Prácticas en Salud Mental E-Book

Alicia Stolkiner

• Herausgeber: Noveduc
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Perfiles
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 545

Veröffentlichungsjahr: 2021

Beschreibung

Este libro agrupa momentos y fragmentos de extraordinaria riqueza, que provienen del recorrido profesional y vital de Alicia Stolkiner. En su Introducción se presentan y contextúan los capítulos, y el contenido está rigurosamente organizado en tres partes: "Conceptualizaciones sobre las prácticas y el campo de la Salud Mental", "Interdisciplina" y "Gestión e investigación". Cada uno de los textos que ellas incluyen condensa el momento de producción escrita de una tarea permanente desplegada en la docencia, la extensión, la investigación, la formación y las prácticas en servicios de salud y salud mental. Como la misma autora expresa, "La construcción de pensamiento y prácticas de un sujeto deviene simultánea e inseparablemente de las vicisitudes de su historia singular y de las condiciones históricas generales en que se desenvuelve". El desarrollo de las reflexiones y los conceptos e ideas, así como la experiencia y la trayectoria personal y académica de Alicia Stolkiner, dan cuenta cabal de la exactitud de esta aseveración.

Leseprobe

Alicia Stolkiner

Prácticas en Salud Mental

Stolkiner, Alicia

Prácticas en Salud Mental / Alicia Stolkiner. - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Centro de Publicaciones Educativas y Material Didáctico, 2021.

(Perfiles)

Libro digital, EPUB

Archivo Digital: descarga y online

ISBN 978-987-538-843-7

1. Salud Mental. 2. Medicina Social. 3. Investigación de Campo. I. Título.

CDD 362.204

Coordinación editorial: Daniel Kaplan

Corrección de estilo: Liliana Szwarcer

Diagramación: Patricia Leguizamón

Diseño de cubierta: Pablo Gastón Taborda

Fotografía de cubierta: RES

Los editores adhieren al enfoque que sostiene la necesidad de revisar y ajustar el lenguaje para evitar un uso sexista que invisibiliza tanto a las mujeres como a otros géneros. No obstante, a los fines de hacer más amable la lectura, dejan constancia de que, hasta encontrar una forma más satisfactoria, utilizarán el masculino para los plurales y para generalizar profesiones y ocupaciones, así como en todo otro caso que el texto lo requiera.

1˚ edición, septiembre de 2021

Edición en formato digital: octubre de 2021

Noveduc libros

© Centro de Publicaciones Educativas y Material Didáctico S.R.L.

Av. Corrientes 4345 (C1195AAC) Buenos Aires - Argentina Tel.: [phone]

E-mail: [email protected]

ISBN 978-987-538-843-7

Conversión a formato digital: Libresque

No se permite la reproducción parcial o total, el almacenamiento, el alquiler, la transmisión o la transformación de este libro en cualquier forma o por cualquier medio, sea electrónico o mecánico, mediante fotocopias, digitalización u otros métodos, sin el permiso previo y escrito del editor. Su infracción está penada por las leyes 11.723 y 25.446.

ACERCA DE LA AUTORA

Licenciada en Psicología, hizo su formación en Salud Pública en la Escuela de Salud Pública (UBA, 1985). Previamente cursó una Maestría en Psicología Clínica (UNAM). Doctora Honoris Causa (UNER). Profesora Titular Regular de Salud Pública y Salud Mental de la Facultad de Psicología (UBA). Profesora del Doctorado Internacional y de la Maestría en Salud Mental Comunitaria (UNLa), de la Maestría en Salud Mental (UNER) y de otros posgrados nacionales y extranjeros. Dirige la Maestría en Infancias y Juventudes (UADER).

Inició su carrera docente académica en la UNC en 1974, entre 1977 y 1984 la continuó en la Universidad Nacional de México, llegando a cargo de Profesora concursada, y luego en la UBA desde 1984 y en la UNLa desde 1998.

Investigadora Categorizada I, directora desde 1994 de Proyectos de Investigación financiados por UBACyT, la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica, la UNLa y el IDRC/CIID de Canadá. Ha dirigido becarios de maestría, doctorales y posdoctorales de CONICET, de UBACyT y de la Organización Panamericana de la Salud. Ha sido durante diez años Coordinadora del Nodo Argentina de la Red de Investigación en Sistemas y Servicios de Salud del Cono Sur, financiada por el IDRC/CIID de Canadá con sede en la FIO-Cruz, Brasil. Ha dirigido numerosas tesis de grado, maestría y de doctorado y recibido rotantes extranjeros en el equipo de investigación. Ha publicado dos libros en coautoría y numerosos artículos en revistas nacionales e internacionales con y sin referato, así como publicaciones de divulgación y material para actividades docentes. Desde 1992 dirigió proyectos de Extensión Universitaria que articulan con programas de Salud/Salud Mental. Coordinadora del Equipo Interdisciplinario Auxiliar de la Justicia de la CONADI, Secretaría de Derechos Humanos de la Nación desde 2010. Fue Presidente de la International Association of Health Policies y es actualmente miembro de la Coordinación Colegiada de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social, ALAMES.

Coordinadora de la Maestría en Infancias y Juventudes, de la Facultad de Humanidades, Artes y Ciencias Sociales de la Universidad Autónoma de Entre Ríos- UADER, desde julio de 2021. Ha recibido los siguientes premios y distinciones: Doctora Honoris Causa (UADER), Distinción por “Excelencia Académica” (UBA, 2017), Premio a la Trayectoria del Observatorio de Salud de la Facultad de Derecho (UBA, 2015). Premio a la Producción Científica y Tecnológica (UBA, 1993). Premio “Universidad” (UNC, 1972) por promedio más alto de la promoción.

A mi padre y mi madre

A mis hijos

Y a sus padres

La gratitud es un sentimiento alegre y podría no tener límites la enumeración.

A la editorial Noveduc, por haberme propuesto la realización de este libro y a Liliana Szwarcer, quien fue designada para acompañarme en el proceso y lo hizo con mucha dedicación.

Al colectivo de la II Cátedra de Salud Pública y Salud Mental de la Facultad de Psicología de la UBA, por su capacidad de producir y pensar desde singularidades y recorridos diversos, pero con potencia y alegría, y a quienes la cursaron.

A la educación pública en la que me formé, especialmente a la Universidad de Córdoba, Universidad Nacional Autónoma de México y Universidad de Buenos Aires.

Al área de Posgrados en Salud Mental Comunitaria de la Universidad Nacional de Lanús, a la Universidad Nacional de Entre Ríos y la Universidad Autónoma de Entre Ríos por la tarea compartida y la hospitalidad.

A colegas de distintas disciplinas y espacios de trabajo, con los que he aprendido y compartido.

Como siempre, a mis compañeros y compañeras cuyas vidas terminaron tempranamente por el Terror de Estado y a las Madres y Abuelas que incansablemente instalaron la Memoria y reclamaron Justicia, condiciones para el pensamiento.

A Res, mi hermano, por las fotos.

A Dardo, por su compañía y diálogo.

Y a las personas a las que me ha ligado el amor, la fraternidad y la amistad, sin lo cual no es posible la vida.

