Ortopedia y Traumatología general E-Book

Jaime Paulos

• Herausgeber: Ediciones UC
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 835

Veröffentlichungsjahr: 2025

Beschreibung

Ortopedia y Traumatología General es mucho más que un manual: es una herramienta de aprendizaje indispensable para quienes se inician o se perfeccionan en el cuidado del aparato locomotor. Dirigido a estudiantes de Medicina, médicos generales, residentes y profesionales de la salud, este libro combina más de treinta años de experiencia docente y clínica con una visión actualizada de la especialidad. Inspirado en el clásico manual de los doctores Juan Fortune, Jaime Paulos y Carlos Liendo, este volumen amplía y renueva ese legado con contenidos rigurosos, actuales y de alto valor formativo. Con un enfoque práctico y clínico, sus capítulos están organizados por motivos de consulta y segmentos anatómicos, facilitando el acceso a temas clave como fracturas, lesiones ligamentosas, patología pediátrica y tumores óseos. Cada capítulo incluye resúmenes introductorios, conceptos clave y preguntas de autoevaluación, elementos que favorecen el aprendizaje activo y la aplicación del conocimiento en escenarios reales. Más de 500 ilustraciones, esquemas explicativos e imágenes diagnósticas enriquecen la experiencia lectora, mientras se refuerza constantemente el rol fundamental de la historia clínica y el examen físico como pilares del diagnóstico médico. Este libro ofrece una base sólida para enfrentar con seguridad la práctica clínica y avanzar con confianza en el estudio de la Ortopedia y Traumatología.

Leseprobe

EDICIONES UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE

Vicerrectoría de Comunicaciones

Av. Libertador Bernardo O’Higgins 390, Santiago, Chile

lea.uc.cl

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA GENERAL

Jaime Paulos A., Jorge Vergara L., Sebastián Irarrázaval D., Mario Orrego L., editores

© Inscripción N° 2025-A-6985

Derechos reservados

Julio 2025

ISBN 978-956-14-3453-0

ISBN digital 978-956-14-3457-8

Diseño y diagramación: versión productora gráfica SpA

CIP – Pontificia Universidad Católica de Chile

Nombres: Paulos A., Jaime, editor.

Título: Ortopedia y traumatología general / Jaime Paulos A. [y otros] (editores).

Descripción: Santiago, Chile : Ediciones UC

Materias: CCAB: Traumatología – Manuales| Ortopedia – Manuales | Heridas y traumatismos.

Clasificación: DDC 617.1–dc23

Registro disponible en: https://buscador.bibliotecas.uc.cl/permalink/56PUC_INST/vk6o5v/alma997669438403396

La reproducción total o parcial de esta obra está prohibida por ley. Gracias por comprar una edición autorizada de este libro y respetar el derecho de autor.

Diagramación digital: ebooks Patagonia

www.ebookspatagonia.com

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TABLA DE CONTENIDO

Agradecimientos

Prólogo

CAPÍTULO 1Generalidades en ortopedia y traumatología

Introducción

Definición del aparato locomotor

Patologías del aparato locomotor

CAPÍTULO 2Aproximación clínica y semiologíadel aparato locomotor

Introducción

Anamnesis

Nomenclatura para el examen físico del aparato locomotor

Examen físico del aparato locomotor

Exámenes de imágenes

Exámenes de laboratorio

CAPÍTULO 3Generalidades y complicacionesde las fracturas

Definición

Etiopatogenia

Fisiología de la consolidación ósea

Cuadro clínico

Estudio imagenológico

Clasificación de las fracturas

Tratamiento generalde las fracturas

Tratamiento específicode las fracturas

Opciones terapéuticas

Pronóstico

Evaluación de la consolidación de la fractura

Complicacionesde las fracturas

CAPÍTULO 4Fracturas expuestas

Definición e introducción

Etiología

Epidemiología

Presentación clínica

Estudio imagenológico

Clasificación

Tratamiento en quirófano

Complicaciones

CAPÍTULO 5Politraumatizado

Introducción

Definición

Epidemiología

Manifestaciones clínicas

Evaluación, diagnósticoy tratamiento

Evaluación primariay reanimación

A. Vía aérea permeable y estabilización de la columna cervical

B. Ventilación (Breathing)

C. Circulación y estabilización de hemorragias

D. Déficit neurológico (Disability)

E. Exposición y control ambiental (Exposure/Enviromental control)

Exámenes que deben solicitarse en la evaluación primaria

Evaluación secundaria

Pronóstico

¿Cuándo derivaral especialista?

CAPÍTULO 6Fracturas de escápula, clavícula y húmero (proximal y diafisaria)

Fracturas de escápula

Fracturas de clavícula

Fracturas de húmero proximal

Fracturas de diáfisis humeral

¿Cuándo derivaral especialista?

CAPÍTULO 7Fracturas de codo y antebrazo

Fracturas de codo

Fracturas del húmero distal

Fracturas de radio y ulna proximal

Fracturas de olécranon

Fracturas del proceso coronoides

Fracturas de radio proximal

Fracturas de antebrazo

¿Cuándo derivar al especialista?

CAPÍTULO 8Fracturas de muñeca y mano

Fracturas de radio distal

Fracturas de escafoides

Fracturas de metacarpianos y falanges

¿Cuándo derivar al especialista?

CAPÍTULO 9Fracturas de cadera y pelvis

Fracturas de cadera

Fracturas de cuello femoral

Fracturas pertrocantéricaso intertrocantéricas

Fracturas de pelvis

¿Cuándo derivar al especialista?

CAPÍTULO 10Fracturas diafisarias de fémury fracturas de rodilla

Fracturas de la diáfisisdel fémur

Fracturas de fémur distal

Fracturas de rótula

Fracturas de los platillos tibiales

Fracturas de la eminencia tibial

¿Cuándo derivar al especialista?

CAPÍTULO 11Fracturas de pierna, tobillo y pie

Fractura de la diáfisisde la tibia

Luxofractura de tobillo

Fracturas del pie

Fracturas del talo o astrágalo

Anatomía

Fracturas de calcáneo

Fracturas de los metatarsianos

Fracturas de las falangesdel pie

¿Cuándo derivar al especialista?

CAPÍTULO 12Fracturas de la columna vertebraly trauma raquimedular

Lesiones de la columna cervical

Tratamiento y pronóstico

Complicaciones

¿Cuándo derivar al especialista?

CAPÍTULO 13Fracturas en el paciente pediátrico

Fracturas que comprometen la diáfisis o metáfisis

Fracturas que comprometen la fisis o cartílago de crecimiento (disyunción-fracturas)

Fracturas específicas de las extremidades superiores

Fracturas específicas de las extremidades inferiores

¿Cuándo derivar al especialista?

CAPÍTULO 14Esguinces y lesiones ligamentosas

Introducción

Estructura de los ligamentos

Fisiopatología

Diagnóstico

Clasificación

Tratamiento

Pronóstico

Esguinces específicos

Esguinces de tobillo

Esguinces de rodilla

Esguince del ligamento colateral ulnar del pulgar

Disyunción acromioclavicular

Esguinces de codo

¿Cuándo derivar al especialista?

CAPÍTULO 15Luxaciones de la extremidad superior

Generalidades

Fisiopatología

Evaluación clínica

Estudio imagenológico

Luxación de hombro (glenohumeral)

Luxación de codo

¿Cuándo derivar al especialista?

CAPÍTULO 16Lesiones musculares y tendinosas

Lesiones musculares

Lesiones tendinosas

¿Cuándo derivaral especialista?

CAPÍTULO 17Heridas

Cicatrización o curación fisiológica

Clasificación de las heridas

Tratamiento generalde las heridas

Profilaxis de infección

Tipos cierre o cicatrización de acuerdo a las características de la herida

Complicaciones

¿Cuándo derivaral especialista?

CAPÍTULO 18Aproximación clínica al dolormúsculo-esquelético

Introducción

Evaluación del dolor músculo-esquelético

Dolor articular

¿Cuándo derivaral especialista?

CAPÍTULO 19Cervicalgia y cervicobraquialgia

Introducción

Epidemiología

Anatomía

Etiología

Presentación clínica

Examen físico

Estudio imagenológico

Clasificación

Tratamiento

Pronóstico

¿Cuándo derivaral especialista?

CAPÍTULO 20Dolor de hombro

Definición

Epidemiología

Anatomía

Presentación clínica

Examen físico

Estudio imagenológico

Radiografías

Ecografía

Diagnóstico diferencial del dolor de hombro

Pronóstico

Síndrome del manguito rotador (SMR) o enfermedad del manguito rotador

¿Cuándo derivaral especialista?

CAPÍTULO 21Dolor de codo

Introducción

Anatomía

Presentación clínica

Enfrentamiento diagnóstico

Estudio imagenológico

Diagnóstico diferencial

¿Cuándo derivaral especialista?

CAPÍTULO 22Dolor de muñeca y mano

Generalidades

Anatomía

Evaluación clínica

Clasificación

Dolor de mano en región dorsal

Dolor de muñeca y dorso de la mano en región radial

Dolor de muñeca en región dorsal media

Dolor de muñeca en región dorsal cubital

Dolor de muñeca en región palmar cubital

Dolor de mano en región palmar

Estudio imagenológico

Exámenes complementarios

¿Cuándo derivaral especialista?

