Nachtdienst–Einsatz! E-Book

Carsten Jungbauer

• Herausgeber: Hogrefe, vorm. Verlag Hans Huber
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 639

Veröffentlichungsjahr: 2019

Beschreibung

Es funktioniert wirklich! Nutzen Sie den spielerischen und realitätsnahen Ansatz dieses Buches, um erste Erfahrungen als Dienstarzt zu sammeln. Treffen Sie die richtigen Entscheidungen, indem Sie für jeden Patienten die geeignete Diagnostik wählen, die richtige Diagnose finden und natürlich die adäquate Therapie verordnen! Von der einfachen Schlaftablette bis zur Reanimation – mit diesem Werk kommen Sie der Wirklichkeit eines angehenden Dienstarztes sehr nahe und durchleben eine Dienstnacht mit hohem Adrenalinausstoß.

Leseprobe

Nachtdienst-Einsatz!

Nachtdienst-Einsatz!

Carsten G. Jungbauer

Programmbereich Medizin

Carsten G. Jungbauer

Nachtdienst-Einsatz!

Ein Spielebuch für (angehende) Dienstärzte

2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

PD Dr. Carsten G. Jungbauer

Kapellenweg 3

D-93098 Auhof/Mintraching

E-Mail: [email protected]

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Länggass-Strasse 76

3012 Bern

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Tel. [phone]

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www.hogrefe.ch

Lektorat: Susanne Ristea

Bearbeitung: Martin Kortenhaus, Illertissen

Herstellung: René Tschirren

Umschlagabbildung: iStock/Image Source

Umschlag: Claude Borer, Riehen

Satz: punktgenau GmBH, Bühl

Format: EPUB

2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

© 2019 Hogrefe Verlag, Bern

© 2012 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern

(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-95835-4)

(E-Book-ISBN_EPUB 978-3-456-75835-0)

ISBN 978-3-456-85835-7

http://doi.org/10.1024/85835-000

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Anmerkung:

Sofern der Printausgabe eine CD-ROM beigefügt ist, sind die Materialien/Arbeitsblätter, die sich darauf befinden, bereits Bestandteil dieses E-Books.

Inhalt

Einleitung

Fall 1 - 0

Kurzfall 1 - 546

Fall 2 - 1507

Kurzfall 2 - 823

Kurzfall 3 - 218

Fall 3 - 1247

Kurzfall 4 - 1238

Fall 4 - 613

Kurzfall 5 - 1109

Fall 5 - 568

Kurzfall 6 - 1182

Fall 6 - 392

Kurzfall 7 - 1011

Fall 7 - 927

Kurzfall 8 - 99

Kurzfall 9 - 1482

Fall 8 - 401

Literatur

Danksagung 1. Auflage

Danksagung 2. Auflage

Über den Autor

Sachwortverzeichnis

Für Alexandra,

Corbinian, Isabella und Aemilia

Einleitung

Nachtdienst in einer Klinik

Nachtdienst in einer Klinik – das ist fürwahr keine geruhsame Tätigkeit. Viele Ärzte erinnern sich auch nach langen Jahren noch an die medizinischen und menschlichen Herausforderungen, denen sie insbesondere im Rahmen ihrer ersten nächtlichen Einsätze begegnet sind. Zum ersten Mal muss man die alleinige Verantwortung für die Patienten tragen – die damit verbundenen Gefühle und Erlebnisse können Medizinern schlaflose Nächte bereiten. Im Vordergrund der Einsätze in jenen Nächten stehen Entscheidungen – oft in einer Tragweite, die Leben oder Tod von Menschen bedeuten können. Die Bandbreite der Entscheidungen während des Nachtdienstes reicht nämlich vom Anruf der Krankenschwester, die sich erkundigt: „Welche Schlaftablette soll ich der Patientin geben?“, bis zur Reanimationsentscheidung bei einem krebskranken, bereits voll durchmetastasierten Patienten. Nicht immer sind solche Entscheidungen ad hoc zu treffen; oft sind mehrere durchaus plausible Lösungswege zu durchdenken. Der am Anfang des Buchs abgebildete Cartoon gibt das Dilemma, in dem sich Mediziner oft befinden, treffend – wenn auch etwas überspitzt – wieder.

Mit dem vorliegenden Buch eröffnen Sie sich spielerisch den Klinikbetrieb bei Nacht. Vieles läuft wie am Tage ab, aber manche Situationen sind nur im Nachtdienst denkbar. Selbstverständlich sind alle Personennamen und Fallschilderungen frei erfunden und irgendwelche Übereinstimmungen mit realen Vorkommnissen wären rein zufällig. Die Anregung für dieses Buch erhielt ich durch die beiden Spielebücher für (angehende) Notärzte von Daniel Schmitz, dem ich auf diesem Wege herzlich für die Hilfe danken möchte, die mir durch seine beiden Bücher in Bezug auf meine eigene Tätigkeit als Notarzt gegeben wurde.

Zwischenzeitlich ist aber auch der „Nachtdienst-Einsatz!“ seit 2012 auf dem Markt und hat sich gut etabliert. Aufgrund des stetigen Fortschritts der Medizin wurde nun eine komplette Überarbeitung und Aktualisierung notwendig.

Im Folgenden erleben Sie zwei komplette Nachtdienste in der internistischen Abteilung einer Klinik. Sie werden in acht großen Fällen internistische Patienten versorgen müssen, dazu kommen aber noch zahlreiche Telefonanrufe und kleinere Probleme, die es zu lösen gilt. Natürlich wird in dem vorliegenden Buch nicht das ganze Spektrum der Medizin abgebildet werden. Dies ist aber auch nicht der Anspruch des Buches. Es will vielmehr typische Situationen und Probleme, denen Mediziner aller Fachrichtungen immer wieder nachts begegnen, darstellen. Dabei ist es kein Zufall, dass diese Fragestellungen insbesondere von der Inneren Medizin geprägt sind. Auch Kollegen der Chirurgie, der Dermatologie, der Augenheilkunde oder irgendeiner anderen Fachrichtung werden im Nachtdienst meist mit medizinischen Problemen aus dem Themenkreis der Inneren Medizin konfrontiert.

Sie lesen kein herkömmliches Buch!

Es ist kein herkömmliches Buch. Sie werden nicht auf Seite 1 beginnen und dann chronologisch weiterlesen, um schließlich mit der letzten Seite abzuschließen. Nein, Sie starten zwar auf der ersten Seite bei Nummer 0, werden aber schon nach kurzer Zeit vor die erste Entscheidung gestellt. Nun liegt es ganz in Ihrer Hand, wie Ihr weiteres, ganz persönliches und individuell gestaltetes „Nachtdienst-Abenteuer“ verläuft. Denn aufgrund Ihrer Entscheidung eröffnen sich neue Situationen, die Sie ebenfalls meistern müssen. Folgen Sie dem sich daraus ergebenden Entscheidungsweg anhand der Nummern. Machen Sie es sich aber nicht zu leicht! Denn immer wieder werden Sie dazu gezwungen werden, Entscheidungen zu treffen, wie im wirklichen Leben, evtl. auch mit weitreichenden Konsequenzen. Sie haben keine Möglichkeit, sich vor Entscheidungen zu drücken, denn dann geht es in dem Buch nicht weiter.

Jeder Fall beginnt mit „PIEP-PIEP-PIEP“

In einer Klinik wird man als Arzt ständig mit neuen Patienten, aber auch mit plötzlich auftretenden medizinischen und menschlichen Problemen konfrontiert. Welche Rolle in diesem Szenario das aufdringliche „PIEP-PIEP-PIEP“ spielt, werden Sie schnell erfahren. Und dann geht es schon los: Sollen Sie losrennen oder vielleicht vorher schon den Pflegekräften wichtige Anweisungen geben? Wenn Sie angekommen sind: Sollen Sie sofort den Patienten aufsuchen oder vielleicht doch zuerst einen Blick in die bisherige Krankenakte und die Kurve des Patienten werfen?

Schritt für Schritt, Entscheidung für Entscheidung, werden Sie Patienten kennenlernen, Diagnostik durchführen, Diagnosen stellen und Therapien beginnen. Manchmal kreuzen sich auch verschiedene Wege. Dann sind Sie gerade mit einem bestimmten Patienten beschäftigt, werden aber durch den Piepser zu einem neuen Fall gerufen. Auch solche Probleme müssen gelöst werden.

Im besten Fall können Sie Ihren Patienten helfen. Wenn Sie jedoch falsche Entscheidungen treffen, können Sie Patienten auch schaden. Dann mag für Sie das Buch erstmal vorbei sein, aber nur, um von Neuem zu beginnen und es beim nächsten Versuch besser zu machen. Denken Sie aber daran: Diese zweite Chance gibt es leider im richtigen Leben nicht. Deswegen machen Sie nun Ihre Fehler im Rahmen dieses Buches, um Sie bei Ihren Patienten nicht machen zu müssen.

Wie bewältigen Sie die Entscheidungsgabeln?

Um dem Patienten bestmöglich zu helfen, müssen Sie sich vielfach entscheiden. Aber Entscheidung bedeutet: Sie haben plötzlich mehrere Alternativwege, von denen Sie aber nur einen gehen können. Welchen Weg sollen Sie wählen? Ist Medikament A oder B sinnvoller, oder sollte man vielleicht besser eine Blutuntersuchung anfordern, oder wäre vielleicht doch eine Verlegung auf die Intensivstation anzuraten? Diese Wege werden als Optionen bezeichnet. Jede Entscheidung an einer solchen Weggabelung ist mit einer Ziffer gekennzeichnet. Machen Sie dann bei dieser Ziffer weiter! Dafür müssen Sie in dem Buch hin- und herblättern, um die weiterführende Ziffer zu finden.

Dies soll der Zweck dieser Methode sein. Lassen Sie sich deswegen durch das Blättern nicht entmutigen. Sie sammeln auf diesem Weg viele Erfahrungen und gewinnen auch Motivation, wenn der gewählte Weg sich später als der richtige herausstellt. Und wenn der Weg einmal falsch ist? Sie merken das recht schnell und kehren zu Ihrem vorherigen Entscheidungspunkt zurück.

