Palliativmedizin - 1000 Fragen E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 618

Veröffentlichungsjahr: 2023

Beschreibung

Kompaktes Wissen für Prüfung und Praxis

Kompakte Vorbereitung: Aktuelle und praxisrelevante Fragen aus dem gesamten Fachgebiet werden knapp formuliert, präzise beantwortet und ergänzend erläutert.

• Umfassende Darstellung verschiedener Aspekte durch ein multiprofessionelles Expertenteam
• Orientiert am Curriculum „Zusatzweiterbildung Palliativmedizin“ und passgenaue Prüfungsvorbereitung
• Im Fokus: alltagsorientierte Problemstellungen und deren Lösung

Das Ziel: Kenntnisse zur frühzeitigen Integration palliativmedizinischer Maßnahmen in den Behandlungsprozess für bestmögliche Lebensqualität unheilbar Erkrankter.

Neu in der 3. Auflage 

• aktualisierte Fragen unter Einschluss neuester Entwicklungen
• Anpassung an aktuelle gesetzliche Vorgaben 

Jederzeit zugreifen: Die Fragen und Antworten des Buches stehen Ihnen ohne weitere Kosten digital im Trainingscenter in der Wissensplattform eRef und auch offline in der eRef-App zur Verfügung (Zugangscode im Buch).

Leseprobe

Palliativmedizin - 1000 Fragen

Herausgegeben von

Rainer Sabatowski, Bernd Oliver Maier, Christoph Ostgathe, Roman Rolke

Bernd Alt-Epping, Jan Gramm, Ruth Heineck, Lucie Heinzerling, Susanne Heller, Marie Hentrich, Franziska Hessel, Christine Hofbauer, Sonja Hofmann, Beate Hornemann, Dominik Irnich, Iris Appelmann, Bastian Jaeschke, Maria Janisch, Karin Jaroslawski, Peer Wolfgang Kämmerer, Susanne Kiepke-Ziemes, Carsten Klein, Martin Liebetrau, Stefan Lorenzl, Bernd Oliver Maier, Heiner Melching, Christian Menzel, Gerhild Becker, Marcus Meusel, Martin Mücke, Karsten Münstedt, Kristina Muscheid, Friedemann Nauck, Peter Nieland, Silke Nolte-Buchholtz, Christoph Ostgathe, Piret Paal, Mathias Pfisterer, Matthias Richter, Justus Benrath, Roman Rolke, Traugott Roser, Rainer Sabatowski, Rüdiger Scharnagel, Eva Schildmann, Jan Schildmann, Mathias Schmidt, Matthias Helmut Schmidt, Barbara Schubert, Ulrich Schuler, Johannes Bükki, Katharina Schütte, Katrin Singler, Martin Smitka, Jürgen Spicher, Tobias Steigleder, Stephanie Stiel, Ralf Thiel, Sascha Weber, Linda Fendel, Jan Gärtner, Heidrun Golla

3., aktualisierte Auflage

2 Abbildungen

Geleitwort zur 3. Auflage

Die Palliativ- und Hospizversorgung ist schon seit einigen Jahren fest in das deutsche Gesundheitssystem integriert und Teil der Regelversorgung geworden. Mit ca. 400 Teams der Spezialisierten Ambulanten Palliativversorgung (SAPV) gibt es in Deutschland fast ein flächendeckendes ambulantes Versorgungsangebot. Über 350 Krankenhäuser halten Palliativstationen vor und immer mehr Krankenhäuser haben auch multiprofessionelle Palliativdienste etabliert. Ergänzt werden diese Angebote durch ca. 250 stationäre Hospize und viele ambulante Hospizdienste. Zudem werden neue Versorgungsangebote wie Tageshospize und palliativmedizinische Tageskliniken in Pilotprojekten getestet. Über 120000 Haupt- und Ehrenamtliche sind in Deutschland in der Hospiz- und Palliativversorgung tätig.

Auch die Notwendigkeit der Stärkung der Allgemeinen Palliativversorgung sowohl im ambulanten als auch stationären Bereich wird immer mehr erkannt, da besonders die Primärversorgenden viele Menschen mit fortgeschrittenen Erkrankungen und ihre Angehörige mit schwerer Erkrankung und am Lebensende begleiten. Auch hier ist eine palliativmedizinische Basisqualifizierung notwendig.

Palliativmedizinische Inhalte sind in der Zwischenzeit auch in vielen Bereichen der Aus-, Fort- und Weiterbildung zu finden. Medizinstudierende müssen innerhalb des Studiums verpflichtend einen Schein in Palliativmedizin machen. In den Ausbildungsberufen der Gesundheits- und Krankenpflege, der Physiotherapie, Ergotherapie u.a. sind palliativmedizinische Inhalte zum Teil schon sehr lange verankert. Es gibt vielfältige, oft auch multiprofessionelle Fortbildungen zu palliativmedizinischen Themen für verschiedene Berufsgruppen und schließlich Weiterbildungen in Palliative Care für Pflegende, Psycholog*innen und weitere psychosoziale und therapeutische Berufsgruppen. Die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin haben in Deutschland mittlerweile über 14000 Ärzt*innen erworben. Ergänzt wird das Angebot durch verschiedene Masterstudiengänge.

Daher freue ich mich, dass jetzt die 3. Auflage des Werks „Palliativmedizin – 1000 Fragen“ vorliegt, in der die Autor*innen eine Vielzahl von Fragen zu verschiedenen Aspekten der Palliativversorgung evidenzbasiert und aktualisiert beantworten. Neue Erkenntnisse aus wissenschaftlichen Studien und neueren Entwicklungen sind in die Überarbeitung mit eingeflossen und untermauern damit auch die Dynamik dieses Fachs. Neben verschiedenen Lehrbüchern zur Palliativmedizin und Palliativversorgung bietet diese Fragensammlung die Möglichkeit, sich kurz und knapp, aber trotzdem fundiert auf Prüfungen, wie z. B. Staatsexamen oder für die Zusatzbezeichnung Palliativmedizin vorzubereiten. Genauso kann das Buch als Einstieg dienen, um einen Überblick über die Palliativversorgung und palliativmedizinische Fragestellungen zu bekommen und damit hoffentlich so viel Interesse zu wecken, sich weiter in das Fach zu vertiefen.

Der Dank geht an die Autor*innen, das breite palliativmedizinische Wissen so kompakt in 1000 Fragen „herunterzubrechen“ und damit in einem spannenden Format zur Verbreitung der Palliativversorgung beizutragen, damit möglichst viele Menschen mit schwerer Krankheit und am Lebensende kompetent begleitet werden.

im Frühjahr 2023

Claudia BauseweinPräsidentin der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin

Vorwort zur 3. Auflage

Im Jahr 2012 trafen sich die Herausgeber dieses Buches erstmalig mit Vertretern des Thieme-Verlags, um darüber zu diskutieren, das bereits in anderen Fachrichtungen bewährte Buchkonzept „…. – 1000 Fragen“ auch für die Palliativmedizin zu übernehmen. Wir waren schon damals davon überzeugt, dass dieses Konzept als praxisnahes Lehr- und Prüfungsvorbereitungsbuch durchaus in der „Palliativ- und Hospizszene“ bedeutsam sein könnte. 2013 erschien dann mit Unterstützung vieler Autorinnen und Autoren die 1. Auflage. Und jetzt im Jahr 2023 – nur 10 Jahre nach Erscheinen der ersten Auflage – ist das Interesse und die Nachfrage ungebrochen hoch und wir freuen uns, Ihnen die nunmehr 3. aktualisierte Auflage präsentieren zu dürfen.

Die Gründe für diese ungebrochen hohe Nachfrage sind sicherlich vielfältig. Zuallererst zu nennen sind die qualitativ hochwertigen Beiträge unserer Autorinnen und Autoren, für die wir uns sehr bedanken möchten. Auch spiegelt das Buch die notwendige multiprofessionelle Perspektive wider, die im Rahmen einer ganzheitlichen palliativmedizinischen und hospizlichen Versorgung unserer Patientinnen und Patienten und von deren An- und Zugehörigen so wichtig ist. Gerade durch diese unterschiedlichen Perspektiven gelingen Problemlösungen im beruflichen Alltag besser; relevante Themen aus der Praxis werden für die Praxis aufbereitet. Und nicht zuletzt: Die Bedeutung und auch die öffentliche Wahrnehmung der Palliativversorgung hat in den letzten Jahren stetig zugenommen. Palliativmedizinische Aspekte in der Versorgung von Personen mit lebenslimitierenden Erkrankungen finden nicht mehr nur in hochspezialisierten Einrichtungen, wie Palliativstationen und Hospizen statt, sondern haben längst Einzug gehalten in die unterschiedlichsten medizinischen Fachabteilungen unserer Krankenhäuser, in Einrichtungen der Alten- und Eingliederungshilfe und auch in die ambulante Betreuung von pflegebedürftigen Menschen.

Es freut uns sehr, dass das Werk „Palliativmedizin – 1000 Fragen“ nicht nur von Ärztinnen und Ärzten, die sich auf die Prüfung zur Zusatzbezeichnung Palliativmedizin vorbereiten, in die Hand genommen wird. Auch andere Berufsgruppen greifen zu diesem Buch, um ihr Wissen zu vertiefen oder um schlicht etwas nachzuschlagen. Auch kann dieses Buch Studierenden der Medizin wertvolle Hilfe und Unterstützung bei den täglichen Herausforderungen geben und zu einer intensiveren Auseinandersetzung mit der Palliativmedizin führen.

Dresden, Wiesbaden, Erlangen, Aachenim Frühjahr 2023

Rainer SabatowskiBernd Oliver MaierChristoph OstgatheRoman Rolke

Vorwort zur 1. Auflage

Mit dem Buch „Palliativmedizin – 1000 Fragen“ setzt der Thieme Verlag ein bereits etabliertes und erfolgreiches Format fort. Wir freuen uns, Ihnen nun auch die Palliativmedizin auf diese Art näherbringen zu können.

Eine Besonderheit dieser Buchreihe ist die klare Gliederung in Frage – Antwort – vertiefender Kommentar. Hier wird kompakt und übersichtlich Wissen vermittelt, ohne sich dabei des klassischen Lehrbuchformats zu bedienen. Unter anderem soll mit dieser Gliederung eine Situation gespiegelt werden, wie sie in Prüfungen auftritt, um den Leser in seiner Prüfungsvorbereitung zu unterstützen. Andererseits finden sich in den Fragen und den überwiegend praxisnahen Antworten „Probleme“ des täglichen Alltags in der Betreuung von Palliativpatienten wieder. Auch hier soll das vorliegende Buch Hilfestellung bieten, um bei der klinischen oder ethischen Entscheidungsfindung zu unterstützen und Teamprozesse verschiedener Berufsgruppen zu begleiten.

Der Anspruch der Palliativmedizin als breit aufgestelltes Fach mit in hohem Maße interdisziplinären Strukturen spiegelt sich auch in der Multiprofessionalität der Autorengruppen wider. Es ist uns gelungen, zahlreiche renommierte Fachkollegen aus den unterschiedlichsten medizinischen Bereichen für dieses interessante Buchprojekt zu begeistern und als Autoren zu gewinnen. Gemeinsam ist allen, dass sie neben dem originären Fachbezug auch große Erfahrung im Bereich der Palliativmedizin vorweisen können. Wir haben aber auch großen Wert darauf gelegt, dass nicht nur ärztliche Kollegen in die Gruppe der Autoren aufgenommen wurden, sondern ebenfalls Autoren aus nicht ärztlichen Bereichen integriert sind. Nur so können die vielen verschiedenen Aspekte der Palliativmedizin wirklich umfassend und kompetent abgebildet werden. Die Palliativmedizin ist ein Fach, das sich durch eine große Vielfalt an unterschiedlichsten ärztlichen und nicht ärztlichen Bereichen auszeichnet – eine Eigenschaft, die sich auch in der Zusammensetzung der Mitglieder der DGP (der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin e.V.) wiederfindet.

