Physiotherapie in der Inneren Medizin E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Physiolehrbuch
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 247

Veröffentlichungsjahr: 2017

Beschreibung

Untersuchen und Behandeln

Mit diesem physiolehrbuch lernen Sie die Charakteristika des Arbeitsfeldes in der Inneren Medizin kennen. Sie erhalten Grundlagenwissen über Störungen des kardiopulmonalen Systems, wie z.B. die verminderte Belastbarkeit, chronisch obstruktive Ventilationsstörungen und Gefäßerkrankungen.

Gewinnen Sie einen Überblick über Leitsymptome der Patienten in der Inneren Medizin und die Prinzipien der physiotherapeutischen Untersuchung und Behandlung. Vertiefen Sie Ihr Wissen und lernen die Symptome der Patienten zu verstehen. Bringen Sie Ihre Kenntnisse aus der Physiologie und aus der Krankheitslehre mit den persönlichen Lebensumständen Ihrer Patienten in Einklang.

Das Buch stellt u.a. die Therapie nach Herzinfarkt, alle relevanten atemtherapeutischen Maßnahmen und Entspannungstechniken vor. Erleben Sie in Fallbeispielen konkrete Therapiesituationen.

Leseprobe

physiolehrbuch Praxis

Physiotherapie in der Inneren Medizin

Antje Hüter-Becker †, Mechthild Dölken

Hannelore Göhring, F. Joachim Meyer

3. Auflage

112 Abbildungen

Vorwort der Herausgeberinnen der physiolehrbücher Praxis

In der Physiotherapie ist einiges in Bewegung geraten – mehr, als es bei diesem Bewegungsberuf ohnehin der Fall ist: Die Tür zu einer akademischen Ausbildung der Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten hat sich einen Spalt breit geöffnet; die ersten Absolventen eines Fachhochstudiums sind als Bachelor of Science oder als Bachelor of Arts ins Berufsfeld ausgeschwärmt. Der Professionalisierungsprozess schreitet voran. Und was bedeutet das alles für die Ausbildung von Physiotherapeuten?

In erster Linie bedeutet es, sich auf die Stärken des Berufs zu besinnen, auf das Charakteristische der deutschen Physiotherapie: die ausgezeichnete praktische Fachkompetenz, die uns auch im weltweiten Vergleich immer wieder bestätigt wird. Nach wie vor gilt, dass das beobachtende Auge – die haltende, aber auch sich wieder lösende Hand – das achtsame Herz zeitlos gültige Merkmale eines Physiotherapeuten, einer Physiotherapeutin sind. Mit dem „Bachelor sc. Physiotherapie“, der international als „reflektierender Praktiker“ definiert wird, können wir einerseits diese praktische Kompetenz bewahren und andererseits den Anschluss finden an die weltweite Akademisierung der Physiotherapie, die notwendig ist, um das wissenschaftliche Fundament zu festigen.

Die Lehrbuchreihe Physiotherapie begleitet und dokumentiert seit Jahrzehnten die stetige Weiterentwicklung des Berufs. In dieser jüngsten Neukonzeption haben wir der Praxis des Untersuchens und Behandelns in allen Fachgebieten der klinischen Medizin ein noch deutlicheres Gewicht gegeben als vorher; die Gründe sind oben genannt. Die Inhalte repräsentieren klinische Inhalte, die von praktischer Bedeutung sind in der Ausbildung – vor allem aber auch später im Beruf. Auf drei Vertiefungsebenen werden die Kenntnisse angeboten: Stets gewinnen Sie zunächst einen Überblick über ein bestimmtes Thema, gehen dann in die Tiefe und einem Thema auf den Grund, um schließlich in Fallbeispielen konkrete Untersuchungs- und Behandlungssituationen kennen- und verstehen zu lernen. Zusammenfassungen und Hinweise sollen helfen, das Wissen zu strukturieren und in der Wiederholung sich anzueignen.

Leserinnen und Leser, die mit kritischen Fragen oder Anmerkungen dazu beitragen möchten, die Lehrbuchreihe zu optimieren, sind den Autorinnen/ Autoren und den Herausgeberinnen herzlich willkommen. Dem Thieme Verlag, und hier in erster Linie Rosi Haarer-Becker, sei gedankt für eine wiederum höchst engagierte und ergebnisreiche Zusammenarbeit bei Neukonzeption und Herstellung der physiolehrbücher.

Mechthild Dölken, Antje Hüter-Becker

Inhaltsverzeichnis

Vorwort der Herausgeberinnen der physiolehrbücher Praxis

1 Charakteristika der Ausbildung am Patienten in der Inneren Medizin

1.1 Das Problem der verborgenen Ursache von Symptomen des Patienten

1.2 Untersuchungsmethoden des Physiotherapeuten

2 Der Patient mit reduzierter kardiopulmonaler Belastbarkeit

2.1 Überblick über das Krankheitsbild

2.1.1 Prinzipien der physiotherapeutischen Untersuchung bei vermin-derter kardialer Belastbarkeit

2.1.2 Ärztliche Untersuchungsmethoden zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit

