Praxisleitfaden Stationsleitung E-Book

Wolfgang Schäfer

• Herausgeber: Kohlhammer
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 562

Veröffentlichungsjahr: 2016

Beschreibung

Stationsleitungen nehmen eine Fülle von Aufgaben wahr: Sie leisten Führungsarbeit, tragen Organisationsverantwortung und sind administrativ tätig. Dieses erfolgreiche Handbuch gibt eine komprimierte Zusammenfassung des umfangreichen Wissens einer Stationsleitung wieder und behandelt umfassend und praxisnah das Aufgabenspektrum der Stationsleitung. Weitere Themen: Zertifizierung am Beispiel eines Darmzentrums, Personalgewinnung und Mitarbeiterbindung. Mit zahlreichen Fallbeispielen, Checklisten, Musterschreiben etc. Die Tarif- und Gesetzestexte wurden auf den neuesten Stand gebracht; sämtliche zeitbezogenen Daten wie zum Beispiel Statistiken und Budgetpläne wurden komplett aktualisiert.

Leseprobe

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Die Autoren:

Wolfgang Schäfer ist Stationsleiter einer gastroenterologischen Allgemeinstation des Klinikums der Universität München.

E-Mail: [email protected]

Peter Jacobs war bis März 2014 Pflegedirektor des Klinikums der Universität München. Seit 2014 ist er als Berater für Personen und Institutionen im Gesundheitswesen tätig.E-Mail: [email protected]

Wolfgang Schäfer

Peter Jacobs

Praxisleitfaden Stationsleitung

Handbuch für die stationäre und ambulante Pflege

5., überarbeitete und erweiterte Auflage

Verlag W. Kohlhammer

Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und sonstigen Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind.

Zur leichteren Orientierung im Text:

Beachte

Merke

Gesetzestext

Definition

Beispiele

5., überarbeitete und erweiterte Auflage 2016

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-028691-7

E-Book-Formate:

pdf:       ISBN 978-3-17-028692-4

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Vertrauen Sie nicht nur auf das, was Sie sind, sondern vertrauen Sie dem, was Sie sein können.

Eine gut ausgebildete und erfahrene Stationsleitung ist unschlagbar.

Vorwort zur 5. Auflage

Die 5. Auflage dieses Buchs wurde von uns vollständig überarbeitet und entspricht den aktuellen Anforderungen an die Führungsarbeit auf einer Station.

Da sich das Buchkonzept in den vorhergehenden Auflagen bewährt hat, bleiben wir bei diesem Konzept der Erfahrungsvermittlung. Wir haben die Inhalte des Buches auf den neusten Stand gebracht und einige Themen vertieft und erweitert: PKMS als neuer Faktor beim Gelderwerb, der umfangreiche Einsatz von ausländischen Mitarbeitern, wir hinterfragen den Sinn und Zweck von Besprechungen, beschäftigen uns mit dem Spaß und der guten Laune, reden über wirklich schwierige Mitarbeiter, setzen uns mit Veränderungen und dem zunehmenden Thema des Burnouts auseinander.

In diesem Buch versuchen wir den Lesern eine Hilfestellung zu geben, damit sie sich den komplexen Herausforderungen einer Stationsleitung stellen können. Alles, was wir Ihnen hier vermitteln, ist in der Praxis erprobt und hat sich bewährt.

Wir haben bewusst auf eine einheitliche Schreibweise für die Angehörigen des Pflegeberufs verzichtet und wechselweise die gängigen Bezeichnungen Pflegende, Pflegekraft, Krankenschwester/-pfleger sowie Gesundheits- und Krankenpfleger/in verwendet.

Ein Hinweis zu den Abbildungen: Die Algorithmen (Prozessablaufschemata) der Abb. 5 (S. 57), Abb. 10 (S. 149), Abb. 11 (S. 154) und Abb. 13 (S. 169), die schwarz-weiß und verkleinert im Buch dargestellt sind, können Sie farbig im Webshop des Kohlhammer Verlags auf der Produktseite dieses Werkes unter Zusatzmaterial http://www.kohlhammer.de/wms/instances/KOB/appDE/nav_product.php?product=978-3-17-028691-7 einsehen.

Dieses Buch gibt eine komprimierte Zusammenfassung des umfangreichen Wissens einer Stationsleitung wieder. Je nach Interesse und Notwendigkeit müssen einzelne Frage- oder Problemstellungen im vertieften Studium ergänzt werden. Dazu verweist das Literaturverzeichnis auf entsprechende Veröffentlichungen.

Wolfgang Schäfer

Peter Jacobs

Inhaltsverzeichnis

Vorwort zur 5. Auflage

1 Die Einbindung der Station in das Unternehmen Krankenhaus

Wolfgang Schäfer

1.1 Ethische Prinzipien/Leitbild

1.1.1 Pflegeleitbild

1.1.2 Funktionen des Pflegeleitbildes

1.1.3 Umsetzung auf der Station

1.2 Pflegetheorien und Pflegemodelle

1.3 Interdisziplinäre Zusammenarbeit

1.3.1 Sozialisation der Ärzte, des Pflegepersonals und des Verwaltungspersonals

1.3.2 Regeln der interdisziplinären Zusammenarbeit

1.3.3 Besonderheiten der interdisziplinären Zusammenarbeit im ambulanten Bereich

1.4 Krankenhausfinanzierung

1.4.1 Stationsbudgetierung

1.4.2 PKMS – Pflegekomplexmaßnahmen-Score – Eine neue Einnahmequelle

2 Leitungsprofil und Aufgabenbereich

Wolfgang Schäfer

2.1 Eigenschaften der Stationsleitung und an die Stationsleitung gerichtete Erwartungen

2.2 Stellenbeschreibung der Stationsleitung

2.3 Stellvertretende Stationsleitung

2.4 Konflikte im Leitungsteam

2.5 Führung auf Probe und Führung auf Zeit

3 Mitarbeiterführung

Wolfgang Schäfer

3.1 Sozialwissenschaftliche Grundlagen für die Praxis

3.1.1 soziale Rolle

3.1.2 Formelle und informelle Gruppen

3.1.3 Gruppenmitglieder

3.2 Führungsstile

3.3 Führungsinstrumente

3.3.1 Mitarbeiterbeurteilung

3.3.2 Gespräch zur Feststellung des Qualifizierungsbedarfs

3.3.3 Kritikgespräch

3.3.4 Kündigungsgespräch

3.3.5 Mitarbeiterinformationen

3.3.6 Motivation

3.3.7 Zielvereinbarungen

3.3.8 Delegation

3.3.9 Zeitmanagement

3.3.10 Führen durch Feiern

3.4 Sonstige Führungssituationen

3.4.1 Führung und Institutionsinteressen

3.4.2 Personalgewinnung und Mitarbeiterbindung

Peter Jacobs

3.4.3 Führung eines Vorstellungsgesprächs

3.4.4 Umgang mit Konflikten

3.5 Reflexion der eigenen Führungseigenschaften

3.6 Betriebliche Gesundheitsförderung

3.7 Die dunkle Seite der Leitungsfunktion

3.8 Veränderungen

4 Stationsorganisation

Wolfgang Schäfer

4.1 Arbeitsorganisation – Pflegesysteme

4.1.1 Funktionspflege

4.1.2 Patientenorientierte Ganzheitspflege

4.2 Planung der Arbeitsabläufe, Informationsmanagement und Dokumentation

4.2.1 Leitung einer Stationsbesprechung

4.2.2 Stationshandbuch

4.3 Qualitätssicherung

4.3.1 Qualitätsbegriffe

4.3.2 Standards und Richtlinien

4.3.3 Qualitätszirkel

4.3.4 Pflegeprozess und -planung als Garant für Pflegequalität

4.3.5 Pflegequalität in der ambulanten Pflege

4.3.6 Zertifizierung am Beispiel eines Darmzentrums

4.4 Qualifizierter Einsatz der Mitarbeiter

4.4.1 Praxisanleiter zur Schülerausbildung

4.4.2 Geplanter Einsatz von Schülern

4.4.3 Einsatz von Teilzeitkräften

4.4.4 Einsatz von pflegerischem Hilfspersonal

4.5 Dienstplanung – Praktische Umsetzung

4.6 Elektronische Datenverarbeitung (EDV) – Informationstechnologie (IT)

4.7 Nosokomiale Infektionen – Ein besonderes Führungsthema

4.8 Schriftverkehr

4.8.1 Bericht

4.8.2 Geschäftsbrief

4.8.3 Protokoll

4.8.4 E-Mail

5 Rechtsfragen für Stationsleitungen

Peter Jacobs

5.1 Aufgaben der Stationsleitung unter rechtlichen Gesichtspunkten

5.2 Dienstplanung

5.2.1 Einleitung

5.2.2 Mutterschutzgesetz (MuSchG)

5.2.3 Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG)

5.2.4 Schwerbehindertenrecht

5.2.5 Arbeitszeitgesetz (ArbZG)

5.2.6 Tarifverträge am Beispiel des TVöD

5.2.7 Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst (TVöD) – Besonderer Teil Pflege- und Betreuungseinrichtungen – (BT-B) – sowie Besonderer Teil Krankenhäuser (BT-K)

5.2.8 Teilzeit- und Befristungsgesetz (TzBfG)

5.2.9 Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG)

5.2.10 Pflegezeitgesetz (PflegeZG) und Familienpflegezeitgesetz (FPfZG)

5.2.11 Besondere Problemstellungen bei der Dienstplanung

5.3 Urlaub

5.3.1 Grundsätzliches

5.3.2 Urlaubsregelungen im TVöD, TV-L und Bundesurlaubsgesetz

5.3.3 Besondere Problemstellungen bei der Urlaubsplanung

5.4 Mitarbeiterbeurteilung

5.4.1 Probezeit

5.4.2 Zeugnis

5.5 Umgang mit Suchterkrankungen

5.5.1 Alkoholabhängigkeit

5.5.2 Drogenabhängigkeit

5.6 Leistungsschwache Mitarbeiter

5.6.1 Ermahnung und Abmahnung

5.6.2 Versetzung

5.6.3 Kündigung

5.6.4 Betriebliche Mitbestimmung

5.7 Pflichten der Stationsleitung innerhalb der Organisation

5.7.1 Kurzer Abriss des zivilen und strafrechtlichen Haftungssystems

5.7.2 Arbeitsablaufgestaltung auf der Station

5.7.3 Pflegestandards

5.7.4 Personalfortbildung

5.7.5 Aufsichtspflicht

5.7.6 Pflegedokumentation

5.7.7 Verantwortung beim Schülereinsatz

5.7.8 Einsatz von Leiharbeitskräften

5.8 Besondere Fragestellungen

5.8.1 Entlastungsschreiben bei Personalmangel

5.8.2 Delegation von Aufgaben im Krankenhaus

5.8.3 Mündliche ärztliche Anordnung

5.8.4 Spritzenschein

5.8.5 Verhalten nach einem Zwischenfall

5.8.6 Anwendung alternativer Pflegemethoden

5.8.7 Fixierung von Patienten und Bewohnern

5.8.8 Gesetz über Medizinprodukte (Medizinproduktegesetz – MPG)

5.8.9 Verordnung über das Errichten, Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten (Medizinprodukte-Betreiberverordnung – MPBetreibV)

