La thérapie par le rire E-Book

Christophe Panichelli

• Herausgeber: Mardaga
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Französisch

Seitenzahl: 533

Veröffentlichungsjahr: 2023

Beschreibung

« Quand on sort de chez vous, on n’a pas envie de se jeter par la fenêtre ! », « Il n’y a même pas de mouchoirs sur le bureau, ça donne déjà pas envie de se plaindre ! Du coup, on pense à aller de l’avant ! », « C’est grâce à vous docteur, vous m’avez fait rire, et je me suis dit que ça ne pouvait pas continuer comme ça… »

Et si l’on profitait des multiples vertus de l’humour pour en faire un outil thérapeutique ? En effet, l’humour facilite l’expression des émotions, consolide l’alliance avec le patient, diminue ses résistances, amène à rire de soi et de l’absurdité de la vie, favorise l’espoir, réactive la résilience... Il aide aussi le thérapeute à déjouer le burn-out et à gérer les patients agressifs !

Ce livre s’adresse à tous les thérapeutes qui souhaitent dynamiser leur pratique en y ajoutant une dose d’humour, tout en évitant les risques qui y sont liés. Conçu comme un manuel didactique, stimulant et drôle, illustré par 121 exemples percutants issus des consultations de l’auteur, il reprend de manière synthétique et claire les différentes étapes de la psychothérapie.

Une lecture incontournable pour les praticiens qui souhaitent accompagner encore mieux leurs patients, et travailler leur sens de l’humour !


À PROPOS DE L'AUTEUR

Christophe Panichelli est médecin, psychiatre et psychothérapeute systémicien. Il travaille exclusivement en consultation, au contact direct avec les patients, depuis plus de 15 ans. Auteur de nombreux articles scientifiques, il a dirigé la première étude de l’efficacité de l’humour réalisée dans une population de 110 patients venus en thérapie chez lui.

Leseprobe

La thérapie par le rire

Christophe Panichelli Préface de Jean-Yves Hayez

La thérapie par le rire

Introduire l’humour en psychothérapie

Le rire est une chose sérieuse avec laquelle il ne faut jamais plaisanter.

Raymond Devos

J’ai une théorie : que toutes les théories sont destructrices.

Carl Whitaker

PRÉFACE Mieux vaut en rire !

« Rire un bon coup ! », l’expression est très parlante : « un éclat de rire », voilà qui casse et éparpille, au moins quelques instants, la morosité, la tristesse, voilà qui colore la banalité des paysages vert-de-gris : dans la brèche ouverte par le rire s’engouffrent du ciel bleu, des oiseaux et de l’air frais. Lorsque l’on m’a fait rire, les défis de la vie m’apparaissent moins pesants, de la joie et de l’espérance m’habitent, mes forces personnelles se revitalisent et j’ai davantage envie de repartir de l’avant !

Provoquer ce sursaut positif et mobilisateur au sein d’une psychothérapie, ne serait-ce néanmoins pas déplacé ? Ce pourrait l’être si le thérapeute ne cherchait que le plaisir de faire une vanne, parce que, dans toute sa vie, il est un petit rigolo, ou comme mécanisme de défense, pour travestir sa propre agressivité ou pour échapper à ses angoisses. Mais si provoquer le rire, c’est à la fois l’expression de la spontanéité du thérapeute et un outil, dans la panoplie de tout ce qui s’essaye, il peut s’en suivre nombre de bénéfices pour de multiples catégories de patients !

Le Dr Panichelli en a recensé une bonne trentaine, non exclusifs les uns des autres ! Par exemple, certains moments de rire partagé contribuent à l’apaisement du stress et leurs effets se prolongent dans la durée. D’autres favorisent l’alliance thérapeutique : l’autodérision pratiquée par le thérapeute le rend plus humain aux yeux du patient. D’autres encore, les plus intéressants à mon sens, constituent des petites « provocations positives », jamais méprisantes, toujours empreintes d’amitié et de tendresse : ce sont des « invitations/clin d’œil » faites au patient, des ébauches d’idées un peu comiques, pour qu’il ne reste pas prisonnier du carcan de ses fausses croyances et de ses tentatives stériles de « coping ».

Je rejoins pleinement la pratique du Dr Panichelli et ses convictions sur le rire en thérapie : j’ai souvent saupoudré d’humour les séances vécues avec mes jeunes clients. J’ai assuré à des adolescents méfiants que j’étais Hannibal Lecter et que je pouvais leur voler et manger leurs pensées intimes, et qu’ils avaient bien raison de me tenir à distance. Je leur signalais du même coup que leur prochaine séance se situerait deux jours après, un dimanche à six heures du matin. Et ceci avec le sérieux du pince-sans-rire capable d’entretenir le doute, via des arguments « hénaurmes », mais amenés sérieusement. J’ai pris régulièrement congé de bien des jeunes de 12 à 15 ans en leur recommandant de toujours dormir avec les mains au-dessus des couvertures. « Pourquoi ? », « Eh bien cherche et devine ! » À la séance suivante, nous en reparlions et c’était une bonne occasion d’aborder « en douce » l’éveil sexuel, la masturbation, etc. Car chaque fois, les moments de rire ont constitué un point de départ pour revenir à « du sérieux », au quotidien et à l’intime de la vraie vie, en examinant entre autres si le message véhiculé par le rire ne pouvait pas amener à la penser et à la gérer un peu autrement.

En exergue du chapitre 6, le Dr Panichelli cite Albert Ellis : « Oui, j’ai eu des retours de flamme avec l’humour… mais j’ai eu des retours de flamme aussi en étant sérieux ! » Le rire n’est pas une panacée… Certains patients hypersensibles en sont vite blessés, les paranoïaques se sentent agressés ; chez les psychotiques, les confusions qu’ils font entre signifiant et signifié et leur faible accès au symbolisme rendent l’opération des plus délicates. Enfin, plus banalement, certains d’entre nous n’ont aucun sens de l’humour. Est maigrichonne chez eux, dans leur matière grise, cette petite zone associative hypertrophiée chez Raymond Devos et les autres grands du rire. Au thérapeute d’en tenir compte !

Quand il a l’air, mine de rien, sans l’avoir préparé des heures à l’avance, de lâcher un trait d’humour, le thérapeute y va de sa spontanéité, mais exerce aussi un petit contrôle douanier à la sortie quant à l’exportabilité du trait d’humour : une demi-seconde de contrôle, où le thérapeute qui survole la situation donne son feu vert au thérapeute immergé dedans ! Contrôle rapide néanmoins, imparfait par nature. Une thérapie, ce n’est pas une dissertation bien pensée, esthétique et argumentée. S’engager avec le patient dans une thérapie, c’est une aventure avec beaucoup d’adaptation à l’imprévu de l’instant présent, avec de l’improvisation, des essais et des erreurs, des excuses à présenter parce que l’on n’a pas bien compris, que l’on a involontairement blessé, et des joies à vivre ensemble à haute voix, parce qu’au contraire, le patient parcourt du chemin positif.

Ce paradoxe du contrôle et de la spontanéité, vous allez bien vous en imprégner en lisant le livre du Dr Panichelli. D’une part, le lecteur y voit travailler un érudit, qui se livre à une analyse fouillée, très bien documentée et intelligemment construite sur son sujet : la psychothérapie, le rire, et la place du rire dans la psychothérapie. D’autre part, il y rencontre un homme engagé, qui témoigne largement de son expérience professionnelle et même personnelle, notamment en émaillant son analyse de multiples « illustrations » empruntées à sa pratique. « Illustrations » ? Le terme est trop faible ! Dans le livre, la théorie est en permanence véritablement validée parce que la pratique proposée en lecture la confirme et la nuance à la fois.

C’est exactement ainsi que je conçois la scientificité d’une recherche en sciences humaines. Non pas dans ces élucubrations statistiques à la mode, où l’on stérilise l’aventure de la vie psychique en la disséquant sans fin dans les chiffres. Mais bien par une réflexion sérieusement documentée par le savoir des autres, et qui compare sans fin le cheminement théorique à ce qui se passe sur le terrain. Cette dialectique, vous vous en régalerez dans le livre du Dr Panichelli.

