Pflegeplanung E-Book

Jörg Kußmaul

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 286

Veröffentlichungsjahr: 2023

Beschreibung

Für jedes Pflegeproblem die passende Formulierung

Einfach das Problem raussuchen, abschreiben und anpassen! Mit diesen Formulierungshilfen für die Pflegeplanung dokumentieren Sie jegliche Pflegearbeit schnell und bequem. Das Buch enthält Hunderte MDK-konforme Formulierungen, die alphabetisch nach den wichtigsten Pflegeproblemen sortiert sind. Die Pflegeplanungen und Formulierungen sind Bausteine, die Sie rasch auf Ihre Patienten anpassen können. Anhand von Beispielen erkennen Sie die häufigsten Praxisfehler und lernen von Positivbeispielen. Neu ist ein Kapitel zu den Pflegediagnosen und wie diese in der Pflegeplanung eingesetzt werden.

Leseprobe

Pflegeplanung

Formulierungen für Altenheim – Ambulante Pflege – Krankenhaus

Herausgegeben von

Jörg Kußmaul, Alexander Vater

Manuela Sroka

3., aktualisierte Auflage

91 Abbildungen

Vorwort zur 3. Auflage

Liebe Leserinnen und Leser,

wir freuen uns Ihnen die 3. Auflage des Buches „Pflegeplanung“ präsentieren zu können.

Seit der Veröffentlichung der letzten Auflage im Jahr 2017 haben sich zahlreiche Veränderungen ergeben, die einen erheblichen Einfluss auf die Pflegeplanung und -praxis haben. Insbesondere die Ausführungen zu den Maßnahmen der Politik zur Eindämmung des Pflegefachkräftemangels, zur Veränderung der Finanzierungsgrundlagen in der Pflege sowie die Aktualisierung der nationalen Expertenstandards in der Pflege haben wir aktualisiert.

Den Kern des Buches, die Unterstützung zur Erstellung einer fachlich hochwertigen Pflegeplanung einer professionellen Pflege, haben wir weitgehend belassen. Die vielen positiven Rückmeldungen haben uns darin bestätigt, Ihnen ein hilfreiches Instrument zur Erstellung bzw. Überprüfung einer Pflegeprozessplanung zur Verfügung gestellt zu haben.

Ein zentrales Thema, das unsere Gesellschaft unvermindert beschäftigt, ist der Pflegenotstand in Deutschland. Der Versuch die Arbeitsbedingungen in der Pflege attraktiver zu gestalten, ist leider bislang noch wenig erfolgreich. Insbesondere während der Coronapandemie wurde von den beruflich Pflegenden einiges abverlangt. Für etliche zuviel. Mit der Folge, dass einige – auch langjährig Berufserfahrene – sich aus dem Berufsfeld Pflege verabschiedet haben.

Dem gegenüber ist die viel gepriesene „Erhöhung der Attraktivität der Pflegeausbildung“ durch die Einführung der generalistischen Pflegeausbildung in der Gesellschaft nicht angekommen. Es wird zunehmend schwerer, interessierte und motivierte Jugendliche zu finden und von einem Schritt in die Pflegeausbildung zu überzeugen. Das zwingt die Unternehmen über die Landesgrenzen hinaus nach Pflegekräften Ausschau zu halten.

Umso wichtiger ist und bleibt es, die Qualität der Pflege nicht aus dem Auge zu verlieren. Grundlage ist und bleibt die Kompetenz einer professionell geplanten Pflege. Dieser Kern unserer Profession hat auch im Bundeslehrplan bzw. den Landeslehrplänen für die generalistische Pflegeausbildung eine zentrale Bedeutung. So wird an vielen Stellen des Lehrplans und insbesondere in allen Prüfungsteilen auf die Fähigkeit zur prozesshaften Gestaltung der Pflege großen Wert gelegt.

Dadurch sehen wir uns darin bestätigt, die Umsetzung des Pflegeprozesses in unserem Buch ausführlich und praxisnah darzustellen.

Wir danken allen, die sich mit großer Hingabe und Leidenschaft der Pflege von Menschen widmen. Sie leisten einen wichtigen Beitrag für unsere Gesellschaft.

Wir wünschen Ihnen viel Freude und wichtige Impulse bei der Lektüre dieser 3. Auflage.