6 Patientenorientierung

Wolfgang Schäfer

6.1 Pflegeübergabe am Bett

6.2 Der Patient als Kunde

7 Personalentwicklung

Wolfgang Schäfer

7.1 Fort- und Weiterbildung

7.2 Stationsinterne Fortbildung

7.3 Fort- und Weiterbildung der Stationsleitung

7.4 Kompetenztraining

8 Führungskräfte in der Pflege: Ihre Verantwortung in Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft

Wolfgang Schäfer

8.1 Vergangenheit

8.2 Gegenwart

8.3 Zukunft

Anhang

1 Statistik

1.1 Personal in Krankenhäusern (Auszug)

1.2 Krankenhäuser, Betten und Patientenbewegung (Auszug)

1.3 Kosten der Krankenhäuser 2013

1.4 Beispiele für Artikel, die den höchsten Umsatz erzielen

2 Muster für die Stellenbeschreibung der Stationsleitung

3 Stellenbeschreibung einer Stationsleitung im ambulanten Bereich

4 Qualifikationsabhängige Tätigkeitsübersicht aller Mitarbeiter auf Sozialstationen, in Alten- und Pflegeheimen

5 Mitarbeiterhandbuch (stationär)

6 Checkliste zur Einarbeitung neuer Mitarbeiter (ambulant)

7 Tagesablauf auf einer Sozialstation

8 Muster: Kostenstellenbericht (stationär)

9 Muster für eine Dienstvereinbarung über den Umgang mit Suchtkranken und Suchtgefährdeten

10 Praktikumsleitfaden für das Stationspraktikum des Stationsleitungskurses

11 Muster: Entlastungsschreiben

12 Standard für das pflegerische Erstgespräch eines ambulanten Pflegedienstes

13 Formular Überprüfung Teilzeitbeschäftigung

14 Fixierung

14.1 Anordnungsprotokoll

14.2 Fixierungsprotokoll

Stichwortverzeichnis

Zusatzmaterial

Die folgenden Zusatzmaterialien können Sie im Webshop des Kohlhammer Verlags auf der Produktseite dieses Werkes unter Zusatzmaterial http://www.kohlhammer.de/wms/instances/KOB/appDE/nav_product.php?product=978-3-17-028691-7 einsehen.

•  Abb. 5: Prozessbeschreibung »Optimierung der Patientenversorgung« und »Stellenbeschreibung« (S. 57)

•  Abb. 10: Prozessbeschreibung zur Optimierung der Wundversorgung auf einer Normalstation (S. 149)

•  Abb. 11: Prozessbeschreibung der Vor- und Nachsorge einer Lebertransplantation auf Normalstation (S. 154)

•  Abb. 13: Praktischer Einsatz von Pflegeschülern auf Allgemeinstation (S. 169)

•  Anhang 8: Muster: Kostenstellenbericht (stationär) (S. 424)

•  Musterdienstplan März 2015 (nur online)

1         Einbindung der Station in das Unternehmen Krankenhaus

Wolfgang Schäfer

Was dem Schwarm nicht nützt, nützt auch der einzelnen Biene nicht.

Marc Aurel

Die Station ist ein fester Bestandteil des Krankenhauses. Das Krankenhaus

Versorgungsauftrag der Krankenhäuser

braucht die Station, um dem Versorgungsauftrag gerecht zu werden und um Geld zu verdienen. Die Station kann die Patienten nur versorgen, wenn das Krankenhaus die Räumlichkeiten, das Personal und das Material zur Verfügung stellt. Diese symbiotische Verknüpfung der Interessen gewährleistet die Existenz eines Krankenhauses.

Bedingt durch diese gegenseitige Abhängigkeit kann es bei gegensätzlichen Interessen von Stationspersonal und Krankenhausleitung zu tiefgreifenden Konflikten kommen, die unter Umständen die Existenz eines Krankenhauses bedrohen können.

Das Unternehmen Krankenhaus steht heutzutage unter einem enormen

Konkurrenzdruck

Druck zum wirtschaftlichen Handeln, befindet sich in einer ständigen Konkurrenzsituation mit anderen Krankenhäusern, muss sich laufend einer neuen Gesetzgebung anpassen und wird mit den wachsenden Qualitätsansprüchen der Patienten konfrontiert.

Das Pflegepersonal der Station muss den wachsenden Qualitätsansprüchen

Wachsende Qualitätsansprüche

Der Pflegeberuf, der schon seit jeher zu den physisch und emotional am stärksten belastenden Berufen gehört, ist nun dazu aufgefordert, diesen neuen Anforderungen gerecht zu werden.

Wie gravierend die Veränderungen sind, zeigen uns die Zahlen der bundesdeutschen Krankenhäuser (Quelle: Statistisches Bundesamt):

•  Die Gesamtkosten der Krankenhäuser beliefen sich im Jahr 2013 auf 90 Milliarden Euro (2012: 86,8 Milliarden Euro). Sie setzten sich im Wesentlichen aus den Personalkosten von 53,8 Milliarden Euro (+ 3,8 % gegenüber 2012), den Sachkosten von 33,8 Milliarden Euro (+ 3,7 %) sowie den Aufwendungen für den Ausbildungsfonds von 1,2 Milliarden Euro (+ 5,6 %) zusammen.

•  Die Bettenauslastung 2014 lag mit 77,4 % um 0,1 Prozentpunkte über dem Vorjahresniveau.

•  Im Jahr 2014 wurden 19,1 Millionen Patientinnen und Patienten stationaär im Krankenhaus behandelt, das waren 1,9 % Behandlungsfaälle mehr als im Jahr zuvor. Wie das Statistische Bundesamt (Destatis) 2015 nach vorlaäufigen Ergebnissen weiter mitteilt, dauerte der Aufenthalt im Krankenhaus durchschnittlich 7,4 Tage (2013: 7,5 Tage).

•  Rund 875 900 Vollkraäfte – das ist die Anzahl der auf die volle tarifliche Arbeitszeit umgerechneten Beschaäftigten – versorgten 2014 die Krankenhauspatientinnen und -patienten. 150 700 Vollkraäfte gehoärten zum aärztlichen Dienst und 725 200 zum nichtaärztlichen Dienst, darunter allein 318 800 Vollkraäfte im Pflegedienst (2013: 316 300). Die Zahl der im Krankenhaus beschaäftigten Vollkraäfte stieg im Vergleich zum Vorjahr im aärztlichen Dienst um 2,5 % und im nichtaärztlichen Dienst um 3,1 %, waährend die Zahl der Pflegevollkraäfte um 0,8 % zunahm.

Abb. 1: Quelle: Statistisches Bundesamt, Fachserie 12, Reihe 6.1.1., 2013

Ausführlichere Informationen zu den Zahlen im Gesundheitswesen finden Sie im Anhang 1 (Statistisches Bundesamt, Kostennachweis der Krankenhäuser und Grunddaten der Krankenhäuser 2013).

Unternehmenskultur

Um unter diesen Bedingungen zu bestehen, stellt hoch motiviertes, kreatives und innovatives Personal, das die gemeinsamen Interessen vertritt, eine der wichtigsten Voraussetzungen dar. Dieser Denkansatz wird weiterverfolgt in dem Konzept »Unternehmenskultur«, auch geläufig als »Corporate Culture« oder »Corporate Identity«. Aber die Bedeutung dieser Begriffe ist tiefgreifender. Es geht hierbei nicht nur um das Miteinander der Mitarbeiter, sondern auch um die Identifizierung mit den Werten und Normen des gesamten Unternehmens, um Sinngebung, positives Auftreten, Engagement, die Integration von unterschiedlichen Interessen und die Bildung eines positiven Betriebsklimas.

Diese Ansprüche sind gewaltig und umso schwerer zu verwirklichen, je größer das Unternehmen ist. (So kann z. B. eine Universitätsklinik, die 2 600 Patientenbetten zur Verfügung stellt, an die 9 000 Mitarbeiter haben.) Die Einführung einer Unternehmenskultur im Krankenhaus ist deshalb so schwierig, weil eine klare Abgrenzung zwischen den Berufsgruppen besteht, eine strenge Hierarchie herrscht, Machtinteressen Einzelner oder von Gruppen vorherrschen, verschiedene Ideologien der Berufsgruppen bestehen, eine männlich-ärztliche Dominanz und eine weiblich-fürsorgliche Rolle besteht.

Eine Unternehmenskultur kann ebenso keine Dienstanweisung oder ein reines Marketinginstrument sein. Sie muss von den Mitarbeitern verinnerlicht werden, um erfolgreich zu sein. Die Einführung einer Kultur ist ein langwieriger Prozess, der schon in den Zeiten wirtschaftlicher Stabilität beginnen muss, um in schwierigen Zeiten die Existenz des Krankenhauses zu garantieren.

Die Pflege, als die zahlenmäßig größte Berufsgruppe im Krankenhaus,

Verantwortung der Pflege

muss sich ihrer Verantwortung im Unternehmen bewusst sein: Als eigenständiger und vollwertiger Partner anderer Berufsgruppen kann sie mit Maßnahmen und Strategien zur Entwicklung der Unternehmenskultur beitragen. Ein Erfolg dieser Bemühungen

•  stärkt das »Wir-Gefühl« der Pflege im Krankenhaus,

•  ermöglicht pflegerische Höchstleistungen,

•  schafft einen Innovationsspielraum,

•  verstärkt das Gefühl, »an etwas Besonderem mitzuarbeiten«,

•  macht die Umsetzung von hohen Qualitätsansprüchen möglich,

•  verringert die Personalfluktuation und

•  sichert den Arbeitsplatz.

Einbindung einer ambulanten Einrichtung in das soziale Netz

Die wachsende Bedeutung der ambulanten pflegerischen Versorgung hängt

Wachsende Bedeutung der ambulanten Pflegeeinrichtungen

mit der zunehmenden Lebenserwartung der Menschen zusammen, die zurzeit für neugeborene Jungen bei 78,6 und für Mädchen bei 83,3 Jahren liegt. Heute kann ein 60-jähriger Mann noch mit weiteren 21,31 Jahren rechnen, eine 60-jährige Frau sogar mit 24,96 weiteren Lebensjahren. Gleichzeitig ändern sich die Familienstrukturen und damit verbunden sinkt die Pflegekapazität. Weiterhin zeigt sich eine eindeutige Tendenz von der stationären hin zur ambulanten Pflege aufgrund der damit verbundenen Kostensenkung. Unterstützt wird diese Entwicklung durch die Pflegeversicherung, die diese Entwicklung gezielt fördert und mitfinanziert. Die Einrichtungen und Dienste der Freien Wohlfahrtspflege zählten im Jahr 1970 noch 52 478 und sind im Jahr 2012 auf 105 295 gestiegen. Die Anzahl der dort Beschäftigten stieg im gleichen Zeitraum von 1970 bis 2012 von 381 888 auf 1 673 861 (BAGFW Gesamtstatistik 2012). Bei den ambulanten Pflegediensten ist allerdings zu berücksichtigen, dass die Mehrheit des Personals teilzeitbeschäftigt ist ( Tab. 1).

Tab. 1: Personal nach Beschäftigungsverhältnis, Tätigkeitsbereich und Arbeitsanteil für den Pflegedienst (Statistisches Bundesamt, Pflegestatistik 2013)

Einbindung von ambulanten Pflegediensten in das soziale Netz gesetzlich verankert

Die Einbindung von ambulanten Pflegediensten in unser soziales Netz ist eine gesetzlich geforderte Leistung zur Sicherung der Ansprüche der Versicherten gemäß § 3, SGB XI. 2013 waren rund 12 700 ambulante Pflegeeinrichtungen in Deutschland tätig. Zu den ambulanten Einrichtungen gehören ambulante Pflegedienste, Familienpflegeeinrichtungen, Dorfhelferinnenstationen, Selbsthilfegruppen und nicht zuletzt die Tagespflegeeinrichtungen. Die ambulanten Einrichtungen werden flächendeckend von freigemeinnützigen, kirchlichen oder privaten Trägern unterhalten. Sie sichern dem alten, kranken oder behinderten Menschen die Möglichkeit, das Leben so lang wie möglich in der gewohnten Umgebung zu führen. Ebenso werden pflegende Angehörige, Nachbarn und Freunde in ihrer Pflegebereitschaft unterstützt. Das Aufgabenspektrum der ambulanten Pflegeeinrichtungen umfasst Grundpflege, medizinische Behandlungspflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Die Kosten für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung werden zum Teil von den Pflegekassen getragen. Die medizinische Behandlungspflege finanzieren zum Teil die Krankenkassen.

