Las psicosis E-Book

Víctor Hernández Espinosa

• Herausgeber: Herder Editorial
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Serie: Salud Mental
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 525

Veröffentlichungsjahr: 2015

Beschreibung

En algún momento del desarrollo histórico del psicoanálisis y de la psiquiatría académica se produjo una colusión en la que participaron ambas disciplinas. El presente texto desenmascara las espurias razones de dicha colusión y nos muestra la riqueza de las aportaciones de múltiples psicoanalistas a la comprensión y al tratamiento del trastorno psicótico. En una época dominada por un imperialismo biologicista que reduce el sufrimiento mental a sus hipotéticas bases bioquímicas, resulta necesario rescatar la escucha, el interés por lo narrado y la búsqueda del sentido que encierra el discurso psicótico. Así, la presente obra reivindica la psico(pato)logía, estudiada desde el modelo relacional, como la mejor fuente de información sobre la persona que sufre un trastorno de este tipo. Se trata de un abordaje que posibilita estrategias de intervención más eficaces, ya que facilita la construcción de un patrón diagnóstico más complejo e integrador, más próximo a la realidad de la clínica que la simplicidad propia del actual abordaje biologicista.

Leseprobe

VÍCTOR HERNÁNDEZ ESPINOSA

LAS PSICOSISSufrimiento mental y comprensión psicodinámica

HerderFundació Vidal i Barraquer

A todos aquellos que han compartido conmigo amistad, afanes e ilusiones; especialmente a mi mujer y a mis hijos, que han soportado mi dedicación al psicoanálisis

Dirección de la colección: Víctor Cabré Segarra

Consejo asesor: Junta Directiva de la Fundación Vidal i Barraquer

Maquetación digital: José Toribio Barba

Diseño de cubierta: Dani Sanchis

© 2013 Fundació Vidal y Barraquer y Herder Editorial, S.L., Barcelona

1ª edición digital, 2015

ISBN: 978-84-254-3251-4

Depósito legal: B-8696-2015

ÍNDICE

Prólogo, Dr. Rafael Herrera Valencia

Introducción

CAPÍTULO I. LOCURA, MUNDO INTERNO Y TRANSFERENCIA

1. Mundo interno relacional

2. Locura, neurosis y psicosis

3. Modelo psicopatológico médico y modelopsicodinámico

4. Transferencia

5. Asistencia integral

CAPÍTULO II. DIAGNÓSTICO, EXPLICACIÓN Y COMPRENSIÓN PSICODINÁMICA DE LA PSICOSIS

1. Comprensión y explicación

Ejemplo A

Ejemplo B

Ejemplo C

Ejemplo D

2. El enigma de la psicosis

3. Diagnóstico psiquiátrico versus diagnósticopsicodinámico y clasificación nosológica versus continuum psicopatológico

3.1 Diagnóstico psiquiátrico nosológico

3.2 Diagnóstico psicodinámico

3.3 Criterio de realidad. Neurosis versus psicosis

3.4 El saber y el no saber neurótico y psicótico

4. Concepto psicodinámico de psicosis

4.1 Salud y enfermedad. Niveles evolutivos

4.2 Cualidades y definición de lo psicótico

4.3 Núcleo psicótico.

4.4 El significado, activador del núcleo

Vulnerabilidad psicopatológica

Ejemplo E

5. Funcionamiento mental psicótico

5.1 Partes psicótica y no psicótica de la personalidad

CAPÍTULO III. EL PENSAMIENTO PSICÓTICO

1. Pensamiento sensorial concreto versus pensamientosimbólico metafórico

1.1 Pensamiento-acción versus pensamientoconceptual y abstracto

1.2 Microgenia del pensamiento. Pensamientopaleológico y pensamiento psicótico

Ejemplo F

1.3 Pensamiento literal y pensamiento metafórico

Ejemplo G

2. Función simbólica: simbolismo sensorial y simbolismo metafórico

2.1 Concepto de símbolo en psicopatologíapsicoanalítica

2.2 Consideraciones de valor psicopatológico

2.3 El símbolo como objeto transicional(creacióndel símbolo)

2.4 Falso self y psicosis fusional

2.5 Simbolismo sensorial y simbolismo metafórico

CAPÍTULO IV. EL SUFRIMIENTO MENTAL Y LA ANSIEDAD

1. Sufrimiento mental y asistencia

1.1 Conflicto

1.2 Ansiedad

1.3 Ansiedades psicóticas

Ejemplo H

Ejemplo I

1.4 Ansiedad como estado y ansiedad comodefensa. Afectos

1.5 Vergüenza y culpa

1.6 Duelo

1.7 Celos

Ejemplo J

2. Defensas

3. Sublimación y reparación

CAPÍTULO V. NARCISISMO Y PSICOSIS

1. Concepto de narcisismo

1.1 Narcisismo primario y secundario al narcisismo

1.2 Autosensorialidad

1.3 Tres modelos de narcisismo

1.4 Relación de objeto

1.5 Narcisismofusional

1.6 Esquema psicopatológico de «Introducción»

1.7 Redefinición del narcisismo

2. Derivaciones psicopatológicas del narcisismo

2.1 Personalidad narcisista

2.2 Trastornos maniacodepresivos

2.3 Patología esquizoide

2.4 Patología del «como si»

2.5 Fanatismo ytrastornos de la personalidad

Ejemplo K

CAPÍTULO VI. PATOLOGÍA DEL CONFLICTO, DE LA COMPENSACIÓN PATOLOGÍA DEL DEFECTO Y PATOLOGÍA

1. Conflicto y detención del desarrollo

2. Regresión en cascada

Ejemplo L

Ejemplo M

3. Estado psicótico

4. Estructuras mentales compensatorias

5. Estructuras patológicas por detención del desarrollo

6. Patología postautista

Ejemplo N

7. Estructuras patológicas compensatorias por defecto del desarrollo. Privación. Disociación. Fantasías inconscientes

8. Círculos viciosos patógenos

9. Disociación primaria sana y disociación psicótica. Consideraciones asistenciales

CAPÍTULO VII. SÍNDROMES CLÍNICOS Y ORGANIZACIONES DEFENSIVAS Y PATOLÓGICAS DE LA PERSONALIDAD

1. Organizaciones patológicas de la personalidad

1.1 Organización patológica narcisista

1.2 Organización patológica esquizoide

1.3 Organización borderline de la personalidad

Ejemplo O

1.4 Organización autosensorial o postautista

Ejemplo P

Referencias bibliográficas

Índice analítico

PRÓLOGO

E1 texto del doctor Hernández Espinosa nos muestra, resitúa, actualiza y extiende, con su proverbial «difícil facilidad», una comprensión del trastorno psicótico, desde una perspectiva psicoanalítica y psiquiátrica, que debe situarse, desde mi criterio, en obra capital para los profesionales que, desde la teoría y la asistencia, estamos interesados en mejorar nuestros conocimientos sobre la psico(pato)logía y la terapéutica de la psicosis.

Era necesario. El texto, cuyo prólogo inicio, era necesario para, sin caer en la amenidad divulgativa, facilitarnos a los psiquiatras clínicos una mejor comprensión de los conceptos, hipótesis y teorías psicoanalíticas relacionadas con el sufrimiento psicótico y para aproximar estas peculiares formas relacionales psicóticas a los psicoanalistas, tan habitualmente alejados de su conocimiento.

Creo que en algún momento del desarrollo histórico del psicoanálisis y de la psiquiatría académica se produjo una colusión en la que participaron ambas instituciones. Dicha colusión aceptaba que no existían aportaciones psicodinámicas útiles para la comprensión de la psicosis (se llegaba a afirmar la ausencia de transferencia y por lo tanto la imposibilidad de su análisis), que quedaba bajo el saber de la psiquiatría clínica que, a la par, reconocía su limitación para abordar, con suficiente profundidad, el conocimiento de las neurosis que se situaba, más allá de los tratamientos médico-sintomáticos, como campo de actuación del psicoanálisis.

