Praxis des Mentalisierens E-Book

Josef Brockmann

• Herausgeber: Klett-Cotta
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 402

Veröffentlichungsjahr: 2016

Beschreibung

Dieses Grundlagenbuch schildert die Vorgehensweise in der ambulanten Therapie. Die Basics der Behandlung werden ebenso erklärt wie Diagnostik, Rahmenbedingungen und Interventionsmöglichkeiten. Anhand von ausführlichen Fallbeispielen erläutern die Autoren, wie das Mentalisieren als Behandlungskonzept in der Praxis umgesetzt werden kann. Dabei werden Kommunikationssequenzen aus Therapieverläufen wiedergegeben. Die Fallbeispiele beziehen sich u. a. auf • die Arbeit mit depressiven Patienten, • strukturell wenig integrierte Patienten, die zum Beispiel zu intensiven emotionalen Stressreaktionen neigen, • die Therapie von Traumafolgestörungen, • die Besonderheiten der Behandlung von Jugendlichen. Die lebendige Beschreibung der Sequenzen und Fallbeispiele schlägt die Brücke zwischen Theorie und Praxis und zeigt, wie Mentalisieren in der eigenen Praxis angewandt werden kann. • Berücksichtigt Fonagys Weiterentwicklung des Mentalisierungskonzeptes • Enthält Fallbeispiele zu den wichtigsten Störungsbildern • Enthält wörtliche Wiedergabe von Kommunikationssequenzen Dieses Buch richtet sich an: - Alle, die in der ambulanten Psychotherapie praktisch mit diesem neuen Verfahren arbeiten

Leseprobe

Holger Kirsch, Josef Brockmann, Svenja Taubner

Praxis des Mentalisierens

Mit einem Vorwort von Anthony W. Bateman

Klett-Cotta

Impressum

www.klett-cotta.de

© 2016 by J. G. Cotta’sche Buchhandlung

Nachfolger GmbH, gegr. 1659, Stuttgart

Alle Rechte vorbehalten

Cover: Roland Sazinger

Unter Verwendung einer Abbildung von © Elisabeth Brockmann »Schreck«, 1983

Gesetzt von Kösel Media GmbH, Krugzell

Printausgabe: ISBN 978-3-608-94940-7

E-Book: ISBN 978-3-608-10968-9

PDF-E-Book: ISBN 978-3-608-20335-6

Dieses E-Book entspricht der aktuellen Auflage der Printausgabe.

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Inhalt

Vorwort

Was ist Mentalisierung?

Mentalisierung und Psychotherapie

Teil I

Allgemeiner Teil

Kapitel 1

Das Mentalisierungskonzept

1.1 Was heißt mentalisieren?

Wie macht sich gelingendes Mentalisieren bemerkbar?

1.2 Die Entwicklung der Mentalisierungsfähigkeit

1.2.1 Bindung

1.2.2 Markierte Affektspiegelung als soziales Feedback

1.2.3 Vom »Spiel mit der Realität«

1.3 Störungen der Entwicklung

Das »Fremde Selbst«

1.4 Bindung, Mentalisieren und Stress

Bindungsverhalten als frühe Copingstrategien für Stress

Kapitel 2

Das Mentalisierungskonzept als neues Paradigma in der Psychotherapie?

2.1 Psychoanalyse und das Mentalisierungskonzept

2.2 Verbindung zu anderen Therapiemodellen

2.3 Mentalisierungsförderung in anderen Settings

2.4 Die zentrale Bedeutung der therapeutischen Beziehung

2.5 Kommunikation und epistemisches Vertrauen

Die Bedeutung von Kommunikation: die intergenerationale Weitergabe von Wissen und Erfahrung

Haben Sie auch die Erfahrung in der Schule gemacht, von manchen Lehrern viel, von anderen nichts gelernt zu haben?

Epistemisches Vertrauen und Bindung

»Markierte Spiegelung« als Modell für die Förderung epistemischen Vertrauens

2.6 Über die gemeinsame Ätiologie schwerer struktureller Störungen

Konsequenzen für die Behandlung

2.7 Therapie als dreifaches Kommunikationssystem

Die Therapietheorie als Kommunikationssystem

Die Erweiterung und Wiederherstellung von Mentalisierung

Wiederherstellen von sozialem Lernen

Kapitel 3

Mentalisierungsförderung in der ambulanten Psychotherapie

3.1 Mentalisierungsbasierte Therapien (

MBT

)

Organisatorische Merkmale der MBT für Borderline-Patienten

3.2 Mentalisierungsförderung als Fokus in Richtlinienpsychotherapien

3.3 Für welche Patienten ist eine Förderung von Mentalisieren hilfreich?

Kapitel

4

Behandlungstechnische Aspekte

4.1 Der diagnostische Prozess

4.1.1 Instrumente zur Mentalisierungsdiagnostik

4.1.2 Die individuelle Mentalisierungsdiagnostik

Verschiedene Dimensionen der Mentalisierung

Prä-mentalisierende Modi

Beispiel für teleologisches Denken

Denken und Wahrnehmen im konkretistischen Modus

4.2 Den Patienten für die Behandlung gewinnen (Aufklärung und Psychoedukation): Was ist Mentalisieren und warum ist es wichtig?

Zur Förderung der Mentalisierung wird der Therapeut versuchen:

4.3 Einen Fokus formulieren

4.4 Die therapeutische Haltung und mentalisierungsfördernde Interventionen

Mentalisierungsfördernde Interventionen

Mentalisierungsfördernde Interventionen in schwierigen Momenten – ein Beispiel:

Prä-mentalisierende Modi und die Gegenübertragung

Interventionen im späteren Verlauf

Umgang mit Träumen

4.5 Besondere Behandlungssituationen: Krisen und Suizidalität

Die Erarbeitung eines Krisenplans

4.6 Anforderungen an eine mentalisierungsfördernde ambulante Psychotherapie und Supervision

Teil II

Falldarstellungen

Kapitel 1

Susanne R.: Behandlung einer Patientin mit einer Borderline-Störung

Mentalisierungsorientierte Behandlung

Phasen der Behandlung

Auszüge aus der Behandlung von Susanne R.

Behandlungsbeginn (zweite bis fünfte Sitzung)

Exkurs: Diagnostik, psychodynamische Hypothesen und Behandlungsplanung

Psychodynamische Hypothesen

1.1 »Bei Konflikten, ja da raste ich sofort aus« – Zusammenbrüche der Mentalisierung in nahen Beziehungen

1.2 »Die Angst vor der Schule, die glauben Sie mir nicht.« – Missverständnisse und die therapeutische Beziehung

Mentalisieren fördern in Beziehungen

Ausblick

Kapitel 2

Angela T.: Behandlung einer depressiven Patientin

Einführung

Zur Ätiologie von Depressiven Störungen

Zwei kognitiv-affektive Schemata

Zwei typische Strategien der Patienten

Behandlungsziele

Falldarstellung »Angela T.«

Zu Behandlungsbeginn: Überlegung des Therapeuten zur Psychodynamik

Angela T. – Fokusformulierung

2.1 Erste Episode: Mentalisieren im konkretistischen Modus

2.2 Zweite Episode: Hypermentalisieren

2.3 Dritte Episode: Der Streit mit dem Freund – Affekte schränken die Mentalisierung ein

2.4 Vierte Episode: Ein einsichtsorientiertes Vorgehen

Erster Versuch

Zweiter Versuch in der nächsten Stunde

Abschließender Kommentar

Kapitel 3

Georgio L.: Behandlung eines Patienten mit einem Beziehungstrauma

Einführungstext

Mentalisierungsorientierte Behandlung

Hyperaktivierung des Bindungssystems

Erhöhtes Arousal

Externalisierung des »Fremden Selbst«

Drei zentrale Prinzipien in der Behandlung von Beziehungs-Traumata

»Georgio L.«: Die Fallgeschichte

Zu Behandlungsbeginn: Überlegungen des Therapeuten zur Psychodynamik

Eine Fokusformulierung

3.1 Erste Episode: Pseudomentalisieren

3.2 Zweite Episode: Die Macht der Gefühle

3.3 Dritte Episode: »Den Verstand verlieren«

3.4 Vierte Episode: Missverständnisse häufen sich

3.5 Fünfte Episode: Übertragung und Gegenübertragung

3.6 Sechste Episode: Dissoziationen als Pseudomentalisierung

Teil I: Angst, das Gehirn könnte überfordert sein

Teil

II

: Die Angst, tot zu sein

Kapitel 4

Mentalisierungsbasierte Therapieansätze in der Jugend

Die Diagnose »Störung des Sozialverhaltens«

Risikofaktoren, Komorbiditäten und Verläufe von Störungen des Sozialverhaltens

Evidenzbasierte psychotherapeutische Behandlungsansätze bei Jugendlichen mit Störungen des Sozialverhaltens

Bindung und Mentalisierung in der Adoleszenz

Ein Modell zum Verständnis der Störungen des Sozialverhaltens auf der Grundlage von Mentalisierung und Bindung