Pflegende aufgrund der Rahmenbedingungen an ihren Leistungsgrenzen

Die ambulanten Dienste stehen heute, genauso wie die Krankenhäuser, unter einem enormen Druck zum wirtschaftlichen Handeln. Die niedrige Vergütung der Einzelleistungen gemäß SGB V und SGB XI lässt nur noch kurze Anwesenheitszeiten bei den Patienten zu – und das bei gleichzeitig wachsenden Qualitätsansprüchen des Gesetzgebers, der Kostenträger und der Kunden. Unter diesen Bedingungen geraten viele Pflegekräfte an den Rand ihrer persönlichen Leistungsgrenzen sowie an die Grenzen des empfundenen und erlernten Pflegeverständnisses.

Von den insgesamt 615 846 durch ambulante Pflegedienste versorgten Pflegebedürftigen waren 351 897 der Pflegestufe I zugeordnet. 199 188 erhielten Leistungen der Pflegestufe II. Der Anteil der Schwerstpflegebedürftigen mit der Pflegestufe III betrug 64 761 (Pflegestatistik 2013). Im Dezember 2011 waren 2,5 Millionen Menschen in Deutschland pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes (SGB XI); die Mehrheit (65 %) waren Frauen. 83 % der Pflegebedürftigen waren 65 Jahre und älter; 85 Jahre und älter waren 36 %. Viele müssen mit einer gerade am oder über dem Sozialsatz liegenden Altersversorgung auskommen, sodass eine ausreichende ambulante Versorgung, die über Leistungen der Pflegeversicherung hinausgeht, nicht möglich ist, da sie vom Patienten selbst gezahlt werden muss. Die Chance, ergänzende Pflegeleistungen über das Sozialamt nach dem Bundessozialhilfegesetz zu finanzieren, nehmen viele, gerade ältere Patienten nicht wahr, da sie es als »unehrenhaft« empfinden, ein Sozialhilfeempfänger zu sein. Durch die Einführung der Pflegeversicherung hat sich die Situation vieler alter, hilfsbedürftiger Menschen nicht wesentlich verbessert.

Unter diesen Bedingungen eine ambulante oder teilstationäre Einrichtung zu leiten, ist ein Balanceakt zwischen Qualität in der Pflege, Mitarbeiterzufriedenheit und den knappen finanziellen Ressourcen.

1.1        Ethische Prinzipien/Leitbild

Neue Ideen mit alten Werten verbinden

Ethische Prinzipien

Ethik:

Die Lehre vom sittlichen Wollen und Handeln des Menschen in verschiedenen Lebenssituationen.

Allgemein gültige, als verbindlich geltende Regeln für das Zusammenleben der Menschen (Normen) und Leitsätze (Maxime) der Lebensführung, die sich aus der Verantwortung gegenüber anderen herleitet (Duden. Das Fremdwörterbuch, Band 5, Dudenverlag).

Ethisch-moralische Eigenschaften wichtig für das Berufsleben

Es gibt grundsätzliche menschliche Eigenschaften (ethisch moralische Verhaltensweisen), die völlig unabhängig von Land, Kultur oder Erziehung sind. Diese Eigenschaften sind von elementarer Bedeutung, sie müssen auch im Berufsleben – trotz der dort stattfindenden gravierenden Veränderungen – immer beachtet und gepflegt werden. Kommt man dem nicht nach, können sich auf Dauer die sozialen Bindungen in den sozialen Einrichtungen verändern bis hin zum völligen Systemzusammenbruch. Diese Eigenschaften kommen in den folgenden Zitaten aus dem Buch des Dalai Lama (vgl. Dalai Lama 2002) besonders deutlich heraus:

Menschen, die sich an ethisch-moralischen Richtlinien orientieren, sind in der Regel glücklicher als jene, die sie nur wenig beachten.

Ethische Prinzipien können Menschen dabei helfen, jenes Glück zu erlangen, nach dem wir alle streben. Es ist die menschliche Geisteshaltung – wie etwa Liebe, Mitgefühl, Geduld, Toleranz, Vergebung, Zufriedenheit, Verantwortungsgefühl – die einen selbst und andere glücklich macht. Sie hilft uns, die Not der anderen zu ertragen und ihnen in ihrer Not beizustehen.

Ethisch motivierte Selbstbeherrschung hilft bestehende Probleme zu überwinden.

Jeder Mensch muss die Prinzipien seines ethisch-moralischen Handelns verstehen und durch Übung vertiefen lernen. Wenn wir diese Prinzipien nicht begreifen, wächst die Wahrscheinlichkeit, dass wir uns und anderen schaden.

In der klinischen Ethik in den USA und in Europa haben sich berufsübergreifend vier ethische Prinzipien durchgesetzt:

Autonomie – Gutes tun – nicht schaden – Gerechtigkeit

Autonomie

Autonomie bedeutet hier, dass wir die Selbstbestimmung des Patienten achten und respektieren. Er kann also aufgrund aller Informationen über seine Krankheit frei entscheiden, wie er behandelt werden möchte. Er behält seine Bewegungs- und Meinungsfreiheit. Er hat das Recht auf Achtung seiner Persönlichkeit, unabhängig von seinem physischen und geistigen Zustand.

Gutes tun

Gutes tun bedeutet hier,

•  die zum Schutz seiner Gesundheit erforderliche Hilfe anbieten,

•  die sichere Unterbringung in der Pflegeinstitution,

•  die Respektierung seiner Entscheidungen.

Nicht schaden

Nicht schaden heißt hier, unnötige Risiken zu vermeiden, niemandem physischen oder psychischen Schaden zuzufügen und Schadenverursacher auszuschalten.

Gerechtigkeit

Gerechtigkeit meint hier u. a. die gerechte Verteilung von Ressourcen und jedem die angemessene Behandlung zukommen zu lassen.

Diese vier Prinzipien führen in der Praxis in ihrer reinen Form schnell zu Umsetzungsproblemen. Daher ist es wichtig, diese Prinzipien als Handlungsrichtlinien zu betrachten und immer nach einer bestmöglichen Lösung zu streben, ohne die wesentlichen Aussagen dieser ethischen Prinzipien zu vernachlässigen.

Ethische Prinzipien können in Leitbildern integriert werden, um so den Praxisbezug zu vertiefen.

Leitbild

Leitbild:

Eine für einzelne Personen, für Gruppen, Schichten oder ganze Gesellschaften als erstrebenswert geltende und im Handeln und bei Entscheidungen tatsächlich Orientierung und Absichten leitende Vorstellung. Leitbilder haben im Vergleich zu Utopien und Idealen einen konkreten und praktisch zumindest partiell erreichbaren Gegenwartsbezug (Hartfield 1976).

Leitbilder spiegeln die wesentlichen Inhalte der Unternehmenskultur wider

Im Leitbild sind die wesentlichen Inhalte der Unternehmenskultur in kurzen, prägnanten Formulierungen niedergeschrieben. Auf der Krankenhausebene können folgende Inhalte thematisiert werden:

•  Integration von ethischen Prinzipien, wie Autonomie, Gutes tun, nicht schaden und Gerechtigkeit,

•  grundsätzliche Werte im Umgang mit den Patienten und ihren Krankheiten,

•  besonders wichtige medizinische Interessensausrichtungen (z. B. Universitätskliniken mit ihrer Ausrichtung an Forschung und Lehre),

•  Qualitätsmanagement,

•  Kommunikations-, Führungs- und Kooperationskultur,

•  interdisziplinäre Zusammenarbeit,

•  Fort- und Weiterbildung.

In der ambulanten Pflege sind die unternehmensphilosophische Interessensausrichtungen der ambulanten Träger besonders wichtig: diejenigen der Caritas, der Diakonie, der Johanniter-Unfall-Hilfe, der Arbeiterwohlfahrt, des Roten Kreuzes oder die wirtschaftlichen Interessen privater Träger.

1.1.1      Pflegeleitbild

Identifizierung der Mitarbeiter mit dem Leitbild ist wichtig

Das Pflegeleitbild baut auf dem Inhalt des Unternehmensleitbildes auf. Es integriert diesen und ergänzt ihn durch Inhalte einer eigenständigen und professionellen Pflege. Dabei wird es, je nach Weltanschauung und religiöser Ausrichtung der Krankenhäuser, zu ganz unterschiedlichen Pflegeleitbildern kommen. Das Wichtigste am Pflegeleitbild ist, dass ein Großteil der Mitarbeiter sich mit den hier getroffenen Aussagen identifizieren kann.

Wichtige Inhalte eines Pflegeleitbildes können sein:

•  die Aussage über eine geplante und dokumentierte Pflege und deren Umsetzung mithilfe des Pflegeprozesses,

•  eine Aussage über die vorherrschende Pflegetheorie und das bestimmende Pflegesystem,

•  der Einsatz von Standards und Pflegerichtlinien als Unterstützung bei der Umsetzung des Pflegeprozesses,

•  die Verpflichtung zu Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen,

•  die Kooperationsbereitschaft in der Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen,

•  eine Verpflichtung, die Qualität der Arbeit durch pflegewissenschaftliche Erkenntnisse ständig zu verbessern.

1.1.2      Funktionen des Pflegeleitbildes

Funktionen

Ein Pflegeleitbild, mit dem sich die Mitarbeiter identifizieren, erfüllt bestimmte Funktionen:

•  Die pflegerische Arbeit des Einzelnen bekommt einen tieferen Sinn durch das Verständnis, dass jede dieser Tätigkeiten in eine ganzheitliche Versorgung eingebettet ist. Hieraus folgt die Erkenntnis, dass durch die gemeinsame Arbeit ein qualitativ deutlich besseres Arbeitsergebnis möglich ist.

•  Es gibt dem Pflegepersonal die nötige Orientierung in einer sich schnell verändernden Umwelt.

•  Es stärkt die Position der Pflege. So kann sie als stark und eigenständig auftreten und ihre Interessen dementsprechend vertreten.

•  Indem die Aussagen einen visionären Charakter haben, kann damit eine mögliche Zukunft in der pflegerischen Arbeit konstruiert werden.

•  Durch eine identische Pflegeauffassung soll eine gleichbleibend hohe Pflegequalität gewährleistet werden.

•  Aussagen über ein kooperatives Verhalten gegenüber den anderen Berufsgruppen im Krankenhaus können die interdisziplinäre Zusammenarbeit verbessern.

•  Durch den Identifikationsprozess, der im Leitbild angestoßen wird, soll die Motivation des Mitarbeiters gesteigert werden.

•  Die Inhalte dienen den Mitarbeitern zur Legitimation, sodass sie sich bei Konflikten auf diese berufen können. Dadurch werden Konflikte abgemildert oder schon im Ansatz verhindert.

Pflegeleitbild einer Kinderabteilung

Das Pflegeleitbild unserer Station bildet die ideelle Basis für unser tägliches Handeln. Es zeugt von unseren Absichten und unserer Auffassung und setzt sich eine optimale Pflege zum Wohle der Patienten zum Ziel.

•  Wir betrachten den Patienten als Mensch in seiner Ganzheit aus physischen, psychischen und spirituellen Bedürfnissen sowie in seinen sozialen und kulturellen Bezügen lebend.