El libro que leerán desbarata las espurias razones de esta colusión y nos muestra la riqueza de las aportaciones de múltiples psicoanalistas, entre ellos el autor, que desde sus experiencias clínicas contribuyen a la comprensión y al tratamiento del trastorno psicótico.

Era necesario el texto, tan esperado por todos los que seguimos la obra de Víctor, para volver a ampliar, enriqueciéndolo, el debate epistémico, burlado desde la psicopatología canónica, mostrándonos la insuficiencia del modelo médico-biológico para completar la comprensión del trastorno mental más severo que podamos sufrir los humanos, la psicosis, la locura.

La aportación del autor sobre el trastorno borderline desmonta, desde la episteme psicoanalítica, la falaz organización nosológica basada en las «entidades» para descubrimos un continuum psico(pato)lógico, más próximo a la realidad de la clínica y a las vicisitudes del desarrollo de nuestra vida mental.

En época dominada por el imperialismo biologicista que reduce el sufrimiento mental a sus hipotéticas bases bioquímicas, era necesaria esta aportación para rescatar la escucha, el interés por lo narrado, la búsqueda del sentido que encierra el discurso psicótico, algo más que «ensalada de palabras»; era necesaria la publicación del texto para reivindicar la psico(pato)logía, estudiada desde el modelo relacional, como la mejor fuente de in formación sobre la persona que sufre un trastorno psicótico, que posibilite estrategias de intervención psicoterapéuticas más eficaces. Desde esta psico(pato)logía nos muestra una lectura de la psicosis en la que se hace posible una «comprensión», más allá de la «explicación» jasperiana, que nos facilita la construcción de un patrón diagnóstico más complejo y, a la par, más integrador, más próximo a la realidad de la clínica que la simplicidad que aporta el actual abordaje biologicista.

Quiero expresar en estas líneas mi reconocimiento, sobradamente compartido por un gran número de los profesionales de la salud mental, al doctor Hernández Espinosa por su es forzada y fecunda actividad como clínico, como docente y como teórico; sus aportaciones sobre los celos, el duelo, el trastorno borderline, el sentido común, las técnicas psicoterápicas de aplicación en la asistencia pública o el narcisismo nos son de gran ayuda en nuestra práctica clínica cotidiana.

Reconocimiento hacia su persona y hacia su obra y gratitud para con su generosa contribución a la asistencia pública ayudándonos en seminarios, cursos y supervisiones a desarrollar una asistencia que, basada en el modelo comunitario, incorpora sus permanentes referencias al interés por «lo humano» que ha de presidir toda relación terapéutica, desde la neutralidad, la atención, la benevolencia y el cuidado del paciente, que constituye el fundamento de nuestro trabajo.

Gracias, Víctor, por enseñarnos a ejercer mejor nuestro oficio.

El texto que prosigue es un acúmulo de sabiduría humanizada y humanizadora sobre la psicosis: ¡disfrútenlo!

RAFAEL HERRERA VALENCIA

El Puerto de Sta. María, septiembre de 2007

INTRODUCCIÓN

Gris es, amigo mío, toda teoría; y verde tan sólo

el fecundo árbol de la vida.

GOETHE, citado por Freud en Neurosis y psicosis

Mis primeras experiencias psiquiátricas tuvieron lugar aún estudiante de medicina, en una pequeña clínica privada en la que, en aquellos tiempos, la intervención psiquiátrica quedaba limitada a la reclusión y la prescripción de medicamentos prácticamente ineficaces (los bromuros, por ejemplo) o de tratamientos biológicos de carácter casi siempre violento y traumático (electrochoques, comas insulínicos, etc.). Naturalmente, la experiencia resultó suficientemente decepcionante para que, al acabar la carrera de medicina, se reactivara mi vocación de internista e iniciara mi ejercicio profesional como médico rural en un aislado valle del Pirineo. Aunque en principio —sólo en principio —mis conocimientos psiquiátricos no parecían muy útiles en aquella situación, mi inquietud psicológica se acrecentó. Podría decirse que allí empecé a hacerme psicoanalista; al menos allí volví a conectar con mi interés inicial por la medicina psicológica que casi había perdido con la práctica psiquiátrica prematura.

Todavía joven e inexperto, la práctica de la medicina en el ambiente rural me obligó a enfrentar muchos problemas de relación con los pacientes, con los familiares y con la gente en general. Allí, con la inestimable amistad de un compañero que ejercía de auxiliar técnico sanitario (ATS) y conocía bien a la gente, aprendí mucho de esa psicología básica en el quehacer humano a la que mi abuela llamaba «gramática parda». No se puede ser médico sin haberse formado en la facultad, pero no se llega a ser verdaderamente médico hasta que ciertas deformaciones tecnicistas o cientifistas adquiridas en la formación académica han sido corregidas por la experiencia y por la formación psicológica in vivo, o sea, por la «gramática parda» que, en general, no es ni más ni menos que el sentido común. No creo que esta afirmación sea válida tan sólo para la medicina, sino también para toda disciplina que, como la psicología, la asistencia social, la psiquiatría y el psicoanálisis, esté basada en el trato directo y personal y en la relación con seres humanos que sufren.

En el inicio de mi práctica rural recuerdo varias situaciones de conflicto entre mi juvenil tendencia profesional al abordaje tecnicista de los problemas y mi incipiente sorpresa ante situaciones que parecían contradecir lo que había aprendido. Se trataba en el fondo de la contradicción entre la medicina cientifista o tecnicista y la medicina personalizada o humana. Siempre he guardado en mi memoria el recuerdo de aquellas madres que venían reiteradamente a quejarse de que su niño no les comía («mi niño no me come»); de aquel diabético que hacía caso omiso de mis prescripciones dietéticas y de mis advertencias y, no obstante, seguía viniendo regularmente a la consulta; de aquel hipertenso leve empeñado en que le tomara la presión arterial cada día; de aquel hipocondríaco que exigía que le recetara vitaminas; de aquella paciente que me obligaba a recetarle reconstituyentes y hierro porque en el parto de su hijo, que ya tenía veinte años, había sufrido una anemia, etc. Todos tendían a desesperarme hasta que, poco a poco, fui aprendiendo que la irritación y la intolerancia no funcionaban, que había que ser tolerante y dialogante y que había que satisfacer en cierta medida la demanda del paciente. Carecía de sentido decir: «Señora: al niño no le pasa nada, es que usted le atosiga»; había que decir «Vamos a ver qué le pasa a este niño, vamos a ver...» y luego interesarse por la madre, por sus puntos de vista, su situación, sus conflictos. Había que seguir visitando al diabético, aunque no me hiciera caso. Había que hacer todo eso y lo que no se tenía que hacer era irritarse o, al menos, dejarse llevar por la irritación. En todo caso, una pregunta básica que había que plantearse era ¿por qué me irrito? No sé si en aquel momento histórico estaba en condiciones de contestarla, pero sí me parece que empezaba a darme cuenta de que el problema no era sólo de los pacientes, sino también mío. ¿No era yo el médico? No venía aquella gente a consultarme, a pedirme ayuda porque era su médico o, aún peor, porque era el único médico al que podían acudir? ¿No debía yo tener en cuenta aquellas circunstancias y procurar ganarme su con fianza, o es que daba por supuesto que tenían que con fiar en mí simplemente por el principio de autoridad? En caso de creerlo así, estaría fuera de la realidad y mi gramática, en vez de parda, estaba resultando gris. El ejercicio profesional fue para mí un aprendizaje práctico durante el que aprendí a interesarme por el niño como paso imprescindible para poder llegar a la madre y al problema relacional de ambos; a conversar con el diabético aunque no me hiciera caso; a tomarle la presión al hipocondríaco pesado, y a darle vitaminas al neurasténico y reconstituyentes a la seudoanémica. Aprendí que sólo así podía establecer una relación con ellos y ayudarles «médicamente». Lo que aprendí entonces no ha dejado de acompañarme luego en mi compleja carrera de psiquiatra y psicoanalista abocada a la comprensión de las profundas motivaciones humanas e inconscientes. Ejerciendo la medicina rural aprendí básicamente la «primera lección práctica de psicoanálisis»: que los pacientes son personas que sufren y que, además de sufrir por tal o cual síntoma, independientemente de que se manifieste bajo apariencia médica o psicológica, son personas con sus temores, sus ansiedades, sus expectativas, su forma idiosincrásica de enfrentar las relaciones y la vida y de protegerse del dolor, y que, por el hecho mismo de sufrir y de encontrarse en una situación de dependencia respecto del profesional al que piden ayuda, tienden a adoptar actitudes regresivas con características más o menos infantiles y mágicas y a estimular en el profesional actitudes complementarias que pueden ir desde el extremo de la autocomplacencia narcisista hasta el de la irritación ante el paciente-niño que no obedece al médico. A aquellas alturas, con poca experiencia médica y menos aún psicoanalítica, ya empezaba a tener elementos suficientes para intuir los conceptos de inconsciente, transferencia y contratransferencia, pilares básicos de la teoría psicoanalítica, entonces todavía casi desconocidos para mí.

