Psychosen im Alter E-Book

Egemen Savaskan

• Herausgeber: Hogrefe, vorm. Verlag Hans Huber
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 381

Veröffentlichungsjahr: 2021

Beschreibung

Aktuelle Empfehlungen für die Diagnostik sowie für medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie bei älteren Patienten mit psychotischen Symptomen.Psychotische Symptome treten bei psychischen Störungen im Alter häufig auf. Sie sind vergesellschaftet mit depressiven Störungen, Demenz oder dem Delir. Ebenso sind chronifizierte Formen von Schizophrenien und Wahnstörungen im Alter nicht selten. Die schwerwiegenden Symptome können die Lebensführung der Betroffenen beeinträchtigen und ihre soziale Isolation verstärken. Umgekehrt kann eine Isolation, verstärkt durch die sensorischen Einschränkungen oder Immobilität, auch die Entwicklung psychotischer Symptome fördern.Bei Psychosen im Alter ist es wichtig, Begleiterkrankungen und soziale Faktoren zu berücksichtigen. Die bislang fehlenden Empfehlungen für die Diagnostik und Therapie dieses Störungsbildes in dieser Altersgruppe sind nun im Rahmen einer interdisziplinären und interprofessionellen Arbeitsgruppe unter Leitung der Schweizerischen Gesellschaft für Alterspsychiatrie und -Psychotherapie (SGAP) erarbeitet worden.Im Fokus stehen insbesondere neue Entwicklungen bei den nicht-medikamentösen Therapieansätzen, die in dieser Altersgruppe aufgrund der besseren Verträglichkeit einen hohen Stellenwert haben.Die Umsetzung der Empfehlungen in der Praxis wird durch Fallvignetten erläutert, die wiederholt aufgegriffen und um die Inhalte des jeweiligen Kapitels erweitert diskutiert werden.

Leseprobe

Stefan Klöppel

Egemen Savaskan

(Hrsg.)

Psychosen im Alter

Empfehlungen zur Prävention, Diagnostik und Therapie

unter Mitarbeit von

Jean-Marie Annoni

Jean-Luc Berruex

Livia Bohli

Maria Eder

Armin von Gunten

Ulrich Hemmeter

Therese Hirsbrunner

Thomas Leyhe

Claudia Lötscher

Annetta Neyenhuys

Julius Popp

Katrin Rauen

Fabienne Roth

Jean-Pierre Schuster

Vita Sulaj

Samuel Vögeli

Maxim Zavorotnyy

Leonardo Zullo

Psychosen im Alter

Stefan Klöppel, Egemen Savaskan (Hrsg.)

Programmbereich Psychiatrie

Prof. Dr. med. Stefan Klöppel (Hrsg.)

Professor für Alterspsychiatrie und Psychotherapie der Universitären Psychiatrischen Dienste Bern

[email protected]

Prof. Dr. med. Egemen Savaskan (Hrsg.)

Klinikdirektor a. i. der Klinik für Alterspsychiatrie der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich

[email protected]

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www.hogrefe.ch

Lektorat: Susanne Ristea, Lisa Maria Pilhofer

Bearbeitung: Dr. med. Susanne Meinrenken, Bremen

Herstellung: René Tschirren

Umschlagabbildung: Getty Images/Tolimir

Umschlaggestaltung: Claude Borer, Riehen

Illustrationen (Innenteil): Angelika Kramer, Stuttgart

Satz: Claudia Wild, Konstanz

Format: EPUB

1. Auflage 2021

© 2021 Hogrefe Verlag, Bern

(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-96103-3)

(E-Book-ISBN_EPUB 978-3-456-76103-9)

ISBN 978-3-456-86103-6

https://doi.org/10.1024/86103-000

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Inhaltsverzeichnis

EinleitungStefan Klöppel

1 DiagnostikEgemen Savaskan, Fabienne Roth, Therese Hirsbrunner, Samuel Vögeli und Claudia Lötscher

1.1 Psychiatrische Diagnostik

1.2 Somatische Diagnostik

1.2.1 Neuropsychologie

1.2.2 Bildgebung

1.2.3 Assessment-Instrumente

1.3 Diagnostik der psychosozialen Situation und der Funktionalität im Alltag

1.3.1 Pflegerische Assessments

1.3.2 Assessments für Langzeitinstitutionen

1.3.3 Verstehende Diagnostik und Verhaltensanalyse

1.3.4 Empfehlungen zur Diagnostik der psychosozialen Situation und der Funktionalität im Alltag

2 EpidemiologieJulius Popp und Leonardo Zullo

2.1 Primäre Psychosen

2.1.1 Schizophrenie-Spektrum-Störungen

2.1.2 Affektive Störungen

2.2 Sekundäre Psychosen

2.2.1 Delirien

2.2.2 Leichte kognitive Störung und Demenzen

2.2.3 Medikamenten- und Substanzmissbrauch

2.2.4 Sonstige Störungen

3 Organische PsychosenJean-Luc Berruex und Jean-Marie Annoni

3.1 Internistische Erkrankungen und stoffwechselbedingte Störungen

3.1.1 Akuter Verwirrtheitszustand (Delir)

3.1.2 Wernicke-Korsakow-Enzephalopathie (B1-Mangel)

3.1.3 Vitamin-B12- und -B9-Mangel

3.1.4 Endokrinologische Begleiterkrankungen

3.1.5 Infektiologische Erkrankungen

3.1.6 Medikamentös oder toxisch bedingte Erkrankungen

3.1.7 Erkrankung des Stoffwechsels und der Atemwege

3.1.8 Psychose und Essstörungen bei älteren Menschen

3.1.9 Genetische Risiken

3.1.10 Rheumatologische Erkrankungen

3.2 Neurologische Erkrankungen

3.2.1 Alzheimer-Krankheit und anderen neurokognitive Störungen

3.2.2 Limbische Enzephalitis

3.2.3 Fokale Hirnschädigungen

3.2.4 Epilepsie und Psychose

3.3 Sensorische Störungen und psychotische Symptome

4 Folgeerkrankungen und Komorbiditäten der PsychoseJean-Luc Berruex und Jean-Marie Annoni

4.1 Ungünstige Faktoren für das Langzeitüberleben mit Schizophrenie oder anderen Psychosen

4.2 Begleiterkrankungen bei einer im Alter neu aufgetretenen Psychose

4.3 Negative Effekte des Substanzmissbrauchs bei Psychose

4.4 Pflegerische Aspekte bei somatischen Erkrankungen/KomorbiditätenClaudia Lötscher, Therese Hirsbrunner, Samuel Vögeli, Fabienne Roth

5 Therapien allgemeinMaria Eder und Stefan Klöppel

5.1 Therapieziele und Voraussetzungen

5.2 Wahl des Behandlungskonzepts

5.3 Therapiephasen

6 PsychotherapieLivia Bohli und Katrin Rauen

6.1 Fallbeispiele

6.1.1 Fall 1

6.1.2 Fall 2

6.1.3 Fall 3

6.1.4 Fall 4

6.2 Allgemeine Aspekte

6.2.1 Spezifische Therapieziele

6.2.2 Setting, Beziehungsgestaltung und psychotherapeutischer Prozess

6.3 Kognitive Verhaltenstherapie

6.4 Psychodynamische Therapieansätze

6.5 Familien- und Systemische Therapie

6.5.1 Systemische Therapieansätze

6.6 Psychoedukation

6.7 Fertigkeitentrainings

6.7.1 Training sozialer Funktionen und Alltagskompetenzen

6.7.2 Metakognitives Training

6.7.3 Kognitive Remediation und Integriertes Psychologisches Therapieprogramm

7 Psychosoziale InterventionenClaudia Lötscher, Therese Hirsbrunner, Samuel Vögeli, Annetta Neyenhuys, Fabienne Roth

7.1 Person-Zentrierung und Recovery-OrientierungTherese Hirsbrunner, Samuel Vögeli, Fabienne Roth, Annetta Neyenhuys, Claudia Lötscher

7.1.1 Person-zentrierte Ansätze

7.1.2 Recovery

7.1.3 Entwicklung der Organisationskultur

7.1.4 Empfehlungen zu Person-Zentrierung und Recovery-Orientierung

7.2 MilieugestaltungClaudia Lötscher, Therese Hirsbrunner, Samuel Vögeli, Fabienne Roth

7.2.1 Interaktion

7.2.2 Tagesstruktur

7.2.3 Bauliche Umgebung

7.2.4 Empfehlungen zu Milieugestaltung im Alter

7.3 Umgang mit psychischen Krisen im Alter Fabienne Roth, Therese Hirsbrunner, Samuel Vögeli, Claudia Lötscher

7.3.1 Kommunikation mit älteren Menschen mit einer Psychose

7.3.2 Suizidalität

7.3.3 Aggressive/herausfordernde Verhaltensweisen

7.3.4 Zwangsmaßnahmen/Bewegungseinschränkende Maßnahmen

7.3.5 Empfehlungen zum Umgang mit psychischen Krisen im Alter

7.4 Psychosoziale Interventionen im FamiliensystemClaudia Lötscher, Therese Hirsbrunner, Samuel Vögeli, Fabienne Roth

7.4.1 Empfehlungen zu psychosozialen Interventionen im Familiensystem

7.5 Medizinisch therapeutische InterventionenAnnetta Neyenhuys, Therese Hirsbrunner, Samuel Vögeli, Fabienne Roth, Claudia Lötscher