2.1.3 Prinzipien der Behandlung bei verminderter kardialer Belastbarkeit

2.2 Der Patient mit chronischer Herzerkrankung

2.2.1 Krankheitsbild

2.2.2 Prinzipien der Physiotherapie bei chronischer Herzerkrankung

2.3 Der Patient mit akuter koronarer Herzerkrankung

2.3.1 Krankheitsbild

2.3.2 Physiotherapeutische Untersuchung bei akuter koronarer Herzerkrankung

2.3.3 Physiotherapeutische Behandlung bei akuter koronarer Herzerkrankung

2.4 Der Patient nach Herzoperation

2.4.1 Überblick über Herzoperationen

2.4.2 Prinzipien der Physiotherapie nach Herzoperationen

2.4.3 Herztransplantation (HTX)

2.5 Der Patient mit zu hohem Blutdruck (Hypertonie)

2.5.1 Krankheitsbild

2.5.2 Physiotherapeutische Behandlung bei hohem Blutdruck

2.5.3 Weitere Behandlungsvorschläge:

3 Der Patient mit peripherer arterieller Durchblutungsstörung (PAVK)

3.1 Überblick über das Krankheitsbild

3.1.1 Chronische arterielle Verschlusserkrankungen

3.1.2 Stadium II einer peripheren arteriellen Durchblutungsstörung

3.2 Stadium III einer peripheren arteriellen Durchblutungsstörung

3.2.1 Symptome bei PAVK Stadium III

3.2.2 Prinzipien der Behandlung bei PAVK Stadium III

4 Der Patient mit akuter Venenerkrankung

4.1 Überblick über das Krankheitsbild

4.1.1 Prinzipien der physiotherapeutischen Untersuchung und Behandlung bei akuter Venenerkrankung

4.2 Oberflächliche Thrombophlebitis

4.2.1 Krankheitsbild

4.2.2 Physiotherapie bei oberflächlicher Thrombophlebitis

4.3 Tiefe Phlebothrombose

4.3.1 Krankheitsbild

4.3.2 Physiotherapeutische Untersuchung bei tiefer Phlebothrombose

4.3.3 Physiotherapeutische Behandlung bei tiefer Phlebothrombose

5 Der Patient mit chronischer Venenerkrankung

5.1 Überblick über das Krankheitsbild

5.1.1 Prinzipien der physiotherapeutischen Untersuchung und Behandlung bei chronischer Venenerkrankung

5.2 Primäre Varizen (primäre Varikose)

5.2.1 Krankheitsbild

5.2.2 Physiotherapie bei primärer Varikose

5.3 Sekundäre Varizen (postthrombotisches Syndrom)

5.3.1 Krankheitsbild

5.3.2 Physiotherapeutische Untersuchung bei post-thrombotischem Syndrom

5.3.3 Physiotherapie bei postthrombotischem Syndrom

6 Der Patient mit Atemwegs- oder Lungenerkrankung

6.1 Überblick über den Symptomenkomplex

6.2 Diagnostik

6.2.1 Bedeutung der Diagnostik für die Physiotherapie

6.2.2 Anamnese

6.2.3 Zusätzliche anamnestische Informationen

6.2.4 Körperliche Untersuchung

6.2.5 Technische Untersuchungen

6.3 Spezifische physiotherapeutische Untersuchung

6.3.1 Beobachten

6.3.2 Erfragen

6.3.3 Tasten

6.3.4 Beurteilen

6.3.5 Hören

6.4 Techniken der Physiotherapie

6.4.1 Manuelle Techniken

6.4.2 Dehnlagen nach Schaarschuch/Haase

6.4.3 Atemtechniken

6.4.4 Hustentechniken

6.4.5 Autogene Drainage

6.4.6 Apparative Atemhilfen

6.5 Atemtherapie auf der Intensivstation

6.5.1 Atemtherapie bei voll kontrollierter Beatmung (IPPB)

6.5.2 Atemtherapie bei assistierter Beatmung (SIMV)

6.5.3 Atemtherapie nach der Extubation

6.6 Haltung und Atembewegungen

6.7 Atmung und Bewegung

6.7.1 Ziele

6.7.2 Passive Maßnahmen

6.7.3 Aktive Maßnahmen

6.7.4 Yogagymnastik

6.8 Der Patient mit akuter restriktiver Ventilationsstörung

6.8.1 Krankheitsbild

6.8.2 Physiotherapie bei akuter restriktiver Ventilationsstörung

6.8.3 Akute respiratorische Insuffizienz (ARDS)

6.9 Der Patient mit chronischer restriktiver Ventilationsstörung

6.9.1 Krankheitsbild

6.9.2 Physiotherapeutische Behandlung bei chronischer restriktiver Ventilationsstörung

6.10 Der Patient mit akuter obstruktiver Ventilationsstörung

6.10.1 Krankheitsbild

6.10.2 Physiotherapeutische Untersuchung bei akuter obstruktiver Ventilationsstörung

6.10.3 Physiotherapeutische Behandlung bei akuter obstruktiver Ventilationsstörung

6.11 Der Patient mit chronischer obstruktiver Ventilationsstörung

6.11.1 Krankheitsbild

6.11.2 Prinzipien der Physiotherapie bei chronischer obstruktiver Ventilationsstörung

6.12 Bronchiektasen

6.12.1 Krankheitsbild

6.12.2 Physiotherapie bei Bronchiektasen

6.13 Mukovizidose (Synonym: Cystische Fibrose, CF)

6.13.1 Krankheitsbild

6.13.2 Prinzipien der Physiotherapie bei Mukoviszidose

6.14 Lungenemphysem

6.14.1 Krankheitsbild

6.14.2 Physiotherapeutische Untersuchung bei Lungenemphysem

6.14.3 Physiotherapeutische Behandlung bei Lungenemphysem

7 Der Patient mit chronischer Niereninsuffizienz

7.1 Überblick über das Krankheitsbild

7.1.1 Dialyse

7.2 Physiotherapie

7.2.1 Prinzipien der physiotherapeutischen Untersuchung bei chronischer Niereninsuffizienz

7.2.2 Prinzipien der physiotherapeutischen Behandlung bei chronischer Niereninsuffizienz

8 Der Patient mit Störung des Purinstoffwechsels (Gicht)

8.1 Überblick über das Krankheitsbild

8.1.1 Primäre Gicht

8.1.2 Sekundäre Gicht

8.1.3 Akuter Gichtanfall

8.2 Physiotherapie

8.2.1 Prinzipien der physiotherapeutischen Untersuchung bei Störung des Purinstoffwechsels

8.2.2 Prinzipien der physiotherapeutischen Behandlung bei Störung des Purinstoffwechsels

9 Der Patient mit chronischer Obstipation

9.1 Überblick über das Krankheitsbild

9.2 Physiotherapie bei Patienten mit chronischer Obstipation

9.2.1 Prinzipien der physiotherapeutischen Untersuchung bei chronischer Obstipation

9.2.2 Prinzipien der physiotherapeutischen Behandlung bei chronischer Obstipation

10 Der Patient auf der hämatologischonkologischen Station vor und nach Knochenmark-/Stammzelltransplantation

10.1 Überblick über die entsprechenden Krankheitsbilder

10.2 Physiotherapie

10.2.1 Prinzipien der Physiotherapie

11 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1Charakteristika der Ausbildung am Patienten in der Inneren Medizin

1.1 Das Problem der verborgenen Ursache von Symptomen des Patienten

Durch genaue Kenntnisse der physiopathologischen Zusammenhänge lassen sich Symptome von Patienten mit Erkrankungen der Inneren Organe richtig interpretieren, richtig zuordnen und vor allem als nicht isoliert begreifen. Im Gegensatz zu vielen Patienten in der Traumatologie und in der Orthopädie finden Sie bei Ihrer Ausbildung am Patienten in der Inneren Medizin Symptome vor, deren Interpretation nur in Kombination mit der ärztlichen Diagnostik möglich ist. Es ist auch von elementarer Bedeutung, Bescheid zu wissen über Lage, Funktion und Zusammenspiel von Organen, über vegetative und hormonelle Steuerung sowie die nervös-reflektorische Projektionen und den Zonenspiegel (z. B. Haed’sche Zonen, Bindegewebszonen, Fußreflexzonen, Schmerzprojektionen).