•  Wir respektieren die Würde und das Recht des Patienten auf Zuwendung und Anteilnahme, unabhängig von seinem Geschlecht, seinem Alter, seiner Nationalität, seiner Hautfarbe oder seiner Religion.

•  Wir bemühen uns, die Familie des Patienten wenn immer möglich mit in die Betreuung einzubeziehen.

•  Wir wollen dem Patienten eine sichere, angenehme Umgebung schaffen, in der Verletzungen und Schaden an Körper und Seele vermieden werden und der Heilungsprozess gefördert wird.

•  Wir glauben, dass die Behandlungen der Patienten nur in deren Interesse und zu deren Wohl durchgeführt werden dürfen.

•  Wir bemühen uns um eine vielfältige Kommunikation, die vor allem aus Gesprächen besteht, durch die sich ein Vertrauensverhältnis zum Patienten und seinen Angehörigen entwickeln kann.

•  Wir unterstützen Patienten und deren Angehörige in ihrem Bemühen, ihre Selbstständigkeit wiederzuerlangen, damit sie in ihren vertrauten Lebensraum zurückkehren können.

•  Wir wollen Patienten und deren Angehörigen helfen, Erkrankungen und Behinderungen zu akzeptieren und mit ihnen zu leben.

•  Wir sind überzeugt, dass es wichtig ist, Menschen aller Altersstufen in ihrer letzten Lebensphase individuell zu begleiten und dem Einzelnen ein würdiges Sterben zu ermöglichen.

•  Wir glauben, dass wir als Pflegende durch kontinuierliche Fort- und Weiterbildung verpflichtet sind, fachliche Kompetenz zu erlangen.

•  Wir bemühen uns, eine individuelle und ganzheitliche Pflege zu planen, durchzuführen, zu dokumentieren und auszuwerten.

•  Wir wollen Kollegen und Angehörigen anderer Berufsgruppen mit Glaubwürdigkeit, Ehrlichkeit, Verlässlichkeit und Aufrichtigkeit begegnen.

•  Wir glauben, dass eine offene und ehrliche Kommunikation wichtig ist für die persönliche und berufliche Entfaltung des Teams.

Die Schwestern der G9 – Klinikum Großhadern – Juni 1998

Dieses Leitbild ist direkt von den Pflegekräften der Station erstellt. Der Inhalt dieses Stationsleitbildes ist sehr aussagekräftig und als Leitbild für die Pflege geeignet. Ein übergreifendes Leitbild für den gesamten Pflegedienst fördert die Identifizierung mit der Institution Krankenhaus.

Auszug aus den Unternehmensgrundsätzen eines privaten ambulanten Pflegedienstes (Quelle: Ambulanter Pflegedienst Trostberg 2001)

Unsere Patienten und deren Angehörige:

•  Unsere Kunden sind die Patienten mit ihren Angehörigen. Maß in unserer Kundenversorgung ist nicht allein die höchstmögliche pflegerische Qualität und Beratung, sondern ebenfalls die stets höfliche, entgegenkommende und korrekte Behandlung unserer Kunden. Der Patient mit seinen Angehörigen und sonstigen Bezugspersonen steht bei unserer Arbeit an erster Stelle. Nur durch zufriedene Kunden kann unser Unternehmen leben.

•  Wir vermitteln unseren Patienten aufgrund unserer Qualifikation und unseres Engagements Sicherheit und Geborgenheit. Unser Tun und Auftreten muss so ausgelegt sein, dass sich unsere Patienten stets durch unsere Betreuung wohl fühlen. Sie und ihre Angehörigen bzw. Bezugspersonen erfahren von uns in absolut jeder Situation, die unsere Arbeit betrifft, Hilfe und Fürsorge. Wir beraten und unterstützen sie, wann immer es erforderlich ist.

•  Die Pflege und Beratung der Patienten bedeuten bei uns ausschließlich Qualitätsarbeit. Dieser Anspruch basiert neben unserem pflegerischen Können in der prozessorientierten Pflege unter Einbindung aktueller und überprüfbarer Pflege- und Betreuungsstandards.

•  Unsere Patienten werden nach ihren individuellen Bedürfnissen gepflegt. Es müssen all ihre Ressourcen und Möglichkeiten für eine aktivierende Pflege in Betracht gezogen und genutzt werden.

•  Der Erfolg unserer Arbeit ist der Garant für die Zukunft unseres Unternehmens mit seinem Team. Die Patienten, ihre Weiterempfehlungen sind der Gradmesser unseres Pflege- und Betreuungsniveaus.

•  Um die Zielerreichung dieses maßgeblichen Leitsatzes überprüfen zu können, befragt die Unternehmensführung permanent persönlich und schriftlich unsere Kunden und wertet die Ergebnisse aus. Dies ist ein Bestandteil unserer Qualitätsmanagements und garantiert uns eine ständige Orientierung am Kunden.

APD, der Pflegedienst in Trostberg

In den Leitlinien dieses privaten Anbieters für ambulante Pflege wird die Bedeutung des Patienten als »Kunde« hervorgehoben. Qualität der Arbeitsleistung, Kundenzufriedenheit und das Eingehen auf individuelle Bedürfnisse sind hier die Schwerpunkte der pflegerischen Arbeit.

Pflegeleitbild für die ambulanten sozialpflegerischen Dienste der Johanniter-Unfall-Hilfe

»Die Johanniter-Unfall-Hilfe e. V. (JUH) ist ein Werk des Johanniterordens, der seit 900 Jahren die Pflege, Versorgung und die Betreuung von Kranken und Bedürftigen als seine besondere Aufgabe ansieht.

Als Fachverband des Diakonischen Werkes verfolgt die JUH im Bewusstsein der Tradition christlicher Nächstenliebe ausschließlich gemeinnützige Zwecke. Die Solidarität mit dem hilfebedürftigen Menschen steht im Mittelpunkt der Arbeit und besitzt höchste Priorität. Mit dieser Zielsetzung betreibt die Johanniter-Unfall-Hilfe zahlreiche Sozialstationen (ambulante Pflegedienste).

Das Pflegeleitbild korrespondiert mit dem allgemeinen Leitbild der Johanniter-Unfall-Hilfe e. V. Die Versorgung der Patienten wird durch entsprechend qualifizierte Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen erbracht, die ihre Arbeit freundlich, zuverlässig und kompetent durchführen. Sie erweitern durch kontinuierliche Fort- und Weiterbildung ihre Kenntnisse, um ihr fachliches Wissen und soziales Handeln stetig zu verbessern.

Das Hilfsangebot setzt in den Bereichen des täglichen Lebens an, die nicht mehr selbstständig bewältigt werden können. Ziel ist die Wiederherstellung und der Erhalt des Wohlbefindens sowie der Selbstbestimmung der Menschen, die unsere Hilfe suchen.

Mit diesem patientenorientierten Pflegeansatz stellt die JUH den Menschen mit seinen persönlichen Bedürfnissen in den Mittelpunkt der Pflege. Durch ein umfassendes Angebot von pflegerischen, seelsorgerischen und hauswirtschaftlichen Dienstleistungen ermöglicht und fördert die JUH die Aufrechterhaltung des eigenen Haushaltes und die Teilhabe am sozialen Umfeld.«

Auszug aus dem Pflegeleitbild der ambulanten Pflegedienste der JUH:

»Wir wollen, … dass unsere Patienten so lange wie möglich in ihrer häuslichen Umgebung bleiben und ein selbstständiges Leben führen können.

Ihre Selbstständigkeit soll durch aktivierende Pflege erhalten und gefördert werden.

Hierzu bieten wir an:

•  die Unterstützung bei den Aktivitäten des täglichen Lebens bzw. die stellvertretende Übernahme,

•  die Mitwirkung bei präventiven, diagnostischen, therapeutischen oder rehabilitativen Maßnahmen,

•  die psychosoziale Begleitung und Betreuung in Krisensituationen,

•  die Unterstützung von pflegenden Angehörigen.

Die Pflegeleistungen erfolgen auf der Basis einer kontinuierlichen Pflegeplanung und Pflegedokumentation. Alle Pflegemaßnahmen werden in enger Zusammenarbeit mit den Patienten, dem behandelnden Arzt und allen an der Behandlung Mitwirkenden sichergestellt, in regelmäßigen Abständen überprüft und durch eigens ausgebildete und benannte Qualitätsbeauftragte überwacht. Die ambulanten Pflegedienste der JUH in Bayern sind nach der DIN ISO 9001 durch den TÜV Süd zertifiziert.

Da ambulante Hilfen in einem zeitlich vereinbarten Rahmen angeboten werden, werden auch Angehörige und Freunde der Patienten tatkräftig mit Beratung und Hilfestellung unterstützt, damit auch individuelle Patientenbedürfnisse Berücksichtigung finden.

Das Pflegeleitbild wird in regelmäßigen Abständen überprüft und den neusten pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen angepasst.

Helfen aus Überzeugung – überzeugend helfen!«

(www.johanniter.de/bayern)

1.1.3      Umsetzung auf der Station

Stationsleitung verantwortlich für die Umsetzung des Pflegeleitbildes

Ein bestehendes Pflegeleitbild auf der Station umzusetzen und es mit Leben zu erfüllen, ist eine wichtige Aufgabe für Sie in Ihrer Funktion als Stationsleitung. Die Gefahr, dass ein mit viel Mühe erstelltes und in Fortbildungen ausführlich dargestelltes Pflegeleitbild als bloßer »Papiertiger« im Aktenordner verschwindet, ist sehr groß, da es gerade zu Beginn sehr viel Mühe macht, die Mitarbeiter dazu zu bewegen, das Pflegeleitbild tatsächlich zu praktizieren. Welche Möglichkeiten haben Sie nun, ein Pflegeleitbild auf Ihrer Station einzuführen und es mit Leben zu erfüllen?

•  Seien Sie ein Vorbild, indem Sie genau das tun, was Sie von Ihren Mitarbeitern erwarten.

•  Setzen Sie die betroffenen Mitarbeiter (besonders Mitarbeiter, die nicht zum Pflegepersonal gehören) über die Einführung des Pflegeleitbildes in Kenntnis und machen Sie sie auf mögliche Konsequenzen in der interdisziplinären Zusammenarbeit aufmerksam.

•  In einer stationsinternen Besprechung können Sie alle Aspekte des Pflegeleitbildes und deren praxisnahe Auswirkungen in aller Ausführlichkeit erläutern und mögliche Anwendungsbeispiele aufzeigen.

•  Wiederholen Sie diese Besprechungen besonders in der Anfangsphase regelmäßig und reflektieren Sie gemeinsam mit Ihren Mitarbeitern Situationen, die seit der letzten Besprechung aufgetreten sind und die im direkten Bezug zum Pflegeleitbild stehen.

•  Achten Sie besonders bei neuen Mitarbeitern darauf, dass diese baldmöglichst die Inhalte des Pflegeleitbildes kennen, damit sie bei ihrer Integration in die Gemeinschaft der Station schnell an Sicherheit gewinnen.

•  Tauschen Sie Ihre Erfahrungen mit anderen Stationsleitungen aus, die in derselben Situation wie Sie sind.

•  Bei auftretenden Problemen, die nicht zu bewältigen sind, hinterfragen Sie doch ruhig einmal den Inhalt des Pflegeleitbildes und wenden Sie sich damit an die Projektgruppe, die in Ihrem Haus das Pflegeleitbild erstellt hat.

•  Hängen Sie Ihr Leitbild als Kunden- bzw. Patientenorientierung im Büro, Stützpunkt oder an einem zentralen Ort zur allgemeinen Kenntnisnahme aus.

