Les maladies rares E-Book

Yves Gillerot

• Herausgeber: Mardaga
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Französisch

Seitenzahl: 227

Veröffentlichungsjahr: 2019

Beschreibung

Les défis posés par les maladies rares agitent de plus en plus les mondes politiques, médical et scientifique.

Ces 30 dernières années, il est de plus en plus question de maladies rares, souvent assimilées aux maladies dites « orphelines ». Outre que leur nombre a explosé, ces maladies se sont aussi imposées au point de devenir un véritable problème de santé publique.
Quelles sont donc les raisons de l’engouement presque planétaire pour ces maladies ignorées jusqu’il y a peu ? Dans cet ouvrage, le Dr Yves Gillerot analyse, étape après étape, le long chemin parcouru dans la compréhension et le traitement des maladies rares,
avec les succès mais aussi les failles et les échecs le jalonnant. Il décrit l’impact considérable de ces maladies sur les plans médicaux, mais aussi humains et psychosociaux et démontre combien il est important d’appréhender les problèmes liés aux maladies rares en étroite collaboration avec l’ensemble des parties concernées.

Le Dr Yves Gillerot analyse dans cet ouvrage l'évolution dans le traitement des maladies rares et l'impact tant médical que social de celles-ci.

EXTRAIT

La mise en place d’une helpline est donc indispensable dans la stratégie visant à aider les personnes atteintes de maladies rares. Le premier contact avec ce service est souvent décrit par le patient comme très positif et des phrases telles que « enfin quelqu’un qui m’écoute et qui me comprend… » sont la règle.
Cependant, il s’est rapidement avéré que ce premier contact, avec les services et aides qui en découlent, n’est pas suffisant. Il convient en effet de rappeler que l’on a affaire à des personnes malades, parfois gravement, épuisées sur les plans moral et physique, de sorte que ce premier contact, aussi chaleureux et humain soit-il, est insuffisant. Outre celui-ci, les patients et leurs familles ont aussi besoin d’être soutenus et guidés dans leurs démarches ultérieures, lesquelles peuvent être longues, compliquées et fastidieuses. Ce rôle de guide correspond à ce que l’action 7 du Plan belge appelle un coordonnateur de soins dont la tâche est de simplifier et de faciliter le parcours du patient.

À PROPOS DE L'AUTEUR

Pédiatre et généticien, l’auteur a été rapidement confronté aux maladies rares dont la plupart ont une base génétique. Après 30 années de génétique clinique, le docteur Yves Gillerot exerce la fonction de conseiller auprès d’associations dites coupoles ou faitières de patients atteints de maladies rares.

Leseprobe

Les maladies rares

Yves Gillerot

Les maladies rares

Du diagnostic à la prise en charge

Avant-propos

La collection « Santé en soi » évolue pour vous aider à devenir un acteur clé de votre santé.

Le temps est révolu où le patient n’avait que peu de ressources pour appréhender la maladie dont il souffrait. Même si les rapports entre le monde professionnel de la santé et le patient changent, le temps consacré à l’information manque régulièrement. De plus, sous la pression politique et dans un souci d’efficience économique, les institutions de soins développent des alternatives à l’hospitalisation et aux soins classiques. Il devient donc nécessaire pour toute personne d’acquérir plus d’informations pertinentes et d’autonomie face à la maladie.

Depuis sa création, dans chacun de ses ouvrages, la collection « Santé » des éditions Mardaga relève le défi d’apporter, sous une forme très accessible, une information médicale de grande qualité. Elle vise à offrir à tout lecteur des ouvrages qui traitent des questions qui animent aujourd’hui tant la communauté scientifique que la société autour de la santé dans sa définition la plus large.