Bei der Anamnese spielen die persönlichen Lebensumstände eine besondere Rolle im Hinblick auf das Krankheitsgeschehen. Nicht selten steht die Erkrankung im Zusammenhang mit der Persönlichkeit und der Lebensgeschichte des Patienten. Sogenannte psychosomatische Zusammenhänge werden häufig angetroffen.

Anmerkung

Es ist unerlässlich, das biopsychosoziale Modell als Grundlage aller Faktoren, die krankmachend wirken können, in die Untersuchung und Therapie einzubeziehen.

Es muss bei der sorgfältigen Befunderhebung nicht nur auf das Symptom (die Symptome) geachtet werden, sondern es müssen auch sehr aufmerksam die Zusammenhänge wahrgenommen werden. In der Inneren Medizin haben wir es mit Patienten zu tun, deren Krankheitsbilder miteinander verflochten sind. So können z. B. bei einer Herzerkrankung die Symptome an der Lunge sichtbar werden. Die Auswirkungen von Stoffwechselerkrankungen zeigen sich nicht selten an den Gelenken, oder im Gefäßsystem.

Anmerkung

Eine umfassende Therapie setzt immer den Überblick über sämtliche Symptome voraus, um ein ganzheitliches Therapiekonzept zu planen und zu verwirklichen.

1.2 Untersuchungsmethoden des Physiotherapeuten

Bei der Befunderhebung nutzen Physiotherapeuten ihre Sinne und verschiedene Messmethoden.

Mit den Sinnen nehmen sie körperliche Formen, körperliche Verhältnisse, den Allgemeinzustand und die Bewegungsformen des Patienten wahr, sie erhalten Informationen über sein Bindegewebe, seine Muskeln und seine Atmung. Sie nehmen auch Anzeichen seiner Angst oder seiner Schmerzen wahr. Weitere Befunde messen oder erfragen sie. Schließlich ist es ihre Aufgabe, die Befunde zu beurteilen.

Physiotherapeuten sehen:

Thoraxform: unauffällig, gewölbt, Fassthorax, Trichterbrust, Thorax piriformis, Kielbrust, Glockenthorax, thorakale Skoliose.

Wirbelsäule: z. B. Hyperlordose, BWS-Kyphose, Skoliose.

Bindegewebe: Befund nach Zonenschema ( ▶ Abb. 1.1). Bauch: unauffällig, adipös, Aszites, muskelschwach, muskelkräftig.

Atemform:

Atemweg: Mund-Nase, Kehlkopfmitbewegungen,

Atembewegungen: kostosternal nach ventral, kranial kostal nach dorsal, symmetrisch oder asymmetrisch kostoabdominal nach ventral, lateral, medial kostoabdominal nach lumbodorsal inspiratorischer Atemhilfsmuskeleinsatz exspiratorischer Bauchmuskeleinsatz inspiratorisches Einziehen: interkostal, jugular Nachschleppen der Rippen: rechts, links kostosternale Atembewegungen überwiegen kostoabdominale Atembewegungen überwiegen,

Atemrhythmus: unauffällig, verlängerte Ausatmung, keine endexspiratorische Pause, häufige Seufzer, Wechsel von flachen und tiefen Atemzügen.

Sputum: Farbe, Menge, Konsistenz.

Gewicht im Verhältnis zur Größe: normal, Untergewicht, Übergewicht.

Gesichtsausdruck: gespannt, entspannt.

Bewegungen: hastig, schnell, angemessen, verlangsamt.

Hautfarbe: Blässe, Zyanose: Lippen, Gesicht, Extremitäten.

Abb. 1.1 Bindegewebszonen nach Teirich-Leube.

Physiotherapeuten hören:

Atemnot: in Ruhe, als Anfall, bei leichter, normaler und schwerer Belastung, beim Sprechen, Lachen, bei Aufregung, Kälte, Nebel und Rauch.

Atemgeräusche: Rasseln, Brodeln, Stridor, Giemen, Schnarchen.

Husten: produktiv mit viel oder wenig Schleim, unproduktiv als Reizhusten, begleitet von Schwindel oder vorübergehendem Bewusstseinsverlust (Hustensynkopen).

Physiotherapeuten ertasten und spüren:

Verspannungen,

Spannungszustand der Muskulatur

Bindegewebsspannung,

Wärme,

Kälte,

Ödeme.

Physiotherapeuten messen:

Puls,

Blutdruck,

Atemmaße,

Peak flow (maximale Ausatmungsstärke),

Umfangmaße,

Gehstrecke.

Physiotherapeuten erfragen:

Anamnese,

bisherige medikamentöse Therapie,

Laborwerte,

Ergebnisse der ärztlichen Untersuchung

Alltagsbelastung,

Motivation,

bisherige Selbsthilfetechniken.

Schmerzen: atemabhängig, im thorakalen oder abdominalen Bereich, ausstrahlende Schmerzen an Thorax, Rücken, Abdomen, Extremitäten, Kopf.

Angst: Gefühl, bei Atemnot nicht genug Luft zu bekommen, Hyperventilation, Gefühl der Hilflosigkeit.

Physiotherapeuten beurteilen:

Leistungsfähigkeit, ob O2 ausreicht, Gehtest, Belastungs-EKG.

Allgemeinzustand (Allgemein- und Ernährungszustand und AKZ [= Allgemeiner Kräfte-Zustand]).

Kräftezustand: gut, mäßig, schlecht.

Spezifische Untersuchungen und Befunde werden bei den einzelnen Krankheitsbildern abgehandelt.

