Prozessbasierte Therapie (PBT) E-Book

Matias Valente

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 361

Veröffentlichungsjahr: 2025

Beschreibung

Metaanalysen zeigen, dass etablierte Psychotherapieverfahren in der Patientenversorgung weit weniger effektiv sind als unter Forschungsbedingungen. So sind beispielsweise störungsspezifische Manuale in der Praxis nur begrenzt anwendbar, denn fast die Hälfte unserer Patienten erfüllt die Kriterien von mindestens vier psychischen Diagnosen: Komplexität ist die Regel, nicht die Ausnahme. Wir benötigen daher ein neues Verständnis von Diagnostik und effizientere Behandlungen, um Menschen mit psychischen Störungen gerecht zu werden. Die Prozessbasierte Therapie (PBT) bietet ein integratives und modernes Metamodell der Psychotherapie, das methodenunabhängig jede evidenzbasierte Intervention integrieren kann. Nach einer individualisierten Prozessdiagnostik werden methodenübergreifend passende Techniken ausgewählt und durchgeführt. Das Buch führt vollumfänglich in dieses innovative Therapieverständnis ein. Der Autor geht auf den theoretischen Unterbau und die Funktion als übergreifendes Modell ein und erläutert die Anwendung praxisnah.

Leseprobe

Inhalt

Cover

Titelei

Geleitwort

Geleitwort

Bevor wir beginnen

Mein persönlicher Weg zum prozessbasierten Therapieansatz

Wie integrativ darf Psychotherapie sein?

Ist PBT eine neue Methode?

Über dieses Buch

I Der Weg zu einem prozessbasierten Ansatz

1 Wir müssen unser diagnostisches Verständnis erweitern

1.1 Kategorial-klassifikatorische Diagnostik in der Kritik

Deskriptive Taxonomien in der Diagnostik – dynamische Erklärungsmodelle in der Behandlung

Die Validität klassifikatorischer Diagnosen wird zunehmend infrage gestellt

Hohe Komorbiditätsraten sind die Regel und nicht die Ausnahme

1.2 Dynamische Netzwerkmodelle als mögliche Alternative zu den Symptom-Checklisten

Die Netzwerktheorie

Netzwerkmodelle und psychopathologische Forschung

1.3 Eine prozessorientierte Sichtweise: Komplexe Störungsdynamiken

1.4 Sollten wir auf ICD verzichten?

1.5 »Die funktionale Analyse ist tot ... lang lebe die funktionale Analyse!«

Funktionale Analyse statt Klassifikation

Fokus auf wesentliche Störungs- und Veränderungsprozesse

2 Wir müssen unser Psychotherapieverständnis erweitern

2.1 Grenzen störungsspezifischer Therapiemanuale

Manualisierte Behandlungsprotokolle werden Individuen nicht immer gerecht

Sind transdiagnostische Methoden per se besser?

2.2 Die Grenzen nomothetischer Forschungsmethoden

Protokolle in der Forschung und Improvisation in der Praxis?

The Protocol for Syndroms Game

Kann eine repräsentative klinische Stichprobe wirklich »repräsentativ« sein?

2.3 Ideografisches Denken und die Neugeburt der funktionalen Analyse

2.4 Der ideonomische Forschungsansatz

2.5 Sollten wir auf Therapiemanuale verzichten?

2.6 Zusammenfassung

Theoretische Integration: Das »EEMM« als Metatheorie der Verhaltenssteuerung

Idionomische Forschung und Fokus auf evidenzbasierte Interventionen

II Theoretische Grundlagen

3 Prozesse

3.1 Ein häufig verwendeter Begriff

Prozesse im PBT-Verständnis

3.2 Verschiedene Prozessebenen und das biopsychosoziale Modell

Die biopsychosoziale Perspektive

Die biophysiologische Prozessebene

Die psychologische Prozessebene

Die soziokulturelle Ebene

3.3 Wesentliche Eigenschaften relevanter Prozesse in der Psychotherapie

Prozesse sollen evidenzbasiert und erklärbar durch ein theoretisches Modell sein

Prozess bedeutet Dynamik

Ein Prozess ist ein Vorgang und nicht sein Ergebnis

Prozesse sind multidimensional und biopsychosozial

3.4 Störungsprozesse

3.5 Veränderungsprozesse

3.6 Therapeutische Interaktionsprozesse

4 Das Erweiterte Evolutionäre Metamodell (EEMM)

4.1 Evolutionstheoretische Konzepte

VSRK-Prinzipien in der Psychotherapie

4.2 Das EEMM als Metamodell

4.3 Störungsprozesse im EEMM

Die implizierte O-Variable und die Rolle der Lebensgeschichte

4.4 Veränderungsprozesse im EEMM

Spezifische Techniken unter der Lupe

Welchen Nutzen haben wir von dieser Herangehensweise?

4.5 Kontextsensitivität und psychologische Flexibilität

5 Mikro und Makroebene der funktionalen Analyse: SORC und EEMM im Dialog

5.1 Funktionaler Kontextualismus

5.2 Funktionale Analyse im psychologischen Flexibilitätsmodell

5.3 Mikro- und Makroebene als Zeit- und Komplexitätsdimension

Funktionaler Kontextualismus und die Wahl der Ebene

5.4 Das SORC-Modell

SORCK, SORKC oder SORC?

Rückkoppelungsschleifen oder lineare Darstellung?

5.5 Erweitertes SORC-Modell

6 Die Neurobiologie psychologischer Prozesse

6.1 Die Biologie einer Mikroanalyse

Situationsbewertungstheorien (»Appraisal Theories«)

Was sagt die neurobiologische Forschung?

Zusammenfassung und Relevanz

6.2 Das Netzwerkparadigma

Default Mode Network (DMN)

Executive Control Network (ECN/FPN)

Salience Network (SN)