Le livre que vous vous apprêtez à lire répond à un seul but : vous aider à devenir cet acteur bien informé et incontournable tant de votre santé que de vos soins médicaux. En effet, face à la multitude de sources d’informations consultables sous toutes les formes (réseaux sociaux, blogs, web, podcast, conférences, télévision, magazines), il est difficile de déterminer si les contenus sont fiables, validés par des experts ou douteux. Retrouver son chemin et un esprit critique dans cette infobésité qui nous pousse à appréhender beaucoup de données dans un temps de plus en plus court est parfois bien ardu.

Notre collection se veut être votre fil d’Ariane dans ce labyrinthe de surcharge informationnelle. Vous aider à apprendre et à comprendre tous les éléments utiles, sans pour autant les simplifier à outrance, est notre principale préoccupation.

Dans cet objectif, la collection évolue et évoluera encore avec la volonté d’offrir, si le sujet s’y prête, des approches plus dynamiques telles que des questions-réponses, des entretiens ou encore des contro­verses, tout en gardant un haut niveau de rigueur académique.

Au nom de toute la maison d’édition, je remercie les auteurs du présent ouvrage d’avoir répondu avec brio à cette approche dynamique de l’entretien avec un expert dans le domaine.

Je vous invite maintenant à lire ce livre, à le faire résonner dans votre quotidien et surtout à bien prendre soin de vous !

Professeur Frédéric Thys, Directeur de la collection

Préface

Depuis quelques années les défis posés par les maladies rares agitent, enfin, les mondes politique, médical et scientifique. Longtemps, cette thématique est restée confinée à quelques spécialistes et, bien sûr, aux patients, en raison d’une part de leur rareté mais aussi de leur réputation de maladies orphelines incurables. À quoi bon dépenser de l’argent et de l’énergie pour quelques patients sans espoir alors que nos sociétés doivent faire face au poids des cancers, des maladies cardio-vasculaires et à l’épidémie de diabète et d’obésité ? Progressivement, ce regard change. Au sein de mon propre hôpital, mes premières interventions en faveur d’une prise en charge des maladies rares ont été écoutées avec – un peu de – politesse et – beaucoup de – détachement, alors qu’aujourd’hui je vois mes collègues se mobiliser et entendre démontrer leur capacité à offrir des soins de qualité à ces patients. Dans ce contexte, diverses voix et sources tentent d’apporter les informations nécessaires au public, aux politiques et aux acteurs de la santé. Des sites Internet commeOrphanetconstituent des ressources capitales et les associations de patients se sont organisées et se font légitimement entendre. Il existe cependant très peu de publications offrant une vue d’ensemble des défis et problématiques posés par ces maladies rares, et qui concernent les patients, les médecins, les acteurs sociaux et paramédicaux ainsi que les pouvoirs publics.

C’est à cette tâche ardue, mais essentielle, que s’est attaqué le Docteur Yves Gillerot dans le présent ouvrage. Pour y parvenir, Yves Gillerot a utilisé sa grande expérience médicale, mais aussi sa sagesse et son humanisme. Après de nombreuses années de pratique médicale en tant que pédiatre puis généticien, Yves Gillerot utilise le temps libre qui lui confère sa retraite pour porter le message des patients atteints de maladies rares, qu’ils soient en recherche d’un diagnostic, ou d’une prise en charge multidisciplinaire intégrée, humaine et efficace.

Effectivement, les difficultés restent réelles, en dépit d’indéniables progrès récents. Si chaque maladie rare est, par définition, peu répandue, dans leur ensemble ces maladies innombrables touchent un nombre important de nos concitoyens. Il est du devoir de nos sociétés de permettre à chacun de ces patients d’obtenir un diagnostic et une prise en charge experte : nos sociétés informatisées, mondialisées et médicalisées ne peuvent plus laisser ces malades au bord du chemin. Mais, à chaque étape, de nouveaux défis surviennent. Comment financer et stimuler la recherche sur ces pathologies ? Comment faciliter et financer le développement de médicaments « de niche » et/ou pouvoir ensuite en supporter le coût parfois exorbitant (mais combien « vaut » une vie sans séquelle et handicap) ? Comment stimuler le regroupement des patients dans des centres d’expertise et le travail en réseau de nos hôpitaux alors que le financement « à l’acte » des soins de santé en Belgique place systématiquement et délibérément ces hôpitaux dans une situation de concurrence ? Comment éviter des inégalités de prise en charge des patients entre institutions de soins, entre régions de notre pays, ou entre pays limitrophes au sein de la Communauté européenne ?

