Manual de salud pública E-Book

Nicolás Kreplak

• Herausgeber: Siglo XXI Editores
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Singular
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 427

Veröffentlichungsjahr: 2024

Beschreibung

Muy lejos de ser la "salud ofertada por el Estado", la salud pública es el campo de saberes y prácticas que gestiona la enorme complejidad de recursos (humanos, tecnológicos, económicos, de infraestructura) que sostienen una parte decisiva del bienestar de la población. Este manual, dirigido a estudiantes, profesionales o interesados en el área de la salud, explica con precisión, claridad y datos actualizados quiénes son los actores e intereses en juego y por qué pensar la salud como un derecho es mucho más que una declaración de principios. De manera exhaustiva y con ejemplos de primera mano, los autores cuentan de qué se ocupa la epidemiología (análisis de brotes, mortalidad según ciclos de vida), cómo está estructurado el sistema de salud en la Argentina y en qué se diferencia de otros países, qué estrategias pueden garantizar la cobertura con criterio de equidad y por qué es imperioso evaluar programas y tecnologías sanitarias, así como sostener la educación y la formación constantes del personal. Contra los enfoques simplistas que consideran la enfermedad como un problema puramente individual y de raíz biológica (cuando es evidente que no todas las personas sufren los síntomas o las discapacidades del mismo modo ni se enferman con la misma frecuencia), este libro enseña a reconocer el peso de determinantes claves, como la edad, el género y las condiciones materiales de vida. Y a articular políticas de prevención, asistencia y servicios de atención con verdadera capacidad resolutiva. Escrito por sanitaristas con sólida trayectoria académica y enorme compromiso con la investigación y la gestión pública, este manual presenta un compendio de conocimientos y herramientas críticas y reflexivas para embarcarse en cualquier rama de la salud y estar a la altura de las necesidades sociales.

Leseprobe

Índice

Cubierta

Índice

Portada

Copyright

Prólogo (Mario Rovere)

Introducción

1. Historia y campo de la salud pública

1. El proceso de salud-enfermedad-atención

1.1. Salud-enfermedad: conceptos y paradigmas

1.2. El proceso salud-enfermedad-atención y la colonialidad del poder/saber

1.3. Contexto internacional, nueva colonialidad del poder y el nacimiento de la medicina social y la salud colectiva

1.4. La medicina preventiva

2. La promoción de la salud

3. El campo de la salud pública

2. Principales determinantes del proceso salud-enfermedad-atención-cuidados

1. Determinantes de la salud

1.1. Las condiciones de vida y las inequidades en salud

1.2. Indicadores de pobreza en la población

1.3. Indicadores de riqueza y distribución del ingreso en la población

2. Transición demográfica y epidemiológica

2.1. Concepto

2.2. Demografía estática y dinámica

3. El medio ambiente y su impacto en la salud de las personas

4. Interculturalidad como determinante de la salud

5. La salud global

3. Epidemiología e investigación en salud pública

1. Historia de la epidemiología

2. El riesgo en epidemiología

2.1. Concepto

2.2. Susceptibilidad y vulnerabilidad

3. Investigación de brote

4. Vigilancia de la salud

5. Investigación en epidemiología y salud pública

5.1. Generación de hipótesis explicativas

5.2. Fuentes de información, variables e indicadores

5.3. Variables y medidas de resumen de los valores de las variables

6. Sistemas de información en salud

4. La morbimortalidad y la discapacidad en las diferentes etapas de la vida

1. La clasificación internacional de enfermedades

2. Análisis de la morbilidad

3. Mortalidad por ciclos de vida

4. La carga de enfermedad

5. El abordaje de curso de vida para analizar los determinantes de la salud-enfermedad

5. Análisis de la situación de salud (ASIS) en un territorio

1. Qué son los ASIS

2. Caracterización sociodemográfica

3. Caracterización de las pérdidas de la salud

4. Caracterización de los servicios de salud del territorio

6. Sistemas de salud y estrategias para garantizar la cobertura de la población

1. Cobertura y universalidad

2. Teoría general de los sistemas aplicada a sistemas de salud

3. Organización de los sistemas de salud

4. La continuidad de cuidados en los sistemas de salud

5. Herramientas que fortalecen la gestión de redes

6. Sistemas de salud en los Estados Unidos y España

6.1. La cobertura

6.2. La organización

6.3. El financiamiento

6.4. El modelo de atención

7. La planificación en salud

8. La atención primaria de la salud

7. El sistema de salud argentino

1. El sistema de salud argentino

1.1. Contexto y surgimiento en el siglo XIX

1.2. El sistema de salud argentino en el siglo XX

2. Política sanitaria argentina

3. La política de medicamentos

4. La Anmat

5. Programas de salud

6. Auditoría y evaluación de la calidad de servicios y atención médica

7. Habilitación y acreditación de instituciones de la salud

8. Categorización

9. Certificación

10. Evaluación de tecnologías sanitarias

8. Recursos del sistema de salud para desarrollar la política

1. Recursos humanos: la fuerza laboral en salud

1.1. Educación permanente y formación en salud

1.2. Fijación y arraigo de profesionales

1.3. La composición de médicos en el país

1.4. La organización del trabajo del personal de salud

2. Recursos físicos y tecnológicos

3. Arquitectura sanitaria

9. Garantizar el derecho a la atención de la salud

1. El derecho a la salud

1.1. La negación del derecho a la salud

1.2. La tesis del mínimo decente: la restricción del derecho

1.3. El derecho a la salud como igualitario y necesario para todos

1.4. La equidad

1.5. Cobertura, accesibilidad al sistema de salud y utilización de servicios

1.6. Satisfacción del usuario y responsividad de los servicios de salud

1.7. Necesidades, demanda y oferta

2. La construcción del cuidado común

2.1. Salud feminista

2.2. Discriminacion por sexo, género y etnia en el sistema de salud

3. Responsabilidades en el cuidado de la salud

3.1. Concepto

3.2. Autocuidado

4. En busca de abordajes holísticos en los sistemas de salud: complejidad, integralidad, interdisciplinariedad e intersectorialidad en la atención

5. Participación comunitaria en salud

6. Comunicación en salud

7. Medios de comunicación en salud

8. La web como herramienta de consulta

Bibliografía

Autores y colaboradores

Nicolás KreplakYamila ComesJonatan KonfinoSabrina Balaña De Caro

MANUAL DE SALUD PÚBLICA

Conceptos y herramientas para futuros sanitaristas

Colaboradores:Nicolás Alonso

Florencia Bargioni

Federico Paruelo

Leonel Damián Tesler

Leonardo Daniel Verna

Kreplak, Nicolás

Manual de salud pública / Nicolás Kreplak; Yamila Comes.- 1ª ed.- Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Siglo Veintiuno Editores, 2024.

