Mentalisieren bei Essstörungen E-Book

Almut Zeeck

• Herausgeber: Klett-Cotta
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 408

Veröffentlichungsjahr: 2023

Beschreibung

Ein Meilenstein in der Behandlung von Essstörungen - Das Grundlagenwerk zur Mentalisierungsbasierten Therapie bei Essstörungen - Wissenschaftlich fundiert und gleichzeitig praxisnah - Mit zahlreichen Fallbeispielen und konkreten Handlungsempfehlungen Essstörungen sind Erkrankungen, die zu einem hohen Leidensdruck bei Betroffenen und Angehörigen führen. Ihre Behandlung gilt bis heute als herausfordernd und auch durch störungsspezifische Behandlungen werden häufig nur unvollständige Remissionen erreicht. Dieses Buch stellt im ersten Teil dar, wie das Mentalisierungskonzept zu einem Verständnis der Schwierigkeiten, unter denen Menschen mit einer Essstörung leiden, beitragen kann. Im zweiten Teil wird die Anwendung der Mentalisierungsbasierten Therapie (MBT) für die psychotherapeutische Behandlung von Essstörungen veranschaulicht. Die Autorin und der Autor zeigen überzeugend auf, wie die Grundhaltung der MBT sowie ein an die bindungsbezogenen Probleme und die Einschränkungen der Mentalisierungsfähigkeit angepasstes Vorgehen zu einer Verbesserung von Behandlungen beitragen kann.

Leseprobe

Cover for EPUB

Almut Zeeck & Sebastian Euler

Mentalisieren bei Essstörungen

Klett-Cotta

MENTALISIEREN IN KLINIK UND PRAXIS

Herausgegeben von Ulrich Schultz-Venrath

Mentalisieren ist die Fähigkeit, sich auf innerpsychische (mentale) Zustände (wie z. B. Gedanken, Gefühle, Wünsche, Bedürfnisse) von sich selbst und anderen zu beziehen und diese als dem Verhalten zugrundeliegend zu begreifen. Mentalisieren wird als wesentliche menschliche Kompetenz angesehen.

Die Fähigkeit des Mentalisierens ist bei verschiedenen psychischen Störungen unterschiedlich stark eingeschränkt oder nicht vorhanden. Dies hat häufig schwerwiegende Folgen. Die Mentalisierungsfähigkeit wiederherzustellen ist eine zentrale therapeutische Aufgabe in den verschiedenen Psychotherapien.

Die einzelnen Bände der Reihe stellen in kompakter Form die Anwendungsmöglichkeiten mentalisierungsbasierter Maßnahmen auf wichtigen Störungsfeldern vor.

Die Einzelbände behandeln folgende Themen:

1. Band: Mentalisieren in Gruppen

2. Band: Mentalisieren bei Depressionen

3. Band: Mentalisieren mit Kindern und Jugendlichen

4. Band: Mentalisieren mit Paaren

5. Band: Mentalisieren des Körpers

6. Band: Mentalisieren bei Persönlichkeitsstörungen

7. Band: Mentalisieren bei Traumatisierungen

8. Band: Mentalisieren bei Essstörungen

9. Band: Mentalisieren bei Psychosen (erscheint 2023)

Impressum

Dieses E-Book basiert auf der aktuellen Auflage der Printausgabe.

Klett-Cotta

www.klett-cotta.de

© 2023 by J. G. Cotta’sche Buchhandlung Nachfolger GmbH, gegr. 1659, Stuttgart

Alle Rechte vorbehalten

Cover: Bettina Herrmann, Stuttgart

unter Verwendung einer Abbildung von vizualni / Adobe Stock

Gesetzt von Eberl & Koesel Studio, Kempten

Gedruckt und gebunden von GGP Media GmbH, Pößneck

ISBN 978-3-608-98332-6

E-Book ISBN 978-3-608-12221-3

PDF-E-Book ISBN 978-3-608-20640-1

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Inhalt

Kapitel 

1

Einleitung

Kapitel 2

Essstörungen

2.1 Störungsbilder

2.1.1 Komorbidität

2.2 Epidemiologie und Verlauf

2.3 Ätiologie

2.4 Körperliche Folgen von Essstörungen

2.5 Behandlung von Essstörungen

2.5.1 Evidenzbasierte Therapieansätze

2.5.2 Wirkfaktoren

2.5.3 Schwierigkeiten in der Behandlung

Kapitel 3

Grundlagen des Mentalisierungskonzeptes und der Mentalisierungsbasierten Therapie (MBT)

3.1 Grundlagen des Mentalisierungskonzeptes

3.1.1 Entwicklungspsychologie und Mentalisieren

3.1.2 Modi des psychischen Erlebens

3.1.3 Dimensionen des Mentalisierens

3.1.4 Epistemisches Vertrauen – »epistemic trust«

3.1.5 Mentalisieren und Psychopathologie

3.1.6 Mentalisieren und Psychotherapie – der Forschungsstand

3.2 Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT)

3.2.1 Ziele

3.2.2 Grundhaltung

3.2.3 Vorgehen und Interventionen

3.2.4 Gruppentherapie

Kapitel 4

Essstörungen aus Sicht des Mentalisierungskonzeptes

4.1 Essstörungen und Mentalisieren

4.1.1 Generelle Einschränkungen der Mentalisierungsfähigkeit

4.1.2 Beeinträchtigung der Dimensionen des Mentalisierens

4.2 Mentalisieren des Selbst

4.2.1 Affektwahrnehmung und -regulation

4.2.2 Selbstbild, Selbstwertregulation und Individuation

4.3 Körpererleben

4.4 Bindungsmuster und interaktionelle Probleme

4.4.1 Bindungsmuster

4.4.2 Interpersonelle Schwierigkeiten

4.4.3 Zusammenfassung: Bindung und Mentalisieren bei Essstörungen

Kapitel 5

Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) bei Essstörungen

5.1 Diagnostik und Indikationsstellung

5.1.1 Essstörung und Komorbidität

5.1.2 Fähigkeit zu Mentalisieren

5.1.3 Bindungsmuster und Vulnerabilität in Beziehungen

5.1.4 Indikationsstellung

5.1.5 Zusammenfassung

5.2 Ziele der Therapie

5.3 Therapeutische Grundhaltung

5.3.1 Position des Nichtwissens bei Essstörungen

5.3.2 Sicherheit geben

5.4 Struktur der Behandlung

5.4.1 Strukturieren

5.4.2 Krisenpläne

5.5 Phasenspezifisches Vorgehen

5.5.1 Psychoedukation

5.5.2 Fallformulierung

5.5.3 »Verträge« und weitere Instrumente

5.6 Therapeutische Interventionen

5.6.1 Formen der Interventionen

5.6.2 Vorgehen orientiert am vorherrschenden Modus

5.7 Vorgehen bei zentralen Themen

5.7.1 Restriktives Essverhalten und Kontrolle

5.7.2 Essanfälle und Impulsregulation

5.7.3 Körpererleben

5.7.4 Selbsterleben

5.7.5 Interaktionen mit Angehörigen und in der Herkunftsfamilie

5.7.6 Umgang mit Medikamenten

5.8 Mentalisieren der therapeutischen Beziehung

5.9 Gruppentherapie

5.10 Schwer zu mentalisierende therapeutische Situationen

5.11 Fallbeispiel Anorexia nervosa

5.11.1 Anamnese

5.11.2 Persönlichkeitsdiagnostik

5.11.3 Mentalisierungsdiagnostik

5.11.4 Therapieverlauf

Kapitel 6

Komplexe Therapieprogramme

6.1 Stationäre und tagesklinische Behandlung von Essstörungen

6.2 Mentalisierungsbasierte stationäre und tagesklinische Behandlung von Essstörungen

6.3 Schnittstellen, Transfer in den Alltag

Resümee und Ausblick

Anhang

Anhang 1

Diagnostische Kriterien nach ICD-10, ICD-11 und DSM-5

1.1 ICD-10 (

WHO 1993

)

1.2 ICD-11 und DSM-5

Anhang 2

Psychoedukation, Einführung zu MBT bei Essstörungen

Literatur

Kapitel 1

Einleitung

Essstörungen sind Erkrankungen, die in der Regel in der Pubertät und Adoleszenz beginnen – und damit in einer wichtigen, das weitere Leben eines Menschen prägenden Entwicklungsphase. Sie verlaufen oft über viele Jahre und gehen mit einem großen Leidensdruck und mit massiven Einschränkungen der Lebensqualität der Betroffenen, aber auch der Angehörigen, einher. Ihre Behandlung stellt nicht zuletzt wegen der zum Teil vitalen Gefährdung eine große Herausforderung dar. Die Ursachen von Essstörungen fordern von uns Psychotherapeuten, dass wir uns mit existenziellen Fragen und mit Schnittstellen zwischen gesellschaftlich-kulturellen Rahmenbedingungen, der individuellen, durch Beziehungserfahrungen geprägten Entwicklung eines Individuums und genetisch-biologischen Faktoren beschäftigen. Bis heute ist nur ein Bruchteil dieser Zusammenhänge verstanden.