Más adelante, a lo largo de mi experiencia psiquiátrica primero, y de mi larga formación y ya también larga experiencia psicoanalíticas después, creí ir comprendiendo las motivaciones y el sentido inconsciente de aquellas conductas aparentemente contradictorias e irritantes. Comprendí que la madre del niño que no «le» comía estaba expresando una con fusión simbiótica con su hijo, que la expresión «mi niño no me come» quería decir que el niño no comía para ella o por ella y que eso significaba una indiferenciación entre ella y el niño, inconscientemente sentido todavía como una parte de ella misma, como una prolongación de su propio ser. Creí comprender que la conducta claramente autodestructiva del diabético era una manifestación del instinto de muerte insuficientemente neutralizado por el instinto de vida; que el hipocondríaco que quería vigilar diariamente su presión arterial estaba angustiado por el temor obsesivo a morir y que la presión arterial era para él una personalización persecutoria de la muerte y el médico una personalización de la figura paternal protectora, revestida de caracteres casi mágicos. Hasta creí comprender el carácter esquizoide y depresivo de la paciente que reclamaba un reconstituyente que la revitalizara porque para ella parir, dar afecto, cuidar al hijo, era quedarse vacía de fuerzas, como si verdaderamente se hubiera quedado así después del parto.

Me sentí satisfecho durante un tiempo: ¡había que ver cuántas cosas me ayudaba a comprender mi nueva visión psicológica y psicoanalítica! Pero con el tiempo empecé a dudar: ¿de qué me hubiera servido mi nueva comprensión de las cosas en la situación en que me encontraba al iniciar mi ejercicio profesional en aquel valle? ¿De qué le hubiera servido a aquella madre que yo le hablara de la simbiosis o al diabético del instinto de muerte? No digamos si hubiera querido hacerle comprender al de la presión arterial que era un hipocondríaco o a la de las vitaminas y el hierro que era una esquizoide depresiva que no podía dar afecto sin sentirse vaciada y exhausta. No, la comprensión era necesaria pero no suficiente: hacía falta una técnica que permitiera usar y transmitir esa comprensión de forma que resultara aceptablemente terapéutica. A la teoría psicoanalítica había que añadirle una técnica y hasta una teoría de la técnica, o sea, una comprensión de la técnica. Seguí formándome y estudiando y empecé a darme cuenta de que ese seguir formándome y estudiando era mi destino por haber escogido una profesión dedicada a la comprensión de los conflictos humanos y al desarrollo de técnicas modificatorias de éstos que no fueran manipulativas, sino que estuvieran basadas en la transmisión de la comprensión. Todavía hoy día me sorprendo pensando a veces que no sé si ese destino es una recompensa o un castigo por el afán de comprender y saber. Quizás sea ambas cosas a la vez; depende de cómo se lo tome uno. Depende de que pueda más la satisfacción de comprender algo o la insatisfacción de no llegar nunca a comprender del todo y encontrarse incluso dudando de lo que ya se creía saber. ¡Qué razón tenía Freud cuando decía que el psicoanálisis era una de las profesiones imposibles!

En el curso de mis progresos en la comprensión psicoanalítica teórica y técnica me imaginé otra vez en mi situación de médico rural y me pareció que las cosas que había creído comprender tampoco estaban tan claras. Me enteré de que había más explicaciones teóricas posibles; me enteré de cómo, por ejemplo, había personas para quienes los sentimientos de culpa eran tan insoportables que intentaban desesperadamente quitárselos de encima sacándoselos de dentro y poniéndolos fuera, o sea, proyectándolos. Algunas proyecciones podían llegar a ser tan estrambóticas que sus resultados fueran clínicamente psicóticos porque deformaban groseramente la realidad, por ejemplo si los culpables de todo el sufrimiento resultaban ser finalmente los judíos, los masones, las mafias de la droga o alguna especie de extraterrestres especialmente interesados en aniquilar o enloquecer al paciente. Pero lo más frecuente era un tipo de proyección menos masivo, menos «loco», que colocaba subrepticiamente la culpa en seres próximos, seres queridos. No se trataba de una proyección loca que pone malevolencia y culpa donde en principio no tiene por qué haberla (al menos en lo que concierne al paciente): eran proyecciones sutiles y matizadas que aprovechan la ambivalencia de sentimientos existente en la relación humana para transformar una relación de con fianza y amor en una relación de suspicacia y hostilidad acentuando los elementos de hostilidad que existen de forma latente o inconsciente en toda relación. Para algunas personas que sufren y que necesitan aliviar su sufrimiento proyectando sus sentimientos de culpa o su propia hostilidad, estos sentimientos ambivalentes se hacían de pronto claramente patentes, pero no en ellos, sino en los otros. No obstante, la hostilidad o la culpa que todavía quedan dentro, aún después de proyectarlos en parte, pueden seguir expresándose como necesidad de castigo o expiación, lo que tiende a mantener el sufrimiento (mental o físico) de forma paradójica, cronificándolo y cronificando también la relación médica. Todos los pacientes que en un principio tendían a irritarme eran pacientes que sufrían crónicamente y que se aferraban de esa manera a la relación con el médico.

Esta nueva visión teórica amplió mi comprensión de aquellos pacientes que habían quedado grabados en mi memoria de joven médico rural. Aparte de la con fusión simbiótica con su hijo, era posible que la madre del niño que no comía tuviera sentimientos inconscientes de culpa porque se oponía ambivalentemente a la autonomía del niño: por un lado quería que comiera para que se hiciera grande y fuerte, pero por otro, inconscientemente, querría mantenerlo a su lado como un lechoncillo cebado, siempre dependiente e indiferenciado. Las posibilidades de comprensión teórica se me iban haciendo cada vez más complejas. ¿Sería el niño el representante simbólico de la propia madre cuando era niña, de modo que, proyectando su parte infantil en su hijo, querría satisfacer así su propio deseo infantil de dependencia, de estar siempre agarrada a una madre de quien recibiera amor, seguridad y comprensión? Ese deseo inconsciente de mantener cebado al niño, grande y fuerte pero siempre pegado a sus faldas y pendiente de ella ¿podía ser también una manifestación del ubicuo complejo edípico que postulaba Freud?

Las teorías son complejas (y grises, como decía Goethe) y las posibilidades de comprensión también. En todos y cada uno de los casos siempre pueden añadirse nuevos elementos teóricos que podrían contribuir a la comprensión. Lo más probable es que cada teoría aporte una comprensión parcial y a la vez, como decía antes, una satisfacción por lo comprendido y una insatisfacción por lo que queda por comprender. Lo importante es ser capaz de estar siempre abierto a nuevas comprensiones y no dar nunca la comprensión por terminada o cerrada; estar siempre abierto a la comprensión ayuda a tener una actitud presidida por el diálogo y la tolerancia y por el deseo terapéutico de aliviar el sufrimiento y buscar posibles vías de superación del mismo. Creo que ello es posible aunque la comprensión sea más empática que teórica y que incluso, por lo menos para los fines terapéuticos, resulta a veces mejor la comprensión empática que la teórica, pues ésta puede engañarnos haciéndonos creer que ya está todo comprendido, dificultando así la búsqueda de nuevas vías de diálogo y comprensión.

