Médecine de ville en péril E-Book

Didier Ménard

• Herausgeber: Utopia
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Französisch

Seitenzahl: 132

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

La crise sanitaire liée au Covid 19 a révélé combien le système médical français était précieux mais fragile. Les inégalités territoriales augmentent, l’espérance de vie en bonne santé stagne, voire diminue, et trouver un médecin devient de plus en plus difficile. Nous ne sommes plus dans un système d’offre de soins à la hauteur de nos besoins.
Il fallait le regard et la pratique décalée d’un médecin « des cités » pour porter des propositions pour la nécessaire refondation de la médecine en France. En créant un lieu de soins et de santé collectif pluriprofessionnel avec la population de la cité du Franc-Moisin, Didier Ménard a mis en œuvre des alternatives de rupture dans la pratique médicale.
Dans ce livre, en s’appuyant sur son expérience des 40 dernières années, Didier Ménard formule sept propositions de transformation de notre système de soins : soigner avec les personnes malades et non pas des maladies, favoriser le collectif et le pluriprofessionnel, faire vivre la santé communautaire avec les habitants, inventer de nouvelles pratiques de soins et de prévention, diminuer les inégalités territoriales de santé, sortir du paiement à l’acte.
Ces défis sont immenses. Ils impliquent la médecine de ville, l’hôpital et les populations.



À PROPOS DE L'AUTEUR


Didier Ménard est président du centre de santé communautaire, La Place Santé, membre du bureau d’AVEC santé et président de la fédération régionale d’Ile-de-France des maisons de santé pluriprofessionnelles. Il a exercé de 1980 à 2013 la médecine générale à la cité du Franc-Moisin (Saint-Denis, 93) et a été président du Syndicat de la médecine générale de 2006 à 2014. Il est l’auteur de Pour une médecine sociale, Éditions Anne Carrière, et contributeur régulier de la revue Pratiques, les cahiers de la médecine utopique.

Leseprobe

Du même auteur

Pour une médecine sociale, Éditions Anne Carrière, 2020.

Merci pour leur aide précieuse à Sylvie Alphandéry, Michèle Narvaez et François Vescia.

Collection Ruptures

Ne doutez jamais qu’un petit groupe de gens

réfléchis et engagés puisse changer le monde.

En fait, c’est toujours comme

cela que ça s’est passé.

Margaret Mead (1901-1978)

Anthropologue.

Les Éditions Utopia

61, boulevard Mortier – 75020 Paris

[email protected]

www.editions-utopia.org

www.mouvementutopia.org

Diffusion : CED

Distribution : DOD&Cie/Daudin

© Les Éditions Utopia, mai 2022

SOMMAIRE

Préface

Merci à l’Équipe de l’ACSBE

Introduction

Aux racines de mon engagement

Un démarrage laborieux

Une intégration difficile à la faculté de médecine

Démarrer au Franc-Moisin

Confrontation avec l’Ordre des médecins

Sept transformations du système de santé

Transformation 1. Nous soignons avec les personnes malades

Identifier le parcours de la personne malade

Transformation 2. L’organisation de l’offre de santé en ville ne peut être que collective

Télémédecine : progrès ou fuite technologique en avant ?

Les maladies chroniques

L’exercice coordonné en équipe, levier du changement

Transformation 3. Le modèle économique de l’offre de santé en ville s’adapte aux besoins

Des procédures contraignantes

Transformation 4. La santé participative

Comment fonctionnaient ces réseaux d’entraide ?

La santé des habitantes et des habitants

Les habitants, relais précurseurs de la médiation en santé

Le devenir de l’enfant après le décès des parents tombés dans la drogue

La santé participative : un état d’esprit, un besoin d’agir en collectif

La Place Santé : centre de santé communautaire associatif

Transformation 5. D’un système de distribution de soin à un système de santé

Le pilotage difficile de l’action publique en santé

La grande Sécu

Transformation 6. Inventer de nouvelles pratiques de soins et de prévention

La rénovation urbaine : facteur de concentration des populations précaires

Les soins palliatifs à domicile

La lutte contre l’usage de drogues : un défi pour la santé participative

La confrontation au sida : une terrible mise à l’épreuve

Des dealers en blouse blanche ?

