Psychosomatik E-Book

Wolfgang Herzog

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 692

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Das Standardwerk zur Psychosomatik. Erkennen Sie den wahren Grund von psychosomatischen Störungen und behandeln Sie gezielt und wirkungsvoll.

Klagen Ihre Patienten über Schmerzen unterschiedlichster Art, Herzrasen oder gar Atemnot? Der Körper reagiert, doch Auslöser ist mitunter die Seele. Psychosomatische Störungen sind häufig, das Spektrum der Beschwerden ist vielfältig und die Abgrenzung zu organischen Ursachen oft nicht klar. Mit diesem Buch erfahren Sie alles Wesentliche über psychosomatische Erkrankungen und deren Therapiekonzepte. Sie erhalten Antwort auf die wichtigsten Fragen:

- Welche Erkrankung liegt vor, woran erkennt man sie?

- Was sind die Ursachen?

- Welche Behandlungsansätze gibt es?

Von Angststörungen bis zu kardiologischen Symptomen – lernen Sie anhand zahlreicher Fallbeispiele die typischen Leitsymptome, Störungen und Besonderheiten psychosomatischer Krankheitsbilder kennen. Der Fokus liegt hierbei auf der Persönlichkeit jedes einzelnen und der Beziehungsgestaltung zwischen Therapeut und Patient.

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Leseprobe

Psychosomatik

Erkennen – Erklären – Behandeln

Wolfgang Herzog, Wolfgang Wöller, Johannes Kruse

2., unveränderte Auflage

11 Abbildungen

Vorwort

„Psychosomatische Medizin“ von Walter Bräutigam und Paul Christian ist seit seinem ersten Erscheinen 1973 als ein kompaktes, kurz gefasstes Lehrbuch zu einem Klassiker geworden. Seit seiner 5. Auflage 1992 wurde es von Michael von Rad und seiner Arbeitsgruppe wesentlich überarbeitet und ergänzt und erschien als „Bräutigam/Christian/von Rad“ weiter mit großem Erfolg im Thieme-Verlag. Dieser Erfolg lässt sich, neben dem großen öffentlichen Interesse an dem damals vergleichsweise jungen Fach „Psychosomatische Medizin und Psychotherapie“, auch und besonders auf die Autoren Walter Bräutigam, Paul Christian und später Michael von Rad zurückführen, die die Entwicklung ihres Fachs wesentlich beeinflusst haben. Walter Bräutigam als Nachfolger Alexander Mitscherlichs, der die erste Psychosomatische Universitätsklinik Deutschlands 1950 in Heidelberg gründete, und Paul Christian – als Nachfolger Viktor von Weizsäckers in der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg ein Vertreter der „Heidelberger Schule“ – gehörten nach der Einführung der Psychosomatischen Medizin in die ärztliche Approbationsordnung zu den Wegbereitern dieses Faches in Deutschland. Beide ergänzten sich in besonders glücklicher Weise: Der eine, Paul Christian, war Internist und Nervenarzt und Vertreter einer integrierten Psychosomatik (Psychosomatische Medizin ist ein Bestandteil allen ärztlichen Handelns und aller ärztlicher Fächer, siehe z.B. v. Weizsäcker, v. Uexküll u.a.), der andere, Walter Bräutigam, war als Psychoanalytiker, Psychiater und Nervenarzt ein Wegbereiter einer in Methodik und Störungsbildern spezialisierten Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie. Damit kamen die beiden Wurzeln und bis heute treibenden und innovativen Pole der psychosomatischen Fachrichtung in Deutschland, die „integrierte“ und die „spezialisierte“, zusammen und konnten durch den respektvollen dialogischen Umgang der beiden Ärzte miteinander in eine fruchtbare Arbeitsbeziehung gelangen.

Ein Charakteristikum des „Bräutigam/Christian“ war die gewählte Darstellungsform des Buches: Theoretische und systematische Textabschnitte wurden durch eine Vielzahl anschaulich und lebendig geschilderter Fallgeschichten illustriert und erläutert. Bei der Neukonzeption des Folgewerkes war es auch uns deshalb von Beginn an wichtig, ein „Praxis“-Buch für Psychosomatische Medizin zu schreiben, das für alle Interessierten, Ärztinnen – mit der weiblichen Form, z.B. „Ärztinnen“, ist auch die männliche Form „Ärzte“ mit eingeschlossen und umgekehrt, sodass doppelte Geschlechtsbezeichnungen zugunsten der Lesbarkeit vermieden werden –, Psychologinnen, Pflegende und Studierende intuitiv entlang der eigenen Erfahrungen, prozesshaft Begegnungen mit Patienten abbildet und dabei komprimiert und verständlich bleibt. Um dies zu erreichen, wurde eine spezifische Kapitelstruktur (Kap. ▶ 1.1) gewählt, deren Schwerpunkte in den Abschnitten „Erkennen“, „Erklären“ und „Behandeln“ liegen. Hier werden jeweils ein phänomenologischer, ein hermeneutischer und ein evidenzbasierter Zugang für die beschriebenen Störungsphänomene gewählt. Zugunsten dieses Zugangs wird auf die sonst üblichen, umfangreichen vorgeschalteten Theorie- und Grundlagenkapitel verzichtet, die nicht selten die Eingangskapitel von Lehr- und enzyklopädischen Handbüchern der Psychosomatik bilden (siehe z.B. den „Uexküll“). Mit dieser Sequenz der Hauptabschnitte „Erkennen“, „Erklären“, „Behandeln“ und insbesondere dem Beginn mit dem phänomenologischen Zugang des Erkennens ist keine Theoriefeindlichkeit intendiert. Die Frage, ob Menschen eine theoriefreie Beschreibung überhaupt möglich ist, ist so alt und so kontrovers wie die Phänomenologie selbst. Theorien sind wichtige Bezüge und Ordnungsfaktoren jeglicher geistigen Aktivität von Menschen. In der Psychosomatischen Medizin beziehen wir uns explizit auf das „Bio-Psycho-Soziale Modell“ und ein psychodynamisches Verständnis in der Erklärung der Entstehung und Aufrechterhaltung von Störungen und Krankheiten. Gleichwohl beginnt in diesem Buch die Geschichte mit dem Patienten und seiner ersten Begegnung mit dem Arzt oder Therapeuten, und sie endet auch mit dem Patienten: „Wie ist es ihm weiter ergangen?“ – nach welcher Theorie er auch immer diagnostiziert und behandelt worden sein mag.

Die Autoren bedanken sich herzlich beim Thieme-Verlag, hier insbesondere bei Frau Engeli und Frau Bohnert, für die in allen Phasen der Entstehung des Buches hilfreiche Unterstützung und konstruktive Kritik.

Unsere Leser laden wir herzlich ein, uns Anregungen und Verbesserungsvorschläge wie auch eigene Beispiele aus ihrer Praxis zuzusenden, die wir ggf. in eine spätere Auflage einarbeiten können. Jetzt wünschen wir Ihnen viel Freude beim Lesen.

Wolfgang Herzog

Johannes Kruse

Wolfgang Wöller

Literatur

Adler R, Herzog W, Joraschky P, Köhle K, Langewitz, Söllner W, Wesiack W, Hrsg. Uexküll: Psychosomatische Medizin. Theoretische Modelle und klinische Praxis. 7. Aufl. München: Elsevier; 2011

Bräutigam W, Christian, P. Psychosomatische Medizin. Ein kurzgefasstes Lehrbuch. 1. Aufl. 1973. Stuttgart: Thieme

Bräutigam W, Christian, P, von Rad, M. Psychosomatische Medizin. Ein kurzgefasstes Lehrbuch. 6. Aufl. 1997. Stuttgart: Thieme

Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977; 196, 129–136

Henningsen P. Still modern? Developing the biopsychosocial model for the 21st century. J Psychosom Res 2015;79: 362–363

Herzog W, Beutel M, Kruse J. Psychosomatische Medizin und Psychotherapie heute. Stuttgart: Schattauer; 2013

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Vorwort

Literatur

Teil I Grundlagen

1 Einführung

1.1 Gebrauchsanweisung für dieses Buch

1.1.1 Definition

1.1.2 Klassifikation

1.1.3 Häufigkeit

1.1.4 Prognose

1.1.5 Fallbeispiel 1 und 2

1.2 Erkennen

1.2.1 Klinik des Erkennens

1.2.2 Objektive Informationen

1.2.3 Interaktionelle Informationen

1.2.4 Subjektive Informationen

1.2.5 Szenische Informationen

1.2.6 Erkennen durch und in Beziehung

1.2.7 Verlaufsgestalten des Erkennens

1.2.8 Weiterführende Literatur

1.3 Erklären und Verstehen

1.3.1 Psychodynamische Modelle der psychosomatischen Symptomentstehung – eine historische Perspektive

1.3.2 Das Konfliktmodell

1.3.3 Das Strukturmodell

1.3.4 Das Traumamodell

1.3.5 Das Lernmodell

1.3.6 Das Modell der Krankheitsverarbeitung

1.3.7 Das systemische familientherapeutische Modell

1.3.8 Biologische Modelle

1.3.9 Somatogene psychische Störungen bei körperlichen Erkrankungen und Pharmakotherapie

1.3.10 Das Stressmodell

1.3.11 Erklären und verstehen – Orientierungspunkte

1.3.12 Weiterführende Literatur

1.4 Behandeln

1.4.1 Was umfasst Behandeln in der psychosomatischen Medizin?

1.4.2 Das psychosomatisch-ärztliche Gespräch

1.4.3 Krisenintervention

1.4.4 Psychoedukation und die Rolle der Angehörigen

1.4.5 Entspannungsverfahren

1.4.6 Physikalische Therapien und Sport

1.4.7 Vertiefende psychosomatisch-psychotherapeutische Möglichkeiten

1.4.8 Therapiemodelle und integratives Vorgehen

1.4.9 Interventionen auf der Basis des psychodynamischen Konfliktmodells

1.4.10 Interventionen auf der Basis des psychodynamischen Strukturmodells

1.4.11 Interventionen auf der Basis des psychodynamischen Traumamodells

1.4.12 Übertragung und Gegenübertragung

1.4.13 Weiterführende Literatur

Teil II Der Zugang zum Patienten

2 Das Gespräch mit dem Patienten – Beziehungsaufbau und initiale Diagnostik

2.1 Grundlagen der Kommunikation

2.2 Hilfreiche Gesprächstechniken zur Strukturierung

2.3 Der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung und eines tragfähigen Arbeitsbündnisses

2.4 Klärung des Problems des Patienten – das diagnostische Gespräch

2.5 Weiterführende Literatur

3 Versorgungsstrukturen in der Psychosomatischen Medizin

3.1 Herausforderungen für die Versorgung

3.2 Die ambulante psychosomatisch-psychotherapeutische Versorgung

3.2.1 Die Entwicklung der aktuellen psychosomatischen Versorgungsstruktur

3.2.2 Psychosomatische Grundversorgung

3.2.3 Fachärzte mit Zusatzbezeichnung Psychotherapie/Psychotherapie-fachgebunden/Psychoanalyse

3.2.4 Der Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in der ambulanten Versorgung

3.3 Richtlinien-Psychotherapie

3.4 Die Psychosomatische Medizin und Psychotherapie im Krankenhaus

3.5 Tagesklinische psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlung

3.6 Konsiliar- und Liaisondienst sowie interdisziplinäre Einheiten

3.7 Psychosomatische Rehabilitation

3.8 Prävention und Frühintervention

3.9 Anforderungen in der Weiterbildung

3.10 Weiterführende Literatur

Teil III Psychosomatische Störungen und Krankheiten im engeren Sinn

4 Essstörungen

4.1 Leitsymptome psychogener Essstörungen: zu dick – zu dünn – dünn sein wollen

4.1.1 Untergewicht (zu dünn sein)

4.1.2 Bei Normalgewicht dünner sein wollen

4.1.3 Übergewicht (zu dick sein)

