Postpsiquiatría E-Book

Amaia Vispe Astola

• Herausgeber: Herder Editorial
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: 3P - Psicología y Psicoterapia de las Psicosis
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 750

Veröffentlichungsjahr: 2023

Beschreibung

Este libro plantea reflexiones críticas sobre la psiquiatría actual que incluyen, entre otros temas, la exagerada psiquiatrización de malestares de origen social, la inconsistencia y escasa utilidad de los diagnósticos psiquiátricos, la perniciosa influencia de la industria farmacéutica sobre los profesionales. Asimismo, presenta una amplia revisión de estudios científicos que cuestionan, con datos, un discurso triunfalista sobre los tratamientos psicofarmacológicos, que exagera beneficios y minusvalora riesgos potencialmente graves. La postura crítica de los autores busca contribuir a lograr un cambio en la psiquiatría, no solo como institución social organizada en un contexto determinado, sino también como disciplina científica. La psiquiatría debe ser más útil y respetuosa con las personas que trata, tener en cuenta la sociedad en la que estas están insertas y, de forma aún más urgente, ser lo menos dañina posible para todos. Una meta que puede parecer inalcanzable, pero por la que no se debe dejar de luchar, sin miedo y, si es preciso incluso, sin esperanza.

Leseprobe

JOSÉ G.-VALDECASAS Y AMAIA VISPE

POSTPSIQUIATRÍA

Apuntes sobre teorías y prácticas

PRÓLOGO DEJORGE L. TIZÓN

Diseño de la cubierta: Gabriel Nunes

Edición digital: Martín Molinero

© 2022, José García-Valdecasas Campelo y Amaia Vispe Astola

© 2023, Herder Editorial, S.L., Barcelona

ISBN: 978-84-254-4878-2

1.ª edición digital, 2023

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro de Derechos Reprográficos) si necesita reproducir algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com).

A Nerea, Jon y Nahia. Por todo, por siempre.

ÍNDICE

PRÓLOGO. MÁS ALLÁ DEL PARADIGMA BIOLOGISTA EN PSIQUIATRÍA – JORGE L. TIZÓN

1. ¿EL FIN DE LA PSIQUIATRÍA?

• De traidores, víctimas y deserciones

- Orígenes y fines

- Una historia clínica para empezar

- Diario de guerra en Monte Miseria

• El artículo fundacional de la postpsiquiatría

2. BASES FILOSÓFICAS EXPLÍCITAS

• Determinismo o libertad: recorrido filosófico (inevitablemente parcial)

• La cuestión posmoderna a partir de Lyotard

• Cuestiones sobre feminismo, género, naturaleza y cultura

3. FUNCIONES Y DISFUNCIONES DE LA PSIQUIATRÍA

• Para qué sirve y para qué se usa la psiquiatría

• Reflexiones sobre la psiquiatría desde Tecnologías del yo de Michel Foucault

• De juicios y prejuicios: subjetividad en psiquiatría

• Diagnóstico e investigación: una relación problemática

• El fin de la psicopatología

- Qué es (o querría ser) la psicopatología

- Cómo funciona y para qué sirve la psicopatología

- ¿Y qué se podría hacer tras tanta crítica?

4. DE PARADIGMAS PSIQUIÁTRICOS EN CRISIS

• El psicoanálisis y nosotros, que lo quisimos tanto

• Crisis: ¿hacia un nuevo paradigma en psiquiatría?

- Paradigma biologicista en psiquiatría

1) Aspectos científicos, tecnológicos y sociales

2) Cuestionamientos

3) El concepto de enfermedad

- La psiquiatría más allá del paradigma biologicista

• Narrativas postpsiquiátricas desde la enfermería

- Modernidad y posmodernidad

- El panóptico

- Construccionismo social

- Narrativa

- La posición de «no saber»

- Reflexiones finales

5. LA LOCURA: NATURALEZA, CLASIFICACIÓN, DESTINO

• Nosología psiquiátrica: pasado y presente

- Un punto de inflexión

- Historia de la nosología psiquiátrica

1) Los fundamentos de la clínica (Bercherie)

2) Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatría moderna (Lantéri-Laura)

3) Locura de la psiquiatría (Fernández Liria)

4) Fundamentos de psicopatología psicoanalítica (Álvarez, Esteban y Sauvagnat)

• Conceptos de esquizofrenia y delirio

- Concepto de esquizofrenia

- Concepto de delirio

• La(s) psicosis: definición

• La(s) psicosis: condición, enfermedad, estructura

- La psicosis como condición

- La psicosis como enfermedad

- La psicosis como estructura

- La psicosis según Cullberg

• Psicosis agudas (y no primeros episodios psicóticos)

- Psicosis agudas

1) Los fundamentos de la clínica (Bercherie)

2) Psicosis agudas: análisis histórico, conceptual y clínico (Luque)

- Psicosis cicloides

- Reivindicando la psicosis aguda frente al episodio psicótico

• De construcciones y deconstrucciones: la psicosis histérica

6. INDUSTRIA FARMACÉUTICA Y PSIQUIATRÍA

• La raya en la arena: psiquiatría ética vs. relaciones con la industria

- Ética

- El conflicto de intereses

- ¿En qué aspectos se manifiesta la relación de la industria farmacéutica con la psiquiatría y sus profesionales?

1) Clasificaciones psiquiátricas

2) Investigación psiquiátrica

3) Desarrollo de nuevos fármacos

4) Marketing

- Transparencia

- Razones para no aceptar un bolígrafo

1) Argumento ético

2) Argumento económico

3) Argumento legal

- ¿Alguna solución a la vista?

7. ¿ARSENAL TERAPÉUTICO SEGURO Y EFICAZ?

• MBE: entre la herramienta científica y el paradigma comercial

- Medicina basada en la evidencia en psiquiatría

• Modelos de acción de los psicofármacos

• Prevención cuaternaria en salud mental

• Razones para prescribir un fármaco nuevo

• Prescripción fuera de indicación (off-label): cuestiones legales

8. BIBLIOGRAFÍA CRÍTICA SOBRE PSICOFÁRMACOS

• Antipsicóticos: eficacia y riesgos

- Antipsicóticos intramusculares de acción prolongada

• Antidepresivos: eficacia y riesgos

• Otros tratamientos: eficacia y riesgos

- Ansiolíticos / hipnóticos

- Estimulantes

- Gabapentinoides

- Otros fármacos

- Terapia electroconvulsiva

- Estimulación magnética transcraneal

- Otros trabajos

9. DE LOCOS Y DERECHOS CIVILES: AUTONOMÍA, DIÁLOGO Y APOYO MUTUO

• La (no tan difícil de entender) diferencia entre maldad y locura

- El caso Breivik

- El caso Lanza

• Autonomía del paciente y consentimiento informado: un poco de respeto

- Declaración de los derechos humanos y de la salud mental

- Consentimiento informado

• Voces en primera persona

- El revés del tapiz de la locura

- Escuchadores de voces

10. MITOS EN LA PSIQUIATRÍA ACTUAL

• Ficción de terror: el caso del TDAH

- Volviendo a la normalidad

- ¿Causalidad biológica del TDAH?