6.3 Die Biologie der Aufmerksamkeitsprozesse

6.4 Die Biologie emotionaler Reaktionen

Basisemotionen

Basisemotionen und ihre »Hirnsignaturen«

Das autonome Nervensystem und die Basisemotionen

6.5 Die Biologie motivationaler Prozesse

Die motivational-emotionalen Systeme von Säugetieren nach Panksepp

Die Polyvagal-Theorie und die Neurozeption

6.6 Impulskontrolle, emotionale Regulation und freie Entscheidungen

7 Die biophysiologische Ebene

7.1 Der Körper in der funktionalen Analyse

Der Rolle des Körpers aus der Mikroperspektive

Der Einfluss des Körpers aus der Makroperspektive

7.2 Beispiele für therapierelevante körperliche Prozesse

Schlaf und Erholung

Körperliches Wohlbefinden und Entspannung

Ernährung

Sportliche Aktivität und Bewegung

Somatische Erkrankungen und Behandlungs-Compliance

Medikation und Nebenwirkungen

Schmerz

8 Die soziokulturelle Ebene als Kontext

8.1 Makroanalytischer Kontext

8.2 Mikroanalytischer Kontext

9 Die O-Variable und die Verarbeitungsprozesse

9.1 Das Persönlichkeitskonstrukt als »O-Variable«

Die Betrachtung der Persönlichkeit aus prozessbasierter Sicht

9.2 Verarbeitungsprozesse: Predictive Coding

Predictive Coding in der Praxis

9.3 Das Schema-Konstrukt

Schematherapeutische Systematik interpersonaler Schemata

Ein methodenübergreifendes Schemakonzept

Evolutionstheoretische Betrachtung der Schemaentstehung

Schemata als Bilder

Schemaaktivierungen im Kontext

9.4 Die Bezugsrahmentheorie (Relational Frame Theory, RFT)

RFT im Alltag

Eigenschaften des »In-Bezug-Setzen«

Ein klinisches Beispiel

Verschiedene Formen des In-Bezug-Setzens

RFT in der Praxis

9.5 Neurobiologie, Predictive Coding, Schematheorie und RFT: Vier Seiten der gleichen Medaille?

9.6 Verarbeitungsprozesse in einer Störungsdynamik

10 Aufmerksamkeitsprozesse

10.1 Dimensionen innerhalb einer Dimension

Nach innen gerichtet 🡨🡪 nach außen gerichtet

Selektiv-fokussiert 🡨🡪 offen

Hier und jetzt 🡨🡪 dort und damals

Funktionaler Kontextualismus

10.2 Aufmerksamkeitsprozesse in einer Störungsdynamik

Aufmerksamkeit im Kontext

11 Emotionale Prozesse

11.1 Emotionale Prozesse unter der Lupe

Basisemotionen

Selbstreflexive Emotionen

Nach außen orientierte Emotionen

Emotionale Prozesse als komplexe Reaktionen

11.2 Emotionale Prozesse in einer Störungsdynamik

12 Kognitive Prozesse

12.1 Kognitives Bewerten als Prozess

Was wird bewertet?

Wie flexibel wird bewertet?

12.2 Kognitive Prozesse in der Störungsdynamik

Inhaltliche Betrachtung spezifischer Gedanken (kognitive Therapie)

Metakognitive Betrachtung spezifischer Gedanken (Dritte Welle)

Grübeln/Gedankenzwänge/Sorgen

Kognitive Prozesse im Kontext

13 Selbstprozesse

13.1 Selbst-Dimensionen in der Psychotherapie

Selbstvertrauen und Selbstwert

Selbstverachtung/-ablehnung und Selbstmitgefühl

Selbst-als-Inhalt und Selbst-als-Kontext (ACT)

Innerer Kritiker und Erwachsener Modus (ST)

13.2 Selbstprozesse in einer Störungsdynamik

14 Die motivationalen Prozesse

14.1 Annäherungsmotivation: Ziele und Werte

14.2 Vermeidungsmotivation

14.3 Emotionale Bedürfnisse als Motivation

Die biologische Perspektive

Psychologische Grundbedürfnismodelle

Die ACT-Perspektive

Tiefenpsychologie: Innerer Konflikt als Motivationsprozess

14.4 Motivation aus evolutionärer und lerntheoretischer Sicht

14.5 Motivationsprozesse in der Störungsdynamik

Vermeidungs- und Annäherungsmotivation im Kontext

Fehlen von Priorisierung und motivationale Unklarheit als Problem

15 Sichtbare Handlungsprozesse

15.1 Nicht (primär) interaktionelle Handlungen

15.2 Interaktionsprozesse

Konflikthafte Interaktionen

Positive Interaktionen

Reaktive Konfliktlösung 🡨🡪 Proaktives Interaktionsverhalten als Dimension

15.3 Handlungsprozesse in einer Störungsdynamik

Entscheidungsfreiheit vs. biopsychologischer Determinismus?

Handlungsflexibilität und Kontextsensitivität

III Praxis

16 Prozessbasierte Diagnostik

16.1 Die Diagnostik im Überblick

16.2 Anamnestische Datensammlung mittels Fragebögen

Lassen Sie vor dem Erstgespräch einen Anamnesebogen und die von Ihnen bevorzugten Tests ausfüllen

Erfragen Sie einzelne Symptome und Prozesse, nicht Störungsbilder und Syndrome

Vergessen Sie nicht, dass die Person vor Ihnen auch Ressourcen und Stärken hat

Betrachten Sie die Lebensgeschichte als Kontext der Entwicklung von Ressourcen und Defiziten

Erfassen Sie Therapiewünsche und -ziele

Setzen Sie Tests und Fragebögen bewusst ein und schauen Sie sich einzelne Items an

Spezifische PBT-Fragebögen

16.3 Die Makroperspektive der funktionalen Analyse

Erfragen Sie Prozesse, nicht Störungsbilder und Syndrome

Denken Sie biopsychosozial und betrachten Sie alle Ebenen

16.4 Die Mikroebene der funktionalen Analyse

Mikroanalyse mittels Stühle-Technik

Mikroanalyse als Exposition in sensu (Imaginationsübung)

Mikroanalyse als Exposition in vivo

Grafische Darstellung

Selbstbeobachtungsanleitung bis zur nächsten Sitzung

16.5 Erstellung eines dynamischen Netzwerkmodells

16.6 EMA-Daten und empirisch gewonnene Netzwerke

SORC-Analyse als Netzwerkmodell (Stagnier et al., 2024)

PBAT-Analyse als Netzwerkmodell (Ciarrochi et al., 2022)

Eine gute App ist kein Garant für eine gute Psychotherapie

16.7 Lösungsanalyse und Formulierung einer hypothetischen Veränderungsdynamik

Lösungsanalyse mittels Stühle-Technik

Imaginative Lösungsanalyse

Experimente während einer diagnostischen in-vivo-Exposition

Erweiterung der SORC-Grafik

16.8 Beurteilung der Netzwerkstabilität

Homogenität

Konnektivität

Gesamtbetrachtung

17 Prozessbasierte Behandlung

17.1 Netzwerktheorie der Veränderung

17.2 Behandlungsplanung und Suche nach geeigneten Veränderungsprozessen

Reflektion mit dem Patienten nach der Lösungsanalyse und Verhaltensexperiment

Erstellung einer Netzwerkanalyse der Veränderungsdynamik

Verwendung von Computer-Programmen und Apps

17.3 Allgemeine Empfehlungen

Therapie beginnt in der 1. Sitzung

Therapiesitzungen müssen nicht wöchentlich sein

Die Therapielänge ist genauso individuell wie die Behandlung an sich

Verlieren Sie die Ziele des Patienten und seine Motivation nicht aus den Augen

Erweitern Sie Ihr Repertoire und bleiben Sie »Up-To-Date«

Sortieren Sie Ihr Werkzeug und behalten Sie den Überblick

Strukturieren Sie sich und Ihre Sitzungen

Holen Sie das Feedback des Patienten nach jeder Sitzung ein

17.4 Behandlungsstruktur

Modulares Vorgehen

Die »Single Session Therapy«-Einstellung

17.5 Veränderungsprozesse und VSRK-Prinzipien

17.6 Wie kann Variation eingeleitet werden?

Verarbeitung

Aufmerksamkeit

Emotional

Kognitiv

Selbst

Motivation

Handlung

Körperliche Prozesse

Körpertherapeutische Interventionen

17.7 Veränderungsprozesse und Interventionen im Überblick

17.8 Selektion und Retention

Lassen Sie die Person mit dem eigenen Smartphone die Sitzung aufzeichnen

Geben Sie Hausaufgaben auf

Bleiben Sie dran und fragen Sie nach

17.9 Kontextsensitivität

17.10 Verlaufskontrolle und Therapieende

18 Therapeutische Interaktionsprozesse

18.1 Proaktive Prozesse in der Beziehungsgestaltung

Fürsorglich Wertschätzen

Leichtigkeit, Spontaneität und Spiel fördern

Zusammenarbeiten, fordern und anleiten

18.2 Reaktive Prozesse in der therapeutischen Beziehung

Bindungssicherheit geben und aktive Fürsorge

Kontrolle erleben lassen

Respektieren und Ernstnehmen

Konfrontieren bei Stagnation

18.3 Konfliktlösung in der therapeutischen Beziehung

19 Wie können Sie praktisch beginnen?

IV Anhang

Literatur

Sachwortregister

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Der Autor

Matias Valente, Dr. sc. hum., ist ehemaliger Leitender Psychologe am Klinikum am Weissenhof sowie Mitgründer und Co-Leiter des Instituts für Schematherapie Stuttgart. Er ist in eigener Praxis für Verhaltenstherapie und Supervision in Schwäbisch Hall niedergelassen und Autor zahlreicher Bücher sowie wissenschaftlicher Publikationen.