Wenn Sie alles richtig gemacht haben und der Patient schließlich bestmöglich versorgt auf Station liegt, werden Sie zu einer abschließenden Betrachtung des Falls geleitet. Hier werden wichtige Details noch einmal aufgegriffen, wertvolle Hinweise und Erläuterungen gegeben. Vielleicht reizt es Sie dann aber doch noch, an eine der zurückliegenden Entscheidungsgabeln zurückzukehren und herauszubekommen, wohin Sie eine falsche Entscheidung geführt hätte. Machen Sie doch einfach den Versuch, es könnte lohnend sein. Und falls einmal die Finger nicht ausreichen sollten, bestimmte Seiten zu markieren, ein kleiner Tipp: Benutzen Sie doch Klebezettel!

Welche Rolle spielen die Kompetenzpunkte?

Von Beginn an erhalten Sie ein Polster an Kompetenzpunkten, dessen Höhe sich an Ihrem Erfahrungsgrad orientiert:

für das Greenhorn in Sachen Nachtdienst: 60 Kompetenzpunktefür bereits durchlebte erste Nachtdienste: 40 Kompetenzpunktefür den erfahrenen Nachtdienstler: 20 Kompetenzpunkte.

Bei „Fehlentscheidungen“ verlieren Sie Kompetenzpunkte, bei richtigen Entscheidungen können Sie welche dazu gewinnen. Wenn Sie alle Kompetenzpunkte verloren haben, dann ist dieses „Rennen“ für Sie vorbei. Beginnen Sie von vorne und versuchen Sie es in einem erneuten Anlauf. Nun haben Sie die Möglichkeit, mehr Kompetenz zu zeigen und weiter zu kommen.

Lernen Sie nun die Klinik Ihres Nachtdienstes kennen!

Sie durchleben Ihren Nachtdienst an einem Krankenhaus mittlerer Größe in einer mittelgroßen deutschen Stadt. An Ihrem Haus sind alle Fachrichtungen vorhanden, mit jeweils 24-Stunden-Bereitschaftshintergrunddiensten, die telefonisch erreicht werden können. Denken Sie aber daran: Man sollte nicht zu viel telefonieren, insbesondere nachts. Denn komischerweise ist den Kollegen ihre eigene Nachtruhe heilig.

Es gibt insgesamt 90 internistische Betten, die sich auf drei internistischen Stationen verteilen. Auf jeder der drei Stationen ist für die Nacht eine andere Pflegekraft zuständig. Auf Station 1 liegen vornehmlich die kardiologischen und nephrologischen Patienten, unter der Obhut von Schwester Sandra, eine gerade ausgelernte Schwester, die oft noch mit sich selbst zu kämpfen hat. Pfleger Markus ist als altgediente Kraft der Fels in der Brandung, so wurde es jedenfalls von Ihren Kollegen gesagt. Er ist für die gastroenterologischen Patienten auf Station 2 zuständig. Station 3 ist eine hämatoonkologische Station, die von Schwester Katharina betreut wird. Diese ist eine engagierte Jungschwester, auf die man auch bei einem schwierigen und arbeitsaufwendigen Patienten zählen kann. Auf die Erfahrungen des Pflegepersonals kann und sollte man immer wieder zurückgreifen. Aber passen Sie dabei auf: Sie können sich auf den Eindruck und den klinischen Blick einer erfahrenen Schwester mehr verlassen als auf den einer Schwesterschülerin.

Und wie rechnen sich Ihre eigenen medizinischen Fähigkeiten?

In die Versorgung eines jeden Patienten können und sollen Sie eigene erlernte Fähigkeiten und Fertigkeiten mit einbringen. Dementsprechend gibt’s Kompetenzpunkte, wenn man das EKG richtig herum halten kann oder für den Ultraschall des Abdomens nicht unbedingt den Kollegen nachts um 3:00 Uhr in die Klinik holen muss. Nutzen Sie auch immer die Möglichkeit, so viele Informationen wie möglich über Ihren Patienten zu erhalten. Meist bietet sich die Chance zum Studium von Akte und Kurve. Aber auch hier sollten Sie bedenken: Gehen Sie nicht immer gleich nach einem Schema F vor. Bei einem Notfall werden Sie sich nur mit einem kurzen Blick in beides begnügen müssen oder sowieso zuerst den Patienten versorgen.

Letztlich gilt:

Bei der einen oder anderen Entscheidung mag Ihr eigenes Vorgehen ein anderes sein als das im Buch beschriebene, ferner mag Ihnen die Vergabe von Kompetenzpunkten an manchen Stellen ungerecht erscheinen. Einerseits ist das der doch manchmal schwierigen schriftlichen Darlegung in einem Buch oder der subjektiven Meinung des Verfassers geschuldet, andererseits sollten Sie während des Lesens daran denken, dass in der Medizin „immer mehrere Wege zum Ziel führen“ und das Leben „eben nicht gerecht ist“. Das Buch gibt Ihnen einen Weg vor, wobei Ihnen aber bewusst sein sollte, dass bei einer guten Begründung auch eine andere Entscheidung gleichberechtigt sein kann. Behalten Sie immer im Hinterkopf: „Wer heilt, hat recht.“

Sie sollten nun genügend informiert sein, um Ihren ersten Nachtdienst zu beginnen. Da wären wir auch schon beim Thema. Blättern Sie um und seien Sie willkommen in der schrecklichen und zugleich wunderbaren Welt des Nachtdienstes.

0

Eigentlich hätten Sie noch eine Schonfrist bis zu Ihrem ersten Nachtdienst gehabt. Eigentlich … Aber dann hat sich ein Kollege beim Fahrradfahren dazu entschlossen, die Schnellvariante des Absteigens über den Lenker zu wählen und sich dabei das Schlüsselbein gebrochen. In den vergangenen Tagen wurde nun unter den Kollegen versucht, seine Nachtdienstschichten zu verteilen.

Zwei seiner Nachtdienste sind übrig geblieben, das wissen Sie auch. So können Sie sich bereits denken, weswegen Sie nach der Mittagsbesprechung von Ihrem Chef abgepasst werden. Er legt Ihnen die Notlage der zwei noch offenen Nachtdienste dar: „Wir finden im Moment keinen anderen als Sie. Sie haben doch sicher am Montag und am Dienstag Zeit?“ Kurzfristig überlegen Sie, ob vielleicht die Schultheateraufführung Ihres sechsjährigen Neffen, der als sechster Zwerg in Schneewittchen eine fabelhafte Schauspielkarriere startet, als Ausrede geeignet wäre. Jedoch antworten Sie ehrlich, dass Sie an beiden Tagen Zeit hätten. „Das ist gut“, antwortet Ihr Chef und kommt dann zum Wesentlichen: „Ich habe bisher sehr viel Positives über Sie gehört und kann mir vorstellen, dass Sie einen Nachtdienst auch gut machen.“ „Da komme ich nicht mehr raus“, wird Ihnen klar. Sie merken, dass Ihr Chef auf eine Antwort von Ihrer Seite wartet.

„Ja, dann mache ich die beiden Dienste.“ Weiter zu 275.„Nein, ich trau mir das mit den Diensten noch nicht zu. Kann nicht doch jemand anderes die Dienste übernehmen?“ Weiter zu 390.

1

„Was soll die Chemotherapie enthalten?“ „Enthält sie z.B. Cyclophosphamid oder Chlorambucil?“ „Ja, das Erstere steht hier.“

Diese Information hilft Ihnen weiter. Weiter zu 59.Diese Information ist interessant, hilft Ihnen jedoch nicht weiter. Weiter zu 492.

2

Aktuell bringt Ihnen das Echogerät gar nichts. Noch dazu entfernen Sie sich auf der Suche nach dem Echokardiografiegerät unnötig von Ihrem Patienten. Ziehen Sie sich 2 Kompetenzpunkte ab. Ziehen Sie sich 5 weitere Kompetenzpunkte ab, wenn Sie selbst gar nicht die Fähigkeit zur Echokardiografie besitzen. Denn wer hätte denn den Schall machen sollen?

Zurück zu den Maßnahmen von 187.

3

Der Patient hat zwar eine Kaliumsubstitution erhalten, aber ob diese adäquat war, können Sie anhand der Kurve ohne Laborwerte nicht ablesen.

Zurück zu den Optionen von 1181.

4

Sicher interessant, aber aktuell nicht das Vordringlichste.

Zurück zu den Optionen von 1151.

5

„Sandra, kannst du Pantoprazol als Kurzinfusion aufziehen!“, bitten Sie Schwester Sandra. Pfleger Markus fragt Sie erstaunt, weswegen Sie nun Pantoprazol geben wollen. Sie antworten: „Zur Säurehemmung, …

… dann gerinnt das Blut im Magen besser.“ Weiter zu 248.… dann hat die Patientin weniger Reflux.“ Weiter zu 1066.… dann bildet sich das Ulkus sofort zurück.“ Weiter zu 212.… ich weiß aber nicht den genauen Grund.“ Weiter zu 1424.

6

„Der Defi lädt hoch!“, sagt Pfleger Markus. Markus hatte die selbstklebenden Defipads unterhalb der linken Klavikula lateral des Sternums und an der linken Thoraxwand auf Höhe des 5. Interkostalraums angebracht. Der Defibrillator gibt nun einen Piepton von sich und zeigt damit an, dass er fertig geladen hat. Intuitiv hört Schwester Sandra mit dem Drücken auf.

Sie entscheiden sich dazu …

… Schwester Sandra aufzufordern, die Thoraxkompressionen fortzuführen. Weiter zu 204.… Pfleger Markus aufzufordern, den Schock abzugeben und dann die Durchführung der Thoraxkompressionen nach Schockabgabe zu übernehmen. Weiter zu 886.… Pfleger Markus aufzufordern, die Intubation vorzubereiten. Weiter zu 797.… Schwester Sandra aufzufordern, die Intubation vorzubereiten. Weiter zu 1296.… Pfleger Markus aufzufordern, die Thoraxkompressionen fortzuführen. Weiter zu 277.