2Der Patient mit reduzierter kardiopulmonaler Belastbarkeit

2.1 Überblick über das Krankheitsbild

Verminderte Belastbarkeit wird vor allem durch Herzerkrankungen ausgelöst. Genügt das Herz den Anforderungen der Peripherie, sie mit Sauerstoff zu versorgen, nicht mehr, so spricht man von Herzinsuffizienz.

Anmerkung

Die WHO (Weltgesundheitsorganisation) hat Herzinsuffizienz nach Schweregraden unterteilt. Dieses verständliche Schema erlaubt allen Ärzten und Therapeuten, den Grad der Belastbarkeit des Patienten zu bestimmen.

In Stadium I wird nur zufällig ein Befund festgestellt, in Stadium II tritt Atemnot bei schwerer körperlicher Belastung auf, in Stadium III kommt es zu Atemnot auch schon bei leichter körperlicher Belastung, und in Stadium IV leidet der Betroffene unter Atemnot selbst bei Ruhe.

2.1.1 Prinzipien der physiotherapeutischen Untersuchung bei vermin-derter kardialer Belastbarkeit

Hier wird der Grad der Belastbarkeit beurteilt: Reicht die Luft zum Treppensteigen (Stadium II), zum Anziehen (Stadium III), in Ruhe (Stadium IV) aus? Der Arzt bestimmt die Belastbarkeit Mithilfe des Ruhe-EKG, Belastungs-EKG, Myokardszintigraphie, Echokardiographie.

2.1.2 Ärztliche Untersuchungsmethoden zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit

2.1.2.1 Ruhe-EKG

(Elektrokardiogramm): Die Herzströme werden in Ruhe abgeleitet, dabei werden in der Regel gleichzeitig die bipolare Extremitätenableitung nach EINDTHOVEN (je eine Elektrode am rechten Arm, rechten Bein, linken Arm und linken Bein) und die Unipolare Brustwandableitung nach WILSON (sechs Elektroden an der Brustwand) durchgeführt.

2.1.2.2 Belastungs-EKG

Während man das EKG abgeleitet, wird der Patient auf einem Fahrradergometer zunehmend belastet. Mit dieser Untersuchung wird die körperliche Belastbarkeit in Watt ermittelt. So beträgt z. B. die körperliche Belastbarkeit für eine koronare Übungsgruppe 25 Watt. Für eine koronare Trainingsgruppe hingegen muss man eine Belastbarkeit von 1 Watt pro Kilogramm Körpergewicht mitbringen und kann somit Ausdauerbelastungen zugeführt werden.

2.1.2.3 Checkliste

Stadien der Herzinsuffizienz

Stadium I: Zufallsbefund

Der Patient hat noch keine Beschwerden. Bei der Auskultation können Klappengeräusche wahrgenommen werden, z. B. mesosystolische Klick- Geräusche bei Mitralklappenprolaps, abgeschwächter erster Herzton bei Mitralinsuffizienz oder ein paukender erster Herzton bei Mitralstenose.

Stadium II: Atemnot bei schwerer körperlicher Belastung

Der Patient gerät in Atemnot z. B. nach Treppensteigen.

Stadium III: Atemnot bei leichter körperlicher Belastung

Schon leichte Tätigkeiten wie Anziehen oder Ausziehen lassen den Patient in Atemnot geraten.

Stadium IV: Atemnot in Ruhe

Hier reicht die Luft nicht einmal mehr zum Sprechen aus. Das Kopfteil des Bettes ist immer erhöht.

Myokardszintigraphie

Während körperlicher Belastung wird eine radioaktive Substanz (z. B. Thallium) injiziert. Thallium reichert sich im normal durchbluteten Herzmuskel gut an, in den schlecht durchbluteten Bereichen weniger intensiv. So lassen sich infarktbedrohte oder bereits geschädigte Herzmuskelbezirke nachweisen.

Koronarangiographie

(Linksherzkathederuntersuchung): Über die A. femoralis wird ein Katheder gegen den Blutstrom zum Herzen vorgeschoben und Röntgenkontrastmittel in die Koronarien gespritzt. So lassen sich verengte Gefäßabschnitte darstellen und die Pumpfunktion des Herzens kann beurteilt werden. Nach einer Koronarangiographie über die Leiste wird ein Druckverband angelegt und es besteht absolute Bettruhe, das Hüftgelenk darf nicht flektiert werden.

Echokardiographie

Ultraschallwellen werden von einem Schallkopf ausgesandt. Die Gewebe des Körpers reflektieren den Ultraschall unterschiedlich stark. Diese Reflektionen werden von dem Schallkopf registriert und durch eine elektronische Weiterverarbeitung in ein Bild umgesetzt. Es können Herzklappen, Herzwände, Herzhöhlen sowie die Beweglichkeit und damit die Pumpfunktion des Herzens beurteilt werden.

2.1.3 Prinzipien der Behandlung bei verminderter kardialer Belastbarkeit

Die Belastbarkeit eines Patienten richtet sich nach dem Schweregrad der Herzinsuffizienz.

2.1.3.1 Belastbarkeit in Stadium I

Hinsichtlich alltäglicher Belastungen hat der Patient keine Probleme. Leistungssport muss jedoch unbedingt vermieden werden. Geeignet sind Sportarten, welche die lokale und allgemeine Ausdauer trainieren. Besonders günstig sind: Radfahren, Wandern, Schwimmen, Gymnastik.

2.1.3.2 Belastbarkeit in Stadium II

Der Patient sollte nur begrenzt belastet werden. Die Belastung im Rahmen eines Trainings sollte submaximal bleiben, um den Herzmuskel nicht unnötig zu ermüden, und immer unter Kontrollen (Puls/RR) durchgeführt werden. Trainingsschwerpunkt ist die lokale Ausdauer.

Anmerkung

Da ein trainierter Muskel den Sauerstoff wirksamer nutzen kann, also weniger Sauerstoff verbraucht, bedeutet das für die Herzarbeit eine Erleichterung.

Durch die Arbeitshyperämie in der Peripherie bei Muskeltraining wird zudem das aus dem linken Herzen ausgeworfene Blut (die sogenannte Nachlast) gesenkt und damit ebenfalls die Druck-Volumen-Arbeit des Herzens erleichtert. Aus den genannten Gründen sind Gehen, Radfahren, Ergometerbelastung und Schwimmen möglich. Die physiotherapeutische Behandlung einer Herzinsuffizienz im Stadium II entspricht derjenigen von Stufe III der Mobilisation nach Herzinfarkt (siehe ▶ S. 14).