Comme vous vous régalerez de sa liberté de penser et de la créativité avec laquelle il trouve, propose et travaille ses références. Dans la même séquence de textes, il peut citer à la fois deux grands philosophes, et aussi le Professeur Maugrey Fol Œil, héros d’un des tomes de Harry Potter, qui nous invite à une « vigilance constante » : au-delà du Professeur Fol Œil, c’est bien sûr au témoignage de l’autrice, J.K. Rowling, qu’il accorde sa foi. Merci à lui d’avoir cette humilité et cette sagesse de penser qu’il peut y avoir autant de vérité sur la vie dans l’âme du peuple que dans celle des plus grands savants !

Ce 15 mai 2022 Jean-Yves Hayez Pédopsychiatre, Professeur émérite à l’Université Catholique de Louvain

INTRODUCTION La naissance d’une drôle de thérapie

J’étais assis à table un soir à côté d’un petit garçon. Entre le plat et le dessert, il m’a tout à coup demandé : « C’est quoi ton métier ? » Dans son regard, rien que de l’intérêt sincère et de la curiosité naturelle : instinctivement, je ne voulais pas le décevoir. Il me fallait une réponse qui reste à sa portée, ni technique ni alambiquée. Et je me suis entendu lui répondre : « Moi ? J’essaye de faire rire les gens qui sont tristes. » C’était simplifier, bien sûr, c’était trop court sur tellement de plans. Mais cette réponse spontanée, je devais bien le reconnaître, avait quelque chose de vrai. J’essaye de faire rire les gens tristes. Il y a tellement de manières de souffrir, de ne pas trouver la sortie du tunnel des contrariétés. Et il y a tellement de manières d’en rire, pour y découvrir des raccourcis ou, justement, ne plus chercher à tout prix de sortie et en profiter, ici et maintenant, ce qui paradoxalement ouvre d’autres possibles qui s’étaient éclipsés sans crier gare.

Pendant longtemps, je me suis refusé à qualifier cette façon de pratiquer la psychothérapie de « thérapie par le rire ». C’était beaucoup trop réducteur. La psychothérapie ne peut pas être résumée au rire, bien entendu : la plus grande partie du travail personnel qui a lieu pendant les séances se fait sans que le patient rie, rire du problème n’est pas suffisant pour le résoudre entièrement, les rires ne sont que des moments ponctuels et envahissent rarement toute la séance, certaines séances se déroulent sans rire du tout et même certaines thérapies entières, ce qui ne les empêche pas d’être de très bonnes thérapies… Bref, la complexité de la psychothérapie dépasse très largement le seul fait de faire de l’humour ou d’en apprécier la finesse. « La thérapie par le rire », cela risquait de donner l’impression que l’humour ou le rire seraient des buts en soi, alors qu’ils ne sont que des moyens. « Lorsque l’on rit des choses, elles ne sont plus dangereuses » : la formule de Raymond Devos était décidément trop simpliste, même si elle attirait l’attention sur les propriétés anxiolytiques1 de l’humour. Certaines choses sont et resteront dangereuses – même si en rire peut dédramatiser la situation et nous rendre notre pouvoir d’influence sur les événements. Mais il n’y a pas de baguette magique : se contenter de faire rire les patients ne les délivre pas de leurs problèmes.

Cependant, je devais me rendre à l’évidence : à chaque conférence donnée, à chaque article publié, l’expression revenait comme un leitmotiv. Même si je ne me résolvais pas à employer ces termes-là, médecins traitants, psychologues, collègues psychiatres, directeurs d’hôpitaux et journalistes retenaient que je faisais de la « thérapie par le rire ». Cela captait l’attention, cela résumait la méthode en une formule choc. Et en mettant par écrit les exemples cliniques de mes articles, lorsque je tentais de restituer l’atmosphère des séances, je me voyais mentionner toute la gamme de ces rires dont elles étaient émaillées : le rire franc d’une blague partagée, le rire de plaisir d’un jeu de mots significatif, le rire complice d’un trait d’humour qui résume la compréhension survenue après avoir parlé tant de fois du même sujet, le rire accompagnant une taquinerie qui pousse à progresser, le rire de la surprise et de la découverte, le rire de tendresse envers soi-même, etc. Alors finalement, « la thérapie par le rire », pourquoi pas ? C’était coller une étiquette, réductrice, comme toutes les étiquettes. Mais cela contenait deux ingrédients essentiels : la thérapie, qui était l’objectif à atteindre, et le rire, comme un des moyens d’y parvenir. C’était une porte d’entrée vers l’humour et toutes ses subtilités, mis au service du travail à effectuer avec les patients pour les inciter à franchir les obstacles, pour les encourager comme les supporters le long du parcours d’une course cycliste, pour les soutenir au long d’une marche parfois difficile et éreintante, mais fructueuse. Parvenir à faire rire les gens tristes et déprimés, ceux qui se sentent enfoncés dans les difficultés jusqu’au cou, ceux qui n’y croient plus, cela correspondait assez bien à une dimension de mon travail au quotidien. Et c’était une étape très intéressante sur le chemin de la thérapie. Alors, un beau jour, lassé de résister, j’ai dit : « OK, je me rends : appelons ça la thérapie par le rire! », bien décidé à attirer l’attention sur les précautions à prendre avant de s’y atteler avec professionnalisme… et avec bonheur.

Si l’on m’avait dit, en commençant mes études de médecine, que je me retrouverais à faire de l’humour devant mes patients pour les aider à se désemberlificoter de leurs problèmes, et que cela constituerait une partie essentielle de mon travail, je ne l’aurais jamais cru. Et si l’on m’avait soumis l’idée sept ans plus tard, après avoir obtenu mon diplôme, j’aurais là aussi pris cela pour une proposition pour le moins saugrenue et même absurde. Alors comment cette dimension universelle de la vie a-t-elle progressivement pris autant de place dans mon quotidien avec les patients ?

Autant dire que je partais quasiment de zéro : le thème de la place de l’humour au sein de la relation médicale n’a pour ainsi dire jamais été abordé ni durant mes études de médecine ni durant ma spécialisation en psychiatrie. Et cela malgré que l’humour soit considéré un peu partout comme une modalité relationnelle universelle, présente dans tous les contextes et toutes les sortes de relations humaines2, y compris dans la relation de soins3. Comme si rire avec les patients était un tabou ou désobéissait à une règle implicite fondamentale : la médecine, c’est du sérieux. Un état de fait assez répandu, puisqu’une expérience identique est rapportée par de nombreux praticiens, tant en psychologie4 qu’en médecine5. J’ai donc débuté ma pratique médicale sans me rendre compte de cet interdit sous-entendu. En médecine, on riait parfois, surtout entre collègues, occasionnellement avec les patients, mais on ne s’attardait jamais à analyser cette manière d’interagir : on avait plus important à faire, plus essentiel, plus urgent, plus vital.

Pourtant, dans ma culture familiale, l’humour était une évidence maniée par tous à des degrés divers. Par mon grand-père maternel, par exemple, qui ne manquait pas d’ajouter, en tout petits caractères au bas d’une carte postale envoyée de vacances lorsque j’avais cinq ans : « Pendant que tu es en Bretagne, essaye de me ramener un menhir. Je pense qu’ils sont gratuits. » Bien des années plus tard, alors que ma grand-mère paternelle se débattait avec un cancer au stade terminal, je me souviens d’une soirée passée ensemble à jouer à des jeux de société, pendant laquelle ni sa maladie incurable ni la perspective de sa mort prochaine ne l’avaient empêchée d’avoir des fous rires mémorables avec nous. L’humour faisait partie de la vie ; c’était même sans doute l’un de ses ingrédients les plus savoureux. Vers l’âge de douze ans, je ne me suis donc pas senti déstabilisé lorsque mon dentiste m’a un jour conseillé, avec un regard faussement complice, de m’endormir chaque soir en laissant fondre un bonbon sugus sur ma langue, pour bien favoriser les caries :cette utilisation de l’ironie avait totalement atteint son but préventif, de manière bien plus percutante qu’un sermon classique présenté« au premier degré ». L’humour, cela pouvait aussi servir à faire passer des messages, à informer, à transmettre.

