Personalbedarf Pflege E-Book

Pia Wieteck

• Herausgeber: Recom
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 833

Veröffentlichungsjahr: 2016

Beschreibung

Die Personalsituation in den Sektoren der gesundheitlichen und pflegerischen Versorgung – Krankenpflege, Altenpflege und Kinderkrankenpflege – ist Gegenstand vielfältiger Diskussionen.

Dieses Buch reflektiert die sich zuspitzenden Herausforderungen der Pflege und ermöglicht einen Einblick in den Stand internationaler Grundlagen und Konzepte zur Bemessung von Pflegepersonalstellen insbesondere im Krankenhaus basierend auf systematischen Literaturanalysen. Mögliche Lösungswege und Handlungsempfehlungen werden dargelegt und diskutiert, um künftig eine adäquate, an den Bedarfen und Bedürfnissen der zu pflegenden Menschen orientierte pflegepersonelle Ausstattung sicherzustellen. Diese zielen darauf ab, langfristig eine an pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen basierende Pflege zum Wohle und zur Sicherheit der Pflegeempfänger realisieren zu können. Zudem soll der wertschöpfende Faktor der Pflege im Versorgungsgeschehen transparent und erlöswirksam zur Geltung kommen.

Dieses Buch richtet sich an Pflegemanager, Pflegekräfte in Leitungspositionen, Pflegewissenschaftler und diskutiert Pflege im Rahmen der Gesundheitspolitik.

Leseprobe

Personalbedarf Pflege

Sektorenübergreifende Analyse der Pflegepersonalsituation und ihrer Bemessungsgrundlagen mit Handlungsempfehlungen

Pia Wieteck, Sebastian Kraus

1. Auflage

Vorwort

Die Personalbesetzung in der deutschen Krankenhauspflege ist – wie bereits mehrfach in der Presse publiziert – weiterhin kritisch, das grenzwertig niedrige Niveau der Anzahl an Pflegepersonen führt in Konsequenz dazu, dass notwendige Pflegemaßnahmen nicht durchgeführt werden können (Isfort, Weidner, & Gehlen, 2012; Isfort et al., 2010; Thomas et al., 2014). Wie internationale Studien belegen, existiert ein eindeutiger Zusammenhang zwischen einer hohen Patienten-Pflegepersonal-Relation und einer Mortalitätsrate, die bei einer schlechten Pflegepersonalbesetzung steigt, sowie einer sinkenden pflegerischen Versorgungsqualität (Aiken et al., 2012).

Die Arbeitsbelastung der Pflegepersonen hat sich in den letzten Jahren kontinuierlich weiter erhöht. So hat sich die Arbeitsbelastungskennziffer, die vom Sachverständigenrat in Deutschland genutzt wird (Fallzahl pro Pflegekraft pro Jahr), bei den Pflegeberufen nicht verbessert. Seit dem Aussetzen der Pflege-Personalregelung (PPR) 1996 hat sich diese Kennziffer bis 2014 von 46 kontinuierlich auf 60 erhöht. Der prozentuale Anstieg beträgt (+)29,9 %, während sich die Patienten-Arzt-Relation im gleichen Zeitraum um (-)18 % reduziert hat. Die Auswirkungen auf die pflegerische Versorgungsqualität sind nicht untersucht und durch Zahlen belegbar, da keine entsprechenden Daten erhoben werden.

Auch in der Altenpflege ist die Diskussion um eine adäquate Bewohner-Personal-Relation angesichts der derzeitigen Veränderungen der Bewohnerstruktur von Bedeutung. Beispielsweise sind Pflegeheimbewohner in den letzten Jahren zunehmend von Multimorbidität und Chronifizierung von Krankheiten betroffen.

So fordert z. B. die Saarländische Pflegegesellschaft eine Verbesserung der Personalausstattung um 16 %(1). Festzuhalten ist, dass die Bewohner-Pflegepersonal-Relation in den Bundesländern unterschiedlich ist und breiter Konsens darüber besteht, dass der Pflegepersonalbedarf mit dem Pflegebedarf der Betroffenen verknüpft werden sollte(2). Ob dieses aktuell gegeben ist, bleibt zu bezweifeln. Zahlreiche Überlegungen in diesem Buch sind auf den Altenpflegebereich übertragbar. Die behandelten und vorgestellten Instrumente zur Pflegepersonalstellenbemessung sind vor dem Hintergrund der Überlegungen der Krankenhausfinanzierung jedoch auf diesen Sektor fokussiert. In einer Übersichtstabelle werden aber auch alle anderen gefundenen Instrumente zur Pflegepersonalbemessung in den verschiedensten Settings vorgestellt. Darüber hinaus werden Instrumente zur Pflegebedarfsermittlung und Personalstellenberechnung beschrieben, die sich für einen sektorenübergreifenden Einsatz eignen würden. Auch im Altenpflegebereich ist die Qualität der pflegerischen Versorgung schwer zu beurteilen. Die Qualitätsberichterstattung und die Pflegenoten geben nur einen begrenzten Einblick in das Leistungsgeschehen und die Qualität der Pflege. Ebenso wird dem Instrument zur Bewertung der Qualität eine eingeschränkte Objektivität, begrenzte Aussagen zur Reliabilität des Verfahrens und eine eingeschränkte Inhaltsvalidität attestiert (Hassel & Wolf-Ostermann, 2010).

Die Frage, wie viele Pflegepersonalstellen für eine adäquate Versorgung von Patienten(3) und Bewohnern benötigt werden, ist nach wie vor unbeantwortet und dies in mehrerlei Hinsicht!

Zum einen ist das gesellschaftspolitisch definierte Qualitätsniveau pflegerischer Therapie und Versorgung längst noch nicht ausgehandelt. Bei den aktuellen Pflegepersonalbesetzungen ist es in der Regel etwa kaum möglich, ein adäquates Kontinenztraining durchzuführen. Häufig wird in der Versorgung einer Inkontinenz auf Handlungskonzepte wie das Anziehen von Inkontinenzhosen und/oder das Legen eines Blasendauerkatheters zurückgegriffen. Ein Toilettentraining mit individuellen Zeiten für Toilettengänge ist häufig aus Zeitmangel nicht möglich, würde aber bei bestimmten Voraussetzungen dazu führen, dass der Betroffene nicht einnässen muss. Ist ein adäquates Toilettentraining ein gesellschaftspolitisch gewünschtes Qualitätsniveau, so wären hierfür konsequenterweise auch entsprechende Ressourcen aufzubauen. Auch die Aufgabenstellungen der Pflege im Bereich der Patientenedukation und einer nachhaltigen Angebotsgestaltung zur Gesundheitsförderung sind wenig diskutierte Themenbereiche.

Zum anderen sind keine adäquaten Personalbemessungsinstrumente zur transparenten Bewertung des Pflegebedarfs der zu betreuenden Personen etabliert. Obwohl die internen Qualitätsmanagementsaktivitäten sowohl im Krankenhaus als auch in der ambulanten und stationären Altenpflege deutlich zugenommen haben und vermehrt darüber diskutiert wird, eine Vergütung z. B. im Krankenhausbereich auch von der Ergebnisqualität abhängig zu machen (Farin et al., 2013; Roeder & Franz, 2014), steht die Qualitätsindikatorendiskussion im pflegerischen Kontext noch am Anfang. In Deutschland existieren aktuell keine vergleichbaren pflegesensitiven Qualitätsindikatoren, die eine systematische Beurteilung der Pflege- und Versorgungsqualität erlauben würden.

Das Buch ist in folgende Kapitel gegliedert: In wird der Leser in die Problemlagen der Pflegepersonalbemessungsgrundlagen in Deutschland sowie deren mögliche Auswirkungen eingeführt. Hier richtet sich der Fokus sowohl auf die Einrichtungen der Altenpflege als auch auf die Krankenhäuser. bietet die Möglichkeit, ein vertieftes Verständnis über die Wirkmechanismen des G-DRG zu erhalten. Besonders wird den Fragestellungen nachgegangen, wie Pflege im G-DRG-System verortet ist und welche Möglichkeiten zur verbesserten Abbildung der Pflege denkbar wären. Der letztgenannte Aspekt wird in weiter vertieft.

reflektiert die Einflussfaktoren auf die benötigte Pflegezeit, um bei einem Pflegeempfänger ein adäquates pflegerisches Angebot anbieten und durchführen zu können. Das Modell der Einflussfaktoren auf die Pflegezeit ist hinsichtlich der Frage nach den geeigneten Instrumenten zur Pflegepersonalbemessung von Bedeutung.

In wird ein breiter und vertiefender Überblick über bereits bestehende Instrumente zur Pflegepersonalbemessung gegeben. Die verschiedenen Instrumente werden entsprechend der von Isfort entwickelten Bewertungslogik eingeordnet, so dass eine fundierte Diskussion über die verschiedenen Einschränkungen der Instrumente erleichtert werden kann (Isfort, 2008).

Die Erkenntnisse der Literaturanalyse werden in zusammenfassend diskutiert und es werden Anforderungen an künftige Lösungsansätze aufgestellt. Im Rahmen des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) mit Pflegestellenförderprogramm und Pflegezuschlag im Zeitraum von 2016 bis 2018 wurden während des Gesetzgebungsverfahrens verschiedene Lösungsansätze zur Pflegepersonalbesetzung und -aufstockung diskutiert. fasst die Erkenntnisse der Literaturanalyse, der vorgestellten Ansätze und Diskussionspunkte zur Pflegepersonalsituation und -bemessung zusammen. Mögliche Lösungswege und Handlungsempfehlungen werden diskutiert, um künftig eine adäquate, an den Bedarfen und Bedürfnissen der zu pflegenden Menschen orientierte pflegepersonelle Ausstattung sicherzustellen. Diese zielen darauf ab, langfristig eine an pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen basierende Pflege in Deutschland zum Wohle und zur Sicherheit der Pflegeempfänger realisieren zu können und den wertschöpfenden Faktor der Pflege im Versorgungsgeschehen transparent und erlöswirksam zu gestalten.

Inhaltsverzeichnis

Personalbedarf Pflege

Sektorenübergreifende Analyse der Pflegepersonalsituation und ihrer Bemessungsgrundlagen mit Handlungsempfehlungen

Vorwort

1 Einleitung und Ausgangslage

1.1 Implizite Rationierung

1.1.1 Begriffsdefinition des Phänomens „implizite Rationierung“

1.1.2 Häufigkeit des Vorkommens der impliziten Rationierung pflegerischer Leistungen

1.1.3 Einflussfaktoren auf das Auftreten „impliziter Rationierung“

1.2 Situation der Pflege im Kontext des Krankenhauses

1.2.1 Personalstellenentwicklung des Pflegedienstes im Krankenhaus

1.2.2 Verweildauer-, Fallzahlentwicklung und Personalstellen

1.2.3 Arbeitsbelastungskennziffern des pflegerischen und ärztlichen Dienstes

1.2.4 Gefährdete Patientensicherheit und pflegerische Versorgungsqualität

1.2.5 Zusammenfassende Überlegungen

1.3 Situation der Pflege im Kontext der Altenpflege

1.3.1 Grundlagen der Pflegepersonalstellenberechnung in der Altenpflege

1.3.2 Entwicklung der Pflegepersonalstellen in der (teil)stationären Altenpflege

1.3.3 Hinweise auf eine kritische Versorgungslage in der Altenpflege/stationären Pflege

1.3.4 Überlegungen zu Pflegpersonalbemessung in der Altenpflege

1.3.5 Implizite Rationierung pflegerischer Leistungen in der Altenpflege

1.3.6 Zusammenfassende Überlegungen

1.4 Situation der Pflege im Kontext der Kinderkrankenpflege

1.4.1 Richtlinie zur Veränderung der Pflegepersonalstellenschlüssel in der Früh- und Neugeborenenpflege

1.4.2 Personalausstattung in der Neonatologie

1.4.3 Personalausstattung in Kinder- und Jugendkliniken

1.4.4 Zusammenfassende Überlegungen

1.5 Mögliche Ursachen für die benannten Versorgungsdefizite

1.5.1 Anwendung eines „einfachen Handlungsmodells“ in der Pflege

1.5.2 Fehlende Erlösrelevanz pflegerischer Leistungen

1.5.3 Fehlende Qualitätsindikatoren der Pflege in der Krankenhausberichterstattung

1.5.4 Inadäquater Pflegepersonalschlüssel

1.5.5 Fehlende Fachexperten aus der Profession Pflege

2 Pflege im G-DRG-System

2.1 Aufbau und Entwicklung der G-DRGs

2.2 Entwicklung der G-DRG-Kostengewichte des Fallpauschalenkataloges

2.2.1 Der Patient Clinical Complexity Level (PCCL)

2.2.2 Weiterentwicklung des G-DRG-Systems

2.3 Abbildung pflegerischer Leistungen im G-DRG-System

2.3.1 Unterstützung bei der Nebendiagnosencodierung

2.3.2 Unterstützung bei der Einhaltung der Grenzverweildauern und der Begründung für Überschreitungen

2.3.3 Kodierung des OPS 9-20 mit Hilfe des PKMS (Pflegekomplexmaßnahmen-Score)

2.4 Kritikpunkte an der derzeitigen Abbildung pflegerischer Leistungen im G-DRG-System

3 Einflussfaktoren auf Pflegepersonalbedarf/pflegerischen Ressourcenverbrauch

3.1 „Direkte Pflegeleistungen“ (direct care interventions)

