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- Herausgeber: Editorial El Ateneo
- Kategorie: Fachliteratur
- Sprache: Spanisch
Fundamentos, criterios y técnicas para brindar lo mejor en cada caso clínico. La mínima intervención ofrece los medios avalados por la evidencia científica para que las piezas dentales se mantengan en la cavidad oral toda la vida. De esta forma se preservan al máximo los tejidos dentales y se protege la vitalidad pulpar. • 18 capítulos escritos por 18 especialistas de la Argentina, Chile, México, Paraguay y Venezuela, expertos en el área de su conocimiento. • Profusamente ilustrado con fotografías a todo color. • Incluye casos clínicos reales con sus respectivos tratamientos. • Los cuadros, esquemas, gráficos y figuras sistematizan el contenido de manera práctica. Una lectura imprescindible para odontólogos, que dispondrán de información científica jerarquizada para optimizar su labor profesional, y para estudiantes de grado y posgrado.
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Seitenzahl: 468
Veröffentlichungsjahr: 2022
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A nuestros maestros y las universidades que nos ayudaron a encontrar el camino de la odontología basada en la evidencia científica.
A nuestras familias, por quitarles parte de nuestro tiempo para poder realizar esta obra.
Colaboradores
Silvia María Friedman
Bioquímica y doctora de la Universidad de Buenos Aires. Profesora titular de la Cátedra de Bioquímica General y Bucal y secretaria académica, Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires. Categoría I de investigador. Profesora asociada, Research Institute in Pediatrics, Santa Bárbara, California, EE. UU. Posdoctorado en Bioquímica, Cornell University, Nueva York, EE. UU. Licenciada en Nutrición con Diploma de Honor.
Patricia N. Rodríguez
Bioquímica y doctora de la Universidad de Buenos Aires. Categoría I de investigador. Profesora asociada de la Cátedra de Bioquímica General y Bucal, Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires. Dictante de carreras y cursos de posgrado.
José Ángel Sifuentes
Ex profesor del posgrado de Prótesis Bucal Fija y Removible de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, México. Profesor de la Asociación Dental Mexicana. Ex presidente del International College of Dentists, Sección México.
José de Jesús Cedillo Valencia
Licenciado y posgraduado por la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, Chihuahua, México. Maestro en la Especialidad de Prótesis y Operatoria Dental en UACJ. Ex presidente de la Academia Mexicana de Operatoria Dental y Biomateriales.
Claudia E. Bonnin
Doctora en Odontología y profesora asistente de la Cátedra de Operatoria 1B, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba, Argentina. Profesora titular de las cátedras de Técnica y Clínica de Operatoria Dental, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Católica de Córdoba.
Alfonso Maldonado
Master of Science in Dentistry, Indiana University, EE. UU. Profesor titular de la Cátedra de Biomateriales, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela. Ex director del Instituto de Biomateriales, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela. Dictante de cursos y conferencias en su país y en el exterior.
Daniel Martucci
Profesor adjunto de la Cátedra de Técnica de Operatoria Dental y docente autorizado de la Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires (FOUBA). Docente de la carrera de especialidad en Operatoria y Estética Dental, FOUBA. Dictante de cursos y conferencias en su país y en el exterior.
Ivonne García Lugo
Especialista en Operatoria Dental y Biomateriales, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Asunción (FOUNA). Magister en Ciencias Odontológicas con énfasis en Operatoria Dental y PHD en Ciencias Odontológicas de UAP. Profesora titular de la Cátedra de Operatoria Dental y del curso de Especialización en Operatoria Dental de FOUNA.
Lourdes M. González
Maestría en Rehabilitación Oral, Facultad de Odontología de Ribeirao Preto, Brasil. Especialista en Implantología Oral y Docente en el curso de Especialización en Operatoria Dental, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Asunción, Paraguay.
Laura Ortiz Benítez
Especialista en Operatoria Dental, FOUNA y en Prótesis Dentaria en la Fundación Bauruense de Estudios Odontológicos, Universidad de São Paulo. Docente en las cátedras de Anatomía Dentaria Funcional y Operatoria Dental, FOUNA. Docente del curso de Especialización en Operatoria Dental de IOA.
Enrique Kogan Frenk
Posgrado en especialidad de Prótesis Fija Universidad de Missouri-Kansas City/ EE. UU. Profesor invitado de Nova Southeastern University, Davie, Florida, EE. UU. Ex director de pregrado y posgrado en Odontología Restaurativa de la Universidad Tecnológica de México.
Fernando Maravankin
Especialista en Prótesis y docente autorizado, Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires (FOUBA). Autor de capítulos y publicaciones sobre odontología restauradora estética. Disertantes en cursos y conferencias en América, Europa y Asia. Profesor invitado Área de Nuevas Tecnologías (FOUBA).
Ana María Biondi
Magister en Docencia Universitaria. Especialista en Odontopediatría, Universidad de Buenos Aires. Profesora titular de la Cátedra de Odontología Integral de Niños y directora de la Especialidad en Odontopediatría, Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires.
Silvina Gabriela Cortese
Doctora en Odontología, Universidad de Buenos Aires. Profesora asociada de la Cátedra de Odontología Integral de Niños y co-directora de la Especialidad en Odontopediatría, Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires.
Marcelo Bader Mattar
Profesor de Biomateriales Dentales y Ciencias Preclínicas, Escuela de Odontología, Universidad Diego Portales, Chile. Ex profesor de la Cátedra de Biomateriales Dentales, Universidad de Chile. Director y dictante del Programa de Diplomado en Rehabilitación Oral Integral y Estética Adhesiva, Universidad Autónoma de Chile.
María Laura Giménez del Arco
Especialista en Endodoncia y directora del Centro de Microscopia, Facultad de Odontología, Universidad Maimónides. Miembro del Equipo Docente en Endodoncia ARGendo y responsable del Área Quirúrgica. Profesora adjunta de la Cátedra de Endodoncia de la Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires.
Ricardo Portigliatti
Especialista en Endodoncia y docente de la Carrera de Posgrado de Endodoncia, Universidad de Buenos Aires. Profesor de la Carrera de Especialización en Endodoncia, Universidad Nacional de Tucumán. Docente invitado en la Carrera de Especialización en Endodoncia, Universidades Católica de Córdoba, Nacional del Nordeste y Nacional de Córdoba.
Prefacio
Eduardo Lanata
Escribir da sentido a la vida y mucha fuerza.
ADOLFO BIOY CASARES
La profesora Ihsane Ben Yahya, presidenta de la Federación Dental Internacional (FDI) designada para el período 2021-2023, expresó en su discurso de presentación: “Me gustaría recordarles las palabras del fundador de FDI, el Dr. Charles Godon, quien hace más de 120 años dijo que veía la educación como el quid para ayudar a lograr una mejor salud oral para todos”. Si la caries dental afecta a más de 3.500 millones de personas y de ellos 530 millones son niños (OMS, 2020), los objetivos buscados desde hace más de 120 años aún no pudieron cumplirse.
Dijo Herbert Gerjuoy, citado por Alvin Toffler: “Los analfabetos del siglo XXI no serán los que no sepan leer y escribir... sino aquellos que no sepan aprender, desaprender y volver a aprender”. El principal objetivo de este libro es desaprender lo aprendido para volver a aprender, principio fundamental para lograr, por medio de la evidencia científica, modificar muchos paradigmas de la operatoria dental, arraigados por más de setenta años.