Anmerkung

Je größer der Anteil der Muskelanspannung und je höher die Anzahl der beteiligten Muskeln, um so höher ist die Druckarbeit des Herzens. Die rhythmischen Muskelverkürzungen bei dynamischen Bewegungsserien erhöhen die Volumenarbeit des Herzens.

2.1.3.3 Belastbarkeit in Stadium III

Der Patient ist nicht mehr trainierbar. Das Belastungslimit orientiert sich an den ADL (activities of daily life). Ziel der Behandlung in diesem Stadium ist es, die Alltagsbelastung zu erleichtern durch:

Schulen von Bewegungsübergängen und ökonomischem Bewegungsverhalten,

Vermeiden von schädlichem Atemverhalten bei Belastung (Pressen),

Verbessern des Sympathikotonus.

2.1.3.4 Belastbarkeit in Stadium IV

Der Patient ist nicht mehr belastbar. Die Behandlung ist auf ein Erleichtern der Atemarbeit abgestimmt sowie auf die bei Bettruhe notwendig werdenden Prophylaxen (gegen Pneumonie, Venenthrombose und Lungenembolie, Abnahme von Muskelkraft und Ausdauer, verzögerte Kreislaufregulation bei orthostatischer Belastung sowie Drucknekrosen).

Die physiotherapeutische Behandlung in diesem Stadium bezeichnet man im klinischen Sprachgebrauch als Mobilisation, sie wird für alle kardiologischen Diagnosen in ähnlicher Weise durchgeführt. Es werden 3 Phasen der Mobilisation unterschieden, je nach Art und Schweregrad der Herzkrankheit, nämlich

Mobilisation während strenger Bettruhe

Mobilisation während aufgelockerter Bettruhe

Mobilisation nach Bettruhe.

Wenn irgend möglich, wird die strenge Bettruhe weitestgehend vermieden, wegen möglicher Sekundärschäden, z. B. Immobilisationsfolgen.

Die Behandlung ist begleitet von den vor und während jeder Behandlung durchzuführenden Kontrollen von Ruhepuls, Belastungspuls und Blutdruck und besteht aus den aktiven Techniken der Bewegungs- und Atemtherapie und den passiven Techniken der Massage und des Lagerns.

2.2Der Patient mit chronischer Herzerkrankung

2.2.1 Krankheitsbild

Zu Herzinsuffizienz kann es aus kardialen und extrakardialen Ursachen kommen ( ▶ Tab. 2.2).

Tab. 2.2

 Entstehungsursachen der Herzmuskelinsuffizienz

Ursachen

Folgen

Kardiale Ursachen

diffuse Ernährungsstörungen des Myokards

koronare Durchblutungsstörungen, aber auch Hypoxämie und Anämie

Untergang von Herzmuskulatur

Myokardinfarkt

multiple Narben infolge Ischämie

Störungen der geometrischen Arbeitsbedingungen

extreme Dilatation

Herzwandaneurysma

andere Störungen der Kontraktilität

primäre und sekundäre Kardiomyopathien

Rhythmusstörungen

extreme Tachykardie

extreme Bradykardie

Druck- oder Volumenüberlastung

Klappenfehler

Herzmissbildung

mechanische Behinderungen der Herztätigkeit

Pericarditis constrictiva

Herzbeuteltamponade

Extrakardiale Ursachen

Druck- oder Volumenüberlastung

Hypertonie im großen und kleinen Kreislauf

arteriovenöse Fisteln, Anämie, Hypoxie, Hyper-thyreose, Morbus Paget etc.

ungenügende Füllung des Herzens mit sekundärer Schädigung des Myokards

andere Ursachen

Hypovolämie

septischer Schock

peripheres Kreislaufversagen

Man kann unterscheiden in Linksherzinsuffizienz und Rechtsherzinsuffizienz, obwohl beide über den gemeinsamen Kreislauf zusammenhängen. Bei Linksherzinsuffizienz besteht eine Lungenstauung, da die dem linken Ventrikel angebotene Blutmenge nicht mehr vollständig abtransportiert werden kann. Rechtsherzinsuffizienz tritt meist zusätzlich zu einer Linksinsuffizienz auf (man spricht dann von globaler Herzinsuffizienz). Hauptsymptome sind Ödeme, zunächst in der Peripherie, die, ausgelöst durch die vertikale Körperhaltung des Patienten, im Laufe des Tages zunehmen.

2.2.1.1 Symptome der Linksherzinsuffizienz

Stauungslunge ( ▶ Abb. 2.1),

Belastungsdyspnoe, Orthopnoe,

Tachykardie,

Stauungsbronchitis mit Husten und Auswurf,

Asthma cardiale,

Hämoptyse,

Hydrothorax, Pleuraerguss,

Lungenödem.

Abb. 2.1 Herzinsuffizienz mit großem Herzen, Lungenstauung, Stauungsergüssen beiderseits basal, Interlobärerguss rechts.

2.2.1.2 Symptome der Rechtsherzinsuffizienz

Ödeme in der Peripherie,

Handrückenvenenstau,

sichtbarer Halsvenenstau ( ▶ Abb. 2.2),

Zyanose,

Tachykardie

intestinale Stauungen, Meteorismen, Stauungsgastritis,

schmerzhafte Hepatomegalie,

Stauungsniere, Oligurie, Nykturie,

Aszites,

Anasarka (Wanderödeme).

Abb. 2.2 Venenstauung am Hals bei Rechtsherzinsuffizienz.

Um jedoch die vielfältigen Symptome der chronischen Herzinsuffizienz besser zu verstehen, darf man nicht bei der einfachen Definition von Herzinsuffizienz (bedarfsgerechte Durchblutung der Organe zu gewährleisten) anhalten. Es ist inzwischen bekannt, dass die klinischen Symptome nicht allein durch eine unzureichende Herzfunktion verursacht werden. Es handelt sich um ein komplexes Syndrom, welches nicht nur den Herzmuskel betrifft, sondern als eine systemische Erkrankung eine Vielzahl von hormonellen und neuronalen Gegenregulationsmechanismen auslöst, welche vielfältige Veränderungen des Stoffwechsels und der vegetativen Balance von Sympathikus und Parasympathikus einschließen. So kommt es zum Beispiel zu Diabetes mellitus, Osteoporose, Leberfunktionsstörungen, Muskelfunktionsstörungen, gestörten Gefäßreaktionen, Depressionen, schlafbezogenen Atemstörungen, krankhafter Abmagerung oder zu einer generalisierten Entzündungsreaktion. Jede dieser Begleiterkrankungen hat auf die Prognose einen entscheidenden Einfluss (Remppis und Ritz 2008).

