Manuelle Therapie E-Book

Jochen Schomacher

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 539

Veröffentlichungsjahr: 2017

Beschreibung

Das etablierte Lehrbuch zum Kaltenborn-Evjenth-Konzept führt systematisch und praxisbezogen in die Manuelle Therapie der Extremitäten und der Wirbelsäule ein.

Dabei wird jedes Gelenk mit der für die Ausführung der Technik wichtigen Behandlungsebene angezeigt. Schnell erwerben Sie Grundlagenwissen u. a. zur Bewegungslehre und Gelenkanatomie, physiotherapeutischer Untersuchung, Schmerzmechanismen sowie befundbezogener Behandlung.

Die praktischen Anleitungen z. B. für den Ablauf einer Untersuchung oder die Beurteilung von Bewegungsqualität machen das Buch zu einem nützlichen Nachschlagewerk in der Ausbildung und in der täglichen Praxis.

Neben aktualisierte Inhalte finden Sie 530 Abbildungen und Links zu Lehrvideos.

Leseprobe

Manuelle Therapie

Bewegen und Spüren lernen

Jochen Schomacher

6. aktualisierte Auflage

560 Abbildungen

Vorwort zur 6. Auflage

Physiotherapie ist indiziert, wenn die Beschwerden des Patienten mit Bewegung und/oder Haltung korrelieren und keine Hinweise auf ernsthafte Erkrankungen vorliegen. Eine Faszination unserer Tätigkeit ist herauszufinden, welche Störung in Bewegung und Haltung die Symptome verändert und wie der Physiotherapeut diese am besten zum Wohl des Patienten beeinflussen kann. Dabei besteht kein linearer Zusammenhang zwischen Funktionsstörungen und Symptomen. Sie sind oft multifaktoriell bedingt. So können kleine Veränderungen der Bewegung große Schmerzen auslösen und umgekehrt. Das erschwert die wissenschaftliche Überprüfung, die meist lineare Zusammenhänge sucht.

Die Untersuchungs- und Behandlungstechniken in diesem Buch zeigen, basierend auf der funktionellen Anatomie, eine mechanische Analyse der Bewegung des Patienten. Weicht sie von der physiologischen Bewegung ab und hängt diese Störung mit den beklagten Beschwerden zusammen, kann der Physiotherapeut diese Veränderungen mithilfe der Neurophysiologie u. a. interpretieren und als physiotherapeutische Diagnose formulieren. Mit ihr kann er eine begründete Behandlung ableiten, das Ergebnis kontrollieren und alles dokumentieren.

Bei fehlender wissenschaftlicher Evidenz muss der Physiotherapeut die klinische Evidenz suchen. Dafür muss die Bewegungsstörung offensichtlich (= evident) sein, so dass mehrere Kollegen das Gleiche finden. Zudem muss die spezifische Probebehandlung ein klares Ergebnis bringen. Dies will und kann dieses Buch vermitteln.

Neu in dieser sechsten Auflage sind ergänzende Hinweise zum besseren Verständnis der Techniken, die spezifische Untersuchung der Fuß- und Handwurzelgelenke sowie Aktualisierungen und Ergänzungen zur Theorie. Das Buch bietet eine umfassende Grundlage der Manuellen Therapie und erlaubt ein präzises Untersuchen und Behandeln. Maßnahmen wie aktive Übungen und Selbstbehandlungen aus dem weiterführenden Unterricht ergänzen das Vorgehen.

Das inzwischen in sechs Sprachen übersetzte Buch möchte den physiotherapeutischen Kollegen den Weg in ein verantwortungsvolles und erfolgreiches Handeln erleichtern.

Jochen Schomacher, Küsnacht, im Januar 2017

Autorenvorstellung

Jochen SchomacherPhysiotherapeut, PhDPT-OMT, MCMK (F), DPT (USA), B.Sc. und M.Sc. Phys.Alte Landstrasse 142CH–8700 Küsnacht ZH

Persönliche Daten und aktuelle Tätigkeiten

Geboren am 18.03.1961 in Münster/Westf., Deutschland. Freiberuflicher Unterricht in der physiotherapeutischen Weiterbildung, vorwiegend in Manueller Therapie in Deutschland, Italien u. a.

Physiotherapeutische Abschlüsse

2012 PhD in clinical sciences (Dänemark)

2007 Master of Science in Physiotherapy (Deutschland: 90 ECTS)

2006 Bachelor of Science in Physiotherapy (Deutschland: 180 ECTS)

2002 Doctor of Physical Therapy (USA)

1998 Zertifikat in Bobath-Therapie

1996 Instruktor Manuelle Therapie (OMT Kaltenborn-Evjenth Konzept)

1996 Staatl. anerkanntes Diplom Moniteur Cadre de Masso-Kinésithérapie, Frankreich (Leitungs

und Lehrtätigkeit in der Physiotherapie)

1994 Internationales Examen in Orthopaedic Manipulative Therapy (IFOMPT)

1990 Zertifikat in Manueller Therapie

1989 Staatl. anerkannter Krankengymnast/Physiotherapeut

1983 Kneipp- und med. Bademeister

Beruflicher Werdegang

2009–2012 PhD Promotion an der University of Aalborg, Dänemark, zum Thema: Neural control of the semispinalis cervicis muscle and the influence of neck pain.

2006–2007 Master-Studiengang Physiotherapie an der Universität Marburg und FH Fulda

2003–2006 Bachelor-Studiengang Physiotherapie an der Fachhochschule Fulda und Universität Marburg

1999–2002 Ausbildung zum Doctor of Physical Therapy, OGI Institut, California, USA

1997–2016 Gründungsmitglied und Mitherausgeber der physiotherapeutischen Fachzeitschrift „Manuelle Therapie“ (Thieme Verlag, Stuttgart)

Seit 1996 Kursleitertätigkeit in Manueller Therapie in Deutschland, Italien, Frankreich, Spanien und Korea (in den Sprachen Deutsch, Italienisch, Französisch und Englisch)

1992–2001 Lehrer der Physiotherapie an der Staatlich anerkannten Lehranstalt für Krankengymnastik und Massage Ortenau, Willstätt-Eckartsweier (Fächer: Manuelle Therapie, Physiotherapie in der Orthopädie, Anatomie in vivo – Palpation, Medizinische Trainingstherapie, Biomechanik) und Praxistätigkeit

1993–1996 Staatliche Ausbildung zum Moniteur Cadre en Masso-Kinésithérapie in der „Ecole de Cadre Bois-Larris“, Lamorlaye Frankreich

Seit 1992 Assistenzen in Manuelle Therapiekursen des OMT Kaltenborn-Evjenth Konzeptes (über 30)

1989–1993 Physiotherapeut in Krankenhäusern und Praxen in Deutschland, Frankreich und der Schweiz

1987–1994 Ausbildung in Manueller Therapie im OMT Kaltenborn-Evjenth Konzept

1986–1989 Schule für Physiotherapie Ortenau, Willstätt-Eckartsweier (Anerkennungspraktikum in Mulhouse, Frankreich)

1983 4-monatige Vollzeitausbildung zum Kneipp- und med. Bademeister in Bad Wörishofen

1981–1985 Assistenz bei einem deutschen Heilpraktiker in Italien

Veröffentlichungen:

Ein weiteres Fachbuch, einige Buchkapitel und über 50 Fachartikel sowie mehrere Vorträge auf nationalen und internationalen Kongressen.

Berufliche Interessen:

Mein besonderes Interesse ist die Suche nach den physiologischen und biomechanischen Grundlagen der Physiotherapie bzw. der Manuellen Therapie. Sie könnten einen besseren Konsens zwischen den verschiedenen physiotherapeutischen „Konzepten“ ermöglichen. Die Grundlagenwissenschaften bieten eine Plattform für eine solche Abstimmung der verschiedenen physiotherapeutischen Sichtweisen. Auf dieser Basis unterrichte ich die Untersuchung und Behandlung des arthro-neuro-muskulären Systems, aufbauend auf der verfügbaren wissenschaftlichen und klinischen Evidenz und das Ziel verfolgend, vor allem die praktische Kompetenz der Kollegen in der Aus- und Weiterbildung zu fördern.

Private Interessen:

Klassische Musik, Literatur, Reisen, Fotografieren, Ausdauersport wie Laufen, Fahrradfahren, Schwimmen und Wandern

