Medizindidaktik E-Book

Götz Fabry

• Herausgeber: Hogrefe, vorm. Verlag Hans Huber
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 780

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Wie sieht ein wissenschaftlich fundiertes und zukunftsorientiertes Medizinstudium aus?  Mit dem Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog Medizin (NKLM) und der Reform der Ärztlichen Approbationsordnung soll sich das Medizinstudium deutlich verändern. Kernpunkte sind ein stärkerer Praxisbezug, kompetenzorientiertes Lernen, Lehren und Prüfen, mehr Gewicht für kommunikative und soziale Fähigkeiten sowie eine Stärkung der Wissenschaftlichkeit. Für alle, die das Medizinstudium gestalten und umsetzen, hat dies tiefgreifende Folgen in Bezug auf die curriculare Planung und Durchführung von Lehre sowie die Prüfungen.  Für die zweite Auflage wurden die Inhalte mit Blick auf diese Herausforderungen umfassend überarbeitet und auf den neuesten Stand gebracht:  •Voraussetzungen für erfolgreiches Lernen und Lehren im Medizinstudium: Motivation, (Meta-)Kognition, Klinisches Denken, Situiertes Lernen u.a.  •Lehre vom Prozess bis zum Ergebnis systematisch planen: Kompetenzorientierte Lernziele umsetzen, curriculare Integration realisieren, Lehre und Prüfungen systematisch aufeinander abstimmen  •Lehrformate für große und kleine Gruppen interaktiv und aktivierend gestalten, Feedback systematisch nutzen, klinischen Unterricht optimieren  •Kompetenzorientiert prüfen in allen Abschnitten des Studiums, Qualität von Prüfungen sicherstellen, Lehrerfolg systematisch evaluieren  •Wissenschaftlichkeit auch in der Lehre realisieren: Aktuelle wissenschaftliche Evidenz konsequent berücksichtigen  Eine konsequent didaktische Kapitelgestaltung mit Einführung, Werkzeugkästen, Zusammenfassung, Fallbeispielen sowie zahlreichen Tabellen und farbigen Grafiken ermöglichen einen hohen Praxisbezug. Das Buch empfiehlt sich daher als ideale Unterstützung bei der Planung, Umsetzung und Evaluation von Lehre in der Medizin sowie als kompaktes Begleitbuch und Nachschlagewerk für die individuelle Fort- und Weiterbildung für alle, die sich mit Lehre in der Medizin beschäftigen.

Leseprobe

Götz Fabry

Medizindidaktik

Für eine kompetenzorientierte, praxisrelevante und wissenschaftlich fundierte Ausbildung

2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

Medizindidaktik

Götz Fabry

Programmbereich Medizin

Dr. med. Götz Fabry, MHPE

Medizinische Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität

Institut für Medizinische Psychologie & Medizinische Soziologie Rheinstraße 12

79104 Freiburg

www.mps.uni-freiburg.de

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Hogrefe AG

Lektorat Psychiatrie/Psychotherapie

Länggass-Strasse 76

3012 Bern

Schweiz

Tel. [phone]

[email protected]

www.hogrefe.ch

Lektorat: Susanne Ristea

Redaktionelle Bearbeitung: Elisabeth Dominik, Allendorf/Lumda

Herstellung: René Tschirren

Umschlagabbildung: istockphoto/kali9

Umschlag: Claude Borer, Riehen

Satz: Claudia Wild, Konstanz

Format: EPUB

2. Auflage 2023

© 2023 Hogrefe Verlag, Bern

© 2008 Verlag Hans Huber

(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-95852-1)

(E-Book-ISBN_EPUB 978-3-456-75852-7)

ISBN 978-3-456-85852-4

https://doi.org/10.1024/85852-000

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Inhaltsverzeichnis

Vorwort

1 Problemaufriss: Welche Ausbildung brauchen Ärztinnen und Ärzte?

1.1 Die Qualität der ärztlichen Ausbildung

1.1.1 Der internationale Vergleich

1.1.2 Was sagen die Studierenden und Absolvent:innen?

1.1.3 Anforderungen an den Arztberuf

1.2 Herausforderungen für die ärztliche Ausbildung

1.2.1 Wissenszuwachs

1.2.2 Wandel des Krankheitsspektrums und der Gesundheitssysteme

1.2.3 Lehren und Lernen an der Hochschule

1.2.4 Strukturen und Verordnungen

1.3 Exkurs I: Wissenschaftstheoretische Überlegungen

1.3.1 Das Ziel des Medizinstudiums: Vorbereitung auf die ärztliche Praxis

1.3.2 Theoretische und praktische Wissenschaften

1.4 Exkurs II: Einflüsse der Professionalisierung

1.4.1 Professionen …

1.4.2 … und Professionalisierung

2 Lernen im Medizinstudium: Voraussetzungen und Einflüsse

2.1 Motivation

2.1.1 Intrinsische und extrinsische Motivation

2.1.2 Studien- und Lernmotivation

2.2 Kognition

2.2.1 Effektives Wiederholen: Testen, Verschachteln, Verteilen

2.2.2 Elaborieren – Inhalte entwickeln

2.2.3 Transfer – Wissen flexibilisieren

2.2.4 Ressourcenoptimiert Lernen – Cognitive Load Theory

2.3 Metakognitionen – Dem eigenen Lernen auf der Spur

2.3.1 Was ist Metakognition?

2.3.2 Reflexion – Nachdenken über sich selbst

2.4 Lernen und Lehren im Studium

2.4.1 Wie lernen Studierende tatsächlich?

2.4.2 Lernstrategien und Lernorientierungen der Studierenden

2.4.3 Lehre lerngerecht gestalten: Das ICAP-Modell

2.5 Klinisches Denken – Clinical Reasoning

2.5.1 Definitionen und Kontext

2.5.2 Vom Grundlagenwissen zu klinischen Konzepten

2.5.3 Von klinischen Konzepten zu Krankheitsskripten

2.5.4 Fehldiagnosen und Strategien zu ihrer Vermeidung

2.5.5 Expertiseentwicklung in der ärztlichen Ausbildung

2.6 Situiertes Lernen

2.6.1 Die Lernsituation in den Praxisphasen

2.6.2 Die kognitive Lehrzeit – Cognitive Apprenticeship

2.6.3 Lernen in Handlungsgemeinschaften (Communities of Practice)

3 Lehre planen: Vom Prozess zum Ergebnis

3.1 „Constructive Alignment“ erfordert strukturelle Veränderungen

3.2 Was soll im Medizinstudium vermittelt werden? Ärztliche Kompetenzen!

3.2.1 Definitionsfragen: Was sind eigentlich Kompetenzen?

3.2.2 Kompetenzen als Leitfaden für das Medizinstudium: Der NKLM

3.2.3 Kompetenzorientierung in der ärztlichen Ausbildung: Was heißt das?

3.3 Lernziele: Werkzeuge der curricularen Planung

3.3.1 Lernzielorientierte Didaktik im Medizinstudium

3.3.2 Form und Inhalt von Lernzielen

3.3.3 Kritische Fragen an eine lernzielorientierte Didaktik

3.4 Curriculumsplanung als Work-in-Progress

3.5 Kerncurriculum mit Wahlpflichtbereich

3.5.1 Einheitliche ärztliche Ausbildung

3.5.2 Kernbereich: Was für den Arzt unverzichtbar ist

3.5.3 Wahlpflichtbereich: individuelle Schwerpunkte

4 Unterrichtsmethoden

4.1 Welches Mittel zu welchem Zweck?

4.2 Formate für große Gruppen

4.2.1 Vorlesungen

4.2.2 Vorlesungsaufzeichnungen

4.2.3 Flipped Classroom

4.3 Lernen in kleinen Gruppen

4.3.1 Seminare

4.3.2 Problemorientiertes Lernen

4.3.3 Naturwissenschaftliche Praktika

4.3.4 Präparierkurs

4.3.5 Weitere Grundlagenwissenschaften

4.4 Feedback

4.4.1 Hintergrund

4.4.2 Feedback-Kompetenz (Feedback Literacy)

4.4.3 Die Bildungsbeziehung (Educational Alliance)

4.4.4 Muss man beim Feedback höflich sein?

4.4.5 Konkretes Vorgehen

4.5 Klinischer Unterricht

4.5.1 Historischer Hintergrund

4.5.2 Unterricht an Patientinnen und Patienten

4.5.3 Famulaturen, PJ, Blockpraktika

4.5.4 Praktische ärztliche Fertigkeiten

5 Prüfungen: Information und Ergebniskontrolle

5.1 Status quo und Quo vadis

5.2 Kompetenzorientiert prüfen – Was heißt das?

5.2.1 Kompetenz ist mehr als die Summe ihrer Teile

5.2.2 Was kann/soll geprüft werden?

5.2.3 Summatives und formatives Prüfen

5.2.4 Von der Einzelprüfung zum Prüfungssystem

5.2.5 Die Kernfrage: Welche Aufgaben können einer Person anvertraut werden?

5.3 Formale Anforderungen an Prüfungen

5.3.1 Qualitätskriterien

5.3.2 Objektivität – Unabhängigkeit

5.3.3 Reliabilität – Zuverlässigkeit

5.3.4 Validität – Gültigkeit

5.3.5 Die Bestehensgrenze

5.4 Prüfungsverfahren

5.4.1 Schriftliche Prüfungen

5.4.2 Antwortwahlaufgaben (Multiple Choice)

5.4.3 Freitextaufgaben

5.4.4 Schriftliche Prüfungsformate für klinisches Denken

5.4.5 Mündliche Prüfungen

5.4.6 Praktische Prüfungen

5.4.7 Prüfungen im realen Arbeitsumfeld (Workplace-based Assessment)

5.4.8 Longitudinale Prüfungsformate

6 Lehrevaluation

6.1 Hintergrund

6.2 Ziele und Zwecke von Lehrevaluation

6.2.1 Optimierungsgrundlage

6.2.2 Wissenschaftliche Klärung und Bewertung, Erkenntnisfunktion

6.2.3 Kontrollfunktion

6.2.4 Entscheidungshilfe

6.3 Formen und Methoden der Evaluation

6.4 Zur Frage der Zielkriterien: Was ist gute Lehre?

6.5 Studentische Veranstaltungskritik

6.5.1 Können Studierende die Qualität von Lehre beurteilen?

6.5.2 Unterhaltungswert vs. Lehrqualität?

6.5.3 Weitere Einflüsse auf die Evaluation (Bias-Variablen)

6.5.4 Lernerfolg als Kriterium für die Lehrevaluation?

6.5.5 Kann die Evaluation die Lehre verbessern?

6.6 Formen und Methoden der Lehrevaluation

6.6.1 Zeitpunkt

6.6.2 Fragebögen

6.6.3 Direkte Evaluation im Unterricht

Autorenvita

Verzeichnis der Werkzeugkästen

Sachwortverzeichnis

|9|Vorwort

Seit der ersten Auflage dieses Buches vor fast 15 Jahren hat sich das Feld der Medizindidaktik rasant entwickelt. Dabei geht es im Grunde seit vielen Jahrzehnten immer wieder um dieselbe Frage: Wie können zukünftige Ärztinnen und Ärzte am besten auf ihren Beruf vorbereitet werden? Auch wenn die ärztliche Tätigkeit schon immer wesentlich mehr erforderte als hochspezialisiertes Fachwissen, wächst durch verschiedene gesellschaftliche, wissenschaftliche und medizinische Entwicklungen weltweit der Druck auf die medizinischen Fakultäten, lange vernachlässigte Kompetenzen wie Kommunikation, Wissenschaftlichkeit und (Inter-)Professionalität systematisch und von Beginn an in die ärztliche Ausbildung zu integrieren. Dazu kommt, dass die Erkenntnisse zum Lehren und Lernen an der Universität im Allgemeinen und im Bereich der Gesundheitsberufe im Besonderen rasant angewachsen sind. Die Zahl medizindidaktischer Zeitschriften und damit auch die Zahl der wissenschaftlichen Veröffentlichungen hat erheblich zugenommen, so dass es kaum mehr möglich ist, das Gesamtgebiet auch nur einigermaßen zu überblicken. So hatte bereits die erste Auflage einige blinde Flecken (z. B. bezüglich der Auswahlverfahren) und auch in der zweiten Auflage sind diese aufgrund des gewachsenen Forschungsstandes naturgemäß nicht kleiner geworden. Dennoch haben mich die positiven Rückmeldungen und die zunehmenden Nachfragen nach einer Aktualisierung des Buches ermutigt, noch einmal zu versuchen, die aus meiner Sicht wichtigsten Erkenntnisse zusammenzutragen und in einer – hoffentlich – leicht lesbaren Form aufzubereiten.

