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- Herausgeber: Hogrefe, vorm. Verlag Hans Huber
- Kategorie: Fachliteratur
- Sprache: Deutsch
Da die gesundheitliche Aufklärung im Interesse staatlicher Gesundheitspolitik liegt, wird sie in Deutschland als eine übergreifende Daueraufgabe von allen staatlichen Ebenen unter Einbindung der Betroffenen durchgeführt. Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) nimmt hierbei auf Bundesebene als Fachbehörde im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit diese Aufgabe wahr. Die deutsche Ausgabe des Werkes wird von der BZgA herausgeben. In diesem Rahmen wurden die Inhalte nicht nur übersetzt sondern auch von Experten geprüft und an sinnvoller Stelle für eine deutsche Zielgruppe adaptiert oder sinnvoll ergänzt. In dem erfolgreichen Lehrbuch zur Gesundheitsförderung werden die Grundlagen und Konzepte zur Gesundheit, Gesundheitserziehung und Gesundheitsförderung sowie die ethischen und politischen Aspekte für die Praxis in leicht verständlicher Form erläutert. - Welche Strategien zur Gesundheitsförderung gibt es und wie können konkrete Maßnahmen und Interventionen z.B. in Krankenhäusern, Kommunen oder Schulen umgesetzt werden. - Ausführliche Fallbeispiele helfen dem Leser, die ganze Bandbreite der Gesundheitsförderung kennenzulernen und die Evidenz für unterschiedliche Gesundheitsförderungen zu identifizieren. - Zahlreiche Lernübungen (Lösungsansätze an Kapitelende) helfen, Fragenstellungen besser zu verstehen und das eigene Wissen zu überprüfen.
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Seitenzahl: 1110
Veröffentlichungsjahr: 2019
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3., aktualisierte Auflage
Deutsche Ausgabe herausgegeben von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung
Jennie Naidoo, Principal Lecturer, Health Promotion and Public Health
University of the West of England, Bristol, UK
Jane Wills, Professor of Health Promotion
South Bank University, London, UK
© 2016 by Elsevier Ltd. All rights reserved.
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This edition of Foundations for Health Promotion, 4e by Jennie Naidoo, Jane Wills is published by arrangement with Elsevier Limited. ISBN 978-0-7020-5442-6
Diese Ausgabe von Foundations for Health Promotion, 4e von Jennie Naidoo und Jane Wills ist nach Vereinbarung mit Elsevier Limited veröffentlicht.
Wichtiger Hinweis: Der Verlag hat gemeinsam mit den Autoren bzw. den Herausgebern große Mühe darauf verwandt, dass alle in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen, Internetlinks etc.) entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abgedruckt oder in digitaler Form wiedergegeben wurden. Trotz sorgfältiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes und der digitalen Produkte können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.
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Anregungen und Zuschriften bitte an:
Hogrefe AG
Lektorat Gesundheit
Länggass-Strasse 76
3012 Bern
Schweiz
Tel: +41 31 300 45 00
E-Mail: [email protected]
Internet: http://www.hogrefe.ch
Lektorat: Susanne Ristea, Lisa Maria Pilhofer
Projektleitung, Koordination und Lektorat der deutschen Ausgabe: BZgA, Stephan Blümel, Köln
Redaktionelle Bearbeitung: Thomas Koch-Albrecht, Münchwald
Ins Deutsche übersetzt von: Günter Conrad, Grafling
Herstellung: René Tschirren
Umschlagabbildung: Claude Borer, Riehen
Satz: Claudia Wild, Konstanz
Druck und buchbinderische Verarbeitung: Finidr s. r. o., Český Těšín
Printed in Czech Republic
3. Auflage 2019
© 2019 Hogrefe Verlag, Bern
© 2003, 2010 deutsche Ausgaben im Verlag für Gesundheitsförderung, BZgA
Copyright © 1994, 2000, 2009, and 2016 by Elsevier Ltd. All rights reserved.
(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-95744-9)
(E-Book-ISBN_EPUB 978-3-456-75744-5)
ISBN 978-3-456-85744-2
http://doi.org/10.1024/85744-000
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Vorwort der Herausgeberin zur dritten deutschen Ausgabe
Strategien und Methoden der Gesundheitsförderung können von verschiedenen Berufsgruppen in unterschiedlichen Sektoren angewandt werden. Dies setzt die fundierte Qualifikation der in der Gesundheitsförderung Tätigen voraus. Der Vertrieb von über 15000 Exemplaren seit Erscheinen der ersten und zweiten deutschen Ausgabe (2003 und 2010) des Lehrbuches der Gesundheitsförderung hat gezeigt, dass dieses von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) herausgegebene Buch große Resonanz gefunden hat und mittlerweile zu einem Standardwerk in der Aus- und Fortbildung zur Gesundheitsförderung in Deutschland geworden ist.
Ich freue mich deshalb Ihnen parallel zur der 2016 erschienenen Neuausgabe des englischen Originalwerkes „Foundations for Health Promotion“ von Naidoo & Wills auch die entsprechende deutsche Neufassung dieses Lehrbuches vorstellen zu können. Auch die dritte deutsche Ausgabe des Lehrbuches der Gesundheitsförderung beschreibt in systematischer und anschaulicher Weise die wichtigsten Grundlagen und Schlüsselqualifikationen der Gesundheitsförderung. Es bietet den in diesem Bereich Tätigen einen konzeptionellen Hintergrund für ihre Arbeit. Außerdem liefert es durch die Vielzahl der vorgestellten wissenschaftlichen Grundlagen und Fallbeispiele konkrete Hinweise für eine evidenzbasierte Praxis der Gesundheitsförderung.
Auch die deutschen Bezüge, Literaturhinweise und Websites wurden aktualisiert und ergänzt. Dies betrifft vor allem die spezifischen fachlichen Interpretationen und Erfahrungen in Deutschland, die unterschiedlichen Organisationsstrukturen, Akteure und Akteurinnen in der Gesundheitsförderung sowie vor allem die spezifischen Entwicklungen in den gesundheitsfördernden Settings Schule, Betrieb, Wohnviertel/Quartier sowie den Einrichtungen medizinischer Versorgung. In besonderer Weise wird auf das deutsche Präventionsgesetz von 2015 eingegangen, dass das Ziel hat, die Grundlagen für eine stärkere Zusammenarbeit der Sozialversicherungsträger, Länder und Kommunen in der Prävention und Gesundheitsförderung für alle Altersgruppen und in vielen Lebensbereichen zu stärken.
Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung dankt Herrn Günter Conrad für die Übersetzung und in Zusammenarbeit mit Herrn Prof. Trojan auch für den Einbau der spezifischen deutschen Bezüge in die Neufassung dieses Lehrbuches und wünscht diesem Werk wieder eine weite Verbreitung.
Dr. Heidrun Thaiss
Leiterin der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung
Vorwort der Autorinnen zur neuen englischen Ausgabe
Gesundheitsförderung ist ein zentraler Bestandteil der Arbeit einer Vielzahl von Menschen, die im Bereich der Gesundheitsversorgung und sozialen Sicherung tätig sind. Gesundheitsförderung ist ein neu entstehender Praxis- und Forschungsbereich, der noch dabei ist, seine Grenzen abzustecken und seine theoretischen Grundlagen und Grundsätze weiterzuentwickeln. Dieses Buch will einen konzeptionellen Rahmen bereitstellen, der unerlässlich ist, damit sich Gesundheitsförderinnen und Gesundheitsförderer über ihre Ziele und gewünschten Ergebnisse im Klaren sind, wenn sie sich auf Maßnahmen zur Förderung der Gesundheit einlassen. Es bietet eine Grundlage für die Praxis, die die darin Tätigen unterstützen soll, die Möglichkeiten und Grenzen der Gesundheitsförderung in ihrem Arbeitsbereich zu erkennen, sich der Konsequenzen ihrer ausgewählten Strategien bewusst zu sein und in der Lage zu sein, ihre gesundheitsfördernden Maßnahmen angemessen zu evaluieren.
Die vierte Auflage dieses Buches wurde umfassend aktualisiert und erweitert und spiegelt die wichtigsten Organisations- und Politikveränderungen der letzten zehn Jahre wider. Das von uns zusätzlich herausgegebene Buch „Public Health and Health Promotion: Developing Practice“ (Naidoo & Wills 2010) vertieft einige der hier dargestellten Herausforderungen und Dilemmata, wie z.B. die Themen „Partnerschaftliches Handeln“, die „Auseinandersetzung mit gesundheitlichen Chancenungleichheiten“ und die „Bürgerbeteiligung“.