7

Schwester Katharina hat die Patientenkurve bereits auf den Tisch gelegt. Sie nehmen die Kurve in die Hand und lesen Folgendes (Abbildung 1, Seite 15).

Sie betrachten die Kurve eingehend. Dabei überlegen Sie sich, dass die Kurve …

… keine für Sie relevanten Informationen preisgibt. Weiter zu 609.… für Sie relevante Informationen enthält. Weiter zu 879.

Abbildung 1: Kurve von Herrn Mann (7).

8

Das können Sie ja gerne machen. Aber: Sie stehen vor der Tür des Patienten, und bereits vorhin konnte Ihnen Schwester Katharina die Beschwerden nicht beschreiben. Machen Sie einfach die Tür auf, gehen Sie zu dem Patienten hinein und fragen ihn selbst.

Zurück zu den Optionen von 99.

9

Folgende 2 Fragen sollten Sie sich stellen:

Muss die orale Antikoagulation pausiert werden? Weiter zu 978.Muss ein „Bridging“ durchgeführt werden? Weiter zu 494.

So, nun machen Sie sich noch einmal Gedanken zu Ihrer Patientin und dem Vorgehen der Kollegen.

Weiter bei 354.

10

Auch wenn eine „Jein“-Antwort nicht unbedingt die beste ist, dann ist Ihnen aber doch bewusst, dass es in der Medizin selten sicher „weiß“ und „schwarz“ gibt. Der Stellenwert der Gabe von Kolloiden bei einer gastrointestinalen Blutung ist nicht gut in Studien untersucht. Es gibt zwar Studien aus der Intensivmedizin, die bei kritisch kranken Patienten im Vergleich Kristalloide versus dem Kolloid Hydroxyethylstärke (HES) mehr Nierenversagen und ein schlechteres Überleben in der HES-Gruppe gesehen haben, aber es gibt eben keine diesbezüglichen Studien bei gastrointestinalen Blutungen. Somit wird empfohlen, dass bei einem hämorrhagischen Schock, der nicht allein mit kristalloiden Lösungen therapierbar ist, auch die Kolloide Gelatine und Humanalbumin verwendet werden können (offEmpf, stKo) [16]. Rationale zur Verwendung im hämorrhagischen Schock ist die Tatsache, dass mit Kolloiden eine hämodynamische Stabilisierung des Patienten beschleunigt werden kann. Es gibt aber nur, wie erwähnt, die Empfehlung für Humanalbumin und Gelatine, nicht aber die Empfehlung zur Verwendung von HES [16].

Deswegen ist es falsch, auf die Frage von Pfleger Markus mit einem klaren „Ja“ oder „Nein“ zu antworten. Der Verlauf muss noch abgewartet werden. Wenn die Patientin nicht zu stabilisieren ist, dann sind die Kolloide Humanalbumin oder Gelatine eine Option.

Zurück zu den Optionen von 226.

11

Primär ist die Indikation für Amiodaron in der akuten Frequenzkontrolle bei hämodynamischer Instabilität des Patienten, bei kritischer Erkrankung oder einer hochgradig reduzierten Ejektionsfraktion zu sehen (Empf IIb, Ev B) [24]. Hierbei muss Ihnen aber bewusst sein, dass Amiodaron die Herzfrequenz lediglich um 10–12 bpm senkt [24].

Überlegen Sie aber noch einmal: Hat Amiodaron auch einen Stellenwert in der Langzeit-Frequenzkontrolle von Patienten mit Vorhofflimmern?

Weiter bei 211.

12

„Frau Schimmel ist eine 61-jährige Patientin, bei der ein fortgeschrittenes Hodgkin-Lymphom erstdiagnostiziert wurde. Sie stellt sich nun zum 2. Zyklus Chemotherapie vor. Wir haben heute erst mit der Chemotherapie angefangen.“

„Was bekommt sie denn für eine Chemotherapie?“ Weiter zu 1232.Sie interessiert die Zusammensetzung der Chemotherapie nicht, sondern Sie wollen nun den Blutzucker einstellen. Weiter zu 762.

13

Sie lassen sich über die Pforte mit dem zuständigen Kollegen verbinden. Nachdem die Verbindung hergestellt wurde, berichten Sie Folgendes: „Herr Baucher, 76-jähriger Patient, hat typische Angina pectoris.“ „Wie schaut das EKG aus?“ „Na ja, das wird gerade geschrieben …“ „Was? Das kann doch nicht wahr sein. Und wieso rufen Sie mich dann jetzt schon an?“ Da hat der Kollege nicht unrecht. Sie entschuldigen sich bei ihm mehrmals. Ferner vereinbaren Sie, dass Sie sich bei einem auffälligen EKG noch einmal melden werden. Der Kollege beendet das Gespräch mit den Worten: „Aber nur dann … “. Sie verlieren 5 Kompetenzpunkte.

Zurück zu den Optionen von 187.

14

Sie wissen aus der Übergabe, dass der Patient aktuell auf Marcumar eingestellt wird. Sie fragen Pfleger Markus, wie hoch denn die INR heute Morgen war. Er schaut im Computersystem nach, was eine gewisse Zeit in Anspruch nimmt. Sie hören ihn dabei immer wieder über dieses „neumodische Computerzeugs“ schimpfen. Schließlich wird er doch fündig: „Die INR wurde heute Morgen mit 1,6 bestimmt.“ Damit ist es sehr unwahrscheinlich, dass die aktuelle PTT durch eine Marcumar-Überdosierung bedingt ist. Schade, dass aktuell nur die PTT, aber keine INR zur Bestimmung eingegeben worden war.

Zurück zu den Optionen von 989.

15

Sie informieren Markus und die anderen über Ihren Plan und sehen dabei in schockierte Gesichter. Dennoch lassen Sie nicht von Ihrem Plan ab, geben dem Patienten nochmals 7,5 mg Piritramid und beginnen dann mit der Reposition, wie Sie es in Ihren Lehrbüchern gelesen haben: Sie versuchen das Hüftgelenk zu beugen und wollen dann am Femur ziehen. Dabei schreit zum einen Herr Bauer vor Schmerzen auf, zum anderen hören Sie ein lautes Knirschen und Knacken, als die frakturierten Knochenfragmente aneinanderreiben.

Diese Intervention von Ihrer Seite war unnötig und hat wahrscheinlich sehr viel zusätzlichen Schaden im umgebenden Weichteilgewebe angerichtet. Ziehen Sie sich hierfür die Hälfte aller Kompetenzpunkte ab. Bei Herrn Bauer hat nie die Indikation zur Reposition bestanden [6]. Sie gehen ja nicht unbedingt davon aus, dass Ihr Patient eine Luxation im Hüftgelenk hat, was ja schon aufgrund des Unfalls nicht wahrscheinlich ist.

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16

„Haben Sie Kopfschmerzen? Oder einen Druck im Kopf? „Ja, genau, das habe ich. Jetzt wo Sie es erwähnen, fällt es mir richtig auf. Es ist wirklich ein Druck im Kopf, den ich spüre.“ „Haben Sie sonst noch irgendwelche Beschwerden? Sehstörungen? Ein Dröhnen in den Ohren?“ „Nein, nur so einen dumpfen Druck im Kopf.“

Zurück zu den Optionen von 741.

17

Bebeutelnd fahren Sie mit Ihrem Kollegen und dem Intensivpfleger auf die Intensivstation. Letzterer hat schon eine kurze Lagemeldung durchgegeben, sodass dort bereits Vorbereitungen für eine eventuelle Intubation getroffen werden.

Als Sie auf der Intensivstation ankommen, sind die Atemanstrengungen des Patienten immer noch schwach, sodass es weiterhin nötig ist, ihn mit dem Beatmungsbeutel zu unterstützen. Auf Schmerzreize reagiert der Patient nicht adäquat, weswegen von fehlenden Schutzreflexen auszugehen ist.

Im zwischenzeitlich angefertigten EKG sind erneut ST-Hebungen über der Hinterwand zu sehen. Ihr Kollege entschließt sich somit zur Intubation, auch unter dem Gesichtspunkt einer evtl. anstehenden nochmaligen Herzkatheteruntersuchung.

Da es nun sein Patient ist, übernimmt er das weitere Management. Von ihm wird eine Echokardiografie durchgeführt. In dieser kann ein Perikarderguss ausgeschlossen werden. Im Blutgas zeigen sich keine relevanten Auffälligkeiten. Sie entschließen sich nun zuerst …

… die während der Reanimation nicht beantworteten Anpiepsungen zu beantworten. Weiter zu 294.… den kardiologischen Bereitschaftsdienst zu verständigen. Weiter zu 727.… erstmal an die frische Luft zu gehen und durchzuatmen. Weiter zu 436.

18

Als Sie auf Station kommen, steht Schwester Sandra gerade im Schwesternzimmer und trinkt einen heißen frischgebrühten Kaffee. Den hätten Sie jetzt auch gerne, aber zuvor müssen Sie noch ein wenig arbeiten. „Wo liegt denn die Patientin?“, fragen Sie. „Zimmer 10, am Fenster. Frau Spalter. Ich komme gleich dazu.“ „Wie alt ist denn die Patientin?“ „70 Jahre!“ „Danke, bis gleich.“ Sie stehen inzwischen vor Zimmer 10, klopfen an die Tür und betreten das Zimmer. Die Bemerkung „am Fenster“ hätte sich Schwester Sandra sparen können, es liegt nur eine Patientin im Zimmer. „Guten Abend, Frau Spalter, ich bin heute Nacht ärztlicherseits für Sie zuständig und wollte nach Ihnen sehen.“ „Guten Abend, das ist aber nett von Ihnen. Danke fürs Vorbeischauen.“

Welche diagnostischen Schritte überlegen Sie sich zur ersten Evaluation dieser Patientin? Bedenken Sie auch eine Reihenfolge, in der Sie vorgehen werden.