En las décadas de 1970 y 1980, las cavidades diseñadas a principios del siglo XX por Green Vardiman Black dejaron de tener extensión preventiva por todos los surcos. De 2 mm de ancho pasaron a tener 0.5 mm, basado en los nuevos criterios de adhesión y de cariología, dando inicio así a la era de la mínima invasión. A fines del siglo pasado, otros cambios fueron generados por los principios de la intervención sin invasión, hoy denominada mínima intervención, que reemplazaron el tratamiento de las lesiones en esmalte, por medio de restauraciones, mediante su remineralización. Más recientemente, los conceptos de la remoción parcial de la dentina cariada produjeron modificaciones también trascendentales. En suma, de tratar una lesión cariosa realizando una cavidad de un ancho de 2 mm, se ha llegado en muchos casos a tratarlas mediante diversos métodos, que describiremos a lo largo de los capítulos.
Este libro está destinado al odontólogo, que en la soledad del consultorio tendrá a su disposición información jerarquizada por los conocimientos que aportan los adelantos científicos para optimizar su labor profesional, y al estudiante de grado y posgrado, que encontrará en estas páginas los nuevos conceptos que le posibilitarán la construcción un pensamiento crítico.
La mínima intervención ofrece los medios avalados por la evidencia científica, permitiendo a las piezas dentales mantenerse en la cavidad oral a lo largo de toda su vida, preservando al máximo los tejidos dentales y protegiendo la vitalidad pulpar.
Los principales temas que trata esta obra son:1
Establecer el significado y la importancia de la mínima intervención.Los criterios actuales que tienen la mínima invasión y la intervención sin invasión.El valor del diagnóstico como pilar fundamental; sin un diagnóstico certero, el tratamiento se transforma en un juego a azar.El control de la dieta como uno de los determinantes de las lesiones cariosas; su conocimiento resulta esencial para lograr el control de la enfermedad.La importancia de la higiene dental, su enseñanza y los controles a distancia, la técnica de cepillado, el empleo de cepillos interdentales y el uso de pastas dentales fluoradas.El rol importante que tienen los fluoruros en sus distintos tipos de presentaciones.La importancia de los métodos para lograr la remineralización y el rol que tienen los cementos de ionómero vítreo en la odontología de mínima intervención.El empleo de los sellantes de fosas y fisuras tanto en la prevención primaria como en el tratamiento terapéutico de interceptación y/o inactivación de las lesiones cariosas.El estado actual del conocimiento en relación con otras entidades clínicas de gran importancia actual, como la hipomineralización molar.Las lesiones por erosión, abrasión y abfracción y la hipersensibilidad dentinaria, su diagnóstico y tratamiento.La rehabilitación oral mínimamente invasiva en el sector anterior y posterior.La mínima intervención en endodoncia.Los capítulos han sido redactados por especialistas de la Argentina, Chile, México, Paraguay y Venezuela, expertos en el área de su conocimiento.
Mi especial agradecimiento a los colaboradores por poner de manifiesto sus conocimientos, su dedicación para escribir cada uno de los capítulos y su amistad que me honra. Como dijo León Tolstoi: “El secreto no es hacer lo que se quiere, sino querer lo que se hace”.
Mi reconocimiento a la Editorial El Ateneo, a su directora editorial, Marcela Luza; mi agradecimiento especial a su editora, Marina von der Pahlen; a Pablo Gauna, de Producción, y a Yanina Carro, responsable de Contratos y Derechos de Autor; a los correctores de estilo y a los diagramadores; y a Patricia Acrich, de Pausa Impresores, amiga y paciente, quien me contactó con la editorial, y a su empresa, que realizó un trabajo excelente.
A mi esposa, Silvia, por instarme a escribir este, mi cuarto libro; por ser mi sostén cuando mis fuerzas declinaron y por ayudarme en etapas muy importantes de mi vida. A ella le debo, entre otras cosas, haber escrito mis libros, capítulos de libros y numerosos artículos científicos.
Agradezco también a los discípulos y docentes que me reconocen como su maestro, mentor o inspirador de cambios en la operatoria dental. Ellos son los que me dan fuerza para seguir actualizando los paradigmas de esta especialidad acordes a la evidencia científica.
Gracias una vez más a mis padres, que me guiaron en el camino correcto, y a mi maestro Araldo Ritacco, quien no solo me enseñó operatoria dental, sino a querer a la docencia, a vivirla intensamente y con pasión; fue también una guía en mi vida, me enseñó lo que es trascendente o intrascendente y sé que disfrutó de mis logros.
1. La bibliografía de cada uno de los capítulos se encuentra en el apartado ad hoc al final del libro.
Eduardo Julio Lanata es doctor en Odontología (PhD) por la Universidad de Buenos Aires. Ex profesor titular extraordinario de la Facultad de Odontología de la UBA. Autor de los libros Operatoria dental. Estética y adhesión (2003), Atlas de operatoria dental (2008) y Operatoria central. Segunda edición (2011); de capítulos de libros, y más de treinta publicaciones en revistas nacionales e internacionales en el área de su especialidad. Dictante de más de 550 cursos y conferencias en su país y más de 80 en el exterior. Ha recibido premios y distinciones científicas y académicas de la Argentina y el mundo. Miembros honorario de instituciones científicas y académicas internacionales. Dictante y dictante invitado de carreras de especialización y maestrías en la Argentina y el exterior.
Capítulo 1
Introducción a la mínima intervención
Eduardo Lanata
Hace algún tiempo que vengo observando que, desde mis primerosaños, he recibido por verdades muchas opiniones falsas, que pueden servir de fundamento a lo dudoso e incierto. Por ello he decidido deshacerme de los conocimientos adquiridos y comenzar de nuevo la labor, hasta establecer en las ciencias algo firme y seguro.
RENÉ DESCARTES
La caries dental es una enfermedad dinámica mediada por el biofilm o biopelícula modulada por la dieta, de origen multifactorial y no transmisible, cuyo resultado es la pérdida de minerales de los tejidos duros del diente, determinada por factores biológicos, psicosociales y ambientales. Su tratamiento, desde principios del siglo pasado y durante varias décadas, se realizaba mediante restauraciones o la extracción de las piezas afectadas por la lesión cariosa, sin importar el motivo por el que se había desarrollado. Se consideraba que, de este modo, el tratamiento había concluido. Luego, el paciente concurría, sin un programa de controles preestablecido, para efectuarse “una limpieza” o para “ver si había otra caries”. Recién a fines de la década de 1960 comenzaron las topicaciones con fluoruros, que solo eran realizadas en niños y en adolescentes. De esta manera, tiene su origen la odontología preventiva o de mínima intervención.
Hace muchos años, se hacían restauraciones siguiendo un conjunto de reglas para hacer bien esta tarea. Estas palabras constituyen una de las acepciones de la definición de arte. Por lo tanto, es válido afirmar que hace muchos años se actuaba como artesano y no como profesional de la ciencia odontológica. En el presente, no se puede concebir que quien ejerce esta hermosa profesión realice sus maniobras técnicas sin el aval que brindan los conocimientos científicos, ya que estos dan el respaldo en la realización de una labor correcta, con la seguridad de brindar lo mejor para cada caso clínico en particular, sustentados por la evidencia de la investigación científica. Fue Greene Vardiman Black quien, en 1908, afirmó: “Solo restaurar los dientes afectados no constituye la solución que plantea la caries dental”.
A través de los años, la odontología atravesó diversas etapas. En la primera, siguió un concepto racional, acorde a una mente iluminada como la de G. V. Black, sustentada solo por las observaciones clínicas, las que tienen valor solo cuando son avaladas por las investigaciones científicas. Esta primera etapa puede ser llamada “operatoria dental invasiva” u “operatoria dental con invasión”. Trataba la caries dental mediante cavidades con una importante e innecesaria eliminación de esmalte y dentina. Su concepto era restaurar las lesiones existentes y no tratar la caries como una enfermedad.