Das Buch ist in vier große Teile gegliedert. Der erste Teil liefert einen theoretischen Rahmen zur Klärung der Konzepte der Gesundheit, Gesundheitsaufklärung, Gesundheitserziehung und Gesundheitsförderung. Er schließt mit der Feststellung, dass Gesundheitsförderung auf die Stärkung der Gesundheit und des Wohlbefindens von Individuen, Gruppen und Gemeinwesen ausgerichtet ist. Gesundheitsförderung schließt die Gesundheitsaufklärung und Gesundheitserziehung mit ein, berücksichtigt aber zugleich den Einfluss der sozialen, ökonomischen und Umweltfaktoren auf die Gesundheit der Menschen. Ethische und politische Wertvorstellungen beeinflussen zudem die Praxis der Gesundheitsförderung. Es ist wichtig, dass Gesundheitsförderinnen und Gesundheitsförderer sich dieser Werte und ihrer Konsequenzen für die Praxis bewusst sind. Der erste Teil des Buches umfasst den Wandel hin zur konzeptionellen Sichtweise des Wohlbefindens (well-being) bzw. einem breiter angelegtem Konzept von Gesundheit sowie weg von der einfachen Fokussierung auf Veränderungen der Lebensweisen als dem alleinigen Ziel der Gesundheitsförderung. Ziel dieses ersten Teiles ist es, die Leserinnen und Leser zu befähigen, die theoretischen Leitlinien der Gesundheitsförderung im Kontext ihrer eigenen Arbeit zu verstehen und zu reflektieren.
Der zweite Teil des Buches befasst sich mit den Strategien und Methoden der Gesund- heitsförderung und einigen Dilemmata, die sich dabei stellen. Entlang den Grundlagen der Ottawa-Charta (WHO 1986) werden die Strategien, Potenziale, Vorteile und Herausforderungen der Gesundheitsförderung diskutiert und entsprechende Interventionsbeispiele dargestellt. Dabei wird aufgezeigt, warum es den Gesundheitsdiensten nicht gelungen ist die Prävention in den Vordergrund zu rücken, obwohl dem Empowerment des Einzelnen und der Communities (sozialen Gruppen, Gemeinwesen, Kommunen) in der Praxis weit mehr Beachtung geschenkt wird. Auch werden Strategien, die sich auf die Gesundheit auswirken, zum großen Teil weiterhin unabhängig voneinander entwickelt, wenngleich man die Notwendigkeit des Ansatzes einer „Gesundheit in allen Politikbereichen“, ebenso wie den einer partizipativeren Demokratie mit Arbeitsweisen, die die Communities miteinbeziehen, sieht und anerkennt.
Im Mittelpunkt des dritten Teiles dieses Buches steht die Schaffung von unterstützenden Umwelten für die Gesundheit als eine in der Ottawa-Charta aufgezeigten Schlüsselstrategie. In diesem Teil wird aufgezeigt, wie eine Reihe von unterschiedlichen Settings, in denen Gesundheitsförderung stattfindet, zu gesundheitsfördernden Settings weiterentwickelt werden können. Die dafür ausgewählten Settings – Schule, Betrieb, soziales Wohnumfeld, Gesundheitsdienste und Gefängnisse – werden international und national als Schlüsselsettings der Gesundheitsförderung angesehen. Dabei wird auch darauf eingegangen, wie spezifische Zielgruppen wie Jugendliche, Erwachsene und ältere Menschen in diesen Settings erreicht werden können. Viel diskutiert wird die Notwendigkeit von umfassenderen Ansätze, die Settings als eng verwobenes System physischer, sozialer und ökonomischer Faktoren sehen und nicht nur als einen Ort zur Durchführung von Maßnahmen zur gesundheitlichen Aufklärung und Veränderung von Lebensweisen.
Der vierte Teil des Buches befasst sich mit der praktischen Umsetzung gesundheitsfördernder Maßnahmen. Jedes Kapitel dieses Teils befasst sich mit einem unterschiedlichen Aspekt des Umsetzungsprozesses, von der Bewertung und Ermittlung des Gesundheitsbedarfs über die Organisation der Planung bis hin zur Evaluation der gesundheitsfördernden Maßnahmen. Dieser Teil soll den praktisch tätigen Gesundheitsförderinnen und Gesundheitsförderern bei der Auswahl ihrer Umsetzungsmaß- nahmen helfen. Eine Reihe von Praxisbeispielen zeigen die möglichen Alternativen sowie die entsprechenden Auswahlkriterien auf.
Dieses Buch ist für einen breiten Kreis von Berufsgruppen geeignet. Dies schlägt sich auch in der Auswahl der Praxisbeispiele und Fallstudien nieder, die für diese Ausgabe alle aktualisiert wurden. Aufgrund der Rückmeldungen von unseren Leserinnen und Lesern zur Nutzung und Didaktik des Lehrbuches haben wir in dieser Ausgabe Änderungen beim Buchformat vorgenommen. Jedes Kapitel enthält zwischen 6 und 15 Lernübungen, die die Nutzerinnen und Nutzer des Lehrbuches zum Weiterlesen und Weiterlernen motivieren sollen. Am Ende jedes Kapitels finden sich jeweils Rückmeldungen zu den Lernübungen, die den Leserinnen und Lesern Informationen und Anregungen zur Reflexion bieten, sofern sie dies möchten. Zudem enthält jedes Kapitel zumindest ein Fallbeispiel sowie ein Beispiel aus der Forschung zur Vertiefung der praktischen Umsetzung und Inhalte der angesprochenen Themen. Die Rubrik „Fragen zur weiteren Diskussion“ am Ende jedes Kapitels soll dazu ermutigen seine eigene Praxis, Wertvorstellungen und Erfahrungen zu hinterfragen und die Themen weiter zu diskutieren. Um der Fülle an neuen Informationen gerecht zu werden, die sich seit der englischen Erstausgabe des Buches im Jahre 1994 ergeben haben, wurden wo immer möglich Websiteadressen zu weiteren Quellen und Literaturhinweise eingefügt.
Das Buch richtet sich an eine breite Palette von Studentinnen und Studenten in der Aus- und Fortbildung qualifizierter Gesundheitsberufe. Durch die Kombination von wissenschaftlichem Anspruch und einer verständlichen Schreibweise will das Buch die Leserinnen und Leser informieren und motivieren, sich weiter mit ihrer Gesundheitsförderungspraxis auseinanderzusetzen. Das Ziel ist immer, sie zu ermutigen, ihre eigene Praxis unter Beachtung der theoretischen Grundlagen, Politiken und Ansätze der Gesundheitsförderung weiterzuentwickeln.
Jennie Naidoo
Jane Wills
Bristol und London
Quellenangaben:
Naidoo, J. & Wills, J. (2010). Public Health and Health Promotion: Developing Practice (3. Aufl.). London: Baillière Tindall.
World Health Organization (WHO). (1986). Ottawa Charter for Health Promotion. Geneva: WHO.
Danksagung der Autorinnen
Es sind jetzt bereits 21 Jahre vergangen seit der Veröffentlichung der ersten Ausgabe dieses Buches, das durch unsere Lehrtätigkeit im Rahmen des ersten postgradualen Lehrgangs zur Gesundheitsförderung initiiert wurde. Wie bei allen vorherigen Ausgaben haben die Studierenden sowie die Kolleginnen und Kollegen der „University of the West of England“ und der „London South Bank University“ auch zu dieser neuen Ausgabe durch ihre Ideen, Diskussionen und Praxisbeispiele beigetragen. Wir fühlen uns weiterhin der Entwicklung der Gesundheitsförderung als einer Fachdisziplin verpflichtet.
Diese vierte Ausgabe des Buches (entspricht der dritten deutschen Ausgabe, Anm. d. Übersetzers) ist unseren Kindern Declan, Jessica, Kate und Alice gewidmet.
Hinweise der Herausgeberin zur Erstellung und Nutzung des Buches
Die Übersetzung erfolgte durch Herrn Günter Conrad (Dipl.-Sozialwirt, M.SC. Community Medicine), der in Zusammenarbeit mit Herrn Prof. Dr. Alf Trojan die deutschen Bezüge aktualisiert und ergänzt hat. Diese Arbeiten wurden im Auftrag der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) durchgeführt. Herr Stephan Blümel (BZgA) hat die Projektleitung, die Koordination und das Lektorat der deutschen Ausgabe übernommen.