- El marketing en el TDAH

• El eterno bulo de los genéricos

• El (impactante) caso del factor de impacto

• Cuentos sobre neurobiología y neuroprotección

CONCLUSIONES (ÉTICAS Y POLÍTICAS)

• Psiquiatría y cultura

• Más allá de la psiquiatría: capitalismo y cambio climático

- El capitalismo y sus trampas

- El cambio climático y sus riesgos

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

NOTAS

INFORMACIÓN ADICIONAL

PRÓLOGO. MÁS ALLÁ DEL PARADIGMA BIOLOGISTA EN PSIQUIATRÍA

Jorge L. Tizón1

Usted, lector, tiene en sus manos otro libro de la colección 3P (Psicopatología y Psicoterapia de las Psicosis) que no se refiere tan solo a las psicosis, a la «locura», sino a toda la psiquiatría. Ciertamente, los trastornos mentales graves y, en particular, la psicosis, son el núcleo de este volumen en varios de sus capítulos, pero, como hemos señalado en otros libros de la colección, para reflexionar sobre el cuidado de las psicosis en nuestras sociedades necesitamos tener en cuenta, por un lado, el contexto; en especial, el contexto social y comunitario. Por otro lado, desde luego que hay que considerar también la coyuntura concreta de las disciplinas que atienden a esos pacientes: psiquiatría, psicología clínica, psicopatología, educación social, trabajo social…

Una característica de esa coyuntura es el enorme poder y el omnipresente dominio que una forma de psiquiatría ha desarrollado sobre la psicosis y su «tratamiento». Por eso toca reivindicar otras disciplinas que puedan integrar y redefinir el papel que ha de seguir desempeñando la especialidad médica de la psiquiatría (o como se la siga llamando) en el conjunto de los cuidados integrales de las psicosis, en lo que hemos denominado CIANC (Cuidados Integrales Adaptados a las Necesidades del Paciente y su Familia en la Comunidad), un término y un modelo que se inspiran en las propuestas del NAT (Need-Adapted Treatment) de Alanen, Cullberg, Aaltonen y colaboradores 1-3 y del OD (Open Dialogue) de Seikkula, Arnkil y colaboradores.4

En realidad, este libro, tanto en su primera como en esta su segunda edición, es una concreción y sistematización de los centenares de trabajos incluidos o redactados en el blog homónimo, que sobrevive tras más de 12 años de andadura. Supone pues una particular satisfacción para nosotros incluir este texto en nuestra colección 3P. En primer lugar, porque significa una continuidad en el serio, documentado y crítico trabajo que comenzaron sus autores ya hace años. Pero sobre todo porque constituye una nueva plataforma de difusión de sus perspectivas psiquiátricas y psicopatológicas, tan contrapuestas a los enfoques «biocomerciales» y «neoliberales» predominantes.

EL MEDIO ES (TAMBIÉN) EL MENSAJE

Tanto el lector atento y los sujetos afectados por el modelo psiquiátrico imperante (se consideren a sí mismos «supervivientes de la psiquiatría» o no), como los profesionales hartos de los dogmas inoperantes que les trasmiten en la formación, hallarán sumamente provechoso encontrar aquí, agrupados, diversos trabajos y comentarios que abordan el tema desde una perspectiva crítica menos idealizadora, sectaria y dogmática de lo que suele ser habitual. Encontrarán material para pensar y repensar en capítulos tales como los referidos al fin de la psiquiatría, sus mitos y sus paradigmas (capítulos 1, 4 y 9), la naturaleza de la «locura» (capítulo 5), las dudas que hay que tener hoy sobre los «remedios psiquiátricos» y el «arsenal psiquiátrico» que para la psicosis ha desarrollado la psiquiatría dominante (capítulos 6 y 7, si bien es un tema que impregna todos los capítulos del libro), etc. Hallarán centenares de trabajos recopilados, ordenados y acompañados de reflexiones y argumentos sobre las consecuencias asistenciales, prácticas, legales, culturales, éticas y políticas que Amaia Vispe y José García-Valdecasas, a diferencia de la mayoría de los que escriben sobre estos temas, no se arredran en afrontar: datos a menudo disimulados u ocultados en otras publicaciones, pero aquí bien arquitrabados, para derrotar relatos psiquiátricos dominantes tenidos como inamovibles.

El lector que nos ha seguido a lo largo de los diversos volúmenes de esta colección recordará que ese tipo de planteamiento (que vincula las pruebas aportadas por los estudios científicos con la asistencia real y con perspectivas y teorías alternativas) ya había sido trabajado anteriormente, en particular en los libros de Read, Bentall, Saraceno, López, Masi, Tizón, Pfaff...5-12 Pero hay algo que concede un especial valor al presente volumen, además de la compilación de datos que aporta y sus reflexiones filosóficas e ideológicas. Se trata de su estilo.

Como el lector o el curioso puede observar con solo ojear su índice o algunas de sus páginas, el estilo y los ejemplos utilizados por sus autores incluyen elementos culturales e ideográficos muy distintos a los empleados en otros volúmenes de la colección. Por sus páginas verán ustedes desfilar a Batman, Spiderman, Rayuela, House, Zipi y Zape, el panóptico de Bentham, Monte Miseria, diversos memes actuales, los personajes y contextos de «El Padrino», «Alien», «Matrix», «La Guerra de las Galaxias» y diversas series audiovisuales… Sin dejar de estar basado en perspectivas serias y aquilatadas de una psiquiatría (?) actualizada, incluyendo varios autores de nuestra colección (en particular, Joanna Moncrieff),13 este volumen producirá cierto interés en el lector, e incluso curiosidad, por la perspectiva cultural en la que se inscribe, mucho más cercana a la cultura popular (sin renunciar a sus bases científicas), así como al lenguaje, las controversias y la imaginería popular más joven.

Se trata de una aportación, ciertamente discutible desde el punto de vista de los «sesudos» o «des-ideologizados» trabajos científicos habituales, pero que tiene su interés intrínseco, por las reflexiones a las que da lugar, y extrínseco, pues tal vez se adapte más a otro tipo de lector y otro tipo de comentador, no por más folk menos crítico e informado y, desde luego, más orientado a la controversia, la discusión, la confrontación dialéctica... El medio también forma parte del mensaje y el estilo literario es una parte de ese medio. Por eso en nuestro comentario a la primera edición ya le dimos la bienvenida y alentamos a su lectura, pues posee un valor añadido: tal vez ustedes aprendan y reflexionen con él, pero además es posible que a menudo ustedes se lo pasen bien con su lectura.

Esa es una característica que, al menos en la distancia, más aprecio de los trabajos de Amaia y José: que son «críticos y competentes», pero no por ello lejanos y culturalistas. Su actitud crítica se presenta con humor, con giros lingüísticos más al día, pero también con un punto de vista científico-técnico actualizado e ilustrado.

UN NUDO EPISTEMOLÓGICO

El tema central del libro, como se muestra ya desde el primer capítulo, es el futuro de la psiquiatría, dados los groseros sesgos epistemológicos, teóricos y prácticos que hoy la dominan, y más en su versión de «psiquiatría para pobres».14 Hasta el extremo de que Amaia y José llegan a plantearse hasta qué punto seguirá necesitándose la Psiquiatría como especialidad médica. Algunos estamos todo lo seguros que hoy se puede estar en estos campos acerca de que la psicología clínica, la psicología de la salud o alguna forma de «psicosomática actualizada» o de «neuropsiquiatría» seguirán siendo necesarias para enfocar el tema de los trastornos o problemas mentales. Pero Amaia y José están empeñados en replantear el futuro teórico, técnico y práctico de la Psiquiatría como especialidad médica. De aquí que hayan acogido el término «postpsiquiatría»: tal como ellos mismos explican, se trata de una actualización y adaptación del término popularizado a partir de los trabajos de Bracken y colaboradores,15, 16 una actualización que incluso incita al lector a mirar más allá de esos trabajos.