En los años sesenta, con las aplicaciones de fluoruros se inicia un cambio muy lento de concepto, al observase sus efectos benéficos al hacer al esmalte más resistente a los ácidos. En la década del setenta surgen las investigaciones sobre los efectos de la técnica de grabado ácido al esmalte, que permiten la adhesión del material de restauración, y surgen los composites o resinas reforzadas y, posteriormente, la adhesión a dentina. Esto permitió grandes avances, por la posibilidad de eliminar menor cantidad de esmalte y dentina sanos.
Es en la década del ochenta cuando algunos autores (Lanata, 1988, 2003; Maldonado et al., 2000; Simonsen, 2005) dan por obsoletas las cavidades diseñadas por Black o con las modificaciones sugeridas por otros autores como Irving, Travis, Ritacco, Barrancos, etc. Surge así el concepto de “preparaciones”, que significa no darle una forma definida acorde al criterio de un autor determinado, sino que el diseño está dado simplemente por el que tiene la lesión cariosa (Lanata, 1988). Se inicia de este modo la operatoria dental con mínima invasión o con invasión mínima. Surgen las minipreparaciones, las cavidades o preparaciones con mínima invasión y el concepto de reparar restauraciones. “Mínima invasión” no quiere decir “pequeña”, significa no eliminar tejido sano (Lanata, 2003).
Los estudios de cariología siguen profundizándose y en las puertas del nuevo siglo surge la operatoria dental de intervención sin invasión. Con ella se inicia una nueva etapa en nuestra profesión: durante un siglo, los odontólogos desgastaban tejidos duros del diente, invadiendo esmalte y dentina sanos de manera innecesaria. Actualmente, donde antes invadíamos, hacemos mínima invasión, y donde antes hacíamos mínima invasión, hoy realizamos intervención sin invasión (Lanata, 2020).
El concepto de odontología mínimamente invasiva, y de intervención sin invasión, debe prevalecer por encima de la motivación que generan los productos odontológicos que nos presentan los fabricantes y las técnicas “nuevas”, pues esto nos puede hacer cambiar un producto o una técnica por otra.
Los odontólogos ocupan entre un 50% a 70% de su tiempo reemplazando restauraciones fracasadas, o aparentemente fracasadas, para romper este círculo. La profesión debe comprender y aplicar otros conceptos. Si el 94% de los adultos tuvo o tiene caries y el 80% de los adolescentes ha tenido caries, y solo en los Estados Unidos se realizan ciento cincuenta millones de restauraciones por año (Petersen, 2003, 2004, 2007)... ¡Entonces, algo estamos haciendo mal! Mejor dicho: ¡muy mal! Los motivos son: falta de prevención y de educación para la salud, escaso compromiso de los gobiernos, de los sistemas de salud, de los odontólogos y de los pacientes (Lanata, 2008).
La odontología es una profesión dinámica, con cambios continuos producidos por nuevos conocimientos científicos, desarrollos, técnicas y materiales. Esto significa que los odontólogos deben reentrenarse constantemente (Beauchamp et al., 2008). Debemos comprender que la operatoria dental mínimamente invasiva y de intervención sin invasión está basada en los avances de la ciencia. Significa detectar, diagnosticar, interceptar y tratar la caries dental incluso a niveles microscópicos, incluyendo muchas modalidades no quirúrgicas. La caries debe ser tratada como una enfermedad infecciosa y la preservación de los tejidos sanos debe ser una norma para todos los odontólogos. La pérdida de tejidos de cualquier parte del cuerpo humano debe ser considerada una injuria muy seria. La operatoria dental mínimamente invasiva y de intervención sin invasión significa detectar, diagnosticar, interceptar y tratar las lesiones no cariosas en forma temprana (Lanata, 2008).
Recientemente, se ha introducido un término nuevo: “odontología con mínima intervención”, diferente de la odontología quirúrgica (Frencken, 2017). La odontología de mínima intervención considera la promoción de la salud oral y medidas de prevención de caries dental primaria y secundaria, el diagnóstico temprano y la cuantificación de la condición de riesgo, la remineralización de las lesiones cariosas en esmalte y dentina, métodos efectivos de remoción del biofilm, intervenciones operatorias mínimamente invasivas y la reparación y el pulido de las restauraciones defectuosas en vez de su reemplazo (véase el capítulo 2, “Mínima intervención: un cambio de paradigma”).
Diagnóstico
El diagnóstico consiste en reconocer al paciente, determinar la enfermedad y entenderla para poder llevar a cabo un tratamiento eficaz. Proviene del griego y significa “decisión”.
El diagnóstico, junto al plan preventivo, las citas periódicas y la adhesión del paciente al tratamiento, representan aproximadamente el 50% del total en un procedimiento odontológico. La elección del material de restauración, entre un 15% al 20%, y la técnica de restauración, entre el 30% y el 35%. Es decir que casi el 80% del éxito depende del odontólogo y una parte del paciente, que debe cumplir con las indicaciones del profesional.
El diagnóstico debe considerar niveles de enfermedad, incluyendo lesiones en esmalte y dentina, lesiones no cavitadas y distintos niveles de lesiones cavitadas. La lesión es un proceso dinámico, se debe evaluar el proceso “des-re” (desmineralización-remineralización). El tradicional tratamiento restaurativo debe ser reemplazado por la filosofía del manejo de la caries. Su diagnóstico implica contar con todos los datos disponibles; la detección de la lesión, el o los métodos objetivos para determinar cuándo la enfermedad está presente o no, evaluar la lesión y controlarla una vez detectada (véase el capítulo 4, “Diagnóstico”).
Saliva
La saliva tiene acción protectora, preservando la estructura de los dientes. Lubrica los tejidos orales (por las mucinas) protegiéndolos de la abrasión. Durante la masticación, facilita la digestión de los carbohidratos a través de la amilasa, tiene actividad antibacteriana, mantiene químicamente los niveles de calcio, de fosfato y de agentes buffers y reduce la incidencia de caries (Stookey, 2008).
La desmineralización ocurre cuando la duración y la frecuencia de la ingesta de hidratos de carbono fermentables (azúcares como la sacarosa) interactúan con el biofilm que cubre a la superficie de los dientes y forma ácidos. Ante su presencia, se inicia la desmineralización (Zero, 2008; Lanata, 2008).
El rol de la saliva para remineralizar está descripto desde 1966 por Backer Dirks. La saliva neutraliza ácidos producidos en el biofilm. La cantidad de desmineralización depende del tiempo que se tarde en aumentar el pH y de la cantidad y calidad de la saliva. El aumento de ingesta de comidas y bebidas azucaradas causa un incremento de la prevalencia de caries (Stookey, 2008). El balance entre desmineralización y remineralización es sustancialmente afectado por la disminución de flujo salival (véase el capítulo 5, “La dieta, uno de los determinantes de la caries dental”).
Mínima invasión
El término “odontología estética” suele evocar imágenes mentales de coronas y carillas de porcelana. Por el contrario, la “mínima invasión” es definida en 2008 por el World Congress of Minimally Invasive Dentistry como aquella que previene la enfermedad o intercepta su progreso, con una pérdida mínima de tejidos del diente, utilizando técnicas que respetan la salud, la función y la estética, e intercepta su progreso. La mínima invasión no es una técnica, sino una filosofía de trabajo en el tratamiento de las lesiones cariosas de la cavidad oral. Significa detener caries, remineralizarlas, evitar la intervención innecesaria, respetar los tejidos sanos (mínima pérdida de tejidos) y la realización de un diagnóstico temprano, interpretar y manejar el riesgo de caries, realizar tratamientos preventivos, recordando que los tratamientos restauradores no son definitivos, cambiar la “extensión por prevención” por “mínima invasión” y recordar que se basa en la investigación científica (Murdoch-Kinch y McLean, 2003; Nový y Fuller, 2008).