Matias Valente

Prozessbasierte Therapie (PBT)

Theorie und Praxis moderner integrativer PsychotherapieMit Geleitworten von Steven C. Hayesund David P. Bernstein

Verlag W. Kohlhammer

Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

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Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und sonstigen Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind.

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1. Auflage 2026

Alle Rechte vorbehalten© W. Kohlhammer GmbH, StuttgartGesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Heßbrühlstr. 69, 70565 [email protected]

Print:ISBN 978-3-17-046075-1

E-Book-Formate:pdf: ISBN 978-3-17-046076-8epub: ISBN 978-3-17-046077-5

Geleitwort

von Steven C. Hayes

»Learning How to Make a Difference.«

Die Psychotherapie steht an einem Scheideweg: Sie hat sich als hilfreich erwiesen, aber es fällt ihr sehr schwer, sich zu verbessern. Interventionen zu personalisieren ist hilfreich, aber wir fangen erst an zu lernen, wie man dies erreichen kann. Wir stehen vor einer Zeit, in der wir es uns nicht mehr leisten können, die menschliche Komplexität mit allzu vereinfachten Diagnosekategorien oder starren, einheitlichen »One-Size-Fits-All«-Protokollen zu behandeln. Die Mission ist jetzt klar: eine effektivere, menschlichere und flexiblere Therapieform zu entwickeln, die die Einzigartigkeit jeder Person, jedes Paares, jeder Familie oder Organisation würdigt und gleichzeitig wissenschaftlich fundiert bleibt. Das ist das Versprechen der Prozessbasierten Therapie (PBT).

PBT ist nicht nur eine weitere Reihe von Techniken. Es ist ein grundlegender Wandel in der Art und Weise, wie wir über psychisches Leiden und Veränderungen denken. Verwurzelt in evolutionären Prinzipien und einer funktional-kontextuellen Perspektive, lädt es uns ein, nicht zu fragen: »Welche Störung ist das?«, sondern vielmehr: »Welche Prozesse sind hier am Werk – und wie können wir helfen, sie so zu verändern, dass sie dieser bestimmten Person helfen, ihre Ziele zu erreichen?« Diese Verschiebung führt uns über das kategorisierende Denken des DSM und ICD hinaus und hin zu einem idiografischen Ansatz, in dem jede Stimme gehört und jedes Leben mit der Würde einer personalisierten Betreuung behandelt werden kann.

Für mich ist diese Arbeit eine natürliche Weiterentwicklung der Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT). ACT bot ein Modell der psychologischen Flexibilität; PBT verallgemeinert dies, indem es ein Metamodell der Veränderung anbietet, das die biophysiologische und soziokulturelle Ebene umfasst – und das verschiedene therapeutische Ansätze aufnehmen und integrieren kann, vorausgesetzt, es kann gezeigt werden, dass sie Schlüsselprozesse für bestimmte Menschen beeinflussen. Es ist keine Theorie, die verteidigt werden muss, sondern ein Rahmen, in dem nützliche Theorien leben können. Es ist eine Neudefinition dessen, worum es bei »evidenzbasierter Intervention« geht.

Matias Valente hat eine bemerkenswert klare und praktische Einführung in die PBT geschrieben, die ihren wissenschaftlichen Wurzeln treu bleibt und den Ansatz gleichzeitig für arbeitende Kliniker und Praktiker zugänglich macht. Basierend auf der Evolutionstheorie und angereichert durch Funktionsanalyse zeigt dieses Buch, wie dynamische, idiografische Modelle verwendet werden können, um personalisierte Interventionen zu steuern – ohne dabei auf Evidenz zu verzichten. Ich schätze besonders, wie das Buch Techniken aus verschiedenen Traditionen in ein einheitliches Metamodell integriert und gleichzeitig die psychologische Flexibilität und die Würde des Individuums betont. Ein wertvoller Beitrag für diejenigen, die bereit sind, über Protokolle hinauszugehen und die Prozesse zu behandeln, auf die es ankommt.

Wenn die Psychotherapie ihr Versprechen einlösen soll, müssen wir mutig genug sein, unsere Annahmen zu überdenken, und bescheiden genug, uns von Daten – und unseren Klienten – leiten zu lassen. PBT bietet einen Weg in die Zukunft. Dieses Buch hilft, den Weg zu erhellen.

Prof. Steven C. Hayes, Ph.D.Gründer und Co-Entwickler der Akzeptanz- und Commitment-Therapie,Co-Gründer und Co-Entwickler der Prozessbasierten Therapie

Geleitwort

von David P. Bernstein

Willkommen zu einer aufschlussreichen Reise in die Zukunft der Psychotherapie! Wenn Sie sich für integrative und praktische Ansätze begeistern, dann ist Matias Valentes Buch zur Prozessbasierten Therapie eins, das Sie nicht verpassen sollten. Es ist eine brillante Arbeit, die das bahnbrechende Modell der Prozessbasierten Therapie (PBT) – ursprünglich entwickelt von Prof. Stefan Hofmann und Prof. Steven Hayes – nicht nur einer deutschsprachigen Leserschaft vorstellt, sondern dieses Framework auch deutlich erweitert und adaptiert und seine immensen Vorteile mit anschaulichen Fallbeispielen aus der Praxis verdeutlicht.

Ich kenne Dr. Valente seit vielen Jahren durch unsere Arbeit auf dem Gebiet der Schematherapie und kann mit Zuversicht sagen, dass er ein wahrhaft innovativer Konzeptentwickler, ein außergewöhnlich kompetenter Psychotherapeut und ein begnadeter Dozent ist. Zu seinen vielen Stärken gehören nicht nur seine Aufgeschlossenheit und seine Fähigkeit, verschiedene Ansätze zu integrieren und zu synthetisieren, sondern auch sein tiefes klinisches Wissen – einschließlich seiner umfangreichen Erfahrung mit komplexen Fällen sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich – und die seltene Fähigkeit, komplexe Ideen klar zu formulieren und zugänglich zu machen.

Dr. Valentes eigener Weg zur PBT spiegelt seine lebenslange Suche nach einer effektiveren und individuelleren Patientenversorgung wider. Er begann seinen Werdegang in der Psychoanalyse und wechselte später zur Verhaltenstherapie, wo er in Ansätzen wie der Schematherapie, der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) und der Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) eine »methodische Heimat« fand. Seine umfangreiche Erfahrung mit Klienten mit komplexen Problemen und sich überschneidenden Symptomen, die sich oft über verschiedene diagnostische Kategorien erstrecken, beflügelten seine Suche nach integrativen Methoden. Diese Suche führte ihn zu den frühen Veröffentlichungen zur PBT. Dabei wurde ihm klar, dass dieses Modell die Integration in der Psychotherapie einen entscheidenden Schritt weiterbringt.