CAPÍTULO 23Dolor de cadera

Anatomía

Anamnesis

Estudio imagenológico

Exámenes complementarios

Patologías frecuentes

¿Cuándo derivaral especialista?

CAPÍTULO 24Dolor de rodilla

Generalidades

Anatomía

Etiología

Anamnesis

Examen físico

Patología frecuente orientada al sitio del dolor

Exámenes complementarios

¿Cuándo derivaral especialista?

CAPÍTULO 25Dolor de tobillo y pie

Generalidades

Anatomía y biomecánica

Anamnesis

Examen físico

Imágenes complementarias

Diagnóstico diferencialdel dolor de tobillo

Diagnóstico diferencialdel dolor de pie

¿Cuándo derivaral especialista?

CAPÍTULO 26Dolor lumbar y lumbociática

Introducción

Epidemiología

Anatomía

Fisiopatología

Clasificación del síndromede dolor lumbar

Evaluación clínica

Enfrentamiento sindromático

Estudio imagenológico

Tratamiento

Pronóstico

¿Cuándo derivaral especialista?

CAPÍTULO 27Atrapamientos nerviosos

Generalidades

Clasificación

Síndromes compresivosde miembro superior

Síndromes compresivosde miembro inferior

¿Cuándo derivaral especialista?

CAPÍTULO 28Tumores óseos y lesiones pseudotumorales

Generalidades

Epidemiología

Presentación clínica

Estudio imagenológico

Exámenes de laboratorio

Histopatología

Clasificación

Tumores malignosmás frecuentes

Tratamiento

¿Cuándo derivar al especialista?

CAPÍTULO 29Patología degenerativa e inflamatoria osteoarticular

Artrosis u osteoartritis (OA)

Artrosis de articulaciones específicas

Artritis reumatoide

Gota

¿Cuándo derivaral especialista?

CAPÍTULO 30Patología ortopédica frecuente en niños

Variaciones rotacionalesde extremidades inferiores

Deformidades angularesde rodillas

Patología ortopédica del pie

¿Cuándo derivaral especialista?

CAPÍTULO 31Claudicación e infecciones osteoarticulares en niños

Claudicación

Sinovitis transitoria

Artritis séptica

Osteomielitis

OM aguda hematógena

OM subaguda hematógena

OM crónica

Tuberculosis osteoarticular

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes

Epifisiolisis

Osteocondrosis juvenil

Enfermedad de Osgood Schlatter

Enfermedad de Sever

Osteocondritis disecante

¿Cuándo derivaral especialista?

CAPÍTULO 32Displasia del desarrollo de la cadera

Introducción

Definiciones

Epidemiología

Anatomía

Desarrollo normalde la cadera

Fisiopatología

Evaluación clínica

Estudio imagenológico

Clasificación

Tratamiento

Pronóstico

Complicaciones

¿Cuándo derivaral especialista?

CAPÍTULO 33Escoliosis y deformidades vertebrales

Introducción

Epidemiología

Clasificación

Evaluación clínica

Estudio imagenológico

Diagnóstico

Tratamiento

Pronóstico

¿Cuándo derivaral especialista?

CAPÍTULO 34Kinesiología en disfunciones musculoesqueléticas

Introducción

Intervenciones kinesiológicas

Diagnóstico kinesiológico

Tratamiento de pacientes con condiciones musculoesqueléticas

Fisioterapia

Educación

Pronóstico

CAPÍTULO 35Consideraciones médico-legalesen Traumatología

Introducción

Responsabilidad médicay conflictos legales

Estudio toxicológico

Origen de la lesióny pronóstico

Tanatología

¿Cuándo derivaral especialista?

EPÍLOGOÉtica, moral, deontología y profesionalismo

AGRADECIMIENTOS

Este libro es el testimonio de un trabajo en equipo que numerosas personas hicieron posible, siguiendo la visión colaborativa que el Dr. Fortune habría imaginado. Hemos visto la convergencia del aprendizaje y la colaboración entre diversos estamentos: estudiantes e internos de Medicina, residentes de Traumatología, traumatólogos en etapas de formación de fellowship, así como traumatólogos y kinesiólogos consolidados, todos unidos por su vínculo con el Departamento de Ortopedia y Traumatología de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Quisiéramos expresar nuestro reconocimiento especial a los ilustradores. Su colaboración estrecha con los traumatólogos ha sido crucial, permitiéndoles materializar conceptos y procedimientos de manera excepcional en las páginas de este libro. Su talento no solo ha logrado complementar nuestros textos, sino que también ha enriquecido enormemente la experiencia de aprendizaje de nuestros lectores.

La creación de este libro se ha convertido en un testimonio excepcional de la importancia que reside en la colaboración generosa, demostrando cómo el esfuerzo conjunto puede consolidarse en logros sobresalientes. Es por esto que queremos expresar nuestra más sincera gratitud hacia todas las personas involucradas en este libro, cuyo apoyo y dedicación han sido indispensables y profundamente apreciados.

Ilustradores(as) (en orden alfabético):

María Jesús Echeverría

Carmen María Echeverría

Isabel Guerrero

Daniel Irarrázaval

Coautores (en orden alfabético):

Arturo Meissner

Rodrigo Menchaca

Davor Miranda

Pablo Moreno

Internos(as)/residentes/fellows (en orden alfabético):

Joaquín Ananías

Santiago Arze

Francisca Belmar

Diego Carrillo

Valentina Cox

Jorge Faundez

Montserrat Lemus

María Ignacia Morales

Pablo Moreno

Gonzalo Muñoz

Rocío Márquez

Arturo Meissner

Rodrigo Menchaca

Francesca Möller

Irini Nicolaides

Alejandra Núñez

José Antonio Jordán

Annette Madison

Davor Miranda

María José Poblete

Catalina Pavez

María José Ramírez

Felipe Rouret

Andrés Rosenbaum

Cristián Ruz

Joaquín Sharp

Andrés Schneider

Françoise Servanti

María Jesús Santander

Clara Schulze

Javier Ortiz

Traumatólogos(as)(en orden alfabético):

Pedro Pablo Amenábar

Philipp Anwandter

Francisco Bengoa

Eduardo Botello

Jorge Briceño

Claudio Calvo

Mauricio Campos

Jorge Filippi

Felipe Hodgson

Angélica Ibáñez

Sebastián Irarrázaval

Luis Irribarra

Ianiv Klaber

Rodrigo Liendo

Gino Martínez

Pablo Mery

Sebastián Mobarec

Mario Orrego

Jaime Paulos

Paula Pino

Juan Ritz

Javier Román

Daniel Schweitzer

Francisco Soza

Esteban Urrutia

Julio Urrutia

Rafael Vega

Jorge Vergara

Andrés Villa

Tomás Zamora

Kinesiólogos(as):

Javiera Fuentes

Gustavo Torres

PRÓLOGO

En esta tercera edición del libro Ortopedia y traumatología general de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile se aborda la necesidad de expresar los cambios que se han ido produciendo en los últimos veinte años, especialmente por el desarrollo de nuevas técnicas de diagnóstico, en específico de imágenes, y la tendencia a favorecer los tratamientos quirúrgicos sobre los tratamientos conservadores u ortopédicos. Sin embargo, los principios fundamentales siguen siendo válidos y las decisiones terapéuticas estarán determinadas por el ambiente médico quirúrgico en que se trabaje.

De todas maneras, es un texto dirigido a los alumnos de pregrado de Medicina y profesiones afines, médicos generales y especialistas que se inician en esta gran especialidad de la medicina que se preocupa de las enfermedades del aparato locomotor.

Una de las dificultades que enfrentan los alumnos al introducirse en la patología del aparato locomotor es encontrarse con voluminosos textos de la especialidad que no dan tiempo para su estudio en el currículo de las escuelas de medicina y, por otra parte, la gran frecuencia con que el médico general se enfrenta a esta patología y que debe conocer, tratar en su etapa de urgencia y conocer el devenir de esta patología, pues la importancia de su diagnóstico y tratamiento inicial será determinante en muchas ocasiones del resultado final.

Este texto es expresión de las enseñanzas del profesor Dr. Juan Fortune H., quien dedicó su vida profesional a sus alumnos y a la enseñanza de la ortopedia y traumatología en nuestra Escuela de Medicina.

Dr. Jaime Paulos Profesor titular Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile

CAPÍTULO 1 GENERALIDADES EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Mario Orrego y Jorge Vergara

Resumen

El origen de nuestra especialidad se remonta a los albores de la medicina, en los que, desde un comienzo, hubo especial interés por enfrentar a pacientes con patología músculo-esquelética. Esto ha permitido un constante desarrollo y perfeccionamiento de esta disciplina, siendo hoy en día una de las principales áreas de desarrollo dentro de los servicios de la salud.

La ortopedia y traumatología es la especialidad médica que se dedica al diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y prevención de enfermedades y lesiones del aparato locomotor. Esta especialidad tiene sus raíces en la antigüedad, desde médicos en civilizaciones como Egipto y Grecia hasta avances médicos durante las guerras y la aparición de tecnologías como los rayos X, anestesia, técnicas quirúrgicas e implantes.

El aparato locomotor se compone de los sistemas osteoarticular, músculo-tendinoso y neurovascular. Las patologías que pueden afectarlo se categorizan en degenerativas, inflamatorias, tumorales, metabólicas y traumáticas.

