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- Herausgeber: Hogrefe Verlag
- Kategorie: Fachliteratur
- Serie: Fortschritte der Psychotherapie
- Sprache: Deutsch
Die Narrative Expositionstherapie (NET) ist eine kurze, pragmatische, evidenzbasierte Methode zur Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung bei Opfern komplexer Traumatisierungen, wie z.B. Überlebende von Flucht, Folter und Kindesmisshandlung. Im Unterschied zu anderen Therapieformen wird in der NET die gesamte Biografie der Patientinnen und Patienten berücksichtigt und aufgearbeitet. Der Band gibt einen Überblick über die Methode, geht auf kritische Situationen in der Therapie ein und veranschaulicht das Vorgehen anhand eines Fallbeispiels. Grundlage des Vorgehens ist die psychobiologische Gedächtnistheorie der Posttraumatischen Belastungsstörung, die ein Verständnis für extreme Reaktionsformen ermöglicht. Darauf aufbauend wird der Therapieprozess Schritt für Schritt dargestellt und durch ein Fallbeispiel illustriert. Eingegangen wird außerdem auf die zahlreichen Herausforderungen und Fallstricke in der Therapie, wie beispielsweise den Umgang mit extremen Gefühlen und körperlichen Zuständen, Dissoziation und Vermeidungsverhalten. Der Band liefert für Therapeutinnen und Therapeuten mit Vorerfahrungen in Traumatherapie oder mit einer Fortbildung in Narrativer Expositionstherapie einen praxisorientierten Leitfaden zur Durchführung der NET.
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Veröffentlichungsjahr: 2021
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Maggie Schauer
Narrative Expositionstherapie (NET)
Fortschritte der Psychotherapie
Band 83
Narrative Expositionstherapie (NET)
Prof. Dr. Frank Neuner, Prof. Dr. Claudia Catani, PD Dr. Maggie Schauer
Herausgeber der Reihe:
Prof. Dr. Martin Hautzinger, Prof. Dr. Tania Lincoln, Prof. Dr. Jürgen Margraf, Prof. Dr. Winfried Rief, Prof. Dr. Brunna Tuschen-Caffier
Begründer der Reihe:
Dietmar Schulte, Klaus Grawe, Kurt Hahlweg, Dieter Vaitl
Prof. Dr. Frank Neuner, geb. 1971. Seit 2008 Professor für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Universität Bielefeld und dort auch Leiter der Universitätsambulanz für Psychotherapie.
Prof. Dr. Claudia Catani, geb. 1975. Seit 2013 Akademische Rätin und seit 2019 außerplanmäßige Professorin für Klinische Psychologie an der Universität Bielefeld.
PD Dr. Maggie Schauer, geb. 1964. 2002–2017 Leitung des Kompetenzzentrums Psychotraumatologie an der Universität Konstanz. Seit 1999 Wissenschaftliche Mitarbeiterin im Bereich Klinische Psychologie und Psychotraumatologie an der Universität Konstanz. Mitbegründerin der NGO vivo international.