Wellington (New Zealand) und Geislingen, im Sommer 2023

Es grüßt Sie

Dr. phil. Jörg Kußmaul

Alexander Vater

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Vorwort zur 3. Auflage

1 Ursprünge und gesetzliche Grundlagen der Pflegeplanung

1.1 Ursprünge der Pflegeplanung

1.1.1 1. Phase

1.1.2 2. Phase

1.1.3 3. Phase

1.1.4 4. Phase

1.2 Gesetzliche Grundlagen der Pflegeplanung

1.2.1 Struktur durch Planung

1.3 Pflege planen heißt Pflege professionalisieren

1.3.1 Was bedeutet „Profession“?

2 So funktioniert der Pflegeprozess

2.1 Theorie

2.2 Anforderungen an Sie als Pflegende

2.3 Ziele des Pflegeprozesses

2.4 Schritte des Pflegeprozesses

2.4.1 6-Phasen-Modell

2.5 Innovationen und neue Entwicklungen in der Pflegeplanung

2.5.1 MARIA – Vereinfachung und Entbürokratisierung der Pflegedokumentation

2.5.2 Pflege fokussiert planen

2.5.3 Pflege modular planen

2.5.4 „Pflegebedürftigkeit“ neu definiert

2.5.5 Finanzierung der Pflegepersonalkosten im klinischen Setting

2.6 Kritische Aspekte der Pflegeplanung

2.6.1 Nahziele versus Fernziele

2.6.2 Aktivierende Pflege planen

2.6.3 Von der Theorie in die Praxis: Pflege praxisnah planen

3 Formulierungshilfen für die stationäre, ambulante und klinische Pflege

3.1 EDV-gestützte Formulierungshilfen

3.2 Jede Pflegeplanung ist individuell

4 Nationale Expertenstandards in der Pflegeplanung umsetzen

4.1 Grundlagen

4.1.1 Entwicklung nationaler Expertenstandards

4.1.2 Themen nationaler Expertenstandards

4.1.3 Anforderungen und rechtliche Bedeutung

4.1.4 Aufbau und Konzeption

4.1.5 Nationale Expertenstandards im Pflegeprozess

4.2 Pflege mithilfe nationaler Expertenstandards planen

4.2.1 Ziele und Anforderungen

4.3 Gefährdungspotenziale in die Pflegeplanung integrieren

4.3.1 Gefährdungspotenziale aus den Expertenstandards

4.3.2 Weitere hilfreiche Gefährdungspotenziale

4.3.3 Bearbeitung im Pflegeprozess

4.3.4 Empfehlung

5 So gelingt die Pflegeplanung

5.1 Grundlagen für eine fachlich korrekte Pflegeplanung

5.1.1 Auf die Einstellung kommt es an

5.1.2 Pflegeplanung ist ein Eckpfeiler der Pflege

5.1.3 Pflegeplanung ist Teil der Ablauforganisation

5.1.4 Pflegeplanung – Ausgangspunkt, Orientierungspunkt und Leistungsnachweis

5.1.5 Grundlagen pflegeprozessorientierter Dokumentation

5.2 Schritt für Schritt zur Pflegeplanung

5.2.1 Informationen sammeln und Pflegeanamnese erstellen

5.2.2 Pflegeempfänger und Angehörige mit einbeziehen

5.2.3 Ziele und Maßnahmen planen

5.2.4 Maßnahmen durchführen

5.2.5 Den Pflegeprozess evaluieren

5.3 Korrekte und unkorrekte Pflegeplanungen – eine fachliche Gegenüberstellung

5.3.1 ABEDL Kommunizieren können

5.3.2 ABEDL Sich bewegen können

5.3.3 ABEDL Vitale Funktionen aufrechterhalten können

5.3.4 ABEDL Sich pflegen können

5.3.5 ABEDL Essen und trinken können

5.3.6 ABEDL Ausscheiden können

5.3.7 ABEDL Sich kleiden können

5.3.8 ABEDL Ruhen, schlafen und sich entspannen können

5.3.9 ABEDL Sich beschäftigen lernen und sich entwickeln können

5.3.10 ABEDL Sich als Frau oder Mann fühlen und verhalten können

5.3.11 ABEDL Für eine sichere und fördernde Umgebung sorgen können

5.3.12 ABEDL Soziale Beziehungen und Bereiche sichern und gestalten können

5.4 Pflegeplanung richtig evaluieren – ein Beispiel

5.4.1 Evaluation der Pflegeplanung am Beispiel eines Sturzereignisses

5.5 Prozessorientiertes Planen in der Pflege – ein Ausblick

5.5.1 Pflegeprozessorientiertes Planen im Umbruch

5.5.2 Experten gesucht

6 Pflegediagnosen

6.1 Pflegediagnosen verstehen

6.2 Arten und Aufbau von Pflegediagnosen

6.3 So werden Pflegediagnosen erstellt

6.3.1 Pflegerische Kompetenz ist wichtig

6.3.2 Fortbilden und Lücken in der Pflegedokumentation schließen

6.3.3 Abgrenzung von medizinischen Diagnosen zu Pflegediagnosen

6.4 Fallbeispiele

6.4.1 Stationäre Pflege

6.4.2 Ambulante Pflege

6.4.3 Pflegediagnose 1

6.4.4 Klinische Pflege

6.4.5 Pflegediagnose 1

7 Anhang

7.1 Literaturverzeichnis

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum/Access Code

1 Ursprünge und gesetzliche Grundlagen der Pflegeplanung

1.1 Ursprünge der Pflegeplanung

Die Pflege eines Menschen ist sehr anspruchsvoll und muss individuell erfolgen. Dabei spielen viele Einflussfaktoren eine wichtige Rolle. Die aktuelle Gesundheitssituation, aber auch die Lebensgeschichte. Die Pflege- und Betreuung soll kontinuierlich erfolgen, um die gemeinsam vereinbarten Ziele zu erreichen. Hierzu ist Planung notwendig. Denn nur durch eine strukturierte, patienten- und prozessorientierte Pflegeplanung kann Pflege heute ihren fachlichen, gesellschaftlichen und rechtlichen Anforderungen gerecht werden.

Der Weg von den ersten medizinischen Fallbesprechungen bis hin zur modernen prozessorientierten Pflegeplanung war lang und diese Entwicklung, die Kathryn Steward Hegedus einst in verschiedene Phasen einteilte (Hegedus 1978), möchten wir Ihnen im Folgenden näher vorstellen.

1.1.1 1. Phase

Ab etwa 1900 gab es medizinische Fallbesprechungen, die primär Lehrzwecken dienten. Erst 30 Jahre später wurde gefordert, dass der Patient in den Mittelpunkt der geplanten Pflege kommen solle. Um die pflegerische Versorgung zu gewährleisten, wurden von Buell folgende Schritte zur Planung der Pflege empfohlen:

„Erkennen eines Problems

eindeutige Beschreibung und Bestimmung des Problems

Formulieren einer möglichen Lösung des Problems

Auswählen der für diesen Fall am besten geeigneten Lösung

Umsetzen der ausgewählten Lösung

Beurteilen der Ergebnisse hinsichtlich ihres Misserfolgs bzw. Erfolgs“ (Buell 1930, S. 399).

Erste konkrete Ansätze und Überlegungen für eine geplante Pflege kamen in den 20er und 30er Jahren in den USA auf. Verschiedene Pflegetheoretikerinnen wie z. B. Hildegard Peplau, Dorothea E. Orem, Ida Jean Orlando, Imogene King und Virginia Avernal Henderson befassten sich mit der Planung von Pflege. Die theoretischen Grundlagen des Pflegeprozesses und schließlich die erste Anwendung einer Pflegeplanung fanden jedoch erst in den 50er Jahren statt (Mischo-Kelling 2003).

1.1.2 2. Phase

In den 30er und 40er Jahren wurden in den USA die Fallbesprechungen um sog. Nursing Care Studies erweitert. Das 1937 von der National League of Nursing Education (NLNE) vorgeschlagene Curriculum beinhaltete eine eigene Lehreinheit Planning Patient Care. Hierbei handelte es sich um einen berufsübergreifenden Versorgungsplan, der die Grundlage für die pflegerische Versorgung im Krankenhaus sowie zu Hause darstellte.

1.1.3 3. Phase

Der Nursing Care Plan enthielt Informationen zur Erkrankung des Patienten, zu seiner persönlichen Hygiene, seinen Bedarf für Ruhe und Aktivierung sowie Angaben über seine Vorlieben und Abneigungen. Darüber hinaus war die ärztliche angeordnete Behandlung aufgeführt. Durch den Nursing Care Plan sollte der Patient als Individuum wahrgenommen werden können. „Ein solcher Plan ermöglichte es der Pflegekraft, den Patienten als Individuum zu sehen, und zu erkennen, dass dessen persönliche Pflege bei gleicher Krankheit wie der seines Bettnachbars aufgrund der Tatsache, dass er ein anderer Mensch war, eine andere sein musste“ (Stewart et al. 1948, S. 97 ff.).

Abb. 1.1 Pflegedokumentation.