Por último, se entrega una breve referencia a algunos términos o definiciones frecuentemente utilizados en la especialidad.

INTRODUCCIÓN

La ortopedia y traumatología es la especialidad de la medicina que se encarga del diagnóstico, tratamiento no quirúrgico (conservador) o quirúrgico, rehabilitación, prevención e investigación de las patologías del aparato locomotor.

El término “ortopedia” deriva del griego orthos (derecho) y paidos (niño). Fue acuñado por primera vez en 1741 por Nicholas Andry, quien publicó el primer libro de cirugía ortopédica llamado L’ Orthopédie en el que enseñaba diferentes métodos para prevenir y tratar las deformidades de los niños. Desde esa época la imagen del árbol de Andry se ha convertido en el símbolo de esta especialidad [Figura 1.1].

Figura 1.1. Árbol de Andry, símbolo de la ortopedia, en la portada del libro ‘‘Orthopédie” (Nicholas Andry de Bois-Regard, 1741). © CC BY 4.0.

Ya en Egipto, Grecia (con Hipócrates) y otras culturas milenarias los médicos tenían que encargarse de las lesiones traumáticas como heridas, fracturas y luxaciones. Fueron los romanos quienes, debido a sus múltiples campañas militares, subdividieron por primera vez la medicina en especialidades. Así fue como aparecieron los cirujanos, quienes se encargaron de curar a los gladiadores y acompañar a las legiones en sus conquistas (Galeno de Pérgamo).

Posterior a la Edad Media resurgió con fuerza la ciencia y el estudio de la anatomía, siendo esta última la herramienta fundamental para el ejercicio y desarrollo de nuestra especialidad. En el siglo XVII aparece Ambroise Paré quien comienza a tratar lesiones graves de extremidades sin realizar amputaciones. De ahí en adelante las grandes guerras y el avance científico y tecnológico como los rayos X, la anestesia y antibióticos permitieron consolidar los tratamientos basados en la cirugía. Progresivamente fueron apareciendo grupos de médicos “traumatólogos”, independientes de los cirujanos, lo que llevó a formar sociedades científicas específicas de “ortopedia y traumatología” en distintas partes del mundo (Alemania 1901, Francia y Reino Unido 1918, Estados Unidos 1933, Chile 1949).

Con el éxito derivado del tratamiento quirúrgico de las fracturas por los alemanes en la Primera Guerra Mundial (Gerhard Küntscher), la aparición de los reemplazos articulares en Inglaterra durante los años cincuenta (John Charnley) y la artroscopia en Japón (Kenji Takagi y Masaki Watanabe), nuestra especialidad ha experimentado un crecimiento explosivo en las últimas décadas. Se estima que la patología del aparato locomotor corresponde hoy en día al 20% de las consultas médicas a nivel mundial y al 25% de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

DEFINICIÓN DEL APARATO LOCOMOTOR

El aparato locomotor está compuesto por un conjunto de sistemas que se pueden agrupar de distintas maneras. Para efectos didácticos lo dividiremos en tres sistemas: osteoarticular, músculo-tendinoso y neurovascular [Figura 1.2].

Figura 1.2. Sistema osteoarticular y músculo-tendinoso, dos de los tres sistemas que componen el aparato locomotor. © CC BY 4.0.

Sistema osteoarticular

Formado por hueso y cartílago, entrega el soporte mecánico básico al organismo, protege estructuras nobles y permite el movimiento. Las funciones del tejido óseo son:

1. estructura mecánica y protección de órganos,

2. homeostasis y metabolismo del calcio, y

3. hematopoyesis

Se puede dividir en esqueleto axial (cráneo, columna vertebral, costillas y esternón) y esqueleto apendicular (cintura escapular, cintura pelviana y los que constituyen las cuatro extremidades) [Figura 1.3].

Figura 1.3. Esqueleto axial (gris claro) y apendicular (gris oscuro).© CC BY 4.0.

Las articulaciones son las encargadas de facilitar los movimientos. Existen diferentes tipos, los cuales entregan rangos y direcciones de movimiento específicos. Las articulaciones sinoviales (diartrosis) son las que poseen mayor rango de movimiento articular y están formadas por el cartílago articular (hialino) que recubre la epífisis de las estructuras óseas adyacentes, la membrana sinovial, el líquido sinovial y una cápsula articular fibrosa. La cápsula, en conjunto con los ligamentos, permite estabilizar las articulaciones, evitando la pérdida de su congruencia. Algunas articulaciones cuentan con estructuras blandas que ayudan a mejorar la congruencia, como meniscos, rodetes (labrum) y discos intervertebrales. También existen articulaciones no sinoviales, en las que los huesos se unen por tejido fibrocartilaginoso y tienen un mínimo rango de movimiento articular. Por ejemplo: suturas craneanas (sinartrosis) o espacios intervertebrales (anfiartrosis) [Figuras 1.4 a 1.6].

Figura 1.4. Articulación sinovial (diartrosis). © CC BY 4.0..

Figura 1.5. Ejemplos de tipos de articulaciones, en orden de rangos de movimiento de mayor a menor: A. Diartrosis; B. Sinartrosis; C. Anfiartrosis. © CC BY 4.0..

Figura 1.6. Tipos de articulaciones sinoviales. © CC BY 4.0..

Sistema músculo-tendinoso

Está formado por el músculo-esquelético y tendones. Es el encargado de producir el movimiento del aparato locomotor [Figura 1.7].

Figura 1.7. Ejemplo de tendón: porción proximal de tendón aquiliano, el cual une a los músculos gastrocnemios con el hueso calcáneo.© CC BY 4.0..

Sistema neurovascular

Permite la irrigación, drenaje e inervación de las estructuras del aparato locomotor.

Estructura del tejido óseo

La estructura del tejido óseo puede dividirse en microscópica y macroscópica.

Microscópica

– Hueso cortical o compacto: es el tejido que soporta la mayor cantidad de carga del esqueleto y corresponde a 80% del esqueleto, concentrándose en la superficie de los huesos, con su máximo grosor en los huesos largos. Es compacto, organizado en los sistemas de Havers u osteonas (unidades anatómicas y funcionales del tejido óseo). Su estructura está orientada en dirección a las líneas de estrés [Figura 1.8].

Figura 1.8. Sistema de Havers u Osteona: representación en corte axial (izquierda)y representación tridimensional (derecha). © CC BY 4.0..

– Hueso esponjoso o trabecular: es menos compacto y más elástico que el hueso cortical, con mayor tasa de recambio, ubicándose en los huesos largos adyacente al hueso cortical. No contiene verdaderas osteonas, sino que está formado por laminillas dispuestas en un encaje irregular de finas placas de hueso llamadas trabéculas. Presenta una mayor orientación que el hueso cortical según las líneas de estrés y es reservorio de médula ósea roja y, por lo tanto, de hematopoyesis en los adultos [Figura 1.9].

Figura 1.9. Diferencias en la microestructura entre el hueso cortical o compacto (superior)y hueso esponjoso o trabecular (inferior). © CC BY 4.0..

Macroscópica

Los huesos se diferencian según su morfología en los siguientes tipos [Figura 1.10]:

Figura 1.10. Tipos de huesos. © CC BY 4.0..

– largos: largo es mayor de ancho; ej.: fémur.

– cortos: largo es similar a ancho; ej.: huesos del carpo.

– planos: muy escaso hueso esponjoso, ej.: escápulas y clavículas.

– irregulares: no se pueden agrupar en los anteriores; ej.: vértebras.

– sesamoídeos: integrados a un tendón; ej.: rótula.

A su vez, los huesos largos presentan 3 zonas anatómicas distintivas [Figura 1.11]:

Figura 1.11. Estructura macroscópica de un hueso largo (fémur). © CC BY 4.0..

– diáfisis: zona central que abarca la zona cilíndrica del centro del hueso, predominantemente hueso cortical. No tiene un límite definido con la metáfisis, pero se considera diáfisis hasta la transición en que se produce el ensanchamiento progresivo del hueso y comienza a predominar el hueso esponjoso.

– metáfisis: zona intermedia, desde la fisis (cartílago de crecimiento en los niños) o línea epifisaria (fisis cerrada en los adultos) hasta la diáfisis.

– epífisis: zona de los extremos, desde la fisis o línea epifisaria hasta los extremos del hueso, cubierto habitualmente por cartílago articular.

PATOLOGÍAS DEL APARATO LOCOMOTOR

A grandes rasgos, el aparato locomotor es susceptible de sufrir patologías de diferentes etiologías, clasificándose en degenerativas, inflamatorias, infecciosas, tumorales, metabólicas y traumáticas. A continuación, se describen sus características principales.

Degenerativas

La artrosis corresponde al fenómeno de daño y destrucción progresiva del cartílago articular con cambios secundarios en el hueso adyacente y que termina afectando todos los componentes de la articulación, incluidas también partes blandas como la membrana sinovial, meniscos, labrum, cápsula y músculos periarticulares. En la literatura anglosajona se le conoce como osteoartritis, y en el caso particular de la columna vertebral recibe el nombre de espondilosis. La artrosis puede ser primaria (en la cual su etiología es principalmente genética) o secundaria (a factores mecánicos, trauma, deformidades, sobrepeso y a otras artritis) [Figura 1.12].

Figura 1.12. Articulación coxofemoral (cadera) sana (A) y con artrosis (B). © CC BY 4.0..