Índice

CubiertaPortadaCréditosAcerca de la autoraDedicatoriaI. Introducción. Fragmentos de un recorridoCapítulo 01. Diálogo entre Alicia Stolkiner y Emilia CuetoParte I. Conceptualizaciones sobre las prácticas y el campo de la Salud MentalCapítulo 02. Prácticas en Salud MentalCapítulo 03. Tiempos posmodernos: procesos de ajuste y Salud MentalCapítulo 04. Subjetividades de épocaCapítulo 05. Pobreza y subjetividad. Relación entre las estrategias de las familias pobres y los discursos y prácticas asistenciales en SaludCapítulo 06. Las familias y la crisisCapítulo 07. Consideraciones sobre la Salud Mental desde el pensamiento de la medicina social/salud colectiva latinoamericanasCapítulo 08. Medicalización de la vida y sufrimiento subjetivoParte II. InterdisciplinaCapítulo 09. De interdisciplinas e indisciplinasCapítulo 10. Derribando barreras. Diálogo sobre interdisciplinaCapítulo 11. El enfoque interdisciplinario en el campo de la Salud/Salud Mental y la perspectiva de derechosCapítulo 12. Prácticas médicas y abordaje interdisciplinario: desafíosParte III. Gestión e investigaciónCapítulo 13. Asesoría a servicios de Salud Mental: una metodología participativaCapítulo 14. De la Epidemiología Psiquiátrica a la investigaciónCapítulo 15. Nuevos actores en la Ley Nacional de Salud Mental N° 26657Capítulo 16. Salud Mental: avances y contradicciones de su integración a la salud comunitariaCapítulo 17. Asistir e investigarCapítulo 18. Las dimensiones políticas de la investigación en el campo de la Salud Mental y sus prácticasA modo de Epílogo. Un manifiesto colectivoBibliografía

I. Introducción. Fragmentos de un recorrido

Primero que nada: me complace enormísimamente ser un buen poeta de segunda del Tercer Mundo.

Efraín Huerta

Cuando la editorial Noveduc me invitó al emprendimiento de este libro, debí enfrentar varios obstáculos. Uno fue volver sobre lo producido antes de la pandemia, una conmoción más en la temporalidad vital que había sido abismalmente trastocada por la tragedia mundial. Revisar y seleccionar textos previos me remitió inevitablemente a un pasado visto ahora en la vivencia de final de época y quizás de vida. Una forma más de los duelos, tema sobre el que escribí desde 2020.

Pertenezco a la generación que nació después de la catástrofe de la Segunda Guerra Mundial y creció durante la llamada Guerra Fría. La que participó de cambios y rupturas culturales, vivió procesos profundos de transformación, períodos dictatoriales y Terror de Estado, con ideales, dolores y muertes tempranas. La que asistió a la caída del polo socialista y al reemplazo de los Estados sociales de Occidente por la lógica de mercado, seguida por la descontrolada concentración de la riqueza, la volatilidad de la financiarización de la economía, una nueva revolución tecnológica y la evidencia de millones de personas en desamparo, a la par que la colisión de lo humano con la naturaleza y la vida.

Pero la mía también es la generación que vio –en la Argentina– a sus madres dejar los hogares para transformar los Derechos Humanos en un movimiento que marcó la historia. Asimismo, la que junto con generaciones jóvenes conformó un colectivo potente que desinivisibilizó y desnaturalizó las desigualdades estructurales de derechos de las mujeres y de las diversidades de género, logrando legislaciones que constituyen una herramienta necesaria para la indispensable tarea de cambio de instituidos desigualantes, como el patriarcado. Hemos visto reaparecer la voz y el pensamiento de pueblos negados y acallados en América Latina, lo que nos provee la riqueza y, a la vez, el desafío de recuperar la potencia de las identidades diversas de este territorio multifacético, sus aportes a una forma de vivir, de Buen Vivir. Cada vez más nos reconocemos en las huellas de nuestros orígenes: descendientes de pueblos sometidos y de sus sometedores, de quienes fueron secuestrados en África y traídos como esclavos, y de millones arribados desde distintas partes del mundo como fugitivos de las guerras, el hambre y la persecución política o religiosa. Durante mucho tiempo, todo eso fue invisibilizado en el supuesto de una homogeneidad cultural única eurocéntrica, colonial, influida luego de los años cincuenta por el modelo de vida de Estados Unidos de Norteamérica. Hoy es posible preguntarnos, incluso, si somos parte de Occidente o de otro tipo de espacio.

La pandemia COVID-19 precipitó catastróficamente un sistema hipercomplejo que ya estaba en desequilibrio y, si bien seguimos actuando con las herramientas teóricas que teníamos y no descartamos, sabemos que ya están puestas en revisión y reconfiguración. Debemos acentuar descentramientos importantes y profundizar revisiones reflexivas. Hay autores que estoy recorriendo ahora, sin seguridad de si podré o querré incorporarlos, y preguntas nuevas que comienzan a esbozarse. El filósofo Yuk Hui (2020) propone, en su campo, una filosofía posteuropea que debe reinventarse como poder transformativo; aclara que no se trata de que sea “antieuropea”, sino que debe ser inventada en Asia, África, Latinoamérica y también en Europa. A su vez, la magnitud del problema a escala mundial ha puesto la cuestión de los procesos de salud-enfermedad-atención-cuidado de colectivos humanos en el eje del debate y también en el centro de la tensión entre accionares y responsabilidades colectivas vehiculizadas por formas de gubernamentalidad estatal, o acciones que continúan ciegamente el camino de la concentración de la riqueza a costa de la vida, precipitándonos al abismo. El mundo que se organizó en la posguerra y en el que nació mi generación está en un acelerado proceso de reordenamiento geopolítico, de transformación, de desintegración y de riesgo.

Este libro, que agrupa momentos y fragmentos de un recorrido, tiene escritos producidos desde mediados de los años ochenta hasta 2019. Decidí detenerme en él e intencionalmente no incluí las publicaciones de 2020 y 2021. Fueron demasiado urgentes, todavía estoy tratando de pensar, de pensarlas.

No creo que estos textos muestren el desarrollo de un “pensamiento” y me sonaría pretencioso hablar de una “obra”. Cada uno de ellos condensa el momento de producción escrita de una tarea permanente de docencia, extensión, investigación, formación y prácticas en servicios. Exactamente eso es lo que he intentado a lo largo de mi carrera: conceptualización en las prácticas y recuperación de la experiencia. Cada texto también debe ser comprendido en contexto, en relación al momento en que fue producido.

Por la índole del libro –cuyo carácter de reconocimiento agradezco– no incluí las publicaciones en coautoría, que son muchas, porque creo que toda producción es colectiva y suelo trabajar acorde a ello.1 Y también porque los escritos de las sucesivas investigaciones que dirigí desde hace décadas, que fueron gestando un método de trabajo y abordaje interdisciplinario, se publican con mención de todo el equipo interviniente. No obstante, en algunos de los capítulos se comentan resultados u observaciones de las mismas, aunque ninguno tiene el formato de paper. Omití también las publicaciones específicas acerca de derechos humanos y subjetividad y sobre la experiencia de trabajo con las víctimas de sus violaciones, aunque no es un tema que esté ausente de los trabajos seleccionados y se liga a otros sobre derecho a la salud.

El libro abre con una entrevista (Capítulo 1) que me realizó Emilia Cueto con excelente destreza y que permite situar y contextuar aspectos importantes de la trayectoria y el marco en el cual se fueron produciendo los textos que siguen. Luego se continúa en tres partes que se corresponden con ejes temáticos que seleccioné para esta publicación porque me parecían centrales. Cada uno de esos bloques o partes organiza los capítulos en orden cronológico. Aconsejo a quien los lea que se fije, antes de hacerlo, en la fecha en que cada uno de ellos fue producido. Contextuarlos puede aportar a su comprensión y también a cierta clemencia con respecto a sus errores y omisiones. Para ayudar a esto adelanto una síntesis con un comentario acerca de cada texto y la fecha que lo ubica en el momento de su producción:

La PARTE I, “Conceptualizaciones sobre las prácticas y el campo de la Salud Mental”, comprende cinco capítulos y se inicia con el que, a su vez, titula el libro: “prácticas” es una marca de casi todo lo que he producido.