3.2 „Indirekte Pflegeleistungen“ (indirect care interventions)

3.3 Modell der Einflussfaktoren auf den pflegerischen Ressourcenverbrauch

4 Instrumente zur Pflegepersonalbemessung

4.1 Methodik: Systematische Literaturrecherche

4.2 Bewertung recherchierter Instrumente und Publikationen

4.3 Klassifikation der recherchierten Instrumente und Konzepte

4.4 Tabellarische Übersichten über Instrumente zur Erfassung von Pflegeleistungen bzw. zur Pflegepersonalbemessung

4.4.1 Ergebnisse der Literaturrecherche von 2007 (mit Aktualisierung): Instrumente zur Erfassung von Pflegeleistungen bzw. zur Pflegepersonalbemessung

4.4.2 Ergebnisse der Literaturrecherche von 2015: seit August 2007 neu publizierte oder zuvor nicht identifizierte Instrumente zur Erfassung von Pflegeleistungen bzw. zur Pflegepersonalbemessung

4.4.3 Übersicht über Instrumente zur Erfassung von Pflegeleistungen bzw. zur Pflegepersonalbemessung

4.5 Skizzierung ausgewählter Instrumente und Verfahren zur Erfassung von Pflegeleistungen bzw. zur Pflegepersonalbemessung

4.5.1 Nursing Minimum Data Sets (NMDS)

4.5.2 Handlungsbezogene Instrumente (Pflegeinterventionen)

4.5.3 Zustandsbezogene Instrumente

4.5.4 Instrumente mit multidimensionalem Ansatz (Zustände, Interventionen, Outcome)

4.5.5 Studien zur (Varianz-)Aufklärung des Pflegaufwandes unter Anwendung mehrerer Instrumente

4.5.6 Nursing Outcome Classification (NOC)

4.5.7 Sonstige Instrumente

4.6 Grenzen der Literaturanalyse

4.7 Zusammenfassende Erkenntnisse aus der Literatur

4.7.1 Gruppierungsansatz

4.7.2 Instrumente ausschließlich zur Pflegepersonalbemessung und Kostenkalkulation

4.7.3 Personalbemessung mit Daten aus der Regeldokumentation

5 Pflegepersonaldebatte in Deutschland

5.1 Diskutierte Lösungsansätze

5.2 Kriterien zur Bewertung der diskutierten Lösungsansätze

5.3 Bewertung diskutierter Lösungsansätze

5.3.1 Zweckbindung der Pflegepersonalkosten im G-DRG-System

5.3.2 Wiedereinführung der Pflegepersonalregelung (PPR) zur Pflegepersonalbemessung

5.3.3 Pflegepersonelle Mindestbesetzungsvorgaben pro Facheinheit/Station

5.3.4 Anhebung der Patienten-Pflegepersonalrelation auf den europäischen Durchschnitt

5.3.5 Modellansätze zur Abbildung von Pflege im G-DRG-System nach Fischer (2002)

5.3.6 Pflegebedarfsfaktorenmodell

5.3.7 Pflegerelevante Fallgruppen (PRG) im G-DRG-System

5.4 Zusammenfassung und Empfehlungen

6 Erkenntnisse aus der bisherigen Personalbemessungsdebatte und Ausblicke

6.1 Zusammenfassende Überlegungen bestehenden Instrumenten zur Pflegepersonalbemessung

6.2 Anforderungen an künftige Lösungsansätze

6.3 Die Zukunft der Pflegeberufe: ein Gedankenausflug

7 Glossar

8 Literatur

Impressum

1Einleitung und Ausgangslage

Internationale Forschungsarbeiten weisen auf eine starke Evidenz bezüglich des Zusammenhangs einer niedrigen Personalausstattung in Kliniken mit einem schlechteren Outcome der Patientenversorgung hin (Ball et al., 2014; Kane et al., 2007; McGahan, Kucharski, & Coyer, 2012; Penoyer, 2010).

Die Relation zwischen Pflegeperson und Patient pro Schicht variiert teilweise innerhalb eines Landes sehr stark (Ball et al., 2012). Zwischen den europäischen Ländern sind die Unterschiede ebenfalls sehr groß (Aiken et al., 2012). Bei den verschiedenen Veröffentlichungen wird häufig zwischen der Relation Pflegefachkraft und Patient pro Schicht und der Relation Pflegepersonen pro Patienten und Schicht, sowie dem zugrunde liegenden Skillmix unterschieden (Aiken et al., 2012).

Immer mehr Studien weisen auf einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Verhältnis Patienten zu Pflegepersonal, den Pflegestunden pro Tag und Patient sowie dem Outcome hin. Der Benefit einer höheren Anzahl von Pflegepersonen im Rahmen der Therapie und Versorgung wird sichtbar. Ebenso finden sich zunehmend Hinweise darauf, dass eine unzureichende Anzahl an Pflegepersonen negative Auswirkungen auf das Outcome haben kann. Durch negative Ergebnisse entsteht letztendlich eine höhere Last an Kosten, die durch die Gesellschaft getragen werden muss. Zudem ist das vermeidbare persönliche Leid, verursacht durch negative Outcomes einer Behandlung/Therapie, ein Ansporn, der Fragestellung nachzugehen, wie viel Pflegepersonal für eine sichere und adäquate Patientenversorgung benötigt wird. In einer exemplarischen Zusammenstellung von Studien wird der Nutzen einer verbesserten Patienten-Pflegepersonal-Relation sowie der Nutzen eines adäquaten Skillmixes des Pflegepersonals vorgestellt (NSW Nurses & Midwives Association (Ed.), 2013).

In zahlreichen Untersuchungen werden das Auftreten von unerwünschten Ereignissen/Komplikationen sowie die Kosten derselben aufgezeigt. Hierbei handelt es sich z. B. um im Krankenhaus erworbene Harnwegsinfektionen und Pneumonien, Dekubitalgeschwüre, tiefe Beinvenenthrombosen, Komplikationen im Bereich des zentralen Nervensystems, Sepsis, Herzkreislaufkomplikationen, Stürze, Fehler im Bereich des Medikamentenmanagements und andere negative Ereignisse. In zahlreichen Studie existieren Hinweise bzw. Belege dafür, dass eine adäquate Pflegepersonalausstattung und ein Skillmix positive Auswirkungen auf das Auftreten dieser unerwünschten Ereignisse im Krankenhaus haben (Duffield et al., 2011).

So kommen z. B. die Autoren einer Literaturarbeit zu dem Ergebnis, dass robuste Beweise für eine enge Verknüpfung zwischen der Patienten-Pflegepersonal-Relation und dem Outcome vorliegen. Metaanalysen bestätigen, dass es eine 3–12%ige Reduktion von negativen Ereignissen und eine 16%ige Reduktion des Mortalitätsrisikos bei chirurgischen Patienten gibt, wenn höherqualifizierte Pflegepersonen die Versorgung realisiert haben (Twigg et al., 2010). In einer großen Stichprobe wurden Daten aus 799 Kliniken aus den USA genutzt, um einen möglichen Zusammenhang zwischen Patientenoutcome und pflegerischen Rahmenbedingungen zu untersuchen. Die Ergebnisse weisen ebenfalls darauf hin, dass für Patienten mit einem höheren Anteil an Pflegezeit, die das Pflegepersonal zur Verfügung hat, sowie mit einem höherem Anteil an qualifiziertem Pflegepersonal, das die Versorgung durchführt, eine bessere Versorgungsqualität verbunden ist (Needleman et al., 2002).

Auch andere Einflussfaktoren auf Patientensicherheit und das Outcome der Patientenversorgung, wie etwa ein möglicher Zusammenhang zwischen den Arbeitsbedingungen – beeinflusst durch das Pflegemanagement – und den pflegerischen Ergebnissen (Wong, Cummings, & Ducharme, 2013) oder auch der Schichtlänge und den Überstunden, sind wichtige Aspekte, die im Kontext einer adäquaten Personalbemessung mitdiskutiert und weiter untersucht werden sollten. So gibt aus einer Querschnittstudie mit 31.627 Pflegepersonen aus in der Regel medizinischen und chirurgischen Einheiten aus 488 Krankenhäusern in 12 europäischen Ländern Hinweise darauf, dass eine Dauer der Arbeitsschichten ≥ 12 Stunden sowie das regelhafte Anhäufen von Überstunden einen negativen Einfluss auf die Versorgungsqualität, die Patientensicherheit und das Vorkommen von Rationierungsmaßnahmen haben können (Griffiths et al., 2014).

Das Phänomen, dass Pflegende geplante und erforderliche Aufgaben in ihrer Schicht nicht durchführen, ist international verbreitet (Ausserhofer et al., 2014; Ball et al., 2014; Jones, Hamilton, & Murry, 2015; Schubert et al., 2013; Zander et al., 2014).

Diese Ergebnisse zeigten sich auch in der länderübergreifenden Querschnittstudie RN4CAST (Nurse Forecasting: Human Resources Planning in Nursing) (Ausserhofer et al., 2014). Länderspezifisch sind deutliche Unterschiede festzustellen.

In der Untersuchung kommen die Autoren zu dem Ergebnis, dass die befragten Pflegepersonen in Krankenhäusern, die ungünstige Arbeitsumgebungen und eine hohe Patienten-Pflegeperson-Relation aufweisen, wenig Fachpflegepersonen beschäftigen und zudem eine hohe Anzahl von pflegefremden Tätigkeiten übernehmen, häufiger von „unerledigten“ pflegerischen Aufgaben (left undone) in der Schicht berichten als in Einrichtungen, die bei den genannten Parametern eine günstigere Ausgangslage aufweisen (Ausserhofer et al., 2014).

Das Phänomen der „unerledigten“ pflegerisch erforderlichen Aufgaben kann länderspezifisch unterschiedlich ausgeprägt und durch verschiedene Facetten beeinflusst sein.

Eine Querschnittserhebung basierend auf Daten von 2.917 Pflegepersonen aus 401 allgemeinmedizinischen und chirurgischen Abteilungen in 46 Akutkliniken des National Health Service in England zeigt interessante Ergebnisse bezogen auf das Phänomen der „unerledigten“ pflegerischen Aufgaben. So gaben z. B. 86 % der befragten Pflegenden an, Aufgaben in der letzten Schicht nicht erledigt zu haben, da die Zeit gefehlt hatte.

Die Untersuchung zeigt, dass die Anzahl der Patienten pro Pflegeperson signifikant mit dem Auftreten der „unerledigten Pflege“ assoziiert war. Ebenso wurde untersucht, ob die „unerledigte Pflege“ mit der Wahrnehmung der Qualität von Pflege und der Patientensicherheit im Zusammenhang steht. Die Ergebnisse indizieren, dass Pflegeleistungen nicht erbracht werden, wenn der Personalbestand niedrig ist und sich dies auf die Qualität und Patientensicherheit auswirken kann. Die Autoren empfehlen, den Indikator „missed care“ als Frühwarnsystem zu nutzen, um Stationen mit einer inadäquaten Personalbesetzung zu identifizieren (Ball et al., 2014)

1.1 Implizite Rationierung

Bevor die verschiedenen Studienergebnisse und Auswirkungen „unerledigter pflegerischer Leistungen“ bzw. der impliziten Rationierung genauer betrachtet werden, erfolgt eine Begriffsdefinition basierend auf den internationalen Konzeptualisierungen dieses Phänomens.

