La remédiation cognitive avec RECOS E-Book

Pascal Vianin

• Herausgeber: Mardaga
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Französisch

Seitenzahl: 253

Veröffentlichungsjahr: 2021

Beschreibung

Découvrez la thérapie RECOS, un outil thérapeutique innovant qui aide à la réinsersion des personnes souffrants de troubles psychiques.

La remédiation cognitive est devenue, en quelques années, un outil thérapeutique essentiel pour aider les personnes souffrant de troubles psychiques et d’une altération des fonctions cognitives à se réinsérer dans leur environnement social et/ou professionnel. La thérapie RECOS est l’une des seules à proposer un entraînement qui cible des objectifs individualisés et fonctionnels, favorisant ainsi le processus du rétablissement dans son ensemble. Pascal Vianin, concepteur du programme RECOS, propose un guide pratique à destination des thérapeutes et professionnels engagés auprès de ces personnes. Il présente les postulats théoriques sur lesquels se base l’intervention du thérapeute et livre une description approfondie des outils de cette thérapie, de leur application pratique et de leurs avantages. L’ouvrage comprend de nombreux exemples concrets ainsi que des conseils de l’auteur afin de personnaliser la thérapie pour l’adapter à chaque patient. Il est un complément indispensable à la formation au programme RECOS, destiné au personnel soignant qui s’intéresse à la remédiation cognitive et à tous ceux qui sont engagés dans des processus de formation ou de réinsertion sociale et professionnelle.

Le manuel incontournable pour se former à la remédiation cognitive avec la thérapie RECOS !

Leseprobe

Couverture

Page de titre

À Nicole

Remerciements

Je tiens tout d’abord à remercier les personnes qui ont vu la per­tinence, il y a une vingtaine d’années déjà, d’inscrire la remédiation cognitive dans les soins proposés aux personnes souffrant de troubles psychiques. Ma première pensée va vers le regretté Pierre Bovet dont le soutien m’a permis de développer la thérapie RECOS à ­Lausanne.

Ma gratitude va également à Nicolas Franck, Isabelle Amado et Caroline Demily, avec lesquels nous avons fondé l’association francophone de remédiation cognitive (AFRC) qui a fortement contribué à développer la formation et l’harmonisation des pratiques à travers la francophonie.

Merci également à Marc Willard pour son engagement et sa contribution à la formation des cliniciens à la remédiation cognitive depuis plusieurs années. Je joins à ces remerciements Dominique Willard et Baptiste Gaudelus qui donnent régulièrement des formations à la thérapie RECOS à Paris et à Lyon.

Merci à tous les membres de l’équipe du CNTP à Lausanne qui partagent ma motivation à pratiquer la remédiation cognitive auprès des personnes souffrant de troubles psychiques. Grâce à leurs compétences, notre centre de neuroréhabilitation traite efficacement un nombre croissant de patients. Toute ma reconnaissance à Marie-Laure Grillon et à Myron Valvis qui participent à cette aventure depuis le début.

Merci également à Laetitia Traelnes, Stéphanie Cange et Bruno Dos Reis pour la relecture attentive du manuscrit et leurs remarques pertinentes. Un merci particulier à Pierre Vianin pour avoir proposé des pistes intéressantes en vue d’en améliorer le contenu.

Je joins à ces remerciements les éditions Mardaga pour la confiance témoignée depuis plusieurs années et Caroline Cellard pour avoir accepté avec enthousiasme de rédiger la préface de cet ouvrage.

Toute ma reconnaissance va finalement à Nicole Jacquemet, pour m’avoir accompagné et soutenu durant toutes ces années.

Préface

Les écrits scientifiques regorgent d’études montrant les bénéfices de l’intervention par remédiation cognitive. Plusieurs méta-analyses mettent en évidence ces bénéfices sur le plan de la cognition et du fonctionnement des personnes composant avec un trouble psychotique (McGurk et al., 2007 ; Wykes et al., 2011). La nouvelle génération de recherches s’intéresse maintenant à mieux comprendre les mécanismes intervenant dans la réponse thérapeutique. La méta-analyse de Vita et ses collabo­rateurs (2021) a ainsi mis en exergue les ingrédients importants qui semblent émerger des différents programmes : une approche stratégique structurée, des thérapeutes formés actifs et une intégration de l’intervention dans la réhabilitation psychosociale. De plus, les participants qui présentent un bas niveau d’éducation, un faible quotient intellectuel et un haut niveau de symptômes semblent les meilleurs répondants à la remédiation cognitive. Ces résultats montrent clairement le raffinement réalisé dans la compréhension des différents paramètres permettant une réponse thérapeutique optimale sur le plan cognitif et fonctionnel. Ces éléments sont présents dans la thérapie RECOS qui mise sur les forces de la personne en la mettant au centre des soins.