Die Abnahme der Pumpfunktion des Herzens führt zu einer Aktivierung von Rezeptoren, die Volumenund Druckschwankungen in der Aorta und im Carotisbogen messen. Dadurch werden neuronale und humorale Systeme aktiviert, um die Kreislaufverhältnisse wieder ins Gleichgewicht zu bringen. Wird dies nicht erreicht, beginnt diese neurohumorale Aktivierung im Sinne eines Circulus vitiosus chronisch zu werden.

Zwei Hauptkomponenten dieses Teufelskreises sind das sympathische Nervensystem und das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System. Da beide Systeme im Hypothalamus des zentralen Nervensystems gemeinsam integriert sind, aktivieren sie sich gegenseitig und es kommt zu einer Sympathikusaktivierung in unterschiedlichen Organsystemen. Da eine derartige Entwicklung nicht nur bei der Herzinsuffi-zienz, sondern auch bei Bluthochdruck, Nierenschwäche, Übergewicht oder Diabetes mellitus auftritt, werden Patienten mit einer derartigen Erkrankung als Risikopatienten für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz angesehen.

Von besonderer Bedeutung scheint die Sympatikusaktivierung für die Skelettmuskulatur zu sein. Die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und des sympathischen Nervensystems kann morpholgische und funktionelle Veränderungen in der Skelettmuskulatur auslösen. Diese sind gekennzeichnet durch

endotheliale Dysfunktion,

veränderte Muskelfaserzusammensetzung,

Enzymaktivitäten.

Diese Veränderungen führen zu einer Aktivierung des Atemzentrums im Hirnstamm und können so die vegetative Balance des sympathischen Nerven-systems beeinflussen. Auf diese Weise werden die Atemfrequenz und das Empfinden von Atemnot gesteigert.

Die verminderte parasympathische Aktivität wirkt sich auf die Prognose der Herzinsuffizienz ungünstig aus. Durch körperliches Training können sich die Veränderungen des autonomen Nervensystems normalisieren. Jede Intervention, die zu einem Ausgleich im vegetativen Nervensystem führt, ist in der Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz unerlässlich.

Die körperliche Inaktivierung bewirkt einen Abbau der Gesamtmuskelmasse und eine Atrophie besonders der Muskelfasern vom oxidativen Typ I. Daher überwiegen die schnell ermüdbaren glykolytischen Typ-II-Fasern. Die Anzahl der Mitochondrien ist ebenfalls reduziert, sodass insgesamt der aerobe Muskelstoffwechsel bei jedem Patienten mit Herzinsuffizienz beeinträchtigt ist, was zur schnellen Ermüdung führt. Ungünstig beeinflusst wird dies zusätzlich durch eine gestörte Gefäßfunktion und eine Verminderung der Kapillardichte (Schmidt et al. 2002).

2.2.2 Prinzipien der Physiotherapie bei chronischer Herzerkrankung

Da die Situation sich täglich ändern kann, verschafft man sich zunächst einen Überblick über die momentane Belastbarkeit. Die physiotherapeutische Behandlung richtet sich vor allem gegen die Folgen von Inaktivität und langer Bettruhe. Auch müssen Maßnahmen zur Erleichterung der Atemarbeit vor allem bei ADL ergriffen werden.

Fallbeispiel: Herr S., 68 Jahre, chronische Herzinsuffizienz

Diagnose: globale Herzinsuffizienz Stadium III–IV, Zustand nach Lungenödem, Hypertonie im großen und kleinen Kreislauf.

Physiotherapeutische Untersuchung: Herr S. sitzt mit schräggestelltem Kopfteil schwer atmend im Bett und stützt sich mit den Armen auf. Es wird ihm Sauerstoff zugeführt, die Luft reicht ihm kaum zum Sprechen aus. Er ist zyanotisch an den Lippen, und grobblasige Rasselgeräusche sind zu hören. Durch die Stauungsbronchitis hat der Patient einen hartnäckigen Husten. Seine Beine sind durch Ödeme stark aufgetrieben, auch die Venen an den Handrücken und die Halsvenen sind gestaut. Er hat einen enormen Bauch, bedingt durch Aszites. Seine Nierenfunktion ist gestört (Oligurie), und er klagt über Nykturie. Auf dem Röntgenbild erkennt man einen rechtsseitigen Pleuraerguss sowie ein stark vergrößertes Herz.

Behandlungsziel des Patienten: Er möchte besser Luft bekommen und wieder selbstständig zur Toilette gehen können.

Physiotherapeutische Ziele und Maßnahmen:

Vermeiden von Pneumonie und Thrombose: durch vertiefte Atemzüge und aktive Bewegungen.

Erleichtern der Atemarbeit: durch Herabsetzen der äußeren Thoraxwiderstände und aufrechtes Lagern des Oberkörpers.

Erleichtern der Bewegungsübergänge von Rückenlage zu Seitlage und Sitz: durch funktionelles Umlagern.

Dosiertes Training durch dynamische Bewegungsserien, abhängigkeit von der Belastbarkeit.

Physiotherapeutische Behandlung:

Zu Beginn ein kurzes Gespräch über das Befinden. Der Patient teilt mit, dass er sehr müde ist.

Puls und Blutdruck werden gemessen oder abgelesen.

Lagern: das Kopfteil wird schräggestellt, das Schlafanzugoberteil ausgezogen.

Langsame, dynamische Bewegungsserien eines Fußes: dorsal/plantar, Inversion und Eversion, kreisende Bewegungen. 5–10 Bewegungswiederholungen. Die Pausen (½–1 min) zwischen den Bewegungsserien werden genutzt, um die Verschieblichkeit des Gewebes am Thorax zu verbessern durch Ausstreichen der Interkostalräume, Hautverschiebungen und Packegriffe.