Das Werk ist übersichtlich aufgebaut und enthält viele Hinweise, die das Lesen und das Studium erleichtern. Jedes Kapitel beginnt mit einer Übersicht und endet mit einer Zusammenfassung sowie Empfehlungen für weiterführende Literatur. In die Texte sind eine Reihe von hilfreichen Rubriken eingestreut, die durch folgende Zeichen hervorgehoben werden (siehe rechts):
1.1Lernübungen
enthalten Fragen zur Reflexion des Wissens
1.1Beispiele aus der Forschung
unterstützen den Transfer wissenschaftlicher Erkenntnisse in die praktische Arbeit
1.1Fallstudien
aus der Praxis veranschaulichen die Inhalte
Rückmeldungen zu den Lernübungen
bieten Informationen und Anregungen zur Vertiefung an
Das Buch von Naidoo & Wills wurde zwar für die Praxis in Großbritannien geschrieben, die grundlegenden Probleme der Gesundheitsförderung unterscheiden sich jedoch nicht von denen in Deutschland. Dennoch gibt es Bereiche, die in Deutschland unterschiedlich interpretiert werden oder sich anders darstellen. Dies betrifft vor allem die spezifischen politischen und fachinhaltlichen Interpretationen und Erfahrungen, die unterschiedlichen Organisationsstrukturen, Akteure und Akteurinnen der Gesundheitsförderung in Deutschland sowie die spezifischen Netzwerkentwicklungen in den Settings Schule, Betrieb, Wohnviertel/Quartier und Krankenhaus.
Daher sind in die deutsche Ausgabe in jedem Kapitel spezielle Kästen (bzw. Ergänzungen im laufenden Text) eingefügt, die auf diese Unterschiede hinweisen, sie erläutern und mit Beispielen illustrieren.
Außerdem wurde zu den Rahmenbedingungen und gesetzlichen Grundlagen der Gesundheitsförderung und Prävention in Deutschland ein eigenes Kapitel (Kapitel 8) neu eingefügt.
Am Ende jeden Kapitels wurden zusätzliche Quellenangaben und Literaturempfehlungen zur deutschen Ausgabe (inkl. Websites) eingefügt. Dabei wird auch auf das Glossar „Leitbegriffe der Gesundheitsförderung“ der BZgA (www.leitbegriffe.bzga.de) verwiesen. Die für das jeweilige Kapitel relevanten und im laufenden Text mit kursiv gesetztem Zeichen (>) gekennzeichneten Leitbegriffe sind aufgeführt. Sie bieten eine weiterführende Darstellung und Vertiefung zum Verständnis von Konzepten, Strategien und Methoden der Gesundheitsförderung in Deutschland.
Es wurde auf die Übersetzung bzw. Darstellung britischer Verhältnisse verzichtet, wenn dies zu Missverständnissen führen könnte. So wurden beispielsweise bei spezifisch britischen Organisationen und Institutionen die englischen Bezeichnungen nicht übersetzt sowie auf die Kategorisierung sozialpolitischer Grundüberzeugungen von Parteien im Vereinten Königreich verzichtet, da diese mit der deutschen Situation nicht vergleichbar sind. In einzelnen Fällen wurden zudem englische Definitionen von Begriffen zur Gesundheit(sförderung) durch deutsche ersetzt.
Wir hoffen, dass wir mit diesen zusätzlichen Beiträgen zu den spezifischen Verhältnissen und Entwicklungen der Gesundheitsförderung in Deutschland dieses Lehrbuch für die deutschen Leserinnen und Leser noch umfassender und attraktiver gestalten konnten.
Die Inhalte des Lehrbuches geben die Meinung der Autorinnen wieder, die von der Herausgeberin nicht in jedem Fall geteilt werden muss. Das Gleiche gilt für die Ergänzungen zur deutschen Situation einschließlich der Literaturhinweise. Das Werk enthält außerdem Hinweise auf Internetangebote der BZgA und anderer Anbieter. Für Inhalte anderer Anbieter ist die BZgA nur dann verantwortlich, wenn sie von ihnen (das heißt auch von einem rechtswidrigen beziehungsweise strafbaren Inhalt) positive Kenntnis hat und es ihr technisch möglich und zumutbar ist, deren Nutzung zu verhindern. Die BZgA bzw. die Auftragnehmer hatten zwar vor Aufnahme der Hinweise auf Internetangebote den fremden Inhalt daraufhin überprüft, ob durch ihn eine mögliche zivilrechtliche oder strafrechtliche Verantwortlichkeit ausgelöst wird, sie sind aber weder verpflichtet noch in der Lage, die Inhalte, auf die sie im Lehrbuch verweisen, ständig auf Veränderungen zu überprüfen, die eine Verantwortlichkeit neu begründen könnte. Erst wenn die BZgA feststellt oder von anderen darauf hingewiesen wird, dass ein konkretes Angebot eine zivil- oder strafrechtliche Verantwortlichkeit auslöst, wird sie den Hinweis hierauf in der nächsten Auflage des Lehrbuches streichen.
Teil 1
Grundlagen der Gesundheitsförderung
1 Verständnis und Sichtweisen der Gesundheit 31
2 Einflussfaktoren auf die Gesundheit 55
3 Erfassung und Messung der Gesundheit 91
4 Definition der Gesundheitsförderung 121
5 Ansätze und Modelle der Gesundheitsförderung 157
6 Fragen der Ethik in der Gesundheitsförderung 187
7 Einflüsse und Auswirkungen der Politik auf die Gesundheitsförderung 209
8 Rahmenbedingungen und gesetzliche Grundlagen der Gesundheitsförderung und Prävention in Deutschland 237
Der erste Teil des Buches befasst sich mit den grundlegenden Konzepten der Gesundheit und Gesundheitsförderung. Zur Gesundheitsförderung gehören viele unterschiedliche Wissenschaftsbereiche. Sie reichen von den Natur- und Gesundheitswissenschaften (z.B. der Epidemiologie), über die Sozialwissenschaften (z.B. der Soziologie und Psychologie) bis hin zu den Geisteswissenschaften (z.B. der Ethik). Damit stützt sich die Gesundheitsförderung auf eine Fülle theoretischer Grundlagen aus den Natur- und Sozialwissenschaften bis hin zu den Moralwissenschaften. Für die Praxis der Gesundheitsförderung bedeutet dies, dass sie von einer medizinischen Maßnahme (z.B. Impfung) oder einer erzieherischen Aufgabe (z.B. Sexualaufklärung und Sozialverhalten in Schulen) bis hin zu einer ethischen Frage (z.B. Lebensverlängerung um jeden Preis) reicht. Für Gesundheitsförderer und Gesundheitsförderinnen ist deshalb ein erster wichtiger Schritt, ihre eigene Rolle in diesem breiten Aufgabenfeld mit seinen vielfältigen unterschiedlichen Zielen und Strategien zu klären. Sehen sie sich als Aufklärer, Politiker oder Wissenschaftler? Dies wird sicherlich zum Teil durch ihre soziale Herkunft und ursprüngliche Ausbildung bestimmt. Gesundheitsförderung ist der Oberbegriff für eine Vielfalt von Aktivitäten. Deshalb können Gesundheitsförderinnen und -förderer deutlich mehr und nachhaltigere Erfolge erzielen, wenn sie zusammen statt alleine arbeiten. Dabei können sie ihre vielfältigen unterschiedlichen Erfahrungen und Fähigkeiten zur Förderung der Gesundheit zusammenführen.
Im ersten Teil des Buches geht es um die unterschiedlichen Vorstellungen von Gesundheit und Wohlbefinden und die Wege, wie die Gesundheit verbessert oder gefördert werden kann. Kap. 2 untersucht die strukturellen Faktoren wie z.B. Einkommen, Geschlecht und ethnische Zugehörigkeit, die unsere Gesundheit beeinflussen, sowie die Bedeutung sozialer Faktoren zur Prognose des Gesundheitszustandes. In Kap. 3 geht es darum, wie die Erfassung und Messung von Gesundheit durch die unterschiedlichen Sichtweisen von Gesundheit, als Abwesenheit von Krankheit bis hin zu ganzheitlichen Konzepten des Wohlbefindens mitbestimmt wird. Kap. 4 und Kap. 5 befassen sich mit der Definition der Gesundheitsförderung, wobei von einem sozialökologischen Modell der Gesundheit ausgegangen wird. Dieses Modell besagt, dass Veränderungen der Gesundheit vom Zusammenspiel individueller, sozialer und physischer Umgebungsfaktoren abhängig sind. Kap. 6 und Kap. 7 sollen Gesundheitsförderinnen und -förderern helfen, ihre eigenen Intentionen und Vorstellungen vom Sinn und Zweck der Gesundheitsförderung zu klären. Ist es die Förderung gesunder Lebensweisen? Oder ist es die Reduzierung gesundheitlicher Chancenungleichheiten und die Befähigung der Menschen, ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit und ihr Leben zu erreichen?