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Satz: Sabine Rosenfeldt, Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG, Göttingen
Format: EPUB
1. Auflage 2021
© 2021 Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG, Göttingen
(E-Book-ISBN [PDF] 978-3-8409-3097-3; E-Book-ISBN [EPUB] 978-3-8444-3097-4)
ISBN 978-3-8017-3097-0
https://doi.org/10.1026/03097-000
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Inhaltsverzeichnis
1 Beschreibung der Methode
2 Störungsmodell der Narrativen Expositionstherapie
2.1 Körper und Geist während des Traumas: Die Extreme der Verteidigungskaskade
2.2 Das Bedrohungsnetzwerk (heißes Gedächtnis)
2.3 Kontextspeicher (kaltes Gedächtnis)
2.4 Trennung der Bedrohungsstruktur vom Kontextspeicher
2.5 Überlebensstrategien
2.6 Die Begründung und Logik der NET
3 Diagnostik und Indikation
3.1 Diagnostik traumatischer Erfahrungen über die Lebensspanne
3.2 Diagnostik aktueller Belastungen und Stressoren
3.3 Diagnostik der Symptomatik
3.4 Besonderheiten bei der Indikationsstellung
4 Behandlung
4.1 Darstellung der Therapiemethode
4.1.1 Therapeutische Haltung in der NET und Setting
4.1.2 Psychoedukation
4.1.3 Lebenslinie
4.1.4 Komponenten der Expositionssitzungen
4.1.5 Abschlusssitzung
4.2 Varianten der Methode und Kombinationen
4.2.1 KIDNET: Narrative Expositionstherapie mit Kindern
4.2.2 NET für traumatisierte Gewalttäter (FORNET)
4.2.3 Dolmetscher in der NET
4.2.4 Kombination mit anderen Methoden
4.3 Probleme bei der Durchführung
5 Effektivität
6 Weiterführende Literatur
7 Literatur
8 Kompetenzziele und Lernkontrollfragen
9 Anhang
Bedrohungsnetzwerk und Kontextspeicher
Karten
Checkliste Diagnostik
Checkliste Psychoedukation
Verteidigungskaskade der menschlichen Stressreaktion
Interventionen bei Dissoziation
|1|1 Beschreibung der Methode
Die Narrative Expositionstherapie (NET) ist eine Methode zur Behandlung von Traumafolgestörungen, vor allem für Überlebende von mehrfachen Traumaerfahrungen im Zusammenhang mit Kriegen, Folter oder Kindesmisshandlung. Wie andere traumafokussierte Therapiemethoden zielt die NET darauf ab, die Struktur und Inhalte von Erinnerungen an die traumatischen Erlebnisse aufzuarbeiten und zu verändern (Schnyder et al., 2015). Innerhalb der NET erstellen die Patientin1 und die Therapeutin gemeinsam eine schriftliche Autobiografie, welche die wichtigsten emotionalen Erinnerungen der Patientin von der Geburt bis zur Gegenwart enthält. Der Fokus der Arbeit in der Therapie liegt auf der Rekonstruktion der bruchstückhaften Erinnerungen an traumatische Erfahrungen und die Übertragung in Erzählungen, die mit dem zeitlichen und räumlichen Kontext der Lebensabschnitte verbunden sind. Dadurch wird eine Veränderung der Gedächtnisrepräsentation der traumatischen Erlebnisse angestrebt, sodass über den Kontext der Erinnerung eine Hemmung des Wiedererlebens ermöglicht wird. Durch die therapeutisch-empathische Haltung des Zuhörers bei der Erzählung schamhafter Erinnerungen werden außerdem elementare, korrigierende Beziehungserfahrungen ermöglicht. Am Ende der Behandlung wird eine Kopie der schriftlich festgehaltenen und überarbeiteten Lebensgeschichte an die Patientin übergeben. Die Therapeutin behält eine weitere Kopie, die je nach Wunsch der Patientin in der Tradition der Testimony-Therapie für Menschenrechtszwecke verwendet werden kann. Eine große Zahl von Traumapatientinnen, insbesondere auch Opfer von Krieg und Verfolgung, haben Grausamkeiten wie Folter und Angriffe auf Zivilisten beobachtet und erlebt. Die detaillierten und anschaulichen Beschreibungen solcher Erfahrungen im Rahmen von persönlichen Lebensgeschichten sind wertvolle Dokumente für die Menschenrechtsarbeit.
Während auch symptomorientierte und gegenwartsorientierte Verfahren zur Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung effektiv sein können, werden traumafokussierte Verfahren von allen Leitlinien als wirksamer eingeschätzt und als Erstlinientherapie für Personen mit PTBS empfohlen (Schäfer, Gast, Hofmann, Knaevelsrud & Lampe, 2019; |2|American Psychological Association, 2017). Diese Einschätzung gilt gleichermaßen für traumatisierte Erwachsene und Kinder mit Kriegs- und Fluchterfahrungen (ter Heide, Mooren & Kleber, 2016; Eberle-Sejari, Nocon & Rosner, 2015).