4.2 Anorexia nervosa

4.2.1 Definition

4.2.2 Epidemiologie

4.2.3 Prognose

4.2.4 Erkennen

4.2.5 Erklären

4.2.6 Behandeln

4.3 Bulimia nervosa

4.3.1 Definition

4.3.2 Epidemiologie

4.3.3 Prognose

4.3.4 Erkennen

4.3.5 Erklären

4.3.6 Behandeln

4.4 Binge-Eating-Störung und psychosomatische Aspekte bei Adipositaschirurgie

4.4.1 Definition

4.4.2 Epidemiologie

4.4.3 Prognose

4.4.4 Erkennen

4.4.5 Erklären

4.4.6 Behandeln

4.4.7 Psychosomatische Aspekte bei Adipositaschirurgie

4.4.8 Erkennen

4.4.9 Erklären

4.4.10 Behandeln

4.5 Mehr Informationen zum Thema

5 Funktionelle und somatoforme Störungen

5.1 Überblick

5.2 Definition

5.2.1 Begriffsgeschichte

5.2.2 Zur Unterscheidung von Befindlichkeitsstörungen/psychosomatisches Allgemeinsyndrom und funktionellen/somatoformen Störungen

5.3 Epidemiologie

5.4 Prognose

5.5 Erkennen

5.6 Erklären

5.7 Behandeln

5.8 Weiterführende Literatur

6 Schmerzstörungen

6.1 Schmerzen im Rahmen somatoformer Störungen (F45)

6.1.1 Definition

6.1.2 Epidemiologie

6.1.3 Prognose

6.1.4 Erkennen

6.1.5 Erklären

6.1.6 Behandeln

6.2 Fibromyalgie-Syndrom (ICD-10: M79.7)

6.2.1 Definition

6.2.2 Epidemiologie

6.2.3 Prognose

6.2.4 Erkennen

6.2.5 Erklären

6.2.6 Behandeln

6.3 Spannungskopfschmerz (G442)

6.3.1 Definition

6.3.2 Epidemiologie

6.3.3 Prognose

6.3.4 Erkennen

6.3.5 Erklären

6.3.6 Behandeln

6.4 Migräne

6.4.1 Definition

6.4.2 Epidemiologie

6.4.3 Prognose

6.4.4 Erkennen

6.4.5 Erklären

6.4.6 Behandeln

6.5 Rückenschmerzen (M54.9)

6.5.1 Definition

6.5.2 Epidemiologie

6.5.3 Prognose

6.5.4 Erkennen

6.5.5 Erklären

6.5.6 Behandeln

6.6 Schmerzen bei Primär chronischer Polyarthritis (PCP) (M06.9)

6.6.1 Definition

6.6.2 Epidemiologie

6.6.3 Prognose

6.6.4 Erkennen

6.6.5 Erklären

6.6.6 Behandeln

6.7 Schmerzen bei depressiven Störungen

6.7.1 Erkennen

6.7.2 Erklären

6.7.3 Behandeln

6.8 Schmerzen bei anderen psychischen Störungen

6.8.1 Erkennen

6.8.2 Behandeln

6.9 Weiterführende Literatur

7 Angststörungen

7.1 Allgemeines

7.2 Agoraphobie (F40.0)

7.2.1 Definition

7.2.2 Epidemiologie

7.2.3 Prognose

7.2.4 Erkennen

7.2.5 Erklären

7.2.6 Behandeln

7.3 Panikstörung (F41.0)

7.3.1 Definition

7.3.2 Epidemiologie

7.3.3 Prognose

7.3.4 Erkennen

7.3.5 Erklären

7.3.6 Behandeln

7.4 Generalisierte Angststörung (F41.1)

7.4.1 Definition

7.4.2 Epidemiologie

7.4.3 Prognose

7.4.4 Erkennen

7.4.5 Erklären

7.4.6 Behandeln

7.5 Soziale Phobie (F40.1)

7.5.1 Definition

7.5.2 Epidemiologie

7.5.3 Prognose

7.5.4 Erkennen

7.5.5 Erklären

7.5.6 Behandeln

7.6 Spezifische Phobien (F40.2)

7.6.1 Definition

7.6.2 Epidemiologie

7.6.3 Prognose

7.6.4 Erkennen

7.6.5 Erklären

7.6.6 Behandeln

7.7 Angst und depressive Störung, gemischt (F41.2)

7.7.1 Definition

7.7.2 Epidemiologie

7.7.3 Erkennen

7.7.4 Erklären

7.7.5 Behandeln

7.8 Infektionsängste (Zwangsstörungen, F42)

7.8.1 Definition

7.8.2 Epidemiologie

7.8.3 Prognose

7.8.4 Erkennen

7.8.5 Erklären

7.8.6 Behandeln

7.9 Ängste im Rahmen von Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43)

7.9.1 Definition und Klassifikation

7.9.2 Prognose

7.9.3 Erkennen

7.9.4 Behandeln

7.10 Hypochondrische Ängste (Krankheitsängste) (F45.2)

7.10.1 Definition

7.10.2 Epidemiologie

7.10.3 Prognose

7.10.4 Erkennen

7.10.5 Erklären

7.10.6 Behandeln

7.11 Herzangst (Herzphobie) (F45.30)

7.11.1 Definition

7.11.2 Epidemiologie

7.11.3 Prognose

7.11.4 Erkennen

7.11.5 Erklären

7.11.6 Behandeln

7.12 Umweltängste

7.12.1 Definition

7.12.2 Erkennen

7.12.3 Erklären

7.12.4 Behandeln

7.13 Progredienzangst

7.13.1 Definition

7.13.2 Erkennen

7.13.3 Erklären

7.13.4 Behandeln

7.14 Hyperventilation (R06.4, F45.33)

7.14.1 Definition

7.14.2 Erkennen

7.14.3 Epidemiologie

7.14.4 Prognose

7.14.5 Erklären

7.14.6 Behandeln

7.15 Weiterführende Literatur

8 Depressive Störungen

8.1 Überblick

8.1.1 Definition

8.2 Epidemiologie

8.3 Prognose

8.4 Erkennen

8.5 Erklären

8.5.1 Psychodynamisches Modell des depressiven Grundkonflikts

8.6 Behandeln

8.7 Weiterführende Literatur

9 Störungen in der Folge von Belastungen

9.1 Stress, Belastung und Trauma

9.2 Akute Belastungsreaktion (F43.0)

9.2.1 Definition

9.2.2 Epidemiologie

9.2.3 Prognose

9.2.4 Erkennen

9.2.5 Behandeln

9.3 Anpassungsstörung (F43.2)

9.3.1 Definition

9.3.2 Epidemiologie

9.3.3 Prognose

9.3.4 Erkennen

9.3.5 Erklären

9.3.6 Behandeln

9.4 Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1)