Face à la vulnérabilité : les patients porcelaine

Les réseaux territoriaux de santé et la loi Kouchner

La loi Kouchner définit les réseaux de santé

Transformation 7. Diminuer les inégalités territoriales de santé

Nous fûmes surpris, mais pas dépourvus

Le « aller-vers »

Témoignages issus du Rapport d’Activité de l’ACSBE pour 2020 et le Covid

Conclusion

Postface

Annexes

1. Glossaire des termes utilisés

2. Liste des abréviations

3. Quelques dates essentielles

4. Courte bibliographie

5. Sites web utiles

Notes

Les Éditions Utopia

Préface

Par André Grimaldi,

Professeur émérite CHU Pitié Salpêtrière

La pandémie de Covid 19 a agi comme une loupe sur notre société. Elle a montré les forces et les faiblesses de notre système de santé. Ses forces : d’abord la Sécurité sociale prenant en charge à 100 % les tests et la vaccination et remboursant les soins à 80 %, ensuite ses équipes soignantes mobilisées à l’hôpital et en ville. Alors qu’on manquait de tout, on a vu lors de la première vague fonctionner un vrai service public de santé au service du public, sans prescriptions ni actes inutiles, sans nécessité pour les patients d’avancer le montant des honoraires médicaux et sans dépassement d’honoraires. Les administratifs qui gèrent les hôpitaux et les Agences régionales de santé n’étaient plus obsédés par la réduction du nombre de lits, la diminution du personnel et l’accroissement des activités rentables, mais s’étaient mis au service des soignants.

Malgré l’absence de moyens, on a vu les blouses blanches et les premiers de corvée monter au front, chaque jour, sans compter leur temps et leur peine. Paradoxalement, ils étaient heureux de retrouver le sens profond de leur métier, exprimant ainsi des valeurs qui dépassaient chacun d’entre eux et dans lesquelles le pays tout entier à la fois se reconnaissait et leur témoignait sa reconnaissance.

Mais on a vu aussi nos faiblesses : la nouvelle politique de santé mise en œuvre depuis vingt ans prétendait que la médecine devenait industrielle, les médecins des ingénieurs, les paramédicaux des techniciens et l’hôpital une entreprise commerciale qui vend des séjours. Suivant cette politique, les directeurs promus « managers » avaient dû remplacer la santé publique par des business plans et appliquer la devise « pas de stock, du flux ». Pas de stocks du flux pour les masques, pas de stocks du flux pour les médicaments, pour les sur-blouses et pour les respirateurs, et finalement pas de stocks du flux pour les lits et pour le personnel. On a vu aussi que nous avions construit un système de soins, pas un système de santé.

Notre système de soins permet de guérir les maladies aiguës, qu’il s’agisse des maladies aiguës bénignes en ville ou des maladies aiguës graves ou aux traitements complexes à l’hôpital. Pour ce faire, il fonctionne avec deux systèmes parallèles, d’un côté la médecine libérale en ville gérée par des conventions entre l’Assurance maladie et les syndicats professionnels, et de l’autre côté l’hôpital public géré par l’État. Quant à l’action sociale elle relève essentiellement des départements. Ce système en silos est inadapté au suivi des pathologies chroniques que l’on peut soigner mais pas guérir. C’est le patient atteint de maladie chronique qui doit tous les jours, sans relâche, suivre son traitement, prendre ses médicaments sans se tromper et sans oublier, adopter de nouveaux comportements pour prévenir les complications, réaliser soi-même des examens de surveillance, gérer un handicap, connaître ses droits et ne pas rater ses rendez-vous de consultations…

Didier Ménard, exemples à l’appui, défend une médecine centrée sur le patient et pas seulement sur la prescription, une médecine prenant en compte les conditions de vie et les représentations des patients, une médecine non seulement biotechnologique mais aussi psycho-socio-culturelle, une médecine de la personne que nous avons appelée la 3e médecine. Elle suppose un travail en équipe poly-professionnelle intégrant des patients experts et/ou des médiateurs de santé. Elle nécessite une coordination entre la ville et l’hôpital, ainsi qu’entre soignants et travailleurs sociaux. Cette conception holistique de la santé est également celle de la Santé publique qui vise à maintenir des groupes de personnes ou l’ensemble de la population en bonne santé. La Santé publique mettant en œuvre la prévention primaire dans toutes ses dimensions, de l’alimentation à la vaccination en passant par l’environnement, le logement, le travail, l’école, la protection maternelle et infantile, dépasse largement le champ du ministère de la santé et elle vise à réduire les inégalités sociales de santé. Or cette pandémie du coronavirus et ses formes graves sont une triple épidémie : épidémie infectieuse, épidémie d’obésité et de diabète, épidémie de pauvreté. C’est un grand paradoxe que la Seine-Saint-Denis soit à la fois le département le plus jeune de France et le département ayant la mortalité due au Covid la plus élevée. Les inégalités sociales de santé ne sont pas que des inégalités financières, ce sont aussi des inégalités territoriales d’accès aux soins et des inégalités socioculturelles.