In der Therapie der Essstörungen ist Psychotherapie die Methode der ersten Wahl. Über die letzten Jahrzehnte wurden störungsspezifische Ansätze entwickelt, deren Wirksamkeit gezeigt werden konnte. Eine grundsätzliche Wirksamkeit heißt aber nicht, dass alle Patientinnen1 mit diesen therapeutischen Ansätzen gleichermaßen erreicht werden können: Bei Anorexia und Bulimia nervosa kommt es nach wissenschaftlichen Untersuchungen in nur ca. 50 % der Fälle zu Heilungen. Dies ist als unbefriedigend anzusehen.

Die psychotherapeutische Behandlung essgestörter Patientinnen geht mit Schwierigkeiten einher, die u. a. mit dem Erleben und Denken der Betroffenen zu tun haben, welches für Therapeuten und Außenstehende oft nur begrenzt nachvollziehbar ist. Diese Schwierigkeit beim Verstehen kann sich auf die therapeutische Beziehung und den Behandlungserfolg auswirken. So kann es sein, dass Patientinnen das Vorgehen von Therapeuten als unpassend oder sogar bedrohlich erleben, da sie es mit ihren Überzeugungen und Empfindungen nicht in Einklang bringen können. Ein Beispiel ist die Überzeugung einer jungen Frau mit einer Anorexia nervosa, dass sie mindestens ein Kilogramm zunehmen und unförmig aussehen wird, wenn sie morgens ein Brot mit Butter und Marmelade essen würde. Sie verbindet das Essen eines Brotes mit dem Gefühl, sich nicht mehr unter Kontrolle zu haben und aufgrund ihrer schlechten Selbstdisziplin nicht mehr gemocht zu werden. Es würde hier wenig helfen zu betonen, dass ein Brot mit Marmelade nicht zu einer Gewichtszunahme führen wird und nichts damit zu tun hat, wie die junge Frau von anderen Menschen wahrgenommen wird. Das ist für Therapeuten eine große Herausforderung.

Warum nun das Thema Mentalisieren? Wir sind überzeugt, dass das Mentalisierungskonzept mit seinem theoretischen Modell und die Mentalisierungsbasierte Therapie mit ihren praktischen Vorgehensweisen Möglichkeiten bieten, die das Verständnis für das Erleben essgestörter Patientinnen erweitern und zu einer Verbesserung des therapeutischen Vorgehens beitragen können. Wir glauben, dass das Mentalisierungskonzept hilft, sich stärker am Denken und Erleben der Patientinnen zu orientieren und »schädliche« Interventionen und Interaktionen in der Behandlung zu vermeiden. Damit sind Interventionen gemeint, die die Patientinnen nicht erreichen, überfordern oder von ihnen eventuell sogar als Angriff wahrgenommen werden. Das Mentalisierungsmodell konzeptualisiert, inwieweit ein Mensch in der Lage ist, sein eigenes Fühlen, Denken und Handeln »von außen zu sehen« und zu reflektieren – und sich umgekehrt bei seinem Gegenüber vorzustellen, was mögliche Gefühle und Motive sind, die dessen Handeln bestimmen. Es wird angenommen, dass die Fähigkeit zu Mentalisieren eng mit den individuellen Möglichkeiten verbunden ist, Affekte und innere Zustände zu regulieren und zwischenmenschliche Situationen adäquat zu gestalten.

Eine Anzahl an Studien weist darauf hin, dass die Fähigkeit des Mentalisierens bei Menschen, die an einer Essstörung leiden, deutlich eingeschränkt ist (auch wenn dies nicht immer und nicht bezogen auf alle Aspekte des Mentalisierens der Fall sein muss). Auch Mangelernährung und Untergewicht scheinen Auswirkungen zu haben. Eine eingeschränkte Fähigkeit zu Mentalisieren kann ausgehend von dem oben genannten Beispiel bedeuten, dass die Überzeugungen der jungen Frau für sie eine unverrückbare Realität sind. Würde ein Therapeut versuchen, »seine Realität« dagegenzuhalten, würde sie sich unverstanden fühlen. Zunächst bedarf es von Seiten des Therapeuten also eines Versuchs, sich in die Welt der Patientin hineinzuversetzen und sie verstehen zu wollen. Es kommt daher auch maßgeblich auf seine Mentalisierungsfähigkeit an. Ein mentalisierungsorientiertes Bemühen des Therapeuten wird vermutlich dazu führen, dass die junge Frau das Gefühl bekommt, dass dieser sich wirklich für ihr Erleben und ihre Not interessiert. Sie wird sich nicht nur in der therapeutischen Beziehung sicherer fühlen, sondern möglicherweise auch bereiter sein, den Äußerungen des Therapeuten zu folgen. Hinzu kommt, dass die Fähigkeit zu Mentalisieren zwar beim Einzelnen allgemein mehr oder weniger ausgeprägt sein kann, aber zusätzlich auch sehr von der aktuellen Situation und dem jeweiligen Kontext abhängig ist. Sie fluktuiert also, was auch in der Behandlung zu berücksichtigen ist.

Das Mentalisierungskonzept kann als ein grundlegendes Modell des psychischen Funktionierens verstanden werden. Einschränkungen der Fähigkeit zu Mentalisieren können die Vulnerabilität erhöhen, eine psychische Erkrankung zu entwickeln, die sich in Schwierigkeiten in Bezug auf sich selbst und in Beziehungen zu anderen äußert. Das Mentalisierungskonzept geht davon aus, dass es zentral ist, bei der Behandlung psychischer Störungen Einschränkungen des Mentalisierens zu berücksichtigen und diese Fähigkeit gezielt zu fördern, um eine Verbesserung der Affektregulation, der Wahrnehmung des eigenen Selbst und der Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen zu erreichen. Eine Förderung dieser Fähigkeit wird also als zentraler Wirkmechanismus in der Psychotherapie verstanden.

Dieses Buch beschäftigt sich mit dem Thema Mentalisieren bei Essstörungen. Bislang findet sich nur eine begrenzte Anzahl an wissenschaftlichen Studien, die die Mentalisierungsfähigkeit bei Menschen mit einer Essstörung untersucht haben. Noch weniger Studien haben die Wirksamkeit der Mentalisierungsbasierten Therapie (MBT) bei Essstörungen geprüft, auch wenn wir hoffen, dass sich dies in Zukunft ändern wird.

Das Buch verfolgt folgende Ziele:

eine Übersicht über zentrale psychische Problembereiche bei Essstörungen zu geben und diese mit Hilfe des Mentalisierungskonzeptes zu beschreiben;

darzustellen, wie die Theorie des Mentalisierens helfen könnte, das Denken und Fühlen essgestörter Menschen besser nachzuvollziehen;

zu zeigen, wie eine Orientierung an den Grundprinzipien der Mentalisierungsbasierten Therapie (MBT) und für die MBT charakteristische Interaktionen in der Behandlung von Patientinnen mit Essstörungen aussehen könnten;

zu skizzieren, wie eine Orientierung an den Prinzipien der MBT in bisherige Therapieansätze und Behandlungssettings integriert werden kann.

Das Buch wird sich im Wesentlichen auf die Behandlung von jungen Erwachsenen und Erwachsenen beziehen. Die Ausführungen können aber auch für die Arbeit mit Kindern und Jugendlichen anregend und hilfreich sein.

Abschließend soll an dieser Stelle betont werden, dass die Autoren nicht der Überzeugung sind, dass die Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) in ihrer Adaptation für Essstörungen grundsätzlich eine »bessere« Therapie als die schon etablierten, störungsspezifischen Verfahren darstellt. Auch andere Therapien fördern vermutlich über verschiedene Wege die Mentalisierungsfähigkeit, wenn auch nicht explizit. Umgekehrt ist es unabdingbar, dass wesentliche Komponenten bestehender Verfahren – wie die konkrete Arbeit am Essverhalten und an einer Gewichtszunahme – auch in ein MBT-orientiertes Vorgehen bei Essstörungen integriert werden. Wir hoffen mit unserem Buch zeigen zu können, dass eine Orientierung am Mentalisierungskonzept und eine explizite Berücksichtigung des Mentalisierens in der Behandlung von Essstörungen eine große Chance bietet, die therapeutische Arbeit mit Patientinnen und Patienten und die Behandlungsergebnisse zu verbessern.

Freiburg und Zürich, im März 2023

Almut Zeeck und Sebastian Euler

Kapitel 2

Essstörungen

Essstörungen sind Krankheitsbilder, bei denen ein biologisch notwendiges Verhalten, nämlich die Aufnahme von Nahrung, und die dieses Verhalten steuernde Wahrnehmung von Hunger und Sättigung sich in einer problematischen Weise verändern. Auf der Verhaltensebene wird die Nahrungsmenge entweder sehr stark eingeschränkt, sodass es zu einer Mangelernährung kommt, oder die Kontrolle über das Essen geht verloren. Häufig trifft auch beides zusammen zu. Psychische und soziale Faktoren spielen dabei eine entscheidende Rolle.