Wie schon in der ersten Auflage habe ich sehr viel Wert auf die Darstellung der Grundlagen des Lernens (und Lehrens) gelegt. Das liegt nicht nur an meinem eigenen Interesse, sondern weil ich überzeugt bin, dass die Gestaltung guter Lernumgebungen vor allem dann gelingt, wenn wir uns bewusstmachen, wie Lernen überhaupt geschieht. Aus diesem Grundlagenwissen ergeben sich noch keine „Kochrezepte“ für die Lehre, denn es zeichnet sich auch ab, dass es auf die jeweiligen Randbedingungen ankommt, ob ein – etwa in experimentellen Studien als überlegen erkanntes Lernprinzip – in einem konkreten institutionellen wie personellen Kontext mit nach bestimmten Kriterien ausgewählten Studierenden tatsächlich auch funktioniert. Da ergeht es der Medizindidaktik nicht anders als der Medizin generell: Es reicht nicht aus, die „beste“ Therapie zu kennen, man muss auch in der Lage sein zu beurteilen, ob sie in einem individuellen Fall angemessen ist. Das wiederum wird aber nur gelingen, wenn Klarheit darüber herrscht, welche Ziele eigentlich erreicht werden sollen.

Diesbezüglich hat sich national wie international und trotz aller Kontroversen im Detail in den letzten Jahren die Kompetenzorientierung durchgesetzt, die sich daher auch wie ein roter Faden durch die zweite Auflage zieht. Die Entwicklung des Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalogs Medizin (NKLM) kann diesbezüglich als ein wichtiger Meilenstein betrachtet werden, weil er wie kaum eine andere Entwicklung zuvor dazu beigetragen hat, dass unter breiter Beteiligung eine intensive Diskussion über die Ziele der ärztlichen Ausbildung geführt wurde. Diese Diskussion ist – wie der NKLM selbst – |10|noch nicht abgeschlossen und wird uns noch Jahre begleiten. Dennoch oder gerade deshalb habe ich versucht, den Status quo für alle diejenigen darzustellen, die bislang noch keine Gelegenheit hatten, sich intensiver mit diesem Dokument auseinanderzusetzen, auch wenn insbesondere hier die Gefahr besteht, dass manche Inhalte sich sehr schnell verändern werden. Die grundlegenden Überlegungen zu Kompetenzen und den daraus ableitbaren Lernzielen bleiben davon meiner Ansicht nach aber unberührt.

Die Kompetenzorientierung hat tiefgreifende Folgen für die ärztliche Ausbildung. Das hat vor allem zwei Gründe: Zum einen wächst die Bedeutung von (horizontaler und vertikaler) Integration, wenn bereits während des Studiums die Befähigung, typische Anforderungen der späteren beruflichen Tätigkeit bewältigen zu können, grundgelegt werden soll. Zum anderen muss insbesondere über die Prüfungen im Studium neu nachgedacht werden. Und zwar nicht unbedingt deshalb, weil neue Prüfungsformate notwendig wären, sondern weil sich die Funktion von Prüfungen verändert. Stand bisher hauptsächlich deren Kontrollfunktion im Vordergrund, geht es jetzt eher darum, die individuelle Kompetenzentwicklung zu unterstützen und zwar dergestalt, dass die Studierenden auch über ihr Studium hinaus zu kritischen Begleiterinnen und Begleitern ihres eigenen Lernens werden. Schon diese beiden Aspekte verdeutlichen, dass die anstehenden Reformen insbesondere bei traditionell aufgebauten Curricula tiefgreifende Veränderungen erfordern. Vor diesem Hintergrund wird die neue Approbationsordnung mit großer Spannung erwartet, leider ist zum Zeitpunkt der Drucklegung dieses Buches aber immer noch nicht absehbar, wann und in welcher Form sie letztendlich in Kraft treten wird.

Ich hoffe, dass das Buch erneut seine Leserschaft findet und im zunehmend unübersichtlichen Feld der Medizindidaktik Orientierung bietet. Ich habe besonders viel Wert auf den Bezug zur wissenschaftlichen Literatur gelegt, weil diese aufgrund der starken Interdisziplinarität erfahrungsgemäß selbst für Fortgeschrittene nicht immer einfach zu finden ist. Auch wenn es aufgrund meiner eigenen Position unvermeidlich ist, dass das Buch primär die ärztliche Ausbildung in Deutschland in den Blick nimmt, so hoffe ich dennoch, dass es auch für Kolleginnen und Kollegen aus anderen Gesundheitsberufen und anderen Ländern nützlich ist. Denn viele der Herausforderungen, v. a. im Hinblick auf die Kompetenzentwicklung sind dieselben, auch wenn sich die Inhalte und Schwerpunkte der jeweiligen Berufsfelder unterscheiden.

Auch bei der Arbeit an der zweiten Auflage haben mich viele Personen unterstützt, bei denen ich mich herzlich bedanken möchte: An erster Stelle bei Susanne Ristea vom Hogrefe-Verlag, die den langwierigen Prozess der Überarbeitung mit unerschütterlichem Langmut und immer wohlwollend begleitet hat. Außerdem danke ich Elisabeth Dominik für die umfassende redaktionelle Bearbeitung des Manuskripts. Marianne Giesler und Sigrid Harendza haben große Teile des Manuskripts vorab gelesen und mir viele kritische und konstruktive Rückmeldungen gegeben, denen ich entscheidende Verbesserungen verdanke. Zahllose Hinweise, Ideen und Gedanken, die in das Buch eingeflossen sind verdanke ich Gesprächen mit Kolleginnen und Kollegen. Dafür bedanke ich mich besonders bei Claudia Kiessling, Anja Härtl, Henrike Hölzer, Martin Fischer, Katrin Schüttpelz-Brauns, Ursula Walkenhorst, Daniel Tolks, Christian Schirlo, Peter Tremp, Jan Schildmann, Susanne Michl, Pascal Berberat, Melanie Simon, Celina Proch-Trodler, Tobias Raupach, Christian Scheffer, Maria Lammerding-Köppel, Jan Griewatz, Erika Irniger, Ariane Zeuner, Petra Hahn, Martin Boeker, Friederike Kendel, Babette Stadler, Swetlana Philipp, Rolf Deubner, Janet Riddle (RIP), Alan Schwartz. Bei Josef Unterrainer und meinen Kolleginnen und Kollegen in Freiburg bedanke ich mich für die tolle Arbeitsatmosphäre und die Möglichkeit, in Ruhe an diesem Buch arbeiten zu können. Und schließlich danke ich ein weiteres Mal meiner Familie, meinen Freundinnen und Freunden und insbesondere Robert für die emotionale Unterstützung.

|11|1  Problemaufriss: Welche Ausbildung brauchen Ärztinnen und Ärzte?

Die ärztliche Ausbildung findet in einem Spannungsfeld statt, das von verschiedenen Interessen bestimmt wird. Durch staatliche Vorgaben in Form der Approbationsordnung und anderer Gesetze werden die Rahmenbedingungen des Medizinstudiums definiert. Diese Vorgaben sind ihrerseits bereits Ausdruck eines Ausgleichs verschiedener partikularer Interessen, z. B. der Gesundheitspolitik, der Wissenschafts- und Bildungspolitik, der Universitäten sowie der Ärzteschaft, um nur einige Beispiele zu nennen. Weder diese Vorgaben noch die Inhalte der Ausbildung bestimmen sich ausschließlich nach didaktischen Überlegungen, vielmehr sind beide Ausdruck von historisch gewachsenen gesellschaftlichen Verhandlungsprozessen. Medizindidaktische Überlegungen finden also nicht im luftleeren Raum statt, sondern in einem bereits vielfach vorstrukturierten, teilweise recht unübersichtlichen Gelände. Diese Ausgangsbedingungen müssen bei der Frage, wie die ärztliche Ausbildung verbessert und reformiert werden kann, mitreflektiert werden, weil es gerade diese Faktoren sind, die den Erfolg von Veränderungsprozessen erheblich beeinflussen. Ausgehend von der Frage nach der Qualität der ärztlichen Ausbildung werden daher in den folgenden Abschnitten einige der Herausforderungen und Einflüsse diskutiert, die bei medizindidaktischen Überlegungen berücksichtigt werden müssen.

1.1  Die Qualität der ärztlichen Ausbildung

Die Frage nach der Qualität der ärztlichen Ausbildung in Deutschland ist nicht einfach zu beantworten. Tatsache ist jedoch, dass das Medizinstudium in Deutschland von verschiedenen Seiten immer wieder kritisiert worden ist. Im Grunde genommen gibt es in der Geschichte der modernen universitären Ärzteausbildung, das heißt etwa seit dem Beginn des 19. Jahrhunderts, keinen Zeitraum, in dem die Qualität und die Zweckmäßigkeit dieser Ausbildung nicht in Frage gestellt worden wäre. Auch inhaltlich weist die Kritik eine bemerkenswerte Kontinuität auf. Die Kontroverse entzündet sich in erster Linie immer wieder an der Frage, wie das Verhältnis von Theorie und Praxis aussehen soll ([8], [22], [57]).