9.4.1 Definition

9.4.2 Epidemiologie

9.4.3 Prognose

9.4.4 Erkennen

9.4.5 Arzt-Patient-Beziehung

9.4.6 Erklären

9.4.7 Behandeln

9.5 Weiterführende Literatur

Teil IV Integrierte Psychosomatik in speziellen klinischen Bereichen

10 Aktuelle Trends in der modernen Medizin

10.1 Lebensqualität/Behandlungsziel

10.2 Weiterführende Literatur

11 Herz- und Kreislaufkrankheiten

11.1 Allgemeine Aspekte

11.2 Koronare Herzkrankheit und Myokardinfarkt

11.2.1 Definition

11.2.2 Epidemiologie

11.2.3 Prognose

11.2.4 Erkennen

11.2.5 Erklären

11.2.6 Behandeln

11.3 Herzinsuffizienz

11.3.1 Definition

11.3.2 Epidemiologie (Normalität in hohem Alter)

11.3.3 Prognose

11.3.4 Erkennen

11.3.5 Erklären

11.3.6 Behandeln

11.4 Psychosomatik der Rhythmusstörungen des Herzens

11.4.1 Definition

11.4.2 Prognose

11.4.3 Erkennen

11.4.4 Erklären

11.4.5 Behandeln

11.5 Synkopale Zustände

11.5.1 Definition

11.5.2 Epidemiologie

11.5.3 Prognose

11.5.4 Erkennen

11.5.5 Erklären

11.5.6 Behandeln

11.6 Arterielle Hypertonie

11.6.1 Überblick

11.6.2 Definition

11.6.3 Epidemiologie

11.6.4 Prognose

11.6.5 Erkennen

11.6.6 Erklären

11.6.7 Behandeln

11.7 Weiterführende Literatur

12 Lungenheilkunde

12.1 Allgemeines zur Atmung

12.2 Nervöses Atemsyndrom

12.2.1 Definition

12.2.2 Prävalenz

12.2.3 Erkennen

12.2.4 Erklären

12.2.5 Behandeln

12.3 Asthma bronchiale

12.3.1 Definition

12.3.2 Epidemiologie

12.3.3 Prognose

12.3.4 Erkennen

12.3.5 Erklären

12.3.6 Behandeln

12.4 Pulmonale Hypertonie

12.4.1 Definition

12.4.2 Häufigkeit

12.4.3 Prognose

12.4.4 Erkennen

12.4.5 Erklären

12.4.6 Behandeln

12.5 Weiterführende Literatur

13 Gastroenterologie

13.1 Allgemeines

13.2 Funktionelle Dyspepsie

13.2.1 Definition

13.2.2 Epidemiologie

13.2.3 Erkennen

13.2.4 Erklären

13.2.5 Behandeln

13.3 Colon irritable (Irritable bowel syndrome IBS)

13.3.1 Definition

13.3.2 Epidemiologie

13.3.3 Prognose

13.3.4 Erkennen

13.3.5 Erklären

13.3.6 Behandeln

13.4 Entzündliche Darmerkrankungen

13.4.1 Definition

13.4.2 Epidemiologie

13.4.3 Prognose

13.4.4 Erkennen

13.4.5 Erklären

13.4.6 Behandeln

13.5 Psychoonkologie in der Gastroenterologie

14 Psychosomatik in der Gynäkologie

14.1 Einführung

14.2 Psychosomatik der Verhütung

14.3 Psychosomatik in der Geburtshilfe

14.4 Hyperemesis gravidarum

14.4.1 Erkennen

14.4.2 Erklären

14.4.3 Behandeln

14.5 Unerfüllter Kinderwunsch

14.5.1 Definition

14.5.2 Häufigkeit

14.5.3 Prognose

14.5.4 Erkennen

14.5.5 Erklären

14.5.6 Behandeln

14.6 Schwangerschaftsabbrüche

14.7 Chronischer Unterbauchschmerz

14.7.1 Definition

14.7.2 Epidemiologie

14.7.3 Erkennen

14.7.4 Erklären

14.7.5 Behandeln

14.8 Menopause/Klimakterium

14.8.1 Erkennen

14.8.2 Erklären

14.8.3 Behandeln

14.9 Psychoonkologie in der Frauenheilkunde: Kinder krebskranker Eltern

14.10 Exkurs: Patientinnen mit Essstörungen in der Gynäkologie

14.10.1 Erkennen

14.10.2 Erklären

14.10.3 Behandeln

14.11 Weiterführende Literatur

15 Onkologische Erkrankungen

15.1 Definition

15.2 Epidemiologie

15.3 Erkennen

15.4 Verstehen

15.4.1 Phasenspezifische Belastungen und Bewältigungsanforderungen

15.4.2 Psychische Reaktionen/Störungen

15.4.3 Sexuelle Funktionsstörungen und Störungen des Körperbildes

15.4.4 Weitere spezifische Belastungen bei unterschiedlichen onkologischen Erkrankungen und Behandlungssituationen

15.5 Behandeln

15.5.1 Psychosoziale Basisversorgung durch den onkologisch behandelnden Arzt

15.5.2 Niederschwellige psychosoziale Unterstützungsangebote

15.5.3 Konsultations- und Liaisondienst im Krankenhaus

15.5.4 Psychotherapie in der Psychoonkologie

15.6 Weiterführende Literatur

16 Diabetes mellitus

16.1 Definition

16.2 Epidemiologie

16.3 Prognose

16.4 Erkennen

16.4.1 Erkennen der diabetesspezifischen psychosozialen Belastungen

16.4.2 Erkennen der psychischen Begleiterkrankungen

16.4.3 Depressive Anpassungsstörungen und Depression

16.4.4 Diabetesspezifische dysfunktionale Ängste und Angststörungen

16.4.5 Essstörungen und Diabetes

16.5 Erklären

16.5.1 Typ-1-Diabetes

16.5.2 Typ-2-Diabetes

16.5.3 Bio-psycho-soziale Interaktionen in der Genese und im Verlauf des Diabetes

16.6 Behandeln

16.6.1 Somatische Behandlung

16.6.2 Arzt-Patient-Beziehung

16.6.3 Selbstbehandlungsverhalten und Stoffwechseleinstellung

16.6.4 Diabetesschulungen

16.6.5 Psychosomatische Basisversorgung

16.6.6 Integration fachpsychosomatisch-psychotherapeutischer Beiträge in die Diabetestherapie

16.7 Weiterführende Literatur

16.8 Web-Seiten

17 Geriatrie

17.1 Allgemeines

17.2 Definition

17.3 Epidemiologie

17.3.1 Depressive Störungen

17.3.2 Angststörungen

17.3.3 Funktionelle und somatoforme Störungen

17.4 Erkennen

17.5 Erklären

17.6 Behandeln

17.6.1 Das Gruppenkonzept 40 plus

17.7 Weiterführende Literatur

18 Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde

18.1 Psychosoziale Aspekte in der HNO-Heilkunde

18.2 Tinnitus

18.2.1 Definition

18.2.2 Epidemiologie

18.2.3 Prognose

18.2.4 Erkennen

18.2.5 Erklären

18.2.6 Behandeln

18.3 Hörsturz

18.3.1 Definition

18.3.2 Epidemiologie

18.3.3 Prognose

18.3.4 Erkennen

18.3.5 Erklären

18.3.6 Behandeln

18.4 Schwindel

18.4.1 Definition

18.4.2 Epidemiologie

18.4.3 Prognose

18.4.4 Erkennen

18.4.5 Erklären

18.4.6 Behandeln

18.5 Weiterführende Literatur

Teil V Anhang

19 Literaturverzeichnis

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum/Access Code

Teil I Grundlagen

1 Einführung

1 Einführung

1.1 Gebrauchsanweisung für dieses Buch

Die einzelnen Kapitel haben in der Regel folgende Struktur:

Kapitelstruktur

Definition

Klassifikation

Häufigkeit

Prognose

Fallbeispiel 1

Erkennen

Erklären

Behandeln

Fallbeispiel 2

Weiterführende Literatur

Im Weiteren werden wir zunächst diese Kapitelstruktur erläutern und damit eine Art „Gebrauchsanweisung“ für dieses Buch an den Anfang stellen.

1.1.1 Definition

Zu Beginn jedes Kapitels wird in möglichst einfachen Worten die psychosomatische Erkrankung oder Störung beschrieben: Welches Problem begegnet dem behandelnden Arzt oder Therapeuten?

1.1.2 Klassifikation

Klassifikationen dienen dazu, Störungsgruppen und Diagnosen zu definieren und damit eine gemeinsame Sprache zu schaffen, die eine Kommunikation über Gruppen von Patientinnen und Patienten mit gemeinsamer Diagnose ermöglicht. Um nicht Äpfel mit Birnen zu vergleichen, müssen wissenschaftliche Untersuchungen auf Klassifikationssystemen aufbauen.

In diesem Buch wird die ICD-10-Klassifikation benutzt. ICD steht für International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Das Kapitel V listet die F-Diagnosen für psychische und Verhaltensstörungen. Seit dem Jahr 2000 ist die Kodierung nach ICD-10-Diagnosen in der vertragsärztlichen Versorgung der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland vorgeschrieben. Die Hauptdiagnosegruppen des Kapitels F nach ICD-10 gibt ▶ Tab. 1.1  wider.

Tab. 1.1 

Hauptklassifikationsgruppen nach ICD-10 (

www.dimdi.de

).

Codes in ICD-10

Psychische bzw. Verhaltensstörung

F00–F09

Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen

F10–F19

Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

F20–F29

Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen

F30–F39

Affektive Störungen

F40–F48

Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

F50–F59

Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren

F60–F69

Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

F70–F79

Intelligenzstörung

F80–F89

Entwicklungsstörungen

F90–F98

Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

F99

Nicht näher bezeichnete psychische Störungen

Während die ICD-10-Klassifikation eine international vereinbarte Konvention der Vereinten Nationen ist, wird das DSM-Manual von der American Psychiatric Association (APA) herausgegeben. Diese Initiative hat die Forschung sehr verändert, da eine genauere Beschreibung von Störungsentitäten die Vergleichbarkeit untersuchter Kohorten erhöhte. Häufig geäußerte Kritikpunkte am DSM-Klassifikationssystem sind neben dem Verzicht auf Krankheitstheorien und der Kulturgebundenheit der Klassifikation potenzielle Interessenkonflikte vieler Autoren, die eine große Nähe zur Pharmazeutischen Industrie pflegen.

Kategoriale Klassifikationssysteme wie ICD-10 oder DSM-IV wurden weiterhin dahingehend kritisiert, dass sie dimensionale Aspekte, die bei biologischen Systemen immer gegeben sind, nur unzureichend abbilden. Eine Depression ist nicht „vorhanden“ oder „nicht vorhanden“ und tritt damit nicht digital kodiert auf, sondern zeigt sich in beliebig vielen Zwischenstufen der Depressivität, also als analoges Phänomen. Auch sind im Realfall Mischformen und Komorbiditäten (Mehrfachdiagnosen) dieser kategorialen Diagnosen häufig und Therapiestudien der eher seltenen, aber „reinen“ Diagnosegruppen nur von begrenztem Wert für die Praxis.

Die operationalisierte psychodynamische Diagnostik OPD wurde demgegenüber mit der Intention entwickelt, in Ergänzung zu den obengenannten Klassifikationssystemen eine theoriebezogene psychodynamische Diagnostik mit dimensionalen Aspekten zu entwickeln, die auch eine Beschreibung von Veränderungen (z.B. eine Besserung während stationärer Therapie oder eine Verschlechterung im Krankheitsverlauf) innerhalb des gleichen diagnostischen Systems erlaubt. So wird eine Bulimia nervosa nicht nur durch ihre Kategorisierung und/oder die Beschreibung der Symptomstärke (Häufigkeit des Erbrechens) hinreichend beschrieben: Demselben Phänomen (z.B. „4-maliges Erbrechen pro Woche“) kann ein breites Spektrum von unterschiedlichsten Ursachen zugrunde liegen, die verschiedene therapeutische Zugänge erfordern und prognostisch unterschiedliche Implikationen haben: Dies reicht von flüchtigen Symptomen mit dem Charakter des Risikoverhaltens bei Jugendlichen bis hin zum (Teil-)Symptom einer schweren Persönlichkeitsstörung (mit Selbstverletzungen, Suizidalität, Drogenmissbrauch oder Polytoxikomanie).

Die OPD-Klassifikation nutzt die folgenden Achsen ( ▶ Tab. 1.2 ):

Tab. 1.2 

OPD-Achsen (

www.opd-online.net

).

Achse

Dimensionaler Aspekt der Störung des Patienten

Achse I

Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen

Achse II

Beziehung (Übertragung, Gegenübertragung, Beziehungsepisoden)

Achse III

(lebensbestimmende unbewusste innere) Konflikte

Achse IV

Strukturniveau (grundsätzliche Fähigkeiten des psychischen Funktionierens)

Achse V

psychische und psychosomatische Störungen in Bezug auf ICD-10, DSM-IV

Da die OPD-Klassifikation eine eher jüngere Initiative ist, werden wir Untersuchungsergebnisse in den folgenden Kapiteln nennen, wenn diese zu dem entsprechenden Störungsbild vorliegen. Ein wichtiges Anliegen der OPD-Arbeitsgruppe ist es, diagnostische Einordnung, therapeutische Vorschläge und Kriterien der Verlaufsbeobachtung und des Therapieergebnisses in einer einheitlichen Sprache zu beschreiben.