7.5.1 Kunsttherapie

7.5.2 Empfehlungen zu Kunsttherapie im Alter

7.5.3 Ergotherapie

7.5.4 Empfehlungen zur Ergotherapie im Alter

7.5.5 Physiotherapie

7.5.6 Empfehlungen zur Physiotherapie im Alter

7.6 Caring CommunitiesSamuel Vögeli, Therese Hirsbrunner, Fabienne Roth, Claudia Lötscher

7.6.1 Empfehlungen zu Caring Communities

7.7 Bildliche ZusammenfassungClaudia Lötscher, Therese Hirsbrunner, Samuel Vögeli, Annetta Neyenhuys, Fabienne Roth

7.8 Fallbeispiele Psychosoziale Interventionen

7.8.1 Fall 1: Aufnahmesituation mit Herr A.

7.8.2 Fall 2: Abklärungssituation mit Frau B.

7.8.3 Fall 3: Situation auf der chirurgischen Station mit Herr C.

7.8.4 Fall 4: Situation im Pflegeheim mit Herr D.

8 PharmakotherapieThomas Leyhe†, Ulrich Hemmeter

8.1 Antipsychotika

8.1.1 Vorbemerkungen

8.1.2 Grundsätze für die Bewertung und Auswahl

8.1.3 Besonderheiten der Psychopharmakotherapie im Alter

8.1.4 Globale Bewertung der Wirksamkeit

8.1.5 Nebenwirkungen/adverse events

8.1.6 Empfohlene Labor- und Routineuntersuchungen unter Antipsychotikatherapie

8.2 Bewertung der einzelnen Substanzklassen und Substanzen

8.2.1 Atypische Antipsychotika

8.2.2 Typische Antipsychotika

8.2.3 Antipsychotisch wirksame Substanzen bei Schlafstörungen, Unruhe und Erregungszuständen

8.2.4 Depot-Antipsychotika im Alter

8.2.5 Praktisches Vorgehen bei der Antipsychotikaauswahl im Alter

8.2.6 Medikamentöse Behandlung von Psychosen und nichtmotorischen neuropsychiatrischen Symptomen bei der Parkinson-KrankheitJean-Luc Berruex und Jean-Marie Annoni

8.2.7 Parkinsontherapie als Ursache neuropsychiatrischer und insbesondere psychotischer Störungen

8.3 Sonstige SubstanzenJean-Pierre Schuster und Armin von Gunten

8.3.1 Benzodiazepine

9 Interventionelle VerfahrenMaxim Zavorotnyy und Vita Sulaj

9.1 Elektrokonvulsionstherapie

9.1.1 Einleitung

9.1.2 Durchführung

9.1.3 Indikationsstellung, Informationsgespräch

9.1.4 Kontraindikationen und somatische Voruntersuchungen

9.1.5 EKT-Einzelbehandlung

9.1.6 EKT-Serie und Erhaltungs-EKT

9.1.7 Besonderheiten der EKT im Alter

9.1.8 Kognitive Verträglichkeit der EKT

9.1.9 EKT bei Schizophrenie

9.1.10 EKT als Augmentation der antipsychotischen Medikation und zur Behandlung der therapieresistenten Psychose

9.1.11 EKT zur Behandlung der Katatonie

9.1.12 Fazit und Empfehlung zur EKT bei Psychose im Alter

9.2 Repetitive transkranielle Magnetstimulation

Abkürzungsverzeichnis

Autor*innenverzeichnis

Sachwortverzeichnis

|11|Einleitung

Stefan Klöppel

Psychotische Erkrankungen im Alter umfassen ein großes Spektrum hinsichtlich der klinischen Manifestation und des Schweregrads und damit verbunden auch der Krankheitsrelevanz. Psychosen sind Erkrankungen mit phasenweisem Verlust des Bezugs zur Realität, die mit ausgeprägten Störungen des Denkens (z. B. Wahn), der Perzeption (z. B. Halluzinationen) und der Emotionen (z. B. Affektverflachung) einhergeht. Weiter unterteilt werden kann nach Positiv-Symptomen (Wahn, Halluzinationen, Denkstörungen, Gefühl kontrolliert zu werden) sowie Negativ-Symptomen (z. B. Affektverflachung). Psychosen können in allen Lebensabschnitten auftreten. Sie können in der Folge von Intoxikationen oder organischen Störungen entstehen, sich jedoch auch spontan manifestieren.

Ähnlich wie bei der Depression ist es sinnvoll, bei der Psychose zwischen einer früh und einer spät beginnenden Erkrankung zu unterscheiden. Psychotische Symptome bei älteren Patientinnen1 sind mit einer Reihe von Besonderheiten verbunden. Diese machen spezifische Empfehlungen für Therapie und Diagnostik erforderlich. Wie in den weiteren Kapiteln im Detail ausgeführt, zählen zu diesen Besonderheiten z. B. die zusätzlich vorhandenen Komorbiditäten sowie kognitive Einschränkungen und generell eine höhere Gefährdung durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen. Aus dieser Gefährdung resultiert auch die besondere Bedeutung psychosozialer Interventionen, die oft ein hohes Maß an multi-/interprofessioneller Zusammenarbeit erfordern. Zu den alterstypischen Besonderheiten zählen auch angepasste Therapieziele.

Klinisches Bild im Alter

Das klinische Bild von Psychosen ändert sich nicht grundsätzlich mit dem Alter. Das Vollbild der paranoiden Schizophrenie ist jedoch typisch für jüngere Menschen. Diese typische Early-Onset-Schizophrenie (EOS) beginnt definitionsgemäß vor dem 40. Lebensjahr. Demgegenüber beginnt die Late-onset-Schizophrenie (LOS) zwischen dem 40. und dem 60. Lebensjahr. Noch später beginnende Schizophre|12|nien (Very-late-onset-Schizophrenie; VLOS) sind sehr selten. Typisch für das Alter sind die isolierte wahnhafte Störung (Altersparanoia) und ebenso das Delir mit den typischen Störungen der Aufmerksamkeit und optischen Halluzinationen.

Psychotische Störungen im Alter sind seltener mit formalen Denkstörungen verbunden, dafür häufiger mit optischen Halluzinationen. Die Studienlage ist uneinheitlich bei der Frage, ob Positiv-Symptome bei der früh beginnenden Schizophrenie häufiger sind als bei der spät beginnenden. Vermutlich ist im Alter die kognitive Leistungsfähigkeit besser, wenn eine Schizophrenie erst im Alter begonnen hat und nicht schon seit Jahrzehnten existiert. Diese Aussagen lassen sich noch weiter differenzieren: Exekutivfunktionen scheinen bei der LOS weniger betroffen zu sein im Vergleich zur EOS und zur VLOSLP (Very-late-onset-Schizophrenia-like-Psychose). Des Weiteren ist die soziale Kognition bei LOS und VLOSLP wenig betroffen, während sie bei der EOS deutlich beeinträchtigt ist [1]. Im Übrigen unterscheiden sich die kognitiven Defizitmuster der LOS und der VLOS von den kognitiven Störungen bei Alzheimer-Krankheit mit psychotischen Symptomen oder bei Lewy-Körperchen-Demenz [1].

Der Beitrag zerebrovaskulärer und neurodegenerativer Pathologien zur Entstehung und zur klinischen Entwicklung der LOS und der VLOS ist noch wenig untersucht.

Insgesamt deuten die epidemiologischen Daten (Frauen häufiger betroffen, genetische Prädisposition weniger relevant bei LOS und VLOS im Vergleich zur EOS) und die phänomenologischen Beobachtungen (mehr Positiv-Symptome – vor allem Verfolgungs- und Beeinträchtigungswahn, Wahrnehmungsstörungen −, unterschiedliche Profile der kognitiven Defizite) darauf, dass bei der LOS und der VLOS andere Prozesse als bei der Schizophrenie des jungen Erwachsenenalters vorliegen.

Entstehung dieser Therapieempfehlungen

Diese Therapieempfehlungen wurden von einer interdisziplinären und interprofessionellen Arbeitsgruppe erstellt und konzentrieren sich auf Patientinnen über 65 Jahren. Eingeschlossen sind dabei Patientinnen, bei denen psychotische Symptome in früheren Lebensabschnitten erstmals manifest geworden sind, daneben aber auch solche, bei denen die ersten Symptome im höheren Alter auftraten. Nur punktuell besprochen werden substanzinduzierte Psychosen.

Während international breit konsentierte Leitlinien für Diagnostik und Therapie bei Schizophrenie existieren, wird die Psychose im Alter allenfalls am Rande behandelt. Die Behandlungsempfehlungen der SGPP (Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie) zur Schizophrenie [2] gehen spezifisch aber nicht detailliert auf schizophrene Psychosen im Alter ein.

Die hier vorliegenden Empfehlungen sind als Erweiterung zu existierenden Leitlinie zur Schizophrenie [2, 3] anzusehen. Von Bedeutung sind jedoch auch die Emp|13|fehlungen zum Delir [4], zur Depression im Alter [5] sowie den behavioralen und psychologischen Symptomen der Demenz (BPSD) [6].

Beim vorliegenden Buch handelt es sich um die Langversion der Empfehlungen. Vorgesehen ist außerdem die Erstellung von Kurzversionen für verschiedene Settings.