Volviendo a mi breve experiencia de médico rural y viéndolo desde la perspectiva teórica del sentimiento de culpa, me parecía un acierto que, por la vía del aprendizaje práctico, me diera cuenta de que no hubiera llevado a ninguna parte decirle a la madre que estaba atosigando al niño: aparte de resultar acusatorio, hubiera sido un intento de hacerle concienciar y aceptar un sentimiento de culpa que no podía asumir. Comprensiblemente, se hubiera enojado y, airada, pudiera haber dicho o pensado que yo era un incompetente sádico, que no entendía nada y que no quería ayudarla; en definitiva, habría encontrado en mí grandes facilidades para la proyección de la culpa y, posiblemente, se hubiera cerrado a toda posibilidad de diálogo. Ahora me quedaba claro que había sido un acierto aquella fórmula mía de «vamos a ver qué le pasa al niño» con la que, sin saberlo, miraba de evitar la airada proyección de la culpa en mí. Sinceramente creo que fue un acierto, aunque, teóricamente, también podría haber dudas. No facilitando la proyección y satisfaciendo su demanda inicial de que se atendiera al niño, la mujer no podría liberarse de sus sentimientos de culpa por la vía evacuatoria de pasármelos a mí y pudiera ocurrir que volviera a su casa en tal estado de tensión interna que intentara descargarse arrojando las culpas a la cara del marido y se iniciara así un drama familiar. Hubiera sido una consecuencia indeseable, de aquella que los psicoanalistas llamamos acting-oct o actuación. También hubiera podido ocurrir que, por el contrario, si yo favoreciera la proyección de la culpa en mí, el efecto hubiera sido paradójico y la paciente, en vez de sentirse aliviada, se hubiera sentido más culpable todavía, pues, como yo ya había aprendido también, la agresividad genera culpa y más todavía si se descarga contra una figura que, como la del médico, representa simbólica y transferencialmente a la autoridad paterna. Por esta vía, opuesta a la anterior, hubiera sido igualmente posible que el receptor de la actuación evacuadora final (acting-oct) de la madre culpabilizada fuera igualmente el marido que, dicho sea de paso y pensando en las teorías, también es simbólicamente una figura edípica sustitutiva del padre. Como puede verse, cuando uno se pone a pensar mucho desde la comprensión teórica, sea médica o psicoanalítica, corre el riesgo de acabar lleno de dudas, hecho un lío.

Meditando todo esto llegué a la conclusión de que mi decisión práctica de interesarme profesionalmente por el niño como vía imprescindible para poder dialogar luego con la madre era una decisión de sentido común. Y me reafirmé en una conclusión que he procurado mantener siempre por encima de todos los aprendizajes formales y que propongo como aforismo: «Por mucho que se aprenda y se crea saber hay que procurar no alejarse demasiado del sentido común». Luego me pareció entender claramente que, decidido como estaba a seguir adelante en el camino profesional del quehacer psiquiátrico, era conveniente la experiencia del psicoanálisis personal para no olvidarse de que las raíces del conocimiento de la locura (la neurosis y la psicosis, en términos más científicos) están en la propia mente de uno, como en la mente de todos, y no sólo en la de los pacientes. Es bueno tenerlo en cuenta para evitar la desmentalización del reduccionismo biologista, la medicalización excesiva del reduccionismo médico o la simplificación de algunos reduccionismos psicologistas; para conservar el sentido común, en fin.

Las reflexiones sobre la psicopatología dinámica de las psicosis que se recogen en este libro han ido cuajando desde que, ya hace muchos años y después de haber estado relativamente alejado de la asistencia institucional por mi dedicación a la formación y la práctica psicoanalíticas, una institución asistencial (Sant Joan de Déu, Serveis de Salut Mental) me ofreció la oportunidad de volver a contactar con la asistencia psiquiátrica desde mi experiencia y mi perspectiva profesional de psicoanalista, primeramente en el Hospital de Día Torre de la Creu y poco después en diversos equipamientos de la red asistencial de Sant Joan de Déu en el Baix Llobregat (centros de salud mental, unidades de hospitalización, etc.). Agradecí mucho esta oportunidad porque, como decía Freud, no es bueno para los hombres ni para los conceptos perder el contacto con sus raíces originarias y este ofrecimiento era una oportunidad para reconectar con las mías. Se iniciaba entonces un nuevo capítulo en mi experiencia profesional y se me planteaban una serie de dudas: ¿en qué forma podía un psicoanalista colaborar con una institución psiquiátrica sin riesgo de que se diluyera su identidad de psicoanalista ni de que la institución sintiera también amenazada la suya? ¿En qué forma podía conseguirse, por el contrario, que uno y otra se enriquecieran mutuamente y sintieran reafirmarse y reforzarse sus propias identidades con la nueva experiencia? Naturalmente, como sucede ante toda situación nueva, la respuesta a estos interrogantes debía irse elaborando a partir de la experiencia, aunque ésta tuviera que organizarse inicialmente partiendo de unos supuestos básicos. Lo que yo tenía bien claro era que, para que se cumpliera el objetivo fundamental —que la experiencia resultara enriquecedora y estimulante para todos—, no me sentía nada dispuesto a proponer la práctica del psicoanálisis en la institución ni una psicoterapia de la institución ni tampoco, puesto que ni tan siquiera era lo que se me encargaba y además me parecía y me sigue pareciendo imposible en lasactuales circunstancias, organizar la institución de manera que fuera posible la psicoterapia institucional en sentido estricto (en sentido más amplio hay que tener en cuenta que, en mayor o menor grado, algo de psicoterapia institucional se da siempre en toda institución asistencial que, aun sin hacer psicoterapia propiamente dicha, no se olvide del factor dinámico y humano de su función). Quedaba el camino de colaborar con la institución a través de la supervisión en equipo de casos clínicos y así empecé, supervisando psicoterapias breves de orientación psicoanalítica en el Hospital de Día. Pronto se puso de manifiesto que esa labor no constituía propiamente una colaboración con la psiquiatría institucional porque quedaba doblemente limitada: por una parte no llegaba a todo el equipo psiquiátrico, sino sólo a quienes por su titulación podían ejercer la psicoterapia (psiquiatras y psicólogos); por otra, conservando una parcela de su actividad al margen de la del resto del equipo, psicólogos y psiquiatras, como también el propio supervisor, tendían a reforzar un sentimiento de identidad diferenciada que les protegiera de las ansiedades de su integración en el trabajo de equipo, cuando lo que necesitaba éste era encontrar una jerarquización coherente y cohesiva más que una jerarquización exclusivista. Por eso se tomó prontamente la decisión de convertir la supervisión de psicoterapias en una supervisión clínica de casos en la que participaban activamente todos los componentes del equipo (monitores, auxiliares, cuidadores, además de psiquiatras y psicólogos), con lo cual la cohesión del equipo resultó reforzada, así como su sensibilización psicológica para el mantenimiento de una asistencia humanizada y protegida del riesgo de la medicalización extrema, casi exclusivamente centrada en la farmacología y paradójicamente deshumanizadora. Vivida ya largamente esta experiencia en todos los niveles de asistencia institucional (asistencia primaria, hospitalización parcial y a tiempo completo, etc.), creo que esta forma de trabajo ha cumplido con el propósito inicial de que la colaboración fuera mutuamente enriquecedora y estimulara y reforzara la identidad de todos y cada uno de los miembros del equipo cohesionando a la vez la identidad del propio equipo como tal.

