Pacientes con síndrome de Down E-Book

Alicia Fagliano

• Herausgeber: Ediciones Biebel
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2021

Seitenzahl: 425

Beschreibung

Este libro se centra en el estudio del material clínico de un niño con deficiencias cognitivas por Síndrome de Down, tratado con psicoterapia psicoanalítica con hora de juego. Se trata de una investigación audaz, ya que los niños que presentan deficiencias cognitivas por causas orgánicas, genéticas o lesionales, no son tomados habitualmente en tratamiento psicoterapéutico. Las preguntas principales que orientaron la investigación dirigidas a determinar la posibilidad de que sean tratados, manteniendo el encuadre habitual de este tipo de psicoterapia con niños. Se espera que las conclusiones de este trabajo sean un aporte que podría llevar a un cambio de paradigma acerca de los sujetos que presentan deficiencias cognitivas, evitando la estigmatización y el prejuicio.

Leseprobe

Alicia Fagliano

Pacientes con síndrome de Down

Psicoterapia psicoanalítica

Un estudio de caso único

Agradecimientos

A muchas personas les debo mi agradecimiento por el aliento que me dieron para concluir esta investigación. En primer lugar, al Dr. Héctor Ferrari, por su acompañamiento y oportunos señalamientos en cuanto a la elaboración del trabajo. A la Dra. Luisa Wettengel por su confianza, su generosidad intelectual, su permanente seguimiento del trabajo de esta tesis y su incondicional apoyo.

A la Lic. Carolina Villavicencio por su entusiasta ayuda y su compromiso con el análisis de los datos en los inicios de la investigación. A la Lic. Carmen Araujo por su atenta lectura del material.

Agradezco a mis colegas las enriquecedoras observaciones que hicieron en las presentaciones que realicé en el Departamento de Niñez y Adolescencia de APdeBA.

A la Dra. Sheila Navarro de López y al Dr. David Rosenfeld, con quienes tuve oportunidad de supervisar y dialogar sobre el abordaje de pacientes con problemas de retardo cognitivo por causas genéticas.

A la Decana de la Universidad de la Marina Mercante, Lic. Claudia Etkin, por su constante aliento.

A mi familia, por su apoyo incondicional, en especial a mi hija Lucía, por su ayuda en los primeros momentos de la escritura.

Finalmente, estoy muy agradecida a la familia de O por su consentimiento para utilizar en esta investigación el material del tratamiento.

Primera parte Aspectos teóricos y metodológicos

Introducción

…no sienten que existen por derecho propio como seres humanos íntegros.

Winnicott

I. Presentación temática y objeto de análisis

Esta investigación tuvo como tema central analizar la posibilidad de aplicar el tratamiento psicoanalítico con hora de juego, en niños con deficiencia cognitiva originada en causa genética, en este caso síndrome de Down.

Uno de los síntomas que comprometen el desarrollo integral de la personalidad de estos niños es la deficiencia cognitiva. Esta deficiencia no sólo limita el desarrollo general de la personalidad sino que, además, por las reacciones sociales adversas que suscita, favorece la aparición de problemas psicopatológicos agregados.

El nacimiento de un infante afectado por este síndrome es vivido como una situación traumática por los padres, especialmente por la madre. (Emde y Brown, 1978). En una cultura donde la inteligencia se encuentra altamente valorada, nacer con una disminución irrecuperable de esta capacidad, se convierte en una inhabilitación de por vida para recibir una plena aceptación social. La disminución se convierte en un estigma. Este término fue acuñado por los griegos, para referirse a rasgos corporales con los cuales se intentaba exhibir algo malo y poco habitual en la condición moral de quien los presentaba. (Goffman, 2003).

Desde principios del siglo XX, con el desarrollo del Psicoanálisis, apareció la aplicación del método psicoanalítico en pacientes niños. Anna Freud (1977) fue pionera en esta línea de trabajo, pero el psicoanálisis infantil adquirió su carta de naturaleza definitiva con los desarrollos de Melanie Klein, quien fue la iniciadora del dispositivo psicoanalítico de hora de juego con niños pequeños afectados por patologías severas.

El campo de aplicación se fue extendiendo, pero no se tuvo en cuenta que sólo se incluían en tratamiento psicoanalítico a los niños dotados de un bagaje intelectual supuestamente normal. En esos casos no habría patologías orgánicas o genéticas de base en la causación del trastorno, aunque se encontraran severamente limitados en su capacidad de comunicación, expresión y pensamiento, como ocurre en el caso de niños psicóticos. Se supuso que ellos contaban con un potencial intelectual normal o superior a pesar de presentar severos déficits de simbolización y de comunicación que terminaban generando discapacidades intelectuales.

Por otra parte, dentro de la comunidad psicoanalítica, muchos especialistas de niños y adolescentes tratan en psicoterapia individual a niños y adolescentes con Síndrome de Down cuando adquieren lenguaje, pero no se han encontrado investigaciones acerca de estos tratamientos.

Dentro de la Psiquiatría infantil y el Psicoanálisis en Francia, se han presentado los trabajos pioneros de tratamiento de la problemática de los niños con retraso mental. Maud Mannoni (1990), Roger Misès (1977), Bernard Gibello (1984), han hecho significativos aportes a la comprensión, desarrollos teóricos, la nosografía, la clínica y terapéutica de los deficientes mentales.

Misès fue quien tuvo a su cargo en 1992 la redacción de las categorías diagnósticas en el área de la psiquiatría infanto-juvenil para el sistema de Salud Mental de Francia. En un reportaje publicado en 2001, afirma que en los casos donde la deficiencia intelectual encuentra su origen en factores genéticos, no sólo son importantes los factores neurobiológicos sino que entrañan trastornos vinculares tempranos que generan errores en las experiencias estructurantes de la relación madre-hijo y consecuentemente en el desarrollo del psiquismo. Afirma que es necesario analizar las consecuencias que estos factores imprimen en la evolución pulsional, los procesos de individuación, el desarrollo de la función simbólica y el inicio del registro del lenguaje.

Maud Mannoni pionera en plantear la problemática psicopatológica de los deficientes mentales, advierte que es un tercer campo de aplicación que el psicoanálisis no había intentado. Trató de mostrar cómo la insuficiencia intelectual se transforma en un diagnóstico de intratabilidad para los trastornos emocionales que estos niños padecen y que agregan patología psíquica. Maud Mannoni (1990), había comprobado que el abordaje psicoanalítico abría posibilidades de desarrollo en los niños afectados por deficiencias de origen genético, dándoles una dimensión de sujeto, en vez de ser objeto de la alienación del medio familiar y sociocultural.