Küsnacht, Januar 2017Jochen Schomacher

Inhaltsverzeichnis

Vorwort zur 6. Auflage

Autorenvorstellung

Teil I Theoretischer Teil

1 Geschichte und Definition der Manuellen Therapie

1.1 Was ist Manuelle Therapie?

1.2 Geschichte

1.3 Geschichte der physiotherapeutischen Manuellen Therapie

1.4 Manuelle Therapie weltweit

1.5 Definition der Manuellen Therapie

2 Manuelle Therapie im Kontext des biopsychosozialen Denkmodells

2.1 Biopsychosoziales Denkmodell als Basis

2.2 Biomedizinisches Denkmodell

2.2.1 Pathomechanisches Denkmodell

2.2.2 Schmerzphysiologie

2.2.3 Biomechanik – Belastung und Beanspruchung

3 Gelenkmechanik in der Manuellen Therapie

3.1 Osteokinematik

3.1.1 Rotationen

3.1.2 Translationen

3.1.3 Übersichtsschema zur Osteokinematik

3.2 Arthrokinematik

3.2.1 Rollgleiten

3.2.2 Gelenkspiel

3.2.3 Übersichtsschema zur Arthrokinematik

3.3 Gelenkanatomie

3.3.1 Form der Gelenkflächen, Gelenktypen und Bewegungsachsen

3.3.2 Achsen und Ebenen zur Orientierung von Gelenkbewegungen

3.3.3 Gelenkstellungen

3.3.4 Begrenzung der Gelenkbewegungen

4 Systematik in der Manuellen Therapie

4.1 Hypothetisch-deduktives Vorgehen

4.2 Mustererkennen – Pattern recognition

4.3 Systematischer Untersuchungsaufbau mit Leitfragen

4.3.1 Systematischer Untersuchungsaufbau

4.3.2 Leitfragen zur Klassifikation des Patienten

5 Aufbau der Untersuchung

5.1 Orientierende Untersuchung

5.2 Spezifische Untersuchung

5.3 Ärztliche Zusatzuntersuchungen

5.4 Zusammenfassende Beurteilung

6 Aspekte der Bewegungsuntersuchung

6.1 Warum die rotatorische und translatorische Untersuchung?

6.2 Quantität der Bewegung

6.3 Qualität der Bewegung mit Endgefühl

6.4 Symptome

7 Therapeutisches Denkmodell der Manuellen Therapie

7.1 Behandlung des Schmerzes als Symptom

7.1.1 Behandlung des peripheren Schmerzes

7.1.2 Schmerztherapie und Wundheilung

7.1.3 Behandlung des zentralen Schmerzes

7.2 Behandlung der Funktionsstörung

8 Wirkung der Manuellen Therapie

8.1 Wirkung auf die Symptome, besonders den Schmerz

8.2 Wirkung auf mechanischer Ebene

8.2.1 Verlängernde Mobilisation verkürzter Gewebestrukturen

8.2.2 Bewegungsbegrenzung, Bewegungskontrolle und Stabilisation

8.3 Wirkung auf neurologischer Ebene

8.4 Wirkung auf psycho-sozio-kultureller und ökonomischer Ebene

8.5 Spezifität der Behandlungstechniken

8.6 Zusammenfassung

9 Die sechs Kategorien der Behandlung

9.1 Symptomlindernde Maßnahmen

9.2 Beweglichkeit fördernde Maßnahmen

9.2.1 Behandlung artikulärer Bewegungseinschränkungen

9.2.2 Behandlung muskulärer Bewegungseinschränkungen

9.2.3 Behandlung neural bedingter Bewegungseinschränkungen

9.3 Beweglichkeit erhaltende Maßnahmen

9.4 Beweglichkeit mindernde Maßnahmen

9.4.1 Passive Stabilisation

9.4.2 Aktive Stabilisation

9.5 Gewebe beeinflussende Maßnahmen aus der PT

9.6 Information, Instruktion und Training

10 Aspekte der Gelenkbehandlung

10.1 Warum die translatorische Behandlung?

10.2 Behandlung der kapsuloligamentär bedingten Schmerzhaftigkeit

10.3 Behandlung der kapsuloligamentären Hypomobilität

10.4 Dosierung der translatorischen Behandlung

10.4.1 Dosierung der Stärke des Traktionszuges bzw. Gleitschubes

10.4.2 Dosierung der Dauer der Traktion bzw. des Gleitens

10.4.3 Biomechanische Aspekte

10.5 Dreidimensionale Traktion und dreidimensionales Gleiten

11 Forschung

12 Indikationen und Kontraindikationen zur translatorischen Gelenkbehandlung

12.1 Indikationen

12.2 Kontraindikationen

12.2.1 Klassifikation des Patienten

12.2.2 Clinical Flags

12.2.3 Allgemeine Kontraindikationen

12.2.4 Spezielle Kontraindikationen

Teil II Praktischer Teil

13 Hinweise zum praktischen Teil

13.1 Einleitung

13.2 Hinweise zur Ergonomie

14 Extremitätengelenke

14.1 Interphalangealgelenke der Zehen

14.1.1 Anatomie

14.1.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

14.1.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

14.1.4 Behandlung bei kapsuloligamentärer Hypomobilität

14.2 Metatarsophalangealgelenke

14.2.1 Anatomie

14.2.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

14.2.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

14.2.4 Behandlung bei kapsuloligamentärer Hypomobilität

14.3 Mittelfußgelenke

14.3.1 Anatomie

14.3.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

14.3.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

14.3.4 Behandlung bei kapsuloligamentärer Hypomobilität

14.4 Unteres Sprunggelenk

14.4.1 Anatomie

14.4.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

14.4.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

14.4.4 Behandlung bei kapsuloligamentärer Hypomobilität

14.5 Oberes Sprunggelenk

14.5.1 Anatomie

14.5.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

14.5.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

14.5.4 Translatorische Untersuchung der intertarsalen Gelenke („10-er Test“)

14.5.5 Behandlung bei kapsuloligamentärer Hypomobilität

14.6 Unterschenkel

14.6.1 Anatomie

14.6.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

14.6.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

14.6.4 Behandlung bei kapsuloligamentärer Hypomobilität

14.7 Kniegelenk

14.7.1 Anatomie

14.7.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

14.7.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

14.7.4 Behandlung bei kapsuloligamentärer Hypomobilität

14.8 Hüftgelenk

14.8.1 Anatomie

14.8.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

14.8.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

14.8.4 Behandlung bei kapsuloligamentärer Hypomobilität

14.9 Interphalangealgelenke der Finger

14.9.1 Anatomie

14.9.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

14.9.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

14.9.4 Behandlung bei kapsuloligamentärer Hypomobilität

14.10 Metakarpophalangealgelenke

14.10.1 Anatomie

14.10.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

14.10.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

14.10.4 Behandlung bei kapsuloligamentärer Hypomobilität

14.11 Mittelhandgelenke II–V

14.11.1 Anatomie

14.11.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

14.11.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

14.11.4 Behandlung bei kapsuloligamentärer Hypomobilität

14.12 Karpometakarpalgelenk des Daumens

14.12.1 Anatomie

14.12.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

14.12.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

14.12.4 Behandlung bei kapsuloligamentärer Hypomobilität

14.13 Handgelenk

14.13.1 Anatomie

14.13.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

14.13.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

14.13.4 Translatorische Untersuchung der intercarpalen Gelenke („10-er Test“):

14.13.5 Behandlung bei kapsuloligamentärer Hypomobilität

14.14 Unterarmgelenke

14.14.1 Anatomie

14.14.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

14.14.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

14.14.4 Behandlung bei kapsuloligamentärer Hypomobilität

14.15 Ellenbogengelenk

14.15.1 Anatomie

14.15.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

14.15.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

14.15.4 Behandlung bei kapsuloligamentärer Hypomobilität

14.16 Schulter und Schultergürtelregion

14.17 Schultergürtelregion

14.17.1 Anatomie

14.17.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

14.18 Schultergelenk

14.18.1 Anatomie

14.18.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

14.18.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

14.18.4 Behandlung bei kapsuloligamentärer Hypomobilität

14.19 Schultergürtelgelenke

14.19.1 Anatomie

14.19.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

14.19.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

14.19.4 Behandlung bei kapsuloligamentärer Hypomobilität

15 Wirbelsäule

15.1 Einleitung

15.2 Symphyse und Sakroiliakalgelenke

15.2.1 Anatomie

15.2.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

15.2.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

15.2.4 Behandlung bei Hypomobilität

15.3 Sakrokokzygealgelenk

15.3.1 Anatomie

15.3.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

15.3.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

15.3.4 Behandlung bei Hypomobilität

15.4 Lendenwirbelsäule

15.4.1 Anatomie

15.4.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

15.4.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

15.4.4 Behandlung bei kapsuloligamentärer Hypomobilität

15.5 Brustwirbelsäule

15.5.1 Anatomie

15.5.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

15.5.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

15.5.4 Behandlung bei kapsuloligamentärer Hypomobilität

15.6 Rippengelenke

15.6.1 Anatomie

15.6.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

15.6.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

15.6.4 Behandlung bei kapsuloligamentärer Hypomobilität

15.7 Halswirbelsäule

15.7.1 Anatomie

15.7.2 Rotatorische Bewegungsuntersuchung

15.7.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

15.7.4 Behandlung bei kapsuloligamentärer Hypomobilität

15.8 Kiefergelenk

15.8.1 Anatomie

15.8.2 Rotatorische Bewegungsprüfung

15.8.3 Translatorische Bewegungsuntersuchung

15.8.4 Behandlung bei kapsuloligamentärer Hypomobilität

Teil III Anhang

16 Tabellarische Übersicht zu den Gelenken

16.1 Untere Extremität

16.2 Obere Extremität

16.3 Wirbelsäule

17 Übersicht über die Untersuchungs- und Behandlungstechniken

17.1 Extremitätengelenke

17.2 Wirbelsäule

17.2.1 Wichtige Tests zur Wirbelsäule

18 Kontroll- und Prüfungsfragen

19 Dokumentationshilfen für die Untersuchung

19.1 Allgemeine Dokumentationshilfe für die Extremitätengelenke: Grundlagenschema

19.2 Allgemeine Dokumentationshilfe für die Wirbelsäule: Grundlagenschema

19.3 Ausführliches Dokumentationsschema zum Lernen

19.3.1 Ergänzende Dokumentationsvorlage: Kiefergelenk

19.3.2 Ergänzende Dokumentationsvorlage spezifische Untersuchung des ISG

19.3.3 Ergänzende Dokumentenvorlage 10er Test am Fuß

19.3.4 Ergänzende Dokumentenvorlage 10er Test an der Hand

19.4 Kurzdokumentation für den täglichen Gebrauch

20 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Theoretischer Teil

1 Geschichte und Definition der Manuellen Therapie

2 Manuelle Therapie im Kontext des biopsychosozialen Denkmodells

3 Gelenkmechanik in der Manuellen Therapie

4 Systematik in der Manuellen Therapie

5 Aufbau der Untersuchung

6 Aspekte der Bewegungsuntersuchung

7 Therapeutisches Denkmodell der Manuellen Therapie

8 Wirkung der Manuellen Therapie

9 Die sechs Kategorien der Behandlung

10 Aspekte der Gelenkbehandlung

11 Forschung

12 Indikationen und Kontraindikationen zur translatorischen Gelenkbehandlung

1 Geschichte und Definition der Manuellen Therapie

„Alles Denken ist Wiederholung; aber in zunehmender Verdichtung.“(Egon Friedell)

1.1 Was ist Manuelle Therapie?

Der Begriff der Manuellen Therapie (MT) beschreibt die Pflege bzw. Heilung (= griech.: Therapie) mit den Händen (= lat.: manus) und erlaubt somit eine weitgefasste Interpretation. Die wörtliche Übersetzung als Behandlung mit den Händen unterstreicht durch die Wortwiederholung die Bedeutung dieses Werkzeuges für das Konzept der MT. Als FreddyKaltenborn in den 60er Jahren diesen Begriff einführte, betonte er damit die Ergänzung, die die Manuelle Therapie der damals vorwiegend aus Übungsanweisungen und Verhaltensänderungen bestehenden Physiotherapie (PT) brachte. Dies galt insbesondere für Deutschland, wo die Massage als klassische Behandlung mit den Händen weitgehend von einem anderen traditionsreichen Berufsstand ausgeübt wurde. Doch auch in der heutigen Zeit der hoch technisierten Apparatemedizin und der strengen Gläubigkeit an wissenschaftlich erhobene Daten hat die Betonung der Hände nicht an Bedeutsamkeit verloren.

Therapie mit der wörtlichen Übersetzung Behandlung beinhaltet die Untersuchung als notwendige Voraussetzung jeder Behandlung. Manuell erhobene Untersuchungskriterien sind zwar nicht immer wissenschaftlich exakt quantifizierbar, führen aber oft zu einer gezielten Behandlung, die dem Patienten häufig mehr als nur die Bewegung vermittelt.

Viele Ärzte und Physiotherapeuten jedoch benutzen ihre Hände am Patienten, ohne gleich MT durchzuführen. Was verbirgt sich also hinter diesem Ausdruck?

Um diese Frage zu beantworten, müssen wir einen kurzen Blick auf die Geschichte werfen, um zu sehen, wie sich aus den verschiedenen manuellen Behandlungsformen der heutige Zweig der MT herauskristallisiert hat.