L’ouvrage d’Yves Gillerot n’a pas la prétention de répondre à toutes ces questions, mais vise d’une part à donner des éléments pour nourrir la réflexion et d’autre part émet un certain nombre de recommandations pour améliorer le devenir des très nombreux patients concernés. À l’heure où j’écris ces lignes, nos politiciens débattent de la formation de nos gouvernements. Après une législature marquée par une grande inactivité des politiques fédéraux, francophones et wallons dans ce dossier, j’espère que le livre d’Yves Gillerot sera lu par de nombreux lecteurs et que nos futurs minis­tres de la santé et leurs conseillers en feront partie.

Vincent Bours

Professeur à l’Université de Liège

Responsable du Centre de Génétique du CHU de Liège

Vice-Président du Fonds Maladies Rares et Médicaments Orphelins

Introduction

Innombrables, énigmatiques, intraitables, paradoxales, mythiques… mais que sont-elles donc, ces maladies rares ? Un nouveau continent ?

Depuis deux à trois décennies à peine, il est fréquemment question de maladies rares, souvent assimilées, à tort ou à raison, aux maladies dites« orphelines ». Ces maladies, outre que leur nombre a explosé, se sont aussi imposées au point de devenir, en 2018, un véritable problème de santé publique.

Dans le présent essai, nous nous proposons de faire le point sur l’état actuel de la question et d’essayer d’expliquer les raisons de cet intérêt presque planétaire pour ces maladies ignorées jusqu’à il y a peu.

L’auteur de cet essai a toujours été très interpellé par les différents aspects de la prévention en médecine, que ce soit en Afrique centrale, aux Pays-Bas où, au cours de sa spécialisation en pédiatrie àl’université de Leiden, il a appris ce qu’était la mobilisation citoyenne à l’égard des plus démunis que sont les personnes intellectuellement retardées, ou encore en Belgique, dans la région de Charleroi où, pendant sa formation en génétique médicale, il a eu l’occasion d’appréhender les inégalités parfois très marquées existant entre les personnes par rapport à la santé, qu’elle soit physique ou mentale.

En tant que pédiatre d’abord puis comme généticien, il fut rapidement confronté aux maladies rares dont la plupart ont, comme on le découvrira, une base génétique, qu’elle soit héréditaire ou accidentelle. L’impact considérable de ces maladies sur les plans médicaux, mais aussi humains et psychosociaux, l’a toujours impressionné.

Actuellement, après 30 années de génétique clinique, il exerce la fonction de conseiller auprès d’associations belges dites« coupoles »ou encore« faîtières »de patients atteints de maladies rares.

Il faut souligner, dès à présent, que les problèmes liés à ces maladies sont à ce point nombreux, complexes, délicats voire dramatiques, qu’il ne saurait être question de les appréhender et de bien les cerner sans une étroite collaboration entre l’ensemble des parties concernées et sans une stratégie bien rodée à tous les niveaux, qu’elle soit individuelle, familiale, régionale, nationale ou internationale.

Le développement d’une telle stratégie constituera la clé de voûte de cet ouvrage qui n’aura certes pas la prétention de réinventer la roue, tant le travail accompli jusqu’à ce jour en Europe–et notamment en France–fut à ce point remarquable que sa seule prétention sera de revoir et d’analyser, étape après étape, le long chemin parcouru avec ses succès, ses failles, ses échecs, ses leçons, ses attentes… et d’en faire un premier bilan tout en réalisant, dès à présent, que la route sera encore très longue pour autant qu’un jour elle puisse arriver à son terme !