Der Zusammenbruch von Mentalisierung und das Fremde Selbst

Modifikationen der Mentalisierungsbasierten Therapie für Adoleszente (MBT-A)

4.1 Thomas: MBT-A mit einem vierzehnjährigen Jugendlichen mit einer Störung des Sozialverhaltens

Erstgespräch

Mentalisierungsfähigkeit

4.2 Umgang mit frühen Traumatisierungen

Aufbau der therapeutischen Allianz

4.3 Fallformulierung

Perspektivenverschränkung

4.4 Wenn Nachdenken zu schmerzlich ist

Abschließende Betrachtungen

Ausblick

1 Zum Spannungsfeld zwischen neuer Therapierichtung und Behandlungsmethode

2 Fragen zur Indikationsstellung und Diagnostik

3 Wie ist Mentalisierungsförderung am besten erlernbar?

4 Das Spannungsfeld zwischen dem Mentalisierungskonzept und der daraus abgeleiteten Behandlungstechnik auf der einen Seite und der Psychoanalyse und psychoanalytischer Technik auf der anderen

Literatur

Über die Autoren

Vorwort

Das Interesse am Mentalisieren hat in den zurückliegenden zehn Jahren sprunghaft zugenommen und das vorliegende Buch ist ein weiterer Beleg dafür, dass Psychotherapeuten und psychiatrische Fachkräfte neben vielen anderen Gruppen ihren Anteil an dieser Entwicklung haben. Dieses Vorwort soll die Leserschaft auf die theoretischen und klinischen Zusammenhänge zwischen Mentalisierung und Psychotherapie aufmerksam machen, das Themenfeld der vorliegenden Veröffentlichung. Alle drei Autoren sind erfahrene Kliniker, Forscher und Lehrer. Vor dem Hintergrund ihrer breiten Fachkenntnis, die von der Sozialarbeit bis zur Psychoanalyse reicht, und ihrer klinischen Tätigkeit mit Kindern, Heranwachsenden und Erwachsenen fassen sie das heute vorhandene Wissen und die bisher zum Konzept des Mentalisierens erhobenen Forschungsdaten zusammen und legen einfühlsam und verbindlich dar, wie dieses Konzept in der täglichen klinischen Praxis herangezogen werden kann. Das Buch ist eine unerlässliche Lektüre für alle, denen daran gelegen ist, ihre Kenntnisse und klinischen Fertigkeiten auf dem Feld des Mentalisierens zu erweitern.

Was ist Mentalisierung?

Mentalisierung ist ein breit gefasstes Konzept, das gegenwärtig in erster Linie als Bezugsrahmen für das Verständnis einer Vielzahl von mentalen Prozessen herangezogen wird; in zweiter Linie dient es als Plattform des Nachdenkens über das psychische Funktionieren von Einzelpersonen jeden Alters, von Gruppen, Familien, sozialen Systemen und frühen Mutter-Kind-Dyaden; und schließlich kann es auch den Fokus einer Behandlung bilden. Kritiker geben zu bedenken, dass das Konzept so umfassend ist, dass es in andere psychologische Konzepte hineinreicht, ja sogar mit dem Vorgang des Denkens zusammenfallen kann. Seine Popularität als Idee wie auch als klinisches Konzept spricht aber dafür, dass es für das Verständnis mentaler Prozesse ergiebiger ist als viele andere Konzepte, die gegenwärtig im Umlauf sind. Mit seiner Verwurzelung in der Entwicklungspsychologie, in der experimentellen Psychologie und in der Neurobiologie gibt das Konzept des Mentalisierens seine Bedeutung als elementarer mentaler Prozess immer offensichtlicher zu erkennen. Das Mentalisieren ist eine fundamentale menschliche Fähigkeit, die sich im Kontext der Mutter-Kind-Interaktion entwickelt: Es ist unsere Fähigkeit, das eigene Verhalten wie auch das Verhalten der anderen Person im Gedanken an die jeweils mitschwingende innere Verfassung zu verstehen, ein Potential, das sich im Lauf der Zeit immer weiter verfeinert und sich im Normalfall erst in der späten Adoleszenz beziehungsweise im frühen Erwachsenenalter stabilisiert. Das Nachdenken über Handlungen in den Begriffen von Gedanken, Gefühlen und anderen mentalen Prozessen und die Anwendung des bezüglich all dieser Prozesse gewonnenen Wissens zur Bewältigung des eigenen Lebens (metakognitive Kompetenz) – ja sogar zur Qualifizierung der eigenen Gedanken als »nur eben Gedanken«, denen nicht notwendig eine Handlung folgen muss, über die aber ernsthaft reflektiert werden kann –, führt, auch in Bezug auf die Emotionen, zu einem höherrangigen, metakognitiven und damit rundum repräsentationalen und reflektiven Prozess. Damit entsteht ein stimmiges Verständnis der eigenen Person in der Welt, das vertraute und konstruktive Beziehungen ermöglicht.

Mentalisieren ist keine unverrückbare, gleichbleibende oder eindimensionale Fähigkeit. Wenn diese Fähigkeit jedoch verloren geht, bleiben der betroffenen Person noch einige weniger erfolgreiche Mechanismen, um mit ihrer Erfahrung der inneren und äußeren Welt zurechtzukommen: Diese nicht-mentalisierenden Vorgehensweisen sind als Modus der psychischen Äquivalenz, als »Als-Ob-Modus« und als teleologisches Denken bekannt. Darüber hinaus hat die Neurowissenschaft vier distinkte Modalitäten des Mentalisierens ermittelt, die sich, jeweils als klinische Dimension erkannt, in der therapeutischen Praxis als hilfreich erweisen:

Automatisches Mentalisieren – kontrolliertes Mentalisieren,

selbst-orientiertes Mentalisieren – fremdorientiertes Mentalisieren,

innerlich fokussiertes Mentalisieren – äußerlich fokussiertes Mentalisieren,

kognitives Mentalisieren – affektives Mentalisieren.

Die verschiedenen Modalitäten und Dimensionen des Mentalisierens müssen bei der Lektüre der in diesem Buch enthaltenen Fallgeschichten und beim Nachdenken über die beschriebenen mentalisierungsgestützten Interventionen in Betracht gezogen werden. Der Modus der psychischen Äquivalenz ist konkret, absolut und »gewiss«. Es besteht Kontinuität zwischen der inneren und der äußeren Welt. Was ein Mensch in diesem Modus über sich selbst oder über andere Personen denkt, ist für diesen Menschen real. Im Als-Ob-Modus sind Gedanken und Gefühle von der Realität abgetrennt. Im Extremfall kann das zum Derealisationserleben und zur Dissoziation führen. In diesem Modus können Patienten über ihr Erleben sprechen, ohne es in irgendeine Form der physischen oder materiellen Realität einzuordnen, so als erschüfen sie eine Als-Ob-Welt. Möglich ist auch, dass Patienten hypermentalisieren oder pseudomentalisieren, ein Zustand, in dem sie viel über innere Zustände sagen, wobei ihre Äußerungen allerdings kaum eine wirkliche Bedeutung transportieren und wenig mit der Realität zu tun haben. Im teleologischen Modus werden innere Zustände nur erkannt und »geglaubt«, wenn sie in physisch beobachtbarer Form zum Ausdruck kommen. Das heißt, das Individuum kann das Vorhandensein und die potentielle Bedeutung innerer Zustände erkennen, aber dieses Erkennen beschränkt sich auf sehr konkrete Situationen. Zärtlichkeit zum Beispiel wird nur als wahr empfunden, wenn sie von physischem Kontakt, also etwa vom Berührt- oder Gestreicheltwerden, begleitet wird. Der teleologische Modus findet sich bei Patienten mit einem unausgewogen auf die äußeren Aspekte ausgerichteten Mentalisierungsstil – solche Patienten neigen ganz entschieden dazu, sich das Verhalten und die Intentionen anderer Menschen (wie auch ihr eigenes Verhalten und ihre eigenen Intentionen) vor dem Hintergrund dessen zu erklären, was diese anderen beziehungsweise was sie selbst physisch tun.

Wirksames Mentalisieren setzt die Fähigkeit voraus, ein Gleichgewicht bezüglich der vier Dimensionen sozialer Kognition zu wahren und dabei den Kontext entsprechend zu berücksichtigen. Das durchgängige Bevorzugen des einen oder anderen Pols dieser Dimensionen führt zu einem verzerrten Verständnis innerer Zustände und damit zu ganz erheblichen sozialen und emotionalen Schwierigkeiten. Wirksame mentalisierungsgestützte Interventionen stellen das Gleichgewicht und den unter Umständen verlorengegangenen kontextuellen Bezug wieder her und helfen der betroffenen Person, das Mentalisieren auch in solchen Augenblicken beizubehalten, in denen es in Gefahr ist zu versagen.