Quelques années plus tard, durant mon premier doctorat en médecine (l’actuelle première année de master), mes amis et moi n’aurions manqué pour rien au monde le cours de notre professeur de pathologie infectieuse, qui agrémentait ses exposés de traits d’humour parfois mordants, mais dans lesquels on percevait cependant clairement son immense respect pour ses patients, et pour l’acte médical en lui-même. Il ne s’agissait jamais de s’amuser aux dépens de quelqu’un, mais bien de favoriser un état d’esprit où les meilleurs soins possibles verraient le jour. Comme de nombreux enseignants qui ont un instinct pour pressentir ce dont l’élève a besoin pour assimiler la matière, ce professeur utilisait l’humour comme un outil pédagogique, mêlant le plaisir au travail exigeant. Et nous venions à son cours en anticipant cette saveur d’apprendre tout en nous amusant. Cependant, la possibilité d’utiliser cette compétence pour la mettre au service du patient « en direct », dans l’interaction avec celui-ci, n’était pas mise sur la table d’examen.

Durant la même année, j’ai eu la chance d’assister aux séminaires de psychologie médicale du Pr Philippe van Meerbeeck. Lors d’un de ces cours donnés en petits groupes, il avait invité un ami chirurgien qui pratiquait des greffes cœur-poumons pour nous parler de son expérience personnelle. Les patients en attente de greffe étaient suivis de près et se retrouvaient dans une situation médicale délicate, nécessitant qu’une autre personne perde la vie pour pouvoir bénéficier de la greffe qui allait sauver la leur. Ils avaient parfois des traits d’humour noir en sortant de son cabinet : « Au revoir docteur… et espérons que les routes soient glissantes ce week-end ! » Profondément interpellé par ces échanges, le médecin avait pris une année sabbatique afin de réfléchir aux questions humaines et philosophiques qui se posaient à lui, et qu’il venait nous exposer.

Au cours de mes deuxième et troisième doctorats, j’ai participé en tant qu’animateur aux « Camps Valentine De Vos6 », organisés durant les vacances d’été pour emmener les enfants du service de pédiatrie oncologique en Suisse. Ces enfants de cinq à dix-huit ans, qui étaient tous en rémission d’un cancer ou d’une autre maladie hématologique grave, avaient des conversations qui m’avaient mis mal à l’aise dès les premières heures après le départ en car :

– C’est quoi ton signe du zodiaque ? demandait un petit garçon de huit ans à son voisin. – Cancer ! répondait le blondinet assis à côté de lui. – Oh, c’est comme ta maladie ! ! ! s’exclamait le premier en riant, avec un regard émerveillé par la coïncidence.

Moi, j’observais la scène, bouleversé par leur spontanéité et interpellé au plus profond de moi-même par leur échange. Ils poursuivaient leur conversation avec naturel, sans se rendre compte de mon trouble. Ils n’étaient pas effrayés comme moi : le premier n’était pas blessé, ni le second le moins du monde gêné par ce qui me semblait au minimum de l’indélicatesse, dans mon regard à moi. Jamais je ne me serais permis d’oser une remarque sur ce sujet qui, de mon point de vue à cette époque, ne pouvait en aucun cas faire rire.

C’était sans compter sur une qualité humaine répandue chez bon nombre des patients que j’allais rencontrer par la suite. Si de mon propre chef, je ne m’y risquais pas, les patients, eux, riaient de leurs problèmes, de leur maladie, et de leurs traitements. Ils dénichaient des détails surprenants dans leur quotidien, qui prêtaient à sourire et à rire, avec tous les degrés de variation qui existent, depuis le rire jaune écœuré et cynique jusqu’au fou rire libérateur confiant entre vrais amis. Tout médecin, tout intervenant social est confronté à cette facette de la relation soignant-soigné : les patients utilisent l’humour au jour le jour, y compris avec leurs médecins, leurs infirmièr(e)s, leurs psychologues, etc. J’allais bientôt découvrir que cette particularité a attiré l’attention des scientifiques depuis Freud, qui y a consacré tout un ouvrage dès 1905, ce qui a mené à la reconnaissance de l’humour comme l’une des manières les plus efficaces de gérer l’anxiété, comme nous allons l’analyser en détail plus loin. Par contre, l’éventualité de l’utilisation active de l’humour par l’intervenant au sein de la relation avec le patient, pour rendre cet ingrédient utile à la guérison du malade, a été singulièrement négligée, voire ignorée par la recherche. Un vide qui a piqué ma curiosité pour ce sujet réellement captivant… et drôle !

Ce livre est donc articulé autour d’une question centrale : comment l’humour et le rire peuvent-ils être mis à profit pour aider les patients à progresser dans leur cheminement personnel ? Patience, patience : c’est ce qui sera abordé au chapitre 6, qui reprend les multiples fonctions positives de l’humour. Mais plutôt que de profiter du spectacle en néophytes, je souhaiterais vous emmener dans une sorte de parcours initiatique qui nous fera découvrir toute l’étendue des effets de l’humour sur notre vie psychique, afin de véritablement saisir les subtilités passionnantes des liens qui existent entre humour et psychothérapie. Pour cela, il nous faut commencer par définir la psychothérapie et ses principales étapes : ceci constituera le chapitre 1. Ensuite, examiner minutieusement ce que l’on entend au juste par humour, ironie, etc., ce que nous ferons au chapitre 2. Nous verrons au chapitre 3 quels sont les thérapeutes qui ont inclus ces outils dans leur arsenal thérapeutique (ils sont déjà nombreux) et ceux qui leur ont consacré des recherches scientifiques (ils sont véritablement impressionnants) ; au chapitre 4, nous découvrirons comment l’humour peut ouvrir la porte à une kyrielle d’autres mécanismes de coping7 pour gérer la souffrance et les contrariétés. Enfin, au chapitre 5, nous entrerons dans le domaine clinique proprement dit en passant en revue les précautions à prendre avant de s’adonner aux joies de l’utilisation de cet outil particulier qu’est l’humour dans la relation d’aide. Au travers du prisme de l’humour, nous allons revenir sur toute une série d’éléments clés du processus thérapeutique – la motivation du patient, l’alliance thérapeutique, le joining8, le recadrage, l’espoir, le changement –, et aussi sur le risque de burn-out9 du thérapeute… Ne boudons pas notre plaisir !

Ceci n’est donc pas un livre sur l’humour. C’est un livre sur ce parcours humain particulier vécu en psychothérapie, dans lequel apparaît inévitablement une certaine quantité d’humour. Celui que les patients feront ; celui que le thérapeute fera ou pas. C’est un livre sur l’utilisation de l’humour par le thérapeute, pour le mettre au service de la psychothérapie et favoriser un cheminement personnel constructif du patient. Il a été conçu comme un manuel pour tous les psychothérapeutes qui souhaitent enrichir leur pratique en se servant de leur humour ; et pour tous les patients qui cherchent à mieux comprendre comment fonctionne la psychothérapie.

Le texte qui va suivre est illustré par des exemples de dialogues issus de mes consultations de psychiatre et psychothérapeute. Afin de retransmettre avec exactitude la difficulté de la tâche du thérapeute (et du patient), ces échanges ont été retranscrits tels quels, en y conservant les hésitations, les incohérences ou les contradictions survenues spontanément dans les dialogues. J’espère qu’ils permettront au lecteur de se plonger dans l’expérience de la thérapie de manière à la fois fine et approfondie. Bien entendu, différents éléments comme les noms ainsi que d’autres caractéristiques personnelles ont été modifiés pour conserver l’anonymat des patients. Ces nombreux extraits comiques de conversations avec les patients pourraient donner l’impression que ces séances de thérapie débordaient d’un humour ininterrompu :naturellement, il n’en est rien. Il faut au contraire les considérer comme des passages significatifs faisant partie de séances de travail à la tonalité majoritairement sérieuse et au contenu souvent triste et préoccupant, puisqu’il y est question d’un problème encore irrésolu. Et la fréquence de l’apparition de l’humour est en réalité plutôt basse en comparaison avec d’autres études parues dans la littérature.