Wiederholen für die andere Körperseite.

Bewegungsserie der Hüfte im Körperniveau: Innenrotation/Außenrotation, Abduktion/Adduktion, Ferse schleifen lassen.

Der Puls wird erneut gemessen.

Der Patient wird zum Wahrnehmen seiner kostalen Atembewegungen angeleitet.

Bei Hustenreiz durch die vergrößerten Bronchialkaliberlumenschwankungen wird das Sekret sanft abgeräuspert.

Ein Bein anbeugen, 4–6 mal, dann Pause.

Wiederholen für das andere Bein.

Die gebeugten Beine werden zu einer Seite gelegt, der Oberkörper des Patienten in Seitlage gedreht, das Kopfteil wird hochgestellt, der Patient wird abgestützt und beim Ausatmen aufgesetzt. Er soll sofort Sohlenkontakt mit dem Boden bekommen, damit die Muskelpumpe Tonus hat.

Puls und Blutdruck werden erneut gemessen.

Der Rücken wird mit Alkohol abgerieben oder mit Tapotements à l′air comprimé vorsichtig abgeklatscht. Der Patient wählt zwischen den Aromen Lavendel (ausgleichend, entspannend) und Citrus/ Orange (anregend).

Jetzt entscheidet der Patient, ob er sich wieder hinlegen oder eine kurze Zeitspanne im Sessel sitzen möchte. (Falls der Patient sich für den Sessel entscheidet, muss er mit einer Klingel versorgt werden, damit er sich bemerkbar machen kann.)

Abschließend werden Puls und Blutdruck gemessen.

Nach 15–20 Minuten muss noch einmal nach dem Patienten gesehen werden, evtl. wird ihm wieder ins Bett geholfen.

Durch die damit erreichte sympathikotrope Reaktionslage ist es wahrscheinlich, dass der Patient sich besser bzw. frischer fühlt. Sein Lebenswille steigt.

Sobald sich durch die Medikamente (ausschwemmen, Herzmuskel stützen, Blutdruck senken) der Allgemeinzustand des Patienten verbessert, nimmt die Behandlung an Belastung zu und läuft dann ab wie bei Stufe II des Mobilisationsprogramms nach Herzinfarkt (Heidelberger Modell, siehe ▶ S. 14).

2.3 Der Patient mit akuter koronarer Herzerkrankung

2.3.1 Krankheitsbild

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist die Manifestation der Arteriosklerose an den Herzkranzarterien (Koronarien). Sie führt zu einer Durchblutungsnot des Herzmuskels, die sich als Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen oder Herzinsuffizienz äußern kann.

Durch die rasante technische Entwicklung der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sowie die verbesserte Organisation bei der notärztlichen Versorgung ist es heutzutage, dank Herzkatheter, Angioplastie und dem Einsetzen eines Stents, möglich, bei sofortiger Versorgung die Schäden an der Herzmuskulatur geringer zu halten. Die durchschnittliche Verweildauer eines Patienten in der Klinik beträgt zur Zeit etwa 4 Tage, je nach Schweregrad seiner Erkrankung. Daher muss das physiotherapeutische Behandlungsprogramm diesen Umständen angepasst werden.

Sobald S-T-Veränderungen im EKG, Temperatur und Enzymaktivitäten normalisiert sind, ist die akute Nekrosephase überstanden.

2.3.2 Physiotherapeutische Untersuchung bei akuter koronarer Herzerkrankung

Der physiotherapeutische Befund zeigt meist im Wesentlichen keine spezifischen Besonderheiten. Dennoch sollte auch beim Patienten mit koronarer Herzkrankheit – wie immer – ein genauer Befund aufgenommen werden. Im kostalen Bereich kann die Verschieblichkeit etwas eingeschränkt sein, vor allem, wenn durch das Vorhandensein einer Herzzone im Bereich Th1 – Th9 das Gewebe am Thorax stark verhaftet ist.

Der Puls muss auf Rhythmus, Frequenz und Qualität untersucht und der Blutdruck gemessen werden. Man fragt nach Stenokardien und dem subjektiven Leistungsgefühl.

Auch die Frage, was der Patient in Zukunft in seinem Alltag ändern möchte, ist wichtig, um die Behandlung gegebenenfalls mit gesundheitspädagogischen Maßnahmen zu ergänzen, z. B. Ernährung, Sport, Verhalten.

2.3.3 Physiotherapeutische Behandlung bei akuter koronarer Herzerkrankung

Trotz schnelleren Ablaufs der physiotherapeutischen Behandlung folgt ihr Aufbau den Regeln des von der WHO empfohlenen Heidelberger Modells zur Frühmobilisation. Wie weit belastet werden kann, erkennt der Arzt an Laborwerten wie Troponin C, CK (Kreatinkinase). Solange noch Enzymaktivitäten zu verzeichnen sind, hält man die Belastung auf dem Niveau der Mobilisationsstufe I–II (aufgelockerte Bettruhe). Um Stress zu vermeiden, sollte baldmöglichst das Nutzen eines Toilettenstuhls erlaubt werden.

2.3.3.1 Ziele

Pneumonieprophylaxe und Thrombosenprophylaxe entfallen heute infolge der beschleunigten Behandlung weitestgehend.

Die Mobilisations-Behandlung hat folgende Ziele:

Der Patient soll so weit belastbar werden, dass er bei der Entlassung aus stationärer Behandlung den alltäglichen körperlichen Beanspruchungen gewachsen ist.

Er soll das körperliche Training in einem Anschlussheilverfahren fortführen können.

Er muss die eigene Belastungsfähigkeit einschätzen lernen.

Er soll sein Pulsverhalten selbstständig überprüfen können.

Er soll seine Entspannungsfähigkeit verbessern.

Er soll lernen, sich ökonomisch zu bewegen.

2.3.3.2 Maßnahmen

Gesteigerte dynamische Bewegungsserien kleiner, mittlerer und größerer Muskelgruppen der Extremitäten, die sogenannten Belastungsphasen.

Puls- und Blutdruck-Kontrollen.

Maßnahmen zum Verbessern der Atembewegungen.

Maßnahmen zur Entspannung.

Übungen auf dem Hocker.

Gehen auf ebenen Strecken und Treppensteigen.

Sitzen im Sessel.