1.2 Geschichte

In der Geschichte der Medizin ist die Separation (= Trennen) der Gelenkpartner als Traktion (= Zug) in vielen Darstellungen aus vorchristlichen Werken der Medizin bekannt. Sie ist ein wesentliches Charakteristikum der MT. In der wohl ältesten Abbildung aus Indien streckt Lord Krishna den deformierten Rücken der gläubigen Kubja, indem er stehend ihre Füße fixiert und sie am Kinn hochzieht (ca. 3500–1800 v. Chr.) ( ▶ [105]▶ [105]). Hippokrates (um 460 bis 377 v. Chr.) unterstrich die Bedeutung der Wirbelsäulenbehandlung für viele Leiden und benutzte axiale Traktion, indem er z. B. Patienten mit den Beinen kopfüber an einer Leiter festband, die er aus geringer Höhe kontrolliert auf den Boden aufschlagen ließ, was eine ruckartige Traktion ergeben haben muss. Die griechische Auffassung der Medizin wurde von Claudius Galen (um 129– um 199 n. Chr.) in Rom gefestigt. Er prägte mit seinen Anschauungen die Medizin Europas für über ein Jahrtausend. Viele Abbildungen zur Therapie der Wirbelsäulendeformitäten mit den Händen und Füßen unter gleichzeitiger Anwendung axialer Traktion sind von ihm überliefert. Ibn Sina (980–1037 n. Chr., lateinisiert Avicenna) vermittelte das griechische Denken an den Orient und beschrieb verschiedene manuelle Korrektionsgriffe. Viele von ihnen wurden insbesondere an der Wirbelsäule unter Traktion durchgeführt, die Assistenten durch Zug kaudal und kranial der behandelten Region ausübten. Ein Großteil dieser von Hippokrates wesentlich geprägten und von seinen Nachfolgern ergänzten Behandlungsformen ist uns durch Werke des Mittelalters überliefert worden ( ▶ Abb. 1.1, ▶ Abb. 1.2).

Abb. 1.1 Zug am Hüftgelenk, aus „Hippocratis Chirurgica“ (Firenze, Biblioteca Medicea Laurenziana, ms. Plut-74–7-c-185v).

(Quellenangaben: Mit Genehmigung des Ministeriums für Kultur. Jegliche weitere Reproduktion mit jeglichem Mittel ist verboten.)

Abb. 1.2 Zug am vorher in Flexion eingestellten Rücken, aus „Hippocratis Chirurgica“ (Firenze, Biblioteca Medicea Laurenziana, ms. Plut-74–7-c-217).

(Quellenangaben: Mit Genehmigung des Ministeriums für Kultur. Jegliche weitere Reproduktion mit jeglichem Mittel ist verboten.)

Auch in der Renaissance beschäftigten sich mehrere Ärzte in Europa mit der Behandlung von Gelenkbeschwerden, insbesondere der Wirbelsäule, wobei die Traktion häufig erwähnt wird.

Während der ganzen Zeit übten Laienbehandler in der so genannten Volksmedizin verschiedenste Techniken aus, um Beschwerden des Bewegungsapparates zu lindern. Viele ihrer Handgriffe sind von Ärzten in die Medizin übernommen worden.

Im 19. Jahrhundert entstanden in Amerika zwei Schulen manueller Behandlung, die großen Einfluss gewonnen haben. 1874 gründete der Arzt Andrew Taylor Still die Osteopathie, die vorwiegend von einer gestörten Funktion der Bewegungseinheit ausgeht und diese mit Weichteiltechniken, Mobilisationen und Manipulationen zu beheben sucht. Die Chiropraktik, die 1895 von Daniel David Palmer ins Leben gerufen wurde, sieht, unterstützt durch Röntgendiagnostik, eher die Fehlstellungen der Gelenke, insbesondere Subluxationen (= „Verschiebungen“), als Ursache vieler Schmerzen an und versucht, diese durch Manipulationen zu korrigieren. Still und Palmer behandelten ursprünglich beide nicht nur muskuloskeletale Beschwerden, sondern zahlreiche Krankheiten mit Manipulationen.

Aus den historischen Quellen der akademischen Medizin, der Volksmedizin sowie der Osteopathie und der Chiropraktik und mit Hilfe einiger besonders begabter Laien entwickelte sich in Europa im 20. Jahrhundert die manuelle Behandlung der Ärzte, die heute die Bezeichnung Manuelle Medizin trägt (in Deutschland auch Chirotherapie genannt) ( ▶ [24]▶ [24]).

1.3 Geschichte der physiotherapeutischen Manuellen Therapie

Die Physiotherapie mit manuellen Techniken hat sich mit einer vierjährigen Ausbildung und hohem sozialen Ansehen in Schweden seit 1813 entwickelt ( ▶ [208]; ▶ [141]; ▶ [142]; ▶ [144]). Es wäre möglich, dass diese Physiotherapie die Osteopathie und Chiropraktik am Ende des 19. Jahrhunderts beeinflusst hat ( ▶ [143]).

Der Londoner Arzt James Mennell unterrichtete von 1916 bis 1954 Physiotherapeuten in der „Wissenschaft und Kunst der Gelenkmanipulation“ ( ▶ [124]▶ [124], ▶ [125]▶ [125] und ▶ [126]). Sein Nachfolger James Cyriax ( ▶ [29]▶ [29] und ▶ [30]▶ [30]) führte diese Tradition fort ( ▶ [108]▶ [107]). Beide prägten als Lehrer wesentlich Kaltenborn, der mit Cyriax Jahrzehnte lang zusammen arbeitete.

Zwei Physiotherapeuten begannen um 1950 herum, je ein Konzept der MT zu entwickeln, in dem sie die manuelle Intervention in der damals aus vorwiegend aktiven Übungen bestehenden PT betonten: Geoffrey Maitland und Freddy Kaltenborn.

Maitland lernte bei Cyriax und anderen in Europa während seiner ihn prägenden Weltreise. Für seine bemerkenswerte Entwicklung sei auf die Literatur verwiesen (z. B. ▶ [12]▶ [12]).

Im Folgenden wird als historisches Beispiel beschrieben, wie Kaltenborn seine Methode entwickelt hat, auf der die Techniken dieses Buches beruhen.

Kaltenborn hatte während seiner Ausbildung zum Sport- und Gymnastiklehrer den Wunsch, kranken Menschen zu helfen. Deshalb schloss er die PT-Ausbildung in Norwegen an. Eines seiner Prägungserlebnisse dabei war die Prüfung der Unterarm-Pro-/Supination. Diese wurde ihm mit der „Guten-Tag“ Handfassung beigebracht. Kaltenborn fragte sich, ob eine dabei festgestellte Einschränkung von den Unterarmgelenken (und welchem?) kam oder vom Handgelenk. So entstand die Idee der (möglichst) spezifischen Untersuchung und Behandlung von Bewegungen in einem einzelnen Gelenk bzw. Wirbelsäulensegment.

In den 1950-er und 1960-er Jahren war die Immobilisation wie auch heute noch eine allgemeine orthopädische Behandlungsform ( ▶ [216]▶ [215]). Die zwei größten dabei entstehenden pathologischen Gelenkveränderungen sind die Kapselsteifheit und die Knorpeldegeneration ( ▶ [214]▶ [214]). Diese waren durch die damals vorherrschende Gipsbehandlung häufiger gegeben als mit der heute üblichen Osteosyntheseversorgung, die eine frühfunktionelle Behandlung ermöglicht. Die in jener Zeit vorwiegend verwendete Mobilisationstechnik bestand darin, am Ende der Bewegung einen Überdruck in die eingeschränkte Richtung zu geben. Kaltenborn fragte sich, warum dies bei manchen Patienten nicht gut funktionierte und sogar weh tat. Wenn er statt der klassischen, rotatorischen Mobilisation eine Gleit- und besonders die Traktionsmobilisation anwandte, verschwand der Schmerz, und das Bewegungsausmaß nahm schneller zu ( ▶ [87]▶ [87]). Auf diese Traktions- und Gleittechniken hatte ihn vor allem sein Lehrer Mennell hingewiesen.

Eine Erklärung fand er in der Arthrokinematik, der Lehre von den Bewegungen der Gelenkflächen zueinander ( ▶ [120]▶ [120]; ▶ [231]▶ [231]). Nach dieser Sichtweise gleiten die Gelenkflächen bei Funktionsstörungen zu wenig und rollen zuviel, was zu ihrem Kanten auf einer Seite und zum Klaffen auf der Gegenseite führt. Hinweise auf die vermuteten Knorpelschäden durch das Kanten der Gelenkflächen findet man z. B. beim Impingementsyndrom des oberen Sprunggelenks ( ▶ [191]▶ [191]). Beim femoro-acetabularen Impingement (FAI) führt dieses Kanten durch eine forcierte rotatorische Flexionsbewegung ( ▶ [210]) gar zu einer Impressionsläsion des Schenkelhalses, die in der Literatur als „incisura physioterapeutica“ bezeichnet wird ( ▶ [215]).

In den 1950-er und 1960-er Jahren wählte Kaltenborn aus diesen Bereichen die Vorgehensweisen aus, die ihm für Physiotherapeuten am besten geeignet erschienen. So schuf er die MT ad modum Kaltenborn, die ein Kernelement des Nordischen Systems wurde, das die Kollegengruppe um Kaltenborn ab 1962 entwickelte. Oddvar Holten, Mitglied dieser Gruppe, entwickelte das Training weiter zur Medizinischen Trainingstherapie (MTT) und integrierte diese in das Nordische System. Sie umfasst nicht nur die eigentliche „Kräftigung“ der Muskeln selbst, sondern das gesamte Bewegungssystem mit dem Herz-Kreislauf- und Atmungssystem. Ein weiterer Schwerpunkt liegt auf den Selbstübungen für die Gelenkmobilisation, für die Muskelentspannung bzw. -dehnung und für die Stabilisation und Bewegungskontrolle der Gelenke. Dieser Selbstübungsteil ist so bedeutend für das Konzept, dass Kaltenborn es 1974 auf einem Kongress der WCPT (World Confederation for Physical Therapy) mit einem Film über Selbstmobilisationen vorstellte. Ab 1968 begann eine enge Zusammenarbeit zwischen Kaltenborn und seinem Kollegen Olaf Evjenth. Er schloss in diesem Jahr seine MT-Ausbildung bei Kaltenborn ab. Kaltenborn war sehr der Gelenkmechanik und den geradlinigen translatorischen Bewegungen verbunden. Sie stellen den Kern der so genannten „Manuellen Therapie nach Kaltenborn“ dar. Die Zusammenarbeit mit Evjenth führte zu einer ergänzenden Betonung der Muskeln bezüglich Dehnung und Training und der spezifischen Symptomlokalisation, insbesondere durch Tests zur Provokation und Linderung der Beschwerden. Entwicklungen in der Medizin und PT wie die Untersuchung und Behandlung des neuralen Systems, integrier(t)en Kaltenborn und Evjenth in ihr Konzept, das sich an der Evidence Based Medizcine/Practice (EBM bzw. EBP) orientiert und ständig weiterentwickelt.