1 Généralités

1. Quelques définitions

1.1. Qu’entend-on par maladie rare ?

Il s’agit de maladies dont la prévalence, c’est-à-dire le nombre de cas observés au sein d’une population donnée, est faible. Comme il s’agit d’un critère assez vague, l’on s’est efforcé de le chiffrer. En Europe, il existe un consensus fixant cette prévalence au seuil de 1/2000 en dessous duquel la maladie est considérée comme rare. Aux États-Unis, ce seuil est fixé à 1/1500 et au Japon à 1/2500… On parle aussi de maladies modérément rares, ultra-rares, extrêmement rares… À titre d’exemple, nous avons connu le cas d’un jeune patient belge atteint d’une maladie osseuse qui, après des recher­ches approfondies, s’est avéré être le seul à en être affecté dans notre pays… La maladie probablement la plus rare jamais observée dans le monde semble bien être une maladie métabolique due à un déficit en ribose-5-phosphate1. Elle rentre dans le très vaste groupe des maladies rares pour la plupart dénommées« erreurs innées du métabolisme » ;elle est caractérisée par un retard mental, de l’épilepsie et par le développement progressif d’une infirmité motrice cérébrale.

Huit mille de ces maladies sont actuellement répertoriées dans la base de données Orphanet2dont il sera abondamment question plus loin. De nouvelles maladies s’ajoutent chaque mois à la liste, mais il faut s’attendre à ce que ce« boom »de« nouvelles »maladies atteigne progressivement un plateau, ce qui semble d’ailleurs se profiler à l’horizon.

1.2. Maladies rares et maladies orphelines sont-elles synonymes ?

Une maladie orpheline était considérée initialement comme une maladie pour laquelle il n’existait pas ou pas encore de traitement spécifique ou causal. Bien que nous connaissions des maladies orphelines qui sont loin d’être rares (par exemple, la maladie d’Alzheimer) et des maladies rares que l’on peut actuellement traiter, ces deux concepts sont proches et de plus en plus assimilés. Le site Orphanet, dont la dénomination dérive de l’anglaisorphan(« orphelin »), est dédié aux maladies rares. De plus, comme nous le verrons, de nombreux patients atteints de maladie rare nous disent combien ils ont souvent l’impression d’être seuls et abandonnés, orphelins de traitement, mais aussi de contacts sociaux voire de médecins… d’où cette assimilation de nature symbolique entre rare et orphelin.

2. Historique des maladies rares

Les maladies rares sont-elles des pathologies émergentes ou existent-elles« depuis toujours » ?Cette question assez particulière vaut certes la peine d’être posée tant on en parle, et de plus en plus,depuis à peine deux à trois décennies dans le monde scientifique, sous la forme de congrès, de séminaires, de publications, de thèses, de mémoires, de livres… mais aussi dans le monde des affaires et de l’industrie, de même que dans les médias et dans le grand public alors que, jusqu’à récemment, il ne s’agissait là que d’un sujet assez anecdotique à peine évoqué dans les facultés de médecine, d’où la question pendante :et avant qu’en était-il ?

En fait, tout porte à croire qu’elles sont là depuis toujours et qu’elles existent depuis l’apparition de l’homme sur terre, toutes choses étant à peu près égales entre « maintenant et alors »en termes d’évolution, d’adaptation au milieu et à l’environnement, d’essais et d’erreurs, de mutations nouvelles ou transmises.

Toutefois, au fil des millénaires, et bien plus qu’aujourd’hui, ce sont davantage les manifestations extrêmes et visibles de ces pathologies qui ont frappé l’imagination de nos ancêtres. Tel est, entre autres, le cas des malformations congénitales visibles à la naissance, rares pour la plupart, qui ont toujours eu mauvaise réputation. Il était en effet courant que la naissance d’un enfant porteur d’anomalies congénitales constitue un véritable arrêt de mort pour l’enfant, mais aussi… pour la mère en guise de châtiment pour la faute qui, forcément, avait été commise pendant la grossesse ou encore pour empêcher la malédiction céleste qu’un tel évènement risquait d’attirer sur la cité.