1 Verständnis und Sichtweisen der Gesundheit
Lernergebnisse
Nach dem Lesen dieses Kapitels werden sie in der Lage sein,
die Konzepte Gesundheit, Wohlbefinden, Krankheit und Erkrankung sowie deren Unterschiede zu verstehen,über das Wesen von Gesundheit und Wohlbefinden zu diskutieren und darüber, wie Kultur und Laienverständnis unsere Sichtweisen beeinflussen,die wesentlichen Bestandteile des medizinischen Modells der Gesundheit und dessen Einflüsse auf die Praxis der Gesundheitsversorgung zu verstehen.Schlüsselkonzepte und Definitionen
Biomedizin: Legt den Schwerpunkt auf die körperlichen Ursachen von Krankheit, ist eng verknüpft mit der medizinischen Praxis und steht im Gegensatz zum sozialökologischen Modell der Gesundheit.
Krankheit: Ist der medizinische Begriff für eine Störung der Gesundheit, die es dem Einzelnen nicht mehr ermöglicht, seine volle körperliche Funktionsfähigkeit zu erreichen.
Gesundheit: Ist der Zustand des vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein die Abwesenheit von Krankheit.
Erkrankung: Ist ein Zustand schlechter Gesundheit durch irgendeine Krankheit oder Beeinträchtigung, die aber in der Regel nicht ernst genug ist, um alle Aktivitäten einzuschränken.
Wohlbefinden: Ist das positive Gefühl, das mit dem Fehlen einer Krankheit oder Erkrankung einhergeht und mit einen Gefühl des sich Gut- und Wohlfühlens verknüpft ist.
Zur Bedeutung des Themas
Alle, die sich aktiv für die Förderung der Gesundheit einsetzen, haben eine bestimmte Sichtweise von Gesundheit. Es gibt jedoch eine Vielzahl solcher Sichtweisen oder Konzepte von Gesundheit. Deshalb ist wichtig, sich von Anfang an darüber im Klaren zu sein, was man selbst unter Gesundheit versteht und wie sich dieses Verständnis von dem der Kollegen und Kolleginnen oder Klienten und Klientinnen unterscheidet. Ansonsten wird man sehr schnell in Auseinandersetzungen über Strategien und Maßnahmen verwickelt, die in Wirklichkeit nur auf ein unterschiedliches Verständnis von Gesundheit zurückzuführen sind. Dieses Kapitel stellt verschiedene Konzepte der Gesundheit vor und geht deren Ursprüngen nach. Das medizinische Modell der Gesundheit ist zwar noch die dominierende Sichtweise, wird aber zunehmend von den gesundheitswissenschaftlichen und ganzheitlichen Modellen der Gesundheitsförderung infrage gestellt. Wenn Sie dieses Kapitel durchgelesen haben, werden Sie in der Lage sein, ihr eigenes Verständnis von Gesundheit im Kontext der verschiedenen Sichtweisen zu überprüfen und einzuordnen.
1.1 Definition von Gesundheit, Wohlbefinden (Well-being), Krankheit und Erkrankung
1.1.1 Gesundheit
Gesundheit ist ein allgemeiner Begriff mit einer sehr großen Bandbreite von Bedeutungen, die von den rein fachlichen Inhalten bis hin zu den allumfassenden moralischen oder philosophischen Bedeutungsinhalten reichen können. Das englische Wort für „Gesundheit“ (health) ist abgeleitet von dem altenglischen Wort für heilen (hael), was „vollständig“ bedeutet und ausdrückt, dass mit Gesundheit die Integrität, Unversehrtheit oder das Wohlbefinden der ganzen Person gemeint ist. Es gibt allgemein verbreitete Sichtweisen von Gesundheit, die über Generationen als Teil des gemeinsamen kulturellen Erbes weitergegeben wurden. Diese werden als „Laienkonzepte“ der Gesundheit bezeichnet und im Zuge der Sozialisation erworben. Unterschiedliche Gesellschaften oder Gruppen haben unterschiedliche Vorstellungen darüber, was gemeinhin unter Gesundheit zu verstehen ist.
1.1Was bedeutet für Sie Gesundheit?
Im alltäglichen Umgang wird Gesundheit entweder negativ oder positiv interpretiert. Die negative Interpretation versteht Gesundheit als die Abwesenheit von Krankheit oder Leiden. Dies ist das Gesundheitsverständnis des medizinischen Modells, auf das wir in diesem Kapitel noch näher eingehen werden. Eine positive Interpretation versteht Gesundheit als einen Zustand des Wohlbefindens, der in der Satzung der WHO als „Zustand des umfassenden körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Behinderung“ definiert wurde (World Health Organization, 1946).
Das grundlegende Problem für die fehlenden Unterscheidungsmöglichkeiten zwischen Gesundheit und Krankheit liegt offenbar darin, dass es keine eindeutigen und allgemein akzeptierten Definitionen für diese beiden „Zustände“ gibt (Franke, 2012). Gesundheit ist ein vielschichtiger normativer Begriff, dessen Definition grundsätzlich nicht „objektiv“ erfolgen kann, sondern das Ergebnis sich wandelnder gesellschaftlicher Gruppeninteressen und Auseinandersetzungen ist (Trojan, 2002; S. 195). Aufgrund des hohen Stellenwertes der Gesundheit in unserer Gesellschaft ist eine stetige kritische Auseinandersetzung mit dem Gesundheits- und Krankheitsbegriff unerlässlich. Nur so lassen sich Fehlentwicklungen im persönlichen wie öffentlichen Bereich rechtzeitig erkennen und vermeiden (Kickbusch & Hartung, 2014).
> Gesundheits-/Krankheits-Kontinuum; > Gesundheit; > systemische Anforderungs-Ressourcen – Modell in der Gesundheitsförderung;> Prädiktive und individualisierte Medizin
Ein Weg zum besseren Verständnis von Gesundheit führt über die Betrachtung seiner unterschiedlichen Dimensionen. Ein ganzheitliches Verständnis von Gesundheit bedeutet, dass die unterschiedlichen Einflüsse aller Dimensionen und ihrer Wechselwirkungen untereinander berücksichtigt werden müssen. Abbildung 1-1 zeigt ein Diagramm dieser Dimensionen der Gesundheit. Der innere Kreis bezieht sich auf die Gesundheitsdimensionen des Einzelnen:
Die physische Gesundheit betrifft den Körper, z.B. Fitness, nicht krank sein.Die psychische Gesundheit bezieht sich auf ein positives Lebens und Selbstwertgefühl, z.B. „gut drauf zu sein“, „die Sache im Griff zu haben“.Die emotionale Gesundheit bezieht sich auf die Fähigkeit, Gefühle auszudrücken und Beziehungen zu entwickeln und aufrechterhalten zu können, z.B. das Gefühl, geliebt zu werden.Die soziale Gesundheit bezieht sich auf das Gefühl der sozialen Unterstützung durch die Familie und Freunde, z.B. Freunde zu haben, mit denen man sich aussprechen kann, oder das Gefühl, nicht abseits zu stehen. Die spirituelle Gesundheit ist das Erkennen und die Fähigkeit, moralische oder religiöse Grundsätze und Überzeugungen in die Praxis umsetzen zu können, sowie das Gefühl, im Leben etwas Sinnvolles und Nützliches zu tun.Die sexuelle Gesundheit betrifft die Bereitschaft und Fähigkeit, seine eigene Sexualität befriedigend erleben zu können.Die drei äußeren Kreise stellen die Einflüsse des weiteren Umfeldes auf die Gesundheit des Einzelnen dar. Die gesellschaftliche Dimension betrifft den Zusammenhang zwischen der Gesundheit und den Strukturen einer Gesellschaft. Sie umfasst die grundlegenden Infrastrukturen für Gesundheit (wie z.B. Unterkunft, Frieden, Nahrung, Einkommen) und den Grad der gesellschaftlichen Integration oder Ausgrenzung. In Kap. 2 werden wir sehen, wie solche strukturellen Ungleichheiten die Gesundheit bestimmter gesellschaftlicher Gruppen beeinflussen können. Die Umweltdimension bezieht sich auf die Qualität solcher Bereiche wie Wohnung, Verkehr, die Hygiene und Versorgung mit Trinkwasser. Zur globalen Gesundheit gehört die Sorge um den Planeten Erde zur Sicherung einer künftigen nachhaltigen Entwicklung.
Abbildung 1-1: Dimensionen der Gesundheit.