Unser neues Lehrbuch soll nicht nur dem Facharzt als Wegweiser und Unterstützung im Rahmen der Prüfungsvorbereitung für die Zusatzweiterbildung „Palliativmedizin“ dienen. Das Buch wendet sich als kompakte Orientierung auch an alle anderen Berufsgruppen in der Palliativmedizin – vom Lehrbeauftragten des Querschnittsbereichs 13 „Palliativmedizin“ an den Universitäten, den Studierenden, die ihre dort erlernten Kenntnisse und Kompetenzen vertiefen wollen, den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Pflege, Psychotherapie, Physiotherapie, Seelsorge bis hin zu den Ehrenamtlichen. Wir wünschen Ihnen, dass Sie die Anregungen dieses Buches als Inspiration für Ihre Arbeit empfinden werden – in der Ausbildung, auf der Station, im Hospiz oder im Rahmen ambulanter Versorgungsangebote.

Dresden, Wiesbaden, Erlangen, Bonnim Frühjahr 2013

Rainer SabatowskiBernd Oliver MaierChristoph OstgatheRoman Rolke

Abkürzungen

AAPV

allgemeine ambulante Palliativversorgung

ABCDE

Leitfaden zur Übermittlung schlechter Nachrichten, bestehend aus den Gesprächsanteilen „advance preparation“, „build a therapeutic environment/relationship“, „communicate well“, „deal with patient and family reactions“, „encourage and validate emotions“

ACE

Angiotensin Converting Enzyme

ACP

Advance Care Planning

ACT

Association for Children with Life-Threatening or Terminal Conditions and their Families

ADH

antidiuretisches Hormon

AIDS

erworbenes Immundefektsyndrom

ALL

akute lymphatische (lymphoblastische) Leukämie

ALS

amyotrophe Lateralsklerose

AML

akute myeloische Leukämie

AMPA

α-Amino-3-hydroxy-5-methylisoxazol-4-propionsäure

AWMF

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

BESD

Beurteilungsinstrument zur Beurteilung von Schmerzen bei Demenz

BfArM

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte

BFI

Brief Fatigue Inventory

BGB

Bürgerliches Gesetzbuch

BGH

Bundesgerichtshof

BISAD

Beobachtungsinstrument für das Schmerz-Assessment bei alten Menschen mit Demenz

BQKPMV

besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung

BRAF

B-Raf-Protein

BRCA

Breast-Cancer-Tumorsuppressorgen

BtMVV

Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung

BVP

Behandlung im Voraus Planen

CB1/2

Cannabinoid 1/2

CBD

Cannabidiol

CLL

chronische lymphatische Leukämie

CML

chronische myeloische Leukämie

CO

2

Kohlendioxid

COPD

chronisch-obstruktive Lungenerkrankung

COX

Cyclooxygenase

CT

Computertomografie

CTA

computertomografische Angiografie

CTC

Common Toxicity Criteria

DCB/DNCB

Dinitrochlorobenzen

DFNS

Deutscher Forschungsverbund Neuropathischer Schmerz

DGP

Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin e.V.

DiV-BVP

Deutschsprachige interprofessionelle Vereinigung Behandlung im Voraus planen

DKG

Deutsche Krebsgesellschaft e.V.

DN4

Douleur Neuropathique en 4 Questions

DNA

Desoxyribonukleinsäure

DRG

diagnosebezogene Fallgruppen

EAPC

European Association for Palliative Care

EBM

einheitlicher Bewertungsmaßstab

ECOG

Eastern Cooperative of Oncology Group

EEG

Elektroenzephalografie

EGFR

Epidermal-Growth-Factor-Rezeptor

EMA

Europäische Arzneimittelagentur

EORTC-QLQ-C15-Pal

European Organization for Research and Treatment Quality of Life Questionnaire (Palliativpatienten)

EORTC-QLQ-C30

European Organization for Research and Treatment Quality of Life Questionnaire

EVN

Empfehlungen zum Vorgehen in Notfallsituationen

GABA

γ-Aminobuttersäure

GBA

gemeinsamer Bundesausschuss

G-CSF

Granulozyten-Kolonie stimulierender Faktor

GG

Grundgesetz

GOLD

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

HIV

humanes Immunschwächevirus

HKP-RL

Häusliche Krankenpflege-Richtlinie

HPG

Hospiz- und Palliativgesetz

ICD

implantierbarer Kardioverter-Defibrillator

ICD-10

Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, aktuell gültige 10. Ausgabe

IDO

Indoleamin-2,3-dioxygenase

INR

International normalized Ratio

IPOS

Integrated Palliative Care Outcome Scale

LAG

Lymphocyte-Activation-Gen

LANSS

Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms

LDH

Laktatdehydrogenase

LSD

Lysergid

MALT-Lymphom

Mucosa-associated-lymphoid-Tissue Lymphoma

MD

Medizinischer Dienst

MEK

Mitogenaktivierte Proteinkinase-Kinase

MIBG

Metajodbenzylguanidin

MIDOS

minimales Dokumentationssystem

MRT

Magnetresonanztomografie

mTOR

Mechanistic Target of Rapamycin

NBIA

Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation

NMDA

N-Methyl-D-Aspartat

N-PASS

Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale

NPSI-G

Neuropathic Pain Symptom Inventory – German

NRS

numerische Rating-Skala

NSAID

nicht steroidale Antiphlogistika, Non-steroidal anti-inflammatory Drugs

NSCLC

nicht kleinzelliges Bronchialkarzinom

NURSE

Leitfaden zum Umgang mit Emotionsäußerungen, bestehend aus „naming“, „understanding“, „respecting“, „supporting“ und „exploring“

NYHA

New York Heart Association

OPS

Operationen- und Prozedurenschlüssel

OTFC

Oral transmucosal Fentanyl Citrate

paCO

2

arterieller Kohlendioxidpartialdruck

PAMORA

Peripheral acting µ-Opioidrezeptor-Antagonisten

PARPi

Poly-Adenosindiphosphat-Ribosepolymerase-Inhibitor

PCA

Patient-controlled Analgesia

pCO

2

Kohlendioxidpartialdruck

PEG

perkutane endoskopische Gastrostomie

PEJ

perkutane endoskopische Jejunostomie

PET-CT

Positronenemissionstomografie-Computertomografie

PROM

Patients reported Outcome Measures

PSA

prostataspezifisches Antigen

PSG

Pflegestärkungsgesetz

PUVA

UVA-Bestrahlung nach Fotosensibilisierung

QST

quantitative sensorische Testung

RANKL

Rezeptor-Aktivator des NF-κB-Liganden

SAPPV

spezialisierte ambulante pädiatrische Palliativversorgung

SAPV

spezialisierte allgemeine Palliativversorgung

SAPV-KJ

spezialisierte ambulante Palliativversorgung für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene

SEIQoL-DW

Schedule for the Evaluation of individual Quality of Life – direct Weighting

SEMS

selbstexpandierender Metall-Stent

SGB

Sozialgesetzbuch

SIADH

Syndrom der inadäquaten Sekretion von antidiuretischem Hormon

SPIKES

Leitfaden zur Übermittlung schlechter Nachrichten mit den Gesprächsanteilen „setting“, „perception“, „invitation“, „knowledge“, „empathy“, „strategy“ und „summary“

SSNRI

selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

SSRI

selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

StGB

Strafgesetzbuch

TENS

transkutane elektrische Nervenstimulation

THC

δ-9-Tetrahydrocannabinol

TNM-Einteilung

Klassifikation zum Staging von Tumorerkrankungen

TRPV1

Transient Receptor Potential Vanilloid 1

TSH

Thyreoidea-stimulierendes Hormon

T-VEC

Talimogen-Laherparepvec

UV

ultraviolettes Licht

VEGF

Vascular endothelial Growth Factor

VGKC

spannungsabhängige Kaliumkanäle

WAT 1

Withdrawal Assessment Tool 1

WHO

Weltgesundheitsorganisation

ZE

Zusatzentgelt

ZVK

zentraler Venenkatheter

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Geleitwort zur 3. Auflage

Vorwort zur 3. Auflage

Vorwort zur 1. Auflage

Abkürzungen

Teil I Allgemeiner Teil

1 Grundlagen

1.1 Ziele und Bedeutung des Faches

1.2 Definition und historische Entwicklung

1.3 Organisationsformen

1.4 Gesetzliche Grundlagen

1.5 Dokumentation und Assessment

2 Grundlagen der Schmerztherapie und Symptomlinderung

2.1 Epidemiologie und Messinstrumente

2.1.1 Epidemiologie von Schmerzen in der Palliativsituation

2.1.2 Messinstrumente

2.2 Schmerztherapie

2.2.1 Klassifikation von Schmerzen in der Palliativsituation

2.2.2 Definition und Prävalenz von Durchbruchschmerzen

2.2.3 Opioide und Cannabinoide

2.2.4 Nichtopioidanalgetika

2.2.5 Koanalgetika

2.2.6 Medikamenteninteraktionen

2.2.7 Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung

2.2.8 Interventionelle Schmerztherapie

2.2.9 Physiotherapie

2.2.10 Nicht medikamentöse Schmerztherapie

2.2.11 Strahlentherapie zur Schmerztherapie

2.3 Symptomkontrolle

2.3.1 Gastrointestinale Symptome

2.3.2 Dermatologische Symptome

2.3.3 Neurologische Symptome

2.3.4 Psychiatrische und psychologische Symptome

2.3.5 Respiratorische Symptome

2.3.6 Hämatologische Symptome

2.3.7 Infektionen und Fieber

2.3.8 Anorexie-Kachexie-Syndrom

2.3.9 Palliativmedizinische Notfälle

2.3.10 Sterbephase

3 Ethik und rechtliche Grundlagen

3.1 Medizinethische Prinzipien und Grundlagen

3.2 Entscheidungen am Lebensende

3.3 Advance Care Planning (ACP) für die letzte Lebensphase

4 Kommunikation

4.1 Kommunikation in der Palliativmedizin

4.2 Breaking Bad News

5 Psychologische, soziale und spirituelle Aspekte in der Palliativsituation

5.1 Psychotherapeutische Verfahren

5.2 Psychoonkologie

5.3 Spiritualität

5.4 Trauer

5.5 Soziale Arbeit

5.6 Belastung des Teams/Burn-out

Teil II Spezieller Teil

6 Onkologische Erkrankungen

6.1 Therapieverfahren

6.1.1 Grundlagen der palliativen medikamentösen Tumortherapie

6.1.2 Grundlagen der Strahlentherapie

6.1.3 Grundlagen nuklearmedizinischer Behandlungen

6.1.4 Komplementärmedizin

6.2 Tumoren und Erkrankungen

6.2.1 Abdominale Tumoren

6.2.2 Urologische Tumoren

6.2.3 Dermatologische Tumoren

6.2.4 Tumoren des Zentralnervensystems

6.2.5 Sarkome/Knochentumoren

6.2.6 Tumoren im Kopf-Hals-Bereich

6.2.7 Thorakale Tumoren

6.2.8 Hämatologische Erkrankungen

6.2.9 Gynäkologische Tumoren

6.2.10 Paraneoplastische Syndrome

7 Neurologische Erkrankungen

7.1 Neurodegenerative Erkrankungen

7.2 Neurovaskuläre Erkrankungen

7.3 Entzündliche ZNS-Erkrankungen

8 Weitere internistische Erkrankungen

8.1 Erkrankungen des Herzens

8.2 Erkrankungen der Lunge

8.3 Erkrankungen der Leber

8.4 Erkrankungen der Nieren

9 Palliativmedizin in der Geriatrie

10 Palliativmedizin im Kindesalter

10.1 Tumorerkrankungen im Kindesalter

10.2 Genetische Erkrankungen im Kindesalter (Nichttumorerkrankungen)

10.3 Palliativmedizin in der Neonatologie

10.4 Begleitung sterbender Kinder und ihrer Familien

11 Palliativmedizin und Forschung

Teil III Anhang

12 Literatur

12.1 Zitierte Literatur

12.2 Weiterführende Literatur

Anschriften

Impressum/Access Code

Teil I Allgemeiner Teil

1 Grundlagen

2 Grundlagen der Schmerztherapie und Symptomlinderung

3 Ethik und rechtliche Grundlagen

4 Kommunikation

5 Psychologische, soziale und spirituelle Aspekte in der Palliativsituation

1 Grundlagen

1.1 Ziele und Bedeutung des Faches

Friedemann Nauck

Frage 1

Was ist das wesentliche Ziel der Palliativmedizin?