Libro digital, EPUB.- (Singular)

Archivo Digital: descarga y online

ISBN 978-987-801-368-8

1. Salud Pública. 2. Sistema Sanitario. 3. Salud. I. Título.

CDD 353.6

© 2024, Siglo Veintiuno Editores Argentina S.A.

<www.sigloxxieditores.com.ar>

Diseño de portada: Emmanuel Prado / <manuprado.com>

Digitalización: Departamento de Producción Editorial de Siglo XXI Editores Argentina

Primera edición en formato digital: abril de 2024

Hecho el depósito que marca la ley 11.723

ISBN edición digital (ePub): 978-987-801-368-8

Prólogo

Mario Rovere[1]

El manual que el lector o la lectora tiene en sus manos es fruto de una intensa reflexión por parte del equipo autoral, basada en la búsqueda permanente de estrategias didácticas alternativas, adecuadas a la complejidad del campo y enriquecidas con años de experiencia en la gestión de políticas públicas de salud.

Divulgar una reflexión, una perspectiva sobre la salud pública, reafirma la convicción de que en el aquí y ahora se están abriendo nuevas posibilidades, diagonales, prácticas y síntesis que surgen de la revisión, la deconstrucción y la puesta en valor de los más recientes saberes e investigaciones disponibles; funda una era abierta y compleja que las nuevas generaciones de profesionales de la salud deberán transitar.

Nada es igual después de la pandemia que asoló al planeta entre 2020 y 2023. El virus conocido como SARS-COV2 alcanzó a propagarse en el mundo entero en pocas semanas y generó en esos años más de seis millones y medio de muertes (que de manera indirecta probablemente sean muchas más, si se estima a partir de la sobremortalidad por todas las demás causas).

Vivimos, sufrimos, experimentamos, enfrentamos y gestionamos la que sin dudas fue la pandemia más devastadora del siglo, pero nada es más inquietante que la posibilidad de que en un futuro cercano otras emergencias sanitarias de gran magnitud nos vuelvan a desafiar.

Prepararse para lo previsible, para lo poco probable pero potencialmente desastroso, o aun para lo impensable, requiere competencias situacionales que los autores y autoras han debido desarrollar mientras enfrentaban la pandemia desde la torre de control, el consultorio o la cama del paciente. Lo hicieron estudiando, ensayando y tomando riesgos, evaluando y monitoreando cada paso y cada medida, listos para modificar el rumbo frente a resultados insuficientes o nuevas evidencias.

De la lectura atenta de este material, me gustaría compartir algunas reflexiones.

Si nos preguntamos cuál es el papel de la salud pública en la formación de las profesiones de la salud, veremos que representa una o más asignaturas, pero que no se trata ni de la más importante, ni la más atractiva, ni la más difícil de aprobar. Si el plan de estudios –ese mapa curricular– puede dejar una impronta, es la de decirnos qué es central y qué es periférico para nuestra profesión. Conviene estar atentos, sin embargo, a ciertos equívocos. En primer lugar, que la salud pública es un contenido más dentro de la formación profesional. Por acción u omisión, es la que va a definir las posibilidades reales, los contextos de producción y las reglas de juego del desempeño profesional de quienes hayan decidido embarcarse en el campo de la salud.

En segundo lugar –y es necesario remarcarlo una y otra vez–, el equívoco generado por una serie de falsas dicotomías, divisiones perjudiciales e injustificadas, que persisten en las carreras de la salud y que los futuros profesionales deben intentar revertir: lo individual o lo colectivo, lo biológico o lo social, los cuidados primarios o los intensivos, lo preventivo o lo asistencial, lo curativo o lo paliativo, la recuperación o la rehabilitación, la atención o el cuidado.

Subestimar la salud pública en la formación de los futuros profesionales sería como adiestrar pilotos de aeronaves minimizando o hasta ridiculizando la tarea de los controladores aéreos, o pensar que un biólogo puede prescindir de estudiar ecología, o que un arquitecto perdería su tiempo si atendiera los problemas más amplios del urbanismo. La dimensión poblacional de la salud atraviesa a la clínica; y esa clínica, en su sentido más amplio, puede ser, por así decirlo, el principal observatorio para anticiparse y encontrar la respuesta a los problemas de salud a escala poblacional.

En la década de 1980, un dermatólogo de San Francisco, California, detectó en sus consultas un incremento de pacientes con sarcomas de Kaposi. Su alerta temprana permitió identificar un virus que debilitaba el sistema inmunitario (VIH).

Por mi parte, necesité vivir un tiempo en Bolivia para escuchar por primera vez el concepto de “medicina occidental”, que sonaba con la fuerza de una denuncia. La sola calificación obligaba a pensar que existían (que existen) otras medicinas y que, frente a las sociedades, las diferencias no se dirimen en función de los libros y las publicaciones, ni de las explicaciones más plausibles, sino de la eficacia, la capacidad resolutiva y terapéutica. A nivel colectivo, las sorpresas que ofrecía ese país tan cercano y a la vez lejano no fueron menores: un Viceministerio de Medicina Tradicional; la descripción de la medicina tradicional como un cuarto subsector del sistema de salud; médicos tradicionales como parte de los equipos docentes de la residencia de medicina familiar, comunitaria e intercultural; y un sistema de registro que utilizaba el respaldo de la propia población para reconocer en un ciudadano o ciudadana el carácter de médico tradicional. Toda esta descripción se inscribe de lleno en la denominación de “Estado Plurinacional”.

América Latina, donde la Argentina se encuentra profundamente inmersa, se caracteriza por su intensa hibridación étnica y cultural. De allí surgen nuevas demandas interpretativas a tono con una tendencia a la descolonización del pensamiento, para diseñar enfoques y propuestas de intervención adecuados a nuestras necesidades nacionales. Pero ¿se puede pensar en una salud pública descolonizada? Este interrogante es otra de las reflexiones que impulsa este libro.

El modelo de salud pública positivista y académica –que se remonta a principios del siglo XX con el formateo de una educación médica flexneriana, vale decir: un paradigma que circunscribe la enfermedad al ámbito estrictamente biológico– tuvo distintas réplicas, en especial por parte de la medicina social latinoamericana y de la salud colectiva brasileña. Pero, aun así, parece necesario ir más allá e inspirarse en los aportes de la interculturalidad política. Ya el escritor cubano José Martí advertía sobre la identidad mestiza de esta región que Francia propuso llamar “América Latina”, cuando en verdad está constituida por pueblos originarios, afroamericanos y migrantes de todos los rincones del mundo y no solo de la Europa latina. Esa hibridación cultural, que se vive más intensamente en algunos países y regiones, caracteriza, sin embargo, a todos los países de nuestro continente, incluidos los Estados Unidos y Canadá.