1.1.1 Begriffsdefinition des Phänomens „implizite Rationierung“

Die Begriffe „implizite Rationierung“ (implicitly rationed care), „fehlende Pflege“ (missed nursing care) oder auch „unerledigte Pflege“ (nursing care left undone) sind Phänomene, die bereits wiederholt von mehreren Autoren konzeptualisiert wurden. Unterlassene/fehlende Pflegeleistungen wurden z. B. im Rahmen des „Missed Nursing Care“-Modells beschrieben (Kalisch, Landstrom, & Hinshaw, 2009; Tschannen, Kalisch, & Lee, 2010). Definiert werden kann „unterlassene/fehlende Pflege“ demnach als jeder Aspekt, der zur Patientenversorgung erforderlich ist und teilweise oder gänzlich weggelassen bzw. zeitverzögert angeboten/durchgeführt wird (Kalisch et al., 2009). Implizites Rationieren bedeutet in Abgrenzung hiervon, dass erforderliche Pflegemaßnahmen aufgrund fehlender (meist zeitlicher) Ressourcen nicht erbracht werden und die Entscheidungsmacht, wo und was rationiert wird, im Ermessensspielraum der versorgenden Einzelperson liegt (Breyer, 2012). Die implizite Rationierung wird durch die zu erfüllenden Patientenbedürfnisse und die verfügbaren Kapazitäten der Organisation bestimmt. Einige Autoren haben sich mit den Einflussfaktoren auf implizite Rationierung/unterlassene/unerledigte/fehlende Pflegeleistung beschäftigt (Ausserhofer et al., 2013; Jones et al., 2015; Schubert et al., 2013; Schubert et al., 2007). Zusammenfassend lässt sich der konzeptuelle Rahmen für implizite Rationierung bzw. unerledigte/fehlende Pflege(-leistung) in ▶ Abb. 1.1 darstellen.

Abb. 1.1Konzeptueller Rahmen der impliziten Rationierung (Quelle: eigene Darstellung und Konzeptualisierung in Anlehnung an Kalisch et al., 2009; Schubert et al., 2007)

In der Konzeptanalyse von Kalisch et al. (2009) werden die bestimmenden Faktoren beschrieben, die einen wesentlichen Einfluss auf das Auftreten des Phänomens der „unterlassenen/fehlenden Pflege“ haben. Diese sind zum einen die verfügbare Arbeitsressourcen, um die Patientenversorgung sicherzustellen und materielle Ressourcen, um die Aktivitäten im Kontext der Patientenversorgung zu gewährleisten sowie zum anderen verschiedene Faktoren auf der Ebene der Beziehungs- und Kommunikationsebene, die es den Pflegenden ermöglicht, die Versorgung sicherzustellen. Diese Rahmenbedingungen werden von anderen Wissenschaftlern zum Teil ebenfalls aufgegriffen und/oder um weitere Gesichtspunkten ergänzt. Von den meisten Autoren wird das Phänomen der „impliziten Rationierung“ als Einflussfaktor sowohl auf das Patientenoutcome, beispielsweise Stürze und Dekubitalulcera (Kalisch, Tschannen, & Lee, 2012), als auch das Outcome der Pflegepersonen wie etwa Krankheitstage oder die Mitarbeiterfluktuation beschrieben (Tschannen et al., 2010). Aber auch Outcomes der Organisation wie die Fallliegedauer werden in der Literatur als von der impliziten Rationierung beeinflusst erwähnt (Jones et al., 2015). Pflegende in Deutschland erfahren gerade sehr eindrücklich, dass Einrichtungen finanzielle Einbußen erleben, wenn pflegerische Leistungen bei „hochaufwendigen Patienten“ in Folge von Personalminderbesetzung nicht erbracht werden können.

Denn werden die im Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) definierten pflegerischen Leitungen nicht entsprechend erbracht und nachgewiesen, kann das Zusatzentgelt über den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 9-20 nicht abgerechnet und vergütet werden.

Die Bedeutung der impliziten Rationierung auf die Patientensicherheit und das Patientenoutcome wird in der Literatur annähernd durchgängig (Ausserhofer et al., 2013; Ausserhofer et al., 2014; Blackman et al., 2015; Castner, Wu, & Dean-Baar, 2015; Jones et al., 2015; Kalisch et al., 2009; Schubert et al., 2013; Schubert et al., 2007; Tschannen et al., 2010; Zander et al., 2014), die Auswirkungen auf das Outcome der Mitarbeiter des Pflegedienstes dagegen nur in Teilen (Ausserhofer et al., 2014; Schubert et al., 2007; Tschannen et al., 2010) aufgezeigt.

„Unerledigte, fehlende Pflege“ wird als Komponente des Versorgungsprozesses neben die arbeitsorganisatorischen Prozesse gestellt, die bestimmend auf das Vorkommen bzw. die Höhe der impliziten Rationierung wirken. In allen Modellen und Konzeptualisierungen des Phänomens sind Merkmale der Arbeitsumgebung und der Arbeitsbelastung der Pflegepersonen ein entscheidender Einflussfaktor auf das Phänomen der „unerledigten/fehlenden Pflegeleistung“. Einige Autoren verweisen auf die Bedeutung von Ausbildung, Berufserfahrung sowie Skillmix des Pflegepersonals hin (Castner et al., 2015; Tschannen et al., 2010). In einer systematischen Übersichtsarbeit von Jones und Kollegen (2015) wurden u. a. 14 unterschiedliche Instrumente ausfindig gemacht, die das Phänomen der impliziten Rationierung respektive der nicht getanen/unterlassenen pflegerischen Leistungen in der Regel über Befragungen gemessen haben. Die Instrumente weisen einige Unterschiede auf, so variieren beispielsweise die abgefragten Aktivitätskategorien wie auch die Zeiträume, auf die sich die Abfragen beziehen. In zahlreichen weiteren Arbeiten wurde die Prävalenz des Phänomens der impliziten Rationierung bzw. der „fehlenden Pflege“ untersucht.

Ebenso konnten Untersuchungen identifiziert werden, die den Zusammenhang des Phänomens mit dem Outcome sowie die unterschiedlichen Einflussfaktoren untersucht haben. Zusammenfassend kommen Jones et al. (2015) mit Blick auf das Patientenoutcome zu dem Ergebnis, dass es durch fehlende Pflegeleistungen zu einem schwach bis moderat negativen Effekt auf alle näher betrachteten Aspekte patientenrelevanter Outcomes (wie Sturz, Dekubitus, nosokomiale Infektionen, fehlerhafte Medikation usw.) kommt. Bezogen auf das Outcome des Pflegepersonals wie Ausfallzeiten oder Personalfluktuation zeigen sich ebenfalls negative Effekte bei vorliegender impliziter Rationierung. Mitarbeiter berichten über moralische Konflikte, Frustration und ähnliche Wahrnehmungen.

1.1.2 Häufigkeit des Vorkommens der impliziten Rationierung pflegerischer Leistungen

Die Häufigkeit bzw. Prävalenz impliziter Rationierung pflegerischer Leistungen im deutschen Gesundheitswesen ist noch weitgehend unerforscht. Erste, jedoch nicht unerhebliche Hinweise auf die Häufigkeit der verdeckten Rationierung pflegerischer Leistungen in deutschen Krankenhäusern gab es in einer repräsentativen Umfrage des Deutschen Instituts für angewandte Pflegeforschung e.V., dem Pflegethermometer des Jahres 2009 (Isfort et al., 2010), die sich im Kontext der europaweit ausgerichteten RN4Cast-Studie verdichteten. Hier zeigte sich, dass über alle beteiligten Länder hinweg durchschnittlich 3,9 von 13 Pflegetätigkeiten von den befragten Pflegepersonen (n=33659) in ihrer letzten Schicht vernachlässigt wurden (Ausserhofer et al., 2014).

Mit Blick auf die Einschätzungen der befragten Pflegenden aus Deutschland sticht hervor, dass hier im Durchschnitt 4,7 der 13 erforderlichen Pflegeaufgaben rationiert wurden. Damit gehört Deutschland neben Belgien, England und Griechenland zu den Ländern, in denen überdurchschnittlich viele Pflegeleistungen „unerledigt“ bleiben (Zander et al., 2014). Die Spannweite der rationierten Pflegemaßnahmen reicht von und 15 % bei „Behandlungen und Prozeduren“ bis hin zu 82 % bei „Patientengespräche und Zeit für Zuwendung“ (Zander et al., 2014), wie ▶ Abb. 1.2 aufzeigt.

Abb. 1.2Häufigkeitsverteilung der implizierten Rationierung nach pflegerischen Tätigkeitsfeldern (Quelle: eigene Darstellung nach Zander et al., 2014, S. 731)

An dieser Stelle sei darauf verwiesen, dass das tatsächliche Ausmaß der „nicht durchgeführten“ Tätigkeiten weiter offen bleibt, da die befragten Pflegenden lediglich angaben, dass eine bestimmte Tätigkeitsart in der letzten Schicht nicht durchgeführt werden konnte. Ob die entsprechende Tätigkeitsform, etwa Mobilisierungsmaßnahmen, bei mehreren Patienten der Station nicht durchgeführt werden konnte, bleibt bei dieser Fragestellung weiter offen.

Die Folgen dieser verdeckten Rationierung für die betroffenen Pflegeempfänger sowie die Auswirkungen auf Folgekosten für das Gesundheitssystem durch hieraus entstandene Schäden (z. B. Stürze, nosokomiale Infektionen, klinische Zwischenfälle, Dekubitalulcera usw.) sind in Deutschland ebenfalls unbekannt. Die internationale Pflegeforschung ist bei dieser Fragestellung bezogen auf die Auswirkungen der impliziten Rationierung zum Teil bereits etwas weiter. So liegen einige Studien vor, die auf ein Ungleichgewicht zwischen Patientenbedürfnissen und erfülltem Pflegebedarf mit negativen Auswirkungen auf das Outcome in Folge fehlender pflegerischer Ressourcen und mangelnder Ausbildung hinweisen (Aiken et al., 2011; Aiken et al., 2014; Assadian, Toma, & Rowley, 2007; Ball et al., 2014; Isfort, 2008; Lang et al., 2004; McGahan et al., 2012; Patry et al., 2014; Rogowski et al., 2013; Schubert et al., 2012; Staggs & Dunton, 2014).

Auch hinsichtlich der Konsequenzen auf das Pflegepersonal steht die Rationierung von Pflegemaßnahmen mit Burnout, hoher Fluktuationsrate, Unzufriedenheit im Berufsleben und geringe Verweildauer im Beruf in Verbindung (Tschannen et al., 2010; Zander et al., 2014).

Nicht durchgeführte erforderliche pflegerische Handlungen sind ein signifikanter Befund in Akutkliniken im internationalen und nationalen Kontext. Zudem besteht ein großer Mangel bezüglich der Transparenz der Entscheidungsfindung, welche Leistungen schließlich unterlassen werden. Auch zeichnen die bisherigen Erkenntnisse bezüglich der qualitativen Auswirkungen auf die Patientensicherheit und das Outcome ein noch zu unscharfes Bild der Situation (Jones et al., 2015; Kalisch et al., 2009).