Ein wesentlicher Vorteil von PBT ist, wie Dr. Valente betont, ihre Flexibilität. Jede evidenzbasierte Technik kann eingesetzt werden, sofern sie zur funktionalanalytischen Fallkonzeption des Individuums passt und strategisch betrachtet Veränderungsprozesse effektiv unterstützt. PBT funktioniert dabei als Metamodell: Es bietet einen umfassenden Rahmen und eine gemeinsame Sprache, die einen Austausch über verschiedene Therapieschulen hinweg ermöglicht, ohne bestehende Theorien zu ersetzen. So wird dieses Buch für Therapeuten aller Methoden und Verfahren von großem Nutzen sein, da es eine flexible Struktur bietet, um ihr vorhandenes Wissen und ihre Techniken in eine präzisere und effektivere klinische Arbeit zu integrieren.

Das Buch befasst sich auch mit der theoretischen Tiefe von PBT, einschließlich des Erweiterten Evolutionären Metamodells (EEMM), seiner VSRK-Prinzipien (Variation, Selektion, Retention, Kontextsensitivität) und seiner neurobiologischen Grundlagen. Auch wenn diese Ideen auf den ersten Blick sehr komplex erscheinen, erklärt Dr. Valente sie klar und zeigt vor allem ihren klinischen Nutzen anhand einer Fülle von Fallbeispielen. Ob es sich um Herrn Müller und Herrn Meyer mit ihren unterschiedlichen Formen von Depressionen handelt, Sandra mit komplexem Trauma oder Heike, die mit Zwangsgedanken und einem Mangel an Selbstfürsorge zu kämpfen hat, diese Illustrationen machen PBT konkret und praktisch und zeigen, wie abstrakte Prinzipien in maßgeschneiderte Interventionen umgesetzt werden.

Der PBT liegt die Anerkennung der Grenzen von Diagnosesystemen wie ICD und DSM zugrunde – und das ist ein zentrales Thema in diesem Buch. Traditionelle kategoriale Ansätze sind oft nicht valide und führen zu »One-Size-Fits-All«-Behandlungen. Die Forschung zeigt auffällige individuelle Unterschiede innerhalb derselben Diagnose: So wiesen 80 % der traumatisierten Soldaten mit PTBS einzigartige oder sehr seltene Symptomprofile auf, und 85 % der Patienten mit einer schweren depressiven Störung wiesen sehr individuelle Konstellationen auf. Darüber hinaus ist eine hohe Komorbidität die Norm, wobei fast 40 % der Patienten die Kriterien für vier oder mehr Diagnosen erfüllen. Solche Systeme verschleiern die individuelle Heterogenität und machen es schwierig, die einzigartige Bedeutung von Symptomen und Verhaltensweisen für die einzelne Person zu verstehen.

Dr. Valente stellt eine überzeugende Alternative vor: einen prozessorientierten Ansatz, der es Therapeuten ermöglicht, Interventionen auf das Individuum zuzuschneiden, indem er sich auf das gesamte Spektrum evidenzbasierter Methoden stützt und sich von einem einheitlichen Rahmen leiten lässt. Dieses Buch ist ein wichtiger Beitrag zu dieser Vision. Es wird Praktiker inspirieren, herausfordern und ausrüsten, um ihre Arbeit zu vertiefen und ihren therapeutischen Horizont zu erweitern.

Ich empfehle dieses Buch allen Therapeuten, die ihre Praxis weiterentwickeln und die Zukunft der integrativen Psychotherapie annehmen möchten.

Prof. David P. Bernstein, Ph.D.Co-Entwickler der Schematherapie, insbesondere der Anwendung mit forensischen Patienten,Gründer und CEO des SafePath Instituts

Bevor wir beginnen

An erster Stelle möchte ich mich herzlich bei Ihnen dafür bedanken, dass Sie sich für dieses Buch interessieren (oder es sogar bereits erworben haben). Mit hoher Wahrscheinlichkeit interessieren auch Sie sich für integrative und möglichst praxisorientierte Ansätze. Denn insbesondere die ambulante Patientenversorgung stellt uns häufig vor das Dilemma, Patientinnen und Patienten evidenzbasiert und leitlinienkonform, jedoch gleichzeitig fokussiert, lösungsorientiert und im Rahmen möglichst kurzer Behandlungsverläufe zu behandeln, um damit so vielen Menschen wie nur möglich helfen zu können.

Mein persönlicher Weg zum prozessbasierten Therapieansatz

Erlauben Sie mir, Ihnen ein bisschen mehr über meinen persönlichen Weg zum prozessbasierten Ansatz zu erzählen. Lange bevor ich aus überwiegend praktischen Gründen zur Verhaltenstherapie »wechselte«, war ich ein überzeugter angehender Psychoanalytiker. Nach diesem »Hochverrat« verwandelte sich die Überwindung dogmatischer Positionen innerhalb der großen Psychotherapieschulen für mich in eine Art »psychohygienische Notwendigkeit«. Es ist nicht überraschend, dass ich vor inzwischen 20 Jahren noch während der VT-Ausbildung ein »methodisches Zuhause« in der Schematherapie nach J. Young (2005) fand, die einmal von einem der Patienten, an denen ich mich damals damit »ausprobierte« und selbst sehr viel Therapieerfahrung vor unserer gemeinsamen Arbeit gesammelt hatte, witziger- und zugleich passenderweise als »tiefenpsychologisch fundierte Verhaltenstherapie« bezeichnet wurde. Parallel dazu durfte ich lange Jahre auf einer Station arbeiten, die überwiegend mit Dialektisch-Behavioraler Therapie (DBT) nach M. Linehan (1996) Menschen mit Borderline-Erkrankungen behandelte und lernte nicht lange nach dem Beginn meiner Schematherapieausbildung auch die Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) von Steven Hayes (2007) kennen. Seit fast 20 Jahren bemühe ich mich gemeinsam mit mehreren Kolleginnen und Kollegen, Möglichkeiten zu erarbeiten, diese Techniken und Methoden in der Behandlung von Menschen mit komplexen Problemen und Kombinationen aus Symptomen verschiedener ICD-Kategorien, interpersonalen Schwierigkeiten und Persönlichkeitsstörungen sinnvoll zu integrieren, um nicht zwischen ihnen entscheiden zu müssen – und damit den Menschen in unserer Behandlung1 vielleicht hilfreiche Interventionen vorzuenthalten. Es war genau diese Suche nach neuen integrativen Entwicklungen, die mich vor inzwischen drei Jahren in Kontakt mit den ersten PBT-Publikationen brachte.

PBT verfolgt diese Intention, bringt sie jedoch einen entscheidenden Schritt weiter. Denn jede evidenzbasierte Technik kann prinzipiell in einer Behandlung angewendet werden, sofern sie im Rahmen der funktionalanalytischen individualisierten Fallkonzeption für die Person relevant erscheint und sich im Sinne der Aktivierung wirksamer Veränderungsprozesse als strategisch günstig erweist.