Inflamatorias

La artritis corresponde a una inflamación de una articulación, ya sea de origen degenerativo, inmunológico, metabólico o infeccioso.

También pueden inflamarse tendones, bursas, músculos, denominándose tendinitis, bursitis o miositis respectivamente.

Tumorales

El aparato locomotor, incluidos todos sus componentes y no solo el hueso, puede presentar patología tumoral, ya sea benigna o maligna, de origen primario o, con mayor frecuencia, secundario a metástasis, sobre todo en el esqueleto axial.

Metabólicas

A nivel óseo la mayoría de estas enfermedades tiene un sustrato endocrino, a partir del que la afectación del metabolismo del calcio y fósforo influye directamente en las características histopatológicas del hueso, lo que puede llegar a comprometer o alterar su resistencia y crecimiento. La enfermedad más común es la osteoporosis (enfermedad crónica que compromete la resistencia de la estructura del hueso, generalmente por disminución de su densidad) pero se incluyen muchas otras, por ejemplo:

– raquitismo: mineralización deficiente en el cartílago de crecimiento.

– osteomalacia: mineralización deficiente de la matriz ósea.

– osteodistrofia renal: cambios en el metabolismo y estructura ósea secundarios a enfermedad renal crónica.

– enfermedad de Paget: trastorno focal del metabolismo óseo, con crecimiento excesivo del hueso en uno o varios sitios asociado a integridad deteriorada del hueso afectado.

A nivel articular se debe recordar las artropatías por cristales, como gota (urato de sodio) y condrocalcinosis o pseudogota (pirofosfato de calcio).

Traumáticas

Las lesiones traumáticas tienen distintas denominaciones según el tejido que afectan, por ejemplo:

– músculos: desgarro muscular.

– tendones: roturas tendinosas.

– ligamentos: esguinces.

– articulaciones: luxaciones.

– hueso: fracturas.

Estas lesiones son abordadas con mayor profundidad en sus capítulos respectivos.

Otras definiciones de uso frecuente

– Anquilosis: corresponde al desarrollo de una articulación rígida secundaria a un proceso patológico. Una artrodesis, en cambio, corresponde a la fijación quirúrgica de una articulación [Figura 1.13].

Figura 1.13. A. Anquilosis del carpo secundaria a artritis reumatoidea. B. Artrodesis de rodilla.© CC BY 4.0..

– Artroplastia: corresponde a la reconstrucción quirúrgica o reemplazo de una articulación. Por ejemplo, la artroplastia de cadera consiste en el reemplazo de la articulación coxofemoral [Figura 1.14].

Figura 1.14. Artroplastia total de cadera izquierda.

– Osteosíntesis: corresponde a la unión quirúrgica de los fragmentos de un hueso mediante elementos (en general, metálicos) diversos (tornillos, placas, clavos endomedulares, etc.) [Figura 1.15].

Figura 1.15. Osteosíntesis para fractura de clavícula utilizando una placa con tornillos.

– Infecciones: dentro de las infecciones que pueden afectar al aparato locomotor se identifican las infecciones articulares (denominadas artritis sépticas) u óseas (denominadas osteomielitis).

– Fragilidad ósea: se refiere a la disminución de la resistencia mecánica del tejido óseo secundario a distintas patologías (ejemplos: patologías metabólicas y tumorales) [Figura 1.16].

Figura 1.16. Fragilidad ósea secundaria a osteoporosis, en la cual se observa un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo. © CC BY 4.0..

PUNTOS CLAVE

• La práctica de la ortopedia y traumatología es muy antigua y ha tenido grandes avances en los últimos años haciéndola una especialidad fundamental en la práctica médica.

• El aparato locomotor es base de múltiples patologías, por lo que se requiere de un adecuado conocimiento de la anatomía y un enfrentamiento integral del paciente para una buena resolución de los casos.

• Existen muchos términos y definiciones propios de esta especialidad que son utilizados con frecuencia y que, por lo tanto, deben ser conocidos.

Preguntas y ejercicios de autoestudio

– ¿De qué se encarga la especialidad de ortopedia y traumatología dentro de la medicina?

– Haga una breve reseña de la historia de la ortopedia y traumatología.

– Defina y describa el aparato locomotor y sus principales patologías.

– Mencione algunos términos y definiciones frecuentemente utilizados en la especialidad.

CAPÍTULO 2 APROXIMACIÓN CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR

Paula Pino, Rodrigo Menchaca y Santiago Arze

Resumen

Para diagnosticar y tratar patologías del aparato locomotor, es crucial una adecuada aproximación clínica basada en una detallada anamnesis y examen físico, complementados por pruebas específicas según la sospecha diagnóstica. El entendimiento de la anatomía es fundamental, por lo que las imágenes y exámenes de laboratorio son herramientas valiosas en la confirmación diagnóstica.

La especialidad de la ortopedia y traumatología se beneficia de una rica semiología, y el correcto proceso diagnóstico y terapéutico conlleva una clara comunicación con el paciente.

Los exámenes complementarios como las radiografías, ecografías, tomografías y resonancias magnéticas ofrecen una visión detallada de posibles lesiones y pueden llegar a ser muy útiles en la medida en que se soliciten buscando responder preguntas específicas. Los exámenes de laboratorio ayudan a determinar la presencia de procesos inflamatorios o infecciosos. La interpretación de ambos siempre debe realizarse con base en el cuadro clínico en estudio.

INTRODUCCIÓN

La especialidad de ortopedia y traumatología se caracteriza por contar con una rica semiología, la que con una adecuada anamnesis y examen físico basado en un conocimiento anatómico básico permite una muy precisa aproximación diagnóstica que puede ser confirmada con imágenes.

Aproximación clínica

Ver Figura 2.1.

Figura 2.1. Algoritmo del proceso diagnóstico y terapéutico de la patología osteoarticular.

ANAMNESIS

Motivo de consulta y anamnesis próxima

Una adecuada anamnesis comienza con el motivo de consulta. Este es un elemento clave que debe ser constatado en la ficha clínica, puesto que orienta hacia el diagnóstico y también entrega información sobre la principal preocupación del paciente. En el área traumatológica, el principal motivo de consulta es el dolor. Se debe considerar cada una de las características del dolor:

1. localización: ¿dónde duele?,

2. irradiación: ¿hacia dónde se distribuye el dolor?,

3. temporalidad: cómo se inició, tiempo de evolución, relación con momento del día o actividades específicas,

4. desencadenantes (factores gatillantes o atenuantes): buscar específicamente desencadenantes mecánicos (ej.: si hubo un mecanismo inicial −trauma−, aumento con los movimientos o ciertas actividades específicas),

5. carácter: si es, por ejemplo, urente, pulsátil, sordo.

6. intensidad: ¿cuánto duele? Tanto en reposo como en actividad, y

7. síntomas asociados: aumento de temperatura local, fiebre, aumento de volumen, cambios de coloración de la piel, alteración neurológica.

En caso de existir una lesión traumática, se debe interrogar dirigidamente sobre el mecanismo involucrado, diferenciando aquellos de alta energía (ej.: accidente en vehículo, caídas de altura, heridas por arma de fuego) y baja energía (ej.: caída a nivel), lesiones asociadas y tiempo de evolución desde el traumatismo. El mecanismo nos ayudará a sospechar el tipo de patología traumática del paciente.

Otros motivos de consulta frecuentes dentro de la práctica traumatológica son los siguientes: claudicación de la marcha (“cojera”), aumento de volumen, rigidez o inestabilidad articular. En todos los casos mencionados, se debe definir la localización y temporalidad del síntoma, así como determinar otros síntomas asociados.

Luego de definir el motivo de consulta, debemos buscar en la anamnesis factores que puedan relacionarse a la etiología:

– traumática

– degenerativa

– sobreuso/sobrecarga

– inflamatoria infecciosa

– inflamatoria no infecciosa

– tumoral

– congénita

– metabólica

– vascular

– neurológica

Anamnesis remota

La anamnesis remota, al igual que en las otras especialidades de la Medicina, debe incluir:

– antecedentes mórbidos

– antecedentes quirúrgicos

– actividades deportivas

– ocupación

– medicamentos

– hábitos: tabaquismo y drogas

– alergias

– antecedentes familiares: historia de patología autoinmune, artrosis, cáncer, etc.

NOMENCLATURA PARA EL EXAMEN FÍSICO DEL APARATO LOCOMOTOR

El examen físico osteoarticular se basa en la anatomía, la cual el evaluador debe conocer en detalle. Dentro de la anatomía topográfica del cuerpo humano, son relevantes algunos conceptos fundamentales que se explican a continuación.

Regiones anatómicas

Ver Figura 2.2.

Figura 2.2. Regiones anatómicas. Visión anterior (izquierda) y posterior (derecha).1. Hombro. 2. Brazo. 3. Codo. 4. Antebrazo. 5. Muñeca. 6. Mano. 7. Muslo. 8. Rodilla. 9. Pierna.10. Tobillo. 11. Pie. 12. Región glútea.

Planos anatómicos

Ver Figura 2.3.

Figura 2.3. Planos y ejes anatómicos. © CC BY 4.0..

– Sagital o medio: corte longitudinal del cuerpo (o segmento) que va de anterior a posterior.

– Coronal: corte longitudinal del cuerpo (o segmento) que va de un lado al otro (sentido medial-lateral).