(Quelle: © A. Fischer/Thieme)

In den 50er Jahren forderten dann Mauksch et al. (1950) die Zusammenführung der Nursing Care Studies mit dem von ihnen vorgeschlagenen Pflegeplan. Dieser setzte sich aus folgenden 4 Teilbereichen zusammen (Hegedus 1978):

Probleme der pflegerischen Versorgung

davon abgeleitet die Ziele des Patienten

die notwendigen Pflegemaßnahmen zur Erreichung dieser Ziele

Reaktionen des Patienten

In den späten 60er und frühen 70er Jahren setzte sich der Pflegeprozess in den USA schließlich durch und wurde Grundlage für die pflegerische Versorgung (Tanner 1983). Die American Nurses Association unterstützte 1965 diese Entwicklung mit einem Positionspapier, sodass der Pflegeprozess als aktueller pflegewissenschaftlicher Wissenstand anerkannt wurde. Auch Helen Yura und Mary B. Walsh beschäftigten sich in diesem Zeitraum eingehend mit dem Pflegeprozess und beschrieben detailliert die einzelnen Phasen auf Grundlage der Systemtheorie (Yura u. Walsh 1967).

1.1.4 4. Phase

In den 70er und 80er Jahren forderten v. a. amerikanische Institute, die für die Akkreditierung von Krankenhäusern zuständig waren, dass für jeden Patienten ein Pflegeplan erstellt werden müsse. Dieser solle die Probleme, die geplanten Maßnahmen und eine Beurteilung der erzielten Ergebnisse bis zur Entlassung enthalten (Henderson 1995).

Der Pflegeplan wurde in den USA aufgrund von Reorganisationen der pflegerischen Dienste, Zuordnung von neuen Verantwortungsbereichen zu Case Management Plans (multidisziplinäre, fallbezogene Behandlungspläne) oder zu Critical Pathways weiterentwickelt.

Pflege als Prozess.

Die sich in den USA zunehmend etablierte Auffassung, Pflege als einen Prozess zu begreifen, wurde Ende der 60er Jahre von der WHO aufgegriffen und in den folgenden Jahren auch in Europa im Rahmen des mittelfristigen Programms für das Krankenpflege- und Hebammenwesen (1976–1983) verbreitet (Mischo-Kelling 2003).

1.2 Gesetzliche Grundlagen der Pflegeplanung

Längst gehört es zum Alltag professionell Pflegender zu Beginn einer Pflegebeziehung eine schriftliche Planung zu erstellen. Doch diese Herangehensweise ist noch sehr jung und beschreibt einen Meilenstein auf dem Weg der Pflege hin zu einer eigenständigen Profession. Über viele Jahrzehnte hinweg haben Pflegende ausschließlich aus reiner Intuition und nach traditionellem Wissen gepflegt. Die ausgewählten Pflegemaßnahmen waren dabei vorrangig auf das Krankheitsbild ausgerichtet und haben sich weniger an den eigentlichen Bedürfnissen der zu Pflegenden orientiert.

Erst die Professionalisierungsdebatte in der Pflege, die seit den 80er Jahren intensiv geführt wird, hat dazu geführt, nicht mehr die Krankheit als den Ausgangspunkt für Pflegebemühungen zu betrachten, sondern den Menschen mit seinen individuellen Bedürfnissen in den Mittelpunkt für eine Pflegeintervention zu stellen.

1.2.1 Struktur durch Planung

Im Rahmen dieser Professionalisierungsbemühungen wurde dazu der Pflegeprozess als handlungsleitendes Instrument in der Pflege etabliert. Mit Hilfe dieses Werkzeuges soll erreicht werden, dass Pflege nicht mehr zufällig geschieht, sondern strukturiert und zielorientiert geplant wird.

Abb. 1.2 Pflegeplanung und -dokumentation sind heute gesetzlich verankerte Instrumente der professionellen Pflege.

(Quelle: links © A. Fischer/Thieme; rechts © K Oborny/Thieme)

Die Gesetzgebung hat diesen Anspruch aufgenommen und die „geplante“ Pflege in verschiedenen Werken verbindlich für die Berufsausübung festgeschrieben ( ▶ Abb. 1.2).

1.2.1.1 Krankenpflegegesetz/Ausbildungs- und Prüfungsverordnung

1985 wurde im Krankenpflegegesetz (§ 4 KrPflG) erstmalig „die sach- und fachkundige, umfassende, geplante Pflege des Patienten“ als Ausbildungsziel formuliert. Auch das Altenpflegegesetz (AltPflG) von 2000 betonte in § 3, dass die Ausbildung die Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten zu vermitteln hat, damit „die sach- und fachkundige, den allgemein anerkannten pflegewissenschaftlichen, insbesondere den medizinisch-pflegerischen Erkenntnissen entsprechende, umfassende und geplante Pflege“ gewährleistet ist.

2003 wurde in der Überarbeitung des Krankenpflegegesetzes schließlich die Bedeutung der Pflegeplanung weiter hervorgehoben und konkretisiert. So wird in § 3 KrPflG die Verantwortlichkeit der Pflege bei der Durchführung der Pflegeplanung betont. Die Ausbildung soll demnach dazu befähigen, eigenverantwortlich die „Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege“ (§ 3 KrPflG) auszuüben. Damit dieses Ausbildungsziel überprüft werden kann, wird konsequenterweise in der praktischen Prüfung der Alten- und Krankenpflege die Fähigkeit der prozessorientierten geplanten Pflege explizit erwartet und geprüft.

Deutschland ist im internationalen Vergleich eines der wenigen Länder, die noch eine dreigliedrige grundständige Pflegeausbildung Kranken-, Kinderkranken-, und Altenpflege kennt. Im internationalen und europäischen Vergleich ist zum Beispiel die grundständige Ausbildung zum/zur Altenpfleger/in praktisch unbekannt. Ebenso ist die spezifische Ausbildung der Kinderkrankenpflege international als exotisch einzustufen. Mit der neuen generalistischen Pflegeausbildung würde sich Deutschland den Ausbildungsstrukturen der anderen europäischen Staaten angleichen.

Im Gesetzestext des Pflegeberufsgesetzes (PflBG) wird die Wichtigkeit der Pflegeplanung bzw. des Pflegeprozesses nochmals betont bzw. noch weiter ausgebaut. Denn neu wird die Steuerung des Pflegeprozesses ergänzend zum bisherigen Gesetzestext hervorgehoben. Zudem wird erstmalig die Pflegeplanung als „vorbehaltene Tätigkeiten“ für Pflegefachkräfte definiert. Die Definition von Vorbehaltstätigkeiten ist umso bemerkenswerter, da sie einen wichtigen Meilenstein auf dem Weg zur Professionalisierung der Pflege darstellen.