Capítulo 2: Prácticas en Salud Mental. Fue publicado en 1988 en Colombia, pero escrito con anterioridad. Fundó mi trayectoria académica en la Facultad de Psicología de la UBA, al ser el trabajo monográfico sobre un tema sorteado que debí escribir en diez días, como una de las pruebas para concursar el cargo de profesora adjunta de la materia Salud Pública - Salud Mental de la Facultad creada muy poco tiempo antes. Con él ingresé como profesora regular en 1985. El título original sorteado para el concurso era bastante altisonante: “Fundamentación epistemológica de la Salud Mental en sus aspectos teóricos y operacionales”. Para escribir la monografía en tan breve tiempo apelé a lo aprendido en Introducción a la Filosofía, en mi carrera de grado; al Seminario sobre Epistemología que había cursado siendo profesor Néstor Braunstein en la Maestría en Psicología Clínica que hice en la UNAM, y a mis estudios y lecturas formales e informales sobre psicoanálisis, salud mental y diversas corrientes de pensamiento y de Psicología. Un año después y con el título de “Prácticas en Salud Mental”, presenté este texto en el Primer Congreso de ALAMES/IAHP al que asistí en Medellín, iniciando una pertenencia institucional que dura hasta hoy.

Hace años lo saqué de la bibliografía de la materia que dicto, porque las críticas que le haría son muchas, entre ellas, su eurocentrismo en la evolución del pensamiento y su interpretación “libre” de temas filosóficos. Diré en su descargo que todavía no teníamos acceso a rastreos en Internet; que fue el último texto que mecanografié en una vieja Olivetti de la década del treinta (luego llegaría el primer ordenador); que mis libros acababan de llegar en barco desde México, donde había vivido largo tiempo, y también que tenía poco más de treinta años de edad. En la escritura de este texto influyó la experiencia recientemente vivida en Nicaragua y el entusiasmo participativo en la Argentina recién retornada a la democracia. Y, en Salud, la idea remozada de participación que había traído la propuesta de Alma Ata en 1978. Reivindico del mismo el intento de romper con la dicotomía mente-cuerpo y de avanzar a una integración del concepto y las acciones de salud, así como la propuesta de “modelo participativo integral”, las referencias al psicoanálisis y el conductismo en el recorrido y algunos esbozos parciales de líneas que retomaría luego. Como desenlace de un conflicto institucional que me impidió ejercer el cargo ganado, inauguré con este texto la responsabilidad de asumir en 1988 la recién creada II Cátedra de Salud Pública y Salud Mental. Como se verá en el próximo texto, un año después de su creación, la crisis hiperinflacionaria de 1989 y los años siguientes marcarían una línea de desarrollo.

El Capítulo 3, Tiempos posmodernos: procesos de ajuste y Salud Mental data de 1993. Ante la emergencia de la crisis hiperinflacionaria de 1989, trabajamos en la cátedra con un programa especial de talleres sobre Salud Mental y Economía. Es el antecedente del inicio de estudios y análisis de las reformas estructurales promercado de los años noventa, con su trípode derivado del Consenso de Washington. Un debate que en ALAMES/IAHP sostuvimos consistentemente y culminó con la organización del Congreso de ALAMES en Buenos Aires, en 1997, bajo el título “Economía, ciudadanía y derecho a la salud”.

En este período iniciamos –primero como Programa de Extensión y luego como dos proyectos de Investigación UBACyT consecutivos– el estudio de caso de Eldorado (Misiones)2, con abordaje interdisciplinario y estrategia de investigación en políticas, sistemas y servicios de Salud.

En este texto se introduce y aplica el método de articulación de las dimensiones de lo económico, lo institucional y la vida cotidiana en la comprensión de los procesos de salud-enfermedad-atención y los padecimientos psíquicos, sobre algunos ejes: comunidad, trabajo, formas familiares, etcétera. Finalmente, se lo relaciona con las propuestas del campo de la Salud Mental. Este fue un artículo de base para pensar utilizando categorías sobre subjetividad y cómo eran afectadas las prácticas de cuidado de salud de las familias y de los trabajadores del sector Salud mientras sucedía el proceso de reforma, descentralización y mercantilización del sistema prestador de servicios de salud, a la par que aumentaban las barreras de acceso.

El Capítulo 4, Subjetividades de época, fue escrito en 2001, pocos meses antes de que se precipitara la crisis de diciembre de ese año. Trabaja articulando la categorización sobre subjetividad y producción de subjetividad con la situación que se atravesaba, pero extendiéndolo a un proceso ligado a lo anterior. La reflexión teórica se articula con viñetas de sesiones y fragmentos de entrevistas realizadas en terreno.

El Capítulo 5, Pobreza y subjetividad. Relación entre las estrategias de las familias pobres y los discursos y las prácticas asistenciales en Salud se publicó en 2003. La crisis con que había terminado el siglo XX en la Argentina era extensiva a otras regiones, a partir de las reformas neoliberales y los endeudamientos. El Informe sobre el Desarrollo Mundial 2000-2001 del Banco Mundial se titulaba “Lucha contra la pobreza”. También proliferaban los estudios sobre la misma. El texto analiza críticamente algunos de los supuestos de estos (como, por ejemplo, la consideración del citado texto del Banco Mundial de que la condición que caracterizaría a la pobreza es “la impotencia”), e introduce como herramienta definiciones de subjetividad combinadas con observaciones en terreno de las investigaciones, donde se analizan las estrategias activas de cuidado de las familias pobres en ese contexto desfavorable. Intenta una aplicación concreta de herramientas teóricas sobre subjetividad y Salud Mental.

El Capítulo 6, Las familias y la crisis, fue originalmente publicado en 2004. Corresponde a un período en el que me centré en las formas familiares como dimensión institucional para pensar su articulación con lo económico y la vida cotidiana. Autoras como Elizabeth Jelin, Élisabeth Roudinesco y Susana Torrado, entre otras, fueron tomadas como referencia para pensar por un lado las familias en la crisis y, por otro, la crisis de las formas familiares, articuladamente.

El Capítulo 7 es Consideraciones sobre la Salud Mental desde el pensamiento de la medicina social/salud colectiva latinoamericanas. Se editó en 2012. Desde los textos anteriores hasta la fecha de esta publicación, la situación de crisis había menguado en la Argentina y las condiciones de vida y trabajo habían mejorado, aunque la crisis económica mundial de 2008 comenzaría ya ese año a producir efectos. En 2010, entre otras leyes importantes con enfoque de derechos en Salud y diversidades, se había promulgado la Ley Nacional de Salud Mental y se discutía su reglamentación. Eso convocaba al debate; este artículo fue solicitado por una reconocida revista de Psiquiatría, que dedicó el número a las definiciones de Salud Mental desde distintos campos disciplinarios. Este artículo teórico, que contó la colaboración de una de las investigadoras del equipo como interlocutora3, se plantea profundizar la articulación entre el pensamiento médico social/salud colectiva latinoamericanas y los desarrollos alternativos del campo de la Salud Mental, que por momentos han sido paralelos, con raíces comunes. Al momento de preparar este libro, como miembro de la Coordinación Regional de ALAMES, Asociación Latinoamericana de Medicina Social, participo del próximo congreso internacional de la entidad en el que, por primera vez, se integrará una Red Latinoamericana de Salud Mental y Buen Vivir.

El Capítulo 8, Medicalización de la vida, sufrimiento subjetivo y prácticas en Salud Mental fue publicado en 2013. Es uno de los trabajos sobre medicalización, medicamentalización y psicopatologización que escribí en un período en que estuve fuertemente centrada en los procesos de medicalización de las infancias. Agradezco el rico debate compartido con miembros del Fórum Infancias durante el mismo. En esos años, se gestaba y discutía el reemplazo de la categorización DSM-IV por el DSM-5, que aumentaba la cantidad de “patologías” de manera notable. Asimismo el problema de medicalización superaba lo específico de las infancias y el campo de la Salud Mental, para articularse con determinaciones del complejo médico-industrial-financiero en el proceso de mercantilización de la salud y productor de subjetividades.

La PARTE II, “Interdisciplina”, contiene una selección de textos que he publicado sobre este tema en el que me inicié en mi primera actividad profesional. Tuve experiencias previas interesantes como estudiante de una carrera que integraba una Facultad de Filosofía y Humanidades en la UNC, en la que cursábamos materias comunes con las otras carreras, y además hice parte de la de Medicina, pues lo consideré necesario para complementar mi formación como psicóloga. Apenas recibida, enfrenté el desafío de trabajar en una sala de terapia intensiva neonatal en una intervención interdisciplinaria; esta experiencia es relatada y analizada en el Capítulo 10. Con frecuencia se me solicita participar en equipos de Salud o servicios por este tema y el trabajo en investigación en políticas, sistemas y servicios de Salud en el que se enmarcan mis proyectos implica necesariamente un abordaje interdisciplinario.