1.1.3 Häufigkeit

Beim Erkennen und Einordnen psychosomatischer Störungen ist die Epidemiologie eine wichtige Orientierungsgröße: Häufig Vorkommendes sollte gewusst werden, Seltenes kann nachgelesen werden. Ergänzend sind alters- und geschlechtsspezifische Verteilungen hilfreich. Natürlich hängen Inzidenzen und Prävalenzen oft von Definitionen und den angewendeten Untersuchungsmethoden ab. Epidemiologische Untersuchungen nutzen oft eher grobe Screening-Methoden. Diagnostische Interviews sind dagegen valider als grobe Screening-Fragebögen und führen in der Regel zu niedrigeren Prävalenzen.

Wir versuchen in diesem Buch realistische und konservative Zahlen zu Häufigkeiten zu nennen und nicht nach dem Motto zu verfahren „viele Kranke sind gut und machen ein Fach und seine Vertreter wichtig und unverzichtbar“, einer „Krankheit“, an der viele medizinische Fachdisziplinen leiden.

1.1.4 Prognose

Medizinisches und psychotherapeutisches Handeln wird von prognostischen Erwartungen wesentlich mit gesteuert und wichtige Patientenvariablen und -besonderheiten sind mit einem Spektrum unterschiedlicher Verlaufsvarianten verbunden. Individuelle Faktoren (biologisch, psychisch, sozial), soziale Integration (familiär und in Paarbeziehungen, Freundschaften, Schichtzugehörigkeit und berufliche Integration), besondere Stärken und Vulnerabilitäten, die Chronizität der Störung, die lokale Verfügbarkeit von Therapeuten und Therapieverfahren sind jedoch allesamt Faktoren, die jenseits der Diagnose den Verlauf einer Erkrankung wesentlich mit beeinflussen können. Fehleinschätzungen im Sinne einer zu günstigen Prognose können Enttäuschung und Ungeduld bei Therapeutinnen und Therapeuten provozieren, Annahme einer zu pessimistischen Prognose können wie ein „Nocebo“-Effekt wirken, also umgekehrt wie ein Placebo-Effekt. Damit ist die Angabe von prognostischen Erwartungen eher eine grobe Richtgröße, die mit einem breiten Korridor von möglichen Verläufen einhergeht, als eine präzise Voraussage. Sie soll eine grobe Orientierung geben und akute und langfristige Gefahren aufzeigen.

1.1.5 Fallbeispiel 1 und 2

Exemplarisch werden die psychosomatischen Störungsbilder durch Fallbeispiele illustriert. Während in einem ersten Teil (Fallbeispiel 1) die Symptomatik und die Ausgangssituation dargelegt werden, stellt der zweite Teil (Fallbeispiel 2) die Behandlung und den weiteren Verlauf dar.

Schließlich werden wichtige Literaturstellen und Websites aufgeführt, die detaillierte weiterführende Theorie, Praxis und interdisziplinäre Bezüge aufzeigen.

Kap. ▶ 1.2Erkennen, Kap. ▶ 1.3Erklären und Verstehen sowie Kap. ▶ 1.4Behandeln führen im Folgenden ausführlich in die Thematik des Buches ein. Eine weiterführende wissenschaftstheoretische Einführung phänomenologischer, hermeneutischer und empirisch-analytischer Methoden findet sich bei Hahn ▶ [203].

1.2 Erkennen

Dieser Abschnitt wurde im Gespräch der Autoren mit Prof. Dr. Wolfgang Senf entwickelt, von dem auch die Fallbeispiele stammen.

Merke

Der klinische Zugang zu einem Patienten und seiner Krankheit in der Diagnostik wie in der Therapie erfolgt durch das Erkennen.

Erkennen in der Medizin ist in der Regel objektivierende und klassifizierende Wahrnehmung, die z.B. das sichere Registrieren eines Tumors auf dem Röntgenbild garantiert. Subjektivität kann dabei eher stören. In der Psychosomatischen Medizin ist demgegenüber die Subjektivität des Untersuchers eine wichtige und zielführende Perspektive. Das schließt das „somatisch-medizinische Erkennen“ keineswegs aus, setzt es als eine weitere zentrale Perspektive sogar voraus. Psychosomatisches Erkennen erfordert aber Rahmenbedingungen und Haltungen. Von Weizsäcker sprach von der Einführung des Subjektes in die Organpathologie.

Essenzielle Rahmenbedingungen sind die Ungestörtheit und die Unvoreingenommenheit. Ungestörtheit in der ärztlichen Begegnung, d.h. ausreichende Zeit und ungestörte, ruhige räumliche Gegebenheiten sind – abgesehen von besonderen Situationen in Krisen, bei Notfällen oder im Konsiliardienst – essenzielle Voraussetzungen, um eine vertrauensvolle Begegnung und eine offene Gesprächssituation herzustellen. Das Erkennen im psychosomatischen Zugang erfordert Unvoreingenommenheit, wofür wiederum eine elementare Offenheit in der Begegnung mit dem Patienten in einer offenen Gesprächssituation unerlässliche Voraussetzung ist. Ein wesentliches Hilfsmittel dabei ist die Reflexion der eigenen Positionen und Vorerfahrungen, wozu die Selbsterfahrung in der psychosomatischen Ausbildung die Voraussetzungen und Grundlagen schaffen kann.

Unvoreingenommenheit und elementare Offenheit könnten Beliebigkeit suggerieren in dem Regelwerk traditioneller medizinischer Diagnostik. Dem ist nicht so, da der psychosomatische Zugang ebenso wie die Fähigkeit zu elementarer Offenheit für das Gegenüber die Fähigkeit zu feststellendem Zugriff auf die stimmige Beschreibung von Beschwerden in einer Begegnung voraussetzt. In der psychosomatischen Medizin gibt es nicht nur Ausschlussdiagnosen („Der Patient hat xyz nicht“), sondern auch Kriterien für Positivdiagnosen. Umgekehrt gehört es zu den gravierendsten Fehlern unseres Medizinsystems oder unseres bislang häufigsten Zugangs zu psychosomatischen Störungen, dass in der Begegnung mit Patienten immer zuerst das potenzielle somatische Problem gesehen und abgeklärt wird und dann, „falls nichts gefunden wurde“, das psychische oder psychosomatische. Diese Priorisierung erzieht Patienten dazu, mit dem „wichtigeren“, dem somatischen Problem zu beginnen. Der angemessene Zugang, der simultan und gleichwertig sowohl eine somatische als auch eine psychische Hypothesenbildung zur Erklärung von Beschwerden eröffnen kann, bleibt dabei auf der Strecke. Damit kennzeichnet psychosomatisches Erkennen zwei verschieden gerichtete Zugangsweisen zum klinischen Sachverhalt, die in einem komplementären, dialektischen Verhältnis zueinander stehen.

Psychosomatisches Erkennen ist zudem zunächst weitgehend neutral gegenüber dem Gegensatz von Ganzheits- und Detailwahrnehmung. Die Unterscheidung von Ganzem und Detail ist ja selbst schon Produkt eines bestimmenden erkenntnismäßigen Zugangs zum Phänomen. (Ludolf von Krehl: „Wir behandeln keine Krankheiten, sondern kranke Menschen.“ ▶ [239]) Das Ganze eines kranken Menschen summiert sich eben nicht aus einzelnen Details, sondern aus der umfassenden Erfahrung des Untersuchers in der Interaktion mit ihm.

Das tritt oft schon im ersten Eindruck, dem im Erkennen eine große Bedeutung zukommt, deutlicher hervor als später bei gründlicherer Beschäftigung mit den Details. Der erste Eindruck ist noch weniger eingeengt und verkürzt, da er noch nicht auf eine konfigurierte oder schon fixierte kategoriale Einstellung trifft. Der erste Eindruck basiert auf ursprünglicher Erfahrungsfähigkeit im Sinne einer möglichst unvoreingenommenen Anmutung, welche den späteren Kategorien erst ihren Stellenwert zuweist.

Rahmenbedingungen psychosomatisch-ärztlichen Handelns

Ungestörtheit

ausreichende Zeit

ungestörte, ruhige räumliche Gegebenheiten

eigene innere Gelassenheit

Unvoreingenommenheit

elementare Offenheit

offene Gesprächssituation

Reflexion der eigenen Vorerfahrungen

Feststellender Zugriff

Zuordnung der Wahrnehmungen zu diagnostischen Begriffen

Damit gründet die psychosomatische Perspektive auch auf einemphänomenologischen Ansatz. Der Begriff „phänomenologisch“ bezeichnet zunächst ein lediglich beschreibendes Vorgehen, also eine so weit wie irgend mögliche theoriefreie Deskription. Dieser angestrebte Idealfall einer vortheoretischen Nähe zu den Phänomenen übersieht natürlich, dass unsere Theorie schon in den Kategorien steckt, mit denen wir das Wahrgenommene so beschreiben, wie wir es zuvor aufgefasst haben. Jeder objektiven Wahrnehmung und erfassenden Beschreibung liegen unsere Vor-Erfahrung und die Theorie unserer Kategorien zugrunde. Mit diesem Wissen kann der Untersucher seine Wahrnehmung bewusst „weit stellen“.

Merke

Eine phänomenologische Offenheit ist Grundvoraussetzung des Erkennens.

1.2.1 Klinik des Erkennens

Klinisch findetpsychosomatisches Erkennen auf einer objektiven, subjektiven, szenischen und interaktionellen Ebene statt. Hier ergänzen wir die Empfehlungen von Argelander ▶ [150] für den Zugang zum Patienten im psychoanalytischen Erstinterview um eine für die psychosomatische Medizin wichtige Dimension der Interaktion: die psychosozial kommunikative. Im Prozess des psychosomatischen Erkennens werden im Verlauf der klinischen Beobachtung unterschiedliche Arten von Daten erhoben, je nachdem ob es sich um objektive, subjektive, szenische oder interaktionelle Informationen handelt. In diesem Prozess können verschiedenen Ebenen gleichzeitig vorhanden sein oder wechseln oder im Vordergrund stehen. Wesentlich ist dabei, jeweils Zwischenbilanzen zu ziehen mit der Frage: Was habe ich erfahren und was mache ich mit den Informationen?

1.2.2 Objektive Informationen

Hier geht es um allesachlichen Angaben, biografischen Fakten, beobachtbaren Verhaltensweisen und Eigentümlichkeiten in der Persönlichkeit des Patienten, ferner natürlich um alle medizinischen Befunde und die psychologische Testdiagnostik.

Diagnostische Instrumente dafür sind die sachlichen verbalen Mitteilungen des Patienten, die mitgebrachten Befunde, die erhobenen somatischen Untersuchungsbefunde und schließlich die objektivierenden Beobachtungen des Arztes. Der Kliniker bildet daraus klinische Hypothesen, die auf dem Boden seiner theoretischen Vorannahmen, seiner klinischen Erfahrung und seinen logischen Schlussfolgerungen beruhen. Das Kriterium für den relativen Wahrheitsgehalt der Informationen sind die logische Evidenz und die Übereinstimmung mit den theorie- oder erfahrungsgeleiteten Vorannahmen.