Ein wesentlicher Unterschied zu vielen Ländern, z.B. USA, England oder Neuseeland mit einer bereits hoch professionalisierten Pflege, bleibt aber bestehen. Die generalistische Pflegeausbildung führt nicht standardmäßig zu einem akademischen Abschluss. Die uneinheitliche Verortung der Pflegeschulen (staatliche Schulen, staatlich anerkannte Schulen der Wohlfahrtsverbände sowie diverser privater Betreiber) ist für eine Professionalisierung wenig hilfreich. Hervorzuheben am neuen Berufsgesetz ist jedoch der Ansatz parallel hierzu eine grundständige Hochschulschulausbildung zur Pflegefachkraft zu etablieren.

Die notwendige Expertise der professionellen Pflege nimmt exorbitant zu und erfordert perspektivisch zwingend den Studienabschluss. Damit werden für den Pflegeberuf inhaltliche und finanzielle Anreize im Wettbewerb zu anderen Berufen geschaffen. Die akademische Spezialisierung für Pflegekräfte kann dann über Masterprogramme oder sogar dem Doktorat erfolgen.

1.2.1.2 Sozialgesetzbuch (SGB XI)

Aber nicht nur die Pflegebildungsgesetze verweisen auf die Notwendigkeit der Pflegeplanung. Auch in anderen Gesetzestexten finden sich gezielte Vorgaben und Hinweise, dass und wie die Pflegeplanung als Instrument einzusetzen ist.

So sind in den gemeinsamen Grundsätzen und Maßstäben für die Qualität und Qualitätssicherung, die den § 113 des SGB XI (Pflegeversicherung) konkretisieren, sowohl für die vollstationäre wie auch für die ambulante Pflege klare Regelungen für die Pflegeplanung vorgeschrieben:

Ambulante Pflege

Unter 3.2.1.3 ist festgelegt: „Der ambulante Pflegedienst fertigt für die im Pflegevertrag vereinbarten Leistungen eine Pflegeplanung an. Ziel der Pflegeplanung ist es, [...] die Fähigkeiten, Ressourcen und Pflegeprobleme des pflegebedürftigen Menschen zu identifizieren sowie Pflegeziele und Pflegemaßnahmen zu vereinbaren. Die Pflegeplanung ist entsprechend der Entwicklung des Pflegeprozesses zu evaluieren und kontinuierlich zu aktualisieren.“ (Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und die Qualitätssicherung sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach § 113 SGB XI in der ambulanten Pflege vom 27.05.2011, zuletzt geändert am 09.11.2022. Im Internet: https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/pflegeversicherung/richtlinien__vereinbarungen__formulare/richtlinien_und_grundsaetze_zur_qualitaetssicherung/20221222_MuG_ambulante-Pflege_Vereinbarungstext.pdf; Stand 08.05.2023)

Vollstationäre Pflege

Hierzu steht unter 3.1.3: „Die Pflege und Betreuung der pflegebedürftigen Menschen erfolgt personenzentriert nach dem Pflegeprozess, der insbesondere die Schritte Informationssammlung, Maßnahmenplanung, Intervention/Durchführung und Evaluation umfasst. Die Steuerung des Pflegeprozesses ist Aufgabe der Pflegefachkraft. [...]

Die Pflegedokumentation dient als intra- und interprofessionelles Kommunikationsinstrument. Sie bildet den Pflegeprozess nachvollziehbar ab und unterstützt dessen Umsetzung. Die Pflegedokumentation dient damit auch der Sicherung der Pflegequalität und der Transparenz der Pflege- und Betreuungsleistungen. [...]

Mit dem Dokumentationssystem müssen mindestens die folgenden Inhalte erfasst werden können: Stammdaten, Informationssammlung einschließlich Risikoeinschätzung (ggf. differenziertes Assessment) und relevanter biografischer Informationen, Maßnahmenplanung, Bericht, Leistungsnachweis (für Behandlungspflege, Dekubitusprophylaxe und ggf. weitere individuell festgelegte Maßnahmen im Rahmen des Risikomanagements). Das Dokumentationssystem ist in Abhängigkeit von bestehenden Pflegeproblemen im Rahmen der vereinbarten Leistungen ggf. temporär zu erweitern (z.B. Ein- und Ausfuhrprotokolle; Bewegungs-/Lagerungsprotokolle). [...]

Zu Beginn der Versorgung führt die vollstationäre Pflegeeinrichtung eine Informationssammlung für jeden pflegebedürftigen Menschen durch. Dabei sind die relevanten Ressourcen, Fähigkeiten, Risiken, Phänomene, Bedürfnisse, Bedarfe und biografischen Informationen der pflegebedürftigen Menschen zu berücksichtigen.“ (Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität, die Qualitätssicherung und -darstellung sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach § 113 SGB XI in der vollstationären Pflege vom 23.11.2018, zuletzt geändert am 17.06.2022. Im Internet: https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/pflegeversicherung/richtlinien__vereinbarungen__formulare/richtlinien_und_grundsaetze_zur_qualitaetssicherung/mug_stat_2023/20230214_MuG-vollstationar_Anlage-1.pdf; Stand 08.05.2023)

1.2.1.3 Wohn-, Teilhabe- und Pflegegesetz (WTPG)

Ergänzend für den stationären Pflegebereich auf Bundesebene gibt es auf Länderebene weitere gesetzliche Bestimmungen hinsichtlich Anforderungen für den Pflegeprozess und der Pflegeplanung. So wird z. B. im seit 2014 gültigen Gesetz für unterstützende Wohnformen, Teilhabe und Pflege (Wohn-, Teilhabe- und Pflegegesetz – WTPG) in Baden-Württemberg vorgeschrieben, dass eine stationäre Einrichtung unter anderem nur betrieben werden darf, wenn der Träger und die Leitung sicherstellen, dass für die Pflegeempfänger individuelle Pflegeplanungen erstellt und deren Umsetzung dokumentiert wird (§ 10 Anforderungen an den Betrieb einer stationären Einrichtung). Ebenfalls muss die Pflegeplanung und der Pflegeverlauf aus der Dokumentation ersichtlich werden (§ 12 Aufzeichnungs- und Aufbewahrungspflichten der stationären Einrichtung). Vergleichbare Hinweise finden sich in anderen länderbezogenen Gesetzen.

1.2.1.4 Anforderungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen

Die schriftliche Planung und Dokumentation des Pflegeprozesses dient nicht nur der reinen Informationsübermittlung, sondern beinhaltet darüber hinaus noch einen weiteren wesentlichen Aspekt für die Pflegenden: Sie können/müssen durch die lückenlose Dokumentation ihrer Pflege auch ihrer Sorgfaltspflicht im Sinne des Haftungsrechts nachkommen. Gerade diesen Aspekt hat der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. (MDS) in seiner Grundsatzstellungnahme von 2001 konkretisiert.

Die Pflegedokumentation muss nach den Vorstellungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) so nachvollziehbar sein, dass eine 3. Person sich ein zutreffendes Bild über die Pflegesituation eines Pflegeempfängers machen kann.