Interessanterweise lässt sich die Gründung dieses Paradigmas auf die langjährige Zusammenarbeit von Prof. Stefan Hoffmann aus Marburg, einem kognitiven Verhaltenstherapieforscher, und dem ACT-Gründer Prof. Steven Hayes aus Nevada zurückführen. Und in der Tat zeigten sich jahrelang heftige Kontroversen zwischen kognitiven und kontextuellen Psychotherapeuten. Insbesondere der zunächst unüberwindbar erscheinende Unterschied zwischen der metakognitiven Haltung der kognitiven Defusion und der inhaltsorientierten Haltung der kognitiven Umstrukturierung mittels Disputationstechniken lud zu fast dogmatisch wirkenden Disputen ein. Die Annäherung konnte erst durch das Erreichen einer weiteren, gewissermaßen höheren Metaebene erzielt werden, was zur Gründung des PBT-Ansatzes führte. Die ersten Publikationen erfolgten international im Jahr 2018 (Hayes und Hofmann), in Deutschland im Jahr 2019 (Stangier).

Wie integrativ darf Psychotherapie sein?

Integrative Bewegungen in der Psychotherapie sind natürlich nichts Neues. Bereits in den 1990er Jahren beschäftigte sich Klaus Grawe (1994) mit der Notwendigkeit einer »Allgemeinen Psychotherapie« und der Überwindung dogmatischen Denkens zugunsten einer evidenzbasierten Indikation und Anwendung psychotherapeutischer Verfahren, Methoden und Techniken. Aber wie integrativ darf Psychotherapie wirklich sein? Das ist in der Tat eine potenziell kontroverse Frage, insbesondere auf der Ebene der übergeordneten Psychotherapieverfahren. Aber zunächst zur Begriffsklärung.

Psychotherapieverfahren

In unseren deutschen Psychotherapierichtlinie (2024) werden Psychotherapieverfahren gekennzeichnet durch:

»eine umfassende Theorie der Entstehung und Aufrechterhaltung von Krankheiten und ihrer Behandlung, eine darauf bezogene psychotherapeutische Behandlungsstrategie (bzw. mehrere darauf bezogene psychotherapeutische Behandlungsmethoden) für ein breites Spektrum von Anwendungsbereichen, sowie darauf bezogene Konzepte zur Indikationsstellung, zur individuellen Behandlungsplanung und zur Gestaltung der therapeutischen Beziehung«.

Verhaltenstherapie, psychoanalytisch begründete Verfahren und Systemische Therapie gelten als anerkannte Verfahren.

Auch wenn es international häufig anders gehandhabt wird, sollen Psychotherapieverfahren laut § 19 der Psychotherapierichtlinie in Deutschland nicht kombiniert werden, weil »die Kombination der Verfahren zu einer Verfremdung der methodenbezogenen Eigengesetzlichkeit des therapeutischen Prozesses führen kann«.

Sie bemerken bereits den oben erwähnten potenziellen Konflikt. Denn vielleicht haben auch Sie in einer Klinik gearbeitet, die diese »unerwünschte« Kombination nicht nur praktisch mit gewissem Erfolg umsetzte, sondern auch mit dieser Integration im Sinne eines Merkmals moderner Psychotherapie geworben hat. Und das ist in der Tat in der stationären Psychotherapie keine Seltenheit – ganz anders als in der ambulanten Patientenversorgung.

Dahingegen wird die Integration verschiedener Interventionen und Methoden innerhalb der Verfahren als explizite Möglichkeit oder sogar Notwendigkeit in der Richtlinie erwähnt. Das bringt uns zur Klärung der nächsten Begriffe:

Psychotherapiemethoden und -techniken

Eine Psychotherapiemethode zur Behandlung einer bestimmten Störung ist gekennzeichnet durch:

»eine Theorie der Entstehung und der Aufrechterhaltung dieser Störung oder Störungen und eine Theorie ihrer Behandlung, Indikationskriterien einschließlich deren diagnostischer Erfassung, die Beschreibung der Vorgehensweise und die Beschreibung der angestrebten Behandlungseffekte«.

Psychotherapeutische Techniken bilden die letzte Ebene und werden definiert als:

»eine konkrete Vorgehensweise mit deren Hilfe die angestrebten Ziele im Rahmen der Anwendung von Verfahren und Methoden erreicht werden sollen«.

Ist PBT eine neue Methode?

Obwohl der prozessbasierte Therapieansatz in Deutschland als Methode innerhalb der Verhaltenstherapie verstanden wird, hat er im Grunde den Anspruch, als Metamodell verschiedene Methoden und Techniken über die Grenzen der Verfahren hinweg zu integrieren. Jenseits unserer deutschen Psychotherapierichtlinie ist PBT international bemüht, allen empirisch belegten Techniken und Methoden prinzipiell offen gegenüberzustehen und geht über die Grenzen der Verhaltenstherapie hinaus. PBT ist aber keine neue Therapie und keine eigenständige Methode.

PBT ist kein spezifisches Behandlungsprotokoll und keine neue Behandlungsmethode, sondern ein »schulenübergreifendes«, transdiagnostisches Behandlungsverständnis. Häufig »Process Based Approach« genannt, handelt es sich um eine »Herangehensweise« und nicht um eine konkrete Methode. Im PBT wird eine »Metatheorie« der Entstehung und Behandlung psychologischen Leidens postuliert. Metatheorie bedeutet, dass methodenspezifische Theorien nicht ersetzt, sondern integriert werden. Evidenzbasierte Interventionen werden verschiedenen Prozessebenen und -dimensionen zugeordnet und nicht störungsspezifisch, sondern prozessspezifisch angewendet. Eine möglichst individualisierte funktionalanalytische und prozessorientierte Diagnostik stellt dann die Basis, um in der Behandlung die passenden Techniken für eine spezifische Person wählen und durchführen zu können.

Über dieses Buch

PBT-Forschung befindet sich in den Anfängen, ebenfalls die Entwicklung computergestützter diagnostischer Instrumente zur Erhebung und Errechnung individualisierter dynamischer Netzwerke. Die Entwicklung ist rasant, mit teilweise mehreren Publikationen pro Woche. Wie Steve Hayes selbst sagt: »We are building a boat in the water« – wir bauen gerade ein Boot im Wasser. Mit anderen Worten: Dieses Buch wird eine Einführung sein. Geben Sie sich bitte nicht allein damit zufrieden und folgen Sie auf PubMed und ResearchGate Steve Hayes, Joseph Ciarrochi, Stefan Hofmann und Ulrich Stagnier, um die Weiterentwicklung zu verfolgen.

Das Buch ist in drei Teilen geordnet. Teil I beschäftigt sich mit dem Weg zum prozessbasierten Therapieansatz, insbesondere mit den empirischen Erkenntnissen aus der Psychotherapieforschung, den Grenzen kategorialer Diagnostik und der Rolle der funktionalen Analyse und neuer Forschungsmethoden. Teil II beschäftigt sich mit den theoretischen Grundlagen prozessbasierten Denkens. Dazu gehören das allgemeine Konzept von Prozessen, das erweiterte evolutionäre Metamodell und spezifische Grundlagen zu allen Prozessebenen und -dimensionen. Teil III beschäftigt sich mit der Praxis, insbesondere mit der prozessbasierten Diagnostik, der Therapieplanung und dem Umgang mit bereits evaluierten Techniken und Methoden.

Endnoten

1Häufig wird in diesem Buch eine geschlechtsneutrale Formulierung wie »Person« oder »Mensch« verwendet. Wenn bei bestimmten Begriffen, die sich auf Personengruppen beziehen, nur die männliche Form gewählt wurde, so ist dies nicht geschlechtsspezifisch gemeint, sondern geschah ausschließlich aus Gründen der besseren Lesbarkeit.