De la mano de la filosofía y las perspectivas foucaultianas y posmodernistas el lector es guiado a través de la crítica de la psiquiatría de la locura al planteamiento pos-preparadigmático de los autores: para ellos, la psiquiatría no ha llegado a alcanzar nunca el nivel de paradigma en el sentido de Kuhn,17 o en todo caso sigue anclada en un paradigma reduccionista a lo biológico, biologista como lo llamábamos ya en 1978;18, 19 y ello a pesar de todos los datos y conocimientos psicosociales que pugnan por la instauración de un nuevo paradigma. Una demostración clave de lo que estamos diciendo es que aún se sigue considerando como concepto central el de enfermedad mental, que si bien ha tenido un valor histórico y heurístico, hoy hay que entender más que nada como una metáfora, y una metáfora a menudo poco útil o incluso generadora de confusión. A diferencia de algunas posturas críticas en el campo de los servicios comunitarios, en particular anglosajonas, Vispe y García-Valdecasas sí creen necesario el replanteamiento teórico, e incluso epistemológico de nuestras disciplinas. Nos muestran ya desde el índice de su libro que vale la pena, que es imprescindible que la reflexión crítica no esté basada tan solo en experiencias teorizadas parcialmente, sino que vaya arquitrabándose, organizándose, en una perspectiva teórica renovadora de nuestras disciplinas, y en una perspectiva epistemológica estructural, culturalmente referida y constructivista-construccionista. Algunos pensamos, por ejemplo con Saraceno, 8 que solo mediante esa triple confluencia entre prácticas profundas, sostenidas y autogestionadas, con una apoyatura en enfoques y datos procedentes de estudios empíricos y clínicos, y con un replanteamiento teórico y epistemológico serio, solo con esa triple confluencia estaremos en posición de revertir el actual dominio imperial e imperialista de la orientación «biocomercial» en nuestras disciplinas... Y solo en el caso de que contemos con el suficiente protagonismo y dirección por parte de la comunidad y sus núcleos vivenciales e institucionales para apoyar ese replanteamiento. En esas estamos.18-22

PERGEÑANDO UN FUTURO

En palabras de nuestros autores, nos hallamos en la búsqueda de

una psiquiatría […] que de verdad sea útil para algunas personas. Una psiquiatría que ayude a quien está en un brote psicótico a dominar su angustia y superar su miedo. Una psiquiatría que dé esperanza al delirante o al alucinado, y a sus familias, para entender que una crisis no significa una condena. Una psiquiatría que acompañe al psicótico a lo largo de su camino, incluyendo por supuesto sus recaídas y sus recuperaciones. Una psiquiatría que pueda, en algunos momentos, echar una mano a personas sanas en dificultades o con malestares que no saben resolver por sí mismos, pero sin erigirse en remedio mágico del dolor consustancial a la vida humana y a las sociedades que construimos.

La obra que el lector tiene entre sus manos (o en su pantalla) nos plantea por tanto cómo será el futuro de la atención social a los problemas de la psico(apto)logía y de sus trastornos.

Más allá, este volumen ha de ayudar al lector o al estudioso a ver por qué, también partiendo de la práctica psiquiátrica, hay que replantearse el mundo en el que vivimos y su futuro. Como solemos decir, otro mundo (mejor) es posible… Y en ese mundo, tal vez siga teniendo cabida una noción más comunitarista de la psicopatología como la disciplina científica que estudia los sufrimientos psicológicos y psicosociales humanos cuando significan importantes alteraciones para el desarrollo del sujeto o de quienes lo rodean. Y que los estudia no solo para describirlos, cosa que hacen más y mejor muchos artistas (de la música, la literatura, las artes audiovisuales…), sino que los estudia porque cada sociedad y cultura deciden cuáles pueden y deben ser cuidados profesionalmente.14, 20, 21

Pero adoptar esas perspectivas teóricas e ideológicas implica desarrollar también en nuestras prácticas asistenciales toda una serie de principios alternativos a la psiquiatría «biocomercial». Y ahí es donde Amaia y José tampoco se arredran ante la mención de las cuestiones éticas y políticas que están en la base de tales replanteamientos. Por eso en sus razonamientos se atreven a hablar de «capitalismo, cambio climático y psiquiatría», adoptando la idea, que llevamos decenios defendiendo, del «decrecimiento sostenible»; o la necesidad de perspectivas feministas; o la ineluctabilidad de una perspectiva humanista matizada por el internacionalismo y el ecologismo radical, que nos evite caer tanto en el antropocentrismo como en los «narcisismos de las pequeñas diferencias».

Como hemos dicho en más de una ocasión, ello implica la conciencia de ampliar la democracia a la democracia real o la democraciaradical,23, 22 una democracia basada en la valoración e inclusión de las diferencias y de los diferentes como factores que aportan valor y creatividad para esa humanidad. En términos psicoanalíticos solemos decir que para ello es necesaria esa conciencia creciente de la humanidad como «objeto total», con sus casi infinitas variantes, aciertos y errores, virtudes y vicios, ventajas y desventajas que hoy por hoy viaja en Gea, la Tierra (una sola nave o, como prefieren los autores, un barco). De momento, un solo barco: otro «objeto total» sometido a crisis perentorias, pero con la conciencia creciente «de que no estamos solos en nuestros dolores y frustraciones», de que somos la mayoría, y «una mayoría con más poder del que imaginamos», pero solo si nos unimos en ese planteamiento de valoración y acogida de las diferencias y de solidaridad-internacionalismo radicales.

La libertad de información y argumentación, la solidaridad y la necesidad de valorar las diferencias aportadas por los diferentes, los sumergidos, los «locos», los marginados, los sufrientes («los bárbaros») son fundamentales en ese replanteamiento tanto de nuestras sociedades como de sus ciencias y técnicas. Y entre ellas, de la psiquiatría, antipsiquiatría, postpsiquiatría o psico(pato)logía aplicada, como quiera llamársele. ¿Continuará proporcionando una atención basada en especulaciones biológicas o de otro tipo que sigan articulando la medicina y la psiquiatría como un negocio (y un negocio cada vez más especulativo), o bien hay otro tipo de futuro teórico, técnico y práctico? Esa es la reflexión fundamental que nos proponen los autores en estas páginas. ¿Nos dirigimos hacia un dominio de la psiquiatría biocomercial, una forma de la psiquiatría neoliberal que muchos defienden más o menos vergonzantemente, hacia una psiquiatría con otras bases epistemológicas y teóricas, como otros muchos propugnan,8, 9, 14 hacia una mucho más prudente psico(pato)logía aplicada (que ha de incluir como un elemento más los conocimientos y las técnicas biomédicas),11 hacia la «postpsiquiatría», «sea esta lo que sea»...?

Pues ahí estamos. Los dejo con los autores, para que se lo expliquen en las páginas que siguen con mucha mayor amplitud y gracejo.

Referencias citadas

1. Alanen, Y. O. (1999). Schizophrenia: Its Origins and Need-Adapted Treatment. Londres: Karnac (trad. cast.: Madrid: Fundación para la Investigación y el Tratamiento de la Esquizofrenia y otras Psicosis, 2004).

2. Aaltonen, J. et al. (2011). The comprehensive open-dialogue approach in Eastern Lappland. Psychosis 3: 179-191.

3. Cullberg, J. (2006). Psicosis: Una perspectiva integradora. Madrid: Fundación para la Investigación y el Tratamiento de la Esquizofrenia y otras Psicosis.

4. Seikkula, J., Arnkil, T. E. (2016). Encuentros terapéuticos en la red social. Barcelona: Herder (Colección 3P).

5. Read, J., Mosher, L. y Bentall, R. (eds.) (2006). Modelos de locura I. Barcelona: Herder (Colección 3P).

6. Read, J., Dillon, J. (eds.) (2016). Modelos de locura II. Barcelona: Herder (Colección 3P).

7. Bentall, R. (2012). Medicalizar la mente: ¿Sirven de algo los tratamientos psiquiátricos? Barcelona: Herder (Colección 3P).

8. Saraceno, B. (2018). Discurso global, sufrimientos locales: Análisis crítico del movimiento por la salud mental global. Barcelona: Herder (Colección 3P).

9. López-Álvarez, M. (2022). Mirando hacia atrás para seguir avanzando: Una reflexión crítica sobre el pasado y el presente de la atención en salud mental. Barcelona: Herder (Colección 3P).

10. De Masi, F. (2021). Desvelar el enigma de las psicosis. Barcelona: Herder (Colección 3P).

11. Tizón, J. L. (2013). Entender las psicosis: Hacia un enfoque integrador. Barcelona: Herder (Colección 3P).

12. Pfaff, D. W. (2017). El cerebro altruista: Por qué somos naturalmente buenos. Barcelona: Herder (Colección 3P).

13. Moncrieff, J. (2013). Hablando claro: una introducción a los fármacos psiquiátricos. Barcelona, Herder (Colección 3P).

14. Tizón, J. L. (2022). Cuidados de la «psicopatología» en el siglo XXI: Tres modelos y dos alternativas en rumbo de colisión. En Ararteko (Defensoría del Pueblo Vasca) (ed). La atención a la salud mental en Euskadi. Ararteko: Vitoria-Gasteiz, 2022 (pp. 35-69).