Los trabajos de Bernard Gibello (1984) insisten en la íntima relación que existe entre el desarrollo cognitivo y el desarrollo afectivo. Su interés por los niños con problemas intelectuales por causas orgánicas, se basa en la comprensión del modo en que la organicidad determina el desarrollo y el equilibrio dinámico del sujeto y en qué medida conducen a problemáticas mayores. Advierte que el psicoanálisis se ha ocupado predominantemente del desarrollo emocional y ha dejado de lado el desarrollo cognitivo. Su posición teórica integra la psicología de Jean Piaget con los aportes psicoanalíticos de Melanie Klein y especialmente de Wilfred Bion.

Más allá de los aportes teóricos y clínicos sobre el abordaje terapéutico psicoanalítico con niños, lo que se constituye como un área de vacancia significativa en nuestros días, es la escasa publicación de historiales clínicos con niños que presentan deficiencias cognitivas por causa genética o lesional.

Problematizar las posibilidades de aplicación del Psicoanálisis con niños que presentan estas patologías constituyó el eje temático sobre el que se basa la investigación presentada en esta tesis.

II. Aspectos metodológicos

En función de las características del objetivo de estudio, esta investigación se realizó a través del análisis de un caso único. Este diseño de investigación se inscribe en la corriente de los estudios cualitativos. La perspectiva metodológica elegida ha permitido seguir los cambios y el desarrollo psíquico de un niño afectado por Síndrome de Down durante el tratamiento psicoanalítico con hora de juego. Se registraron veinte sesiones en el período transcurrido entre diciembre de 2005 y julio de 2008.

La búsqueda se centró en el análisis de las posibilidades de vincularse, de jugar, de simbolizar y de comunicarse, que dieron cuenta de un modo particular del proceso de estructuración psíquica del paciente estudiado.

III. Resumen de algunos hallazgos centrales

A través del trabajo psicoanalítico fue posible para este paciente lograr una integración subjetiva de mayor nivel de organización. A medida que se observaba una consolidación del sentido del sí mismo nuclear, se asistió al desarrollo y ampliación de los dominios del sí mismo subjetivo y del sí mismo verbal. (Stern, 2003, p. 52).

El niño fue incluido en el encuadre de trabajo propuesto habitualmente para el tratamiento de niños sin causas orgánicas que determinaran sus problemáticas psíquicas. Como ocurriría con cualquier otro caso en tratamiento, se realizaron adaptaciones técnicas que ajustaron las intervenciones de la analista a la idiosincrasia del paciente.

Durante el tratamiento no se observaron detenciones o regresiones en el desarrollo. Al contrario, su evolución fue constante. Amplió sus recursos comunicativos, desarrolló la capacidad de interactuar con la analista así como la de integrarse en grupos de jardín de infantes en escuela común.

El desarrollo simbólico se instaló en el juego de ficción. Sus actividades lúdicas se complejizaron en las dramatizaciones con personificaciones que manifestaban los conflictos propios de su edad.

Los síntomas de retracción, aislamiento emocional y autoestimulación, por los que había sido traído a la consulta, desaparecieron a los seis meses de iniciado el trabajo terapéutico vincular con los padres. Los asomos de desarrollo de carácter obstinado y agresivo fueron cediendo. Sus recursos se flexibilizaron y la agresión pudo ser sublimada en el juego.

La aplicación del tratamiento psicoanalítico con hora de juego fue muy positiva para el niño y para la modificación favorable a su desarrollo en la dinámica familiar. Los conflictos que presentaba correspondían a la etapa psicoafectiva que estaba transitando. Habían dejado de ser conflictos fijados en síntomas, referidos a fallas de autorregulación de sus impulsos o retracción y aislamiento.

IV. Plan de la obra

La primera parte de esta investigación comprendió la matriz epistémica. Se inició con:

Los capítulos dedicados la presentación del tema.

El estado del arte.

El marco teórico desde el cual se encuadró el tratamiento y el posterior análisis de los datos.

La presentación del problema de la investigación y los objetivos, general y específicos.

El capítulo metodológico.

La segunda parte, dedicada a la matriz empírica, comienza con la presentación del historial clínico del paciente. En este caso, el tratamiento del niño fue llevado a cabo por la autora de la investigación. Las veinte sesiones tomadas de una muestra de ochenta y cuatro, fueron agrupadas en tres etapas: cinco sesiones del inicio, diez sesiones intermedias y cinco sesiones finales. En cada uno de estos grupos de sesiones fueron establecidas cuatro categorías de análisis, de acuerdo con los objetivos específicos de la tesis:

Vínculo con la analista.

Juego.

Simbolización.

Comunicación.

El final de esta investigación se ocupa de la discusión y conclusiones. En función de los resultados obtenidos en el tratamiento del niño, se mostró la posibilidad de aplicar el método psicoanalítico en niños con deficiencia cognitiva por Síndrome de Down. El resultado más importante es el de lograr un proceso de subjetivación y evitar la alienación, producida por la aparición de otros trastornos psicopatológicos agregados y que no son idiosincrásicos del Síndrome de base.

Capítulo 1 Conocimientos actuales sobre el tema

1.1 Introducción

Las principales tendencias halladas durante la revisión bibliográfica pudieron reunirse en tres grandes grupos de investigación teórico clínica acerca de los casos que presentan discapacidad intelectual y específicamente sobre Síndrome de Down. Estos tres grupos provienen de marcos teóricos diferenciados: la psiquiatría infantil, el campo psicoanalítico y la corriente cognitivo constructivista. Sin embargo, los límites entre estos tres marcos teóricos no siempre fueron estrictos. Las interrelaciones entre algunos de sus conceptos enriquecieron los conocimientos sobre la discapacidad intelectual y los procesos de pensamiento en la infancia. La selección realizada da cuenta de los desarrollos existentes en cada uno de los grupos aquí descriptos.

1.2 Aportes de la psiquiatría infantil

J. de Ajuriaguerra es uno de los representantes más importantes de la escuela francesa de psiquiatría infantil, siendo su obra, el Manual de Psiquiatría Infantil (1975) una síntesis de integración entre los conocimientos desarrollados en esta especialidad desde la obra de Leo Kanner, Psiquiatría infantil (1935), los aportes del psicoanálisis y los desarrollos teóricos de Piaget. Ajuriaguerra planteó una definición de la debilidad mental entrelazando el criterio nosológico de la psiquiatría clásica con los problemas vinculados a la afectividad y del desarrollo de la personalidad.

Asimismo, consideró necesario el abordaje psicoterapéutico en aquellos casos en los que el insuficiente control de la impulsividad redundara en una grave limitación para el logro de una organización psíquica integrada. Resaltó la importancia de la relación con los objetos externos como representantes del mundo interno y afirmó que los trastornos de control impulsivo que pudieran estar relacionados con el sustrato interrelacional, podían ser modificados por la psicoterapia. (Ajuriaguerra, p. 511)

Otro autor relevante en el estudio de la deficiencia mental fue Roger Misès. Psiquiatra y psicoanalista miembro de la Sociedad Psicoanalítica de Paris. Reconoció la influencia que tuvieron en su pensamiento Henry Ey y Serge Lebovici. En su libro El niño deficiente mental (1975) diferenció dentro de la nebulosa nosológica denominada deficiencia mental, los cuadros de psicosis de expresión deficitaria, el estudio de las encefalopatías epilépticas en niños y sus desvíos evolutivos, y por último el abordaje de los de niños deficientes intelectuales a los que diferenció de aquellos que presentaban disarmonías evolutivas.