Anamnese erheben (1134)klinische Untersuchung durchführen (901)Sauerstoffsättigung bestimmen (959)Röntgen-Thorax (66)Computertomografie des Thorax (1107)Blutkulturen abnehmen (970)Urin-Stix abnehmen (310)Urinkultur abnehmen (1042)in die Kurve der Patientin sehen (270)in die Akte der Patientin sehen (1431)Quantiferon-Test durchführen (1237)Blutentnahme durchführen, verbunden mit einer Blutgasanalyse (495)Sonografie des Abdomens (792)noch etwas anderes (647)

Treffen Sie eine Auswahl, dann weiter bei 102.

19

Bei Kammerflimmern sollte beim ersten Schock mit mindestens 150 J bei einem biphasischen Defibrillator gearbeitet werden. In Tierexperimenten konnten myokardiale Schädigungen bei Schockabgaben mit höheren Energiemengen bis 360 J nachgewiesen werden. Diese Beobachtungen ließen sich beim Menschen nicht bestätigen, dennoch wird für den ersten Schock die oben angegebene Energievorgabe von mindestens 150 J und nicht die maximal mögliche Energie von 360 J empfohlen [49], [48]. Ferner sollen heute bevorzugt biphasische Defibrillationen durchgeführt werden, in deren Rahmen während der Schockabgabe die Polung der Defipatches bzw. der Paddles geändert wird. Es sind aber immer wieder auch noch monophasische Defibrillatoren im Einsatz, die höhere Schockenergien voraussetzen.

Außerdem gibt jeder Hersteller spezifische Empfehlungen ab, welche Schockenergien für einen bestimmten Defibrillator zu verwenden sind. Somit ist man dringend dazu angehalten, sich mit den Defibrillatoren, die im jeweiligen Krankenhaus verwendet werden, im Vorfeld auseinanderzusetzen [49], [48]. Im Ernstfall findet man auf den meisten Defibrillatoren eine Angabe, mit welchen Schockenergien Kammerflimmern behandelt werden sollte. So ist auf dem in vielen Krankenhäusern verwendeten LIFEPAK 20e oben rechts zu lesen: „Empfohlene VF Energie Erw.: 200–300–360 J“. Dies bedeutet, dass bei Erwachsenen mit Kammerflimmern der erste Schock mit 200 J, der zweite Schock mit 300 J und alle weitere Schocks mit 360 J abgeben werden sollten.

Falls einem der Defibrillator und/oder die für ihn empfohlenen Schockenergien unbekannt sind, dann sollte man nach der Leitlinie alle Schocks mit der höchstmöglichen Energie abgeben [49], [48].

Wenn 200 J Ihre initial gewünschte Energiestufe war, dann schreiben Sie sich 3 Kompetenzpunkte gut. Falls der Gerätehersteller des Defibrillators in Ihrem Haus eine andere Energiestufe vorschreibt und Sie diese kennen, dann dürfen Sie sich noch 2 Kompetenzpunkte extra gutschreiben.

Weiter bei 622.

20

Sie sollten sich maximal 10 Sekunden Zeit nehmen, um die Atmung des Patienten zu untersuchen. Wenn Sie sich nach dieser Zeit unsicher sind, ob eine effektive Atmung vorhanden ist oder nicht, sollten Sie im Zweifel mit den Reanimationsmaßnahmen beginnen bzw. wie in diesem Fall fortfahren [36]. Bedenken Sie, dass die effektive Thoraxkompression mit das wichtigste Therapieprinzip darstellt, das so kurz wie möglich unterbrochen werden sollte.

Sie fordern somit Schwester Sandra auf, dass Sie kurz mit den Thoraxkompressionen aufhören soll. Dabei achten Sie auf die Atmung des Patienten durch „Sehen, Hören und Fühlen“ [36], während Sie langsam im Kopf bis 10 zählen. Dabei fällt Ihnen auf, dass der Patient langsame, sehr tiefe Atembewegungen zeigt, die von einer Art Schnarchen begleitet sind. Auffällig sind vor allem die langen Pausen zwischen den Atemzügen. Auch Schwester Sandra hat dies bemerkt, weswegen Sie ausruft: „Der Mann atmet ja! Und ich drück auf ihm rum …“ Dabei bemerken Sie, wie die Anspannung aus Schwester Sandra weicht und sie sich aus der Reanimationssituation geistig zurückzieht. Darauf sagen Sie:

„Wieso haben Sie denn mit dem Reanimieren angefangen. Der Mann atmet ja.“ Weiter zu 533.„Gut gemacht. Er atmet wieder.“ Weiter zu 1231.„Weitermachen mit Drücken. Los!“ Weiter zu 843.

21

Das sollten Sie nicht machen. Ziehen Sie sich 2 Kompetenzpunkte ab.

Weiter bei 1180.

22

Es handelt sich bei dem geschilderten Fall um eine schwere Hypoglykämie: Die Patientin ist bewusstlos und somit nicht mehr zur Selbsttherapie fähig. Sie entscheiden sich richtigerweise dazu, 10 g Glukose zu geben (Empf A, ExKo EK IV) [28]. Wenn Sie sich aber nun vorstellen, dass Sie zu Schwester Katharina einfach sagen können: „Zieh mir doch bitte 10 g Glukose auf.“, dann irren Sie gewaltig. Sie können jetzt bereits bildlich die Fragezeichen über ihrem Kopf sehen. Somit entscheiden Sie sich, ihre Anordnung anders zu formulieren: „Katharina, zieh mir bitte …“

„… 20 ml einer 20%igen Glukose-Lösung auf.“ Weiter zu 547.„… 25 ml einer 40%igen Glukose-Lösung auf.“ Weiter zu 956.„… 25 ml einer 10%igen Glukose-Lösung auf.“ Weiter zu 562.„… 10 ml einer 40%igen Glukose-Lösung auf.“ Weiter zu 1170.„… 40 ml einer 5%igen Glukose-Lösung auf.“ Weiter zu 407.

23

Sie schauen sich Frau Spalter noch einmal genau an und überlegen, ob sie auf die Intensivstation verlegt werden sollte. Sie entscheiden sich, …

… zum Telefonhörer zu greifen und ein Intensivbett zu organisieren. Weiter zu 95.… die Patientin zunächst auf Normalstation ihre Pneumonie ausheilen zu lassen. Weiter zu 1460.

24

Ihnen ist bewusst, dass Sie in der venösen BGA weder pO2 noch SO2 für Ihre Interpretation verwenden können. Hierfür genügt Ihnen aber ein Blick auf den Patienten in Verbindung mit der Sättigung über die Pulsoxymetrie, die Ihnen der Monitor anzeigt. Sie wissen, dass die Oxygenierung Ihres Patienten schlecht ist. In Verbindung mit dem nicht erhöhten pCO2 liegt eine respiratorische Partialinsuffizienz vor. Ferner ist der pH-Wert erhöht. In Zusammenhang mit dem erniedrigten pCO2 und dem noch normwertigen HCO3– zeigt die BGA das Bild einer akuten respiratorischen Alkalose. Im Rahmen der Interpretation insbesondere des pCO2-Wertes hilft Ihnen das Wissen, dass der pCO2 in der venösen BGA 4–8 mmHg höher ist als in der arteriellen BGA. Wenn dies Ihrer Interpretation entspricht, dann schreiben Sie sich 3 Kompetenzpunkte gut. Für jede falsch gewählte oder fehlende Option ziehen Sie sich jeweils 2 Kompetenzpunkte ab. Überlegen Sie sich bitte noch, ob nicht vielleicht eine arterielle BGA doch besser gewesen wäre.

Weiter bei 475.

25

„Der Patient klagt noch über Übelkeit. Ferner hat er Fieber bis 38,6 °C. Auffallend ist ein ikterisches Hautkolorit. In einer auswärtigen Sonografie des Abdomens von letzter Woche wurde eine Cholezystolithiasis beschrieben. Stuhlgang hatte der Patient erst heute ausreichend.“ Wenn Sie diese 5 Sachverhalte noch erwähnt hätten, dann schreiben Sie sich jeweils 1 Kompetenzpunkt gut.

Weiter bei 1390.

26

Weiter bei 414.

27

Nein, das sollten Sie aktuell nicht machen, da Ihnen eine andere Untersuchungsmodalität zur Verfügung steht, die bereits eine Diagnose erlaubt.

Zurück zu den Optionen von 1477.

28

„Dann leg ich mal einen Zugang. Sandra, können Sie kurz Braunülen holen, während ich aufstaue.“ Schwester Sandra hört mit den Thoraxkompressionen auf und will den Raum verlassen. Da fällt ihr ein: „Aber er hat doch eine Braunüle.“ Nun sehen Sie diese auch am anderen Arm. „Soll ich weiterdrücken?“, fragt sie. Erst jetzt wird Ihnen bewusst, dass Sie wegen dieser Aktion die Thoraxkompressionen unnötigerweise unterbrochen haben. Sie haben die wichtigste Regel bei der Reanimation verletzt: Unterbrechungen bei der Thoraxkompression sollen so kurz wie möglich sein. Außerdem hat die Medikamentengabe beim ALS-Algorithmus an Wichtigkeit verloren [37]. Das kostet Sie 5 Kompetenzpunkte und den Patienten evtl. sein Kurzzeitgedächtnis.

Zurück zu den Optionen von 1489.

29

Es ist aktuell nicht sicher zu eruieren, ob die PTT von über 120 s durch eine Überheparinisierung oder eine fehlerhafte Abnahme bedingt ist. Pfleger Markus wollte sich nicht darauf festlegen, dass distal der Braunüle bzw. nach Pausieren des Heparin-Perfusors punktiert wurde. Deswegen sollten Sie, um eine fehlerhafte Abnahme auszuschließen, die PTT nochmals kontrollieren. Ziehen Sie sich 2 Kompetenzpunkte ab.