1.2.3 Interaktionelle Informationen

Es geht um alle relevanten Informationen, die aus dem direkten Handeln (z.B. Terminabsprachen, Überweisungsmodus, körperliche Untersuchung etc.) mit dem Patienten, seinem konkreten Umgang mit der Kontaktsituation (Anmeldung etc.) sowie Interaktionen mit seinem Umfeld (Angehörigen, Freunden, Pflegepersonal, Vorbehandlern etc.) stammen.

Diagnostische Instrumente dafür sind die direkt beobachtbaren Interaktionen mit dem Patienten selbst oder auch mit Dritten.

1.2.4 Subjektive Informationen

Hierbei geht es um die subjektiven Bedeutungen, die der Patient seinen Beschwerden, seiner Lebenssituation sowie seinen Erwartungen an die Behandlung gibt. Es handelt sich um seine subjektive Realität. Ein Teil dieser Realität kann auch im Konstrukt seiner subjektiven Krankheitstheorie zusammengefasst werden: Was glaubt der Patient selbst, wie seine Beschwerden, seine Erkrankung entstanden sind, was sie bessert oder verschlechtert?

Diagnostische Instrumente dafür sind die verbalen und averbalen Mitteilungen des Patienten.

Welche – vielleicht naheliegenden – Themen vermeidet der Patient? Subjektive Informationen können nur in einer gemeinsamen Arbeit mit dem Patienten gewonnen werden. Das setzt eine Atmosphäre des Vertrauens, der Sicherheit und des wohlwollenden Interesses voraus. Der Patient muss bereit sein, sich mitzuteilen, und der Arzt muss bereit sein, sich dem Patienten zur Verfügung zu stellen.

Das Kriterium für die Verlässlichkeit dieser Informationen ist die situative Evidenz der Darstellung.

1.2.5 Szenische Informationen

Hierbei geht es um die szenische Gestaltung der Gesprächssituation und deren Spezifika in Abhängigkeit von den besprochenen Inhalten, d.h. die Beobachtung der psychodynamischen Interaktion zwischen Patient und Therapeut im Zusammenspiel aller verbaler, gestisch-mimischer, affektiver und körperlich-vegetativer Elemente und Abläufe.

Das diagnostische Instrument zur Wahrnehmung und Beurteilung der szenischen Informationen ist das subjektive Erleben des Klinikers. Das Kriterium für die Verlässlichkeit dieser Information ist die subjektive Evidenz des Diagnostikers. Diese kann durchaus durch Teamprozesse (Beobachtungen von Sprechstundenhilfen, Pflegenden, Kollegen, Kotherapeuten) angereichert, validiert und verdichtet werden.

Schema für das praktische Vorgehen beim Erkennen

Objektive Ebene (Was sehe ich?)

Hierbei geht es um Sachverhalte wie beschreibbare Beschwerden, Vorgeschichte der Erkrankung, Ereignisse und Fakten der Biografie. Diese Sachverhalte erfahren eine fortwährende Differenzierung in Subformen, Komorbiditäten, Abgrenzungen. Ein Ziel des Erkennens ist die Erfassung eines typischen Verlaufs. Es geht um die objektive Realität der Erkrankung und in der Erkrankung.

Interaktionsebene (Wie verhält sich der Kranke?)

Hierbei geht es um beobachtbares konkretes Verhalten des Patienten mit wichtigen Beziehungspersonen (Familie, Freunde), aber auch die Kontaktaufnahme bei oder im Vorfeld der Untersuchung selbst oder auf der Station, um den Kontakt mit dem Pflegepersonal. Wird der Patient von jemand anderem angemeldet/begleitet? Wie gehen diese Personen miteinander um? Man könnte auch von einer systemischen Ebene sprechen.

Subjektive Ebene (Was erlebt der Kranke auf welche Weise?)

Hierbei geht es um das subjektive Erleben der Erkrankung und in der Erkrankung, d. h., es geht um die jeweilige subjektive Realität und um die Frage: Was erfahre ich von dem Patienten darüber?

Szenische Ebene (Welche Beziehung entwickelt sich zu dem Kranken?)

Hierbei geht es um die Frage, was sich in der Beziehung zu dem Patienten entwickelt. Die wichtigen Fragen sind: Was macht dieser Patient mit diesem Problem/dieser Störung typischerweise mit mir? Was löst er aus? Was mache ich typischerweise mit einem Patienten mit diesem Problem/dieser Störung? Was löse ich bei ihm/ihr aus?

Zwischenbilanz

Was habe ich erfahren und was mache ich damit?

Zu beachten ist in dem Prozess des Erkennens, dass verschiedene Informationsebenen unterschiedlicheRealitäten oder Perspektiven der Realität des Patienten zur Darstellung bringen können. Es ist jeweils zu unterscheiden zwischen

der objektiven (äußeren) Realität, also der Naturgeschichte der Krankheit mit all ihren medizinischen und psychosozialen Folgen,

der subjektiven (inneren) Realität, also der subjektiven Bedeutsamkeit, die der Kranke seiner Erkrankung und den Beschwerden vor dem Hintergrund seiner Lebensgeschichte erteilt, und

der interaktionellen (Beziehungs-)Realität, die sich prozesshaft mit dem Patienten ergibt.

An der folgenden Fallvignette soll erläutert werden, wie die Naturgeschichte der Krankheit mit der Lebensgeschichte des Kranken verbunden sein kann.

Fallbeispiel

Frau A.: Schmerz anstelle von Scham

Bei einer Patientin mit einem hoch differenzierten Liposarkom einer Gesäßhälfte mit Resektion im Bereich der rechten Glutealmuskulatur ist das von ihr geklagte Ausmaß an Schmerzen weder aus dem klinischen Befund noch aus der Medikation erklärbar. Sie verlangt immer stärkere Medikamente, die sie dann aber nicht zuverlässig einnimmt. Vorwurfsvoll fordert sie Termine in immer kürzeren Abständen, für die Onkologen wird sie zunehmend zur Belastung.

Erst das ausführliche Gespräch kann zutage fördern, dass der Schmerz auch eine andere Ebene hat, die mit ihrer Lebensgeschichte zusammenhängt.

Frau A. war immer stolz auf ihren als „makellos“ erlebten Körper. In ihrer durch Kränkung und Entwertung belasteten Kindheit und Jugend hatte sie sich immer mit der geheimen Fantasie getröstet, dass sie einmal Tänzerin werde – was sie auch vorübergehend realisieren konnte, wenn auch unter nicht sehr glücklichen Umständen –, um damit Aufmerksamkeit zu bekommen und bewundert zu werden. Mit dieser geheimen Fantasie konnte sie sich auch als Erwachsene in seelischen Nöten und bei Krisen trösten.

Nach der Operation erlebt sie nicht nur tiefe Scham darüber, dass sie ihren Körper als unwiederbringlich beschädigt erlebt und sich deshalb entwerten muss. Sie kann auch nicht mehr auf die sie tröstende Fantasie, Tänzerin zu sein, zurückgreifen. Sie kann daher bei Krisen nicht mehr auf einen wichtigen Bewältigungsmechanismus zurückgreifen, der sich bisher für ihre Lebensbewältigung bewährt hatte.

Vor diesem Hintergrund hat das Schmerzerleben eine existenziell wichtige Funktion für die Patientin: Es schützt sie vor der Scham über ihren beschädigten Körper. Auch vermeidet sie durch den Schmerz, mit dem Arzt über sie beschämende Dinge sprechen zu müssen. Zudem hat das Schmerzerleben – so paradox das erscheinen mag – auch die sie tröstende Funktion ihrer ehemals narzisstischen Fantasie übernommen. Das Schmerzerleben ist zum Inhalt ihres Lebens geworden, wobei sie sich darüber gleichzeitig viel Aufmerksamkeit und Zuwendung sichern kann. Es ist übrigens in der Psychotherapie aus den genannten Gründen nicht gelungen, ihr die Schmerzen zu nehmen.

Die interaktionelle, vor allem aber die subjektive und die szenische Ebene verlangen eine spezifische psychosomatische Kompetenz in der Medizin und führen zusammen mit der somatischen Kompetenz zu einer ganzheitlichen Betrachtung. Ganzheitliche Betrachtung ist hier gebraucht im von Weizsäcker’schen Sinne in deutlicher Abgrenzung zum inflationären Gebrauch dieses Begriffs durch die sogenannte Alternativmedizin. Aus diesen Gesichtspunkten wird klar:

Merke

Alle Informationsebenen im Verlauf der klinischen Beobachtung gründen in unterschiedlicher Weise in der Beziehung zu dem Patienten. Die therapeutische Beziehung ist die Grundvoraussetzung für das Erkennen. Psychosomatische Medizin ist somit Beziehungsmedizin.

1.2.6 Erkennen durch und in Beziehung

1.2.6.1 Therapeutische Beziehung

In der Soziologie wird häufig der Begriff der sozialen Beziehung verwendet als eine elementare Voraussetzung des Menschen, gesellschaftlich erfolgreich zu leben: Erlernt ein Mensch seit seinen frühesten Jahren nicht, eine Beziehung einzugehen, dann wird ihn das möglicherweise zeitlebens behindern oder gar schädigen. Beziehungen gibt es nun sehr unterschiedliche: die Partnerschaft als verbindliche Gemeinschaft, eine Liebesbeziehung als emotionelle Gemeinschaft, die Arzt-Patient-Beziehung als helfende und die Kundenbeziehung als geschäftliche Gemeinschaft, um nur einige Beispiele zu nennen.

Merke

Für die Medizin definieren wir Beziehung aus der Grundfigur der Arzt-Patient-Beziehung: ein Mensch in Not und ein Mensch als Helfer (v. Weizsäcker ▶ [324]).

Beziehung in der Medizin ist eine auf gegenseitigem Vertrauen basierende, persönliche Verbindung, die dem Zweck dient, Hilfe in einer Notlage zu bekommen und Hilfe zu leisten. Diese Beziehung ist als therapeutische Beziehung zu bezeichnen.

Diese Grundfigur gilt freilich für alle möglichen professionellen Beziehungskonstellationen, z.B. für Priester und deren Hilfesuchenden, für die Polizisten und die Menschen in Notlagen etc. Demgegenüber ergeben sich dennoch Besonderheiten für diese Grundfigur in der Medizin, allein schon durch die allgemeinen Rahmenbedingungen, in welche diese Beziehung eingebettet ist.