Soweit verfügbar haben wir uns auf die primär bei älteren Patientinnen durchgeführten Studien konzentriert. Gerade bei den neueren nichtmedikamentösen Therapieformen waren jedoch Übertragungen von Studien an anderen Altersgruppen und der Expertenkonsens erforderlich.

Sofern nicht explizit anders dargestellt, gelten die Aussagen für männliche und weibliche Personen gleichermaßen. Zur besseren Lesbarkeit wurde die weibliche Form verwendet.

Fallvignetten

Im Folgenden stellen wir Ihnen vier Fallvignetten vor. Auf diese werden wir in den verschiedenen Diagnostik- und Therapiekapitel zurückkommen und die Umsetzung der im Kapitel besprochenen Inhalte beispielhaft beschreiben.

Fall 1: 65-jähriger Patient (Herr A., Abbildung 1-1) mit paranoidem Erleben (der Nachbar kontrolliere ihn mit Radiowellen, versuche das Essen zu vergiften; er könne in seiner Wohnung Geräusche hören, die darauf hindeuten, dass jemand in der Wohnung sei). Er wird per FU (Fürsorgliche Unterbringung) in die Klinik zur stationären Aufnahme gebracht, nachdem die Spitex (Ambulante Pflegedienste) ihn in seiner Wohnung aufgesucht hatte, aber mehrfach nicht hineingelassen wurde, und zwar aufgrund der Vernachlässigung des Haushalts und der Beschwerden der Nachbarschaft, die sein lautes Schreien in der Wohnung immer wieder gehört hatten.

Abbildung 1-1:  Fallvignette 1: Herr A.

|14|Der Patient zeigt im Aufnahmegespräch unruhiges und agitiertes Verhalten. Er berichtet zudem von Ein- und Durchschlafstörungen und großer Angst, dass ihm die Nachbarn etwas antun könnten. Er wirkt im Gespräch misstrauisch. Halluzinationen werden vom Patienten verneint, sind aber wahrscheinlich vorhanden. Der Patient wirkt selbstvernachlässigt (Schmutz unter den Nägeln, verklebter Bart, zerrissene und verschmutzte Kleidung, intensiver Körpergeruch, eingenässte Hosen).

Aus der Vorgeschichte ist bekannt, dass beim Patienten eine medikamentös behandelte Herzinsuffizienz sowie eine Adipositas mit diabetogener Stoffwechsellage vorliegt. Es zeigt sich ein Rigor der oberen Extremitäten.

Psychotische Episoden sind aus der Vorgeschichte bekannt, verbunden mit Klinikaufenthalten. Es sind mehrere Versuche mit neuroleptischer Behandlung bekannt, die der Patient im Verlauf selbstständig abgesetzt hat. Hausarztbesuche haben unregelmäßig stattgefunden. Ambulante psychiatrische Betreuungsangebote konnten bisher nicht nachhaltig etabliert werden.

Fall 2: Die 68-jährige anorektische Patientin (Frau B., Abbildung 1-2) äußert das Gefühl, dass alle über sie sprechen und sie für eine Sünderin halten würden. In der Vorgeschichte sind depressive Episoden beschrieben und keine kognitiven Störungen bekannt. Im formalen Denken zeigt sie sich sprunghaft und leicht zerfahren. Aktuell verhält sich die Patientin agitiert, verbal aggressiv und misstrauisch wirkend. Sie wird von ihrer Schwester zur ambulanten Abklärung begleitet. Sie hat zwei Katzen, an denen sie sehr hängt. Sie lehnt eine stationäre Behandlung ab und möchte unbedingt wieder nach Hause zurück. Sie habe viele Freundinnen und Nachbarinnen, die sie unterstützen würden. Wenn sie von einer Ärztin behandelt werden würde, wäre sie bereit, regelmäßig im Ambulatorium vorbeizukommen. Die Schwester äußert dahingehend Sorgen, dass sie die Wohnung verlieren könnte, wenn sie so weitermache.

Abbildung 1-2:  Fallvignette 2: Frau B.

|15|Fall 3: Bei dem 70-jährigen Patienten (Herr C., Abbildung 1-3) mit akutem paranoid-halluzinatorischem Syndrom lassen sich folgende Befunde erheben: Leichte kognitive Störungen, kein Übergewicht, sehr unruhig und Schlafstörungen, keine vorbekannten psychotischen Episoden. Die aktuellen Beschwerden haben sich nach einem chirurgischen Eingriff innerhalb kürzester Zeit entwickelt. Sein Zustand verändert sich im Tagesverlauf. Gelegentlich sei er besser orientiert. Die Ehefrau und die Kinder sind sehr besorgt. Wegen Schlafstörungen habe er mehrere Jahre lang Schlafmittel eingenommen und jeden Abend 1−2 Gläser Wein getrunken.

Abbildung 1-3:Fallvignette 3: Herr C.

Fall 4: Der 78-jährige Patient (Herr D., Abbildung 1-4) kommt in Begleitung seiner Ehefrau. Seit 6 Jahren zeigen sich kontinuierlich sich verschlechternde Gedächtnis- und Orientierungsstörungen. Er sei im Alltag zunehmend auf die Unterstützung der Ehefrau angewiesen. In den letzten Monaten seien zunehmend Schlafstörungen aufgetreten und er habe das Gefühl, sein Essen sei vergiftet. Deswegen esse er nur noch wenig und trinke nur aus Flaschen, die für ihn sichtbar gerade erst geöffnet wurden. Er ist immer wieder gereizt und bezichtigt seine Frau, seine Sachen verlegt zu haben. Wegen hohen Blutdrucks sei er in hausärztlicher Behandlung und bekomme Medikamente dafür. Eine weiterführende Diagnostik wurde bisher nicht durchgeführt.

Abbildung 1-4:  Fallvignette 4: Herr D.

|16|In eigener Sache: Nach ruf auf unseren Kollegen und Mitautor Thomas Leyhe

Kurz vor Erscheinen des Buches ist zu unserer Bestürzung und größtem Bedauern unser geschätzter Freund und Kollege Thomas Leyhe unerwartet früh verstorben. Mit großer Wertschätzung für seine wissenschaftliche Arbeit sind wir dankbar, dass er sein breites Wissen und seine Expertise in dieses Werk mit einbringen konnte. Dieses Werk soll somit auch dem Andenken an ihn und für seinen unermüdlichen Einsatz für die Alterspsychiatrie dienen.

1

Im Folgenden wird immer die weibliche Form verwendet, selbstverständlich sind aber immer alle Geschlechter gemeint.

Referenzen

VanAsscheL, MorrensM, LuytenP, Van deVenL, VandenbulckeM. The neuropsychology and neurobiology of late-onset schizophrenia and very-late-onset schizophrenia-like psychosis: A critical review. Neurosci Biobehav Rev. 2017;83:604–21. Crossref

KaiserS, BergerG, ConusP, KawohlW, MüllerTJ, SchimmelmannBG, et al.Die SGPP-Behandlungsempfehlungen zur Schizophrenie. Swiss Med Forum. 2018;18(25):532–9.

Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V. (DGPPN). S3-Leitlinie Schizophrenie − Konsultationsfassung. 2018.

SavaskanE, BaumgartnerM, GeorgescuD, HafnerM, HasemannW, KressigRW, et al.Empfehlungen zur Prävention, Diagnostik und Therapie des Delirs im Alter. Praxis. 2016;105(16):941–52. Crossref

HatzingerM, HemmeterU, HirsbrunnerT, Holsboer-TrachslerE, LeyheT, MallJ-F, et al.Empfehlungen für Diagnostik und Therapie der Depression im Alter. Praxis. 2018;107(3):127–44. Crossref

SavaskanE, Bopp-KistlerI, BuergeM, FischlinR, GeorgescuD, GiardiniU, et al. [Recommendations for diagnosis and therapy of behavioral and psychological symptoms in dementia (BPSD)]. Praxis. 2014;103(3):135–48. Crossref

|17|1  Diagnostik

Egemen Savaskan, Fabienne Roth, Therese Hirsbrunner, Samuel Vögeli und Claudia Lötscher

Die Diagnostik ist in Tabelle 1-1 übersichtlich zusammengefasst.

Tabelle 1-1:  Diagnostik psychischer Krankheiten.

Diagnostischer Schritt/Bereich

Kommentar

Anamnese

Eigen- und Fremdanamnese, Vor- und Familiengeschichte, komorbide Erkrankungen, Medikamentenanamnese, psychosoziale Anamnese (soziale Netzwerke, finanzielle Probleme, Verlusterlebnisse, körperliche Einschränkungen etc.).

Erfassung der Risikofaktoren (Genetische Prädisposition, sensorische Beeinträchtigungen, zerebrale Atrophie, Hirnverletzungen, somatische/neurologische Störungen, reduzierter Allgemeinzustand, prämorbide Persönlichkeitsstörungen, weibliches Geschlecht, soziale Faktoren, wie Einsamkeit und Isolation)

Untersuchung (inkl. neurologische/geriatrische Untersuchung)

Labor

Inkl. Vitamin B12, Folsäure, Schilddrüsenfunktion, differenziertes Blutbild.

Bei differenzialdiagnostischen Überlegungen fakultativ: Spiegelbestimmung der eingenommenen Medikamente, arterielle Blutanalysen, Oximetrie, Urinstatus, EKG, Röntgenaufnahme des Thorax, weiterführende Neuropsychologie bei kognitiven Störungen.