¿He actuado como psicoanalista en el curso de esta experiencia? Estrictamente hablando, no. Nunca he practicado en la institución psiquiátrica el método psicoanalítico ni he animado a nadie a hacerlo, como tampoco creo, desde luego, que ése sea un objetivo que deba proponerse la institución psiquiátrica ni la psicoanalítica. En mi trabajo asistencial fuera de la consulta psicoanalítica hay siempre, como en el de todo psicoanalista, una actitud inspirada en el método y en la experiencia psicoanalíticos, pero el psicoanálisis propiamente dicho, como método de investigación y de tratamiento, tiene indicaciones limitadas y condiciones estrictas y a ellas debe atenerse. La institución asistencial psiquiátrica no puede ni debe ser psicoanalítica: tiene que estar abierta a toda forma de investigación, prevención y terapia que pueda contribuir a mejorar la salud mental de la sociedad, de los enfermos y también, naturalmente, de la propia institución. Si algunas instituciones psiquiátricas sienten como conveniente y hasta necesaria la colaboración de los psicoanalistas es porque éstos cuentan en su práctica profesional con una situación, un método y una experiencia apropiados para comprender en sus estratos más profundos las motivaciones y los conflictos emocionales de la relación humana y del sufrimiento mental. Y esa comprensión, siempre que sea extraída de la experiencia psicoanalítica con todas las precauciones adecuadas para su extrapolación a otros contextos (como el institucional), es la que permite in formar psicodinámicamente cualquier otra actividad psiquiátrica, incluso la más «biológica», con independencia de que esté o no fundamentada en la teoría psicoanalítica.

Para iniciarse en el camino de un conocimiento específico es necesario partir de un cuerpo de teoría que oriente y procure un esquema referencial al trabajo que se realiza, pero una vez se ha adquirido una experiencia suficientemente rica y extensa, el conocimiento se independiza hasta cierto punto de la teoría y se hace comunicable a las personas que comparten una experiencia similar, aun cuando no tengan el mismo bagaje teórico. Así ocurre, o debiera ocurrir, en la supervisión de casos clínicos en la institución psiquiátrica: psicoanalista y equipo terapéutico (psiquiatras, psicólogos, auxiliares y monitores) comparten una experiencia similar (la relación con el enfermo mental), aunque con un bagaje teórico y práctico diferente, y a partir de ahí han de encontrar un terreno común en el conocimiento, la comunicación y la conceptualización de esa experiencia compartida. Pienso que el papel del psicoanalista en la institución psiquiátrica no consiste en adoctrinar psicoanalíticamente insuflando teoría psicoanalítica, sino en ayudar a descubrir y comprender relaciones significativas entre pasado, presente y futuro, actualizados siempre en un presente en el que están contenidas la satisfacción y la esperanza al lado del sufrimiento, la desesperanza y hasta la desesperación. No es necesario, por ejemplo, conocer la teoría psicoanalítica de la transferencia para comprender que se están transfiriendo experiencias infantiles a la situación del presente y a las expectativas futuras; más bien al contrario: es necesario captar y comprender esto en la experiencia clínica para interesarse efectivamente en el conocimiento de la teoría psicoanalítica de la transferencia. La comprensión, si se expresa en el lenguaje común de las emociones humanas más que parapetándose alambicadamente tras las espesuras de sofisticaciones teóricas y jergas superespecializadas, contribuye a dar sentido a la actividad psiquiátrica y a mantener la ilusión y la esperanza en el trabajo cotidiano. Aparte de sus potencialidades terapéuticas, la comprensión compartida tiene una función higiénica en una actividad tan dura y tan proclive a la desesperanza y a la rigidificación defensiva como es la relación con enfermos graves en el quehacer psiquiátrico. Esta función higiénica me parece fundamental en la aportación del psicoanalista a la difícil y dura tarea de la institución psiquiátrica, aunque no le concierne exclusivamente. La posibilidad de comprender va emparejada con la tolerancia y la contención; por el contrario, la incomprensión tiende a la intolerancia, la incontención y la turbulencia (en el sentido de con fusión, alboroto y desorden). Sólo con comprensión y tolerancia se puede mantener la necesaria actitud de respeto e interés humano hacia los psicóticos y los pacientes psiquiátricos en general sin caer en la contradicción relativamente frecuente en los profesionales de la salud mental, y especialmente en aquellos que tienen la máxima calificación profesional, de desarrollar sofisticados modelos teóricos a la vez que no se está tolerando o se está despreciando defensivamente la realidad del contacto cotidiano con los pacientes. No hay que olvidar que es en el contacto cotidiano donde se ubica la actividad cuidadora y terapéutica del personal de la institución psiquiátrica y que de esto los enfermeros, los auxiliares y los cuidadores saben más que los psiquiatras, los psicoanalistas o los psicoterapeutas. En mi opinión, esta función higiénica de la comprensión, a la que, juntamente con su componente pedagógico, podríamos llamar psicagógica, es primordial en la colaboración que el psicoanalista puede prestar a la institución psiquiátrica y la que le resulta más idónea.

CAPÍTULO ILOCURA, MUNDO INTERNO Y TRANSFERENCIA

1. Mundo interno relacional

Los profesionales que intentamos comprender y aliviar el sufrimiento mental desde alguna de las actividades asistenciales relacionadas con la psicopatología en sus diversas vertientes (médica, asistencial, psicoterapéutica e institucional) nos encontramos continuamente ante el enigma del hombre y de su funcionamiento mental. El desarrollo del pensamiento y de la vida emocional y afectiva, tan característico y definitorio de lo humano aunque también se pueda encontrar más o menos rudimentariamente en algunos animales, se produce en el seno de una relación de mutua intimidad y dependencia (la relación madre-bebé) en la cual se inicia la vida relacional del niño y a partir de la cual esta vida relacional se va ampliando, extendiendo, diversificando y abriendo más y más a un mundo de relaciones cada vez más complejas. El niño tiene que irse diferenciando de la madre para reconocerla y reconocerse a sí mismo como persona con existencia propia y hasta cierto punto independiente del otro. A partir de esta primera diferenciación y reconocimiento del otro y de sí mismo irá diferenciando, desarrollando y reconociendo como propias sus funciones mentales— sus pensamientos y sus sentimientos, por ejemplo —siempre en un contexto relacional. Aun suponiendo el hipotético caso de una persona que se recluyera y aislara en la forma más extremadamente posible, las funciones mentales no dejarían de tener algún carácter relacional, puesto que las estructuras mentales de la personalidad son personal y filogenéticamente antropomórficas, proceden de la relación y del diálogo y son ellas mismas relacionales y dialogantes. En contrapartida, si la situación de aislamiento humano se instaura muy precozmente, desde el inicio de la vida mental o en sus primeras etapas, el desarrollo propiamente humano resultaría muy interferido y difícil, como se ha podido observar en los llamados niños ferales que, aunque sean trasladados a un medio humano, no llegan a adquirir las funciones elementales necesarias para el pensamiento abstracto (el simbolismo, por ejemplo) y se parecen en algunos aspectos a niños autistas o a niños criados en un medio afectivamente muy carencial. El diálogo interno es el diálogo que establecen entre sí las estructuras mentales antropomórficas profundas (para Freud el Ello, el Yo y el Superyó, a los que hay que añadir los objetos internos definidos por los teóricos de la relación de objeto). Este diálogo interno permanece las más de las veces oculto o inconsciente, pero se hace consciente y observable en situaciones especiales y diversas, principalmente en las de sufrimiento mental. Piénsese, por ejemplo, en cómo la persona abrumada por la muerte de un ser querido recurre a un diálogo interno con el muerto, rememora con él tantas cosas de la vida compartida e incluso, en los momentos de mayor sufrimiento, revive y actualiza otras imágenes de seres perdidos, principalmente de los padres, y de su propio ser infantil, con las que se encuentra también dialogando en su mundo interno. En estos momentos de diálogo profundamente emotivo e interno no se trata meramente de imágenes evocadas, sino de seres con los que se habla, que sienten y son sentidos y que internamente consuelan y animan y son queridos o, por el contrario, amenazan, intranquilizan y son temidos. Para la persona que dialoga con ellos no son meras imágenes mnémicas o representaciones mentales; son, en lo más profundo, estructuras mentales que corresponden a seres internamente vivos: son «objetos internos».