Intervención sin invasión
La intervención sin invasión abarca un conjunto de factores que detallamos a continuación.
Educación del paciente
Contempla la enseñanza y el control de cepillado, el empleo de cepillos interdentales (higiene dental), persuadirlo para que realice una técnica correcta, la revisión de su dieta disminuyendo el consumo de azúcares, que utilice pasta dental con fluoruro y que concurra a las citas de control. Cabe preguntar y preguntarse: ¿cuánto tiempo de la consulta le dedican los odontólogos a enseñar y evaluar estos aspectos?
Usted, ¿le pregunta al paciente… ¡su paciente, aquel que le confía el cuidado de la salud de su boca!… por qué vino a la consulta? ¿Qué desea o pretende de tratamiento? ¿Qué expectativas tiene? ¿O simplemente le dice “¡abra la boca!” y se fija cuántas caries tiene? (véase el capítulo 6, “Higiene oral”).
Antimicrobianos
Se emplean antimicrobianos como cloruro de cetilpiridinio, aceites esenciales, xilitol (agente microbiano que inhibe el proceso metabólico de los microorganismos) y clorhexidina (CHX), que es empleada en colutorios, geles, barnices.
Esta se libera gradualmente cada 6 u 8 horas, tiene efecto antiplaca y su efecto dura más tiempo debido a su sustantividad. También posee un efecto inhibitorio de caries, su empleo está indicado en pacientes de alto riesgo, en pilares de prótesis y casos con raíces expuestas, con disminución de flujo salival y con mala higiene (Slot et al., 2011). No obstante, las revisiones sistemáticas concluyen que, en prevención, el uso de CHX no es evidente, como sí lo es el fluoruro. Por lo tanto, es un tratamiento complementario en pacientes con alto riesgo (véase el capítulo 8, “Remineralización del esmalte”).
Fluoruros
Hay consenso en que el principal mecanismo de los fluoruros es local y posteruptivo; disminuyen la desmineralización y aumentan la remineralización. Lo importante es emplearlos a lo largo de toda la vida, debido a que el cristal de fluorapartita es más resistente que el esmalte natural, tanto al ataque ácido de las bebidas como el generado por las bacterias. Se presentan en enjuagatorios, geles, barnices, cremas dentales para uso diario y cremas dentales para uso terapéutico.
Para poder actuar, el fluoruro tiene que estar biodisponible en el fluido. En saliva, la concentración de fluoruro suele ser 0.01 - 0.05 ppm, pudiendo llegar a 20 ppm según la ingesta. Después de una topicación, la concentración puede incrementarse hasta 1000 veces, dependiendo de la concentración del agente empleado. Es conveniente esperar 15 minutos luego de hacer una limpieza mecánica con algún agente abrasivo, pues sin biofilm, no hay presencia de glicoproteínas que se unan al fluoruro, por lo que disminuye su efecto. Luego de la topicación, la concentración de flúor baja, pues la saliva lo diluye. A los 30 minutos, solo quedan pocas ppm, descendiendo hasta alcanzar los basales entre las 3 y 6 horas. Empleando barnices, estos valores se incrementan considerablemente. En pacientes con xerostomía, por el bajo flujo salival, los valores se mantienen mayor tiempo. Un buche mantiene los niveles por 2 a 4 horas en saliva y en el biofilm o biopelícula por más tiempo (véanse el capítulo 7, “Fluoruros”, y el 8, “Remineralización del esmalte”).
Selladores de puntos y fisuras
El 42% de los niños y adolescentes de entre 6 y 19 años tiene caries: el 21% de los niños entre los 6 y los 11 años y el 67% de los adolescentes entre 16 a 19 años. Cerca del 90% de las lesiones se encuentran en los puntos y fisuras. La decisión acerca del empleo de los selladores se basa en la evidencia sobre su efectividad, el conocimiento de los factores de riesgo, las necesidades y la enfermedad caries del paciente. Deben ser empleados apropiadamente según las recomendaciones (Beauchamp, 2008). Hay evidencia científica sobre su efectividad; deben ser empleados cuando hay evidencia de riesgo. Cuando son colocados sobre caries preexistentes, el número de bacterias viables baja. Los selladores a base de resinas son tan efectivos como los de ionómeros vítreos (Beauchamp, 2008; Oong et al., 2008).
El empleo de selladores autoadhesivos sin grabado previo no da mejores resultados. No es recomendable la preparación mecánica previa a la colocación del sellador. La evidencia es conflictiva respecto a la importancia del contenido de fluoruros (Beauchamp, 2008; Oong et al., 2008). (Véase el capítulo 10, “Selladores infiltrantes”).
Ozono
El tratamiento con ozono está indicado principalmente en el tratamiento de lesiones de puntos y fisuras (Figs. 1.1 a 1.4). En la figura 1.4 se observa que, a los siete meses, la lesión ha “desaparecido”. Se remineralizó luego de la aplicación de ozono y de la implementación de medidas para colaborar en la remineralización: topicación con barnices con fluoruro, cambios en la dieta, empleo de una correcta higiene oral con pastas con alto contenido de fluoruro (5000 ppm). En lesiones profundas, diversos estudios reportan efectos beneficiosos con su aplicación. En caries de raíz, se informan tasas de regresión de entre un 69% a 81% (Holmes, 2003; Lynch, 2004; Baysan, 2005, 2006, 2007; Lanata, 2008; Kalnina, 2016; Makeeva et al., 2017). En caries proximales también se indica, pero la técnica es dificultosa. También puede ser empleado en endodoncia, el tratamiento de aftas y herpes, tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y el blanqueamiento de dientes (Tessier et al., 2010).
Figura1.1. HealOzone (Kawo-Alemania), aparato generador de ozono.
Figura 1.2. Se observa caries en oclusal del 2.6.
Figura 1.3. Aplicando ozono durante 30 segundos.
Figura 1.4. Luego del tratamiento con ozono, se observa que, a los siete meses, la lesión ha “desaparecido”.
Control químico
El mecanismo anticariogénico del CPP ACP, presente en algunas pastas dentales, como la Mi Paste-GC-Japón (Figs. 1.5 y 1.6), consiste en favorecer la biodisponibilidad del Ca y P, necesarios para la remineralización, que se localiza en la placa dental. La ventaja de este complejo es encerrar en una micela el Ca y P dentro de la estructura de péptidos (fragmentos de proteína) de la caseína. Al producirse la desmineralización y bajar el pH, se produce la desnaturalización del péptido, esto abre la micela, permitiendo la biodisponibilidad de una alta concentración de Ca y P (Reynolds, 2003; Cross, 2005; Llena et al., 2009).
La remineralización de las lesiones en el esmalte requiere una considerable cantidad de tiempo. El contenido de calcio del esmalte es de 30 moles por litro (1200 g/L). El calcio contenido en la saliva es de, aproximadamente, 1 mmol/L (0.04 g/L) y de 2 mmol/L en condiciones óptimas.
Para reemplazar el esmalte perdido con calcio de la saliva o con soluciones con calcio, es necesario suministrar 10.000 volúmenes de saliva o de sustancias para remineralizar. La remineralización depende del suministro prolongado de calcio, fosfato y fluoruro. Esto implica que deberá trascurrir una considerable cantidad de tiempo para reemplazar completamente la fase mineral del esmalte perdido.