Belastungsphasen

Die Belastungsphasen bestehen aus dynamischen Bewegungsserien für kleine, mittlere und größere Muskelgruppen der Extremitäten in intermittierender Dauerform. Die Behandlung kann an der unteren oder der oberen Extremität beginnen. Übungen der Beine gelten als weniger belastend als Übungen der Arme. Die Steigerung richtet sich nach hämodynamischen Gesichtspunkten, d. h. alle Bewegungen, die aus dem Körperniveau herausgehen – z. B. Knieund Hüftbeugung aus Rückenlage –, sind kreislaufbelastender als Übungen, die im Körperniveau ausgeführt werden – z. B. Abduktion des Beins. Für die Belastungsphasen der oberen Extremität gilt dasselbe Prinzip. Bei Übungen, die den M. pectoralis stark miteinbeziehen, z. B. horizontale Zirkumduktion oder Boxen, ist große Vorsicht angezeigt, da es zu einem Überschießen von Aktionspotential auf den Herzmuskel und damit zu Rhythmusstörungen kommen kann.

Pulskontrollen

Nach jeder Belastungsphase und nach jeder Ruhephase wird anfänglich der Puls kontrolliert. Die Herzfrequenz ist ein guter Indikator für den Sauerstoffverbrauch des Myokards. Deshalb kann durch diese einfache Kontrolle der Herzfunktion ein Sicherheitsbereich eingehalten werden. Um den Patienten nicht zu ängstigen und um ihn nicht auf eine Kontrolle zu fixieren, ist es jedoch günstiger, den Puls nicht zu häufig zu fühlen, sondern vor allem nach Phasen starker Belastung. Der Anstieg der Herzfrequenz darf im Liegen bis zu 12 Schläge/min, im Sitzen bis zu 20 Schläge/ min und beim Gehen und Treppensteigen bis zu 30 Schläge/min betragen. Nach einer Minute, spätestens jedoch nach 3 Minuten, soll die Ruhefrequenz wieder erreicht werden. Die Gabe von Betarezeptorenblockern beeinflusst die Herzfrequenz entscheidend (senkt sie). Der Physiotherapeut muss von der Gabe solcher Medikamente in Kenntnis gesetzt werden.

Verbessern der Atembewegungen

Nach 3 Minuten muss ein Herz seine Ruhefrequenz wieder erreicht haben. Die Pausen zwischen den Belastungsphasen werden deshalb zum Verbessern der Atembewegungen und zur Entspannung genutzt. Zum Verbessern der Atembewegungen kommen – je nach Befund – folgende Maßnahmen in Frage:

gewebslösende Maßnahmen wie Ausziehen der Interkostalräume, Hautverschiebungen, Packegriffe, Hautfalte wegatmen lassen,

Wahrnehmen der Atembewegungen, Vergrößern der Atembewegungen,

Vibrationen, Streichungen und weiche Knetungen für das Schulter-Nacken-Gebiet in Seitlage.

Während dieser Maßnahmen kann es nach Beobachtung der Autorin gehäuft zu Extrasystolen kommen. In solchen Fällen lässt man diese Maßnahmen weg oder ersetzt sie durch

Dehnlagerungen und selbsttätiges Dehnen eines Armes oder Beines (nicht bei Aneurysma),

Entspannungsübungen und konzentrative Wahrnehmungsübungen.

Entspannung

In den Phasen, welche der Entspannung eingeräumt sind, bietet sich oft spontan die Möglichkeit zu einem Gespräch über das Krankheitsgeschehen. Dazu sollte jede sich bietende Gelegenheit genutzt werden. In den meisten Fällen haben die Patienten keine richtige Vorstellung vom Ablauf eines Infarktes. Das Fehlen von Schmerzen oder anderen Beschwerden trägt dazu bei, dass sie den Zustand bagatellisieren.

Nach Vaitl versteht man unter Entspannung eine „ausgeglichene Befindlichkeit während des Wachzustandes“. Versucht man, mit Infarktpatienten das Loslassen zu üben, so fällt meist auf, dass sie z. B. beim passiven Bewegen mitführen. Techniken wie das autogene Training oder suggestive Entspannungsmethoden haben daher wenig Erfolg, weil der Patient lediglich glaubt, loszulassen. Es muss also auf einfachere, im wahrsten Sinn des Wortes greifbarere Techniken zurückgegriffen werden, um mit den Patienten das Lösen zu erarbeiten.

Der Therapeut spürt, ob z. B. ein abgehobener Arm abgegeben werden kann oder an welcher Stelle sich Verspannungen aufbauen. In diesem Zusammenspiel ist es möglich, mit dem Patienten das Lösen und seine Wahrnehmung dafür zu erarbeiten und zu schulen.

Folgende Techniken haben sich in diesem Zusammenhang bewährt:

die Maßnahmen aus Seitlage

die Abhebearbeit nach Schaarschuch

Maßnahmen aus Seitlage

Sie beinhalten sowohl Techniken der Massage als auch passive Bewegungen des Armes und des Schulterblattes. Während dieser Maßnahmen sind therapeutische Gespräche möglich, sollten aber dem Patienten nicht aufgezwungen werden. Diese Gespräche können sich z. B. auf die vermeidbaren und beeinflussbaren Risikofaktoren nach WHO beziehen:

Rauchen,

Hochdruck,

Hypercholesterinämie,

Diabetes,

Übergewicht,

Bewegungsarmut,

Stress.

Die ersten Tage nach dem Infarktereignis sind von großer emotionaler Bedeutung für den Patienten. In dieser „Besinnungsphase“ können am leichtesten die Weichen für eine dauerhafte Verhaltensänderung gestellt werden. Es ist keine Anmaßung, unsere physiotherapeutischen Maßnahmen als eine Form der körpernahen Psychotherapie zu verstehen. Die Autorität des Therapeuten, seine Fachkenntnisse auf dem Gebiet der Heilung und die Hoffnung des Patienten auf Hilfe geben dem Therapeuten das Recht, den Patienten auf eine Art und Weise zu berühren, die ihm sonst entschieden verweigert würde. Die „Eltern-Kind“-ähnliche Art der Begegnung erlaubt, dass über das körperliche Wohlbefinden ein neuer Zugang zum eigenen Körper und zu den damit verbundenen Verhaltensweisen gefunden werden kann.

Die Maßnahmen aus Seitlage im Einzelnen:

Lagerung