1.2Ganzheitliches Modell der Gesundheit
Was bedeutet ein ganzheitliches Modell der Gesundheit für die Praxis der im Gesundheitswesen Tätigen?
1.1.2 Wohlbefinden (Well-being)
Wohlbefinden ist ein häufig genutzter Begriff zur Beschreibung „was ein gutes Leben ausmacht“. Zugleich wird er auch in der Gesundheitsversorgung verwandt zur Erweiterung der Sichtweisen, was über die Abwesenheit von Krankheit hinaus zur Gesundheit gehört. Sich wohlfühlen und geistig fit zu sein sind wichtige Merkmale psychischer Gesundheit. Dies führt zugleich zu einer besseren physischen Gesundheit, höherer Produktivität, weniger Kriminalität und mehr Beteiligung am Gemeinschaftsleben (Department of Health, 2010). Die Stiftung „New Economics Foundation“ hat einen „Happy Planet Index“ mit Schlüsselkennzahlen entwickelt, um Länder dahingehend miteinander zu vergleichen, inwieweit sie ihren Bürgerinnen und Bürgern ein langes und glückliches Leben ermöglichen. Im Jahr 2012
waren acht der neun Länder mit einem hohen und nachhaltigen Wohlbefinden in Lateinamerika und der Karibik zu finden, ist das Land mit der höchsten Einstufung unter den Ländern Westeuropas Norwegen und liegt mit Platz 29 knapp hinter Neuseeland auf Platz 28 aller 151 Länder,liegen die Vereinigten Staaten von Amerika (USA) auf Platz 105 von allen 151 Ländern.Im Jahr 2016
stand Deutschland auf Platz 49,lagen Österreich und die Schweiz auf Platz 43 bzw. 24.Ähnliches zeigt der Index der UNICEF zum Wohlbefinden von Kindern (UNICEF, 2013): Demnach ist das Wohlbefinden größer in egalitäreren Ländern, wie in Norwegen und in anderen skandinavischen Ländern.
Nach einem Bericht des UK Government Office for Science (2008) gibt es fünf Methoden oder Schritte zum Wohlbefinden, die eine Person durchführen kann:
Nimm Kontakt auf (mit den Menschen deines sozialen Umfeldes).Beweg dich (z.B. geh spazieren, laufen, Fahrrad fahren oder tanzen).Sei neugierig (auf das Leben und die Welt um dich herum).Lerne und erlerne immer wieder neue Dinge.Tue etwas für Andere (z.B. ein Geschenk für einen Freund oder ein Lächeln für einen Fremden)Dieser Liste wurde zuletzt noch die „Sorge (um den Planeten Erde)“ hinzugefügt.
1.3Fünf Schritte zum Wohlbefinden
Welche belastbaren Belege gibt es für jeden der oben genannten Schritte zum Wohlbefinden?
1.1.3 Krankheit und Erkrankung
Die Begriffe Krankheit und Erkrankung werden häufig synonym benutzt. Dennoch sind mit diesen Begriffen eigentlich unterschiedliche Dinge gemeint. Im Englischen ist der Begriff Krankheit (Disease) von dem Wort „desaise“ abgeleitet, was innere Unruhe oder Unbehagen bedeutet. Erkrankung (Illness) weist auf einen Zustand hin, der die Gesundheit beeinträchtigt oder Schmerzen verursacht. Krankheit wird heutzutage als ein objektiver Zustand der Erkrankung verstanden, der durch allgemein anerkannte Formen des Nachweises belegt werden kann. In unserer Gesellschaft werden diese Nachweise einer Krankheit durch die Medizin bestimmt. Zum Beispiel können durch die Mikroskopie Veränderungen in der Zellstruktur nachgewiesen werden, die zur Diagnostizierung von Krebs oder einer anderen Krankheit führen können. Krankheit ist demnach das Vorhandensein eines feststellbaren pathologischen Befundes oder einer Anomalie des Körpers. Krankheiten können durch äußere Faktoren (z.B. eine Virusinfektion) oder durch Faktoren im Körper (z.B. eine Störung der Schilddrüsenfunktion) verursacht werden.
Erkrankung ist die subjektive Erfahrung des Verlusts der Gesundheit und drückt sich in Form von Symptomen aus, z.B. durch Klagen über Schmerzen oder Funktionsstörungen. Unsere Erfahrungen mit dem Kranksein haben Einfluss darauf, welche Bedeutung dies für uns hat. Diese Erfahrung ergibt sich häufig aus der Frage „Warum trifft es gerade mich?“ Erkrankung und Krankheit sind nicht das Gleiche, wenngleich es große Überschneidungen gibt. So kann z.B. bei einer Vorsorgeuntersuchung Krebs festgestellt werden, obwohl die betreffende Person über keinerlei Symptome klagt. Das heißt, es kann bei jemandem eine Krankheit diagnostiziert werden, ohne dass sich dieser vorher krank fühlte. Klagt jemand über Symptome und eine Blutuntersuchung stellt einen Krankheitsprozess fest, dann überschneiden sich die Begriffe der Krankheit und Erkrankung. Gesundheit bedeutet das normale Funktionieren des Körpers als biologische Einheit. Gesundheit bedeutet sowohl, nicht krank zu sein, als auch die Abwesenheit von Symptomen.
Sozialwissenschaftler betrachten Gesundheit und Krankheit als sozial strukturierte subjektive Wirklichkeiten. Gesundheit und Krankheit sind für sie keine Zustände objektiver Wirklichkeit, die nur darauf warten, von der Medizin entdeckt und untersucht zu werden. Sie werden vielmehr im Alltag der Menschen hergestellt und verhandelt und dann subjektiv definiert. Dieser Prozess wird vor allem dann deutlich, wenn Ärzte bzw. Ärztinnen und Patienten bzw. Patientinnen die Relevanz und Bedeutung der Symptome unterschiedlich bewerten. Zum Beispiel kann sich jemand krank fühlen, obwohl eine ärztliche Untersuchung nichts medizinisch Auffälliges feststellen konnte.
In einer Studie von Cornwell mit Frauen aus dem Londoner Stadtteil Eastend (Cornwell, 1984) wurden drei Kategorien von Gesundheitsproblemen unterschieden:
die üblichen Alltagserkrankungen, z.B. Infektionserkrankungen bei Kindern,die wirklich ernsthaften Erkrankungen, z.B. Krebs,die allgemeinen Beeinträchtigungen der Gesundheit, z.B. Unpässlichkeiten.Erkrankung wurde häufig als Abweichung von der Norm definiert und als Quelle sozialer Stigmatisierung. Goffman (1968) hat dafür drei Gründe festgestellt:
die soziale Stigmatisierung körperlicher Abweichungen, z.B. Schuppenflechte,die charakterliche Stigmatisierung, z.B. bei sexuell übertragbaren Krankheiten,die kulturbedingte Stigmatisierung entsprechend der Zugehörigkeit zu einer bestimmten Volksgruppe, Nation oder Religion, z.B. Apartheid.Die subjektive Erfahrung des Krankseins fällt nicht immer mit einer objektiven Krankheitsdiagnose zusammen. In diesem Fall könnten die Ärztinnen und Ärzte solche Leidenden als „Simulanten“ abstempeln und damit die Gültigkeit subjektiven Krankseins verneinen. Diese Diskrepanz zwischen Befund und Befinden kann schwerwiegende Folgen haben, wenn z.B. eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung von den Ärztinnen und Ärzten nicht ausgestellt wird und damit kein Krankengeld gezahlt wird, weil diese nicht davon überzeugt sind, dass die ihnen vorgetragenen Beschwerden wirklich vorhanden sind. Die Anerkennung einer Befindensstörung als Erkrankung hängt damit von der ärztlichen Diagnose ab. Viele Beeinträchtigungen des Wohlbefindens, wie z.B. das chronische Ermüdungssyndrom oder die chronische Muskelzerrung, wurden lange Zeit nicht als Erkrankung anerkannt.
1.4Die Medikalisierung der Gesundheit
Welche Beispiele für einen Zustand oder Verhalten gibt es, wo die Medikalisierung zu dessen Anerkennung als medizinisches Problem geführt hat oder auch nicht?
Umgekehrt gibt es den Fall, dass sich eine Person völlig gesund fühlt, aber aufgrund einer ärztlichen Untersuchung als krank gilt. Zwei Beispiele dafür sind Bluthochdruck oder präkanzeröse Veränderungen der Zellstrukturen.
Die Abbildung 1-2 verdeutlicht nochmals solche möglichen Diskrepanzen. Der Kernpunkt dabei ist, dass subjektiv wahrgenommene Beschwerden des Einzelnen von der wissenschaftlichen Medizin nicht einfach widerlegt oder als nicht vorhanden zurückgewiesen werden können.