Bildgebung

MRT (weiterführende Diagnostik mit SPECT bei differenzialdiagnostischen Überlegungen; wenn MRT nicht möglich: CT)

Assessment

NPI, PANSS, BPRS (für Psychose-Symptome)

CGA (für Funktionalität im Alter)

Pflegerisches Assessment

epaPsyC, CANE, NOSGER

RAI/BESA (mit Ergänzung GDS, Delir für Langzeitinstitutionen)

ABC-Verhaltensanalyse

NPI: Neuropsychiatrisches Inventar; PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale; BPRS: Brief Psychiatric Rating Scale; CGA: Comprehensive Geriatric Assessment; epaPsyC: Ergebnisorientiertes Pflege-Assessment für das psychiatrische Setting; CANE: Camberwell Assessment of Need for the Elderly; NOSGER: Nurses Observation Scale for Geriatric Patients; RAI/BESA: Residental Assessment Instruments/Bewohnerinnen-Einstufungs- und Abrechnungssystems; GDS: Geriatric Depression Scale; ABC-Verhaltensanalyse: siehe S. 31

|18|1.1  Psychiatrische Diagnostik

Wie in der Einleitung ausgeführt, ist das klinische Bild der Psychosen im Alter sehr heterogen. Wichtig ist die differenzierte Diagnostik, inklusive des zeitlichen Verlaufs, und die Berücksichtigung fremdanamnestischer Angaben.

Wichtige Ziele in der Behandlung und Rehabilitation von Menschen mit psychischen Erkrankungen im Alter sind in der seelischen und körperlichen Stabilisierung, der Aktivierung und Förderung von Motivation und Ressourcen sowie der Entwicklung von Fähigkeiten für den Erhalt und eine weitestgehend selbstständige und eigenverantwortliche Lebensführung und Alltagsgestaltung zu sehen. Es gilt deshalb am Anfang einer Behandlung, die Risiken, Beeinträchtigungen und Ressourcen entsprechend all diesen Bereichen gezielt diagnostisch zu erfassen.

1.2  Somatische Diagnostik

Psychotische Störungsbilder im Alter können im Rahmen von psychiatrischen und somatischen Erkrankungen auftreten. Sie können auch substanzinduziert sein. Deswegen muss die Diagnostik diese Bereiche berücksichtigen und Komorbiditäten miteinbeziehen. Primäre psychotische Störungen können infolge von früh oder spät beginnenden Schizophrenien, Manien, schizophreniformen und schizoaffektiven Störungen sowie bei schweren Depressionen mit psychotischen Symptomen auftreten. Sekundäre psychotische Störungen können auf der Basis von organischen Störungen wie Demenz und Delir entstehen und substanzinduziert sein. Wahnvorstellungen können bei Persönlichkeitsstörungen das prominente Symptom ausmachen. Seltenere Erkrankungen, wie das Charles-Bonnet-Syndrom bei älteren Personen, können auf der Basis einer Visuseinschränkung zu psychotischen Symptomen führen.

Grundsätzlich soll die Diagnostik auf das verursachende Störungsbild bezogen durchgeführt werden. Bei differenzialdiagnostischen Überlegungen zu Demenz und Delir müssen entsprechende Empfehlungen für die Diagnostik berücksichtigt werden [1, 2, 3, 4]. Für die Diagnostik der Depression im Alter stehen ebenfalls entsprechende Empfehlungen zur Verfügung [5]. Da Abhängigkeitserkrankungen (im Alter vor allem von Alkohol und Sedativa) auch mit psychotischen Symptomen einhergehen können, sind diese Störungsbilder in die Differenzialdiagnostik einzubeziehen. Diese Substanzen können direkt psychotische Symptome verursachen, oder durch ein Delir, verursacht durch Intoxikation oder entstanden während eines Entzugs, zu solchen Symptomen führen.

|19|Die Evaluation der Risikofaktoren für spät beginnende Psychosen ist für die Diagnostik und Therapie dieser Störungsbilder notwendig. Diese Risikofaktoren wurden wie folgt definiert [6]:

genetische Prädisposition,

sensorische Beeinträchtigungen,

zerebrale Atrophie und Hirnverletzungen,

somatische Störungen und reduzierter Allgemeinzustand,

bestimmte prämorbide Persönlichkeitsstrukturen,

weibliches Geschlecht,

soziale Faktoren wie Einsamkeit und Isolation.

Betroffene mit diesen Risikofaktoren sollen möglichst bei Aufnahme identifiziert und einer näheren Diagnostik unterzogen werden. Verlust von sozialen Netzwerken nach der Berentung, finanzielle Schwierigkeiten, Tod von Angehörigen und körperliche Behinderungen, die zu Mobilitätseinschränkungen führen, können zusätzliche Risikofaktoren darstellen [7].

Da eine somatische Ursache für die psychotischen Symptome im Alter verantwortlich sein kann, ist eine weiterführende Diagnostik oft notwendig [7, 8, 9, 10, 11]. Eine ausführliche Anamnese mit Fremdanamnese, die eine Erfassung der vorbestehenden Erkrankungen, der Familiengeschichte und der aktuell eingenommenen Medikamente (inkl. pflanzliche und nicht verschreibungspflichtige Substanzen) miteinbezieht, ist die Basis der weiterführenden Diagnostik. Bei älteren Personen sind vor allem komorbide Erkrankungen und kognitive Störungen als mögliche Ursache der Psychosen zu erfassen. Klinische Diagnostik und Therapie der Seh- und Hörstörungen werden für das Management der Psychosen im Alter notwendig werden.

Folgende medizinische Untersuchungen können für die weiterführende Diagnostik empfohlen werden, vor allem wenn ein Delir vorliegt [10]:

Labor (inkl. Vitamin B12, Folsäure, Schilddrüsenfunktion, differenziertes Blutbild),

Spiegelbestimmung der aktuell eingenommenen Medikamente,

Arterielle Blutgasanalysen oder Oximetrie,

Urinstatus,

EKG,

Röntgenaufnahme des Thorax,

Bildgebung.

neuropsychologische Testung.

Eine Liquoruntersuchung, Urinanalyse für Schwermetalle und EEG müssen bei spezieller Indikation und Verdachtsdiagnose durchgeführt werden [10].

|20|1.2.1  Neuropsychologie

Patientinnen mit spät beginnenden Schizophrenien sowie die früh beginnenden Formen derselben Störung, weisen im Vergleich zu gesunden Kontrollen Defizite im Bereich der exekutiven Funktionen, Lernen, und motorischen und verbalen Fähigkeiten auf [12]. 42 % der Betroffene mit der spät beginnenden (nach dem 60. Lebensjahr) Form der Erkrankung weisen strukturelle Hirnveränderungen wie z. B. „White-matter-lesions“ auf und 58 % metabolische Störungen, die zu frontal betonten kognitiven und verbalen Gedächtnisstörungen führen können [13]. Ältere psychotische Patientinnen haben in Tests wie MMSE, CAMCOG, WAIS-R und in verbalen Tests eine deutlich schlechtere Leistungsfähigkeit als ältere Kontrollpersonen [14]. Im „Digit-Span-Test“ schneiden sie ebenfalls schlechter ab. Bei der Gesichtserkennung, verbalen Flüssigkeitstests, im Arbeitsgedächtnis und spatialen Fähigkeiten weisen sie deutliche Defizite auf [14]. Im Allgemeinen nehmen kognitive Fähigkeiten und exekutive Funktionen im Rahmen von psychotischen Störungsbildern ab.

1.2.2  Bildgebung

Personen mit früh und spät beginnenden Formen der Schizophrenie weisen in MRT-Studien im Vergleich zu gesunden Kontrollen unspezifische strukturelle Hirnveränderungen auf, wie z. B. erhöhtes Volumen des dritten Ventrikels und höhere Ventrikel-Hirn-Ratio [7]. Beide psychotische Störungsbilder zeigen zusätzlich Volumenreduktionen im linken Temporallappen und im anterosuperioren Temporalgyrus [7, 15, 16, 17]. Interessanterweise ist bei Patientinnen mit einer Alzheimer-Demenz der anteriosuperiore Temporalgyrus im Vergleich zu Patientinnen mit einer spät beginnenden Schizophrenie nicht betroffen, während die mediotemporalen Regionen, wie z. B. der Entorhinalcortex und Hippocampus, in beiden Krankheitsbildern volumenreduziert sind [15]. Die Atrophien bei der Alzheimer-Krankheit sind jedoch deutlich ausgeprägter. Ein differenzierendes Merkmal zwischen den früh und spät beginnenden Formen der Schizophrenie könnte das Thalamus-Volumen sein: Im Vergleich zu der früh beginnenden Form ist bei der spät beginnenden Form das Volumen des Thalamus deutlich größer, ebenso das ventrikuläre Volumen [18].

In klinischen Studien mit funktioneller Bildgebung ist vor allem bei der spät beginnenden Schizophrenie die Hypoperfusion der frontalen und temporalen (insbesondere links posterior frontal und bilateral inferior temporal) auffällig [19, 20, 21]. In einer SPECT-Untersuchung (SPECT: Einzelphotonen-Emissionscomputertomografie) konnte nachgewiesen werden, dass die linkstemporale Hypoperfusion das wichtigste unterscheidende Merkmal zwischen der spät beginnenden Form der Schizophrenie und der Kontrollpersonen ist [21]. Diese Patientinnen zeigten insge|21|samt eine reduzierte Perfusion der frontalen und temporalen Regionen mit einer niedrigeren links- zu rechts-hemispherischen Blutperfusionsrate. Die früh beginnende Form der Schizophrenie dagegen weist vor allem eine Hypoperfusion der linksfrontalen Regionen auf [21].