Definition

Wenn nichts dokumentiert wird, wird grundsätzlich davon ausgegangen, dass auch keine Maßnahmen erfolgt sind!

Gesetzliche Grundlagen

Der MDK beruft sich bei seinem Anforderungsprofil auf folgende gesetzliche Grundlagen:

Rahmenverträge für die ambulante Pflege, teilstationäre Pflege, Kurzeitpflege und vollstationäre Pflege gemäß § 75 Abs. 1 SGB XI, Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen nach § 92 SGB V

gemeinsame Rahmenempfehlungen gemäß § 132a Abs. 1 SGB V über die einheitliche Versorgung mit häuslicher Krankenpflege

gemeinsame Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung einschließlich des Verfahrens zur Durchführung von Qualitätsprüfungen nach § 113 SGB XI in der ambulanten Pflege, teilstationären Pflege, Kurzeitpflege und vollstationären Pflege

Ziele

In einer weiteren Grundsatzstellungnahme (MDS 2005) zum Pflegeprozess und zur Dokumentation konkretisiert der MDS weiterhin die Ziele eines Dokumentationssystems. Demnach muss die Dokumentation folgende Aufgaben und Ziele bewältigen:

Die Dokumentation dient als Nachweis für die professionelle, systematische, aktualisierte und auf den Pflegebedürftigen bezogenen individuellen Pflege.

Sie sichert die Kontinuität und Organisation der Pflege durch eine übersichtliche, konkrete und vollständige Verlaufsdarstellung.

Die Dokumentation ist praktikabel zu handhaben, Überflüssiges wird vermieden.

Sie dient als intra- und interprofessionelles Kommunikationsmittel, auch im Schnittstellenmanagement.

Sie stellt Informationen für das Qualitätsmanagement zur Verfügung.

Sie stellt die Leistungsqualität nach innen und außen dar.

Sie stellt Informationen für das Personal- und Pflegestufencontrolling bereit.

Sie dient als rechtssicherer Nachweis der pflegerischen Leistung.

Für den Pflegeempfänger bietet die geplante Pflege eine hohe Verlässlichkeit und Kontinuität bei der Durchführung der Pflege sowie Sicherheit hinsichtlich der zu erreichenden Ziele im Pflegeprozess ( ▶ Abb. 1.3).

Abb. 1.3 Das Dokumentieren des Pflegeprozesses bedeutet für den Pflegeempfänger Verlässlichkeit und Kontinuität, für die Pflegenden ist es u. a. ein wichtiges Kommunikations- und Organisationsinstrument und bietet Rechtssicherheit.

(Quelle: © A. Fischer/Thieme)

Fazit

Zusammenfassend verdeutlichen diese Grundsatzstellungnahmen des MDS, dass der Pflegeprozess und die Pflegeplanung zum unveräußerlichen Handwerkszeug pflegefachlicher Kompetenz gehören und aus dem Pflegealltag nicht wegzudenken sind. Der MDS folgt damit auch den Erkenntnissen aus der Pflegewissenschaft, dem Berufsrecht, dem Sozialversicherungsrecht und dem Haftungsrecht.

1.2.1.5 Anforderungen zur Qualitätssicherung

Rückrufaktionen von Produkten sind in der Wirtschaft keine Seltenheit. Nachträglich wird am verkauften Produkt ein Qualitätsmangel festgestellt, welcher dem Kunden oftmals aus Sicherheitsgründen nicht zumutbar ist und den Hersteller in haftungsrechtlicher Sichtweise in Bedrängnis führen könnte. Diese Rückrufaktionen zur Fehlerbehebung sind oftmals mit hohen Kosten verbunden wie das folgende Beispiel zeigt:

„Tokio. Es ist ein kleiner Fehler, aber er wird richtig teuer: Der Rückruf von Millionen Toyota-Fahrzeugen wegen technischer Probleme mit den Pedalen wird den japanischen Autohersteller nach eigenen Angaben einen Milliardenbetrag kosten.“ (Spiegel online 2010)

Der gute Ruf und das Image des Herstellers können zusätzlich leiden. Aber immerhin gibt es bei Produkten wie diesen die Möglichkeit der nachträglichen Fehlerbehebung.

Dienstleistungen am Menschen hingegen sind immer einmalig. Die einmal erbrachte Leistung kann nicht rückgängig gemacht werden und eine nachträgliche Fehlerbehebung ist ebenfalls nicht mehr möglich.

Um eine Dienstleistung, wie z. B. die der Pflege, kontinuierlich auf einem hohen Qualitätsniveau gewährleisten zu können (Ergebnisqualität), müssen daher entsprechende Rahmenbedingungen (Strukturqualität) geschaffen und aufrechterhalten sowie die Prozesse (Prozessqualität) von qualifizierten Pflegekräften optimal durchgeführt werden (zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität in der Pflege ▶ S.).

Pflegeplanung als Instrument der Qualitätssicherung.

Aus Sicht des Qualitätsmanagements sind für Dienstleistungsunternehmen die Kernprozesse zu beschreiben und die Durchführung quantitativ und qualitativ zu planen. In der Pflege stellt der Pflegeprozess einen der maßgeblichen Kernprozesse dar. Die Pflege und Betreuung muss daher geplant und auf gleich hohem Qualitätsniveau erfolgen. Eine Möglichkeit hierfür ist die Pflegeplanung. Diese wird durch die Pflegebezugsperson gemeinsam mit dem Pflegeempfänger und seinen Angehörigen erstellt. Mit der gemeinsamen Planung der pflegerischen Dienstleistungen findet so auch eine Kundenorientierung – ein weiteres zentrales Merkmal des Qualitätsmanagements – statt.

1.2.1.6 Haftungsrecht

Das Führen ordnungsgemäßer Krankenunterlagen ist eine bestehende ärztliche Pflicht gegenüber dem Patienten (Bundesgerichtshof, BGH 1978). In seiner Entscheidung vom 18. März 1996 hat der BGH diese Pflicht zur Dokumentation auf pflegerische Tätigkeiten erweitert und dabei deutlich darauf hingewiesen, dass fehlende Dokumentation ein Indiz für mangelhafte Pflege darstelle. Fehlen in den Aufzeichnungen insbesondere Feststellungen über konkrete Gesundheitsgefahren und -risiken (z. B. Dekubitus), so gilt dies als ein Indiz dafür, dass diese nicht erkannt und vorbeugende Maßnahmen nicht in ausreichendem Maße durchgeführt worden ist.

Übernahme- und Durchführungsverantwortung

Die Pflegefachperson übernimmt eigenverantwortlich die Planung und Umsetzung des Pflegeprozesses. Sie trägt auch die Verantwortung für die Durchführung der pflegerischen Maßnahmen und der ärztlich delegierten Tätigkeiten. Kommt es bei der Übernahme zu einem Fehler, kann dies haftungsrechtliche Folgen nach sich ziehen. Die fachlich korrekte Umsetzung des Pflegeprozesses muss daher für Pflegefachkräfte ein selbstverständlicher Bestandteil der Pflegepraxis sein.