Das Essen und der eigene Körper bekommen eine spezifische psychische Bedeutung und werden mit problematischen Überzeugungen verknüpft – zum Beispiel der Überzeugung, nur liebenswert zu sein, wenn man dünn ist. Für manche Menschen steht dabei das Essen selbst im Vordergrund, für andere ihr Körper, der durch Einschränkungen der aufgenommenen Nahrungsmenge verändert und »kontrolliert« werden kann. Vor allem bei der Anorexia nervosa (AN) und der Bulimia nervosa (BN) ist das Erleben des Körpers ins Negative verschoben: Er wird in der Regel als unförmig, »dick« und hässlich empfunden. In Hinblick auf die psychische Funktionalität, welche Essen und Körper bekommen, werden folgende Aspekte als bedeutsam angenommen, denen individuell eine unterschiedliche Gewichtung zukommen kann: die Regulation aversiver affektiver Zustände, Fragen der Selbstdefinition und Identität sowie der Handlungsmacht und Kontrolle und die Regulation der Beziehung zu anderen Menschen (s. a. Kapitel 4).

Zur Entstehung von Essstörungen tragen viele Faktoren bei. Neben der individuellen Entwicklung und genetisch-biologischen Faktoren ist zu berücksichtigen, dass Essstörungen auch ein Phänomen sind, welches vor einem sozialen und kulturellen Hintergrund verstanden werden muss. So spielen ökonomische Bedingungen, das Angebot an Nahrungsmitteln, das Ausmaß an körperlicher Arbeit sowie das in einer Gesellschaft vorherrschende Körperideal eine Rolle (Habermas 2015). Die sozialen Bedingungen und Ideale änderten sich im 19. und 20. Jahrhundert in den westlichen Industrienationen stark: Nahrung war immer mehr verfügbar, gleichzeitig nahm der Energieverbrauch ab, da körperliche Arbeit eine zunehmend geringere Rolle spielte. Vor allem nach dem II. Weltkrieg etablierte sich ein Ideal des schlanken Körpers in einer Zeit, in der parallel weniger der Hunger als das Problem zunehmenden Übergewichts entstand. Die Adipositas wurde als ein medizinisches Problem definiert und in den 1970er Jahren die heute noch geltenden Grenzen für Übergewicht und Adipositas eingeführt (Habermas 2015). Die AN spielte ab den 1960er und 1970er Jahren als Krankheitsbild eine immer größere Rolle, die BN folgte ab den 1980er Jahren.

In Hinblick auf das Schönheitsideal war nun Schlanksein und nicht mehr ein wohlgenährter Körper attraktiv. Dies galt zunächst für Frauen, während das Ideal bei Männern erst später »körperlicher« wurde: Bei ihnen gilt heute ebenfalls ein schlanker, vor allem aber ein sportlicher und muskulöser Körper als erstrebenswert (McCreary et al. 2007), wobei das Schönheitsideal weiter im Wandel ist: In den Medien werden in den letzten Jahren nun Frauen immer häufiger mit nicht nur schlankem, sondern auch athletischem Körper gezeigt (Homan et al. 2012; Thompson et al. 2004). Dies spiegelt sich in der Phänomenologie von Essstörungen: Während Körpergewicht, welches durch Muskulatur bedingt ist, von den meisten Patientinnen heute als »akzeptabel« erlebt wird, wird Gewicht, welches durch Fettgewebe verursacht ist, als nicht tolerierbar erlebt. Exzessives und zwanghaftes Sporttreiben, u. a. zum Verbrauch von Kalorien und zur Beeinflussung der Körperform, ist inzwischen ein häufiges Phänomen und Teil der Pathologie sowohl bei der AN als auch bei BN (Zeeck & Schlegel 2013).

Die Verknüpfung von übermäßiger Nahrungsaufnahme oder restriktivem Essen/Hungern mit moralischen Vorstellungen reicht lange zurück: Ein Kontrollverlust wie etwa die »Völlerei« zählte im Mittelalter zu den Todsünden, während Fasten, Askese und Versagung mit Reinheit und mit der Annäherung an Gott und Selbstkontrolle im positiven Sinne assoziiert waren. Die Angst vor Übergewicht, die überwertige Idee zu dick zu sein und gesellschaftliche Praktiken wie Diätverhalten verbreiteten sich nach Habermas (2015) aber erst in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts. Eine moralische Bewertung des Essverhaltens findet sich auch im Erleben der Menschen mit einer Essstörung: Eine Einschränkung der Nahrungsaufnahme wird als positive Kontrolle und Selbstbeherrschung erlebt. Auf einer meist nicht bewussten Ebene wird sie mit der Fähigkeit assoziiert, Bedürftigkeit und Affekte in Schach zu halten (so z. B. Ärger, Neid oder Wünsche nach Nähe oder sexueller Befriedigung). Ein Kontrollverlust beim Essen, bei welchem Menschen mit einer Essstörung es häufig so erleben, als wenn sie sich »endlich alles nehmen, was sonst verboten ist«, wird moralisch als verwerflich empfunden und geht mit Scham- und Schuldgefühlen einher. Übergewicht steht unter anderem für mangelnde Selbstdisziplin und Trägheit.

2.1 Störungsbilder

Es werden drei große Gruppen von Essstörungen unterschieden: die Anorexia nervosa (AN), die Bulimia nervosa (BN) und die Binge-Eating-Störung (BES). Die BES wurde in die letzte, 2013 publizierte Fassung des Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders, das amerikanische Klassifikationssystem für psychische Erkrankungen (DSM-5, American Psychiatric Association 2013), als weitere Essstörungskategorie mit aufgenommen und stellt nun auch in der neuen Ausgabe der Internationalen Klassifikation der Erkrankungen ICD-11 eine eigene Gruppe dar (World Health Organization 2022). Alle drei Essstörungen sind in den Klassifikationssystemen mit den frühkindlichen Fütterstörungen und anderem auffälligen Essverhalten in der Gruppe »Fütter- und Essstörungen« zusammengeführt worden, um deutlich zu machen, dass Essstörungen über die gesamte Lebensspanne hinweg vorkommen können (Gradl-Dietsch et al. 2020). Dazu zählen Krankheitsbilder wie die sogenannte »Pica«2 (das Essen nicht nahrhafter, nicht zum Verzehr bestimmter Stoffe), die Ruminationsstörung (wiederholtes Hochwürgen und Kauen von Nahrung) und eine Störung mit Vermeidung oder Einschränkung der Nahrungsaufnahme (im Englischen ARFID, Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder), welche Überschneidungen mit der in der ICD-10 bislang diagnostizierbaren »Fütterstörung im Kindesalter« aufweist. Charakteristisch ist bei Letzterer ein Desinteresse am Essen oder eine Vermeidung der Nahrungsaufnahme. Das Pica-Syndrom und die Fütterstörung treten bei Entwicklungsstörungen wie der Autismus-Spektrum-Störung gehäuft auf (Zeeck & Nickel 2023). Auf die frühkindlichen Ess- und Fütterstörungen wird in diesem Buch nicht weiter eingegangen.

Im Folgenden werden die diagnostischen Kriterien der drei Essstörungen beschrieben (siehe auch Tab. 2-1, S. 20; in Anhang 1 finden sich die detaillierten Kriterien nach ICD und DSM).

Anorexia nervosa. Die AN ist vor allem durch ein selbst herbeigeführtes Untergewicht und eine Körperbildstörung charakterisiert. Trotz bestehenden Untergewichts wird der Körper als »zu dick« erlebt und das Gewicht wird durch restriktives, oft von strengen Regeln bestimmtes Essverhalten reduziert oder im Bereich des Untergewichts gehalten. An Verhaltensweisen, die gewichtsregulierend wirken sollen, können exzessives Sporttreiben, selbstinduziertes Erbrechen oder ein Abführmittel- oder Diuretika-Missbrauch hinzukommen (»aktive Form« der AN). Die Mangelernährung hat Folgen auf körperlicher, psychischer und sozialer Ebene: So verstärken sich bei Untergewicht zwanghaft-ritualisierte Verhaltensweisen, die Gedanken engen sich auf die Beschäftigung mit der Ernährung sowie dem Gewicht ein und Affekte sind weniger spürbar. Ein sozialer Rückzug ist häufig (Zeeck & Ehrlich 2021).

Bulimia nervosa. Für die BN sind Essanfälle charakteristisch, bei denen die Kontrolle über das Essverhalten verloren geht. Um nicht an Gewicht zuzunehmen, werden gegenregulierende Maßnahmen – wie z. B. selbstinduziertes Erbrechen oder exzessives Sporttreiben – eingesetzt. Vor Essanfällen erleben manche Betroffene ein regelrechtes craving (starkes Verlangen/Gier), welches so stark ausgeprägt sein kann, dass sie sogar kaum genießbare Dinge zu sich nehmen oder sich durch umfangreiche Einkäufe verschulden.

Binge-Eating-Störung. Die BES ist ebenfalls durch Essanfälle charakterisiert, aber ohne dass es zu gegenregulierenden Maßnahmen kommt. Daher sind 60–70 % der Betroffenen übergewichtig (de Zwaan & Friederich 2006). Die Kriterien für einen Essanfall beinhalten unter anderem, dass innerhalb eines begrenzten Zeitraums (z. B. zwei Stunden) sehr viel mehr gegessen wird als üblich, ein Gefühl des Kontrollverlustes auftritt und die Essanfälle zu einem Leidensdruck führen (American Psychiatric Association 2013). Für eine Übersicht über die Hauptsymptome bei Essstörungen siehe unten Tab. 2-1.