Die NET unterscheidet sich in einigen grundlegenden Eigenschaften von anderen traumafokussierten Psychotherapiemethoden. Sie wurde ursprünglich in einer globalen Perspektive als kurze und pragmatische Methode für den Einsatz in ressourcenarmen Regionen in Konfliktgebieten auf der ganzen Welt entwickelt, und zunächst in diesem Kontext getestet. In vom Krieg betroffenen Bevölkerungsgruppen erreichen die PTBS-Prävalenzraten bis zu 50 % (Karunakara et al., 2004; Morina, Stam, Pollet & Priebe, 2018). Die klinischen Präsentationen der Überlebenden sind komplex und können neben einer posttraumatischen Belastungsstörung Symptome von Depression, Somatisierung, Dissoziation, Selbstverletzung, Substanzmissbrauch, Schwierigkeiten bei der Selbstregulierung, gewalttätiges Verhalten sowie zwischenmenschliche Probleme beinhalten. Um den Anforderungen überlasteter oder unterqualifizierter Gesundheitssysteme, wie zum Beispiel in Uganda oder Kongo, gerecht zu werden, zeichnet sich das NET-Verfahren in seiner Anwendung und Verbreitung durch maximalen Pragmatismus aus. Eine Reihe von randomisiert kontrollierten Studien hat gezeigt, dass die NET von ausgebildeten Laientherapeuten, die keine formale medizinische oder psychologische Ausbildung haben (z. B. Lehrer oder Flüchtlinge in einem Flüchtlingslager; Neuner et al., 2008), auch mit Kriegsopfern, die in unsicheren und bedrohlichen Umgebungen leben, erfolgreich eingesetzt werden kann. Diese Idee steht im Einklang mit dem Prinzip der Aufgabenverlagerung (Task-shifting) von akademisch ausgebildeten Fachkräften zu geschultem Laiengesundheitspersonal (Jordans & Tol, 2012; Elbert, Wilker, Schauer & Neuner, 2017), wie sie von der Weltgesundheitsorganisation für Kontexte mit einer unzureichenden Gesundheitsversorgung empfohlen wird. Auch wenn die Narrative Expositionstherapie zunächst mit Opfern von Kriegen und Folter systematisch getestet wurde, so belegen einige Studien die Anwendbarkeit der NET auch für Überlebende von komplexer Traumatisierung, die an einer komorbiden Borderline-Persönlichkeitsstörung leiden und sexuellen Missbrauch erlebt haben (Pabst et al., 2012; Pabst et al., 2014; Steuwe et al., 2016; Robjant et al., 2017; Schauer et al., 2020). Da eine Vielzahl von Opfern staatlicher Gewalt und von Kriegen auch Kindesmisshandlung erlebt haben, ist die Beschränkung auf die Behandlung von Kriegstraumatisierungen ohnehin nicht praktikabel.
Es gibt, im Unterschied zu einzelnen anderen Methoden der Traumatherapie, kein verpflichtendes System der Zertifizierung und die NET ist als Methode auch nicht kommerziell geschützt. Während sich einige ausgebildete Psychotherapeutinnen sicher fühlen, NET auf der Grundlage des Manuals (Schauer, Neuner & Elbert, 2011) anzuwenden, werden NET-Workshops weltweit von erfahrenen NET-Trainern durchgeführt, die meisten von ihnen sind mit den Entwicklern von NET über die nichtstaatliche Hilfsorganisation vivo |3|international (www.vivo.org) verbunden. Die Dauer und Intensität der Ausbildung ist flexibel, je nach therapeutischer Vorbildung und Erfahrung der Auszubildenden.