El Capítulo 9, De interdisciplinas e indisciplinas, fue publicado en 1987 y tuvo una particular difusión. Surge de una invitación que me hiciera Nora Elichiry para dictar un teórico en la cátedra de la cual ella era profesora titular, en la Facultad de Psicología de la UBA. Esa invitación, que agradezco, fue un gesto de amistad y amparo en uno de esos momentos de inhospitalidad de la institución. Con Nora habíamos trabajado interdisciplinariamente en una investigación en Nicaragua, en el Eje Estudio Trabajo de la Facultad de Medicina diseñado por Juan Samaja, y también en el primer proyecto de UBACyT que ella dirigió y del cual fui codirectora. A Nora Elichiry le debo haber leído a Rolando García. Este escrito inició una serie de publicaciones sobre el tema. Por cierto, la investigación en políticas, sistemas y servicios de Salud, marco de los proyectos que he dirigido, requiere un enfoque interdisciplinario. También he asesorado con frecuencia equipos interdisciplinarios en hospitales y servicios.

Derribando barreras. Diálogos sobre interdisciplina, de 2012, es el Capítulo 10. Surge de un diálogo mantenido en Montevideo, para ser publicado en una revista de extensión de la Universidad de la República. Valoré las preguntas, que fueron muy exactas para desarrollar aspectos nodales de la práctica interdisciplinaria, el funcionamiento de los equipos el liderazgo y el poder en ellos, y la incorporación de saberes no disciplinarios. Sintetiza muchos conceptos aparecidos en publicaciones anteriores.

El Capítulo 11, El enfoque interdisciplinario en el campo de la Salud/Salud Mental y la perspectiva de derechos, fue publicado en 2017. La compiladora fue la profesora uruguaya Beatriz Fernández Castrillo, cuya tesis de doctorado dirigí y que falleció este año, lo que lamento mucho. El objetivo del trabajo fue reflexionar sobre los aspectos tanto teóricos como prácticos del abordaje interdisciplinario de los problemas del campo de la Salud/Salud Mental, y relacionarlos a su vez con el enfoque de derechos, tomando como núcleo del análisis y del desarrollo teórico el proceso de constitución y el debate sobre la Ley Nacional de Salud Mental. Su articulación con la perspectiva de derechos de algún modo referencia esa línea de publicaciones que no introduje en este libro, aunque lo atraviese.

El Capítulo 12 (Prácticas médicas y abordaje interdisciplinario: desafíos) es un texto breve escrito en 2019, que no se publicó. Abona a una reflexión sobre la Medicina y la complejidad del objeto salud-enfermedad-atención-cuidado, así como la del pasaje de los enfoques monocausales a multicausales ligados a los abordajes multidisciplinarios, y el paso posterior que abandona el concepto de causalidad lineal para entrar en el terreno de la concertación interdisciplinaria.

La PARTE III es “Gestión e investigación”. Recoge textos basados en tres tipos de experiencias: una es la asesoría a servicios de Salud/Salud Mental, que ha sido una tarea de extensión constante en mi carrera de manera institucional o voluntaria. Otra es la investigación, que también he sostenido en ambas universidades (UBA y UNLA), con apoyos tanto de ellas como de la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica, el IDRC/CIID de Canadá, la Red de Investigación en Sistemas y Servicios de Salud del Cono Sur y el CONICET, por las becas de doctorado y posdoctorado de investigadoras que dirigí y participaron de ellas. Y la experiencia de participación en el debate de la Ley Nacional de Salud Mental y su reglamentación. Hasta la fecha, la cátedra que dirijo participa del Consejo Consultivo Honorario de Salud Mental.

No incluí en este libro las publicaciones sobre evaluación de servicios de Salud Mental y las referidas a una investigación realizada en la década de 1990 sobre atención en Salud Mental en Obras Sociales y su posible normatización.4 Todas ellas fueron en coautoría, al ser producto de investigaciones.

Asesoría a servicios de Salud Mental: una metodología participativa data de 1993 y conforma el Capítulo 13. Este texto fue preparado como presentación para el XXIV Congreso Interamericano de Psicología. Intenta conceptualizar y sistematizar una práctica desarrollada durante años: brindar asesoría a servicios de Salud/Salud Mental frente a problemas diversos. En el escrito se propone una metodología y una estrategia para ello, que incluye la delimitación de momentos y algunas indicaciones concretas.

El Capítulo 14, de 2003, es De la epidemiología psiquiátrica a la investigación en el campo de la Salud Mental. En el programa de dictado de la materia abordábamos, por un lado, el pasaje de lo asilar manicomial a las políticas en Salud Mental y, por otro, la evolución de la epidemiología desde un modelo biologista aplicado a lo poblacional hasta un modelo crítico que complejizaba su objeto, siguiendo el pensamiento médico social-salud colectiva. Este trabajo se propuso articular ambos recorridos e interpelar epistemológicamente muchos diseños tradicionales de epidemiología en este campo.

El Capítulo 15 se titula Nuevos actores en la Ley de Salud Mental N° 26657 y fue publicado en 2012. En investigaciones anteriores a la sanción de esta ley habíamos planteado como supuesto que la aparición de nuevos actores en el campo podía modificar la lógica y el conflicto corporativo que siempre había obstaculizado las reformas. Esos actores eran las organizaciones de familiares y usuarios de servicios de Salud Mental, y los organismos de Derechos Humanos. En 2007, uno de estos organismos, el Centro de Estudios Legales y Sociales-CELS, en colaboración con el Mental Disability Rights International-MDRI, había publicado su informe Vidas arrasadas. La segregación de las personas en los asilos psiquiátricos argentinos, que dio un importante impulso al debate. Desde la Dirección de Atención a Grupos en Situación de Vulnerabilidad, de la Secretaría de Derechos Humanos de la Nación, la licenciada Victoria Martínez había convocado a una Red Federal de Salud Mental y todos los años, en los multitudinarios Congresos de Salud Mental y Derechos Humanos de la Universidad de las Madres, se debatían y compartían experiencias nacionales y de otros países, como Italia y Brasil. Allí, los familiares y usuarios ya eran invitados a exponer como expertos.

Este breve estudio inició una serie de investigaciones acerca de la participación de organizaciones de familiares y usuarios en las decisiones relativas a modelos de atención y políticas, con un importante protagonismo de investigadoras formadas en nuestros equipos, plasmado en sus tesis y publicaciones. Como corresponde, van configurando luego perfiles propios.

El Capítulo 16 es Salud Mental: avances y contradicciones de su integración en la salud comunitaria. Publicado en 2015, fue escrito como capítulo de un libro sobre salud en general y por ello está dirigido a lectores que no necesariamente son del campo de la Salud Mental. En su primera parte, sintetiza el pasaje del modelo asilar manicomial a las propuestas de asistencia comunitaria de los padecimientos psíquicos, culminando con la necesidad de la integración de un sistema de Salud notablemente fragmentado y, como parte de ello, la integración de las prácticas de Salud Mental en las prácticas generales de Salud. En la segunda parte, transita los momentos fundacionales y de cambio de las políticas en Salud Mental en la Argentina, en el marco de las transformaciones de las políticas generales de Salud. En la tercera parte, se detiene en el análisis de la Ley Nacional de Salud Mental y los obstáculos y potencialidades para su implementación. El recorrido histórico ha sido muy sintetizado y merecería un desarrollo más extenso, que suelo hacer en la tarea docente. Este es un trabajo introductorio para compartir con colegas de otros campos o para realizar una introducción al tema en una actividad docente.