Informationstransfer und Beweissicherung

Der Dokumentation kommt in diesem Zusammenhang eine besondere Bedeutung zu. Sie ist wichtig für den Informationstransfer in der Pflege und kann gleichzeitig in der Beweisfunktion im Zivil- und Strafrecht belastend oder entlastend sein. Die Pflegedokumentation stellt aus rechtlicher Sicht eine Urkunde dar und ist entsprechend sorgsam zu behandeln.

Haftung bei fehlendem Handeln

Im Haftungsrecht wird auch auf fehlendes Handeln Bezug genommen: Wird z. B. eine dekubitusgefährdete Person nicht im individuellen Lagerungsintervall gelagert, obwohl die Gefährdung nach der Braden-Risikoeinschätzung und pflegefachlicher Einschätzung bekannt ist, lassen sich daraus Schadensersatzansprüche ableiten ( ▶ Abb. 1.5).

Abb. 1.4 Professionell pflegen.

(Quelle: © A. Fischer/Thieme)

„In der Rechtsfolge können nebeneinander zivilrechtliche, strafrechtliche und arbeitsrechtliche Haftungslagen entstehen. Maßstab ist jeweils die Umsicht und Sorgfalt der besonnen und gewissenhaft handelnden Pflegenden. Sorgfältig handelt demnach, wer auf Grundlage des nachgewiesenen Stands des pflegefachlichen Wissens handelt. Eingerissene Verkehrsunsitten und Nachlässigkeiten entschuldigen daher nicht, auch nicht das Bestehen eines ‚verbreiteten Brauchs‘“ (MDK 2005, S. 54 f.).

Abb. 1.5 Schadensersatzpflicht. Bürgerliches Gesetzbuch § 823 BGB Abs. 1.

Definition

Es gilt der Grundsatz „Was nicht dokumentiert ist, wurde auch nicht gemacht.“

1.3 Pflege planen heißt Pflege professionalisieren

Die Pflege zählt historisch betrachtet zu den Heilhilfsberufen. Das heißt, die Ausübung des Berufes ist geprägt durch die direkte Abhängigkeit der Medizin als Heilberuf. Pflegerische Tätigkeiten bedürfen hiernach erst einer ärztlichen Verordnung. Im klinischen Bereich ist es nach wie vor so, dass es aus juristischer Sicht keinen arztfreien Raum gibt. Zudem wurde die Ausübung der pflegerischen Tätigkeit jahrzehntelang weitgehend unter dem religiösen Deckmantel als „Berufung“ und als ein „Dienst am Nächsten“ angesehen. Entsprechend schlecht war die finanzielle Entlohnung. Aber auch die Arbeitsbedingungen und die gesellschaftliche Anerkennung waren sehr bescheiden.

Erst Mitte des 20. Jahrhunderts wurden gesetzliche Regelungen geschaffen, die die Grundlagen boten, um den Pflegeberuf als eigenständigen Beruf zu entwickeln. Seit den 70er Jahren ist der Pflegeberuf dabei, sich zunehmend zu emanzipieren (v. a. von der Medizin) und sich als eigenständige Profession zu etablieren. Unterstützt wird dies durch

die Einrichtung von pflegebezogenen Studiengängen (seit den 80er Jahren),

der Systematisierung der Pflegepraxis,

das pflegerische Qualitätsmanagement.

Dadurch gelingt es der Pflege immer mehr, sich die strukturellen und inhaltlichen Voraussetzungen für die Anerkennung als eigenständige Profession zu schaffen. Anzeichen dafür, dass die Politik die Zeichen der Zeit erkannt hat, sind die gesetzliche Ausweitung der pflegerischen Selbstständigkeit und die Erweiterung der Aufgabenfelder und – nicht zuletzt – die damit verbundenen steigenden Qualitätsanforderungen.

1.3.1 Was bedeutet „Profession“?

Damit sich eine Tätigkeit bzw. ein Beruf als Profession bezeichnen darf, muss er bestimmte Merkmale aufweisen. Unter Professionalisierung wird der Prozess verstanden, „an dessen Endpunkt die Profession steht, die durch bestimmte Merkmale gekennzeichnet ist“ (Veit 2004, S. 13). Diese sind je nach Professionalisierungstheorie unterschiedlich. Allgemein lässt sich jedoch sagen, dass folgende Voraussetzungen notwendig sind, damit Pflege als eigenständige Profession anerkannt werden kann (Arets et al. 1999):

Es existiert eine einheitliche theoretische und praktische Ausbildung, die staatlich geregelt ist.

Nur die Personen, die diese Ausbildung abschließen, dürfen den Pflegeberuf ausüben.

Der Beruf ist gesetzlich geregelt und anerkannt.

Basis für pflegerische Interventionen ist wissenschaftlich fundiertes Wissen.

Die Pflege wird aufgrund eines gesellschaftlichen Auftrages ausgeführt.

Pflegerische Diagnosen sowie die Planung, Durchführung und Evaluation der Pflege werden selbstständig geregelt.

Es müssen sog. Vorbehaltstätigkeiten definiert sein.

Eine eigene Berufsaufsicht muss gewährleistet sein (Pflegekammer).

Ein Berufsausschluss ist möglich.

Das Berufsfeld muss klar abgegrenzt sein.

Es existiert eine einheitliche Berufsethik.

Die erste Pflegekammer wurde 2014 in Rheinland-Pfalz eingerichtet und weitere sollen folgen. Diese längst überfällige Etablierung fand trotz stärkster Widerstände von Gewerkschaften, Arbeitgeberverbände, Ärztekammern und sonstiger Interessenverbände statt. Diese fürchten nach wie vor massiv um den Verlust von Einfluss und Entscheidungskompetenz, wenn die künftige Selbstverwaltung die Interessen der Pflege eigenständig vertreten kann. Politiker, Ärzte und andere Interessenvertreter müssen dann mit der Pflege reden, anstatt über sie zu reden. Die Pflege tut gut daran unabhängiger zu werden nach der langen Zeit der Einflussnahme von „außen“. Das Berufsbild Pflege hat durch die Selbstverwaltung und die Eigenständigkeit die große Chance das Ansehen in der Bevölkerung zu steigern und dadurch die Attraktivität der Pflegeausbildung zu erhöhen.