Abbildung 1-2: Die Diskrepanz zwischen Befund und Befinden.
1.2Das medizinische Modell von Gesundheit
In den modernen Industriegesellschaften werden die vorherrschenden professionellen und sozialen Sichtweisen von Gesundheit von dem medizinischen Modell westlicher Prägung dominiert. Dieses Modell wird von den meisten Gesundheitsberufen im Verlauf ihrer Ausbildung und Praxis übernommen. Es arbeitet mit einer relativ engen Sicht von Gesundheit bzw. der Feststellung des Nichtvorhandenseins einer Erkrankung. So gesehen, wird Gesundheit zu einem negativen Begriff, mehr definiert dadurch, was Gesundheit nicht ist, als dadurch, was sie ist.
Diese Sichtweise von Gesundheit ist extrem einflussreich, da sie einen Großteil der Ausbildung und Ethik der Gesundheitsberufe ausmacht und in einer Vielzahl von Lebenszusammenhängen, auch außerhalb der Gesundheitsberufe, angewandt wird. Zum Beispiel vermitteln die Medien diese Sicht von Gesundheit, Krankheit und Kranksein häufig in Krankenhausserien oder Berichten über Gesundheitsprobleme. Dadurch wird das medizinische Verständnis von Gesundheit in der Gesellschaft propagiert und akzeptierbar gemacht.
Das medizinisch-wissenschaftliche Modell entstand in Westeuropa im Zeitalter der Aufklärung und des Siegeszuges der Vernunft und Wissenschaft als neuer Form der Erkenntnisgewinnung. In früheren Zeiten bestimmte die Religion die Formen des Erkennens und Verstehens der Welt. Die Aufklärung veränderte diese alte Ordnung und ersetzte die Religion durch die Wissenschaft als vorherrschende Methode der Erkenntnisgewinnung. Dies war begleitet durch die starke Ausbreitung von Methoden und Techniken zur Erforschung der Welt. Die Erfindungen des Mikroskops und Teleskops offenbarten ganz neue Welten, die vorher unsichtbar waren. Beobachtungen, Berechnungen und Klassifizierungen waren die Methoden zur Erweiterung des Wissens. Dieses Wissen wurde für praktische Zwecke genutzt und die angewandten Wissenschaften wurden zu einer der tragenden Kräfte der industriellen Revolution. In solch einer Umwelt, in der man glaubte, alles Wissen durch die richtige Anwendung wissenschaftlicher Methoden erreichen zu können, wurde der menschliche Körper zu einem Schlüsselobjekt des Strebens nach wissenschaftlich gesichertem Wissen. Was beobachtet, gemessen und klassifiziert werden konnte, war in einem objektiven und allumfassenden Sinn auch „wahr“.
Dieses Verständnis von Gesundheit wird gekennzeichnet als:
biomedizinisch – Gesundheit wird als Eigenschaft allen biologischen Lebens gesehen.reduktionistisch – Zustände des Lebens, wie Gesundheit und Krankheit, lassen sich auf immer kleinere Bausteine des menschlichen Körpers reduzieren.mechanistisch – Dies begreift und behandelt den Körper, als wäre er eine Maschine, in der alle Teile miteinander verbunden, aber separat behandelbar sind.allopathisch – Dies arbeitet durch ein System von Gegensätzen. Stimmt etwas mit dem Körper nicht, dann besteht die Behandlung darin, eine Gegenkraft zur Korrektur der Krankheit anzuwenden, wie zum Beispiel pharmakologische Substanzen, welche die Krankheit bekämpfen.pathogenetisch – Dies konzentriert sich darauf, warum die Menschen krank werden.dualistisch – Geist und Körper sind als separate Teile behandelbar.Gesundheit wird in erster Linie als Abwesenheit von Krankheit verstanden. Diese Sichtweise versteht Gesundheit und Krankheit als ein Kontinuum, d.h. je „kränker“ eine Person ist, desto weiter ist sie oder er von der Gesundheit und „Normalität“ entfernt.
Die pathogenetische Konzentrierung auf die Erkrankungsursachen führte zur Betonung der Risikofaktoren. Antonovsky (1993) plädierte für einen ergänzenden salutogenetischen Ansatz, der auch danach fragt, warum Menschen gesund bleiben. Er beschrieb die Ressourcen und Bewältigungsmechanismen, die es Personen trotz widriger Umstände, Veränderungen oder Stress ermöglichen, gesund zu bleiben. Ein wichtiger Gesundheitsfaktor, den Antonovsky als „Kohärenzsinn“ bezeichnet, umfasst die drei Aspekte der Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Sinnhaftigkeit von Veränderungen. Dies sind Fähigkeiten der Menschen, die durch das soziale Umfeld gefördert oder behindert werden können.
Das medizinische Modell ist fokussiert auf die Krankheitsursachen und geht davon aus, dass jede Krankheit von spezifischen und eindeutig feststellbaren Ursachen ausgelöst wird. Die Ursachen der gegenwärtigen chronischen Krankheiten in den entwickelten Industrieländern sind häufig „sozialer Natur“. Die Medizin erkennt deshalb an, dass Krankheiten und der erkrankte Körper auch in ihrem sozialen Kontext zu sehen sind. Dennoch vermittelt die berufliche Ausbildung vieler Gesundheitsberufe ein überzogenes Bild vom Nutzen der medizinischen Behandlung und schenkt der Prävention nur wenig Beachtung. Dies ist letztlich eine Folge der Dominanz des medizinischen Modells, das die organischen Dysfunktionen als die Ursachen von Erkrankungen in den Vordergrund stellt.
> biomedizinische Perspektive
1.1Zur Gesundheit von Pflegepersonen
In einer alternden Bevölkerung werden immer mehr junge Leute und sogar Kinder mit der Pflege von Seniorinnen und Senioren konfrontiert. Dies hat erhebliche Auswirkungen auf die Gesundheit der Bevölkerung als Ganzes. Wissenschaftliche Studien zeigen, dass Pflegepersonen einen nachweislich schlechteren psychischen und physischen Gesundheitszustand haben, einer höheren emotionalen Belastung ausgesetzt sind und ein erhöhtes Sterblichkeitsrisiko tragen. Eine intensivere Pflegerolle (z.B. eine Pflege rund um die Uhr oder die Pflege von geistig und körperlich Erkrankten) ist für die Pflegeperson mit einem schlechteren Gesundheitszustand verknüpft. Dennoch gibt es auch Hinweise darauf, dass dies nicht für alle Pflegepersonen gilt. In der Tat hat die Pflege für einige Pflegepersonen genau die umgekehrte Wirkung, durch positive Effekte aus Gefühlen der Nächstenliebe, der Erfüllung familiärer Verpflichtungen sowie der persönlichen Weiterentwicklung und Selbstentfaltung. Es ist anzunehmen, dass der Einfluss der Pflege auf die Gesundheit der Pflegenden zu einem gewissen Teil auch vom Vorhandensein oder dem Fehlen eines unterstützendes Umfeldes abhängt, wie z.B. Hilfe von Vereinen oder Kommunen, sowie regelmäßigen Erholungsmöglichkeiten. Wahrscheinlich ist auch, dass Glaubensüberzeugungen eine bessere Gesundheit und Pflege unterstützen, da Religion eine übergreifende Existenzbegründung liefert, selbst wenn die Belastungen eher die Gesundheit beeinträchtigen. Konfessionelle Einrichtungen bieten deshalb für ihre Glaubensmitglieder häufig unterstützende Pflegeangebote und ermöglichen ihnen damit, ihre Arbeit besser zu bewältigen. Den Pflegenden mit Behinderungen bieten sie zusätzliche Erholungszeiten an (siehe z.B. Awad & Voruganti, 2008; Rigby, Gubitz & Philipps, 2009; Vellone, Piras, Talucci & Cohen, 2008).
Tabelle 1-1 stellt die traditionellen Sichtweisen des medizinischen Modells denen eines sozialen Modells von Gesundheit gegenüber.