En el reagrupamiento de los diferentes cuadros, Misès distinguió:

Psicosis de expresión deficitaria, incluida dentro de cuadros graves de retraso.

Retardos atípicos, en los cuales la frontera que los diferenciaría de las psicosis es muy difícil de establecer.

Retardo. Son niños que presentan retraso intelectual no atribuible a alguno de los dos grupos anteriores. El retraso apareció en la primera infancia.

Deficientes disarmónicos. La deficiencia intelectual se halla asociada a trastornos de la personalidad y perturbaciones en las relaciones sociales.

Según este autor, en general, se priorizó el criterio psicopatológico de que la deficiencia mental se caracteriza por carencias e incapacidades, sin integrar la dimensión del deseo. Esto sólo puede hacerse siguiendo el camino del psicoanálisis, estudiando la organización libidinal y los procesos inconscientes. Si bien considera que las investigaciones orientadas por los psicoanalistas son raras y tardías, afirma que el estudio de las deficiencias intelectuales puede aportar conocimiento a la teoría psicoanalítica. (Misès, citado en Wintrebert, 2001)

Dentro de la misma línea teórico clínica, se destaca Bernard Golse, psiquiatra infantil, psicoanalista, miembro de la Asociación Psicoanalítica de Francia, quien realizó importantes aportes al campo de la psicopatología del infante y su desarrollo normal. Reconoce las influencias de Michel Soulé y de Serge Lebovici, ambos psiquiatras pioneros de la psiquiatría neonatal y del psicoanálisis de la edad temprana. Golse se especializó en la clínica de niños, campo en el que venía desarrollando sus investigaciones.

La importancia de este autor radica en la articulación que llevó a cabo entre conceptos psicopatológicos, perspectivas psicoanalíticas y conceptos de la corriente cognitivo-constructivista, tales como teoría de la mente. Actualmente está investigando sobre la articulación entre teoría del apego y las teorías psicoanalíticas clásicas, en los infantes como en los adolescentes.

En esta investigación fue relevante su libro Le dévelopement affectif el intellectuel de l’enfant. Compléments sur l’emergence du langage (2008). El nacimiento del pensamiento es una problemática que ha sido retomada recientemente en el ámbito de la psicología del desarrollo precoz en la infancia. Según este autor, la ontogénesis de este proceso se sitúa en la exacta interfase de la esfera cognitiva y de la esfera afectiva. En el tratamiento de esta temática incluyó además la perspectiva neurocognitiva.

Igualmente inscripto en el abordaje interdisciplinario de los problemas del desarrollo en la infancia, las investigaciones de Bernard Gibello tienen un interés teórico y técnico de particular importancia por la apertura de posibilidades de asistencia terapéutica pero sobre todo, la psicoterapéutica para todas aquellas dificultades asociadas a sus conceptualizaciones sobre las problemáticas del desarrollo del pensamiento en el niño. Señala asimismo, que estas oportunidades todavía están enunciadas en el campo clínico sólo como perspectivas potenciales.

En su texto L’enfant a la intelligence troublé, originalmente publicado en 1984 y revisado y ampliado en sucesivas ediciones hasta 2009, señala las causas orgánicas como un área compleja dentro de la psicopatología infantil. Resulta muy difícil dilucidar de manera directa cuál es la problemática, puesto que se trata de una situación muy compleja que es necesario implementar un abordaje multiaxial. No es tan importante preocuparse por las causas orgánicas de los trastornos de la inteligencia en sí mismas, sino evaluar de qué manera estas causas determinan el equilibrio dinámico del sujeto y conducen a trastornos mayores. (Gibello, 1984, p. 193)

Por otra parte, este autor, influido por los desarrollos postkleinianos, en especial por la obra de Bion, insistió en la distinción entre continente y el contenido de los pensamientos.

Esta caracterización representa un aporte de particular interés por la diferenciación de las funciones y reglas de ambos aspectos, lo que le permitió abrir una nueva perspectiva a sus estudios sobre los procesos de pensamiento en la infancia. (Gibello, p. 11-12)

En una línea afín, Didier Anzieu, apoyándose en el concepto de continente de Bion, se había referido en su libro El pensar: del yo piel al yo pensante (1994, p. 25), al continente como uno de los ocho vectores que operan en la función del pensamiento. Indicó que así como el continente en el registro de la piel indica la envoltura y el límite del cuerpo, para el yo pensante, continente es la envoltura y el límite de la función del pensamiento. Los efectos restrictivos de la función de continente que pudieran incidir sobre el yo pensante, ocasionarían problemas en el pensamiento, disarmonías cognitivas y retardo en los procesos de razonamiento.

1.3 Producciones sobre retardo cognitivo en Psicoanálisis

Dentro del psicoanálisis, los principales pioneros en el tema han sido M. Mannoni (1990), Tosquelles (1982), Dolto (1974). Ellos consideraron que la intervención terapéutica permitiría prevenir a estos niños del destino de la institucionalización y el deterioro grave. Centraron sus estudios en el vínculo entre el niño y su madre, la influencia del prejuicio social y la segregación.

Entre las producciones en América Latina, acerca de la implementación del abordaje psicoanalítico en discapacitados intelectuales, se destacan dos instituciones que han trabajado desde el ámbito interdisciplinario, la problemática psicológica y psicopatológica de estos niños.

En la ciudad de México, presenta importante relevancia el trabajo realizado por la Dra. Esperanza Pérez de Plá, médica psicoanalista integrante de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay, perteneciente a la Asociación Psicoanalítica Internacional. Fundó el Grupo Teseo, dedicado al trabajo clínico y de investigación sobre psicosis y retardo mental. También fue fundadora y primera presidente de la Asociación Mexicana para el Estudio del Retardo Mental y la Psicosis Infantil (AMERPI, 1987-89). También se desempeñó como coordinadora del grupo Tonalli, integrado por nueve profesionales dedicados a la discusión y estudio de los problemas del desarrollo. Ocho de los nueve integrantes fueron miembros de AMERPI.

En el año 2000, se publicó el libro Sujeto, inclusión y diferencia. Investigación psicoanalítica y psicosocial sobre el Síndrome de Down y otros problemas del desarrollo, compilado por Esperanza Pérez de Plá y Silvia Carrizosa, y editado por la Universidad Autónoma Metropolitana de México.