Kaltenborn hat viel bewegt, und in vielen Ländern wäre die MT ohne ihn nicht so weit in der PT verankert, wie es heute der Fall ist ( ▶ [71]▶ [71]). Dies gilt auch für Deutschland, wo 1981 auf seine Initiative hin die „Arbeitsgruppe Manuelle Therapie“ des Zentralverbandes für Physiotherapeuten/Krankengymnasten gegründet wurde. Heute gibt es zahlreiche Weiterbildungsanbieter und Bücher im deutschsprachigen Raum für eine MT basierend auf Kaltenborns Prinzipien.

1.4 Manuelle Therapie weltweit

Parallel zur Entwicklung innerhalb des OMT-Kaltenborn-Evjenth-Konzeptes vollzog sich eine Entwicklung der verschiedenen MT-Konzepte weltweit im Sinne einer Annäherung. 1967 trafen sich Kaltenborn und Maitland das erste Mal in London. Gemeinsam mit Kollegen arbeiteten sie an einer Zusammenführung, die 1974 zur Bildung der IFOMPT (= International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists) führte ( ▶ [108]▶ [107]. Die Gründer waren Kaltenborn, Maitland, Gregory Grieve und Stanley Paris ( ▶ [93]▶ [92]). In der IFOMPT sind Manualtherapeuten der ganzen Welt vereint, die einen hohen und einheitlichen Ausbildungsstandard realisieren und fördern wollen. Kaltenborn war maßgeblich an der Formulierung der ersten Ausbildungsrichtlinien beteiligt ( ▶ [108]▶ [107]), die weiterentwickelt wurden und wegweisend für ein Erlernen der OMT sind (siehe www.ifompt.org). Zunehmend wird die physiotherapeutische Weiterbildung in MT an Universitäten als Masterstudiengang angeboten. Dies ist inzwischen auch in Österreich, Schweiz und Deutschland möglich und unterstreicht die Bedeutung, die diese physiotherapeutische Spezialisierung erreicht hat.

1.5 Definition der Manuellen Therapie

Die MT ist also eine Spezialisierung innerhalb der PT zur Untersuchung und Behandlung von Symptomen und Funktionsstörungen im Bewegungssystem. Sie ist ein sich ständig weiter entwickelndes Konzept, das international klar definiert ist.

Merke

Definition der Manuellen Therapie der ▶ [72]

Die Orthopädische Manuelle Therapie (OMT) ist eine Spezialisierung innerhalb der PT für die Behandlung neuro-muskulo-skelettaler Zustände. Sie basiert auf dem klinischen Nachdenken (Clinical Reasoning) und benutzt ein hoch spezifisches Vorgehen in der Behandlung, das manuelle Techniken und therapeutische Übungen einschließt. Die verfügbare wissenschaftliche und klinische Evidenz und der biopsychosoziale Rahmen eines jeden individuellen Patienten prägen die OMT und treiben sie voran.

Die Anwendung der OMT basiert auf einer umfassenden Bewertung des neuro-muskulo-skelettalen Systems und der funktionellen Fähigkeiten des Patienten. Diese Untersuchung dient zur Definition der vorhandenen Funktionsstörung(en) in den artikulären, muskulären, neuralen und anderen Systemen, die mit einer Unfähigkeit (Aktivitätsminderung) oder Funktionseinschränkung im Sinne der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) verbunden sind. Die Untersuchung zielt darauf ab zwischen den Zuständen zu unterscheiden, die Indikationen oder Kontraindikationen für die OMT bzw. PT sind und/oder spezielle Vorsichtsmaßnahmen verlangen sowie ebenfalls solche, in denen anatomische Anomalien oder pathologische Vorgänge die Anwendung der OMT-Maßnahmen begrenzen oder lenken.

Die OMT beinhaltet eine große Vielfalt an therapeutischen Verfahren wie passive Bewegungen (Mobilisation und/oder Manipulation) und rehabilitative Übungen ebenso wie andere Interventionen und Ausführungsarten. Die hauptsächlichen Ziele der OMT sind, den Schmerz zu lindern und die funktionellen Fähigkeiten des Patienten zu verbessern.

Wie bei jeder Entwicklung geschah diejenige der MT nicht allein aus sich heraus, sondern auch aufgrund der medizinischen Fortschritte und gesellschaftlichen Veränderungen. So ist der anfängliche Schwerpunkt mit den Gelenktechniken in Zusammenhang mit der in den 1950-er und 1960-er Jahren noch häufigen Gipsimmobilisation als orthopädisch-traumatologische Behandlung zu sehen. Die vermehrte Einführung von Osteosyntheseverfahren Ende der 1960-er und in den 1970-er Jahren ermöglichte die postoperative Frühmobilisation der Gelenke. Die Gelenksteifigkeiten wurden mit zunehmend besseren Operationstechniken weniger. Ein Zusammenhang zwischen unserer hochtechnisierten, eher sitzenden Lebensweise und den scheinbar zunehmenden Hypermobilitätsproblemen aufgrund muskulärer Dekonditionierung kann vermutet werden, obwohl der wissenschaftliche Nachweis fehlt und schwer zu erbringen sein wird. Die aktiven Übungen und Selbstübungen sind in den letzten 3 Jahrzehnten in der MT anteilig stark gestiegen. Auch die Gelenktechniken haben ihren Fortschritt erfahren. So wurden in den Anfangszeiten Manipulationen auch mit rotatorischen Bewegungen ausgeführt. Aufgrund der damit verbundenen Risiken strich Kaltenborn diese für die Extremitäten 1979 und für die Wirbelsäule 1991 aus seinem Konzept. Seitdem werden Manipulationen nur mit den geradlinigen translatorischen Bewegungen unterrichtet und angewandt ( ▶ [93]▶ [92]). Neue Weiterentwicklungen bezüglich der physiotherapeutischen Untersuchung und Behandlung des neuralen Systems und insbesondere der Neurodynamik wurden und werden in das Konzept integriert. Ebenso wurden die praktischen Konsequenzen der seit 1965 gemachten enormen Fortschritte in der Schmerzforschung in das Konzept aufgenommen. Dies soll beispielhaft illustrieren, dass die MT eine Spezialisierung innerhalb der PT ist. Als solche begleitet sie deren Entwicklung und vertieft die Aktualisierung der Kenntnisse und Fertigkeiten anhand neuer Erkenntnisse in Forschung und Entwicklung. Dies gilt ebenso für die Medizin, in die sich die MT integriert sieht. Der Manualtherapeut sucht die Zusammenarbeit mit den Ärzten, da jeder einen klar beschriebenen Kompetenzbereich hat und beide sich ergänzen. Zur leichteren Kommunikation benutzt das Konzept daher die in der PT und Medizin übliche Terminologie. Nur wenige Fachausdrücke haben als manualtherapeutischer Begriff eine eigene Definition wie beispielsweise die Behandlungsebene.

Ursprünglich auf die MT begrenzte Therapieformen wie die spezifischen Muskeldehnungen ( ▶ [39] und ▶ [40]; ▶ [41]) oder die MTT ( ▶ [74]) haben inzwischen Einzug gehalten in die allgemeine PT. Durch die stetige Weitergabe dieses manualtherapeutischen Wissens wurde auch Kaltenborns Ziel einer allgemeinen Verbesserung der PT langsam erreicht. Die Unterschiede zwischen MT und PT verringern sich weiter. Das gilt auch für die Abgrenzung zu anderen PT-Konzepten, die sinnvollerweise immer mehr voneinander übernehmen und sich so annähern – allen marktwirtschaftlichen Alleinstellungsansprüchen zum Trotz.

Von den 4 besonderen Merkmalen der MT des OMT-Kaltenborn-Evjenth-Konzepts ( ▶ [92]), sind 3 inzwischen allgemein in die PT integriert: die ▶ Probebehandlung, die Kombination mehrerer Techniken und die ▶ Anwendung ergonomischer Prinzipien.

Die große Beachtung der Gelenkmechanik ist heute noch als Alleinstellungsmerkmal zu betrachten, siehe ▶ Biomechanik. Darunter sind auch Begriffe wie die geradlinigen translatorischen Bewegungen im Verhältnis zur Behandlungsebene und die Konvex-Konkav-Regel einzuordnen, die oft mit der MT assoziiert werden.

Ein weiteres Charakteristikum der MT ist das systematische Vorgehen im ▶ Clinical Reasoning-Prozess▶ und bei der Untersuchung und Behandlung.

Für das Erlernen der MT geben die Ausbildungsrichtlinien der IFOMPT (siehe „standards“ unter www.ifompt.org) einen Weg vor. Die Inhalte dieses Buches bilden eine solide Basis sowohl für eine Spezialisierung in der MT als auch für ein kompetentes Arbeiten in der PT.

2 Manuelle Therapie im Kontext des biopsychosozialen Denkmodells

Die Hauptindikation der Manuellen Therapie (MT) sind Beschwerden, die mit Bewegung korrelieren bzw. durch Haltung oder Bewegung beeinflusst werden können. Daher ist die MT nicht auf die Bereiche Orthopädie, Rheumatologie, Traumatologie und Sportmedizin begrenzt, sondern auch in der Neurologie, inneren Medizin (z. B. Atemmechanik), Pädiatrie usw. indiziert ( ▶ [92]▶ [90]).

Dabei betrachtet die MT den Patienten und sein Problem aus der Sicht des biopsychosozialen Krankheitsmodells. Um das Konzept zu begreifen, muss der Physiotherapeut zuerst dieses zugrunde liegende Denkmodell verstehen. Es beschreibt die Vorstellungen, wie Schmerz entsteht und wie die MT ihn beeinflussen kann. Anschließend können die Beachtung der Gelenkmechanik und die systematische Vorgehensweise als besondere Merkmale der MT nach dem OMT-Kaltenborn-Evjenth-Konzept in dieses Denkmodell integriert werden.

2.1 Biopsychosoziales Denkmodell als Basis

In der „klassischen“ Medizin und PT sind die biomedizinische und die biopsychosoziale Sichtweise vorherrschend. Das biomedizinische Denkmodell geht von einer spezifischen Ursache, einem vorhersagbaren Krankheitsverlauf und einer adäquaten Therapie aus. Dieses Modell hat z. B. in der Traumatologie und bei Infektionskrankheiten heute noch seine Gültigkeit. Bei einigen, insbesondere chronischen Erkrankungen hingegen hat es sich als unzureichend erwiesen. Strukturelle Veränderungen wie Arthrose und Bandscheibenvorfälle erklären häufig nicht ausreichend den Schmerz: sie kommen auch ohne Schmerz vor, und umgekehrt kann der Schmerz auch ohne sie (weiter) bestehen.

Als Ergänzung zum biomedizinischen Denkmodell wurde deshalb in den 1970-er Jahren das biopsychosoziale eingeführt ( ▶ [38]). Dieses betrachtet die Nozizeption (= Meldung eines (drohenden) Schadens) als ein Phänomen, das von verschiedenen Faktoren beeinflusst wird: von der persönlichen Einstellung des Patienten, seinem Umgang mit psychosozialen Belastungen wie Stress, seinem erlernten Krankheitsverhalten und dem sozialen Umfeld ( ▶ [224]▶ [222]).