Neuere Untersuchungen mit DTI (Diffusionsgewichtete Magnetresonanztomografie) lassen bei Patientinnen mit der spät beginnenden Schizophrenie mikrostrukturelle Anomalien in der weißen Substanz vermuten, vor allem im linken Parietallappen und rechtem posteriorem Cingulum [22]. Interessanterweise gab es keine Korrelation zwischen diesen Befunden und negativen Symptomen der Schizophrenie (gemessen mit PANSS: The Positive and Negative Syndrome Scale), kognitiven Symptomen, Alter und Neuroleptika-Dosis.

1.2.3  Assessment-Instrumente

Assessments sind das Ergebnis eines systematischen Prozesses, im Sinne von Grobeinschätzungen, aber auch Schlussfolgerungen in Form von Diagnosen und Einstufungen. Es geht darum, über das systematische Sammeln und Aufbereiten von Informationen, Daten und Fakten zu einem multiprofessionellen Urteil zu gelangen. Die daraus resultierenden Entscheidungen dienen einer zielgerichteten Planung, werden zur Realisierung von Maßnahmen genutzt, helfen Handlungen zu begründen, zu kontrollieren und zu optimieren [23].

Folgende Assessment-Instrumente können bei Psychosen im Alter eingesetzt werden:

Das Neuropsychiatrische Inventar (NPI)

Das NPI ist ein gängiges neuropsychologisches Instrument um psychopathologische Störungen bei Patientinnen mit zerebralen Erkrankungen, insbesondere bei Demenz, zu erfassen [24, 25, 26]. Zehn Verhaltensbereiche (Wahn, Halluzinationen, Erregung/Aggression, Depression, Angst, Euphorie, Apathie, Enthemmung, Reizbarkeit und abweichendes motorisches Verhalten) und zwei neurovegetative Bereiche (Schlaf- und nächtliche Verhaltensstörungen sowie Appetit- und Essstörungen) können mit diesem Instrument erfasst werden. Das NPI basiert auf einem strukturierten Interview mit der Betreuerin bzw. der primären Bezugsperson des Betroffenen. Bei der Auswertung werden Häufigkeit, Schweregrad und Belastung durch die Symptome bewertet. Dieses Assessment-Verfahren wird in erster Linie bei älteren Personen zur Erfassung von psychotischen Symptomen empfohlen. Das Instrument ist urheberrechtlich geschützt, kann aber „für nichtkommerzielle Forschung und kli|22|nische Zwecke“ unentgeltlich eingesetzt werden. In den „kommerziellen Versorgungseinheiten des Gesundheitswesens“ ist aber der Einsatz gebührenpflichtig.

Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)

PANSS ist ein Fremdbeurteilungsverfahren zur Differenzierung von Positiv- und Negativ-Symptomen der Schizophrenie oder anderen psychotischen Störungen [27]. Die Skala eignet sich zur Einschätzung des Schweregrades der Symptomatik im Krankheitsverlauf und zur Zuordnung des Störungsbildes. Insgesamt 30 Symptome können zu 7 Schweregradstufen zugeordnet werden. Dieses Instrument liegt in deutscher Übersetzung vor.

Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)

BPRS ist ebenfalls eine Fremdbeurteilungsskala. Sie ist vor allem für den Einsatz im stationären Bereich geeignet, um Patientinnen mit psychotischen Störungsbildern zu identifizieren [28]. Mit der Skala lassen sich die Symptome beschreiben und Veränderungen dokumentieren. Bei leichten Störungen ist diese Skala nicht geeignet. Die BPRS ist die Standardskala in klinischen Studien zum Einsatz von Neuroleptika bei psychotischen Erkrankungen.

Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) oder „Umfassendes Geriatrisches Assessment“

CGA ist heute „State of the Art“ wenn es darum geht die Funktionalität im Alltag zu evaluieren. Rubenstein et al. definieren das CGA als einen multidimensionalen und multiprofessionellen diagnostischen Prozess, der darauf abzielt, die medizinische, psychologische, soziale und funktionelle Fähigkeit einer gebrechlichen Person zu bestimmen, um einen koordinierten und integrierten Plan für die Behandlung und Nachsorgen zu entwickeln [29]. Der CGA wird in Akutkrankenhäusern und anderen Kliniken standardisiert durchgeführt und wird auch zur Erfassung der Ressourcen der Betroffenen eingesetzt. CGA hilft Probleme zu identifizieren, die zu einem funktionellen Abbau führen können, und deren Behandlung einzuleiten.

|23|1.3  Diagnostik der psychosozialen Situation und der Funktionalität im Alltag

Assessments sind das Ergebnis eines systematischen Prozesses, im Sinne von Grobeinschätzungen, aber auch Schlussfolgerungen in Form von Diagnosen und Einstufungen. Es geht darum, Informationen, Daten und Fakten mit dem Betroffenen und Drittpersonen systematisch zu sammeln und aufzubereiten und dadurch zu einem multiprofessionellen Urteil der aktuellen Situation zu gelangen. Die daraus resultierenden Entscheidungen dienen einer zielgerichteten Planung, werden zur Realisierung von Maßnahmen genutzt und helfen dabei, Handlungen zu begründen, zu kontrollieren und zu optimieren [23].

Ältere Menschen mit einer psychotischen Erkrankung, die über einen längeren Zeitraum oder Jahre Krankheitssymptome aufweisen, erleben oft erhebliche Auswirkungen auf die Aktivität des täglichen Lebens und auf ihr soziales Funktionsniveau. Sie sind deshalb häufiger oder intensiver auf Unterstützung des Behandlungs- und psychosozialen Hilfesystems angewiesen [30]. Die folgenden Instrumente helfen dabei, die spezifischen Störungen akut wie chronisch psychotisch erkrankter Menschen und Funktionseinbußen im Alltag zu bestimmen.

1.3.1  Pflegerische Assessments

Pflege-Assessments bezeichnen jegliche Verfahren, die für die Pflegenden eine Handlungsrelevanz besitzen, also durch Pflegepersonen oder für die Pflegepraxis genutzt werden. Die immer wieder betonte Komplexität des pflegerischen Handelns und Entscheidens kann mit dieser Fokussierung wie sie ein Assessment-Instrument darstellt, jedoch nicht vollumfänglich erfasst werden [23]. Es ist deshalb zentrale Aufgabe der Pflegefachperson, die Einschätzung, die sich anhand des Assessment-Instruments ergeben hat, inmitten des pflegerischen Kontexts sinnvoll zu deuten. Hierbei müssen die Lebenswelt der Patientinnen, deren subjektives Krankheitsverständnis und Krankheitswissen, das Erfahrungswissen der Pflegenden und wissenschaftliche Erkenntnisse zu pflegerischen Phänomenen vereint werden. Ein gutes Assessment ist dementsprechend nicht nur von einem guten Instrument abhängig, sondern wird von einem mehrdimensionalen Interpretationsvorgang begleitet, der das notwendige Wissen und die Erfahrung der Pflegefachperson erfordert.

|24|Ergebnisorientiertes Pflege-Assessment für das psychiatrische Setting (epaPsyC)

Das epaPsyC ist ein ergebnisorientiertes Pflege-Assessment in Form einer Fremdbeurteilungsskala zur Erfassung psychiatrischer Pflegephänomene. Inhaltlich gliedert sich das epaPsyC in einen psychiatrischen und einen somatischen Bereich. Der somatische Bereich kann im Bedarfsfall optional genutzt werden. Für spezielle oder komplexe Problemlagen, die über das Basisassessment identifiziert werden, können geeignete Fokusassessments zur differenzierten Beschreibung der Situation ergänzt werden [31].

Die im Basisassessment erfassten Ausprägungen der Patientinnenmerkmale werden in Zahlenwerte übersetzt, zusammengefasst und visualisiert. Die meisten der 47 „Items“ weisen vier Ausprägungsgrade auf. Damit sind nicht nur direkte Vergleiche zwischen verschiedenen Patientinnen möglich, sondern es können über die Zahlenwerte unmittelbar im Assessment Zielgrößen angegeben werden, die es ermöglichen, den Erfolg der Pflege zu messen. Durch diese Integration aller relevanten Informationen kann das Basisassessment auch als Verlaufsinstrument genutzt werden.

Dem epaPsyC liegen eine Ressourcenorientierung und die Berücksichtigung einer Zukunftsperspektive zugrunde, welche sich z. B. in den Items „Gefühl der Hoffnung“, „Selbstwert“ und „Selbstwirksamkeit“ widerspiegeln.