1.1.1  Der internationale Vergleich

Der Ruhm des deutschen Medizinstudiums, das gegen Ende des 19. Jahrhunderts weltweites Ansehen genoss – wobei es selbst zu dieser Zeit kritische Stimmen gab –, gründete vor allem in der fundierten wissenschaftlichen Ausbildung, die als eine der zentralen Voraussetzungen dafür angesehen wurde, dass die deutschen Universitäten damals weltweit führend in der medizinischen Forschung werden konnten. Die Defizite in der praktischen Ausbildung dagegen blieben kritischen Beobachtern bereits zu diesem Zeitpunkt nicht verborgen und waren 1901 ein wichtiger Grund für die Einführung des Prakti|12|schen Jahres, das als nachgelagerte Praxisphase diese Mängel der universitären Ausbildung ausgleichen sollte ([44], [78]). Die Diskussion hat sich über 100 Jahre später kaum verändert. Auch wenn es dazu kaum belastbare Studienergebnisse gibt [2], gilt die systematische Ausbildung in den Grundlagenwissenschaften immer noch als eine Stärke des deutschen Medizinstudiums. Studierende, die zeitweise in den für ihre ärztliche Ausbildung immer wieder gelobten Ländern USA oder Großbritannien studieren, berichten davon, dass sie für ihr breites Grundlagenwissen und das darin gründende wissenschaftliche Verständnis Anerkennung finden, während ihnen ihre angloamerikanischen Peers in klinisch-praktischer Hinsicht überlegen seien. Auch die Tatsache, dass deutsche Ärzt:innen im Ausland, z. B. in den skandinavischen Ländern oder in Großbritannien, willkommen sind, um den dort bestehenden Ärztemangel auszugleichen, könnte als Argument für die Qualität der deutschen Ausbildung ins Feld geführt werden.

Trotz hoher Plausibilität sollten diese Indikatoren allerdings mit einiger Vorsicht behandelt werden, weil sie anfällig für verschiedenerlei Verzerrungen sind. So muss etwa bedacht werden, dass die Gruppe der im Ausland studierenden oder arbeitenden Mediziner:innen vermutlich nicht repräsentativ für die Gesamtheit aller Studierenden und Ärzt:innen ist. Naheliegend ist etwa, dass diejenigen, die im Ausland studieren, schon allein aufgrund der Noten, die beispielsweise für Stipendien notwendig sind, eine Elite darstellen, die unter anderem durch ein höheres Interesse und größere Motivation gekennzeichnet ist, sodass von ihren Erfahrungen und Studienleistungen nicht unbedingt auf die Qualität des Studiums insgesamt geschlossen werden kann. Auch die Ärzt:innen, die Deutschland verlassen, um im Ausland für längere Zeit oder sogar dauerhaft zu arbeiten, könnten sich durch besondere Eigenschaften, z. B. große Flexibilität und Risikobereitschaft, sowie ein besonders großes Interesse und Engagement für ihre Tätigkeit, auszeichnen und wären damit ebenfalls nicht unbedingt repräsentativ für die Gesamtheit der Medizinerinnen und Mediziner.

1.1.2  Was sagen die Studierenden und Absolvent:innen?

Aussagekräftiger als solche Erfahrungsberichte sind dagegen die Ergebnisse von Studierenden- und Absolventenbefragungen, denen große Stichproben zugrunde liegen, sodass hier in methodischer Hinsicht zuverlässigere Ergebnisse zu erwarten sind. Regelmäßige repräsentative Befragungen von Studierenden, wie sie z. B. für den Studienqualitätsmonitor des Deutschen Zentrums für Hochschul- und Wissenschaftsforschung (DZHW) durchgeführt werden zeigen, dass in vielen Bereichen des Medizinstudiums noch erhebliches Verbesserungspotenzial besteht [82]:

Relativ gut fällt die Bewertung des Praxisbezugs aus; fast drei Viertel der Befragten finden diesen Aspekt gut bzw. sehr gut umgesetzt. Die Möglichkeit, im Studium selbst praktische Erfahrungen zu sammeln, finden etwa 60 % der Studierenden gut bis sehr gut und etwa die Hälfte der Teilnehmenden bewertet das Angebot an Lehrveranstaltungen, in denen Praxiswissen vermittelt wird, gleichermaßen positiv.

Kritischer fällt die Bewertung dagegen aus, wenn danach gefragt wird, wie gut sich die Studierenden in bestimmten Kompetenzbereichen gefördert fühlen:

Am besten fällt die Bewertung für die Vermittlung fachlicher Kenntnisse aus, fast 90 % geben hier an, gut bis sehr gut gefördert zu werden.

Erstaunlich ist allerdings, dass trotz der positiven Bewertung des Praxisbezugs im Allgemeinen nur etwa 45 % der Befragten angeben, hinsichtlich praktischer Fähigkeiten gut bis sehr gut gefördert zu werden.

Noch deutlich schlechter fällt die dementsprechende Bewertung für die Förde|13|rung von Autonomie und Selbständigkeit aus, hier erreichen die Medizinstudierenden mit knapp 30 % (gut bzw. sehr gut gefördert) den schlechtesten Wert im Vergleich zu Studierenden aus anderen Studienfächern.

Ähnliches gilt für dieFörderung von Teamfähigkeit und Zusammenarbeit mit anderen, hier fühlt sich nur etwa ein Viertel gut bis sehr gut gefördert, auch das ist einer der schlechtesten Werte im Fächervergleich.

Besonders kritisch fällt auch die Bewertung für Kompetenzbereiche aus, die eng mit Wissenschaft und Forschung verbunden sind. So gibt nur ein Drittel der Befragten an, stark bzw. sehr stark in der Kenntnis wissenschaftlicher Methoden bzw. in fächerübergreifendem Denken gefördert zu werden. Ähnliche Ergebnisse zeigen sich auch im Hinblick auf die Fähigkeit, vorhandenes Wissen auf neue Fragen und Probleme anzuwenden und im Hinblick auf kritisches Denken. Im Fächervergleich bilden die Mediziner:innen hier das Schlusslicht, nur etwa ein Viertel fühlt sich diesbezüglich stark oder sehr stark gefördert. Außerdem gibt nur knapp ein Viertel der Studierenden an, während ihres Studiums stark bzw. sehr stark in der Fähigkeit, selbständig forschend tätig zu sein, gefördert zu werden.

Nachdenklich muss schließlich auch die Tatsache stimmen, dass nur etwa 44 % der befragten Studierenden angeben, in ethischem Verantwortungsbewusstsein stark bzw. sehr stark gefördert zu werden und das, obwohl den Studierenden im Vergleich zu ihren Kommiliton:innen aus anderen Fächern dieser Aspekt deutlich wichtiger ist (93 % wichtig bzw. sehr wichtig).

Insgesamt bestehen also aus Sicht der Studierenden erhebliche Defizite im Medizinstudium, die sich vor allem in einer fehlenden Unterstützung bzw. Förderung des individuellen Kompetenzerwerbs manifestieren. Die meisten der hier untersuchten Kompetenzbereiche sind genau diejenigen, die im nationalen kompetenzbasierten Lernzielkatalog für die Medizin (NKLM) in den Rollenbeschreibungen für die ärztliche Tätigkeit als wichtig erachtet werden und an denen sich zukünftig das Medizinstudium orientieren soll (vgl. Kap. 3).

Ein ähnlich kritisches Bild der ärztlichen Ausbildung ergibt sich auch aus der Sicht von Absolvent:innen, die in verschiedenen Studien um eine rückblickende Bewertung ihres Studiums gebeten worden sind. Aufgrund der retrospektiven Betrachtung aus dem Abstand von teilweise mehreren Jahren müssen diese Ergebnisse zwar vorsichtig interpretiert werden, allerdings relativiert sich diese Einschränkung angesichts der über viele Jahre praktisch identisch reproduzierten Ergebnisse aus verschiedenen Befragungen. In einer Studie des Internationalen Instituts für Hochschulforschung (INCHER) wurden insgesamt 2781 Absolvent:innen der Humanmedizin der Jahrgänge 2007 und 2008 von 17 Universitäten aus 8 Bundesländern einbezogen und etwa 1,5 Jahre nach Abschluss ihres Studiums befragt [46]: Im Vergleich mit Studierenden anderer Studiengänge bewerteten die Mediziner:innen den Zugang zu den Lehrveranstaltungen sowie die Möglichkeit, das Studium in der vorgesehenen Zeit abzuschließen positiver. Deutlich kritischer als ihre Kolleginnen und Kollegen aus anderen Fächern dagegen bewerten sie die Angebote zum Erwerb wissenschaftlicher Arbeitsweisen, zum Verfassen wissenschaftlicher Texte und das Training mündlicher Präsentationen. Besonders instruktiv sind die Einschätzungen zu den im Studium erworbenen Kompetenzen, die sowohl allgemein und im Fächervergleich als auch spezifisch für die Medizin bzw. die ärztliche Tätigkeit erhoben wurden. Letztere wurden mit dem Freiburger Fragebogen zur Erfassung von Kompetenzen in der Medizin (FKM) erfasst [37]. Tabelle 1-1 zeigt die Einschätzung der allgemeinen Kompetenzen im Fächervergleich.

|14|Diese Bewertung erscheint insofern plausibel, als in Befragungen zu Belastungen im Studium von Medizinstudierenden vor allem die große Stofffülle und der Prüfungsdruck angegeben werden [16]. Werden diese Herausforderungen erfolgreich bewältigt, so können daraus offensichtlich dementsprechende Kompetenzen bzw. Stärken erwachsen. Und auch was die Schwächen angeht, erscheint die Bewertung insofern plausibel, als an vielen Fakultäten weiterhin Lernumgebungen dominieren, in denen kooperative, problemorientierte Lernformen, die in einem Produkt (schriftliche Ausarbeitung, Präsentation etc.) münden und bei denen daher dementsprechende Kompetenzen erworben werden könnten, eher wenig verbreitet sind.

Tabelle 1-1:  Einschätzung allgemeiner, im Studium erworbener Kompetenzen [46].

Im Vergleich zu Absolvent:innen anderer Studienfächer schätzen sich Absolvent:innen der Medizin bei den folgenden Kompetenzen…

… besser ein:

… schlechter ein:

Teamfähigkeit

Zielstrebigkeit

Flexibilität

Fähigkeit, unter Druck zu arbeiten

Fähigkeit, Selbstlernprozesse effizient zu steuern

Beherrschen des eigenen Fachs, der eigenen Disziplin

analytische Fähigkeiten

Fähigkeit, neue Ideen und Lösungen zu entwickeln

Fähigkeit, wissenschaftliche Methoden anzuwenden

Fähigkeit, Berichte, Protokolle oder ähnliche Texte zu verfassen

Fähigkeit, Produkte, Ideen oder Berichte, einem Publikum zu präsentieren

Fähigkeit, wirtschaftlich zu denken und zu handeln

Fähigkeit, das Können anderer zu mobilisieren

Im Hinblick auf die Berufsvorbereitung durch das Studium ist insbesondere die Einschätzung interessant, in welchen Kompetenzbereichen aus Sicht der Absolvent:innen die größten Defizite bestehen, d. h. in welchen Bereichen das zu Studienende erreichte Kompetenzniveau und das Niveau der im Beruf geforderten Kompetenzen am stärksten auseinanderklaffen. Bei den in Tabelle 1-1 genannten Kompetenzbereichen war das am stärksten bei „Beherrschen des eigenen Fachs, der eigenen Disziplin“ der Fall (Unterschied von 50 Prozentpunkten). Auch bei den medizinspezifischen Kompetenzen ergaben sich einige deutliche Diskrepanzen, die in Tabelle 1-2 aufgeführt sind.