– Transversal: corte axial del cuerpo (o segmento), perpendicular a los otros dos planos.

Relaciones espaciales

– Anterior: hacia el frente del paciente.

– Posterior: hacia atrás del paciente. En el caso de la mano y muñeca, anterior es sinónimo de volar (o palmar) y posterior es sinónimo de dorsal. Asimismo, para el pie se denomina plantar para la planta del pie y dorsal para el dorso.

– Lateral: que se aleja de la línea media.

– Medial: que se acerca hacia la línea media.

– Proximal: que se acerca al origen del segmento en discusión.

– Distal: que se aleja del origen del segmento.

Tipos de movimientos

Ver Figura 2.4.

Figura 2.4. Nomenclatura de movimientos articulares.

– Flexión: reducción del ángulo entre los segmentos proximal y distal de una articulación.

– Extensión: aumento del ángulo entre los segmentos proximal y distal de una articulación.

– Dorsiflexión: movimiento del pie o los dedos del pie hacia la superficie dorsal.

– Flexión plantar: movimiento del pie o los dedos del pie hacia la superficie plantar.

– Abducción: movimiento del segmento distal hacia lateral.

– Aducción: movimiento del segmento distal hacia medial.

– Rotación interna: giro de la superficie anterior de la extremidad hacia medial.

– Rotación externa: giro de la superficie anterior de la extremidad hacia lateral.

– Pronación: movimiento conjunto de codo y muñeca en el cual el antebrazo rota internamente llevando la cara palmar hacia posterior.

– Supinación: movimiento conjunto de codo y muñeca en el cual el antebrazo rota externamente llevando la cara palmar hacia anterior.

– Inversión: movimiento del pie que lleva la planta hacia medial.

– Eversión: movimiento del pie que lleva la planta hacia lateral.

Desviaciones de ejes

Desviaciones del plano coronal:

– Varo: el segmento distal al punto de referencia se desplaza hacia medial.

– Valgo: el segmento distal al punto de referencia se desplaza hacia lateral. En el caso de la cadera, varo o valgo hace referencia al ángulo cérvico-diafisario, siendo valgo un aumento del ángulo y varo la disminución de este.

Desviaciones del plano sagital:

– Recurvatum: deformidad angular con ápex o vértice hacia posterior.

– Antecurvatum: deformidad angular con ápex o vértice hacia anterior.

Algunas desviaciones del pie:

– Talo: cuando el pie se mantiene en dorsiflexión.

– Equino: cuando el pie se mantiene en flexión plantar.

– Plano: cuando el arco longitudinal está disminuido.

– Cavo: cuando el arco longitudinal está aumentado.

Algunas desviaciones de la columna vertebral:

– Lordosis fisiológica: curvatura en el plano sagital, de concavidad posterior, presente en la columna cervical y lumbar.

– Cifosis fisiológica: curvatura en el plano sagital, de concavidad anterior, presente en la columna torácica y el sacro.

– Hiperlordosis: lordosis exacerbada respecto a la normal.

– Hipercifosis: cifosis exacerbada respecto a la normal.

– Escoliosis: desviación de la columna en el plano coronal.

EXAMEN FÍSICO DEL APARATO LOCOMOTOR

El examen físico comienza con la observación desde que se aproxima hacia la consulta. Se debe evaluar su marcha, presencia de claudicación, como se sienta y levanta de la silla, sube a la camilla, quita su vestimenta. Esto nos entrega valiosa información sobre las limitaciones y funcionalidad para las actividades básicas de la vida diaria.

Para cada paciente se debe realizar un examen ordenado:

1. Inspección (de pie y sentado o acostado en la camilla)

2. Palpación

3. Rangos de movimiento (activo y pasivo)

4. Pruebas especiales (test específicos)

5. Examen neurovascular

Equipamiento y recomendaciones previas al examen

Para realizar un adecuado examen físico osteoarticular, se debe contar con un goniómetro, martillo de reflejos osteotendíneos y cinta métrica. Para poder evaluar signos vitales se recomienda tener disponible un termómetro, saturómetro, estetoscopio y esfingomanómetro. Se recomienda tener disponible un podoscopio (instrumento que permite evaluar la superficie de apoyo plantar de un paciente estando de pie), balanza y tallímetro.

El paciente debe descubrirse la región del cuerpo por la cual consulta para poder realizar una adecuada inspección visual. Se debe procurar cuidar la privacidad del paciente a través del uso de un biombo, mampara o baño para que pueda desvestirse y vestirse, así como una bata desechable en los casos necesarios. No se debe evaluar a menores de edad o pacientes con discapacidad funcional sin un adulto que lo acompañe.

Inspección

Es importante considerar que el examen inicia con una inspección general de la condición del paciente, incluyendo revisión de sus signos vitales. Posteriormente, si es posible con el paciente de pie, se revisan deformidades, ejes del esqueleto axial y extremidades, para luego continuar la inspección en la camilla.

Se debe evaluar presencia de cambios de color o lesiones en la piel, aumento de volumen y deformidades. Los procesos traumáticos, inflamatorios e infecciosos se acompañan generalmente de aumento de volumen local, eritema y calor local. Los hematomas y equimosis son frecuentes en las lesiones traumáticas.

Palpación

Se debe conocer la anatomía de superficie para palpar estructuras óseas, ligamentosas, tendinosas y adyacentes. Hay que buscar puntos dolorosos y definir su relación con las estructuras anatómicas.

Durante la palpación también se evalúan los cambios de temperatura y aumento de volumen, ya sea localizado o difuso, incluyendo su consistencia (dura, blanda o fluctuante). Es importante saber que las articulaciones normalmente están un poco más frías que los sitios con musculatura, dada su escasa irrigación.

Rango de movimiento

Puede dividirse en movimiento activo (logrado a través de la acción muscular) y pasivo (logrado a través de acción externa sobre la articulación). Los rangos deben ser consignados en la ficha clínica. Diferencias entre el movimiento activo y pasivo permiten distinguir compromiso intraarticular (activo y pasivo disminuidos) de patología extraarticular (predominio del compromiso del rango activo sobre el pasivo).

Cada articulación se mueve en direcciones diferentes según su estructura. Así, podemos encontrar articulaciones:

– uniaxial: pivote (atlas y axis) o bisagra (codo, rodilla)

– biaxial: en silla de montar (trapecio-metacarpiana)

– triaxial: articulación esférica (hombro y cadera).

Es importante conocer los rangos normales que se espera en cada articulación, así como comparar los de cada extremidad, ya que estos pueden variar de paciente en paciente. Además, debe constatarse en la ficha si se desencadena dolor con el movimiento articular.

En la Figura 2.5, se detallan los rangos de movimiento fisiológico de las principales articulaciones.

Figura 2.5. Rango de movimiento de las principales articulaciones. © CC BY 4.0..

Pruebas especiales

Son las pruebas que permiten evaluar estructuras y patología específicas. Hay muchas descritas y con frecuencia se utilizan nombres propios. Poseen distinta sensibilidad, especificidad y valores predictivos para variados diagnósticos. Estas pruebas serán detalladas en los próximos capítulos según cada segmento corporal.

Examen neurovascular

El examen neurovascular es fundamental en el examen osteoarticular, ya que permite descartar lesiones de vasos o nervios agudas (ej.: fracturas expuestas, trauma raquimedular) y crónicas (ej.: hernias del núcleo pulposo, tumores, síndrome de túnel carpiano). Se debe, por lo tanto, conocer la distribución sensitiva e innervación motora de la principales raíces y nervios periféricos en las extremidades, así como los reflejos osteotendíneos.

Existen escalas de estandarizadas para evaluar fuerza y sensibilidad. Una de las más usadas para medir función motora es la escala del Medical Research Council (MRC) que se presenta en el Cuadro 2.1.

Cuadro 2.1. Escala del Medical Research Council (MRC).

Escalas de evaluación sensitiva y motora

Sensibilidad

Motricidad

Grado

Clínica

Grado

Clínica

S0

Anestesia

M0

Sin contracción muscular

M1

Trazas de contracción muscular, sin movimiento

S1

Sensibilidad disminuida

M2

Movimiento activo con gravedad eliminada

M3

Movimiento activo que vence gravedad

S2

Sensibilidad normal

M4

Movimiento activo que vence resistencia leve y gravedad

M5

Fuerza conservada

Examen motor de los principales nervios periféricos

Nervio periférico (Raíces)

Músculo efector evaluado

Función evaluada

Examen clínico

Axilar (C5-C6)

Deltoides

Abducción de hombro

Musculocutáneo (C5-C7)

Bíceps braquial

Flexión de codo

Radial (C5-T1)

Extensores de muñeca (extensor carpi radialis/ulnaris y de los dedos)

Extensión de muñeca y dedos Déficit: mano en gota

Ulnar (C8-T1)

Aductor del pulgar

Aducción del pulgar

Déficit: signo de Froment: déficit de aducción de pulgar, con flexión compensatoria de interfalángica

Mediano (C5-T1)

Oponente del pulgar

Oposición del dedo pulgar y meñique

Femoral (L2-L4)

Cuádriceps femoral

Extensión de rodilla

Tibial (L4-S3)

Gastrocnemios y Sóleo

Flexión plantar de tobillo

Peroneo profundo (L4-S2)

Tibial anterior

Dorsiflexión de tobillo

Una forma rápida y sencilla de evaluar la indemnidad de los nervios mediano, radial y ulnar en las extremidades superiores es solicitar que el paciente haga los símbolos de “piedra, papel y tijeras”, que representan la función de cada nervio respectivamente [Cuadro 2.2]:

Cuadro 2.2. Símbolos de “piedra, papel y tijeras”. © CC BY 4.0..