15. Bracken, P. y Thomas, P. (2001). Postpsychiatry: a new direction for mental health. BMJ, 322(7288): 724–727.

16. Bracken, P., Thomas, P., Timimi, S., Asen, E., Behr, G., Beuster, C. y otros (2012). Psychiatry beyond the current paradigm. Br J Psychiatry, 201(6): 430-434.

17. Kuhn, S. (1969). La estructura de las revoluciones científicas. México: FCE.

18. Castilla, C. (1978). Inidentidad epistemológica de la psico(pato)logía. Prólogo al libro de Jorge L. Tizón, Introducción a la epistemología de la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Ariel (pp. 7-11).

19. Tizón, J. L. (1978). Introducción a la epistemología de la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Ariel.

20. Tizón, J. L. (2020). Apuntes para una psicopatología basada en la relación: Variaciones psicopatológicas. (4 volúmenes). Barcelona: Herder, 2018-2020.

21. Desviat, M., Moreno, A. (eds.) (2012). Acciones de salud mental en la comunidad. Madrid: Asoc. Española de Neuropsiquiatría-Estudios.

22. Tizón, J. L. (2020). Salud emocional en tiempos crisis: Reflexiones desde una pandemia (2.ª ed.). Barcelona: Herder.

23. Quintanilla, M. A. (2020) Filosofía ciudadana. Madrid: Trotta.

1. ¿EL FIN DE LA PSIQUIATRÍA?

De traidores, víctimas y deserciones

ORÍGENES Y FINES

Este libro acerca de la psiquiatría tiene, como no podría ser de otro modo, un origen y una finalidad. Señalar su origen es sencillo y hasta podemos fecharlo: el 30 de septiembre de 2010 pusimos en marcha el blog titulado (con nula originalidad y escasa gracia en el juego de palabras) postPsiquiatría (Vispe y G.-Valdecasas, 2010a). Dicho título hacía referencia, evidentemente, al artículo fundamental de Patrick Bracken y Philip Thomas (2001), que habíamos leído un tiempo antes y que nos influyó sobremanera. El blog comenzó como un juego casi privado o, en todo caso, dirigido a compañeros profesionales cercanos y, desde luego, como una protesta, un grito que en un principio solo aspiraba a servir de desahogo frente a tantas cosas que no nos gustaban en ese momento en la psiquiatría.

Lo que más nos llamó la atención desde las primeras entradas que escribimos en el blog era que el espacio crítico en el que nos situábamos no se encontraba en absoluto vacío, como ingenuamente habíamos pensado. Desde el principio, muchas voces se nos unieron y nos apoyaron, tanto profesionales como personas diagnosticadas y tratadas. Es necesario decir que este contacto con pacientes fue toda una revelación ética y personal que nos empujó a superar nuestros años de entrenamiento profesional previo, el cual marcaba con claridad una línea, una frontera, entre los profesionales (quienes teníamos el conocimiento y el poder) y las personas a las que atendíamos (que carecían de ambos). Nuestro entrenamiento como enfermera especialista y como psiquiatra nos provocaba incluso cierta inquietud al difundir textos o artículos científicos críticos con la psiquiatría oficial, pues temíamos que el acceso a dicha información pudiera afectar a los pacientes que nos leyesen. Paternalismo en estado puro, que despreciaba por completo el derecho de cualquier persona a decidir libremente sobre su propia vida, con independencia de que un supuesto experto crea que se equivoca o, incluso, de que efectivamente lo haga. En estos primeros contactos, el colectivo de Radio Nikosia o la lectura de la tesis doctoral de Martín Correa-Urquiza (2015), uno de sus impulsores, desempeñaron un papel fundamental.

Descubrimos enseguida que no estábamos solos. Además del contacto con personas diagnosticadas, encontrábamos cada vez más profesionales que coincidían, al menos parcialmente, con nuestros planteamientos. El papel de las nuevas tecnologías ha sido fundamental, ya que no solo por el blog, sino también a través de diversas redes sociales, tuvimos contacto con profesionales que compartían nuestra preocupación por todo lo que había que mejorar en la psiquiatría actual y que estaban también dispuestos a aportar su granito de arena. Cada uno con sus particularidades, por supuesto, porque la unanimidad no la alcanza uno ni consigo mismo.

En cuanto a la finalidad de este libro, es atrevida pero nítida: colaborar, en la humilde medida de nuestras posibilidades, en lograr un cambio en la psiquiatría actual, teniendo en cuenta sus dos aspectos diferenciados. Por un lado, la psiquiatría es una disciplina más o menos científica, que se encargaría de estudiar la mente y el alma, la locura y el deseo, el sufrimiento y su (intento de) alivio; por otro lado, la psiquiatría es una institución social organizada de determinada manera en nuestro contexto sociocultural, como un sistema de control social del que formamos parte como profesionales de la salud mental. El cambio que queremos para la psiquiatría, y por el que luchamos, consistiría en hacerla más útil para las personas a las que atiende y para la sociedad en la que se inserta, y, de forma aún más urgente, tornarla menos perniciosa para esas mismas personas y en esa misma sociedad. Una meta que por momentos parece casi inalcanzable, pero a la que no dejaremos de intentar llegar.

Se nos ha acusado, y es una opinión a la que no le falta parte de razón, de incidir mucho en la crítica destructiva de todo lo que está mal y dejar de lado la crítica constructiva de lo que está bien o de cómo podría hacerse mejor… Es cierto que hay quien sirve para demoler lo viejo y quien vale para construir lo nuevo, y nosotros estamos colocando los explosivos, así que tal vez son otros quienes deben montar los andamios… Intentaremos, no obstante, aportar algunas ideas sobre la dirección hacia la que podría encaminarse una psiquiatría diferente, cómo serían unas prácticas y teorías postpsiquiátricas. Esperamos que nuestro trabajo sea útil no solo en la crítica, sino también para colaborar en abrir caminos que conduzcan a esa psiquiatría mejor.

De todas maneras, nos gustaría dejar claro que no somos ingenuos y que sabemos que el objetivo señalado podría muy probablemente ser inalcanzable. Padecemos cierta ambivalencia entre una visión pesimista, centrada en la crítica desesperanzada, y una visión optimista, menos frecuente, que cree atisbar el comienzo del amanecer en lo más oscuro de la noche. Es indiferente. Como señaló Jean-Paul Sartre (2002, p. 149): «No es necesario tener esperanzas para actuar». Y en eso estamos.

UNA HISTORIA CLÍNICA PARA EMPEZAR

En el libro titulado Hechos y valores en psiquiatría, editado por José Lázaro y Enrique Baca, encontramos un capítulo escrito por Julio Sanjuán (2002; p. 453), titulado «Cuatro propuestas para la reconciliación doctrinal». Empieza con una curiosa historia clínica inspirada en un artículo de prensa recogido por A. Clare en 1980, en el libro Psychiatry in Dissent [Psiquiatría en disidencia], y llamó poderosamente nuestra atención:

Nombre del paciente: Psiquiatría.

Edad: media.

Antecedentes personales: nació en Europa y tuvo una infancia enfermiza entre marginados. Fue sacada del hospicio por un tal Pinel y luego bautizada por un capellán alemán llamado Kraepelin. Gracias al Dr. Freud alcanzó enorme éxito social para alguien tan joven. Influyó en compañeras mucho mayores como la educación y las artes y en menor medida en otras también jóvenes como la publicidad y la criminología.

Enfermedad actual: en los años sesenta pasó por un periodo de ansiedad y pérdida de confianza en sí misma que atribuye a la dificultad de conseguir resultados probados y al exceso de trabajo. También en aquella época oía voces interiores en distintos lenguajes. Desde hace algunos años, pasa por una fase de excitación, dice haber encontrado ¡por fin! un lenguaje común (basado en acuerdos y criterios). Manifiesta posibles ideas delirantes de grandeza (trae muchas hojas confusas de datos de genética y de neuroimagen). Presenta, asimismo, ciertos rasgos paranoides, insiste en que antiguas amigas (neurología, psicología) preparan un complot para hacerla desaparecer.