Bestätigung finden diese Ergebnisse durch die Daten, die im Rahmen des HIS-Absolventenpanels erhoben wurden [76]. Seit 1989 wird dazu jeder vierte Absolventenjahrgang jeweils ein, fünf und zehn Jahre nach Abschluss des Studiums unter anderem zur Bewertung von Studienbedingungen und Qualifikationserwerb befragt. Hier fällt zunächst auf, dass – im Hinblick auf die Bewertung des Studiums – die Möglichkeit, einen interessanten Beruf zu ergreifen, den Absolventinnen und Absolventen der Medizin wichtiger ist als denen anderer Fächer. Dementsprechend liegt ihnen auch deutlich mehr an der Verwertbarkeit ihres Studiums für den beruflichen Aufstieg bzw. die berufliche Karriere. Dieser Aspekt hat für die Medizinerinnen und Mediziner seit Mitte der 1990er Jahre zudem im Vergleich zu anderen Studiengängen stärker an Bedeutung gewonnen. Insgesamt bewerten sie |15|die Vermittlung von Kenntnissen für den Beruf durch ihr Studium auch besser, als das noch Mitte der 1990er Jahre der Fall war: während 1993 nur 58 % dem Studium hier einen großen bzw. sehr großen Wert zubilligten, waren es 2009 70 %. Dennoch zeigen sich auch hier die bereits in der INCHER-Studie gefundenen Defizite hinsichtlich der vermittelten Kompetenzen: Fast die Hälfte der befragten Absolventen des Jahrgangs 2009 sieht bei sich große Defizite hinsichtlich des speziellen Fachwissens sowie bei der Fähigkeit, Verantwortung zu übernehmen. Jeweils etwa ein Drittel sieht große Defizite in den Bereichen Zeitmanagement, Organisationsfähigkeit und bei der Fähigkeit, Wissen auf neue Probleme anzuwenden. Diese Zahlen sind jeweils deutlich höher, als das bei Absolventinnen und Absolventen anderer Studienfächer der Fall ist.

Tabelle 1-2:  Einschätzung der Diskrepanz zwischen dem bei Studienende verfügbaren Kompetenzniveau und dem beruflich geforderten Kompetenzniveau aus Sicht von Absolventinnen und Absolventen der Medizin [46].

In den folgenden Bereichen lagen die Einschätzungen mehr als 30 Prozentpunkte auseinander:

allgemeine Kenntnisse und Fähigkeiten der ärztlichen Gesprächsführung in verschiedenen Situationen

Fähigkeit, ein Stations-/Praxisteam anzuleiten/zu führen

Fähigkeit zur Hilfe und Betreuung bei chronisch und unheilbarer Kranken sowie Sterbenden

Fähigkeit, effektiv mit allen Mitgliedern des Behandlungsteams über die Versorgung der Patienten und Betreuung der Angehörigen zu kommunizieren

allgemeine Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten in der grundlegenden apparativen Diagnostik

Fähigkeit, vorhandene Patienteninformationen für Konsiliaranforderungen aufzuarbeiten und Konsilanforderungen zu formulieren

allgemeine Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten bezüglich differenzialdiagnostischer Überlegungen

Kenntnisse und Fähigkeiten über Strategien zum Zeitmanagement

allgemeine Fähigkeiten zur konservativen individuellen Therapieplanung bei häufig vorkommenden Erkrankungen

praktische Erfahrungen im Umgang mit Patienten

allgemeine Fähigkeiten, Therapiepläne anhand von Leitlinien zu erstellen

Diese differenzierten Ergebnisse bestätigen damit die Befunde aus früheren Absolventenstudien. In einer Umfrage des Centrums für Hochschulentwicklung [25], in die 4720 Absolventen der Medizin aus den Jahren 1996 bis 2002 einbezogen wurden, fühlten sich nur 15 % der Befragten gut bis sehr gut auf das Berufsleben vorbereitetet, 20 % beurteilen diesen Punkt schlechter als mit der Schulnote 4 (von 6). Am schlechtesten bewertet wurden neben dem Berufs- und Praxisbezug des Studiums die interdisziplinären Bezüge, die Betreuung durch die Lehrenden, die inhaltliche Integration der Einzelfächer sowie der Forschungsbezug der Lehre. Hinsichtlich der Vermittlung von Kompetenzen wurde dementsprechend insbesondere die Vermittlung praktischer ärztlicher Fähigkeiten und psychosozialer Kompetenzen kritisiert. Gleichzeitig stuften die Befragten aber die Anforderungen des Berufs in diesen Bereichen am höchsten ein, sodass hier ein besonders markantes Defizit besteht. Interessant ist die Bewertung hinsichtlich der Vermittlung von Forschungskompetenz: Während diejenigen der Befragten, die in Praxen oder ausschließlich patientenversorgenden Krankenhäusern beschäftigt sind, hier sogar einen Kompetenzüberschuss (!) sahen, konstatierten die an Universitätskliniken beschäftigten Ärzte (27 % der Gesamtstichprobe), zu deren be|16|ruflichen Aufgaben in der Regel auch Forschung gehört, hier ebenfalls ein deutliches Kompetenzdefizit [25].

Auch eine im Auftrag des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) durchgeführte Studie mit Absolventinnen und Absolventen verschiedener Studienfächer zu Kompetenzen und beruflichen Anforderungen erbrachte ähnliche Ergebnisse [71]: Die dort befragten angehenden Ärztinnen und Ärzte (im Mittel 18 Monate Berufserfahrung) benannten im Vergleich zu allen anderen Gruppen in fast allen Kompetenzbereichen große, teilweise sogar die größten Defizite. So gaben 69 % der Befragten aus der Medizin an, dass ihnen ausreichende bereichsspezifische Fachkenntnisse fehlten, 75 % verfügten nach eigener Einschätzung nicht über genügend Rechtskenntnisse, 61 % klagten über unzureichende Methodenkompetenzen und jeweils 72 % über mangelnde Sozial- und (Selbst-) Organisationskompetenzen [71].

Zusammengefasst zeigen die Studierenden- und Absolventenbefragungen aus der Medizin, dass – nach Einschätzung der Befragten – die Erwartungen im Hinblick auf eine Berufsvorbereitung durch das Studium in vielen Bereichen nicht erfüllt werden. Markante Defizite bestehen sowohl hinsichtlich der speziellen Fachkenntnisse als auch in anderen Kompetenzbereichen, z. B. bei Kommunikation, Teamarbeit, professionellem Handeln und hinsichtlich wissenschaftlicher Fähigkeiten. Der Vergleich mit anderen Studienfächern legt zudem nahe, dass das Medizinstudium, das wie kein zweites Universitätsstudium auf eine konkrete berufliche Tätigkeit vorbereiten soll, dazu offensichtlich noch weniger in der Lage ist als andere universitäre Studiengänge.

1.1.3  Anforderungen an den Arztberuf

Schwachstellen der gegenwärtigen ärztlichen Ausbildung (und darüber hinaus auch der Fort- und Weiterbildung) werden auch durch Defizite in der medizinischen Versorgung sichtbar. Seit vielen Jahren wird etwa die Verbesserung der kommunikativen Kompetenzen von Ärzt:innen gefordert. Obwohl hier insbesondere in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte erzielt worden sind, ist der curriculare Anteil, der im Medizinstudium auf den Erwerb dieser Kompetenzen entfällt, mit etwa 2–3 % noch sehr gering und vermutlich nicht ausreichend, um hier die notwendigen Grundlagen für eine darauf sinnvoll aufbauende Fort- und Weiterbildung zu schaffen, die derzeit zudem ebenfalls noch kaum etabliert ist [86]. Dabei wird immer deutlicher, dass neben der Arzt-Patienten-Beziehung noch weitere Bereiche der ärztlichen Tätigkeit systematisch ausgebildete kommunikative Kompetenzen erfordern. Dazu gehört insbesondere die Zusammenarbeit im Team, die für die medizinische Versorgung der Zukunft eine zentrale Rolle spielen wird. Die Zuständigkeiten und Tätigkeitsfelder der Gesundheitsberufe werden sich vor dem Hintergrund sich verändernder Anforderungen und Strukturen im Gesundheitssystem neu ordnen, wodurch eine intensivere Kooperation der verschiedenen Berufsgruppen notwendig wird. Die etablierten Ausbildungen in den Gesundheitsberufen tragen dem bisher allerdings nur unzureichend Rechnung [68]. Teamarbeit und Kommunikation sind darüber hinaus zentrale Faktoren bei der Entstehung bzw. der Verhinderung von medizinischen Fehlern und für die Patientensicherheit [74]. Auch vor diesem Hintergrund ist eine verbesserte Ausbildung kommunikativer Kompetenzen notwendig, zumal sich gezeigt hat, dass sich Behandlungsqualität und -sicherheit durch entsprechende Trainingsmaßnahmen verbessern lassen [85].

Weitere Kompetenzen, die in der letzten Zeit zunehmend in den Fokus der Aufmerksamkeit gerückt sind, sind die wissenschaftlichen Fähigkeiten von Ärzt:innen [95]. Hier wurden vor allem Defizite beim Umgang mit Zahlen festgestellt, z. B. bei der Interpretation wichtiger Testkennwerte, wie sie etwa für die Beurteilung von Screeningverfahren im Rahmen der Früherkennung von Krebserkrankun|17|gen notwendig sind [73]. Ähnliche Befunde ergaben sich auch für das Verständnis typischer Risikokennziffern, z. B. relatives vs. absolutes Risiko [38]. Aber auch bei der Suche und Verwendung geeigneter wissenschaftlicher Literatur im klinischen Alltag bestehen Kompetenzdefizite und Unsicherheiten, die entsprechende Anpassungen der Aus-, Weiter- und Fortbildung erfordern ([14], [15]).

Diese Beispiele aus der ärztlichen Praxis weisen somit in eine ähnliche Richtung, wie die oben dargestellten Befunde aus den Studierenden- und Absolventenbefragungen. Zusammengefasst verweist die Kritik am Medizinstudium darauf, dass es offensichtlich nur schwer gelingt, die Ausbildungsinhalte so mit den Anforderungen der Praxis abzustimmen, dass die angehenden Ärztinnen und Ärzte, wie es in der Approbationsordnung vorgesehen ist, zur „eigenverantwortlichen und selbständigen ärztlichen Berufsausübung, zur Weiterbildung und zu ständiger Fortbildung befähigt“ sind (§ 1,1 ÄApprO). Die im Studium vermittelten Grundlagen scheinen jedenfalls in vielen Bereichen nicht dem zu entsprechen, was aufgrund der praktischen Anforderungen an die ärztliche Tätigkeit eigentlich notwendig wäre. Die Ursachen für diese Abstimmungsprobleme sind auf verschiedenen Ebenen zu suchen. Sie hängen unter anderem davon ab, wie die Frage beantwortet wird, welches Wissen bzw. welche Kompetenzen für die ärztliche Tätigkeit eigentlich benötigt werden. Diese Frage ist weniger trivial, als es zunächst vielleicht scheinen mag, denn sie rührt nicht nur an wissenschaftstheoretische Grundprobleme, sondern auch an das professionelle Selbstverständnis der Ärzteschaft und wird überhaupt erst in jüngster Zeit empirisch untersucht. Aber auch die Art der Curriculumsentwicklung hat entscheidenden Einfluss darauf, ob das, was den Studierenden vermittelt wird, den Anforderungen ihrer späteren beruflichen Tätigkeit entspricht oder nicht. In den folgenden Abschnitten werden diese Aspekte, die den Rahmen für die medizinische Ausbildung abgeben, ausführlicher diskutiert.