En la primera parte del libro, la Dra. Pérez de Plá desarrolló una exposición de los problemas que encuentra la constitución subjetiva de los niños con problemas del desarrollo intelectual, en especial aquellos con Síndrome de Down, desde una perspectiva psicoanalítica.

La segunda parte de la obra, incluye la recopilación de trabajos de diferentes autores pertenecientes al Grupo Teseo. Está dedicada a los diferentes problemas y las estrategias de intervención con niños discapacitados. Interesan especialmente aquellos escritos referidos a la clínica de los problemas del desarrollo en niños con Síndrome de Down. Se detallan aquellos artículos que interesan al tema de esta investigación.

Araceli Franco de Jiménez. La psicoterapia psicoanalítica en personas con Síndrome de Down. Resalta el impacto en la familia ante el nacimiento de un niño con dificultades en su constitución biológica. Este hecho genera trastornos vinculares tempranos y afectan desde el inicio el desarrollo mental del niño. Ilustra en un breve relato, las características de la interacción con un paciente con Síndrome de Down. La intervención terapéutica pretende facilitar los procesos de subjetivación.

El niño con Síndrome de Down y sus padres. Las dificultades de desarrollo de la subjetividad en un niño con síndrome de Down no pueden explicarse solamente por las limitaciones que el propio síndrome trae aparejadas. Pueden estar relacionadas con la manera en que es percibido y tratado por el entorno familiar, desde los primeros contactos y a lo largo de toda la infancia. El vínculo afectivo con el hijo no esperado se encuentra perturbado por la depresión materna ante el nacimiento de un discapacitado. Se ilustran estas situaciones con viñetas clínicas de tratamiento psicoanalíticos con niños afectados por el síndrome.

Dra. Martha Duarte Minjares, La psicoterapia psicoanalítica en el retardo mental. Su repercusión sobre las representaciones y la estructura del pensamiento. Investigó el pensamiento a partir de la consideración de que los sujetos que presentan retardo intelectual pueden pensar. La inhibición intelectual fue considerara una defensa psíquica en niños severamente perturbados. La represión de la agresión y la incontinencia de la angustia conducen a inhibiciones de las cualidades intelectuales propias de los pacientes con retardo. A partir del trabajo clínico se observó que en el retardo mental aparecen las siguientes problemáticas:

Falta de un saber histórico. Se encuentran dificultadas las funciones de anticipación y simbolización.

Debilitamiento yoico.

Permanencia del pensamiento omnipotente, potenciado por las problemáticas del narcisismo.

Aspectos relacionados con la “alienación”, psíquica y social.

Mariana Osorio Gumá, Los monstruos del cuerpo de Coco. Sobre el tratamiento en psicoterapia analítica de un niño con Síndrome de Down. En este trabajo se presentó el caso clínico de un niño y las dificultades familiares generadas en la intensa ambivalencia de la madre hacia él. La autora presentó viñetas de material clínico de Coco, quien se sentía un monstruo frente a la mirada ajena, especialmente la de su familia. Transcurrido un tiempo de tratamiento, acaecieron cambios importantes. Los síntomas habían cedido y la familia pudo elaborar los duelos por la situación frente a este hijo. El proceso analítico concluyó habiéndose tramitado el duelo de la separación, con el paciente y su familia.

El impacto del cuerpo. Consideraciones sobre la contratransferencia en el trabajo de investigación sobre síndrome de Down. La contratransferencia, es decir el impacto que provoca en el analista la transferencia del paciente, representa información privilegiada para la comprensión del paciente en análisis. La autora realizó un recorrido por los planteos de G. Devereux, acerca de la necesidad de usar la introspección más o menos directa, en los investigadores en las ciencias del comportamiento. Desarrolló sus ideas a partir de reuniones grupales en las que se discutían el tema de su escrito y las experiencias clínicas personales de los participantes. Usó el análisis del discurso grupal y los aportes de W. Bion y J. Bleger sobre el tema. Desarrolló sus ideas acerca de la contratransferencia con relación al cuerpo, a las diferencias manifiestas en el cuerpo y en el ámbito psíquico, y en relación al problema del tiempo.

Esperanza Pérez de Plá. El concepto de discapacidad y sus alcances. Realizó un seguimiento de los diferentes términos y sus definiciones para designar desde el discurso médico y normativo institucional a las personas que presentan disfunciones intelectuales y sus consecuencias en el desarrollo de la personalidad. Algunos términos con los que se los ha designado, enmascaran de manera más o menos ostensible, prejuicios y estigmatización hacia estas personas. Se suele hablar de discapacidad mental, porque la dificultad intelectual aparece asociada a alteraciones de la estructuración subjetiva. Otras designaciones tales como problemas del desarrollo infantil o alteraciones del desarrollo subjetivo, comenzaron a usarse en los últimos años. También se encuentra habilitado el uso de términos que provienen de la psiquiatría como retardo o deficiencia, porque conservan su esencia descriptiva. Es necesario tener en cuenta que estos infantes, niños y adolescentes y sus familias necesitan ayuda, desde grupos de autoayuda y desde profesionales especializados.

AMERPI y el Grupo Teseo han editado entre 1996 y 2013 nueve volúmenes de Estudios sobre Psicosis y Retardo Mental, dedicado al tratamiento de temas teórico-clínicos, en niños con severos trastornos del desarrollo.

Esperanza Pérez de Plá. Transferencia y contratransferencia en nuestra investigación sobre retardo mental. A partir de la presentación de una situación clínica, la Dra. Pérez de Plá analiza las manifestaciones contratransferenciales del grupo de analistas investigadores. Compara las vicisitudes del fenómeno con la de los padres hacia a sus hijos con discapacidad intelectual.

La autora transita por temas tales como el impacto incesante de la discapacidad en los terapeutas; las reacciones de los padres ante la llegada de un hijo “diferente” y cómo influye esto en la constitución psíquica del niño. Recalca la importancia de tener en cuenta la contratransferencia en la sesión analítica en el trabajo con los problemas de retardo y psicosis. Sugiere la implementación de grupos de investigación, para analizar y elaborar los sentimientos de desesperanza y abatimiento que pudieran aparecer en los terapeutas tratantes. Estudios sobre Psicosis y Retardo mental, 6, 2001.

Planteos críticos respecto a la concepción psicopatológica habitual del retardo mental. En este artículo, la autora cuestiona la postura psiquiátrica tradicional que excluye los aspectos afectivos y de constitución de la personalidad, que son determinantes en el déficit cognitivo. Atendiendo a este déficit solamente, se deja de considerar al niño como persona. Al no reconocer la organización psíquica, no se admite la posibilidad de tratamientos psicoterapéuticos psicoanalíticos. Tampoco se reconocen las necesidades particulares de cada caso. La autora afirma que la estructura psíquica deficitaria existe como trastorno global de la personalidad, no sólo intelectual sino también relacional y afectivo y debe ser tratada como tal. Esto abriría las posibilidades de tratamiento psicoanalítico a casos habitualmente excluidos de esa intervención terapéutica. Estudios sobre Psicosis y Retardo Mental, 3, (1998).