Parallèlement, pour que la lecture des développements théoriques reste fluide et agréable, j’ai finalement choisi de ne mentionner les termes doubles « patient(e) » et « le/la thérapeute » que la première fois qu’ils seront utilisés, ainsi que dans certains passages particuliers (comme celui où il est question de séduction inappropriée entre patient et thérapeute), et de les laisser au masculin dans le reste du texte, le thérapeute de ces exemples-ci étant par la force des choses un homme – même si j’ai bien entendu conscience qu’une majorité de thérapeutes et de patients sont, dans la réalité des cabinets de consultation, des femmes. Que ceci ne nous empêche donc pas de garder à l’esprit la question légitime du poète picard Paul Mahieu qui, après avoir énuméré une liste conséquente de substantifs féminins tous plus admirables les uns que les autres, demandait : « Qui oserait encore me prétendre que le masculin l’emporte ? »

1. Anxiolytique : qui diminue l’anxiété. Voir Glossaire.

2. Haig, 1988, p. 418 ; Johnston, 1990, p. 257 ; Fabian, 2002, p. 401 ; Gelkopf, 2011, p. 1 ; Sultanoff, 2013, p. 388.

3. Bloch, 1987, p. 172 ; Richman, 1996a, p. 561 ; Sala et al., 2002, p. 279 ; Gilloots, 2012, p. 7.

4. Cade, 1982, p. 35 ; Wijnberg, 2001, p. 68 ; Hollander & Wijnberg, 2006, p. 189.

5. Joshua et al., 2005, p. 645 ; Chaloult & Blondeau, 2017, p. 426.

6. Voir Les Camps Valentine De Vos, en ligne www.campvalentinedevos.com/.

7. Voir Glossaire.

8. Voir Glossaire et Chapitre 5, paragraphe 3, « Perte du joining » (p. 154).

9. Voir Glossaire et Chapitre 6, paragraphe 6.4, « Prévenir le burn-out du théra­peute » (p. 276).

PREMIÈRE PARTIE

CHAPITRE 1 Qu’est-ce que la psychothérapie ?

Les hommes n’acceptent le changement que dans la nécessité et ils ne voient la nécessité que dans la crise.

Jean Monnet

Vous avez dit « psychothérapie » ? Commençons donc par examiner cette relation humaine particulière en décryptant ses étapes essentielles : la motivation personnelle du patient, l’alliance thérapeutique avec le/la thérapeute, le recadrage de la situation, et la réapparition de l’espoir chez le/la patient(e). Ces différentes composantes sont à la base de sonefficacité, afin de favoriser un changement constructif et stable pour mieux affronter la réalité.

1. Le problème de la définition

La difficulté de trouver une définition simple et satisfaisante à la psychothérapie provient du fait qu’il s’agit d’un domaine foisonnant incluant une multitude d’approches différentes. Sans refaire l’historique complet de la pratique psychothérapeutique, rappelons brièvement qu’elle est composée de trois grandes orientations. Les psychothérapies d’orientation psychanalytique se centrent sur le vécu émotionnel du patient en analysant notamment ses processus inconscients. Par exemple, le transfert (chez le patient) et le contre-transfert (chez le thérapeute) sont constitués par « l’expérience inconsciente de l’autre comme quelqu’un du passé »10, ce qui peut être utilisé par le thérapeute comme moteur du changement11. La thérapie cognitivo-comportementale s’intéresse davantage aux modifications de comportement du patient, aux conditionnements qui y mènent ainsi qu’aux variables cognitives et émotionnelles qui l’influencent, alimentée par l’apport de la psychologie cognitive12. La thérapie systémique, issue de la thérapie familiale, étudie les interactions entre les membres de la famille et le rôle joué par la fonction du comportement pathologique dans l’équilibre du système, à la recherche d’une autre manière plus satisfaisante d’interagir13.

Au cours de la seconde moitié du xxe siècle, une foule de pratiques psychothérapeutiques voit le jour. Le manuel consacré aux « psychothérapies innovantes », écrit par Raymond Corsini en 1981, établit déjà une liste de 242 formes de psychothérapies distinctes les unes des autres. Chacune de ces méthodes utilise un jargon qui lui est propre pour décrire des interventions thérapeutiques « spécifiques ». Ces multiples pratiques ont en réalité de nombreuses ressemblances et décrivent le plus souvent les mêmes processus. C’est la raison qui a poussé certains chercheurs à étudier les facteurs communs à toutes les psychothérapies14, aboutissant à une littérature déjà abondante15.

Comment synthétiser ces différents concepts ? Selon Edith Goldbeter-Merinfeld, par exemple, la psychothérapie est « un processus d’accompagnement des patients » au sein duquel le thérapeute intervient activement pour permettre « un changement de perspective et donc de vécu chez ceux qui le consultent », ce qui mène à « organiser différemment leur rapport au monde et de là, à améliorer leur bien-être »16. Maurizio Andolfi et ses collègues insistent sur la rencontre humaine entre thérapeute et patients, qui « permet l’élaboration de nouveaux projets existentiels et la découverte que d’autres choix sont possibles »17. La présence active du thérapeute est encore soulignée par le point de vue de Steven Sultanoff lorsqu’il dit que « la psychothérapie est un processus dans lequel les thérapeutes créent des interventions destinées à promouvoir le changement dans les émotions, comportements, cognitions et dans la biochimie des patients »18, chacun de ces domaines pouvant influencer les autres. Les subtilités de ces différentes prises de position donnent le sentiment que la psychothérapie conserve en dernier ressort un côté mystérieux, comme le note avec humilité et humour Brian Cade :

Si, après avoir parlé avec nous, [les patients] sont influencés et persuadés dans le décours du dialogue à changer en vue d’une amélioration (à leurs yeux), que cela ait été suite à ce que nous avons pensé, dit ou suggéré, ou suite à ce que eux-mêmes ont pensé, dit ou décidé (ou encore suite à ce qu’eux ou nous avons pensé que eux ou nous avons dit ou entendu, quel que soit ce qui a réellement été dit ou entendu, assumant que l’on puisse s’en souvenir ou l’interpréter de manière fiable), alors nous aurons accompli notre part du travail, de quelque manière que nous l’ayons fait.

Cade (1996), p. 247.

On pourrait donc conclure en résumant que la psychothérapie est ce processus destiné à faciliter un changement chez le(s) patient(s) par la rencontre avec un thérapeute actif qui va permettre de modifier son point de vue sur le problème, menant à d’autres vécus émotionnels et par conséquent à d’autres comportements. En termes moins techniques, c’est l’art de chercher ensemble de nouvelles solutions. C’est donc un art, comme toutes les branches de la médecine, car chaque situation est unique et il ne sera pas possible d’appliquer des recettes toutes faites ; il va falloir chercher, parfois avec beaucoup de patience, pour progresser avec soi-même en fournissant un certain effort ; ensemble, c’est-à-dire avec une certaine dose de travail en équipe, de collaboration ; pour parvenir à des solutions nouvelles, qui n’avaient pas encore été tentées jusqu’ici, depuis la compréhension de ce qui est en jeu jusqu’aux réactions concrètes pour gérer le quotidien.

2. Une relation à part

La relation psychothérapeutique est particulière : elle fixe un cadre spécifique qui donne aux échanges qui vont y avoir lieu une nature paradoxale, puisqu’elle est et en même temps n’est pas une conversation ordinaire19. Il s’agit bien d’une conversation ordinaire, puisque deux personnes (ou plus) y ont une discussion sur des sujets divers. Mais en même temps, ce n’est pas une conversation ordinaire : l’un des protagonistes est un patient, l’autre est un professionnel que le patient rémunère le plus souvent pour son travail. Le contenu du dialogue porte quasiment exclusivement sur les événements de vie du patient et presque aucunement sur ceux du thérapeute. Ce dernier intervient pour interpeller le patient d’une manière parfois très éloignée des échanges habituels que celui-ci a avec son entourage – ce qui constitue précisément l’intérêt de la démarche.