1.2  Herausforderungen für die ärztliche Ausbildung

Die Kritik an der ärztlichen Ausbildung ist kein rein deutsches Phänomen. Vielmehr wird in vielen Ländern, ja weltweit kritisiert, dass die medizinische Ausbildung nicht Schritt halte mit den Herausforderungen, die sich durch demografische, epidemiologische, gesellschaftliche und gesundheitssystembezogene Veränderungen ergeben haben. Stellvertretend kann hier auf den umfassenden Bericht der Lancet Commission on the Education of Health Professionals for the 21st Century verwiesen werden [32]. Demnach seien die Gründe dafür vor allem in fragmentierten, veralteten und statischen Curricula zu suchen, die schlecht ausgestattete Absolventinnen und Absolventen hervorbrächten. Zu beklagen sei vor allem die fehlende Abstimmung der erworbenen Kompetenzen mit dem Bedarf der Patienten und der Gesellschaft, die schlechte Zusammenarbeit im Team, die anhaltende geschlechterbezogene Ungleichheit im Hinblick auf den beruflichen Status, eine zu enge, vor allem technisch geprägte Sichtweise ohne breiteres kontextuelles Verständnis, eine zu wenig kontinuierliche, langfristiger Patientenversorgung, eine zu starke Orientierung an der Krankenhausmedizin, die zu Lasten der allgemeinärztlichen Versorgung gehe, quantitative und qualitative Ungleichgewichte hinsichtlich des Arbeitsmarktes der Gesundheitsberufe sowie zu wenig Führung hinsichtlich der Verbesserung der Gesundheitssysteme.

Ähnlich lautende Kritik hatte wenige Jahre zuvor bereits die World Federation for Medical Education geübt und dementsprechende Standards für die ärztliche Ausbildung vorgeschlagen [88]. Einige der genannten Gründe für die Diskrepanz zwischen den sich offensichtlich zunehmend rascher verändernden beruflichen Anforderungen an Ärzt:innen auf der einen und ihrer Ausbildung auf der anderen Seite, sind sicherlich in verschiedenen Ländern bzw. Regionen unterschiedlich stark ausgeprägt. Darüber |18|hinaus gibt es aber auch einige Ursachen, die die ärztliche Ausbildung bereits seit einiger Zeit und offensichtlich überall in gleicher Weise betreffen ([54], vgl. [94]).

1.2.1  Wissenszuwachs

Die Menge des medizinisch relevanten Wissens nimmt mit großer Geschwindigkeit zu [9]. Damit einher geht eine zunehmende Spezialisierung und Auffächerung des Medizinischen Gegenstandsbereichs, was eine immer größere Anzahl medizinischer Subdisziplinen zur Folge hat ([11], [18]). Diese Entwicklung hat auch Auswirkungen auf die Stundenpläne des Medizinstudiums, die in der Vergangenheit immer wieder um neue Fächer und Inhalte ergänzt wurden. Gefördert wurde dieser Prozess auch dadurch, dass die Aufnahme eines Fachs in das medizinische Curriculum von zentraler Bedeutung für die universitäre Institutionalisierung und die damit verbundene personelle und finanzielle Ausstattung der jeweiligen Abteilungen ist [62]. Aufgrund dieser ständigen Erweiterung der Stundenpläne für die ärztliche Ausbildung sind diese mittlerweile mit Inhalten überladen, deren Relevanz für das in der Approbationsordnung benannte Ausbildungsziel in vielen Fällen als fraglich erscheint, da dort immer wieder von „grundlegenden“ und „allgemeinen“ Kenntnissen die Rede ist. Zudem muss auch die Nachhaltigkeit des Gelernten bezweifelt werden, da durch die Stofffülle ein Tiefenlernen zumeist gar nicht möglich ist, sondern vielmehr ein eher oberflächliches Lernen vorherrscht, bei dem „träges“ Wissen, das heißt prüfungsgerecht abrufbares, aber nicht zur praktischen Problemlösung geeignetes Wissen angehäuft wird ([63], [64]). Damit besteht die Gefahr, dass auch zentral wichtige Inhalte im „Hintergrundrauschen“ der umfangreichen und vielfältigen Details verloren gehen. Um dieser Tendenz entgegenzuwirken, ist eine „Entrümpelung“ der medizinischen Curricula immer wieder gefordert worden, damit weniger Inhalte, diese dafür aber mit größerer Nachhaltigkeit vermittelt werden können ([33], [84]). Die bisherige Organisationsstruktur des Medizinstudiums erschwerte eine solche Stoffreduktion aber erheblich. Eine inhaltliche Koordination des Curriculums fand an den meisten Fakultäten kaum oder gar nicht statt [94]. Was in den einzelnen Fächer unterrichtet wurde, bestimmte sich zum einen nach den Gegenstandskatalogen und zum anderen nach den Entscheidungen der lokalen Ordinarien. Damit blieb es allerdings weitgehend dem Zufall überlassen, mit welchen Inhalten die Studierenden sich während ihrer universitären Ausbildung intensiver, aber auch mit welchen sie sich möglicherweise gar nicht auseinandersetzten. Dies ist vor dem Hintergrund des großen gesellschaftlichen Interesses an zuverlässig und gut ausgebildeten Ärztinnen und Ärzten sowie der dafür aufgewendeten Ressourcen allerdings kaum akzeptabel. Daher wird international zunehmend gefordert, konkrete Ausbildungsziele für die ärztliche Ausbildung zu benennen, an denen die Gestaltung des Curriculums orientiert wird. Mit der Entwicklung des nationalen kompetenzbasierten Lernzielkatalogs Medizin bzw. Zahnmedizin (NKLM, NKLZ) wurde diese Entwicklung aufgegriffen [26]. Erstmals wurde damit ein übergeordnetes Rahmenwerk erarbeitet, in dem konkrete, fächerübergreifende Lernziele formuliert sind, an denen die Inhalte des Medizinstudiums orientiert werden können (s. Kap. 3).

1.2.2  Wandel des Krankheitsspektrums und der Gesundheitssysteme

Eine weitere wichtige Herausforderung, auf die die ärztliche Ausbildung reagieren muss, ist der anhaltende Wandel des Krankheitsspektrums und die damit verbundenen Folgen für die Gesundheitssysteme. Eine große Rolle spielt dabei der demografische Wandel, der bei einer insgesamt schrumpfenden Bevölkerung mit einem größeren Anteil an älteren Personen einhergeht. Dadurch werden einerseits Erkrankungen mit |19|deutlichem Altersbezug zunehmen, z. B. Hypertonie und Arthrose [61]. Andererseits wird insgesamt die Bedeutung von chronischen Erkrankungen vor allem des Herz-Kreislauf-Systems und von Malignomen weiter zunehmen, die bereits seit einiger Zeit die Mortalitätsstatistiken der westlichen Industrienationen anführen. Für die Entstehung und den Verlauf dieser Erkrankungen spielen Aspekte der Lebensführung (Ernährung, Genussmittelgebrauch, Bewegung u. a.) eine große Rolle [43]. Und auch bei ihrer Therapie sind neben den medizinischen Maßnahmen im engeren Sinn (medikamentöse, operative Interventionen) vor allem Verhaltensänderungen auf Seiten der Patient:innen notwendig, die aber häufig nur schwer zu erreichen sind und daher zu Frustrationen auf beiden Seiten führen können [65]. Diese Charakteristika wirken sich unmittelbar auf die ärztliche Tätigkeit aus, die neben kurativen zukünftig vermehrt präventive und damit auch beratende und unterstützende Maßnahmen umfassen wird [69]. Im Bereich der ambulanten Versorgung wird diese Tendenz durch die zunehmende Spezialisierung und Technisierung des Gesundheitswesens noch verstärkt: Weil immer mehr ärztliche Fachpersonen und andere Gesundheitsberufe an der Behandlung einer erkrankten Person beteiligt sind, ist die sinnvolle Koordination dieser Maßnahmen besonders wichtig. Diese Funktion könnten beispielsweise Ärztinnen und Ärzte für Allgemeinmedizin übernehmen, die ihre Patientinnen und Patienten durch den komplexer werdenden Behandlungsprozess begleiten können [72].

Verschiedene medizinische und gesundheitsbezogene Maßnahmen noch besser aufeinander abzustimmen, wird aber auch deshalb wichtiger werden, weil durch die Zunahme chronischer Erkrankungen auch die Ko- und Multimorbidität steigt [4]. Dabei bestehen verschiedene Krankheiten nicht einfach nur nebeneinander, sodass eine medizinische Versorgung durch die jeweils dafür zuständigen Fachpersonen ausreichend wäre, sondern sie beeinflussen sich auch gegenseitig, mit Konsequenzen etwa für den Schweregrad oder den Verlauf. Zusätzlich werden diese Prozesse auch durch sozioökonomische Faktoren moderiert, etwa durch ungünstige Wohn- und Arbeitsverhältnisse, häusliche Gewalt oder ernährungsbedingte Faktoren ([45], [79]).

Weitere Einflüsse auf das Krankheitsspektrums haben Globalisierung und Migration. Aufgrund der beschleunigten internationalen Mobilität können sich einerseits Infektionskrankheiten rascher ausbreiten und dann international abgestimmte Maßnahmen erfordern, wie in jüngster Zeit vor allem die Corona-Pandemie gezeigt hat. Auf der anderen Seite muss die gesundheitliche Versorgung von Asylsuchenden und Flüchtlingen sichergestellt werden. Auch wenn dazu bislang belastbare Daten fehlen, zeichnet sich ab, dass hier vor allem Bedarf im Bereich psychischer Störungen – vor allem als Folge von Traumatisierungen –, bei chronischen Erkrankungen, im Bereich der Prävention (z. B. Impfungen, Verhütung, Zahnhygiene), sowie bei der medizinischen Versorgung von Kindern besteht [29]. Folgen für die Gesundheitsversorgung kann aber auch die Migration innerhalb eines Landes haben – z. B. in Deutschland von Ost nach West –, was gerade vor dem Hintergrund der Frage, wie eine bedarfsgerechte medizinische Versorgung in strukturschwachen Regionen aussehen kann, besondere Bedeutung hat [87]. Schließlich hat auch die Klimakrise massive direkte und indirekte Folgen für die Gesundheit und die Gesundheitsversorgung, z. B. durch die Zunahme an hitzebedingten Gesundheitsrisiken, Extremwettereignissen, eine Verschlechterung der Luft- und Wasserqualität, die Veränderung der Ausbreitungsgebiete bestimmter Infektionskrankheiten, aber auch durch soziale Veränderungen, z. B. einer Zunahme an Migration [70].