Diagnóstico: crisis de identidad (necesidad de descartar personalidad múltiple). Riesgo de brote psicótico (tipo maniforme).

Tratamiento recomendado: en estudio. El paciente tiene dificultad para establecer una alianza terapéutica y muestra una creciente dependencia de las drogas.

Pronóstico: problemático.

Un poco sobre este pobre (y a veces peligroso) paciente tratará este libro.

DIARIO DE GUERRA EN MONTE MISERIA

Desde nuestros periodos formativos, ya éramos conscientes de que muchas cosas no funcionaban bien en la psiquiatría. Posiblemente tampoco fuimos especialmente originales en darnos cuenta de ello, porque muchos profesionales de nuestro campo han experimentado dudas similares, sobre todo en los comienzos del aprendizaje. En esa época temprana redactamos una reseña (G.-Valdecasas, 2004) de la novela Monte Miseria, de Samuel Shem (pseudónimo del psiquiatra y director de la sección clínica en la Facultad de Medicina de Harvard, Stephen J. Bergman). El título de dicha reseña era: «De traidores, víctimas y deserciones: diario de guerra en Monte Miseria». Aunque el texto data de 2002, creemos que trasluce ya algunas de las preocupaciones que en 2010 contribuyeron a poner en marcha el blog postPsiquiatría y marcaron líneas de pensamiento que hemos intentado desarrollar desde entonces y que culminan, por ahora, en este libro. Por ello, creemos que merece la pena incluir aquí algunos puntos de nuestro ensayo original.

Monte Miseria narra el primer año de formación de un joven médico en la especialidad de psiquiatría en un complejo hospitalario que responde a ese singular nombre. El libro nos cuenta cómo Roy va completando una serie de rotaciones en ese primer año: por la unidad de borderlines, de ingresos, de terapia familiar psicoanalítica, de psicofarmacología, de toxicomanías…, a la vez que lleva una serie de pacientes de forma ambulatoria y realiza una guardia cada cuatro días. El autor narra, en tono de comedia amarga, las experiencias del residente en su paso por los distintos servicios. Por momentos roza la caricatura, pero también expresa sin reservas su opinión sobre distintos aspectos de la teoría y la práctica psiquiátricas. Asimismo, se cuenta la evolución en la vida personal del protagonista, sus problemas familiares y afectivos y cómo estos influyen y son influidos por su experiencia profesional. Distintos maestros van pasando por las páginas del libro, desde los que podemos considerar bondadosos hasta los directamente psicopáticos o criminales. Roy se ve influido especialmente por Malik, un residente mayor, con una visión muy crítica de la profesión y una defensa a ultranza del contacto personal y humano con los pacientes, más allá de etiquetas diagnósticas, técnicas psicoterapéuticas rígidamente estructuradas y el abuso de psicofármacos. Tras un viaje iniciático que roza lo demencial y múltiples escándalos, que incluyen suicidios, abusos sexuales, ensayos de lobotomías y algunas atrocidades más, Roy abandona el hospital, su formación y la psiquiatría. Se retira del mundo, casi literalmente, y se radica en una reserva india, con su mujer y una niña que ambos han adoptado, en un epílogo místico y empalagoso, con aromas contraculturales, casi cannábicos. Tal vez ese era el único final posible tras los acontecimientos relatados. La guerra ha terminado y, aunque tenemos la impresión de que Shem considera que el final es feliz, perdura la sensación de que los buenos perdieron. O peor, se rindieron. La psiquiatría queda retratada como algo de lo que es mejor huir sin volver la vista atrás.

Monte Miseria plantea una serie de cuestiones que queremos recoger aquí:

• El lugar de la psiquiatría: se rechaza el estatuto de la psiquiatría como ciencia, defendiendo su posición preparadigmática, con múltiples modelos como tentativas explicativas, pero sin que ninguno haya sido plenamente aceptado por todos. Los profesionales buscamos una teoría que nos explique la realidad y, cuando creemos haberla encontrado, muchas veces nos aferramos a ella con auténtica fe, porque nos da las respuestas que buscamos y ya no hay que pensar ni soportar más dudas. Pero la realidad es demasiado compleja para ser explicada en una sola teoría. Se critica el poder de la psiquiatría para acuñar centenares de modos de negar la verdad del contacto persona-persona y de etiquetar a las personas como enfermos a través del diagnóstico psiquiátrico. El hecho de encasillarlas en determinadas etiquetas diagnósticas (por ejemplo, en los llamados trastornos de la personalidad) provoca que se las trate de ciertas maneras y que a su vez tiendan a comportarse según ciertos parámetros (lo que, al fin y al cabo, es lo que se espera de ellas). Hay que tener cuidado con la posibilidad de acabar diagnosticando a todo el mundo. Es muy fácil poner una etiqueta y muchas veces la gente normal con problemas y reacciones normales encaja demasiado bien en los manuales diagnósticos, con lo que se corre el riesgo de acabar psiquiatrizando o psicologizando en exceso la vida normal.

• El papel del psiquiatra: se comenta varias veces que los psiquiatras suelen especializarse en sus propios defectos, tal vez buscando curas propias más que ajenas, y que el hecho de ser psiquiatra puede suponer una ilusión de salud mental, un estar al otro lado de la línea que marca la enfermedad mental, aunque en la realidad suele comprobarse que los psiquiatras u otros profesionales de la salud mental no están necesariamente más sanos que el resto de la gente. ¿Qué hacer con todos los sentimientos que el psiquiatra va recogiendo de la gente a lo largo del día, con todos los sentimientos que tiene que ocultar al llegar a casa? ¿Cómo ha de hacer para que todo eso no influya en su propia vida?

• La terapia en sentido amplio: la terapia con un paciente implica intervenir en un momento dado, suponer un cambio en su devenir vital... que alguien, por ejemplo, no vuelva a querer matarse. Nosotros, como terapeutas, debemos intentar provocar ese cambio. En las figuras y opiniones opuestas de dos psiquiatras se plantea el dilema entre llegar al paciente con humanidad o hacerlo por la confrontación. Ayudar a los pacientes o enfrentarse a ellos, como dos métodos contrarios de buscar la mejoría del paciente, con lo difícil que es además definir en qué consiste la mejoría, empezando por si se explica en términos del paciente o del profesional. Desde un punto de vista psicoanalítico, se plantea la cuestión de hasta qué punto es conveniente, o si lo es, en qué casos, intentar derribar las defensas de los pacientes, hacer que dejen de engañarse a sí mismos, cuando quizás lo que se provoca es que pierdan ciertas muletas que desempeñan funciones importantes para luego, tal vez, no ofrecerles nada a cambio. ¿Ser humanos y cálidos con el paciente o profesionales y fríos? Depende del paciente y su psicopatología, pero ¿qué es más útil para el paciente? ¿Y qué es más útil, o más fácil, para el terapeuta? Se defiende la idea de que la terapia funciona como lo hace la vida: sin mapa de carreteras, sin manuales de instrucciones. Lo que llevaría a que la terapia funcione es lo mismo que hace que una buena amistad lo haga: la conexión, el conocerse, la comprensión mutua. Se señala también la importancia del psicoterapeuta y su actitud personal, más allá del tipo de escuela que siga.

• El psicoanálisis: la parodia de los personajes en proceso de psicoanalizarse es brutal: cambian radicalmente, se transforman en una especie de zombis que apenas prestan atención a lo que ocurre a su alrededor, presas de un egoísmo básico por el que lo único que ocupa su mente es su yo, su inconsciente, su pasado, sin que quede sitio para los demás. Como toda parodia, probablemente no carezca de alguna base real (podría plantearse la clásica cuestión de si uno se vuelve más egoísta o más egocéntrico con el psicoanálisis, o bien si es que uno descubre lo que ya era, pero deja de disimularlo). Muchas veces, sobre todo cuando un profesional de la salud mental inicia su formación, es tentador abrazar el psicoanálisis, porque lo coloca a uno en un lugar muy definido y muy seguro frente al paciente, da respuesta a los interrogantes. A veces, acaba siendo una cuestión de fe más que de opinión.