Se trata de pensar la salud pública inserta en la cultura y no como algo exterior a ella. Sin embargo, es muy fuerte la tentación de decir “una tuberculosis es una tuberculosis”, “una epilepsia es una epilepsia” y “una depresión es una depresión”, casi enojados por tener que aclarar la “evidente” universalidad de esos diagnósticos y etiquetas. Frente a tales afirmaciones, la respuesta es forzosamente ambivalente: sí y no. Las maneras en que se viven los síntomas, los signos, las enfermedades, las discapacidades e incluso la muerte varían sustancialmente en cada lugar, contexto y momento histórico. Así, difieren las explicaciones, la interpretación de las manifestaciones, los tratamientos, el impacto en la vida familiar y comunitaria, los niveles de contención o de rechazo social y la experiencia de las personas afectadas.

Para ilustrar esto, basta mencionar un caso reciente de “etnoepidemiología” en Brasil, donde no solo se “descubrió” que cuando el zika (una de las enfermedades transmitidas por mosquitos) afectaba a personas gestantes se asociaba con la aparición de microcefalias y otras malformaciones congénitas del recién nacido, sino también cómo esto disparaba una crisis sociofamiliar y de cuidados imposible de soslayar. La excesiva demanda de un niño/a con microcefalia generó, especialmente en familias numerosas de bajos ingresos, una epidemia de “abandonos” en instituciones por parte de madres que planteaban no poder criarlos. Esto obligó a las autoridades a elaborar una campaña de comunicación para promover la aceptación social y otorgar un subsidio especial –una suerte de Asignación Universal por Hijo (AUH)– por niño microcefálico.

Cartografía para una lectura comprensiva y no secuencial

Tienen ustedes a disposición este manual al que, en mi opinión, se puede acceder de varias maneras, ensamblando diferentes mapas conceptuales. De los tantos conceptos vertidos en este libro, existen algunos fundamentales para el campo de la salud que sería necesario destacar, ofreciendo un instrumento de navegación para quienes no gusten de una lectura secuencial. Las palabras clave que elegí son: derecho, campo, determinantes, epidemiología, análisis de situación, acceso, cobertura, ciclo vital y recursos.

El derecho a la salud nos provee el sentido, el “para qué” último de esta obra. No se trata de un punto de llegada, sino más bien de un verdadero objetivo móvil que no puede alcanzarse en el vacío, sino en un entramado conformado también por otros derechos.

Comenzar por el derecho a la salud, entendido como un rasgo central de la construcción de ciudadanía, implica asumir que este derecho no es alcanzable, sino más bien que las sociedades se dirigen hacia él –en forma no lineal–, como si se tratara de un horizonte que se aleja a medida que nos movemos, deconstruyendo a cada momento verdaderos pactos civilizatorios. Esto se debe a que, a cada momento, las preguntas, así como las respuestas, cambian.

Detengámonos ahora en los nuevos interrogantes que surgen: repentinamente nos enfrentamos a una enfermedad desconocida o al agravamiento de enfermedades irreversibles, como podría ocurrir con personas trasplantadas o inmunosuprimidas, que se vuelven aún más vulnerables. De esta manera, la epidemiología se convierte en una labor interminable y tan dinámica como la situación de salud que continuamente vigila. Durante la pandemia, un prestigioso médico clínico afirmaba: “Para evaluar el riesgo de enfermedad por covid-19 de un paciente, me guío menos por la edad cronológica (la de su documento de identidad), que por su edad cardiovascular”. Era su modo de llamar la atención sobre el universo de pacientes crónicos que ponían en entredicho los pronósticos “automáticos” de complicación por franja etaria.

¿Por qué algunas personas se enferman y otras no? ¿Por qué ciertas personas son más propensas a enfermarse? Plantear estas preguntas nos lleva a reconocer la diversidad dentro de cada sociedad, comenzando por las diferencias demográficas evidentes, como el sexo y la edad, fundamentales para organizar la atención de la salud a lo largo del ciclo vital. Estos factores, ya complejos y dinámicos en un contexto global de aumento significativo de la longevidad y disminución de la natalidad, son solo el punto de partida.

Al hacer foco, advertimos que las diferencias se multiplican: otras variables, como la clase social, la ocupación, la nacionalidad, el origen étnico, la religión o las identidades sexuales, se entrelazan y se potencian. En este sentido, enfoques como la interculturalidad política –que fomenta diálogos, intercambios y comprensión entre culturas que se respetan mutuamente– y la perspectiva de género son esenciales para abordar una consigna aparentemente contradictoria pero profundamente complementaria: “El derecho a ser iguales cuando la diferencia te inferioriza; el derecho a ser diferentes cuando la homogeneidad te desnaturaliza”.

Vayamos ahora a las nuevas respuestas que modifican el contexto de producción y de descubrimiento del derecho a la salud. El surgimiento de una nueva tecnología puede modificar la forma de diagnosticar, tratar y paliar. Parafraseando una conocida aseveración, cada vez que surge una tecnología capaz de prevenir o de curar un problema de salud que antes era inabordable, nace un derecho.

Para que esas tecnologías probadamente eficaces estén al alcance de todos, se requieren sistemas de salud universales que garanticen la accesibilidad a la capacidad resolutiva adecuada para cada necesidad.

Un ejemplo simple es el de las vacunas contra el covid-19. En 2020, no existían aún los múltiples desarrollos científicos que permitieron que, por primera vez, se contara con vacunas eficaces y seguras a menos de un año de descubierta una nueva enfermedad. Después de esto, era necesario un sistema de salud que las obtuviera, que garantizara la cadena de frío, que capacitara a decenas de miles de vacunadores para lograr la hazaña de aplicar, en la provincia de Buenos Aires, por ejemplo, más de 43 millones de dosis; es decir, unas 2,5 vacunas por habitante. Esta gran gesta inmunizadora permitió, en forma segura, un retorno a la actividad de toda la sociedad, sin un “efecto rebote” de contagios, tal como sucedió en algunos países europeos.

A pesar de estos esfuerzos y conquistas significativas, debe desalentarse la sensación de que vivimos en un mundo de progreso lineal y continuo. Existen motivos sobrados para pensar en retrocesos, incluso en el campo científico. Un caso paradigmático es el de la resistencia antimicrobiana (RAM), que perfila una de las cinco principales amenazas para la salud pública a nivel mundial. No se trata solo de la preocupación razonable por estar perdiendo la carrera contra bacterias que aprenden a resistir antibióticos, sino de la perplejidad ante el desinterés económico en explorar nuevas familias de antibióticos. Lo que está en juego es el uso racional de un recurso que comienza a ser crítico, pero también los desafíos generados por el uso masivo de antibióticos para producir todo tipo de proteínas cárnicas (desde carne, leche y huevos, hasta la propia piscicultura).

Si llevamos esta reflexión al cambio climático y sus consecuencias, veremos hasta qué punto los desarrollos científicos y tecnológicos pueden ser armas de doble filo. Es por ello que deben ser objeto de regulación y control por parte de las sociedades que puedan verse perjudicadas por aplicaciones inadecuadas.