1.2        Pflegetheorien und Pflegemodelle

Begriffsklärung

Die Begriffe Pflegetheorie und Pflegemodell werden oft synonym benutzt, lassen sich aber sehr wohl unterscheiden. Laut J. Facett (1984) ist das Modell mehr abstrakt und übergeordnet, die Theorie spezifischer und konkreter auf die Thematik begrenzt. Hier benutze ich verständnishalber den Begriff Pflegetheorien.

Seit ca. 1950 sind mehr als 20 Pflegetheorien publiziert worden. Sie wurden vor allem in den USA entwickelt, da dort zuerst die Pflege an Universitäten gelehrt wurde und damit die Ansprüche an Inhalte der Pflege stiegen. An den amerikanischen und später auch an den in England entwickelten Pflegetheorien orientierten sich viele europäische Länder. Die Entwicklung vom christlichen Dienst aus Nächstenliebe über humanistische Ideale hin zur eigenständigen Pflegewissenschaft ist ein Ausdruck der Professionalisierung in der Pflege. Der Anspruch einer Pflegetheorie ist, die komplexe Realität des Menschen und seiner Umwelt so zu vereinfachen, dass die pflegerelevanten Aspekte hervorgehoben und so zusammengefasst werden, dass eine Anleitung für sinnvolles pflegerisches Handeln entsteht. Folglich definiert eine Pflegetheorie, was Pflege ist, und grenzt damit die Pflege gegenüber den anderen Gesundheitsberufen ab.

Der Inhalt der Pflegetheorien umfasst:

Pflegetheorie definiert, was Pflege ist

•  den Verantwortungsbereich der Pflege. Dies betrifft den Patienten, seine Umwelt, die Beziehungen des Patienten zu seiner Umwelt sowie zum Pflegepersonal,

•  den Pflegenden selbst,

•  die Methoden, mit denen die Pflege durchgeführt werden kann,

•  die Zielsetzung der Pflege (Bedeutung von Krankheit und Gesundheit),

•  den Zusammenhang der Pflege mit seiner Umwelt (z. B. der Kulturkreis oder die Art der Institution, in der Pflege praktiziert wird),

•  Erkenntnisse aus der Medizin, Soziologie, Psychologie, Pädagogik, Philosophie.

Wie kann die Pflegetheorie Ihre Arbeit als Stationsleitung unterstützen?

Praktischer Nutzen

•  Sie hilft Ihnen und Ihrem Personal bei der Einschätzung des Pflegebedarfs, unterstützt Sie bei der Planung, Ausführung und Bewertung der Pflege, indem sie genaue Richtlinien vorgibt. Dabei lässt sie dem Pflegenden jedoch genügend individuellen Spielraum.

•  Sie versucht, die pflegerischen Maßnahmen (Planung und Ziele) mit den Interessen der Patienten zu verbinden.

Die Pflegetheorie soll so aufgebaut sein, dass Personal und Patienten mit dem pflegerischen Vorgehen zufrieden sind.

•  Pflegetheorie und Pflegedokumentation (die auf einander aufbauen sollten) bilden zusammen ein logisches Pflegesystem, das auch komplizierte Pflegeabläufe gut strukturieren kann.

Abb. 2: Das Pflegemodell von Roper, Logan und Tierney (nach Pearson und Vaughan) (Quelle: Mischo-Kelling/Zeidler: Innere Medizin und Krankenpflege, München 1989, S. 12)

Literatur zu 1.1 und 1.2

Chinn, L./Kramer, K. (1997): Pflegetheorie. Berlin/Wiesbaden: Ullstein Mosby

Dalai Lama (2002): Das Buch der Menschlichkeit. Bergisch Gladbach: Bastei-Lübbe

Fry, Sara T. (1995): Ethik in der Pflegepraxis. Frankfurt: DBfK e. V.

Grossklaus-Seidel, M. (2002): Ethik im Pflegealltag. Stuttgart: Kohlhammer

Hellige, B./Holler, G. (1993): Leitfaden zur Neuordnung des Pflegedienstes. Baden-Baden: Nomos

Kirkevolt, M. (1997): Pflegetheorien. München/Wien/Baltimore: Urban & Schwarzenberg

Sperl, D. (2002): Ethik der Pflege. Stuttgart: Kohlhammer

Wiesemann, Erichsen, Behrendt, Biller-Andorno, Frewer (2003): Pflege und Ethik. Stuttgart: Kohlhammer

Zwierlein, E. (1997): Klinikmanagement. München/Wien/Baltimore: Urban & Schwarzenberg

1.3        Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Eine qualifizierte und erfahrene Stationsleitung, die sich ihrer individuellen Stärken bewusst ist, ist auch in der Lage, Verantwortung zu übernehmen und sich gegen eine fragwürdige Bevormundung zu wehren, indem sie kompetent und selbstbewusst die Interessen der Pflege vertritt.

Wachsende Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit

Die Art der Zusammenarbeit der verschiedenen Berufsgruppen beeinflusst ganz wesentlich die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses. Erst die Summe der erbrachten Leistungen gewährleistet eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung. Dass man sich heutzutage so intensiv mit den Problemen der interdisziplinären Zusammenarbeit beschäftigt, liegt an den immer knapper werdenden Ressourcen und den steigenden Qualitätsansprüchen im Gesundheitswesen. Durch eine konfliktarme Zusammenarbeit können die personellen Ressourcen besser genutzt werden, dadurch kommt es zu Einsparungen, und die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses erhöht sich.

Eine intensivierte Zusammenarbeit ist für die Zukunft eines Krankenhauses

Problem der unterschiedlichen beruflichen Sozialisation

von wesentlicher Bedeutung, aber die tiefgreifende Problematik der beruflichen Sozialisation darf hierbei nicht unterschätzt werden. Hier sind die Normen und Verhaltensweisen gelernt worden, die die Art und Weise des interdisziplinären Umgangs bestimmen. Nur wenn die verschiedenen Berufsgruppen ein wirkliches Einsehen in die Notwendigkeit der Zusammenarbeit haben, werden Sie diese eingeprägten Verhaltensmuster überwinden.

Sie als Stationsleitung müssen die Einflüsse, die die Zusammenarbeit mit den anderen Berufsgruppen bestimmen, kennen. Hier insbesondere die Zusammenarbeit der Pflege mit den Medizinern und der Verwaltung, da sie mit Abstand die größten Berufsgruppen im Krankenhaus stellen. Nur so können Sie auf der Station Ihre Interessen adäquat vertreten und in Kooperation mit den Ärzten und der Verwaltung eine qualitativ hochwertige Arbeitsleistung bei gleichzeitig knapper werdenden Geldmitteln erreichen.

1.3.1      Sozialisation der Ärzte, des Pflegepersonals und des Verwaltungspersonals

Die Leitung eines Krankenhauses besteht in der Regel aus Vertretern der drei wichtigsten Berufsgruppen im Krankenhaus: der Ärzteschaft, der Pflege und der Verwaltung. Jeder von ihnen hat andere Erfahrungen während seiner beruflichen Laufbahn gemacht. Auf der einen Seite ist es von Vorteil, wenn das unterschiedliche Wissen zusammengeführt wird und ein großes Potenzial an Kenntnissen für die Leitung des Krankenhauses zur Verfügung steht. Auf der anderen Seite besteht aber ein großes Konfliktpotenzial in den unterschiedlichen Auffassungen von Personalführung, Zusammenarbeit und der eigenen Wertigkeit in der Institution Krankenhaus.

Sozialisation der Ärzte

Die Ärzte sind die Leistungs- und Imageträger des Krankenhauses. Ihre

Ärzte als Leistungs- und Imageträger des Krankenhauses

Ausbildung findet bis zum Physikum in einem erweiterten Schulbetrieb statt. Noten, Lerndisziplin, Konkurrenzverhalten und Leistungsdruck dominieren in dieser Zeit. Nach dem Physikum beginnt die Ausbildung im Krankenhaus. Hier sind dem Studenten klare Karrierewege in der ärztlichen Hierarchie vorgezeichnet: vom Arzt im praktischen Jahr (in der Approbationsverordnung ist seit 2004 die Stelle des AiP nicht mehr vorgesehen) bis zur Position des Chefarztes. Um Karriere im Krankenhaus zu machen, sind fachliches Können, Dienstalter, Durchsetzungsvermögen, an Universitätskliniken zusätzlich die Lehrbefähigung, die Fähigkeit, Geld für die Forschung zu akquirieren, und ein gutes internationales Image die wichtigsten Kriterien, die ein Fortkommen garantieren.

Mangel an Team- und Führungsfähigkeit

Teamfähigkeit und Führungseigenschaften sind nicht unbedingt erforderlich, um befördert zu werden. Die Ärzte können diese Fähigkeiten nur schwer entwickeln, da sie sich einerseits ständig als einzelne Person gegen die Kollegen durchsetzen müssen und andererseits ihr Handlungsspielraum durch die Macht und Autorität des Chefarztes deutlich eingeschränkt wird.

So lernt der Mediziner von Anfang an die Spielregeln der Macht, der Autorität und des Individualismus. Mit diesen Mitteln kann er wissenschaftlichen und finanziellen Erfolg erlangen.

Im Krankenhaus treffen die Ärzte nun mit Pflege- und Verwaltungskräften zusammen, die Teamarbeit, Solidarität, Toleranz und Demokratiebewusstsein auf ihrem Berufsweg erfahren haben. Die Ärzte, die sich hauptsächlich mit medizininternen Dingen beschäftigen, dabei aber gleichzeitig auf die Zusammenarbeit mit den anderen Berufsgruppen angewiesen sind, stoßen auf Widerstand, wenn sie die benötigte Hilfe einfach nur »anordnen« und als »Mittel zum Zweck« betrachten. Gerade die Pflegekräfte hinterfragen mit zunehmender Qualifikation und Professionalisierung die »Anordnungen« der Ärzte, bevor sie sie ausführen.

Merkmale des medizinischen Berufsstandes

Weitere Merkmale des medizinischen Berufstandes sind:

•  die Dominanz der Männer mit den vorrangigen Eigenschaften von medizinisch-technischem Denken, Dominanz und Durchsetzungsvermögen;

•  das Ableisten von überlangen Dienstzeiten. Dabei erwarten sie von den anderen Berufsgruppen die gleiche Arbeitsbereitschaft. Es entsteht unter diesen Bedingungen leicht eine gereizte Atmosphäre;

•  ständige Ansprechbarkeit, auch im Privatleben.

Mediziner betrachten die Professionalisierung der Pflege oft mit Skepsis

Die Mediziner betrachten die Neuorientierung der Pflege in Richtung Professionalisierung und Akademisierung mit viel Skepsis, da sie denken, dass die Pflegekräfte die Aufgaben der von ihnen angeordneten Behandlungspflege nicht mehr ausreichend erfüllen. Es fällt den Ärzten schwer, die alleinige Zuständigkeit der Pflegekräfte für die allgemeine Pflege zu akzeptieren. Für sie ist die umfassende Pflegeplanung ein Zeitaufwand, der besser für die spezielle Pflege und für spezielle Wünsche der Ärzte genutzt werden sollte. In den letzten Jahren fand ein Umdenken der Ärzte bezüglich der Professionalisierung auf Seiten der Pflege statt, es wird aufgrund der ständigen Über- forderung des ärztlichen Dienstes ein Transfer von ärztlichen Tätigkeiten auf die Pflege in Betracht gezogen, um eine Entlastung zu ermöglichen.