Um eine Doppeldokumentation zu vermeiden, sind relevante Risikobereiche so integriert, dass bei jeder Einschätzung durch Triggerpunkte ein aktualisiertes Risikoprofil der Patientin angezeigt wird. Neben dem Ausweis der Abklärungserfordernisse „Suizidalität“ und „Gewaltpotenzial“, können etablierte Instrumente zur Erfassung des Gewaltpotenzials (z. B. Brøset-Skala) sowie des Suizidrisikos (z. B. Nurses Global Assessment of Suicide Risk) hinterlegt werden. Im optionalen Teil des Basisassessments werden automatisch die Risiken zu Dekubitus, Sturz, Mangelernährung, die Abklärung einer neurokognitiven Störung, eines Delirs sowie der Kontinenzstatus berechnet.

|25|Das epaPsyC umfasst die im Folgenden aufgeführten Bereiche.

Übersicht

Parameter des epaPsyC

Bereiche:

Kontextdaten

Aktivität und Ruhe

Rollen/Beziehung

Selbstwahrnehmung

Coping/Stresstoleranz

Lebensprinzipien

Ernährung

Ausscheidung und Austausch

Wahrnehmung und Kognition

Gesundheitsförderung, Wohlbefinden und Sexualität

Sicherheit/Schutz

Automatisch Ausleitung der Risikobereiche:

Abklärungserfordernis Suizidalität

Abklärungserfordernis Gewaltpotenzial

Optionale Assessments:

Mangelernährung

Sturzgefahr

Pneumonierisiko

Dekubitusrisiko

Kontinenzprofil

Methodische Güte: Das Instrument wurde hinsichtlich Praktikabilität, Vollständigkeit und Verständlichkeit über alle Bereiche (z. B. Kinder- und Jugendpsychiatrie, Suchtbereich, Forensik, Gerontopsychiatrie) und unterschiedlichste Diagnosen hinweg getestet. Über den zeitlichen Aufwand liegen keine genauen Zahlen vor. Für die Erfassung und Auswertung der Daten ist mit etwa 60 Minuten zu rechnen. Da im deutschsprachigen Raum kein alternatives pflegerisches Basisassessment vorliegt, wird trotz mangelnder Evidenz auf dieses Instrument verwiesen. Eine Testung des Instruments hat bisher nur im Akutbereich stattgefunden, im Langzeitbereich könnte das Instrument übernommen werden, es liegen dazu jedoch keine Referenzen vor.

|26|Camberwell Assessment of Need for the Elderly

Das Camberwell Assessment of Need for the Elderly (CANE) ist ein Fremd- und Selbsterfassungsinstrument, mit dem sich der medizinische und pflegerische Versorgungs- und Unterstützungsbedarf von älteren Menschen mit einer psychiatrischen Erkrankung aus mehreren Perspektiven einschätzen lässt [32]. Die Entwicklung der englischen Originalversion des CANE basiert auf einem personenzentrierten Ansatz unter Berücksichtigung der Definition von Bedarf als Identifizierung eines Problems und einer dazugehörigen evidenzbasierten Lösung [35] (zitiert in [36]). Es wurde in Großbritannien entwickelt und liegt auch in deutscher Version vor [33, 37]. Das CANE umfasst 24 Bereiche/Module (untenstehend zu entnehmen) zur Einschätzung der Bedarfslage von älteren Menschen. Es wird sowohl für die klinische |27|Bedarfseinschätzung wie auch für wissenschaftliche Zwecke genutzt. Es kann sowohl in Pflegeheimen, Akutkliniken und Tageskliniken oder im ambulanten Setting angewendet werden.

Übersicht

Camberwell Assessment of Need for the Elderly (CANE)

Unterbringung, Wohnsituation

Haushaltsführung

Essen

Selbstversorgung

Pflege und Versorgung einer anderen Person

Tagesaktivitäten

Gedächtnisleistung

Sehen/Hören/Kommunikation

Mobilität/Stürze

Kontinenz

Physische Gesundheit

Medikamenteneinnahme

Psychotische Symptome

Psychische Belastung

Informiertheit über eigene Gesundheit und Behandlung

Unfreiwillige Selbstgefährdung

Gefahrenbedingte Selbstgefährdung

Missbrauch/Vernachlässigung

Verhaltensweisen

Sucht

Soziales Leben

Intime Beziehung

Umgang mit Geld

Inanspruchnahme von Leistungen

Die Ergebnisse des CANE lassen sich nutzen, um einen Pflegeplan zu erstellen. Ein vertieftes Assessment ist in einigen Bereichen erforderlich. Ein Präventionsbedarf wird durch explizit vorgesehene Risikobestimmung erhoben. Aussagen zur Hilfsmittelversorgung sind nicht vorgesehen. Eine Zusammenführung der Ergebnisse ist nicht möglich.

Die Einschätzung kann aus vier Perspektiven vorgenommen werden: Selbsteinschätzung der betroffenen Person, Einschätzung durch Angehörige, Einschätzung durch professionelle Akteure und Einschätzung durch andere externe Begutachter. Das CANE ist gut strukturiert und nimmt bei der Durchführung ca. 30 Minuten in Anspruch.

Methodische Güte: Es liegen unterschiedliche Studien zur Anwendung des CANE vor, vor allem mit psychiatrisch erkrankten Menschen [33]. Das CANE kann durch unterschiedliche Gesundheitsfachpersonen angewendet werden und weist gute psychometrische Eigenschaften auf [36]. Verständnis und Erfahrung für das jeweilige Versorgungssetting bestehende Problemlage wird vorausgesetzt. Die Einschätzung umfasst drei Interviews, die insgesamt etwa 15−30 Minuten beanspruchen (vgl. [37]).

Nurses Observation Scale for Geriatric Patients (NOSGER)

Bei der NOSGER handelt es sich um ein Fremdbeurteilungsinstrument zur Erfassung alltagsrelevanter Verhaltensweisen bei gerontopsychiatrischen Patientinnen im häuslichen und stationären Setting. Sie kann zur Erfassung des psychosozialen Pflegebedarfs genutzt werden. Die NOSGER ermöglicht sowohl Querschnittvergleiche als auch Verläufe von Individuen und/oder Gruppen [34].

Der Bewertungszeitraum umfasst die letzten zwei Wochen vor der Erhebung. Die Skala soll von direkten Betreuenden angewendet werden.

Die Skala setzt sich aus 30 Items zusammen und erfasst die Bereiche „Gedächtnis“, „Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens“ (IADL), „Stimmung“, „Sozialverhalten“ und „störendes Verhalten“. Erfasst wird die Häufigkeit des Verhaltens mit einer 5-stufigen Skala.

Die Auswertung der NOSGER erfolgt über einen Score in den sechs Teilbereichen oder in einem Gesamt-Score. Die Ergebnisse des Assessments lassen sich numerisch oder grafisch darstellen. Für die verschiedenen Settings und Populationen liegen unterschiedliche Cut-off-Werte vor, die berücksichtigt werden müssen (vgl. [37, 38]).

|28|Methodische Güte: Die Reliabilität und Validität der NOSGER wurde international in elf Ländern und acht Sprachen geprüft (vgl. [34]) und ist gegeben. Praktikabilität für die Pflegepraxis ist mit einer Bearbeitungsdauer von 10 Minuten gegeben. Die Vermischung von kognitiven, körperlichen und verhaltensbezogenen Items macht die Gesamtauswertung und Interpretation der Ergebnisse schwierig und benötigt Expertise. Aktiv-auffälliges Verhalten wie nächtliche Unruhe, Aggressive Verhaltensweisen, Eigensinnigkeit, Reizbarkeit wird bei „Störendes Verhalten“ erfasst. Passive Verhaltensweisen, wie z. B. Apathie, werden in den Subskalen „Stimmung“ und „Sozialverhalten“ erfasst. Dies bedeutet für die Anwenderin, dass bei der Auswertung des Assessments die alleinige Beurteilung der Dimension „störendes Verhalten“ nicht genügt. Es ist notwendig, alle Items des Assessments auszuwerten, ansonsten besteht die Gefahr der Fehlinterpretation [37, 38].

1.3.2  Assessments für Langzeitinstitutionen

Rechtliche Vorgaben verlangen von Alters- und Pflegeheimen und ambulanten (Langzeit-) Pflegediensten ein standardisiertes Assessment, welches sowohl für die individuelle Versorgung als auch für die Leistungsbewilligung und Festlegung von Entgelt nutzbar ist. In der Deutschschweiz ist der Einsatz des Residental Assessment Instruments (RAI: www.qsys.ch) oder Bewohnerinnen-Einstufungs- und Abrechnungssystems (BESA: www.besacare.ch), in der Westschweiz das Plaisir/Plex (PLAnification Informatisée des Soins Infirmiers Requis: https://www.ctplaisir.ch/) zur Erhebung des Pflegebedarfs deshalb verpflichtend anzuwenden. Sie werden im Folgenden nicht näher beschrieben.

Als Teilprojekt der nationalen Demenzstrategie in der Schweiz hat eine Arbeitsgruppe untersucht, inwieweit die in den Alters- und Pflegeheimen bereits eingesetzten Bedarfsabklärungsinstrumente BESA und RAI ausreichend sind, um psychische Symptome wie Depressionen, Delirien und behaviorale und psychologische Symptome der Demenz (BPSD) frühzeitig zu erkennen [39]. Die Expertengruppe hat daraus resultierend verschiedenen Empfehlungen zu den beiden Instrumenten abgegeben.

Um depressive Symptome zu erkennen, wird bei BESA der zusätzliche Einsatz der Geriatric Depression Scale (GDS) empfohlen. Das Delir wird mit dem Instrument von BESA genügend erfasst, sollte jedoch bei RAI ergänzt werden. Da weder BESA noch RAI alle Formen von Verhaltensauffälligkeiten bei BPSD genügend erfassen, wird von der Expertengruppe empfohlen, den NPI bei demenzkranken Menschen ergänzend einzusetzen [39].