Estas tecnologías –sean blandas (procedimientos, protocolos) o duras (equipos, insumos), centrales (vacunas) o de gestión (programas)– llevan a considerar el mundo de los recursos. En su mayoría, los derechos sociales son derechos a una prestación y, en consecuencia, dependen de la disponibilidad de recursos de distinto tipo (humanos, físicos y financieros), para que luego esas prestaciones se traduzcan en servicios de calidad y en adecuada capacidad resolutiva.

La denominación de “recursos humanos”, aunque cuestionada, fue utilizada para superar la más inadecuada y perimida de “mano de obra”. Asociada a la reducción del trabajo físico y al incremento del trabajo intelectual y educacionalmente calificado, la noción de “recursos humanos” fue reemplazada en el ámbito de la salud por la de “fuerza laboral”. El pasaje de un objeto contado a un sujeto que cuenta les brinda al trabajo y al trabajador y la trabajadora de todos los niveles de formación una centralidad diferente de la otorgada por la economía clásica.

Los recursos físicos en salud, por su parte, resultan cada vez más sofisticados y costosos. Basta pensar en la evolución de los quirófanos, las terapias intensivas, los insumos, la arquitectura hospitalaria, el equipamiento, las ambulancias y hasta de los propios centros de atención primaria (ya alejados del viejo concepto de las “salitas” o los “centros periféricos”).

Qué decir de los recursos financieros sin abrevar en los consabidos lugares comunes. Para abordar esta problemática, en extremo compleja tanto por la cantidad de variables como por la existencia de múltiples opacidades de carácter intencional, hay que entender que, mediante un mecanismo u otro, siempre es la población la que paga los servicios de salud. Eso es lo que se llama “gasto” o “inversión” en salud, que en nuestro país se acerca al 10% del producto bruto, es decir, el 10% de la riqueza nacional, pero que en países como Suiza o los Estados Unidos puede superar el 15 o hasta el 17%. En sociedades desiguales e injustas, la idea de equidad (considerada como el perfeccionamiento de lo que es justo) conlleva asumir que se requiere de mecanismos de financiamiento progresivos (es decir, que aporta más quien más posee y quien más ganancia obtiene, en beneficio de quien más necesita).

En el ámbito de la salud, lograr la equidad implica que el pago se independice cada vez más de la necesidad y la demanda, con el objetivo de prevenir colapsos económicos en las familias y optimizar la eficiencia en la utilización de los recursos. A nivel mundial, existen diferentes mecanismos para alcanzar este objetivo, que se pueden clasificar, en orden de eficacia, de la siguiente manera:

Pago financiado mediante rentas generales, con servicios o sistemas nacionales y universales de salud, en países que monitorean de manera rigurosa la progresividad de su sistema impositivo (como ocurre en Gran Bretaña, España, Portugal, Cuba, Brasil y algunas regiones de Italia y Grecia).Seguros públicos universales con servicios estatales y algunos privados, contratados con alta regulación del Estado (como se da en Francia, Alemania y Canadá).Seguros privados a cargo de la población y de los empleadores (como el caso de los Estados Unidos).Sistemas basados en el pago de bolsillo en el punto de utilización o de consumo.

Esta diversidad de enfoques refleja la complejidad de los sistemas de salud a nivel global y pone en evidencia la importancia de abordar la equidad y la eficiencia de la prestación.

La mayoría de los países de América Latina, como el nuestro, cuentan con sistemas mixtos en los que todas estas lógicas se superponen. Así, encontramos:

Una extensa red de servicios públicos que se financia mediante rentas generales de la nación, las provincias y, en ciertos casos, de los municipios.Un sistema de obras sociales nacionales, provinciales y de regímenes especiales, aunque fragmentado, que remeda un sistema de seguro público sostenido por aportes obligatorios sobre los salarios.Un sistema de seguros privados –conocidos en la Argentina como “prepagas”–, cuyo pago directo de bolsillo, dada la propia fragmentación del sistema, es posible que resulte significativo y supere hasta el 40% del financiamiento total del sistema.

Cuando se aplica al diseño y seguimiento de programas y servicios de salud, la epidemiología desempeña un papel fundamental al proporcionar una base científica para la toma de decisiones. Este papel adquiere una relevancia aún mayor en tiempos en que la cultura está influenciada por fenómenos como la posverdad y el terraplanismo.

Llegados a este punto, avancemos un paso más: el derecho a la salud no se limita al derecho a la atención, también existe un derecho a ser protegido mediante mecanismos de prevención. Estos deben alcanzar a toda la población, poseer niveles de cobertura adecuados, y no verse expuestos a esos determinantes más allá de los cuales probadamente se afecta la salud y se vulneran otros derechos (a la educación, a la vivienda, a la alimentación segura y saludable). Debido a esta transversalidad, no puede pensarse la salud como un derecho aislado, sino como parte de un plexo de derechos que se imbrican y refuerzan. Entre ellos, el derecho a la participación social, al que subyace la profunda necesidad de democratizar el saber y el poder en salud –es decir, el acceso a un conocimiento comprensible y la capacidad de utilizarlo– para decidir sobre la propia salud, la de nuestras familias y nuestras comunidades.

El progresivo involucramiento de la población en la construcción del derecho a la salud incorpora nuevos jugadores que modifican, en cada momento dado, el alcance y aun las reglas de juego en el que se dirimen los avances y retrocesos, las trincheras y las fronteras de este derecho.

Por ello, el concepto de “campo”, extensamente explicado en este libro, sirve tanto para comenzar como para concluir el recorrido. Pensar la salud como un campo de juego (de tensiones, de cooperación) con jugadores, reglas y resultado abierto ayuda a comprender que el futuro del derecho a la salud se dirime todos los días, y que no se trata de hacer pronósticos sobre los resultados, sino de involucrarse. Al fin y al cabo, trabajar, activar, incluso militar el derecho a la salud como profesional del campo es –ni más ni menos– impulsar una sociedad inclusiva en la que no sobre nadie, en la que valga la pena vivir.

Por último, me gustaría expresar mi más profundo reconocimiento a las y los autores de esta obra colectiva, generosamente puesta a disposición de las y los futuros profesionales de la salud.

[1] Médico sanitarista con formación en Pediatría y residencia en Salud Internacional. Director de la Escuela de Gobierno en Salud “Floreal Ferrara”, Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires. Director de la maestría en Salud Pública de la Universidad Nacional de Rosario y docente de Planificación Social en posgrados de Flacso. Ha sido subdirector de Región Sanitaria en la provincia de Salta, director de Planificación de Salud de la Ciudad de Buenos Aires, consultor regional de la OPS-OMS para la Región Andina, subdirector de la maestría de Salud Pública de la UBA, decano organizador del Departamento de Ciencias de la Salud y Carrera de Medicina en la UNLaM y viceministro de Salud de la Nación. Autor de diversos libros, artículos y material educativo sobre planificación estratégica, redes en salud y salud internacional.