Debe considerarse el empleo de gomas de mascar que contienen sustancias protectoras (calcio, bicarbonato, clorhexidina, fluoruro y xilitol) en programas de prevención de caries. Su empleo después de las comidas incrementa el flujo salival, causando una reducción significativa en la formación de caries, porque contribuye en la remineralización (Ly et al., 2008; Stookey, 2008).
Figura 1.5. MiPaste (GC-Japón) contiene ACP-CCP.
Figura 1.6. MiPaste Plus (GC-Japón) contiene ACP-CCP y fluoruro.
Criterios de tratamiento de la lesión de caries dental
Máxima conservación de las estructuras del diente.Diagnóstico: la enfermedad debe ser identificada y luego tratada.Evaluar el riesgo de caries del paciente.Tratamientos preventivos: el tratamiento quirúrgico de la lesión deber ser utilizado como último recurso, eliminando la menor cantidad de tejido dentario posible.Utilizar procedimientos de reparación de restauraciones y cambiarlas solo cuando sea estrictamente necesario (reparar vs. nueva restauración).Diagnosticar la causa de falla de la restauración.Diagnosticar la causa de la caries secundaria.Lograr la adhesión del paciente al tratamiento (Mount, 2000; Lanata, 2008).Generaciones y generaciones de dentistas han tratado las caries con fórceps y fresas. El progreso no puede estar basado solo en lo tradicionalmente conocido. El enemigo de “lo mejor” es lo que creemos que es “lo bueno” (Stockleben, 2004).
Capítulo 2
Mínima intervención: un cambio de paradigma
Eduardo Lanata
Los odontólogos ocupan entre un 50% a 70% del tiempo en su consultorio reemplazando restauraciones fracasadas o aparentemente fracasadas (Mount, 2000; Deligiorgi et al., 2001; Lanata, 2005, 2011; Ericson, 2003; Lynch et al., 2014). En todo el mundo, durante 2010, los costos directos del tratamiento destinado a enfermedades dentales se estimaron en, aproximadamente, 298.000 millones de dólares anuales, de los que 120.000 millones son atribuidos a los Estados Unidos (Listl et al., 2015). Según informó Dental Tribune en 2017, solo en ese país se realizan ciento cincuenta millones de restauraciones por año; mientras que, en Inglaterra, los seguros de salud pagan más de siete millones de libras por la realización de tratamientos restaurativos cada año.
Las últimas estimaciones del estudio mundial de enfermedades (OMS) muestran que las caries dentales siguen siendo un problema descuidado, con más de 3.500 millones de personas sufriendo las consecuencias de esta enfermedad que puede prevenirse. Los dos objetivos principales de un sistema nacional de salud son mejorar la salud y reducir las desigualdades sanitarias, que a menudo se logran mediante la prevención y promoción, así como el tratamiento y la rehabilitación de los enfermos (Bernabé y Marcenes, 2020). Diversas investigaciones demuestran que más del 90% de la población ha tenido caries (Peters, 2009; Young et al., 2015). Por ello, nos atrevemos a afirmar que estamos haciendo algo muy mal (Lanata, 2020). Estas cifras deben y pueden cambiar; pero, para eso, se tienen que modificar radicalmente los criterios sobre el tratamiento de la caries dental.
En los inicios del siglo pasado, los tratamientos de la caries dental consistían en la exodoncia o la extirpación de los tejidos afectados mediante el empleo de fresas y/o instrumentos de mano; también se eliminaban el esmalte y la dentina sanos, siguiendo el principio de extensión por prevención o para darle a la cavidad formas determinadas. Estos tratamientos invasivos eran motivados por los escasos conocimientos sobre diagnóstico y la etiología de la lesión. El concepto cambió radicalmente al comprender que su causa es multifactorial; a ello se suman: el desarrollo de instrumentos y técnicas de diagnóstico, el tratamiento centrado en el paciente, con el propósito de que colabore en el mantenimiento de su salud bucal, y una odontología basada en la evidencia científica, que dio como resultado cambios fundamentales en el tratamiento de la enfermedad (Innes et al., 2019; Lanata, 2020).
Platón, en el año 202 a. C., dijo: “La ciencia es juicio acompañado de razón”. La odontología debe basarse en la evidencia científica. En la medicina y, por consiguiente, en nuestra profesión, debemos justificar lo que hacemos, pues “las opiniones generan epidemias” (Strejilevich, 2020). No es admisible basarse en lo que se cree o en lo que se supone que es bueno; lo que era bueno, tiempo después y basado en las investigaciones, puede quedar obsoleto, parcial o totalmente, y suplantado por una terapia mejor. Debemos tener cuidado con los procedimientos o técnicas que no tienen aval científico. Hay que huir de aquellos que dicen: “En mi experiencia” o “Yo hago esto y se lo recomiendo, pues me da muy buenos resultados”.
Definición de términos
Recientemente, se ha introducido un término nuevo: odontología con mínima intervención, a la que se la diferencia de la odontología quirúrgica (Frencken et al., 2012; Frencken, 2017). La odontología con mínima intervención considera la promoción de la salud oral y medidas de prevención de las lesiones de caries dental primarias y secundarias, el diagnóstico temprano y la cuantificación de la condición de riesgo, la remineralización de las lesiones cariosas en esmalte y dentina, métodos efectivos de remoción del biofilm, intervenciones operatorias mínimamente invasivas y la reparación y el pulido de las restauraciones defectuosas en vez de su reemplazo.
El término odontología con mínima intervención lo consideramos inadecuado pues se contradice con lo que define, pues acepta que son muchas las variables que se pueden utilizar para no realizar una odontología invasiva. Si decimos que es de intervención mínima, entonces cabe preguntarnos: ¿qué debemos hacer cuando llega a nuestra consulta un paciente con lesiones en una o varias piezas dentarias? ¿Le colocamos un sellador de puntos y fisuras, o topicamos con fluoruro? ¿O le indicamos modificar su ingesta de azúcares y de las bebidas con pH ácido? ¿O solamente le explicamos cómo mejorar su higiene oral?
Está mundialmente aceptado que debemos utilizar una odontología con un tratamiento integral del paciente, que incluye realizar un diagnóstico detallado y minucioso: evaluar la condición de riesgo, el control y la frecuencia de ingesta de hidratos fermentables, verificar si ingiere bebidas con bajo pH, el control del biofilm, utilizar reveladores de placa para enseñarle higiene dental (que incluye la verificación de la frecuencia del cepillado de sus dientes), si emplea cepillos interdentales, si utiliza una pasta dental adecuadamente fluorada. Además, también podrá ser necesario topicar con fluoruros en el citas de control, o quizá prescribir la colocación de un sellador preventivo o terapéutico, etc. Esto demuestra que son un conjunto de medidas las que se deben implementar, no solo una.
No obstante, si bien no coincidimos con la denominación odontología con mínima intervención, pues nos parece más adecuado el término intervención sin invasión que describimos en 2008 (Lanata et al., 2008), aceptamos la denominación mínima intervención, porque está impuesta internacionalmente. Otros autores consideran que hay diferencias entre odontología con mínima intervención con la mínimamente invasiva; en esto, estamos de acuerdo.
El tratamiento no invasivo de la enfermedad caries difiere del invasivo (quirúrgico-restaurador) porque el primero trata los factores responsables de la enfermedad y el segundo apenas las lesiones de caries (Cury et al., 2019).
Debemos identificar tres tipos de la operatoria dental: la invasiva, la de mínima invasión y la de intervención sin invasión (Lanata, 2005, 2011, 2020). Asimismo, cambiar una costumbre muy arraigada, que se sigue enseñando en muchas facultades de Odontología del mundo: el concepto de fresar y restaurar (drill and fill, en inglés) (Frencken, 2017). El cambio es necesario por los motivos que expresamos y ampliaremos en forma detallada.
