Osteosynthese der Hand E-Book

Hartmut Förstner

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 211

Veröffentlichungsjahr: 2014

Beschreibung

Profitieren Sie von der jahrelangen Praxiserfahrung des Herausgebers und lernen Sie alle bewährten operativen Osteosynthesetechniken an der Hand kennen.

Das praxisnahe Werk überzeugt durch die übersichtliche Darstellung der Handlungsoptionen, der state-of-the-art Nachbehandlungskonzepte sowie hilfreicher Tipps <(>&<)> Tricks.

Mit zahlreichen Grafiken und Röntgenbildern, die das Wissen bestens visualisieren.

Unter der Mitarbeit von Prof. Dr. Ulrich Lanz aus München.

Leseprobe

Osteosynthese der Hand

Bewährte Techniken für die Praxis

Hartmut Förstner, Ulrich Lanz

607 Abbildungen

Widmung

Meinem handchirurgischen Lehrer Dr. Peter Reill gewidmet.

Danksagung

Dem Georg Thieme Verlag gilt unser Dank für die Gestaltung dieses Buchs. Insbesondere möchten wir dabei die Projektmanagerin, Frau Dr. Daria Wojciukiewicz, für deren vorzügliche Betreuung und Frau Dr. Antje Merz-Schönpflug für die redaktionelle Bearbeitung nennen. Darüber hinaus danken wir Frau Elke Plach für die technische Abwicklung und Frau Anja Jahn für die Betreuung der grafischen Arbeiten. Den Mitarbeitern der Mediathek Schramberg, die sämtliche im Literaturverzeichnis angegebenen Arbeiten im Original besorgt haben, und den Mitarbeitern der Praxis Dres. Schoenemann, Gaus, Königsberger, Teufel, Fritz, Friz aus Rottweil, danken wir für ihre großzügige Unterstützung. Für die grafische Gestaltung gilt unser besonderer Dank Frau Christiane von Solodkoff und Herrn Piotr Gusta. Sie alle haben wesentlich zum Gelingen des Buches beigetragen.

Vorwort

Ein stabiles Skelett ist die Voraussetzung für die Funktion der Hand. Die besondere Anatomie der Hand, die geringe Größe ihrer Strukturen und die Enge, in der diese beieinander liegen, erklären die besonderen Schwierigkeiten bei der Behandlung von Frakturen des Handskeletts. Die Gleitflächen auf Sehnen, Gelenken und Knochen müssen geschont werden, um die Beweglichkeit zu erhalten. Zudem muss unbedingt auf Sehnen, Gefäße und Nerven Rücksicht genommen werden. Nur so ist eine frühe Mobilisierung möglich, die eine Grundvoraussetzung für eine gute Funktion darstellt. Kann dieses Ziel nicht erreicht werden, erweist sich eine Osteosynthese möglicherweise als schlechter als eine nicht-operative Behandlung.

Dieses Buch soll einen Überblick über die heute gängigen Operationsmethoden der Osteosynthese an der Hand geben, aber auch die älteren erwähnen. Bewusst wurden auch solche Methoden aufgenommen, die heute nicht mehr „en vogue“ sind; können sie doch in einer technischen Notfallsituation eine rettende Alternative darstellen. Andererseits wurden auch aktuelle Operationsverfahren dargestellt, die sich wegen unerwünschter Nebeneffekte oft als problematisch erwiesen haben.

Die Indikationslisten sollen eine übersichtliche Hilfe sein, um bei bestimmten Frakturtypen die Auswahl des günstigsten Verfahrens zu erleichtern. Die Beschreibung der einzelnen Arbeitsschritte möge dabei helfen, technischen Schwierigkeiten während der Operation aus dem Wege zu gehen.

Das Prinzip, einen gebrochenen Knochen mit Schrauben, Platten oder Drähten zusammenzufügen, erscheint recht simpel. Anders jedoch als der Metallbaukasten, mit dem wir in unserer Kindheit gespielt haben mögen, birgt die Operation am lebenden Knochen zahlreiche Gefahren: Der Knochen kann beim Bohren zerspringen und uns mit mehr Fragmenten dastehen lassen als ursprünglich vorhanden waren. Das Röntgenbild zeigt möglicherweise nicht das wahre Ausmaß der Frakturierung oder die Operation fügt den Gleitflächen zusätzlichen Schaden zu, was zu einer Vernarbung führt und damit im Verlust der Beweglichkeit mündet. Hinzu kommen die allgemeinen Operationsrisiken wie Wundinfekt oder die mögliche Verletzung benachbarter Strukturen.

Vor jeder Osteosynthese muss man sich deshalb die Frage stellen: Kann ich durch die Operation das Ziel einer übungsstabilen Osteosynthese, die eine frühe Übungsbehandlung erlaubt, wirklich erreichen? Kann man diese Frage nicht mit einem klaren ja beantworten, sollte man sich eher auf eine nicht-operative Behandlung zurückziehen. Denn eine schlechte Osteosynthese ist mit Sicherheit schlechter als eine gute konservative Therapie.