Gould et Pyle3, dans leur ouvrageAnomalies and Curiosities in Medicine, relèvent que les anciens Chaldéens avaient en quelque sorte planifié et codifié la punition à prévoir en fonction du type de malformation observée. C’est ainsi que, dans la microtie droite (oreille peu développée), la maison où avait eu lieu la naissance devait être détruite. Dans le cas d’une atrésie de l’anus (anus absent ou imperforé), il fallait s’attendre à une famine tandis qu’en présence d’une ambiguïté sexuelle chez un nouveau-né, le prix à payer pour le maître de maison n’était autre que le fruit de sa récolte…

À cet égard, il convient de souligner que de tels exemples, même s’ils étonnent ou font sourire, ont probablement laissé des traces dans l’imaginaire collectif quand nous entendons des patients désolés de n’être ni entendus ni reconnus dire :« Comme je n’ai rien extérieurement, on me dit que je n’ai rien »ou encore :« Il faudrait que je n’aie plus ni bras ni jambes pour que l’on me reconnaisse enfin… »

De même et de nos jours encore, il arrive que la présence d’une maladie rare chez une personne isolée, au sein d’une fratrie ou dans une famille puisse engendrer un malaise voire une certaine méfiance avec des réactions protectionnistes comme« ça ne vient pas de chez nous, mais de l’autre famille… »Jusqu’au milieu du vingtième siècle, des termes très péjoratifs comme tares et tarés étaient encore utilisés même par les généticiens à l’égard de« ces gens-là » ;c’est l’un des immenses mérites de la science et de la recherche d’avoir définitivement dédramatisé cette situation autant inconfortable et anxiogène qu’injuste pour les patients concernés et leurs familles, en clarifiant les causes de ces maladies et en les« dédiabolisant ».

3. Épidémiologie des maladies rares

3.1. Rappel

L’épidémiologie est cette branche de la médecine qui se penche« d’en haut »ou encore de façon macroscopique sur les problèmes de santé survenant au sein des différentes populations humaines, ce qui comprend leurs modes d’apparition, leurs manifestations cliniques, leur chronologie, etc., avec, bien entendu etin fine,la recher­che de leurs causes.

La santé publique et la prévention font partie de ses attributions. Des termes comme prévalence, incidence, taux de prévalence et d’incidence, cohortes, clusters… appartiennent à son vocabulaire. La statistique y est omniprésente. Elle est parfois considérée, mais à tort évidemment, comme le parent pauvre de la médecine. Moins impressionnante et médiatique certes que la médecine curative et ses prouesses spectaculaires, on lui doit cependant de grandes et impressionnantes victoires. À titre d’exemple, c’est grâce à elle que le facteur responsable de la naissance de milliers d’enfants atteints de phocomélies, à savoir la thalidomide ou Softénon®4a pu être formellement démontré et qu’une relation certaine entre le tabac et le cancer du poumon a pu être établie. Dans un autre domaine appartenant à l’histoire, elle a montré que l’épidémie dite de grippe espagnole survenue en 1918 avait fait beaucoup plus (dix fois plus ?) de victimes que celles de la Première Guerre mondiale5avec les conséquences salutaires qui en découlèrent ensuite comme la recherche du virus responsable et, plus tard, les vaccinations de masse.

3.2. Les enjeux

Ceux-ci sont capitaux, car si l’on veut adopter à l’encontre de ces maladies rares une stratégie visant sinon à les éradiquer, ce qui est un leurre, au moins à en prévenir certaines et à en traiter d’autres, il est indispensable de bien connaître, pour le dire en termes militaires, toutes les facettes de l’ennemi en présence et les différents aspects de sa force de frappe ;seules des bases épidémiologiques solides permettront de le contrer efficacement. Il faut le dire d’entrée de jeu, cette mission est difficile. Est-elle impossible ?