Asistir e investigar es el Capítulo 17 y fue editado en 2016. El texto se basa en la experiencia en investigación en políticas, sistemas y servicios de Salud. Dada la índole de la publicación, está dirigido a residentes y profesionales jóvenes, y propone la profundización de la investigación en los servicios con acuerdos posibles de trabajo conjunto con equipos académicos. No se trata de investigar sobre los servicios, sino de hacerlo en ellos. Propone así “profanar la investigación”, devolverla al uso cotidiano en las prácticas y acercar la metódica producción de conocimientos a los problemas y saberes concretos que tienen lugar en la cotidianidad de los servicios.

El Capítulo 18, publicado en 2019, se titula Las dimensiones políticas de la investigación en el campo de la Salud Mental y sus prácticas. El mismo prolonga una línea iniciada en 2008 con el libro Las dimensiones políticas de la investigación en Psicología; también continúa y complementa los Capítulos 14 y 16 de este libro. En este texto trabajo la idea de intersección entre campos (el de la investigación científica y el de la Salud Mental), tomando la definición de Pierre Bourdieu para analizar las particularidades de la investigación en el nuestro. Se consideran aspectos generales de la producción de conocimientos disciplinares y científicos actuales y se introducen las categorías de “sociedad del conocimiento” y “capitalismo cognitivo”, conceptualizaciones divergentes de las que se toman algunos conceptos como “capital intangible” y “knowledge workers”. El escrito aborda la actual “mercantilización” del conocimiento científico, que incluye no solo sus resultados sino sus procesos mismos, el mercado de las publicaciones científicas y sus efectos en los procesos de investigación, así como las propuestas alternativas. En el momento siguiente se ejemplifica sobre las articulaciones entre investigación en Salud y el complejo médico-industrial-financiero, para luego analizar los desafíos y obstáculos de investigar hoy en Salud Mental. Cuando me invitaron a escribir este trabajo elegí ese tema y no alguno de los que tenía más elaborados, como interdisciplina, porque mi proyecto era iniciar una etapa de centramiento en la investigación como objeto de estudio y docencia. Coordino el Taller de Tesis del Doctorado en Salud Mental Comunitaria de la UNLa, llevo años dirigiendo investigaciones, becarios y tesistas y quería comenzar a profundizar, escribir y compartir acerca de los procesos de enseñanza-aprendizaje, con eje en ello. Como los de millones de personas, mi proyecto se vio interrumpido a partir de marzo de 2020 por la pandemia; hubo otras urgencias y también necesarias revisiones. Si hay tiempo suficiente, ese material será incluido en un próximo libro.

NOTAS

1. A veces invito a otra persona a compartir un escrito, como mi interlocutora en relación al mismo. La escritura es un acto individual, pero el diálogo, a mi gusto, es un trabajo de coautoría.

2. Ese proyecto se inició por solicitud de Alejandra Barcala, actual directora del Doctorado en Salud Mental Comunitaria de la UNLa, que en ese momento trabajaba en Eldorado como profesional y con quien compartimos un importante tramo de esa experiencia.

3. La Dra. Sara Ardila Gómez, en ese momento becaria de CONICET bajo mi dirección.

4. Se trata del Proyecto “Sistema de Normatización de las Prestaciones de Salud Mental en Obras Sociales de Capital Federal” (trianual), perteneciente al Subprograma de Innovación Tecnológica de SECyT/CONICET.

Capítulo 01.Diálogo entre Alicia Stolkiner y Emilia Cueto

–En el año 1972 obtuvo el título de Licenciada en Psicología en la Universidad Nacional de Córdoba. ¿Cómo llegó a dedicarse a las temáticas de Salud Pública/Salud Mental una psicóloga formada en psicoanálisis?

–Sucede que comencé la carrera en 1969, el año del Cordobazo y la terminé en poco más de tres años, en consonancia con la velocidad que el tiempo y los acontecimientos adquirieron en esa época. Vivir apurado y morir joven, un título que la demógrafa Susana Torrado utilizó para un artículo sobre jóvenes en desamparo en la década del noventa, es también –aunque con una significación distinta– una frase que produce sentido para la generación a la que pertenezco. En ese contexto, entrar a la universidad fue un aprendizaje simultáneo del campo disciplinar y de la participación en la vida pública y política.

Supongo que la construcción de pensamiento y prácticas de un sujeto deviene simultánea e inseparablemente de las vicisitudes de su historia singular y de las condiciones históricas generales en que se desenvuelve. La Universidad de Córdoba era entonces un espacio de debate permanente, que en la facultad en la que estudiaba alcanzaba niveles teóricos importantes. La carrera de Licenciatura en Psicología formaba parte de la Facultad de Filosofía y Humanidades; algunas de las materias –Introducción a la Filosofía, Antropología Filosófica, Antropología Cultural, etc.– las cursábamos con alumnos de otras carreras. Simultáneamente, cursé los primeros años de Medicina, porque me parecía insuficiente lo que Psicología brindaba en relación a la comprensión de la dimensión biológica del enfermar.

Tales experiencias fueron, probablemente, un primer antecedente de lo que he escrito sobre interdisciplinariedad a partir de los años ochenta y del enfoque interdisciplinario de las investigaciones que dirijo. En ellas se incubó una posición no dogmática con respecto a cualquier saber disciplinario. El conocimiento e intercambio con otros discursos relativiza los propios y la posición irreverente (alguna vez he dicho que se la necesita ante los saberes disciplinarios, lo que significa simplemente no reverenciarlos) se correspondía con una generación de estudiantes que se había sentido capaz de cuestionar a sus profesores y de debatir con ellos.

La formación de los psicólogos era, en ese período, fundamentalmente psicoanalítica kleiniana. Lacan entró a principios de los 70 como un pensamiento contrahegemónico al plantear la vuelta a Freud y cuestionar el dispositivo de análisis didáctico. Los Escritos I, a tono con la época, fueron publicados en español por primera vez bajo el título de La lectura estructuralista de Freud. Comencé a leerlo en ese período, pero no soy una especialista en su obra.

Así, llevaba dos formaciones paralelas que no articulaba demasiado: una como psicoanalista y otra estudiando las teorías sociales y los aspectos epistemológicos de El Capital. También mi entrada en el mundo profesional coincidió con la ruptura de la APA, los grupos Plataforma y Documento, y los debates sobre el sentido social y político de las prácticas. No participé de ese movimiento porque estaba en una provincia, pero sus debates y protagonistas también influyeron en mí, así como un autor poco recordado: Georges Politzer.

En 1976, luego del golpe militar, tuve que exiliarme en México y allí comencé a participar del Movimiento de Trabajadores de Salud Mental Argentinos en México, que daba asistencia a exiliados del cono sur y posteriormente a refugiados que llegaban de Nicaragua, en guerra contra la dictadura de los Somoza. En esa actividad conocí a Marie Langer y Silvia Bermann, entre otros. Mi primera publicación fue sobre los efectos de la represión política en los niños, dado que me formaba como terapeuta de niños.

Trabajar con sujetos cuyas vidas han sido atravesadas por situaciones traumáticas colectivas –como el terrorismo de Estado o la guerra– nos obligaba a repensar con cuidado algunos de los modos de practicar la clínica. Básicamente se derrumbaba el marco de sentido que tendía a ontologizar “lo psíquico” y reducir el sufrimiento a los cuadros psicopatológicos supuestamente fundados, de modo exclusivo, en la trayectoria singular. También se rompían los límites teóricos entre lo social y lo subjetivo, y en simultáneo se cuestionaba el lugar del analista y su implicación. El hecho de que cursara una Maestría en Psicología Clínica de orientación psicoanalítica en la UNAM no hacía sino profundizar estos interrogantes. Por ejemplo, en una investigación que realizamos sobre niños en situación de exilio, las características de las problemáticas, si bien eran singulares, variaban también según cuál fuera el país receptor, su cultura, sus políticas con respecto a los refugiados, su lengua.

El trabajo en Nicaragua fue fundamental para el viraje que me llevaría a formarme en Salud Pública, lo que formalicé luego de mi vuelta a la Argentina en 1984, haciendo el posgrado en la Escuela de Salud Pública de la UBA.