Araceli Franco de Jiménez. Compartiendo experiencias. El trabajo psicoterapéutico en la así llamada discapacidad intelectual. La autora expuso de qué manera opera la psicoterapia psicoanalítica en sujetos discapacitados intelectuales, permitiéndoles reconocer su déficit sin que ello implique el desconocimiento de su singular identidad personal. Presentó el caso de un joven de 20 años afectado con Síndrome de Down que no podía reconocerse cuando miraba las caras de otros niños con el síndrome y aparecían sentimientos de rechazo hacia ellos. También presentó el caso de un niño de 6 años, padeciendo el mismo cuadro orgánico, que le permitió reconocer y tratar los aspectos psicoafectivos que precipitaron en él un trastorno grave de su desarrollo. Estudios sobre Psicosis y Retardo Mental, 3, (1998).

Martha O. Duarte Minjares, Algunas implicaciones del tratamiento en el pensamiento del paciente con retardo mental. Dadas las dificultades cognitivas de los pacientes retardados, al tener afectadas sus funciones cognitivas, se le han limitado la expresión y la posibilidad de ser escuchados. En el tratamiento de los pacientes con problemas orgánicos, se ha encontrado que como sucede con el desear, se ha pensado mucho por ellos. Al ofrecer un espacio y una identidad, el abordaje psicoanalítico permite que el paciente pueda expresar sentimientos, ideas y búsquedas de resolución de conflictos psíquicos. La autora toma ideas de Winnicott acerca de la creatividad, y de Bion sobre el pensamiento y el desarrollo de aparato para pensar que se instala para manejar pensamientos. La autora presentó las respuestas que le dio una paciente con SD en tratamiento psicoanalítico, donde se habían observado cambios y expresiones producto de la adquisición de nuevas estructuras de pensamiento. Estudios sobre Psicosis y Retardo Mental, 2, (1997).

La inhibición intelectual en el retardo mental. La inhibición intelectual no es privativa de los neuróticos o los psicóticos. También aparece en los pacientes con retardo mental. El tratamiento psicoanalítico, al proveer de un espacio privilegiado para la expresión de las fantasías, sentimientos, ideas, permite un desarrollo favorable de la capacidad de pensamiento. La autora presentó dos ejemplos de momentos clínicos y consideró las ideas de Melanie Klein acerca de las inhibiciones intelectuales. Estudios sobre Psicosis y Retardo mental, 1, (1996).

En nuestro medio, la neuropediatra Dra. Lydia Coriat formó el primer equipo Interdisciplinario en el Servicio de Neurología del Hospital de Niños. En 1971, fundó el Centro de Neurología Infantil para ofrecer la atención para niños con problemas del desarrollo. Actualmente, la Lic. Elsa Coriat es integrante del “Centro Dra. Lydia Coriat” y psicoanalista de orientación lacaniana. Ha publicado dos libros referidos al quehacer clínico con infantes.

En El psicoanálisis en la clínica de bebés y niños pequeños, editado en 1996, en el capítulo El psicoanálisis y los niños con problemas orgánicos la Lic. Coriat se ocupó de analizar las actitudes profesionales de los psicoanalistas en relación a la posibilidad de atender en psicoterapia analítica a niños con problemas orgánicos. Se suceden así tres casos que describió como:

Los que omiten los factores orgánicos que inciden en el desarrollo mental entre los que también se encuentran los que no toman en tratamiento pacientes con alteraciones del sistema nervioso central.

Un segundo grupo de psicoanalistas que toman en tratamiento niños afectados con problemas orgánicos y sus padres, y los tratan como si fuera un niño normal.

Un tercer grupo que consideran que lo que llaman debilidad mental es consecuencia de lo orgánico. A pesar de usar un lenguaje propio de los psicoanalistas, no lo son y se mantienen con concepciones psiquiátricas.

Resalta la influencia de las marcas, concepto lacaniano que se refiere a las huellas mnémicas que el Otro deja en el cuerpo del infans. Según como sean esas marcas, favorecerán o impedirán el surgimiento del deseo propio de desarrollar una subjetividad original. En cuanto al abordaje psicoterapéutico, el juego sigue siendo la vía regia del tratamiento y los puntos de debate de estos tratamientos no se alejan de aquello de los tratamientos de niños normales. Lo que debe ser tenido en cuenta son las vicisitudes de la situación edípica, que cada uno despliega con los significantes y los medios que posee.

El Psicoanálisis en la clínica de niños pequeños con grandes problemas, editado en 2006, la Lic. Coriat recorre temas de interés y actualidad en relación con el psicoanálisis y la clínica de niños. Retoma los escritos tempranos de Freud: el Proyecto de una psicología para neurólogos, la Carta 52, el Cap. VII del Libro de los sueños y Tres ensayos de teoría sexual. Coloca en diálogo los conceptos freudianos con las propuestas lacanianas. Retoma el modelo del desarrollo freudiano de las series complementarias. En relación a la técnica del juego, afirma que lo que se juega en el juego es el acceso a la subjetividad.

Realizó un recorrido sumamente interesante sobre temas que habían sido tratados por otros autores pero que habían quedado un tanto dispersos, como por ejemplo las angustias tempranas en los niños discapacitados intelectuales, ilustrado en el caso de una niña con Síndrome de Down. En ese trabajo, se interroga acerca de la vigencia de la relación del psicoanálisis y las neurociencias.

Escritos de Infancia es una revista publicada por la Fundación para el Estudio de los Problemas de la Infancia (F.E.P.I.). En los ocho números de la publicación aparecieron artículos relacionados con la estimulación temprana, el juego, temas de neurología infantil, ilustrados con viñetas de tratamientos clínicos. Se reseñaron los artículos relacionados con el tema de esta tesis, que aparecieron en estas publicaciones.

Patricia Enright, Jugando el jugar de Sofía. Describe viñetas del diálogo entre la terapeuta y su pequeña paciente de tres años y seis meses. El juego en sesión es constituyente de la identidad. El uso del juego de ficción por parte del niño remite a objetos ausentes (Piaget). Desde el psicoanálisis, el juego permite que su protagonista se adueñe y domine los significantes subyacentes. El juego expresa y actúa como soporte. La intervención del terapeuta sostiene el despliegue lúdico adaptándose a las demandas del niño y acompañándolo en sus exploraciones. Escritos de Infancia, 8, (1997).