Rahmenbedingungen der Arzt-Patient-Beziehung

Allgemeine Rahmenbedingungen

gesetzliche Bestimmungen

ethische Prinzipien

Standesregeln

vertragliche Vereinbarungen

systemischer Kontext

Situations- und personenabhängige Rahmenbedingungen

Behandlungsauftrag

Einstellungen und Erwartungen

Persönlichkeit

Kommunikation und Interaktion

Die gesetzlichen Bestimmungen sind abhängig von dem jeweiligen Gesundheitssystem, z.B. davon, ob die Gesundheitsversorgung freiberuflich geregelt ist und der Arzt als „freier Unternehmer“ agiert, so wie bei uns, oder ob er Staatsangestellter ist. Das kann für das Verhältnis einen großen Unterschied machen. Die gesetzliche Regelung der ärztlichen Schweigepflicht ist ein anderes sehr wichtiges Element der Arzt-Patient-Beziehung: Nicht der Arzt, sondern der Patient ist Herr über alle Informationen, die sein Gesundheit betreffen. Was ich anderen sagen möchte oder sagen muss, das habe ich jeweils mit dem Patienten zu klären. Ein anderer wichtiger Beziehungsaspekt ist die Frage der Körperverletzung durch medizinische Eingriffe. Wir machen uns nur nicht immer klar, dass es sich hier um Beziehungsaspekte handelt. Dafür werden allerdings durch ethische Prinzipien klare Rahmenbedingungen geschaffen. Um nur einige Problembereiche zu nennen: Intensivbehandlung, Transplantation, Organspende, Gentechnologie oder alle Grenzbereiche von Leben und Sterben, Geburt und Tod, wie Abtreibung oder Sterbehilfe.

1.2.6.2 Kontexte therapeutischer Beziehung

Die ärztliche Tätigkeit ist in ein Netzwerk von Beziehungen eingesponnen. Je nach Krankheitssituation und je nach Behandlungskontext ist der Entscheidungs- und Handlungsspielraum zwischen Arzt und Patient verschieden und unterschiedlich groß. Die Grundfigur der Arzt-Patient-Beziehung, ein Mensch in Not und ein Mensch als Helfer, muss in dem jeweiligen systemischen Kontext gewürdigt werden.

Die Beziehung zwischen einem Arzt und einem Patienten konstelliert sich anders in der Praxis eines Hausarztes als bei der Visite, anders in einer chirurgischen Notfallstation oder gar im Hubschrauber als wieder in der Psychiatrie oder psychotherapeutischen Praxis oder Klinik, sie ist anders mit jungen Patienten als mit alten. Allein schon durch den vorgegebenen Kontext und durch die Krankheitssituation ist die therapeutische Beziehung jeweils sehr unterschiedlich konstelliert. Einzubeziehen sind dabei natürlich noch die jeweiligen Partner, das Personal in einer Praxis oder in einer Abteilung aufseiten des Arztes, die Angehörigen aufseiten des Patienten.

Schon diese wenigen Hinweise zeigen die Komplexität der therapeutischen Beziehung zwischen einem Arzt und einem Patienten. Diese steigt mit den situations- und personenabhängigen Rahmenbedingungen.

Für die Handhabung der therapeutischen Beziehung gilt in besonderer Weise das metakommunikative Axiom nach Paul Watzlawick, der die Gesetzmäßigkeiten zwischenmenschlicher Kommunikation in genialer Weise auf den Punkt gebracht, indem er schlicht festgestellt hat: Man kann nicht nicht kommunizieren. Das heißt ganz einfach: Es ist im zwischenmenschlichen Kontakt unmöglich, nicht zu kommunizieren, und das schon gar nicht in der ärztlichen Begegnung mit einem Patienten. Befinden sich zwei oder mehrere Personen in einem Raum oder in einem Gespräch, so ist es für keinen der Anwesenden möglich, sich an der Kommunikation nicht zu beteiligen.

Wir können uns in keinem Kontext einer medizinischen Begegnung mit unseren Patienten, und sei dieser noch so karg gehalten, der Kommunikation und der Interaktion mit ihnen entziehen.

Dabei hat jede Kommunikation einen Inhalts- und Beziehungsaspekt, wobei der Beziehungsaspekt den Inhaltsaspekt bestimmt und daher eine Metakommunikation darstellt.

Der Inhaltsaspekt ist rasch klar: Wir bemühen uns, dem Patienten sachlich begründete Fakten zu überbringen, ihn mit Tatsachen zu trösten, oder wir müssen ihn beunruhigen, Antworten auf seine Fragen suchen etc. Unsere sachlichen Mitteilungen an den Patienten enthalten aber – uns häufig unbewusste – Beziehungsinformationen in a-verbalen Parametern wie Tonfall, Stimme, emotionaler Gestimmtheit und Körpersprache.

Umgekehrt ist es natürlich genauso: Unsere Patienten teilen ihre Symptome und Beschwerden mit und interagieren gleichzeitig auf der Beziehungsebene.

Fallbeispiel

Diagnostisches Gespräch, Frau B. mit Anorexia nervosa, 18 Jahre (Transskript aus Videoaufzeichnung)

In diesem Gespräch schildert Frau B nicht nur in typischer Weise ihre anorektische Symptomatik, sondern sie inszeniert gleichzeitig einen bei AN typischen Beziehungskonflikt in der Interaktion mit dem Therapeuten: Sie beunruhigt den Therapeuten mit der Andeutung der Einnahme von vielen „Beruhigungstabletten“ und bindet damit seine Aufmerksamkeit und Sorge, um gleich darauf zu bagatellisieren: „Es sind ja nur Baldriantabletten.“ Der typische Beziehungskonflikt ist, Nähe und Aufmerksamkeit zu fordern und gleichzeitig Distanz schaffen in dem Sinne: kümmere dich um mich, aber komm mir nur nicht zu nah.

Arzt: Warum sind Sie denn zu Ihrer Hausärztin gegangen?

Frau B: Wegen dem Essen.

(Pause)

Arzt: Was heißt das – Essen?

Frau B: Wenn ich was esse, habe ich ein schlechtes Gewissen.

Arzt: Hm.

Frau B: Dann hab ich irgendwie’s Gefühl, dass ich dann dicker werde.

(Pause)

Arzt: Hm.

Frau B: Ich merk richtig, wie ich dicker werd.

(Pause)Arzt: Hm.

Frau B: Und wenn ich manchmal Hunger hab und gegessen hab, dann hab ich halt Tabletten genommen, weil …

(Pause)

Dann denkt man nimmer so drüber nach. Dann hat man gar nicht mehr so das Gefühl, dass man was gegessen hat.

Arzt: Was für Tabletten haben Sie da genommen?

Frau B: Beruhigungstabletten.

Arzt: Viele?

Frau B (leise): Viele.

Arzt (beunruhigt): Wie viele haben Sie denn dann so genommen?

Frau B: Schon ne Packung.

Arzt (überrascht und beunruhigt): Auf einmal?

Frau B: Am Tag. Aber die wirken ja net richtig.

Arzt: Wissen Sie den Namen der Tabletten?

Frau B: Die kriegt man so – es sind ja nur Baldriantabletten.

Arzt (beruhigt, professionelle Stimme): Und wenn Sie dann was gegessen haben, dann kommt so eine ungute Stimmung hoch? Können Sie mir das mal beschreiben?

Frau B: Ich könnte dann heulen. Und ich fühle mich halt schlecht. Als wenn ich was gemacht hätt, was ich nicht dürfte.

Arzt: So ein Schuldgefühl, ein schlechtes Gewissen.

Frau B: Ja.

Arzt: Und das ist bei allem, was Sie essen?

Frau B: Ja.

1.2.6.3 Dimensionen der therapeutischen Beziehung

Das Beispiel verdeutlicht verschiedene Dimensionen der therapeutischen Beziehung: eine horizontale Ebene enthält 3 Beziehungsqualitäten, normale zwischenmenschliche Beziehung, Arbeitsbeziehung und problembezogene Ebene. Diese drei Qualitäten unterscheiden sich auf einer vertikalen Ebene durch unterschiedliche Bewusstheitsgrade (bewusst und unbewusst).

Zwischenmenschliche Beziehungsebene

Auch wenn es eine gleichgestellte, symmetrische Interaktion zwischen Patient und Arzt letztendlich nicht geben kann, da in der Arzt-Patient-Beziehung kaum eine rollenfreie Interaktion möglich ist, spielt diese Beziehungsebene in jeder ärztlichen und auch psychotherapeutischen Interaktion eine Rolle. In der Psychotherapie betrifft das vor allem den Beginn und das Ende einer Behandlung. Es ist notwendig, diese Dimension der Beziehung anzuerkennen. Das sichert den allgemeinen Respekt vor dem Mitmenschen „Patient“ und reflektiert die Grundhaltung, dass vor allem in einer psychotherapeutisch orientierten Behandlung nicht alles zu problematisieren ist. Nicht jedes Problem, jeder Gedanke oder jedes Gefühl muss therapeutisch „verfolgt“ werden. Nicht jedes Problem muss therapeutische Konsequenzen haben.

Bezüglich der vertikalen Ebene ist diese Beziehung überwiegend bewusst und beinhaltet weniger unbewusste Anteile.

Arbeitsbeziehung

In Anlehnung an das Konzept des Arbeitsbündnisses von Greenson ▶ [202] ist diese Beziehung durch den therapeutischen Vertrag geprägt, d.h. durch die jeweiligen Rollen des Patienten und des Arztes. Die Qualität der Arbeitsbeziehung ist mehr rational und weniger emotional, das wechselseitige Verhalten ist durch die impliziten und expliziten Vereinbarungen und die vorgegebenen Rollen gesteuert, die Rolle des Arztes durch die berufsständischen und persönlichen Normen, die des Patienten durch seine Aufgaben und Pflichten wie z.B. Compliance.

Auch die Arbeitsbeziehung ist überwiegend bewusst zumindest in den definierten Rollen, sie kann aber auch durch unbewusste Anteile gesteuert sein, was häufig zu Störungen der Arbeitsbeziehung führt.

Problembezogene Ebene

Das ist die Beziehungsebene, auf welcher der Patient alle seine Probleme und Konflikte in die therapeutische Beziehung einbringt und der Arzt seinerseits darauf reagiert. Diese Beziehungsebene hat einen überwiegend unbewussten Anteil, das Erleben und Verhalten beider Interaktionspartner ist durch deren vergangene wie gegenwärtige unbewusste Erfahrungen und Beziehungsaspekte geprägt. Auf der Problemebene kommt vor allem auch die subjektive Realität des Patienten zum Tragen, was dazu führen kann, dass er (ihm unbewusste) irrationale Erwartungen, Wünschen, Vorstellungen und Gefühle auf den Arzt ausrichtet. Es gehört im psychosomatischen Erkennen zur Aufgabe des Arztes, das zu erkennen und damit therapeutisch umzugehen.