Trotz dieser Warnung gibt es natürlich Frakturformen, die ohne Operation nicht auskommen werden. Zu ihnen gehören Brüche, die sich geschlossen nicht reponieren lassen, oder solche, durch die eine Gelenkkette ihre Stabilität verliert und deshalb nicht retiniert werden kann; beispielsweise bei einer verschobenen Kahnbeinfraktur. Auch intraartikuläre Frakturen mit Stufenbildung gehören in diese Kategorie. Unter Umständen wird man sich in solchen Fällen mit einer geringeren Stabilität als der übungsstabilen begnügen müssen. Umso wichtiger ist es dann, durch eine Immobilisierung in korrekter Stellung und eine möglichst früh einsetzende Handtherapie den zusätzlichen Ruhigstellungsschaden an Hand- und Fingergelenken gering zu halten bzw. rückgängig zu machen.

Auf alle diese Gefahren weist das vorliegende Buch hin, denn es soll auch Respekt vor den Schwierigkeiten einer Osteosynthese vermitteln, über die man sich im Klaren sein muss, bevor man das Messer ansetzt. Nur im Bewusstsein der Fallstricke, die einem bei einer Osteosynthese auflauern, kann man sie vermeiden und den Nutzen einer operativen Knochenbruchbehandlung ausschöpfen.