1.1.3 Einflussfaktoren auf das Auftreten „impliziter Rationierung“

Nachfolgend werden die in der RN4Cast-Studie gefundenen Prädiktoren aufgeführt, die im Zusammenhang mit der pflegerischen Versorgung und dem Phänomen der impliziten Rationierung von erforderlichen Pflegehandlungen und möglichen Einflussfaktoren stehen. Bei den nachfolgend dargestellten Ergebnissen handelt es sich um Resultate bezogen auf die Daten aus deutschen Kliniken (Zander et al., 2014). Insgesamt wurden 1511 Pflegefachkräfte in 49 Krankenhäusern mittels eines Fragebogens zu den Bereichen pflegerische Arbeitsumgebung, Burnout, wahrgenommene Arbeitszufriedenheit, Versorgungsqualität und ähnlichen Themen befragt. Zur Erhebung möglicher Einflussfaktoren der Arbeitsumgebung wurde das Instrument PES-NWI-R (Practice Environment Scale of the Nurses Work Environment Index-Revised) als Bestandteil des Gesamtfragebogens genutzt. Zur Ermittlung der impliziten Rationierung wurden nach Pflegetätigkeiten gefragt, die jeweils in der letzten Schicht bei Patienten nötig gewesen wären, aber aus Zeitmangel nicht im erforderlichen Maße durchgeführt werden konnten. Ziel war es herauszufinden, welche Arbeitsumgebungsfaktoren die Rationierungsentscheidungen der Pflegepersonen beeinflussen. Die Forschungsfragen konzentrierten sich auf zwei zentrale Aspekte:

Können notwendige Pflegetätigkeiten, die insbesondere aus Zeitmangel nicht erbracht werden, identifiziert werden?(4)

Lassen sich Variablen im pflegerischen Arbeitsumfeld ermitteln, welche die implizite Rationierung beeinflussen?

Als Arbeitsumgebungsfaktor wurde u. a. die verfügbare Ressource von Pflegepersonen, ausgedrückt in der Patienten-Pflegekraft-Relation, untersucht. Die zentralen Erkenntnisse zur letztgenannten Forschungsfrage lassen sich wie folgt zusammenfassen, müssen jedoch unter Berücksichtigung der Limitationen der Studie bezogen auf Repräsentativität und Methodik betrachtet werden:

Pflegepersonen mit einem hohen Grad an emotionaler Erschöpfung haben bei 12 von 13 Tätigkeitsbereichen eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit, implizite Rationierungen vorzunehmen.

Bezogen auf die verschiedenen Tätigkeitsbereiche scheinen einige Aspekte der Arbeitsbedingungen eine reduzierende Wirkung auf die Rationierung von Pflegeleistungen zu haben. Folgende Arbeitsbedingungen wirken sich laut der Studie senkend auf die Rationierungswahrscheinlichkeit aus:

Pflegepläne für die Patienten, bezogen auf 6 Leistungsbereiche, werden kontinuierlich aktualisiert und dokumentiert.

Ein ausreichender Pool an pflegepersoneller Besetzung, um „gute“ Pflege realisieren zu können. Bei vier Pflegetätigkeiten konnte diesbezüglich ein statistisch signifikantes Resultat ermittelt werden.

Ausreichend zeitliche Ressourcen, um Pflegeprobleme im Team mit Kollegen zu besprechen. Hier wurden ebenfalls bei vier Tätigkeitsbereichen signifikante Ergebnisse ermittelt.

Eine adäquate Patienten-Pflegeperson-Relation, die hinsichtlich dreier Leistungsbereiche eine reduzierende Wirkung auf die implizite Rationierung ausübt.

In der Studie wurden in entgegengesetzter Richtung auch mittels Regressionsanalyse einige Arbeitsbedingungen ans Licht gebracht, welche die Rationierungswahrscheinlichkeit erhöhen. Ein sehr klarer Hinweis zeichnete sich wie bereits erwähnt hinsichtlich des Aspekts „hohe emotionale Erschöpfung“ ab. Die restlichen Ergebnisse sind weniger aussagekräftig und beziehen sich zumeist nur auf wenige Pflegeleistungen. Dennoch ist durch weitere Forschungsarbeiten zu prüfen, welche Zusammenhänge an dieser Stelle bestehen könnten. Folgende Arbeitsbedingungen haben bei einigen wenigen Leistungen das Risiko der Erhöhung der Rationierungswahrscheinlichkeit: „Im Pflegebereich gibt es ein Personalentwicklungs- und/oder Fortbildungsangebot“ sowie „Pflegehelfer-Fachkraftrelation“.

Es lässt sich festhalten, dass eine sorgfältige Pflegedokumentation und Aktualisierung der Pflegepläne, ausreichend Zeit, um mit Kollegen fachlich Pflegeprobleme zu besprechen und eine adäquate Pflegepersonalbesetzung eine reduzierende Wirkung auf die Wahrscheinlichkeit haben, dass Pflegeleistungen rationiert werden (Zander et al., 2014). Zu ähnlichen Ergebnissen kommt auch eine Vorarbeit der Forschergruppe. In einer Querschnittsbefragung über einen Zeitraum von zehn Jahren in deutschen Kliniken zeigte sich, dass in Bezug auf die Qualität der Patientenversorgung und Patientensicherheit eine ausreichende Anzahl von Mitarbeitern, die Aktualisierung der Pflegebehandlungsplanungen sowie ein unterstützendes Management die wesentlichen Einflussfaktoren waren (Zander, Dobler, & Busse, 2013). Es gibt also deutliche Hinweise darauf, dass eine sorgfältige Dokumentation, Organisation und Einteilung der Pflegearbeit sowie eine adäquate Personalbesetzung der impliziten Rationierung von Pflegehandlungen entgegenwirken können. Zudem konnte aufgezeigt werden, dass sich die Arbeitsumgebung und Arbeitsbedingungen der Pflegenden in deutschen Kliniken innerhalb einer verhältnismäßig kurzen Zeitspanne von zehn Jahren nennenswert verschlechtert haben. Diese Ergebnisse werden zum Teil auch auf die Einführung der DRGs zurückgeführt. Diese Veränderungen haben einen wesentlichen Einfluss auf die Qualität der Versorgung, was wiederum die emotionale Erschöpfung der Pflegepersonen und Zufriedenheit negativ beeinflusst hat (Zander et al., 2013).

Auch im Kontext der Altenpflege und Versorgung alter Menschen wird die Diskussion um die Rationierung pflegerischer Leistungen geführt (vgl. z. B. Esslinger, 2009). Wie im Krankenhaus findet auch in der stationären und ambulanten Altenpflege eine verdeckte Rationierung statt, die täglich in der Entscheidungshoheit jeder einzelnen Pflegeperson, gleich ob Fach- oder Assistenzkraft, liegt (Dibelius, 2006). Die Auswirkungen auf die Versorgungsqualität sind auch in diesem Setting längst nicht hinreichend untersucht; so gibt es auch in der Altenpflege bislang keine aussagekräftigen Ausgangspunkte für eine adäquate Pflegepersonalstellendiskussion in Verbindung mit pflegerelevanten Outcomes (Segmüller et al., 2012). Hier besteht ebenso dringender Handlungsbedarf.

1.2Situation der Pflege im Kontext des Krankenhauses

Die Krankenhausfinanzierung ist über Diagnosis Related Groups (DRGs) realisiert. Die DRGs sind vereinfacht ausgedrückt diagnosebezogene Fallpauschalen, die als Durchschnittswert alle Kosten der Behandlung decken sollen. Patienten werden abhängig von der medizinischen Diagnose, der Prozedur und dem Schweregrad (der im Wesentlichen durch die Nebendiagnosen beeinflusst ist) in homogene Fallgruppen eingeordnet. Das bedeutet, dass die stationären und teilstationären Krankenhausfälle in medizinisch sinnvolle, nach ihrem ökonomischen Aufwand vergleichbare DRG-Gruppen eingeteilt werden. Das „eindimensionale“ DRG-Klassifikationssystem hat den Anspruch, gleichmäßig zusammengesetzte Fallgruppen zu generieren, aus denen sich die genauen Vorschriften (Algorithmen) ergeben, die zur Ermittlung der DRG-Eingruppierung des Falls bestimmend sind (Fischer, 2002; Küttner, 2004; Lauterbach & Lüngen, 2000; Wilke, 2005). Die Fallgruppen sind in einem jährlich erscheinenden Fallpauschalenkatalog zusammengestellt(5). Jede DRG hat ein fixes Kostengewicht („Bewertungsrelation“). Abgesehen von OPS 9-20 und Komplexkode der neurologischen Frührehabilitation bzw. Geriatrie beeinflussen pflegerische Daten die DRG-Gruppierung der Patienten im Krankenhaus derzeit nicht. Die Pflegepersonalkosten fließen allerdings in der Regel gewichtet durch PPR-Daten (Pflege-Personalregelung) bei der Darstellung der Fallkosten mit ein. So bekommt eine Klinik für alle Patienten in derselben DRG den gleichen Erlös, obwohl der Kostenanteil für die Pflege zwischen den Patienten stark variieren kann, wie einige Forschungsarbeiten mittlerweile nachgewiesen haben (Baumberger, 2002; Eberl, Bartholomeyczik, & Donath, 2005; Schmid, 2007; Pia Wieteck, 2008b). Eine detailliertere Darstellung, wie Pflegeleistungen und Pflegepersonalkosten im G-DRG-System wirken, wird im dritten Kapitel beschrieben. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Abbau der Pflegepersonalstellen seit 1996 weit über das notwendige Maß der erforderlichen Budgetkürzungen hinaus erfolgte. Hintergründe dieser ökonomischen Entscheidungen in den Kliniken waren und sind häufig die Finanzierung von Investitionen (z. B. die Anschaffung neuer Geräte wie Computertomographen) oder die Schaffung von zusätzlichen Stellen im ärztlichen Dienst. Erklärt werden kann dieses Phänomen durch die fehlende Erlösrelevanz des pflegerischen Leistungsgeschehens wie auch durch die zu beobachtende Entmachtung des Pflegemanagements (Segmüller et al., 2012; Simon, 2009). Die fehlende Erlösrelevanz pflegerischer Berufsgruppen am Leistungsgeschehen und die DRG-Kalkulation an sich fördern den von Prof. Dr. Michael Simon beschriebenen „Kellertreppeneffekt“ der Pflegepersonalstellenentwicklung im Krankenhaus (Simon, 2009). Hinzu kommt der zunehmende ökonomische Handlungsdruck. Folgende zentrale Schwierigkeiten lassen sich für den Pflegebereich im deutschen Krankenhauswesen im Kontext des DRG-Vergütungssystems nennen:

Dem derzeitigen DRG-System liegt die fehlerhafte Annahme zugrunde, dass mit der medizinischen Diagnose gleichzeitig der Ressourcenverbrauch für die pflegerische Versorgung abgebildet werden kann (Hunstein, 2003). Zahlreiche Studien im deutschen (Eberl et al., 2005; Gerhard, 2003; Schmid, 2006; Wieteck, 2007b) und ausländischen Kontext (Ballard et al., 1993; Halloran, 1985; Halloran & Kiley, 1987; O’Brien-Pallas et al., 1997; Welton & Halloran, 2005) zeigen auf, dass diese Grundannahme nicht haltbar ist und Pflege durch die DRG-Fallgruppen nicht adäquat abgebildet werden kann. Damit haben Kliniken in den verschiedenen DRG-Fallgruppen bei Ungleichverteilung der Pflegekostenanteile der Fälle das Risiko eines Verlustes.

Durch die aktuelle Vergütungssystematik wird Pflege auf der betriebswirtschaftlichen Ebene des einzelnen Krankenhauses als Kostenfaktor, nicht aber als wertschöpfende Dienstleistung betrachtet. Die Bereitschaft der Krankenhäuser, gerade hier ungeachtet möglicher Folgen Einsparungen vorzunehmen, wird durch die Tatsache verstärkt, dass der Pflegepersonalkostenanteil in deutschen Krankenhäusern etwa 30 % (Statistisches Bundesamt, 2015a) der Gesamtkosten beträgt. Die Strategie, gerade im Pflegebereich Kosten durch Personalabbau einzusparen, um zu einer vermeintlichen Effizienzsteigerung zu gelangen, ist aus anderen Ländern, in denen auf Fallpauschalen beruhende Vergütungssysteme ohne angemessene Berücksichtigung des Leistungsanteils der Pflege existieren, hinlänglich bekannt. In diesen Ländern wird jedoch zwischenzeitlich zunehmend und u. a. auf Grundlage von Studienergebnissen auf die teils gravierenden Folgen für die Versorgungsqualität bzw. vielerlei Patientenoutcomes wie Mortalitätsraten, funktionaler Status bei Entlassung, Häufigkeiten von nosokomialen Infektionen oder Sturzereignissen, Verweildauern und Versorgungskosten hingewiesen (Aiken, Clarke, & Sloane, 2002; Aiken et al., 2011; Aiken et al., 2012; Aiken et al., 2014; Cho et al., 2003; Estabrooks et al., 2005; Institute of Medicine, 2004; Kelly et al., 2014; McGillis Hall et al., 2003; Stone et al., 2007). Dabei bleiben weitere pflegesensitive und aus Patienten- und Systemperspektive wesentliche Ergebnisse, wie die therapeutische Selbstpflege, bisher noch häufig unberücksichtigt (O’Brien-Pallas et al., 1997; Sidani & Epstein, 2003).