Weiter bei 988.

30

Sie haben recht.

Weiter zu den Optionen von 719.

31

Das stimmt nicht. Die Indikation zur Durchführung einer TEE ist unabhängig davon, ob eine elektrische oder eine medikamentöse Kardioversion geplant ist [24].

Zurück zu den Optionen von 945.

32

Leider können Sie es sich nicht so einfach machen. Ziehen Sie sich 2 Kompetenzpunkte ab.

Zurück zu 775.

33

Dies stimmt nicht. Ziehen Sie sich 3 Kompetenzpunkte ab.

Zurück zu den Optionen von 558.

34

Ihre Verdachtsdiagnose ist eine Lungenembolie. Dann müsste das Röntgenbild aber das typische keilförmige Infiltrat einer Lungenembolie zeigen. Dieses wird aber nicht akut, sondern erst im Verlauf auffällig. Ferner ist die auf dem Röntgen-Thorax zu sehende Verschattung eher für eine andere Diagnose typisch. Und: Die Lungenembolie wird normalerweise nicht im Röntgen-Thorax, sondern in der Computertomografie des Thorax mit Kontrastmittel diagnostiziert. Ziehen Sie sich daher 2 Punkte für die Fehldiagnose ab.

Gehen Sie zurück zu 1244 und schauen Sie sich das Bild nochmals genau an.

35

„Ich bin seit 45 Jahren mit meinem Mann verheiratet, wir haben 3 Kinder.“ „Entschuldigen Sie bitte die Frage, Frau Spalter, aber hatten Sie jemals außereheliche sexuelle Kontakte?“ „Nein, wie kommen Sie denn darauf? Und überhaupt, ist das wichtig? Ich bin 70 Jahre …“. Sie denken leise, während die Patientin über Ihre Frage empört reagiert, „in Zeiten von HIV natürlich“, aber gleichzeitig bemerken Sie auch, dass Sie mit dieser Frage vielleicht besser noch ein bisschen gewartet hätten. Zum aktuellen Zeitpunkt hat dieses Themengebiet nicht unbedingt das Arzt-Patienten-Verhältnis gefördert.

Zurück zu 1134.

36

Ja, die Patientin kann eine COPD haben. Aber diese Information können Sie nicht aus der Kurve ableiten, da die Patientin keine inhalative Therapie einer COPD verordnet bekommen hat. Ziehen Sie sich 1 Kompetenzpunkt ab.

Zurück zu den Optionen von 324.

37

Keine gute Antwort, ziehen Sie sich jetzt schon mal 5 Kompetenzpunkte ab.

Das Wolff-Parkinson-White-Syndrom, kurz WPW-Syndrom, ist letztendlich eine Sonderform der AV-Reentry-Tachykardie, kurz AVRT. Es ist durch eine Kurzschlussverbindung, die sog. akzessorische Bahn, zwischen Vorhof und Kammer gekennzeichnet. Bei der AVRT leitet die Bahn von der Kammer auf den Vorhof, beim WPW-Syndrom zusätzlich auch vom Vorhof auf die Kammer.

Dadurch wird die Kammer beim WPW-Syndrom im Sinusrhythmus dual erregt, also sowohl über den AV-Knoten als auch über die Bahn. Es kommt durch diese speziellen Voraussetzungen zur sog. Präexzitation. Denn die Bahn leitet die Erregung sofort und damit vorzeitig auf die Kammer über, während der AV-Knoten physiologisch die Überleitung von Vorhof auf Kammer verzögert. Ausdruck der Präexzitation ist sowohl die berühmte Delta-Welle als auch eine verkürzte PQ-Zeit und Erregungsrückbildungsstörungen; Letztere werden durch die gestörte Erregungsausbreitung hervorgerufen. Die Erregung über die Bahn wird aber im Verlauf durch die konkurrierend durch den AV-Knoten initiierte Erregungsfront ausgelöscht. Denn die AV-Knoten-Erregung wird über das schnelle spezifische Reizleitungssystem geleitet und ist letztendlich für die Kammerdepolarisation verantwortlich, während die vorzeitige Erregung über die Bahn vom wesentlich langsameren Kammermyokard weitergeleitet wird.

Im Gegensatz dazu kommt es unter einer Tachykardie zu einer kreisenden Erregung zwischen Vorhof, AV-Knoten, Kammer, Bahn, Vorhof usw., was einer orthodromen Tachykardie beim WPW-Syndrom entspricht und durch einen schmalen QRS-Komplex gekennzeichnet ist. Dieser wird durch die Erregungsausbreitung über das spezifische Reizleitungssystem hervorgerufen. Wichtig ist, dass bei der orthodromen Tachykardie eine kreisende Erregung zwischen Vorhof und Kammer stattfindet und die Kammer somit nicht dual erregt wird. AV-Knoten und akzessorische Leitungsbahn sind nicht parallel wie im Sinusrhythmus geschaltet, sondern werden jeweils nacheinander erregt. Deswegen gibt es keine vorzeitige Erregung der Kammer und damit auch keine Delta-Welle.

Läuft dagegen die Erregung anders herum, also vom Vorhof über die Bahn zur Kammer und über den AV-Knoten zurück auf den Vorhof usw., dann spricht man von einer antidromen Tachykardie. Diese ist, durch die Erregungsausbreitung über das Kammermyokard, durch eine Breit-QRS-Komplex-Tachykardie gekennzeichnet.

Die vorgegebene Antwort ist falsch und zeigt, dass Sie sich noch einmal intensiv mit dem Thema Präexzitation auseinandersetzen sollten.

Zurück zu den Optionen von 70.

38

Sie beginnen eine ausführliche körperliche Untersuchung. Sie prüfen die Hirnnerven, tasten auf die Schilddrüse und wollen nun das Herz auskultieren. Davon hält der Patient sie jedoch ab. Er stöhnt vor Schmerzen: „Bitte, ich habe so Schmerzen. Können Sie nicht etwas gegen die Schmerzen machen?“ Sie brechen nun den Versuch einer vollständigen körperlichen Untersuchung ab und entschließen sich zu einer kurzen orientierenden Untersuchung. Ziehen Sie sich 3 Kompetenzpunkte ab.

Weiter bei 1179.

39

„So, hier wäre alles“, sagt Schwester Sandra, als sie wieder zurück ist. Sie sehen folgendes Material vor sich liegen. Was benötigen Sie davon?

2 aerobe und 2 anaerobe Flaschen für Blutkulturen1 Stauschlauch5-ml-Spritzen10-ml-Spritzen20-ml-Spritzen2 Perfusor-Spritzen mit 50 mlBlutentnahmenadelnNadeln zum Beimpfen der Blutkulturenverschiedene Typen von Braunülensterile Handschuheunsterile Handschuhemehrere Tupfer

Sie schauen auf das Tablett und überlegen fieberhaft, ob und was Ihnen noch fehlt, wenn Sie gleich die Blutkulturen abnehmen wollen.

Falls Ihnen etwas fehlt, dann überlegen Sie was und weiter zu 884.Falls Ihnen nichts fehlt, dann treffen Sie eine Auswahl aus o.g. Material und dann weiter zu 1465.

40

Für diese Beurteilung ziehen Sie sich 2 Kompetenzpunkte ab.

Gehen Sie zurück zu 201 und schauen Sie sich das EKG nochmals genau an.

41

Unter Lebenszeichen versteht man Zeichen von adäquaten Atemanstrengungen, gezielte Bewegungen und erhaltenes Bewusstsein. Wenn ein Patient keine Lebenszeichen zeigt, sollte man sofort mit Reanimationsmaßnahmen beginnen [36].

Im vorliegenden Fall, bei bereits begonnener Reanimation, lässt sich darüber streiten, ob eine Beurteilung der Atmung sinnvoll ist, da der Patient sich ja nachweislich nicht gegen die Thoraxkompressionen von Schwester Sandra wehrt.

Nehmen wir aber an, dass Sie die Atmung überprüfen: Sie bitten Schwester Sandra, kurz mit den Thoraxkompressionen zu stoppen. Sie verwenden dann alle Ihre Sinne dafür, um zu überprüfen, ob der Patient selbst atmet. Sie …

… schauen nach Exkursionen des Brustkorbs.… fühlen nach einem Atemstrom, indem Sie Ihre Wange an den Mund von Herrn Baucher halten.… versuchen, ein Atemgeräusch zu hören.

Wie lange dürfen Sie maximal dafür aufwenden?

maximal 10 Sekunden (20)maximal 30 Sekunden (914)maximal 60 Sekunden (984)

42

Mit dieser Ansicht liegen Sie falsch. Ziehen Sie sich 2 Kompetenzpunkte ab.

Zurück zu 1169.

43

Nein, Sie sollten bei Herrn Baucher kein Prasugrel geben. Ziehen Sie sich bitte 2 Kompetenzpunkte ab.

Weiter bei 1248.

44

Zunächst betrachten Sie Ihren Patienten. Herr Esser ist weiterhin schmerzgeplagt. Er wendet sich im Bett unruhig hin und her. Seine rechte Hand kommt immer wieder auf dem Bauch zu liegen. Der Patient hat eindeutig Stress. Außerdem fällt Ihnen ein eher gelbliches Hautkolorit auf.

Der erste Eindruck liefert wichtige Informationen in Bezug auf die Dringlichkeit und die Schwere des abdominalen Schmerzes (Ev 3, Empf B) [30].

Zurück zu den Optionen bei 1215.

45

Ziehen Sie sich 3 Kompetenzpunkte ab.

Dann schauen Sie sich die Kurve bei 933 noch einmal genau an.

46

„Hast du Blutdruck gemessen?“ „Ja, der ist bei 140/70 mmHg.“ Damit ist die Patientin aktuell hämodynamisch stabil. Was interessiert Sie noch?

Ist die Herzfrequenz regelmäßig oder unregelmäßig? Weiter zu 381.Nichts mehr, Sie sind nun auf dem Weg zur Station. Weiter zu 361.