Das Hauptziel der Palliativmedizin ist die Verbesserung und Erhaltung der subjektiv empfundenen Lebensqualität der Patienten durch eine umfassende Symptomlinderung, sodass die verbleibende Zeit des Lebens in größtmöglicher Autonomie und Würde erlebt werden kann.

Dieses Ziel wird in einem multiprofessionellen Team durch aktive Symptomlinderung inklusive angepasster Schmerztherapie sowie durch psychosoziale und spirituelle Betreuung des Patienten und seiner An- und Zugehörigen erreicht. Auch Hilfestellungen bei der Rehabilitation sowie im Umgang mit Krankheit, Abschied und Trauer sind Bestandteile des Therapiekonzepts.

Frage 2

Konkurrieren palliativmedizinische Therapieangebote mit onkologischen, geriatrischen, kardiologischen, intensivmedizinischen usw. Behandlungen?

Nein. Palliativmedizin und Behandlungen anderer Fachrichtungen sind sich ergänzende Therapieangebote, und dies durchaus nicht erst am Lebensende.

Palliativmedizin ist – je nach Bedarf – bereits in früheren Stadien einer unheilbaren Erkrankung wesentlicher Bestandteil einer umfassenden Versorgung. Systematische Übersichtarbeiten zeigen bei frühem Einbezug von Palliativversorgung positive Effekte auf die Lebensqualität der Patienten ▶ [26]. Eine frühzeitige, bedarfsgerechte Integration auch bei nicht onkologischen Erkrankungen wird angestrebt.

Frage 3

Welche Aufgaben umfasst die spezialisierte palliativmedizinische Versorgung im Rahmen des neuen multiprofessionellen Palliativdienstes im Krankenhaus?

Wesentliche Aufgaben eines Palliativdienstes sind u.a.

Unterstützung bei der Symptomlinderung (z. B. bei Dyspnoe, Schwäche, Übelkeit bzw. Erbrechen, refraktären Schmerzsyndromen, speziellen parenteralen oder rückenmarksnahen Applikationstechniken),

Unterstützung bei der pflegerischen Versorgung (z. B. bei Wundbehandlungen, ressourcenorientierte Pflege),

psychosoziale Unterstützung (z. B. der An- und Zugehörigen inklusive Kinder, bei sozialrechtlichen Angelegenheiten, bei spirituellen Problemen),

24-Stunden-Erreichbarkeit in besonders krisenträchtigen Situationen sowie

Vorbereitung der Entlassung der Patienten (Entlassmanagement) in die ambulante Versorgung (z. B. in die häusliche Umgebung, in stationäre Pflegeeinrichtungen, in Hospize) sowie die enge Kooperation mit den behandelnden Hausärzten.

Einem im Hospiz- und Palliativgesetz (HPG) beschriebenen multiprofessionellen Palliativdienst wird neben Ärzten und Pflegefachkräften erstmals mindestens ein Vertreter aus der Sozialarbeit bzw. Sozialpädagogik, aus der Psychologie bzw. Psychotherapie oder aus der Physiotherapie bzw. Ergotherapie zugeordnet. Durch die multiprofessionelle Zusammenarbeit im Team ist auch auf den Allgemeinstationen eines Krankenhauses eine umfassende Versorgung schwerkranker und sterbender Menschen gewährleistet. Krankenhäuser, die keinen eigenen Palliativdienst anbieten, können dazu die Leistungen eines externen Palliativdienstes in Anspruch nehmen.

Frage 4

Welche Patienten bedürfen einer palliativmedizinischen Behandlung?

Die überwiegende Anzahl der palliativmedizinisch behandelten Patienten in Deutschland leidet an einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung. Ausdrücklich steht diese Behandlung aber auch Patienten mit anderen Grunderkrankungen wie fortschreitenden unheilbaren Nerven-, Herz-, Lungen-, Nieren- oder Infektionserkrankungen sowohl in der ambulanten als auch stationären Versorgung offen.

Palliativmedizin versteht sich als frühzeitige Ergänzung von Behandlungskonzepten lebenslimitierender Erkrankungen. Bei Patienten mit Krebserkrankungen stehen eine hohe Symptombelastung sowie die Vielschichtigkeit tumorassoziierter Notfälle und Krisen im Vordergrund.

1.2 Definition und historische Entwicklung

Friedemann Nauck

Frage 5

Wie wird Palliativmedizin definiert?

Palliativmedizin ist die Behandlung von Patienten mit einer nicht heilbaren, progredienten, fortgeschrittenen Erkrankung und begrenzter Lebenserwartung, für die das Hauptziel der Begleitung die Erhaltung oder Verbesserung der Lebensqualität ist.

Nach Definition der Weltgesundheitsorganisation 2002 ist „Palliativmedizin ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit den Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen. Dies geschieht durch das Vorbeugen und Lindern von Leiden, die frühzeitige Erkennung, sorgfältige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen Problemen körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art“ ▶ [61]. Diese und andere Definitionen betonen eine bedarfsabhängige frühe Integration.

Frage 6

Welche Schwerpunkte enthält das Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung, das HPG?

Dieses Gesetz enthält vielfältige Maßnahmen, die die medizinische, pflegerische, psychologische und seelsorgerische Versorgung von Menschen in der letzten Lebensphase verbessern und einen flächendeckenden Ausbau der Palliativ- und Hospizversorgung fördern sollen. Palliativversorgung soll die Folgen einer Erkrankung lindern (Palliation), wenn keine Aussicht auf Heilung mehr besteht. Sie kann zu Hause, im Krankenhaus, in einer stationären Pflegeeinrichtung oder im Hospiz erbracht werden. Das HPG gilt seit dem 8. Dezember 2015.

Wesentliche Schwerpunkte:

im vertragsärztlichen Bereich zusätzlich vergütete Leistungen – zur Steigerung der Qualität der Palliativversorgung, zur Zusatzqualifikation der Haus- und Fachärzte sowie zur Förderung der Netzwerkarbeit

Stärkung der häuslichen Krankenpflege im Rahmen der AAPV (Allgemeine Ambulante Palliativversorgung)

Sterbebegleitung wurde ausdrücklicher Bestandteil des Versorgungsauftrages der sozialen Pflegeversicherung.

bessere Vernetzung unterschiedlicher Angebote der Hospiz- und Palliativversorgung

weiterer Ausbau der SAPV (Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung)

Verbesserung der finanziellen Ausstattung stationärer Hospize und ambulanter Hospizdienste

Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die gesetzlichen Krankenkassen

Verbesserung der Hospizkultur und Palliativversorgung sowie der ärztlichen Versorgung in stationären Pflegeeinrichtungen

Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase (§ 132 SGB V)

Abrechnungsmöglichkeit für Palliativdienste

Abrechnung von stationären Palliativeinrichtungen als besondere Einrichtung

Das Gesetz enthält vielfältige Maßnahmen zur Förderung eines flächendeckenden Ausbaus der Hospiz- und Palliativversorgung in allen Teilen Deutschlands, insbesondere auch in strukturschwachen und ländlichen Regionen.

Frage 7

Wie lässt sich die Entwicklung der Palliativmedizin weltweit erklären?

Die angemessene Betreuung von Schwerstkranken und Sterbenden war im Zuge der Technisierung der Medizin und mit dem Aufkommen der Intensivmedizin vor allem nach dem Zweiten Weltkrieg in den Hintergrund gerückt. Dies wurde zunehmend auch von Behandelnden und Pflegenden als Defizit empfunden.

Die Überbetonung des technisch Machbaren führte letztlich zu einer Ausgrenzung sterbender Patienten von der gesamtgesellschaftlichen und ärztlichen Wertschätzung. Cicely Saunders beklagte 1958: „It appears to me that many patients feel deserted by their doctors in the end. Ideally the doctor should remain the centre of a team who work together to relieve where they cannot heal, to keep the patient’s own struggle within his compass and to bring hope and consolation to the end“ ▶ [53].

Frage 8

Wie erklärt sich die anfänglich zögerliche Entwicklung der Hospizbewegung und Palliativmedizin in Deutschland im Gegensatz zu anderen europäischen Ländern?

Aufgrund eingeschränkter Informationen über Inhalte und Ziele der Hospizbewegung und Palliativmedizin bestand zunächst Sorge vor einer Gettoisierung Sterbender.

Die anfängliche große Zurückhaltung und Ablehnung der Hospizbewegung in der Öffentlichkeit, aber auch bei Kirchen, Wohlfahrtsverbänden und Krankenhausgesellschaften ist in dem 1971 im Deutschen Fernsehen ausgestrahlten und schlecht kommentierten Film „Noch 16 Tage – eine Sterbeklinik in London“ und in der mangelhaften Sachinformation über die Ziele und Inhalte der britischen Hospizbewegung begründet. Die Übersetzung des Begriffs „Hospiz“ mit „Sterbeklinik“ hat dabei sicherlich zusätzlich zum Widerstand beigetragen.

1.3 Organisationsformen

Friedemann Nauck

Frage 9

Wie ist die Palliativmedizin stationär organisiert?

Stationär stehen Palliativstationen und Hospize zur Verfügung, die von Ehrenamtlichen unterstützt werden. Zur Beratung aller Fachbereiche sowie zur palliativmedizinischen Mitbehandlung in Krankenhäusern werden zunehmend Palliativdienste etabliert.

Palliativstationen sind eigenständige, an Krankenhäuser angeschlossene Einrichtungen mit ärztlicher Leitung; es bedarf einer Einweisung zur Krankenhausbehandlung. Hospize sind freistehende Einrichtungen ohne ärztliche Leitung mit Schwerpunkt auf der pflegerisch-psychosozialen Betreuung. Sie bieten weniger Interventionen an und werden über § 39a SGB V (Sozialgesetzbuch, V. Buch) finanziert.

Palliativdienste in Krankenhäusern arbeiten multiprofessionell und sollen mindestens aus in Palliativmedizin bzw. Palliative Care qualifizierten Ärzten, Pflegenden sowie mindestens einem Vertreter aus der Sozialarbeit bzw. Sozialpädagogik, aus der Psychologie bzw. Psychotherapie oder aus der Physio- bzw. Ergotherapie bestehen.

Frage 10

Was ist eine spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung (OPS [Operationen- und Prozedurenschlüssel] 8–98e)?

Eine besonders aufwendige palliativmedizinische Behandlung im stationären Bereich mit bestimmten Mindestmerkmalen (Leistungen, Zeitvorgaben). Ziel ist es, dieser definierten Leistung eine Vergütung über die DRG (diagnosebezogenen Fallgruppen) hinaus zu hinterlegen (ZE [Zusatzentgelt]).

Zu den Mindestmerkmalen gehören u.a.

standardisiertes palliativmedizinisches Basis-Assessment

Maßnahmen zur Symptomkontrolle und psychosozialen Stabilisierung unter Leitung eines Facharztes mit der Zusatzweiterbildung „Palliativmedizin“ und mit Einbeziehung der An- und Zuehörigen

Palliativpflege

tägliche multidisziplinäre Teambesprechungen

Begleitung des Patienten durch einen fallbezogenen Koordinator

individueller Behandlungsplan (bei Aufnahme und im Verlauf)

Inklusion von mindestens zwei weiteren Therapiebereichen wie z. B. Physiotherapie und Musiktherapie sowie

Patienten- und/oder An-/Zugehörigengespräche

insgesamt nachweislich mindestens 6 Stunden Einsatz pro Patient und Woche in unterschiedlichen Kombinationen

ggf. Vermittlung zu qualifizierten und kontinuierlichen Unterstützungsangeboten für Angehörige (auch über den Tod des Patienten hinaus)

Vermittlung und Überleitung zu nachfolgenden Betreuungsformen der allgemeinen und spezialisierten Palliativversorgung unter besonderer Berücksichtigung von Notfallvorausplanung, strukturierter Anleitung von An- und Zugehörigen, sozialrechtlicher Beratung und Zuweisung, sofern erforderlich

Frage 11

Wie sind Hospizarbeit und Palliativmedizin ambulant organisiert?

Im ambulanten Bereich stehen Hospizdienste mit Ehrenamtlichen und Palliative Care Teams zur Verfügung.