Vermutlich werden deshalb Verhaltensauffälligkeiten und eine mögliche Negativ-Symptomatik bei Menschen mit psychotischen Erkrankungen im Alter in beiden |29|Instrumenten ungenügend abgebildet. Im Rahmen des vorliegenden Projekts empfiehlt die Arbeitsgruppe den Einsatz von Fokusassessments, sofern Auffälligkeiten im allgemeinen Basisassessment vorliegen oder etwas nicht ausreichend erfasst werden kann und bei Verhaltensauffälligkeiten eine „Verhaltensanalyse mit dem ABC-Raster“ (siehe S. 31) durchzuführen.

Auch existieren in der Schweiz inzwischen mehrere Versionen des RAI. Eine wissenschaftliche Überprüfung und Adaption des interRAI-HC MENTAL HEALTH SCHWEIZ-SUISSE-SVIZZERA – (MDS-HCMH) oder die Anwendung eines gezielten psychiatrischen Instruments für die psychiatrische Versorgung in Langzeitinstitutionen wird von der Expertengruppe empfohlen.

1.3.3  Verstehende Diagnostik und Verhaltensanalyse

Psychiatrische Phänomene und Verhaltensauffälligkeiten im pflegerischen Alltag sind herausfordernd und lassen sich nicht immer nur mit standardisierten Instrumenten erfassen. Für die professionelle Behandlung und Betreuung von Patientinnen mit einer psychotischen Erkrankung sind spezifisches Wissen und spezifische Kompetenzen im Umgang mit emotionalen und Verhaltensstörungen zwingend notwendig. Das Verständnis der biologischen, psychologischen, sozialen und umgebungsbedingten Faktoren, die Störungen verursachen und verstärken können, ermöglicht eine gezielte, auf den einzelnen Kranken abgestimmte Betreuung und Behandlung.

Weist eine Patientin herausfordernde Verhaltensweisen auf, wird davon ausgegangen, dass dieses Verhalten Gründe hat, die es zu klären gilt. Auch ist im Falle der Pflege von Menschen mit kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen die Mehrperspektivität besonders wichtig, auch um die Bedürfnis- und Bedarfsgerechtigkeit durch Partizipation aller Beteiligten anzustreben und zu gewährleisten.

Verstehende Diagnostik

Im Umgang von Pflegenden und Betreuenden mit herausforderndem Verhalten von älteren Menschen mit psychotischen Symptomen ohne Demenz fehlt es aktuell an wissenschaftlicher Evidenz. Für Menschen mit Demenz dagegen gibt es zahlreiche wissenschaftlich evaluierte Interventionen in diesem Bereich. BPSD werden in der aktuellen Fachliteratur anhand des „Bedürfnisbedingten Verhaltensmodells“ (Need-driven behavior, NDB-Modell) interpretiert, demzufolge BPSD immer auch ein Ausdruck von nicht befriedigten Bedürfnissen der betroffenen Personen sind [40]. Diese Bedürfnisse zu ermitteln, ist aufgrund der oft stark eingeschränkten Kognition und Kommunikation der Betroffenen anspruchsvoll.

|30|Es hat sich im Expertendiskurs diesbezüglich das Konzept der „Functional Analysis“ bzw. im deutschsprachigen Raum die inhaltlich weitgehend kongruente „Verstehende Diagnostik“ durchgesetzt. Darunter wird ein systematischer Prozess der Entwicklung eines Verständnisses der Pflegenden und Betreuenden für das Verhalten der betroffenen Person verstanden. Es liegen dafür mehrere Instrumente vor, wie etwa die ABC-Verhaltensanalyse [41] oder das Innovative-demenzorientierte Assessmentsystem (IdA) [42]. IdA ist ein mehrdimensionales Instrument zur systematischen Erfassung der Faktoren, welche zum herausfordernden Verhalten einer Person mit Demenz beitragen können. Es dient als Grundlage für spezifisch strukturierte Fallbesprechungen. Beide Instrumente (ABC-Verhaltensanalyse und IdA) zeigten in Studien einen potenziellen Nutzen bei der Ermittlung von unbefriedigten Bedürfnissen von Menschen mit Demenz [43, 44]. Allerdings ist die Implementierung von IdA in die Praxis aufgrund der dafür erforderlichen zeitlichen und personellen Ressourcen oft mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden [45]. Trainings von Pflegenden und Betreuenden, welche in Studien eine Wirksamkeit hinsichtlich der Reduktion von BPSD zeigten, beinhalten in aller Regel auch eine Form von Verstehender Diagnostik [46] und in internationalen Leitlinien gehört Verstehende Diagnostik zu den zentralen Empfehlungen hinsichtlich des Managements von BPSD [47, 48].

In den gesichteten Leitlinien zu Schizophrenie, Psychose oder allgemein schweren psychischen Erkrankungen wird der Umgang von Pflegenden und Betreuenden mit herausforderndem Verhalten von betroffenen Personen, wenn überhaupt, so meist nur am Rande und bezogen auf das akutpsychiatrische Setting thematisiert [49, 50, 51]. Institutionen der Langzeitpflege werden in der S3-Leitlinie „Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen“ als „blinder Fleck der psychiatrischen Forschung und der öffentlichen Wahrnehmung“ [52] (S. 80) bezeichnet.

Dies trifft in besonderem Maße auch auf ältere Patientinnen zu, welche häufig in Institutionen der Langzeitpflege wohnen. Die Empfehlungen für erwachsene Personen mit psychotischen Symptomen sind auch deshalb nur eingeschränkt auf ältere Betroffene zu übertragen, weil letztere oft nicht gleichermaßen auf kognitiver Ebene zugänglich sind wie jüngere Personen. Ältere Personen mit Schizophrenie haben sehr häufig auch erhebliche kognitive Defizite und haben ein erhöhtes Risiko, eine Demenz zu entwickeln [53]. Kognitive und kommunikative Einschränkungen erschweren die Ermittlung von Auslösern und Beweggründen des herausfordernden Verhaltens mittels Befragung der betroffenen Person. Deshalb stellen sich bei vielen älteren Menschen mit psychotischen Symptomen ohne Demenz ähnliche Herausforderungen wie bei der Ermittlung der Bedürfnisse von Menschen mit Demenz. Auch wenn wissenschaftliche Evidenz dazu weitgehend fehlt, empfehlen wir Verstehende Diagnostik bei herausforderndem Verhalten auch bei älteren psychisch erkrankten Personen aufgrund positiver Erfahrungen im klinischen Alltag.

|31|ABC-Verhaltensanalyse

Wenig zeit- und instruktionsaufwendig ist die „ABC-Verhaltensanalyse“, welche einen Bestandteil der bekannten Ansätze der Verstehenden Diagnostik darstellt [41, 42, 44]. Die ABC-Verhaltensanalyse besteht darin, herausforderndes Verhalten nach drei Gesichtspunkten zu beschreiben (angelehnt an [41]):

A: (Mögliche) Auslöser/Vorgeschichte: Was ist passiert, bevor das herausfordernde Verhalten begonnen hat? Was war es für eine Situation? Atmosphäre (hektisch, ruhig, gereizt usw.)? Wer hat was gemacht/gesagt? Wie hat sich die Person verhalten?

B: Beobachtbares Verhalten: Möglichst sachlich und detailliert beschreiben, wie sich die Person verhalten hat. Was hat sie getan? Wie waren Gestik und Mimik? Was hat sie gesagt? Zu wem? Welche Worte hat sie benutzt?

C: Konsequenzen/Folgen/Reaktionen: Was ist passiert, nachdem das herausfordernde Verhalten begonnen hat? Wer hat wie reagiert? Wie habe ich mich dabei gefühlt? Wie hat die Person wiederum darauf reagiert? Konnte die Situation entschärft werden? Wenn ja: wie genau?

Es empfiehlt sich, wie folgt vorzugehen:

Regelmäßige Besprechungen im Team (Rapporte, Teamsitzungen usw.) mit folgenden Fragestellungen:

Gibt es Bewohnerinnen, welche herausforderndes Verhalten zeigen?

Wenn ja: welche Verhaltensweisen der betroffenen Personen sind es genau, die als herausfordernd erlebt werden?

Wie oft und in welcher Intensität kommen diese Verhaltensweisen vor?

Bei häufig sich wiederholenden, stark herausfordernden Verhaltensweisen einer bestimmten Bewohnerin werden „Zielverhaltensweisen“ bestimmt, d. h. das Team legt fest, welchen Verhaltensweisen der Bewohnerin in der nächsten Zeit besondere Aufmerksamkeit geschenkt wird. Die Praxis zeigt, dass es sehr wichtig ist, alle Mitarbeitenden gut darüber zu informieren, welche Verhaltensweisen im Folgenden im Fokus stehen werden.

Suche nach und Behandlung von möglichen körperlichen Auslösern (z. B. Schmerzen, Obstipation, Harnwegsinfekt usw.) der Zielverhaltensweisen.