Introducción

Este manual está destinado a estudiantes del amplio campo de la salud en la Argentina que quieran comprender, desde una lógica capaz de captar fenómenos complejos con un lenguaje accesible, los temas fundamentales que conforman las currículas de las materias de salud pública de las universidades. El desafío de este material es profundizar en nociones que permitan construir una comprensión multidimensional del objeto salud-enfermedad, desde una perspectiva crítica.

Teniendo en cuenta el panorama de las publicaciones sobre salud pública en la región, que se caracterizan por su diversidad temática y abordan desde aspectos generales hasta tópicos específicos, nos enfrentamos a un gran desafío. Conscientes de la importancia de esta vasta producción, hemos emprendido la tarea de recoger y destilar esta abundancia de saberes. La intención es facilitar un acceso ordenado, coherente y estructurado a aquellos lectores que se introducen en el campo de la salud, ofreciendo una aproximación integral y reflexiva.

Adicionalmente, nos propusimos incursionar en un terreno menos explorado dentro del corpus del campo de la salud, pero con destacada producción en toda América Latina. Este enfoque reconoce a nuestro continente como un escenario de continua disputa, marcado por las potencias coloniales desde la conquista hasta la actualidad. La herencia de los procesos de colonización ha impregnado en nuestros países una matriz productiva, económica y social que se expresa en los aspectos simbólicos de la cultura y el sentido común colectivo, con valores asociados al progreso y desarrollo que encubren una dependencia perjudicial para nuestra soberanía. En las presentaciones de los diversos temas podrán encontrar reflexiones que desentrañan cómo dicha dependencia ha sido instrumentalizada en el campo de la salud con fines de dominación y colonialismo renovado al que podemos denominar 2.0. El discurso de la seguridad sanitaria, el avance de acciones en salud, conforme lineamientos políticos de países imperialistas inducen una razonable suspicacia sobre los fines de tales recomendaciones y/o apoyos.Este libro no solo aspira a ser un compendio de conocimientos esenciales para los futuros sanitaristas, sino también una propuesta reflexiva sobre los modelos de salud emancipadores y basados en la garantía del derecho.

Buscamos proporcionar una perspectiva integral que contemple tanto los logros como los desafíos pendientes, enfatizando la necesidad de un enfoque equitativo, soberano y sostenible para nuestro futuro, siendo absolutamente conscientes de que, al reivindicar nuestras propias ideas y capacidades para decidir sobre nuestros recursos y destinos, nos vamos a liberar de las ataduras de una dependencia largamente impuesta.

A lo largo de la obra introduciremos a los lectores en temas específicos de nuestro sistema de salud mientras incorporamos, a modo de urdimbre, las bases conceptuales de la teoría de la complejidad aplicada a la salud. Esto incluye, además, los conceptos que forman parte de lo que se denomina salud pública, salud colectiva y medicina social latinoamericana.

Referirnos a la complejidad del campo de la salud implica reconocerlo como un entramado multidimensional que trasciende los meros procesos biológicos y fisiológicos. Esta perspectiva contempla la interacción de dimensiones económicas, sociales, culturales, subjetivas, intentos por ejercer hegemonía, que influyen en cada hito del proceso salud-enfermedad-atención y cuidados, evitando de este modo simplificaciones reduccionistas que ignoran la rica diversidad de elementos involucrados. Algunas de las características de la teoría de la complejidad son, sin dudas, intelectualmente desafiantes y promotoras del pensamiento crítico: abandono de la idea de causalidad en los procesos, pérdida de expectativas de proporcionalidad y comprensión del impacto del paso del tiempo en todos los modelos de análisis.

El propósito de estas páginas es traer conocimientos actualizados, precisos, claros y críticos para ofrecer herramientas de análisis que faciliten el trabajo a conciencia dentro del sector salud. Reconocemos que la formación clásica en el área tiende a una construcción de objeto de estudio individual, basada en la biología humana, con aspectos sociales y culturales escindidos de la concepción de sujeto. Parece haber una preferencia por la fisiología y la patología clásicas por sobre las condiciones subjetivas, sociales o contextuales en las que los individuos desarrollan su vida.

Un aporte relevante es el hecho de que la salud pública nos brinda otra unidad de análisis relacionada con el concepto de población. Por eso, en su versión brasileña se la denomina “salud colectiva”. Esta diferencia no es menor, ya que implica que los conocimientos que se tiene sobre los individuos no son directamente aplicables a las poblaciones. Los aportes de la filosofía, las ciencias sociales, la economía, la ecología y otras disciplinas se tornan indispensables para estudiar los procesos de salud, enfermedad, atención y cuidados en las poblaciones.

En este libro, hemos integrado la perspectiva decolonial para el abordaje de los temas. Este marco conceptual sostiene un análisis crítico de las estructuras de la modernidad-colonialidad europea, centradas en el concepto de eurocentrismo o en el dominio del conocimiento de ese continente por sobre América, Asia y África. Si queremos analizar la situación actual, es imprescindible desarmar la representación hegemónica que identifica el progreso con la cultura europea por sobre las demás culturas y visibilizar que la dominación colonial fue y es parte de nuestra historia a través de diversas formas y núcleos de poder. Por este motivo, nuestro desafío es considerar que a esos modelos colonialistas se les han sumado concepciones imperialistas de los países más ricos del planeta, interesados en nuestros recursos naturales y en el capital humano, económico y social de la Argentina.

Es por esta razón que la perspectiva decolonial nos lleva a analizar el rol de fundaciones, organismos o alianzas internacionales (como pueden ser la Fundación Rockefeller en la Argentina, el Plan Cóndor, las imposiciones del Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial) como actores de la política de salud en diversos momentos históricos del país. Poner el foco en los objetivos de estos organismos implica atender muy especialmente a las tensiones que ellos mantienen con el pensamiento y los movimientos nacionales y populares que visibilizaron y resistieron los procesos de opresión y conquista tanto en el campo intelectual como en el de los saberes y prácticas en salud.

Esperamos que este libro sea un apoyo para incorporar la complejidad del campo de la salud en el pensamiento de los estudiantes de salud pública y un ordenador de los contenidos en las diversas currículas universitarias. Los invitamos a recorrer esta obra y a profundizar en los temas propuestos echando un vistazo a las fuentes con contenido audiovisual que recomendamos, así como a la bibliografía que se consigna al final.

1. Historia y campo de la salud pública

1. El proceso de salud-enfermedad-atención

1.1. Salud-enfermedad: conceptos y paradigmas

Cuando nos referimos a la salud y la enfermedad, no estamos simplemente abordando cuestiones biológicas, estamos adentrándonos en temáticas que abrazan una dimensión biológica pero que son, en realidad, multidimensionales. Este matiz implica que se trata de conceptos biológicos, subjetivos, sociales, económicos, políticos y culturales, todos entrelazados simultáneamente.