47

„Markus, schnell, eine Infusion.“ „Was soll ich holen?“ „Vorerst 500 ml Ringer-Lösung!“ Sie schauen schnell auf beide Arme und sehen in der linken Ellenbeuge eine Braunüle. „Funktioniert die Braunüle noch?“ „Ja, die ist in Ordnung. Die wurde heute erst gelegt.“

Es ist gut, dass Sie sich daran erinnert haben, dass bei einem hypovolämischen Schock bei einer hämodynamischen Instabilität sofort der Volumenersatz mit kristalloider Lösung durchgeführt werden soll (stEmpf, stKo) [16], aber auch bei einem septischen oder anaphylaktischen Schock. Ziel hierbei ist es, dem Schock entgegenzuwirken. Hierdurch versuchen Sie, die Gewebeperfusion zu verbessern und ein Multiorganversagen zu vermeiden.

Zurück zu den Optionen von 1295.

48

Diese Information ist nicht die gesuchte.

Zurück zu den Optionen von 936.

49

Prinzipiell wäre es ausreichend, wenn Sie für die PTT-Kontrolle eine Vene distal der Braunüle, mit der der Heparin-Perfusor verbunden ist, punktieren. Ratsam ist es aber, vor dieser Blutentnahme für wenige Minuten den Heparin-Perfusor zu pausieren. Denn schließlich wissen Sie ja nicht, ob Sie sicher distal punktieren können. Bedenken Sie: Es handelt sich um einen Dialyse-Patienten mit Shunt, bei dem also nur ein Arm für Blutentnahmen zur Verfügung steht. Somit wird vermutlich die Auswahl an geeigneten Venen für die Punktion nicht unbedingt gewaltig sein. Mit dem Pausieren des Heparin-Perfusors haben Sie den gesamten Arm für die Blutentnahme zur Verfügung – und sparen sich damit einen Weg. Denn wenn es distal der Braunüle keine geeignete Vene gibt, dann müssen Sie den Perfusor pausieren und noch einmal kommen. Sobald Sie das Blut abgenommen haben, dürfen Sie aber nicht vergessen, den Heparin-Perfusor mit der vorher verwendeten Laufrate wieder anlaufen zu lassen.

Weiter bei 225.

50

Sie schauen kurz auf beide Arme des Patienten und müssen feststellen, dass keine Braunüle für eine intravenöse Medikamenten- bzw. Volumengabe vorhanden ist. Sie bitten Schwester Sandra, schnell Braunülen und Blutröhrchen zu besorgen, sodass Sie Laboruntersuchungen durchführen können [6]. „Welche Blutröhrchen nehmen Sie denn?“, fragt Schwester Sandra. Sie überlegen sich, welches Blut Sie abnehmen wollen:

BlutbildD-DimereTroponin, CKKreatinin, HarnstoffGerinnungTSHCRPGOT, GPTBlutgruppeBilirubin

Treffen Sie eine Auswahl, dann weiter bei 365.

51

Es handelt sich anscheinend nicht um einen akuten Notfall, sodass Sie sofort auf Station laufen müssten. Deswegen sollten Sie sich bereits am Telefon ein Bild von dem Patienten machen. Bevor Sie loslaufen, bitten Sie Schwester Katharina um Folgendes:

Sie soll die Vitalparameter erheben, bis Sie selbst auf Station sind. Weiter zu 1283.Sie soll das EKG holen. Weiter zu 538.Sie soll Laborröhrchen zur Blutentnahme vorbereiten. Weiter zu 1515.Sie soll Ihnen eine klinische Einschätzung über den Patienten abgeben. Weiter zu 1105.Sie soll bereits Akte und Kurve holen, damit Sie die Unterlagen gleich griffbereit haben. Weiter zu 63.

Sie legen nun den Hörer auf und laufen zur Station. Weiter bei 1452.

52

„Bis gleich“, sagt Schwester Sandra. Sie schauen auf Ihre Kaffeetasse und denken sehnsüchtig an einen frischen Kaffee. Sie hätten sicher das „Marcumar-Problem“ mit mehr Fragen am Telefon lösen können, aber die Aussicht auf eine Tasse Kaffee treibt Sie auf Station. Außerdem hatten Sie keine Lust mehr, Schwester Sandra jede Information aus der Nase ziehen zu müssen. Ein bisschen stört es Sie auch, wie wenig Schwester Sandra motiviert war, Ihre Fragen zu beantworten, auch, wie wenig sie sich auf den Anruf vorbereitet hatte. „Na ja, vielleicht ist ja viel los bei ihr“, versuchen Sie sich selbst zu beruhigen und Schwester Sandra zu entschuldigen. Sie machen sich auf den Weg. Auch wenn die Antworten nicht weiter geholfen haben, schreiben Sie sich für jede von Ihnen wirklich gestellte Frage jeweils 1 Kompetenzpunkt gut.

Weiter bei 1013.

53

Nein, das sollte aktuell nicht Ihre vordringlichste Tätigkeit sein. Ziehen Sie sich 2 Kompetenzpunkte ab.

Zurück zu 964.

54

Die Aussage ist richtig! Betablocker sind bei Patienten mit Asthma bronchiale kontraindiziert, da sie eine Bronchokonstriktion hervorrufen und damit die respiratorische Situation verschlechtern können.

Zurück zu den Aussagen bei 808.

55

Dieses Vorgehen sollten Sie sich nochmals genau überlegen. Der Patient gibt kardiale Beschwerden an. Hierbei kann eine Volumengabe, insbesondere eine von größeren Volumina, sehr kontraproduktiv sein. Vor einer solchen Anordnung sollten sie einen Patienten mit kardialer Symptomatik immer erst gesehen haben. Ziehen Sie sich 4 Kompetenzpunkte für diese vorschnelle Anordnung ab.

Zurück zu den Optionen von 1286.

56

Bei jedem Notfallpatienten sollte man sich an dem „Mnemonic“ SAMPLE in Bezug auf eine knappe Anamnese orientieren. Dabei steht

S für Symptome,A für Allergien,M für Medikamente,P für „past medical history“ oder medizinische Vorgeschichte,L für die letzte Mahlzeit undE für „events related to injury“.

Ersteres und Letzteres haben Sie von dem Patienten schon erfragt. Zur medizinischen Vorgeschichte sollten Sie nach der Erstversorgung noch in die Akte und bezüglich der Medikamente in die Kurve schauen. Sie fragen nach Allergien, was von dem Patienten mit einem gestöhnten „Nein!“ beantwortet wird. „Auch nicht auf Schmerzmittel, Antibiotika oder andere Medikamente?“ Darauf gibt der Patient erneut ein gestöhntes „Nein“ von sich. „Wann haben Sie denn das letzte Mal gegessen oder getrunken?“ „Gegessen zuletzt das Abendbrot. Getrunken gerade erst!“ Wenn Sie die Punkte richtig erkannt haben, schreiben Sie sich 4 Kompetenzpunkte gut. Für jede zu viel gestellte oder fehlende Frage ziehen Sie sich jeweils 2 Kompetenzpunkte ab.

Zurück zu den Optionen von 312.

57

Das stimmt nicht. Ziehen Sie sich 2 Kompetenzpunkte ab. Weiter zu 10.

58

Clopidogrel ist ein irreversibler ADP- bzw. P2Y12-Rezeptor-Antagonist. Es handelt sich um ein Prodrug, das erst in vivo in seine aktive Form umgebaut wird. Daher wird die maximale Thrombozytenaggregationshemmung nach einer „loading dose“ von 600 mg erst nach 2 Stunden erreicht. Würde man als anfängliche Dosis die Erhaltungsdosis von 75 mg wählen, dann würde die maximale Thrombozytenaggregationshemmung erst viel später erreicht werden. Zwischenzeitlich hat sich bei Patienten mit Myokardinfarkt die Unterlegenheit von Clopidogrel gegenüber Ticagrelor und Prasugrel gezeigt [53], [51]. Clopidogrel wird beim akuten Myokardinfarkt daher nur noch empfohlen, wenn Ticagrelor bzw. Prasugrel kontraindiziert oder beide Medikamente nicht verfügbar sind (Empf I, Ev C) [20]. So sollten weder Prasugrel noch Ticagrelor bei Patienten mit einem vorangegangenem hämorrhagischen Schlaganfall, einer Dauerbehandlung mit oralen Antikoagulanzien oder einer moderaten bis schweren Lebererkrankung gegeben werden [20].

Somit sollten Sie sich aktuell nicht für Clopidogrel entscheiden.

Zurück zu den Optionen von 682.

59

Nein, diese Information hilft nicht weiter. Ziehen Sie sich 1 Kompetenzpunkt ab.

Weiter bei 492.

60

Ticagrelor ist ein reversibler ADP- bzw. P2Y12-Rezeptor-Antagonist. Im Gegensatz zu Clopidogrel und Prasugrel, die Prodrugs sind, handelt es sich bei Ticagrelor bereits um die aktive Form. Die Thrombozytenaggregationshemmung tritt bei Ticagrelor schneller als bei Clopidogrel ein, nämlich schon nach 30 Minuten. Außerdem wird Ticagrelor eine höhere Potenz als Clopidogrel zugeschrieben und es hat sich Clopidogrel in der großen PLATO-Studie überlegen gezeigt. Jedoch war das Blutungsrisiko erhöht [51]. Die „loading dose“ von Ticagrelor beträgt 180 mg, die Erhaltungsdosis zweimal täglich 90 mg.

Nun entscheiden Sie sich, ob Sie Herrn Baucher Ticagrelor geben wollen. Richten Sie sich hierbei nach den Behandlungsstandards in Ihrem Krankenhaus.

Sie entscheiden sich jetzt zur Gabe von Ticagrelor. Weiter zu 1379.Sie entscheiden sich gegen die Gabe von Ticagrelor. Weiter zu 1307.