Hospizdienste werden von einem Koordinator geleitet und supervidiert; die Ehrenamtlichen werden auf ihre Aufgaben durch Befähigungskurse vorbereitet. Zu ihren Aufgaben gehört z. B. die Unterstützung von Patienten und deren An-/Zugehörigen vor Ort (Gespräche, Sitzwache, Fahrten, Haushaltsunterstützung). Palliative Care Teams sind multiprofessionell zusammengesetzt. Sie beraten Patienten, deren Angehörige oder involvierte Dienste der Primärversorgung in palliativmedizinischen bzw. -pflegerischen oder psychosozialen Belangen. Gegebenenfalls übernehmen sie zeitbegrenzt das Management von Krisensituationen vor Ort.

Frage 12

Was ist ein SAPV-Team?

„SAPV“ bedeutet „Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung“. Ambulante Palliative Care Teams unterstützen die hausärztliche Primärversorgung und die ortsgebundene Pflege und arbeiten mit diesen in enger Kooperation zusammen.

SAPV nach § 37b SGB V soll die Lebensqualität schwerstkranker Menschen und die Bedingungen für ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod in der ambulanten Versorgung verbessern. SAPV-Dienste müssen mit den Kostenträgern Verträge geschlossen haben, eine 24-stündige Verfügbarkeit sicherstellen und bestimmte fachliche Qualifikationen vorweisen. Verordnet werden sie von einem Arzt über das Formular “Muster 63”. Leistungen werden für Erwachsene sowie für Kinder und Jugendliche erbracht, die Krisenintervention bei Kindern wird auch bei einer länger prognostizierten Lebenserwartung geleistet.

1.4 Gesetzliche Grundlagen

Heiner Melching

Frage 13

Welche Kriterien muss ein Patient nach § 37b SGB V erfüllen, um die SAPV in Anspruch nehmen zu können?

Vorliegen einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung

begrenzte Lebenserwartung

Notwendigkeit einer besonders aufwendigen Versorgung

Seit 2007 besteht ein gesetzlicher Anspruch auf SAPV. Eine wesentliche Rolle spielt bei der Darstellung des Anspruchs nach § 4 der Richtlinie des GBA (des gemeinsamen Bundesausschusses) zur SAPV (vom 25.06.2010) die „besonders aufwendige Versorgung“. In der Richtlinie heißt es: „Bedarf nach einer besonders aufwendigen Versorgung besteht, soweit die anderweitigen ambulanten Versorgungsformen sowie gegebenenfalls die Leistungen des ambulanten Hospizdienstes nicht oder nur unter besonderer Koordination ausreichen würden […]“ ▶ [52].

Frage 14

Was ist unter einem „komplexen Symptomgeschehen“ zu verstehen?

Laut GBA-Richtlinie ist ein Symptomgeschehen in der Regel dann komplex, wenn mindestens eines der nachstehenden Kriterien erfüllt ist:

jeweils ausgeprägte Schmerzsymptomatik

neurologische, psychiatrische bzw. psychische Symptomatik

respiratorische bzw. kardiale Symptomatik

gastrointestinale Symptomatik

urogenitale Symptomatik

ulzerierende bzw. exulzerierende Wunden oder Tumoren

Laut GBA-Richtlinie sind diese komplexen Symptomgeschehen auch dadurch im Besonderen gekennzeichnet, dass ihre Behandlung spezifische palliativmedizinische und/oder palliativpflegerische Kenntnisse und Erfahrungen sowie ein interdisziplinär, insbesondere zwischen Ärzten und Pflegekräften in besonderem Maße abgestimmtes Konzept voraussetzt.

Frage 15

SAPV kann, dem jeweiligen Versorgungsbedarf entsprechend, in 4 unterschiedlichen Abstufungen erbracht werden. Nennen Sie diese 4 Stufen der SAPV.

Beratungsleistung

Koordination der Versorgung

additiv unterstützende Teilversorgung

vollständige Versorgung

Die SAPV hat sich in Deutschland extrem heterogen entwickelt. Eine Unterscheidung dieser 4 Stufen ist in einigen Bundesländern oder regionalen Verträgen nicht erforderlich und mitunter auch nicht erlösrelevant. Im Formular 63, das für die Verordnung von SAPV erforderlich ist, muss allerdings eine dieser Versorgungsstufen angegeben werden. Es empfiehlt sich daher, vor dem ersten Ausstellen einer SAPV-Verordnung mit dem zuständigen SAPV-Dienst Kontakt aufzunehmen, um zu klären, welche Art der Versorgung dort jede einzelne Stufe beinhaltet. Gelegentlich wird auch davon ausgegangen, dass im Falle einer Vollversorgung mit SAPV andere Leistungserbringer (z. B. Hausärzte und allgemeine Pflegedienste) abgelöst oder ausgeschlossen werden. Diese Annahme ist falsch. Die vollständige Versorgung mit SAPV beschränkt sich ausschließlich auf SAPV-Leistungen, die zusätzlich zur allgemeinen Versorgung erbracht werden. Auch andere Sozialleistungsansprüche bleiben durch die Versorgung mit SAPV unberührt (GBA-Richtlinie § 1 Abs. 6).

Frage 16

Kann SAPV auch in einem Pflegeheim und in einem stationären Hospiz erbracht werden?

Ja.

In Pflegeheimen kann SAPV ebenso erbracht werden wie z. B. auch in Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen. In stationären Hospizen beschränkt sich die SAPV-Leistungserbringung auf den ärztlichen Anteil der Versorgung. In der GBA-Richtlinie heißt es dazu in § 1, Abs. 3: „In stationären Hospizen besteht ein Anspruch auf die Teilleistung der erforderlichen ärztlichen Versorgung im Rahmen der SAPV, wenn die ärztliche Versorgung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung aufgrund des besonders aufwendigen Versorgungsbedarfs nicht ausreicht“ ▶ [52].

Frage 17

Durch das HPG wurde die neue Leistung „BQKPMV“ (besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung) eingeführt. Damit niedergelassene Haus- und Fachärzte diese Leistung (mittels einer EBM-Ziffer [Ziffer des einheitlichen Bewertungsmaßstabs]) abrechnen können, müssen u.a. praktische Erfahrungen und theoretische Kenntnisse nachgewiesen werden. Nennen Sie diese Voraussetzungen.

Praktische Erfahrungen: mindestens 2-wöchige Hospitation in einer Einrichtung der Palliativversorgung oder einem SAPV-Team oder Betreuung von mindestens 15 Palliativpatienten innerhalb der vergangenen 3 Jahre

Theoretische Kenntnisse:

40-stündige Kursweiterbildung „Palliativmedizin“ nach dem (Muster-)Kursbuch „Palliativmedizin“ der Bundesärztekammer oder

20 Stunden dieser Kursweiterbildung für Vertragsärzte, die bereits die strukturierte curriculare Fortbildung „Geriatrische Grundversorgung“ der Bundesärztekammer (60 Stunden) und die Fortbildung „Curriculum Psychosomatische Grundversorgung“ (80 Stunden) absolviert haben, bzw. 18 Stunden der o.g. Kursweiterbildung für Vertragsärzte, die bereits die Zusatzqualifikation „Spezielle Schmerztherapie“ (80 Stunden) absolviert haben

Zur Teilnahme an dieser Vereinbarung sind alle an der hausärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 1a SGB V teilnehmenden Ärzte sowie Fachärzte der unmittelbaren Patientenversorgung berechtigt. Mit der BQKMPV soll die bestehende ambulante Palliativversorgung durch eine besondere Qualifikation und verbesserte Koordination gestärkt werden, um Betroffenen ein Sterben zu Hause bzw. in selbst gewählter Umgebung bei bestmöglicher individueller Lebensqualität zu ermöglichen.

Frage 18

Nennen Sie 3 Voraussetzungen, die bei Patienten zum Zeitpunkt der Indikationsstellung erfüllt sein müssen, damit die BQKPMV erbracht werden kann.

Sie müssen an einer nicht heilbaren, fortschreitenden und so weit fortgeschrittenen Erkrankung leiden, dass dadurch nach fachlicher Einschätzung des behandelnden Arztes die Lebenserwartung auf Tage, Wochen oder Monate gesunken ist.

Kurative Behandlungen der Grunderkrankungen sind nicht mehr indiziert oder vom Patienten nicht mehr erwünscht.

Eine angemessene Versorgung in der Häuslichkeit bzw. in selbst gewählter Umgebung ist möglich.

Eine stationäre Behandlung nach § 39 SGB V führt erwartungsgemäß nicht zu einer nachhaltigen Verbesserung des Gesundheitszustands des Patienten.

Der Allgemeinzustand des Patienten ist stark reduziert, er benötigt regelmäßig eine ärztliche Behandlung und im Regelfall die Versorgung in der Häuslichkeit.

Eine Verordnung der SAPV ist nicht indiziert mit Ausnahme der Beratungsleistung der SAPV.

Es liegt ein besonderer Versorgungsaufwand vor, der eine entsprechend qualifizierte palliativmedizinische Betreuung nach der Vereinbarung zur BQKPMV durch mehrere Leistungserbringer erfordert.

Viele Leistungserbringer der SAPV befürchten erhebliche Abgrenzungsschwierigkeiten zur SAPV, da die vorausgesetzte Patientensituation sehr ähnlich beschrieben ist und das Leistungsspektrum der BQKPMV dem der SAPV sehr ähnelt. Ziel der BQKPMV soll allerdings eine Verbesserung der AAPV sein.

Frage 19

Zur Verbesserung der Palliativpflege wurde durch das HPG in der HKP-RL (Häusliche Krankenpflege-Richtlinie) die neue Ziffer 24a „Symptomkontrolle bei Palliativpatientinnen oder Palliativpatienten“ eingeführt. Nennen Sie 2 der 3 Situationen, in denen diese Pflegeleistung von einem Arzt verordnet werden kann.

insbesondere bei Schmerzsymptomatik, Übelkeit, Erbrechen, pulmonalen oder kardialen Symptomen, Obstipation

zur Wundkontrolle und -behandlung bei exulzerierenden Wunden

zur Krisenintervention, z. B. bei Krampfanfällen, Blutungen, akuten Angstzuständen

Die Leistung Nr. 24a umfasst neben der Symptomkontrolle alle notwendigen behandlungspflegerischen Leistungen entsprechend den Vorgaben der HKP-RL. Sie erfolgt in enger Abstimmung mit dem verordnenden Arzt.

Frage 20

Welche Voraussetzungen müssen bei Patienten erfüllt sein, damit die „Symptomkontrolle bei Palliativpatientinnen oder Palliativpatienten“ als Pflegeleistung verordnet werden kann?

Sie müssen an einer nicht heilbaren, fortschreitenden und so weit fortgeschrittenen Erkrankung leiden, dass dadurch nach fachlicher Einschätzung der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes die Lebenserwartung auf Tage oder wenige Wochen limitiert ist und u.a. die Verbesserung von Symptomatik und Lebensqualität im Vordergrund steht.

Auch bei dieser Leistung werden seitens einiger Fachleute erhebliche Abgrenzungsschwierigkeiten zur SAPV befürchtet, zumal eine Limitierung der Lebenserwartung auf wenige Wochen dem Gedanken der AAPV und einer frühen Integration der Palliativversorgung entgegensteht.

Frage 21

Der durch das HPG neu eingeführte § 132g SGB V ermöglicht es Pflegeeinrichtungen, die von den gesetzlichen Krankenkassen finanzierte Leistung „Gesundheitliche Versorgungsplanung zum Lebensende“ anzubieten. Welcher international geläufige Begriff gilt als Vorbild für diese neue Leistung?

Advance Care Planning, kurz “ACP”.

Der internationale Begriff ACP wird im § 132g SGB V als Gesundheitliche Versorgungsplanung bezeichnet. Hierunter finden sich in Deutschland unterschiedliche Ansätze, wie beispielsweise „Behandlung im Voraus Planen“, kurz „BVP“. Im Jahr 2017 hat sich dazu auch die DiV-BVP (Deutschsprachige interprofessionelle Vereinigung Behandlung im Voraus planen) gegründet. Im Jahr 2022 hat sich die DiV-BVP umbenannt in „Advance Care Planning Deutschland“ (ACP).