Stella M. Caniza de Páez y Patricia Enright. ¿Qué se juega cuando jugamos? La intervención diagnóstica en la clínica de la Psico-Pedagogía inicial. En este artículo las autoras se ocuparon de estudiar el juego, en el trabajo clínico con los niños discapacitados intelectuales y sus perturbaciones en el proceso de aprendizaje. La alteración en los procesos de aprendizaje se articula con significantes que es necesario develar.

El diagnóstico puede hacerse con instrumentos convencionales como los tests de inteligencia que pueden resultar interesantes, según la interpretación que se haga de ellos, más allá de resultados numéricos de cociente intelectual. El juego del niño develará las estrategias que usa para equilibrarse frente a las dificultades que tiene que enfrentar. Las autoras profundizaron sobre el jugar, desde diferentes perspectivas, utilizando la presentación de viñetas clínicas de niños con Síndrome de Down: el juego en la evaluación diagnóstica y en lo referido al juego como constituyente subjetivo, como estructurante cognitivo y como operación clínica. Escritos de infancia, 7, (1996).

Lenira Balbuena y María Cristina Kupfer, Entrevista con Maud Mannoni. Ella relató en esta entrevista cómo se producía la admisión de pacientes en la Escuela de Bonneuil. La admisión con los padres era hecha por psicoanalistas. La escucha analítica y el tipo de caso que se presentaba determinaba la forma de encuadre para el tratamiento.

En cuanto al diagnóstico, se partía del que hacían los admisores, luego era confirmado o modificado por el psiquiatra. El pronóstico se haría más adelante. Mannoni consideraba que en relación al tratamiento escolar, el psicoanálisis esclarece a la pedagogía.

En relación con la transferencia de los padres, considera que al principio, los padres transferían negativamente con ella. Actualmente, en función los cambios institucionales que se fueron dando, la transferencia pasó a desarrollarse con la institución. Desde el inicio, los tratamientos psicoanalíticos se hicieron fuera de la institución. Bonneuil era un lugar de vida con la posibilidad de alcanzar esclarecimiento psicoanalítico.

Interrogada acerca del valor de los diagnósticos, afirmó que no eran útiles si se usaban como rótulos que terminaban siendo funcionales a la segregación. Tampoco creía que la integración social pudiera hacerse con éxito en escuelas comunes. Escritos de Infancia, 4, (1994.)

1.4 Producciones cognitivo constructivistas sobre casos de Síndrome de Down

Ángel Rivière, María Ángeles García Nogales y María Núñez han realizado una investigación acerca de Teoría de la mente en síndrome de Down: Una revaluación de la hipótesis de la “normalidad mentalista (2003). Los autores señalaron que las investigaciones dedicadas al estudio de las competencias de Teoría de la Mente (TM) en niños con Síndrome de Down (SD) eran escasas. Sin embargo, estaría aceptado por la comunidad científica que el desarrollo de esta función, seguiría el desarrollo cognitivo propio de la edad mental del sujeto. Este fue el supuesto que los autores aspiraban a investigar, ampliando o descartando el apoyo empírico que lo sustentara.

No sólo se planeó investigar cuántos niños resolvían la tarea de falsa creencia sino también explorar cómo era el curso de su desarrollo y si esto se daba de manera similar en los niños con desarrollo normal. La muestra contó con 49 sujetos agrupados de acuerdo con sus edades cronológicas. Se formaron tres grupos de cuatro, cinco y seis - siete años. Se les administró la tarea de falsa creencia del cambio inesperado, la tarea de falsa creencia del recipiente engañoso y la tarea de la fotografía falsa.

El rendimiento de los niños con Síndrome de Down (SD) indicó dificultades para atribuir creencias falsas a los demás. Los resultados señalaron que los niños con SD tenían dificultades para representar estados mentales. A pesar de las limitaciones que los investigadores reconocieron de este estudio, los resultados obtenidos inducirían a revisar la idea de “normalidad mentalista” en SD. Por otra parte, se abría la posibilidad de que se pusieran en marcha nuevas investigaciones, en el caso de que aparecieran nuevos datos que confirmaran que los niños con SD presentaran dificultades en el desarrollo de TM, no explicables por su retraso cognitivo general.

Por su parte, Molina Cobos y Amador Castro, catedráticos del Departamento Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos, Facultad de Psicología, Universidad de Almería, publicaron en el International Journal of Psychology & Psychology Therapy, en 2010, una investigación acerca de Theory of mind in young people with Down’s Syndrome.

En el apartado de discusión general de los resultados y conclusiones de su estudio, mencionan la escasez de trabajos de investigación de SD en comparación con la amplia bibliografía sobre autismo. Se concluyó que los niños con SD se acercan más a las habilidades de los niños normales que a las dificultades presentadas por niños autistas.

Se trabajó con una muestra de personas entre los 5 y los 35 años de edad, todos ellos con retraso generalizado del desarrollo. Se implementaron dos estudios, en el primero se comprobó que los niños con SD muestran dificultades en la resolución de tareas de TM vinculadas a competencias sociales en la comprensión, explicación y predicción de su comportamiento y el de los otros. Sin embargo, el segundo estudio muestra que esta dificultad puede ser superada habiendo recibido una formación previa.

En el segundo estudio, la experiencia de observar al otro, permite que algunos participantes puedan ponerse en el lugar del otro y responder acerca de sus preferencias. El tipo de narraciones que hacen en estos casos están relacionadas con la atribución de estados mentales, en este caso preferencias de otros, indicador esencial de TM. Queda pendiente comprobar el reconocimiento de la mente del otro en situaciones concretas, sin formación previa.

La investigación realizada por los Doctores A. Perinat y J. L. Lalueza, sobre Síndrome de Down, representó un aporte de importancia para esta investigación. A. Perinat es catedrático de Psicología Evolutiva de la Universidad Autónoma de Barcelona, Doctor en Sociología por la Universidad Paris-Sorbonne y se ha formado además como investigador en las Universidades de California (San Diego) y Edimburgo. J. L. Lalueza es Profesor titular de la Universitat Autónoma de Barcelona. Departamento de Psicología de la Educación. Área de Psicología Evolutiva y de la Educación. Coordinador del grupo de investigación en Desarrollo Humano, Intervención Social e Interculturalidad (DEHISI).

Ambos realizaron la investigación, que apareció publicada en la revista Infancia y Aprendizaje (1994), Desarrollo de los significados compartidos en el juego entre adultos y niños con síndrome de Down. El hallazgo de este trabajo se constituyó en un referente de confirmación para el proceso de análisis llevado a cabo en esta investigación, en el tema simbolización, a pesar de las diferencias epistemológicas entre desarrollo psicogenético y sociogenético.