> ökologische und humanökologische Perspektive; > soziologische Perspektiven auf Gesundheit und Krankheit
1.1Zur Gesundheit von Pflegepersonen
In einer alternden Bevölkerung werden immer mehr junge Leute und sogar Kinder mit der Pflege von Seniorinnen und Senioren konfrontiert. Dies hat erhebliche Auswirkungen auf die Gesundheit der Bevölkerung als Ganzes. Wissenschaftliche Studien zeigen, dass Pflegepersonen einen nachweislich schlechteren psychischen und physischen Gesundheitszustand haben, einer höheren emotionalen Belastung ausgesetzt sind und ein erhöhtes Sterblichkeitsrisiko tragen. Eine intensivere Pflegerolle (z.B. eine Pflege rund um die Uhr oder die Pflege von geistig und körperlich Erkrankten) ist für die Pflegeperson mit einem schlechteren Gesundheitszustand verknüpft. Dennoch gibt es auch Hinweise darauf, dass dies nicht für alle Pflegepersonen gilt. In der Tat hat die Pflege für einige Pflegepersonen genau die umgekehrte Wirkung, durch positive Effekte aus Gefühlen der Nächstenliebe, der Erfüllung familiärer Verpflichtungen sowie der persönlichen Weiterentwicklung und Selbstentfaltung. Es ist anzunehmen, dass der Einfluss der Pflege auf die Gesundheit der Pflegenden zu einem gewissen Teil auch vom Vorhandensein oder dem Fehlen eines unterstützendes Umfeldes abhängt, wie z.B. Hilfe von Vereinen oder Kommunen, sowie regelmäßigen Erholungsmöglichkeiten. Wahrscheinlich ist auch, dass Glaubensüberzeugungen eine bessere Gesundheit und Pflege unterstützen, da Religion eine übergreifende Existenzbegründung liefert, selbst wenn die Belastungen eher die Gesundheit beeinträchtigen. Konfessionelle Einrichtungen bieten deshalb für ihre Glaubensmitglieder häufig unterstützende Pflegeangebote und ermöglichen ihnen damit, ihre Arbeit besser zu bewältigen. Den Pflegenden mit Behinderungen bieten sie zusätzliche Erholungszeiten an (siehe z.B. Awad & Voruganti, 2008; Rigby, Gubitz & Philipps, 2009; Vellone, Piras, Talucci & Cohen, 2008).
1.3 Kritik des medizinischen Modells
1.3.1 Der Einfluss der Medizin auf die Gesundheit
Die Sichtweise, dass Gesundheit nur die Abwesenheit von Krankheit sei und dass durch die medizinische Behandlung der Krankheit auch die Gesundheit wiederhergestellt werden könne, wurde häufig kritisiert. Untersuchungen über die Verteilung von Gesundheit und Erkrankungen im historischen und sozialwissenschaftlichen Kontext haben gezeigt, dass die Medizin keineswegs so wirksam ist, wie oft behauptet wird. Der Medizinhistoriker Thomas McKeown wies nach, dass im 19. Jahrhundert die meisten tödlichen Krankheiten bereits vor dem Einsatz von Antibiotika und Impfprogrammen zurückgegangen waren. Er kam zu dem Ergebnis, dass der Rückgang der Sterberate im vergangenen Jahrhundert zum größten Teil auf den sozialen Fortschritt bei den allgemeinen Lebensbedingungen zurückzuführen ist, der durch die ansteigenden Reallöhne zu einer Verbesserung z.B. der sanitären Einrichtungen und der Ernährung führte. Wenngleich seine Behauptung nicht unwidersprochen blieb, so ist man sich heute weitgehend darüber einig, dass im Vergleich zu den immensen Einflüssen, den die verbesserten physischen und sozialen Umweltbedingungen auf den Rückgang der Sterberaten hatten, der Beitrag der Medizin eher marginal war.
1.5Der Einfluss der Medizin
Der Beginn der evidenzbasierten Medizin ist auf Archie Cochrane (1972) zurückzuführen. Er war besorgt darüber, dass medizinische Interventionen bei ihrer breiten Anwendung in der Bevölkerung noch nicht ausreichend durch wissenschaftliche Studien evaluiert waren. Vielmehr basierten viele Verfahren mehr auf Routine, Gewohnheiten und Traditionen als auf rationalem Denken. Cochrane setzte sich deshalb für den verstärkten Einsatz randomisierter Kontrollstudien ein, als wissenschaftliches Verfahren zur Erkenntnisgewinnung und Schlüssel des medizinischen Fortschritts.
1.3.2 Der Einfluss sozialer Faktoren auf die Gesundheit
Die meisten Länder sind heutzutage durch tief greifende Einkommens- und Wohlstandsunterschiede geprägt und diese sind eng verknüpft mit gesundheitlichen Chancenungleichheiten (siehe http://www.who.int/social_determinants/sdh_definition/en/). Im Vergleich zu den Hauptdeterminanten der Gesundheit, wie Wohlstand, Einkommen, Wohn- und Arbeitsbedingungen, ist der Einfluss der wissenschaftlichen Medizin eher marginal. Tarlov (1996) stellte fest, dass die Gesundheitsdienste nur 17% zur Erhöhung der Lebenserwartung im 20. Jahrhundert beigetragen haben. In Kap. 2 werden wir zeigen, dass die Verteilung der Gesundheit ein Spiegelbild der Verteilung der materiellen Güter in einer Gesellschaft ist. Generell gilt: Je gleichmäßiger die Ressourcen einer Gesellschaft verteilt sind, desto gleichmäßiger und besser ist der Gesundheitszustand seiner Bürger und Bürgerinnen (Wilkinson & Pickett, 2009).
1.3.3 Die Medizin als Mittel der sozialen Kontrolle
Für Sozialwissenschaftler ist die Medizin eine gesellschaftliche Institution, die eng mit der Ausübung beruflicher Macht verknüpft ist. Foucault (1977) legt dar, dass Macht in soziale Organisationen integriert ist, in Hierarchien zum Ausdruck kommt und durch interne Diskussionen ausgehandelt wird. Medizinische Macht basiert auf der gesellschaftlichen Legitimierung von Gesundheit und Kranksein durch den dafür allein und autonom zuständigen Berufsstand der Ärzte bzw. Ärztinnen. Der Ärztestand wird seit Langem als eine gesellschaftliche Einrichtung zur Sicherung seiner beruflichen Macht und Autorität betrachtet. Der Zugang zu dieser Macht wird von den Standesorganisationen gesteuert, aufgrund der ihnen übertragenen Rechte zum Schutz ihrer eigenen Interessen (Freidson, 1986). Das britische Medizingesetz von 1858 führte das „General Medical Council“ ein und übertrug diesem das Recht, die ärztliche Zulassung zu regeln, die medizinische Ausbildung zu überwachen und ein Register der zugelassenen Ärzte und Ärztinnen zu führen (in Deutschland sind das die Landesärztekammern, die in der Bundesärztekammer zusammengeschlossen sind, siehe unter https://www.bundesaerztekammer.de).
Die Medizin ist damit ein einflussreiches Instrument der sozialen Kontrolle, das die Kategorien Krankheit, Erkrankung, psychische Störung und soziale Abweichung dazu benutzt, den Status quo in der Gesellschaft aufrechtzuerhalten. Ärzte und Ärztinnen, die eine Diagnose bzw. ein Gutachten erstellen, haben deshalb eine entsprechende Machtposition. Die Rolle der Patienten und Patientinnen im Zuge ihrer Krankheit bzw. Krankenrolle wurde bereits 1951 von Parsons konzipiert (Parsons, 1951) und ist in der Tabelle 1-2 dargestellt. In zunehmendem Maße werden Ärzte und Ärztinnen heute mit gesellschaftspolitisch sensiblen Fragen wie der prädiktiven genetischen Diagnostik oder der Sterbehilfe konfrontiert. Dies führt zu einem immer stärkeren Vordringen medizinischer Eingriffsrechte in die Autonomie des Menschen und gibt der Medizin eine Macht, die über ihre bisher legitimierten diagnostischen und therapeutischen Bereiche hinausgeht (Illich, 1975).