Das biomedizinische und biopsychosoziale Denkmodell spiegeln sich auch wider in den zwei Klassifikationen, mit denen die Weltgesundheitsorganisation WHO die Krankheitslage in der Gesellschaft erfasst: die ICD und die ICF.

Die ICF ist somit ein ideales Instrument auch für die PT zur Beschreibung des Patienten mit seinem gesundheitlichen Problem ( ▶ [69]▶ [69]; ▶ [172]▶ [172]). Die Zuteilung der Kennziffern zu den verschiedenen Auswirkungen der Erkrankung im Hinblick auf eine statistische Erfassung wird bisher wenig angewandt. Die Einführung von ICF-Interventionskategorien, ICF-Modellblättern und Core-Sets soll die Anwendung der ICF erleichtern ( ▶ [3]▶ [3]; ▶ [96]▶ [96] und ▶ [97]▶ [97]).

Die psychosozialen Aspekte im biopsychosozialen Krankheitsmodell der ICF werden in der PT viel diskutiert ( ▶ [98]▶ [98]; ▶ [53]▶ [54]▶ [53]). Kulturelle und ökonomische Faktoren sind in der Betrachtung hinzugekommen. Die MT hat diesbezüglich keine von der allgemeinen PT divergierende Ansicht. In der ganzheitlichen Betrachtung des Patienten spielen die ICF-Ebenen der Aktivitäten und Partizipation eine bedeutende Rolle in der Untersuchung und Behandlung. Die kennzeichnenden Merkmale der MT liegen auf der ICF-Ebene der Körperfunktionen und -strukturen, d. h. im biomedizinischen Bereich.

2.2 Biomedizinisches Denkmodell

Laut WCPT-Definition (www.wcpt.org) sind die Bewegung und die Haltung das Kernelement der PT. Dementsprechend bedient sich die PT einer auf Haltung und Bewegung beruhenden Diagnose für eine zielgerichtete Behandlung. Die psychosozialen Aspekte des Patienten werden in Zusammenhang mit der Bewegung mit betrachtet.

Kern der Diagnose in der MT ist die Beschreibung der eventuell gestörten Haltungs- bzw. Bewegungsfunktion(en) und möglicher Gewebeveränderungen, die mit den Symptomen korrelieren. Hierbei führen so genannte Leitfragen zu dem Problem des Patienten ( ▶ [174]▶ [174] und ▶ [179]▶ [179]). Die entsprechenden Antworten ergeben die Diagnose. Diese Leitfragen werden im Kapitel zum ▶ systematischen Untersuchungsaufbau genauer beschrieben.

2.2.1 Pathomechanisches Denkmodell

Entscheidend in der mechanischen Sichtweise der mit dem Bewegungssystem zusammenhängenden Symptome ist die Gewebespannung ( ▶ [30]▶ [30]). Sie nimmt durch Bewegung zu oder ab. Der dadurch veränderte Input in das schmerzmodulierende und in das neurovegetative Nervensystem kann die Symptome verändern. Die Grundlage der Untersuchung ist also die Suche einer Korrelation zwischen einer Gewebespannung und den Symptomen. Dabei können sowohl Druck als auch verlängernde Dehnung diese Spannung im Gewebe hervorrufen ( ▶ [148]▶ [147]).

Die MT sucht also die Bewegung bzw. Haltung, die die Gewebespannung verändert und dadurch mit Symptomen wie Schmerz korreliert. Eine Bewegung kann quantitativ im Bewegungsausmaß und/oder qualitativ in ihrer Gleichmäßigkeit oder ihrer Geschwindigkeit verändert sein. Bei der Haltung werden Abweichungen von der Idealhaltung gesucht. In der statischen Situation belastet die Idealhaltung alle Strukturen möglichst gleichmäßig gemäß ihrer physiologischen Funktion (Knochen auf Druck, Ligamente auf Zug usw.). In der dynamischen Situation sorgt sie für einen optimalen Wechsel zwischen der Belastung als Wachstums- und Erhaltungsreiz und der Entlastung für die Erholungs- und Regenerationsvorgänge.

Abweichungen von der physiologischen Bewegung und von der Idealhaltung können die Strukturen des Bewegungssystems nachhaltig verändern. Das stabilisierende Bindegewebe der Gelenke z. B. kann durch wiederholte und/oder lang anhaltende Bewegungen über das physiologische Ausmaß hinaus schlaff und die stabilisierenden Muskeln können durch ungenügende Aktivierung insuffizient werden. Dadurch kann eine Hypermobilität entstehen. Umgekehrt kann Bewegungsmangel zu einer Gewebeatrophie und zu Verkürzungen von Muskeln und Gelenkkapseln führen. Ein Funktionsverlust der Gewebe und eine Hypomobilität sind die Folge. Derartige strukturelle Veränderungen können auch eine Erhöhung der Gewebespannung hervorrufen. Die Gewebespannung wiederum reizt die – gegebenenfalls sensibilisierten – peripheren Rezeptoren. Deren Afferenzen werden unter bestimmten Umständen im ZNS als Schmerz interpretiert, der akut oder chronisch sein kann.

Die Zusammenhänge zwischen Schmerzphyisologie und Biomechanik sind fundamental für das Verständnis der MT. Die Schmerzphysiologie beschreibt die Entstehung, Leitung und Verarbeitung der Nozizeption, die zum Schmerzerlebnis führt. Die Biomechanik beschreibt die Reaktionen des lebenden Gewebes des Bewegungsapparates auf mechanische (innere und äußere) Kräfte ( ▶ [136]▶ [136]; ▶ [32]▶ [32]). Sie erklärt, wie sich Gewebe verkürzen oder verlängern und wie sie auf Belastung und Bewegung in physiologischer und unphysiologischer Form reagieren.

2.2.2 Schmerzphysiologie

Schmerz wird anhand der Zeit unterteilt. Die Dauer des akuten Schmerzes wird allgemein mit bis zu 6 Wochen angegeben, teilweise auch kürzer. Als chronisch wird ein Schmerz in der Regel nach 12 Wochen bezeichnet. Zwischen akut und chronisch gilt ein Schmerz als subakut. Wesentlicher für das Verständnis der Schmerzphysiologie als die zeitliche Dauer sind die physiologischen Unterschiede zwischen akutem und chronischem Schmerz ( ▶ [197]).

Merke

Physiologische Unterschiede zwischen akutem und chronischem Schmerz

Beim akuten Schmerz ist die Größe der unphysiologischen Gewebespannung bzw. der Läsion proportional zur Intensität des empfundenen Schmerzes: Je größer also die Gewebespannung bzw. die Läsion, desto größer ist der Schmerz.

Beim chronischen Schmerz existiert keine Proportionalität zwischen der Gewebespannung bzw. der Läsion und dem Schmerz: Schon kleine Spannungserhöhungen auch ohne äußeren Reiz bzw. minimale Läsionen können zu einer großen Schmerzwahrnehmung führen.

Die Schmerzphysiologie unterscheidet weiter periphere von zentralen Schmerzmechanismen sowie den Rezeptorschmerz vom neurogenen Schmerz ( ▶ [175] und ▶ [176]; ▶ [212].

2.2.2.1 Periphere Schmerzmechanismen

Beim Rezeptorschmerz (auch „nozizeptiver Schmerz“) beanspruchen äußere und innere auf das Gewebe einwirkende Kräfte durch Druck und/oder Zug das Gewebe ( ▶ [136]). Die dadurch erhöhte Gewebespannung stimuliert die Mechanorezeptoren und bei höherer Reizintensität auch die Nozizeptoren. Zusätzlich wirken auch chemische Reize z. B. der Entzündung sowie thermische Reize auf die Rezeptoren. Die Stimulation der Nozizeptoren ist ein überlebenswichtiger Schutzmechanismus ( ▶ [123], ▶ [123]▶ [75]).

„Schnelle“ Nozizeptoren mit myelinisierten A-delta Nervenfasern lösen den Wegziehreflex aus, um eine Läsion zu vermeiden bzw. zu verringern. Ein klassisches Beispiel hierfür ist der Tritt in einen Nagel. Er ruft im schmerzenden Bein den Beugereflex und auf der Gegenseite den gekreuzten Streckreflex hervor ( ▶ [11]▶ [11]).

„Langsame“ Nozizeptoren mit gering- bzw. nicht-myelinisierten C-Nervenfasern bewirken ein Schonverhalten, um die physiologische Wundheilung möglichst ungestört ablaufen zu lassen.

Um diese Schutz- und Schonfunktion zu verbessern, erhöht das periphere Nervensystem seine Empfindlichkeit (= periphere Sensibilisierung). Der Schmerz wird heftiger als normal wahrgenommen (= periphere Hyperalgesie). Der periphere neurogene Schmerz entsteht nicht durch die Stimulation der Nozizeptoren, sondern durch eine Axonläsion des peripheren Nervens ( ▶ [206]). Dabei lagert der Nerv manchmal während der Wundheilung am Läsionsort vermehrt Ionenkanäle ein, die bei ausreichender Anzahl spontan ein Aktionspotential auch ohne äußere Reize auslösen können. Der Läsionsort wird so zu einem ektopischen Schrittmacher, d. h. einem nicht-physiologischen Ort der Entstehung von Aktionspotentialen. Der Patient spürt den Schmerz im Versorgungsgebiet des Nervens. Ein Beispiel für dieses Phänomen ist der Phantomschmerz nach Durchtrennung eines Nerven bei einer Amputation ( ▶ [227])

2.2.2.2 Zentrale Schmerzmechanismen

Der akute Schmerz hat den Sinn, ein Schutz- und Schonverhalten zu aktivieren. Wie das periphere erhöht auch das zentrale Nervensystem dazu seine Empfindlichkeit. Dauert die Sensibilisierung des ZNS länger als die physiologische Wundheilung, verliert sich der schützende und schonende Sinn. Die Sensibilisierung des zentralen und peripheren Nervensystems kann einen Schmerz generieren, der bei Chronifizierung zur eigenständigen Krankheit wird ( ▶ [18]▶ [18]).

Die Sensibilisierung des ZNS kann sowohl an den Umschaltstellen der Nerven in Rückenmark, Hirnstamm und Thalamus geschehen, als auch in verschiedenen Hirnregionen, die mit der Wahrnehmung verbunden sind. Komplexe Mechanismen führen dabei zu bleibenden Veränderungen im Nervensystem. Dieses als Neuroplastizität bezeichnetes Phänomen ist eine Erklärung für das Schmerzgedächtnis und den Schmerz ohne physischen Reiz ( ▶ [236]).