61

Eine Hypoglykämie sollte immer, egal ob symptomatisch oder nicht, durch die Einnahme von Kohlenhydraten bekämpft werden. Ziehen Sie sich 2 Kompetenzpunkte ab.

Zurück zu den Optionen von 552.

62

Für diese Beurteilung ziehen Sie sich 2 Kompetenzpunkte ab.

Gehen Sie zurück zu 201 und schauen Sie sich das EKG nochmals genau an.

63

„Schon erledigt! Hab’ ich schon in der Hand“, sagt Schwester Katharina stolz.

Zurück zu den Optionen von 51.

64

Vergessen Sie nicht, was Ihre Aufgabe als Dienstarzt ist: Sie sollen bei der Patientin den entgleisten Blutdruck regulieren, nicht eine dauerhafte Therapie beginnen. Es ehrt Sie, aber wenn Sie bei jedem Patienten eine Dauertherapie auf lange Sicht modifizieren wollen, werden Sie nicht zum Schlafen kommen. Beschränken Sie sich also auf die Anordnung einer Korrektur des Blutzuckerwertes, evtl. noch die Anordnung eines Nachspritzschemas.

Zurück zu den Optionen von 885.

65

Das sollte auf jeden Fall erledigt werden. Auch wenn der Anästhesist aktuell keine Zeit haben sollte, sich den Patienten auf Station anzuschauen, so ist er dann wenigstens über den Patienten von Ihrer Seite her informiert. Außerdem haben Sie die Möglichkeit, noch gewisse Dinge abzusprechen. So bittet er Sie, 2 Erythrozytenkonzentrate durch die Blutbank bereitstellen zu lassen. Dafür werde er sich um ein Intensivbett kümmern, falls der Patient postoperativ noch überwacht werden müsste.

Zurück zu den Optionen von 1162.

66

„Da müssen wir noch ein Röntgenbild von der Lunge machen“, meinen Sie zu der Patientin. Sie melden dieses an und es wird im Verlauf durchgeführt werden.

Zurück zu den Optionen von 18.

67

Die Entscheidung ist sicher richtig. Nur leider haben Sie übersehen, an Schwester Sandra schon einmal vorbereitende Anordnungen zu geben. Aktuell steht Schwester Sandra neben dem Patienten und unterhält sich beruhigend mit ihm über Gott und die Welt. Insgesamt verlieren Sie aber Ihre Wegstrecke an Zeit. Ziehen Sie sich 3 Kompetenzpunkte ab.

Weiter zu 995.

68

Diese Information können Sie nicht aus der Kurve ablesen. Sie können zwar die Substitutionstherapie nachvollziehen, aber nicht, ob diese adäquat dosiert ist.

Zurück zu den Optionen von 1198.

69

Die Patientin hatte gerade erneut Hämatemesis. Sie lassen sich 2 EKs liefern, würden Sie diese aber transfundieren?

Ja. Weiter zu 1233.Nein, aktuell noch nicht. Weiter zu 849.

70

Sie bleiben in Gedanken weiter beim EKG und der Diagnose von Tachykardien. Sie überlegen nun weiter: In Bezug auf das 12-Kanal-EKG, in dem die Tachykardie dokumentiert wird, interessiert insbesondere die Unterscheidung zwischen …

… Herzfrequenzen kleiner und größer 170 Schläge pro Minute. Weiter zu 1141.… Herzfrequenzen kleiner und größer 150 Schläge pro Minute. Weiter zu 819.… Herzfrequenzen kleiner und größer 200 Schläge pro Minute. Weiter zu 1456.… Breit- und Schmal-QRS-Komplex-Tachykardie. Weiter zu 770.… Tachykardien mit Delta-Welle als Ausdruck eines WPW-Syndroms und Tachykardien ohne Delta-Welle. Weiter zu 37.… Tachykardien mit ST-Hebungen und solchen ohne ST-Hebungen. Weiter zu 323.

71

Seien Sie froh, dass Sie mal keinen Score berechnen müssen. Ziehen Sie sich aber 3 Kompetenzpunkte dafür ab, dass Sie ihn berechnen wollten, obwohl es ihn gar nicht gibt.

Zurück zu den Optionen von 1058.

72

Nein, dieses Medikament sollten Sie aktuell nicht aufziehen lassen.

Zurück zu den Optionen von 405.

73

Was machen Sie aber nun mit dem Vorhofflattern, das Sie im EKG gesehen haben?

Antikoagulation mit einem unfraktionierten Heparin (156)Frequenzkontrolle mit einem Betablocker (612)Rhythmuskontrolle mit Amiodaron (1382)etwas anderes (1079)

Treffen Sie eine Auswahl, dann weiter bei 1235.

74

Wenn Sie jetzt schon mal vor der Tür stehen, sollten Sie sich die Patientin ansehen. Außerdem interessiert Sie doch das 12-Kanal-EKG.

Weiter bei 671.

75

Der Patient gibt als subjektive Schmerzstärke einen Wert von 10 an, also maximal vorstellbare Schmerzen. Der Schmerzcharakter ist kolikartig. Ihnen ist klar, dass nicht nur eine symptomatische analgetische Therapie, sondern auch die Therapie der Ursache erforderlich ist [25]. Außerdem werden Sie bei Ihrem Patienten die Schmerzen sicher nicht mit Paracetamol und Azetylsalizylsäure lindern können. Ferner sollten Sie allgemein bedenken, dass Azetylsalizylsäure eine thrombozytenaggregationshemmende Wirkung hat. Deswegen sollten Sie hiermit bei Patienten mit einem akuten Abdomen und potenziell anstehender Operation zurückhaltend sein.

Grundidee der Therapie kolikartiger Schmerzen ist die Kombination eines Spasmolytikums, z.B. Butylscopalamin, mit einem Analgetikum [25]. Wie immer hängt die Auswahl des geeigneten Analgetikums vom Schmerzgrad des Patienten ab. Mögliche Analgetika sind bei schwächeren Schmerzen Paracetamol und Metamizol [25]. Primär empfohlen werden aber NSAR wie Diclofenac und Indometacin wegen ihrer guten analgetischen Wirksamkeit (Empf B, Ev I, stKo) [25]. Bei der biliären Kolik konnte auch gezeigt werden, dass das Risiko einer akuten Cholezystitis durch NSAR gesenkt wird. Es fehlen aber noch vergleichende Studien zwischen NSAR und anderen Analgetika. Außerdem wurde auch keine Kombination verschiedener Wirkstoffgruppen in Studien vergleichend untersucht [25].

Es gibt auch Hinweise, dass eine Gallenkolik mit Glyzeroltrinitrat behandelt werden kann. Bei sehr starken Schmerzen können Opioide verwendet werden. Vornehmlich würde man sich als Opioid der Wahl für Piritramid, bei einer Cholestase auch für Pethidin oder Burprenorphin zur Vermeidung eines Sphinkterspasmus entscheiden (Empf 0, Ev IV, stKo) [25].

Aufgrund der Stärke der Schmerzen entscheiden Sie sich für eine Kombination aus Opioid und Butylscopalamin. Je nach Beschwerdeverlauf könnte man noch zeitnah Metamizol hinzugeben. Falls Sie die gleichen Überlegungen haben, schreiben Sie sich 2 Kompetenzpunkte gut und ordnen die Analgetikakombination (zunächst bestehend aus Piritramid und Butylscopalamin) an.

Zurück zu den Optionen von 1215.

76

Sie haben also alle Informationen parat. Entscheiden Sie sich mit diesem Wissen zur EK-Transfusion?

Ja. Weiter zu 786.Nein. Weiter zu 855.

77

Die Leitlinien sind eindeutig: „Die Defibrillation soll nicht länger verzögert werden, als man braucht, um die Indikation zur Defibrillation zu stellen und das Gerät zu laden.“ [48]. Somit wäre es sicher geschickt, auf die Beatmung zu verzichten. Denn mit der Beatmung würden Sie nun, da der Defibrillator vor Ort ist, die o.g. Leitlinienempfehlung missachten [49], [48], ohne dies hinreichend begründen zu können. Kritisch hinterfragen müssen Sie, weshalb Sie bisher noch keine Beatmungen durchgeführt haben. Hierzu gab es bisher aber keine Option. Falls Sie dies vermisst haben und eine Mund-zu-Mund-Beatmung zwischenzeitlich durchgeführt hätten, dann können Sie sich 5 Kompetenzpunkte gutschreiben.

Zurück zu den Optionen von 1047.

78

Eine wichtige Information ist die für den morgigen Tag vorgesehene Koronarangiografie bei der Patientin. Das können Sie daran ablesen, dass die Patientin morgen wegen der Koronarangiografie nüchtern bleiben soll.

Zurück zu den Optionen von 1173.

79

Weiter bei 1192.

80

Bitte überlegen Sie sich zuerst die Differenzialdiagnosen der Schmal-QRS-Komplex-Tachykardien.

Dann weiter bei 1084.

81

„Wir haben wieder zwei Minuten voll“, sagt Schwester Sandra. „Dann eine erneute Rhythmuskontrolle!“, gibt der Kollege von der Intensivstation an. Der Intensivpfleger hört mit dem Drücken auf, und Sie schauen alle auf den Monitor.

Weiter bei 851.

82

Sie beginnen mit der niedrigsten notwendigen Dosis eines Betablockers, um eine adäquate Frequenzkontrolle zu erzielen. Falls dies mit dem Betablocker allein nicht zu erreichen ist, dann würden Sie die Medikation um Digitalis erweitern. Falls die Betablockergabe aufgrund der Schwere der Herzinsuffizienz nicht möglich ist, dann wäre auch Amiodaron eine Option, wie unter 319 zu lesen ist [24]. Verapamil ist sowohl bei einer EF < 40% als auch bei Zeichen der dekompensierten Herzinsuffizienz wegen seiner negativ inotropen Wirkung kontraindiziert [24].

Falls dies Ihrem Vorgehen entspricht, dann schreiben Sie sich 3 Kompetenzpunkte gut.