Die nicht-mentalisierenden Modalitäten und Dimensionen des Denkens werden in diesem Buch in Ausführlichkeit besprochen, deshalb werden sie an dieser Stelle nur in der Form illustrativer Beispiele erwähnt. Ein Mensch mit einer Verhaltensstörung oder einer antisozialen Persönlichkeitsstörung wird die inneren Zustände anderer Personen gar nicht in Betracht ziehen; falls er es aber doch tut, wird er sich jedenfalls durch das Gewahrwerden dieser Zustände nicht eingeschränkt fühlen und sein Verständnis der Dinge möglicherweise zum eigenen Vorteil missbrauchen. Er ist vielleicht imstande, über innere Zustände zu räsonieren, und, soweit es sich um einen Psychopathen oder um einen abgestumpften und emotionslosen Menschen handelt, kann es sogar sein, dass er zu einer hochentwickelten Form des kognitiven Mentalisierens fähig ist. Allerdings fehlt es solchen Personen an der empathischen Identifikation mit anderen Menschen. Umgekehrt gibt es Individuen, die ein unverhältnismäßiges Gewicht auf das affektive Mentalisieren legen. Menschen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung werden von Emotionen überflutet und sind damit anfällig für automatische Informationsverarbeitung, Reaktivität, emotionale Ansteckung und dürftige Selbst-Fremd-Differenzierung. Starke Gefühle bringen den Prozess der kognitiven Einschätzung, der normalerweise zur Emotionsregulation beiträgt, zum Erliegen. So schließt zum Beispiel ein Mensch, der kaum Zugang zu seinem subjektiven Erleben hat und sich insoweit sehr unsicher fühlt, wie dies oft bei Borderline-Patienten zu beobachten ist, unter Umständen aus den Reaktionen anderer Personen auf das, was er selbst empfindet: Das heißt, er beobachtet das Mienenspiel und die Körperbewegungen dieser anderen Personen genau und schließt »automatisch« auf damit assoziierte innere Zustände. Diese Abhängigkeit von einem äußeren Fokus als der primären Quelle des Verständnisses innerer Zustände gilt unter Umständen auch für den Umgang mit sich selbst: jemand leidet, nimmt seine Beine als rastlos wahr und schlussfolgert daraus, dass er wohl ängstlich und angespannt sei.

Bei einem erwachsenen Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung werden konstante Verzerrungen der sozialen Kognition als Folge eines unausgewogenen Mentalisierens entlang mindestens einer der vier genannten Dimensionen deutlich zutage kommen. In der Regel kommt bei einem solchen Menschen einer der Pole der jeweiligen Dimension oder auch mehrerer Dimensionen »zu kurz«, und damit wird der entgegengesetzte Pol die soziale Kognition dominieren. So kommt es zum übermäßig emotionalen Denken, wenn es am kognitiven Mentalisieren fehlt, oder der Einfluss anderer Personen dominiert, wenn das subjektive Erleben von Selbstzuständen reduziert ist. Das heißt also, anhand der je unterschiedlichen Kombination von Defiziten am einen oder anderen Pol der vier Dimensionen lassen sich unterschiedliche Formen der Psychopathologie identifizieren. Mit anderen Worten, Persönlichkeitsstörungen und in einem gewissen Umfang auch andere psychiatrische Störungen, etwa Depression und Trauma, können vor dem Hintergrund der je unterschiedlichen Mentalisierungsprofile als solche erkannt werden. In der Regel fordern Kliniker ihre Patienten auf, sich in der Sitzung weniger auf das automatische und eher auf das kontrollierte Mentalisieren zu verlassen: Was veranlasst Sie, das zu sagen? Wie sind Sie auf diese Lösung gekommen? Können Sie Ihre augenblicklichen Gedanken und Gefühle beschreiben?

Mentalisierung und Psychotherapie

Wie bereits angemerkt, ist das Mentalisieren ein fundamentaler psychischer Prozess und steht damit in Berührung mit allen ausgeprägteren psychischen Störungen. Dass eine mentalisierungsgestützte Behandlung sich bei einer ganzen Reihe von Störungen positiv auf das Befinden des Patienten auswirken kann, vermag daher nicht mehr zu überraschen als die Erkenntnis, dass das Mittel der Verstärkung (oder ein anderes allgemeines psychologisches Prinzip) sich durch generische Anwendbarkeit auszeichnet. Was immer die Ursache der jeweiligen Störung ist und ob das Mentalisieren im Mittelpunkt steht oder nicht – gestörte mentale Prozesse und gestörte zwischenmenschliche Beziehungen beeinträchtigen die Kapazität zu denken und innere Zustände zu repräsentieren, oder sie werden von dieser Kapazität beeinträchtigt.

Psychotherapeutische Bemühungen, auf welchem Interventionsmodell sie auch immer beruhen, setzen eine Beziehung zwischen dem Kliniker und seinem Patienten beziehungsweise der behandelten Gruppe oder Familie voraus, und eine Beziehung wiederum bedingt das Mentalisieren unter den daran Beteiligten. Damit wird das Ingangbringen eines Mentalisierungsprozesses unabhängig vom jeweiligen Therapiemodell zur unerlässlichen Voraussetzung der Behandlung und zum potentiellen Fokus der Intervention. Bei Persönlichkeitsstörungen, Depressionen, Traumata und anderen psychiatrischen Zuständen ist das Mentalisieren aus dem Gleichgewicht und übermäßig anfällig gegenüber Stress, vor allem Beziehungsstress, was ein weiteres Mal darauf hindeutet, dass es verbessert werden muss, wenn die Behandlung hilfreich sein soll. Ohne die Fähigkeit zum Mentalisieren hat der Patient keine Möglichkeit, die vom Kliniker bereitgehaltenen Techniken einzuschätzen und zu nutzen – sie fallen auf unfruchtbaren Boden. Im Fall einer Depression zum Beispiel bewirken elementare kognitive Interventionen nichts, wenn nicht zunächst das Mentalisieren angeregt wird. Natürlich zielen Therapien mehr oder weniger direkt auf das Mentalisieren, wobei dies unter Umständen im Rahmen des jeweiligen Therapiemodells gar nicht erkannt wird. Interventionen, die das Mentalisieren fördern, finden sich in allen Therapien – eine Verhaltens(ketten)analyse kann sowohl mit dem Verhalten zusammenhängende mentale Prozesse erfassen als auch die Kette der Ereignisse erkunden. Wer das vorliegende Buch liest, sollte sich diesen Umstand vor Augen halten. Was ist es, was der Kliniker tut und was das Mentalisieren anregt? Ist das Mentalisieren ein Katalysator der Veränderung in der Person des Patienten, oder ist besseres Mentalisieren in sich ein Agens der Veränderung? Zielt die Intervention auf innere Zustände, soll also das Mentalisieren im Fokus stehen, oder geht es eher um das Narrativ und um die Geschehnisse?

Die mentalisierungsgestützte Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung zielt ganz explizit auf den Mentalisierungsprozess, weil gerade diese durch zwischenmenschliche und emotionale Schwierigkeiten gekennzeichnete Störung als ein Zustand gilt, bei dem die Mentalisierungsfähigkeit speziell im Kontext der Bindungsbeziehungen in Gefahr ist, verlorenzugehen. Ein Therapeut, der mentalisierungsbasiert arbeitet, hat gelernt, seinem Patienten sozusagen mit dem mentalisierenden Ohr zuzuhören und gleich zu intervenieren, wenn der Patient sich im primären nicht-mentalisierenden Modus befindet oder es an Flexibilität fehlen lässt und soeben dabei ist, sich an einem Endpunkt einer oder mehrerer Dimensionen festzufahren. Darüber hinaus muss der Therapeut sein eigenes Mentalisieren im Auge behalten und sicherstellen, dass es flexibel funktioniert. Aber auch Therapien, die nicht dem MBT-Manual folgen, können das Mentalisieren verbessern, und natürlich haben Kliniker ein Ohr für ungerechtfertigte Überzeugungen, für Denkverzerrungen oder Beziehungsprobleme und versuchen, diese Dinge anzugehen, indem sie den Patienten drängen, sich vom automatischen Mentalisieren hin zum kontrollierten Mentalisieren zu bewegen. In den in diesem Buch versammelten Fallgeschichten geht es um eben solche Therapien und um die Frage, in welchem Maß sie das Mentalisieren begünstigen.

Das vom Therapeuten praktizierte Mentalisieren des Patienten – also das therapeutische Handeln in Übereinstimmung mit der Perspektive des Patienten – dürfte über den gesamten Bereich der Psychotherapien hinweg verbreitet sein, nicht nur weil Patienten etwas über die Inhalte ihres Innenlebens oder des Innenlebens anderer Personen in Erfahrung bringen sollen, sondern weil das Mentalisieren ganz allgemein eine Möglichkeit ist, das Vertrauen in andere Menschen und in die Welt zu stärken – ein dringendes Erfordernis, wenn Menschen lernen und sich ändern sollen. Das Mentalisieren ermöglicht es ihnen, vom Wissen und Interesse des Therapeuten zu profitieren. Es spricht einiges dafür, dass die Mentalisierungsfähigkeit von Patienten sich unter allen wirksamen Therapien verbessert und dass ein Fächer unterschiedlicher Techniken dem Mentalisieren ebenfalls zugutekommt. Das wiederum wird insofern positive Wirkungen haben, als es die Selbststeuerung und das Kohärenzgefühl des Patienten steigert, die Treffsicherheit seines sozialen Verständnisses vergrößert, sein psychisches Schmerzerleben verringert und seine Fähigkeit verbessert, im Kontext seiner Bindungsbeziehungen zusammenhängend zu denken. Dies alles hat unser Verständnis der Mechanismen der Veränderung geprägt, seitdem das Leitbild der MBT als Therapie voll ausformuliert ist. Man könnte sagen, dass der Patient sich »in der Psyche (›mind‹) des Klinikers wiederfindet«. Das stärkt sein Gefühl der Handlungsfähigkeit und ist auch von größter Bedeutung für eine weitere therapeutische Funktion, nämlich dafür, dass sein Wunsch wieder auflebt, mehr von der Welt zu erfahren, die soziale Welt eingeschlossen.