Au vu de la situation actuelle, la réponse à cette question n’est pas évidente et il faudra, pour le moins, franchir quelques obstacles etcompter sur la collaboration sans failles de tous les acteurs concernés faisant fi des susceptibilités, des ego… et des frontières, seraient-elles linguistiques. Un de ces obstacles est celui de la confidentialité et du respect de la vie privée qui, bien que louables dans un pays démocratique, sont susceptibles de contrecarrer la complétude des données épidémiologiques.

À ce sujet cependant, il convient de signaler qu’eu égard à l’importance de cette question en santé publique, à savoir celle de disposer de données fiables et complètes, il n’est pas nécessaire d’obtenir le consentement des patients pour les intégrer dans un registre des maladies rares pour autant qu’elles soient anonymisées :voir l’autorisation délivrée lors de la délibération noCSSSS/13/224 du 22/10/2013 et noCSSSS/15/107 du 16/06/2015 du Comité sectoriel de la Sécurité sociale et de la Santé6.

3.3. Situation actuelle

Officiellement, et pour rappel, il est donc stipulé qu’une maladie est déclarée rare quand elle affecte moins d’une personne sur deux mille au sein de la population générale. Au Japon et aux États-Unis, ces« normes »diffèrent quelque peu :1/2500 pour le premier et 1/1500 pour les seconds.

Il n’est pas aisé de retrouver les travaux épidémiologiques ayant mené à ces valeurs faisant que« classiquement », l’on considère que 30 millions d’Européens, 3 millions de Français et 700000 Belges sont dits porteurs de maladies rares, ou encore qu’une personne sur 2000 et que 5 à 7 % de la population générale en sont atteints.

Pour l’ensemble de la planète, il serait question de 300 millions de personnes affectées. À ceux qui s’étonnent et doutent de ces chiffres vraiment très élevés, il est rétorqué qu’en fait, ils se rapportent à l’ensemble des personnes concernées par ces maladies :les parents, les enfants, les frères et sœurs, les amis, les aidants proches.

C’est possible, mais peu étayé dans la littérature et si tel était le cas, l’on pourrait se demander si ces chiffres ne devraient pas être encore plus élevés.

3.4. Le futur

Dans les conditions décrites, comment espérer affiner l’épidémiologie des maladies rares, conditionsine qua nonvisant à adapter efficacement une politique de soins de santé aux besoins réels des patients ?

3.4.1. Registre national

De ce point de vue, la création d’un Registre national et central des maladies rares serait un outil indispensable, car il permettrait de disposer avec précision du nombre de patients atteints et des causes de leurs maladies. En effet, et comme le souligne très justement une des nombreuses recommandations du Plan belge pour les maladies rares7 :« L’un des principaux problèmes qui se pose dans la planification des soins de santé et de la prise en charge sociale des patients souffrant de maladies rares est que la charge de ces maladies est invisible pour les régimes d’assurance-maladie, en raison d’une classification erronée, de l’absence d’une codification idoine… »et, ajouterions-nous, d’une évaluation hasardeuse et non documentée du nombre exact des patients atteints !

Force est de constater que depuis ces très louables recommandations remontant à 2010 et revues en 20148, la situation n’a que peu évolué sinon en termes d’intentions ;en effet,« action 16 :le Registre sera géré par l’Institut de Santé publique (ISP) et collectera un ensem­ble limité de données de patients symptomatiques souffrant d’une maladie rare ». Après un projet pilote dans deux des huit cen­tres agréés de génétique du pays, le Registre central a également été étendu aux six autres centres de génétique humaine. Il sera important de prendre connaissance des données qui seront recueillies de la sorte et de les suivre dans le temps, année après année.