Este estudio se orientó en el camino de la escuela de Ginebra sobre la emergencia del comportamiento simbólico, describiendo los cambios estructurales del juego en los dos primeros años de vida. A diferencia de aquellas investigaciones, se realizó el estudio del juego interactivo, en el marco de la intersubjetividad entre el niño y el adulto. Para los autores, el juego interactivo permite que el niño elabore significados de los objetos y de las operaciones concretas así como abriría el camino de su socialización. El estudio de este marco interactivo resultó un instrumento valioso para predecir el desarrollo social, tanto en niños afectados de retraso como en niños normales (ND).

La muestra de esta investigación estuvo constituida por cinco niños SD y otros cinco ND, estudiados durante un año y medio, en juego interactivo. Participaban en el encuentro un entrevistador, una monitora y la madre. Las entrevistas se realizaron en la casa de los niños, en el comedor, donde había espacio suficiente y fueron filmadas cuidando que no hubiera iluminación artificial y que no estuvieran a la vista los juguetes de los niños.

Los resultados y conclusiones que se relacionaron específicamente al tema de esta tesis son aquellos referidos a los niños SD.

En los niños SD, las formaciones simbólicas aparecían mucho antes que los primeros enunciados lingüísticos.

Las madres de niños SD insistieron más en los componentes instrumentales de la acción en detrimento de los objetivos y contenidos de la actividad. Se ocupaban más de la habilidad para realizar acciones que en el desarrollo de argumentos del tipo hacer “como si”.

En la mayoría de los casos los adultos no esperaban a que los niños SD terminaran la secuencia de acciones. Posiblemente debido a su torpeza motriz, los adultos no captaban el objetivo que el niño perseguía y era probable que se interrumpiera la actividad o se la sustituyera por otra.

Los niños SD ejecutaban planes de acción complejos aunque con evidentes dificultades motoras. Esta dificultad obstaculizaba la construcción de un marco intersubjetivo donde se acordaran los significados.

Los déficits de acción sobre los objetos tuvieron dos consecuencias. El niño SD podía llegar a percibirse a sí mismo a través de las respuestas del otro, con menores habilidades para modificar el medio. Por otro lado, las dificultades de la coordinación motriz y la lentitud de sus ejecuciones dificultaban la inteligibilidad de sus acciones y por lo tanto recibían una retroalimentación más pobre.

En la medida en que eran sujetos empáticos, y con habilidades notables en la comunicación emocional, la intersubjetividad primaria (Trevarthen, 1982) se desenvolvían sin dificultades. Estaban menos motivados para la cooperación material porque las dificultades motrices manifestadas en lo que hacían, condicionaban que la comunicación con los otros se hiciera más difícil.

Las dificultades con las acciones hacían que los niños SD pusieran sus esquemas de acción al servicio de la comunicación interpersonal en detrimento de la modificación del medio. Sus acciones sobre el medio estaban más orientadas a captar la atención y aprobación del adulto, que a modificar el entorno.

Los componentes enunciativos de las acciones, en lugar de evolucionar hacia el lenguaje —que ampliaría y complejizaría el desarrollo mental— derivarían hacia componentes ritualizados, tendientes a mantener el contacto interpersonal sin poder ser internalizados en el espacio mental.

Los esfuerzos de los adultos dedicados a que los niños SD hicieran uso correcto de los objetos introducían una confusión entre medios y fines de las acciones. Esto llevaba a que el niño SD hiciera aprendizajes imitativos, con escasa comprensión de relaciones. La directividad de los adultos, iba generalmente acompañada de falta de sensibilidad y adecuación a las intenciones del niño.

La derivación de las experiencias de aprendizaje en adiestramientos, terminaba por empobrecer y afectar las posibilidades de desarrollo de sus competencias cognitivas y comunicativas.

En cuanto a las implicaciones terapéuticas, los investigadores concluyeron que si la finalidad era la integración de niños en su entorno social y el aprovechamiento y desarrollo de sus capacidades cognitivas y comunicacionales, las intervenciones deberían basarse en un estilo más lúdico que en el adiestramiento de las habilidades.

Capítulo 2 Marco Teórico

Introducción

La perspectiva teórica psicoanalítica fue el marco de referencia y modelo explicativo general con el que se realizó esta tesis. Por tratarse de una investigación de caso único, fue necesario atender a las características particulares del material clínico.

Si bien la perspectiva básica del abordaje clínico respondió al modelo teórico psicoanalítico, para el seguimiento de los procesos empíricos presentes en las etapas del desarrollo, se optó por incorporar conceptos pertenecientes a la psiquiatría infantil y al modelo teórico cognitivo-constructivista de la escuela de Ginebra.

2.1 Definiciones sobre deficiencia mental

En esta investigación, en la que se analiza el material clínico de un paciente con Síndrome de Down, se utilizaron los términos deficiencia mental, retardo mental, deficiencia cognitiva, deficiencia intelectual, debilidad mental y discapacidad intelectual como términos equivalentes. Una revisión de los trabajos de los autores que se han dedicado al tema, proponen alguna de estas denominaciones para referirse a una condición idisiosincrásica de algunos síndromes de origen orgánico, lesional y o psicológico. En este ámbito, el Síndrome de Down se inscribe dentro de la categoría de los síndromes de origen genético que presentan deficiencia intelectual como una de las características psicológicas predominantes, propias del cuadro.

Dentro de la psicopatología infantojuvenil, el concepto de retraso o deficiencia mental provino del campo y ha ido cambiando de acuerdo con los diferentes períodos históricos. En los finales del siglo XX, aparecieron nuevos términos para describir afecciones del funcionamiento cognitivo como el concepto de disarmonía evolutiva. (Gibello, 1984; Misès, 1975).

La deficiencia mental está definida generalmente por los resultados que arrojan los tests psicológicos que miden el cociente intelectual. Es función de esos resultados se establecieron las categorías de retardo mental leve, moderado y profundo. Pero esta clasificación es insuficiente, dado que no contempla el funcionamiento general del niño evaluado con estas técnicas.

En esta investigación se tomó en cuenta la clasificación de la psicopatología de la psiquiatría francesa, que ha integrado los aportes del psicoanálisis en la consideración de la psicopatología y del retraso mental. Si bien los niveles de afectación del retardo se mantienen en aquellas tres categorías arriba mencionadas, la clasificación francesa, interesada siempre en la consideración de los aspectos psicodinámicos del funcionamiento mental patológico, utiliza el término deficiencia intelectual pero enriquece el concepto interrogándose sobre la subjetividad de las personas afectadas.

En cuanto a la categoría de retraso mental, se tomó en cuenta la definición de J. de Ajuriaguerra, porque la clasificación francesa incluye la dimensión subjetiva, superadora de la definición retraso mental de los DSM, basada en agrupamientos sintomáticos. Para este autor la patología infantojuvenil tiene que contemplar los conflictos que viven los sujetos afectados de síndromes en los que el retraso mental figura como uno de sus síntomas. El medio social en el que se desarrollan y los perfiles psicológicos de sus padres o sujetos a cargo de su crianza determinarían el desarrollo normal o patológico del niño o el joven.