Dans son livre Didier Ménard nous montre le rôle majeur en médecine de la confiance qui naît du sentiment d’appartenance : c’est mon médecin, mon infirmier, ma maison médicale ou mon centre de santé. D’où l’importance de la pratique d’une médecine communautaire si on veut que chaque membre de la communauté puisse bénéficier des progrès de la médecine scientifique universelle. Encore faut-il que cette universalité se matérialise en un bien commun échappant aux lois du marché et du profit. Cela suppose que des médicaments vitaux comme les vaccins soient accessibles à toutes et à tous, dans tous les pays, ce qui suppose, entre autres mesures, la levée des brevets.

La 5e vague et l‘annonce d’une 6e doivent nous convaincre qu’il ne faut pas que le jour d’après ressemble au jour d’avant. Il ne saurait s’agir d’une envolée oratoire à l’occasion d’un grand discours ou d’une simple promesse électorale. Nous avons besoin d’un vrai Ségur pour refonder notre système de santé autour des principes suivants : la gratuité d’un panier solidaire de prévention et de soins grâce à l’intégration des mutuelles dans la sécurité sociale ( « la Grande Sécu »), le travail en équipes pluriprofessionnelles réparties sur le territoire, la fin du paiement à l’acte et de la tarification à l’activité (T2A) pour le suivi des patients atteints de maladies chroniques et pour les missions de santé publique, le développement massif du nombre d’infirmières de pratique avancée notamment pour le suivi et l’éducation des patients et pour la coordination des soignants, la coordination structurelle entre la ville et l’hôpital autour de projets territoriaux de santé partagés, la soumission des industries de la santé aux intérêts supérieurs de la santé publique, la mise en place d’une politique pour améliorer de façon continue la pertinence et la qualité des soins, le développement de la prévention grâce à une politique de santé environnementale et à l’éducation à la santé.

Il faut, comme le propose Didier Ménard, construire avec les professionnels qui le souhaitent un service public de la médecine de proximité, ce qui permettra à l’hôpital public de jouer son rôle, ni celui de médecin traitant par défaut ni celui d’une entreprise commerciale « rationnée », mais celui du recours. Pour soigner l’hôpital, il faut traiter la ville. Merci à Didier Ménard de montrer ici non seulement que c’est possible et nécessaire mais que c’est un projet enthousiasmant pour les jeunes qui chaque année, par centaines de milliers, expriment leur souhait d’entreprendre des études de médecine ou de soins infirmiers. Et merci encore à lui de reposer, à travers son histoire personnelle, la question des critères de sélection des futurs soignants.

Didier Ménard et l’équipe ACSBE – Crédits photo : ACSBE

Merci à l’Équipe de l’ACSBE

1 Ce fut formidable lorsque, le vendredi 13 mars 2020, nous étions toutes et tous réunis pour nous préparer à affronter l’épidémie, un moment extraordinaire où ont surgi l’envie, le besoin, la certitude de faire ensemble. J’ai perçu au plus profond de moi la puissance de l’action collective, la conviction que nous étions prêts à faire face, parce que tout ce que nous avions construit depuis 28 ans dans notre santé communautaire, c’était justement pour soigner ensemble. Cette émotion qui mélange la peur, la solidarité, l’amitié, et la tendresse du faire ensemble restera pour moi comme un aboutissement. Nous avions fait les bons choix avec les bonnes personnes. Nous allions être à la hauteur dans l’épreuve. Ce fut le cas.

La photo de l’équipe est une image de bien belles personnes, ma fierté et gratitude est immense pour le travail réalisé.

Introduction

Depuis trente ans, le système de santé français est confronté à une succession de crises sanitaires et sociales. La distribution des soins en ville1 comme à l’hôpital fait l’objet d’inquiétudes (parfois aussi d’applaudissements pour les personnels soignants).

À chaque crise un certain nombre de professionnels minoritaires innovent, mais ils restent pourtant marginalisés dans le système de soins de la médecine de ville, qui pourtant est la porte d’entrée dans le système de soins. Celle-ci commence par se méfier de ces innovations qui bouleversent ses fondamentaux, puis elle les accepte en partie, à condition qu’elles restent à la périphérie du système de soins sur lequel elle impose son idéologie. Il en résulte que les nouvelles pratiques de soins, les nouvelles organisations entre professionnels, les avancées de la démocratie sanitaire sont étouffées sous la doxa de l’exercice solitaire de la médecine en ville.