Posición de dedos

Músculos efectores evaluados

Nervio principal evaluado

Piedra

– Flexor largo del pulgar y flexores superficiales de los dedos (Mediano)

– Flexores profundos del índice y medio (Nervio interóseo anterior)

Mediano

Papel

– Extensor radial largo y corto del carpo

– Extensor ulnar del carpo

– Extensores de los dedos

Radial

Tijeras

– Flexor profundo dedos anular y meñique

– Interóseos dedos índice y medio

Ulnar

– piedra: flexor largo del pulgar y flexores superficiales de dedos (Mediano) y profundos índice y medio (Nervio interóseo anterior - Mediano)

– papel: extensores de dedos (Radial)

– tijeras: flexor profundo dedos anular y meñique + interóseos dedos índice y medio (Ulnar).

Examen sensitivo de los principales nervios periféricos

Ver Figura 2.6A y B.

Figura 2.6A. Examen sensitivo de los principales nervios periféricos.

Figura 2.6B. Examen sensitivo de los principales nervios periféricos.

Examen neurológico de las raíces nerviosas

Ver Cuadro 2.3.

Cuadro 2.3. Examen neurológico de las raíces nerviosas.

Raíz

Evaluación motora

Reflejo osteotendíneo

C1-C4

Utilizar el nivel sensitivo y el diafragma para localizar el segmento neurológico normal más caudal.

Diafragma: número de espacios intercostales que desciende la hemicúpula diafragmática en inspiración máxima a través de radioscopia: mayor o igual de 2 espacios: grado 5; menor de 2 espacios: grado 3; sin movimiento: grado 0

–

C5

Flexores de codo (bíceps braquial y coracobraquial)

Bicipital y Braquioradial

C6

Extensores de muñeca (extensor carpi radialis longus y brevis)

C7

Extensores de codo (tríceps)

Tricipital

C8

Flexores de articulaciones interfalángicas distales (flexor profundo de los dedos)

T1

Interóseos de la mano (separación de dedos) (interóseos)

–

T2-L1

Utilizar el nivel sensitivo y signo de Beevor para localizar el segmento neurológico normal más caudal.

Signo de Beevor: movimiento cefálico del ombligo al flexionar el cuello con el paciente en decúbito supino. Puede estar presente o ausente y permite diferenciar lesiones sobre o bajo T10.

–

L2

Flexores de cadera (iliopsoas)

Rotuliano

L3

Extensores de rodilla (cuádriceps)

L4

Dorsiflexores del tobillo (tibial anterior)

L5

Extensor ortejo mayor (extensor largo del hallux)

–

S1

Flexión plantar del pie (gastrocnemio-sóleo)

Aquiliano

Evaluación sensitiva según raíces (dermatomos)

Ver Figura 2.7.

Figura 2.7. Evaluación sensitiva según raíces (dermatomos). © ASIA (American Spinal Injury Association).

El examen físico en el contexto de paciente politraumatizado será tratado en un capítulo específico (ver capítulo 5: Politraumatizado).

EXÁMENES DE IMÁGENES

El uso de imágenes en traumatología cumple un rol clave para complementar el proceso diagnóstico. Es importante tener una pregunta clara que resolver antes de solicitar las imágenes, ya que muchas veces aparecen hallazgos que no están relacionados al motivo de consulta del paciente. En estos casos, la incorrecta interpretación de estos estudios puede llevar a diagnósticos y tratamientos equivocados.

Radiografías

El estudio radiográfico es el más simple y de bajo costo. La fuente emisora de rayos X proyecta los rayos dirigidos hacia el área a examinar, los que atraviesan el cuerpo del paciente y son detectados por una placa que luego se revela. Según la densidad de las estructuras atravesadas, los rayos proyectados tendrán menor o mayor penetrancia y la imagen se mostrará más radio-opaca (blanca) o radio-lúcida (negra) respectivamente. Las estructuras, según su densidad de mayor a menor, son: metal, hueso, líquido, grasa y aire.

Las radiografías son de mayor utilidad para el diagnóstico de patología ósea, especialmente en fracturas, ya que el hueso se ve con mejor definición que el resto de las partes blandas. Sin embargo, es importante al evaluar una radiografía observar el estado de las partes blandas (aumento de volumen), presencia de derrame articular, entre otras.

Es requisito evaluar al menos 2 proyecciones, idealmente ortogonales (perpendiculares), para tener una interpretación bidimensional del área a estudiar [Figura 2.8].

Figura 2.8. Radiografía de codo derecho, proyecciones anteroposterior (izquierda)y lateral (derecha).

Tomografía computada (TAC)

La tomografía computada es un estudio que elabora una imagen procesada computacionalmente a partir de la suma de un gran número de radiografías tomadas en diferentes ángulos. Las imágenes muestran cortes axiales que pueden ser utilizados para reconstruir imágenes en distintos planos. Permite tener una visión tridimensional de la estructura estudiada, evitando la superposición de imágenes propias de la radiografía en dos dimensiones. Esto se traduce en una mejor evaluación morfológica de las estructuras óseas y superficies articulares, ayudando a un diagnóstico más preciso y una mejor planificación del tratamiento, sobre todo en casos de cirugía.

Se puede realizar con uso de contraste para resaltar estructuras vasculares y detallar mejor lesiones tumorales o infecciosas. Su uso intraarticular es capaz de mostrar indirectamente lesiones de partes blandas.

La principal desventaja de la TAC es los niveles altos de irradiación a los que se exponen los pacientes. Un set de radiografías de tórax (2 proyecciones) irradia 0,1 mSv, mientras que, en comparación, una TAC de tórax irradia 70 veces más (7 mSv). Por otro lado, tiene menor rendimiento que la RM en el estudio de partes blandas [Figura 2.9].

Figura 2.9. TAC de codo izquierdo:A. Imagen axial. B. sagital. C. coronal. D. Reconstrucción tridimensional.

Ecografía (ecotomografía)

Se basa en el uso de ondas de ultrasonido emitidas por un transductor hacia distintas estructuras, habitualmente superficiales, que según su resistencia (impedancia acústica), las reflejan de forma diferenciada. Estas ondas son recibidas por el transductor y analizadas computacionalmente para crear una imagen.

Estructuras de alta densidad como metal y hueso producen una sombra acústica, ya que las ondas rebotan completamente. En estructuras blandas como el agua, las ondas viajan y producen una imagen clara.

Tiene la ventaja de ser un estudio seguro, no ionizante, que permite evaluar estructuras blandas, con la capacidad también de realizar pruebas dinámicas (ej.: se le puede pedir al paciente que mueva una articulación mientras es evaluado). Tiene mejor resolución en estructuras superficiales y puede complementarse con el estudio Doppler para evaluar el flujo vascular.

La principal desventaja es su bajo rendimiento en estructuras profundas y óseas, además de ser operador dependiente (depende de la experiencia del médico que la realice) [Figura 2.10].

Figura 2.10. Ecografía de codo izquierdo: desde superficial (arriba) hacia profundo (abajo)se observa tejido graso y musculatura, cavidad articular y superficie ósea de húmero (izquierda)y cúpula radial (derecha).

Resonancia magnética (RM)

Logra visualizar imágenes tridimensionales detalladas del esqueleto y partes blandas. El resonador produce un campo magnético que carga y alinea los protones presentes en el agua de los diferentes tejidos. Una fuente de radiofrecuencia estimula a los protones que giran fuera de su equilibrio, venciendo las fuerzas del campo magnético. Cuando se apaga la fuente de radiofrecuencia, sensores detectan la energía liberada cuando los protones se realinean al campo magnético. El tiempo que le toma a los protones realinearse y la cantidad de energía liberada cambian según las propiedades químicas de los elementos. Esta señal es captada y procesada, permitiendo observar con gran detalle estructuras anatómicas, por lo que es un examen de alta precisión en el estudio de partes blandas. Es el examen de elección para estudiar estructuras blandas, especialmente profundas, como tumores, fracturas ocultas y por sobrecarga (se busca la presencia de edema óseo). La principal limitación para su uso es su elevado costo, junto con la escasa disponibilidad y el tiempo prolongado requerido para obtener una imagen. Además, visualiza con menor definición las corticales óseas, al ser estructuras con muy poca agua en su interior, por lo que para el detalle de fracturas se prefiere el uso del TAC [Figura 2.11].

Figura 2.11. Resonancia magnética de rodilla. Izq.: corte axial. Medio: corte coronal. Der.: corte sagital.

Cuadro 2.4. Tabla resumen de los estudios por imágenes

Estudio

Tejido óseo

Partes blandas

Irradiación

Costo

Indicación frecuente

Radiografía

++

+/–

+

+/–

Fracturas

Luxaciones

Tomografía computada (TAC)

+++

+

++

++

Fracturas complejas y articulares

Fracturas de columna

Ecografía

+/–

++

–

+

Patología tendinosa y muscular

Tumores de partes blandas superficiales

Resonancia magnética

(RM)

+

+++

-

+++

Lesiones ligamentosas e intraar-ticulares

Partes blandas de columna

Fractura por estrés o fracturas ocultas

Tumores

EXÁMENES DE LABORATORIO

Los estudios de laboratorio son un complemento en el proceso diagnóstico. Los más comúnmente utilizados, de acuerdo al cuadro clínico en estudio, se detallan a continuación:

1. Hemograma, VHS (Velocidad de hemosedimentación) y PCR (Proteína C reactiva): se solicitan ante sospecha de patología inflamatoria, infecciosa, no infecciosa y tumoral en su estudio inicial.