Schramberg, München im Sommer 2014Hartmut FörstnerUlrich Lanz

Inhaltsverzeichnis

Widmung

Danksagung

Vorwort

1 Einleitung

1.1 Allgemeines

1.2 Empfehlungen

2 Biologie der Knochenbruchheilung

2.1 Sekundäre, indirekte Knochenbruchheilung

2.2 Primäre Knochenbruchheilung

3 Konservative Knochenbruchbehandlung

4 Operative Knochenbruchbehandlung

4.1 Atraumatische Technik

4.1.1 10 Gebote des atraumatischen Operierens

4.2 Häufige Traumen, Traumafolgen, Fehlstellungen

4.2.1 Frakturen der End-/Mittel-/Grundglieder

4.2.2 Frakturen der Mittelhandknochen

4.2.3 Frakturen bei Kindern

4.2.4 Handwurzelfrakturen

4.3 Operationsindikation

4.4 Kontraindikation

5 Differenzialindikation

5.1 Einführung

5.2 Endgliedfrakturen

5.2.1 Frakturen des Endglieds distal

5.2.2 Frakturen des Endgliedschafts

5.2.3 Extraartikuläre Frakturen des Endglieds proximal

5.2.4 Intraartikuläre Frakturen des Endglieds proximal

5.3 Mittelglied- und Grundgliedfrakturen

5.3.1 Intraartikuläre Frakturen des Mittel-/Grundglieds distal

5.3.2 Extraartikuläre Frakturen des Mittel-/Grundglieds distal

5.3.3 Frakturen des Mittel-/Grundgliedschafts

5.3.4 Extraartikuläre Frakturen des Mittel-/Grundglieds proximal

5.3.5 Intraartikuläre Frakturen des Mittel-/Grundglieds proximal

5.4 Mittelhandfrakturen

5.4.1 Intraartikuläre Frakturen der Mittelhandknochen distal

5.4.2 Extraartikuläre Frakturen der Mittelhandknochen distal

5.4.3 Schaftfrakturen der Mittelhandknochen

5.4.4 Extraartikuläre Frakturen der Mittelhandknochen proximal

5.4.5 Intraartikuläre Frakturen der Mittelhandknochen II–V proximal

5.4.6 Intraartikuläre Frakturen des Mittelhandknochens I proximal

5.5 Frakturen der proximalen Handwurzelknochen

5.5.1 Frakturen des Os scaphoideum

5.5.2 Frakturen des Os lunatum

5.5.3 Frakturen des Os triquetrum

5.5.4 Frakturen des Os pisiforme

5.6 Frakturen der distalen Handwurzelknochen

5.6.1 Frakturen des Os trapezium und des Os trapezoideum

5.6.2 Frakturen des Os capitatum

5.6.3 Frakturen des Os hamatum

6 Prinzipien der operativen Knochenbruchbehandlung von Handfrakturen

7 Postoperative Behandlung

8 Implantate, Instrumente

8.1 Allgemeines

8.2 Winkelstabile Versorgung

8.3 Schrauben

8.4 Platten

9 Zugangswege

9.1 Allgemeines

9.2 Zugang Endglied, Endgelenk und Mittelglied distal von palmar

9.3 Zugang Endglied, Endgelenk und Mittelglied distal von dorsal

9.4 Zugang Mittelglied, Mittelgelenk und Grundglied von palmar

9.5 Zugang Mittel- und Grundglied, Mittel- und Grundgelenk von dorsal

9.6 Zugang Mittel- und Grundgliedschaft, Mittelgelenk von mediolateral

9.7 Zugang Mittelhand von dorsal

9.8 Zugänge Daumen

9.9 Zugang Sattelgelenk (nach Moberg, Gedda und Wagner)

9.10 Zugang Handwurzel von palmar

9.11 Zugang Handwurzel von dorsal

9.12 Zugang Handwurzel / Skaphoid von radiopalmar

9.13 Zugang Handwurzel / Skaphoidpol proximal von radiodorsal

9.14 Zugang Handwurzel ulnar (Os triquetrum, Os hamatum, ulnare mediokarpale Gelenke) von dorsal

10 Operationsmethoden / Arbeitsschritte

10.1 Übersicht

10.2 Drahtnaht

10.2.1 Arbeitsschritte

10.3 Zuggurtung

10.3.1 Arbeitsschritte Schaftfraktur

10.3.2 Arbeitsschritte intraartikuläre Abriss-/Traktionsfraktur

10.4 Zugschraube

10.4.1 Arbeitsschritte

10.5 Zugschraube plus Abstütz-/Neutralisationsplatte

10.5.1 Arbeitsschritte

10.6 Perkutane Zugschraube

10.6.1 Arbeitschritte

10.7 Plattenosteosynthese

10.7.1 Interfragmentäre Kompression

10.8 Winkelstabile Platte – Fixateur interne

10.8.1 Prinzipien

10.8.2 Arbeitsschritte

10.9 Kondylenplatte

10.9.1 Arbeitsschritte

10.10 Intraossäre Kompressionsschraube, Headless Bone Screw (HBS)

10.10.1 Prinzip und Indikationen

10.10.2 Arbeitsschritte intraossäre Kompressionsschrauben

10.10.3 Arbeitsschritte perkutaner Kompressionsdraht

10.11 Intramedulläre Kirschner-Draht-Schienung / Pin-Nagelung

10.11.1 Arbeitsschritte antegrade intramedulläre Kirschner-Draht-Schienung / Pin-Nagelung bei Mittelhandfraktur

10.11.2 Arbeitsschritte antegrade intramedulläre Kirschner-Draht-Schienung / Pin-Nagelung bei Mittel-/Grundgliedfraktur

10.11.3 Arbeitsschritte retrograde intramedulläre Kirschner-Draht-Schienung / Pin-Nagelung bei Mittel-/Grundgliedfraktur

10.12 Fixateur externe

10.12.1 Indikation, Vor- und Nachteile

10.12.2 Konstruktionsmöglichkeiten und Platzierung

10.12.3 Arbeitsschritte

10.13 Adaptationsosteosynthese

10.13.1 Übersicht

10.13.2 Arbeitsschritte perkutane Kirschner-Draht-Osteosynthese

10.13.3 Arbeitsschritte Hakendraht nach Ender-Hintringer

10.13.4 Arbeitsschritte Aufstopfmethode nach Ender-Hintringer

10.13.5 Arbeitsschritte Ein-Draht-Rückbohrtechnik

10.13.6 Arbeitsschritte Operation nach Ishiguro

10.13.7 Arbeitsschritte Transfixation mit Kirschner-Drähten

10.14 Perkutane temporäre Gelenktransfixation

10.14.1 Arbeitsschritte

10.15 Dynamische Extensions-/Traktionsbehandlung

10.15.1 Arbeitsschritte Operation nach Suzuki

10.16 Lengemann-Naht

10.16.1 Arbeitsschritte

10.17 Hakenplatte / Zinkenplatte

10.17.1 Arbeitsschritte

10.18 Resorbierbare Pins

10.18.1 Arbeitsschritte

11 Literatur

11.1 Zum Kapitel 1: Einleitung

11.2 Zum Kapitel 2: Biologie der Knochenbruchheilung

11.3 Zum Kapitel 3: Konservative Knochenbruchbehandlung

11.4 Zum Kapitel 4: Operative Knochenbruchbehandlung

11.5 Zum Kapitel 5: Differentialindikation

11.6 Zum Kapitel 7: Postoperative Nachbehandlung

11.7 Zum Kapitel 8: Implantate, Instrumente

11.8 Zum Kapitel 9: Zugangswege

11.9 Zum Kapitel 10: Operationsmethoden / Arbeitsschritte

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Einleitung

1.1 Allgemeines

Häufigkeit Handfrakturen machen je nach Erhebung ein Fünftel bis ein Viertel aller auftretenden Frakturen aus. Die Häufigkeiten der Frakturlokalisationen innerhalb der Hand werden dabei sehr unterschiedlich beziffert, wobei offensichtlich länderspezifische Faktoren eine Rolle spielen. Frakturen der Finger und der Mittelhand sind am häufigsten, die der Handwurzel kommen deutlich seltener vor. Innerhalb der Handwurzel ist in über 75% das Skaphoid betroffen, gefolgt vom Triquetrum mit knapp über 10%. Frakturen von Trapezium, Hamatum, Pisiforme, Lunatum und Trapezoideum liegen jeweils bei 3% und darunter.

Der Anteil der Frakturen im Kindesalter wird mit bis zu knapp 30% angegeben, also eine beachtliche Anzahl. Frakturen, die sich zwischen dem 17. und 40. Lebensjahr ereignen, stehen jedoch insbesondere beim männlichen Geschlecht weit im Vordergrund. Diese treten in fast 50% im Arbeitsumfeld auf und zu etwa 20% während der Freizeit. Das bedeutet, dass ein sehr hoher Anteil von Frakturen der Hand Patienten im erwerbsfähigen Alter betrifft. Im Zeitalter der wirtschaftlichen Effizienz sollte bei der arbeitenden Bevölkerung auch die möglichst frühzeitige Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess gewährleistet sein. Dieser Aspekt ist bei der Wahl der Therapie mit zu berücksichtigen.

Wiederherstellung der Funktion Betrachtet man die Bedeutung der Hand für das tägliche Leben, kommt der optimalen Versorgung der Hand-/Fingerunfälle eine große Wichtigkeit zu. Das Ziel ist, durch eine schnellstmögliche endgültige Versorgung eine komplette Wiederherstellung der Funktion zu erreichen. Dabei müssen alle funktionswichtigen Strukturen der Weichteile (Nerven, Sehnen, Gefäße, Gleitgewebe, Ligamente) chirurgisch – wenn immer möglich – primär mit versorgt werden.