Die gesteigerte Schmerzwahrnehmung bei der Sensibilisierung des ZNS wird als zentrale Hyperalgesie bezeichnet. Bei der Allodynie können selbst normale Afferenzen von Mechano-, Thermo- und Chemorezeptoren als Schmerz empfunden werden. Die Allodynie kann bei Bewegung (dynamische Allodynie) und bei Druck (statische Allodynie) auftreten ( ▶ [236]). Bei der Hyperpathie schließlich kann der Schmerz länger als der auslösende Reiz andauern. Auch ein ektopischer Schrittmacher kann im ZNS entstehen, wenn z. B. eine Blutung die Axonmembran verletzt.

2.2.2.3 Krankheitsinduzierte Hyperalgesie und biopsychosziale Aspekte

Nozizeptoren reagieren nicht nur auf mechanische Beanspruchung sondern auch auf thermische und chemische Reize. Chemische Stoffe werden auch bei einer Entzündung oder einer allgemeinen Krankheit freigesetzt. Diese können die Reizschwelle der Nozizeptoren senken und sie direkt reizen ( ▶ [226]: 4 ▶ [225]). Bei der krankheitsinduzierten Hyperalgesie wird Schmerz durch die Immunaktivierung nach Entzündung, Gewebeschädigung und Krankheit erzeugt ( ▶ [117]▶ [115]). Ein bekanntes Beispiel sind die generellen Gliederschmerzen bei Fieber oder Grippe, die nicht auf eine Dysfunktion des Bewegungsapparates zurückzuführen sind, sondern auf eine „Hypersensibilisierung des Systems“.

Die Tatsache, dass auch Stress das Immunsystem verändern und den Schmerz fazilitieren kann ( ▶ [117]▶ [115]), unterstreicht, warum der Therapeut den Patienten nicht nur biomedizinisch analysieren sollte. Verschiedene psychosoziale Faktoren können den Schmerz und seine Verarbeitung beeinflussen ( ▶ [36]). Stressmindernde Maßnahmen, psychophysiologische Verfahren wie Biofeedback ( ▶ [227]), kognitive Verhaltenstherapie ( ▶ [238]) und andere Techniken können bei Bedarf in die Behandlung integriert werden.

2.2.2.4 Schmerzmechanismen und therapeutische Konsequenzen

Rezeptorschmerz und neurogener Schmerz, periphere und zentrale Schmerzmechanismen kommen oft gemeinsam vor. Eine Unterscheidung kann meist nur schwerpunktmäßig vorgenommen werden. Sie hilft jedoch bei der Entscheidungsfindung im Sinne des Clinical Reasoning. Unter dem Begriff Clinical Reasoning sind „die Denkvorgänge und die Entscheidungsfindungen des Therapeuten während der Untersuchung und Behandlung eines Patienten“ zu verstehen ( ▶ [76]▶ [76]).

Die Unterscheidung zwischen akutem und chronischem Schmerz hat therapeutische Konsequenzen.

Beim Rezeptorschmerz als akuten Schmerz hat die Behandlung der Funktionsstörung und der damit verbundenen Gewebeläsion unter Beachtung der physiologischen Wundheilung den Vorsprung. Die Schutz- und Schonfunktion des akuten Schmerzes muss vom Therapeuten respektiert werden.

Beim chronischen Schmerz sind die symptomatischen Funktionsstörungen in der Peripherie oft sehr klein ( ▶ [51]▶ [46]). Der Therapeut benötigt eine hohe Genauigkeit in der Untersuchung und Behandlung. Zusätzlich erfordert das Nervensystem eine Desensibilisierung durch eine systematische und ansteigende Gewöhnung an Bewegung. Diese Behandlung muss wahrscheinlich nicht mit spezifischen Techniken durchgeführt werden, doch mit einer präzisen Dosierung.

Schmerz auslösende Reize drohen, den chronischen Schmerz zu unterhalten oder gar zu fördern. Die PT wie auch die Manuelle Therapie sollte daher prinzipiell nicht schmerzen. Bei chronischen Schmerzen wird zur Desensibilisierung des Nervensystems und Steigerung der Gewebebelastbarkeit eine schrittweise Erhöhung der Aktivität empfohlen (englisch: activity pacing) ( ▶ [135]). Diese stoppt entweder deutlich vor dem Auftreten des Schmerzes oder wird nach einem vorab festgelegten Programm durchgeführt, das befolgt werden soll, auch wenn dabei mal Schmerzen auftreten. In wenigen Situationen wie der Counter Irritation können Schmerzen während der Therapie akzeptiert werden, sofern sie anschließend rasch auf das Ausgangsniveau zurückkehren und somit kontrollierbar bleiben. Die Counter Irritation ist eine schmerzhafte Stimulation im nicht schmerzhaften Gebiet, die zur Linderung des ursprünglichen Schmerzes führt ( ▶ [123]; ▶ [238]).

2.2.2.5 Zusammenhang von Schmerz und Funktionsstörung

Die Schmerzbefragung des Patienten hat begrenzten Wert. Die Beschreibung des Oberflächenschmerzes, der nahe bei oder in der Haut ausgelöst wird, liefert präzise Angaben über Herkunft, Ausdehnung und Art des Schmerzes. Der in der PT häufiger vorkommende Tiefenschmerz hingegen ist schwer zu lokalisieren. Artikulärer, neurogener, muskulärer und viszeraler Schmerz werden oftmals ähnlich beschrieben und bieten somit fast unbegrenzte Möglichkeiten zur Fehlinterpretation ( ▶ [236]▶ [236]).

Die schmerzlindernde Wirkung einer Behandlung wie der Gelenkmobilisation beruht wahrscheinlich auf einer unspezifischen Aktivierung der schmerzlindernden Mechanismen im Nervensystem ( ▶ [123]; ▶ [171]; ▶ [5]; ▶ [137]; ▶ [139]; ▶ [138]; ▶ [170]).

Die Schmerzbefragung sowie eine erfolgreiche Schmerzlinderung erlauben daher keinen Rückschluss auf die Schmerzursache. Diese ist bei z. B. den sogenannten unspezifischen Rücken-, Nacken- und sonstigen Schmerzen, mit denen viele Patienten Hilfe beim Physiotherapeuten suchen, definitionsgemäß nicht in strukturellen, anatomischen oder biomechanischen Veränderungen erkennbar ( ▶ [237]). Und selbst wenn eine solche Ursache identifizierbar wäre, könnte der Physiotherapeut sie kaum mit seinen Händen verändern ( ▶ [237]).

Folglich ist es wichtiger, die mit dem Schmerz korrelierende Funktionsstörung zu finden und zu behandeln. Diese kann der Physiotherapeut beeinflussen und dadurch die Belastung/Beanspruchung des muskuloskeletalen Systems wie auch das Schmerz- und Bewegungsmuster im Nervensystem positiv verändern ( ▶ [237]). Bei Abwesenheit von Warnhinweisen auf ernsthafte Erkrankungen und Störungen – diese so genannten ▶ „Clinical flags“ werden später behandelt – ist die anfängliche Befragung zum Schmerz meist kurz, um bald mit der Funktionsuntersuchung beginnen zu können. Diese sucht dann Funktionsstörungen im Sinne von Haltungs-/Bewegungs- und/oder Gewebeveränderungen, die mit dem Schmerz zusammenhängen. Der Zusammenhang zwischen Abweichungen von der physiologischen Haltung und Bewegung mit Veränderungen der Gewebe werden im Folgenden aus der Sicht der Biomechanik betrachtet.

2.2.3 Biomechanik – Belastung und Beanspruchung

Die Gewebe des Bewegungsapparates sind für Belastung und Beanspruchung ausgelegt. Belastung ist die Kraft, die von außen auf eine Struktur einwirkt, während Beanspruchung die mechanische Auswirkung dieser Kraft innerhalb der Struktur ist ( ▶ [149]▶ [149]).

Die äußere Belastung kann durch ergonomische Verhaltensregeln beeinflusst werden, siehe auch ▶ Hinweise zur Ergonomie. Die Widerstandsfähigkeit der Gewebe gegenüber mechanischer Beanspruchung ist – neben der Genetik und anderen Faktoren – abhängig von ihrem Gebrauch.

Lebende Gewebe folgen dabei dem biologischen Grundgesetz der Anpassung (Arndt-Schulz-Gesetz; ▶ [154]▶ [154]). Es besagt:

kleinste Reize mindern die Lebensfunktionen,

gewohnte Reize erhalten sie,

mittlere, überschwellige Reize fördern sie (Training),

starke hemmen sie und

sehr starke lähmen sie.

2.2.3.1 Folgen von Bewegungsmangel

Wendet man das biologische Grundgesetz der Anpassung an, so bedeutet dies, dass durch regelmäßiges gewohntes Bewegen die Funktionen der Gewebe erhalten werden. Daran wird die Belastungsabhängigkeit aller Binde- und Stützgewebe ( ▶ [2]▶ [2]) und der anderen Gewebe ( ▶ [181]▶ [181]) deutlich. Für den Erhalt der Gesundheit im Allgemeinen und besonders im Alter ist körperliche Aktivität wesentlich ( ▶ [207]).

Bei mangelnder Bewegung drohen u. a.:

die Abnahme der Kraft (Muskelatrophie)

die Verschlechterung der Koordination (neuromuskuläre Insuffizienz)

die Abnahme der Knochendichte (Osteoporose)

die Verringerung der Knorpelbelastbarkeit (Arthrose)

der Verlust an Festigkeit des Bindegewebes (Risiko der Mikro-/Makroruptur)

Bewegungsmangel oder Immobilisation führen zu Gelenkkontrakturen mit Kapselsteifheit und Knorpeldegeneration als den beiden größten pathologischen Gelenkveränderungen ( ▶ [214]▶ [214]). Dies erklärt die Bedeutung der frühen Mobilisation und des progressiv ansteigenden Trainings zur Erhöhung der Gewebebelastbarkeit in der physikalischen Rehabilitation ( ▶ [127]).

2.2.3.2 Folgen von Überlastung

Liegt dagegen eine Überlastung des Bewegungssystems vor, werden die Gewebefunktionen ebenfalls geschwächt oder die Strukturen sogar teilweise zerstört. Beim „Übertraining“ etwa nehmen Kraft und Koordination durch zu intensive Trainingseinheiten ab, und die nicht-kontraktilen Strukturen des Bewegungsapparates können verletzt werden.

Ebenso können eine lang dauernde schlaffe Körperhaltung oder wiederholte endgradige Bewegungen die bewegungsbegrenzenden Strukturen im Lauf der Zeit verlängern. In diesen Fällen ist ein Training mit die Belastbarkeit fördernden Reizen und eine Schulung der motorischen Kontrolle zur ▶ Begrenzung des Bewegungsausmaßes angesagt.