Derzeit kann Pflege nicht aufzeigen, welcher Ressourcenverbrauch im Krankenhaus erforderlich ist, um eine sichere und bedarfs- und bedürfnisgerechte pflegerische Versorgung zu erbringen. Adäquate Pflegepersonalbemessungsinstrumente werden derzeit nicht eingesetzt bzw. genutzt. Selbst wenn die Pflege-Personalregelung (PPR) als grobe Orientierung Einsatz findet, wird der ermittelte Pflegepersonalbedarf nur in den seltensten Fällen umgesetzt.

Die existierenden pflegerischen Leistungs- und Kennzahlenzahlen in den Kliniken geben weder Auskunft über die Notwendigkeit einer Pflegehandlung, noch über dessen Einfluss auf das erzielte Outcome.

Pflegepersonal wird primär als Kostenfaktor gesehen und vor diesem Hintergrund soweit als möglich abgebaut. Andere Berufsgruppen, insbesondere der ärztliche Dienst, werden dagegen als Erlöstreiber betrachtet. Die durch den Stellenabbau in der Pflege frei werdenden Mittel wurden in den letzten Jahren systematisch auch in den Stellenaufbau anderer Berufsgruppen überführt. Beispielsweise ist aktuell der Personalkostenanteil des ärztlichen Dienstes höher als der des Pflegedienstes, wie ▶ Abb. 1.3 illustriert.

Abb. 1.3Prozentuale Kostenanteile des ärztlichen und pflegerischen Dienstes in der Krankenhausversorgung (Quelle: eigene Darstellung. Datenbasis: Statistisches Bundesamt, 2015a)

1.2.1 Personalstellenentwicklung des Pflegedienstes im Krankenhaus

Zahlreiche Autoren weisen seit Jahren auf die angespannte Pflegepersonalsituation in deutschen Krankenhäusern hin (Isfort, 2010; Isfort & Weidner, 2007; Sachverständigenrat zur Begutachtung und Entwicklung im Gesundheitswesen, 2007; Simon, 2009). Ab Beginn der ersten Hälfte der 1990er Jahre wurden in einer mehrjährigen Phase Pflegepersonalstellen aufgebaut. Grundlage des Stellenaufbaus waren in Abhängigkeit des somatischen bzw. psychiatrischen Versorgungsbereichs zwei staatliche Regelungen, die Pflege-Personalregelung (PPR) und die Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV). Anlass für diese Regularien war der in der öffentlichen Diskussion aufgebaute Druck über einen „Pflegenotstand“.

Mit dem Wegfall der PPR und damit dem Wegfall der staatlichen Einflussnahme auf die Pflegepersonalstellenentwicklung folgten Jahre des kontinuierlichen Pflegepersonalstellenabbaus (Gerste, Schellschmidt, & Rosenow, 2002; Simon, 2009). Simon kommt im Rahmen seiner Bewertungen zur Pflegepersonalstellenentwicklung in deutschen Krankenhäusern zu dem Schluss, „dass ein Teil des Personalabbaus im Pflegedienst weder aufgrund der Budgetdeckelung noch aufgrund des DRG-Systems notwendig war, sondern für Zwecke der internen Umverteilung von Finanzmitteln erfolgt.“ (Simon, 2009, S. 110f) Vor dem Hintergrund dieser Aussage stellt sich die Frage, warum Pflege sich gegenüber der Geschäftsführung bezüglich der Notwendigkeit einer adäquaten Pflegepersonalstellenbesetzung wenig durchsetzen konnte. In der ▶ Abb. 1.4 wird die Pflegepersonalstellenentwicklung in deutschen Krankenhäusern dargestellt. Die Zahlen basieren auf Daten des Bundesamtes für Statistik.

Abb. 1.4Pflegepersonalstellenentwicklung im Krankenhaus im Zeitraum von 1996 bis 2014 (Quelle: eigene Darstellung. Datenbasis: Statistisches Bundesamt, 2015b)

Der kontinuierliche Stellenabbau der Pflegepersonalstellen dauerte bis 2007 an. Seitdem werden zwar wieder Pflegepersonalstellen in deutschen Krankenhäusern aufgebaut, allerdings führt dieser Aufbau vor dem Hintergrund der Fallzahlenentwicklungen und der Arbeitsverdichtung durch die immer kürzeren Fallliegezeiten zu keiner wirklichen Entlastung der angespannten Arbeitsbelastung der Pflegepersonen.

1.2.2 Verweildauer-, Fallzahlentwicklung und Personalstellen

Die ▶ Abb. 1.5 skizziert die prozentuale Veränderung folgender Kennziffern: Fallzahlen, Vollzeitstellen Pflege, Vollzeitstellen ärztlicher Dienst sowie Verweildauer.

Abb. 1.5Prozentuale Veränderung wesentlicher Krankenhauskennziffern im Zeitraum von 1996 bis 2014 (Quelle: eigene Darstellung. Datenbasis: Statistisches Bundesamt, 2015b)

Der Grafik ist zu entnehmen, dass die Fallzahlen seit 1996 um etwa 18 % angestiegen sind. Die Personalstellen des ärztlichen Dienstes haben einen Zuwachs von ca. 44 % erfahren. Auch hier ist über die Jahre ein kontinuierlicher Zuwachs festzustellen. Die Personalstellen der Pflege haben demgegenüber einen Rückgang um 8 % zu verzeichnen. Die durchschnittliche Verweildauer hat ebenfalls einen Rückgang erfahren und hat sich seit 1996 um ca. 35 % verringert. Laut einer Datenanalyse des Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) (2014a) liegt die durchschnittliche Verweildauer im Jahr 2013 bei 6,47 Tagen, in den Belegabteilungen bei 4,09 Tage(6). Die Verweildauern reduzieren sich fast jährlich, so lag die mittlere Verweildauer in den Hauptabteilungen im Jahr 2012 noch bei 6,57 Tagen (+1,5 % gegenüber 2013) und im Jahr 2011 bei 6,69 Tagen (+3,3 % gegenüber 2013). Die Zahlen des Bundesamts für Statistik weichen von den Zahlen des InEK ab. Es ist anzunehmen, dass hier auch die unbewerteten DRGs mitberücksichtigt wurden. Verbunden mit der Verweildauerreduktion ist eine zunehmende Arbeitsverdichtung anzunehmen.

1.2.3Arbeitsbelastungskennziffern des pflegerischen und ärztlichen Dienstes

Nachfolgender Abschnitt widmet sich einigen Überlegungen zur Entwicklung der Arbeitsbelastungskennziffern des pflegerischen und ärztlichen Dienstes im Krankenhaus. Grundsätzlich ist die Frage nach einer geeigneten Kennzahl zu stellen, um die Arbeitsbelastung der Berufsgruppen adäquat einschätzen zu können.

Personalbelastungskennziffer: Fälle Eine Kennzahl, die u.a. der Sachverständigenrat nutzt, um die Entwicklung der Arbeitsbelastung darzustellen, ist die durchschnittliche Fallzahl, die auf eine Vollzeitstelle pro Jahr errechnet wird (Sachverständigenrat zur Begutachtung und Entwicklung im Gesundheitswesen, 2007). Diese Personalbelastungszahl gibt an, wie viele Behandlungsfälle im Jahresdurchschnitt von einer Vollkraft betreut werden. Die Länge des Aufenthaltes in der Einrichtung wird in dieser Berechnung nicht berücksichtigt.

▶ Abb. 1.6 stellt die Entwicklung dieser Kennzahl sowohl für den ärztlichen als auch den pflegerischen Dienst im Zeitverlauf dar.

Abb. 1.6Absolute Entwicklung der Arbeitsbelastungskennziffer „Fälle pro Vollkraft“ für den ärztlichen und pflegerischen Dienst (Quelle: eigene Darstellung. Datenbasis: Statistisches Bundesamt, 2015b)

Diese Kennziffer wir seit dem Jahr 2009 auch vom Bundesamt für Statistik ausgewiesen. Festzustellen ist, dass die Arbeitsbelastungskennziffer des Pflegedienstes seit 1996 um etwa 30 % gestiegen ist und im ärztlichen Dienst um 18 % gefallen ist. Für diese divergierenden Entwicklungen der beiden Berufsgruppen gibt es unterschiedliche Erklärungsansätze. Einen sicher nicht unbedeutenden Einfluss hatten die veränderten Gesetzesvorgaben bezüglich der Bereitschaftsdienste im ärztlichen Bereich in den Jahren 2003 und 2005, deren Realisierung zwangläufig zu einem Stellenzuwachs führen musste.

In diesem Zusammenhang zeigt ▶ Abb. 1.7 die prozentuale Veränderung der Arbeitsbelastungskennziffer ab 2005, um den Einflussfaktor der Umstellung der Bereitschaftsdienste im ärztlichen Dienst soweit als möglich zu bereinigen. Seit 2005 hat sich demnach die Belastungskennziffer beim Pflegedienst um 11 % erhöht und im ärztlichen Dienst um 6 % reduziert.

Abb. 1.7Prozentuale Entwicklung der Arbeitsbelastungskennziffer „Fälle pro Vollkraft“ für den ärztlichen und pflegerischen Dienst (Quelle: eigene Darstellung. Datenbasis: Statistisches Bundesamt, 2015b)

Personalbelastungskennziffer: Belegtes Bett Eine weitere, ebenfalls im Kontext der Arbeitsbelastungsdiskussion genutzte Kennzahl weist die Personalbelastung bezogen auf belegte Betten aus. Die Kennziffer gibt an, wie viele belegte Betten eine Vollkraft durchschnittlich pro Arbeitstag zu versorgen hat. Der zugrunde liegende Gedankenansatz besagt, dass ausschließlich ein „belegtes Bett“ einen (pflegerischen) Aufwand beim Personal erzeugen kann. Diese Kennziffer berücksichtigt zudem die Veränderungen bei der Verweildauer. Seit 2009 wird die Kennziffer auch vom Bundesamt für Statistik ausgewiesen, dabei wird folgende Berechnungsmethode angewendet: Die Belegungsstunden der Krankenhausbetten im Jahr (= Belegungstage x 24 Stunden) werden durch die von Vollkräften zur Verfügung stehenden Jahresarbeitszeitstunden dividiert. Als Berechnungsgrundlage nutzt das Bundesamt für Statistik 220 Arbeitstage pro Jahr x 8 Arbeitsstunden pro Tag. Als Belegungstag werden der Aufnahmetag und alle weiteren Tage des Aufenthaltes im vollstationären Bereich gezählt. Der Entlassungstag bzw. Verlegungstag wird hingegen nicht mitgezählt.

▶ Abb. 1.8 weist die Personalbelastungskennziffer für die beiden Berufsgruppen des ärztlichen und pflegerischen Dienstes im Zeitverlauf aus. Im Bereich des Pflegedienstes weist diese Kennziffer kaum eine Veränderung seit 1996 auf (-0,7 belegtes Bett). Im ärztlichen Bereich hingegen ist die Veränderung deutlich stärker ausgeprägt (-10 Betten).

Abb. 1.8Absolute Entwicklung der Arbeitsbelastungskennziffer „belegtes Bett pro Arbeitstag und Vollkraft“ (Quelle: eigene Darstellung. Datenbasis: Statistisches Bundesamt, 2015b)

Zur Bereinigung des Effektes durch die Veränderung der Bereitschaftsdienste des ärztlichen Dienstes im Krankenhaus wird nachfolgende ▶ Abb. 1.9, welche die prozentuale Veränderung der Belastungskennziffer ausweist, erst ab 2005 dargestellt.