Die Patienten, die in diesem Buch vorgestellt werden, präsentieren eine Reihe vielschichtiger Probleme, darunter Borderline-Persönlichkeitsstörungen, Depressionen, Traumata und Verhaltensstörungen. Der Bezug zwischen Borderline-Störung und Mentalisierung wird bereits in vielen anderen Veröffentlichungen eingehend diskutiert. Ein für Kliniker signifikanter Sachverhalt ist die Komorbidität von Depression und Trauma, wie sie bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung beobachtet wird. Depression ist keine Störung der Mentalisierungsfähigkeit; wenn ein Mensch aber depressiv ist, kommt ihm seine Mentalisierungsfähigkeit abhanden, und das wiederum schlägt sich in seinem Selbstgefühl und in seinen Beziehungen zu anderen Menschen nieder und ist damit von Einfluss auf den Verlauf seiner Depression; darüber hinaus kommt ihm auch die mentale Kapazität abhanden, die es ermöglicht, sich einer Depression zu entziehen. Im Kontext einer Persönlichkeitsstörung ist die Depression überdies schwierig zu behandeln: Den Mentalisierungsprozessen wird hier doppelt zugesetzt, nämlich zum einen durch die Persönlichkeitsstörung selbst und zum anderen durch die Gehemmtheit, wie sie mit einer gedrückten Stimmung einhergeht. Vor diesem Hintergrund tut der Kliniker gut daran, sich zunächst auf die Persönlichkeitsstörung zu konzentrieren und nicht auf die Depression.

Das Trauma repräsentiert ein teilweises Versagen der Mentalisierungsfähigkeit; da es aber so tiefreichende Auswirkungen auf eine ganze Reihe psychischer Prozesse hat, wird es unweigerlich in Berührung mit dem Vorgang des Mentalisierens kommen, und diese Schnittstelle ist ein kritischer Bereich, der unabhängig von der jeweiligen Behandlungstechnik und -methode angesprochen werden muss. Die Kennzeichnung einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD) ist schwierig. Ein komplexes psychisches Trauma gilt aber allgemein als Folge des Umstandes, dass die betroffene Person starken Stressoren ausgesetzt gewesen ist. Für derartige Stressoren gilt:

Sie sind wiederholt oder über einen längeren Zeitraum hinweg am Werk;

Sie bestehen darin, dass der betroffene Mensch von seinen Bezugspersonen oder anderen angeblich verantwortlichen Personen verlassen oder anderweitig geschädigt wird;

Sie üben ihren Einfluss in entwicklungspsychologisch besonders sensiblen Zeiten im Leben des Opfers aus, etwa in der frühen Kindheit oder in der Adoleszenz.

Die mannigfaltigen Folgewirkungen treten in komplexen traumatischen Belastungsstörungen auf, in denen körperliche Veränderungen, Veränderungen im Denken, Fühlen und Empfinden und Veränderungen in den Beziehungen beteiligt sind und die daher unter Umständen eine breite Komorbidität nach sich ziehen, so etwa eine Reihe von Symptomen und klinischen Syndromen oder auch Persönlichkeitsstörungen. Die Forschung hat gezeigt, dass die Mentalisierungsfähigkeit von Menschen, die ein Trauma erlitten haben, häufig beschädigt ist. So fällt es traumatisierten Kindern zum Beispiel vergleichsweise schwerer, Worte zur Bezeichnung von Gefühlen zu erlernen, während traumatisierte Erwachsene eher Schwierigkeiten damit haben, die Absicht hinter dem Gesichtsausdruck ihres Gegenübers zu erkennen. All das spricht dafür, dass Kliniker gut beraten sind, das Mentalisieren in Betracht zu ziehen, wenn sie Menschen mit traumatischen Symptomen behandeln.

Vor dem Hintergrund des Konzepts der Mentalisierung ist ein komplexes Trauma-Modell erarbeitet worden. Es stellt einen Zusammenhang zwischen Trauma und Bindungstheorie her, indem es das Trauma als die Erfahrung definiert, in unerträglichen emotionalen Situationen psychologisch alleingelassen worden zu sein. Das könnte unter anderem auch deshalb traumatisch sein, weil es in Bezug auf das Mentalisieren an sozialer Unterstützung fehlte. Für die Behandlung bedeutet dies, dass ein Umfeld des sicheren Gebundenseins geschaffen werden muss, das dem Mentalisieren förderlich ist und in dem emotionale Zustände, die zuvor unerträglich waren, erträglich gemacht werden können. Anteilnahme an der eigenen Person, Achtsamkeit und tätiges Mentalisieren, all das steht als Beispiel für die einfühlsame Responsivität, wie sie mit sicheren Bindungen in Eltern-Kind-Beziehungen, Freundschafts- und Liebesbeziehungen gegeben ist. Diese Konstellation gibt dem psychotherapeutischen Ansatz, der darauf zielt, die Mentalisierungsfähigkeit des Betreffenden zu steigern, einen »Akzeptanzwert«. Mit unprätentiöser Wissbegierde und entschlossen, die Welt mit den Augen des Patienten zu sehen, wird der Kliniker implizit und explizit eine von Toleranz, Mitgefühl und Akzeptanz geprägte Haltung gegenüber dem subjektiven Erleben seines Gegenübers entwickeln und so allmählich die Tendenz des Patienten eindämmen, sich für die eigenen Gefühle zu schelten (eine Tendenz, die wir übrigens alle teilen).

Verhaltensgestörte Menschen haben eine Vorgeschichte der anhaltenden Traumatisierung und Vernachlässigung. Das Mentalisieren mit dem Ziel, die Motive anderer Menschen zu verstehen, bewirkt in ihrem Fall nichts mehr und erleichtert ihnen die Dinge nicht; das Misstrauen durchzieht alles. Um mental zu überleben, müssen sie sich innerlich verschließen, anstatt sich zu öffnen. Sie können nicht über sich selbst oder darüber nachdenken, wie andere sie sehen, und sie können sich auch nicht mit den inneren Zuständen anderer Menschen befassen. Die Unterscheidung zwischen Selbst und anderen ist bei ihnen hochgradig eingeschränkt. Das führt zusammen mit Defiziten am affektiven Pol des Mentalisierens dazu, dass verhaltensgestörte Menschen nicht fähig sind, emotionale Zustände des eigenen Selbst wie auch der anderen Person wahrzunehmen und die interpersonale Signifikanz dieser Zustände zu erkennen. Ihre Interaktionen mit anderen beruhen zumeist auf einem teleologischen Verständnis: Ich weiß, wer ich bin – wegen der physischen Reaktionen der anderen. In schweren Fällen kann es sein, dass ein solcher Mensch, nachdem er den Schmerz eines anderen gesehen hat, zu größerer Selbstkohärenz findet, was dann eine eher angenehme denn aversive Erfahrung ist. Die Behandlung muss den Akzent auf solche Deformationen des Mentalisierens legen. In der Gruppentherapie erwachsener Patienten mit antisozialer Persönlichkeitsstörung sind die Teilnehmer aufgefordert, sich über die eigene emotionale Verfassung klarzuwerden und die emotionale Verfassung anderer zu erkennen und darauf einzugehen.

In der Behandlung aller dieser Zustände wird der Kliniker überlegen, wie stark er sich explizit auf das Mentalisieren konzentrieren und wie weit er sich auf spezifische Techniken stützen soll, um seinem verhaltensgestörten, stark stimmungslabilen oder traumageschädigten Patienten zu helfen. Die beiden Vorgehensweisen schließen einander nicht aus, vielmehr bereichern sie sich gegenseitig. Mentalisierung auf Seiten des Patienten ist notwendig, um die Dinge voranzutreiben und den größtmöglichen Nutzen aus den therapeutischen Maßnahmen zu ziehen. Abhängig vom jeweiligen Therapiemodell wird der Fokus aber in jedem Fall einmal auf dem Mentalisieren selbst und dann auch wieder auf anderen Techniken liegen. Selbst innerhalb eines bestimmten therapeutischen Modells kann das Gleichgewicht sich je nach den Bedürfnissen des Patienten verlagern. Dass mentalisierungsfördernde Interventionen einen positiven Kreislauf in Gang bringen, mit dem gewährleistet ist, dass der nunmehr im Mentalisieren geübte Patient noch mehr Gewinn aus weiteren Interventionen zieht und negative Wirkungen etwa eines therapeutischen Kunstfehlers so wenig wie möglich an sich heranlässt, liegt auf der Hand. Bei Patienten, die soeben dabei sind, sich mühsam ein lebenswertes Leben zu schaffen, kann dieses wechselseitig funktionierende System entsprechende Fortschritte nur begünstigen. (Aus dem Englischen von Ulrike Stopfel.)