Hablar de salud y enfermedad implica sumergirse en la cultura, examinar las construcciones que creamos en torno a estos conceptos. Significa adentrarse en las interpretaciones propias de una época y de un grupo social específico, analizar el contexto en el que vivimos. Por ejemplo, es imposible concebir la salud y la enfermedad de manera aislada de un sistema que garantice los derechos. Las condiciones de estar sano, enfermar y morir son notablemente diferentes cuando hay una garantía universal de derechos. En este sentido, una misma enfermedad puede manifestarse de maneras diversas.

Una persona con cáncer no experimenta el mismo curso de la enfermedad en un país donde el Estado garantiza tratamientos y medicamentos que allí donde la atención no está asegurada. La capacidad de financiar el tratamiento puede determinar las posibilidades de supervivencia.

Hablar del Estado nos lleva a reflexiones derivadas de diversas disciplinas como las ciencias sociales, la economía y la filosofía, y trasciende así la condición puramente biológica de las personas. Por lo tanto, la interacción entre salud y enfermedad es inescindible de los sistemas de atención (que obedecen a cuestiones de política pública) y construye significados a partir de esta dinámica.

En este contexto, los Estados actúan según sus valores, reflejados en códigos y leyes elaborados por legisladores elegidos en gobiernos democráticos. El sistema jurídico de un país, moldeado por las mayorías a través de leyes promulgadas por el poder legislativo, determina el alcance del sistema de salud, así como las regulaciones del sector privado y de la seguridad social. La salud de las personas depende en gran medida de este alcance, y las condiciones biológicas son solo uno de los muchos factores que influyen en la salud de la población.

Si consideramos el derecho a la salud como un derecho fundamental vinculado al derecho a la vida, debería ser garantizado de manera universal. Sin embargo, algunas perspectivas, especialmente aquellas adoptadas por académicos liberales de los Estados Unidos, consideran la salud como una cuestión de azar, susceptible de ser tratada como una mercancía en el mercado. Esta definición entre ambos extremos va a estar determinada por el modo en que cada sociedad conciba la relación entre Estado y mercado. El lugar que tenga el Estado como regulador del mercado, dentro de los valores de esa sociedad, va a determinar la vida y la muerte de las personas.

Otro debate relevante en el ámbito de la salud se refiere a la disociación entre cuerpo y mente, heredada de la filosofía cartesiana. La tendencia a estudiarlos por separado, así como a analizar el mundo social de manera independiente de las personas y su individualidad, contradice la realidad integrada en la que vivimos. La comprensión de la salud y la enfermedad no puede separar la salud de la denominada salud mental, del contexto social y del individuo.

La salud y la enfermedad han sido objeto de interés a lo largo de la historia. En diferentes épocas, distintas concepciones intentaron explicar las causas de la enfermedad y su relación con el medio ambiente. En el Medievo dominó un pensamiento mágico religioso que concebía la salud como un estado puro de las personas y la enfermedad como producto de malas acciones o pecados. Luego, en el siglo XVII, se pensó que los efluvios malignos producidos por el cuerpo, el aire o el agua eran los factores que diseminaban las enfermedades. De esta postura se pasó, en el siglo XIX, a la teoría microbiana a través de los descubrimientos del francés Louis Pasteur. Este recorrido ha ido construyendo diversas prácticas de cuidado de la salud y de la atención de las enfermedades, algunas de las cuales perduran aún hoy y se superponen con otras más modernas.

Cada nueva teoría o descubrimiento ha reformulado las explicaciones sobre las causas de las enfermedades y la relación entre ellas y el medio ambiente, reemplazando a las anteriores y modificando las definiciones establecidas. Hablar de salud y enfermedad implica, por un lado, abordar un proceso que involucra prácticas de atención y cuidado y, por otro lado, comprender conceptos dinámicos e históricos cuyos significados han cambiado con el tiempo en respuesta a transformaciones sociales, económicas y epistémicas.

El modelo hegemónico actual, que podemos denominar así retomando uno de los principales conceptos del intelectual marxista italiano Antonio Gramsci, surge del Iluminismo europeo y la consolidación de la ciencia moderna. En este período, hacia fines del siglo XVIII, la monarquía cede su poder económico, social y político a la emergente clase burguesa, originada en las burgos o ciudades y enriquecida a partir del control de los medios de producción.

Si quieren conocer más sobre la vida y la filosofía de Antonio Gramsci, pueden ver el documental Gramsci para principiantes, de Néstor Kohan y Miguel Rep, disponible en <n9.cl/mds_003>.

Una nueva clase se fortalece, no sin conflictos, con la firme decisión de gobernar y criticar el poder de la monarquía como delegada de Dios. Esta clase burguesa se estructura entonces a partir del poder del dinero y del cuestionamiento a la sociedad medieval en la que el poder divino determinaba castas sociales. Los hombres se definen como seres racionales capaces de pensar por sí mismos, e imponen otra lógica de convivencia social. Se da así el pasaje de un mundo medieval en el que las leyes de Dios regían los actos sociales, cotidianos y subjetivos a un mundo en el que el hombre comienza a dominar al hombre. En este momento, como el pensamiento religioso pasa a un segundo lugar, la burguesía legitima sus acciones por medio de la ciencia y el desarrollo científico.

Frente a estas profundas transformaciones, que resultaría forzado fechar con precisión porque fueron complejos procesos que abarcaron desde el siglo XVIII hasta el XIX, se consolida la hegemonía de la ciencia llamada positivista. Esta doctrina destaca lo positivo, es decir, aquello que es verdadero, cierto o efectivo: de aquí viene su nombre.

La ciencia propone un método, que podríamos llamar clásico, proveniente de la filosofía racionalista y no de la evidencia empírica. El método hipotético-deductivo que utiliza la ciencia moderna responde a lo que René Descartes, filósofo racionalista por excelencia y protagonista del Iluminismo, destaca como la forma racional del pensamiento. Como veremos más adelante, otras corrientes de pensamiento plantean como crítica que la filosofía positivista niega que la ciencia es política y que la realidad está siempre en contexto.

La ciencia clásica y moderna es la expresión de las sociedades modernas y del pensamiento de una época, y esto afecta a las formas en que se construye el conocimiento en el área de la salud y la enfermedad.

Las sociedades modernas han intentado simplificar la realidad a través de la explicación reduccionista (positivista) de los fenómenos en general. La formación académica ha acompañado este proceso sectorizando por áreas o disciplinas la realidad, formando especialistas en una disciplina y desincentivando el análisis complejo e interdisciplinario. El modo en que hemos aprendido a pensar está ordenado en “cajitas” de conocimientos que no se articulan entre sí necesariamente.