Ajuriaguerra considera que la definición útil de deficiencia mental debiera integrar una amplia información biológica, sociocultural, y afectiva, para alcanzar la comprensión de las dimensiones espaciales y temporales de la personalidad. (J. de Ajuriaguerra, 1975). Este autor incluye dos criterios a tener en cuenta para definir el déficit mental: el que alude a una inferioridad general del desarrollo cognitivo desde los primeros tiempos de la vida y el que se refiere a una insuficiente adaptación socioemocional a los estímulos medioambientales.

Dentro de la corriente del psicoanálisis francés, Maud Mannoni fue pionera en el estudio y consideración de los deficientes intelectuales, plasmados en su libro El niño retardado y su madre. Ella describió desde su experiencia clínica, las dificultades de los débiles mentales y las posibilidades de tratarlos psicoanalíticamente, incluyendo no solamente al niño o adolescente retardado sino además a la familia. Aun así, no define la debilidad mental como cuadro psicopatológico y frente a la pregunta ¿qué es un débil mental? ella responde que lo importante es encontrar, más allá de la deficiencia en sí, la palabra que lo configure y defina como sujeto deseante.

J. Lacan, en su objeción crítica a Maud Manoni respecto del texto antes mencionado, introduce el término debilidad mental en relación a posiciones subjetivas debilitadas. Si bien este autor aludió al término en diferentes momentos de sus elaboraciones, nunca hizo una formulación particular del mismo, porque no consideró que la debilidad mental fuera una nueva estructura psicopatológica. Más bien la entendió como uno de los posibles efectos de la constitución del sujeto en el campo del lenguaje. (Fainblum, A. 2004, p. 21)

En la historia del desarrollo de las teorías psicoanalíticas se puede constatar cómo las expectativas de Freud (1919) acerca del progreso y extensión de la psicoterapia psicoanalítica se han concretado. Los aportes teóricos y clínicos de las escuelas inglesa y francesa han abierto el campo de abordaje a pacientes niños y adultos psicóticos, niños pequeños y pacientes severamente perturbados.

Desde 1923, Melanie Klein trató el problema de las inhibiciones intelectuales en sus primeros artículos afirmando que la ausencia o presencia de las capacidades intelectuales, aún si estuvieran determinadas por factores constitucionales, también están determinadas por factores libidinales y pueden cambiar y evolucionar a través del tratamiento psicoanalítico.

2.2 Conceptualizaciones psicoanalíticas

2.2.1 Desarrollo del self

P. Bercherie (1996, p. 449-451) señala cuatro corrientes postfreudianas originadas en el trayecto teórico freudiano,

El “modelo histérico”, que retoma los grandes textos de la década de 1900, y constituye el “retorno lacaniano”, que restituye al inconsciente su papel central en el desarrollo de la subjetividad.

El modelo “narcisista psicótico”, que incluye a los autores agrupados dentro del Middle Group. Ellos enfatizan el carácter interrelacional de los fenómenos psíquicos y proponen una teoría del amor primario.

El “modelo melancólico”, que está en los orígenes de la escuela Kleiniana. Retoma la pulsión de muerte, el duelo, la ambivalencia, la dramática de los objetos internos.

El “modelo obsesivo”, que dio origen a la “psicología del yo”. Toma los desarrollos de los últimos escritos freudianos, especialmente

Inhibición, síntoma y angustia

y los aportes de Anna Freud en

El yo y los mecanismos de defensa.

El concepto de self fue usado por primera vez en 1950, en el modelo teórico de la Ego Psychology, para diferenciarlo del yo como instancia psíquica. Posteriormente, el término fue retomado por los autores del Middle Group, incluidos en la escuela inglesa de psicoanálisis. Su representante más notorio ha sido Donald Winnicott quien tomó una postura clínica diferenciada de las posiciones de Melanie Klein y Anna Freud. Ambas confrontaron sus ideas sobre el análisis infantil en las Controversial Discussions, llevadas adelante en el seno de la British Society of Psychoanalysis entre 1941-1945.

Los autores del Middle Group, también denominado Grupo de los Independientes, no tomaron partido por ninguna de las dos líneas protagonistas de la polémica pero desarrollaron una posición clínica y teórica original. No obstante, mantuvieron vigentes algunos conceptos de Freud, Klein y Anna Freud, tales como el modelo teórico del narcisismo, de las relaciones objetales y la posición depresiva, de las defensas.

D. Winnicott fue su representante más conspicuo. En sus producciones, el self fue el concepto central vinculado al sentido del sí mismo y no coincide con la definición del yo de la metapsicología freudiana. Es una noción cercana a la observación empírica, una instancia de la personalidad total, investida libidinalmente. La búsqueda de la integridad del self es una pulsión básica, que Winnicott denominó necesidades del ego. Por otro lado estarían las necesidades instintivas, libidinales y agresivas.

Winnicott consideró que en el origen de la vida, no puede pensarse al infante y la madre como términos separados. Se los observa separados desde el exterior pero ambos se integran en una unidad psíquica. La preocupación maternal primaria es la que posibilita un medio facilitador para el desarrollo del self, que en interacción con el ambiente facilitador iría adquiriendo gradualmente consolidación, coherencia y diferenciación.

El desarrollo temprano exitoso implica que el infante se constituye en un sujeto espontáneo, producto de una realidad psíquica vital, que está personalizado, encarnado en un cuerpo que vivencia como propio y no disociado. Puede incorporar como experiencias vívidas los sucesos acaecidos en su relación con el medio, que en los orígenes no reconocía como separado de él. Fundamentalmente ha podido diferenciarse del objeto primario y reconocer su alteridad. (Painceira Plot, 1997).

Para J. Bowlby, la idea de self está relacionada con una representación de sí mismo, construida a partir de la internalización de los vínculos que las figuras parentales y los cuidadores han establecido con el infante. Los modelos operativos internos son modelos representacionales de uno mismo en relación con los otros. Operan como mapas cognitivos, representaciones únicas, corporales y mentales, que el individuo tiene de sí mismo. (Marrone, 2001 p. 73-74). Para Bowlby, así como para Winnicott, el self se desarrolla en la matriz interpersonal.

Los dominios del desarrollo del self que propuso Stern en 1985, están conceptualizadas a partir de la experiencia actual del infante y no de manera retrospectiva a partir de la clínica. En virtud de la importancia de sus aportes en cuanto al desarrollo de los dominios del self, se expondrán las fases formativas del mismo en el párrafo siguiente. (Stern, p. 44-54).

D. Stern aportó al campo del Psicoanálisis un modelo de desarrollo de la estructuración del self. Su emprendimiento reunió el estudio del infante observado desde un enfoque experimental, objetivo y otro enfoque, construido a partir de la clínica, de donde extrajo inferencias sobre la experiencia subjetiva del infante.