La posesión de un mundo interno estructurado de una forma dialogante y dialéctica, poblado de objetos internos que son antropomórficos porque proceden de las experiencias relacionales habidas y vividas con personas u objetos externos,1 cuya introyección produce estructuras mentales relacionales con las que se construye la personalidad, es una de las características esenciales del ser humano, como lo son la de pensar y la de construir y organizar significados emocionales.

2. Locura, neurosis y psicosis

En la estructura dialéctica del mundo interno radica en buena parte el origen de una amenaza siempre latente: la locura o pérdida de la razón. La razón, el entendimiento, la cordura y la estabilidad mental requieren una proporción y relación equilibrada —recordemos que, en matemáticas, «razón» significa proporción y relación— entre mundo interno y mundo externo, entre el dentro y el fuera, entre el vivir encerrado en sí mismo en un extremo patológico y el vivir fuera de sí, en el otro. En un extremo el desequilibrio en favor del mundo externo, del mundo de las cosas y de los intereses egoístas o materiales, tiende a organizar un tipo de vida alienado de los sentimientos y de sus repercusiones emocionales, rico quizás en satisfacciones materiales en el mejor de los casos pero empobrecido en contenido emocional. Es, paradójicamente, un empobrecimiento que puede disfrazarse de riqueza y que se agazapa tras el estilo de vida consumista a que nos empujan actualmente las presiones socioeconómicas y políticas. Vivir alienado es literalmente vivir fuera de sí; «ido», loco en su extremo más patológico. Otra vertiente patológica del desequilibrio en favor del mundo externo sería la patología obsesiva, sobre todo aquella que mantiene al sujeto pendiente de la posesión y el control de las cosas y que da a la relación interpersonal un carácter también cosificado.

En el otro extremo, el desequilibrio de la razón o la relación en favor del mundo interno, con el consiguiente extrañamiento o alienación del mundo externo, constituye lo que se ha llamado tradicionalmente locura porque, en su grado extremo, sustituye la relación con el mundo externo por la relación con el mundo interno, pero no en el sentido de un ensimismamiento pasajero, que en ciertas circunstancias puede ser normal y hasta preludio necesario de un proceso creador, sino en el sentido de que se vive retraído en el mundo interno o en el de que el mundo interno es proyectado hacia fuera, de forma que invade el mundo externo, lo reemplaza y es tratado como si fuera real, objetivo, a veces con tendencia a la cosificación de lo que originariamente era emocional, interno o subjetivo o, al contrario, con tendencia a poblar anímica y mágicamente el mundo externo dotándolo de sentimientos, intenciones y significados que provienen de la exteriorización del mundo interno. Las estructuras internas antropomórficas, los «objetos internos», se han convertido por proyección en estructuras externas y son tratadas como tales, o sea, como «objetos externos».

Ahora bien, a esto se le llama locura o psicosis cuando le sucede al sujeto estando despierto, pero no si le ocurre estando dormido. La actividad mental del durmiente es soñar y su producto —el sueño— puede definirse como un estado transitorio de locura, un episodio pasajero en el que la actividad mental está dedicada a colocar fuera del soñante lo que está dentro, creando un mundo onírico que sustituye al de la realidad externa con contenidos mentales que proceden de la realidad interna (deseos, recuerdos, anhelos, temores, esperanzas, etc.) y que adquieren para quien sueña, al menos mientras está soñando, un sentido de actualidad y de realidad. Pasado, presente y futuro se funden en un solo tiempo actual, el entonces o el antes puede ser ahora y el ahora, entonces y después; los espacios pierden sus límites; pensar es hacer, desear es tener, temer es sufrir lo temido; lo blanco puede ser negro y lo negro puede tener maravillosas tonalidades de colorido. Los procesos mentales oníricos son mágicos y omnipotentes, siguen las reglas de lo que Freud llamó «proceso primario»: desconocen las barreras del tiempo y del espacio, los principios de la lógica y del pensamiento racional, o sea, del «proceso secundario» en términos psicoanalíticos. La única diferencia con la locura es que esta actividad mental mágica y omnipotente es reconocida como un sueño cuando el sujeto despierta y que éste, una vez despierto, recupera el criterio de realidad, la capacidad de diferenciar la realidad externa de la interna, y de pensar y actuar de acuerdo con las normas del proceso mental secundario o, lo que es más o menos lo mismo, recupera el pensamiento lógico y racional.

Tenemos, pues, dos tipos de funcionamiento mental. Por una parte un funcionamiento mental y un pensamiento primitivo y mágico (proceso primario) y por otra, en aparente oposición, un funcionamiento y un pensamiento racional y lógico (proceso secundario). Estos dos tipos de funcionamiento mental se manifiestan en dos estados mentales que también se presentan como aparentemente opuestos cuando en realidad son complementarios: el racional y el irracional, el sano y el loco. Pero, además, tenemos un estado mental intermedio entre el sano y el loco, el del sueño, cuyo funcionamiento es primario y mágico aunque se presenta a intervalos regulares en todas las personas sanas, que, una vez despiertas, siguen funcionando de acuerdo con el pensamiento lógico. Es más, la ausencia persistente de actividad onírica (de sueños), si bien no es necesariamente un signo de locura, sí es considerada en psiquiatría como indicativa de la posibilidad de alguna dificultad o trastorno mental. Las investigaciones neurofisiológicas del sueño parecen demostrar, con firmando lo que Freud y otros ya habían intuido, que el soñar es una actividad necesaria para conservar la salud mental. La persona a la que se le impide soñar despertándole a cada momento que su electroencefalograma indica el inicio de una actividad mental onírica, acaba alucinando en vez de soñar, o sea, «enloqueciendo» con síntomas psicóticos hasta que se le permite volver a soñar durmiendo. Así pues, paradójicamente, la irrupción regular y transitoria de un proceso mental irracional como es el sueño tendría una función protectora y conservadora de la actividad mental racional. Según Schopenhauer —citado por Freud en La interpretación de lossueños—, el sueño es una locura breve y la locura un sueño prolongado.

El pensamiento psiquiátrico, como todo pensamiento que aspira a ser «científico» (quizá sería mejor decir efectivo o pragmático), busca la comprensión y el entendimiento de una realidad (en este caso la realidad mental y los sufrimientos que de ella derivan), a la par que busca también formas de acción que permitan modificar esa realidad. Para considerar que un pensamiento es científico, el cientifismo positivista que impera actualmente exige la verificación a través de la experimentación. A mi entender, en ciertas ramas de las ciencias humanas, esta exigencia puede ser éticamente problemática, sobre todo cuando la experimentación experimentalista (valga la redundancia) tendría que realizarse con seres humanos que sufren. El pensamiento psiquiátrico, fundamentalmente dividido entre un tipo de pensamiento que podríamos llamar humanista y otro cientifista, no adquirió un estatus oficial de ciencia hasta que, en la segunda mitad del siglo XIX y apoyándose en los adelantos y en el prestigio de la medicina, abordó la realidad del sufrimiento mental según el modelo médico considerando los trastornos mentales como síntomas de algún desarreglo o lesión corporal y clasificándolos en entidades nosológicas (enfermedades) de origen supuestamente orgánico y expresión mental. Así nacieron, o al menos adquirieron reconocimiento científico, los conceptos de neurosis y psicosis. Curiosamente, el término neurosis (Cullen, 1777) se introdujo en principio para referirse a trastornos de apariencia mental o «nerviosa» producidos en realidad (según Cullen y los neurólogos de aquella época) por algún tipo de desconocida degeneración del sistema nervioso, en tanto que el término «psicosis» (acuñado más tarde por Feuchtersleben en 1846, casi un siglo después) se refería a trastornos mentales sin lesión nerviosa cuya causa residía en el «alma», o sea, en la psique o en la mente, según la terminología de la época. No obstante, bajo la égida de la psiquiatría científica, presidida por la figura de Kraepelin, gran sistematizador de la nosología psiquiátrica, los conceptos llegaron a invertirse de forma que neurosis se ha hecho sinónimo de alteración fundamentalmente afectiva, sin perturbación grosera de la relación con la realidad, y psicosis lo es de alteración profunda de la mente con perturbación manifiesta de la relación con la realidad y de causa supuestamente «orgánica». Una posible explicación histórica, aunque hipotética, de este curioso trueque de conceptos sería que, desde la hipótesis de la organicidad de todos los trastornos mentales, se hacía cada vez más difícil mantener la organicidad de las neurosis, sobre todo con forme el psicoanálisis y las corrientes dinámicas de la psiquiatría y la psicología iban denunciando la falacia de una frontera estrictamente delimitada entre la neurosis y la normalidad, y dejaban cada vez más claro que muchas neurosis eran comprensibles como una caricatura de la «normalidad» por exageración de rasgos de la personalidad y de mecanismos de funcionamiento mental presentes en toda persona, por sana que fuera. En cambio, la psicosis, aunque se refiriera inicialmente a los trastornos sin lesión nerviosa, a las llamadas entonces «enfermedades del alma», se convirtió en un reducto para la teoría organicista por sus connotaciones de gravedad y de trastorno profundamente anormal o extraño, difícilmente comprensible y reductible a los funcionamientos mentales normales. Un trastorno tan grave y perturbador, en el que la relación con el mundo externo y también con el interno aparece tan trastocada, sólo parecía explicable por una alteración orgánica, por una enfermedad que afectara de algún modo al sustrato neurológico de la personalidad. Kraepelin insistía en la causalidad orgánica de las psicosis —aun reconociendo que era desconocida en la mayoría de ellas— en espera de que se pudiera identificar su supuesta etiología orgánica. Las sofisticadas investigaciones psiconeurológicas actuales han perfeccionado nuestro conocimiento del sustrato neurobiológico que subyace a toda relación humana, pero no han podido demostrar todavía una causalidad unívocamente orgánica y claramente específica de las psicosis. Sabemos mucho más de los procesos metabólicos de las catecolaminas, de la dopamina y de los neurotransmisores, por ejemplo; sabemos que la estimulación del tronco cerebral y de las estructuras subcorticales tiende a inhibir funciones mentales corticales a la vez que estimula afectos intensos (Damasio, 1999), y también sabemos cómo se puede modificar la sintomatología psicótica incidiendo farmacológicamente sobre el sistema nervioso, pero la naturaleza de la psicosis sigue siendo un enigma.