Die Reaktionen der Körpergewebe auf die Einwirkung von Kräften sind nicht nur mechanischer Natur. Histologische, biochemische, neurologische und endokrine Aspekte müssen ebenfalls beachtet werden ( ▶ [182]▶ [182]). Diese Komplexität des Geschehens erklärt, warum nicht alle Patienten auf gleiche Art und Weise auf die Anwendung äußerer Kräfte z. B. bei der Mobilisation oder beim Training reagieren und warum diese Reaktionen nicht präzise vorhersehbar sind. Für detaillierte Informationen sei auf die weiterführende Literatur verwiesen (z. B. ▶ [182]▶ [182]; ▶ [217]▶ [217]).

3 Gelenkmechanik in der Manuellen Therapie

Das Beachten der Gelenkmechanik bedeutet, die funktionelle Anatomie am Patienten anzuwenden. Sie bildet zusammen mit anderen medizinischen Grundlagenwissenschaften wie Biomechanik, Schmerzphysiologie und Neurophysiologie die theoretische Basis des Clinical Reasonings in der MT.

Zum Verständnis der Gelenkmechanik wird hier zunächst die Kinematik betrachtet, um daraus Konsequenzen für die Therapie zu ziehen. Im Anschluss werden die für die MT relevanten Gelenkstellungen beschrieben.

In der Kinematik als Teil der Bewegungslehre werden Bewegungen ohne Berücksichtigung der sie verursachenden Kräfte untersucht und beschrieben. Sie hat für die MT eine große Bedeutung, da die Analyse des Bewegungsausmaßes und der Bewegungsqualität ein wesentlicher Aspekt des Konzeptes ist.

Je nachdem, wie viele Knochen bzw. Gelenke an einer Bewegung beteiligt sind, unterscheidet man generelle von spezifischen Bewegungen:

Generelle Bewegungen: mehrere Knochen oder Extremitätengelenke (z. B. Schultergürtel) bzw. mehrere Wirbelsegmente (z. B. der LWS) bewegen sich aktiv oder werden passiv bewegt.

Spezifische Bewegungen: nur ein Knochen oder ein Extremitätengelenk (z. B. das obere Sprunggelenk) oder nur ein Wirbelsegment (z. B. C3–C4) wird bewegt. Die spezifischen Bewegungen sind an der WS nur passiv möglich, obwohl Studien dies in Frage stellt und die Spezifität auf die Bewegung einiger Segmente einer Wirbelsäulenregion begrenzt sein kann ( ▶ [190]; ▶ [50]).

Die Kinematik wird an den Gelenken in Osteokinematik und Arthrokinematik unterteilt.

3.1 Osteokinematik

In ihr wird untersucht und beschrieben, wie sich die Knochen im Raum bewegen. Dabei können die Knochen eine Rotation oder eine Translation beschreiben.

3.1.1 Rotationen

Es können um die drei grundlegenden Achsen in den drei anatomischen Ebenen in je zwei Richtungen insgesamt sechs Bewegungen ausgeführt werden:

zwei in der Sagittalebene um eine frontale Achse: Flexion/Extension (Ventralflexion und Dorsalflexion),

zwei in der Frontalebene um eine sagittale Achse: Abduktion/Adduktion (Lateralflexion rechts und links),

zwei in der Horizontalebene um eine vertikale Achse: Außen-/Innenrotation (Rotation rechts und links).

Pro- und Supination sowie Eversion und Inversion stellen Bewegungen um eigenständige Achsen dar. Rotatorische Bewegungen sind unterteilt in anatomische und funktionelleBewegungen.

3.1.1.1 Anatomische, einfache Bewegungen

Anatomische Bewegungen finden in einer anatomischen Ebene als Rotation um eine Achse bzw. eine Gruppe momentaner Drehachsen statt (z. B. um die Flexions-/Extensionsachsen). Sie werden auch einfache bzw. einachsige Bewegungen genannt und entsprechen den zuvor genannten Rotationsbewegungen.

Wenn ein Mensch seine Bewegungen streng in den anatomischen Ebenen ausführt, sieht der Bewegungsablauf roboterähnlich aus. Es sind Bewegungen, die im Alltag gewöhnlich kaum ausgeführt werden. Sie dienen vor allem in der Neutral-Null-Methode zur Gelenkmessung.

3.1.1.2 Funktionelle, zusammengesetzte Bewegungen

Beobachtet man einen Menschen beim Bewegen, so fällt auf, dass er immer außerhalb der anatomischen Grundebenen bewegt und dabei eine gebogene Bewegungsbahn beschreibt. Diese funktionellen Bewegungen finden in mehreren anatomischen Ebenen um mehrere Achsen bzw. um mehrere Gruppen momentaner Drehachsen statt. Sie werden auch zusammengesetzte bzw. mehrachsige Bewegungen genannt und finden in vielen Behandlungsmethoden wie der PNF Verwendung.

3.1.1.3 Gekoppelte Bewegungen

Bestimmte Bewegungskombinationen führt der Mensch immer wieder und automatisch aus, ohne darüber nachzudenken. So wird beispielsweise das Knie immer mit Außenrotation gestreckt, die Hüfte mit Abduktion/Außenrotation gebeugt, die Schulter mit Außenrotation abduziert und mit Innenrotation flektiert und die kyphosierte BWS mit gleichsinniger Rotation zur Seite geneigt. Diese zusammengesetzten Bewegungen werden gekoppelte Bewegungen genannt und sind durch den Bau der Gelenke bedingt.

An der Wirbelsäule ist die Lateralflexion immer mit einer bestimmten Rotation gekoppelt, deren Richtung in Ventralflexion, Neutral-Null-Stellung und Dorsalflexion jeweils unterschiedlich ist: In den einzelnen Segmenten z. B. der LWS ist die Richtung der Bewegungskopllung umstritten ( ▶ [22]). Während die Kopplung in einzelnen Wirbelsäulensegmenten nicht zu palpieren ist, kann der Physiotherapeut in den verschiedenen Abschnitten der Wirbelsäule folgende gekoppelte Bewegungsmuster klinisch beobachten und fühlen:

Region

Stellung der Wirbelsäulenregion

Gekoppeltes Bewegungsmuster

Obere HWS: C0–C2:

in Ventral- u. Dorsalflexion:

Lateralflexion mit gegensinniger Rotation

Untere HWS: C2–C7 (–T3):

in Ventral- u. Dorsalflexion:

Lateralflexion mit gleichsinniger Rotation

BWS:

in Ventralflexion und Neutral-Null-Stellung:

Lateralflexion mit gleichsinniger Rotation

in (nahezu max.) Dorsalflexion:

Lateralflexion mit gegensinniger Rotation

LWS:

in (nahezu max.) Ventralflexion:

Lateralflexion mit gleichsinniger Rotation

in Dorsalflexion und Neutral-Null-Stellung:

Lateralflexion mit gegensinniger Rotation

3.1.1.4 Nicht gekoppelte Bewegungen

Die Bewegungskombinationen, die an den Extremitäten- und Wirbelsäulengelenken nicht automatisch stattfinden, deren Bewegungsausmaß eher kleiner ist und deren Endgefühl eher fester bzw. sogar hart ist, nennt man nicht gekoppelte Bewegungen.

Methode

Da die Bewegungskombinationen vom Bau der Gelenke abhängen und dieser viele interindividuelle Unterschiede zeigt, können sich auch andere Bewegungskopplungen als die o. g. ergeben. Für den Physiotherapeuten ist es wichtig, die Kriterien einer gekoppelten Bewegung zu evaluieren (= bewerten):

spontane, unwillkürliche aktive Bewegungsausführung,

größeres Ausmaß als die gegenteilige Bewegungskombination,

ein eher weniger festes Endgefühl als die gegenteilige Bewegungskombination.

3.1.2 Translationen

Translationen sind Verschiebungen eines Knochens im Raum ohne Rotation. Sie finden physiologisch mit kleinem Bewegungsausschlag durch passives Bewegen statt. Translatorische Bewegungen können gerade und gebogene Linien beschreiben.

In der MT werden Translationen als geradlinige Bewegungen in Bezug auf die ▶ Behandlungsebene beschrieben:

rechtwinklig weg von der Behandlungsebene → geradlinige translatorische TraktionSeparation (= Trennung) der Gelenkpartner

rechtwinklig hin zur Behandlungsebene → geradlinige translatorische KompressionApproximation (= Annäherung) der Gelenkpartner

parallel zur Behandlungsebene → geradliniges translatorisches GleitenVerschieben der Gelenkpartner nach anterior/posterior, medial/lateral usw.

In der täglichen Praxis der MT wird das geradlinige Ausführen der translatorischen Bewegungen als so selbstverständlich angesehen, dass man vereinfacht nur von Traktion, Kompression und Gleiten spricht.

3.1.3 Übersichtsschema zur Osteokinematik

3.2 Arthrokinematik

Währenddie meisten physiotherapeutischen Konzepte sich mit der Osteokinematik beschäftigen, fokussiert das manualtherapeutische Clinical Reasoning bezüglich der biomedizinischen Ebene auf die Arthrokinematik ( ▶ [64]▶ [62]). Kaltenborn verwendet dazu neben den rotatorischen auch die geradlinigen translatorischen Bewegungen des Gelenkspiels: Traktion, Kompression und Gleiten.

Damit sich die Knochen im Raum bewegen können, müssen die Gelenkflächen zueinander ihre Stellung ändern. Die Analyse dieser Bewegungen der Gelenkflächen zueinander ist Aufgabe der Arthrokinematik. Sie hat für die MT größte Bedeutung. Der Patient dagegen empfindet seine Bewegungsstörung meistens aus Sicht der Osteokimematik an einer Veränderung der Bewegung der Knochen im Raum. Er klagt, dass er nicht mehr so weit bewegen kann – oder im Gegenteil, dass er zu weit bewegen kann und sich instabil fühlt. Der Physiotherapeut stellt mit dem Winkelmesser die Änderung des Bewegungsausmaßes fest und sucht dannn die arthrokinematische Ursache der Bewegungsstörung.

Merke

Nach der grundlegenden Hypothese Kaltenborns (2005 ▶ [90]) ist arthrokinematisch ein eingeschränktes Gleiten der Gelenkflächen aufeinander für die Änderung des osteokinematischen Bewegungsausmaßes bei Hypo- oder Hypermobilität verantwortlich. Sofern dies möglich ist, gleicht das Gelenk ein eingeschränktes Gleiten durch Rollen aus. Das kompensierende vermehrte Rollen stresst jedoch die das Gelenk stabilisierenden bindegewebigen Strukturen. Dies sowie das Klaffen und Kanten der Gelenkflächen am Bewegungsende können eine erhöhte Gewebespannung und dadurch eine Läsion oder Reizung und Schmerz generieren.