Wenn bei 3. kein Erfolg: Pflegende aller Ausbildungsgrade instruieren, während einer Beobachtungsphase von ca. 2–4 Wochen jedes Auftreten der Zielverhaltensweisen nach der ABC-Struktur zu dokumentieren (A = Auslöser: Was geschah, bevor die Bewohnerin mit dem herausfordernden Verhalten begann? B = Beobachtbares Verhalten: Wie zeigte sich das herausfordernde Verhalten genau? C = Konsequenzen/Reaktionen: Wie reagierten die Pflegenden aber auch andere Anwesende (z. B. Mitbewohnerinnen) auf das herausfordernde Ver|32|halten? Und welche Wirkung hatte dies? Konnte das herausfordernde Verhalten eingedämmt werden? Oder verstärkte es sich sogar?)

Nach Ablauf der Beobachtungsphase: Analyse der ABC-Dokumentation nach folgenden Kriterien:

Gibt es Muster der unter B dokumentierten Verhaltensweisen?

Wurden unter A typische Zeiten, Orte und/oder Situationen dokumentiert, in denen sich das Verhalten zeigte?

Gibt es unter C Hinweise darauf, welche Konsequenzen das Verhalten jeweils nach sich zog und welche Auswirkungen die Reaktionen der Pflegenden und/oder Mitbewohnerinnen auf ihr Verhalten hatten?

Anhand der Ergebnisse der Analyse unter 5.: Erarbeitung und Umsetzung maßgeschneiderter Maßnahmen.

Weiterführung der ABC-Dokumentation während weiterer 2–4 Wochen.

Evaluation der Maßnahmen anhand der ABC-Dokumentation seit Beginn der Umsetzung des Maßnahmenplans: Hat sich etwas verändert? Wenn ja: was? In welchem Bereich: A, B, C?

Bei mangelnder Verbesserung der Symptome: medikamentöse Behandlung in Betracht ziehen.

1.3.4  Empfehlungen zur Diagnostik der psychosozialen Situation und der Funktionalität im Alltag

Folgende zusammenfassende Empfehlungen werden zur Diagnostik der psychosozialen Situation und der Funktionalität im Alltag aus Expertinnensicht als wichtig erachtet:

Übersicht

Empfehlungen zur Diagnostik der psychosozialen Situation und der Funktionalität im Alltag

Die Einschätzung und Behandlungsplanung beim älteren Menschen finden immer in einem interprofessionellen Kontext statt.

Die Ergebnisse der Assessments fließen nach der Erhebung und Interpretation im interprofessionellen Behandlungsplan ein.

Die Anwendung spezifischer Assessment-Instrumente verbessert die objektive Beurteilung einer Situation und ermöglicht eine zielorientierte Behandlung (Übersicht in Tabelle 1-2).

Um die psychischen Phänomene gut zu erfassen, empfiehlt sich das psychiatrische Basisassessment.

|33|Die ABC-Verhaltensanalyse sollte bei Verhaltensauffälligkeiten eingesetzt werden.

RAI und BESA sollten mit einem psychiatrisch-fokussierten Assessment ergänzt werden.

Um funktionale Alltagseinschränkungen älterer Menschen schnell zu ermitteln, empfiehlt sich die NOSGER.

Im Alter sind Themen wie z. B. Schmerz, Mangelernährung und Sturzneigung zu berücksichtigen.

Die folgende Tabelle 1-2 fasst die im Kapitel Diagnostik beschriebenen Assessments zusammen und zeigt Items/Bereiche, Zeitaufwand sowie Besonderheiten einzelner Instrumente auf.

Tabelle 1-2:  Zusammenfassung aller Instrumente.

Assessment

Items/Bereich

Zeitaufwand

Besonderheiten

ABC-Verhaltensanalyse

−

−

Hermeneutischer Zugang

Längerdauernde Beobachtungs- und Dokumentationsphase

Auswertung in Fallbesprechung

Anwendbar: Akut, Langzeit Bereich

Camberwell Assessment of Need for the Elderly (CANE)

24 Bereiche

30 min

Selbst- und Fremdeinschätzung möglich

Berücksichtigt Angehörige

Fachkompetenz

Ergebnisorientiertes Pflege-Assessment für das psychiatrische Setting (epaPsyC)

11 Bereiche inkl. Risikobereiche und optionales Assessment

60 min

Basis- und Verlaufsassessment inkl. Risikoeinschätzung

Berücksichtigt somatische Aspekte

Nurses Observation Scale for Geriatric Patients (NOSGER)

30 Items

20 min

Patientin muss bekannt sein

Neuropsychiatrisches Inventar (NPI)

10−15 min

Insbesondere bei kognitiven Einschränkungen gut anwendbar

Berücksichtigt Belastung der Angehörigen und Pflegenden

|34|Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)

Schweregrad der Symptomatik

Setting: akut

Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)

Dokumentation der Veränderung

Setting: akut

Residental Assessment Instrument (RAI)

MDS-HCMH

90−120 min

Einschätzung Hilfsmittelbedarf

Setting ambulant/Langzeit

Referenzen

BürgeM, BieriG, BrühlmeierM, ColomboF, DemonetJ-F, FelbeckerA, et al.Recommendations of Swiss Memory Clinics for the Diagnosis of Dementia. Praxis. 2018;107(8):435–51. Crossref

SavaskanE, Bopp-KistlerI, BuergeM, FischlinR, GeorgescuD, GiardiniU, et al.Recommendations for diagnosis and therapy of behavioral and psychological symptoms in dementia (BPSD). Praxis. 2014;103(3):135–48. Crossref

SavaskanE, BaumgartnerM, GeorgescuD, HafnerM, HasemannW, KressigRW, et al.Empfehlungen zur Prävention, Diagnostik und Therapie des Delirs im Alter. Praxis. 2016;105(16):941–52. Crossref

SavaskanE, HasemannW. Leitlinie Delir: Empfehlungen zur Prävention, Diagnostik und Therapie des Delirs im Alter [Internet]. Bern: Hogrefe; 2017. Crossref

HatzingerM, HemmeterU, HirsbrunnerT, Holsboer-TrachslerE, LeyheT, MallJ-F, et al.Empfehlungen für Diagnostik und Therapie der Depression im Alter. Praxis. 2018;107(3):127–44. Crossref

PearlsonG, RabinsP. The late-onset psychoses. Possible risk factors. Psychiatr Clin North Am. 1988;11(1):15–32. Crossref

HowardR, RabinsPV, SeemanMV, JesteDV. Late-onset schizophrenia and very-late-onset schizophrenia-like psychosis: an international consensus. The International Late-Onset Schizophrenia Group. Am J Psychiatry. 2000;157(2):172–8. Crossref

HowardR, ReevesS. Psychosis and schizophrenia-like disorders in the elderly. J Nutr Health Aging. 2003;7(6):410–1.

KhouzamHR, EmesR. Late life psychosis: assessment and general treatment strategies. Compr Ther. 2007;33(3):127–43. Crossref

KhouzamHR, BattistaMA, EmesR, AhlesS. Psychoses in late life: evaluation and management of disorders seen in primary care. Geriatrics. 2005;60(3):26–33.

LakeJT, RahmanAH, GrossbergGT. Diagnosis and treatment of psychotic symptoms in elderly patients. Drugs Aging. 1997;11(3):170–7. Crossref

JesteDV, HarrisMJ, KrullA, KuckJ, McAdamsLA, HeatonR. Clinical and neuropsychological characteristics of patients with late-onset schizophrenia. Am J Psychiatry. 1995;152(5):722–30. Crossref

|35|MillerBL, LesserIM, BooneKB, HillE, MehringerCM, WongK. Brain lesions and cognitive function in late-life psychosis. Br J Psychiatry. 1991;158:76–82. Crossref

AlmeidaOP, HowardRJ, LevyR, DavidAS, MorrisRG, SahakianBJ. Cognitive features of psychotic states arising in late life (late paraphrenia). Psychol Med. 1995;25(4):685–98. Crossref

BartaPE, PowersRE, AylwardEH, ChaseGA, HarrisGJ, RabinsPV, et al.Quantitative MRI volume changes in late onset schizophrenia and Alzheimer’s disease compared to normal controls. Psychiatry Res. 1997;68(2–3):65–75. Crossref

HowardR, MellersJ, PettyR, BonnerD, MenonR, AlmeidaO, et al.Magnetic resonance imaging volumetric measurements of the superior temporal gyrus, hippocampus, parahippocampal gyrus, frontal and temporal lobes in late paraphrenia. Psychol Med. 1995;25(3):495–503. Crossref

MaglioneJE, ThomasSE, JesteDV. Late-onset schizophrenia: do recent studies support categorizing LOS as a subtype of schizophrenia?Curr Opin Psychiatry. 2014;27(3):173–8. Crossref

Corey-BloomJ, JerniganT, ArchibaldS, HarrisMJ, JesteDV. Quantitative magnetic resonance imaging of the brain in late-life schizophrenia. Am J Psychiatry. 1995;152(3):447–9. Crossref

DupontRM, LehrPP, LamoureauxG, HalpernS, HarrisMJ, JesteDV. Preliminary report: cerebral blood flow abnormalities in older schizophrenic patients. Psychiatry Res. 1994;55(3):121–30. Crossref

LesserIM, MillerBL, SwartzJR, BooneKB, MehringerCM, MenaI. Brain imaging in late-life schizophrenia and related psychoses. Schizophr Bull. 1993;19(4):773–82. Crossref

SachdevP, BrodatyH, RoseN, HaindlW.