Le présent ouvrage vise à faciliter l’accessibilité de cette thérapie à des personnes souffrant d’un trouble psychique et présentant des altérations cognitives. Il guidera et complétera avec efficacité – sans la remplacer – la formation qui est offerte depuis déjà une quinzaine d’années dans les différents établissements de soins offrant la remédiation cognitive. ­L’ouvrage est très didactique, car il présente toutes les étapes sous-­tendant la prise en charge, et ce, de l’évaluation initiale jusqu’à la mesure des bénéfices. L’ouvrage est aussi très critique. En effet, il témoigne d’une expérience clinique hors pair qui permet un positionnement équilibré entre la recherche et la clinique. Pascal Vianin martèle l’importance de mesurer « … l’efficacité de la remédiation cognitive autrement et de nous intéresser en premier lieu aux objectifs individualisés et à l’amélioration de la qualité de vie du participant. En définissant des objectifs individualisés et opérationnels, le participant pourra appréhender directement l’intérêt d’investir son énergie dans un tel projet thérapeutique ». Cette approche positionne le bilan neurocognitif comme pertinent, mais non suffisant, pour mieux cerner les bénéfices de l’intervention. L’auteur propose également des outils afin de guider le thérapeute dans l’évaluation de ces bénéfices. L’atteinte des objectifs individualisés des personnes présentant des altérations cognitives devrait être – en effet – le principal critère de réussite. Cette vision s’inscrit pleinement dans la perspective du rétablissement. Les recherches futures axées sur la perspective du patient devraient davantage mesurer les bénéfices selon cette approche.

Succinctement, le travail clinique proposé dans cet ouvrage s’inspire des bonnes pratiques. Il guide le praticien pas à pas dans la mise en œuvre de cette intervention visant à développer la réflexion métacognitive chez la personne présentant des troubles cognitifs. L’emphase sur la personnalisation des objectifs est juste et pertinente. Le travail collaboratif entre le thérapeute et la personne est au cœur de la thérapie. Cet ouvrage est très clair, didactique et pédagogique. Il saura certainement guider le thérapeute afin qu’il puisse offrir une intervention de qualité, axée sur la personne.

Caroline Cellard, Ph.D. Professeure titulaire et neuropsychologue École de psychologie, Université Laval, Québec, Canada

Avant-propos

Le présent manuel est avant tout destiné au personnel soignant qui s’intéresse à la remédiation cognitive et qui a l’intention d’utiliser la thérapie1 RECOS – ou de perfectionner sa pratique – auprès de personnes souffrant de troubles psychiques. Mais il est également utile à tous ceux qui sont engagés dans les processus de formation ou de réinsertion sociale et professionnelle. Depuis la publication, en 2013, de l’ouvrage La remédiation cognitive dans la schizophrénie. Le programme RECOS (Vianin, 2013), nous2 avons en effet eu l’occasion de former de nombreux cliniciens3 (psychologues, infirmiers, médecins, ergothérapeutes), mais aussi des personnes impliquées dans les formations professionnelles spécialisées (maîtres socio-professionnels, assistants sociaux, conseillers en orientation professionnelle).

Lors de l’écriture de ce premier manuel, notre intention était de démontrer l’utilité d’un tel outil en nous appuyant sur les données de la littérature scientifique, et en ciblant exclusivement les personnes souffrant de schizophrénie. Aujourd’hui, nous avons échangé notre statut de chercheur en neurosciences avec celui de clinicien. Fort de notre expérience de ces dernières années, nous avons affiné notre prise en charge et l’avons étendue à la plupart des pathologies psychiatriques concernées par un affaiblissement des capacités cognitives. Le projet de cet ouvrage s’inscrit dès lors résolument dans notre volonté de rendre la thérapie RECOS accessible au plus grand nombre de patients qui pourraient en bénéficier.

Comme les personnes qui nous suivent depuis longtemps le savent, la thérapie RECOS évolue régulièrement et plusieurs modifications sont à signaler sur le plan de la batterie d’évaluation neurocognitive, ainsi qu’au niveau de la phase de remédiation. Nous laisserons le lecteur découvrir ces changements qui ne modifient aucunement la manière de pratiquer la remédiation cognitive avec RECOS.