Die Aufgabenfelder für Pflegekammern in Deutschland sind:

berufliche Richtlinien, Vorschriften und Standards erlassen

Berufstand in der Öffentlichkeit vertreten

Berufsstand organisieren, z. B. Registrierung der Pflegenden und ihrer Qualifikationen

Fortbildung- und Weiterbildung anbieten

Ausbildungseinrichtungen anerkennen und Staatsexamen abnehmen

Pflege- und Krankenhausstatistiken erheben

Qualitätsentwicklung und -sicherung in der Pflege durchführen

Disziplinarmaßnahmen bei Verletzung von beruflichen Standards und Vorgaben einleiten

In vielen Ländern, z. B. USA, England, Kanada, Australien oder Neuseeland, ist die Pflege bereits seit Jahrzehnten hoch professionalisiert. Die dortigen Pflegekammern (Nursing Councils) vertreten die Pflege als Profession rechtlich und berufsbezogen. Die Einrichtung einer Pflegekammer auf Bundesebene in Deutschland muss noch folgen. Die Chancen stehen jedoch gut, dass dies in den nächsten Jahren gelingt.

Damit würden weitere Schritte in der Berufsprofessionalisierung eingeleitet, um

in der sozialrechtlichen Selbstverwaltung ein Stimmrecht einzubringen,

in der Gesundheitsplanung auf Bundes- und Länderebene eingebunden zu sein,

in den Pflegeressorts der Ministerien von Bund und Ländern durch berufs- und akademisch-pflegerisch qualifizierte Personen vertreten zu sein.

Noch ist die Pflege nicht am Ziel, um alle diese Kriterien erfüllen zu können. Der prozessorientierten Pflegeplanung kommt in dieser Phase der Professionalisierung eine außerordentlich bedeutende Rolle zu. Sie unterstützt den Professionalisierungsprozess "Professionalisierungsprozess" in vielfältiger Weise, und zwar indem

das Pflegewissen benannt und beschrieben wird,

sie Begründungen für das Pflegehandeln liefert,

sie die Pflegeleistung transparent dargestellt und damit die Voraussetzung für eine realistische Kostenbestimmung geschaffen wird,

sie die Grundlage bildet, um Pflege zu evaluieren,

die Grundlage zur Weiterentwicklung der Pflege geschaffen wird,

die Aufgaben und das Verantwortungsspektrum der Pflege beschrieben und abgegrenzt werden,

sie die Entwicklung einer gemeinsamen standardisierten Fachsprache fördert.

Insgesamt kann festgehalten werden, dass eine fundierte Pflegeplanung aus der professionellen Pflege nicht mehr wegzudenken ist und in der aktuellen Situation ein unverzichtbares Instrument zur Professionalisierung der Pflege darstellt.

2 So funktioniert der Pflegeprozess

2.1 Theorie

Merke

„Pflege ist ein dynamischer Problemlösungs- und Beziehungsprozess. Er besteht aus logisch aufeinander aufbauenden Phasen und Schritten, die sich wechselseitig beeinflussen.“ (MDS 2005)

Die Entwicklung des Pflegeprozesses beginnt in den 50er Jahren in den USA. Zunächst formulierten die Pflegetheoretikerinnen Hall (1955), Johnson (1959), Orlando (1961) und Wiedenbach (1963) ein 4-schrittiges Prozessmodell. Diese Darstellungen enthielten bereits die Elemente des heute häufig verwendeten 6-schrittigen Pflegeprozesses nach Fiechter und Meier.

Die Prozessschritte gaben professionell Pflegenden die Möglichkeit, die Pflege bedarfs- und zielorientiert zu planen und durchzuführen. Die kreative Umsetzung der Pflegeplanung wurde nachweislich dokumentiert. Somit entstand in den USA schon früh ein praktischer Wissensfundus, der pflegewissenschaftlich ausgewertet werden konnte.

Die theoretische Auseinandersetzung mit den verschiedenen Phasen und Schritten des Pflegeprozesses wurde weltweit in der Fachliteratur aufgegriffen. Im deutschsprachigen Raum begann die fachliche Analyse in den 60er und 70er Jahren mit Reusch (1969), Juchli (1973), Hohlin (1975) und Abermeth (1979), bis Anfang der 80er Jahre der Pflegeprozess verstärkt thematisiert wurde. Jedoch erst die Veröffentlichung von Fiechter und Meier (1981) „Pflegeplanung – Eine Anleitung für die Praxis“ setzte Maßstäbe in der Implementierung und Verbreitung des Prozessgedankens in der deutschsprachigen Pflegelandschaft.

Die einzelnen Schritte des Pflegeprozesses wurden im Rahmen einer multinationalen Studie näher untersucht. Die WHO veröffentlichte die Ergebnisse 1987 unter dem Titel „People‘s Needs for Nursing Care“. Damit trug die Weltgesundheitsorganisation maßgeblich dazu bei, den Pflegeprozess als Grundlage einer professionellen Pflege zu etablieren. Auch in Deutschland wurden in der Folge der Pflegeprozess und die darin enthaltene Pflegeplanung als Qualitätsinstrumente erkannt und als gesetzliche Qualitätsvorgaben verbindlich (Krankenpflegegesetz 1985, Sozialgesetzbuch XI, Pflege-Personalregelung 1993).

Phasen des Pflegeprozesses.

Nach Monika Krohwinkel besteht der Pflegeprozess aus 4 sich gegenseitig beeinflussenden Phasen und ist zyklischer Natur:

Erhebung der Pflegeanamnese

Planung der Pflegeziele und Maßnahmen

kreative Durchführung und Umsetzung der Pflegeplanung

Auswertung und Evaluation auf der Grundlage einer Ist-Soll Bewertung

Die Schritte werden zwar grafisch immer hintereinander dargestellt, jedoch verlaufen diese nicht grundsätzlich in dieser Reihenfolge. Einzelne Schritte können parallel verlaufen (vgl. Krohwinkel 2008).

Erstes deutsches Pflegeforschungsprojekt.

Von 1988–1991 förderte das Bundesministerium für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit das erste deutsche Pflegeforschungsprojekt zur Umsetzung des Pflegeprozesses. Am Beispiel von Patienten mit der Diagnose Apoplexie wurden Erkenntnisse über die umfassende Umsetzung des Pflegeprozesses sowie über den Beitrag der Pflege zur Gesundheitsentwicklung solcher Pflegeempfänger gewonnen. Die Ergebnisse des von Monika Krohwinkel geleiteten Projektes „Der Pflegeprozess am Beispiel von Apoplexiekranken“ wurden 1993 in der Schriftenreihe des genannten Ministeriums publiziert (Krohwinkel 1993).