3. Modelo psicopatológico médico y modelo psicodinámico

Para los psiquiatras más tradicionales, aquellos que siguen apoyándose en el modelo médico, la psiquiatría forma parte de la ciencia médica que se ocupa del estudio y el tratamiento de las «enfermedades», en este caso de las enfermedades mentales. La enfermedad mental es concebida, en este modelo, como una «entidad nosológica», con su etiología específica, su sintomatología propia, su curso, su pronóstico y su tratamiento médico. No obstante, se hace difícil sostener que el sufrimiento mental neurótico (la neurosis) sea la expresión de una patología médica, de una «enfermedad». Si bien es indudable que la patología médica, especialmente la que afecta al funcionamiento neurocerebral, puede tener consecuencias mentales que se expresan en una patología mental, también parece cierto que la mayoría de los pacientes neuróticos que llegan a las consultas psiquiátricas en busca de ayuda médica o psicológica para aliviar su sufrimiento poco o nada tienen que ver con la patología médica de las entidades nosológicas y mucho con las capacidades y estilos de relación humana, que dependen no sólo del sustrato biológico común a todo lo humano, sino también de los procesos de maduración y desarrollo y, por lo tanto, al menos en buena parte, de la experiencia y el aprendizaje. ¿Quién puede creer actualmente que la timidez, el tedio, la desesperanza, la envidia, el resentimiento, la incapacidad de amar, el sufrimiento celoso o las inhibiciones o preferencias sexuales son expresión de alguna entidad nosológica orgánica y van a «curarse» con la administración de algún medicamento o tratamiento farmacológico?

Los psiquiatras más apegados al modelo médico tienden, naturalmente, a medicalizar la psiquiatría y tienen dos opciones para mantener esta medicalización a ultranza: sostener una organicidad totalizadora o reducir su campo de acción profesional a las enfermedades mentales de causa orgánica. Los partidarios de la organicidad a ultranza —los llamados organicistas —mantienen que todo trastorno mental es expresión de una enfermedad orgánica y, por lo tanto, susceptible de diagnóstico y tratamiento médico. Cuando no hay evidencia de trastorno orgánico, razonan como el propio Kraepelin (o incluso Freud)2 y piensan que el trastorno orgánico es todavía desconocido y que algún día se le identificará y se le podrá caracterizar como perteneciente a una entidad médica nosológica. Si se acepta esta petición de principio, todo trastorno mental es médico y todo tratamiento ha de ser médico y, por lo tanto, es cuestión exclusiva de los médicos. Los avances de la psicofarmacología han venido en su ayuda proporcionando una notable capacidad de incidir farmacológicamente sobre el sufrimiento derivado de los trastornos mentales, pero el arsenal terapéutico se funda básicamente en aliviar la ansiedad con fármacos ansiolíticos, combatir la depresión con antidepresivos y bloquear las reacciones o conductas psicóticas con neurolépticos. Por lo general, no se reconoce que el hecho de que los fármacos modifiquen la ansiedad, la depresión o los delirios no constituye por sí mismo una demostración de que estos síntomas tengan necesariamente y en todos los casos una causa orgánica y, sobre todo, se tiende a minimizar e incluso a despreciar el significado del sufrimiento y de los contenidos mentales. La otra opción consiste en reducir el campo de acción de la psiquiatría limitándolo a las enfermedades mentales de causa orgánica, lo que llevaría teóricamente a sus partidarios a abandonar el terreno del sufrimiento neurótico reconociendo que es un problema más psicológico que médico y a concentrarse, en cambio, en el estudio y el tratamiento de las psicosis, dando por supuesto que éstas tienen una causa orgánica de carácter médico. En la práctica, esta opción se encuentra fundamentalmente con dos contradicciones: por una parte, no está demostrada la causalidad orgánica de las psicosis en general y, si los psiquiatras se dedicaran exclusivamente al tratamiento de las que son manifiestamente orgánicas, no serían psiquiatras sino neurólogos; por otra, el tratamiento de los psicóticos requiere una asistencia psicológica y social además de la farmacológica o incluso, a veces, antes de la farmacológica.

Para los psiquiatras de orientación psicodinámica, generalmente más o menos influidos y apoyados en teorías psicoanalíticas y psicológicas, la psiquiatría como ciencia (en el supuesto de que lo sea) no tiene que seguir necesariamente el modelo médico. Se reconoce la existencia de las enfermedades mentales de causa orgánica (no reconocerla equivaldría a un reduccionismo psicológico o psicologismo, que también existe en psiquiatría al lado, o al otro lado, del reduccionismo biológico o biologismo), pero en realidad tales enfermedades mentales serían, en última instancia, enfermedades neurológicas con manifestaciones mentales sintomáticas y no constituirían propiamente el campo de trabajo específico de la psiquiatría, sino más bien de la neurología o, en todo caso, de la neuropsiquiatría. La cuestión fundamental no radicaría propiamente en la etiología, preocupación propia del modelo médico, sino en la génesis (no la psicogénesis, sino la génesis), en el sentido de que la pregunta que habría que hacerse no sería ¿cuál es la causa de la neurosis o la psicosis (etiología)?, sino ¿cómo se llega a ser neurótico o psicótico (génesis)? A partir de esta pregunta el psicoanálisis, que en sus inicios se plantea la comprensión y la modificación terapéutica del sufrimiento mental, amplía sus horizontes más allá de lo terapéutico y se convierte en una indagación y una teoría del desarrollo de las funciones mentales en el contexto de la relación humana desde las primeras relaciones del niño con su madre a partir del nacimiento o incluso antes. Con razón comentaba Freud que lo raro no es que haya neuróticos y psicóticos, sino que, dada la extremada complicación del desarrollo psicoemocional, lo que nos habría de parecer raro es que haya personas «sanas».