Abb. 1.9Prozentuale Entwicklung der Arbeitsbelastungskennziffer „belegtes Bett pro Arbeitstag und Vollkraft“ (Quelle: eigene Darstellung. Datenbasis: Statistisches Bundesamt, 2015b)

Es zeigt sich, dass beide Berufsgruppen eine leichte Reduktion aufweisen, beim ärztlichen Dienst um 19 % und beim Pflegedienst um 7 %. Wichtig erscheint an dieser Stelle der Hinweis, dass die Benennung der Kennziffer in die Irre führen kann. Denn die Interpretation, dass eine Pflegeperson in Durchschnitt etwa sechs Patienten und ein Arzt etwa zwölf Patienten pro Schicht zu versorgen hat, greift zu kurz. Bei dieser Kennziffer bleiben einige Aspekte unberücksichtigt, beispielsweise wird der Entlassungs- bzw. Verlegungstag aus der Kalkulation ausgeschlossen. Bekannt ist jedoch, dass neben dem Tag der Aufnahme gerade der Entlassungstag eines Patienten mit einem hohen administrativen Aufwand verbunden ist und in sehr wohl nennenswertem Maße Personalressourcen bindet. Weitgehend unklar bleibt zudem, wie die Berechnungsgrundlage von 220 verfügbaren Arbeitstagen zustande kommt. Es wird scheinbar von einer 40-Stunden-Arbeitswoche ausgegangen. In einigen Kliniken gelten jedoch andere Wochenarbeitszeiten. Überdies werden in der Kalkulation keine Fehlzeiten wegen Krankheit oder Fort- und Weiterbildungen berücksichtigt. Schließlich bleibt offen, ob es sich bei der Berechnung des Pflegepersonals um alle dem Pflegedienst zugeordneten Mitarbeiter handelt, also etwa auch Personen in der Pflegedirektion oder in Funktionsbereichen wie der Endoskopie.

Patienten-Pflegepersonalrelation im internationalen Vergleich Im Folgenden soll auf einige ausgewählte Ergebnisse der internationalen Studie RN4CAST eingegangen werden, in der neben zahlreichen weiteren Aspekten auch die Frage nach den Unterschieden der Patienten-Pflegepersonal-Relation im Ländervergleich zu beantworten versucht wurde (Aiken et al., 2012). Wie nachfolgende ▶ Tab. 1.1 zeigt, ist in deutschen Krankenhäusern eine Pflegefachkraft allein für die Versorgung von ca. 13 Patienten verantwortlich.

Tab. 1.1

 Patienten-Pflegepersonal-Relation

Land

Patienten zu Pflegefachkräfte

Patienten zu Pflegegesamtpersonal ▶ *

Anzahl Krankenhäuser

Belgien

10,7

7,9

67

England

8,6

4,8

46

Finnland

8,3

5,3

32

Deutschland

13,0

10,5

49

Griechenland

10,2

6,2

24

Irland

6,9

5,0

30

Niederlande

7,0

5,0

28

Norwegen

5,4

3,3

35

Polen

10,5

6,8

33

Spanien

12,6

6,8

33

Schweden

7,7

4,2

79

Schweiz

7,9

5,0

35

USA

5,3

3,6

617

Durchschnittliche Patienten-Pflegepersonal-Relation im internationalen Vergleich basierend auf Ergebnissen der RN4CAST-Studie (Quelle: eigene Darstellung nach Aiken et al., 2012, S. 9).

*Das Pflegegesamtpersonal umfasst sowohl Pflegefachkräfte als auch geringer qualifiziertes Pflegepersonal

Im europäischen Vergleich nimmt Deutschland damit die Spitzenposition noch vor Spanien mit 12,6 Patienten pro Pflegefachkraft ein. Verglichen mit Norwegen, das mit 5,4 Patienten pro Pflegekraft das geringste Patient-Pflegepersonal-Verhältnis aufweist, haben Pflegekräfte hierzulande also rund 7,6 Patienten mehr zu versorgen.

Diese Resultate sollen dazu beitragen, die zuvor vorgestellte Kennziffer bezüglich ihrer Aussagekraft kritisch zu hinterfragen. So suggeriert die Belastungskennziffer eine Patienten-Pflegepersonal-Relation von 6,1. Das dem jedoch nicht zwangsläufig so ist, soll in nachstehender Diskussion aufgezeigt werden. Es existieren derzeit keine validen Belastungskennziffern für die Arbeitsbelastung der Pflegepersonen, die faktisch die Realität im Pflegealltag abbilden könnten. Vor diesem Hintergrund sind die Positionen der Stakeholder im Gesundheitswesen sehr unterschiedlich. Simon schreibt hierzu: „Sofern der Stellenabbau im Pflegedienst der Krankenhäuser als problematische Entwicklung kritisiert wird, liegt dem zumindest implizit die Annahme zugrunde, dass durch die Stellenstreichungen die Arbeitsbelastung in der Pflege in einem problematischen Umfang zugenommen hat und dass dadurch entweder die Gesundheit des Pflegepersonals oder die der Krankenhauspatienten – oder beides – gefährdet wird.

Es gibt allerdings auch Gegenstimmen und Zweifel daran, dass die Arbeitsbelastung durch den Stellenabbau zugenommen hat. So vertrat der neu gegründete Spitzenverband Bund der GKV in einem Pressegespräch am 23.07.2008 die Position, der Stellenabbau sei größtenteils der veränderten Versorgung geschuldet, denn die Anzahl der Pflegetage sinkt.“ (Simon, 2008, S. 28 f)

Die Analyse der Belegungstage ist grundsätzlich ein Indikator, der wenig über das Leistungsgeschehen in einer Klinik aussagen kann. Deutlich mehr Aussagekraft über das Leistungsgeschehen in Kliniken hat die Fallzahl. Die Berechnungs-/Belegungstage hingegen sind für die Beurteilung der Leistungsentwicklung eher ungeeignet, da diese weder den Anstieg der vollstationären Fallzahlen noch die Verkürzung der Verweildauer berücksichtigen. Diese beiden Aspekte haben jedoch einen entscheidenden Einfluss auf die Entwicklung der Leistungsintensität und der Arbeitsbelastung.

Die Verweildauerverkürzung erfolgte und erfolgt naturgemäß nicht an den behandlungs- und versorgungsaufwendigen Tagen, sondern es wurden die Tage gekürzt, die einen relativ niedrigen Versorgungsaufwand darstellten. Somit ist der Anteil der weniger pflegeaufwendigen Verweildauertage gesunken und der Anteil der aufwendigen Verweildauertage hat zugenommen. Simon (2008) schreibt hierzu: „Diese Leistungsintensivierung wird an der absoluten Zahl der Pflegetage [Belegungstage] in keiner Weise erkennbar, sondern im Gegenteil: Durch den im gesamten Betrachtungszeitraum zu verzeichnenden Bettenabbau und eine noch stärker rückläufige durchschnittliche Verweildauer sinkt die Zahl der Pflegetage. Daraus die Annahme abzuleiten – wie es beispielsweise der GKV-Spitzenverband tut – dies hätte zu einer Entlastung des Pflegedienstes geführt, ist vollkommen verfehlt.“ (Simon 2008, S. 31)

Die Arbeitsbelastungskennziffer „Fälle“ ist von 1996 bis 2014 kontinuierlich um ca. 30 % gestiegen. Diese Kennzahl berücksichtigt allerdings nicht den durch die demografische Entwicklung (zunehmendes Alter, Multimorbidität, Chronifizierung etc.) erhöhten Pflegebedarf, der die Notwendigkeit impliziert, den aus diesem Bedarf resultierenden, erhöhten quantitativen und qualitativen Leistungsaufwand zu erbringen. Es ist davon auszugehen, dass durch diesen Effekt ein zusätzlicher Pflegebedarf und damit Arbeitsbelastung z. B. durch zunehmende demenzielle Erkrankungen (Isfort et al., 2014) oder andere Phänomene hinzukommt.

Die massiv gestiegene Arbeitsbelastung des Pflegepersonals führt zur Überbelastung und gefährdet die Gesundheit des Pflegepersonals. Die insuffizienten Arbeits- und Pflegebedingungen führen zu einer zunehmenden Unzufriedenheit im Beruf, welche wiederum die Versorgungsqualität negativ beeinflusst (Braun, Klinke, & Müller, 2010; Braun & Müller, 2005). Die Desillusionierung im Beruf, die unverhältnismäßige Bezahlung, Schichtdienste, die begrenzten Möglichkeiten des Aufstiegs auf der Karriereleiter sowie der persönlichen Entwicklung in Kliniken führen dazu, dass der Pflegeberuf spürbar an Attraktivität verliert (Fajardo, 2013; Görres et al., 2010).

Die Personalbelastungskennziffer „belegtes Bett” hat sich für den Pflegebereich seit 1996 nicht wesentlich verändert. Die seither durch die Verweildauerreduktion und den demografischen Wandel eingetretene Arbeitsverdichtung hat in jedem Fall deutliche Auswirkungen auf die Arbeitsbelastung der Pflegeberufe. So fordern der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK) und die vereinigte Dienstleistungsgesellschaft (ver. di) in einer gemeinsamen Pressemeldung mehr Pflegepersonal, da sich die prekären Arbeitsbedingungen beruflich Pflegender in den Kliniken zuspitzen und die chronische Überlastung gravierende Konsequenzen für die Gesundheit der Beschäftigten hat. So kann die Patientensicherheit nicht gewährleistet werden, Versorgungsdefizite treten in Konsequenz immer häufiger auf (Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe & Vereinte Dienstleistungsgewerkschaft, 2015).

Der Mangel an Pflegepersonen (nach Qualifikation und Anzahl) kann derzeit nicht konkret quantifiziert werden. Hierzu fehlen in Deutschland konkrete Daten sowohl über das „Pflegebedürfnis(7)“ als auch den „Pflegebedarf(8)“ der Patienten. Ebenso ist unbekannt, welche Auswirkungen die impliziten Rationierungen von erforderlichen Pflegeleistungen im Versorgungsprozess auf das pflegerische Ergebnis bzw. das Patienten-Outcome haben. Zur vertiefenden Diskussion darüber, wie viel Pflegepersonal benötigt wird, um eine sichere und am Pflegebedarf orientierte Pflege zu gewährleisten, sollen zunächst die bestehenden Defizite zusammenfassend dargestellt werden, um den Handlungsbedarf zu verdeutlichen.

Anhand der nachfolgend skizzierten Studienergebnisse wird deutlich, dass Versorgungsdefizite und Patientengefährdungen real existieren. Hieraus ist nicht nur ein Defizit an pflegepersonellen Ressourcen zur Gewährleistung einer adäquaten pflegerischen Versorgung abzuleiten, sondern auch die Tatsache, dass die vorhandenen Ressourcen durch Übernahme anderer Tätigkeiten „zweckentfremdet“ genutzt werden.

1.2.4 Gefährdete Patientensicherheit und pflegerische Versorgungsqualität

Derzeit gibt es kaum empirischen Studien, welche die gestiegene Arbeitsbelastung bei den Pflegepersonen und deren Auswirkungen auf die Versorgungsqualität und Patientensicherheit in deutschen Krankenhäusern untersuchen (Sachverständigenrat zur Begutachtung und Entwicklung im Gesundheitswesen, 2007).

Auf Grundlage einer Literaturanalyse kommt das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) zu dem Schluss, dass ein Zusammenhang zwischen der verfügbaren Pflegekapazität und der Qualität der Patientenversorgung besteht. Das Institut empfiehlt eine Begleitforschung, um zu untersuchen, inwieweit der Pflegepersonalabbau im Krankenhaus die Versorgungsqualität und Patientensicherheit beeinflusst (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), 2006). Diese Forderung wurde bisher in Deutschland nicht umgesetzt.

Rafferty und Kollegen (2007) kommen in einer Studie zu dem Ergebnis, dass sowohl aufseiten der Patienten als auch des Pflegepersonals in den Krankenhäusern mit dem besten Beschäftigungsverhältnis (in diesem Kontext gleichbedeutend mit einer niedrigere Anzahl an zu versorgenden Patienten pro Pflegekraft) bessere Ergebnisse erzielt werden als in jenen mit weniger guten Beschäftigungsverhältnissen. Die Mortalitätsrate lag in den Häusern mit den ungünstigsten Patienten-Pflegepersonal-Verhältnissen um 26 % höher. Ein weiterer Hinweis, dass jegliche Personalreduktion zu einer Rationierung von konkreten (Pflege-)Leistungen führt.