– Hemograma: la leucocitosis con desviación izquierda sugiere un proceso infeccioso.Es importante considerar que esta alteración es tardía y puede ser leve en infecciones crónicas como osteomielitis.

– VHS: altamente inespecífica. Su aumento puede observarse tanto en patología infecciosa, autoinmune y tumoral. Valores mayores que 100 mm/h sugieren patología neoplásica. Al igual que la leucocitosis, su elevación es tardía en cuadros agudos.

– PCR: es el primer examen en alterarse ante patología inflamatoria o infecciosa aguda (ej.: infecciones, enfermedades autoinmunes, postcirugías). Es de gran ayuda para monitorizar la evolución del efecto del tratamiento.

2. Exámenes serológicos ante sospecha de patología tumoral: electrolitos plasmáticos, calcio, fósforo, fosfatasas alcalinas, antígeno carcinoembrionario (sospecha de tumor primario de colon), electroforesis de proteínas (mieloma múltiple), antígeno prostático específico (cáncer de próstata) (ver capítulo 28: Tumores óseos y lesiones pseudotumorales).

3. Estudio del líquido sinovial: es esencial en contexto de un derrame articular inflamatorio para evaluar su etiología. La técnica de artrocentesis se realiza bajo técnica estéril, y se debe solicitar los siguientes exámenes:

– Cultivos y Gram

– Recuento celular (absoluto y diferencial)

– Estudio de cristales: los cristales de pirofosfato de calcio (condrocalcinosis o pseudogota) muestran birrefringencia positiva; los cristales de urato (gota) muestran birrefringencia negativa.

– Además, al extraer el líquido se debe observar su aspecto (claro o turbio) y evaluar su filancia (viscosidad). En el Cuadro 2.5 se detallan los principales hallazgos del estudio del líquido sinovial según su etiología.

Cuadro 2.5. Parámetros específicos en el estudio del líquido sinovial

Normal

No inflamatorio

Inflamatorio

Infeccioso

Aspecto

Transparente

Claro

Amarillo turbio

Gris, turbio opaco con filancia disminuida

Recuento leucocitos (por mm3)

Menor de 200

200-2.000

2.000-50.000

Total: 50.000-100.000*

Polimorfonucleares: mayor de 90%*

Gram

No se observan bacterias

No se observan bacterias

No se observan bacterias

Positivo en 30% de los casos

Ejemplos de patologías

–

Artrosis

Artritis reumatoide, gota, condrocalcinosis, artritis reactiva

Artritis séptica

* Los límites de los parámetros no son absolutos, dado que dependen de la sensibilidad y especificidad que se busque para la patología a evaluar. Las artritis sépticas pueden presentarse con recuentos de leucocitos sobre 25.000/ mm3 y polimorfonucleares sobre 75%.

PUNTOS CLAVE

• La historia clínica debe centrarse en definir el motivo de consulta (con mayor frecuencia dolor) y en buscar factores desencadenantes según las diferentes etiologías de la patología.

• En caso de existir una lesión traumática, se debe definir el mecanismo de lesión y el grado de energía involucrada.

• El examen físico se divide en inspección, palpación, rangos de movimiento, pruebas especiales y examen neurovascular.

• Los estudios de imágenes y laboratorio buscan respuestas a preguntas específicas complementando la historia y el examen físico. Siempre se deben correlacionar con los hallazgos clínicos para no malinterpretarlos. Hay que considerar el costo-beneficio para el paciente.

Preguntas y ejercicios de autoestudio

– Describa cómo debe realizarse la aproximación clínica en un paciente con patología del aparato locomotor. ¿Cuáles son los pasos más importantes?

– ¿Cuál parte de la historia debe ser evaluada con máximo detalle durante la anamnesis?

– ¿Por qué es relevante conocer el mecanismo causante de una lesión?

– ¿Describa la secuencia de un examen físico tradicional en ortopedia y traumatología?

– ¿Cuáles son las características que se deben evaluar en el dolor?

– Describa los exámenes de imágenes y laboratorio más frecuentemente utilizados en traumatología, junto con las ventajas y desventajas de cada uno.

CAPÍTULO 3 GENERALIDADES Y COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

Jorge Vergara, Javier Ortiz, Davor Miranda y Arturo Meissner

Resumen

Las fracturas son lesiones óseas frecuentes, graves y muchas veces complejas de enfrentar, relacionadas con traumatismos o debilidades óseas. El entender cómo se producen, diagnostican y tratan es fundamental en el ejercicio de cualquier médico.

El diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen físico y estudios de imagen, siendo la radiografía simple el método más comúnmente requerido. El tratamiento general busca restaurar la anatomía, fijar la fractura, preservar la irrigación y promover una movilización temprana. En las etapas iniciales, la inmovilización y el control del dolor son esenciales, mientras que el manejo definitivo puede requerir intervenciones quirúrgicas u ortopédicas según la naturaleza y ubicación de la fractura.

Las fracturas pueden tener complicaciones locales o sistémicas debido a factores propios de la lesión o características del paciente. Para evitarlas se debe realizar control periódico clínico y radiológico de su recuperación, así como identificar y abordar estos problemas a tiempo para garantizar una recuperación óptima.

DEFINICIÓN

Una fractura corresponde a la solución de continuidad parcial o total de un hueso, que puede estar asociada a daño de otros elementos del aparato locomotor (articulaciones, músculos, tendones, vasos sanguíneos o nervios). La presencia de una herida en la piel del segmento fracturado nos permite sospechar y distinguir entre fracturas expuestas (abiertas) y cerradas. Dado que las fracturas expuestas conllevan un mayor riesgo de infección y complicaciones, requieren un tratamiento distinto. Este será revisado en el capítulo especialmente dedicado a las fracturas expuestas (capítulo 4).

ETIOPATOGENIA

En la etiopatogenia de las fracturas deben considerarse como factores fundamentales el mecanismo de lesión, incluyendo la energía asociada, y la edad del paciente.

Mecanismo de lesión y energía. Los mecanismos de lesión principales de las fracturas son:

– Traumatismos directos: un golpe directo genera la fractura y daña las partes blandas adyacentes ubicadas en la zona del impacto. También se denomina mecanismo directo.

– Traumatismos indirectos: el hueso se fractura en una zona más frágil por fuerzas transmitidas de forma indirecta, por ejemplo, torsiones o palancas a distancia, asociándose en general a un menor daño en partes blandas en el sitio de fractura. También se denomina mecanismo indirecto.

– Fatiga o sobrecarga (estrés): la fractura se produce en sitios de sobrecarga repetida, determinando una mayor fragilidad ósea y, por lo tanto, una fractura por estrés. Ejemplo de esto son los casos de deportistas, quienes suelen presentar fracturas por estrés debido a impacto repetitivo (ej.: metatarsianos, tibia, fémur).

– Insuficiencia: la fractura se produce cuando la resistencia mecánica del esqueleto se reduce como consecuencia de alguna enfermrdad sistémica, resultando así un tejido más fragil que un hueso sano.Algunos ejemplos son: osteoporosis, osteomalacia u osteogénesis imperfecta (trastorno congénito con déficit de colágeno I).

– Patológica: es una fractura por insuficiencia, pero por causa de un déficit localizado de resistencia mecánica del hueso. Ejemplos: tumores, quistes e infecciones.

Las fracturas ocurren producto de un traumatismo de energía variable que logra vencer la resistencia mecánica del hueso. En general se distinguen mecanismos de alta y baja energía, en los que el principal factor a tener en cuenta es la velocidad involucrada. A pesar de que no es claro el límite entre ambos tipos de mecanismos, se considera, a grandes rasgos, como alta energía las lesiones producidas en accidentes vehiculares, caídas de altura, lesiones por armas de fuego.

Edad:

Es fundamental considerar la edad del paciente en la etiopatogenia de las fracturas. En los niños, por ejemplo, los huesos tienen características propias: son más flexibles y están cubiertos de un grueso, resistente y muy irrigado periostio, en los que, por lo tanto, es frecuente observar fracturas incompletas con deformación elástica del hueso (ej.: fractura en tallo verde o rodetes). Además, presentan una consolidación (cicatrización) más rápida y mayor capacidad de remodelación (concepto que se refiere al reemplazo del tejido óseo; ver sección de consolidación indirecta más adelante), lo cual permite corregir deformidades iniciales. En general las fracturas en esqueleto inmaduro presentan un mejor pronóstico y menos complicaciones. Una excepción son las fracturas que comprometen el cartílago de crecimiento (fisis), ya que pueden producir su daño con posteriores alteraciones en el crecimiento óseo y pérdida del alineamiento normal [Figura 3.1].

Figura 3.1. Fractura en tallo verde del antebrazo (radio y ulna) (A), en rodete o torus del radio (B)y con compromiso del cartílago de crecimiento de la falange proximal del dedo anular (fisis) (C).© CC BY 4.0..