Zur Wiederherstellung der Funktion ist bei Knochenfrakturen diejenige Methode (konservativ – operativ) anzuwenden, welche die sicherste und schnellste Konsolidierung der Fraktur gewährleistet, um eine möglichst frühe funktionelle Nachbehandlung zu ermöglichen. Dabei muss unter den gegebenen Möglichkeiten die Therapie mit der geringsten Komplikationsrate ausgewählt werden. Dies wiederum bedarf einer langjährigen handchirurgischen Erfahrung!

Da bei identischen Frakturtypen an unterschiedlichen anatomischen Orten (Fingerstrahl und/oder Fingerglieder) verschiedene Operationsmethoden zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen führen, muss stets für jede Lokalisation die Behandlung ausgewählt werden, die am sichersten zum Erfolg führt.

Übungsstabilität Wenn eine operative Therapie angestrebt wird, liegt das besondere Augenmerk auf der Übungsstabilität.

Stabilität bedeutet das harmonische Gleichgewicht von komplexen statischen und dynamischen Systemen. An der Hand gewährleisten dies das Zusammenspiel von sensibler und motorischer Innervation, Motorik, Durchblutung und als Gerüst die statische Konstanz, das stabile Skelett. Wenn es durch Änderungen der komplexen harmonischen Systeme zu Strukturveränderungen kommt, bei denen sich der ursprüngliche Zustand nicht wieder einstellt (z.B. Verlust der Stabilität durch Fraktur), besteht eine Instabilität. Äußere Einflüsse, aber auch Störungen der inneren Dynamik können diese Strukturveränderungen herbeiführen.

Übungsstabilität ist ein stabiler Zustand – etwa wenn das Skelett durch operative Maßnahmen wiederhergestellt wurde –, der auch unter dem Einfluss geringer Änderungen und Belastungen das harmonische Zusammenspiel der komplexen Systeme noch gewährleistet. Vor jeder Entscheidung zu einer operativen Osteosynthese muss daher sehr genau erwogen werden, ob das Ziel einer Übungsstabilität mit der Osteosynthese überhaupt erreicht werden kann.

Viele Frakturen sind per se, z.B. durch Einstauchung, insbesondere im metaphysären Bereich, ausreichend bzw. relativ stabil, um nach kürzerer konservativer Ruhigstellung frühfunktionell behandelt werden zu können. Diese Frakturen sollen dann – solange keine wesentlichen Achsabweichungen oder/und Rotationsfehler bestehen – konservativ behandelt werden.

Eine geschlossene wie auch eine offene Reposition führt in solchen Fällen oft zu einer Instabilität.

1.2 Empfehlungen

Folgende Ratschläge resultieren aus dem Versuch, empirische Erfahrungen sowie experimentelle In-vitro- und In-vivo-Ergebnisse annähernd in Richtlinien zusammenzufassen:

Konservative Behandlung Die sicherste Ausheilung einer Fraktur erfolgt durch die sekundäre Knochenbruchheilung (s. Kapitel ▶ 2.1). Voraussetzungen sind ein Frakturhämatom und eine ausreichende relative Ruhigstellung in der Frühphase sowie eine genügende Stabilisierung in der Übergangsphase vom weichen bindegewebigen Kallus zum festen ossären Kallus. Bei der konservativen Therapie sind – bei regelrechter Anwendung – diese Voraussetzungen gewährleistet. Das bedeutet, dass die konservative Behandlung von Frakturen die Therapie der ersten Wahl ist.

Operative Maßnahmen Bei entsprechender Indikation (s. Kapitel ▶ 4.3) sind operative Maßnahmen notwendig. In diesen Situationen muss sorgfältig geprüft werden, ob nicht durch eine Operation eine sekundäre Knochenbruchheilung gestört wird.

Somit sind alle perkutanen Operationsmethoden, bei denen Frakturhämatom und Fraktur nicht tangiert werden, die nächste Option. Diese Voraussetzungen erfüllen die perkutane Adaptationsosteosynthese (s. Kapitel ▶ 10.6, ▶ 10.10.3, ▶ 10.11, ▶ 10.13) und der Fixateur externe (s. Kapitel ▶ 10.12). Nachteilig ist bei der perkutanen Operationstechnik die zusätzliche äußere Ruhigstellung, beim Fixateur externe außerdem die aufwendige Pflege, um Komplikationen zu vermeiden, und die mögliche fehlende Akzeptanz durch den Patienten.

Innere Fixation Besteht eine absolute Indikation zur Operation mit innerer Fixation (s. Kapitel ▶ 4.3), gilt anhand der Erfahrung Folgendes:

Gelenkfrakturen mit Stufenbildung sind stufenlos zu stabilisieren, wenn möglich mit interfragmentärer Kompression (s. Kapitel ▶ 10.4, ▶ 10.6, ▶ 10.7.1).

Instabile metaphysäre Frakturen müssen osteosynthetisch stabilisiert werden. Aufgrund der relativ hohen Heilungspotenz der Spongiosa im metaphysären Bereich reicht in der Regel eine adaptierende Fixation, wobei geringe Mikrobewegungen die Frakturheilung zu fördern scheinen. Eine zu starre Konstruktion kann eine Heilung behindern. Winkelstabile Fixation ist im Schaftbereich, falls überhaupt notwendig, erlaubt, im metaphysären Frakturfragment nicht zwingend notwendig, u.U. kontraproduktiv.