El término “caries dental” corresponde al nombre de la enfermedad y como consecuencia del proceso, se desarrolla su manifestación, denominada “lesión cariosa”. El término “manejo de la lesión cariosa” controla los signos y síntomas de la enfermedad a nivel del diente (Innes et al., 2016), mientras que el de “manejo de la caries dental” se refiere al control de la enfermedad a nivel paciente, a través de toda la vida del individuo. El manejo de la lesión cariosa pretende interferir con la pérdida mineral en sus diversos grados o estados, y tiene como objetivo enfatizar que la actividad del biofilm se asocia con el desbalance entre remineralización y desmineralización, y que el abordaje integral debe tomar como base la intervención sin invasión.
Los conceptos de odontología mínimamente invasiva y de intervención sin invasión (ampliaremos el segundo en el próximo capítulo) refieren a estrategias de prevención, remineralización y detención o arresto de las lesiones cariosas, y deben prevalecer por encima de la motivación que generan los productos odontológicos que nos presentan los fabricantes y las técnicas “nuevas”, pues esto nos puede hacer cambiar un producto o una técnica por otra, para seguir una moda, una creencia o a un conferencista que puede ser pagado por una determinada empresa comercial, sin evidencia científica que lo avale.
El tratamiento actual de las lesiones en esmalte, tanto oclusales como proximales, no requiere invasión (empleo de fresas o elementos similares como láser, aire abrasivo, etc.). Esto está comprobado por trabajos de evaluación clínica y complementado por revisiones bibliográficas (Figs. 2.1 a 2.3). Al estar selladas las lesiones mediante un sellador microinvasivo o terapéutico, las bacterias pierden su viabilidad y número (Handelman et al., 1972; Handelman et al., 1973; Handelman, 1976 a y b; Going et al., 1978; Wright et al., 2016); además, el grabado ácido de por sí reduce de manera significativa la presencia de microrganismos en, aproximadamente, un 75% (Jensen y Handelman, 1980). El mismo criterio debe utilizarse en las lesiones que llegan a sobrepasar ligeramente la dentina. Es importante destacar que, con un tratamiento adecuado, los tejidos afectados pueden ser remineralizados. Los procedimientos de intervención sin invasión están aprobados para detener o arrestar las lesiones. Cuando las lesiones están cavitadas, deben emplearse técnicas que consideren esencialmente la preservación de los tejidos sanos o que puedan ser remineralizados. Esto significa que se debe evitar realizar una restauración y luego volver a realizar otra. Si se considera que tiene una caries o está filtrada, pueden ser corregidas, reparadas, selladas, etc. (Bakhshandeh et al., 2012; Schwendicke et al., 2016 a y b; Slayton et al., 2018; Innes et al., 2019; Urquhart et al., 2019; Lanata, 2020).
Educación para la salud
La educación para la salud es esencial y debe ocupar una parte fundamental en el tratamiento, podría constituirse como la única terapia necesaria. El odontólogo debe educar al paciente en el control mecánico del biofilm dental, enseñarle técnicas de higiene, controlar en cada cita cómo el paciente lo está realizando (y corregirlo, si es necesario), indicarle una alimentación saludable que incluya el control del consumo de azúcares (véase el capítulo 6, “Higiene oral”).
Figura 2.1. En la cara oclusal del 4.7, se observa lesión de caries en el esmalte.
Figura 2.2. Este caso realizado según los criterios de mínima invasión, de hace más de treinta y cinco años, se invadió con una fresa. Las lesiones en esmalte no deben invadirse.
Figura 2.3. Se observa que, claramente, no era necesario realizar una invasión.
Control mecánico del biofilm dental
La caries es una enfermedad generada por la acumulación de bacterias en las superficies dentarias en forma de biofilm y una dieta expuesta a azúcares. Para tratar la desorganización diaria del biofilm, se debe emplear un adecuado cepillado dental (véase el capítulo 6, “Higiene oral”) y disminuir el consumo de productos azucarados (véase el capítulo 5, “La dieta, uno de los determinantes de la caries dental”).
Esa desorganización del biofilm es hecha por el cepillado de los dientes y el empleo de un dentífrico fluorado. Dichos factores permiten que la progresión de las lesiones sea eficazmente controlada (Cury et al., 2019).
Fluoruros
Numerosos estudios científicos avalan el uso de los fluoruros para disminuir la posibilidad del desarrollo de lesiones de caries, como son: la fluoración de las aguas de consumo y la sal, el fluoruro contenido en las pastas dentales y en los colutorios, las topicaciones con fluoruros, otros agentes remineralizantes, etc. Desde el punto de vista del mecanismo de acción, la aplicación profesional de fluoruro debe ser entendida como un tratamiento no invasivo de lesiones de caries, que interfiere de manera eficaz en el proceso físico-químico de su desarrollo y en el proceso de desmineralización-remineralización (des-re).
Hay una reducción significativa de lesiones de caries en los dientes de las personas que usan fluoruro en comparación con aquellas que no lo usan. El empleo de fluoruros es clasificado como: a) comunitario, b) auto-uso (individual), c) profesional y d) sus combinaciones (véase el capítulo 7, “Fluoruros”). El cepillado diario de los dientes con un dentífrico que contiene fluoruro combina la desorganización diaria del biofilm dental con su liberación en el medio bucal para interferir en el proceso de desarrollo de las lesiones de caries (Cury et al., 2019).
Antimicrobianos y ozono
El empleo de agentes antimicrobianos y el ozono están indicados en situaciones determinadas para colaborar en la remineralización de lesiones incipientes (véase el capítulo 6, “Higiene oral”).
El ozono, como describimos en el capítulo anterior, está indicado en el tratamiento de lesiones de puntos y fisuras. En lesiones profundas, diversos estudios reportan efectos beneficiosos con su aplicación, al igual que son beneficiosos en caries de raíz. En caries proximales, está también indicado, pero la técnica es dificultosa.
Sellantes
Está comprobada la efectividad del empleo de sellantes preventivos en numerosos trabajos clínicos publicados (Figs. 2.4 a 2.6) (véase el capítulo 9, “Selladores preventivos y microinvasivos o terapéuticos”).
Los sellantes de puntos o fisuras, denominados sellantes microinvasivos o terapéuticos (Figs. 2.7 y 2.8), son aptos para emplearse como tratamiento de lesiones en esmalte o con poca penetración dentina, en oclusal y en proximal. Se complementan con la utilización del uso de cepillos interdentales, el hilo dental o los palillos interdentales (Martignon et al., 2010).
Figura 2.4. Surcos pigmentados o remineralizados en 3.4, 3.5 y 3.6. En 3.7, se distingue una lesión de caries en esmalte.
Figura 2.5. Técnica de grabado con ácido fosfórico de los puntos y fisuras de todo el sector.
Figura 2.6. Selladores colocados en todo el sector.
Figura 2.7. En 3.7 el tratamiento de la lesión en esmalte consistió en la colocación de un sellador microinvasivo o terapéutico.
Figura 2.8. Se observan selladores preventivos en 3.6 y microinvasivos en 3.7.
La utilización de selladores infiltrantes, comparados con aquellos a base de resinas o de ionómeros vítreos, no actúan en la superficie del diente, sino que penetran la lesión en el esmalte. Esto permite que la resina pueda ocluir las porosidades y, de esta manera, se prevé la progresión de la lesión, evitando así la penetración de los ácidos originados en el biofilm dental. La infiltración de resina es muy eficaz en el control de caries proximales no cavitadas, en comparación con otros enfoques no invasivos, tanto en dientes primarios como permanentes (Dorri et al., 2015).