La psychothérapie entretient donc « une relation particulière avec la réalité. Est-elle réelle ou ne l’est-elle pas ? »20, s’interroge Gregory Bateson. La présence des paradoxes y est établie dès le départ, à un degré légèrement, mais significativement, plus explicite que dans les circonstances du quotidien, ce qui va faciliter l’apprentissage de leur reconnaissance et leur acceptation. Car comme le propose Bateson, le fait d’accepter ces paradoxes qui sont la substance même de la communication humaine « est un ingrédient commun important entre les relations humaines confortables, l’humour, et le changement psychothérapeutique »21. Par exemple, on apprécie un ami pour son côté joyeusement désordonné qui pimente d’un ingrédient si vivant notre vie trop prévisible – mais en même temps, on ne supporterait pas de vivre au jour le jour avec lui, exactement pour la même raison… Pourtant, c’est véritablement un ami et lorsque ce paradoxe est accepté, quel plaisir de partager sa compagnie et de pouvoir rire ensemble de ces différences.

La psychothérapie est précisément constituée par ce dialogue aux qualités paradoxales : c’est par cette interaction qu’un changement va pouvoir survenir, utilisant comme outil principal la relation qui s’établit entre le psychothérapeute et le patient. Cette relation n’implique pas uniquement le niveau verbal, mais aussi le niveau non verbal dans les silences, le ton de la voix, l’attitude, la position du corps, la gestuelle, l’expression du visage et du regard, etc. Michael Lambert et Dean Barley estiment que les facteurs relationnels d’une psychothérapie sont responsables à eux seuls de 30 % du résultat final, à quoi ils ajoutent 15 % attribuables aux techniques thérapeutiques spécifiques (le reste étant dû pour 40 % aux facteurs externes à la thérapie et pour 15 % aux attentes du patient)22.

Le psychothérapeute offre un cadre de réflexion dans lequel le patient pourra observer son environnement, étudier ses propres interactions avec le monde, et analyser son vécu subjectif intérieur, pour en apprendre quelque chose de nouveau et d’utile afin d’opérer des choix de vie23, en dépassant sa résistance au changement24. Au sein de ce cadre dont il porte la responsabilité, il accompagne le patient sur ce chemin d’apprivoisement de soi-même et de la réalité, en transmettant sa confiance dans les capacités du patient pour affronter celle-ci. Il ne peut pas agir à sa place : la responsabilité ultime du changement – ou du choix du statu quo – appartient au patient qui reste libre de le mettre en œuvre ou non. Cette position d’acteur est bien illustrée par l’histoire drôle suivante :

Devenu un des plus célèbres acteurs d’Hollywood, Burt Lancaster n’a jamais oublié sa petite enfance, dans le quartier irlandais de New York : – Quand mes parents émigrèrent d’Irlande pour chercher fortune en Amérique, raconte-t-il, ils vivaient avec l’idée que, là-bas, les rues étaient pavées d’or. Dès son arrivée, mon père fit trois constatations : 1) Les rues n’étaient pas pavées d’or ; 2) Elles n’étaient pas pavées du tout ; 3) Pour les paver, on comptait sur lui.

Jodorowsky & Bess (1994), p. 155.

En effet, ce serait tellement plus simple si le thérapeute pouvait tout réparer comme un mécanicien, sans que le patient ne doive faire aucun effort ! D’un coup de baguette magique, on éviterait ainsi toutes ces discussions interminables, ces analyses de souvenirs douloureux, ces remises en question de nos manières de penser encroûtées dans nos habitudes si confortables ! Si le thérapeute pouvait changer ce monde de brutes, ou reprogrammer le patient sans que celui-ci ne doive rien modifier lui-même à sa vision des choses ou à ses habitudes de vie… Bien essayé, mais c’est raté : même si le thérapeute se laisse prendre au jeu et s’installe (momentanément, espérons-le) dans la position du sauveur, un changement effectif ne surviendra que si le patient parvient à prendre lui-même en main son propre destin en affrontant sa réalité – en pavant sa propre route. Le thérapeute ne peut se substituer au patient dans son rôle, mais il peut être le garant d’un espace de réflexion dans lequel celui-ci pourra faire ses propres choix, pour le chemin de vie qui lui convient.

Figure 1. Une baguette magique inutile

En cela, la relation entre un patient et son psychothérapeute est fondamentalement différente de la relation médicale classique. Lorsqu’un patient consulte son médecin de famille ou un autre spécialiste pour un problème d’ordre somatique, l’acteur de la mise en œuvre du traitement sera d’ordinaire le médecin : c’est lui qui pose les questions, qui établit un diagnostic et qui décide des soins à prodiguer. Le patient porte dans ce cas bien son nom : il attend patiemment de recevoir des soins. Même si sa collaboration active est dans bien des cas indispensable (par exemple, pour un accouchement, pour une revalidation ou encore pour de la kiné respiratoire), la position du patient face au médecin non-psychothérapeute est globalement passive. Lorsque l’on présente une pneumonie, on est bien obligé de s’en remettre à la compétence du médecin qui nous dira quel antibiotique prendre, combien de comprimés par jour, pendant combien de temps, etc. Si le patient réclame un rôle actif pour déterminer le traitement, cela peut rapidement être perçu comme inapproprié. Même si l’on assiste ces dernières décennies à une évolution à ce niveau, notamment lorsqu’il s’agit d’effectuer un choix entre plusieurs options thérapeutiques, dans lequel on tend à impliquer de plus en plus le malade, la structure générale du processus reste la même : celui-ci explique ses symptômes, et ensuite c’est le médecin qui fait son travail : examen clinique, examens complémentaires, diagnostic et traitement.

Or, le patient est d’ordinaire bien plus fréquemment confronté à son médecin généraliste et aux autres praticiens somaticiens qu’à un psychothérapeute. Ceci induit souvent un malentendu contre-productif : le patient qui se retrouve, surtout pour la première fois, face à un psychothérapeute pour un problème d’ordre psychologique va spontanément avoir tendance à adopter l’attitude passive que l’on attend de lui dans le contexte médical somatique : « Dites-moi ce que je dois faire, docteur ! » S’il n’opère pas un changement de positionnement pour prendre un rôle actif dans son cheminement personnel face à son problème existentiel, la psychothérapie peut rester au point mort pendant une éternité. Il peut aussi arriver que le patient tente de récupérer cette position passive en cours de thérapie dans un moment de découragement, en espérant remettre toute la responsabilité du changement au thérapeute, comme nous le verrons plus loin dans notre exemple 30 « Une petite place bien au chaud » (p. 131).

Dans l’exemple suivant, une patiente de 55 ans25 décrit les diverses activités qu’elle a à nouveau pratiquées avec plaisir après avoir décidé une abstinence éthylique. Même si une certaine remise en question a pu être déclenchée par les conversations avec le thérapeute, c’est bien elle qui a modifié son mode de vie concrètement au quotidien :

Exemple 1. Le bon bouton

Patiente (satisfaite et tonique, assise sur le bord de sa chaise, comme prête pour le départ) : Je vais mieux ! Déjà, plus une goutte d’alcool ! La nuit, j’ai pensé à vous – j’ai pas dormi, la nuit où je suis venue chez vous, je me suis endormie à deux heures du matin – et j’ai pensé : la machine à lessiver, avec l’alcool, elle ne tournait plus rond !

Thérapeute (constatant objectivement) : C’est vrai que vous avez l’air toute dynamique, là ! Mais bon, être dynamique, c’est bien… mais c’est pour quoi faire de sa vie ?

Patiente: … pour venir chez vous ! !

Thérapeute (ne mordant pas à l’hameçon du compliment) : Oui, d’accord, mais après ?

Patiente: J’ai du dynamisme… du goût pour les choses… déjà je garde mes petits-enfants deux fois par semaine…

Thérapeute: Et c’est tout ?

Patiente (souriante): … mais laissez-moi reprendre pied, revenir à la surface !

Thérapeute(feignant d’être déçu) : Ah, bon, si c’est tout…

Patiente (s’animant progressivement au fur et à mesure de son argumentation) : Non, ce n’est pas tout ! Je me suis déjà remise à lire, moi j’aime bien ! Et cette semaine j’ai eu le gamin malade mercredi, puis le jeudi j’ai été en ville avec mon époux, on s’est promenés et ça m’a bien plu ! Et en plus, comme je ne bois plus, je dors beaucoup mieux !

Thérapeute (comme s’il fallait calmer la patiente) : Mais ne parlez pas si fort ! !