Bei Schaftfrakturen von Röhrenknochen muss streng geprüft werden, ob eine Fraktur (Quer-, Schrägfraktur) vorliegt, die durch eine interfragmentäre Kompression (s. Kapitel ▶ 10.7.1) mittels entsprechender Operationstechniken so fixiert werden kann, dass eine primäre Knochenbruchheilung sicher gewährleistet ist (s. Kapitel ▶ 2.2).

Die bei Zugschraubenanwendung häufig zusätzlich erforderliche Neutralisation der von außen einwirkenden Kräfte erfolgt mit einer Neutralisationsplatte (Kapitel ▶ 10.5), die nicht zwangsläufig winkelstabil sein muss, sondern auch eine regelrecht angebrachte Standardplatte oder Hybridplatte sein kann.

Wenn ausschließlich eine winkelstabile Versorgung in Erwägung gezogen wird, sollte bei Quer- und Schrägfrakturen operationstechnisch zuerst eine interfragmentäre Kompression hergestellt werden.

Inwieweit sich die Technik mit den dynamischen Kopfverriegelungsschrauben (Dynamic Locking Screw [DLS] bzw. Far-cortical-Locking-Technik) durchsetzt, ist derzeit nicht absehbar, insbesondere im Bereich der Hand.

Bei ausgedehnten Trümmerzonen, besonders im tubulären Schaftbereich, kommt die überbrückende Plattenosteosynthese zum Zug, der Fixateur externe (Kapitel ▶ 10.12) muss aber ebenfalls diskutiert werden. Die Überbrückung kann sowohl mit der Standardplatte als auch mit der winkelstabilen Platte, die hier evtl. Vorteile bietet, erfolgen (s. Kapitel ▶ 10.7, ▶ 10.8).

Es besteht zurzeit ein Konsens, an Mittel- und Grundgliedern Plattenosteosynthesen zurückhaltend anzuwenden, während sie an der Mittelhand neben den intramedullären Techniken (s. Kapitel ▶ 10.11) vermehrt zum Einsatz kommen.

Vorwiegend an Mittel- und Grundgliedern besteht trotz optimaler Operationstechnik die Gefahr einer postoperativen Bewegungseinschränkung durch Verklebungen der Gleitschichten an Sehnen und Gelenken sowie durch Kallusbildung, was die Anwendung der inneren offenen Osteosynthesen auch im Falle einer erreichbaren Übungsstabilität einschränkt.

Bei intraartikulären luxierten Trümmerfrakturen hat sich die funktionelle Extensions-/Traktionsbehandlung bewährt (s. Kapitel ▶ 10.15), obgleich sich auch bei nicht luxierten intraartikulären Frakturen durch eine frühfunktionelle Behandlung ein erstaunliches „Remodelling“ der Gelenkflächen einstellt.

Fazit Gelingt es nicht, durch offene Osteosynthese eine Übungsstabilität zu erzielen, sind die nicht operative Behandlung und evtl. die Adaptationsosteosynthese die Optionen, mit denen weniger Gefahren verbunden sind.

Merke

Die durch eine Operation erreichbare Übungsstabilität ist absolute Voraussetzung für die Indikation zur offenen Osteosynthese.

▶ Abb. 1.1 fasst das therapeutische Vorgehen bei Handtraumata mit Frakturen zusammen.

Abb. 1.1 Therapeutischer Stufenplan. Vorgehen bei Handverletzungen, die mit Fakturen einhergehen, zur Entscheidung zwischen konservativer Therapie, Adaptationsosteosynthese oder übungsstabiler Osteosynthese.

Merke

Die Darstellungen der Osteosynthesetechniken in den nachfolgenden Kapiteln dürfen nicht dazu verleiten, die konservative Therapie durch die operative Frakturbehandlung zu ersetzen. Es sollen lediglich die differenzierten osteosynthetischen Möglichkeiten aufgezeigt werden.

2 Biologie der Knochenbruchheilung

2.1 Sekundäre, indirekte Knochenbruchheilung

Heilungsprozess Der natürliche Heilungsablauf einer Knochenfraktur erfolgt sekundär indirekt über das Frakturhämatom zur Kallusbildung. Dieser Heilungsprozess läuft in 4 Stufen ab:

Entzündung

bindegewebige, weiche Kallusbildung (ca. 2–3 Wochen)

knöcherne, harte Kallusbildung (3–4 Monate)

anatomische Umstrukturierung, Anpassung (Monate–Jahre)

Der Frakturspalt wird durch intramembranöse und enchondrale Ossifikation in 3–4 Monaten überbrückt.

Dieser Prozess der Knochenbruchheilung wird bei frischen Frakturen durch das Zusammenspiel von physiologischen biochemischen, immunologischen und molekularbiologischen Faktoren in Gang gesetzt. Neben Alter und Geschlecht des Patienten beeinflussen der Frakturtyp (Geometrie und Bruchspalt), die therapeutische Ruhigstellung (innere und/oder äußere) und die darauf folgende Belastung die Frakturheilung. Durch den dynamischen Anbau und Abbau von Knochen werden unter mechanischer Belastung die Knochenmasse, die Knochendichte und die Knochenstruktur situationsgerecht geformt. Dazu muss während der Knochenbruchheilung eine dosierte Belastung auf die Fraktur ausgeübt werden, die dem Verlauf der Knochenbruchheilung angepasst ist.