Gegenüber der Verwaltung sind die Ärzte eher zwiegespalten. Viele sind der Meinung, dass die Verwaltung Innovationen bremst, aber sie wissen auch, dass nur mit der Verwaltung die Umsetzung von Innovationen möglich ist. Aus dieser Sicht ist die Verwaltung eher ein notwendiges Übel. Der zunehmende ökonomische Druck auf die Krankenhäuser wird insbesondere von der Verwaltung durchgesetzt, sodass die Konfrontation mit den Ärzten eher zunimmt.

Abschließend ein Zitat von Elisabeth Noelle-Neumann aus dem Allensbacher Institut für Umfragen auf dem Internisten-Kongress 1999:

»Trotz eines dramatischen Normenwandels in allen gesellschaftlichen Bereichen ist das Ansehen des Arztes unbeirrt wie eine Insel in den Stürmen des Ozeans über die Jahre unverändert geblieben, er genießt immer noch das höchste Sozialprestige aller Berufe. Leider führt das konstante Vertrauen in die Ärzteschaft auch dazu, dass die Mediziner immun gegen massive Kritik und unflexibel für Veränderungen sind« (Der gefühllose Arzt. In: Süddeutsche Zeitung. 21.12.1999).

Sozialisation der Pflegekräfte

Die Pflegekräfte gehören neben den Ärzten zu den elitären Berufsgruppen, die patientennahe Tätigkeiten ausführen. Die angehende examinierte Pflegekraft durchläuft eine dreijährige Ausbildung, die anwenderorientiert ist und die die Integration in das bestehende Krankenhaussystem fördert. Ausgebildet werden sie von speziell dafür geschulten Pflegekräften, von Ärzten mit einem Lehrauftrag sowie weiteren Fachdozenten. Dabei ist der Anteil der vom Arzt angeordneten Behandlungspflege relativ hoch. Dieser Teil wird im Gegensatz zur medizinischen Ausbildung recht gründlich gelernt.

Zurzeit verändert sich die Ausbildung der Pflegekräfte, indem sie sich

Professionalisierung in der Pflege verändert Arbeitsabläufe

zunehmend professionalisiert. Dies geschieht durch erste Schritte in Richtung Wissenschaft und durch Studiengänge, die diplomierte (bzw. Bachelor/Master) Pflegemanager, -pädagogen und -wissenschaftler hervorbringen. Die Konsequenz aus dieser Veränderung wird eine zunehmende Beteiligung der Pflege an der Versorgung der Patienten sein, die auch vor medizinischem »Territorium« nicht Halt machen wird.

Konflikte zwischen Ärzten und Pflegepersonal entstehen häufig durch ein gesetzlich nicht ausreichend geregeltes Vorgesetztenverhältnis. Auf der einen Seite sind Sie als Stationsleitung für die Dienstplanung, Urlaubsplanung und die Arbeitsorganisation zuständig. Auf der anderen Seite ist der Arzt in medizinischen Belangen der Weisungsbefugte. Der Konflikt kommt dann zum Tragen, wenn der Arzt Arbeiten an das Pflegepersonal delegiert, die rechtlich nicht eindeutig geregelt sind, wie zum Beispiel intravenöse Injektionen oder Blutentnahmen.

Merkmale des pflegerischen Berufsstandes

Weitere Merkmale des pflegerischen Berufstandes sind:

•  Eine deutliche quantitative Dominanz von Frauen. Ältere Schwestern haben in ihrer Sozialisation noch Werte von »Dienen« und »Unterordnen« gelernt. Für die Schwestern der jüngeren Generation ist der Pflegeberuf jedoch mehr ein »Job« wie jeder andere auch.

•  Kein ausgeprägtes Karrierestreben. In der Pflege ist die Motivation für den Beruf eher prosozial ausgerichtet und nicht karriere- und profitorientiert wie bei den Medizinern.

Das Pflegepersonal erkennt in der Regel die fachliche Kompetenz der Ärzte an. Dagegen werden Gesprächsführung mit Patienten, Organisations- und Führungseigenschaften der Ärzte als unzureichend angesehen. Geld- und Karrierestreben wird eher abgelehnt.

Gegenüber der Verwaltung ist der Pflegedienst, ebenso wie der ärztliche Dienst, eher zwiegespalten. Es herrscht auch hier die Meinung vor, dass die Verwaltung die Einführung von Neuerungen verzögert. Es wird aber auch akzeptiert, dass deren Mithilfe notwendig ist.

Sozialisation der Verwaltungskräfte

Die Verwaltung gliedert sich in den einfachen, mittleren, gehobenen und höheren Dienst. Die Verwaltungskräfte durchlaufen eine normale Ausbildung, nur die höheren Dienststellen werden durch Betriebswirtschaftler oder Juristen besetzt.

Dominanz des Verwaltungshandelns

Verwaltungskräfte kennen die bestehenden Hierarchien am besten und sind mit ihnen eng verbunden. Sie lernen in ihrer Ausbildung das Verwaltungshandeln, in dem ein »Fall« immer nach dem gleichen Muster bearbeitet wird: Prüfung der Zuständigkeit und der gesetzlichen Sachlage, Treffen einer Entscheidung und Abschluss in einem Verwaltungsakt. Die genauen Kenntnisse von Gesetzen, Verwaltungsabläufen und betriebswirtschaftlichen Aspekten machen sie zu einem wichtigen Partner für Ärzte und Pflegekräfte.

Werden diese Kompetenzen und die geforderten Regeln des Verwaltungshandelns von den Ärzten und den Pflegekräften nicht anerkannt oder sogar übergangen, entsteht ein tiefgreifendes Konfliktpotenzial.

Merkmale der Verwaltung

Weitere Merkmale der Verwaltung sind:

•  Eine klare und differenzierte »Laufbahn«. Die Verwaltungskräfte fühlen sich durch diese Beförderungsmöglichkeiten in ihrer Tätigkeit bestätigt.

•  Die Verwaltung erhält durch ihre Verwaltungskenntnisse die »Ordnung« im Hause aufrecht.

Die Verwaltung erkennt die Arbeit der Ärzte als Leistungs- und Imageträger des Krankenhauses an, vertritt jedoch die Meinung, dass die Ärzte auf dem verwaltungstechnischen Gebiet zu wenige Kenntnisse besitzen, sodass es hier leicht zu Konflikten kommt.

Kritisch betrachtet die Verwaltung, dass das Pflegepersonal nicht dieselbe Kompetenz bei der Kenntnis und Umsetzung von Vorschriften und Gesetzen besitzt, wie es für die Verwaltung ganz selbstverständlich ist.

1.3.2      Regeln der interdisziplinären Zusammenarbeit

Sie als Stationsleitung können die interdisziplinäre Zusammenarbeit gezielt

Regeln für die Zusammenarbeit

fördern, indem Sie die anderen Berufsgruppen zur Kooperation anregen. Es bieten sich Themen wie Qualitätszirkel, Visiten und gemeinsame Konferenzen an. Beachten Sie dabei:

•  Jede Berufsgruppe soll ihre eigenen Interessen vertreten und Gewinn aus der Zusammenarbeit ziehen.

•  Sorgen Sie für Bereitschaft zur Kooperation bei Ihrem eigenen Team.

•  Treffen Sie verbindliche Entscheidungen mit den anderen Berufsgruppen, an die sich jeder halten muss.

•  Protokollieren Sie gemeinsam erarbeitete Regeln, um deren Verbindlichkeit zu unterstreichen.

•  Bestehen Sie auch in der Folge immer auf der Einhaltung der Regeln. Müssen sie inhaltlich überarbeitet werden, dann nur in einer interdisziplinär besetzten Arbeitsgruppe.

Beispiel

Die Stationsleitung A. ist mit dem Ablauf der ärztlichen Visite nicht zufrieden. Die Pflegekräfte klagen schon lange darüber, bei der Teilnahme an der Visite von den Ärzten nicht genügend beteiligt zu werden. A. organisiert ein Treffen zwischen den Ärzten und dem Pflegepersonal auf Station, um die Zusammenarbeit bei der Visite zu verbessern. A. übernimmt als Initiator die Moderation. Auf dem Treffen stellt jede Berufsgruppe ihre Ansichten über den Ablauf einer Visite dar. Da sowohl Ärzte als auch die Pflegekräfte an einer gemeinsamen Visite interessiert sind, findet man sicher auch eine zufriedenstellende Lösung. Die Visite wird jetzt zukünftig gemeinsam geplant und durchgeführt, und jeder kann seine Interessen wahrnehmen. A. ist mit dem Ergebnis zufrieden und plant nach einem halben Jahr das nächste Treffen, um den Erfolg der Zusammenarbeit zu überprüfen. (Auch wenn dieses Beispiel einfach klingt, so gehört doch viel Durchsetzungsvermögen dazu, seine pflegerischen Interessen gegenüber den Ärzten durchzusetzen. Aber es geht, denn in einfachen Ideen stecken oft die besten Lösungen.)

Literatur

Allgemeine Erklärung der Menschenrechte, Resolution 217A (III) vom 10.12.1948

Ethik und Pflegepraxis, www.sbk-asi.ch, 02.11.2003

Hoefert, H. W. (1997): Führung und Management im Krankenhaus. Göttingen/Bern/Toronto/Seattle: Hogrefe

ICN Ethik Kodex für Pflegende, www.icn.ch, 02.11.2003

Schäfer, W. (1998): Interdisziplinäre Zusammenarbeit im Krankenhaus. In: Die Schwester/Der Pfleger 11

1.3.3      Besonderheiten der interdisziplinären Zusammenarbeit im ambulanten Bereich

Interdisziplinäre Zusammenarbeit besonders in der ambulanten Pflege wichtig

Eine der wichtigsten Aufgaben der ambulanten Pflege ist die Kooperation mit allen Beteiligten, die an der Versorgung der Patienten teilhaben (direkt oder indirekt). Im Krankenhaus arbeiten diese Gruppen in der Regel im selben Haus. In der ambulanten Pflege halten sich alle Beteiligten an verschiedenen Orten auf und sind zum Teil nur schwer erreichbar. Es handelt sich um ganz verschiedene Berufsgruppen und um Menschen mit den unterschiedlichsten Interessen, die das soziale Netz für den Patienten bilden. Dazu gehören: Angehörige, Krankenhäuser (Überleitungspflegekraft), Sozialdienste, Hausärzte, Krankenkassen, Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK), Sozialamt, Apotheken, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden, Selbsthilfegruppen, Vormundschaftsgericht, Hausnotruf, Alten- und Pflegeheime, Sanitätshäuser, Fußpflege, Friseur, Getränkemärkte, Nachbarn, Hausmeister, Pfarrer, Familienpfleger/innen und Essen auf Rädern. Stationsleitungen ambulanter Dienste müssen die Aufgaben, Interessen und Möglichkeiten dieser Gruppen gut kennen, die Kontakte zu ihnen pflegen und mit ihnen zusammenarbeiten. Nur eine vollständige Integration der pflegerischen Leistungen in das bestehende soziale Netz führt zu einem qualitativ hochwertigen Arbeitsergebnis.

Die sehr aufwändigen Aufgaben der interdisziplinären Zusammenarbeit in der ambulanten Pflege zählen zu den nicht abrechenbaren Leistungen. Sie werden aber von der Stationsleitung und ihren Mitarbeitern zusätzlich erledigt, da sonst die ambulante Pflege nicht durchführbar wäre.

1.4        Krankenhausfinanzierung

Finanzen haben einen immer größeren Einfluss

Das moderne Krankenhaus hat sich von einer rein sozialen Institution zu einem hoch technisierten Dienstleistungsbetrieb entwickelt. Krankenhäuser stehen heutzutage untereinander in einer Konkurrenzsituation und müssen qualitativ hochwertige Leistungen zu akzeptablen Konditionen erbringen. Handlungskonzepte und Grundsatzentscheidungen, die zum Führen von Krankenhäusern von grundlegender Bedeutung sind, werden insbesondere von finanziellen Erwägungen beeinflusst.