Frage 22

Im Jahr 2022 wurde im SGB V der § 39d “Förderung der Koordination in Hospiz- und Palliativnetzwerken durch einen Netzwerkkoordinator” eingeführt. Nennen Sie die 6 im Gesetz genannten Aufgaben, die durch diese Koordination geleistet werden sollen.

die Unterstützung der Kooperation der Mitglieder des regionalen Hospiz- und Palliativnetzwerkes und die Abstimmung und Koordination ihrer Aktivitäten im Bereich der Hospiz- und Palliativversorgung

die Information der Öffentlichkeit über die Tätigkeiten und Versorgungsangebote der Mitglieder des regionalen Hospiz- und Palliativnetzwerkes in enger Abstimmung mit weiteren informierenden Stellen auf Kommunal- und Landesebene

die Initiierung, Koordinierung und Vermittlung von interdisziplinären Fort- und Weiterbildungsangeboten zur Hospiz- und Palliativversorgung sowie die Organisation und Durchführung von Schulungen zur Netzwerktätigkeit

die Organisation regelmäßiger Treffen der Mitglieder des regionalen Hospiz- und Palliativnetzwerkes zur stetigen bedarfsgerechten Weiterentwicklung der Netzwerkstrukturen und zur gezielten Weiterentwicklung der Versorgungsangebote entsprechend dem regionalen Bedarf

die Unterstützung von Kooperationen der Mitglieder des regionalen Hospiz- und Palliativnetzwerkes mit anderen Beratungs- und Betreuungsangeboten wie Pflegestützpunkten, lokalen Demenznetzwerken, Einrichtungen der Altenhilfe sowie kommunalen Behörden und kirchlichen Einrichtungen

die Ermöglichung eines regelmäßigen Erfahrungsaustausches mit anderen koordinierenden Personen und Einrichtungen auf Kommunal- und Landesebene

Die Förderung durch die gesetzlichen Krankenkassen ist auf 15000 Euro pro Jahr begrenzt und setzt voraus, dass eine Förderung in gleicher Höhe durch den Kreis oder die kreisfreie Stadt erfolgt.

1.5 Dokumentation und Assessment

Stephanie Stiel

Frage 23

Wozu ist eine wiederholte Symptomerfassung in der klinischen Versorgung von schwerkranken und sterbenden Patienten notwendig und sinnvoll?

Zur direkten Steuerung der Symptomlinderung, zur Reflexion des eigenen (ärztlichen) Handelns sowie zur Qualitätssicherung.

Während der Behandlung ist die wiederholte Symptomerfassung bei Patienten wesentliche Voraussetzung für eine effektive Symptomlinderung. Bei regelmäßiger Dokumentation von Symptomen und Problemen können die Veränderung von Symptom- und Problemintensitäten bemerkt, Behandlungen darauf abgestimmt und Patientenbedürfnisse angemessen berücksichtigt werden. Somit ist die Symptomerfassung auch essenzieller Bestandteil der Dokumentation von Qualitätsindikatoren für die geforderte Qualitätssicherung palliativmedizinischer Behandlungen. Indikationen für Maßnahmen und Therapien sollten schlüssig aus der klinischen Routinedokumentation hervorgehen.

Frage 24

Welche Einschränkungen schwerkranker und sterbender Patienten sollten bei der Wahl von Erfassungsinstrumenten beachtet werden?

Allgemeine körperlich-funktionelle Einschränkungen, psychische Belastbarkeit und Allgemeinzustand.

Schwerkranke und sterbende Patienten können durch ganz unterschiedliche alters-, krankheits- oder therapieassoziierte Faktoren eingeschränkt sein, die die Beantwortung von Fragen erschweren oder verhindern. Neben der möglicherweise eingeschränkten körperlichen (z. B. durch Schmerzen) und psychischen Belastbarkeit (z. B. durch Angst) und verminderten kognitiven Fähigkeiten (z. B. durch Desorientiertheit) sind auch der reduzierte Allgemeinzustand (z. B. durch Schwäche) sowie ganz normgemäße, aber einschränkende (Alters-)Erscheinungen (z. B. durch Schwerhörigkeit, Visusverlust) zu beachten.

Frage 25

Welche grundsätzlichen Bedingungen sollten Messinstrumente zur Selbsteinschätzung von schwerkranken und sterbenden Patienten erfüllen?

Sie sollten kurz, leicht verständlich, wenig belastend und validiert sein.

Messinstrumente zur Selbsteinschätzung von Patienten sollten in ihrem Umfang und in der Anzahl der Items kurz und in der Art der Item-Formulierung leicht verständlich sein. Die Handhabung des Messinstruments sollte übersichtlich sowie intuitiv verständlich sein und die oftmals eingeschränkte Belastungsfähigkeit von Patienten berücksichtigen. Um die Gültigkeit (sog. Validität) und Zuverlässigkeit (sog. Reliabilität) von Messinstrumenten sicherzustellen, bietet sich die Verwendung von validierten Messinstrumenten an.

Frage 26

Nennen Sie 2 Beispiele für ein validiertes deutschsprachiges Selbsterfassungsinstrument, das zur Symptomerfassung für schwerkranke und sterbende Patienten eingesetzt werden kann.

MIDOS_2 (minimales Dokumentationssystem): MIDOS_2 ist ein validiertes deutschsprachiges Selbsterfassungsinstrument, das sowohl in der klinischen Praxis als auch zu Forschungszwecken genutzt wird. Es werden vorrangig Symptome wie z. B. Schmerzen, Übelkeit, Luftnot und Müdigkeit sowie das Befinden der betroffenen Patienten erfragt und mittels verbaler bzw. numerischer Rangskalen eingestuft.

IPOS (Integrated Palliative Care Outcome Scale): IPOS ist ein ins Deutsche übersetztes und validiertes Instrument, das wichtige Probleme der Betroffenen erfasst. Die IPOS-Fragen beziehen sich auf körperliche Symptome, Sorgen und die Stimmung sowie auf den Informationsbedarf des Patienten, praktische Fragestellungen, Sorgen der Angehörigen und das Gefühl, im Frieden mit sich selbst zu sein.

Frage 27

Wie äußert sich die S3-Leitlinie für zur Einschätzung von Schmerzintensitäten?

Die Einschätzung sollte nach Möglichkeit durch den Patienten selbst erfolgen.

Die Einschätzung soll bei eingeschränkter Selbstauskunft durch Fremdeinschätzung von Angehörigen oder Personal erfolgen.

Die Einschätzung der Schmerzintensität soll nach Möglichkeit durch den Patienten selbst erfolgen, z. B. durch einfache eindimensionale Schmerzintensitätsskalen im Rahmen einer mehrere Symptome einschließenden Erfassung.

Die Schmerzintensität kann z. B. mittels einer 4-stufigen verbalen Rating-Skala (VRS) erfasst werden: keine, leichte, mittlere und starke Schmerzen, oder einer 11-stufigen numerischen Rating-Skala (NRS, 0–10).

Bei Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung und Schmerzen sowie einer deutlichen kognitiven oder körperlichen Einschränkung soll die Erfassung der Schmerzintensität durch Fremdeinschätzung von Angehörigen oder Personal erfolgen.

Frage 28

Was genau besagt eine Validierung eines Fragebogens?

Eine Validierung ist eine inhaltliche und methodische Testung eines Fragebogens, die Aussagen darüber treffen kann,

inwiefern ein Instrument inhaltlich wirklich das misst, was es zu messen vorgibt und messen soll (z. B. Kriteriumsvalidität, Konstruktvalidität, Vorhersagevalidität), und

inwiefern ein Instrument das, was es misst, auch genau und zuverlässig misst (z. B. Test-Retest-Reliabilität, Interrater-Reliabilität, interne Konsistenz).

Frage 29

Dokumentation dient auch der Qualitätssicherung. Welche Bereiche der Qualität sollten sich in der Dokumentation wiederfinden?

Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität.

Für die Medizin ist das Qualitätsmodell „Donabedian“ anwendbar, wonach 3 Qualitätsbereiche differenziert werden:

Struktur- bzw. Potenzialqualität

Prozess- bzw. Durchführungsqualität

Ergebnis- bzw. Produktqualität

Für die Dokumentation gilt es also abzubilden, welche sachlichen (z. B. Medikamentenpumpen als technisches Gerät), organisatorischen (z. B. Team-Visiten als Arbeitskonzept) und personellen Ressourcen (z. B. Zusatzweiterbildung „Palliativmedizin“ als Aus- und Weiterbildungsstand des Personals) in der Versorgung genutzt werden. Weiter sollte die Dokumentation erkennen lassen, welche Prozesse in welcher Art und Weise als Leistungen erbracht wurden (z. B. Familiengespräch mit Patient und Angehörigen). Zuletzt sollte die Qualität des Ergebnisses anhand von Veränderungen bei Patienten gemessen und dokumentiert werden. Dazu können klassische Lebensqualitäts- oder Symptomerfassungsinstrumente eingesetzt werden, um die Veränderungen sichtbar zu machen.

Das Modell geht davon aus, dass alle Bereiche kausal miteinander zusammenhängen, sodass die Verbesserung eines Bereichs zwangsläufig eine Veränderung der anderen Bereiche mit sich bringen müsste. Formulierte Qualitätsindikatoren und damit einhergehende Dokumentationserfordernisse aus der S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung“ ▶ [35] können hier weitere Orientierung geben.

Frage 30

Inwiefern ist die Befragung von Angehörigen oder Behandelnden über Belange von Patienten zum Assessment sinnvoll?

Als Ersatz für Selbsterfassungen von Patienten.

Das Ausfüllen von Messinstrumenten durch Patienten selbst im Sinne von PROMs (Patient Reported Outcome Measures) gilt als Goldstandard der Dokumentation und des Assessments in der klinischen Versorgung und Forschung. Dem liegt das Argument zugrunde, dass Menschen über sich selbst die zuverlässigste Auskunft geben können. Da eine Selbsteinschätzung durch Patienten in der Palliativversorgung aber oftmals nicht möglich ist, kann eine Fremderfassung ihrer Angehörigen oder von Behandelnden stellvertretend dienen. Dabei muss allerdings auch immer mit einer Abweichung der Fremdeinschätzung von der tatsächlich erlebten Realität gerechnet werden.

Wissenschaftlich ist z. B. nachgewiesen, dass behandelnde Ärzt*innen Intensitäten körperlicher Symptome ihrer Patient*innen unterschätzen und Intensitäten psychischer Symptome tendenziell überschätzen – im Vergleich zu Selbsteinschätzungen von Patient*innen.

Frage 31

Welches System für die überregionale, sektorenübergreifende Dokumentation, die Qualitätssicherung und das Benchmarking von Palliativpatienten gibt es in Deutschland?

Das Nationale Hospiz- und Palliativregister der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin.

Mit dem Nationalen Hospiz- und Palliativregister werden über Jahre hinweg vergleichbare Daten zur Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland erfasst. Sie dienen u.a. der Diskussion mit Politik und Kostenträgern und können auch für wissenschaftliche Zwecke genutzt werden.

Frage 32

In welchem Zusammenhang steht die Symptomeinschätzung mit der subjektiv empfundenen Lebensqualität bei schwerkranken und sterbenden Patienten?

Körperlich-funktionale Subskalen aus Lebensqualitätsinstrumenten korrelieren am besten mit der globalen, subjektiv empfundenen Lebensqualität.

Dieser Zusammenhang entsteht vermutlich infolge des Abfragens von Symptomen durch medizinisches Fachpersonal und durch das Setting der Gesundheitsversorgung. Aufgrund dieser situationalen Bedingungen schlussfolgern Patienten vermutlich, dass sie auch bei der Frage nach ihrem allgemeinen Befinden und ihrer Lebensqualität implizit nach Symptomen und Problemen gefragt werden. Dennoch spielen auch psychische, emotionale, kognitive oder Rollenprobleme für die übergeordnete Lebensqualität schwerkranker und sterbender Patienten eine Rolle.

2 Grundlagen der Schmerztherapie und Symptomlinderung

2.1 Epidemiologie und Messinstrumente

2.1.1 Epidemiologie von Schmerzen in der Palliativsituation

Sascha Weber; frühere Bearbeitung: Rita Laufenberg-Feldmann

Frage 33

Wie häufig treten in Deutschland Krebsneuerkrankungen jährlich auf?