Ein Teil des Pragmatismus von NET ist, dass die Methode kontext- und kulturübergreifend mit minimalen Anpassungen erfolgsversprechend angewendet werden kann. Dieses Prinzip basiert auf der Annahme, dass Traumareaktionen (mit einigen kulturellen Besonderheiten im Ausdruck der Symptome) universelle Phänomene sind, wie sie sich aus neurobiologischen Prozessen bei der Verarbeitung von Bedrohung und Stress ergeben. Gleichzeitig ist der zwischenmenschliche Austausch von persönlichen Geschichten eine kulturübergreifende Praxis, die dem Überlebenden hilft, mit Lebensereignissen umzugehen und zwischenmenschliche Nähe zu fördern. Während die diagnostischen Instrumente für jede Sprache sorgfältig angepasst und überprüft werden müssen, sind in unterschiedlichen Kontexten nur geringfügige Änderungen im NET-Verfahren erforderlich. Anstatt sich auf die Unterschiede zwischen den Kulturen zu konzentrieren, erkennt der NET-Ansatz an, dass die Überlebenden in jeder einzelnen Kultur keine in sich homogene Gruppe darstellen, sondern in Werten, Einstellungen und Bildung äußerst heterogen sind. Dementsprechend muss die NET, wie jeder andere Behandlungsansatz auch, an die individuellen Bedürfnisse und den spezifischen Hintergrund jedes einzelnen Patienten angepasst werden und nicht an Klischees und Stereotypen, die häufig einzelnen Kulturen zugeschrieben werden (Schnyder et al., 2016).
Die meisten traumafokussierten Behandlungen erfordern, dass die Patientin unter den traumatischen Erlebnissen dasjenige Ereignis identifiziert, das sie als das traumatischste erlebt hat, das sogenannte Index-Trauma. Überlebende von Kriegen und Verfolgungen haben, genauso wie Opfer von Kindesmisshandlung und andere komplex traumatisierte Patienten, jedoch in der Regel eine ganze Serie von traumatischen Ereignissen erfahren und ganze Phasen ihres Lebens können von Traumata betroffen sein. Die zentrale Annahme der NET ist, dass die verzerrte Gedächtnis- und Selbstbildrepräsentation, entstanden aus einer Reihung aversiver Ereignisse und anhaltenden Bedingungen (wie Armut und wiederholte Gewalt) über die gesamte Lebensspanne ausschlaggebend für die Aufrechterhaltung posttraumatischer Stresssymptome ist. Selbst in Populationen, die vom Krieg betroffen sind, werden traumabedingte Symptome und Dysfunktionen auch von Kindesmisshandlung, häuslicher Gewalt und anderen bedrohlichen Bedingungen verursacht und begünstigt (Catani, 2018; Olema, Catani, Ertl, Saile & Neuner, 2014; Saile, Ertl, Neuner & Catani, 2015). Innerhalb der Gruppe der expositionsbasierten traumafokussierten Ansätze ist das Alleinstellungsmerkmal der NET der Lebensspannenansatz. Dieser zielt darauf ab, den Verlauf aversiver und traumatischer Erinnerungen in eine sinnvolle autobiografische Gedächtnisdarstellung zu integrieren, was eine Voraussetzung für eine kohärente individuelle Identität und Selbstakzeptanz darstellt.
|4|Darüber hinaus ist NET nicht sozial und politisch neutral, sondern steht in direktem Zusammenhang mit der Anwaltschaft für die Überlebenden schwerer Menschenrechtsverletzungen und Kinder- und Frauenrechtsverletzungen. Aufgrund fragmentierter autobiografischer Erinnerungen, Vermeidungsverhalten und Schamgefühlen sowie traumabezogenen Gefühlen von Hilflosigkeit und Unterlegenheit, haben Gewaltopfer oft Schwierigkeiten, sich auszudrücken und über ihre Erfahrungen zu sprechen. Diese Sprachlosigkeit des Traumas ist ein zweiseitiges Phänomen, da auch die Gesellschaft und die Öffentlichkeit die Geschichten der Überlebenden von Traumata häufig nicht kennen und nicht anerkennen will. Aus dieser Perspektive können mithilfe der NET verständliche und einfühlbare Dokumentationen einzelner Lebensgeschichten erzeugt werden, die die Empathie für die Opfer fördern und zur sozialen Anerkennung des Leidens beitragen. Die Traumaüberlebenden selbst werden durch die Wiedererlangung des Zugangs zu ihrer Biografie dazu befähigt, sich für ihre Interessen und Rechte als Opfer von Gewalt einzusetzen. Es ist wahrscheinlich, dass die Narrative Expositionstherapie über die individuelle Ebene hinaus Auswirkungen auch auf Partnerschaften und Gemeinschaften hat (Cooper, Wieling & Pfeiffer, 2019). Derzeit wird eine Intervention (NETfacts) getestet, die zum Ziel hat, den gesellschaftlichen Einfluss der Narrationen gezielt zu fördern (Robjant et al., 2020).