Le programme RECOS comprend un nombre important d’éléments qu’il est nécessaire d’utiliser dans son ensemble, de manière à optimiser les effets de la remédiation et afin d’en juger l’efficacité clinique. Nous avons consacré un dernier chapitre pour indiquer comment ces éléments s’articulent durant le déroulement de la thérapie et fournir des informations utiles pour les obtenir.

Les chapitres de cet ouvrage sont organisés de telle manière qu’il sera aisé de comprendre les différentes étapes de la thérapie RECOS dans sa chronologie. Le chapitre 1 permet de comprendre les postulats théoriques sur lesquels s’appuie notre intervention. Les chapitres 2, 3 et 4 décrivent quels sont les outils qui répondent à ces postulats. À titre d’exemple, la partie consacrée à la technique de verbalisation du chapitre 4 fait écho à l’entretien d’explicitation présenté sur un plan plus théorique dans le chapitre 1. Le dernier chapitre reprend le déroulement chronologique des différentes étapes du programme en fournissant les informations nécessaires à la bonne marche de la thérapie dans son ensemble.

En définitive, ce manuel servira de guide pratique pour la remédiation cognitive avec RECOS. Il complétera, sans la remplacer, la formation délivrée depuis une quinzaine d’années dans les différents centres de soins intéressés par la remédiation cognitive.

1. RECOS est avant tout un programme thérapeutique. Nous parlerons donc souvent dans cet ouvrage de « thérapie RECOS ». L’appellation « programme RECOS » fera davantage référence au déroulement et à l’organisation de la thérapie dans son ensemble (avec les différents éléments la constituant).

2. Le « nous » utilisé dans ce manuel est un nous de modestie et n’engage, par conséquent, que son auteur. Les adjectifs s’y rapportant se mettront donc au singulier.

3. Dans le seul but d’alléger le texte, nous utiliserons le masculin pour désigner les deux sexes.

Introduction

« L’intelligence, ce n’est pas ce que l’on sait, mais ce que l’on fait quand on ne sait pas. »

Jean Piaget (1896-1980)

La remédiation cognitive est une thérapie comportementale qui vise à réinsérer des personnes souffrant de troubles psychiques dans leur environnement social et/ou professionnel. Au cours de ces dernières années, elle a principalement concerné les patients schizophrènes, dont la grande majorité souffre de troubles cognitifs (environ 80 %).

1. Bref historique

Dès les années 1970, sous l’impulsion de chercheurs et cliniciens américains, dont l’une des figures marquantes a été le professeur ­Liberman, le principe du rétablissement a émergé (Liberman, 2008). Il postule que les patients peuvent récupérer des atteintes fonctionnelles qui entravent leur vie quotidienne en recouvrant les codes pour agir de manière cohérente en société. Parmi les outils développés durant cette période, l’entraînement aux habiletés sociales (EHS) a pour objectif de réapprendre la capacité d’interagir avec autrui. Historiquement, ces approches ont précédé le développement des programmes de remédiation cognitive.

Les premiers programmes de remédiation cognitive se sont déve­loppés dans les pays anglo-saxons au début des années 1980. Dès ce moment-là, il ne s’agissait plus seulement de viser une récupération fonctionnelle, mais de comprendre et de traiter les altérations cognitives qui génèrent ces troubles. Les fonctions exécutives étaient alors la cible privilégiée de ces traitements. Plusieurs recherches avaient montré la similarité entre les troubles observés dans la schizophrénie et ceux rencontrés dans les syndromes frontaux (Andreasen et al., 1992), tant du point de vue anatomique (hypoactivation frontale), neuropsychologique (déficits aux tests de planification, de flexibilité cognitive, de résolution de problèmes) que clinique (apathie, émoussement affectif, appauvrissement de la production verbale, etc.). Il paraissait dès lors légitime de proposer à l’ensemble des personnes souffrant de schizophrénie des programmes de remédiation cognitive relativement standardisés, en ciblant les fonctions exécutives comme objectif de traitement prioritaire.