Frau Krohwinkel konstatierte hierin u. a.: „Wenn die Methoden und Inhalte des Pflegeprozesses defizitär bleiben, kann auch der Pflegeprozess selbst nicht effektiv sein.“ (Krohwinkel 1993, S. 276)

2.2 Anforderungen an Sie als Pflegende

Die Einführung des Pflegeprozesses hat einen Paradigmenwechsel im Pflegeverständnis nach sich gezogen. Die rein funktionelle Pflege wurde durch eine pflegeempfängerorientierte, prozesshafte Pflege abgelöst. Neue Arbeitskonzepte, wie z. B. die Bereichs- und Gruppenpflege, das Primary-Nursing-Konzept oder das Case Management sind entstanden. Nur dadurch kann letztlich die Anforderung des Pflegeprozesses erfüllt werden, die individuellen Bedürfnisse des einzelnen Pflegeempfängers bzw. dessen Angehörigen systematisch zu erfassen und darauf angemessen zu reagieren. Durch die Evaluation der Resultate entsteht die Basis dafür, dass die Pflegeperson als Teil des therapeutischen Teams diese Rolle aktiv wahrnehmen kann.

Kompetenzanforderungen.

„Um prozesshafte, pflegeempfängerorientierte Pflege zu leisten, benötigt die Pflegeperson umfassendes Fachwissen und sozial-kommunikative Kompetenzen. Sie muss selbstständig und kritisch-analytisch denken können und entscheidungsfähig sein. Sie braucht Kreativität und Flexibilität für die Dynamik des prozesshaften Arbeitens und die erforderlichen Problemlösungen“ (Buckley-Viertel 2010, S. 36, ▶ Abb. 2.1).

Jeder Mensch ist einmalig und deshalb muss sich der Pflegeprozess auch in der individuellen Planung unterscheiden. Die unterschiedlichen Probleme und Ressourcen, die Einzigartigkeit der Lebensbiografie sowie die Facetten des Charakters eines Menschen fordern die oben beschriebenen Kompetenzen. Zur Professionalität gehört das prozesshafte Denken im Gegensatz zur impulsgesteuerten Laienpflege.

Abb. 2.1 Eine verantwortungsvolle, prozess- und pflegeempfängerorientierte Pflegeplanung erfordert vielseitige Kompetenzen von den Verantwortlichen.

(Quelle: © K. Oborny/Thieme)

2.3 Ziele des Pflegeprozesses

Die Strukturierung der Pflege in einem definierten Pflegeprozess gibt den Pflegenden und den Pflegeempfängern eine Systematik an die Hand, nach der sie gemeinsam zielgerichtet arbeiten können. Der Pflegebedarf, die Probleme und Ressourcen des Pflegeempfängers werden leichter erkannt und können individuell formuliert werden. Anhand dieser Daten können die pflegerischen Ziele und Maßnahmen klientenbezogen geplant und umgesetzt werden. Nur so kann den individuellen Bedürfnissen entsprochen werden.

Weitere wesentliche Ziele des Pflegeprozesses hat der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) in seiner Grundsatzstellungnahme Pflegeprozess und Dokumentation zusammengefasst. Prozessorientierte Pflege bedeutet demnach auch (MDS 2005, S. 11):

Transparenz, Nachvollziehbarkeit und Sicherheit von Pflege- und Betreuungsleistungen

Information und Transparenz für den Pflegeempfänger

Einbeziehung des Pflegeempfängers und seiner Angehörigen

Gewährleistung einer personellen und fachlichen Kontinuität

interdisziplinären und innerbetrieblichen Informationstransfer

objektive Qualitätsbewertung und Qualitätssicherung von Pflege- und Betreuungsleistungen

juristischer Nachweis der Pflegequalität und Beweissicherung

Dieses methodische Vorgehen grenzt die berufliche Pflege von der Laienpflege ab. Durch den Pflegeprozess wird die Basis dafür geschaffen, die Pflege auf einem einheitlichen Qualitätsniveau durchzuführen und die Rollen der Pflege zu definieren.

Die Arbeitsmethode des systematisierten Pflegeprozesses verfolgt darüber hinaus weitere Ziele: So wird die Dokumentation und die Kommunikation innerhalb eines Teams deutlich verbessert. Er sorgt für Kontinuität, bleibt in seiner Anwendung flexibel und lässt so kreatives Arbeiten zu. Für die Pflegenden wird der Pflegeprozess so zu einem hilfreichen Instrument professioneller Pflege.

2.4 Schritte des Pflegeprozesses

Der Pflegeprozess wird in unterschiedliche Phasen eingeteilt. Hierzu existieren u. a. folgende Modelle (vgl. Lauber 2007):

4-Phasen-Modell von Yura und Walsh

5-Phasen-Modell nach Brobst

6-Phasen-Modell von Fiechter und Meier

Die Grundlagen dieser Modelle sind vergleichbar und hauptsächlich in der Anzahl der einzelnen Schritte zu unterscheiden. Die einzelnen Schritte sind untereinander flexibel und können sich überschneiden. Diese Modelle werden meist als ein Regelkreis dargestellt. Bei Abweichungen in der Zielsetzung oder veränderten Problemen beginnt der Prozess wieder von Neuem oder an einer anderen Stelle.

2.4.1 6-Phasen-Modell

Das im deutschsprachigen Raum am häufigsten angewandte Pflegeprozessmodell wurde von den Schweizerinnen Fiechter und Meier erstellt ( ▶ Abb. 2.2). Dieses gliedert den Pflegeprozess in folgende 6 Schritte (Fiechter u. Meier 1993):

Informationssammlung oder Pflegeanamnese

Erkennen von Problemen und Ressourcen des Pflegeempfängers

Festlegung der Pflegeziele

Planung der Pflegemaßnahmen

Durchführung der Pflege

Beurteilung/Evaluation der Wirkung der Pflege auf den Pflegeempfänger

Im Folgenden werden wesentliche Grundlagen zum 6-schrittigen Pflegeprozess und der damit verbundenen Pflegeplanung erörtert. In den darauf folgenden Kapiteln – steht dann die praktische Umsetzung im Vordergrund.

Abb. 2.2 Sechs Schritte des Pflegeprozesses (in Anlehnung an Fiechter und Meier 1993).

2.4.1.1 Schritt 1: Informationen sammeln (pflegerisches Assessment)

Zu Beginn einer jeden Pflegebeziehung heißt es: Informationen sammeln! Denn nur aufgrund einer umfassenden und systematisierten Informationsbasis kann eine klientenorientierte Pflege geplant und umgesetzt werden.

Pflegeanamnese erstellen

Dies geschieht zunächst durch eine ausführliche Pflegeanamnese, d. h., pflegerelevante Daten und Fakten werden systematisch erhoben und dokumentiert.

Pflegerisches Assessment.

Hier helfen spezielle Erhebungs- und Dokumentationsinstrumente, die auch als pflegerisches Assessment bezeichnet werden.

Merke

Unter einem pflegerischen Assessment wird eine theoriegestützte, standardisierte und merkmalsorientierte Einschätzung verstanden mit dem Ziel, vorhandene Pflegeprobleme zu erkennen. Assessmentinstrumente sind z. B. die Braden-Skala