Fallbeispiel

Patient mit Krebserkrankung

Was steht hinter der vordergründig auffälligen Aggression?

Der Konsilschein fordert den psychosomatischen Konsilarzt an für einen Patienten mit einer Krebserkrankung mit infauster Prognose. Wegen „schwerer Depression und aggressiven Verhaltens“ wurde um Mitbehandlung bzw. um geeignete Medikation gebeten. Bei der Vorbesprechung auf der Station kommen die zunehmend heftigen aggressiven Auseinandersetzungen mit dem Stationspersonal und insbesondere dem Stationsarzt zur Sprache. Alle fühlen sich in die Konflikte des Patienten mit seiner Ehefrau hineingezogen: Man befürchtet, sie wolle ihn in seiner Krankheit verlassen. Auf der Station ist eine gespannte Stimmung zwischen Besorgnis und Entrüstung wahrzunehmen.

Der Patient, Mitte 50, wirkt bei der vorsichtigen psychosomatischen Untersuchung keineswegs „schwer“ depressiv oder gar „unkontrolliert“ aggressiv, sondern sehr traurig, verzweifelt und – wütend. Das Gespräch bringt seine Enttäuschung und Wut darüber zum Ausdruck, dass er wegen seines körperlichen Zustandes zu Recht befürchtet, sein Haus nicht mehr fertig sanieren zu können, „mein Lebenswerk für die Kinder“, wie er es nennt. Der Konflikt mit seiner Frau entpuppt sich als eine tiefe Beschämung, sie „unbehaust zurückzulassen“. Die Vertiefung der psychosomatischen Untersuchung fördert ein wichtiges biografisches Detail zutage: Der Vater hatte die Mutter mit den zahlreichen Geschwistern „unerwartet plötzlich im Stich gelassen“. Als der Älteste hatte er „der Mutter geschworen, es dem Vater nie gleichzutun“. Bei dieser Erinnerung weint der Patient. Er spricht über seine Beschämung und Wut über sich selbst, „mich wie der Vater aus dem Staub zu machen“.

Nach zwei weiteren therapeutischen Gesprächen fasst der Patient den Entschluss, sich mit aller ihm verbleibenden Kraft gemeinsam mit seiner Frau um die Fertigstellung des Hauses zu kümmern. Gleichzeitig kann er sich im Beisein seiner Frau der tiefen Traurigkeit und Beschämung stellen. Eine Medikation erübrigt sich, die aggressiven Auseinandersetzungen hören auf.

Zu diesem Erkennen muss der Arzt selbst einen ausreichenden Zugang zu seiner subjektiven Realität haben, was er sich u.a. durch Selbsterfahrung und durch Supervision erwirbt. Die Problemebene birgt immer auch die Gefahr einer Verstrickung, wenn der Arzt seine eigenen problematischen Anteile in die therapeutische Beziehung einbringt und darüber mit dem Patienten interagiert.

Zum Verständnis der Problemebene sind vor allem auch Kenntnisse über das psychoanalytische Konzept vonÜbertragung und Gegenübertragung hilfreich.

Übertragung meint alle Erlebensarten und Gefühle eines Patienten in der Beziehung zu seinem Arzt. Die Übertragung erschließt sich aus den folgenden Beobachtungen:

Was macht der Patient mit mir? Wie behandelt er mich?

Kann ich das in einen Zusammenhang bringen mit seinen Erfahrungen, seiner Lebensgeschichte?

Mit welchen Personen in seiner Biografie haben sich solche Interaktionen ergeben?

Gegenübertragung meint alle Gefühle und Impulse, die der Patient im Arzt auslöst. Die Gegenübertragung erschließt sich aus den folgenden Beobachtungen:

Was löst er in mir aus? Welche Gefühle entstehen in mir?

Warum macht mich der Patient so wütend?

Warum spüre ich kein wirkliches Interesse für ihn oder kein Mitleid?

Mit welchen Personen in der Biografie des Arztes haben sich ähnliche Interaktionen ergeben? Zum Beispiel: Wie hat er es fertiggebracht, mich so gegen seine Frau aufzubringen?

1.2.6.4 Beziehungsgestaltung

Das metakommunikative Axiom nach Paul Watzlawick (wir können nicht nicht kommunizieren) bedeutet nicht, dass sich die Beziehung zu dem Patienten von selbst gestaltet. Im Gegenteil muss die therapeutische Beziehung bei jedem neuen Patienten zunächst primär gestaltet werden, und bei bekannten Patienten kann es im Verlauf notwendig werden, sie umzugestalten.

Im Lauf der therapeutischen Beziehung haben die 3 Beziehungsebenen unterschiedliche Bedeutungen.

Die zwischenmenschliche Beziehung ist dabei der natürliche Beziehungsboden, auf dem sich die therapeutische Beziehung entwickeln und gestalten kann. Sie beinhaltet Gefühle wie Sympathie für den Patienten, die allerdings auch einmal fehlen mag, die üblichen Formen der Höflichkeit und der Wertschätzung, den Respekt vor dem anderen etc. Es ist zu bedenken, das u.a. die Kleidung diese Ebene wesentlich mitgestaltet.

Die Arbeitsbeziehung dagegen ist ein wesentliches Element zur direkten bewussten Gestaltung der therapeutischen Beziehung. In der Psychotherapie sind es die bekannten vertraglichen Vereinbarungen und die jeweils definierten Aufgaben, wie z.B. Setting, Bezahlungsmodalitäten, Aufforderung zu freier Assoziation etc. Für das psychosomatische Erkennen muss die Arbeitsbeziehung ebenfalls aktiv gestaltet werden. So muss der Arzt seinem Patienten erklären, was im psychosomatischen Zugang von ihm erwartet wird und was der Patient erwarten kann.

Patienten fühlen sich manchmal unwohl oder sogar überrumpelt, wenn sie zum Psychosomatiker geschickt werden. Manche fühlen sich sogar stigmatisiert: „Ich habe doch Kopfschmerzen, und jetzt soll ich zum Psychiater?“ Hier ist eine initiale Gestaltung der Arbeitsbeziehung notwendig, was mit der folgenden Fallvignette erläutert werden soll.

Fallbeispiel

Frau A.: Initiale Gestaltung der Arbeitsbeziehung

Die 55-jährige aktiv wirkende Frau wird aus der Kopfschmerzambulanz der neurologischen Klinik vorgestellt. Sie hat eine deutliche Gehbehinderung seit der Geburt. Wie später zu erfahren ist, hat sie deswegen als Jugendliche viele Operationen überstehen und sich immer sehr bemühen müssen, „unabhängig und selbstständig auf den Beinen zu stehen“.

Sie wirkt überrascht durch die Überweisung und es ist sehr schnell erkennbar, dass sie sehr ungern zum „Psychologen“ gekommen ist. Nach der Begrüßung und nachdem sie es sich dann doch im Sessel bequem gemacht hat, spreche ich sie darauf an:

Arzt: Es ist Ihnen offensichtlich schwergefallen, hier in die Psychosomatik zu kommen? Das kann ich verstehen, da Sie wie viele Menschen die Befürchtung haben, zu allen Ihren körperlichen Beschwerden jetzt auch noch als psychiatrischer Fall betrachtet zu werden.

Frau A.: Ja, es ist mir schon schwergefallen, und ich habe lange gezögert, mir diesen Termin geben zu lassen.

Arzt: Haben Ihnen die Kollegen in der neurologischen Ambulanz erklärt, warum Sie hierherkommen sollen und was Sie hier erwarten dürfen?

Frau A.: Nein, man hat mir nur gesagt, ich soll den Termin abmachen und zu Ihnen gehen. Es ist mir schon etwas schwergefallen, zum Psychologen zu gehen. (Die Patientin lacht verlegen.)

Arzt: Dann ist es ja mutig von Ihnen, dass Sie gekommen sind. Jetzt muss ich Ihnen aber erst einmal erklären, was Sie hier erwartet und wie ich hier arbeite. Zuerst einmal, ich bin kein Psychologe, sondern Arzt, so wie die Kollegen in der Neurologie. Ich sitze hier auch nicht als Psychiater.

Frau A.: Das war mir nicht so klar. Was sind Sie denn sonst?

Arzt: Ich bin ein psychosomatisch arbeitender Arzt. Haben Sie eine Vorstellung davon, was psychosomatisch bedeutet?

(Diese Interventionen dienen dazu, den Kontakt mit der Patientin zu suchen und sie zunächst einmal zu entängstigen, indem ihre Vorurteile relativiert werden. Im nächsten Schritt wird dann versucht, die Arbeitsbeziehung zu etablieren und die Patientin für die Mitarbeit zu gewinnen. Dabei muss mit der Erfahrung solcher Patienten umgegangen werden, dass Ärzte ihnen mit Verweis auf die objektiven Befunde die Schmerzen als „eingebildet“ absprechen. Hierbei geht es um die Frage der objektiven und der subjektiven Realität.)

Frau A: Nein, nicht so richtig.

Arzt: Dann erkläre ich Ihnen das zuerst einmal. Psychosomatisch heißt zunächst lediglich, dass es eine Wechselbeziehung gibt zwischen den körperlichen und den seelischen Abläufen. Das kann in zwei Richtungen sein. Lange andauernde körperliche Beschwerden, so wie Ihre Kopfschmerzen, haben oft Auswirkungen auf die Psyche. Ständige Schmerzen sind eine Belastung, sie schränken ein und können dann durchaus eine depressive Stimmung machen, was dann die Schmerzen wieder verstärken kann. Das würde ich gerne mit Ihnen betrachten, um für Sie Hilfen zu finden.

Frau A.: Ja, das wäre gut. Ich leide schon sehr unter den Schmerzen und ich bin psychisch oft am Ende.

Arzt: Es gibt aber noch eine andere Seite. Auch wenn wir davon ausgehen, dass Ihre Schmerzen organisch begründet sind, wissen wir, dass psychische Belastungen geeignet sind, die Schmerzattacken auszulösen. Das haben Sie vielleicht selbst beobachtet, dass Ihre Schmerzattacken bei psychischer Belastung oder bei Stress häufiger oder stärker auftreten können. Wir wissen nun auch, dass Belastungen, die in der Lebensgeschichte weiter zurückliegen können, die den Betroffenen aber nicht bewusst sind, ebenfalls solche Auslöser für die Schmerzen sein können. Ob das bei Ihnen so ist, kann ich Ihnen natürlich erst sagen, wenn ich etwas mehr über Ihre Lebensgeschichte erfahren habe.

Frau A.: Soll ich damit anfangen?

(Die folgende Intervention zielt bewusst darauf, die subjektive Realität der Patientin anzuerkennen und ihr die Hemmung und häufig vorhandene Beschämung zu nehmen, ausführlich über die Beschwerden zu reden, ohne befürchten zu müssen, gesagt zu bekommen, das könne nur eingebildet sein.)