Como contraparte, en el adulto mayor los huesos son más frágiles y presentan menor capacidad osteogénica (de formación ósea), favoreciendo las fracturas ante traumas de baja energía y una consolidación más lenta.

FISIOLOGÍA DE LA CONSOLIDACIÓN ÓSEA

La consolidación ósea corresponde a la serie de fenómenos fisiológicos que lleva a la reparación del hueso fracturado. Las etapas son similares a la de cualquier otro tejido y comprenden una fase corta inflamatoria seguida de una fase de reparación que finaliza con un período más largo de remodelación, en el cual el tejido lesionado adquiere características histológicas similares a las originales. En el hueso esto finaliza con tejido óseo maduro de características biomecánicas similares a un hueso sano. Por esto debe considerarse la reparación del hueso como una regeneración tisular, más que una simple cicatrización.

Este proceso depende principalmente de factores mecánicos y biológicos. Ejemplos de factores positivos, que permiten una adecuada consolidación, son la estabilidad de los fragmentos óseos y la irrigación local. Como contraparte, factores negativos para la consolidación son la falta de estabilidad de los fragmentos óseos, falta de irrigación o infección.

Esquemáticamente, el proceso de consolida-ción puede ser llevado a cabo de dos formas diferentes dependiendo de las características del hueso afectado y de las circunstancias externas a él.

Consolidación indirecta, secundaria o por callo óseo

Consta de tres fases –1. inflamatoria, 2. reparativa y 3. remodelativa–, las que se superponen. La duración de cada una de ellas dependerá sobre todo de la irrigación, el tipo de tejido, área de contacto de los fragmentos y tipo de fuerzas a las cuales está sometido el hueso fracturado. Esto explica por qué las metáfisis y epífisis, bien irrigadas y compuestas de hueso predominantemente esponjoso, con grandes áreas de contacto sometidas a cargas axiales, tienen una mayor capacidad de consolidación que las diáfisis, en las que, en general, sucede lo contrario [Figura 3.2].

Figura 3.2. Etapas de la consolidación indirecta o secundaria.

1. Fase inflamatoria. Es la fase más corta, ya que dura algunas semanas. En el foco de fractura, el daño tisular genera un hematoma, lo que favorece la llegada de células inflamatorias que eliminan los desechos e inician la síntesis de matriz extracelular [Figura 3.3].

Figura 3.3. Fase inflamatoria de la consolidación indirecta o secundaria.

2. Fase reparativa. Por diferenciación, las células mesenquimales se transforman en fibroblastos y condroblastos, los que forman una matriz fibrocartilaginosa blanda y elástica, pero muy resistente, denominada callo blando (2-3 semanas). Posterior a la aparición de osteoblastos, se inicia una lenta mineralización, denominada callo duro (3-4 meses) [Figura 3.4].

Figura 3.4. Fase reparativa de la consolidación indirecta o secundaria, con formación inicial de callo blando (izquierda) y posteriormente de callo duro (derecha).

3. Fase remodelativa. Finalmente, el callo óseo es transformado en hueso maduro (laminar) por acción osteoclástica y osteoblástica con base en los patrones de fuerza a los que se somete el hueso. Al finalizar esta etapa el hueso ha adquirido una arquitectura e histología similar al tejido original [Figura 3.5].

Figura 3.5. Fase remodelativa de la consolidación indirecta o secundaria.

En el esqueleto inmaduro se agrega una cuarta fase que se denomina modelación, en la que se restablece con los años la forma original del hueso.

Consolidación primaria por unión directa u osteonal

Es la reparación de la fractura directamente entre los fragmentos de fractura, sin requerir la formación de callo óseo. Esto ocurre en fracturas cuyos fragmentos están perfectamente reducidos, con una adecuada compresión entre ellos y estabilidad absoluta del foco de fractura, lo cual se logra utilizando elementos de osteosíntesis como placas y tornillos. Estas condiciones son las más difíciles de obtener, por lo que este tipo de consolidación es poco frecuente [Figura 3.6].

Figura 3.6. Consolidación primaria, por unión directa u osteonal, en la cual se observa remodelación directa del hueso en el foco de fractura, sin requerir la formación de un callo óseo.

CUADRO CLÍNICO

La sospecha de una fractura se basa en la historia y examen físico, evaluando las características específicas del paciente y el mecanismo de lesión. Hay que considerar que la ubicación de la fractura no necesariamente coincide con el sitio del trauma y que se pueden lesionar también tejidos u órganos vecinos por el mismo mecanismo que produjo la fractura.

El espectro de manifestaciones clínicas en las distintas fracturas es variable, siendo en general menos evidentes clínicamente en las fracturas incompletas, de rasgo simple (único), no desplazadas y aquellas que ocurren en huesos con poca exigencia mecánica.

El cuadro clínico de las fracturas se caracteriza por la presencia variable de 7 síntomas y signos principales:

1. Dolor: generalmente de una ubicación muy precisa e intensa en el sitio de fractura. Un signo muy característico es el denominado “one finger pain” que es el intenso dolor derivado de la sutil palpación de un foco de fractura.

2. Impotencia funcional: el segmento corporal afectado pierde su función en un grado variable, dependiendo de la exigencia mecánica a la que se encuentra sometida el hueso fracturado.

3. Aumento de volumen: asociado al edema postraumático y hematoma de fractura. Aparece precozmente y su magnitud está dada por el daño de partes blandas [Figura 3.7].

Figura 3.7. Fractura de tobillo, en la cual se observa aumento de volumen, deformidad y herida en relación con la fractura.

4. Deformidad: secundaria al desplazamiento de los fragmentos óseos debido a la tracción muscular de estos.

5. Movimiento anormal: dado por la inestabilidad de los fragmentos fracturados.

6. Equimosis: es el cambio de coloración de la piel por la presencia de derivados de la hemoglobina, secundarios a la hemorragia en el foco de fractura y daño de partes blandas adyacentes. Aparece horas o días posteriores al trauma según la magnitud y profundidad del hematoma.

7. Crepitaciones óseas: es el sonido que se produce por el roce entre los extremos del foco de fractura. No es necesario buscarlo si se presentan los otros signos, ya que al provocarlo puede aumentar el dolor en el paciente, desplazamiento de los fragmentos y daño de partes blandas.

Dada la estrecha relación de los huesos con estructuras nobles como vasos sanguíneos y nervios, es fundamental evaluar síntomas de lesiones asociadas menos evidentes y signos de daño vascular o nervioso como paresias (pérdida de acción muscular motora), parestesias (sensibilidad anormal tipo cosquilleo), palidez, falta de pulsos o extremidades frías.

También es muy importante examinar toda la extremidad afectada buscando heridas en la piel, ya que de estar presentes cambian el panorama radicalmente, porque el tratamiento pasa a ser el de una fractura expuesta (ver capítulo 4: Fracturas expuestas).

ESTUDIO IMAGENOLÓGICO

Ante la sospecha de una fractura, el estudio radiográfico permite confirmar su existencia, clasificarla según los patrones descritos previamente y detectar lesiones óseas asociadas.

La radiografía simple es el examen de elección, con mayor costo-efectividad, frente a la sospecha de una fractura. Se debe solicitar al menos 2 proyecciones (en planos idealmente ortogonales –perpendiculares–) y cada radiografía debe estar centrada en el foco de fractura e incluir las 2 articulaciones adyacentes [Figura 3.8].

Figura 3.8. Radiografía de rodilla derecha, proyección anteroposterior (izquierda) y lateral (derecha),en la que se observa sutilmente una fractura de la tibia proximal.

En algunas ocasiones la radiografía puede ser insuficiente para la evaluación en detalle de una fractura, por ejemplo, en fracturas articulares complejas o lesiones en la columna, para lo cual la tomografía computada (TAC) es una opción adecuada [Figura 3.9].

Figura 3.9. Tomografía computada con reconstrucción tridimensional de la rodilla izquierda del paciente anterior, en la que se observa con más claridad la fractura del platillo lateral.

Por último, la resonancia magnética (RM) es de utilidad para evaluar el daño de partes blandas asociado a las fracturas, también frente a la sospecha de compromiso ligamentario o medular en fracturas de columna, y para detectar daño precoz en fracturas por sobrecarga o estrés [Figura 3.10].

Figura 3.10. RM de la rodilla izquierda del paciente anterior, en la que se observa con mayor detalle el compromiso de partes blandas asociado a la fractura del platillo lateral.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS

Las fracturas se pueden clasificar según distintos criterios. Los más utilizados son: ubicación, grado de compromiso óseo, dirección del rasgo de fractura y desviación de los fragmentos.

1. Según la ubicación del rasgo de fractura

– Epifisarias: la epífisis es la zona ubicada en los extremos de los huesos largos, delimitada por la fisis o cartílago de crecimiento. Es el sitio de inserción de la cápsula y ligamentos articulares, por lo que las fracturas pueden comprometer la superficie articular (fracturas intraarticulares). Es una zona de abundante irrigación, lo que favorece la rápida consolidación y puede haber riesgo de rigidez articular por daño de la superficie articular y de partes blandas adyacentes.

– Metafisarias: la metáfisis es una zona ubicada entre la fisis y el canal medular en los huesos largos, compuesta principalmente por hueso esponjoso. Es una zona bien irrigada, lo que favorece la consolidación.