Antony W. Bateman, London, November 2015

Teil I

Allgemeiner Teil

Kapitel 1

Das Mentalisierungskonzept

1.1 Was heißt mentalisieren?

Mentalisierung meint die Fähigkeit, Gedanken, Gefühle, Absichten – also die innere psychische Welt – bei sich und anderen wahrzunehmen und zu differenzieren. Wir mentalisieren explizit, wenn wir uns bewusst werden und in Worte fassen, was in uns selbst oder in einem anderen Menschen vorgeht. Implizit mentalisierend interpretieren wir automatisch das Verhalten von uns und anderen. Dabei gelingt es uns von Situation zu Situation besser oder schlechter, die inneren Welten einzuschätzen.2

Die Fähigkeit zu mentalisieren hängt nicht nur von der aktuellen Beziehung zu der anderen Person und vom Stresspegel ab, auch können es Menschen unterschiedlich gut. Das Erkennen des mimischen Ausdrucks von Emotionen hat dabei eine wichtige Bedeutung für die Verständigung. Insbesondere in wichtigen Beziehungen vermittelt Mentalisieren Sicherheit, die Gefühlslage und Motive des anderen einigermaßen einschätzen zu können. Da wir die innere Welt unserer Mitmenschen immer nur annäherungsweise und ungenau erfassen können, entstehen manchmal Missverständnisse. Je schlechter wir die Welt unserer Mitmenschen (und unsere eigene) erfassen können und je weniger wir um unsere Fehlinterpretationen wissen, umso häufiger entstehen Missverständnisse. Auf der Basis falscher Annahmen zu reagieren erzeugt Konfusion. Sich missverstanden zu fühlen erzeugt wiederum heftige Gefühle, die zu Rückzug, kontrollierendem Verhalten oder Zurückweisung führen können.

Gelingendes Mentalisieren zeichnet sich durch zwei Merkmale aus: Genauigkeit und Einfallsreichtum. Genau mentalisieren heißt, die anderen so zu sehen, wie sie sind und ebenso sich selbst so zu sehen, wie man ist. Wir müssen uns in den anderen hineinversetzen, die Welt mit seinen Augen sehen, dazu braucht es Phantasie. Aber das ist eine unsichere Sache. Zum Beispiel dann, wenn man sehr selbstkritisch ist, mag man fälschlicherweise annehmen, dass der andere es einem selbst gegenüber auch ist. Mentalisieren ist dann gelungen, wenn die Phantasie mit der Realität verbunden bleibt. Der Reichtum des Mentalisierens bezieht sich auf die Anerkennung und Herausarbeitung verschiedener Perspektiven. Wenn eine Aussage im Ton der Gewissheit getroffen wird, wie etwa: »Dieser Patient ist narzisstisch«, ist das Mentalisieren meist am Ende.

Mentalisieren versetzt uns in die Lage, uns von impulsivem, zerstörerischem oder selbstzerstörerischem Verhalten distanzieren zu können, zu reflektieren anstatt zu handeln – z. B. die Wut zu spüren, sie wahrzunehmen, sie zu beobachten und nicht gleich »draufzuhauen«. Im Sprachgebrauch des mentalisierungsbasierten Therapieansatzes nennt sich dieses Vorgehen »den Pausenknopf drücken«. Den Pausenknopf zu drücken ist dann hilfreich, wenn Konflikte durch heftige Affekte nicht mehr verstanden und nicht mehr mentalisiert werden können.

Mentalisieren ist eine kognitive und emotionale Leistung, die intersubjektiv erworben wird. Das Kind erkennt sich nicht aus sich selbst heraus, sondern nur durch den anderen.

Die Fähigkeit zu mentalisieren ist weitgehend vorbewusst oder implizit, sie ist eine psychische Leistung, die dem eigenen Verhalten und dem anderer einen Sinn gibt. Sie ermöglicht Denken als Probehandeln sowie Impulskontrolle und Affektregulation.

Die Fähigkeit zu mentalisieren entwickelt sich in der Kindheit bis zur Adoleszenz. Die Entwicklung ist abhängig von der Qualität der Beziehungserfahrungen, der Bindung und dem affektiven Austausch mit den ersten Bezugspersonen (Köhler 2004).

Wie macht sich gelingendes Mentalisieren bemerkbar?

Eine mentalisierende Person weiß, dass die eigenen Gedanken, Gefühle und Handlungen andere beeinflussen und umgekehrt. Interessierte Offenheit und eine Haltung des Nicht-Wissens kennzeichnen gelingende Mentalisierung, d. h. jemand ist an den Gedanken und Gefühlen der anderen interessiert und respektiert deren Perspektiven. Er oder sie ist sich bewusst, dass das eigene Verständnis mithilfe der anderen erweitert und bereichert werden kann. Perspektivenübernahme, ebenfalls ein Zeichen einer mentalisierenden Haltung, ist gekennzeichnet durch die Annahme, dass ein Phänomen oder ein Prozess von verschiedenen Personen unterschiedlich gesehen werden kann und dass dies von den jeweils eigenen Erfahrungen abhängt (Asen & Fonagy 2015).

Gelingendes Mentalisieren vermittelt Sinn und Bedeutung in Beziehungen; es ermöglicht Nähe, sich verstanden fühlen und liebevollen Humor. Die Gedanken und Gefühle der anderen werden berücksichtigt und respektiert und es ermöglicht ein Verständnis dafür, dass Verhalten immer motiviert ist und nicht etwas ist, was einem einfach so geschieht (Fearon et al. 2009).

Mentalisieren gilt als eine Fähigkeit, die uns oft dann fehlt, wenn wir sie am meisten brauchen (bei Müdigkeit, Zeitnot, Schmerzen oder äußeren Belastungen). Des Weiteren können Bindung, Stress, Misshandlung, Missbrauch, traumatische Ereignisse und psychische Störungen die Mentalisierungsfähigkeit beeinträchtigen (Haslam-Hopwood et al. 2009). Ebenso beeinflusst die Mentalisierungsfähigkeit des Gegenübers die eigene Mentalisierungsfähigkeit. Diese ist also nicht alleine eine intrapsychische Fähigkeit oder eine Persönlichkeitsmerkmal, sie ist ebenso ein interaktionelles Merkmal (Luyten et al. 2015a).

1.2 Die Entwicklung der Mentalisierungsfähigkeit

1.2.1 Bindung

Die entwicklungspsychologischen Grundlagen des Mentalisierungskonzepts von Fonagy und Kollegen sind eng verbunden mit den Erkenntnissen Bowlbys, der Bindungsmuster und ihre Bedeutung für die weitere Entwicklung erforschte (Bowlby 1969, 1973). Eine Überarbeitung der Bindungstheorie, so wie sie Fonagy, Target und Kollegen unternahmen, führt jedoch zu komplexeren Annahmen über die Entwicklung des Selbst und der inneren Repräsentanzen. Sie schließt Phantasien, Motive und Emotionen explizit mit ein und nähert sich so den klinischen psychoanalytischen Konzepten an. Unter dem Blickwinkel des Mentalisierungskonzepts wird Bindung nicht nur als angeborenes Verhaltenssystem betrachtet, sondern dient als Rahmen der Entwicklung eines inneren Repräsentationssystems, welches für die Entwicklung des Selbst, für die Regulierung von Affekten sowie für das Gelingen von sozialen Beziehungen wesentlich ist (Taubner 2008b: 93).

Fonagy (2003) fasst zentrale Merkmale der Bindungstheorie zusammen. Auf der Grundlage der Beobachtung des realen Verhaltens von Säuglingen und Bezugspersonen ist ein von allen anderen Trieben und Bedürfnissen unabhängiges Bindungsbedürfnis anzunehmen, dessen Schicksal für die psychische Entwicklung von zentraler Bedeutung ist.

Die Bindungsstrategien, die sich ein Kind aneignet, geben Hinweise auf die Qualität der Aufmerksamkeit, die dessen Betreuungspersonen seinen mentalen Zuständen gewidmet hat (Fonagy et al. 2015: 31). Von der Fähigkeit der Mutter zur Selbstreflexion hängt es ab, ob sich das Kind als Person mit Absichten, Gefühlen und Wünschen erleben kann. Diese Fähigkeit wird durch elterliche Phantasien, die sich auf das Kind beziehen sowie durch Belastungen und Stress beeinflusst. Ärger, Sorgen (z. B. Partnerschaftsprobleme oder prekäre Lebenslagen) stellen eine Art Filter dar, der die Wahrnehmung und Interpretation kindlicher Signale verzerrt. Die Kompetenz zur Selbstreflexion wirkt als Resilienz-Faktor und verhindert die intergenerationelle Weitergabe von unsicherer Bindung, z. B. durch die Art und Häufigkeit der Erwähnung innerer Befindlichkeiten (Mertens 2012).