Alle drei Essstörungen (AN, BN, BES) sind zwar jeweils als eigenständige Gruppe definiert, die Grenzen zwischen ihnen sind aber unscharf und fließend: So kann eine AN im Kindesalter im weiteren Verlauf in ca. einem Drittel bis in der Hälfte der Fälle in eine BN übergehen (Bulik et al. 1997; Eddy et al. 2008). Da Essstörungen in der Regel über mehrere Jahre verlaufen, kann es so dazu kommen, dass über die Zeit verschiedene Diagnosen vergeben werden müssen:

Ein Mädchen nimmt im 15. Lebensjahr stark an Gewicht ab, weil es seinen Körper als unerträglich »fett« erlebt und daher kaum noch kalorienreiche Speisen zu sich nimmt. Es entwickelt eine AN, die vor allem über ein selbst herbeigeführtes Untergewicht definiert ist. Die massive Einschränkung der Nahrungsmenge führt nach einer gewissen Zeit zu Heißhunger und zu Essanfällen, in denen das Mädchen die Kontrolle über das Essverhalten verliert. Aus Angst vor einer Gewichtszunahme beginnt es, selbstinduziert zu erbrechen und viel Sport zu treiben. Steigt das Gewicht trotzdem bis in den normalen Bereich an, liegt eine BN vor, deren Hauptkriterien Essanfälle und einer Gewichtszunahme entgegenregulierende Verhaltensweisen (bei Normalgewicht) sind. Im Alter von 19 Jahren konnte es die junge Frau mit therapeutischer Unterstützung schaffen, das selbstinduzierte Erbrechen aufzugeben und ihren Körper zunehmend zu akzeptieren – sie muss nicht mehr so fokussiert auf ihr Gewicht achten, hungern oder Sport treiben, um dieses zu regulieren. Es kommt aber trotzdem noch zweimal pro Woche zu einem Kontrollverlust beim Essen (ohne Gegenregulation durch selbstinduziertes Erbrechen oder exzessiven Sport), wenn sie emotional sehr angespannt ist. Nun erfüllt sie die Diagnose einer BES. Als es im Alter von 25 Jahren zu einer sehr schmerzhaften Trennung und dem Tod des Vaters kommt, beginnt sie erneut zu hungern und gerät ins Untergewicht – d. h. es wird nun erneut eine AN diagnostiziert.

»Atypische Formen« oder »nicht näher bezeichnete Essstörungen« – das heißt Essstörungen, bei denen nicht alle Kriterien für die drei großen Gruppen von Essstörungen erfüllt werden – stellen klinisch die größte Gruppe dar (Fairburn 2003). Unter anderem vor diesem Hintergrund und wegen der Übergänge zwischen den verschiedenen Essstörungen schlug die Arbeitsgruppe um Christopher Fairburn ein »transdiagnostisches Modell« vor (Fairburn et al. 2003 – s. a. Kap. 2.3). Die Tatsache, dass viele schwer beeinträchtigte Menschen mit einer Essstörung in die unspezifische, nicht näher bezeichnete Gruppe fielen und so Schwierigkeiten hatten eine adäquate Behandlung zu bekommen, war auch einer der Gründe dafür, dass die Kriterien für AN und BN in den neuen Ausgaben der Klassifikationssysteme DSM-5 und ICD-11 weiter gefasst wurden, sodass nun mehr Betroffene die Kriterien für eine der drei Essstörungen erfüllen und nicht einer »Restkategorie« zugeordnet werden müssen (American Psychiatric Association 2013; World Health Organization 2022). Die wichtigsten Änderungen im Vergleich zu den Vorgängerversionen sind, dass das Gewichtskriterium bei der AN verändert wurde – es reicht ein Gewicht bzw. Body Mass Index (BMI) von unter 18,5 kg/m2 (statt früher 17,5 kg/m2) bzw. ein Gewicht unterhalb der 5. Altersperzentile für die Diagnose aus. Auch fällt das Kriterium einer endokrinen Störung weg, welche vor allem am Vorliegen einer Amenorrhoe festgemacht wurde, die nicht vorliegt, wenn Hormonpräparate eingenommen werden, und für Jungen/Männer unpassend ist. Bei der BN änderte sich vom DSM-IV zum DSM-5 das Häufigkeits- und Zeitkriterium, welches erstmals in die neue ICD-Klassifikation aufgenommen wird: Es muss nun zu einem Essanfall pro Woche in den letzten drei Monaten gekommen sein – anstelle von durchschnittlich zwei Essanfällen pro Woche.

AN und BN beginnen fast immer in der Pubertät und Adoleszenz – die BN etwas später als die AN. Der früheste Beginn liegt bei ca. neun bis zehn Jahren (Herpertz-Dahlmann 2015). Eine Binge-Eating-Symptomatik kann sogar schon im Alter von sechs Jahren, im Sinne eines Loss of Control Eating3 auftreten. Hier ist aber umstritten, ob schon von einer BES gesprochen werden sollte. Die vulnerable Phase für die Entstehung einer Essstörung ist damit die Zeit des Erwachsenwerdens mit ihren gravierenden körperlichen und seelischen Veränderungen. Während von AN und BN überwiegend Mädchen und Frauen betroffen sind (siehe auch Kap. 2.2), ist das Geschlechterverhältnis bei der BES etwas ausgewogener – mit zwei Drittel Frauen und einem Drittel Männer (Herpertz et al. 2015).

Tab. 2-1: Zentrale Symptome von Essstörungen

Anorexia nervosa (AN)

selbst herbeigeführtes Untergewicht

Angst vor Gewichtszunahme

Veränderung der Wahrnehmung des eigenen Körpers (»Körperbildstörung«)

Bulimia nervosa (BN)

Essanfälle (Kontrollverlust)

Maßnahmen, die einer Gewichtszunahme entgegensteuern (z. B. selbstinduziertes Erbrechen, Hungerphasen, exzessiver Sport)

Körperunzufriedenheit

Binge-Eating-Störung (BES)

Essanfälle (Kontrollverlust)

Fehlen o. g. gegenregulierender Maßnahmen

2.1.1 Komorbidität

Bei Essstörungen besteht oft eine Komorbidität mit anderen psychischen Erkrankungen wie Depressionen, Angststörungen oder Suchterkrankungen. Diese Störungen können auch sekundär bedingt, d. h. eine Folge der Essstörung sein oder sich im Rahmen der Essstörung verstärken. So kann sich beispielsweise eine depressive Symptomatik entwickeln, wenn sich eine junge Frau mit einer BN immer stärker sozial isoliert und nur noch mit Essanfällen und Erbrechen sowie nachfolgenden Schuldgefühlen beschäftigt ist. Es kann auch zu vermehrtem Alkoholkonsum kommen, um das Erbrechen zu erleichtern und die Stimmung zu regulieren. Komorbide Störungen, wie z. B. eine Angsterkrankung, können aber auch schon vorher bestehen (Godart et al. 2002; Swinbourne et al. 2012). Dann werden sie oft von der Essstörung »kaschiert« und erst wieder »sichtbarer«, wenn sich die Symptome der Essstörung bessern.

Die frühere Annahme, dass Menschen mit einer Essstörung immer »schwer gestört« seien – damit war in der Regel gemeint, dass sie eine Persönlichkeitsstörung haben –, ist in dieser Pauschalität nicht richtig. Es findet sich das ganze Spektrum: Menschen, die beziehungs- und leistungsfähig sind und über gute psychische Fähigkeiten verfügen, in einer Krisenzeit aber trotzdem eine Essstörung entwickeln; und Menschen, die nur über eingeschränkte psychische Bewältigungsmöglichkeiten verfügen und/oder schwere emotionale, körperliche oder sexuelle Traumatisierungen erlebt haben. Eine Essstörung kann folglich ein »Lösungsversuch« für unterschiedliche zugrundeliegende Probleme sein. In Hinblick auf Persönlichkeitszüge lässt sich aber sagen, dass Menschen mit einer restriktiven AN eher ängstlich-zwanghafte und perfektionistische Züge aufweisen, während Menschen mit einer BN oder BES in einem höheren Ausmaß impulsive Züge zeigen (Cassin & Ranson 2005; Dahlenburg et al. 2019; Dufresne et al. 2020; Lilenfeld et al. 2006). Westen und Harden-Fischer (2001) sowie Thompson-Brenner und Westen (2005) unterscheiden im Weiteren drei Persönlichkeits»profile«, die sich bei Essstörungen finden lassen: ein Profil, welches sich durch geringe Kontrolle und Dysregulation auszeichnet (»dysregulated/undercontrolled«), ein Profil, bei welchem die Betroffenen vor allem zwanghafte Züge zeigen und »eingeengt« (constricted) erscheinen, sowie ein hochfunktionales, perfektionistisches Profil (high-functioning/perfectionistic).

Betrachtet man abschließend noch die Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen, so ist die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) bei der BN häufiger als bei der AN, während bei dieser die zwanghafte Persönlichkeitsstörung überwiegt (Martinussen et al. 2016). Umgekehrt weisen über die Hälfte aller Menschen mit einer BPS auch ein gestörtes Essverhalten auf (Khosravi 2020). Dies passt zu Befunden von Miller et al. (2019), dass affektive Instabilität, Impulsivität und unangemessene Wut vor allem mit einer bulimischen Symptomatik assoziiert sind, eine Beeinträchtigung des Identitätserlebens hingegen eher mit einer AN.