Dans un article consacré à la remédiation cognitive de la schizophrénie, Hogarty et Flesher (1999) ont bousculé cette vision basée sur les troubles exécutifs en posant les bases théoriques du programme Cognitive Enhancement Therapy (CET). En reprenant l’idée de Liddle (1987) de lier les troubles neuropsychologiques aux symptômes cliniques, ils identifient trois syndromes de la schizophrénie qu’ils nomment appauvri, désorganisé et rigide. Ils définissent pour chacun d’eux des critères de déficit, d’incapacité et de handicap social. À notre connaissance, ils sont les premiers concepteurs d’un programme de remédiation cognitive qui propose un traitement ciblé en fonction du profil cognitif et clinique des participants4. Leurs articles ont fourni des pistes de réflexion importantes sur notre manière de concevoir une thérapie de remédiation cognitive individualisée, susceptible d’agir sur le plan fonctionnel.

2. Efficacité de la remédiation cognitive

Jusqu’à aujourd’hui, la grande majorité des recherches qui ont mesuré l’efficacité d’un programme de remédiation cognitive l’ont fait en comparant les résultats obtenus aux tests neurocognitifs5 réalisés avant, puis après la phase d’entraînement. Si l’on exclut les recherches de neuro-imagerie, toutes les études mentionnées dans la célèbre méta-­analyse de Wykes et ses collaborateurs (2011) indiquent la progression des patients souffrant de schizophrénie en utilisant en effet des batteries de tests standardisés. Une moitié des études considérées mesure également l’impact de la remédiation cognitive sur les symptômes présents avant et après intervention. Enfin, moins de 50 % des études analysées se préoccupent de mesurer l’impact fonctionnel de ce travail thérapeutique (voir Figure 1).  Ainsi, les bénéfices fonctionnels de la remédiation cognitive – qui devraient être au cœur des préoccupations psychothérapeutiques des intervenants – sont rarement considérés lorsqu’il s’agit de mesurer son efficacité. En outre, ces résultats concernent la plupart du temps des compétences fonctionnelles difficilement mesurables, car trop générales et peu opérationnelles. En regardant de plus près quelles sont ces variables fonctionnelles, on apprend qu’elles concernent la possibilité d’obtenir un travail compétitif, le développement de relations sociales « plus satisfaisantes » et une plus grande capacité à résoudre des problèmes interpersonnels.

Figure 1. Répartition des variables utilisées pour mesurer l’efficacité de la remédiation cognitive dans la méta-analyse de Wykes et ses collaborateurs (2011).

Les tailles d’effet mesurées pour chacune des variables considérées dans cette méta-analyse montrent des résultats faibles à moyens sur le plan cognitif et sur les variables fonctionnelles après le traitement et en post-traitement (6 mois à une année plus tard). En outre, l’effet s’avère faible sur le plan des symptômes mesurés après traitement et inexistant en post-traitement (voir Tableau 1).

Tableau 1. Mesure des tailles d’effet (TE) dans la méta-analyse de Wykes et ses collaborateurs (2011). L’effet de la remédiation cognitive reste modéré sur les dimensions cognitive et fonctionnelle.

Ces résultats, globalement décevants sur le plan de l’efficacité supposée de la remédiation cognitive, soulèvent également des problèmes d’ordre méthodologique pour ce qui concerne la réévaluation neuro­cognitive :

•Effet cognitif global : afin de pouvoir mesurer l’impact de la remédiation cognitive sur les capacités neurocognitives, les auteurs de l’étude évaluent un « effet cognitif global » en moyennant les scores obtenus à des tests d’attention/concentration, de vitesse de traitement, de raisonnement, de cognition sociale, etc. Comme nous l’avons déjà souligné (Vianin, 2020), la grande diversité des profils cognitifs observés dans cette population questionne la validité d’une telle mesure globale ;

•Fidélité test-retest : contrôler l’effet test-retest permet d’affirmer que l’amélioration des performances constatée au terme du programme est bien attribuable à la phase de remédiation cognitive et non à un effet d’apprentissage lié à la passation de mêmes tests d’évaluation. Afin de minimiser cet effet, il s’agirait de disposer de versions alternatives du même test pour les passations ultérieures, à savoir plusieurs listes de mots ou des histoires différentes pour les épreuves mnésiques, ou encore des configurations variables pour des tests de raisonnement. Malgré ces précautions, il est impossible de maîtriser complètement l’effet test-retest qui influe très certainement sur les résultats de la réévaluation et qui biaise l’interprétation qu’on peut en faire ;