• Los psicofármacos: se señala con claridad la gran influencia en la psiquiatría actual de las compañías farmacéuticas y todo lo que se mueve alrededor de ellas. Es interesante la descripción de la consulta con un psiquiatra biologicista: en diez minutos se les preguntaba a los pacientes qué fármacos estaban tomando, qué efectos secundarios percibían, qué mejoras, luego se añadía o quitaba algún fármaco y se los despedía hasta la próxima consulta. Como mucho, una o dos preguntas sobre sus síntomas, pero ninguna sobre su estado psicológico. Se plantea que algunos fármacos no son sino síntomas de las desconexiones de la sociedad y de que, de hecho, tales desconexiones no hacen sino aumentar. Se señala especialmente el caso de los niños y se considera obvio que entre ellos la curación se halla en la creación de tales conexiones, no en la administración de fármacos que empeoran esa desconexión y terminan por destruirlos.

¿Cómo nos sentimos aquel ya tan lejano 2002 tras leer el libro? Tuvimos cierta sensación de disgusto. De decepción. Nuestra primera impresión era muy favorable. Era muy fácil identificarse con Roy, admirar a Malik, ver reflejados los males terribles de la psiquiatría con tanta claridad como los vemos cada día a nuestro alrededor, sentirnos comprendidos ante la angustia de no saber, de no ser capaces de hacer nuestro trabajo como nos gustaría... Pero Monte Miseria esconde una trampa: diagnostica todos los problemas, pero no encuentra ninguna solución. No oculta nada de lo malo, pero olvida todo lo bueno. El final es claro: no hay salida dentro de la psiquiatría, nada puede arreglarse, todo está condenado a ser tal cual es. La única opción es salirse del mundo, adoptar una niña y acabar en una reserva india con tu novia de toda la vida.

Nuestras conclusiones tras la lectura de Monte Miseria fueron que nos negábamos a aceptar ese final y ese destino. Entendíamos los diagnósticos y veíamos claro que nuestro enfermo, nuestra profesión, estaba muy mal: aquejada de múltiples dolencias, sufriendo por sus muchos pecados, prostituida por demasiados traidores; pero la psiquiatría tenía que ir más allá de los terapeutas sádicos, corruptos o ignorantes. La psiquiatría es, etimológicamente, la ciencia que se ocupa de la curación del alma. O, mejor, la ciencia que se ocupa de la salud mental, de los trastornos mentales, del estudio de la mente, sana o enferma; es la disciplina que estudia lo más elevado del ser humano y aquello que lo define como tal, independientemente de que lo llamemos mente, alma o espíritu, o más allá de que no sepamos o no queramos nombrarlo; y se ocupa de aliviar, o al menos lo intenta, los sufrimientos que derivan, en última instancia, de la condición humana en cuanto tal.

Si la psiquiatría está enferma, sucia y violada, nuestro deber es hacer que se levante, que recupere la dignidad y se ponga a trabajar en sus asuntos, que son los nuestros. No vale mirar para otro lado ni huir a las montañas.

Ya en los comienzos del blog postPsiquiatría dejamos dicho que creíamos que, en esa primera lectura, nos incomodaban las críticas muy duras que vertía Shem contra la psiquiatría, aun cuando ya reconocíamos su gran parte de razón (Vispe y G.-Valdecasas, 2010b). Señalábamos también que no sabíamos si los años nos habían hecho más sabios, pero sí que seguramente éramos ahora menos ingenuos sobre las bondades de la psiquiatría como institución o las certezas de la psiquiatría como disciplina, y también más conscientes de la necesidad de practicar, de alguna manera, otra psiquiatría, una auténtica postpsiquiatría.

Como veremos a lo largo de este libro, mucho nos tememos que si hoy releyéramos Monte Miseria tal vez pensaríamos que Shem se había quedado corto en la crítica. Pero seguimos pensando que, llegados a este punto, ya no vale mirar para otro lado ni huir a las montañas. Ante tanto traidor y tantas víctimas, nada de deserciones. No queda otra opción más que luchar.

El artículo fundacional de la postpsiquiatría

El British Medical Journal publicó en 2001 el artículo de Patrick Bracken y Philip Thomas «Postpsychiatry: a new direction for mental health» [Postpsiquiatría: un nuevo rumbo para la salud mental]. Cuando lo leímos, desde luego, nos marcó. Supuso para nosotros uno de los primeros indicios de la existencia de movimientos críticos dentro de la misma disciplina psiquiátrica, que abogaban por una psiquiatría crítica dedicada a mejorar lo mucho que funciona mal o muy mal en la psiquiatría actual, por el bien de las personas que atendemos y de la sociedad en que vivimos.

Este artículo es, de alguna manera, el texto fundacional de la postpsiquiatría, por cuanto supone la ocasión en que el término se populariza y da nombre a una serie de corrientes, dispares sin duda, que plantean cuestionamientos diversos a la psiquiatría establecida. Frente a esta psiquiatría, que podríamos denominar oficial, reconoce la existencia previa (nunca del todo desaparecida) de las corrientes antipsiquiátricas y plantea, como una suerte de síntesis, la posibilidad de una postpsiquiatría que recogiera lo mejor de ambas posiciones. Vamos a comentar algunas reflexiones del texto.

Bracken y Thomas comienzan señalando que estamos en un momento de cambio en el concepto de la salud mental. Afirman que la sociedad actual demanda un tipo de psiquiatría distinto y un nuevo entendimiento entre profesionales de la salud y usuarios. Los autores recogen en su artículo una cita de Muir Gray (1999, cit. en Bracken y Thomas, 2013: p. 39):1

La salud postmoderna no solo tendrá que mantener y mejorar los descubrimientos y logros de la Edad Moderna, sino también atender las prioridades de la sociedad postmoderna: preocupación tanto por los valores como por la evidencia, valorar cuidadosamente el riesgo/beneficio y el auge del paciente bien informado.

Nos encontramos con uno de los puntos focales de la postpsiquiatría: su ubicación explícita en un contexto posmoderno. Señalan los autores que, aunque puede criticarse el funcionamiento práctico en el día a día de la medicina, pocos cuestionan la medicina en sí, mientras que la psiquiatría siempre ha sido desafiada en este sentido. El propio concepto de enfermedad mental ha sido descrito como un mito y la antipsiquiatría o la psiquiatría crítica son movimientos bien establecidos e influyentes. La psiquiatría ha reaccionado de forma defensiva a estos cuestionamientos y se ha preocupado de afianzar su identidad médica, pero a pesar de ello persisten preguntas fundamentales acerca de su legitimidad.

El planteamiento de estos autores los lleva a desarrollar una crítica de las motivaciones modernistas de la psiquiatría y a esbozar los principios básicos de la postpsiquiatría, que consideran como una nueva dirección positiva para la teoría y la práctica de la salud mental. Nos parece claro que Bracken y Thomas quieren plantear un auténtico cambio de paradigma, que iría desde un enfoque modernista, en el que la psiquiatría es uno de los metarrelatos explicativos del mundo, hacia un enfoque posmoderno, en el cual la psiquiatría renunciaría a gran parte de sus certezas previas (nunca confirmadas, por otra parte) y al poder que dichas certezas conllevan, para abrirse a otros relatos, contados por los mismos pacientes o por otros grupos profesionales o sociales diversos.

El artículo rastrea las raíces de la psiquiatría moderna en la Ilustración y su preocupación por la razón y el individuo, destacando que la posmodernidad no rechaza el proyecto de la Ilustración, pero muestra también sus aspectos negativos. La sociedad ilustrada, admiradora de la razón y el orden, deseaba librarse de los elementos irracionales, a los que consideraba perjudiciales y amenazadores. Siguen a su vez a Foucault al destacar que el nacimiento de instituciones en las que los irracionales eran internados no fue una medida progresista, sino un acto de exclusión social, y que la psiquiatría fue el producto directo de este acto.