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–Durante los años 1980-1984 formó parte del Equipo Internacional de Salud Mental México-Nicaragua, con Marie Langer como una de las coordinadoras. ¿En qué marco se desarrolló esa actividad y cuáles fueron sus principales abordajes, conclusiones y efectos?

–En ese período tuve la experiencia de participar en el equipo internacionalista de solidaridad coordinado por Marie Langer, Silvia Bermann e Ignacio Maldonado. Luego del derrocamiento de la dictadura y el final de la guerra, habían recibido una solicitud del gobierno sandinista para colaborar con el Ministerio de Salud en el desarrollo de políticas y acciones de Salud Mental, así como también en la formación y capacitación de personal del área.

El equipo cumplía una semana de trabajo por mes en Nicaragua; viajábamos en subequipos de a dos personas conformados por psicoanalistas, psiquiatras, una psicopedagoga y terapeutas familiares sistémicos. Una parte de nuestra preparación fue conocer y debatir cómo trabajaban sus miembros. Recuerdo haber visto sesiones de terapia sistémica en cámara Gesell como parte de tal intercambio.

En México, donde residíamos, teníamos reuniones semanales de análisis de situación, debate teórico y planificación de las tareas. Mientras participé del equipo, las actividades fundamentales se desarrollaban en las ciudades de Managua y de León. En Managua brindábamos formación en el Hospital Psiquiátrico donde, además, implementamos y supervisamos un dispositivo grupal de admisión. En León colaborábamos con la única Facultad de Medicina estatal y con el Hospital General. Capacitábamos al personal de Salud Mental del hospital y promovíamos programas de prevención y promoción en salud mental, por ejemplo el acompañamiento familiar de niños internados o los grupos de reflexión con el personal. Además, asesoramos e incorporamos actividades de investigación en el Eje Estudio Trabajo, un dispositivo pedagógico que había diseñado un compatriota, Juan Samaja, para la carrera de Medicina.

Siempre aparecían otras actividades que, si bien no eran constantes, se acordaban en relación a la demanda. Entre ellas, me tocó trabajar con un campamento de refugiados de El Salvador y participar en la elaboración del Plan de Salud de Emergencia cuando, luego del bombardeo norteamericano al pequeño país de Granada, parecía inminente una invasión a Nicaragua. De esa experiencia recuerdo el trabajo de reflexión que significó para quienes estábamos preparando el plan, dado que también estaríamos allí y en el mismo riesgo que todos si se desencadenaba la agresión. También recuerdo a los pacientes del Hospital de Día de Ciudad Sandino, que colaboraron en la preparación de refugios antiaéreos en las escuelas primarias y cómo eso modificó, positivamente, la relación que ellos tenían con la comunidad.

Mimi, Silvia e Ignacio1 mantenían un vínculo permanente con el Ministerio de Salud y con la OPS; a partir del mismo, se programaban las actividades específicas de cada subequipo.

Sé que narrado así no parece demasiado original; se trataba de asesorar y capacitar. Pero necesitaría más espacio del que es prudente usar en esta entrevista para comentar la increíble originalidad a la que nos veíamos obligados por las características del proceso con el cual colaborábamos y del país del que se trataba.

Nicaragua era un país de poco más de cuatro millones de habitantes; de ellos, el 40 % eran niños. Había atravesado una guerra cuyas huellas estaban presentes en los cuerpos y las vidas. Recuerdo que apenas terminada la misma, los niños jugaban a la guerra con sonidos y gestos de un realismo impresionante. Esos juegos eran parte de procesos colectivos y singulares de elaboración de lo vivido.

Se trataba de un particular proceso revolucionario que, por primera vez en la historia, no aplicó pena de muerte y juzgó a los culpables de los delitos somocistas con el Código Penal existente. No recuerdo ninguna consigna que impulsara a matar a otros. En cambio, sí recuerdo una referida a la guardia nacional somocista, a cuyos miembros se les había permitido refugiarse en Honduras, desde donde (con financiación norteamericana) iniciarían el asedio. La misma decía: “Aunque se mueran de nostalgia, no pasarán”. Y otra más que he citado muchas veces: “Defendamos la alegría, el enemigo le teme”.

En consonancia con eso, el Hospital Psiquiátrico era un laboratorio donde confluían los italianos, algunos antipsiquiatras reconocidos, un equipo canadiense, médicos cubanos y nosotros. El hospital funcionaba en asamblea, de la que participaban los pacientes y el personal. En una de ellas se decidió, ante la queja de los pacientes por la calidad de la comida, unificar la cocina y el comedor para pacientes y personal, y así se solucionó el problema. En otra se debatió sobre la aplicación de terapias electroconvulsivantes. Todavía se utilizaban, y algunos médicos psiquiatras presentaron estudios convalidando su eficacia para problemas específicos. Ante ello, y después de analizar cómo se desarrollaba esa práctica en el hospital, se decidió en asamblea que si un médico prescribía tal tratamiento, debía aplicarlo él personalmente y en un horario de seis a ocho de la mañana. Prácticamente cesó la aplicación de electroshock, que solía ser delegada por quien la recetaba en personal de menor jerarquía.

Nosotros introdujimos el dispositivo de grupo de admisión para los servicios de consultorio externo, a fin de dar un espacio de respuesta oportuna a la solicitud de asistencia. Lo coordinábamos conjuntamente con personal del hospital. Comenzó a correr la voz de que se podía ir los jueves a las 14 horas al Hospital Psiquiátrico a debatir los problemas personales con otros, y la gente venía por eso. Recuerdo que en las reuniones aparecían frecuentemente el dolor y la pérdida, pero también muchos problemas suscitados porque se habían transformado velozmente las relaciones entre géneros y entre generaciones. Era un país gobernado por jóvenes y donde las mujeres habían participado en todo el proceso, lo que entraba en colisión con representaciones familiares fuertemente patriarcales y machistas, y esto complejizaba las relaciones. Podían confluir en un grupo una madre en conflicto con sus ideas acerca de cómo criar una hija mujer (que era una joven que estaba en la milicia) con una hija que atravesaba algo similar con su madre. La dinámica misma que le fue dando al dispositivo la utilización por parte de los consultantes nos obligó a repensarlo. He utilizado esta experiencia para definir la accesibilidad a los servicios de salud en forma vincular, en investigaciones posteriores.

Había un cuadro “psicopatológico” frecuente que aparecía como un episodio delirante florido; a ellos los llamaban “los fundidos”. En general, eran personas jóvenes, que no habían tenido espacio para procesar duelos importantes y que desarrollaban múltiples actividades, laborales y militantes, con extrema responsabilidad y nulo descanso. Aprendimos que no debían ser tratados como psicosis, que el tratamiento se iniciaba haciendo una “cura de sueño” y luego un trabajo de palabra en entrevistas. Una vez restablecido, no requería medicación. Marie Langer hablaba de “duelos congelados”.

Otra experiencia que me marcó mucho fue la de formación de estudiantes de Medicina. Juan Samaja había ideado un dispositivo que, sin cambiar radicalmente la currícula, introducía a los alumnos desde el inicio en la práctica viva de la profesión: el eje estudio-trabajo. En primer año, la práctica de los estudiantes se llamaba “Apoyo emocional al paciente”: durante un día, todas las semanas, acompañaban a un paciente en sus consultas o proceso de internación, y quedaban a cargo de su acompañamiento hasta que se fuera. De alguna manera, conocían el hospital desde el lugar del paciente; luego se reflexionaba sobre ello en grupos. En segundo año, el eje era “Salud del escolar”: cada estudiante de Medicina tenía a su cargo un grado escolar durante un año. Una vez por semana debía realizar acciones de cuidado y promoción de la salud con el mismo y llevar el seguimiento de variables de crecimiento y desarrollo de todos esos chicos. En tercer año, trabajaban “Salud maternoinfantil” en los centros de atención primaria y recién en cuarto y quinto volvían al hospital para las prácticas. Con Nora Elichiry, la psicopedagoga del equipo, participamos en la investigación que se desarrollaba en el eje de segundo año en las escuelas, cuyos resultados tuvieron algunos aspectos novedosos.