Die Zahl der Krebsneuerkrankungen lag 2019 bei 502655 und im Vergleich zu den Vorjahren steigt die Zahl der Neuerkrankungen weiter an. Gleichzeitig ist die Sterberate zwischen 2009 und 2019 bei Männern um 12% und bei Frauen um 5% zurückgegangen.

Die absolute Zahl der Neuerkrankungen an Krebs hat sich seit Anfang der 1970er-Jahre in Deutschland fast verdoppelt. Eine wesentliche Ursache ist in der demografischen Alterung der Bevölkerung in diesem Zeitraum zu sehen. Rund 1,6 Mio. Menschen leben in Deutschland mit einer Krebserkrankung, die in den letzten 5 Jahren diagnostiziert wurde.

Frage 34

Von welchen Faktoren hängt die Schmerzprävalenz ab?

Einerseits ist die Schmerzprävalenz abhängig vom Krankheitsstadium, andererseits auch von der Art und Lokalisation des Primärtumors sowie dem Ausmaß der Metastasierung und der Art und Intensität der krankheitsmodifizierenden Therapie.

Neben krebsbedingten Schmerzen spielen auch Schmerzen, die durch andere chronische oder akute Erkrankungen bedingt sind, eine Rolle in der Palliativsituation. Hierzu zählen beispielsweise Nervenerkrankungen, Spastiken, arthrosebedingte Schmerzen oder Kopf- und Rückenschmerzen.

Frage 35

Wie häufig treten Schmerzen im Rahmen einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung auf?

Das Auftreten von Dauerschmerzen wird im Rahmen einer fortschreitenden Tumorerkrankung mit 20–40% als häufigstes Erstsymptom berichtet. Im weiteren Verlauf leiden 70–80 % der Patienten an mittleren bis starken Tumorschmerzen.

Es fehlen weiterhin epidemiologische Daten aus großen Kollektiven, die Aussagen zu Häufigkeit, Intensität und zeitlichem Auftreten von Schmerzen bei unterschiedlichen Krebserkrankungen liefern. In einer Metaanalyse, in der 28 epidemiologische Untersuchungen geprüft wurden, lagen die Patientenzahlen lediglich in 2 Erhebungen bei über 10000 Patienten. Die meisten Daten stammen aus einzelnen schmerztherapeutischen und onkologischen Zentren, die jeweils nur ein eng umschriebenes Patientenkollektiv beschreiben.

Frage 36

Sind Schmerzen auf das Endstadium einer Tumorerkrankung beschränkt?

Schmerzen können, abhängig von der zugrunde liegenden Tumorerkrankung und dem Tumorstadium, ein Frühsymptom sein. Bis zu 49% der Patienten mit Malignomen der Mamma oder der Prostata sowie Patienten mit kolorektalen Tumoren leiden bereits bei Diagnosestellung unter Schmerzen. Im Verlauf der Tumorerkrankung nimmt die Häufigkeit von Schmerzen zu.

Die Schmerzprävalenz ist auch von der Art und Lokalisation des Primärtumors sowie vom Ausmaß der Metastasierung und Behandlung abhängig. So treten bei Leukämien und Lymphomen im fortgeschrittenen Krankheitsstadium Schmerzen im Vergleich zum Pankreaskarzinom weniger häufig auf.

Frage 37

Wie viel Prozent der Tumorschmerzpatienten erhalten eine zufriedenstellende Schmerztherapie?

Trotz der Verfügbarkeit von Opioiden und Leitlinien zur Behandlung von Tumorschmerzen erfolgt bei rund 40% der Patienten keine adäquate schmerzlindernde Therapie. In einer aktuellen systematischen Literaturübersicht von Roberto et al. ▶ [196] aus dem Jahr 2022 konnte gezeigt werden, dass die Anzahl der nicht adäquat behandelten Tumorpatienten im Vergleich zu Vorjahren in jüngster Zeit zunimmt. Für Deutschland liegen keine aktuellen Untersuchungen hierzu vor.

Gründe für die weiterhin nicht ausreichende Schmerzbehandlung sind beispielsweise mangelnde Kenntnisse der Behandler von der Ätiologie des Tumorschmerzes und die fehlende Anwendung von Therapiestandards, aber auch die latente Unterversorgung durch eine zu niedrige Anzahl erfahrener Therapeuten. Hierzu zählen vor allem auch die Anpassung der Opioiddosen im Krankheitsverlauf. Darüber hinaus spielen Vorurteile von Behandler, Patient und Angehörigen gegenüber der Schmerztherapie (gerade mit Opioiden) eine Rolle. Bei einzelnen Tumorentitäten zeigt sich zudem, dass selbst unter hochdosierter Gabe von Analgetika und Koanalgetika die Schmerzen nicht auf ein erträgliches Niveau gesenkt werden können. In Ländern mit niedrigem bis mittlerem sozioökonomischem Status ist zudem der Zugang zu Analgetika und Koanalgetika beschränkt.

Frage 38

Welche Ursachen für eine unzureichende Schmerztherapie spielen ebenfalls eine Rolle?

Die Schmerzintensität wird unterschätzt, das Dosisintervall wird zu lang, die Dosierung zu niedrig gewählt, Koanalgetika werden nicht genutzt und auch der Einsatz von speziellen Verfahren wird nicht bedacht.

Mithilfe eines Behandlungsplans, der dem Patienten ausgehändigt wird, lassen sich Fehler im Dosierungsintervall minimieren und durch Einsatz eines Schmerztagebuchs die Einnahmeintervalle sowie das Auftreten von Schmerzen dokumentieren. Dadurch können die Patienten geschult werden und der Behandler erhält wichtige Hinweise, z. B. über das Auftreten von Durchbruchschmerzen. Mit der Anwendung geeigneter Messinstrumente, einer guten klinischen Untersuchung mit ggf. zusätzlichen bildgebenden Verfahren und elektrophysiologischen Untersuchungen können die Ätiologie der Schmerzen eingegrenzt und eine individuelle Therapie angepasst werden. Im Einzelfall kann die Anwendung eines invasiven Verfahrens hilfreich sein.

Frage 39

Wie häufig wird das Symptom „Schmerz“ von Patienten bei der Aufnahme auf eine Palliativstation angegeben?

Etwa 32% der Patienten geben starke Schmerzen bei der Aufnahme auf eine Palliativstation an, 25% beschreiben zu diesem Zeitpunkt moderate Schmerzen.

Neben körperlichen Symptomen wurden in einer repräsentativen Erhebung ▶ [47] auch weitere Symptome von den Patienten selbst bewertet. Dabei spielen psychologische (beispielsweise Angst, Panik und Hilflosigkeit) und soziale Probleme eine Rolle, ebenso die häusliche Versorgung.

Frage 40

Welche körperlichen Symptome neben Schmerz werden von den Patienten bei der Aufnahme angegeben?

Dyspnoe, Übelkeit, Erbrechen und Obstipation werden mit einer Häufigkeit zwischen 14 und 23% bei der Aufnahme vom Patienten angegeben.

Frage 41

Wie häufig treten Durchbruchschmerzen (Breakthrough Cancer Pain) bei Krebspatienten auf?

Die Prävalenz von Durchbruchschmerzen wird mit 19–95% für verschiedene Patientengruppen angegeben. Diese große Spannweite gibt Hinweise auf unterschiedliche Definitionen und weitere Einflussfaktoren.

Auch in diesem Zusammenhang fehlen Untersuchungen an großen Populationen. Durchbruchschmerzen treten häufiger bei Patienten im fortgeschrittenen Krankheitsstadium auf, aber auch bei Patienten mit niedrigem Karnofsky Performance Status, bei Patienten mit Wirbelsäulenschmerzen und schließlich bei Schmerzen, die durch eine Schädigung des Nervenplexus hervorgerufen werden.

2.1.2 Messinstrumente

Katharina Schütte; frühere Bearbeitung: Rainer Sabatowski

Frage 42

Wozu werden Messinstrumente in der Palliativmedizin verwendet?

Messinstrumente werden zur Erfassung von Symptomen und Belastungen sowohl von Patienten als auch von deren Angehörigen verwendet. Sie dienen zum einen dem palliativmedizinischen Screening und Assessment als auch der Qualitätssicherung.

Beim Screening geht es darum, die Palliativpatienten zu identifizieren, die aufgrund ihrer Symptomschwere und Belastetheit von einer Palliativversorgung profitieren. Es sollten Messinstrumente verwendet werden, die einfach anwendbar sind und die Belastung von Patienten unter palliativmedizinischen Gesichtspunkten (in verschiedenen Dimensionen) bevorzugt durch Selbstauskunft des Patienten erfassen.

Das Assessment ist wesentlich ausführlicher und aufwendiger. Es wird bei der Aufnahme in die Palliativversorgung durchgeführt. Hier werden verschiedene Messinstrumente zur Symptomintensität, psychosozialen Belastetheit, Selbsthilfefähigkeit und zur sozialen Situation/Einbindung angewendet. Aus den Ergebnissen leitet sich die Erstellung eines Behandlungsplanes ab. Mit dem Assessment wird auch der Behandlungsaufwand dargestellt.

In der Qualitätssicherung wird die Wirksamkeit einer Intervention in der Palliativversorgung untersucht. Die Outcome-Kategorien umfassen alle 4 Dimensionen der Palliativmedizin. Es handelt sich meistens um patientenbezogene Endpunkte wie Lebensqualität sowie um Veränderungen von Symptomen zwischen Aufnahme und Entlassung/Versterben.

Frage 43

Welche Messinstrumente sind zur Erfassung von Symptomen und Belastungen der Patienten in der Palliativmedizin etabliert?

Es gibt Einzelskalen, z. B. die Numerische Rating Skala (NRS), die die Ausprägung eines Symptoms darstellen können. Zu bevorzugen sind allerdings multidimensionale Messinstrumente, die dem ganzheitlichen Charakter der Palliativmedizin gerecht werden. Es gibt semistrukturierte Fragebögen wie den SEIQol-DW, mit dem individuelle und vor allem dynamische Aspekte der Lebensqualität eruiert werden. Der Aufwand, Daten zu erheben, ist im klinischen Alltag allerdings nicht realisierbar, sodass strukturierte Fragebögen mit einer Auflistung von Belastungen und Angabe der Intensität bevorzugt werden. Patient Reported Outcomes (PROMs) bilden den Goldstandard. Eine Fremderfassung sollte nur für objektivierbare Kriterien wie die Funktionsfähigkeit erfolgen oder wenn der Patient zu einer Selbstauskunft nicht in der Lage ist.

Zu bevorzugen sind Palliative-Care-spezifische Messinstrumente wie z. B. das Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) und die (Integrated) Palliative Care Outcome Scale (IPOS). Das ESAS enthält 10 Fragen zu 9 häufigen Symptomen, ist kurz und einfach anwendbar und wird im deutschsprachigen Raum gut durch das Minimale Dokumentationssystem (MIDOS) abgebildet. Die IPOS erfasst Symptome, psychische, emotionale, spirituelle Bedürfnisse, Informationsaustausch und ist ein kurzes, leicht zu bedienendes Messwerkzeug (als Selbst- und Fremderfassungsversion, auch als deutschsprachige Version validiert), siehe ▶ Tab. 2.1 .

Symptomspezifische Messinstrumente fokussieren auf ein bestimmtes Symptom, das entweder über unidimensionale Skalen z. B. Numerische Rating Skala (NRS) oder Visuelle Analogskala (VAS) oder als multidimensionale Skalen (z. B. der Brief Pain Inventory (BPI) für Schmerzpatienten).

Tab. 2.1 IPOS Patientenversion (www.pos-pal.org).

IPOS Patienten Version

Name:

Datum:

F1. Welche Hauptprobleme oder Sorgen hatten Sie in den letzten 3 Tagen?

1.

2.

3.