I Der Weg zu einem prozessbasierten Ansatz

1 Wir müssen unser diagnostisches Verständnis erweitern

Die Kritik am taxonomisch-klassifikatorischen Ansatz der Diagnosesysteme ICD und DSM spielte eine wesentliche Rolle bei der Entstehung des prozessbasierten Therapieansatzes. Aufgrund sowohl theoretischer Inkonsistenzen, wie etwa der unzureichenden Validität vieler spezifischer Diagnosen als auch vor dem Hintergrund praktischer Schwierigkeiten und Einschränkungen in der konkreten Arbeit unter Verwendung solcher diagnostischen Kategorien, versuchen wir in PBT die übliche ICD/DSM-Diagnostik mit funktionaler Prozessdiagnostik zu erweitern oder gar zu überwinden. Insbesondere bei komplexen Fällen mit einer Kombination verschiedener Symptome und Problembereiche zeigen sich die Grenzen taxonomischer Diagnostik und der sowohl diagnostische als auch praktische Gewinn durch ein individualisiertes prozessbasiertes Psychopathologieverständnis.

In diesem Kapitel beschäftigen wir uns mit verschiedenen konkreten Kritikpunkten an taxonomischer Diagnostik, aber auch mit konkreten Alternativen zur Erarbeitung funktionaler Analysen und individualisierter Fallkonzepte komplexer Fälle.

1.1 Kategorial-klassifikatorische Diagnostik in der Kritik

Deskriptive Taxonomien in der Diagnostik – dynamische Erklärungsmodelle in der Behandlung

In Abgrenzung zu früheren Versionen der Klassifikationssysteme bemühen sich die aktuellen Versionen von DSM und ICD um möglichst deskriptive Beschreibungen von Symptomen. Daraus ergeben sich mehrere Vorteile:

1.

Wir bekommen Checklisten von zu erfüllenden Kriterien zur Verfügung gestellt, was die Diagnostik prinzipiell vereinfacht.

2.

Unterschiedliche theoretische Grundlagen werden bei der Diagnosestellung überwunden (denken wir z. B. an DSM-III und die Unterscheidung zwischen einer »neurotischen« und einer »reaktiven« Depression).

3.

Checklisten ermöglichen höhere Präzision in der Diagnosevergabe und vereinfachen die Erstellung und Evaluierung von Therapiemanualen. Die Anwendung indizierter evidenzbasierter Techniken und Methoden ist wünschenswert und verbessert die Qualität einer Behandlung (das ist prinzipiell die Idee hinter den AWMF-Leitlinien (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften)).

Dahingegen finden sich aber im traditionellen Verständnis praktisch aller Psychotherapieverfahren nicht deskriptive Beschreibungen, sondern eine dimensionale und an dynamischen Prozessen orientierte Denkweise.

Im Falle der Verhaltenstherapie ist das die funktionale Analyse problematischer Verhaltensweisen, auch wenn dabei die Betrachtung unterschiedlicher Dimensionen verschiedene Schwerpunkte aufweisen kann. In analytischen und tiefenpsychologischen Theorien finden wir ebenfalls dynamische prozessbasierte Hypothesen, wie etwa Freuds Trieblehre, die Erkundung unbewusster Motive oder auch das modernere dimensionale Verständnis der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD). Auch systemische Theorien stellen ebenfalls Prozesse innerhalb eines sozialen Systems bzw. zwischen verschiedenen Systemen in den Mittelpunkt der Betrachtung. So stehen Psychotherapiemethoden derzeit grundsätzlich vor der Herausforderung, mit eigenen Theorien kongruente dynamische Erklärungsmodelle für die Entstehung und Aufrechterhaltung kategoriell erstellter Diagnosen zu erstellen – also die beschriebenen Syndrome im Sinne der Operationalisierung für die Therapie in die eigene Sprache zu »übersetzen«.

Pointiert formuliert arbeiten wir mit Diagnosekategorien und Kriterien-Checklisten in der Diagnostik, verwenden jedoch als praktische Grundlage für psychotherapeutische Arbeit dynamische Erklärungsmodelle, die mit deskriptiven Taxonomien nur begrenzt übereinstimmen.

Die Validität klassifikatorischer Diagnosen wird zunehmend infrage gestellt

Unabhängig von spezifischen Diagnosen oder Diagnosekategorien kann die Homogenität kategorialer Diagnosen infrage gestellt werden. Dalgleisch et al. (2020) errechnen, dass es 16.400 mögliche Störungsprofile gibt, wenn man die Gesamtheit der möglichen Kombinationen aus Einzelsymptomen und Kategorien im DSM-5 betrachtet. Aber auch spezifische Diagnosekategorien sind in den letzten Jahren zunehmend in die Kritik geraten.

Bryant et al. (2023) führten bspw. eine Studie mit 3.511 US-Soldaten mit Posttraumatischer Belastungsstörung durch und beschäftigten sich mit den befundenen Konstellationen von Symptomen im PCL (Posttraumatic Stress Disorder Checklist for DSM). Es ergaben sich 2.181 verschiedene Konstellationen, wobei 1.935 (55,1 %) der Probanden eine einzigartige Konstellation hatten, 358 (18,5 %) eine Konstellation, die sich nur zweimal in der Stichprobe ergeben hatte, und 126 (6,5 %) eine, die sich dreimal gezeigt hatte. Mit anderen Worten hatten 80 % der traumatisierten Soldaten einzigartige oder sehr seltene Konstellationen von Symptomen.

Hornstein et al. (2021) untersuchten in ähnlicher Weise die Symptomkonstellationen von 1.757 Patientinnen und Patienten mit der Diagnose einer Major Depression nach DSM-5. 780 Probanden hatten eine leichte Depression und zeigten 168 verschiedene Symptomkonstellationen, 635 Probanden hatten eine mittelgradige Depression und zeigten 116 verschiedene Konstellationen. 342 Probanden hatten eine schwere Depression, was zwangsläufig entsprechend der diagnostischen Kriterien mit einer größeren Anzahl an möglichen Symptomen einhergeht. Auch hier zeigten sich 34 unterschiedliche Symptomkonstellationen. Sie fanden insgesamt 231 unterschiedliche Symptomkonstellationen, wobei 85 % der Probanden eine so einzigartige Konstellation zeigten, dass maximal 4 % der Gesamtprobe die gleichen Symptome aufwies. Ähnliche Ergebnisse hatten bereits Fried und Nesse (2015) mit einer Stichprobe von 3.703 depressiven Probanden.

Auch die Validität der spezifischen Persönlichkeitsstörung ist zunehmend in die Kritik geraten. Fast jede einzelne Persönlichkeitsstörungsdiagnose im kategorialen System DSM-IV und ICD-10 ist mit Ausnahme der Ängstlich-vermeidenden und der Emotional-instabilen PS unzureichend valide (Stieglitz & Freyberger, 2018; Hauser et al., 2021). Persönlichkeitsstörungen sind zudem nicht wie früher angenommen zeitstabil und schwer beeinflussbar. Die »Collaborative Longitudinal Personality Study« (Gunderson et al., 2000) zeigte, dass 32 % der Betroffenen mit ursprünglicher PS-Diagnose bereits nach zwei Jahren nur noch zwei, eines oder keines der Kriterien ihrer ursprünglichen Störungen erfüllten und somit keine Störung mehr hatten. Diese Erkenntnisse führten insgesamt zu einer wesentlichen Überarbeitung der Diagnose im ICD-11.