Entré al equipo como terapeuta de niños, pero comenzó a interesarme participar en el desafío de planear y comprender el funcionamiento de las problemáticas de instituciones de salud en su dimensión colectiva. Creo que fue decisivo para que, al volver a la Argentina, trabajara y me capacitara en el campo de la Salud Pública. Poco después, desde 1986, mi relación e intercambio con la corriente de pensamiento médico-social latinoamericano y la corriente de salud colectiva de Brasil me proveyó un referencial teórico con el cual sentí que podía hacer confluir intereses que tenía disociados. En ese campo se encuentran reflexiones sobre lo genérico y lo singular, sobre la complejidad y sobre la potencia de los sujetos, sobre lo político y lo disciplinar, que armaba un enlace con aquellas cuestiones del psicoanálisis que más me ligaban a su teoría y prácticas.

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–Hace aproximadamente treinta años comenzó tareas docentes y de investigación en torno a salud mental. ¿Qué ha cambiado en ese ámbito en estas décadas?

–Si uno lee, por ejemplo, las revistas argentinas de Psicología de 1972 o 1973 encuentra debates que permanecen hasta la fecha acerca de los manicomios y la necesidad de modificar las formas de abordaje de la “locura” a nivel de las políticas. Con el retorno a la democracia, durante la presidencia de Raúl Alfonsín y con Vicente Galli como director nacional de Salud Mental (y Mauricio Goldemberg como asesor por la OPS) se plantearon y efectivizaron algunas reformas del campo. También comenzaron, en ese período, algunas experiencias provinciales de modificación de las formas de asistencia a los problemas tradicionales de la Salud Mental, como la de Río Negro. Eso se interrumpió durante el período de los años noventa y las reformas promercado del sistema de salud. De hecho, en un país donde el psicoanálisis forma parte de la cultura y que tiene cerca del 75 % de los recursos humanos de Salud Mental de toda América Latina, la forma hegemónica de asistencia siguió siendo la internación prolongada. Esta paradoja se extiende a que la solución que cuantitativamente es más frecuente en la población para los padecimientos subjetivos es el consumo de psicofármacos. De hecho, un psicofármaco siempre ocupa el lugar de segundo medicamento en ventas en Argentina.

Creo que uno de los problemas hace a la constitución del sistema de Salud mismo del país, fuertemente segmentado y fragmentado. Es un sistema que ha resistido todos los intentos de transformación estructural, aun los realizados en dictadura, debido al carácter fuertemente corporativo de sus actores; no es extraño que resista las transformaciones en Salud Mental.

Lo que sigue lo planteamos como hipótesis hace unos años y parece cumplirse: hay tres factores que inciden para que hayamos llegado a la existencia de la Ley Nacional de Salud Mental y su reglamentación: la existencia de políticas sociales de corte universalista, una sociedad que ha dado muestras de mayor conciencia del valor de sostener los derechos humanos (probablemente, a partir de su historia de dolor) y el reconocimiento de derechos de los diversos (tal el caso de leyes como las del Matrimonio Igualitario, Ley de Derechos de los Pacientes, Ley sobre Derechos de los Niños/as y Adolescentes, etcétera)2. A eso se suma, como parte de este escenario, la aparición de actores nuevos, no corporativos. Entre estos últimos fundamentalmente están los organismos de Derechos Humanos y las asociaciones de usuarios y familiares, que suelen enlazarse y potenciarse. Por ejemplo, la publicación del CELS/MDRI en 2009, Vidas arrasadas, sobre la situación de los derechos de las veinte mil personas internadas en instituciones psiquiátricas fue un elemento importante de impulso. También influye que la OMS y la OPS hayan tratado, desde el año 2000, de dar mayor impulso a las transformaciones en el campo.

La Ley Nº 26657 de Salud Mental y su reglamentación no salieron de un gabinete de elaboración legislativo. Si bien el impulso surgió de un legislador (Leonardo Gorbacz), hubo una multiplicidad de actores involucrados, incluyendo a aquellos críticos a ella, como la Asociación de Psiquiatras Argentinos.

Emiliano Galende plantea que en los países desarrollados, luego de la Segunda Guerra Mundial, la configuración de las políticas en Salud Mental y las reformas psiquiátricas se ligaron básicamente a la existencia de estados sociales con políticas universalistas, la expansión de la idea de derechos y el desarrollo de la farmacología. Suelo agregar que los sistemas de salud universales también fueron uno de sus impulsos. Creo que tenemos condiciones para que aquello que se viene planteando como necesidad hace décadas deje de concretarse exclusivamente en experiencias puntuales o locales.

La contracara de esta tendencia es la entrada de un discurso medicalizante, coherente con las fuerzas que impulsan la mercantilización y medicalización de la salud, y la fuerza de los actores corporativos preexistentes.

Como lo he afirmado en algunos trabajos, el antagonismo fundamental de nuestra época es entre objetivación y subjetivación. En un polo de este antagonismo está la tendencia a subordinar todos los aspectos de la vida a la lógica mercantil, en el otro la tendencia a profundizar ese constructo de la modernidad que es la idea de derechos, y este antagonismo atraviesa todas las prácticas. La dignidad, concepto nodal en el campo de los derechos humanos, consiste en que nadie sea tratado “como objeto, como medio o como mercancía”. Toda práctica disciplinaria tiende a la objetivación, pero no necesariamente debe ser ese su polo predominante.

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–Usted ha participado desde los inicios en el Doctorado Internacional en Salud Mental Comunitaria: Teoría y Técnica de la Investigación y del Taller de Tesis de la Universidad de Lanús, que dirige Emiliano Galende, ¿cómo se generó el proyecto y cuáles son sus objetivos?

–Hace poco más de veinte años Emiliano Galende convocó a un grupo de trabajo para discutir y producir sobre políticas y acciones de Salud Mental; me sentí y me siento muy agradecida de que me invitara a participar de él. Ese grupo desarrolló distintas actividades a partir de sus reuniones periódicas, entre ellas la configuración de una efímera Red Nacional de Salud Mental que funcionó durante un tiempo, y fue la base de la conformación del programa de posgrados en Salud Mental Comunitaria que se desenvuelve en el Departamento de Salud Comunitaria de la Universidad Nacional de Lanús. Este proyecto se inició prácticamente desde la creación de la universidad, por impulso de Valentín Baremblitt y Emiliano Galende, que fue su responsable. Se enlazó, a su vez, con la Red Maristán de la que forman parte algunas unidades de universidades latinoamericanas y europeas. Su objetivo fue promover la formación, investigación y aporte en el campo de las reformas de los servicios de Salud Mental desde una perspectiva ambulatoria y comunitaria, con miras a terminar con la internación prolongada o prácticamente de por vida como respuesta a las problemáticas de sufrimiento psíquico, tradicionalmente abordadas de tal manera.

También existe desde hace veinte años (y hemos participado en ella) la primera Maestría en Salud Mental del país, la de la Facultad de Trabajo Social de la Universidad Nacional de Entre Ríos, que apunta a lo mismo. Creo que la aparición y desarrollo de estos posgrados también es –volviendo a la pregunta anterior– un cambio favorable dentro del campo de la Salud Mental.

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–Desde julio de 2003 es profesora de la Carrera de Especialización en Gestión en Salud Mental. Desde su perspectiva, ¿qué es la Gestión en Salud Mental y qué aspectos es fundamental tener en cuenta?

–No he participado en la elaboración de la currícula de ese posgrado o sea que lo que expondré sobre gestión no necesariamente lo refleja. Dicto en él una materia que es “Gestión de programas y de redes”. Los modos de gestión en salud no son definidos de manera exclusivamente técnica. De hecho, deben ser analizados en su dimensión política, político-técnica y técnica. Decir “dimensión política” es hacer referencia a la cuestión del poder; incluso la técnica, como sabemos, nunca es una cuestión neutral.