Die Mechanotransduktion führt entweder über die Makro- und Mikroarchitektur zur erforderlichen molekularbiologischen Reaktion (Tensegrity Theory) oder – anders betrachtet – von molekularen und mikromolekularen Strukturen ausgehend zur makromolekularen Reaktion (Mechanosome Theory). In jedem Fall kommt es unter Belastung durch Mechanotransfer zur molekularchemischen Reaktion, die über das dreidimensionale Netzwerk der Osteozyten vermittelt wird. Hierdurch (mechanische Koppelung, biochemische Koppelung, Übermittlung von Signalen der Sensorzellen zur Reaktivzelle und deren Antwort – Osteoblasten und Osteoklasten) wird der Heilungsprozess initiiert und durch Zytokine, Wachstumsfaktoren, Hormone und viele andere biochemische molekulare Substanzen reguliert. Auch mesenchymale Stammzellen aus dem Knochenmark spielen eine bedeutende Rolle in diesem Heilungsprozess, ebenso die induzierte Angiogenese.

Merke

Vorraussetzung für den Heilungsprozess bei der sekundären Knochenbruchheilung ist einerelative Stabilität. Diese wird erreicht durch äußere und/oder innere Ruhigstellung.

Einflussfaktoren Sowohl die Fixation der Fraktur als auch die Art der Belastung sind beeinflussbar, die Form der Fraktur hingegen nicht. Das bedeutet, dass bei einer Querfraktur bei axialer Belastung Kompressionskräfte, bei einer Schrägfraktur zusätzlich vermehrt Scherkräfte auftreten. Des Weiteren können Transversalkräfte, Biegekräfte und Rotationskräfte auf eine Fraktur einwirken.

Mechanobiologisch führt dosierte interfragmentäre Bewegung in der Frühphase zu einer schnelleren Heilung des Knochenbruchs und beschleunigt den Übergang von weichem, bindegewebigem Kallus zum überbrückenden, fest werdenden knöchernen Kallus. In der späteren Heilungsphase nimmt jedoch die Toleranz gegenüber der Stressbelastung durch interfragmentäre Bewegung erheblich ab. Bei einer Überlastung resultiert dann einehypertrophe Pseudarthrose.

Bei multifragmentären Brüchen verteilt sich die Stressbewegung auf viele Frakturebenen, wodurch sich die einzelnen Bewegungen auf zellulärer Ebene verringern. Aus diesem Grund werden Stressbewegungen bei Mehrfragmentfrakturen besser toleriert (Strain Theory, Perren 2008).

Allgemein gilt, dass sich Kompressionskräfte auf die Frakturheilung positiv auswirken, insbesondere wenn sie zyklisch auftreten. Dagegen wirken Scher-, Torsions-, Biege- und Transversalkräfte heilungsverzögernd.

Die Größe des Frakturspaltes stellt ebenfalls einen wesentlichen Faktor für die Knochenbruchheilung dar. Selbst dosiert ausgeübte Distraktionskräfte verbessern die Überbrückung eines Frakturspaltes über den Mechanismus der intramembranösen Ossifikation.

Von der kortikalen Knochenbruchheilung ist die enchondrale Ossifikation zu differenzieren, die bei trabekulären Knochen im Vordergrund steht, also bei Handwurzelknochen und in metaphysären, gelenknahen Knochenabschnitten.

2.2 Primäre Knochenbruchheilung

Merke

Für die primäre Knochenbruchheilung ist eineabsolute Stabilität notwendig, d.h. Stabilität auch gegenüber größeren Veränderungen. Die absolute Stabilität ist aber nur durch eine Osteosynthese mitinterfragmentärer Kompression erreichbar, somit fast ausschließlich bei Quer- und Schrägfrakturen.

Es erfolgt eine Kontaktheilung des Frakturspaltes durch direkten osteonalen Frakturdurchbau oder Spaltheilung über geflechtknochenersetzende längsgerichtete Osteone. Es ist also kein Kallus nachweisbar.

Bei Überlastung durch Stressbewegungen eines engen Frakturspaltes bei Quer-/Schrägfrakturen in der Frühphase reagiert die Knochenbruchheilung empfindlicher: Die Folgen sind dann verzögerte Knochenbruchheilung (Delayed Union) oderatrophische Pseudarthrose.

3 Konservative Knochenbruchbehandlung

Die konservative Behandlung der Handfrakturen hat unverändert ihre Bedeutung bei stabilen Frakturen und relativ stabilen Frakturen insbesondere an End-, Mittel-, und Grundgliedern. Diese werden nach wie vor kurze Zeit mittels äußerer Schienung in Funktionsstellung ruhiggestellt und/oder mit funktioneller Behandlung therapiert.

Merke

Gesichert ist, dass die Mehrzahl der Finger- und Handfrakturen konservativ behandelt werden können.

Allerdings treten nicht selten durch die Ruhigstellung trotz guter knöcherner Heilung Bewegungseinschränkungen auf, die eine besondere Nachbehandlung erfordern, um eine ausreichend gute Funktion zu erzielen.

4 Operative Knochenbruchbehandlung

4.1 Atraumatische Technik

Bedingt durch die technischen Verbesserungen der Osteosynthesematerialien, geht die Entwicklung bei der Versorgung der Frakturen der Hand (Finger und Handwurzel) tendenziell in Richtung der operativen Versorgung, sofern damit ein Vorteil in der Nachbehandlung zu erreichen ist.