1.3.4 Die Medizin als Instrument der Überwachung
Die öffentliche Gesundheitspflege (Public Health) kümmerte sich traditionell um die Bekämpfung der Krankheiten in der Bevölkerung. Historisch gesehen umfasste dies unter anderem die Eindämmung der Ausbreitung von Krankheiten wie der Pest, Tuberkulose oder der Geschlechtskrankheiten. Bevölkerungsweite Reihenuntersuchungen führten dann zur medizinischen Überwachung. Der Wunsch zur rechtzeitigen Erfassung der zahlenmäßig relativ kleinen Bevölkerungsteile mit ersten Krankheitsanzeichen rechtfertigte die Überwachung breiter Bevölkerungskreise. Ein weiterer Kritikpunkt für den sich stetig weiter ausbreitenden Einfluss der Medizin weist darauf hin, dass mit der Erfassung von Krankheiten und der Identifizierung von Risikofaktoren auf subtile Weise die Verantwortung für die Gesundheit auf die Einzelnen übertragen wurde. Dies kann unter dem Vorwand der Gesundheit zu neuen Formen der Überwachung führen, wie z.B. den Drogentests oder der Verknüpfung von Lebensweisefaktoren mit der Durchführung von Operationen. Mit der Möglichkeit der Erfassung von Gesundheitsrisiken können auch moralische Appelle bzw. Vorwürfe zur Reduzierung von Risikofaktoren als eine gute Sache angesehen werden, z.B. iss „vernünftig“ oder leb „gesund.“
1.1.Antibiotika-Abhängigkeit reduzieren
Mit dem „Europäischen Antibiotika-Tag“ am 18. November 2013 wurde eine Kampagne zur sachgemäßen Anwendung von Antibiotika gefördert, da deren übermäßiger Gebrauch zur Resistenzentwicklung führt. Schnupfen und weißlich-durchsichtiger Auswurf rechtfertigen nicht den Einsatz von Antibiotika (Abbildung 1-3). Diese Symptome werden in der Regel durch Viren verursacht und dagegen helfen auch keine Antibiotika. Deren häufige Anwendung fördert die Resistenz von bakteriellen Erregern gegen Antibiotika. Public Health England (https://www.gov.uk/government/news/green-and-snot-not-always-a-sign-of-an-infection-needing-antibiotics) stellte aufgrund eigener Forschungen fest, dass 40% der Befragten der Ansicht waren, dass Antibiotika bei einem Husten mit grünlichem Schleimauswurf helfen würden, andererseits glaubten nur sehr wenige, dass es einen Unterschied machen würde, ob der Schleim grünlich oder weißlich sei.
Abbildung 1-3: Aus einer Gesundheitskampagne des Gesundheitsministeriums aus dem Jahre 2008; siehe unter: Crown copyright 2008. 290981/Goal 1p 40k Oct08 (MRP).
1.3.5 Die Medizin als mögliche Form der Schadensverursachung
Folgt man den Gedanken von Illich (1975), dann tragen die Ärzte und Ärztinnen sowie das medizinische Personal zur Krankheitsentstehung bei und fügen ihren Patienten und Patientinnen somit Schaden (iatrogene Erkrankungen) zu, durch
die klinische Iatrogenese, die durch die medizinische Intervention verursacht wird, z.B. durch die Nebenwirkungen verabreichter Medikamente oder durch Kreuzinfektionen in medizinischen Einrichtungen wie Krankenhäusern,die soziale Iatrogenese, die durch die Medikalisierung des alltäglichen Lebens verursacht wird und zum Verlust der Fähigkeiten des Einzelnen im Umgang mit Gesundheit und Krankheit führt,die kulturelle Iatrogenese, die durch die unrealistischen Heilungserwartungen der Medizin verursacht wird und zum Verlust der kulturellen und individuellen Kompetenzen im Umgang mit Schmerz und Leid führt.1.3.6 Gegenläufige Entwicklungen zur Dominanz der Medizin
In jüngster Zeit haben folgende Entwicklungen der Dominanz der Medizin entgegengewirkt:
Einschränkung der ärztlichen Autonomie in vielen Gesundheitseinrichtungen durch kaufmännische Leiter unter betriebswirtschaftlichen GesichtspunktenZunahme komplementärer Therapien.Verbraucherschutz und eine Zunahme der Zahl informierter Patientinnen und Patienten, die das Internet nutzensoziale Bewegungen und Vereine zur Durchsetzung von Patienteninteressen, z.B. die Propagierung von HausgeburtenPatientenorientierung und gemeinsame Entscheidungsfindung (Shared Decision Making)Diese Entwicklungen stehen im Zusammenhang mit der generellen Infragestellung der Expertendominanz in den modernen Kommunikationsgesellschaften. Die meisten Berufsgruppen, einschließlich derer in der Medizin, reagierten darauf mit der Einführung von mehr Mitsprache, die dem Laienwissen mehr Anerkennung und Glaubwürdigkeit schenkte. Dies führte zu vielfältigen neuen Konzepten, wie z.B. dem des „aufgeklärten Patienten als Experten“.
1.6Die sich verändernde medizinische Praxis
Welche Veränderungen sind Ihnen im Verlauf Ihres Lebens als Patientin bzw. Patient mit Blick auf die medizinische Praxis und Gesundheitsversorgung aufgefallen?
1.2Die Bewegung für eine „aktive Geburt“ (Active Birth Movement)
Die in unserer Kultur verankerten Erwartungen von Sicherheit, Wissenschaftlichkeit, Professionalisierung und Technologie haben die medizinische Dominanz der Geburtshilfe stabilisiert. Gleichzeitig hat sich die Bewegung für eine aktive Geburt dem hegemonialen Verständnis der Medizin widersetzt. Die von Janet Balaskas anfangs der 1980er-Jahre initiierte Bewegung für eine aktive Geburt stellte die Medikalisierung der Geburt infrage, bei der die Frauen in Steigbügel- oder Steinschnittlage positioniert werden (mit hochgestellten oder auf Hüfthöhe gestellten Füßen), als passive Empfängerinnen medizinischer Hilfe und Zuwendung. Die Bewegung für eine aktive Geburt setzt sich dafür ein, dass Frauen in Stellungen gebären, in denen sie sich am wohlsten und ungezwungen fühlen und damit selbst die Kontrolle über ihren Körper und die Geburt ihres Kindes übernehmen. Balaskas hat die Geburtspositionen in unterschiedlichen Kulturen erforscht und festgestellt, dass die in den modernen Industriegesellschaften bevorzugten Stellungen (flach auf dem Rücken liegend) den Durchmesser des Beckenausgangs verengen und dadurch den Geburtsvorgang verlängern und schmerzhafter machen.
Die Bewegung für eine aktive Geburt ist eine Herausforderung für die zunehmende Medikalisierung der Geburt. Die aktuellen Statistiken zeigen, dass in Großbritannien 25% der gegenwärtigen Geburten Kaiserschnittentbindungen sind, mit großen regionalen Unterschieden. Statistiken des Nationalen englischen Gesundheitsdienstes (NHS) zeigen, dass ein Drittel der in den Londoner Stadtteilen Chelsea und Westminster zur Welt gekommenen Kinder per Kaiserschnitt entbunden werden, das sind mehr als doppelt so viele wie in der nördlicher gelegenen Stadt Nottingham (http://www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB12744).
Auch in Deutschland mehren sich die Stimmen gegen eine Pathologisierung der Schwangerschaft. Die Diskussion um eine nutzerinnenorientierte geburtshilfliche Versorgung hat ihre Ursprünge einerseits in der durch die Frauengesundheitsforschung wiederholt formulierten Kritik an einer Medikalisierung und Pathologisierung weiblicher Lebensphasen, die zu einer Über-, Unter- und Fehlversorgung beitragen. Andererseits wird die Diskussion auch durch die zunehmende Akademisierung des Hebammenwesens gefördert, die zu einer selbstbewussteren Kritik an der ärztlichen Geburtshilfe geführt hat und zu einer stärkeren Reflexion und Evidenzbasierung geburtshilflichen Handelns beiträgt (Braun & Kolip, 2014).
Diese Kritik richtet sich zum einen gegen die ständige Ausweitung des Katalogs der Risiken, die im Laufe der Schwangerschaft identifiziert werden. So werden mittlerweile drei Viertel der Schwangeren in Deutschland als Risikoschwangere eingestuft (http://www.forum-gesundheitspolitik.de). Zum anderen ist es die hohe Zahl an Kaiserschnittgeburten. Im Jahr 2015 wurden in Deutschland 31,1% aller Kinder per Kaiserschnitt zur Welt gebracht (Deutscher Bundestag, 2017). Das waren ca. 10% mehr als noch im Jahr 2000. Deutschland gehört damit in Europa zu den Ländern mit der höchsten Kaiserschnittrate. Laut der WHO ist jedoch lediglich eine Kaiserschnittrate von bis zu 10% medizinisch notwendig. Auch lässt sich im europäischen Vergleich kein Zusammenhang zwischen neonataler Sterblichkeit und Kaiserschnittrate nachweisen (https://www.hebammenverband.de).
Relative Indikationen (z.B. eine Beckenendlage) begründen 90% aller Kaiserschnittgeburten. Das heißt, bei ihnen besteht ein Entscheidungsspielraum, ob eine natürliche Geburt erfolgt oder ein Kaiserschnitt durchgeführt wird. Dies erklärt auch, warum die Kaiserschnittraten der Kreise und kreisfreien Städte in Deutschland zwischen 17% und 51% variieren (Bertelsmann Stiftung, 2012).