Wichtig ist in der Diagnostik (Tab. 2-2 und Kap. 5.1) eine individuelle Beurteilung, bei der neben der Essstörung auch komorbide Störungen einschließlich einer möglichen Persönlichkeitsstörung und deren Schweregrad oder eine Persönlichkeitsproblematik berücksichtigt werden sollten. Eine Persönlichkeitsdiagnostik schließt neben einer Beurteilung des psychischen Funktionsniveaus eine optionale Spezifizierung von beeinträchtigten Persönlichkeitsmerkmalen ein (s. Systematik der ICD-11 sowie das alternative Modell für Persönlichkeitsstörungen des DSM-5) (Euler 2022).

Tab. 2-2: Diagnostik

Art der Essstörung

Restriktiv

Ausmaß an Kontrollverlust

Unter-/Normal-/Übergewicht

Gegenregulierende Maßnahmen

Komorbide Störungen

Angst, Depression, Zwangserkrankung, Suchterkrankungen

Vorbestehend oder sekundär

Persönlichkeit

Komorbide Persönlichkeitsstörung (schwer, mittel, leicht) oder Persönlichkeitsproblematik (ICD-11)

Persönlichkeitsmerkmale nach ICD-11: negative Affektivität, Distanziertheit, Dissozialität, Enthemmung und Anankasmus

»Strukturniveau«, z. B. nach OPD-2 oder Einschränkung psychischer Funktionen (Identität, Selbststeuerung, Empathie, Nähe) nach DSM-5

Traumatische Beziehungserfahrungen (Missbrauch oder Vernachlässigung) bzw. komplexe posttraumatische Belastungsstörung (ICD-11)

2.2 Epidemiologie und Verlauf

Die Lebenszeitprävalenz der AN wird für Mädchen und Frauen mit bis zu 4 % und für Männer mit ca. 0,3 % angegeben. Die Häufigkeit scheint sich in den letzten Dekaden insgesamt nicht verändert zu haben, aber bei Kindern und Jugendlichen unter 15 Jahren zuzunehmen (van Eeden et al. 2021). Die Erkrankung beginnt in den meisten Fällen zwischen dem 12. und 19. Lebensjahr und verläuft im Durchschnitt über sechs Jahre. Bei der BN liegt die Lebenszeitprävalenz für Frauen bei 3 % und für Männer bei 1 % (van Eeden et al. 2021). Von einer BES sind 1,6 % aller Frauen und ca. 0,3–0,8 % aller Männer betroffen (Fichter 2015; Keski-Rahkonen 2021).

Die Heilungsraten liegen bei Erwachsenen mit einer AN oder BN wahrscheinlich bei ca. 50 % (Herpertz et al. 2019), wobei einschränkend zu sagen ist, dass es nur eine begrenzte Anzahl an Studien zum Langzeitverlauf gibt und sich die meisten Untersuchungen auf Menschen beziehen, die sich in Behandlung begeben haben. Wird bereits im Kindes- bzw. Jugendalter interveniert, sind die Chancen auf eine komplette Heilung besser (Herpertz-Dahlmann et al. 2015). Bei der BES scheinen die Symptome im Jugendalter oft vorübergehend zu sein, während sie bei Erwachsenen längerfristig anhalten, häufiger mit komorbiden psychischen Störungen einhergehen (Keski-Rahkonen 2021). Es finden sich insgesamt noch wenig Studien zum Langzeitverlauf, es scheint aber nach Behandlung bei ca. zwei Dritteln aller Patientinnen zu Heilungen zu kommen (Fichter & Quadflieg 2004; Hilbert et al. 2012).

Heilung bedeutet, dass kein Symptom einer Essstörung mehr vorliegen darf. Ein Teil der Betroffenen behält nach der Erkrankung eine leichte »Restsymptomatik«, d. h. sie denken z. B. trotz einer Normalisierung des Essverhaltens und des Gewichts häufiger als andere über ihr Gewicht und ihr Essverhalten nach.

Vor allem die AN ist durch die körperlichen Folgen der Mangelernährung eine »gefährliche« Krankheit. Sie weist die höchste Mortalität einer psychischen Erkrankung im jungen Lebensalter auf, sie ist bezogen auf den Durchschnitt um das Sechsfache erhöht (Zeeck & Ehrlich 2021).

Wie beschrieben, sind Essstörungen kulturgebundene Erkrankungen, welche es in der aktuellen Häufigkeit erst seit der Mitte des letzten Jahrhunderts gibt. Sie verlaufen in der Regel über mehrere Jahre und nicht selten chronisch.

2.3 Ätiologie

Wie bei den meisten psychischen Erkrankungen geht man bei den Essstörungen davon aus, dass ein Zusammenspiel verschiedener Faktoren als Ursache für die Erkrankung anzunehmen ist. Es gibt inzwischen gute empirische Belege dafür, dass folgende Faktoren bei der AN und der BN zu einer Vulnerabilität, d. h. zu einem erhöhten Risiko führen, die jeweilige Essstörung zu entwickeln: Bei der AN finden sich eine genetische Disposition (Watson et al. 2019), ängstlich-zwanghafte sowie in Richtung Introvertiertheit gehende Persönlichkeitszüge (Farstad et al. 2016), ein vermehrtes Schlankheitsstreben und ein restriktives Essverhalten (Striegel-Moore & Bulik 2007); in beiden Gruppen Schwierigkeiten im Umgang mit Affekten und ein Überwiegen negativer Affekte (Harrison et al. 2010; Lavender et al. 2015), eine unsichere Bindung und ungünstige frühe Beziehungserfahrungen (Cardi et al. 2018; Jewell et al. 2016; Johnson et al. 2002; Treasure et al. 2012; Treasure et al. 2020), ein tiefgreifendes Gefühl von Ineffektivität sowie ein ins Negative verschobenes Selbsterleben (Bulik et al. 2006; Jacobi et al. 2004; Seidel et al. 2016). In einer der wenigen prospektiven, longitudinalen Studien sagte die Kombination von vermehrtem Schlankheitsstreben und vermehrter Ängstlichkeit/Depressivität im Alter von 16 bis 17 Jahren das vermehrte Auftreten einer AN im Alter von 19 bis 20 Jahren vorher (Peñas-Lledó et al. 2015). Ferner scheint es einen Zusammenhang zwischen frühkindlichen Auffälligkeiten beim Essverhalten und einer späteren Essstörung zu geben (Kotler et al. 2001).

Des Weiteren werden bei der AN Schwierigkeiten im Ausdruck und in der Verarbeitung sozio-emotionaler Signale (Caglar-Nazali et al. 2014; Kothari et al. 2015; Treasure & Schmidt 2013) und ein durch kognitive Inflexibilität und starke Detailorientierung geprägter kognitiver Stil (Lang et al. 2014; Wu et al. 2013) als potenzielle Risikofaktoren, vor allem aber als Faktoren, die die Erkrankung aufrechterhalten, diskutiert. Frühere wissenschaftliche Untersuchungen wiesen darauf hin, dass sich diese kognitiven Auffälligkeiten in einer Situation von Untergewicht und Mangelernährung noch weiter verstärken können (Caglar-Nazali et al. 2014; Zakzanis et al. 2010), was aber aktuelle systematische Übersichtsarbeiten nicht mehr bestätigen konnten (Fuglset 2021). Im Gegensatz dazu scheinen emotionale Prozesse durch ein Untergewicht und eine Mangelernährung deutlich beeinflusst zu werden, worauf in Kap. 4 noch ausführlich eingegangen werden wird: Affekte werden nur noch »gedämpft« wahrgenommen, es kann zu vermehrter Depressivität, Irritabilität und Reizbarkeit kommen.

Darüber hinaus gibt es prädisponierende Faktoren – d. h. Faktoren, die für die Entwicklung einer Essstörung anfällig machen –, auslösende Faktoren, die in der Regel mit einer Überforderung psychischer Bewältigungsmöglichkeiten einhergehen und zum Beginn eines problematischen Essverhaltens führen, sowie aufrechterhaltende Faktoren. Letztere sind dafür verantwortlich, dass sich ein Krankheitsprozess unabhängig von den auslösenden Faktoren verselbständigt. Nicht wenige Patientinnen schildern diesen Verselbständigungsprozess im klinischen Alltag sehr eindrucksvoll: Zunächst hätten sie gezielt versucht, an Gewicht abzunehmen, und das Essverhalten verändert. Als sie dies aber wieder rückgängig machen wollten, sei es nicht mehr möglich gewesen. Die Erkrankung habe »die Kontrolle übernommen«. Zwei Beispiele:

Eine Patientin, welche nach einer schmerzhaften Trennung nur noch mit ihrem Essverhalten und ihrem Körpergewicht beschäftigt ist, spürt den Verlust und ein Gefühl des Alleinseins weniger – zieht sich aber sozial immer mehr zurück. Sie braucht die Beschäftigung mit dem Essen, um nicht mit ihrer Einsamkeit konfrontiert zu werden, ist stolz, wenn die Waage wieder weniger anzeigt. Im Laufe der Zeit hat sie auch weniger Hunger und ein Völlegefühl, wenn sie normale Mahlzeiten isst, was ihr sehr unangenehm ist. Dies trägt dazu bei, dass sie weniger zu sich nimmt, als ihr Körper braucht, wodurch sie untergewichtig bleibt.