•Validité écologique : les tests standardisés utilisés actuellement dans les programmes de remédiation cognitive ont pour la plupart été développés dans le cadre des bilans neuropsychologiques à visée diagnostique. Ces épreuves consistent généralement à identifier chez une personne cérébro-lésée les aires spécifiques qui seraient atteintes et qui deviendraient ainsi la cible de traitement dans les services de neuropsychologie. Autrement dit, ces mesures ont été détachées de leur fonction initiale pour être transférées dans le domaine de la remédiation cognitive. Or, l’évaluation proposée en remédiation cognitive a pour objectif de déterminer la capacité du participant à fonctionner de manière efficace et cohérente dans son environnement quotidien. Il s’agit par conséquent de proposer des épreuves dites « écologiques », susceptibles de mesurer en priorité les atteintes fonctionnelles des participants. ­Malheureusement, ce type de tests est encore rare et il serait souhaitable qu’ils se multiplient à l’avenir pour constituer une véritable batterie d’évaluation destinée aux programmes de remédiation cognitive.

En dépit de tous les problèmes méthodologiques relevés, le bilan neurocognitif final est donc considéré comme le critère de réussite principal des interventions de remédiation cognitive. Alors que ces évaluations ne fournissent pas d’informations directes sur les bénéfices espérés sur le plan thérapeutique, cette démarche est pourtant celle adoptée par les spécialistes du domaine. Nous voyons deux raisons principales à cette manière habituelle de procéder :

1)La standardisation des épreuves d’évaluation cognitive permet d’utiliser un langage commun et donc de pouvoir mesurer « objectivement » l’efficacité de chaque type d’intervention. Une thérapie de remédiation cognitive qui mesure son efficacité sur l’atteinte d’objectifs individualisés connaîtra des résistances à être reconnue sur le plan scientifique ;

2)La comparaison des résultats en pré- et post-traitement indique la plupart du temps des progrès significatifs qui confortent le thérapeute sur la pertinence du travail effectué et l’efficacité supposée de la remédiation cognitive.

Cependant, le participant ne peut pas se satisfaire d’un bilan neurocognitif dans les normes s’il ne parvient toujours pas à gérer ses factures, à prendre les transports publics ou à préparer ses repas. Nous pensons dès lors qu’il est impératif de mesurer l’efficacité de la remédiation cognitive autrement et de nous intéresser en premier lieu aux objectifs individualisés et à l’amélioration de la qualité de vie du participant.

Dans une revue de la littérature, Medalia et Saperstein (2013) ont tenté de comprendre pourquoi les programmes de remédiation cognitive n’ont qu’un impact mineur sur le fonctionnement des participants dans leur vie quotidienne. Leur étude montre que les recherches portant sur l’efficacité des programmes de remédiation cognitive ne considèrent pas toujours les mêmes variables fonctionnelles. Elles ont appelé « compétence fonctionnelle » (functional competence) la possibilité d’atteindre un certain niveau de fonctionnement dans la vie réelle, comprenant le niveau de formation, le statut professionnel et le degré d’autonomie. Par opposition, une « capacité fonctionnelle » (functional capacity) concerne les performances obtenues dans un cadre bien contrôlé et spécifique. Ces auteures soulignent qu’il est préférable de mesurer des capacités fonctionnelles, car elles seules permettent de prédire le potentiel du participant à agir avec efficience dans ces situations. Ces mesures sont en effet plus directement associées aux facteurs neurocognitifs.

Dans notre pratique, il convient dès lors de spécifier des objectifs de traitement suffisamment spécifiques et opérationnels pour avoir une chance d’obtenir des bénéfices fonctionnels mesurables. À notre sens, la remédiation cognitive est trop souvent utilisée pour atteindre des objectifs vagues et peu spécifiques. Améliorer la mémoire de travail d’un participant ne présente aucun intérêt s’il ne comprend pas en quoi un tel progrès pourrait l’aider dans sa vie quotidienne. Il faut donc s’atteler à traduire les déficits cognitifs en termes fonctionnels. Le thérapeute endosse précisément ce rôle de traducteur en aidant le participant à identifier les handicaps fonctionnels les plus invalidants. En définissant des objectifs individualisés et opérationnels, le participant pourra appréhender directement l’intérêt d’investir son énergie dans un tel projet thérapeutique.