F2. Unten finden Sie eine Liste mit Symptomen, die Sie unter Umständen haben. Bitte kreuzen Sie an, wie sehr diese Symptome Sie in den letzten 3 Tagen beeinträchtigt haben.

gar nicht

ein wenig

mäßig

stark

extrem stark

Schmerzen

Atemnot

Schwäche oder fehlende Energie

Übelkeit (das Gefühl erbrechen zu müssen)

Erbrechen

Appetitlosigkeit

Verstopfung

Mundtrockenheit oder schmerzhafter Mund

Schläfrigkeit

Eingeschränkte Mobilität

Bitte nennen Sie weitere Symptome, die Sie in den letzten 3 Tagen beeinträchtigt haben.

1.

2.

3.

In den letzten 3 Tagen:

gar nicht

selten

manchmal

meistens

immer

F3. Waren Sie wegen Ihrer Erkrankung oder Behandlung besorgt oder beunruhigt?

F4. Waren Ihre Familie oder Freunde Ihretwegen besorgt oder beunruhigt?

F5. Waren Sie traurig oder bedrückt?

immer

meistens

manchmal

selten

gar nicht

F6. Waren Sie im Frieden mit sich selbst?

F7. Konnten Sie Ihre Gefühle mit Ihrer Familie oder Ihren Freunden teilen, so viel wie Sie wollten?

F8. Haben Sie so viele Informationen erhalten, wie Sie wollten?

Probleme angegangen/ Keine Probleme

Probleme größtenteils angegangen

Probleme teilweise angegangen

Probleme kaum angegangen

Probleme nicht angegangen

F9. Wurden praktische Probleme angegangen, die Folge Ihrer Erkrankung sind (z. B. finanzieller oder persönlicher Art)?

Ich alleine

Mit der Hilfe eines Angehörigen oder Freundes

Mit Hilfe eines Mitarbeiters

F10. Wie haben Sie den Fragebogen ausgefüllt?

□

□

□

Frage 44

Mit welchen Messinstrumenten lassen sich Leistungsfähigkeit und Funktionsstatus von Palliativpatienten erfassen?

Der Funktionsstatus umfasst die Bereiche Aktivität, Selbstversorgung und Selbstbestimmung. Überwiegend werden 4 Fremdbeurteilungsinstrumente verwendet: die Karnofsky Performance Scale (KPS), die Palliative Performance Scale (PPS), die ECOG-Status-Skala (ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group) sowie der Barthel-Index.

Mit der KPS und PPS können Einschränkungen der Funktionsfähigkeit (Aktivität, Selbstversorgung, Selbstbestimmung) auf einer Skala zwischen 0% (Tod) und 100% (keine Einschränkungen) durch Fremdeinstufung erfasst werden. Einen vergleichbaren Fokus (allgemeine Funktionsfähigkeit) hat der ECOG Score, er ist aber nur für Krebspatienten validiert. Hier reicht das Spektrum von 0 (keine Einschränkung) bis 5 (Tod), siehe ▶ Tab. 2.2 .

Der Barthel-Index erfasst die Selbstständigkeit im täglichen Leben (Fähigkeit zur selbstständigen Nahrungsaufnahme, Fortbewegung und Körperpflege), erfasst allerdings lediglich fortgeschrittene Einschränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens.

Tab. 2.2 ECOG Score.

Grad

Beschreibung

0

Volle Aktivität, keine Einschränkung der Leistungsfähigkeit

1

Einschränkungen bei anstrengenden Arbeiten, leichtere und mittlere Arbeiten (z. B. Hausarbeit, Bürotätigkeit) durchführbar, ambulanter Patient

2

Selbstversorgung möglich, aber nicht in der Lage zu arbeiten, ambulant, mehr als 50% der Wachstunden aktiv

3

Nur eingeschränkte Selbstversorgung, mehr als 50% der Wachstunden an Bett oder Stuhl gebunden

4

Vollständig eingeschränkt, Selbstversorgung nicht möglich, komplett an Stuhl oder Bett gebunden

5

Tod

Frage 45

Welche Messinstrumente erfassen die Lebensqualität in der Palliativmedizin?

Die Lebensqualität wird mittels strukturierter multidimensionaler Fragebögen erfasst. Der EORTC-QLQ-C30 (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-C30) wurde für Krebspatienten validiert. Für Palliativpatienten wird die verkürzte Version EORTC-C15-PAL bevorzugt. Diagnoseunabhängig kann der MQOL (McGill Quality of Life Questionnaire) für alle Palliativpatienten verwendet werden.

Die Lebensqualität (QOL) umfasst im Allgemeinen die Dimensionen Symptome, Funktionsfähigkeit, psychologisches und soziales Wohlbefinden. Der EORTC-QLQ-C30 bildet 30 Items aus 5 Kategorien (körperliche Funktion, Rollenfunktion, Kognition, Emotion, Soziales) sowie Symptome ab. Der umfangreiche Fragebogen überfordert Patienten in der palliativen Situation oftmals, sodass ein verkürzter EORTC-QLQ-C15-PAL-Fragebogen entwickelt wurde. Die existenzielle Dimension (Lebenssinn, Lebensauffassung) wird hier jedoch nicht ausreichend einbezogen. Diese wurde im McGill Quality of Life Questionnaire (MQOL) berücksichtigt, der wiederum für alle Phasen einer lebensbedrohlichen Erkrankung validiert ist. Hier werden 17 Items aus 5 Kategorien (körperliches Wohlbefinden, körperliche und psychische Symptome, existenzielle Fragen und Unterstützung) erfasst.

Frage 46

Welche Kategorien der Palliativversorgung sollten im palliativmedizinischen Basis-Assessment (PBA) enthalten sein?

Das PBA soll Informationen zu allen Dimensionen, die für die palliativmedizinische Behandlungsplanung relevant sind, erfassen. Dazu werden gemäß dem „Kerndatensatz“ der DGP (Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin) und des DHPV (Deutscher Hospiz- und Palliativverband) die Items palliativmedizinisch relevante Diagnose, Symptome mit Intensität, Stimmung und psychosoziale Belastetheit, soziale Versorgungsstruktur, Alltagskompetenz und Funktionsstatus, bisherige Palliativmaßnahmen sowie Vorausverfügungen gezählt.

Zur Erfassung aller Items werden verschiedene validierte Messinstrumente kombiniert. Es finden sowohl Verfahren zur Fremderfassung (für objektivierbare Items wie Funktionsfähigkeit und Alltagskompetenz) als auch PROMs (Symptome, Stimmung, Belastetheit) Anwendung. Die erhobenen Informationen zu Belastungen und Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen sollen für eine Reevaluation im Verlauf vergleichbar sein, sodass ein Behandlungsplan entsprechend angepasst werden kann. Das PBA dient außerdem dazu, die Komplexität der Gesamtsituation zu bewerten. Die Komplexität bezieht die erfassten Bedürfnisse, Probleme und Belastungen von Patienten und Angehörigen ein, wird aber auch anhand des Funktionsstatus des Patienten in Verbindung mit der Krankheitsphase (stabil, instabil, verschlechternd und sterbend) beschrieben.

Neben der Erstellung eines Behandlungsplanes dienen die erfassten Daten auch der Darstellung und Überprüfung von Versorgungsqualität und -aufwand der behandelnden Einrichtung.

2.2 Schmerztherapie

2.2.1 Klassifikation von Schmerzen in der Palliativsituation

Sascha Weber; frühere Bearbeitung: Rita Laufenberg-Feldmann

Frage 47

Wie können Schmerzen in der Palliativsituation klassifiziert werden?

Die Ätiologie und Pathophysiologie von Schmerzen sind unterschiedlich, daher lassen sie sich nicht einheitlich klassifizieren. Neben Tumorschmerzen können Rücken- oder Nervenschmerzen bestehen. Die Klassifikation erfolgt nach ihrem zugrunde liegenden Entstehungsmechanismus.

Eine detaillierte Schmerzanamnese ist zum Verständnis der geschilderten Beschwerden unabdingbar. Ein hilfreiches Akronym kann hierbei „PQRSTUV“ sein:

Position: Physischer Ort der Schmerzen oder Bewegungsabhängigkeit

Quality: Schmerzbeschreibungen des Patienten in seinen eigenen Worten könnten Rückschlüsse auf die Schmerzart geben (nozizeptiver, neuropathischer oder mixed Pain).

Radiation: Ausstrahlung der Schmerzen (Zuordnung zu Versorgungsgebieten sensibler Nerven, übertragener Schmerz)

Severity: Viele verschiedene klinische Tools wie die NRS (Numerical Rating Scale) ermöglichen eine überzeitliche und vom Untersucher unabhängige Vergleichbarkeit.

Timing: Reize, die Schmerzen verbessern oder verschlimmern, sowie das Auftreten von Durchbruchschmerzen beeinflussen die Basis- und Bedarfsmedikation.

Understanding: Das Schmerzverständnis des Patienten ist eng verknüpft mit seinen bisherigen Erfahrungen, seiner subjektiven Krankheitstheorie, Kultur und persönlichen Werten und beeinflusst die Adhärenz zu Interventionen und Diagnostik.

Values: Persönliche Werte, kulturelle und/oder spirituelle Überzeugungen des Patienten können die Akzeptanz medizinischer Maßnahmen, die Wahrnehmung und Mitteilung von Schmerzen beeinflussen

Frage 48

Nennen Sie die ätiologisch orientierte Klassifikation von Tumorschmerzen.

Neben dem tumorbedingten Schmerz können im Lauf der Erkrankung tumorassoziierte Schmerzen und im Rahmen der Therapie therapiebedingte Schmerzen auftreten. Ebenso sind tumorunabhängige Schmerzen möglich.

Tumorassoziiert sind Schmerzen, die weder mit dem Tumorwachstum erklärbar noch auf eine onkologische Therapie zurückzuführen sind. Dazu zählen beispielsweise Schmerzen, die durch eine Pilzinfektion hervorgerufen werden, oder Schmerzen durch Dekubitalulzera durch Immobilität. Therapiebedingte Schmerzen sind Folge einer tumorspezifischen Therapie. So können Schmerzen nach chirurgischer Intervention (Nervenläsion, Vernarbung usw.) und durch Radiatio (Fibrose, Strahlendermatitis usw.) sowie schmerzhafte Nebenwirkungen bei Chemotherapie (Mukositis, Neuropathie usw.) auftreten. Tumorunabhängige Schmerzen stehen in keinem ursächlichen Zusammenhang zur Grunderkrankung. Beispiele dafür sind Migräne, unspezifischer Rückenschmerz oder rheumatoide Arthritis.

Frage 49

Was ist unter dem Begriff „tumorbedingter Schmerz“ zu verstehen?

Dabei handelt es sich um Schmerzen, die durch das Tumorwachstum oder durch die Metastasierung verursacht werden. Patienten geben häufig Schmerzen im Bereich des Skelettsystems an, die zum größeren Teil infolge einer ossären Metastasierung entstehen, vor allem bei Mamma-, Bronchial- und Prostatakarzinomen. Ebenso treten Knochenschmerzen aufgrund eines primären Knochentumors auf.

Zu tumorbedingten Schmerzen kommt es auch durch Infiltration oder Kompression von peripheren Nerven, Plexus und Rückenmark. Weitere Ursachen sind Tumorbefall einzelner Organe, Weichteilinfiltration, peritumorale Entzündung, Nekrosen und Ulzerationen. Aber auch die Infiltration und Kompression von Blutgefäßen kann zu tumorbedingten Schmerzen führen.

Frage 50

Schmerzen können auch nach dem zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismus klassifiziert und eingeteilt. Welche Formen werden dabei unterschieden?

Nozizeptorschmerzen und neuropathische Schmerzen sowie „Mixed Pain“.

Beim Nozizeptorschmerz kommt es durch die Aktivierung nozizeptiver Nervenendigungen (Nozizeptoren) zur Wahrnehmung von Schmerzen. Zugrunde liegt dabei eine Ansäuerung im Gewebe oder es werden Botenstoffe freigesetzt wie beispielsweise Bradykinin, Prostaglandine und Nerve Growth Factor. Die Nervenstrukturen sind dabei nicht geschädigt.

Neuropathische Schmerzen entstehen, wenn Anteile des peripheren oder zentralen Nervensystems direkt geschädigt werden, beispielsweise durch Tumorkompression oder -infiltration. Häufig gehen neuropathische Schmerzen mit sensiblen Funktionsausfällen einher.