Wenn eine osteosynthetische Versorgung von Handfrakturen hinsichtlich der Funktion eine bessere Prognose haben soll als eine konservative Therapie, müssen allerdings einige wichtige Voraussetzungen erfüllt sein:

ein eingespieltes OP-Team

ein in der Handchirurgie erfahrener Operateur

dimensionsgerechte Instrumente und Implantate

Nachbehandlung mit spezieller handtherapeutischer Qualifikation

Merke

Die operative Versorgung einer Handfraktur ist nur dann von Vorteil, wenn durch sie eine übungsstabile, besser belastungsstabile Osteosynthese erzielt wird. In diesem Fall kann sofort oder kurze Zeit nach dem Eingriff funktionell nachbehandelt werden.

Voraussetzung hierfür ist aber auch, dass die durch die Operation beeinträchtigten Strukturen, die an der Hand topografisch unmittelbar beieinander liegen, durch eine atraumatische Operationstechnik geschont werden.

4.1.1 10 Gebote des atraumatischen Operierens

(nach Nigst und Haussmann)

Du sollst einen genügend großen und funktionell richtigen Zugang wählen!

Du sollst die Präparation anatomisch vorantreiben und deshalb die Anatomie kennen und erkennen!

Du sollst hierzu in Blutleere oder Blutsperre operieren!

Du sollst jede Zerrung der Gewebe vermeiden und darum scharf präparieren und Gleitschichten respektieren!

Du sollst das Gewebe nicht quetschen und darum Haltefäden anstelle von Haken und scharfe Einzinkenhaken anstelle der Pinzette verwenden!

Du sollst die feinstmöglichen Instrumente und Fäden verwenden!

Du sollst Gefäße (auch die Venen) so wenig wie möglich durchtrennen und quetschen!

Du sollst das Austrocknen der Gewebe verhindern!

Du sollst eine peinliche Blutstillung (Mikrothermie) durchführen und im Zweifel selbst einen Druckverband anlegen!

Du sollst Dich zur Operation so bequem wie nur möglich einrichten; auch nicht scheuen, die Arme aufzustützen, und niemals auf die Uhr sehen!

4.2 Häufige Traumen, Traumafolgen, Fehlstellungen

Gehäuft auftretende Frakturgeometrien lassen sich durch die Art der Gewalteinwirkung und anatomische Gegebenheiten erklären. Sie bestimmen entscheidend den Frakturtyp und die Fehlstellungen. Somit kommt sowohl der exakten Anamnese des Unfallherganges als auch Kenntnissen der Anatomie eine wichtige Bedeutung zu.

Wie in Kapitel ▶ 1 erwähnt, treten im Erwachsenenalter Frakturen häufig im Arbeitsumfeld auf. Frakturen durch direkte äußere Gewalt sind meist kombiniert mit Weichteilverletzungen, wodurch das spätere funktionelle Ergebnis beeinflusst wird. Dies betrifft z.B. Sägeverletzungen mit offenen Frakturen, wie sie in der Land- und Forstwirtschaft und bei Hobbyhandwerkern vorkommen. Bei stumpfen Traumen entstehen Schaftfrakturen – häufig als Trümmerfrakturen – und intraartikuläre Gelenkbrüche.

4.2.1 Frakturen der End-/Mittel-/Grundglieder

Die typische Frakturfehlstellung bei proximalen, extraartikulären Frakturen des Mittelgliedes erklärt sich durch die Anatomie. Das proximale Frakturfragment steht durch den Zug der oberflächlichen Beugesehne in Flexionsstellung, das distale Mittelgliedfragment wird durch den Strecksehnenapparat in Überstreckung gezogen bei gleichzeitiger Flexion im Endgelenk durch den Sehnenzug der tiefen Beugesehne (▶ Abb. 4.1a).

Liegt die Fraktur proximal des Sehnenansatzes der oberflächlichen Beugesehne, werden das distale Fragment und das Endgelenk durch den Sehnenzug der tiefen Beugesehne in Flexionsstellung gezogen (▶ Abb. 4.1b).

Abb. 4.1 Fehlstellung bei proximalen extraartikulären Frakturen des Mittelglieds. FDS: Sehne des M. flexor digitorum superficialis.

Abb. 4.1a Fraktur distal des Sehnenansatzes der oberflächlichen Beugesehne.

Abb. 4.1b Fraktur proximal des Sehnenansatzes der oberflächlichen Beugesehne.

Geschlossene und offene Fingerendgliedverletzungen, z.T. mit Weichteilverlusten oder Amputation, sind Folge von Sägeverletzungen und Einklemmungen der Fingerendglieder durch schwere Lasten.

Im Rahmen sportlicher Freizeitaktivitäten, vorwiegend bei Ballsportarten, kommt es zu anderen Frakturtypen. Axiale Belastungen und seitliche Krafteinwirkungen verursachen intraartikuläre Kondylenfrakturen, Basisfrakturen, Kantenabsprengungen, knöcherne Sehnenabrissfrakturen und palmare knöcherne Plattenausrisse.

Distale intraartikuläre Frakturen des Mittel- und Grundgliedes sind häufig mono- oder bikondyläre Frakturen, die mit einer Verkürzung und seitlichen Deviation einhergehen (▶ Abb. 4.2 u. ▶ Abb. 4.3).

Subkapitale Frakturen der Fingerglieder neigen zu Überstreckung und seitlicher Verschiebung (▶ Abb. 4.4).

LangeSchrägfrakturen und Torsionsfrakturen haben eine erhebliche Verkürzungstendenz und weisen oft einen Rotationsfehler auf (▶ Abb. 4.5).