Eine andere junge Frau hat mit einer strengen Diät begonnen, entwickelt aber zunehmend Heißhunger und Essanfälle. Diese führen dazu, dass sie ihre Nahrungsmenge noch stärker als zuvor kontrolliert und beginnt, selbstinduziert zu erbrechen, um nicht zuzunehmen. Dies erhält eine Situation aufrecht, in der es immer wieder zu erneutem Heißhunger kommt. Sie findet aus dem Teufelskreis von restriktivem Essverhalten, Kontrollverlust und Gegensteuerung nicht mehr heraus.

Für ein allgemeines Modell zur Ätiologie siehe Abbildung 2-1: Biologisch-genetische, soziokulturelle sowie entwicklungsbedingte Faktoren führen zu einer Anfälligkeit, eine Essstörung zu entwickeln. Auslösend sind schließlich Situationen, in denen es zu einer Überforderung bisheriger Bewältigungsmöglichkeiten kommt. Dies kann der Auszug aus dem Elternhaus sein, die Trennung der Eltern, eine Ausgrenzungssituation in der Schule oder ein längerer Auslandsaufenthalt. Eine Veränderung des Essverhaltens – und des Gewichts – ist als ein Lösungsversuch zu verstehen, der wiederum Folgen hat, welche die Essstörungssymptomatik mit aufrechterhalten. Im zwischenmenschlichen Bereich kann das eine vermehrte Aufmerksamkeit und Sorge der Angehörigen sein, auf der körperlich-biologischen Ebene ein Auftreten von Heißhunger und Essanfällen, welche wiederum zu einer erneuten Nahrungseinschränkung führen.

Abb. 2-1: Allgemeines Modell zur Ätiologie von Essstörungen

Im Folgenden möchten wir die zwei am häufigsten zitierten Modelle vorstellen, in denen die Entstehung und Aufrechterhaltung von Essstörungen beschrieben wird. Es handelt sich um das transdiagnostische Modell von Christopher Fairburn und das kognitiv-interpersonelle Modell von Janet Treasure und Ulrike Schmidt. Letzteres bezieht sich spezifisch auf die AN (siehe Tab. 2-3).

Fairburn et al. (2003) schlagen in ihrem Modell vor, Essstörungen als ein Kontinuum »transdiagnostisch« zu verstehen, das heißt nicht zwischen AN, BN und BES zu trennen. Sie sehen eine dysfunktionale Selbstwertregulation mit durchgehend negativer Selbstbewertung im Zentrum der Psychopathologie. Der von Fairburn vor dem Hintergrund seines Modells entwickelte kognitiv-behaviorale Therapieansatz (»erweiterte« kognitiv-behaviorale Therapie für Essstörungen, CBT-E) fokussiert nicht nur auf eine Veränderung essstörungstypischer Überzeugungen und Verhaltensweisen, sondern auch auf eine Veränderung von Bereichen, die als bedeutsam für die Aufrechterhaltung der Essstörung angesehen werden: eine Selbstwertproblematik, die geringe Toleranz vor allem für negative Affekte, zwischenmenschliche Schwierigkeiten sowie einen pathologischen Perfektionismus.

Treasure und Schmidt (Schmidt & Treasure 2006; Treasure & Schmidt 2013; Treasure et al. 2020) fassen aktuelle empirische Befunde zu einem »kognitiv-interpersonellen« Modell der Entwicklung und Aufrechterhaltung der AN zusammen, welches sie aufgrund neuer Befunde jeweils aktualisierten und in seiner letzten Version »erweitertes kognitiv-interpersonelles Modell der Aufrechterhaltung der AN (Enhanced Cognitive Interpersonal Maintenance Model) nennen. Das basale Modell nimmt an, dass ängstlich-vermeidende und perfektionistisch-rigide Persönlichkeitszüge, Überzeugungen hinsichtlich des Nutzens einer Nahrungsrestriktion und ungünstige Reaktionen Angehöriger – wie z. B. vermehrte Aufmerksamkeit und Kontrolle – die Erkrankung aufrechterhalten. Im erweiterten Modell geht es den Autoren darum, eine Lücke bisheriger Modelle zu schließen und den Krankheitsverlauf, die Schwere der AN sowie komorbide Erkrankungen zusätzlich zu berücksichtigen. Nach diesem Modell sind vor allem drei Komponenten zentral, um einen schweren und chronischen Verlauf einer AN zu erklären:

zwischenmenschliche Interaktionen, welche aus den ungünstigen Reaktionen anderer auf die Erkrankung bestehen bei gleichzeitig starvationsbedingten Einschränkungen der sozialen Wahrnehmung auf Seiten der Patientinnen,

die Habituation (das Zur-Gewohnheit-Werden) von essgestörten Verhaltensweisen, welche sich auch auf neurobiologischer Ebene verfestigen (einschließlich einer Angst vor der Nahrungsaufnahme), und

eine chronische Stressreaktion, welche sowohl auf prädisponierende Faktoren (genetische Vulnerabilität, ungünstige frühe Beziehungserfahrungen) zurückzuführen ist als auch auf Folgen des chronischen Hungerzustands (Zunahme komorbider Symptome wie Ängstlichkeit, Zwanghaftigkeit und Depression, physiologische Veränderungen wie erhöhte Cortisolspiegel).

Zu einer Konzeptualisierung von Essstörungen aus Sicht des Mentalisierungsmodells siehe Kap. 4.

Tab. 2-3: Modelle der Entstehung und Aufrechterhaltung von Essstörungen

Kognitiv-interpersonelles Modell der Anorexia nervosa

(Treasure & Schmidt 2013; Treasure et al. 2020)

Transdiagnostisches Modell

(Fairburn et al. 2003)

Interpersonelle Probleme:

Prädisponierend:

Soziale Ängste

Schwierige Kindheitserfahrungen

Aufrechterhaltend:

Intensive und dysfunktionale emotionale Reaktionen anderer auf die Erkrankung

Zunehmende soziale Isolation

Neurobiologische Faktoren:

Prädisponierend:

Genetische Disposition

Ängstlich-vermeidende und perfektionistisch-rigide Persönlichkeitszüge

Aufrechterhaltend:

Habituation von Verhalten

Regulationsprozesse von Gewicht und Hunger, Angst vor Nahrungsaufnahme

Chronischer, krankheitsbedingter Stress:

Aufrechterhaltung durch soziale Isolation, Depressivität und Ängste

Weitere Komorbidität

Essen und Gewicht:

Aufrechterhaltend:

Dysfunktionale Überzeugungen bezogen auf Figur und Gewicht

Diätverhalten

Selbstinduziertes Erbrechen

Allgemein:

Prädisponierend und aufrechterhaltend:

Geringer Selbstwert

Dysfunktionale Selbstwertregulation

Aufrechterhaltend:

Affektintoleranz

Pathologischer Perfektionismus

Zwischenmenschliche Schwierigkeiten

Essstörungen entwickeln sich in einer bestimmten Lebensphase – der Pubertät und Adoleszenz. Es kann davon ausgegangen werden, dass einige der oben genannten Faktoren wie Schwierigkeiten im Umgang mit Affekten, schwierige interaktionelle Erfahrungen (in der Familie oder mit Peers) und ein unsicheres Selbstwerterleben dazu beitragen, dass gerade diese wichtige Zeit nicht gut bewältigt werden kann. Bedeutsam in dieser Entwicklungsphase ist die Auseinandersetzung mit der körperlichen Reifung und der damit verbundenen Veränderung des Körperbildes sowie die Identitätsbildung in Hinblick auf die Geschlechterrolle, die Lösung von primären Bezugspersonen und die Entwicklung eines autonomen, erwachsenen Selbst (Gander et al. 2015). Dies sind gravierende Anforderungen, die zu Ohnmachts- und Überforderungsgefühlen führen können. Schon Hilde Bruch, die Pionierin in der Beschreibung und Behandlung von Essstörungen, schilderte in ihrem berühmten Buch »Der goldene Käfig« (Bruch 1989) eindrucksvoll anhand klinischer Fallbeispiele, wie es aufgrund einer Überforderung und mangelnder Voraussetzungen für eine gelungene Individuation zur Entwicklung einer Essstörung kommt. Auch Arthur Crisp betonte diesen Entwicklungsaspekt sehr deutlich. Er sprach bei der AN von einem flight from growth (Crisp 1997): Durch das Hungern soll die eigentlich unausweichliche Pubertät vermieden sowie der Körper in einen kindlich-präpubertären Zustand zurückversetzt werden.

Eine bedeutsame Rolle spielen in der Pubertät und Adoleszenz auch die weiter oben schon genannten soziokulturellen Faktoren, die den Wunsch fördern, am Körper etwas verändern zu wollen. Wenn der Körper sich verändert, könnte sich auch am inneren Erleben und den zwischenmenschlichen Problemen etwas ändern, so die mehr oder weniger bewusste Hoffnung. Der Körper wird dann zu einem Austragungsort innerer Konflikte und Nöte.