Au cœur de la crise sanitaire actuelle : les syndicats corporatistes, dont l’essentiel des revendications concerne la défense des intérêts des soignants, et très peu la responsabilité de mieux répondre aux besoins de santé de la population. Ils sont capables de négocier avec l’assurance maladie le prix de la visite à domicile, au lieu d’engager la médecine libérale dans le chantier de la santé publique. Ils parlent de leur argent, alors que, par notre engagement face à l’épidémie, nous démontrons que le temps de la refondation est venu.

L’avenir de la médecine libérale et des soins en ville se joue aujourd’hui. Soit nous restons dans un système de distribution des soins recroquevillé sur la défense de ses acquis, soit nous engageons réellement la refondation de l’offre de soins en ville pour aller vers un système de santé qui réponde aux besoins de santé de la population. Il est de la responsabilité des soignants engagés depuis trois décennies dans la transformation de leurs pratiques d’assumer leur démarche en défendant mieux leurs nouvelles organisations de l’offre de soins en ville. Ils seront alors mieux entendus et soutenus par la population qui a fait le choix de se faire soigner par les équipes des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et centres de santé (CDS). Le modèle conventionnel qui régit les relations entre la médecine de ville et le financeur Assurance maladie n’est plus en capacité de construire les soins de ville de l’avenir.

Cette transformation de l’existant dominé par le modèle de la médecine biotechnologique doit se transformer en un système de santé tel que le définit l’Organisation mondiale de la santé dans le cadre de la déclaration d’Alma Ata signée par la France en 1978, qui définit la santé comme la recherche d’une harmonie médico-psycho-sociale ne se réduisant pas à l’absence de maladies. Cette signature oblige l’État à prendre lui aussi ses responsabilités.

Depuis trente ans, les politiques publiques de santé soutiennent les innovations en santé comme la corde soutient le pendu. Elles sont capables d’adapter la loi pour rendre possibles les transformations. Elles sont capables de s’approprier les innovations comme support de leurs politiques de soins, mais elles refusent d’affronter les représentants de la médecine libérale pour définir un nouveau système de santé. À chaque crise sanitaire j’ai cru qu’enfin l’État assumerait sa responsabilité… j’ai toujours été déçu.

Alors que les vagues et les rebondissements multiples du Covid 19 mobilisent et épuisent partout en France les professionnels du soin, il serait inadmissible de se contenter des propositions du Ségur de la Santé2 comme avenir de la médecine de ville et de la médecine de l’hôpital. La nécessaire revalorisation a minima des salaires ne saurait masquer l’inconséquence qui consisterait à ne pas se saisir du Ségur de la Santé pour refonder les soins de ville et à l’hôpital, ce que se garde bien de faire le ministère de la Santé. Pourtant la crise sanitaire l’impose. Nous, les professionnels de la santé, avons le devoir de proposer au pays, dans une démarche commune, une refondation du système de santé qui concerne autant la médecine de Ville que l’Hôpital, qu’il soit public ou privé.

D’où je parle et quelle légitimité ai-je pour oser faire des propositions supports de la refondation ?

Je suis avec d’autres un de ces transformateurs qui, dans l’exercice quotidien de la médecine générale, ont construit des solutions, des alternatives, pour tout simplement mieux accompagner les personnes malades sur leurs chemins de vie.

Certes, dans un parcours de vie atypique, dans un lieu de soins et de santé d’un quartier populaire, avec la médecine sociale dans le cadre de la santé participative ou communautaire, nous avons au sein d’une équipe soignante fait face à toutes les crises sociales et sanitaires qui se sont abattues sur la cité du Franc-Moisin à Saint-Denis dans le 93.

Ces alternatives, nous ne voulons pas qu’elles restent « ghettoïsées », comme une médecine pour les « pauvres » dans un quartier d’exclusion sociale. Nous voulons en faire profiter les « riches ». Il nous semble important pour le débat public et pour anticiper d’autres épidémies ou crises sanitaires, de présenter à la population notre expérience, nos réussites, nos échecs, nos doutes et nos certitudes. Cela serait irresponsable de rester cantonnés à la marge, sous prétexte que le système de soins dominant ne veut pas de cette contribution au mieux-être des Français.