3. RECOS, une thérapie du rétablissement

Le rétablissement peut être défini comme le processus qui permet à la personne atteinte dans sa santé psychique de retrouver la capacité de diriger sa vie, malgré son trouble. Il vise dès lors à ce que le patient quitte rapidement les hôpitaux pour rejoindre la vie en communauté dès que son état psychique le permet. Bien que de réels progrès aient été réalisés ces dernières années, il existe encore de nombreux obstacles qui freinent ce mouvement (Bonsack et Favrod, 2013).

Le processus qui mène au rétablissement est rendu possible par la modification de la perception même de la maladie. Il offre la possibilité à l’individu de se dégager de son identité de malade psychique pour se considérer comme une personne à part entière. Pour favoriser ce passage, de nombreux outils thérapeutiques se sont récemment développés : remédiation cognitive, groupes de psychoéducation, soutien à l’emploi dans la première économie, interventions à domicile, collaboration avec les pairs aidants, etc. Depuis plusieurs années, ces outils thérapeutiques sont mobilisés au département de psychiatrie du CHUV à Lausanne et les résultats enregistrés jusqu’ici justifient pleinement leur utilisation (Favrod et Maire, 2012).

3.1. Remédiation cognitive et rétablissement

La thérapie RECOS participe à ce processus vers le rétablissement en privilégiant les démarches suivantes :

•Améliorer la qualité de vie du participant : les bénéfices fonctionnels de la remédiation cognitive sont au cœur de la thérapie. Nous postulons que le participant ne peut se satisfaire des progrès mesurés lors d’un bilan neurocognitif s’il ne perçoit pas les bénéfices de cette intervention dans sa vie quotidienne. Nous pensons dès lors qu’il est impératif de privilégier une approche individualisée centrée sur les objectifs du participant tout au long du déroulement de la thérapie de remédiation cognitive ;

•S’appuyer sur les ressources du participant : les participants sont souvent convaincus qu’ils ne disposent pas de ressources suffisantes pour améliorer leurs capacités cognitives, en raison de leur pathologie. Nous pensons au contraire que ces ressources existent, mais qu’elles manquent de flexibilité, sont souvent peu adaptées à la situation et sont parfois étouffées par les symptômes de la maladie psychique. Le rôle du thérapeute consiste à faire émerger ces ressources et trouver les moyens de les mobiliser à bon escient pour atteindre les objectifs prévus au terme de l’évaluation initiale ;

•Entraîner les processus métacognitifs : l’approche métacognitive permet au participant de prendre conscience de ses difficultés et de ses ressources, de mieux comprendre comment il s’y prend pour résoudre un problème et d’identifier les situations de sa vie quotidienne où ses compétences pourront être mobilisées. Cette démarche métacognitive se situe à l’opposé du processus d’aide qui consiste à faire les choses à la place du patient ou à lui fournir la solution pour résoudre ses problèmes.

Le postulat sur lequel s’appuient ces trois points considère ainsi qu’il convient de restaurer une plus grande autonomie en rendant les individus acteurs de leurs soins. En outre, il soutient l’idée qu’un diagnostic psychiatrique ne préjuge en rien du pronostic fonctionnel et des perspectives de rétablissement.

3.2. Un changement de paradigme

Jusqu’à aujourd’hui, les bilans neurocognitifs constituent la manière privilégiée de mesurer l’efficacité des programmes de remédiation cognitive. Le modèle sur lequel s’appuient ces programmes peut être résumé en trois points :

•La première évaluation neurocognitive constitue une mesure des capacités cognitives de base chez les personnes souffrant d’une pathologie psychique ;

•Dans un deuxième temps, en tenant compte des déficits observés lors de cette évaluation initiale, un programme de remédiation cognitive est proposé. Suivant les programmes utilisés, la phase de remédiation est plus ou moins ciblée sur les déficits rencontrés ;

•Au terme du traitement, une réévaluation cognitive permet d’objectiver les résultats de cette intervention. Les bénéfices fonctionnels, s’ils sont mentionnés, concernent des variables souvent peu maîtrisées (voir Figure 2).

Figure 2. Le modèle « classique » de la remédiation cognitive. Les évaluations neurocognitives sont proposées en pré- et post-traitement afin de mesurer l’efficacité de la phase de remédiation cognitive.