Desde esta perspectiva positivista, la salud-enfermedad es un hecho material, descriptible y medible (materialismo), a cuyo conocimiento se accede por medio del razonamiento lógico (ya veremos más adelante la definición de método hipotético-deductivo, que sirve para crear hipótesis sobre el funcionamiento de la realidad). Las observaciones de la realidad siempre son lineales (determinismo), es decir, no existe la complejidad, sino que se simplifican los hechos en términos de causa y efecto (mecanicismo); los objetos del mundo pueden ser recortados y aislados de las totalidades de las que emergen (objetivismo) y no están incluidos en un contexto. Conocer, desde esta perspectiva, significa fragmentar, separar, descomponer el objeto en sus elementos (reduccionismo). El investigador que utiliza esta perspectiva siempre debe orientar sus sentidos al servicio de la observación de manera objetiva sin hacer intervenir sus ideas (centralidad) y no debe analizar los objetos de manera contextualizada (historización).

De acuerdo con estas premisas, la salud se podría definir como el correcto equilibrio de las células, tejidos, órganos, aparatos y sistemas en un individuo. La ausencia de este equilibrio sería la enfermedad. Esta mirada descarta otras variables contextuales, ya que lo social y subjetivo no es tangible y podría ser objeto de interpretaciones.

En contraste, Edgar Morin (2003), creador de la teoría de la complejidad en las últimas décadas del siglo XX, expresa que vivimos bajo el imperio de la disyunción, reducción y abstracción. A esto lo llama paradigma de la simplificación (esta es su crítica al positivismo). Lo que ha sido separado en partes debe juntarse, ya que los problemas reales son multidimensionales. El análisis de la complejidad requiere organizar los conocimientos integrándolos de modo complejo, a partir de los siguientes principios: dialógico (considerar las contradicciones), ecologizado u organizado (poner en situación con el entorno o ecosistema), con lógicas holográmicas (ver las partes siempre en relación con un todo y viceversa) y con retroactividad o retroalimentación (el efecto repercute sobre la causa).

La vulnerabilidad social puede ser la causa de algunas enfermedades, y a la vez esas mismas enfermedades generan mayor vulnerabilidad.

Sobre la base de estos cuatro principios, podríamos definir la salud-enfermedad-atención como un proceso que integra la unidad biopsicosocial, considerando la diversidad de particularidades de cada individuo y su entorno (Uribe Sánchez, 2009). Es decir, existen constantes a la vez que una gran pluralidad en las formas de estar sano, enfermar y/o morir. Se trata de un proceso que articula permanentemente con el contexto histórico-social y es necesario analizarlo en cada situación y de manera sistémica. La situación de salud-enfermedad de cada persona expresa su todo biopsicosocial y cultural. Este proceso, además, se retroalimenta, ya que la causa y el efecto se ven desdibujados: lo que constituye causa de algunos procesos es al mismo tiempo el efecto de esos procesos.

Vale aclarar que, en la teoría de la complejidad, la retroalimentación se refiere al proceso dinámico mediante el cual los sistemas complejos reciben información de sus propias acciones o resultados y se autoajustan en consecuencia. Es un mecanismo fundamental que permite a los sistemas evolucionar, adaptarse y mantener su funcionalidad en entornos cambiantes.

A partir de lo expuesto, podríamos afirmar que las condiciones de salud son dinámicas (cambiantes), dependen del contexto histórico y de las condiciones de vida de los diferentes grupos poblacionales (de la clase social o de otros determinantes tales como género y origen etnorracial).

Lazareto

Los lazaretos eran instituciones situadas en lugares alejados de los centros urbanos, que se destinaban al aislamiento de enfermos infectocontagiosos. Su nombre proviene del relato bíblico sobre Lázaro, el leproso. Dos de los más recordados en nuestro país fueron el de la isla Martín García y el lazareto San Roque, que tuvo una participación crucial en la epidemia de fiebre amarilla y devino en el actual Hospital Ramos Mejía.

Podemos esbozar una definición de salud como un proceso vital, en el que las trayectorias individuales y colectivas van dando lugar a desafíos que a veces se convierten en malestares y enfermedades. Estos se enfrentan mediante una variedad de herramientas y estrategias que se articulan sobre la base de saberes en torno a la atención y el cuidado.

1.2. El proceso salud-enfermedad-atención y la colonialidad del poder/saber

Como ya mencionamos, los conceptos de salud y enfermedad han sido objeto de diversos análisis a lo largo de la historia. A continuación, describiremos las interpretaciones que han dado lugar a los significados de mayor alcance, muchas veces divergentes entre sí. Es crucial entender que estos conceptos han experimentado cambios derivados de los diferentes vínculos entre Estado y sociedad más que de los descubrimientos científicos, lo que subraya su naturaleza histórica.

En la Edad Media, cuando la religión ejercía un poder casi absoluto en muchos territorios europeos, la salud se vinculaba con la ausencia de pecado, mientras que la enfermedad se asociaba al pecado. Se creía que las personas se enfermaban como consecuencia de acciones negativas. Los brujos urdían conjuros para curar, mientras que los curanderos ofrecían hierbas y pases mágicos para sanar. Unos y otros apelaban a una idea mágica, ya que no existía la ciencia como tal y mucho menos la medicina. Las prácticas médicas poseían evidencia empírica (basada en la experiencia) pero no científica.

Barbero-cirujano medieval haciendo una sangría en un paciente

Fuente: Wikimedia Commons.

El quiebre significativo en estas creencias no se produjo con el avance de la ciencia, sino con la necesidad de mantener saludables a los trabajadores en el contexto de la Revolución Industrial europea. La explotación colonial y la necesidad de mano de obra sana para transformar materias primas en mercancías marcaron este cambio. A medida que Europa expandía su imperio, las condiciones de salud de la población se volvieron una preocupación primordial.

El mecanismo por el cual las materias primas extraídas de la América colonial se transformaban en productos elaborados para ser vendidos a las mismas colonias a precios infinitamente superiores conforma uno de los pilares de la acumulación de poder económico de los países colonialistas.

No podemos pasar por alto la revisión crítica del colonialismo europeo, ya que este fenómeno constituyó una raíz fundamental de las disparidades, desigualdades e inequidades que persisten entre las naciones del mundo. Europa llevó a cabo sus conquistas mediante el uso de armas, la propagación de enfermedades y la imposición de ideologías de progreso que reflejaban la percepción errónea de ser la cúspide del desarrollo, mientras que América Latina, Asia y África eran consideradas los márgenes (Quijano y Assis Climaco, 2014) (véase cuadro 1.1).

La preocupación por la salud de la población puede rastrearse hasta los albores de la Revolución Industrial. Europa, inmersa en el cambio hacia un nuevo modelo de producción industrial, requería de trabajadores en pleno bienestar para integrarlos efectivamente al sistema productivo en crecimiento. Este escenario marcó el inicio de una era de notables avances tecnológicos que facilitaron la inclusión de una parte significativa de la población antes excluida.