Diese Entwicklungen legen eine von vornherein stark interdisziplinär und interprofessionell angelegte Ausbildung in der Medizin und den Gesundheitsberufen nah, denen die derzeitigen Strukturen und Inhalte vieler Curricula noch kaum gerecht werden [50]. Als besonders wich|20|tig wird die Stärkung von interprofessionellen Kompetenzen angesehen, die die zukünftigen Ärztinnen und Ärzte bzw. die in anderen Gesundheitsberufen in Ausbildung befindlichen Personen befähigen sollen, mit allen anderen Gesundheitsberufen besser zusammenzuarbeiten. Dabei geht es insbesondere darum, die verschiedenen Rollen (angefangen bei der eigenen), die unterschiedliche Berufsgruppen in der Gesundheitsversorgung haben zu verstehen und wertzuschätzen, um die damit jeweils verbundenen Kompetenzen zum Wohl der Patient:innen und der Gesellschaft gemeinsam nutzen zu können [59]. Dazu gehört zunächst die Kenntnis der Tätigkeitsfelder anderer Berufsgruppen, aber auch eine auch außerhalb der eigenen Berufsgruppe verständliche Kommunikation, das gemeinsame Erarbeiten z. B. von Behandlungszielen sowie berufsgruppenübergreifendes Feedback. Einige dieser Kompetenzen sind bereits in Kapitel VIII.3 des Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalogs Medizin (NKLM) zu finden, sodass die Curricula an den Fakultäten diese Kompetenzen zukünftig stärker berücksichtigen können (und müssen). Zudem gibt es an einigen Fakultäten Lehrprojekte, in denen verschiedene Formen der interprofessionellen Zusammenarbeit bereits während der jeweiligen Ausbildungen erprobt werden, z. B. interprofessionelle Ausbildungsstationen ([56], [60]). Um diese Entwicklung voranzubringen und vor allem zu verstetigen und in die Breite der Curricula zu bringen, wird eine Weiterbildung der Lehrenden für notwendig erachtet, damit sie zum einen selbst über die notwendigen interprofessionellen Kompetenzen verfügen und zum anderen auch in der Lage sind, interprofessionelle Lernprozesse zu begleiten [67].

1.2.3  Lehren und Lernen an der Hochschule

Verändert haben sich allerdings nicht nur die medizinischen Rahmenbedingungen, sondern auch die Vorstellungen vom universitären Lehren und Lernen. Vor dem Hintergrund von Erkenntnissen der kognitiven und pädagogischen Psychologie sowie der medizinischen Ausbildungsforschung wird bereits seit geraumer Zeit immer wieder auf die folgenden Aspekte hingewiesen, die eine Veränderung der ärztlichen Ausbildung an den Hochschulen notwendig machen [41]:

Studierendenzentrierung

Nachhaltiger Wissenserwerb erfolgt vor allem durch selbstverantwortetes, eigenständiges Lernen. Nur so kann sichergestellt werden, dass individuelle Vorkenntnisse, Lernverhalten und Lernstrategien optimal aufeinander abgestimmt werden können [10]. Das Medizinstudium sollte demnach als eine Lernumgebung verstanden werden, die den Studierenden Erfahrungsmöglichkeiten bietet (z. B. wissenschaftlich-experimentelle oder klinische, d. h. Erfahrung mit Patient:innen), die zu intensiver Auseinandersetzung und damit zum Lernen anregen. Darüber hinaus müssen den Studierenden die dafür notwendigen Ressourcen zur Verfügung gestellt werden (z. B. Hilfsmittel wie Literatur, Modelle, Computer aber auch Expert:innen, Mentor:innen, Vorbilder), die sie für ihren Lernprozess nutzen können. Ein solches Verständnis verlangt ein Umdenken, nicht nur bei den Lehrenden, denen der dozentenzentrierte Unterricht vielleicht näher liegt, weil er einfacher vorzubereiten, weniger aufwendig und insgesamt vertrauter ist, sondern auch bei den Studierenden, denen von Anfang an sehr viel mehr Eigenaktivität und Eigenverantwortung zugemutet wird. Angesichts der Notwendigkeit des lebenslangen Lernens in der „Informationsgesellschaft“ und besonders in der Medizin, wo der Wissenszuwachs mit hohem Tempo fortschreitet, ist die Bereitschaft und Fähigkeit zum eigenverantwortlichen Lernen aber von zentraler Bedeutung (s. Kap. 2.4).

|21|Problemorientierung

Im traditionellen Medizinstudium erfolgt die Wissensvermittlung überwiegend systematisch orientiert an den Gegenstandsbereichen der jeweiligen Fächer. Diese Struktur ist aus verschiedenen Gründen kritisiert worden. So konnte mehrfach gezeigt werden, dass insbesondere das während der ersten Semester erworbene naturwissenschaftliche Grundlagenwissen, das häufig losgelöst von klinischen Bezügen vermittelt wird, in späteren Semestern zum Großteil wieder vergessen ist [75]. Zudem leidet auch die Motivation der Studierenden während der ersten Semester, wenn sie den Bezug des theoretischen Wissens zu ihrer späteren Tätigkeit nicht erkennen können (s. Kap. 2.1). Als Alternative wurde daher vorgeschlagen, die Wissensvermittlung im Medizinstudium analog zur ärztlichen Tätigkeit an klinischen Problemen zu orientieren [58]. Problemorientierung kann aber nicht nur durch problemorientiertes Lernen im eigentlichen Sinn (also dem selbstverantworteten Lernen in kleinen Gruppen mit definiertem Vorgehen) erfolgen, sondern auch als eine grundsätzliche Haltung verstanden werden, die der Wissensvermittlung in allen Unterrichtsformen zugrunde gelegt wird (s. Kap. 4.3.2). So kann selbst eine Vorlesung, die traditionell als Form der systematischen Wissensvermittlung gilt, problemorientiert aufgebaut sein (s. Kap. 4.2).

Vertikale und horizontale Integration

Die bisherige Fächerstruktur bringt es mit sich, dass unterschiedliche Aspekte eines Themas oder Gegenstandes an verschiedenen Stellen des Curriculums vorkommen, ohne wirklich miteinander verbunden zu werden. Die sinnhafte, bedeutungserzeugende Verknüpfung von Wissensinhalten (Elaboration) ist aber eine der wesentlichsten Voraussetzungen für nachhaltiges und aktiv verfügbares Wissen (s. Kap. 2.2.2). Für die medizinische Ausbildung gilt dies umso mehr, als Ärztinnen und Ärzte bei der Behandlung von Kranken verschiedene Arten von Wissen zur Lösung eines individuellen Problems integrieren müssen. Klinische, biochemische, physiologische, psychologische und andere Aspekte treten bei der ärztlichen Tätigkeit nicht getrennt, sondern immer in komplexer Weise miteinander verbunden in Erscheinung [35]. Diesem spezifischen Charakter der Medizin als einer praktischen Wissenschaft (s. Kap. 1.3) muss bereits in der Ausbildung Rechnung getragen werden. Denn der häufig beschriebene „Praxisschock“ und die eingangs geschilderte Unzufriedenheit mit der Vorbereitung auf die Berufstätigkeit sind Indikatoren dafür, dass diese Integration erst in der Phase der beruflichen Tätigkeit und damit im Grunde zu spät einsetzt. Für eine solche vertikale Integration (sog. „Z-Curriculum“; s. Kap. 4.3.3 und Kap. 4.3.5) sprechen darüber hinaus auch motivationale Faktoren, da für die Studierenden die Bedeutung des Gelernten für ihre spätere Tätigkeit leichter ersichtlich ist, wenn Grundlagenwissen von Anfang an in klinische Bezüge eingebettet ist [17]. Sinnvollerweise sollte diese Integration in der Klinik fortgesetzt werden, wo wiederum die Grundlagenwissenschaften bislang kaum vertreten sind.

Praxisorientierung

Die medizinische Ausbildung bewegt sich seit ihrer Monopolisierung an den Universitäten in einem Spannungsfeld zwischen wissenschaftlichem Studium auf der einen und praxisbezogener Ausbildung auf der anderen Seite. Während die meisten Studierenden das Studium nach wie vor mit dem Ziel beginnen, später praktisch ärztlich tätig zu sein [42] und eine entsprechende berufsbezogene Vorbereitung erwarten – die im Übrigen auch mit dem in der Approbationsordnung niedergelegten staatlichen Auftrag übereinstimmt –, entspricht es dem universitären Selbstverständnis weit mehr, wissenschaftlichen Nachwuchs zu rekrutieren und die Stu|22|dierenden an Forschungsfragen heranzuführen [22]. Allerdings wird nicht nur in der Medizin, sondern auch an der Universität insgesamt über das richtige Maß an Praxisorientierung kontrovers diskutiert. Gerade in jüngster Zeit hat sich diese Diskussion unter dem Stichwort der Kompetenzorientierung intensiviert. Dennoch ist diese Diskussion nicht neu, denn bereits in der ersten Fassung des Hochschulrahmengesetzes von 1976 wurde als Aufgabe der Universitäten definiert, ihre Absolvent:innen auf eine berufliche Tätigkeit vorzubereiten (HRG § 2, Abs. 1). Wie diese Berufsvorbereitung aussehen soll, die sich mit Sicherheit nicht darin erschöpfen kann, Fertigkeiten für Routinesituationen einzuüben, sondern die Absolvent:innen so auszustatten, dass sie mit neuen oder unbekannten Herausforderungen in ihrem späteren Tätigkeitsfeld umgehen können, ist damit zu einer Kernfrage akademischer Lehre geworden [89].

Stellenwert der Lehre

Die skizzierten Entwicklungen in der Medizin sowie die gewachsenen Erkenntnisse zum Lernen stellen die Lehre an den medizinischen Hochschulen vor große Herausforderungen. Denn für die Planung und Umsetzung entsprechender Curricula werden nicht nur fachlich, sondern vor allem auch didaktisch und methodisch versierte Fachleute benötigt. Die gibt es durchaus, weil sich mittlerweile Hunderte von Lehrenden aus unterschiedlichen Fachbereichen der Medizin durch einen postgradualen Masterstudiengang für medizinische Ausbildung (z. B. dem MME in Bern bzw. dem MME-D in Heidelberg) dementsprechend fortgebildet haben. Karriereförderlich wirkt sich diese zusätzliche Qualifikation allerdings meistens nicht aus. Zwar ist auch die Zahl der Professuren im Bereich der Medizindidaktik bzw. der medizinischen Ausbildungsforschung gewachsen (derzeit elf in Deutschland), neben diesen zwar prestigereichen aber raren Positionen gibt es aber kaum attraktive Stellen [27]. Das liegt auch am bisherigen universitären Anreizsystem, das die in Form von Publikationen und Drittmitteln dokumentierten wissenschaftlichen Leistungen zum entscheidenden Kriterium für das akademische Überleben der Lehrenden macht. In Konkurrenz zu karriereförderlicher Wissenschaft auf der einen und finanziell attraktiver Patientenversorgung auf der anderen Seite gerät die Lehre wie auch die Lehr- und Curriculumsplanung ins Hintertreffen, weil sie außer intrinsischen Anreizen kaum weitere Gratifikationen anzubieten hat.