Alle Personendarstellungen in diesem Buch gelten für Therapeutinnen und Therapeuten sowie Patientinnen und Patienten unabhängig jeder Geschlechtszuordnung. Zur Vereinfachung haben wir die Geschlechtszuschreibungen in den Endungen und Präpositionen immer wieder zufällig verändert.
2 Störungsmodell der Narrativen Expositionstherapie
Die Narrative Expositionstherapie wurde auf der Grundlage von psychologischen Trauma-Theorien entwickelt, die dysfunktionale Gedächtnisprozesse als Kern der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) ansehen (Elbert, Schauer & Neuner, 2015; Brewin, 2013; Brewin, Dalgleish & Joseph, 1996; Ehlers & Clark, 2000). Der Fokus auf PTBS begründet sich dadurch, dass unter allen Störungen, die mit traumatischen Erlebnissen assoziiert sind, die PTBS die häufigste Störung ist, und in der gegenwärtigen Forschung die diagnostische Grundlage für Theorien sowie Therapiestudien zu traumafokussierten Verfahren darstellt. Diese Theorien sind mit wenigen Erweiterungen (siehe Einschluss von sozialer Traumatisierung weiter unten) jedoch dazu in der Lage, auch Symptome anderer Traumafolgestörungen, vor allem auch der Depression zu erklären. Eine Erweiterung der Theorien und traumafokussierten Behandlungsmethoden auf andere Primärdiagnosen als der PTBS wird derzeit von unterschiedlichen Arbeitsgruppen versucht. Beim gegenwärtigen Erkenntnisstand kann die Durchführung einer traumafokussierten Therapie wie der NET aber nur bei einer Primärdiagnose PTBS empfohlen werden.
|5|Die verschiedenen Varianten der Gedächtnistheorien der PTBS gehen davon aus, dass menschliche Erinnerungen in zwei qualitativ unterschiedlichen Gedächtnissystemen abgespeichert werden, nämlich einer assoziativen Gedächtnisstruktur und einem Kontextgedächtnis. Das assoziative Gedächtnis wird in unterschiedlichen Theorien auch als auch als situationell zugängliches Gedächtnis, heißes Gedächtnis, Furchtstruktur oder „s-rep“ bezeichnet; das Kontextgedächtnis dagegen als verbal zugängliches Gedächtnis, kaltes Gedächtnis oder „c-rep“ (Brewin, 2013; Brewin et al., 1996; Metcalfe & Jacobs, 1996). In einer integrativen Zusammenschau der verschiedenen Theorien entscheiden wir uns hier für die Formulierung Bedrohungsnetzwerk (eine ältere Bezeichnung ist auch „Furchtnetzwerk“), als Begriff für ein aus einem Trauma resultierendes assoziatives Gedächtnis, gegenüber Patienten verwenden wir hierfür auch den Namen heißes Gedächtnis. Das Kontextgedächtnis bezeichnen wir als Kontextspeicher, oder auch, als Metapher für Patienten, kaltes Gedächtnis. Während diese beiden Gedächtnissysteme bei der Kodierung und beim Abruf alltäglicher Ereignisse völlig unauffällig zusammenarbeiten, bedingen neurokognitive Prozesse, die während des Traumas ablaufen, sowie Vorgänge im Gehirn, die nach dem Trauma stattfinden, eine Aufspaltung dieser beiden Gedächtnissysteme, was letztlich zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Traumasymptomen führt.
Das Störungsmodell der Narrativen Expositionstherapie unterscheidet drei Betrachtungsebenen in der Entstehung und Aufrechterhaltung der traumabezogenen Pathologie.