Abb. 4.2 Fehlstellung bei distaler monokondylärer Grundgliedfraktur. Schemazeichnung (a) und Röntgen in 2 Ebenen (b u. c).

Abb. 4.3 Fehlstellung bei distaler bikondylärer Grundgliedfraktur. Schemazeichnung (a) und Röntgenaufnahme (b).

Abb. 4.4 Fehlstellung bei subkapitaler Fingerfraktur in beiden Ebenen. Schemazeichnung (a) und Röntgenaufnahme subkapitale Daumengrundgliedfraktur, seitlich (b).

Abb. 4.5 Fehlstellung bei langer Schrägfraktur des Grundgliedschafts. Schemazeichnung (a) und Röntgen in 1 Ebene (b).

Bei den proximalen intraartikulären Frakturen der End-, Mittel- und Grundglieder müssen Impressions- und Basistrümmerfrakturen von den intraartikulären Kantenabsprengungen differenziert werden. Die Basistrümmerfrakturen weisen neben Verkürzung, Subluxationstendenz und eine radiale / ulnare Deviation durch eine einseitig stärkere Impression der Basis auf (▶ Abb. 4.6).

Abb. 4.6 Fehlstellung bei Basisimpressionsfraktur des End-/Mittel-/Grundglieds.

Abb. 4.6a Schemazeichnung.

Abb. 4.6b Basisimpressionsfraktur des Grundglieds, seitlich..

Abb. 4.6c Basisimpressionsfraktur des Mittelglieds, a.-p.

Abb. 4.6d Gleiche Patientin wie c, seitliche Aufnahme.

Bei den Kantenabsprengungsfrakturen spielt die Größe der Gelenkfragmente eine wesentliche Rolle. Je größer das palmare / dorsale Fragment ist, desto eher besteht eine Luxationstendenz der distal gelegenen Fingerglieder, weil die knöcherne Abstützung dann nicht mehr gewährleistet ist. Die Störung des funktionellen Zusammenspiels von Strecksehne und Beugesehne auf der betroffenen Seite verstärkt die (Sub-)Luxationstendenz (▶ Abb. 4.7 u. ▶ Abb. 4.8).

Abb. 4.7 Kantenabsprengungsfrakturen am Endglied.

Abb. 4.7a Schemazeichnung.

Abb. 4.7b Regelrechte Artikulation bei knöchernem Strecksehnenabriss dorsal an der Basis des Endglieds.

Abb. 4.7c Fehlstellung mit palmarer Subluxation bei größerer Kantenabrissfraktur an der dorsalen Basis des Endglieds.

Abb. 4.7d Fehlstellung mit dorsaler Subluxation bei größerer Kantenabrissfraktur an der palmaren Basis des Endglieds.

Abb. 4.8 Kantenabsprengungsfraktur am Mittelglied palmar.

Abb. 4.8a Größerer palmarer Kantenabbruch an der Basis des Mittelglieds.

Abb. 4.8b Die Seitaufnahme zeigt die dorsale Luxation des Mittelglieds.

Bei der Behandlung dieser Verletzungen muss immer mit einer bleibenden Bewegungseinschränkung des betroffenen Gelenkes gerechnet werden. Eine entsprechende Aufklärung des Patienten ist unbedingt erforderlich.

4.2.2 Frakturen der Mittelhandknochen

Quer- und kurze Schrägfrakturen im Bereich der Mittelhand tendieren durch die Zugspannung der Beugesehnen zu einer Fehlstellung in Flexion (▶ Abb. 4.10 u. ▶ Abb. 4.9).

Abb. 4.9 Fehlstellung bei schräger Schaftfraktur des Mittelhandknochens II.

Abb. 4.10 Fehlstellung bei querer Schaftfraktur des Mittelhandknochens V. Schemazeichnung (a) und Röntgen in 2 Ebenen (b u. c)

Die subkapitale Fraktur des 5. Mittelhandknochens (Boxerfraktur) steht immer in palmarer Abkippung (▶ Abb. 4.11). Durch die fehlende palmare kortikale Abstützung neigt sie auch nach Reposition zur erneuten Dislokation. Im Gegensatz zu subkapitalen Frakturen des 2. und 3. Fingers wird am 5. Finger heute eine palmare Knickbildung bis 30° toleriert, sofern kein Rotationsfehler besteht.

Abb. 4.11 Palmare Abkippung bei subkapitaler Fraktur des Mittelhandknochens V. Schemazeichnung (a) und Röntgen (b). MHK: Mittelhandknochen.

Der abduzierte Daumen und der randständige Kleinfinger sind bei Stürzen und durch axiale Gewalt im Rahmen von Ballsportarten besonders gefährdet. Dabei stehen intraartikuläre Basisfrakturen des 1. Mittelhandknochens im Vordergrund (▶ Abb. 4.12, ▶ Abb. 4.13 u. ▶ Abb. 4.14).

Abb. 4.12 Bennett-Fraktur: palmare Kantenabsprengung an der Basis des Mittelhandknochens I. Schemazeichnung (a) und Röntgen (b).

Abb. 4.13 Rolando-Fraktur: intraartikuläre T- und Y-Fraktur der Basis des Mittelhandknochens I. Schemazeichnung (a) und Röntgen in 2 Ebenen (b u. c).

Abb. 4.14 Winterstein-Fraktur: extraartikuläre Basisquerfraktur der Basis des Mittelhandknochens I. Schemazeichnung (a) und Röntgen in 2 Ebenen (b u. c).