El estudio del sufrimiento mental ha llevado al psicoanálisis y a las psicopatologías de inspiración psicodinámica a una de sus principales aportaciones: la hipótesis de que la enfermedad mental no es, ni general ni necesariamente, el resultado de la acción de una noxa (etiología en el sentido médico), sino la exageración hasta la caricatura o «anormalidad» de funcionamientos mentales que en condiciones normales están equilibrados y hasta inhibidos, pero que pueden observarse en situaciones primitivas (primera infancia, pueblos primitivos, regresiones psicóticas) y en situaciones de sufrimiento mental en las que se produce un estado regresivo y también, como decía al principio de estas reflexiones, en los sueños. La experiencia psicoanalítica nos hace reflexionar sobre el riesgo de reduccionismo restrictivo cuando se considera la psicosis simplemente como un accidente, una enfermedad mental en el sentido biologista o médico, que sobreviene a la naturaleza humana y la transforma, cuando en el fondo constituye parte fundamental de la naturaleza humana.

4. Transferencia

La aportación más específicamente psicoanalítica es el descubrimiento y el estudio de la transferencia inconsciente, puesto que en ella se funda la posibilidad de la experiencia terapéutica psicoanalítica y, en el fondo, de toda experiencia terapéutica basada en la relación humana. Freud llamó transferencia al fenómeno que se va desarrollando y evidenciando en el curso de todo tratamiento psicoanalítico y que consiste en que el paciente adopta, respecto a la persona que le trata y respecto a sí mismo, actitudes, sentimientos, expectativas, temores y hasta creencias aparentemente injustificadas por la situación objetiva y que son repeticiones o reediciones inconscientes de actitudes, sentimientos, etc., correspondientes a situaciones relacionales del pasado (fundamentalmente de la infancia) que se reviven en la relación actual sin conciencia de su origen en el pasado. Gracias a que las situaciones del pasado siguen actuando «dinámicamente» y condicionando en parte las situaciones relacionales y emocionales del presente, la transferencia permite comprender situaciones actuales y pasadas, buscando, explorando e identificando sus distintas manifestaciones emocionales, incluso las inconscientes, en la relación actual entre paciente y psicoanalista. Contrariamente a lo que se cree a veces, el psicoanálisis no actúa sobre el pasado, sino sobre lo que de él continúa vivo en el presente. Si pensamos en términos de mundo interno (de aquellas estructuras antropomórficas a las que me he referido antes con el nombre de objetos internos y que proceden de la introyección o interiorización de las personas que mayor trascendencia emocional han tenido en la vida de uno y con las que uno se continúa relacionando en un diálogo interno en gran parte inconsciente), comprenderemos que en la relación transferencial la reedición y actualización de situaciones emocionales vividas en el pasado se producen por proyección de los objetos internos en la persona del psicoanalista, del psiquiatra o del psicólogo de quien se depende terapéuticamente y también, en su caso, en la institución psiquiátrica. Las actitudes, sentimientos, expectativas, temores y creencias aparentemente injustificadas por la situación objetiva se explican si pensamos que, en la situación psicoanalítica, el psicoanalista, con quien el paciente establece en el fondo una relación de necesidad y dependencia que evoca emocionalmente la relación original de dependencia del niño respecto de los padres, se convierte en receptáculo para la proyección (proyección en el sentido de poner fuera lo que estaba dentro, en el mundo externo lo que estaba en el interno) de los objetos internos y pasa a representar, inconscientemente, la figura con la que el paciente estableció aquella relación de dependencia emocional. La proyección es inconsciente, pero la reacción emocional no lo es. El paciente, consciente o inconscientemente, con mayor o menor intensidad según los casos, puede llegar a sentir como una realidad su dependencia del psicoanalista, temiendo no poder vivir sin él, no sobrevivir a un alejamiento prolongado; no obstante, como no es consciente de haber proyectado en él la figura (objeto interno) de una madre que le cuida y le nutre o de un padre que le protege ni lo es tampoco de que, consecuentemente, reacciona como un niño pequeño extrañado ante los sentimientos o emociones que percibe y observa en sí mismo, puede llegar a explicárselos racionalmente creyendo, por ejemplo, que se ha enamorado del psicoanalista o que éste le ha embrujado. En el primer caso la transferencia sería neurótica de tipo histérico; en el segundo tendría un cariz psicótico paranoide, pero en ambos casos se basaría en la idealización. Algo parecido podría observarse en situaciones extremas de dependencia de estructuras totalitarias, como en el sometimiento del débil al maltratador idealizado o, en el síndrome de Estocolmo, del secuestrado al secuestrador que lo mantenía en estado de total dependencia. Serían ejemplos de transferencias primitivas en casos de dependencia extrema para la supervivencia.

Lo que me interesa destacar ahora es que la transferencia, como los sueños, es un fenómeno que se da en determinadas circunstancias en toda persona normal, pero en el que pueden llegar a manifestarse funcionamientos mentales que, por su primitividad, son muchas veces equivalentes a los de la psicosis. Por otra parte, la transferencia no es un fenómeno exclusivo de la situación psicoanalítica, sino un fenómeno psicológico normal, aunque más fácilmente observable en las situaciones asistenciales, incluidas las institucionales que, en algunos casos graves de internamiento forzoso, pueden parodiar el síndrome de Estocolmo. Cuanto más cargada de afecto la situación, más intensa la transferencia, como ocurre, por ejemplo, en los enamoramientos tipo flechazo que, por cierto, me parece que eran definidos por Marañón como un «estado transitorio de locura». También Rubén Darío decía: «Señora, Amor es violento/y cuando nos transfigura/nos enciende el pensamiento/la locura». El enamorado no se enamora de la persona objeto de su amor tal como es, sino tal como la ve; se enamora, por lo menos en parte, de lo que le ha transferido, de sus proyecciones, o sea que, en cierto modo, se enamora de sí mismo. El idilio pudiera ir bien si la persona receptáculo de las proyecciones corresponde mínimamente a éstas; si no, es de prever que irá mal, tanto si la persona objeto de amor frustra o defrauda las expectativas transferenciales del enamorado como si pretende mantenerlas ideal o artificialmente.

5. Asistencia integral

Si los sueños, si la transferencia, si la observación de los niños pequeños y de los pueblos primitivos y hasta de los enamorados muestran que los funcionamientos mentales de tipo psicótico no son extraños a la naturaleza humana, sino consustanciales a ella, y si, por otra parte, los funcionamientos neuróticos ya fueron reconocidos hace tiempo como exageraciones de los normales, ¿cómo es posible que buena parte de la psiquiatría (sobre todo la «oficial») mantenga la convicción de que la locura es una «enfermedad» en el sentido médico biologista, una entidad nosológica, una perturbación anómala producida por una noxa biológica que crea funcionamientos anormales? ¿Se trata más de una convicción, de una creencia ideológica, que de un criterio científico? ¿No será el reflejo expresivo de un temor humano a la locura, no porque sea una enfermedad, sino precisamente porque es algo muy humano y muy próximo y, por lo tanto, muy amenazador y temido? ¿Es el ser humano un individuo que se mantiene siempre en un equilibrio difícil entre la salud mental y la locura? Ya hemos comentado como Freud creía que, en vista de las complejidades del desarrollo mental humano, lo sorprendente no es que haya locos, sino que haya sanos, de modo que la pregunta de cómo se llega a ser psicótico debiera complementarse con otra no menos enigmática: ¿cómo se llega a ser sano? En todo caso, la asistencia que se preste al psicótico tendría que ser una asistencia que, desde las vertientes médica, psicodinámica y humana, tuviera siempre presente que está dirigida a personas que sufren en su esencia humana relacional, afectiva y moral.

Los hospitales psiquiátricos han sido tradicionalmente instituciones asistenciales en la más amplia acepción de la palabra asistencial, aunque también tradicionalmente hayan tenido que luchar siempre para salvaguardar su vocación asistencial y protegerla de intenciones y finalidades menos asistenciales y menos vocacionales que se in filtran, inevitablemente, en la asistencia y la desvirtúan poniéndola al servicio de otros intereses. La verdadera vocación asistencial es una expresión de la solidaridad y de la caridad,3