Patiente (sourit) : Mais c’est vous qui m’avez retapée ! Vous avez poussé sur le bon bouton ! (rit) Et je fais ce que je dois faire, et je me sens mieux !

Le rôle actif du patient est donc essentiel. Mais quelle est la structure du cheminement habituel d’une psychothérapie réussie ? Comme nous allons le développer au cours des paragraphes suivants, le départ est constitué par le problème rencontré, qui déclenche une certaine souffrance. Celle-ci est à la base de la motivation au changement, grâce à laquelle l’alliance thérapeutique pourra s’installer. Cette alliance permet alors au thérapeute de recadrer la situation, ce qui favorise l’espoir, qui à son tour facilite un changement comportemental adaptatif pour une gestion plus efficace de la situation. Ces différentes étapes se déroulent en cascade et pour un maximum de clarté, nous allons les décrire dans l’ordre, de manière quelque peu artificielle. Mais il ne faut pas perdre de vue qu’elles sont en réalité enchevêtrées comme une corde tressée, et qu’elles s’influencent les unes les autres dans un processus complexe. Par exemple, le problème peut se modifier en cours de route ; la souffrance peut être mise en sourdine par les mécanismes de défense du patient ; la motivation personnelle varie dans le temps en fonction de multiples facteurs ; l’alliance doit être soutenue tout au long du processus et pas seulement à un moment précis ; les recadrages maladroits du thérapeute peuvent annihiler l’alliance ou l’espoir au lieu de les stimuler ; des événements extérieurs influencent l’espoir, ce qui rejaillit sur la motivation, etc.

Figure 2. Le processus thérapeutique en 7 étapes.

3. De l’inconfort à la souffrance

Tout débute avec le problème rencontré. Jusque-là, la vie se déroule normalement, avec son lot de contrariétés, mais qui restent relativement peu gênantes et donc gérables par les moyens ordinaires. C’est la théorie du petit caillou dans la chaussure :tant qu’il reste bien rond, on peut poursuivre sa route avec : on a mieux à faire, on le retirera en arrivant ! Parfois au contraire, le caillou est trop pointu d’emblée : pas question de faire un mètre de plus, et on s’arrête pour le retirer. Le problème est de nature inattendue, il nous prend de court ; les solutions utilisées de manière habituelle ne fonctionnent pas. En d’autres occasions, c’est l’accumulation de ces petits graviers qui va déclencher la mise à feu. Prise chacune séparément, aucune de ces petites pierres ne justifierait de réaction. L’ensemble au contraire dépasse ce que l’on veut bien supporter. Bref, la machine si bien huilée se bloque, ce qui provoque une certaine souffrance. Lorsqu’elle est suffisamment importante, cette souffrance constitue le point de départ de la motivation au changement : « Maintenant ça suffit, il faut que cela bouge ! »

Le plus souvent, c’est de façon naturelle que l’on va trouver une solution. On s’arrête. On se renseigne. On fait appel aux personnes-ressources autour de nous. On fait le diagnostic soi-même, puis les ajustements nécessaires. On s’adapte. Les petits changements ne demandent que peu d’énergie. D’autres nécessitent de modifier complètement sa façon de voir les choses et d’organiser sa vie. L’arrivée d’un enfant, pour ne prendre qu’un exemple parmi d’autres, déclenche le plus souvent une adaptation considérable dans les horaires, le temps consacré au travail, aux amis et aux hobbys, dans les priorités et aussi dans la manière de concevoir le monde. C’est un événement majeur qui modifie l’ordre des valeurs. Pour les passionnés du travail, pour les mordus du sport, des spectacles ou de l’informatique, etc., il y a tout d’un coup un petit bout, là, qui prend une place qu’on n’avait peut-être pas imaginée, et qui change tout. Il s’agit d’un processus universel.

Et dans certains cas, nos capacités de gestion sont dépassées. On n’a pas le temps de s’arrêter, car il y a trop d’autres priorités. Ceux sur qui nous comptons d’ordinaire pour nous conseiller ne sont pas disponibles. Ou alors nous pressentons que pour progresser, il va falloir leur en parler longtemps. Ils sont rares, nos amis qui nous écouteraient parler de nos problèmes, une heure par semaine, pendant six mois ! Instinctivement, nous devinons aussi que cela modifierait la nature de la relation : on se mettrait à travailler sur soi-même la plus grande partie du temps passé ensemble, plutôt que de se voir pour passer de bons moments. L’idée germe alors, proposée par un proche, par le médecin traitant, ou bien glanée dans un magazine, de consulter un professionnel de la relation d’aide. C’est le départ de la demande du patient, et de la thérapie.

À partir du moment où le problème rencontré déclenche une souffrance significative, effectivement trop dérangeante pour poursuivre sa route, la motivation au changement voit le jour : c’est le premier ingrédient sur lequel le thérapeute va s’appuyer pour soutenir le processus de la thérapie. Sans cette motivation personnelle du patient, ou lorsqu’elle est trop faible, le thérapeute reste cantonné dans un rôle d’observateur actif, qui va pouvoir explorer la situation avec empathie26 en mettant tout en œuvre pour que la confiance s’installe, mais pas (encore) accompagner le patient sur le chemin du changement, a fortiori si celui-ci maintient une position de déni ou de contemplation de son problème27. C’est le petit caillou rond, ma foi parfois même sympathique, avec lequel on peut encore faire quelques kilomètres avant de rentrer chez soi et d’enlever ses chaussures – on oubliera peut-être même de retirer le caillou, qui nous accompagnera à la promenade suivante.

Mais pourquoi la machine de la vie mentale se bloque-t-elle à certains moments ? Par exemple, parce que nous sommes portés à désirer des choses contraires en même temps. Nous entrons alors de nous-mêmes dans un paradoxe insoluble, qui permet pendant un certain temps – parfois long – d’éviter de faire un choix. « Choisir, c’est renoncer » : en ne choisissant rien, toutes les options restent en jeu, et nous nous épargnons la douleur de devoir faire le deuil d’une partie des possibilités qui s’offrent à nous. Par exemple, nous voulons en même temps la sécurité financière offerte par un travail prenant, et l’épanouissement d’une vie de famille garantie par des horaires de travail légers. Nous voulons en même temps la fidélité tranquille dans un couple stable, et l’aventure délicieuse des rencontres spontanées (au pluriel !). Ou encore, transmettre le goût de l’effort et de la discipline à nos enfants, mais aussi la capacité à être heureux en désobéissant joyeusement aux règles rigides pour saisir le bonheur quand il se présente.

Une situation souvent rencontrée en consultation est le cas des personnes manquant d’affirmation de soi. Pour des raisons personnelles totalement légitimes, par exemple si pendant son enfance le patient a été marqué par un parent violent, il peut en venir à considérer que toute forme d’affirmation de soi est violente et donc inenvisageable. Mais vivre au quotidien sans jamais opposer de résistance aux autres devient rapidement inconfortable… Le patient se retrouve coincé entre son obligation morale (auto-imposée) de n’exercer absolument aucune violence envers autrui, et la nécessité de devoir dire non à certains membres de son entourage qui, ayant flairé le filon, se sont mis à abuser de ses services.

Chacun de ces exemples illustre la théorie de l’auto-double bind qui peut aussi s’appliquer au thérapeute dans l’interaction thérapeutique : l’individu s’emberlificote parfois lui-même à son insu dans une double contrainte insoluble28. Comme on le voit, tout sera question d’équilibre entre différentes valeurs. Mais nous ne sommes pas toujours prêts à accepter un compromis entre elles : plutôt qu’une combinaison n’offrant qu’une partie de chaque possibilité, 100 % de tout, ce serait tout de même mieux ! Notre défi d’êtres humains consiste entre autres à trouver un équilibre entre être heureux avec ce que l’on a, avec la réalité telle qu’elle est, imparfaite, mais réelle, et ne pas s’en contenter pour progresser et obtenir mieux, ce dont nous sentons que nous sommes capables (mais à quel prix ?).