Nous défendons depuis de nombreuses années l’idée d’un travail de remédiation cognitive « fonctionnel », qui prend soin de déterminer les objectifs opérationnels que souhaite atteindre le participant, dans le but d’une meilleure qualité de vie. Pour déterminer ces objectifs, il est nécessaire de disposer d’une échelle d’Évaluation des répercussions fonctionnelles (ERF). Comme nous le verrons dans les prochains chapitres, le but de cette échelle est de traduire en termes fonctionnels les altérations mesurées avec la batterie de tests neurocognitifs. Une fois qu’ils sont fixés avec le participant, les objectifs vont déterminer le contenu des séances de remédiation cognitive : les exercices susceptibles de mobiliser des stratégies qui seront utiles pour atteindre ces objectifs seront privilégiés. La dernière pièce qui manquait à cette intervention était la mesure finale, qui doit également fournir des indications sur les progrès fonctionnels. Outre l’atteinte des objectifs définis avec le patient – qui doivent constituer le principal résultat de notre intervention –, nous avons décidé de développer l’Échelle de réhabilitation cognitive (ERC) qui permet d’évaluer les bénéfices de la remédiation cognitive dans la perspective plus globale du rétablissement (voir Figure 3). Cette échelle, qui sera remplie au début et au terme du programme de remédiation cognitive, sera présentée dans le chapitre 2 de cet ouvrage.

Figure 3. Le modèle « fonctionnel » de la remédiation cognitive. L’évaluation des répercussions fonctionnelles détermine des objectifs de traitement individualisés. L’évaluation finale s’intéresse aux dimensions du rétablissement pour mesurer l’efficacité de la phase de remédiation cognitive et métacognitive.

Ce nouveau paradigme – sur lequel s’est développée la thérapie RECOS – considère le bilan neurocognitif comme nécessaire pour déterminer les troubles cognitifs responsables des atteintes fonctionnelles, mais tout à fait secondaire pour juger des progrès réalisés au terme de la thérapie. Ce qu’il s’agit de mesurer en priorité au terme de notre intervention, c’est l’atteinte des objectifs individualisés décidés avec le participant.

4. Dans cet ouvrage, nous utiliserons généralement le terme « participants » pour désigner les patients qui sont traités par la thérapie de remédiation cognitive.

5. Nous parlerons le plus souvent d’évaluation ou de tests neurocognitifs, afin de préciser qu’il s’agit d’évaluer des fonctions cognitives de base (mémoire, attention, fonctions exécutives, vitesse de traitement, etc.) et non la cognition sociale.

Chapitre 1 Principes de la thérapie RECOS

Avant de décrire le déroulement de la thérapie RECOS6, il nous a semblé utile de dégager les postulats théoriques qui ont façonné son développement et de mieux cerner ce qui constitue sa spécificité. Ces postulats sont le fruit de recherches dans le domaine des neurosciences, de rencontres avec les patients qui ont participé à cette thérapie et d’échanges avec les autres praticiens qui ont façonné notre réflexion quant à la manière de venir en aide aux personnes souffrant de troubles psychiques invalidants.

1. Une approche modulaire de la remédiation cognitive

La littérature scientifique s’accorde pour dire que les déficits cognitifs dont souffrent les patients atteints de schizophrénie concernent le plus souvent la mémoire, l’attention et les fonctions exécutives (Palmer et al., 2009). Il est toutefois plutôt rare que les personnes touchées par cette maladie souffrent à la fois de troubles mnésiques, attentionnels et exé­cutifs. Bien que certaines constellations cliniques et cognitives émergent parfois, le profil cognitif est en réalité très variable selon les patients.

Au début des années 2000, un projet de grande ampleur a réuni de nombreux experts de différentes disciplines (neuropsychologie clinique, sciences cognitives, neuropharmacologie, développement de tests psychométriques, etc.) dans le but d’obtenir un consensus sur les déficits cognitifs observés dans la schizophrénie. Ce projet américain, baptisé NIMH-MATRICS (National Institute of Mental Health – Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia), a eu pour but de développer de nouveaux traitements médicamenteux visant à traiter les troubles cognitifs dont on comprend l’importance aujourd’hui dans la schizophrénie. Les résultats ont permis d’identifier sept fonctions cognitives déficitaires : mémoire de travail, attention soutenue, apprentissage verbal, apprentissage visuel, raisonnement/résolution de problèmes, vitesse de traitement et cognition sociale (Nuechterlein et al., 2004).

Le programme RECOS s’est développé parallèlement au projet NIMH-MATRICS et notre démarche a été analogue pour ce qui concerne l’identification des troubles cognitifs observés dans la schizophrénie. Partant du constat de la très grande hétérogénéité des difficultés rencontrées dans cette population, il nous a semblé essentiel de mesurer dans un premier temps les déficits cognitifs des patients qui nous étaient adressés, puis de les traiter de manière individualisée.