Darüber hinaus hat sich das Leistungsprofil der Pflegenden in den letzten Jahren verändert. Erste empirische Befunde aus einer Längsschnittuntersuchung des studentischen Lehr- und Lernprojektes im Institut für Pflegewissenschaft der Universität Witten/Herdecke konnten Veränderungen des pflegerischen Handlungsspektrums im Zeitraum von 2003 bis 2005 aufzeigen. Einmal jährlich wurden in drei Krankenhäusern der Maximalversorgung auf jeweils zwei Stationen mittels Multimomentaufnahmen und schriftliche Befragung untersucht, welche Interventionen und Maßnahmen Pflegende erbringen bzw. welche subjektiven Einschätzungen die Mitarbeiter des Pflegedienstes bezüglich der Veränderung von Arbeitsstrukturen/-leistungen haben. Die Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung finden sich in den Ergebnissen der Multimomentaufnahmen wieder. In den drei Untersuchungsjahren wurde ein Rückgang von Pflegetätigkeiten im Bereich der direkten Pflege von 18,8 % auf 14,3 % festgestellt. Am deutlichsten war der Rückgang von Pflegetätigkeiten im Bereich der Kommunikation mit dem Patienten festzustellen (Bartholomeyczik, 2007; Galatsch et al., 2007).

Auch die RN4Cast-Studie zeigt, dass die Rationierungen pflegerischer Leistungen in der akutstationären Versorgung an der Tagesordnung sind. Das Ausmaß impliziter Rationierung pflegerischer Leistungen in deutschen Krankenhäusern ist noch weitgehend unerforscht, dennoch sind die bisherigen Erkenntnisse aus Forschungsarbeiten als alarmierend einzustufen. Es kann davon ausgegangen werden, dass Rationierungsentscheidungen überwiegend der einzelnen Pflegeperson überlassen sind. So zeigt das „Pflegethermometer“ des Jahres 2012 auf, dass nur bei 6,5 % des befragten Pflegepersonals „klare Regeln [vorlagen], welche Maßnahmen der Patientenversorgung bei Überbelastung des Pflegepersonals zunächst nicht durchgeführt werden sollten“. (Isfort et al., 2012, S. 67).

Hinweise auf deutliche Versorgungsdefizite in deutschen AkutklinikenErste nicht unerhebliche Hinweise auf eine „verdeckte Rationierung“ pflegerischer Leistungen im Krankenhaus gab es in der repräsentativen Umfrage des Pflegethermometers im Jahr 2009, der bis dato umfangreichsten zusammenhängenden Befragung von Pflegekräften in Deutschland mit einer hohen Beteiligung. Insgesamt konnten 10.600 vollständige Datensätze ausgewertet werden.

Der Arbeit des Deutschen Instituts für angewandte Pflegeforschung e.V. (diP) zufolge gab mehr als die Hälfte der Befragten an, dass die Personalauslastung mit examinierten Pflegekräften auf Station nicht ausreichend sei, um eine angemessene pflegefachliche Versorgung der Patienten zu gewährleisten (Isfort et al., 2010). Die Pflegewissenschaftler schreiben, dass die Mängel in der pflegerischen Versorgung keine Ausnahme sondern vielmehr die Regel darstellen. Beispielsweise gaben vier von fünf befragten Mitarbeitern der Pflege in der Studie an, dass eine angemessene Überwachung von verwirrten Patienten, Gesprächshäufigkeiten, Betreuungsleistungen bei Schwerstkranken sowie die Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme Mängel aufweisen. Mehr als die Hälfte der Teilnehmer gab an, dass auch Fehler bei der Medikationsverabreichung, Verbandswechsel und Hygienemaßnahmen nicht ausgeschlossen werden konnten (Isfort et al., 2010).

Die Ergebnisse beschreiben zudem Mängel im Bereich der Mobilisation, wo ca. 35 % der Befragten angaben, bewegungseingeschränkte oder immobile Patienten in den vergangenen sieben Arbeitstagen nicht ausreichend umgelagert haben zu können. Im Hinblick auf die Gewährleistung der Patientensicherheit und Prävention von Gesundheitsgefährdungen wie etwa Dekubitus oder Thrombosebildung ist dieses Ergebnis von großer Bedeutung. Aus einer von Braun und Kollegen veröffentlichten Studie zu den Auswirkungen des DRG-Systems auf die Arbeitssituation im pflegerischen Bereich geht hervor, dass ein großer Teil der Pflegenden in einer nicht ihren moralischen Vorstellungen entsprechenden Realität arbeiteten. Für 66 % der Befragten ist darüber hinaus eine psychosoziale Betreuung und Begleitung ein wichtiger Bestandteil ihrer pflegerischen Arbeit. Allerdings könne diese nur von 9 % der Befragten in der alltäglichen Arbeit in ausreichendem Ausmaß durchgeführt werden (Braun et al., 2010).

Das dip kommt in seiner Studie zu sehr ähnlichen Resultaten, denen zufolge fast jede dritte Pflegeperson der Meinung ist, Patienten und Angehörige bezüglich der psychosozialen Arbeit (z. B. in der Betreuung Sterbender) häufig nicht angemessen begleiten zu können (Isfort et al., 2010). In der RN4Cast-Studie gaben 82 % der Befragten aus Deutschland an, keine Zeit für Zuwendung und Patientengespräche zu haben (Busse, 2011).

Diese Ergebnisse sind gerade im Hinblick auf die zunehmende Anzahl mehrfach erkrankter und älterer Patienten alarmierend. Darüber hinaus werden Informationsmängel und Kommunikationsprobleme aufgrund der aus Zeitgründen nicht mehr durchgeführten Teilnahme an den ärztlichen Visiten beschrieben. Bisweilen wird bei krankheitsbedingten Personalausfällen und in Urlaubszeiten von „gefährlicher Pflege“ berichtet (Buhr & Klinke, 2006).

Die bisher bekannten Defizite in der pflegerischen Versorgung weisen auf erhebliche Rationierungen hin. Problematisch im Kontext der gesundheitspolitischen Diskussion ist jedoch, dass die bisherigen Erkenntnisse derzeit noch keine outcomebezogenen Auswirkungen der Rationierungen sowie der pflegerischen Versorgungsdefizite aufzeigen können. Stichworte sind beispielsweise Patientengefährdung, Komplikationsraten und unerwünschte Ereignisse.

Patientengefährdung durch Hygienemängel Vielerlei Hinweise aus verschiedenen Forschungsarbeiten deuten darauf hin, dass Hygienestandards in Kliniken nur selten eingehalten werden – oft mit gravierenden Konsequenzen. So berichtet Prof. Dr. Markus Dettenkofer von der Universitätsklinik Freiburg in einem Interview, dass etwa 800 Todesfälle jährlich auf deutschen Intensivstationen bei Einhaltung entsprechender Präventionsempfehlungen vermieden werden könnten (Allianz Deutschland (Ed.), 2007). Ein gemäß den Ergebnissen der RN4CAST-Studie besonders häufiges Problem ist das Auftreten von nosokomialen Infektionen. Hier gaben 30 % der Befragten aus Deutschland an, dass sie bei ihren Patienten während des stationären Aufenthaltes Harnwegsinfektionen beobachtet hätten. Ein Wert, der in anderen europäischen Ländern ebenfalls alarmierend hoch liegt (Busse, 2011).

Auch die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH) schlägt Alarm: Jährlich käme es zu 50.000 vermeidbaren Infektionen und bis zu 20.000 vermeidbaren Todesfällen in deutschen Krankenhäusern. Neben dem großen Leid für Patienten und deren Angehörige würden hierdurch auch erhebliche Kosten entstehen (Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene, 2010).

Vor dem Hintergrund mehrerer Todesfälle von Frühgeborenen in Bremen hat die Bremische Bürgerschaft am 1. Dezember 2012 einen parlamentarischen Untersuchungsausschuss (PUA) einberufen. Dieser sollte prüfen, ob und inwieweit die Nichtbeachtung von Vorschriften der Krankenhaushygiene, personelle und/oder organisatorische Mängel sowie die Missachtung von Meldevorschriften für die Todesfälle ursächlich waren und diese in der Folge vermeidbar gewesen wären. Im Abschlussbericht des Ausschusses wird eine Kette von „Fehlentscheidungen“ beschrieben, die in der Zusammenschau maßgeblich dazu beigetragen haben, dass die Neugeborenen an nosokomial erworbenen Keimen verstorben sind. Unter anderem wird ausgeführt, dass das Personal sowohl qualitativ als auch quantitativ einen Einfluss auf die Vorfälle gehabt haben könnte (Bremische Bürgerschaft - Parlamentarischer Untersuchungsausschuss Krankenhauskeime (Ed.), 2012,115).

Die Befragungsergebnisse der Pflegethermometer der Jahre 2009 und 2012 können einen Hinweis auf mögliche Ursachen der eklatanten Hygieneprobleme in deutschen Kliniken geben. Die mangelnde Umsetzung von notwendigen Desinfektionsmaßnahmen und Händehygiene sind bei der bundesweiten Befragung von 2010 im Akutpflegebereich bedenklich, denn hier sollte der „Null-Fehler-Ansatz“ gelten. So gaben nur 53 % der Pflegenden an, dass sie in den letzten sieben Tagen die Händehygiene adäquat durchführen konnten. Der Rest der Befragten räumt selten/manchmal oder gar oft Fehler bei der Händehygiene ein (Isfort et al., 2010). Die befragten Mitarbeiter auf Intensivstationen gaben an, dass nur in ca. 26 % der Situationen, in denen eine Händedesinfektion notwendig wäre, diese auch sichergestellt werden kann (Isfort et al., 2012).

Versorgungsdefizite spezieller Patientengruppen Es gibt deutliche Hinweise auf Versorgungsdefizite bei spezifischen Patientengruppen in deutschen Krankenhäusern. So weisen die Ergebnisse einer bundesweiten Befragung von leitenden Pflegepersonen zur Pflege und Patientenversorgung von Menschen mit Demenz auf eklatante Defizite hin. An der Studie haben insgesamt 1.844 Abteilungs-/Stationsleitungen aus dem gesamten Bundesgebiet teilgenommen (entsprechend einer Rücklaufquote von 24 %). Die zentralen Erkenntnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen (Isfort et al., 2014):

In der Behandlungsrealität im Krankenhaus tritt das Phänomen einer „demenziellen Veränderung“ deutlich öfter auf als sich dies in der ICD-10-Codierung wiederfindet. So wurde in der Studie der durchschnittliche Anteil der Patienten mit einer Demenz über alle Stationen hinweg mit 23 % berechnet. Die Befragungsergebnisse decken sich mit anderen Studien (Mukadam & Sampson, 2011; Pinkert & Holle, 2012). Das pflegediagnostische Phänomen, dass Patienten infolge einer Ortsveränderung Orientierungsschwierigkeiten entwickeln und in der Tages-/Lebensgestaltung massiv beeinträchtigt sind, ist lange bekannt und erfordert spezielle pflegerische Maßnahmen (NANDA International, 2012; Wieteck, 2013).

Folgende Versorgungsdefizite konnten in der Studie herausgearbeitet werden: Die Kliniken sind bislang überwiegend konzeptuell unzureichend auf die Versorgung von Patienten mit einer Demenz vorbereitet. Die Personalausstattung in der Pflege ist nicht angemessen, um eine bedarfsorientierte pflegerische Versorgung anzubieten. Aus Sicht der befragten Stationsleitungen ist in der Frühschicht von Montag bis Freitag bei lediglich ca. 69 % der Stationen eine pflegerisch angemessene Versorgung der an Demenz erkrankten Patienten gewährleistet. Am Nachmittag ist dies gar nur noch bei 47,9 % der Patienten gesichert. Nachts, so geben die Pflegepersonen an, sei die adäquate Versorgung nur bein ca. 22% der an Demenz erkrankten Patienten sichergestellt. Am Wochenende, an Feiertagen und in der Spätschicht ist die Versorgungssicherheit für diese Patientengruppe nochmals deutlich kritischer zu bewerten. In der Nachtschicht kann nur 1 von 5 Stationen die Versorgung sicherstellen.