Los sistemas adhesivos o productos específicos (selladores o resinas infiltrantes) tienen similar penetración y se demostró su efectividad para detener o arrestar, y/o contribuir, en la remineralización de estas lesiones y, además, son más económicos (Kielbassa et al., 2009; Martignon et al., 2010, 2012; Liu et al., 2013; Altarabulsi et al., 2014; Abdelaziz et al., 2014, 2018) (véanse el capítulo 9, “Selladores preventivos y microinvasivos o terapéuticos”, y el capítulo 10, “Selladores infiltrantes”).
Control de hidratos de carbono fermentables y la cuantificación de la condición de riesgo
Realizar el control de la ingesta de azúcares, de la higiene dental, el empleo de cepillos interdentales y el uso de pastas dentales fluoradas, es una parte esencial de cualquier terapia odontológica. (Se desarrollarán en los capítulos 3, “Operatoria dental: diferentes abordajes”, y 5, “La dieta, uno de los determinantes de la caries dental”).
Consenso de los países de América Latina y el Caribe (Latin American/Caribbean countries – LACC)
Con las evidencias disponibles sobre las estrategias preventivas y restaurativas recomendadas para las lesiones de caries, se determinaron cuáles son las mejores opciones de tratamiento disponibles en la actualidad (Pozos et al., 2021). Todo depende de si la lesión está activa o no, si hay presencia de una cavitación y de su profundidad, evaluada a través del examen clínico-radiográfico. Las opciones son: tratamiento no invasivo, tratamiento microinvasivo y tratamiento mínimamente invasivo (con o sin restauración) para los dientes primarios y permanentes.
Las estrategias no invasivas incluyen instrucciones de higiene oral, asesoramiento dietético y uso personal y profesional de productos fluorados que reducen la desmineralización y aumentan la remineralización. Los procedimientos microinvasivos incluyen el uso de selladores y selladores infiltrantes, mientras que las estrategias mínimamente invasivas comprenden las relacionadas con la eliminación selectiva de los tejidos de caries y la colocación de restauraciones. El manejo de la caries incluye además la protección indirecta de la pulpa; la pulpa expuesta se puede tratar por protección directa de la pulpa cuando está asintomática.
Estas intervenciones tienen como objetivo detener la progresión de la lesión, preservar la salud pulpar mediante la creación de un sellado hermético contra la invasión microbiana (a través de la colocación de una restauración adherida) y restablecer la estructura y función del diente durante el mayor tiempo posible (Schwendicke et al., 2016).
Tratamiento de lesiones no cavitadas, estrategias no invasivas y microinvasivas
Como determinó el consenso sobre el cuidado, manejo y control de la caries dental (Machiulskiene et al., 2020), la prevención primaria implica no posibilitar la iniciación de la lesión (Pozos-Guillén et al., 2021) y todas las acciones tomadas para interferir con la pérdida mineral en todas las etapas del proceso de la enfermedad. Esto incluye medidas preventivas primarias, secundarias y terciarias que incorporan tratamientos no quirúrgicos y quirúrgicos.
Las medidas de higiene oral, el asesoramiento dietético y otras estrategias no invasivas, como la aplicación de barnices de fluoruro y clorhexidina y el uso de pastas dentales fluoradas, han demostrado ser eficaces para controlar lesiones no cavitadas activas. Sin embargo, no hay pruebas suficientes sobre si los agentes como el fosfopéptido de caseína-fosfato de calcio amorfo (ACP-CCP) son más efectivos en el control de las lesiones de caries en comparación con los fluoruros (Wu et al., 2019). En el control de las lesiones de caries de raíz, el barniz de la clorhexidina resultó ser más eficaz comparado con los placebos (Meyer-Lueckel et al., 2019).
Tratamiento de las caries proximales
Se han publicado numerosos artículos científicos sobre caries proximales, revisiones bibliográficas y estudios clínicos que avalan los conceptos siguientes: varias lesiones proximales no se detectan radiográficamente, en varias ocasiones no son visibles y, posteriormente, aparecen “como por arte de magia” al cabo de pocos meses. Hay evidencia científica que demuestra que una caries en esmalte puede tardar entre 5 a 8 años en llegar a dentina. El diagnóstico de caries proximales por medio de radiografías, por consiguiente, tiene poco valor, solo permiten observar la presencia de una lesión y muy aproximadamente su profundidad. Hay que recordar que el que diagnostica es el odontólogo, no una radiografía. Cuando radiográficamente la caries está en la dentina, la mitad de ella solo está en esmalte (Lanata, 2020). Estudios científicos demuestran que hay muy baja relación entre imagen radiográfica versus cavitación clínicamente observable (Figs. 2.9 y 2.10).
La evidencia actual aconseja no emplear fresas en lesiones localizadas, solo en esmalte. Su empleo se debe diferir hasta tener clara evidencia de cavitación (Tyas et al., 2000; Peters y McLean, 2001; Murdoch, 2003; Lanata, 2011; Fellows et al., 2014).
Las lesiones iniciales no cavitadas son reversibles, se deben remineralizar mediante métodos de intervención sin invasión (Young, 2015), aplicar fluoruros u otros agentes remineralizantes, y/o mediante la aplicación de sellantes microinvasivos. Todo esto complementado con educación para la salud e higiene oral, etc.
Figura 2.9. Radiografía intraoral periapical, donde se observa una sombra radiolúcida en distal de 1.5, compatible son lesión cariosa. En 1.6, se observan sombras radiolúcidas por pérdida de sustancia dental y en la zona apical de las raíces. El 1.7 radiográficamente se observa “sano”.
Figura 2.10. En la misma pieza dental del 1.7, se observa clínicamente una lesión cariosa cavitada, lo que demuestra que muchas lesiones no se observan en las radiografías.
Conclusión
Ningún profesional debe ser prisionero de un método, de un material, de una técnica. Solo debemos ser prisioneros de la responsabilidad, de la veracidad y del deseo de ser útiles a nuestros semejantes (Ritacco, 1977).
Capítulo 3
Operatoria dental: diferentes abordajes
Eduardo Lanata
Los principios de una odontología basada en la evidencia científica determinan que la preservación de los tejidos dentarios debe ser la primera condición en el mantenimiento de la salud de las personas.
Los principales aspectos que los odontólogos deben tener en cuenta son:
El control de la enfermedad caries y de su actividad en las lesiones preexistentes.Preservar los tejidos dentarios el mayor tiempo posible.Evitar el círculo “restauración volver a restaurar”.Controlar la enfermedad caries utilizando métodos que prioricen la remoción y el control del biofilm.Solo cuando las lesiones no puedan ser remineralizadas y/o selladas, podrán ser invadidas mediante restauraciones que cumplan el principio de mínima invasión.Crear las condiciones necesarias para lograr restauraciones con larga vida útil.Mantener la salud pulpar y periodontal (Schwendicke et al., 2016).Operatoria dental: diferentes tipos
Identificamos tres tipos de operatoria dental: la invasiva, la de mínima invasión y la de intervención sin invasión (Lanata, 2020). Las dos últimas se engloban en la mínima intervención.
A finales del siglo XIX, y durante gran parte del siglo XX, en la época que denominamos operatoria dental invasiva, se realizaban cavidades con diseños propuestos por G. V. Black hacía más de cien años, con una importante cantidad de desgaste de esmalte y dentina. Se efectuaba, entre otros criterios, una extensión “preventiva” por todos los puntos y fisuras de la cara oclusal y se llevaban los bordes cavosuperfciales a las denominadas zonas “de autoclisis”. La consecuencia de esto era que se eliminaban tejidos sanos, con diseños predeterminados por los diferentes autores, eran amplias, extensas y con profundidades que superaban siempre el límite amelodentinario, creadas para retener el mejor material de restauración de la época: la amalgama dental.