2.4 Körperliche Folgen von Essstörungen

Essstörungen können gravierende Folgen haben. Auf der körperlichen Ebene sind es vor allem Folgen der chronischen Mangelernährung und gegenregulierender Verhaltensweisen, wie des selbstinduzierten Erbrechens oder eines Abführmittel- und Diuretika-Missbrauchs (Herpertz et al. 2019; Zeeck & Ehrlich 2021). Die häufigsten Spätfolgen sind bei der AN eine Knochendichteminderung bis hin zu einer schweren Osteoporose und bei Menschen mit selbstindiziertem Erbrechen ausgeprägte Zahnschäden durch säurebedingte Schädigungen der Zahnhartsubstanz. Durch selbstinduziertes Erbrechen und Laxantien- oder Diuretika-Missbrauch kann es ferner zu Elektrolytentgleisungen mit Herzrhythmusstörungen und langfristig zu Nierenschäden kommen. Bei schweren Verläufen kann eine intensivmedizinische Behandlung notwendig werden – dies gilt vor allem für schwerste Formen der AN mit extremem Untergewicht, welche mit einer deutlich erhöhten Sterblichkeit einhergehen (Arcelus 2011). Eine ausführliche Übersicht über körperliche Folgen von Essstörungen und deren Behandlung findet sich in den deutschen Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung (Herpertz et al. 2019).

Besonderer Aufmerksamkeit bedarf in der Behandlung der schweren AN vor allem die Phase der Wiederernährung. Hier kann es zu lebensbedrohlichen Elektrolytverschiebungen kommen (unter anderem zu einer Hypophosphatämie, einer Verringerung des Phosphats). Vor diesem Hintergrund ist eine engmaschige medizinische Mitbetreuung und Behandlung von Menschen mit schweren Essstörungen unverzichtbar.

2.5 Behandlung von Essstörungen

Bei der Behandlung von Essstörungen geht es um zwei zentrale Schwerpunkte (Herpertz et al. 2019): einerseits um eine Veränderung des Essverhaltens und eine Normalisierung des Körpergewichts auf einer ganz konkreten, verhaltensbezogenen Ebene und andererseits um eine Arbeit an den psychischen Problembereichen. Diese umfassen das Selbst- und Körpererleben, den Umgang mit aversiven, negativen Affekten und zwischenmenschliche Schwierigkeiten. Bisherige Therapieansätze fokussieren dabei entweder stärker auf dysfunktionale Überzeugungen, das Erlernen von funktionaleren Strategien im Umgang mit Affekten und die Veränderung von Verhaltensmustern (v. a. kognitiv-behaviorale Therapieansätze), oder aber auf das Erleben von Beziehungen, das Verstehen innerer Prozesse und die Selbstwahrnehmung (psychodynamische Ansätze). Unterschiede zwischen kognitiv-behavioralen und psychodynamischen Therapieansätzen finden sich in Hinblick auf die Art der Interventionen, z. B. ob mit Hausaufgaben gearbeitet wird oder bis zu welchem Ausmaß das dynamische Geschehen in der therapeutischen Beziehung explizit thematisiert wird. Es finden sich jedoch auch viele Überschneidungen, v. a. in Hinblick auf störungsspezifische Elemente wie z. B. die Arbeit an der Gewichtsentwicklung bei der AN (mit Hilfe von Behandlungsvereinbarungen; s. a. Abschnitt 5.5.3) oder hinsichtlich der Arbeit an Zusammenhängen zwischen affektivem Erleben und Essanfällen bei der BN oder BES.

Die Veränderung des negativen Körpererlebens und der bei der AN vorliegenden Körperbildstörung sollte einen weiteren Schwerpunkt in der Therapie darstellen. Hier gibt es überraschenderweise nur wenige wissenschaftliche Untersuchungen zur Wirksamkeit körpertherapeutischer Interventionen. Interventionen, welche direkt auf eine Veränderung des Körpererlebens abzielen (Spiegelexposition, Sporttherapie, spezifische Körpertherapie), sind meistens nur in Kliniken Teil des therapeutischen Programms und in der ambulanten Versorgung kaum etabliert.

Grundsätzlich kann die Behandlung auf verschiedenen Versorgungsebenen erfolgen: ambulant, tagesklinisch oder stationär. Während bei AN aufgrund der körperlichen Gefährdung, der Angst vor einer Gewichtszunahme und der großen Ambivalenz der Betroffenen in Hinblick auf eine Änderung ihres Essverhaltens häufiger stationäre Behandlungsepisoden notwendig sind, ist dies bei der BN und BES seltener der Fall und abhängig von der Schwere der Essstörung sowie der vorliegenden Komorbidität (Herpertz et al. 2019).

2.5.1 Evidenzbasierte Therapieansätze

Auch wenn kognitiv-behaviorale Therapieansätze am häufigsten auf ihre Wirksamkeit hin geprüft wurden und für die BN die höchsten Effektstärken zeigen, scheint bei der Behandlung von Essstörungen das gleiche zu gelten, was sich auch sonst in der Psychotherapieforschung immer wieder zeigt: Im Durchschnitt unterscheiden sich störungsspezifische Therapien verschiedener theoretischer Orientierung in Hinblick auf ihre Effektivität nicht wesentlich (Hilbert et al. 2019; Svaldi et al. 2019; Zeeck et al. 2018). Dies ließe sich mit gemeinsamen Wirkfaktoren begründen, sogenannten common factors, die in allen Therapieansätzen eine Rolle spielen. Beispiel für einen allgemeinen Wirkfaktor ist eine unterstützende, den Entwicklungsprozess fördernde therapeutische Beziehung. Eine weitere Erklärung könnte sein, dass alle störungsspezifischen Therapieansätze unabhängig von ihrem theoretischen Hintergrund bestimmte Elemente enthalten, die in der Essstörungsbehandlung zu einer Veränderung der Problematik führen, wie etwa die Arbeit an einer Gewichtszunahme bei Untergewicht und eine Arbeit an der Normalisierung des Essverhaltens. Dabei sollte berücksichtigt werden, dass es sich bei einem Vergleich von Therapieansätzen jeweils um Durchschnittswerte für Gruppen von Patientinnen handelt. In diesen Gruppen wird es vermutlich wiederum Untergruppen von Patientinnen geben, die in Abhängigkeit von ihren psychischen Fähigkeiten, ihrer Persönlichkeit, dem Verlauf der Erkrankung und der Art ihrer sozialen Probleme eines unterschiedlichen Vorgehens bedürfen. Die Entwicklung und empirische Überprüfung sogenannter personalisierter Therapieansätze, die sich am individuellen klinischen Bild ausrichten, steht aber in der Psychotherapieforschung auch bei anderen Störungsbildern noch ganz am Anfang.

Entsprechend der letzten Fassung der deutschen AWMF-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie der Essstörungen (Herpertz et al. 2019) gelten die in Tabelle 2-4 genannten Behandlungsansätze für die drei Essstörungen als evidenzbasiert. In Hinblick auf das Behandlungssetting sollten erwachsene Patientinnen mit AN primär im Einzelsetting behandelt werden, bei der BES und der BN sind auch gruppentherapeutische Settings gut wirksam (Burlingame et al. 2016). Eine Behandlung von Kindern und Jugendlichen sollte hingegen – wenn nicht klare Gründe dagegensprechen – unter Einbezug der Familie/der nahen Angehörigen durchgeführt werden.

Tab. 2-4: Evidenzbasierte Therapieansätze, aktuelle S3-Leitlinie (AWMF)

Anorexia nervosa

Bulimia nervosa

Binge-Eating-Störung

Erweiterte Kognitive Verhaltenstherapie (KVT-E)

Fokale Psychodynamische Therapie (FPT)

»Maudsley Model of Anorexia nervosa Treatment for Adults« (MANTRA)*

»Specialist Supportive Clinical Management« (SSCM)*

Bei Kindern und Jugendlichen:Familienbasierte Therapie

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) inkl. ihrer Weiterentwicklungen wie Dialektisch Behaviorale Therapie

Interpersonelle Therapie (IPT)*

[Psychodynamische Therapie (PT)]

Ergänzend, wenn nicht ausreichend wirksam:

Medikation mit einem SSRI (meiste Studien zu Fluoxetin 60 mg)

Bei Kindern und Jugendlichen:

Kognitive Verhaltenstherapie, ggf. alternativ familienbasierte Therapie; in einzelnen Fällen Selbsthilfe ausreichend

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)

Strukturierte, manualisierte Selbsthilfe

Interpersonelle Psychotherapie (IPT)*

[Psychodynamische Psychotherapie (PT)]

[Humanistische Psychotherapie]*

Ergänzend:

Lisdexamfetamin*; SSRI*

Fett: Empirisch gute Belege (Empfehlungen der Leitlinie mit »A« oder »B«); [ ] = noch sehr eingeschränkte Evidenz; * = kein in Deutschland zugelassenes Verfahren bzw. Medikament

Wirksamkeitsstudien zur Behandlung von Essstörungen orientieren sich in der Regel an einer Reduktion der Symptomatik als Zielkriterium. Dies ist aber nicht ausreichend, denn eine Verbesserung der wahrgenommenen Lebensqualität, eine Stärkung des Selbstwerterlebens, eine größere Zufriedenheit in Beziehungen und eine Besserung komorbider Symptome sind gleichfalls von großer Bedeutung. Ein systematisches Review, in das 18 Studien eingingen, weist in genau diese Richtung (de Vos et al. 2017): Neben der Remission der Essstörungsproblematik ließen sich das allgemeine Wohlbefinden und eine Verbesserung der Belastbarkeit als zentrale Aspekte identifizieren, die für einen guten Behandlungserfolg von Bedeutung sind. Die am häufigsten von ehemals Betroffenen genannten Aspekte waren neben einem Rückgang der Essstörungssymptome: Selbstakzeptanz, positive Beziehungen, persönliches Wachstum, eine Verbesserung der Anpassungsfähigkeit und ein Gewinn an Autonomie.