Zu den Ergebnissen der Bindungsforschung gehört, dass eine standardisierte Beobachtungstechnik, der »Fremde-Situation-Test«, bereits zwischen dem 12. und 18. Lebensmonat Rückschlüsse auf die Qualität der Erfahrungen des Kindes mit seinen Bezugspersonen erlaubt (Ainsworth et al. 1978).3 Abhängig von den Beziehungserfahrungen mit den wichtigsten Bezugspersonen entwickeln sich ab dem siebten Lebensmonat spezifische Bindungsmuster. Ist das Verhalten der Bezugsperson feinfühlig, vorhersagbar und angemessen, so entsteht wahrscheinlich ein sicheres Bindungsmuster. Eine sichere Bindung (B) ist aus dieser Perspektive die Folge einer erfolgreichen Gefühlsregulation mit der Bezugsperson. Unsichere Bindungen können weiter in unsicher-vermeidende (A) und in unsicher-ambivalente Bindungsmuster (C) unterteilt werden. Später wurde von Main eine vierte Kategorie, das desorientierte, desorganisierte Verhaltensmuster (D) eingeführt, bei dem es kein durchgängiges Muster im Umgang mit der Bindungsangst gibt (Main 1991).

Ein unsicher-vermeidendes Bindungsmuster entsteht häufig, wenn die Bezugsperson zwar vorhersagbar, aber wenig einfühlsam und fürsorglich reagiert, ein unsicher-ambivalentes Bindungsmuster, wenn die Bezugsperson in ihren Affekten und im Verhalten schwankend und unvorhersehbar reagiert. Eine desorientierte, desorganisierte Bindung entsteht häufig, wenn keine feste Bezugsperson vorhanden ist (z. B. in Kinderheimen) oder die Bezugsperson beim Kind eine Bedrohung auslöst und gleichzeitig das Bindungssystem aktiviert wird, weil das Kind Schutz von der Bezugsperson braucht. In dieser paradoxen Situation kann keine Bindungsstrategie entwickelt werden (Köhler 2002).

Aus den Erfahrungen mit der nahen Umgebung entstehen in den ersten Lebensjahren innere Arbeitsmodelle des Kindes. Die Entwicklung innerer Arbeitsmodelle prägt die Vorstellungen von der eigenen Person, der Bindungsperson und der gemeinsamen Interaktion. Das zentrale Merkmal der inneren Arbeitsmodelle betrifft die erwartete Verfügbarkeit einer Bindungsfigur. Ein Kind, dessen inneres Arbeitsmodell darauf ausgerichtet ist, dass es von den Bindungsfiguren Ablehnung erwartet, wird ein Arbeitsmodell eines nicht liebenswerten, unwerten und fehlerhaften Selbst entwickeln (Fonagy 2003).

Einige Studienergebnisse sprechen dafür, dass sich die ersten Beziehungserfahrungen nur dann nachhaltig in einem der genannten inneren Arbeitsmodelle niederschlagen, wenn einschlägige Erfahrungen auch in der Folgezeit immer in die gleiche Richtung gehen (Bischof-Köhler 2011).

Bindungssicherheit kann als ein Schutzfaktor gegen psychische Erkrankungen wirken. Am wahrscheinlichsten ist, dass Bindungsprozesse sehr eng mit der Entwicklung spezifischer psychologischer Funktionen zusammenhängen, die für die Organisation eines angemessenen Verhaltens entscheidend sind.4 Wenn man unter sicherer Bindung den Erwerb von Regulierungsmechanismen für unerträgliche oder schwierige Erregungszustände versteht, kann man argumentieren, dass das Kind die dazu nötigen Informationen am besten erwerben und adäquat repräsentieren kann, wenn ihm sein eigener Affektzustand exakt, aber nicht überwältigend, gespiegelt wird. Unsichere Bindung gilt dann als die Identifikation mit der Abwehr der Betreuungsperson, die mit einem geringeren Gewahrsein der eigenen mentalen Zustände verbunden ist. »Die Nähe zur Bezugsperson wird auf Kosten der Einschränkung der reflexiven Funktion aufrechterhalten« (Fonagy 2003: 176).

1.2.2 Markierte Affektspiegelung als soziales Feedback

In der Säuglingsforschung besteht Einigkeit darin, dass Affekte interaktionell moduliert werden, das heißt intensive Gefühle, z. B. Angst, werden von der Mutter einfühlsam reguliert. Später wird diese Fähigkeit internalisiert (Brockmann & Kirsch 2015). Eltern reagieren auf den Emotionsausdruck des Säuglings. Sie »markieren« dabei ihren spiegelnden Emotionsausdruck, z. B. indem sie etwas abmildern oder einen anderen Affekt beimischen. Dies ermöglicht dem Säugling zu erkennen, dass die Bezugsperson auf seinen Ausdruck reagiert und es nicht der Ausdruck der Bezugsperson selbst ist. Der spiegelnde Ausdruck der Mutter entschärft die Angst des Kindes. Später wird das primäre Gefühl (z. B. Angst) zusammen mit der Reaktion der Mutter als Gedächtnisspur bzw. als (sekundäre) Repräsentanz aufbewahrt. Dabei spielen Phantasien darüber, wie die Mutter das Kind sieht, eine bedeutende Rolle. Meldet die Mutter nur zurück, was sie beim Kind sieht, dann verliert der Spiegelungsprozess sein symbolisches Potenzial und die Spiegelung kann selbst zur Quelle der Angst werden. Bleibt das Spiegeln aus oder vermischt sich die Angst mit einer Angst der Mutter, kann die Entwicklung der Affektregulation tiefgreifend gestört werden (Fonagy & Target 2002).

1.2.3 Vom »Spiel mit der Realität«

Gegen Ende des ersten Lebensjahres beginnen Kinder menschliches Handeln im zielgerichteten, dem »teleologischen Modus« zu verstehen. Es ist der Beginn eines eigenen Selbst, in dem sich das Kind als zielgerichteter Urheber erlebt. Das Kind kann Aktionen nach seinem Ergebnis unterscheiden und eine Urheberschaft wahrnehmen. Das Kind kann aus mehreren Möglichkeiten den besten Weg auswählen, um dem Ziel näher zu kommen (Csibra & Gergely 1998). Gleichzeitig kann das Kind eigene innere Zustände noch nicht selbst regulieren und benötigt die Bezugsperson zur Regulierung.

Etwa mit Beginn des zweiten Lebensjahres und dem größeren Aktionsradius des Kindes werden Realität sowie Gedanken und Gefühle auf zwei Arten erlebt: im »psychischen Äquivalenzmodus« und im »Als-Ob-Modus«. Das Kind oszilliert zwischen beiden parallel existierenden Modi bis zur Integration mit etwa vier Jahren im reflektierenden Modus. Fonagy & Target (2006) vertreten die These, dass Säuglinge und Kleinkinder zunächst die innere Welt mit der äußeren Welt gleichsetzen (psychische Äquivalenz). Kinder in diesem Alter nehmen Gedanken als Realität und nicht als Darstellungen oder Perspektiven wahr. Die Gedanken haben einen ähnlichen Effekt wie wirkliche Ereignisse. Bekannt ist das klassische Versteck-Spiel, wenn das Kind die Augen verdeckt, ist es überzeugt, dass andere es nicht sehen können.

Der Umgang der Bezugspersonen mit den Gedanken fördert oder behindert dabei die Entwicklung von Symbolisierung und Repräsentation. Eine einfühlsame Erfahrung des affektregulierenden Spielens hilft dem Kind zu lernen, dass sich Gefühle nicht automatisch über die ganze Welt verteilen. Die psychische Gleichsetzung, ein Modus der Wahrnehmung der inneren Welt, kann auch zu schmerzhaften Erfahrungen Anlass geben, weil projizierte Phantasien große Angst auslösen und Selbst-Objektgrenzen noch nicht sicher etabliert sind. Der Erwerb des Als-Ob-Modus ist daher ein entscheidender Fortschritt.

Ein Vorherrschen des Äquivalenzmodus im Erwachsenenalter gilt als Indiz für eine Pathologie, da die Unmittelbarkeit des Erlebens auf ein Fehlen von sekundären Repräsentanzen zurückzuführen ist (konkretistisches Denken). Konkretistisches Denken als »naiver Realismus« meint eine Tendenz, die dem Verhalten und den Aktivitäten zugrunde liegenden Intentionen zu ignorieren. Metaphern, Symbole und Bedeutungen werden nicht erkannt, der Mensch erscheint »alexithym« (gefühlsblind).