Los nombres que llevaban las cavidades coincidían con el apellido del profesional que las ideaba (Black, Ward, Gillette, Irving, Ritacco, etc.), pero en esencia sus diseños tenían escasas diferencias entre sí. Básicamente, presentaban las siguientes características:
Las paredes seguían la dirección de los prismas del esmalte.La extensión preventiva se realizaba por todos los puntos y las fisuras, pues se sustentaba que “prevenía la aparición de nueva lesión”.No era aconsejable dejar esmalte sin soporte dentinario.Tenían forma definida.Su profundidad debía sobrepasar el límite amelodentinario para darle suficiente resistencia a la amalgama, el material que se utilizaba.Los ángulos cavitarios debían ser escuadrados.Tenían retenciones adicionales para que la amalgama quedara en su sitio sin desprenderse.Los bordes cavosuperficiales debían llegar a las denominadas zonas de autoclisis o de fácil limpieza. El concepto era restaurar, no tratar la caries como una enfermedad (Figs. 3.1 a 3.3) (Lanata 2005, 2011).Figura 3.1. En restauraciones con amalgama, los surcos eran invadidos por la denominada “extensión por prevención”, estuvieran o no involucrados por la lesión.
Figura 3.2. En restauraciones proximales, además de invadir todos los surcos por oclusal, se llevaban los bordes de la cavidad a “zonas de autoclisis” (fácil limpieza). (Foto gentileza del Dr. Sergio Gamberg).
Figura 3.3. Cuando se comenzaron a utilizar los composites, por desconocimiento, se utilizaba el mismo diseño utilizado para cavidades con amalgama.
En las décadas de 1970 y 1980 surge el concepto de operatoria dental con mínima invasión, motivado por el desarrollo de sistemas adhesivos que permitían la unión del material de restauración al esmalte y a la dentina. A esto se sumó que los composites o resinas compuestas tenían propiedades adecuadas, como material eficiente y duradero. El cambio trascendental fue que las cavidades se reemplazaron por las denominadas “preparaciones para composites” (Lanata, 1982), que no tienen extensión preventiva y su forma solo se limita a eliminar los tejidos afectados por la lesión; además, son más pequeñas y con características que las hacen economizar esmalte y dentina, un cambio transcendental, basado en los conocimientos científicos (Figs. 3.4 a 3.11) (Lanata, 2005).
Figura 3.4. Lesión en fosa mesial del 1.6.
Figura 3.5. El concepto de “extensión por prevención” por todos los puntos y fisuras debe ser descartado.
Figura 3.6. Como se observa en la imagen, en las piezas dentarias 4.7, en especial en 4.6, en las preparaciones solo deben eliminarse los tejidos afectados por la lesión sin involucrar los que están sanos.
Figura 3.7. Luego se coloca el sistema adhesivo siguiendo estrictamente, y paso por paso, las instrucciones del fabricante.
Figura 3.8. Colocación del composite.
Figura 3.9. Fotoactivación el tiempo indicado por el fabricante del composite.
Figura 3.10. En los puntos y fisuras no involucrados se coloca un sellador de puntos y fisuras.
Figura 3.11. Restauración en 4.6 finalizada.
El tratamiento actual de lesiones en esmalte, tanto oclusales como proximales, comprobado por trabajos de evaluación clínica y complementado por revisiones bibliográficas, no requieren invasión (es decir, el empleo de fresas o elementos similares como láser o aire abrasivo), pues al estar selladas, sus bacterias pierden su viabilidad y número (Handleman et al., 1973 y 1976; Handelman, 1976; Going et al., 1978; Lanata, 2003, 2011; Wright, 2017). El grabado ácido también reduce significativamente la presencia de microrganismos en aproximadamente un 75% (Jensen y Handelman, 1980) (Figs. 3.12 a 3.15). El mismo criterio debe seguirse en las lesiones que llegan a sobrepasar ligeramente la dentina, en las que, mediante un tratamiento adecuado, los tejidos pueden ser remineralizados. Los procedimientos de intervención sin invasión y mínima intervención están validados para detener las lesiones; cuando están cavitadas, se deben emplear técnicas que consideren esencialmente la preservación de los tejidos sanos. Los retratamientos deben ser evitados, y el ciclo “restauración volver a restaurar” debe ser descartado (Slayton et al., 2018; Bakhshandeh, Qvist y Ekstrand, 2012; Urquhart et al., 2019; Innes et al., 2019; Schwendicke et al., 2016; Calatrava Oramas, 2020; Lanata, 2020).
Figura 3.12. Se observa lesión en la fosa mesial del 4.5.
Figura 3.13. En lesiones que involucran el esmalte, el único tratamiento indicado es la colocación de un sellador microinvasivo o terapéutico.
Realizar operatoria dental con mínima invasión implica, además, reparar restauraciones previas y no cambiarlas cuando se observe pigmentación de sus bordes. Defectos localizados o pequeñas lesiones de caries en el margen deben ser pulidas, corregidas o reparadas (Lanata, 1982). Esto incrementa su longevidad y es un tratamiento mínimamente invasivo, lo que representa una alternativa conservadora (Pimenta et al., 1995; Mjör y Toffenetti, 2000; Lanata, 2003; Ericson, 2003; Lynch et al., 2014; Blum et al., 2014; Calatrava Oramas, 2020).
Figura 3.14. Surcos remineralizados en ambos premolares; solo deben ser controlados y no tratados. En pacientes con riesgo alto pueden ser sellados.
Figura 3.15. El cambio de cromatismo en el borde de las restauraciones suele corresponder a pigmentaciones por debajo del “solapado”, debido a la sobreextensión del material de restauración más allá del borde de la preparación. El tratamiento consiste en pulir desgastando el exceso de material.
Las lesiones de caries secundarias, mal denominadas “recidivas” (no recidiva lo que fue correctamente extirpado o eliminado), son la principal complicación de las restauraciones, pues limita su vida útil, lo que genera costos por intervenciones repetidas. A pesar de ser un problema dental importante de la salud pública, la detección temprana y la reparación de lesiones secundarias de caries no son realizadas (Brouwer et al., 2016). Solo una microfisura mayor a 50 micrómetros facilita la microfiltración y el inicio de una caries nueva; esta brecha es visible a simple vista sin ningún aditamento, como puede ser una lupa (recordemos que el tamaño promedio de un cabello es de esa medida) (Smitha et al., 2017; Ferracane, 2017).
Ventajas al reparar una restauración:
Es un procedimiento menos invasivo, lo que produce menor pérdida de tejidos duros del diente y no se debilitan sus paredes. De esta manera, se evita una posible fractura.Evita el ciclo “restauración volver a restaurar”.Reduce el tiempo clínico y, por consiguiente, el costo.Previene problemas pulpares y daño iatrogénico a los dientes vecinos (desgaste involuntario pero frecuente al realizar cavidades proximales).La necesidad de anestesia local puede reducirse o, incluso, desaparecer.Es menos traumático o estresante para los pacientes que el reemplazo de la restauración y tiene buena aceptación.Aumenta la longevidad de la restauración existente (Elderton y Nuttall, 1983; Calatrava Oramas, 2020).Los pacientes ideales para los procedimientos de reparación son aquellos que asisten regularmente a las consultas acorde a un plan de mantenimiento programado.
Ya hemos desarrollado lo referido a la operatoria dental con intervención sin invasión o mínima intervención (véase el capítulo 2, “Mínima intervención: un cambio de paradigma”).