La hipótesis de los autores del artículo es que la psiquiatría del siglo XX se basó en una aceptación incondicional de este enfoque modernista centrado en la razón y el individuo, lo cual tuvo, según ellos, tres importantes consecuencias:

• La locura es interna: con la influencia de la Psicopatología general de Karl Jaspers (1970), la mente se entiende como algo interno y separado del mundo que la rodea, y asimismo la forma del síntoma mental se distingue de su contenido. Se mantienen separados los fenómenos mentales del contexto ambiental. Los grandes cuadros clínicos psiquiátricos son definidos en términos de experiencias individuales trastornadas y los factores sociales y culturales quedan en un plano secundario. Las orientaciones biologicista, cognitiva, conductual y psicodinámica comparten un enfoque conceptual y terapéutico común, centrado en el individuo.

• Explicación técnica de la locura: la Ilustración prometió que el sufrimiento humano sería vencido por el racionalismo y la ciencia, mientras que la psiquiatría buscaba reemplazar la concepción espiritual, moral, política y popular de la locura por el enfoque técnico de la psicopatología y la neurociencia. Se convirtió en dogma la afirmación de que la locura está causada por una disfunción neurológica, que puede ser curada por fármacos dirigidos a neurotransmisores específicos. Los autores comentan en su trabajo que «a día de hoy» es casi herético cuestionar este paradigma. Tal vez podamos aquí nosotros añadir con cierto optimismo que, veinte años después, quizás ya no es tan herético dicho cuestionamiento, aunque sin duda aún es minoritario. Bracken y Thomas citan a Herb Kutchins y Stuart Kirk cuando señalan que el DSM es una guía que nos indica cómo deberíamos pensar acerca de las manifestaciones de la tristeza, la ansiedad, la actividad sexual, el alcohol o el abuso de sustancias y muchas otras conductas, por lo que pueden decir que las categorías del DSM reorientan nuestro pensamiento acerca de los problemas sociales y afectan a nuestras instituciones sociales.

• Coacción y psiquiatría: históricamente, la psiquiatría ha estado revestida de un poder considerable, que hoy en día se desarrolla a través de la legislación sobre salud mental. Se otorga a los psiquiatras el derecho y la responsabilidad de retener a pacientes en contra de su voluntad y obligarlos a recibir medicación o terapia electroconvulsiva, y así la psicopatología y la nosología psiquiátricas se convierten en el marco de trabajo legítimo para estas intervenciones. Los autores destacan un punto clave: a pesar de este enorme poder, la faceta coercitiva de la psiquiatría prácticamente no ha sido cuestionada hasta la actualidad. También señalan que ignorar que la psiquiatría tiene una dimensión coercitiva no contribuirá a mejorar la credibilidad de la disciplina ni a mitigar el estigma de la enfermedad mental.

El artículo reserva también un apartado para la Hearing Voices Network2 [Red Escuchando Voces], fundada en Holanda por Marius Romme (psiquiatra) y Sandra Escher (periodista). La Hearing Voices Network se estableció en Inglaterra en 1990 tras una visita de Romme y Escher y ofrece a las personas que oyen voces, con o sin diagnóstico psiquiátrico, la oportunidad de compartir sus experiencias en entornos no médicos. Se trata de una red internacional que funciona en alianza con profesionales afines y valida la experiencia de estas personas, permitiendo buscarle un sentido.

A la hora de marcar su «nuevo rumbo» para la salud mental, Bracken y Thomas se plantean una serie de preguntas (2013: p. 41), que recogemos a continuación:

- Si la psiquiatría es el producto de una institución, ¿no deberíamos cuestionar su capacidad de determinar la naturaleza de los cuidados tras la desinstitucionalización?

- ¿Podemos imaginar una relación entre medicina y locura diferente a la relación forjada en los psiquiátricos antiguos?

- Si la psiquiatría es el producto de una cultura preocupada por la racionalidad y el individualismo, ¿qué tipo de cuidado en salud mental es apropiado en el mundo posmoderno en que el que eso cada vez importa menos?

- ¿Cuán apropiada es la psiquiatría occidental para grupos culturales con visiones espirituales del mundo y énfasis ético en la importancia de la familia y la comunidad?

- ¿Cómo se puede separar el tratamiento en salud mental de la exclusión social, la coerción y el control a los que se ha visto sometida en los últimos dos siglos?

Los autores afirman que si no podemos plantear estas preguntas, los fallos de los tratamientos en la institución se repetirán en la comunidad. Por estas razones, la postpsiquiatría se regiría por una serie de objetivos, que establecen así:

• Importancia de los contextos: las realidades políticas, culturales y sociales deberían vertebrar nuestro concepto de la locura. Este abordaje centrado en el contexto no resta importancia al conocimiento empírico para entender los efectos de lo social en lo individual, pero también presta atención a los modelos hermenéuticos de la mente, que priorizan el significado y la interpretación. Se considera que los sucesos, las reacciones y los círculos sociales no son ajenos entre sí, no se pueden medir y analizar de forma aislada, sino que se hallan reunidos en una relevante red de conexiones. Remarcan los autores que en el trabajo clínico las intervenciones no han de estar basadas en un marco individualista centrado en el diagnóstico y el tratamiento, y ponen a la Hearing Voices Network como ejemplo de distintas formas de apoyo que pueden desarrollarse. No niegan la importancia de la perspectiva biológica, pero rechazan su hegemonía.

• Orientación ética más que tecnológica: cualquier actividad médica requiere un acercamiento entre suposiciones y valores, pero en psiquiatría, al ocuparse principalmente de creencias, estados de ánimo, relaciones y comportamientos, ese acercamiento es el esfuerzo principal del trabajo clínico, y el riesgo de ignorar estas cuestiones se hace más presente en el contacto entre la psiquiatría y las poblaciones no europeas, que nos acerca a otros valores, lo que requiere intentar apartar los conceptos eurocéntricos de enfermedad y curación.

• Replanteando las políticas coercitivas: ya en 2001, año en el que se publica el artículo, los autores comentan que muchos usuarios cuestionan el modelo médico y están convencidos de que provoca una atención coercitiva (y añadiríamos nosotros que este cuestionamiento no ha dejado de aumentar). Los autores señalan que esto no quiere decir que la sociedad no pueda privar a alguien de su libertad a causa de su trastorno mental, sino que cuestionar la idea de que la teoría psiquiátrica es neutral, objetiva y desinteresada hace que la postpsiquiatría debilite los argumentos del modelo médico. La legislación debería incluir las salvaguardas pertinentes.

En cuanto a la relación que tendría la postpsiquiatría con la psicopatología, Bracken y Thomas defienden que la postpsiquiatría ofrecería la posibilidad de trabajar con las personas de formas que permitieran convertir su experiencia psicótica en algo con sentido, en vez de ser simple psicopatología.

En las conclusiones, relacionan de manera crucial los conceptos de postpsiquiatría y antipsiquiatría, a veces —según nuestra opinión— no fácilmente distinguibles y en ocasiones interesadamente confundidos. La postpsiquiatría intentaría avanzar más allá del conflicto entre psiquiatría y antipsiquiatría. Esta última defendía que la psiquiatría era represiva y se basaba en una ideología médica errónea; sus partidarios querían liberar a los pacientes de sus grilletes. Por su parte, la psiquiatría acusaba a sus oponentes de estar mediatizados por su ideología. Ambas corrientes suponían que había un modo correcto de entender la locura y que podría encontrarse la verdad acerca de ella. La postpsiquiatría que defienden Bracken y Thomas enfoca el asunto de otra manera: no propone nuevas teorías acerca de la locura, sino que abre espacios en los que otras perspectivas, previamente rechazadas, pueden contemplarse. Y como punto crucial se defiende que la voz de los usuarios y los supervivientes debe ser la principal.

Continúan indicando que la postpsiquiatría se distanciaría de las implicaciones terapéuticas de la antipsiquiatría, pues no busca reemplazar las técnicas médicas psiquiátricas con nuevas terapias o caminos «hacia la liberación». No sería un conjunto de ideas fijas y creencias, sino más bien una serie de indicaciones para avanzar desde donde nos encontramos.