Seit einigen Jahren wird versucht, Korrekturen an diesem System vorzunehmen, die den Stellenwert und die Attraktivität der Lehre verbessern sollen, z. B. durch eine lehrbezogene leistungsorientierte Mittelvergabe und niedrigschwellige Qualifikationsangebote für die Lehrenden oder Lehrpreise (s. Kap. 6). Dabei kam etwa der Wissenschaftsrat bereits 2004 zu dem Schluss, dass an den medizinischen Fakultäten „struktureller Entwicklungsbedarf“ für die Lehre bestehe, die gleichberechtigt neben Forschung und Krankversorgung treten und sich „für die Universitätskarriere förderlich“ auswirken müsse [92]. Es wird wohl noch weitere Zeit dauern, bis von einer wirklichen Gleichgewichtung der Lehr- und Forschungsleistungen für die akademische Karriere gesprochen werden kann. Über die Möglichkeiten und Ressourcen, sich hinsichtlich der Lehrtätigkeit zu qualifizieren, informiert Werkzeugkasten 1.

|23|Werkzeugkasten 1

Medizindidaktische Qualifizierungsangebote und Ressourcen

Die didaktische Aus-, Weiter- und Fortbildung von Lehrenden in der Medizin (Faculty Development – Personal- und Organisationsentwicklung in der Lehre) gehört international seit Langem zum Standard ([80], [81]). Viele medizinische Fakultäten in Deutschland verfügen dazu mittlerweile über eigene Arbeitsgruppen oder Stabsstellen, die die Lehrenden qualifizieren können ([20], [51], [52]). Hier wird in erster Linie „Handwerkszeug“ für die Lehre vermittelt, um die Lehrenden grundständig zu qualifizieren. Die Kurse richten sich in erster Linie an die Lehrenden der eigenen Fakultät oder des eigenen Bundeslandes, sind aber häufig auch für Externe zugänglich. Überregional sind diese Initiativen durch das Medizindidaktik-Netz (MDN), einer Arbeitsgruppe des Medizinischen Fakultätentages (MFT) miteinander vernetzt. Das MDN regelt vor allem die gegenseitige Anerkennung medizindidaktischer Qualifizierungsangebote.

Darüber hinaus gibt es im deutschsprachigen Raum zwei berufsbegleitende Masterstudiengänge (Master of Medical Education, MME/MME-D, ([28], [49]) – international gibt es noch wesentlich mehr Angebote [13] – mit denen die medizindidaktische Qualifikation weiter ausgebaut werden kann, z. B. um Führungsaufgaben im Zusammenhang mit Lehre zu übernehmen oder um einen Schwerpunkt in der lehrbezogenen Forschung zu legen.

Weitere Möglichkeiten der Information und des kollegialen Austauschs sind medizindidaktische Tagungen, z. B. die einmal jährlich stattfindenden Tagungen der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA) und der Association for Medical Education in Europe (AMEE). Außerdem gibt es eine Reihe von Fachzeitschriften, die sich ausschließlich mit Forschungsfragen rund um die ärztliche Ausbildung befassen (Tabelle 1-3).

1.2.4  Strukturen und Verordnungen

Gerade an den äußerst langwierigen und komplizierten Gesetzgebungsverfahren bzw. Novellierungen der Ärztlichen Approbationsordnung zeigt sich der Konflikt zwischen den auf eine praxisnahe ärztliche Ausbildung gerichteten Interessen der Studierenden bzw. des Staates und der Gesellschaft auf der einen und dem universitären Selbstverständnis von Freiheit in Lehre und Forschung auf der anderen Seite ([21], [39]). Dass die Fakultäten in der Diskussion um medizinische Studienreformen bislang vielfach strukturkonservativ argumentieren, hängt neben dem dominierenden Forschungsinteresse auch mit der unflexiblen Kopplung von personeller Ausstattung und Lehrdeputaten zusammen, die immer wieder die Diskussion über inhaltliche Reformen überlagert. Da der Anteil der Fächer am Stundenplan unmittelbare Konsequenzen für die Stellensituation an den entsprechenden Abteilungen hat, mündet jede Reformdiskussion fast zwangsläufig zugleich auch in eine strategische Auseinandersetzung um Ressourcen [62]. Zusätzlich werden durch das Kapazitätsrecht innovative Lernformen, vor allem Kleingruppenformate, die angesichts der großen Studierendenzahlen ohne den Einsatz von Tutoren kaum zu realisieren sind, insbesondere im ersten Studienabschnitt durch ständig drohende Studienplatzklagen regelrecht verhindert [40]. Gerade solche Lernformen wären aber notwendig, um vor allem die seit Jahrzehnten immer wieder für die ersten beiden Studienjahre geforderte stärkere Praxisorientierung in die Realität umzusetzen. Klinische Bezüge lassen sich zwar auch in der Vorlesung herstellen, aber wenn die Studierenden eigene Erfahrungen machen sollen, die sie zum weiteren Lernen motivieren und die als eine geeignete Elaborationsgrundlage für die folgenden Inhalte dienen können, dann ist es mit dem bloßen Verweis auf die klinische Relevanz nicht getan, dann werden Lernformen gebraucht, die eine intensivere Auseinandersetzung gestatten [17].

|24|Tabelle 1-3:  Medizindidaktische Qualifizierungsangebote und Ressourcen.

Organisation/Zeitschrift

Link

Körperschaften

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

gesellschaft-medizinische-ausbildung.org

Association for Medical Education in Europe (AMEE)

amee.org

Association for the Study of Medical Education (ASME)

asme.org.uk

International Association of Medical Science Educators

iamse.org

Best Evidence Medical and Health Professional Education

bemecollaboration.org

Zeitschriften

GMS Journal for Medical Education (früher: GMS Zeitschrift für Medizinische Ausbildung)

egms.de/dynamic/en/journals/zma

Medical Teacher

tandfonline.com/journals/imte20

Medical Education

onlinelibrary.wiley.com/journal/13652923

Academic Medicine

journals.lww.com/academicmedicine

Advances in Health Science Education

springer.com/journal/10459

Perspectives on Medical Education

springer.com/journal/40037

Teaching and Learning in Medicine

tandfonline.com/journals/htlm20

Aus- und Weiterbildung

MME-Studiengang in Bern (CH)

www.iml.unibe.ch/angebote/lehre/master-of-medical-education-mme

MME-D Studiengang

mme-de.net/

Medizindidaktik-Netz (MDN)

www.medidaktik.de/kompetenzzentrum/netzwerke/medizindidaktiknetz/hintergrund-und-ziele/

Kompetenzzentrum für Hochschuldidaktik in Medizin Baden-Württemberg

www.medidaktik.de

Aktuell ist erneut eine Änderung der ÄApprO geplant, ein vom Bundesgesundheitsministerium verfasster erster Arbeitsentwurf wurde Ende 2019 veröffentlicht und zur Kommentierung freigegeben. Ein diese Kommentare berücksichtigender Referentenentwurf steht noch aus, in Kraft treten soll die Verordnung voraussichtlich 2025/26. Mit dieser Überarbeitung der ÄApprO sollen vor allem die Weichenstellungen vorgenommen werden, die für eine Umsetzung des sogenannten Masterplans 2020 notwendig sind. Der Masterplan 2020 war bereits im Koalitionsvertrag von 2013 als Maßnahme zur Reform des Medizinstudiums vereinbart worden und wurde ab 2015 von einer Bund-Länder-Arbeitsgruppe der Gesundheits- und Wissenschaftsminister erarbeitet. Verabschiedet wurde das Papier im März 2017 allerdings mit einem „Haushaltsvorbehalt“, der besagt, dass der zusätzliche Finanzbedarf erst noch ermittelt werden muss, um dann gegebenenfalls die zusätzliche Finanzierung zu klären [53]. Sollte der Masterplan wie vorgesehen umgesetzt werden – der vorliegende Arbeitsentwurf der ÄApprO legt das nahe –, dann würden sich daraus weitgehende inhaltliche und strukturelle Veränderungen der medizinischen Curricula ergeben. Ein Großteil der vorgeschlagenen Maßnahmen zielt darauf ab, das Medizinstudi|25|um kompetenz- und praxisorientierter zu machen. Eine wichtige Grundlage dafür ist der Nationale Kompetenzbasierte Lernzielkatalog Medizin (NKLM) (s. Kap. 3.2.2). Der NKLM wird nach bisherigem Stand der Diskussion verbindliche inhaltliche Grundlage des zukünftigen Medizinstudiums werden. Für die Weiterentwicklung des Katalogs verantwortlich ist der Medizinische Fakultätentag (MFT). Verbindlich für die staatlichen Prüfungen wird weiterhin der Gegenstandskatalog (GK) sein, für den – wie bisher auch schon – das Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen (IMPP) verantwortlich ist. Allerdings hat sich das Verfahren der inhaltlichen Entwicklung stark verändert: Bisher haben in der Regel die Fachgesellschaften den für ihr Fachgebiet relevanten Teil des Gegenstandskatalogs entwickelt, der dann im Namen des IMPP veröffentlicht wurde. Zukünftig wird der GK eine Teilmenge des NKLM sein, in der die Lernziele zusammengefasst sind, für die im Abstimmungsprozess des NKLM Staatsexamensrelevanz festgestellt wurde. Wie dieser Abstimmungsprozess in Zukunft genau ablaufen wird und welchen Einfluss die verschiedenen Akteure – vor allem die Fakultäten, vertreten durch den MFT, und das IMPP – dabei nehmen können, lässt sich gegenwärtig noch nicht absehen.

Explizit gestärkt werden sollen darüber hinaus die kommunikativen Kompetenzen, wozu das „nationale longitudinale Kommunikationscurriculum in der Medizin“ genutzt werden soll, welches parallel zur Entwicklung des NKLM von einer informellen, interdisziplinären Arbeitsgruppe erarbeitet worden ist [48]. Neu eingeführt werden soll darüber hinaus ein Leistungsnachweis für wissenschaftliche Kompetenzen; in diesem Zusammenhang wird auch auf die diesbezüglichen Ausführungen in der „Bestandsaufnahme“ des Wissenschaftsrats zur den Reformstudiengängen verwiesen [93]. Strukturelle Veränderungen betreffen zum einen die Prüfungen: der schriftliche Teil der ersten Staatsprüfung soll künftig nach vier, der mündlich-praktische Teil nach sechs Semestern erfolgen. Ob hierfür objektivierte strukturierte klinische Prüfungen (Objective Structured Clinical Examination [OSCE], s. Kap. 5.4.6) entwickelt werden sollen, ist noch offen, allerdings soll diese Prüfungsform auch bei den universitätsinternen Prüfungen und in der dritten Staatsprüfung genutzt werden, wozu durch das IMPP verbindliche Vorgaben entwickelt werden sollen. Andere Maßnahmen beziehen sich auf die Zulassung zum Studium. Künftig sollen bei den hochschuleigenen Auswahlverfahren neben der Abiturnote mindestens zwei weitere Kriterien berücksichtigt werden, wobei soziale und kommunikative Fähigkeiten sowie berufliche Vorerfahrungen im medizinischen Feld besondere Berücksichtigung finden sollen. Darüber hinaus sollen 10 % der Studienplätze an solche Bewerber:innen vergeben werden, die sich verpflichten, nach Abschluss ihres Studiums und der fachärztlichen Weiterbildung in der Allgemeinmedizin für bis zu 10 Jahre in unterversorgten, ländlichen Regionen ärztlich tätig zu sein [53].