Hohe Komorbiditätsraten sind die Regel und nicht die Ausnahme

Evidenzbasierte manualisierte Behandlungsempfehlungen beziehen sich in der Regel auf einzelne Störungsbilder. Komplexe Störungsbilder mit einer Kombination aus zwei oder mehr kategorial definierten Störungen sind in Praxen und Kliniken jedoch eher die Regel als die Ausnahme.

Nur 11 % der Patienten in Deutschland haben nur eine Behandlungsdiagnose, fast 40 % hingegen eine Kombination aus mindestens vier psychischen Diagnosen (Jacobi et al., 2015).

Schauen wir uns hierzu zwei konkrete Beispiele an:

Fallbeispiel

Herr Müller ist 35 Jahre alt, er erreicht im BDI 32 Punkte und liegt auf der GSI-Skala vom SCL90 bei T65. Herr Meyer ist 36 Jahre alt, erreicht im BDI 30 Punkte und liegt auf der GSI-Skala bei T67. Beide Patienten berichten depressive Symptome seit 6 – 8 Monaten, ohne frühere Episoden in der Anamnese. Wenn wir nur die Ergebnisse dieser zwei standardisierten Fragebögen anschauen, dann könnten wir beide Patienten prinzipiell mit dem gleichen Therapieprogramm behandeln. Die funktionale Analyse von Herrn Müllers Rückzugsverhalten zeigt jedoch, dass er sich überwiegend Selbstvorwürfe aufgrund eines vermeintlichen beruflichen Versagens macht und vor dem Hintergrund des häufigen Grübelns sich nicht erlaubt, schöne Momente zu erleben, Hobbys zu betreiben und sich mit Menschen zu treffen. Insbesondere die Vorstellung, mit Freunden über Arbeit zu reden, geht mit sehr viel Scham einher. Stattdessen arbeitet er Überstunden und häufig am Wochenende. Herr Müller ist seit der frühen Kindheit sehr leistungsorientiert und ganz überwiegend erfolgreich; er kennt keinen anderen Umgang mit Fehlern als Strafe und Erhöhung des Leistungsanspruchs. Herr Meyer dahingegen fing an, sich zurückzuziehen, nachdem Konflikte am Arbeitsplatz sich zunehmend zuspitzten. Der Umgang der Kollegen miteinander hatte sich in den letzten Monaten sehr verschärft, dabei erlebte er vor allem Angst, starkes Schwitzen und manchmal Zitteranfälle. Um potenziell gefährliche Begegnungen zu vermeiden, arbeitete er zunächst wann immer möglich im Home-Office, wobei er seit inzwischen gut zwei Monaten krankgeschrieben ist. Er erlebte in der Kindheit häufiges Mobbing und fühlt derzeit allein bei der Vorstellung, unter Menschen zu sein, sehr hohe Anspannung im ganzen Körper. Zu Hause verbringt er die meiste Zeit vor seinem Rechner, an dem er spielt, Filme anschaut oder in sozialen Medien herumstöbert.

Sowohl Herr Meyer als auch Herr Müller erfüllen die ICD-10-Kriterien einer mittelgradigen depressiven Episode und erreichen eine fast gleiche Punktzahl im BDI. Würden Sie beide Patienten mit dem exakt gleichen Therapiemanual behandeln? Mit hoher Sicherheit nicht. Sie werden vermutlich jetzt denken: Herr Valente, die Depression ist in beiden Fällen nur ein Teil des Problems, vielleicht sogar das Geringste. Es sind reaktive Depressionen (das ist übrigens eine Reise zurück in die Zukunft der DSM-III-Diagnosen). Herr Müller hat wahrscheinlich auch eine Persönlichkeitsstörung, evtl. anankastisch und möglicherweise auch soziale Ängste. Herr Meyer hat mindestens eine Panikstörung oder sogar eine Posttraumatische Belastungsstörung, vielleicht auch eine Computersucht. Wunderbar! Ich gehe mit. Es sind komplexe Störungen und keine »einfachen Depressionen«. Aber wie häufig begegnen Ihnen »einfache Depressionen« im klinischen Alltag oder in Ihrer Praxis? Das deckt sich mit der o. g. Statistik gut. Wir könnten also sowohl Herrn Müller als auch Herrn Meyer nicht nur eine mittelgradige Depression, sondern auch andere Diagnosen geben.

Wie gestalten Sie eine manualisierte Behandlung bei den Patienten? Es existieren Behandlungsempfehlungen und -protokolle für jede der genannten Diagnosen, aber kein Manual für eine kombinierte Behandlung. Mit welcher Diagnose arbeiten Sie zuerst? Verwenden Sie bestimmte Kriterien, um Prioritäten zu setzen? Spätestens jetzt spielt die Individualität des Menschen vor Ihnen und Ihre klinische Einschätzung und Erfahrung eine entscheidende Rolle. Denn es sind diese zwei Menschen in einem Behandlungsraum, die letztendlich entscheiden, welche Interventionen und in welcher Reihenfolge diese sinnvollerweise erfolgen sollten.

Wir finden bei der Gesamtbetrachtung dieser Beispiele deutliche funktionalanalytische Unterschiede. Mit anderen Worten zeigen sich Differenzen hinsichtlich der Dynamik, die zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Depression jeweils führen. Diese Erkenntnis dürfte in der Praxis zu unterschiedlichen Behandlungsschwerpunkten führen, sogar wenn wir ein stringent behavioristisches Aktivitätsaufbauprogramm zur Depressionsbehandlung durchführen. Denn wir versuchen in der Behandlung, den Personen Herr Meyer bzw. Herr Müller gerecht zu werden.

Kein manualisiertes Behandlungsprotokoll mit vorgegebenen Übungen und Sitzungsinhalten würde beiden Patienten gleichermaßen gerecht werden können.

1.2 Dynamische Netzwerkmodelle als mögliche Alternative zu den Symptom-Checklisten

Die Netzwerktheorie

Die Netzwerktheorie ist ein Zweig der Mathematik, der bereits sehr erfolgreich in der Markt- und der Klimaforschung, der Unternehmensorganisation sowie in der Physik, Chemie, Biologie und Informatik eingesetzt wird. Wie bereits Klaus Grawe mit seinem Attraktorenmodell (1994) und der Konsistenztheorie, greift PBT auf einen gut etablierten theoretischen Denkrahmen außerhalb der Psychologie und der Medizin zurück, um psychopathologische und Veränderungsphänomene darzustellen.

Eine Netzwerkanalyse zeigt dynamische Verbindungen innerhalb eines Systems. Dabei werden Elemente in der Regel als Kreise mit einer Legende dargestellt (Knoten, Ecken oder »Nodes«). Die dynamische Interaktion zwischen Elementen wird durch Verbindungslinien dargestellt (Kanten, Relationen oder »Edges«). Diese Verbindungslinien zeigen die Korrelationen zwischen einzelnen Elementen, die positiv wie negativ sein können, wobei die Unterscheidung durch unterschiedliche Farben oder Strichmuster dargestellt werden kann, wie in ▸ Abb. 1.1. Häufig wird auch die Stärke der Korrelation durch die Stärke der Linie und auch Kausalitätsrichtung durch Pfeile angezeigt, wobei bidirektionale Pfeile das Vorliegen einer Wechselwirkung zwischen den Knoten darstellen. Man spricht über Autoregression oder »Self-Loop«, wenn Einflüsse dargestellt werden, die von einem Knoten ausgehend wieder auf denselben Knoten wirken und sich somit selbst verstärken.