Nos parece que estos autores plantean una suerte de síntesis casi hegeliana entre dos tesis antagónicas, en este caso la psiquiatría y la antipsiquiatría, en busca de una síntesis superadora capaz de reunir lo mejor de ambas posiciones, a la que denominan postpsiquiatría. Creemos que el concepto es intencionadamente vago, como no podría ser de otro modo, al tratarse de un concepto en construcción (al menos en aquel 2001 y posiblemente todavía hoy en día), pero esta vaguedad ha permitido que diferentes posiciones de partida hayan confluido en una postpsiquiatría crítica con la psiquiatría oficial. Posiciones con poco en común a priori, tales como personas diagnosticadas que se autodenominan supervivientes de la psiquiatría, agrupaciones de familiares preocupadas por el buen trato a los pacientes, profesionales críticos con los excesos psicofarmacológicos o con la escasa ética de las relaciones entre los sanitarios y la industria farmacéutica, una opinión pública que cada vez desconfía más de las afirmaciones de supuestos expertos, etc. Esta amalgama de intereses y planteamientos ha coincidido, en cierto sentido y en alguna medida, en señalar que la psiquiatría actual no funciona y que la psiquiatría futura deberá ser diferente si quiere ser útil para las personas a las que atiende y la sociedad en la que se inserta. No obstante, y como iremos desgranando a lo largo de este libro, muchos intereses económicos, profesionales e incluso políticos también confluyen para que todo siga más o menos como está, o peor. El conflicto, desde luego, está servido.

Transcurridos más de veinte años desde la publicación de este artículo fundamental, se puede decir que algo hemos avanzado, pero sin duda poco y demasiado lentamente, aunque es muy probable que aún nos falte una perspectiva histórica para apreciarlo. Recorremos este camino de crítica a la psiquiatría (en busca de otra psiquiatría que sea a su vez crítica y a la que podríamos llamar, en efecto, postpsiquiatría) y, en dicho camino, nos mostramos a veces optimistas al asistir al notable cambio de planteamiento que percibimos en muchos profesionales (así como en nosotros mismos), o al empoderamiento de tantas personas tratadas; mientras que muchas otras veces nos invade el pesimismo al observar tanto sufrimiento no resuelto a nuestro alrededor, tanta iatrogenia, tanto paternalismo hacia las personas que atendemos, tanto soborno por parte de la industria farmacéutica, tanta ceguera interesada… Pero el optimismo y el pesimismo son ambos irrelevantes. Hay que tomar partido y luchar por ello. Sin miedo y, si es preciso, sin esperanza.

Unos diez años después del trabajo de Bracken y Thomas se publicó en el British Journal of Psychiatry un artículo especial firmado por 29 autores (Bracken y otros, 2012), entre ellos Patrick Bracken, Philip Thomas, Sami Timimi, Duncan Double y Joanna Moncrieff, por mencionar a los más conocidos.3 Se titulaba «Psychiatry beyond the current paradigm»[La psiquiatría más allá del paradigma actual] y se trataba de una reflexión, general pero exhaustiva, sobre la situación contemporánea de la psiquiatría y su posible camino futuro. Creemos que tiene el máximo interés, no solo en sí mismo, sino para mostrarnos dónde se encontraba la postpsiquiatría a los diez años de su planteamiento inicial y según sus propios autores. Destacaremos primero que parece haber cierto abandono del término en sí, aun cuando el planteamiento crítico de base permanece y se acrecienta con múltiples datos. Nos hallamos ante un trabajo más centrado en la medicina basada en la evidencia (nos resignamos finalmente a la inexorable incorrección, por ampliamente extendida, de la traducción de evidence por «evidencia» y no por «indicio» o «prueba», como sería más adecuado) y menos apegado a la filosofía, donde abundan los datos que revelan una eficacia de los tratamientos psiquiátricos inferior a la que creíamos hace solo unos años, con problemas de tolerancia y seguridad bastante mayores a los que tuvimos en cuenta durante mucho tiempo. Es una aproximación diferente a la del primer artículo, pero sin duda complementaria.

Este artículo critica explícitamente el paradigma psiquiátrico actual (al que denomina «tecnológico»), señalando que aunque los problemas de salud mental tienen una dimensión biológica, van más allá del cerebro e implican aspectos sociales, culturales y psicológicos que no siempre se pueden captar a través de la epistemología de la biomedicina. Si vamos a trabajar desde una medicina basada en la evidencia y, a la vez, en colaboración cercana con los usuarios de nuestros servicios, necesitaremos una psiquiatría que sea adecuada para ello desde un punto de vista tanto intelectual como ético. Esto implicaría, por ejemplo, que los profesionales en formación tuvieran más conocimientos sobre ciencias sociales y humanidades, así como el desarrollo de una sensibilidad diferente hacia la enfermedad mental en sí misma y una comprensión diferente de nuestro papel como profesionales. Afirman también los autores que una psiquiatría postecnológica no abandonaría los instrumentos de la ciencia empírica o las técnicas médicas y psicoterapéuticas, pero sí pondría en primer plano los aspectos éticos y hermenéuticos, teniendo presente la importancia de los valores, las relaciones, las políticas y las bases éticas del cuidado.

Señala el artículo que, como psiquiatras, siempre deberemos emplear nuestro conocimiento de cerebro y cuerpo para identificar posibles causas orgánicas de patología mental, así como también de psicofarmacología para intentar aliviar diferentes formas de malestar. Pero una buena psiquiatría debería implicar ser plenamente conscientes de la naturaleza compleja de los problemas de salud mental, mantenerse escépticos ante el reduccionismo biológico, intentar captar el mundo de relaciones y significados y desarrollar la habilidad para negociar estos problemas de un modo que sea capaz de empoderar a los usuarios. Los autores apuntan que los psiquiatras nunca tendremos una ciencia biomédica similar a la de otras especialidades médicas, pero no porque seamos malos médicos, sino porque los malestares que tratamos son de diferente naturaleza.

Creemos que ambos textos —el artículo original de Bracken y Thomas de 2001 y el trabajo común de los dos junto a 27 autores más de 2012— señalan un excelente punto de inicio. El primero lanzó la idea de una postpsiquiatría, hija de la posmodernidad y de la difícil síntesis entre psiquiatría oficial y antipsiquiatría. El segundo, diez años más tarde, puso encima de la mesa multitud de evidencias —en las que luego tendremos ocasión de detenernos— que cuestionan no solo la teoría o la base filosófica que pudiera sustentar a la psiquiatría, sino sus mismas prácticas terapéuticas más habituales, destacando también los movimientos de usuarios y el papel de la recuperación. Como dice el título de este segundo trabajo, que parece querer huir del término «postpsiquiatría», puede que haya llegado el tiempo para ir más allá del paradigma actual. Este libro procurará abordar un poco de todo esto.

2. BASES FILOSÓFICAS EXPLÍCITAS

Determinismo o libertad: recorrido filosófico (inevitablemente parcial)

En nuestra disciplina, como en todas, se parte de una determinada posición filosófica desde la cual se construye cierta concepción del mundo y del ser humano (o se acepta una construcción elaborada por otros). En psiquiatría, campo donde las certezas escasean y las pruebas objetivas brillan por su ausencia, es aún más necesario reconocer la base filosófica en la que cada uno confía para cimentar sus castillos en el aire. Estas bases filosóficas, explícitas o implícitas, conscientes o inconscientes, condicionan la forma de ver a las personas que atendemos y la sociedad en que vivimos. Creemos que es indispensable para cualquier profesional, antes de empezar a hablar de psiquiatría, de trastornos o de trastornados, esforzarse en explicitar (primero ante sí mismo y luego ante los demás) cuál es su visión de conceptos clave como libertad, voluntad, vida, materia, inteligencia… por poner solo unos ejemplos. Evidentemente, el hecho de que el profesional crea en la existencia del libre albedrío o, por el contrario, en la determinación de la conducta por la química cerebral será clave en la forma en que tratará a las personas que atienda. La filosofía no es, en nuestra opinión, un elegante juego de salón, con humo y espejos, para mostrar nuestra habilidad dialéctica y entretener a los amigos, sino el fundamento indispensable para edificar nuestro conocimiento teórico (y darnos cuenta de que lo edificamos a partir de ahí), para luego, sobre esa base, desplegar nuestro trabajo práctico con las personas que llegan hasta nosotros.