Im »Als-Ob-Modus«, wie im Spiel, wird die innere Befindlichkeit von der Realität getrennt. Das Spiel stellt den Alltag nach, modifiziert und entkoppelt ihn. Die Realität wird im Als-Ob-Modus ausgeklammert. Dabei nimmt man an, dass das Kind von Beginn an ein Ahnungsbewusstsein vom fiktiven Charakter des Spiels hat: intuitiv unterscheidet es zwischen Realität und Spiel (Stock ist gleich/ungleich einem Gewehr). Die Reaktion des Erwachsenen darauf hilft dem Kind, eine externe Darstellung seiner inneren Zustände zu schaffen. Nicht mehr das elterliche Gesicht, sondern die Spielfigur ist eine externe Darstellung der eigenen Gefühle und Gedanken. Reagieren die Eltern auf Spielangebote im Als-Ob-Modus angemessen und spielerisch, wird dem Kind signalisiert, dass eigene Impulse und Wünsche von der Wirklichkeit getrennt sind und keine Auswirkungen auf die Realität haben. Im Spiel werden Gedanken und Gefühle von der Wirklichkeit abgekoppelt, sind daher irreal. Im Äquivalenzmodus sind sie überreal. Für eine Integration von Äquivalenz- und Als-Ob-Modus ist die spielerische Einstellung der Eltern bedeutsam, sowie die Fähigkeit, negative Affekte zu »containen«, um den reflexiven Modus zu ermöglichen.

Im reflexiven Modus (ab dem vierten bis fünften Lebensjahr) werden Äquivalenz- und Als-Ob-Modus integriert, dies ermöglicht ein Nachdenken über das eigene Selbst und über das vermutete Innenleben anderer Menschen. Unterschiedliche Perspektiven werden anerkannt und falsche Überzeugungen werden bei sich und anderen erkannt.

1.3 Störungen der Entwicklung

Eine reflexiv-feinfühlige Bezugsperson ist fähig, die Welt aus Sicht des Kindes wahrzunehmen. Diese Fähigkeit wird durch elterliche Vorstellungen über das Kind beeinflusst. Unverarbeitete Konflikte oder Traumata der Bezugsperson können deren Repräsentanzen vom Kind verzerren; die Person ist damit nur eingeschränkt in der Lage, die kindlichen Motive und Gefühle hinter dem Verhalten des Kindes zu erkennen. Negative Zuschreibungen der Bezugsperson (z. B. »das Kind will mich nur ärgern«) führen zu unsensiblem Elternverhalten, das wiederum das kindliche Verhalten negativ beeinflusst. Setzt sich dieser Kreislauf immer weiter fort, können sich die negativen Zuschreibungen bewahrheiten, da das Kind die verzerrten Attributionen übernimmt (Quitmann et al. 2010). Es wird davon ausgegangen, dass es wesentlich schwieriger ist, ein Kind zu kontrollieren, das aufgrund seiner unsicher-vermeidenden Bindung an seine Betreuungsperson den Liebesverlust nicht so fürchtet, wie ein sicher gebundenes Kind. Wird eine Familie durch Schicksalsschläge belastet und kann die Mentalisierungsfähigkeit der Eltern nicht mehr zur Begleitung der Gefühle des Kindes beitragen, so erscheint eine professionelle Begleitung, z. B. als Erziehungsberatung oder im Rahmen einer MBT-F (Mentalisierungsbasierte Therapie für Familien) hilfreich, um das familiäre Mentalisierungsklima wiederherzustellen.

Insbesondere der markierten Affektspiegelung wird in der Mentalisierungstheorie eine zentrale Bedeutung zugeschrieben. Diese komplexe Interaktion zwischen Bezugsperson und Säugling ist leicht störbar. Störungen der markierten Affektspiegelung können in folgender Weise unterschieden werden: Unsicher-verstrickt gebundene Eltern erkennen die Gefühle ihres Kindes zwar korrekt, aber sie können nicht angemessen damit umgehen, weil sie sich zu schnell von den zumeist negativen Affekten anstecken lassen. Sie spiegeln die Affekte des Kindes zu realistisch. Bezugspersonen, die von den Affekten des Kindes selbst überwältigt werden, spiegeln dem Kind eine realistische und somit affektverstärkende Version des affektiven Ausdrucks (Affektansteckung). In diesem Fall wird der gespiegelte Affekt nicht ausreichend markiert (fehlende Markierung). Das Kind erfährt dann seine psychologischen Erregungszustände überwiegend im Außen, z. B. in seiner Mutter, die sich von den negativen Affekten überwältigt fühlt. Dies erschwert dem Kind die Überwindung des Äquivalenzmodus und kann in der weiteren Entwicklung zu einer verstärkten Projektionsneigung führen, bei der psychische Zustände automatisch im Gegenüber wahrgenommen werden (Taubner 2015). Unsicher-distanziert gebundene Eltern können mit den kindlichen Affektausdrücken durchaus kongruent umgehen, aber sie distanzieren sich zu schnell von der Intensität des geäußerten Affekts, versuchen sachlich und rational damit umzugehen, indem sie z. B. ihrem Kind Vorschläge machen, was zu tun ist. Die Ratschläge lassen dann mitunter eine erschreckende Gefühlsarmut erkennen (Mertens 2012).

Eine fehlende Spiegelung führt dazu, dass das Kind nur schwer sekundäre Repräsentanzen bilden kann. Somit bleibt der Zugang zu seinem Inneren undifferenziert und Denken sowie Erleben finden häufig im konkretistischen Modus statt.

Alle nicht gespiegelten inneren Zustände des Kleinkindes erhalten den Status des Nichterlebbaren und können daher als Bestandteile des von Freud konzipierten dynamischen Unbewussten bezeichnet werden. Sowohl bei sexuellen als auch bei aggressiven Impulsen misslingt die Spiegelung häufig auch unter guten Entwicklungsbedingungen (Taubner 2015). Somit bleiben besonders die sexuellen und aggressiven Impulse unverdaut und ohne symbolische Repräsentation (Fonagy 2008, Target 2013).

Wenn die Bezugsperson zwar markiert spiegelt, die Motive oder Affekte des Säuglings aber fehlinterpretiert (inkongruente Spiegelung), wird eine verzerrte sekundäre Repräsentanz des gespiegelten primären Affekts internalisiert und es entsteht ein »Fremdes Selbst«.

Das »Fremde Selbst«

In unsicher-ambivalenten oder desorganisierten Bindungen ist das Bindungssystem permanent aktiviert und es wird die Nähe zur Bezugsperson auf Kosten der Reflexionsfähigkeit aufrechterhalten. Das Kind passt sich der Welt der Bezugsperson an und übernimmt fremde Anteile als Teil seiner inneren Welt. Diese werden zu einem sogenannten »Fremden Selbst«. In diesem Fall repräsentieren sich im Selbst des Kindes die Haltung und Botschaften der Bezugsperson. Dann bleibt dem Kind nur die Möglichkeit, den mentalen Zustand der Mutter in sein eigenes Selbst zu übernehmen, von dem es später verzweifelt versucht, sich durch Externalisierung zu befreien (Fonagy & Target 2006).

Abbildung 1 Die Entwicklung des Fremden Selbst (modifiziert nach Bateman & Fonagy 2007: 149)

Insbesondere bei der desorganisierten Bindung widersprechen sich das primäre Selbsterleben des Kindes und die über die Bindungspersonen internalisierten Selbstrepräsentanzen, da die primären Selbstzustände nicht akkurat gespiegelt werden. Diese Spannung zwischen primärem Affekt und verzerrten Rückmeldungen der Bezugsperson (sekundären Repräsentanzen) hinterlassen eine schwer auszuhaltende, oft diffuse innere Spannung. Daher wird das Fremde Selbst häufig externalisiert (projiziert). Die Externalisierung dieser Selbstanteile auf Bindungsfiguren wird zum Organisator des gesamten Bindungsverhaltens (Fonagy et al. 2002). Die Externalisierung fremder Selbstanteile, die dann im anderen gehasst, entwertet und bekämpft werden können, dient der Kohärenz des Selbst. Damit dies gelingt, muss der andere physisch anwesend sein. Selbstkohärenz wird somit über die Externalisierung fremder Selbstanteile illusionär erzeugt, wodurch eine Abhängigkeit entsteht, da Selbst und Objekt nicht deutlich getrennt erlebt werden können. Das Potential einer wirklichen Beziehung geht verloren, weil der andere sich wie ein Selbstanteil verhalten muss (Taubner 2015).

Menschen mit einem Fremden Selbst berichten über Gefühle von innerer Leere und unerträglicher Missstimmung. Erfahrungen aus der äußeren Welt sind von dem Erleben der inneren Welt nicht klar getrennt, weil sie unmarkiert oder inakkurat markiert wurden und nicht unterschieden werden können. In diesen Notlagen werden die eigenen Gefühle in die äußere Welt projiziert. Dies wird nicht nur von Konflikten oder Schuldgefühlen, sondern aus unerträglichen inneren Spannungen und dem Bedürfnis, eine Kongruenz im Selbsterleben aufrechtzuerhalten, ausgelöst (Brockmann & Kirsch 2015).