Abb. 1.1:Netzwerkelemente

Die Netzwerk-Darstellung zeigt visuell zunächst die »quantitativen Aspekte des relationalen Systems« (Schumacher, 2018), denn man nimmt in erster Linie die Anzahl von Knoten, Verbindungslinien und Verknüpfungen wahr. Zentrale Elemente werden visuell hervorgehoben und können als Basis einer qualitativen Analyse dienen – in dem man sich im zweiten Moment mit den Inhalten der Knoten beschäftigt.

Um die Flexibilität und Stabilität eines Netzwerkes zu beurteilen, wird die Konnektivität des Modells betrachtet. Je höher die Anzahl der Verbindungen (»Kanten«) zwischen den Elementen (»Knoten«) des Systems und je stärker diese Verbindungen, umso mehr kann von einem stabilen und entsprechend veränderungsresistenten System ausgegangen werden. Die sogenannte Zentralität der verschiedenen Knoten zeigt dahingegen die dynamische Relevanz eines einzelnen Elements. Je mehr Verbindungen ein Knoten hat, umso mehr kann angenommen werden, dass eine Veränderung dieses Elements zu einer Veränderung des Gesamtsystems führen kann.

Mathematische Netzwerkmodelle ermöglichen uns, verschiedene Elemente eines komplexen Systems zu visualisieren und in dynamische Beziehung zueinander zu setzen. In PBT wird damit die individuelle Dynamik zwischen verschiedenen biophysiologischen, soziokulturellen und psychologischen Prozessen erfasst, dargestellt und für die Behandlung operationalisiert.

Netzwerkmodelle und psychopathologische Forschung

Dynamische Netzwerkmodelle haben in der psychopathologischen Forschung der letzten Jahre zunehmend an Popularität gewonnen. Der Umgang mit dem Modell ist jedoch unterschiedlich. In manchen Fällen werden sehr vereinfacht verschiedene Störungsbilder oder auch einzelne Symptome eines Störungsbildes als Knoten dargestellt und in Verbindung zueinander gebracht. Forbush et al. (2022) untersuchten 6.856 Probandinnen und Probanden und verwendeten beispielsweise Netzwerkmodelle, um die verschiedenen Konstellationen von Symptomen des Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q) bei Anorexia Nervosa, Bulimia und Binge-Eating darzustellen. ▸ Abb. 1.2 zeigt den Vergleich zwischen einer einfachen Auflistung von Symptomen (links) und der grafischen Darstellung der Korrelation zwischen Symptomen bei Probandinnen und Probanden mit der Diagnose einer Anorexia Nervosa mit einer Netzwerkanalyse (rechts).

Abb. 1.2:Symptome der Anorexia Nervosa (modifiziert nach Forbush et al., 2022)

Netzwerkmodelle in der funktionalen Analyse

Das ist die wesentliche Anwendung der Netzwerktheorie für die praktische prozessorientierte Arbeit. Wir werden uns immer wieder mit konkreten Netzwerkmodellen beschäftigen und im ▸ Kap. 16 bekommen Sie die konkrete Anleitung für die Erstellung und Interpretation.

1.3 Eine prozessorientierte Sichtweise: Komplexe Störungsdynamiken

40 % der Menschen in psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung in Deutschland haben wie bereits erwähnt vier oder mehr komorbide Störungen – also ein komplexes Störungsbild. Stellen wir uns einen Patienten mit einer ängstlichen Persönlichkeit, einer Agoraphobie, Handlungszwängen und einer Depression vor. Kann das phänomenologische Erscheinungsbild der Persönlichkeitsstörung von der spezifischen Symptomatik der komorbiden Angststörung, der Zwangsstörung und der Depression auseinandergehalten werden?

Abb. 1.3:Verschiedene Handlungen, gemeinsame psychologische Prozesse

Teilweise. Wir finden sichtbare Handlungen, die zum einen oder anderen Diagnosekonstrukt passen: Die Persönlichkeitsstörung beschreibt im Wesentlichen problematische zwischenmenschliche Interaktionsmuster, die Depression andererseits Rückzugsverhalten, die Agoraphobie im Wesentlichen die Vermeidung von Menschenmengen bspw. der Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel und die Zwangsstörung das ritualisierte Händewaschen in bestimmten Situationen (▸ Abb. 1.3). Bei den sichtbaren Handlungen sehen wir bis zu einem gewissen Grad also unterschiedliche »Störungen« – auch wenn hier Überlappungen durchaus denkbar sind. Aber wie gut lassen sich zum Beispiel emotionale Regulationsprozesse, Selbstbilder, kognitive Reaktionen, Aufmerksamkeitslenkung und motivationale Prozesse den jeweiligen Störungsbildern distinktiv zuordnen?

Sowohl aus psychotherapietheoretischer Sicht als auch im Sinne der klinischen Erfahrung im Umgang mit komplexen Fällen, zeigen sich hohe Überschneidungen in den funktionalen Analysen der verschiedenen sichtbaren Verhaltensweisen.

Die Angst »hinter« der Zwangsstörung finden wir auch bei der Agoraphobie, der Vermeidung sozialer Situationen, als Symptom der Persönlichkeitsstörung und dem sozialen Rückzug im Rahmen der Depressionsdiagnose. Das gilt ebenfalls für die anderen Elemente der SORC-Schleife. Um das komplexe Zusammenspiel verschiedener psychologischer Prozesse, sozialer Bedingungen und Interaktionen sowie biophysiologischer Prozesse darzustellen, brauchen wir eine Möglichkeit zur individualisierten Fallkonzeption, die sich mit einem dynamischen Netzwerk viel besser darstellen lässt.

Fallbeispiel

Sandra ist 34, Arzthelferin und seit ca. zwei Monaten krankgeschrieben. Als ICD-10-Diagnosen wurden eine Posttraumatische Belastungsstörung, eine mittelgradige depressive Episode und eine Borderline-Persönlichkeitsstörung diagnostiziert. ▸ Tab. 1.1 (auf Seite 31) zeigt die erfüllten Kriterien.

Abb. 1.4:Sandras komplexes Netzwerkmodell

Sind Ihnen Überschneidungen aufgefallen? Sicherlich. Sie denken automatisch prozessorientiert und nicht deskriptiv. Sie suchen vor dem Hintergrund Ihrer eigenen klinischen Erfahrung die möglichen Zusammenhänge zwischen den Störungskomplexen und fangen möglicherweise sogar an, zu priorisieren. Das ist die Brücke zu einer funktionalen Analyse, nicht nur einer einzigen Handlung, sondern des gesamten Fallkonzepts. Schauen wir uns ▸ Abb. 1.4 an.

Die Grafik ergibt ein komplexes Bild, das einen durch die hohe Menge an Knoten und Kanten beim ersten Blick durchaus überfordern kann. Dieses Modell zeigt jedoch die funktionale Analyse von vier problematischen Verhaltensweisen in Verbindung zueinander: Der soziale Rückzug, die Dissoziation, die Selbstverletzungen und die Impulsivität in der Beziehung zum Partner. Gewissermaßen sehen wir hier eine Art Verbindung zwischen einer mikro- und einer makroanalytischen Betrachtung der Probleme unserer Patientin. Denn auch wenn die Symptomkomplexe jeweils eigene spezifische Knoten und Kanten haben, zeigt sich durch gemeinsame Elemente und Wechselwirkungen eine dynamische Interaktion zwischen ihnen. Wir haben ein personalisiertes dynamisches Schaubild anstatt drei verschiedene Symptom-Checklisten, wie auf ▸ Tab. 1.1