Les événements peuvent aussi nous imposer d’intégrer dans notre équation un élément que nous avions considéré comme incompatible avec le bonheur. C’est le cas des ruptures amoureuses : vivre sans l’être aimé peut paraître totalement dénué de sens ou du moins sérieusement insipide, le temps que l’on finisse par accepter que, tout compte fait, il serait possible de trouver le bonheur ailleurs ou même en restant célibataire (et parfois en s’épargnant des complications substantielles !). C’est le cas lorsque nous perdons un être cher, bien sûr. Dans notre société occidentale actuelle, nous considérons souvent que perdre un enfant représente un obstacle insurmontable à pouvoir s’imaginer heureux après le décès. Que faire alors lorsque le scénario du pire survient ? Est-on réellement condamné au malheur et à la morosité pour le reste de sa vie29 ?

Le processus de la psychothérapie, c’est cette traversée de la souffrance, accompagné par le thérapeute bienveillant et attentif. Il nécessite une motivation claire au changement. Ballotté par les événements, le papillon va devoir sortir de sa chrysalide, ce qui va l’obliger à fournir un effort parfois considérable, dans une position de vulnérabilité particulière, avant de pouvoir ouvrir les ailes et de prendre son envol. L’intensité du travail que le patient devra fournir peut être extrapolée de façon indirecte à partir du nombre moyen de séances nécessaires pour une psychothérapie : il varie entre trois et une vingtaine de séances, selon les études se centrant sur la thérapie individuelle30.

4. L’essentielle motivation

En recroisant un vieil ami qui avait désormais dépassé les 80 ans, je me suis assis un moment près de lui. Il allait bien, mais il s’inquiétait pour une personne de son entourage qui n’en menait pas large. Il était content de me voir débarquer et de parler à un professionnel de la relation d’aide. Pendant un moment, nous avons envisagé une consultation familiale, ce qui finalement n’a pas semblé opportun. Et quand je suis repassé le voir une semaine plus tard pour prendre de ses nouvelles, il avait trouvé une solution. Au moment de lui dire au revoir, il m’a lancé : « C’est vraiment bien, ton travail : tu aides les gens à démarrer… » Après l’avoir quitté, sa formule m’est restée en tête un moment. Elle résumait bien la place de catalyseur du thérapeute : on peut aider le patient à démarrer, mais il reste le seul à pouvoir avancer – la motivation personnelle du patient est primordiale. Dans un registre tout à fait différent, cette histoire drôle bien connue le résume de manière percutante :« Combien de psychothérapeutes faut-il pour changer une ampoule ? – Un seul… mais il faut que l’ampoule veuille changer31 ! »

En effet, la seule présence du patient aux séances n’est pas suffisante : son implication dans les échanges et sa participation active à sa recherche de solutions nouvelles sont essentiels quant au résultat de la psycho­thérapie32. Cette motivation est très variable et peut aussi changer au cours du temps, en fonction des événements extérieurs. Elle peut être faible d’emblée, comme dans le cas des patients qui prennent rendez-vous pour apaiser l’angoisse d’un proche, ou pour faire taire ses demandes pressantes. Dans ce cas, il sera plus efficace de rencontrer le patient avec la personne dont provient la demande33. Dans l’exemple suivant, le thérapeute tente de déterminer dès le premier contact téléphonique si la patiente est réellement demandeuse d’un travail sur elle-même, ou si la prise de conscience du problème ne se trouve pour le moment encore que dans son entourage :

Exemple 2. On m’a dit de débarrasser

Thérapeute (décrochant le téléphone) : Allô bonjour ?

Patiente (peu convaincue) : Bonjour docteur, on m’a dit de prendre rendez-vous avec vous…

Thérapeute (feignant d’être scandalisé) : M’enfin ! ! Qui vous a dit ça ! ?

Patiente (d’une voix fatiguée) : Ben, mon compagnon, surtout, et une amie aussi…

Thérapeute (d’un ton décidé) : Ah oui, d’accord… mais vous, est-ce que vous trouvez que c’est une bonne idée ?

Patiente (désarçonnée): Euh…

Thérapeute (légèrement taquin) : Et vous n’avez pas l’impression que c’était un peu pour se débarrasser de vous ?

Patiente (semblant réfléchir) : Ben oui, c’est justement ce que je me suis dit…

Thérapeute (proposant une hypothèse) : Alors peut-être que vous, ça va bien, mais que c’est les autres qui ont un problème avec ce qui se passe, et que donc c’est eux qui devraient se soigner ! ?

Patiente (après une pause, plus ferme) : Non, je pense qu’ils ont raison, que c’est moi qui dois venir…

Thérapeute (en attente d’une confirmation supplémentaire) : Ah… vous êtes sûre ?

Patiente: Oui… quand est-ce que vous pouvez me voir, docteur ?

Lorsque cette analyse n’est pas faite avant la première consultation, le psychothérapeute peut se retrouver devant un patient sans aucune motivation personnelle, qui n’a pris rendez-vous qu’à contrecœur, sous la pression de son entourage, ce qui fausse l’entretien dès le départ et induit une atmosphère étrangement pesante. Il peut aussi arriver que l’attitude non verbale « normalement souriante » du patient masque son absence de motivation. Le thérapeute peut alors se laisser prendre au piège du jeu qui lui est offert et s’engluer dans la possibilité de devenir le seul demandeur de la thérapie, face à un patient qui reste passif. Dans les cas les moins favorables, l’expression rébarbative du patient – visage lassé, regard peu attentif, absence de sourire franc, musculature tendue prête à s’échapper ou au contraire relâchée comme si rien n’allait pouvoir la mettre en mouvement – qui découle de son souhait, conscient ou inconscient, d’interrompre la séance le plus rapidement possible pour en être quitte peut aider le thérapeute à détecter ce qui se passe pour désarmer le désastre probable d’une rencontre inutile. D’autres fois, le patient se retranche derrière une attitude de défi amusé, cherchant à vérifier la détermination du thérapeute à le prendre par la main pour l’engager dans sa thérapie :

Exemple 3. La récréation, pas les devoirs

Patiente (lançant le défi) : Aujourd’hui il n’y a pas de problème !

Thérapeute (soulagé) : Ah ! Enfin une pause ! ! Vous savez, pour moi, c’est toute la journée : les patients viennent tous avec leurs problèmes !… Pour une fois, en voilà une qui n’a pas de problème !

Patiente (rit, et reste silencieuse, souriante) 

Thérapeute (en rajoute) : Ça fait tant de bien ! !

Patiente (d’une toute petite voix, toujours souriante) : C’est cool, hein ?

Thérapeute (en prend note) : « C’est… cool…, hein ? »

Patiente (petit rire amusé)

Thérapeute (comme ennuyé) : Mais alors on va parler de quoi ? Du beau temps…

Patiente (toujours souriante) : Euh… je ne sais pas !

Thérapeute (constatant) : On peut parler de ce qu’on veut, pour une fois ! (sur un ton lassé) D’habitude, on est obligés de parler de tout ce qui ne va pas, machin-brol…

Patiente (rit)

Thérapeute (en faisant un geste du bras vers la fenêtre) : … l’hiver ?…

Patiente (rit et regarde la fenêtre, où un ciel gris s’étale de tout son long)

Thérapeute (curieux) : Et vous vouliez parler de quelque chose en arrivant ici ?

Patiente (innocemment) : Non… Vous êtes ma récréation ! ! (jouant l’indignée) Vous rigolez ou quoi ? Si en plus je dois faire des devoirs ! !

Thérapeute (épaté) : C’est une pause ! ! C’est un peu comme moi !

Patiente (soudain sérieuse) : Ici, on dépose tout le reste ! C’est un peu une pause…

Thérapeute (suivant la piste) : Et il faut « déposer » aujourd’hui ?

Patiente (fatiguée) : Le quotidien… les démarches administratives… tout ce qu’il faut faire pour les enfants… la lessive… Vous êtes un changement : ici, c’est moi ! D’habitude, il n’y a pas de temps pour moi, j’ai pas envie ! Je cours assez pour mes enfants !

Dans certains cas, malgré l’attention et l’expérience du thérapeute, l’absence de motivation pour un travail psychothérapeutique va rendre impossible l’instauration d’une alliance de travail productive. Dans l’exemple suivant, la patiente n’envisage pas de consulter pour le moment, malgré les encouragements de son entourage. De son point de vue subjectif à elle, la démarche est sans intérêt :

Exemple 4. Ne pas ressasser

La patiente est accompagnée par sa sœur qui a pris rendez-vous pour elle.