Nach Ansicht der Autoren erlebt das Kind ein Trauma – wahrscheinlich als Aspekt einer allgemeineren Unfähigkeit der Bezugsperson, seine Perspektive zu berücksichtigen. Diese Unfähigkeit äußert sich in Form von Vernachlässigung, Ablehnung, exzessiver Kontrolle und inkohärenten, verwirrenden Beziehungen (Fonagy et al. 2015). Die Hemmung von Mentalisierung ist ein adaptiver Bewältigungsversuch, mit dessen Hilfe das Kind ein Nachdenken über die Motive der misshandelnden Bindungsperson verweigert. Daher scheint es sinnvoll, Mentalisierung in diesen Fällen zunächst gezielt zu fördern, bevor an den Inhalten der Repräsentanzen oder einsichtsorientiert gearbeitet werden kann (Taubner 2015).

1.4 Bindung, Mentalisieren und Stress

Bindungsverhalten als frühe Copingstrategien für Stress

Bereits sehr frühe Erfahrungen von unangenehmen Gefühlen, Stress, Angst oder Alleinesein aktivieren das Bindungssystem. Das darauf folgende Bindungsverhalten (Weinen, Klammern, Nähesuche) kann daher als Versuch gesehen werden, diese unangenehmen Gefühlszustände mit Hilfe einer Bezugsperson zu regulieren. In Abhängigkeit von den im Bindungsmuster verdichteten Erfahrungen mit den ersten Bezugspersonen wird Stress in der Folge unterschiedlich bewältigt.

Unsicher-verstrickt gebundene Erwachsene, deren Bindungssystem bei Stress hyperaktiv wird, verfolgen ängstlich die emotionale Erreichbarkeit der Bezugsperson, um von ihr Unterstützung und Trost zu erhalten. Personen mit einem unsicher-vermeidenden Bindungsstil aktivieren bei Stress eher kognitive Aspekte von Mentalisierung, unterdrücken Gefühle und versuchen, möglichst autonom zu bleiben (Mirkulincer & Shaver 2007). Menschen mit unverarbeiteten Traumata wechseln zwischen diesen beiden Strategien (Mertens 2012).

Als wichtige Ursachen für psychische Störungen gelten unsichere Arbeitsmodelle und die Abwehr der Angst vor dem Verlassenwerden durch Hyperaktivierung oder die Abwehr der Angst vor Verletzungen in Beziehungen durch Deaktivierung von Bindungsverhalten. Die Aktivierung bindungsbezogener Angst ist die treibende Kraft für die Unterlassung bestimmter Verhaltensweisen.

Am deutlichsten weisen die Forschungsergebnisse auf einen Zusammenhang zwischen desorganisierter Bindung und psychischen Problemen oder Verhaltensauffälligkeiten hin. Desorganisierte Bindung gilt als allgemeiner Risikofaktor für fehlangepasstes Verhalten und zeigt den engsten Zusammenhang zwischen Bindungserfahrungen und Persönlichkeitsstörungen. Ebenfalls besteht ein starker Zusammenhang zwischen der Dauer einer Deprivation einerseits und Bindungsstörungen, Störungen in Peer-Beziehungen, Unaufmerksamkeit und Hyperaktivität, sowie Kognitionsvermögen andererseits (Rutter 2006).

Eine Erklärung für auffälliges Verhalten bei unsicheren Bindungsmustern oder desorganisiertem Bindungsverhalten liefert Fonagy (2003) mit Bezug auf Lyons-Ruth et al. (1999). Eine Desorganisation des Bindungsverhaltens ist sowohl abhängig von der Intensität angsterzeugender Erfahrungen (Stress) als auch von der Sicherheit, die das jeweilige Bindungsmuster bietet. Lyons-Ruth fasst also die Schwere des Traumas und die Qualität der Bindungsbeziehung im Rahmen eines Diathese-Stress-Modells zusammen. Hiernach bieten unsichere, aber organisierte Bindungsbeziehungen angemessenen Schutz, solange die traumatische Intensität nicht überwältigend ist. Je unsicherer die grundlegende Bindung, desto schwieriger wird die Verarbeitung stressvoller Erfahrungen. Desorganisiert gebundene und auffällige Kinder sind nach diesem Modell bereits bei leichten Irritationen extrem gestresst und verfügen über keine oder unzureichende Bewältigungsmöglichkeiten. Jedoch lässt es sich retrospektiv kaum sagen, ob ein Trauma die Bindungssicherheit vorher zur Desorganisierung hin verändert hat, oder ob von Beginn an eine unsichere oder desorganisierte Bindung da war. Fonagy und Luyten (2009) haben anhand eines stressabhängigen Schaltmodells auf den Zusammenhang zwischen Stress, Bindung und Mentalisierung hingewiesen. Mayes (2000, 2006) ging davon aus, dass bei steigender emotionaler Erregung kontrollierte, reflektierende Prozesse im prä-frontalen Cortex (PFC) in schnelle und automatische implizite Verarbeitungsprozesse (im posterioren Cortex und subcortical) umschalten. Luyten et al. (2015a) ergänzten das Modell um das emotionale Arousal, das in Bindungsstress und den individuellen bindungsmusterbezogenen Bewältigungsstrategien entsteht.

Es existieren einige empirische Untersuchungen, die zeigen können, dass emotionale Anspannung und psychosozialer Stress besonders dann zu einer Hemmung reifer Mentalisierung führen, wenn sie mit Bindungsbeziehungen zu tun haben. Mit steigendem Bindungsstress kommen prä-mentalisierende Funktionsmodi (psychischer Äquivalenz-, Als-Ob- oder teleologischer Modus) zum Einsatz, die entwicklungsgeschichtliche Vorläufer der Mentalisierungsfähigkeit sind (Taubner 2015).

Stress jeglicher Art und intensive Emotionen behindern Reflexion.

Abbildung 2 Kognitive Verarbeitungsprozesse in Abhängigkeit von emotionaler Erregung, modifiziert nach Mayes (2000).

Mit zunehmender emotionaler Intensität (Arousal) werden Verarbeitungsprozesse in unterschiedlichen Hirnregionen in Gang gesetzt. Bei geringer bis mittlerer Erregung werden überwiegend Aktivitäten in präfrontalen Hirnregionen (System A) zur Problemlösung eingesetzt. Dies scheint mit reflexiven kognitiven Leistungen in Verbindung zu stehen, während bei intensivem Stress eher der posteriore Cortex und subcorticale Hirnregionen aktiviert werden (System B). Dies führt zur Abnahme reflexiver Fähigkeiten und zur Zunahme automatisierter Kampf- und Flucht-Reaktionen (automatisches Mentalisieren).

Bei Individuen mit traumatischen Erfahrungen (und bei Adoleszenten) ist der Umschaltpunkt zwischen reflexiven und automatisierten Problemlösestrategien nach links verschoben, d. h. schon bei einem mittleren Arousal verringert sich die Fähigkeit, zu reflektieren und automatisierte Kampf- und Fluchtreaktionen (nicht-mentalisierende Modi) werden eingesetzt (Mayes 2000).

Sicher gebundene Menschen schalten erst bei relativ hohem emotionalen Arousal in den automatischen Modus um und können rascher wieder kontrolliert mentalisieren. Bei unsicher-verstrickt gebundenen Menschen wird angenommen, dass hier eine Neigung zum Hyperarousal besteht und daher bereits geringe Stressauslöser zu einem Umschalten auf automatisches Mentalisieren führen können (vgl. die klinischen Ausführungen zur Borderline-Persönlichkeitsstörung bei Fonagy & Luyten 2009). Dahingegen neigen unsicher-vermeidend gebundene Individuen eher zu einer Deaktivierung, was jedoch auch zu einem Verlust der explizit reflexiven Mentalisierungsfähigkeit führen kann.

Luyten et al. (2015a) schlagen für den Zusammenhang von Bindung, Mentalisierung und Stress folgende Einteilung vor:

Bindungsmuster

Grenzbereich für Umschaltung

Stärke der automatischen Antwort

Wiedergewinnung der kontrollierten Mentalisierung

Sicher

Hoch

Mittel

Schnell

Hyperaktivierend

(unsicher-verstrickt)

Niedrig (hyperresponsiv)

Bindungssystem wird früh aktiviert

Stark

Langsam

Deaktivierend,

(oft zu gelassen für die Situation)

(Unsicher-vermeidend)

Relativ hoch (meist emotional distanziert, kognitiv orientiert, erst bei stärkerem Stress werden starke Affekte aktiviert)

Schwach (aber stark unter zunehmendem Stress)

Relativ schnell

Desorganisiert

(Deaktivierende und hyperaktivierende Strategien wechseln)

Inkohärent

Stark

Langsam

Tabelle 1.1 Mentalisieren im Stress ist abhängig von Bindungserfahrungen (nach Luyten et al. 2015a: 79).

Bei intensiven Emotionen (nicht nur, wenn wir verliebt sind) oder wenn unser Bindungssystem aktiviert ist (in Krisen), nimmt unsere Mentalisierungsfähigkeit deutlich ab. Von der Vorstellung, dass unsere Reflexionsfähigkeit bei mittlerer emotionaler Intensität am besten gelingt, wird die Empfehlung abgeleitet, in Psychotherapien die emotionale Intensität zu regulieren: »nicht zu nah am Feuer und nicht zu weit entfernt.«