Inicialmente, los modelos de organización de servicios hospitalarios y de salud se basaron en el modelo de funcionamiento de los ejércitos, de allí su verticalidad. Lo mostraba incluso el lenguaje, en una época en que a la jefa de enfermeras se la llamaba “caba”, el grado más alto dentro de la suboficialidad.

El pensamiento sanitario clásico, a su vez, intentó introducir una racionalidad de gestión que la suponía como una serie de acciones técnicamente programadas de administración y utilización de recursos, entre ellos los así llamados “humanos”. Esta perspectiva tecnocrática se fundamentaba en la idea de un conocimiento científico “neutro” y “objetivo” del cual se podían desprender programaciones y ejecuciones. La crítica a este enfoque fue desarrollada en el campo de la salud por Mario Testa y Carlos Mathus, al plantear la lógica y el pensamiento estratégico.

Durante las reformas promercado de los sistemas de salud de los años noventa, el lenguaje económico neoclásico colonizó el lenguaje sanitario, poniendo como principio rector la relación costo-efectividad y como supuesto básico la idea de que los servicios de salud eran un bien “transable” más que debía regirse por las leyes de mercado como forma de lograr mejor distribución y calidad. En muchos casos, se trasladaron a la gestión en salud criterios de gestión productiva capitalista, obviando el hecho de que el “producto” de las instituciones de salud no es equivalente a una mercancía en cuanto a su valor. El ejemplo más claro fueron los intentos de medir e incrementar la “productividad” del sector salud aumentando el número de consultas por profesional a expensas de la duración de las mismas. Obviaron que la consulta no es el “producto” del acto de cuidado de la salud, sino uno de los espacios en que el mismo puede (o no) suceder. Al reducir al mínimo su temporalidad, pulverizaron el producto (o sea el acto en Salud) y ni siquiera disminuyeron los costos, dado que se incrementaron las reconsultas y aumentó la indicación de estudios complementarios.

Como se puede observar en estos brevísimos ejemplos, la gestión en salud se define básicamente por sus postulados y hay mucha diversidad en las formas de desarrollarla.

El pensamiento en salud colectiva es rico en revisión crítica de esos modos. Desde el aporte efectuado por autores como Mathus y Mario Testa sobre pensamiento estratégico, hasta las propuestas matriciales de la Gestión Colegiada, Gestión Democrática o Gestión centrada en los equipos de salud que propone, por ejemplo Gaston Wagner de Sousa Campos, y una revisión del proceso de trabajo en salud como la que realiza Emerson Merhy. Ambos autores de Brasil de la corriente de Salud Colectiva.

En un modelo tecnocrático de gestión, las posibilidades de participación de los principales implicados, los usuarios, se reducen –en el mejor de los casos— a las encuestas de satisfacción, cuyo nombre mismo muestra sus fundamentos y su limitación. En las nuevas formas de gestión colegiadas, se piensa la voz de todos los actores, lo cual favorece que los usuarios sean reconocidos como sujetos y no como objetos de atención.

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–Usted ha presidido y forma parte de la Asociación Internacional de políticas de Salud, también coordina por Argentina la Red de Investigación en Sistemas y Servicios de Salud del Cono Sur. ¿Cuáles son las ventajas de pensar políticas conjuntas para la región?

–Más que pensar políticas conjuntas se trata de pensar conjuntamente las políticas. Sucede que cada país tiene su particularidad y no tratamos de generar homogeneidad, sino que las características y problemáticas de cada uno amplíen la comprensión del conjunto. Supongo que esto forma parte de una tendencia, que me parece favorable a todos, a una mayor integración regional. Trabajar problemáticas comunes sin negar las diferencias es lo que permite actividades de integración.

En la Red hemos desarrollado estudios multicéntricos, el último –financiado por el IDRC de Canadá– fue sobre alcances y potencialidades de la atención primaria de la salud en sistemas de salud fragmentados y segmentados. Participaron Brasil, Uruguay, Argentina y Paraguay. Entre todos logramos generar una metodología de trabajo e investigación y una matriz para indagar datos que permitieran la comparabilidad sin reducir las diferencias y, a la vez, nos facilitaran conceptualizar sobre un problema compartido: la fragmentación y segmentación de cada uno de los sistemas.

En este momento se está planeando realizar en Bélgica un encuentro de la IAHP (Asociación Internacional de Políticas en Salud) entre europeos y latinoamericanos, para discutir la situación actual de la salud en la crisis de los países de Europa. Curiosamente, se han invertido los términos y los europeos son los interesados en pensar nuestras experiencias en relación a un tipo de crisis que ya padecimos y que ellos atraviesan.

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–En ¿Qué es escuchar un niño? Escucha y hospitalidad en el cuidado en salud, texto presentado en el III Simposio Internacional sobre Patologización de la infancia, destaca que “la infancia y la adolescencia son disruptivas y los/as niños/as y los adolescentes son analizadores privilegiados de las instituciones”. ¿De qué manera sucede esto?

–Walter Benjamin ha escrito sobre lo revulsivo del gesto infantil; según él, los niños y los artistas escapan a la lógica racional/instrumental de los adultos. De hecho, los niños/as y jóvenes son generaciones nuevas; para ellos es natural lo que quizás ha sido novedoso para generaciones anteriores (por ejemplo, los avances y lenguajes informáticos) y necesariamente responden de otra manera ante los instituidos existentes. Por ello, algunas de sus acciones o manifestaciones los constituyen fácilmente en el lugar de analizadores. Ser un analizador no es lo mismo que ser un actor. Un analizador pone en escena, obliga a hablar y desnuda algún instituido. No obstante, eso no significa que hayan tenido la intencionalidad de hacerlo, simplemente sucedió. Un actor social tiene la intencionalidad de producir una transformación.

Suelo poner el ejemplo de los jóvenes que protagonizan episodios de violencia en el contexto escolar; no lo hacen “para” que la sociedad se cuestione sobre su condición o sobre la educación, simplemente protagonizan ese acontecimiento y ponen el cuerpo en ello. En cambio, un colectivo de jóvenes que se plantea determinados objetivos se constituye en actores, además de analizadores.

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–Luego agrega: “Su accionar ilumina de otra manera los instituidos sociales y los desnuda”. ¿Podría situar algunos ejemplos donde esta premisa se ponga en evidencia?

–Por ejemplo, los modelos y representaciones de la escuela han entrado en debate a partir de la dificultad que el mismo funcionamiento de la institución escolar presenta hoy, debate que ha trascendido la escuela para tocar otros instituidos sociales. Esta crisis de las instituciones no sería tan visible si no fuera porque los niños y los jóvenes la hacen evidente todos los días a través de conflictos, fracasos o actitudes inesperadas. Obviamente, hay una fuerte tendencia a “psicopatologizar” o a medicalizar esas conductas disruptivas, a tratar de reducirlas a casos individuales. Esto se manifiesta en la proliferación inaudita de diagnósticos de ADHD, la aparición en el DSM-5 de la extraña categoría “riesgo de psicosis”, la creación del “Síndrome de oposicionismo desafiante”, etcétera. Pero la masividad de estos problemas ha hecho que hasta las mismas categorías psicopatológicas con que se trató de encuadrarlos también hayan resultado cuestionadas. Tal el caso de la desautorización del DSM-5 por el Instituto de Salud Mental de EE.UU.: probablemente subyace a este episodio un conflicto entre los intereses de las aseguradoras de salud, que deberían pasar a cubrir todas estas “patologías”, y los laboratorios, que verían expandirse su mercado. Así de revulsivo puede ser el lugar de un grupo etario cuando opera como analizador.

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–En Nuevos actores del campo de la Salud Mental, publicado en la Revista Intersecciones de la Facultad de Psicología de la UBA, realiza un estudio de varias organizaciones o agrupaciones que nuclean a usuarios, familiares, profesionales, etc. de servicios de Salud Mental. ¿Cuáles son las conclusiones más salientes de sus investigaciones en torno a la inclusión de esos actores en este campo?