1.3  Exkurs I: Wissenschaftstheoretische Überlegungen

Welche Inhalte und Methoden Bestandteil des Medizinstudiums werden, bestimmt sich nicht zuletzt nach der vorherrschenden Überzeugung, was für eine Art von Wissenschaft die Medizin eigentlich ist. Aufgrund der großen Bedeutung, die naturwissenschaftliche Erkenntnisse für den medizinischen Fortschritt haben, ist immer wieder zu hören, die Medizin selbst sei auch eine Naturwissenschaft. Wie der folgende Abschnitt deutlich macht, ist die Medizin aber eine praktische Wissenschaft, die im Gegensatz zu theoretischen Wissenschaften wie z. B. Chemie, Biologie oder Physik andere Ziele verfolgt. In der Medizin sind daher auch andere Herangehensweisen an ihren Gegenstandsbereich notwendig, die unbedingt in der Ausbildung vermittelt werden müssen.

|26|1.3.1  Das Ziel des Medizinstudiums: Vorbereitung auf die ärztliche Praxis

Die größte Besonderheit des Medizinstudiums, die in ähnlicher Form vielleicht noch im Lehramts- und Jurastudium zu finden ist, besteht in der Tatsache, dass es von vornherein auf eine berufliche Praxis ausgerichtet ist [23]. Auch wenn die medizinischen Fakultäten zu den ältesten universitären Fakultäten überhaupt gehören, ist das Medizinstudium aufgrund dieser Praxisorientierung an der Universität im Grunde ein „Fremdkörper“, denn die eigentliche Domäne der universitären Wissenschaften ist die Theorie und nicht die Praxis. Entsprechend hatten noch zu Beginn des 19. Jahrhunderts die wenigsten der in der medizinischen Versorgung der Bevölkerung Tätigen ein Medizinstudium absolviert. Vielmehr wurde der Großteil der Bevölkerung durch Wundärzte, Barbiere, Chirurgen und andere Heilkundige versorgt, die handwerklich ausgebildet waren. Manche „Quacksalber“ und „Heilkünstler“, die vor allem die Landbevölkerung behandelten, hatten überhaupt keine institutionell geregelte Ausbildung erhalten [44]. Erst im weiteren Verlauf des 19. Jahrhunderts setzte sich das Universitätsstudium als Standard der Ärzteausbildung durch, weil jetzt die wissenschaftliche Universitätsmedizin erstmals mehr anzubieten hatte als gelehrige Diskurse mit wenig heilender Wirkung. Insbesondere von den in großem Tempo anwachsenden naturwissenschaftlichen Erkenntnissen und Methoden konnte (und kann) die Medizin enorm profitieren. Diese seither bestehende enge Verbindung von Medizin und Naturwissenschaft kann den Eindruck erwecken, dass auch die Medizin eine Naturwissenschaft ist, obwohl sie sich – wie die folgenden Überlegungen verdeutlichen sollen – von einer solchen in vielerlei Hinsicht grundsätzlich unterscheidet. Erkenntnis wird in der Medizin nicht um ihrer selbst willen gesucht, sondern dient – z. B. in Form einer Diagnose – von vornherein nur dem Zweck, ein praktisches „Problem“ in Gestalt einer kranken Person zu lösen [90]. Aufgrund dieser Grundkonstellation ist die Medizin aus wissenschaftstheoretischer Sicht der Prototyp einer praktischen Wissenschaft und kann von theoretischen Wissenschaften unterschieden werden, deren Zielsetzung der Erkenntnisgewinn um seiner selbst willen ist (was selbstverständlich nicht bedeutet, dass diese Erkenntnisse keine praktische Relevanz haben können). Eine Vergegenwärtigung der Charakteristika von praktischen Wissenschaften kann also den Blick dafür schärfen, welcher Art die Anforderungen sind, die sich Ärzt:innen im Gegensatz etwa zu einer theoretisch arbeitenden Person beispielsweise in der naturwissenschaftlichen Forschung stellen. Eine solche Klärung – wie sie im Hinblick auf die Medizin vor allem Wolfgang Wieland ([90], [91]) und Carl-Friedrich Gethmann ([35], [36]) vorgenommen haben, deren Argumentation ich im Folgenden übernehme – ist nicht nur wichtig, um den immer wieder kontrovers diskutierten wissenschaftstheoretischen Status der Medizin zu verdeutlichen, sondern gerade für eine Didaktik der medizinischen Ausbildung unverzichtbar, deren eingangs geschilderte Schwierigkeiten insbesondere an der Schnittstelle von Theorie und Praxis liegen [22].

1.3.2  Theoretische und praktische Wissenschaften

Typisch für theoretische Wissenschaften ist es, dass sie die Gegenstände ihrer Forschung aus komplexen Problemzusammenhängen herauslösen und die so gewonnenen Detailfragen isoliert bearbeiten. Die dabei gefundenen wissenschaftlichen Aussagen haben eine hypothetische Struktur, sie sind nur unter bestimmten Voraussetzungen gültig („Wenn X … dann Y“) und ein wesentlicher Teil wissenschaftlicher Forschung entfällt darauf zu prüfen, ob diese Aussagen auch unter anderen Voraussetzungen gültig sind und inwieweit sie sich generalisieren lassen. Das so zustande gekommene Wissen ist ein Wissen darüber, was der Fall ist („Wissen, dass …“). Es ist mittels Sprache objek|27|tivierbar und mitteilbar, es existiert in kodifizierter Form, z. B. in Lehrbüchern und wissenschaftlichen Fachartikeln, unabhängig von den Instanzen und Personen, durch die es geschaffen wurde. In diesem Sinne stellen die theoretischen Wissenschaften Wissen her, weshalb dieses Wissen, zurückgehend auf eine Unterscheidung von Aristoteles, auch als „poeitisches Wissen“ (poiesis, griech.: werkbezogenes, herstellendes Handeln) bezeichnet wird [36]: Eine Person, die in einer theoretischen Wissenschaft forscht, kann „ihrem“ Wissen wie einem Gegenstand gegenübertreten; es ist nicht an sie gebunden.

Ganz anders dagegen verhält es sich mit dem praktischen Wissen: Es lässt sich nicht von der handelnden Person lösen, weil es als Befähigung, als Kompetenz einer Person, etwas Bestimmtes zu tun, in dispositionaler Form vorliegt (im Gegensatz zum theoretischen Wissen, das in propositionaler Form, z. B. in Form von wissenschaftlichen Artikeln oder Büchern vorliegt) [91]. Zwar lassen sich auch Handlungen und Handlungsfolgen beschreiben, wenn etwa in einem Lehrbuch der Chirurgie Operationen beschrieben werden oder in einem Buch über Kommunikation die Gesprächsführung mit Kranken. Es ist aber schwierig bis unmöglich, auf diesem Weg praktisches Wissen zu erwerben, weil es dazu der Anleitung, Nachahmung und kontrollierten Übung in der Praxis bedarf. Das Ziel der praktischen Wissenschaften ist es auch nicht, Wissen herzustellen, sondern praktische Probleme zu lösen. Praxis bedeutet hier im ursprünglichen Sinn und in Abgrenzung zur oben benannten, werkbezogenen Poiesis menschenbezogenes Handeln (auf individueller wie auf kollektiver Ebene). Der Gegenstandsbezug der praktischen Wissenschaften ist daher nicht wie in den theoretischen Wissenschaften isolierend, sondern integrierend [36]: Das Problem einer kranken Person lässt sich nicht aus dem komplexen Gefüge des Individuums herauslösen und isoliert behandeln, sondern nur unter Berücksichtigung der gesamten Situation, was sich spätestens dann bewahrheitet, wenn eine Therapie, die zwar für Symptom und Krankheitsbild die „richtige“ zu sein scheint, sich nicht mit den Lebensumständen der erkrankten Person vereinbaren lässt und daher insgesamt gesehen scheitert:

„Ein physikalisches Experiment ist gelungen, wenn die Messung ceteris paribus [unter sonst gleichen Bedingungen, G. F.] immer wieder zu dem gleichen Ergebnis führt. Ein Heilungsversuch ist gelungen, wenn er gerade bei diesem Patienten jetzt zum Erfolg führt. Selbstverständlich lassen sich für ähnliche Fälle von gelungenen Heilversuchen Regeln formulieren. Diese sind jedoch keine Naturgesetze, sondern Handlungsanleitungen. Ihre prognostische Leistungskraft ist daher begrenzt.“ ([35], S. 50)

Die praktischen Wissenschaften haben damit das Erbe des antiken Begriffs der „techne“ (griech.: Kunst, Handwerk, Wissenschaft) angetreten, der bis heute im Sprachgebrauch nachwirkt, wenn die genannten Disziplinen als Künste bezeichnet werden und von der Heilkunst oder der ärztlichen Kunst, der Rechtskunst oder der Lehrkunst die Rede ist [90]. (Die Stifter des Preises für exzellente Hochschullehre hatten offensichtlich genau diese Tradition im Sinn, als sie die Auszeichnung mit dem Namen „ars-legendi“-Preis versahen.) Ziel der in dieser Tradition stehenden praktischen Wissenschaften ist es nicht in erster Linie, zutreffende Sätze über bestimmte Handlungen zu gewinnen (im Sinne einer Handlungstheorie), sondern „Handlungen selbst zu ermöglichen, zu begründen und zu rechtfertigen“ [90]. Letzteres ist besonders wichtig: Während theoretische Wissenschaften vor allem dann besonders erfolgreich sind, wenn sie ethische Fragen, die sich mit Rechtfertigung beschäftigen, ausklammern (was auf gesellschaftlicher Ebene immer wieder zu Konflikten führt, z. B. hinsichtlich der Frage, ob embryonale Stammzellen zu Forschungszwecken verwendet werden dürfen), gilt dies für praktische Wissenschaften gerade nicht [91]: Ihre Zielsetzung beschränkt sich nicht darauf, zu wissen, was der Fall ist, sondern |28|darüber hinaus, was zu tun ist. Während die in einer theoretischen Wissenschaft forschende Person ihre Ergebnisse nach den in dieser Disziplin anerkannten Regeln begründen muss, können sich Ärztinnen und Ärzte – wie im Übrigen auch Politikerinnen und Politiker oder Lehrerinnen und Lehrer – darauf nicht beschränken. Sie müssen zusätzlich ihre Handlungen auch rechtfertigen können. Dieser Unterschied ist deshalb so bedeutsam, weil wissenschaftliche Erkenntnisse grundsätzlich revidierbar sind, Handlungen im Gegensatz dazu aber nicht. Sie sind vielmehr definitiv getan und können nicht wieder rückgängig gemacht werden. Die Reflexion auf die Normen des ärztlichen Handelns ist daher immer als eine Aufgabe angesehen worden, die innerhalb der Medizin erfolgen muss (und als deren Ergebnis die ärztlichen Eide und Gelöbnisse gelten können, vgl. [83]), auch wenn heute durch die Etablierung von medizinischer Ethik als Disziplin bzw. von Ethikkommissionen als Gremien zunehmend der Eindruck entstehen kann, diese Reflexion könne arbeitsteilig an solche Institutionen abgetreten werden [91]. Dieses Missverständnis wurzelt darin, dass Probleme der ärztlichen Praxis, die durch den dort herrschenden Handlungsdruck unter verschiedenen, niemals restlos zu beseitigenden Unsicherheiten verursacht werden, als ethisches Problem missverstanden werden:

„Wenn man einmal von den seltenen echten, ethischen Konfliktsituationen absieht, reduziert sich das Ethische im Handeln des Arztes auf die Verpflichtung, die Regeln der ärztlichen Kunst stets gewissenhaft zu befolgen. Damit werden die ärztlichen Kunstregeln aber noch nicht unmittelbar selber zu inhaltlich bestimmten ethischen Pflichten.“ ([90], S. 10)