Lorsqu’on analyse dans le détail les résultats obtenus par les personnes souffrant de schizophrénie aux tests d’évaluation neurocognitive, on est frappé de constater l’ampleur des différences interindividuelles. Cela soulève un problème majeur lorsqu’il s’agit d’identifier les troubles rencontrés dans cette pathologie. Pour pallier cette difficulté, il nous a paru nécessaire d’évaluer avec précision les profils individuels, afin de proposer un entraînement cognitif « sur mesure » pour chaque participant. Pour atteindre cet objectif, nous avons alors organisé notre programme de remédiation sous forme de modules. Chaque module permet ainsi d’évaluer, puis d’entraîner l’une ou l’autre des fonctions cognitives perturbées par la maladie, mais en gardant en ligne de mire les conséquences de ces troubles sur le plan fonctionnel. Relevons que les modules d’entraînement ont été sélectionnés non seulement en fonction de la prévalence des déficits rencontrés dans les différents domaines cognitifs, mais aussi en raison de leur impact fonctionnel.

Dans sa dernière version, le programme RECOS comprend les six modules d’entraînement suivants :

1.1. Mémoire et compréhension verbales

La mémoire verbale renvoie à la capacité d’encoder, stocker et récupérer du matériel verbal tel que des mots ou des phrases. Il s’agit d’une mémoire explicite, puisque le sujet recherche activement dans ses souvenirs une information préalablement acquise. Elle intervient pour enregistrer ou rappeler des informations aussi diverses que le contenu d’une conversation, les idées essentielles d’une histoire, le nom de tel objet ou de telle personne présentée il y a peu ou encore des événements de sa propre vie. Elle se trouve continuellement mise à contribution, de façon volontaire ou non, et permet de constituer en chacun de nous un stock de connaissances et de souvenirs dans lequel nous puisons en permanence.

La mémoire verbale est une des fonctions cognitives dont les déficits sont susceptibles d’avoir des répercussions fonctionnelles importantes pour les personnes souffrant de pathologies psychiatriques. Green et ses collaborateurs (2000) soulignent à ce propos que des déficits de mémoire verbale rendent plus aléatoires les bénéfices espérés par les programmes d’entraînement aux habiletés sociales proposés aux personnes souffrant de schizophrénie.

Les compétences verbales sont en outre régulièrement sollicitées dans le cadre professionnel. Elles concernent non seulement les capacités mnésiques qui permettent notamment à la personne de se souvenir des consignes de son employeur, mais également la possibilité de comprendre certains termes, ou certaines tournures de phrases. Les problèmes de compréhension font ainsi également l’objet d’exercices de remédiation.

1.2. Mémoire et habiletés visuo-spatiales7

La vie quotidienne nécessite que nous portions régulièrement notre attention sur la forme des objets et que nous soyons capables de nous représenter leur position dans l’espace. La mémoire et les habiletés visuo-spatiales permettent ainsi d’analyser les informations visuelles pour développer nos activités au sein de l’environnement. Imaginer la position d’un objet par rapport à un autre, estimer la distance qui nous sépare d’un obstacle ou encore percevoir la position de notre corps sont autant de capacités qui nous permettent d’évoluer sans encombre dans notre environnement. L’imagerie mentale est ainsi particulièrement sollicitée dans ce module. Dans le domaine de la vision, cette fonction permet de « voir » une image dans sa tête, sans que l’objet ou la personne ne soient physiquement présents.

Les habiletés visuo-spatiales recouvrent également le processus de construction visuo-spatiale, appelé parfois visuo-construction, qui concerne la capacité d’organiser des parties afin de produire une forme. Cette capacité est celle mesurée par le test des Cubes dans la batterie d’évaluation neurocognitive que nous présenterons dans le prochain chapitre. Cette fonction permet, par exemple, de construire des édifices, de dessiner des plans, ou de reproduire des configurations complexes à partir d’éléments de base.

Sur le plan neuroanatomique, il existe deux grands systèmes de traitement de l’information visuo-spatiale :

•Une voie ventrale dont la mission est de permettre la perception et la reconnaissance d’objets en traitant leurs caractéristiques (comme leur forme, leur couleur, etc.) ;

•Une voie dorsale, dont l’objectif est d’assurer le contrôle visuo-moteur sur les objets en traitant leur position dans l’espace.