Cuadro 1.1. Principales epidemias en América, entre 1519 y 1650

1519-1600

Mesoamérica

América Andina

1519-1521

viruela

1524-1528

viruela

1531-1534

sarampión

1531-1533

sarampión

1545

tifus, peste pulmonar

1546

tifus, peste pulmonar

1550

paperas

1559-1563

sarampión, gripe, paperas, difteria

1557-1562

sarampión, gripe, viruela

1576-1580

tifus, viruela, sarampión, paperas

1585-1591

tifus, viruela, sarampión

1595

sarampión

1597

sarampión

1600-1650

Centroamérica

América Andina

1604

sarampión, tifus, paperas

1606

difteria

1613-1614

viruela, sarampión, tifus

1611-1614

sarampión, tifus, difteria

1618

sarampión

1631-1632

tifus

1630-1633

tifus

1647-1649

fiebre amarilla, caribe

1651

viruela

Fuente: Cook (2005).

Este modelo introdujo una forma de producción en la que se compensa al trabajador mediante salarios que, en muchas ocasiones, resultan insuficientes para poner en valor la tarea. La disparidad entre el valor generado por la producción y la remuneración otorgada al trabajador constituye la ganancia del dueño de los medios de producción, también conocida como plusvalía.

Los profundos cambios en la producción industrial europea dieron inicio a una división basada en el trabajo, que distinguía entre los propietarios de los medios de producción y los trabajadores, es decir, quienes venden su fuerza de trabajo para subsistir y destinan años de su vida para enriquecer a otros. Este período también impulsó la necesidad de mantener entornos laborales libres de enfermedades, al mismo tiempo que exigía poblaciones saludables capaces de contribuir al desarrollo productivo.

Las bases doctrinarias de los discursos sobre la salud comenzaron a emerger en la segunda mitad del siglo XVIII. Michel Foucault, en su conceptualización, los describe como parte del proceso de disciplinamiento de los cuerpos (Mendes, 2006). Para este filósofo, el cuerpo, más allá de su naturaleza física, representa una superficie de poder.

Foucault (1996) plantea que el inicio de la medicina social europea se da a partir de la necesidad de purificar las aguas, el aire y los suelos en algunas ciudades, así como de la urgencia de proteger y controlar los cuerpos de los trabajadores. Esta demanda se reflejó en la conformación de seguros de salud para la población trabajadora y en la creación de sistemas de salud que aseguren la atención médica para toda la población. La barrera entre el cuidado y el control en el campo de la salud a veces se torna tenue.

Si quieren conocer las bases de la filosofía de Michel Foucault, pueden ver esta breve introducción, dirigida por Diego Levy: <n9.cl/mds_004>.

En el siglo XVIII, la medicina urbana en Francia implementó políticas de “limpieza” en las ciudades, como la apertura de avenidas para mejorar la ventilación, el traslado de cementerios fuera del centro de París para alejar los cuerpos enfermos fallecidos y la eliminación de viviendas construidas sobre puentes para evitar la contaminación por humedad de los ríos. En este contexto, se reintrodujeron las cuarentenas, que ya habían sido utilizadas en las grandes epidemias de la Edad Media, para enfermos, puertos y barcos ante brotes de enfermedades.

Es esencial recordar que la teoría microbiana no se descubrió hasta finales del siglo XIX, antes de ello existían diversas teorías sobre la etiología de las enfermedades. A medida que se individualizaban sus causas, centrándose más en los microorganismos y menos en el entorno (humedad, corrientes de aire y contaminación) y en el contexto social, la medicina evolucionaba hacia una orientación más clínica y menos social. Se plantea entonces la posibilidad de integrar ambos extremos en una medicina que aborde el cuerpo y sus padecimientos de manera simultánea desde una perspectiva individual y social.

Rescatamos que la medicina se fortalece con la teoría microbiana, pero que, como plantea Foucault, nace como medicina social, ya que lo que hace el sistema capitalista es socializar un objeto: el cuerpo. Lo socializa para disciplinarlo y que no se salga de los márgenes morales (dictaminados por la burguesía) establecidos en la época. Del control basado en el poder de Dios, se pasa al control basado en el poder de los valores morales. La burguesía necesitaba controlar los cuerpos de los trabajadores y condensó así su estrategia en los valores morales.

Para Foucault (2007), la política que se desarrolla a través del control del cuerpo (biológico) –sobre todo en aspectos como la sexualidad, pero también a través del concepto de locura y peligrosidad/delincuencia– es la biopolítica. Este autor plantea, entonces, que la medicina constituye una estrategia biopolítica.

El primer sistema de protección de la salud fue creado por el canciller alemán Otto von Bismarck, quien desarrolló un conjunto de políticas hacia la población trabajadora. De ahí surge el modelo de las obras sociales. Este se conoce como medicina de Estado, ya que se estructuran mecanismos estatales para garantizar la salud. Bismarck luchó contra la organización obrera alemana, de ideas socialistas, sin embargo, creó un sistema de protección bastante parecido al del socialismo, pero dentro de una matriz capitalista.

Otro paso para consolidar la medicina social fue el modelo de medicina de la fuerza laboral inglesa, también denominada Ley de Pobres, destinado a otorgar asistencia sanitaria para la población indigente y prevenir la creación de un “peligro biológico urbano”. La Ley de Pobres garantizaba la convivencia entre ricos y pobres en las ciudades, pues los más acaudalados necesitaban los servicios y la producción industrial de los menos favorecidos.

Estos modelos continúan vigentes en la actualidad: la medicina francesa se refleja en ciudades planificadas, higienismo y medicina preventiva; el modelo alemán y el inglés sirven de base para los sistemas de salud europeos y latinoamericanos; el modelo bismarckiano influye en las obras sociales, en tanto que el inglés, también denominado “beveridgeano” (por el informe de sir William Beveridge que, en los años cuarenta del siglo XX, estableció las bases del Servicio Nacional de Salud, ícono de los sistemas de salud universales), sienta los principios del sistema estatal de salud.

Guillermo Rawson, padre del higienismo en la Argentina

Fuente: <rb.gy/4f81mz>.

Cabe destacar que el imperio español, durante la conquista de América, utilizó las enfermedades como armas biológicas a su favor, y en estos territorios se mezclaron las propias con las que venían de Europa. Edgar Morin, en su libro Tierra patria (Morin y Brigitte Kern, 1993), describe que el proceso de mundialización comenzó con la conquista de América y trajo diversidad en la alimentación (sobre todo en Europa), ideas innovadoras de desarrollo, diversidad cultural, pero también opresión hacia la población nativa indígena en América Latina y procesos de esclavitud en África. Las enfermedades contribuyeron al dominio colonial y diezmaron a la población americana.

Los procesos de colonización no solo se manifestaron en el plano material, sino que constituyeron profundos procesos de colonialismo simbólico. Desde entonces, América Latina ha copiado modelos europeos sin cuestionar el genocidio indígena y la explotación de los africanos esclavizados que llegaron a este continente siglos atrás.

En la Argentina poscolonial