2.5.2 Wirkfaktoren

Studien zu Wirkfaktoren in der Psychotherapie essgestörter Patientinnen sind leider rar (Brauhardt et al. 2014; Wollburg et al. 2013). In Hinblick auf allgemeine Wirkfaktoren, die in allen Psychotherapieverfahren eine Rolle spielen, zeigte sich auch für Essstörungen, dass die Qualität der therapeutischen Arbeitsbeziehung von Bedeutung ist: Eine gute therapeutische Arbeitsbeziehung ist mit einem besseren Therapieergebnis assoziiert. Der Zusammenhang scheint in Verfahren, in denen der Fokus auf einer Veränderung des Verhaltens liegt, jedoch weniger deutlich zu sein als in stärker beziehungsorientierten Therapieansätzen. Besonders wichtig ist die Etablierung einer guten Arbeitsbeziehung bei jüngeren Patientinnen mit einer Essstörung (Graves et al. 2017; Werz et al. 2021). So findet sich ein wechselseitiger Zusammenhang zwischen Symptomänderung und der Qualität der therapeutischen Arbeitsbeziehung: Eine rasche Symptombesserung verbessert die therapeutische Arbeitsbeziehung bzw. Allianz, deren Qualität wiederum Einfluss auf den Therapieerfolg hat (Graves et al. 2017). Eine schlechtere Allianz zu Beginn der Therapie erhöht bei AN das Risiko eines Therapieabbruchs bei stationärer Behandlung (Sly et al. 2013). Interessanterweise scheint sich bei der AN ein stärkerer Zusammenhang zwischen Arbeitsbeziehung und Therapieergebnis zu zeigen als bei der BN (Werz et al. 2021).

Zur Frage nach spezifischen Wirkfaktoren einzelner Therapieverfahren finden sich bislang nur wenige Studien. In einem Review zu Wirkfaktoren der kognitiven Verhaltenstherapie bei BN und der BES kommen die Autoren zu dem Schluss, dass unklar bleibt, wie und für wen dieser Behandlungsansatz wirkt (Linardon et al. 2017). Es finden sich aber Hinweise darauf, dass die Reduktion eines restriktiven Essverhaltens und die Förderung eines regelmäßigen Essens zu einer Verringerung von Essanfällen führt (Linardon et al. 2017; Sivyer et al. 2020). Elemente einer Konfrontationstherapie bzw. Exposition scheinen nur minimale zusätzliche Effekte zu haben (Butler & Heimberg 2020), wobei sich in den meisten Studien die Wirkung der Exposition nicht gut von der Wirkung anderer Interventionen differenzieren lässt. Noch weniger Untersuchungen finden sich für psychodynamische Ansätze. Eine Förderung der Mentalisierungsfähigkeit könnte aber ein möglicher Wirkfaktor sein (Katznelson et al. 2020; Zeeck et al. 2022) (s. Kap. 4).

2.5.3 Schwierigkeiten in der Behandlung

Die Behandlung von Menschen mit einer Essstörung – insbesondere, wenn es sich um eine AN oder BN handelt, bringt einige Herausforderungen und Schwierigkeiten mit sich (s. Tab. 2-5). Ein zentrales Thema ist die Ambivalenz der Betroffenen hinsichtlich der Aufgabe ihrer Symptomatik (Clausen et al. 2013). Dies unterscheidet Essstörungen wesentlich von anderen Erkrankungen wie z. B. von einer Depression oder einer Angststörung. Die Essstörung wird als etwas erlebt, das »lebensnotwendig« ist bzw. notwendig ist, um ein Gefühl von Handlungsmacht, Steuerungsfähigkeit und Orientierung aufrechtzuerhalten – oft auch, um sonst nicht aushaltbare Gefühle von Einsamkeit und Insuffizienz in Schach zu halten (Serpell et al. 1999). Häufig wird Patientinnen diese Funktion und das zunächst unbewusste Festhalten an der Essstörung erst im Verlauf einer psychotherapeutischen Behandlung zugänglich. Eine Angst davor, was nach einer erfolgreich behandelten Essstörung auf sie zukommen könnte, findet sich häufig bei Patientinnen mit einem langjährigen Verlauf, die durch die Erkrankung wichtige Entwicklungsschritte verpasst haben (wie z. B. erste sexuelle Erfahrungen oder Erfahrungen in der Auseinandersetzung mit Gleichaltrigen) und daher die Essstörung als einen Teil ihrer Identität erleben (Treasure et al. 2020).

Eine Herausforderung im Umgang mit Patientinnen ist auch der Umgang mit einem zentralen Konflikt: dem Wunsch nach Autonomie bei gleichzeitig ebenso großen Wünschen nach Nähe und einem Gefühl von Abhängigkeit – vor allem bei der AN (Jewell et al. 2016; Tasca & Balfour 2014). Der Wunsch nach Autonomie kann unter anderem zu einem Unterlaufen von Therapievereinbarungen bei vordergründiger Anpassung führen, was einem Veränderungsprozess entgegensteht (s. a. Kap. 5).

Einen Veränderungsprozess in der Therapie erschweren können auch ängstlich-zwanghafte Persönlichkeitszüge oder eine ausgeprägte Impulsivität. Die Erstgenannten können mit einer ängstlichen Vermeidung neuer Erfahrungen und einem rigiden Festhalten an Gewohntem einhergehen, ein hohes Maß an Impulsivität mit einer gesteigerten Suche nach neuen Reizen und wiederholten Verlusten der Steuerungsfähigkeit, ggf. mit Selbstgefährdung (Howard et al. 2020; Kessler et al. 2016; Zipfel et al. 2015).

Darüber hinaus können Menschen mit einer Essstörung bei anderen intensive emotionale Reaktionen auslösen – vor allem Wut, Angst und Hilflosigkeit (Thompson-Brenner et al. 2012) – oder den Wunsch, sie zu kontrollieren oder sofort handeln zu müssen. Dies basiert unter anderem auf dem selbstschädigenden Charakter von Essstörungssymptomen, der bei AN durch das Untergewicht deutlich sichtbar ist. Der Wunsch nach Einflussnahme und Kontrolle trifft auf eine scheinbare Unbekümmertheit der Betroffenen, die sich selbst nicht als krank erleben und Hilfe zurückweisen. Auf diese Mechanismen, die als Mentalisierungsversagen des gesamten Systems verstanden werden können, wird in Kapitel 4 noch ausführlicher Bezug genommen.

Bei der BN spielt zu Beginn häufig ein Schamgefühl eine große Rolle, weshalb die Erkrankung gerne lange geheim gehalten wird. Bei Patientinnen mit einer Persönlichkeitsproblematik und traumatischen Vorerfahrungen kommt es nicht selten zu einem Wechsel zwischen dringlichen Hilfsappellen und plötzlichen Beziehungsabbrüchen bzw. dem Nichtwahrnehmen von angebotenen Sitzungen.

Ein weiterer Aspekt ist, dass Schwierigkeiten in zwischenmenschlichen Situationen oder in der Beziehung zum Therapeuten nicht ohne weiteres mit den Patientinnen reflektiert werden können, nicht zuletzt aufgrund einer eingeschränkten Mentalisierungsfähigkeit. Die Betroffenen sind vor allem beim Vollbild der Erkrankung in Gedanken an Essen und Gewicht gefangen, mit der Gefahr, dass Patientin und Therapeut zwei unterschiedliche Sprachen sprechen und sich aus ihren unterschiedlichen Perspektiven heraus nicht verstehen.

Eine Herausforderung für Therapeuten besteht darin, trotz der genannten Schwierigkeiten eine kooperative, unterstützende therapeutische Beziehung aufzubauen, Neugier und Interesse an den Patientinnen aufrechtzuerhalten, den Grad der Angst und der Furcht vor Autonomieverlust im Auge zu behalten und mit ihnen eine Sprache des gegenseitigen Verständnisses zu entwickeln – sowie dabei gleichzeitig einen Weg zu finden, essgestörte Verhaltens- und Denkweisen in Frage zu stellen und einen Entwicklungsprozess anzustoßen (Zeeck et al. 2021).

Tab. 2-5: Herausforderungen in der Behandlung von Essstörungen

Ambivalenz hinsichtlich einer Veränderung

Einengung der Gedanken auf Essen und Gewicht

Intensive und die Problematik eher verstärkende emotionale Reaktionen Anderer (Therapeuten/Familienmitglieder/Partner: Ärger, Angst, Ohnmacht, Kontrollbedürfnis)

Wunsch nach Autonomie bei gleichzeitigem Appell nach Unterstützung

Essstörung hat restaurative Funktion

Essstörung wird Teil der Identität

Verfestigte Verhaltensmuster, die durch »Einsicht« nicht verändert werden können

Körperliche Gefährdung

→ Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Arbeitsbeziehung erschwert