Das veränderte Gleiten der Gelenkflächen zueinander kann nicht nur durch eine verkürzte Gelenkkapsel bedingt sein. Andere mögliche Ursachen sind eine erhöhte Viskosität der Synovialflüssigkeit, muskuläre Insuffizienzen zur Stabilisation von Gelenken, eine veränderte Neurodynamik und eine erhöhte Reibung zwischen degenerierten Gelenkflächen. Die jeweils unterschiedlichen Ursachen erfordern verschiedene Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen. Olaf Evjenth hat mit Jern Hamberg z. B. einen technischen Standard gesetzt für die Untersuchung der Muskellänge und für die Muskeldehnung ( ▶ [39] und ▶ [40]; 1990 ▶ [39]). Bezüglich der Neurodynamik orientiert sich die MT an den vor allem von Robert Elvey und David Butler entwickelten Vorgehensweisen ( ▶ [66]▶ [66]; ▶ [14]▶ [14]), die auf der Neuroanatomie gründen und seitdem weiterentwickelt wurden ( ▶ [199]▶ [199]).

Eine Voraussetzung für die Behandlung des eingeschränkten Gleitens der Gelenkflächen ist die Kenntnis der Arthrokinematik. Sie bildet die Lehre von den Bewegungen der Gelenkflächen zueinander, die als Rollgleiten undGelenkspiel bezeichnet werden. Wenn ein Knochen im Raum aktiv und/oder passiv rotiert, dann kommt es im Gelenk zum Rollgleiten. Wenn ein Knochen im Raum eine geradlinige Translation erfährt, dann geschieht im Gelenk das Gelenkspiel (Traktion, Kompression und Gleiten).

3.2.1 Rollgleiten

Betrachtet man die Bewegungen der Gelenkpartner bzw. Gelenkflächen innerhalb der Gelenkhöhle während der aktiven und passiven rotatorischen Bewegungen, so erkennt man ein Rollgleiten. Es setzt sich zusammen aus Rollen und Gleiten, wobei die Komponenten anteilsmäßig unterschiedlich kombiniert sein können.

3.2.1.1 Rollen und Richtung des Rollens

Beim Rollen kommt ein neuer Kontaktpunkt der einen Gelenkfläche in Berührung mit neuen Punkten auf dem anderen Gelenkpartner. Beide Gelenkflächen müssen zueinander inkongruent sein, was bei den Gelenken des Menschen der Fall ist. Das Rollen der einen Gelenkfläche geschieht entlang der gegenüberliegenden Gelenkfläche.

In Gelenken mit einer geringen Kongruenz und geringen Überdachung der miteinander artikulierenden Gelenkflächen wie dem femorotibialen und dem distalen radio-ulnaren Gelenk herrscht das Rollen vor. Gleiteinschränkungen können hier leicht durch weiteres Rollen kompensiert werden, so dass der Patient den Beginn einer Gleiteinschränkung nicht spürt.

Die Gelenkfläche rollt immer in dieselbe Richtung, in welche sich der Knochen im Raum bewegt, gleich ob sie konvex oder konkav geformt ist ( ▶ Abb. 3.1).

Abb. 3.1 Rollen und Richtung des Rollens.

3.2.1.2 Gleiten und Richtung des Gleitens

Beim Gleiten kommt ein und derselbe Kontaktpunkt der einen Gelenkfläche mit immer wieder neuen Punkten auf dem anderen Gelenkpartner in Berührung. Gleiten ist möglich zwischen inkongruenten und kongruenten Gelenkflächen. Zwischen vollständig kongruenten Gelenkflächen ist nur Gleiten, kein Rollen möglich, wie z.B. im Gelenk der Hüft-Totalendoprothese.

In Gelenken mit einer großen Kongruenz und großen Überdachung der miteinander artikulierenden Gelenkfläche ist das Rollen kaum möglich. Ein eingeschränktes Gleiten führt daher schnell zu einer für den Patienten spürbaren osteokinematischen Bewegungseinschränkung.

Vollständig plane Flächen, wie sie in menschlichen Gelenken nicht vorkommen, zeigen ein geradliniges translatorisches Gleiten ( ▶ Abb. 3.2a).

Beim Menschen geschieht das Gleiten der einen Gelenkfläche entlang der gegenüberliegenden Gelenkfläche und beschreibt dabei eine gebogene Linie. Man nennt diese Form des Gleitens der Gelenkflächen das gebogene Gleiten ( ▶ Abb. 3.2b).

Zum Verbessern des Gleitens der Gelenkflächen gegeneinander muss der Therapeut die Richtung kennen, in welche die bewegte Gelenkfläche eigentlich gleiten sollte. Denn es ist ja diese eingeschränkte Gleitrichtung, die verbessert werden muss. Erfahrene Therapeuten können diese Gleitrichtung beim Bewegen spüren. Dies stellt die direkte Untersuchungsmethode dar.

Abb. 3.2 Gleiten und Richtung des Gleitens. a geradliniges translatorisches Gleiten, b gebogenes Gleiten.

Für sehr schmerzhafte bzw. sehr „steife“ Gelenke und Amphiarthrosen sowie bei schwieriger Palpation oder einfach bei geringer Erfahrung des Therapeuten in der Bewegungspalpation hat Kaltenborn als indirekte Untersuchungsmethode die Konvex-Konkav-Regel formuliert.

Die Kaltenborn-Kovex-Konkav-Regel zum Bewegen der Gelenke:

Beim Bewegen des konvexen Gelenkpartners findet ein gegensinniges Gleiten der Gelenkfläche statt im Verhältnis zur Knochenbewegung im Raum ( ▶ Abb. 3.3). Da sich der Schaft des konvexen Knochens auf der einen Seite der Rotationsachse und seine Gelenkfläche auf der anderen befinden, handelt es sich um einen zweiarmigen Hebel, dessen Arme in entgegengesetzte Richtungen bewegen ( ▶ [189]▶ [189]).

Beim Bewegen des konkaven Gelenkpartners findet ein gleichsinniges Gleiten der Gelenkfläche statt ( ▶ Abb. 3.3). Da sich der Schaft des konkaven Knochens und seine Gelenkfläche auf derselben Seite der Rotationsachse befinden, handelt es sich um einen einarmigen Hebel, dessen Arme in dieselbe Richtung bewegen.

Abb. 3.3 Kaltenborn-Konvex-Konkav-Regel.

Die Rotationsachse befindet sich immer im am meisten konvexen Gelenkpartner.

3.2.2 Gelenkspiel

Zur Untersuchung der arthrokinematischen Bewegungen werden die Gelenkflächen geradlinig und translatorisch gegeneinander bewegt. Dies geschieht in der Form von Traktion, Kompression und Gleiten, die zusammen als Gelenkspiel bezeichnet werden ( ▶ Abb. 3.4).

Traktion: Dabei wird die eine Gelenkfläche rechtwinklig zur Behandlungsebene von der gegenüberstehenden Gelenkfläche entfernt.

Kompression: Dazu wird die eine Gelenkfläche kurz gegen die gegenüberstehende Gelenkfläche gepresst. Die Druckrichtung ist rechtwinklig zur Behandlungsebene.

Gleiten: Hierbei wird die eine Gelenkfläche parallel zur Behandlungsebene in kleinem Ausmaß gegen die Gelenkfläche der anderen Seite verschoben. Aufgrund der Krümmung der Gelenkflächen kann ihre Gleitbewegung nicht vollständig geradlinig sein. Klinisch ist dies jedoch nicht wahrnehmbar. Der Therapeut bewegt seine mobilisierende Hand geradlinig und translatorisch.

Merke

Traktion und Kompression geschehen rechtwinklig zur Behandlungsebene.

Gleiten geschieht parallel zur Behandlungsebene.

Abb. 3.4 Gelenkspiel, das sich aus Traktion, Kompression und Gleiten zusammensetzt.

3.2.3 Übersichtsschema zur Arthrokinematik

3.3 Gelenkanatomie

„Grau, teurer Freund, ist alle Theorie, und grün des Lebens goldner Baum.“(Goethe, J. W. v., Faust I)

Vom mechanischen Standpunkt aus betrachtet sind Gelenke bewegliche Verbindungen zwischen den Knochen. Im Gegensatz dazu stehen die unbeweglichen knöchernen und knorpelhaften Verbindungen. Beispiele sind die knöchernen Verbindungen zwischen den Os ilium, Os pubis und Os ischii und die knorpelige Verbindung zwischen Epi- und Diaphyse des Röhrenknochens durch die Epiphysenfuge während des Wachstums. Gewisse knorpelhafte Verbindungen wie zwischen der 1. Rippe und dem Sternum erlauben eine Beweglichkeit aufgrund ihrer Elastizität.

Syndesmosen (z. B. Syndesmosis tibiofibularis) und Symphysen (z. B. Symphysis pubica, Symphysis intervertebralis) verbinden zwei Knochen durch Ligamente und faserigen/hyalinen Knorpel.

Echte Gelenke (= Junctura synovialis, Articulatio, Diarthrosis) zeichnen sich durch hyalin überknorpelte Gelenkflächen, durch eine Gelenkschmiere produzierende Gelenkkapsel und einen Gelenkspalt aus. Der Gelenkspalt liegt bei einem intakten Gelenk zwischen den Berührungsflächen der Gelenkpartner, die durch den äußeren Luftdruck, die Adhäsionskräfte und die Muskelzüge aneinander gepresst werden. Adhäsion ist das Haften zweier Stoffe oder Körper aneinander, z. B. haftet die Kreide an der Schultafel aufgrund der Adhäsion.

Für eine ausführliche Beschreibung und Klassifizierung der Gelenke sei auf die entsprechende Fachliteratur verwiesen. Da das Hauptziel dieser Arbeit die Vermittlung des Begreifens von Bewegung ist, soll im Folgenden nur kurz erläutert werden,

wie die Form der Gelenkflächen bei den einzelnen Gelenktypen die Bewegung um Achsen bestimmt,

woran die Bewegungen orientiert werden (Achsen und Ebenen),

welche definierte Gelenkstellungen für die Untersuchung und Behandlung wichtig sind und

welche Strukturen die Gelenkbewegung begrenzen.

3.3.1 Form der Gelenkflächen, Gelenktypen und Bewegungsachsen

Die Form der Gelenkflächen ( ▶ Abb. 3.5) bestimmt die Bewegungsmöglichkeiten der Verbindung. Vereinfacht werden Gelenke als flächenschlüssig, d. h. mit vollständig kongruenten Gelenkflächen beschrieben. Dadurch werden die Bewegungen der Gelenkpartner klar definiert.

Eine Kugel kann in alle Richtungen in ihrer Pfanne drehen. Der Einfachheit halber werden bei ihr drei rechtwinklig zueinander stehende Achsen definiert, um die die Bewegungen erfolgen. Die Ellipse sowie der Sattel bewegen sich in ihrer Pfanne um zwei Achsen, während sich der Zylinder in seinem Hohlzylinder nur um eine Achse drehen kann.

Nach dieser vereinfachten Darstellungsweise werden die echten Gelenke in der klassischen Anatomie in drei-, zwei- und einachsige Gelenke unterteilt:

dreiachsig: Kugelgelenk (Articulatio sphaeroidea, z. B. Articulatio humeri) und Nussgelenk (Enarthrosis, z. B. Articulatio coxae) und planes Gelenk (Articulatio plana, z. B. Articulatio acromioclavicularis). Plane Gelenke werden oft auch als Sonderform aufgeführt.