Une réserve est à émettre cependant, car ces données en provenance des centres de génétique seront forcément incomplètes,vu qu’elles ne concerneront que les maladies et syndromes rares d’origine génétique, ne tenant pas compte des autres qui, classiquement, représentent au moins 20 % de l’ensemble des maladies rares. Bref, la route vers l’exhaustivité est encore longue… Ce problème n’est toutefois pas confiné à notre pays, il est international.

3.4.2. Des approches alternatives existent-elles ?

Sans attendre les données fournies par un futur registre national, des initiatives particulières concernant des groupes spécifiques de maladies rares ont été prises, dont certaines depuis longtemps déjà. C’est ainsi qu’en Belgique, l’on compte une vingtaine de ces registres plus« privés »comme celui de la mucoviscidose, du déficit en alpha-1-antitrypsine, des maladies neuromusculaires, de la polypose colique familiale…

Une autre source très précieuse de renseignements est fournie par le registre européen EUROCAT9, dédié aux malformations congénitales et à leur enregistrement qui, comme on le sait, sont pour la très grande majorité constituées de pathologies rares et même parfois très rares. Ce registre a deux ancrages belges, l’un situé à Charleroi pour les provinces du Hainaut et de Namur, tandis que l’autre situé à Anvers« surveille »la province homonyme.

Malheureusement, malgré l’intérêt indéniable de ces registres accessoires au regard de la santé publique et de l’épidémiologie, une information précise portant sur l’ensemble des patients atteints de maladies rares et plus particulièrement sur les patients isolés fait défaut. Une conséquence de cette situation est que ces derniers souvent atteints de maladies très rares ont l’impression d’être laissés pour compte à l’opposé des groupes mieux représentés comme celui des« maladies rares plus fréquentes »et, bien entendu, celui des maladies chroniques usuelles qui sont dotées de fortes capacités de lobbying. Cette situation engendre chez ces patients isolés un sentiment d’injustice et d’une gestion inéquitable de leur problématique.

En bref, un registre central prenant en compte l’ensemble des patients atteints de maladie rare reste encore aujourd’hui une tâche difficile, voire impossible à assurer, mais il est probable que, dans les années à venir, l’informatisation toujours plus poussée et con­traignante des données médicales en provenance des hôpitaux, des médecins généralistes, des maisons médicales, des centres d’expertise, des centres de génétique, etc. permettra d’avoir des informations épidémiologiques plus précises.

Les exemples suivants illustrent bien les difficultés liées à l’épidémiologie des maladies rares :

• À plusieurs reprises, nous avons été interpellés à propos du caractère rare ou non de la maladie de Verneuil, affection dermatologique très pénible encore appelée hidrosadénite suppurée, acné inversée, acné ectopique, pyodermia fulgurans significa… ce qui, soit dit en passant, pose la question de savoir si l’on parle bien de la même maladie en présence de ces multiples vocables dont certains remontent à des temps anciens et/ou varient d’un pays à l’autre…

À propos de la maladie de Verneuil, elle n’est pas considérée comme rare et, de ce fait, non reprise dans la base de données Orphanet qui évalue sa prévalence comprise entre 0.3 et… 4 %. La prévalence généralement citée de cette maladie est de l’ordre de 1 %, ce qui signifierait qu’environ 110 000 Belges et 670 000 Français en seraient atteints ! Par ailleurs, en 2001, Janssen et al.10 évoquent, quant à eux, une prévalence comprise entre 1/100 et 1/600 tandis que Cosmatos et al.11, au terme d’une étude menée de façon très rigoureuse en 2013 aux États-Unis, citent une prévalence de 0,053 % ce qui ne représenterait « plus que » 5830 malades pour la Belgique. De telles discordances confirment bien la difficulté de mener jusqu’à présent des études épidémiologiques fiables dans les maladies rares.