Sowohl die Qualitätsdefizite als auch die hieraus resultierenden Konsequenzen werden aus den Befragungsergebnissen deutlich. Bei der Frage nach der Häufigkeit des Auftretens entsprechender Ereignisse innerhalb der letzten sieben Arbeitstage haben die Befragten insgesamt 1.6479-mal angegeben, dass Beobachtungsmängel bei dieser Patientengruppe vorlagen. 2.114 Patienten sind auf Station gestürzt, 1.567 Patienten haben die Station unbemerkt verlassen und haben nicht mehr zurückgefunden, 1.544 Patienten haben sich eigenhändig einen Blasendauerkatheter gezogen, 5.455 Patienten haben sich Verbände entfernt und 4.971 Patienten haben sich ihres peripheren Venenkatheters entledigt. In 9.093 Fällen wurden Mitpatienten durch die auffälligen Verhaltensweisen von Patienten mit einer Demenzerkrankung gestört und in 5.772 Fällen haben Mitpatienten unterstützende Tätigkeiten unternommen. Völlig offen ist, welche Folgen diese Belastungen auf den Genesungsprozess der Mitpatienten haben. Als unerwünschte Handlungsmuster seitens der Pflege als mögliche Kompensation für eingeschränkte Beobachtungsmöglichkeiten wurden die Sedierung der Patienten durch Medikamentengabe (7.415-mal) und Fixierungsmaßnahmen wie Bettgitter, Tischbrett und Fixiergurte (12.681-mal) angegeben (Isfort et al., 2014).

Die Kernergebnisse einer bundesweiten Befragung von Leitungskräften zur Situation der Pflege und Patientenversorgung auf Intensivstationen weisen ebenfalls auf deutliche Defizite hin. Sie basieren auf den Einschätzungen von 535 leitenden Pflegekräften von Intensivstationen in Deutschland. Bei der Befragung wurde deutlich, dass die Empfehlungen der Fachgesellschaften bezüglich der Personalausstattung nur unzureichend umgesetzt wurden. Entgegen dieser Expertenempfehlungen, die u. a. eine Eins-zu-eins-Betreuung bei beatmeten Patienten fordern, wird auf etwa jeder fünften Intensivstation in Deutschland (ca. 20 %) eine Relation von drei oder mehr beatmeten Patienten pro Pflegekraft realisiert (Isfort et al., 2012).

Durch die hohe Arbeitsbelastung der Pflegepersonen bleibt eine Rationierung erforderlicher pflegerischer Maßnahmen nicht aus. In der nachfolgenden, exemplarisch ausgewählten, ▶ Tab. 1.2 werden unterlassene Pflegeleistungen aufgeführt, die erforderlich gewesen wären.

Tab. 1.2

 Einschätzung leitender Pflegekräfte zu Versorgungsdefiziten auf Intensivstationen

Frage nach Rationierungen pflegerischer Leistungen

Nie

Selten

Häufiger

Oft

…ein immobiler Patient nicht so oft wie notwendig umgelagert werden konnte?

29,3%

53,3%

15,1%

-

Patienten nicht die notwendige emotionale und psychosoziale Unterstützung und Begleitung angeboten werden konnte? (z. B. im Umgang mit der Unsicherheit und Angst)

10,1%

36,1%

35,6%

14,6%

…ein in der Mobilität eingeschränkter oder immobilder Patient nicht so oft wie notwendig mobiliisert werden konnte? (z. B. Heraussetzen in einen Lehnstuhl)

15,0%

46,7%

30,3%

5,0%

…bei einem Patienten eine notwendige Mundpflege nicht druchgeführt werden konnte?

43,2%

42,2%

11,6%

-

…bei einem Patienten eine notwendige Körperwaschung nicht druchgeführt werden konnte?

55,3%

37,0%

5,4%

-

Einschätzung leitender Pflegekräfte zu Versorgungsdefiziten auf Intensivstationen auf die Frage „Wie oft ist es in den letzten 7 Arbeitstagen auf der ICU vorgekommen, dass…“, Prozentuale Verteilung der Antworten (Quelle: Isfort et al., 2012, S. 68)

Weitere sehr ernstzunehmende Hinweise auf Versorgungsdefizite bzw. Qualitätsmängel in der pflegerischen Versorgung lassen folgende Resultate erkennen: Beispielsweise gaben 50 % der Pflegenden an, dass in den letzten sieben Tagen häufig oder oft freiheitsentziehenden Maßnahmen durchgeführt werden mussten, die bei einer Eins-zu-eins-Betreuung vermeidbar gewesen wären. Ca. 38 % der Befragten gaben an, dass häufiger oder oft die Überwachung von desorientierten Patienten nicht in einer adäquaten, fachlich erforderlichen Weise realisiert werden konnte. Etwa jeder fünfte der befragten Mitarbeiter gab an, dass ein Patient, der mit Hilfe essen kann, bei der Nahrungsaufnahme häufiger oder oft nicht unterstützt werden konnte. Selbst im Bereich klinisch hochrelevanter Aspekte wurden Versorgungsdefizite seitens der Pflegenden häufiger oder oft angegeben, i. d. R. im Bereich zwischen 5 % und 10 %. Hierbei handelte es sich um Aspekte der Tubuspflege, um beatmungsinduzierte Pneumonien vorzubeugen, Medikationsfehler, erforderliche Verbandswechsel usw. (Isfort et al., 2012).

Folgen der massiven Arbeitsbelastung der Pflegepersonen Die massiv gestiegene Arbeitsbelastung des Pflegepersonals führt zu einer Überbelastung und gefährdet die Gesundheit des Pflegepersonals. Die nicht zufriedenstellenden Arbeits- und Pflegebedingungen führen zu einer zunehmenden Unzufriedenheit im Beruf, die wiederum die Versorgungsqualität negativ beeinflusst (Braun et al., 2010; Braun & Müller, 2005). Die Unzufriedenheit im Beruf, die schlechte Bezahlung, Schichtdienste, die begrenzten Möglichkeiten des Aufstiegs und der persönlichen Entwicklung in Kliniken führen dazu, dass der Pflegeberuf in der Attraktivität sinkt (Fajardo, 2013; Görres et al., 2010).

Isfort und Kollegen schreiben, dass die Gründe für die hohe Teilzeitbeschäftigung der Pflegenden u. a. in dieser Überforderung begründet sein könnten. So gab im Pflegethermometer 2009 jede vierte Pflegeperson an, dass sie aufgrund der Überbelastung eine Arbeitszeitreduzierung anstrebt (Isfort et al., 2010).

Auch aufseiten des Pflegepersonals steht die Rationierung von Pflegemaßnahmen mit unerwünschten Konsequenzen wie Burnout, einer hohen Fluktuationsrate, Unzufriedenheit im Berufsleben und einer geringen beruflichen Verweildauer in Verbindung (Tschannen et al., 2010; Zander et al., 2014).

1.2.5Zusammenfassende Überlegungen

Aus den bisherigen Erkenntnissen der bislang wenigen und lückenhaften Studien wird das Vorliegen massiver pflegerischer Versorgungsdefizite in deutschen Krankenhäusern sichtbar.

Diese sind sowohl für den konkret gefährdeten bzw. Schaden nehmenden Einzelfall als auch gesellschaftspolitisch hochrelevant, da hohe Folgekosten z. B. durch nosokomiale Infektionen, Pneumonien durch Mikroaspirationen oder Harnwegsinfekte durch Blasendauerkatheter entstehen. Dieser verursachte Schaden, sowohl aus ethisch-moralischer Perspektive durch die Zufügung/Entstehung von Leid (fehlende adäquate Schmerztherapie, nosokomiale Infektion usw.) und Gewalt (Fixierungen) als auch ökonomischer Perspektive, kann derzeit nicht beziffert werden. Es ist davon auszugehen, dass das Ausmaß möglicher negativer Folgen noch deutlich höher ist und künftige Forschungsvorhaben in derzeit noch nicht näher untersuchten Bereichen weitere Defizite aufdecken können.

Aus ökonomischer Perspektive werden Pflegende im Krankenhaus als Kostenfaktor betrachtet, nicht aber als wertschöpfender Dienstleister im Versorgungsprozess. Diese Sichtweise muss sich verändern (Bartholomeyczik, Haasenritter, & Wieteck, 2009). Vor diesem Hintergrund ist es zum einen von zentraler Bedeutung, dass Pflege im G-DRG-System als Erlösfaktor sichtbar wird und die hierzu notwendigen Schritte umgesetzt werden. Zum anderen ist die angemessene Berücksichtigung von Pflegehandlungen im Versorgungsprozess für die Patientensicherheit und Pflegequalität bedeutend. Eine erste Maßnahme in diese Richtung ist die Verankerung der Pflegeleistungen im DRG-System, wie dies mit dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 9-20 für pflegerisch hochaufwendige Patienten erfolgt ist. Ein erster Schritt ist folglich getan, viele weitere müssen folgen.

Gleichzeitig wird künftig eine valide und reliable Versorgungsforschung benötigt, die Rückschlüsse auf die Auswirkungen von Rationierungsmaßnahmen zulässt. Fest steht, dass eine Reduktion von Pflegeleistungen nur bis zu einem bestimmten Punkt durchgeführt werden kann, ohne dass die Sicherheit der Patienten und die Qualität der Versorgung leidet und bis hin zu einer erhöhten Mortalitätsrate in den Kliniken führt (Aiken et al., 2002; Aiken et al., 2011; Aiken et al., 2012; Aiken et al., 2014; Clarke & Aiken, 2006; Isfort & Weidner, 2007; Kelly et al., 2014).

1.3 Situation der Pflege im Kontext der Altenpflege

Die Personalstellenschlüssel in der stationären Altenpflege sind im Sozialgesetzbuch XI § 75 Abs. 2 Punkt 2 in den jeweiligen Landesrahmenverträgen geregelt. Das bedeutet, dass jedes Bundesland diesbezüglich eigene Rahmenverträge aushandelt. Dies erklärt, weshalb in jedem Bundesland andere Orientierungswerte für die Mindestpersonalstellenschlüssel existieren. In einrichtungsindividuellen Vergütungsvereinbarungen werden auf der Grundlage der Landesrahmenverträge nach § 75 und 86 SGB XI die Personalschlüssel verhandelt. Zudem müssen die Regularien des Heimgesetzes beachtet werden, die besagen, dass die Fachkraftquote mindestens 50 % zu betragen hat.

1.3.1 Grundlagen der Pflegepersonalstellenberechnung in der Altenpflege

Landesrahmenverträge sowie die einrichtungsindividuellen Pflegesatzverhandlungen bestimmen die pflegeheimbezogene Mitarbeiterzahl. Folglich wird der Personalbedarf in den stationären Einrichtungen der Altenpflege orientiert an politisch vereinbarten Personalanhaltszahlen berechnet.

Dabei schwanken die Personalschlüssel abhängig von den verschiedenen Pflegestufen zwischen den Bundesländern bisweilen recht deutlich, wie der in ▶ Tab. 1.3 vorgestellte, exemplarische Vergleich der Anhaltszahlen illustriert.

Tab. 1.3

 Anhaltszahlen für die Personalstellenberechnung nach Pflegestufen und Bundesländern

Bundesland

Stufe 0

Stufe 1

Stufe 2

Stufe 3

Baden-Württemberg ▶ *

9,64

3,96 bis 3,13

2,83 bis 2,23

2,08 bis 1,65

Bayern ▶ *

6,7

3,0

2,5

1,9

Berlin ▶ *

8,01

4,01

2,50

1,97

Brandenburg

14,27

4,28

3,04

2,08

Bremen

6,28–6,79

4,08 bis 3,77

2,55 bis 2,33

2,04 bis 1,88

Hamburg

12,79 bis 12,31

4,22 bis 4,06

2,48 bis 2,39

1,76 bis 1,69

Hessen

4,86

3,4

2,43

1,88

Mecklenburg-Vorpommern

9,0

4,71 bis 4,07

3,38 bis 2,64

2,24 bis 1,83

Niedersachsen

12,16 bis 14,5

3,65 bis 4,5

2,43 bis 3,0

1,82 bis 2,2

NRW

8,0