Ein „Mixed Pain“ ist ein gemischt nozizeptiver und neuropathischer Schmerz.

Frage 51

Nozizeptorschmerzen werden aus strukturellen und funktionellen Gründen in somatische und viszerale Schmerzen unterteilt. Wie können Sie klinisch die beiden Formen unterscheiden?

Somatische Schmerzen sind gut zu lokalisieren und werden mit Begriffen wie „dumpf“, „bohrend“, „stechend“ oder „spitz“ beschrieben. Viszerale Schmerzen hingegen sind unscharf begrenzt und werden in der Tiefe des Körpers lokalisiert, allerdings können sie auch in bestimmte Areale des Körpers projizieren. Sie werden meist als „kolikartig“ oder „drückend“ wahrgenommen.

Klinische Beispiele für somatische Schmerzen sind Knochenmetastasen, für viszerale Schmerzen Lebermetastasen.

Frage 52

Wie stellt sich neuropathischer Schmerz klinisch dar?

Neuropathische Schmerzen werden vom Patienten meist als „brennend“, „elektrisierend“ oder „einschießend“ beschrieben. Im Versorgungsgebiet der betroffenen Nervenstruktur können sensorische Plus- und/oder Minussymptome auftreten.

Plussymptome sind spontane Schmerzsensationen wie beispielsweise die Allodynie. Die Schmerzauslösung erfolgt durch einen Reiz, der normalerweise keinen Schmerz verursacht (z. B. Berührung). Weitere Plussymptome sind Hyperästhesie und Hyperalgesie.

Minussymptome sind Hypästhesie, Hypalgesie, Pallhypästhesie und Thermhypästhesie.

Frage 53

Welche klinischen Tests können zur Diagnose neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden?

Es stehen einfache und differenzierte Testverfahren zur Verfügung, mit deren Hilfe die Wahrnehmung des Patienten (vermindert, normal, verstärkt) geprüft wird. Die Komponenten, die getestet werden sollten, sind das Berührungs-, das Pin-Prick-, das Druck-, das Kälte-, das Hitze- und das Vibrationsempfinden.

Berührungsempfindlichkeit kann mittels eines Wattestäbchens geprüft werden, die Ausdehnung des betroffenen Areals erlaubt Rückschlüsse auf das Versorgungsgebiet. Stumpfe Nadeln, Druckalgometer, Thermotester und Stimmgabel sind weitere Hilfsmittel zur differenzierten Testung der Sensorik.

Frage 54

Welche mechanischen Reize werden mithilfe der sog. QST (quantitative sensorische Testung) geprüft?

Druck, Berührung, Vibration und Temperatur (warm bzw. kalt).

Die QST ist eine etablierte und durch den DFNS (Deutscher Forschungsverbund Neuropathischer Schmerz) vereinheitlichte Messmethode zur Bestimmung der Schmerzempfindlichkeit eines Patienten. Die Testbatterie besteht aus 7 verschiedenen Tests, insgesamt werden 13 QST-Werte bestimmt. Neben leichten Berührungsreizen werden stumpfe Nadel- oder Druckreize eingesetzt. Mit dieser Methodik können die Funktion dicker und dünner Nervenfasern in der Haut sowie die Weiterverarbeitung der Schmerzempfindung im schmerzleitenden System untersucht werden.

Frage 55

Welche Konsequenzen ergeben sich durch die ätiologische Klassifizierung?

Die ätiologische Klassifizierung ist für die weitere Therapie von entscheidender Bedeutung. Beispielsweise sind bei tumorbedingten Schmerzen Verfahren indiziert, die den Tumor beseitigen oder verkleinern. In der palliativen Situation müssen dabei Nutzen, Risiko und Nebenwirkung der Intervention kritisch abgewogen werden; vor einer unkritischen onkologischen Übertherapie ist zu warnen.

Frage 56

Welche Konsequenzen ergeben sich durch die pathophysiologische Klassifizierung?

Die pathophysiologische Klassifizierung der Tumorschmerzen hat einen entscheidenden Einfluss auf die analgetische Therapie. So lässt sich eine gezielte mechanismenbasierte Auswahl der Analgetika begründen.

Beispielsweise orientiert sich der Einsatz von Koanalgetika am pathophysiologischen Schmerztyp. Koanalgetika sind ursprünglich nicht zur Schmerztherapie entwickelt worden, haben jedoch in der Behandlung des neuropathischen Schmerzes einen hohen Stellenwert und mittlerweile oftmals auch eine Zulassung zur Behandlung neuropathischer Schmerzen.

Frage 57

Was beschreibt der Begriff „Total Pain“?

Cicely Saunders, die Begründerin der modernen Palliativmedizin, prägte diesen Begriff. Mit „Total Pain“ wird die Multidimensionalität des Schmerzerlebens beschrieben. Die Fokussierung auf die somatische Dimension greift zu kurz, da auch psychische, soziale sowie spirituelle Aspekte mitberücksichtigt werden sollten.

Eine vertrauensvolle Beziehung zwischen Behandlungsteam und Patient, eine verständnis- und respektvolle Begleitung, aufmerksame Beachtung der geschilderten Beschwerden und Einbeziehung des sozialen Umfelds sind Grundpfeiler der palliativen Haltung. Das Total-Pain-Konzept rückt neben der körperlichen Betrachtungsweise die Bedürfnisse des ganzen Menschen in den Fokus der Behandler*innen und hilft so bei einer ganzheitlichen Unterstützung.

Frage 58

Welche neurobiologischen Mechanismen können sowohl beim nozizeptiven als auch beim neuropathischen Schmerz auftreten?

Im Rahmen der fortschreitenden Tumorerkrankung kann es zu einer peripheren und zentralen Sensibilisierung kommen.

Beispielsweise steht im Rahmen eines inflammatorischen Tumorgeschehens eine periphere Sensibilisierung von Nozizeptoren im Vordergrund. Klinisch ist dies durch sensorische Pluszeichen wie eine Hitzeüberempfindlichkeit und Druckempfindlichkeit tieferer Gewebe gekennzeichnet.

Im Fall einer Schädigung dünner Schmerzfasern (C-Fasern) kann es sekundär zu einer zentralen Sensibilisierung von Hinterhornneuronen im Rückenmark kommen. Klinisch kann sich dies in einer Überempfindlichkeit gegenüber spitzen mechanischen Reizen oder auch durch Schmerz nach leichter Berührung (Allodynie) zeigen.

2.2.2 Definition und Prävalenz von Durchbruchschmerzen

Kristina Muscheid; frühere Bearbeitung: Helmut Hoffmann-Menzel

Frage 59

Wie werden Durchbruchschmerzen definiert?

Bislang gibt es keine allgemein anerkannte Definition von Durchbruchschmerzen. Nach Davies et al. sind Durchbruchschmerzen „eine vorübergehende Schmerzexazerbation, die spontan oder im Zusammenhang mit einem bestimmten oder nicht vorhersehbaren Auslöser trotz relativ konstanter oder angemessen kontrollierter Dauerschmerzen auftritt“ ▶ [20]. Bereits im Jahr 1990 definierten Portenoy und Hagen Durchbruchschmerzen als „vorübergehende Schmerzexazerbation, die bei eigentlich konstanten Schmerzen bei Patienten auftritt, die eine Opioid-Basismedikation erhalten“ ▶ [45]. Dementsprechend definiert die S3-Leitlinie „Palliativmedizin“ Durchbruchschmerzen als „[...] transitorische Schmerzverstärkung, die vor dem Hintergrund gleichbleibender Schmerzen auftreten, die ansonsten durch eine Opioidtherapie rund um die Uhr angemessen beherrscht werden“ ▶ [35].

Die S3-Leitlinie betont insbesondere die notwendige Symptomkontrolle durch eine Opioidbasismedikation. Dabei müssen die folgenden Schmerztypen von Durchbruchschmerzen unterschieden werden:

Schmerzen während der Opioiddosisfindung (sog. Titrationsphase)

wiederkehrende Schmerzen am Ende des Dosisintervalls (End-of-Dose-Failure)

Schmerzen mit stark undulierender Intensität

Schmerzattacken ohne Dauerschmerz (und ohne Opioidbasismedikation)

Frage 60

Gibt es unterschiedliche Formen von Durchbruchschmerzen?

Eine verbreitete Klassifikation unterscheidet verschiedene Untertypen von Durchbruchschmerzen:

unerwartet auftretender Spontanschmerz (Idiopathic Pain)

durch bestimmte Faktoren ausgelöster Schmerz (Incident Pain):

durch bewusste Handlungen ausgelöster Schmerz (Belastung wie Gehen oder Sitzen, Gang zu Toilette oder Dusche usw.)

unwillentlich, teils unbewusst ausgelöste Schmerzen (Husten, Schlucken, unbewusste Bewegung usw.)

durch Maßnahmen oder Interventionen bedingte Schmerzen (Pflege, Lagerung, medizinische Interventionen, Wundversorgung usw.)

Durch bekannte Faktoren ausgelöste Durchbruchschmerzen (Incident Pain) können, wenn vorausplanbar, von Patienten, Angehörigen oder medizinischem Personal durch vorbeugende Gabe einer Bedarfsmedikation behandelt werden.

Hingegen ist der ohne Vorwarnung und überfallartig auftretende Spontanschmerz (Idiopathic Pain, je nach Literaturstelle auch Spontaneous Pain genannt) für Patienten äußerst belastend. Patienten fühlen sich ihm, da nicht vorhersehbar, ausgeliefert und entwickeln daher häufig große Angst vor der nächsten Schmerzepisode.

Frage 61

Wie erkennt bzw. diagnostiziert man Durchbruchschmerzen?

Alle Tumorschmerzpatienten sollten regelmäßig und gezielt auf das Vorhandensein von Durchbruchschmerzen untersucht und befragt werden. Hierbei sollte ein besonderes Augenmerk auf folgende Merkmale des Durchbruchschmerzes gerichtet werden: Zeitpunkt des Auftretens, zeitliche Entwicklung, Lokalisation, Schmerzcharakter, Schmerzintensität, Auslöser bzw. Exazerbations- und Linderungsfaktoren, bisherige Behandlungsversuche, somatische Begleiterscheinungen und Einfluss der Schmerzen auf den Alltag bzw. das Aktivitätsniveau.

Obwohl Durchbruchschmerzen bei Tumorschmerzpatienten sehr häufig sind (je nach Literaturangabe leiden 40–80% aller Tumorschmerzpatienten unter Durchbruchschmerzen), werden sie häufig unzureichend diagnostiziert, da Patienten nicht immer von sich aus über das Ausmaß der Beschwerden berichten.

Standardisierte Fragebögen oder Selbstauskunftsbögen können bei der Diagnostik hilfreich sein bzw. Untersucher können sich an ihnen orientieren.

Beispiele für solche Fragebögen sind der Brief Pain Inventory, das Alberta Breakthrough Pain Assessment Tool oder der Breakthrough Pain Questionnaire.

Frage 62

Von welcher Dauer und Intensität sind Durchbruchschmerzen?

Durchbruchschmerzen sind meist von starker Intensität (Wert auf der numerischen Rating-Skala: 7–10) und erreichen ihr Intensitätsmaximum zumeist nach wenigen Minuten. Die Dauer einer Durchbruchschmerzepisode ist individuell und je nach Anhalten der auslösenden Ursache sehr unterschiedlich. Je nach auslösender Ursache können sie von wenigen Minuten bis zu Stunden anhalten. Bei zwei Dritteln aller Durchbruchschmerzen ist die Episode nach weniger als 30 Minuten beendet, gelegentlich bereits nach wenigen Minuten. Ein nicht geringer Anteil von Patienten klagt aber über Durchbruchschmerzen, die deutlich länger als 30 Minuten anhalten.

Auch nur kurzzeitige Schmerzattacken können aufgrund ihrer Intensität und der Rasanz ihres Auftretens für den Patienten äußerst belastend sein. Ihre Behandlung sollte daher individuell erfolgen.

Frage 63

Welchen Einfluss haben Durchbruchschmerzen auf die Lebensqualität von Patienten mit Tumorschmerz?

Durchbruchschmerzen haben eine starke Beeinträchtigung der Lebensqualität von Tumorpatienten zur Folge.