Auf die Frage: »Welche Faktoren haben Einfluss auf die Krankenhausfinanzierung?«, antworten die STL-Kurse von 2005-2012 wie folgt:

•  Pflegesatzverhandlungen,

•  das jeweilige Einzugsgebiet,

•  die Auslastung der Betten,

•  Investitionen (Rückstände) und Instandhaltung,

•  Technik,

•  Spezialisierung des Hauses,

•  Versicherungen,

•  Spenden und Drittmittel,

•  Wettbewerb,

•  ambulante Versorgung,

•  interne und externe Budgetierung,

•  Arbeitszeitgesetz,

•  Anteil der Privatpatienten

•  gesellschaftliche Trends,

•  Politik,

•  Anteil der alten Menschen in einer Bevölkerung,

•  Anteil der Verdienenden in einer Bevölkerung,

•  Gesetzgebung,

•  Pharmaindustrie,

•  Umlage der Defizite,

•  Events,

•  Personalkosten,

•  Verwaltungskosten,

•  Legislative,

•  Versorgungsstufe des Krankenhauses,

•  Lobbyisten,

•  Ausgleichszahlungen (Ostkrankenkassen),

•  Anzahl der Arbeitslosen.

Um ein Verständnis der heutigen Krankenhausfinanzierung zu erlangen, ist ein kurzer Rückblick in die deutsche Krankenhausfinanzierung hilfreich.

Das externe Budget ist das Gesamtbudget des Krankenhauses, das zwischen den Vertragsparteien in den Pflegesatzverhandlungen vereinbart wird.

1973–1985 Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG

Duale Finanzierung

•  Betriebskosten durch Krankenkassen,

•  Investitionskosten durch die öffentliche Hand.

Zu dieser Zeit galt das Selbstkostendeckungsprinzip. Betriebs- und Behandlungskosten der Krankenhäuser wurden im Nachhinein über die Pflegesätze finanziert.

1986–1992 Flexible Budgetierung

Pflegesätze wurden berechnet, indem die Kosten- und Leistungsentwicklung der nächsten Wirtschaftsperiode als Grundlage diente.

•  Mehrerlöse wurden zu 75 % abgeschöpft, Mindererlöse zu 75 % ausgeglichen.

1993–1995 Gesundheitsstrukturgesetz – GSG/Budgetdeckelung

Das Budget auf der Basis des Vorjahres war »gedeckelt« und durfte nicht stärker ansteigen als die zu erwartende Zunahme der Einnahmen der Krankenkassen.

1996 Ein neues Vergütungssystem

Einführung von landesweit gleichen Fallpauschalen (FP) und Sonderentgelten (SE). (Heutzutage für ca. 25 % der Krankenhausfälle, die als Basis für den Aufbau der DRG verwendet werden).

•  Krankenhausindividuelle Abteilungspflegesätze für ärztliche und pflegerische Leistungen außerhalb von FP und SE.

•  Krankenhausindividueller Basispflegesatz für nicht ärztliche oder pflegerisch veranlasste Leistungen.

2004 – Das DRG-System (Diagnosis Related Groups)

Merke:

Seit 2003 bzw. 2004 gilt das DRG-System (Diagnosis Related Groups), angelehnt an das australische DRG-System (AR-DRG).

Gesetzliche Grundlage, § 17b KHG

DRGs sind diagnosebezogene Fallgruppen. Mit diesen kann fast die gesamte Anzahl der Diagnosen zusammengefasst werden. Jeder stationäre Patient (Behandlungsfall) wird einer DRG zugeordnet.

Um jeden Fall so einzuordnen, dass er dem tatsächlichen Behandlungsaufwand gerecht wird, müssen Komplexität und Co-Morbiditäten aufgeführt werden. Neben der Hauptdiagnose müssen alle behandlungspflichtigen Nebendiagnosen erfasst werden. Ergänzt werden die Angaben durch die angewendeten Prozeduren (z. B. CT, ERCP, Tracheotomie, Beatmung etc.).

Orientierung am tatsächlichen Bedarf

Das DRG-Vergütungssystem soll bewirken, dass sich die Leistungsstrukturen und -kapazitäten am tatsächlichen Bedarf orientieren. Dadurch will der Gesetzesgeber eine erhöhte Wirtschaftlichkeit (damit verbunden ist letztendlich eine kürzere Aufenthaltsdauer) der Krankenhausversorgung erreichen.

Durch intensive Dokumentation soll das Leistungsgeschehen in den Krankenhäusern transparent gemacht und der Vergleich der Krankenhäuser untereinander ermöglicht werden.

Merke:

Auf Grundlage der oben genannten Faktoren sind DRGs ein Instrument der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements.

Von dem DRG-Fallpauschalensystem sind die psychiatrischen Einrichtungen aufgrund starker Verweildauerschwankungen bei gleichen Diagnosen ausgenommen.

Ebenfalls ausgenommen sind:

•  Investitions- und Instandhaltungskosten,

•  Leistungen für ambulante Patienten,

•  Leistungen für Lehre und Forschung,

•  Leistungen an Dritte (z. B. durch Labor etc.),

•  Besetzung des Notarztwagens,

•  Personalüberlassung an Dritte,

•  ergänzende Leistungsbereiche (z. B. Sozialstationen, Rehabilitation etc.),

•  betriebliche Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen.

Abb. 3: Entstehung einer abrechenbaren DRG

Dem Behandlungsfall wird aufgrund der Hauptdiagnose eine Hauptgruppe zugeordnet (MDC). In Australien gibt es 23 organbezogene Hauptgruppen. Jedem MDC wird eine Sub-MDC zugeordnet:

CodeMDCBezeichnungSub-MDCs

Tab. 2: Die 23 organbezogenen Hauptgruppen des DRG-Systems

Durch die Zuordnung zur Hauptgruppe, die Ergänzung durch die Sub-MDCs und das Einfließen der Prozeduren erlangen wir die Basis-DRG.

Jede Basis-DRG kann in 5 Schweregradgruppen aufgeteilt werden, die Patient Clinical Complexity Levels (PCCL). Dazu wurde für Diagnosen bei medizinischen Fällen eine Skala von 0 bis 3, für Diagnosen bei chirurgischen Fällen und bei Neugeborenen eine Skala von 0 bis 4 verwendet.

CCLBedeutung

Tab. 3: Bedeutung der CCL

Aus der Basis-DRG und dem PCCL-Grad ergeben sich Refined DRGs, über die der Behandlungsfall abgerechnet werden kann. Der aktuelle Fallpauschalenkatalog (2016) enthält 1220 DRGs (2015:1200) und 179 Zusatzentgelte (2015:170)

Entgeltermittlung

Fallkostengewicht

Jeder DRG wird ein Fallkostengewicht (Costweight) zugeordnet. Das Fallkostengewicht beinhaltet ärztliche und pflegerische Leistungen sowie den diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Ressourcenverbrauch. Als Bezugsgröße gilt die Baserate mit dem Kostengewicht 1,00. Es ergibt sich aus dem Mittelwert aller zugrunde gelegten Behandlungsfälle. Ein Wert von 1,25 besagt z. B., dass die durchschnittlichen Kosten aller Patienten um 25 % höher sind als die durchschnittlichen Fallkosten insgesamt.

Beispiel für einen Grouper: Mithilfe dieser Software wird nach Eingabe sämtlicher Diagnosen, der Entlassungsart, dem Alter und dem Geschlecht das bestmöglichste DRG-relevante Entgelt ermittelt.

Wenn man die Fallkostengewichte aller in einem Krankenhaus behandelten Fälle addiert (Casemix), kann man daraus das durchschnittliche Fallkostengewicht berechnen. Dies ist der Casemix-Index (CMI).

Bei 800 DRGs ergibt sich:

Umsetzung 2003 und 2004

Seit dem 1. Januar 2003 konnten Krankenhäuser freiwillig nach dem DRG-System abrechnen, um praktische Erfahrungen zu sammeln, ohne ein Risiko (da weiterhin krankenhausindividuell abgerechnet wurde) einzugehen. Seit 2004 ist die Umstellung verpflichtend.

2005

Seit 2005 erfolgt die Anpassung des krankenhausindividuellen Punktwerts an einen einheitlichen Punktwert, der sich aus den durchschnittlichen Preisen der landesweiten erfassten DRGs ergibt. Seit 1. Januar 2007 werden die Leistungen aller Krankenhäuser gleich vergütet.

Ziel: Gleiche Leistung, gleiche Vergütung, dieselben Kosten!

Abb. 4: Ermittlung eines DRG-relevanten Entgelts mithilfe der EDV

Stattfindende Veränderungen

•  Die vollständige Dokumentation aller Leistungen hat eine existenzielle Bedeutung für das Krankenhaus.

•  Krankenhäuser, die unwirtschaftlich arbeiten, müssen mit der Schließung des Hauses rechnen. Von den 2 411 Krankenhäusern im Jahr 1991 mit 665 565 aufgestellten Betten blieben im Jahr der DRG-Einführung 2004 noch 2 166 mit 531 333 aufgestellten Betten und reduzierten sich im Jahr 2013 noch einmal auf 1 966 Häuser mit 500 671 aufgestellten Betten.

•  Fusionierungen nehmen zu.

•  Die Rechtsform ändert sich. Private Rechtsformen nehmen zu und öffentliche Rechtsformen ab.

•  Alle Krankenhäuser eines Landes stehen in direktem Kostenvergleich und müssen eine Kostenanpassung an die Durchschnittskosten akzeptieren. Je nach Krankenhausstruktur hat dies unterschiedliche Auswirkungen.

•  Investitionsrückstände der Krankenhäuser, die sich kostentreibend auswirken, können das Haus in den Konkurs treiben.

•  Ausgleichszahlungen innerhalb des Hauses (an defizitäre Abteilungen) entfallen.

•  Personalkürzungen zum Erhalt der Wirtschaftlichkeit werden vorgenommen.

•  Die dem Behandlungsfall zugeordnete Mindest- und Höchstverweildauer nimmt Einfluss auf die Behandlung des Patienten. Die Gefahr, dass multimorbide Langlieger evtl. »aussortiert« werden, ist nicht auszuschließen.

•  Überkapazitäten werden reduziert.

•  Mangelnde Komplettversorgung.

•  Wird ein Patient zu früh entlassen (Risikoentlassungen), kann es vorkommen, dass er nach kurzer Zeit wieder mit der gleichen Erkrankung zurückkommt (»Drehtüreffekt«). In diesem Fall kann das Krankenhaus nur dann erneut einen Behandlungsfall abrechnen, wenn die Höchstverweildauer überschritten ist.

•  Externes Controlling wird sich etablieren, damit ein Missbrauch bei der DRG-Zuweisung entfällt.

•  Die Verweildauer der Patienten sinkt.

•  Abnahme der Belegungsquote.

•  Zunahme von Kooperationsverträgen zwischen den Krankenhäusern.

•  Ambulante Operationen nehmen deutlich zu.

•  Verlagerung von traditionellen Krankenhausleistungen in nachfolgende Einrichtungen, wie z. B. Pflegeeinrichtungen.

•  Anstieg des Casemix-Index (= durchschnittliche, ökonomische Fallschwere).

•  Aus internationalen Vergleichen ist bekannt, dass es nicht zu Einsparungen im Gesundheitswesen kommt (nur zu einer Kostenverschiebung).

•  Outsourcing nimmt zu.

•  Case-Management, Critical Pathway, Clinical pathways und Überleitungspflege gewinnen an Bedeutung.