Für die akute Frequenzkontrolle bei Patienten mit einer Ejektionsfraktion ≥ 40% lesen Sie bei 1299 weiter, sonst zurück zu den Aussagen bei 898.

83

„Der wird gerade geholt. Markus ist unterwegs“, ächzt Schwester Sandra, während sie weiterdrückt.

Weiter bei 1045.

84

„Oh nein, Herr Bauer, der Patient mit der Schenkelhalsfraktur, war doch Zimmer 4“, denken Sie sich und versuchen sich schon mal auf die Situation einzustellen. Während Sie weiterlaufen, fällt Ihnen aber ein, dass der Patient eigentlich gerade noch im OP oder schon auf der Intensivstation sein müsste. Um die Verlegung wollte sich der Kollege der Anästhesie kümmern. Außerdem lag er nicht auf Zimmer 4 und auch nicht auf Station 1. Sie ziehen sich 2 Kompetenzpunkte ab für das Durcheinanderbringen der Patienten. Damit haben Sie sich gerade unnötige Gedanken über den falschen Patienten gemacht und sich auf die Situation falsch eingestellt.

Weiter bei 1489.

85

„Sandra, wir müssen jetzt ein Antibiotikum geben!“ „Ja, das stimmt!“ „Dann nehmen wir …“. Sie stocken kurz, denn Sie sind sich nicht ganz sicher. Sie überlegen und stellen fest, dass die Auswahl des richtigen Antibiotikums nicht ganz einfach ist. Es gibt ja dankenswerterweise eine „S3-Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention“ [14]. In dieser werden verschiedene Schemata für die kalkulierte erste antibiotische Therapie vorgeschlagen. Doch wonach wird entschieden, welchem Patienten welche antibiotische Therapie verordnet werden soll?

Überlegen Sie kurz, dann weiter bei 1376.

86

Hierbei haben Sie nicht die optimale Entscheidung getroffen. Sie sollten bei Herrn Baucher bleiben. Ziehen Sie sich 5 Kompetenzpunkte ab.

Weiter bei 908.

87

Bevor Sie sich für eine Therapie bei Frau Meierhuber-Heinrichsmeier entscheiden, sollten Sie sich noch überlegen, welche Form von Vorhofflimmern bei dieser Patientin vorliegt:

permanentes Vorhofflimmernfeminines Vorhofflimmernparoxysmales Vorhofflimmernerstmals diagnostiziertes Vorhofflimmernpsychisches Vorhofflimmernpersistierendes Vorhofflimmernlang anhaltendes persistierendes Vorhofflimmern

Treffen Sie eine Entscheidung, dann weiter bei 295.

Falls Sie sich noch einmal die verschiedenen Formen des Vorhofflimmerns in der Übersicht anschauen wollen, dann blättern Sie zu 730. Hierfür ziehen Sie sich aber 2 Kompetenzpunkte ab.

88

Nach den nicht gerade geringen Mengen an blutigem Stuhl zu urteilen und angesichts der hämodynamischen Situation der Patientin sollten Sie weiter Volumen substituieren. Wenn Sie diesbezüglich schon einen zweiten Zugang gelegt haben, schreiben Sie sich 2 Kompetenzpunkte gut. Sie lassen noch einmal 500 ml Ringer-Lösung anhängen.

Pfleger Markus schaut sich die Patientin an, überlegt und fragt Sie dann: „Wie wäre es denn mit einem Kolloid?“

„Nein, das dürfen wir auf keinen Fall geben.“ Weiter zu 57.„Ja, das ist eine gute Idee. Hol mal 1000 ml 6%iges HES.“ Weiter zu 1373.„Ja, das ist eine gute Idee. Hol mal 1000 ml 4%ige Gelatinelösung.“ Weiter zu 126.„Ja, das ist eine gute Idee. Hol mal 100 ml 20%iges Humanalbumin.“ Weiter zu 951.„Jein, vielleicht später. Jetzt aber noch nicht.“ Weiter zu 10.

89

„Markus, gib mir bitte mal das Telefon. Ich ruf gleich die Frau an und informiere Sie!“

Falls der Telefonanruf einer Ihrer ersten Impulse sein sollte, dann weiter zu 992.Falls Sie inzwischen eine adäquate Versorgung des Patienten gewährleistet haben, weiter zu 1130.

90

Sie haben jetzt einen Punkt-Wert von 1 erhoben. Was fangen Sie damit an?

Der CRB-65-Score …

… hilft bei der Unterscheidung zwischen ambulanter und nosokomial erworbener Pneumonie. Weiter zu 1014.… ist ein Mittel, um den Schweregrad einer ambulant erworbenen Pneumonie zu bestimmen. Weiter zu 1190.… lenkt die Dauer der antibiotischen Therapie. Weiter zu 484.… legt die antibiotische Therapie fest. Weiter zu 1137.… wird nur bei immuninkompetenten Patienten angewendet. Weiter zu 1409.

91

Sie nehmen noch eine venöse BGA ab. Wenn Sie dies sowieso im Rahmen der Blutentnahme für die klinische Chemie gemacht hätten, dann waren Sie sehr vorausschauend und dürfen sich 2 Kompetenzpunkte gutschreiben.

Sie bitten Schwester Katharina, schnell auf die Intensivstation zu laufen. Schon wenig später halten Sie die Blutgasanalyse in den Händen (Tabelle 1, Seite 38).

Sie überlegen sich kurz, wie Sie diese BGA bewerten und entscheiden sich für:

HyperkaliämieHypokaliämierespiratorische Partialinsuffizienzrespiratorische Globalinsuffizienzakute respiratorische Alkalosekompensierte respiratorische Alkaloseakute metabolische Alkalosekompensierte metabolische Alkaloseakute respiratorische Azidosekompensierte respiratorische Azidose

Treffen Sie eine Auswahl, dann weiter bei 24.

Tabelle 1: Venöse BGA (91).

92

Insbesondere bei Patienten mit tachyarrhythmischem Vorhofflimmern kann es zu einer tachykardieinduzierten Kardiomyopathie kommen. Hierbei sollte neben der adäquaten Frequenz- und Rhythmuskontrolle auch eine Herzinsuffizienz therapiert werden, aber diese Therapie gehört nicht zu den 3 Grundpfeilern der Vorhofflimmertherapie, die bei jedem Patienten bedacht werden sollten.

Zurück zu 582.

93

Ferner bietet Ihnen Pfleger Markus die Akte der Patientin zur Durchsicht an. Wie gehen Sie vor?

Sie entscheiden sich zu einem intensiven Aktenstudium. Weiter zu 1089.Sie werfen einen gezielten Blick in die Akte und versuchen innerhalb kurzer Zeit die für Sie wichtigen Fakten zusammenzutragen. Weiter zu 799.Sie brauchen die Akte nicht. Weiter zu 850.

94

Sie entscheiden sich, einen Bolus von 4000 Einheiten zu geben und dann die Laufgeschwindigkeit um 200 Einheiten auf nun 1400 Einheiten pro Stunde zu erhöhen.

Weiter bei 1501.

95

Die Patientin liegt im Moment vollkommen stabil im Bett. Unabhängig vom CRB-65-Score sollte Ihnen Ihr medizinischer Verstand sagen, dass eine hämodynamisch, respiratorisch und rhythmologisch stabile Patientin aktuell keiner intensivmedizinischen Überwachung und Therapie bedarf. Ziehen Sie sich deshalb für diese Fehleinschätzung 5 Punkte ab.

Begeben Sie sich zurück zu den Optionen von 340.

96

Die Patientin wird mit einem niedermolekularen Heparin therapeutisch antikoaguliert. Für den Folgetag soll die NMH-Gabe vor der Herzkatheteruntersuchung pausiert werden.

Zurück zu den Optionen von 1173.

97

Weiter bei 335.

98

Sie sollten daran gedacht haben, die Patientin zunächst in Schocklage zu bringen und dann eine Braunüle zu legen und hierüber eine Blut- und BGA-Abnahme durchzuführen. Die BGA sollte zur zeitnahen Bestimmung des Hämoglobin-Wertes gedacht sein. Ferner sollten die Blutgruppe bestimmt und EKs bereitgestellt werden. Über beide Braunülen geben Sie Volumen in Form von kristalloiden Lösungen. Nicht zu vergessen ist die Organisation der weiterführenden Diagnostik und Therapie mittels Endoskopie und Intensivverlegung. Dann sollten Sie Pantoprazol und Erythromycin i.v. geben. Außerdem sollten Sie sich fokussiert nähere Informationen über die Patientin durch die Kurve und Akte einholen.

Falls dies ihrem Vorgehen entsprochen hat, dann schreiben Sie sich 7 Kompetenzpunkte gut. Für jede nicht bzw. unnötig durchgeführte Maßnahme ziehen Sie sich jeweils 2 Kompetenzpunkte ab.

Weiter bei 815.

99

Sie kommen auf die Station und sehen, wie Schwester Katharina gerade das EKG-Gerät über den Gang schiebt. Das EKG, das sie bei dem Patienten mit den thorakalen Schmerzen geschrieben hat, hat sie in der Hand.

Sie befragen Schwester Katharina nach den genauen Beschwerden des Patienten. Weiter zu 8.Sie befragen Schwester Katharina nach dem aktuellen Grund für den stationären Aufenthalt. Weiter zu 1277.Sie schauen sich das EKG an. Weiter zu 201.Sie machen sofort die Tür auf und gehen zum Patienten, ohne sich das EKG anzuschauen und Schwester Katharina zu befragen. Weiter zu 1318.

Treffen Sie eine Auswahl, dann weiter bei 420.

100

Nein, das hatte der Oberarzt nicht gemeint, sondern die Sepsis-3-Definition. Von einer „schweren Sepsis“ hatte man gesprochen, wenn im Rahmen der Sepsis sekundär mindestens eine Organschädigung auftritt. Da diese Definition aber der Sepsis-3-Definition der „Sepsis“ ähnelt, wurde zwangsläufig auf den Begriff der „schweren Sepsis“ verzichtet [46]