Patiente: J’espérais qu’elle me téléphone pour annuler ! J’ai déjà vu des psys… J’ai été, une fois, mais il a eu du retard, alors je suis partie !… Ici, je me suis dit : je vais essayer, mais je n’avais pas envie…

En fin de consultation, elle commente :

Patiente : Je me rends quand même bien compte que ça me fait du bien… Avoir un poids en moins, parler avec quelqu’un d’extérieur… qui va peut-être voir les choses différemment… C’est un espoir…

Cependant, le deuxième rendez-vous est annulé et aucun autre n’est repris. Recontactée un mois et demi plus tard, la patiente explique :

Patiente : J’aime pas trop parler de moi, je ne me voyais pas faire une thérapie sur le long terme… C’est mon côté impatient, je veux que ça aille vite ! Mon père était suivi par des psys : si j’y vais c’est que je suis malade comme mon père… J’ai pas envie de suivre le même chemin que lui ! Ma vie je la connais, et je ne vois pas l’intérêt de revenir dessus… Je sais ce que j’ai vécu, je ne vois pas l’intérêt de ressasser tout ça !

Afin de conserver intacte la possibilité de pouvoir construire un jour une alliance fonctionnelle avec le patient, le thérapeute peut alors se maintenir dans une position de disponibilité accueillante, donnant des informations sur les différents traitements possibles, sans chercher à s’attaquer activement au problème, afin que le patient puisse se représenter plus tard lorsque sa réflexion personnelle aura progressé et démarrer alors un travail sur lui-même34.

La majorité des patients présente en réalité des sentiments ambivalents par rapport au changement. Ils expriment une demande personnelle, avec une motivation tout à fait perceptible, mais ressentent en même temps une réticence à avancer vers l’inconnu. La situation actuelle, aussi dérangeante qu’elle soit, comporte aussi des avantages et modifier cet équilibre reviendrait à les perdre. Comme le conclut la trilogie Matrix au cinéma : tout changement est dangereux. Il est donc compréhensible et légitime qu’ils hésitent, comme chez cette patiente qui avait maintenu une attitude très discrète depuis des années, et qui souhaitait à présent « prendre sa place » dans ses relations amicales. Rester discrète lui avait permis d’éviter le conflit, un avantage jugé jusqu’ici incontournable… mais impliquait aussi un certain isolement social ; s’exprimer davantage lui offrirait sans doute le plaisir de se sentir mieux intégrée… mais entraînerait des confrontations plus fréquentes qu’elle n’est pas encore certaine de pouvoir gérer :

Exemple 5. La salle d’attente parfumée

L’automne s’est bien installé. Il commence à faire sombre.

Thérapeute (ouvrant la porte de la salle d’attente) : Tiens ? Vous n’avez pas allumé la lumière ?

Patiente (d’une voix douce) : Non…

Thérapeute (étonné) : Et vous êtes restée dans le noir ?

Patiente (presque timidement) : Ça ne me dérange pas…

Thérapeute (veillant au confort de la patiente) : Ah ! OK… vous pouvez allumer, hein, la prochaine fois.

Patiente (entrant dans le cabinet) : Non, non, vraiment… Mais vous savez, on en a déjà discuté : ce qu’il y a c’est que je ne veux pas déranger… Par exemple, si je vais chez les gens, je ne vais pas dans leurs armoires : je ne me permettrais pas ! Par contre eux, s’ils viennent chez moi, ils peuvent, ça ne me pose pas de problème.

Thérapeute (reformulant) : C’est vraiment un respect, très fort, que vous avez de… de l’intimité de l’autre ? Même si vous, vous n’avez pas le même besoin ?

Patiente (cherche à nuancer) : Je ne sais pas si c’est un respect…

Thérapeute (l’interrompant) : Mais ce n’est peut-être pas un problème, après tout : vous avez le droit de vivre comme ça ! Est-ce que c’est quelque chose avec quoi vous pouvez vivre, ou est-ce que ça vous pose problème de faire comme ça, pour vous ?

Patiente (réfléchit) : Oui, quand même…

Thérapeute (validant l’objectif, avec un regard taquin) : Ah ! Alors ça ferait peut-être du bien de péter un coup dans ma salle d’attente ? ? (se reprenant) Euh, quand il n’y a personne d’autre ! !

Patiente (rit, et poursuit) : Le problème, c’est que ça m’isole, quand même…

Thérapeute (suivant la piste) : Comment ça ?

Patiente (décrivant posément) : Je ne veux pas déclencher de malaise… car si c’est moi qui déclenche, je suis responsable !

Thérapeute : Un peu comme les gens qui décident de ne plus boire d’alcool ? Et la personne qui leur propose insiste, insiste, parce qu’en fait elle-même a un problème de consommation ; alors, de rencontrer quel­qu’un qui a décidé de ne plus boire, ça les renvoie à leur propre difficulté ? Et rien que d’être là, à refuser simplement un verre de vin, ça déclenche un malaise chez l’autre ?

Patiente : Oui ! Alors moi je préfère accepter, ne rien dire, et après je n’irai plus !

Thérapeute (avec empathie) : … mais à force, vous risquez de ne plus fréquenter personne…

Patiente (poursuit sa réflexion) : Je veux éviter le conflit… Car j’ai peur de perdre mes moyens… de ne plus avoir d’arguments…

La motivation à affronter le problème varie aussi d’un jour à l’autre et d’une rencontre à l’autre, ce qui se marque parfois par un démarrage progressif de la séance. Le thérapeute va-t-il accepter de subir une séance dans laquelle le patient ne parle que de tout et de rien ? Ou va-t-il s’investir pour tenter de remettre la thérapie en marche ?

Exemple 6. La plainte ridicule

Thérapeute (énergique) : Quel est le problème aujourd’hui ?

Patiente (avec un sourire innocent) : Je me le demandais en arrivant ! Sur le trajet…

Thérapeute : … et ?

Patiente (satisfaite, avec un petit sourire de défi) : Je ne sais pas s’il y en a un !

Thérapeute (feignant d’être déçu) : Ne me dites pas que vous allez bien, quand même ? !

Patiente (rit) : Pourquoi ? Vous avez un projet de vacances ? ?… Si vous n’en avez pas, je peux vous donner des idées !

Thérapeute (ne mord pas à l’hameçon et reprend, taquin, après un temps) : … et ce qui serait bien, dans ce cas, c’est qu’on ne doit pas parler de ce qu’il faut changer chez vous !

Patiente (sourit) : Ah !… Vous croyez que j’évite ?

Thérapeute : Eh… si tout va bien, tout va bien, hein !… Ce serait triste pour moi, parce que je serais au chômage technique, mais…

Patiente (rit) : … mais il y a des choses qui me mettent hors de moi !

Thérapeute (content d’avoir enfin quelque chose à se mettre sous la dent) : Aah !

Patiente (à regret) : Mais c’est tellement ridicule…

Thérapeute (testant la motivation) : Ah ! Mais alors c’est pas la peine d’en parler.

Patiente (poursuit) : De ne pas rependre la serviette de bain, ne pas ranger la vaisselle, mettre les assiettes au bon endroit… Pourquoi ils ne le font pas direct ?

Thérapeute (comme une évidence incontestable) : Mais parce que vous êtes là pour ça ! !

Patiente (se révoltant) : Mais je ne suis pas Conchita ! ! J’ai l’impression que… plus j’en fais, moins on respecte ce que je fais !

Thérapeute (exagérément étonné) : Ah ? Parce qu’en plus il faut le respecter ? !

Patiente (affirmée) : Ben oui ! !

Thérapeute (pragmatique) : Bon. Mais il y a les gens qui le méritent… et les autres !

Patiente (presque rêveuse) : Ah ? C’est la question : que faut-il faire pour le mériter ! ?

Thérapeute (mettant la patiente au défi de le découvrir) : Et ça, vous ne le savez pas !

Patiente (poursuit sa réflexion, comme pour elle-même) : Le respect, le… et je ne sais pas si j’ai le sentiment que ce n’est pas respecté, ou si effectivement ça ne l’est pas… c’est plus dans l’intention…