• Si ceci est vrai pour une maladie en particulier, que penser alors de l’ensemble des 8000 maladies rares connues à ce jour et de leur prévalence globale qui serait comprise entre 5 et 7 % de la population générale ? Il n’existe que très peu d’études sur cette question sinon celle, en 2014, du Registre régional de Vénétie (Padoue, Italie) qui, au terme d’une étude rigoureuse, évalue ce taux global à moins de 1 % de la population générale12.

4. Raisons de l’intérêt actuel pour les maladies rares

Ces maladies étant bien entendu aussi« anciennes »que les autres plus courantes, l’on est en droit de se demander pourquoi l’intérêt grandissant à leur endroit est aussi récent. En fait, nous pensons qu’au moins quatreraisons pourraient être évoquées.

4.1. Raisons historiques

Une façon peut-être un peu simpliste de voir les chosesserait de penser que les« grandes victoires de la médecine »préventive (vaccinations…) ou curative (les antibiotiques dans les maladies infectieuses…) auraient permis aux maladies moins fréquentes d’émerger et de sortir de l’oubli, d’avoir davantage voix au chapitre, d’attirer l’attention du monde biomédical sur leur importance numérique, mais aussi sur le fardeau considérable qu’elles représentent sur le plan de la souffrance qu’elles engendrent et sur l’impact économique majeur qu’elles représentent. Une autre interprétation serait de considérer qu’elles constitueraient l’un des derniers« bastions »peu explorés et résistants des pathologies humaines.

4.2. L’apport de la génétique médicale

La grande majorité (80 %) de ces maladies étant de nature génétique, il est évident que les progrès spectaculaires de la génétique clinique couplés à ceux de la cytogénétique, à savoir l’analyse des chromosomes sous toutes ses facettes, et surtout ceux de la biologie moléculaire ont très fortement contribué à sortir une partie des maladies rares de l’ombre, le tout dans un laps de temps particulièrement court.

Il convient en effet de rappeler que la démonstration par Lejeune etcollaborateursde la présence d’un chromosome 21 surnuméraire dans le syndrome de Down ne date« que »de 1959. Ensuite, l’âge d’or de la cytogénétique (de 1960 à 1990) a permis d’affiner l’analyse des chromosomes qui représentent, comme on le sait, le substratum visible de l’hérédité dans des limites remarquables jusqu’au seuil du gène. Enfin l’émergence, dès les années 70, de la biologie moléculaire fut à l’origine d’un engouement inimaginable quasiment mondial de sorte qu’en l’an 2000 déjà, et devançant les prévisions les plus optimistes, le génome humain était entièrement décodé et c’est à JamesWatson, le« découvreur »avec Crick (et Rosaline Franklin !) de la structure de l’ADN en 1952, que revint l’honneur en 2007 d’avoir son génome complètement décrypté et publié sur Internet.

Mais comme le font justement remarquer Matthijs et Vermeesch13, la lecture et la compréhension du génome sont deux choses bien différentes. Ce n’est effectivement pas tout de localiser les gènes sur le génome, d’y mettre en évidence des altérations ou des changements que l’on appelle des mutations ;il faut encore en comprendre la signification !À cet égard, il s’est rapidement avéré que les maladies rares constituaient un matériel particulièrement précieux et utile en médecine. De plus, la biologie moléculaire et la clinique y sont mutuellement contributives.

En effet, la biologie moléculaire permet de localiser sur le génome le gène de la maladie dite d’intérêt, ce qui est déjà une fameuse prouesse mais aussi, grâce aux techniques de séquençage, d’y mettre en évidence le changement moléculaire (ou mutation) responsable de la maladie en question. À noter que le séquençage consiste à explorer l’ordre d’enchaînement des paires de base–les marches du fameux escalier en colimaçon–soit sur un fragment d’ADN soit sur l’ensemble du génome, lequel est constitué de 3 milliards de paires de base !