•  Private Patienten werden wichtiger (finanziell attraktiver).

•  Wirtschaftliches Denken wird zum Leitmotiv.

•  Individualität des Patienten nimmt ab, die Kundensicht bekommt Vorrang.

•  Effizienzsteigerung.

Tipps für die Stationsleitungsarbeit

Pflegetätigkeiten können über die Zuordnung zu pflegerelevanten Nebendiagnosen und Angabe von Prozeduren in der Ermittlung des PCCL einfließen. Da aber in jeder Fallgruppe die pflegerischen Leistungen und die verbrauchten Ressourcen enthalten sind, können nur wenige abrechnungsrelevant verwendet werden. Es ist zu empfehlen, die zu erfassenden PCCL-relevanten pflegerischen Leistungen auf die abrechnungsrelevanten zu beschränken, um unnötige Mehrarbeit zu vermeiden.

•  Einführung von Behandlungsleitlinien (Critical Pathway), um eine gewisse Einheitlichkeit im Hinblick auf die Verweildauer der Patienten zu gewährleisten. Sie als Stationsleitung müssen Abweichungen vom Critical Pathway analysieren und korrigieren.

•  Grundsätzlich sollte eine Stationsleitung alle Tätigkeiten, die vom Pflegedienst erbracht werden, aus ökonomischen Gründen hinterfragen:

–  Welche Leistungen wurden erbracht?

–  Aus welchem Grund wurden diese Leistungen erbracht?

–  Welches waren die Behandlungsziele?

–  Welches Ergebnis wurde erreicht?

–  Welche Ressourcen wurden verbraucht?

•  Engagieren Sie sich besonders bei der internen Budgetierung ( Kap. 1.4.1), um alle Kosten transparent zu machen und ökonomisch sinnvolle Entscheidungen zu treffen.

1.4.1      Stationsbudgetierung

Um zu verstehen, wie umfangreich die Ausgaben einer Station sind, lesen Sie die Antworten, die der STL-Kurs auf die Frage: »Welche Ausgaben hat eine Krankenstation?« gegeben hat:

•  Personalkosten

–  Grundgehalt,

–  Ortszuschlag,

–  Urlaubsgeld,

–  Sozialversicherung,

–  Kinderzuschlag,

–  Weihnachtsgeld,

–  Ballungsraumzulage,

–  Ehegattenanteil,

–  Krankengeld,

–  Fachzuschläge,

–  Behindertenzuschlag,

–  Sonderzahlungen,

–  Beiträge für Berufsgenossenschaften,

–  Mutterschutz.

•  Fort- und Weiterbildung,

•  Verbrauchsmaterialkosten,

•  Betriebskosten (Strom, Wasser, Heizung etc.),

•  Hotelkosten (Verpflegung und Betten),

•  Abfallentsorgung,

•  Medikamente,

•  Wäscherei,

•  Reparatur- und Wartungskosten,

•  laborchemische Untersuchungen (Labor),

•  Versicherungen (Umlagen des Hauses),

•  schlechte Organisation,

•  EDV,

•  zu wenig Personal,

•  Telefon,

•  medizinische Geräte,

•  Arbeitskleidung,

•  Betriebsausflug,

•  Transportdienst,

•  Ausstattung der Station,

•  Verwaltung (hausinterne Umlage),

•  Reinigungsdienst,

•  interne Leistungsverrechnung (Konsile, Operationen, Narkosen, die von der Klinik nicht selbst geleistet werden können),

•  evtl. Miet- oder Pachtkosten (hausinterne Umlage).

Interne Budgetierung

Um die Planung, Umsetzung und Kontrolle von Leistungen und Kosten möglich zu machen, wird unter anderem das betriebswirtschaftlich wichtige Instrument der internen Budgetierung angewandt. Bei der Budgetierung werden Kosten, Leistungen und Erlöse für einen bestimmten Zeitraum geplant. Diese Art der Planung macht es möglich, auch die komplexe Situation des Krankenhauses vorhersehbar zu machen.

Auch hier wieder der STL-Kurs: »Warum eine Budgetierung auf der Station durchführen?«:

Pro:

•  Pflege unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten,

•  mehr Verantwortung,

•  Entscheidungsfreiheit,

•  Hilfe für Überzeugungsarbeit,

•  Kostentransparenz,

•  bessere Planungsmöglichkeiten.

Contra:

•  keine inkomplette Budgetierung,

•  zu differenzierte Budgetierung (Zeitfaktor),

•  nicht zu kompensierender Arbeitsaufwand,

•  Zuständigkeit liegt bei der Verwaltung.

Mithilfe der internen Budgetierung wird festgelegt:

•  wer für das Budget verantwortlich ist,

•  für welche Angelegenheiten er verantwortlich ist,

•  innerhalb welchen Zeitrahmens er zuständig ist,

•  welches wirtschaftliche Ziel erreicht werden muss.

Kosten und Leistungen am effektivsten auf der Station kontrollieren und steuern

Kosten und Leistungen können nur dort effektiv geplant, umgesetzt und kontrolliert werden, wo sie entstehen. In diesem Falle auf der Station. Für den Einsatz von Personal, Material, Bettenbelegung, Liegedauer und Leistungen sind die Führungskräfte der Station zuständig – der Stationsarzt und die Stationsleitung. Die Kosten und Leistungen der Station sind ein Teilbudget des Gesamtbudgets des Krankenhauses.

Bei der internen Budgetierung sind zwei Ansätze möglich:

Methoden

•  »Von unten nach oben«; das heißt, um ein Teilbudget zu bilden, werden alle Kosten, Leistungen und Erlöse der Leistungsstelle Station zusammengeführt und fließen in das interne Gesamtbudget ein.

•  »Von oben nach unten«; das heißt, das Gesamtbudget wird in Teilbudgets aufgegliedert und den Leistungsstellen zugeordnet.

In der Regel werden beide Ansätze verfolgt. Einmal, um eine Verhandlungsbasis für das externe Budget (= Gesamtbudget, das von den Vertragspartnern in den Pflegesatzverhandlungen vereinbart wird) zu schaffen und dann, um das vereinbarte externe Budget in das interne Budget umzusetzen.

Für Sie als Stationsleitung ist die Budgetierung eine Chance, den allgemeinen Aufrufen wie »Wir müssen sparen«, »Man muss Kosten senken«, »Es wird zu viel ausgegeben«, mit konkreten betriebswirtschaftlichen Ansätzen entgegenzutreten.

Der im Anhang ( Anhang 8) aufgeführte Kostenstellenbericht (mit der Software SAP R/3 erstellt), der jederzeit von der Stationsleitung erstellt werden kann, ermöglicht es dem Kostenstellenteam der Station (Stationsarzt und Stationsleitung), einen vollständigen Überblick über die gesamten Kosten der Station zu erhalten und die Entwicklung gegenüber dem Vorjahr zu erkennen. Der hier vorgestellte Kostenstellenbericht ist nur die erste Ebene. Jede einzelne Kostenart (z. B. Verbandmittel) kann weiter aufgegliedert werden (z. B. sterile Kompresse 10 × 10 cm). Auf diese Weise ist es möglich, jede Ausgabe bis ins Detail zu verfolgen.

Der Kostenstellenbericht ist durch eine ABC-Analyse der »Kostenhighlights« zu ergänzen. Als Stationsleitung können Sie am Computer (Programm SAP) sofort eine »Hitliste« der verbrauchten Artikel erstellen. Diese Liste kann so viele Artikel enthalten, wie Sie es möchten. Es besteht die Möglichkeit, die Artikel nach Menge oder Umsatz zu sortieren. Im Anhang 1.4 sind Beispiele aufgeführt, in denen diejenigen Artikel zu sehen sind, die den höchsten Umsatz im beschriebenen Zeitraum hatten.

Ein weiteres Mittel, um die entstehenden Kosten transparent zu machen, ist die Erstellung von Leistungskatalogen. Diese zeigen die genauen Preise für eine Untersuchung (Labor oder funktionelle Diagnostik) oder eine Behandlung (Operation) auf. Damit schaffen Sie ein tieferes Verständnis für die Entstehung von Kosten.

Wie können Sie als Stationsleitung nun diese gewonnenen Daten nutzen?

Nutzen für die Stationsleitung

•  Sie werden zu einem kompetenten Ansprechpartner in Budgetfragen. Sie können damit die Interessen der Station gegenüber der Leitung des Hauses vertreten und sind so nicht der Willkür von Entscheidungen ausgeliefert.

•  Sie werden sich Ihrer finanziellen Verantwortung bewusster. Das heißt, der Arbeitgeber zahlt für eine Pflegekraft z. B. 38 347 € im Jahr und erwartet dafür eine entsprechende Gegenleistung, für deren Erbringung Sie mit verantwortlich sind.

•  Spezielle Kostenentwicklungen sind genauestens nachvollziehbar, z. B. bei der Anzahl der Überstunden, dem Einsatz von zusätzlichen Sitzwachen und pflegerischem Verbrauchsmaterial. Hier können Sie als Leitung Kosten sparen, indem Sie zum Beispiel Überstunden des Personals vermeiden, Sitzwachen nur sehr gezielt einsetzen und beim Material auf sparsamen Verbrauch achten. Gegenüber Ihrem Personal können Sie bei diesen Maßnahmen jederzeit mit Zahlen argumentieren.

Budgetfestlegung für das kommende Jahr

Haben Sie nun einen Überblick über Ihre Kosten auf der Station, so folgt die Budgetfestsetzung für das kommende Jahr. In einem gemeinsamen Gespräch zwischen dem Kostenstellenteam der Station und dem Finanzreferat wird eine Budgetkürzung oder Erhöhung festgelegt.

Um den Vorgaben gerecht zu werden, ist es für das Kostenstellenteam der Station wichtig, die Entwicklung im Budgetjahr quartalsweise oder halbjährlich zu kontrollieren, um eventuelle Ausgabenkorrekturen zu veranlassen.

Zur Budgetfestlegung gehört auch eine Planung der Bettenauslastung. Sie als Stationsleitung können hier mit dem Stationsarzt gemeinsam auf die Erreichung dieses Ziels hinarbeiten.

Auch hier wieder der STL-Kurs: »Welche Bedeutung hat die Budgetierung für die Stationsleitung?«

•  Erweiterte Kontrollfunktion,

•  mehr Konflikte mit dem Team, den Ärzten und der Verwaltung,

•  wirtschaftliches Arbeiten ist möglich,

•  Stationsabläufe müssen überdacht und neu geplant werden,

•  Überforderung durch Komplexität der Budgetierung,

•  Aufwertung ihrer Person und Funktion,

•  finanzieller Anreiz (Wenn Gewinn wieder in die Investitionen einfließt),

•  Veränderung des Berufsbildes,

•  kompetenter Ansprechpartner.

Meine persönlichen Erfahrungen mit der Budgetierung waren sehr positiv. Wir haben im Kostenstellenteam falsche Kostenzuweisungen für unsere Kostenstelle korrigieren können, durch die spätere Besetzung von Stellen Personalkosten und durch ein anderes Abrechnungsverfahren beim Einsatz von einem sehr teuren Medikament ca. 127 823 € im Jahr gespart. Sehr positiv habe ich auch die interdisziplinäre Zusammenarbeit empfunden, da diese Einsparungen erst möglich machte.

Die Stationsleitung ist die Kostenstellenverantwortliche für ihren Verantwortungsbereich.

Stationsbudgetierung im ambulanten Bereich

Eine ambulante Einrichtung hat kein eigentliches Budget zur Verfügung, sondern muss mit den finanziellen Erfahrungswerten der vergangenen Monate und Jahre arbeiten.