Arzt: Nein, darauf kommen wir später zu sprechen. Jetzt bitte ich Sie, dass Sie mir zuerst einmal Ihre Beschwerden so schildern, wie sie diese erleben. Vielleicht machen Sie das nicht so gerne, weil Ihnen Ärzte sicher schon oft gesagt haben, dass es solche Schmerzen bei den vorliegenden Befunden nicht geben kann. Für mich ist es zunächst völlig unwichtig, ob und wie Ihre Beschwerden erklärt werden können. Mich interessiert, wie Ihre Schmerzen ganz genau sind, wie Sie diese subjektiv erleben. Sie haben die Schmerzen, auch wenn wir Ärzte sie nicht erklären können. Ich wäre Ihnen dankbar, wenn Sie mir das ganz genau schildern, auch wenn Sie inzwischen selbst meinen, dass das eingebildet sein muss. Für Sie sind Ihre Schmerzen real.

1.2.7 Verlaufsgestalten des Erkennens

In dem Fall von Frau A. ergaben sich dann folgende Krankengeschichte und Verlauf:

Fortsetzung Fallbeispiel

Frau A.: Kopfschmerz und psychodynamische Bezüge

Nach der anfänglichen Intervention klagte Frau A. über Kopfschmerzen, die „anfallweise“ auftreten würden etwa seit Anfang des Jahres, die jedoch „eine völlig andere Schmerzqualität“ hätten als die ihr „vertraute“ Migräne. Frau A. beschreibt die Schmerzsymptomatik dahin gehend, dass sie „von hinten kommt, über den Kopf zieht und dann auf der Stirn steckenbleibt“. Das fange oft nachts an, der Schmerz „bleibt dann auf der Stirn hängen, und das lähmt mich“, sie könne dann nicht mehr aufstehen, um sich z.B. Medikamente zu holen. Das Empfinden wird als ein „ganz dumpfer Schmerz“ beschrieben, sie könne sich dann vor Schmerz auch nicht mehr bewegen, nur ein Kühlkissen und ruhiges Liegen würden Linderung bringen. Das trete 1–2-mal im Monat auf. Sie könne das Ereignis durch rasches Aufstehen unterbrechen.

Bei der Exploration der Auslösesituation spricht sie spontan darüber, dass der Sohn letzte Woche 19-jährig zur Bundeswehr gegangen sei. Sie hat Söhne im Alter von 19 und 15 J. Zur letzten Attacke sei es nach einer Auseinandersetzung mit dem Ehemann gerade darüber gekommen, dass der Sohn zum Bund geht. Wir sprechen dann darüber, dass sich die Lebenssituation verändert, weil die Kinder aus dem Haus gehen. Ich äußere den Eindruck, dass sie sich daran nur langsam gewöhnen könne. Zum Thema im Gespräch werden die zu erwartenden Veränderungen, wenn die Kinder aus dem Haus gingen, auch in der Partnerbeziehung, ohne dass dies vertieft wird.

Auf meine Intervention, ob das jetzige neue Schmerzempfinden nicht doch auch mit früheren biografischen Erfahrungen zu tun haben könne, erinnert sie spontan den Klinikaufenthalt im Alter von 12 Jahren, nach OP am Rücken in Münster, sie sei völlig eingegipst gewesen über Monate, in einem Krankenzimmer mit „Spastikern“, die Eltern hätten sich dann bemüht, sie da rauszuholen. Sie hat Erinnerungen, wie die Assistenzärzte „auf mich geschaut“ haben, „auch damals war ich so gelähmt“ und damals hat sich „mein Lebenswille reduziert“. Ich gehe an dieser Stelle auf die Deutungsebene und spreche ihre Vulnerabilität in Situationen des Ausgeliefertseins an, da, wo sie selbst nicht die Handelnde ist, sondern ertragen muss, was ihr aufgezwungen wird. Und ob die von ihr nicht erwünschte Entscheidung des Sohnes für die Bundeswehr, gegen die sie immer gewesen ist, als eine „zwingende“ Institution möglicherweise alte Erinnerungen geweckt hat? Sie meint dann, dass der Sohn „in eine Situation kommt, die er nicht überblicken kann“, und dass „er das dann nicht selbst in der Hand hat“, sie fokussiert auf ihr Problem mit Abhängigkeit. Sie schildert, dass der Sohn seine schulterlangen Haare hat abschneiden müssen, was ihr sehr schwergefallen sei. Wir sprechen dann ausführlich darüber, was für sie bedeutet, ausgeliefert zu sein.

Die Patientin ist vermutlich ebenso verblüfft über diese Deutungsebene wie ich, sie kann aber viel damit anfangen. Möglicherweise spielen diese psychodynamischen Hintergründe für die „neuen“ Kopfschmerzen doch eine Rolle

Zum 2. Termin berichtet Frau A., dass sie darüber nachgedacht habe, was es für sie bedeutet, dass der Sohn zur Bundeswehr geht, und dass sie geradezu „fassungslos“ darüber gewesen, dass „mein Sohn sich einer solchen Institution unterwirft“, die ihn „zu Dingen zwingt, die er möglicherweise nicht will“. Sie sehe bei sich spezifische Situationen, in denen sie sich „ausgeliefert gefühlt“ habe. Sie spricht ausführlich über ihre traumatischen Erfahrungen als junges Mädchen, als sie nach den Operationen eingegipst „entblößt vor den jungen Ärzten dalag, die mich ungeschützt immer wieder angeschaut haben“. Es war auch der Kopf eingegipst, und sie hatte immer das schreckliche Erleben, dass der Kopf schmerzhaft nach hinten gezogen war und sie sich völlig gelähmt fühlte. Frau A. hat dadurch eine Erklärung für die „völlig andere Schmerzqualität“, die diesem Erleben entspreche. Psychodynamisch gesehen wird verständlich, dass mit dem Entschluss des Sohnes, entgegen ihrem Wunsch zur Bundeswehr zu gehen, Erinnerungen an diese Erfahrungen des Ausgeliefertseins mobilisiert wurden. Natürlich spielen noch weitere aktuelle Belastungen eine Rolle, wie die Trennung von dem Sohn und berufliche Herausforderungen. Diese sollen jetzt hier nicht vertieft werden.

Frau A. nimmt noch 2 Sitzungen in Anspruch, die aktuelle Symptomatik ist innerhalb von 3 Monaten nicht wieder aufgetreten.

Wichtig ist an dieser beziehungsmedizinischen Perspektive, dass jede Begegnung, jede Mitteilung, jede diagnostische Untersuchung und jede therapeutische Intervention im spezifischen Beziehungskontext von Patient und Arzt stehen, dieser Kontext gibt dem Austausch einen „Sinn“ und ist so konstituierend.

1.2.8 Weiterführende Literatur

[1] Adler RH, Herzog W, Joraschky, Köhle K, Langewitz W, Söllner W, Wesiack W, Hrsg. Uexküll: Psychosomatische Medizin. München: Elsevier; 2011

[2] Arbeitskreis OPD, Hrsg. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik OPD-2. Das Manual für Diagnostik und Therapieplanung. 3. Aufl. Bern: Huber; 2014

[3] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5. 5th ed. Washington, London: American Psychiatric Publishing; 2013

[4] Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977; 196, 129–136.

[5] Henningsen P. Still modern? Developing the biopsychosocial model for the 21st century. J Psychosom Res 2015;79: 362–363

[6] Herzog W, Beutel M, Kruse J. Psychosomatische Medizin und Psychotherapie heute. Stuttgart: Schattauer; 2013

[7] World Health Organization. ICD 10. Im Internet: http://www.who.int/classifications/icd/en/; Stand: 16.8.2016

1.3 Erklären und Verstehen

Fallbeispiel

Frau F.: Körperliche Symptome, Erschöpfung und Ängste

Frau F. wird von ihrem Hausarzt überwiesen. Sie berichtet, dass sie seit mehreren Monaten erschöpft sei und ihre Arbeit als Bürokauffrau nicht mehr schaffe. Mehrmals wöchentlich leide sie darunter, dass ihr Herz plötzlich rase, sie im Halsbereich rote Flecken bemerke und sie panikartige Angst entwickle, zu sterben. Es beunruhige sie sehr, dass sich weitere Symptome wie Missempfindungen im Gesichtsbereich sowie ein feinschlägiger Tremor entwickelt haben. Im vergangenen Jahr habe sie eine Vielzahl von Ärzten aufgesucht. Eine Schilddrüsenerkrankung sei seit vielen Jahren bekannt. Die neurologische Untersuchung, das CT, die Herzkatheteruntersuchung und die Punktion des Herzens wiesen jedoch keine pathologischen Befunde auf.

Frau S. kam in die psychosomatische Ambulanz mit der festen Überzeugung, an einer somatischen Erkrankung zu leiden. Sie suchte eine biologische Erklärung für die Symptome und hatte Angst, dass diese körperliche Erkrankung für sie tödlich sein könne.

Die Ärzte suchten zunächst ausschließlich im biologischen Erklärungsmodell nach den Ursachen und diagnostizierten eine Hypothyreose. Trotz guter Einstellung des Schilddrüsenwertes kam es aber zu keiner Verbesserung der Symptomatik. Eine weitere somatische Erkrankung fand sich nicht.

In einem Gespräch in der psychosomatischen Ambulanz berichtete Frau F., dass sie sich zurzeit völlig überfordert fühle, da sie ihre Kinder allein erziehe und als Bürokauffrau in einem sehr konflikthaften Umfeld arbeite. Die Symptomatik habe begonnen, als ihr Chef ihr gegen ihren Willen einen neuen Arbeitsplatz zugewiesen und sie sich infolge eines Infektes körperlich sehr schwach gefühlt habe. Fast beiläufig berichtet sie, dass ihr Bruder im Alter von 25 Jahren im Rahmen eines viralen Infekts an akutem Herzversagen verstarb. Einen Zusammenhang zwischen ihren Ängsten, ihrer Belastung und dem Miterleben des Todes des Bruders sah sie nicht.

Im bio-psycho-sozialen Modell der Psychosomatischen Medizin werden die Interaktionen zwischen den biologischen, den subjektiven und individuellen Faktoren des Patienten sowie seiner sozialen Umwelt analysiert, um die Erkrankung zu erklären und zu verstehen.

Die Psychosomatische Medizin schenkt nicht dem Körper weniger, sondern der Seele mehr Aufmerksamkeit, um so zu einer ganzheitlichen Betrachtung von Körper und Seele als biografischer Einheit zu kommen. Methodisch geht es dabei um zwei sehr unterschiedliche erkenntnistheoretische Wege. Einerseits nutzt sie in ihren Erklärungsansätzen die naturwissenschaftliche Logik der Medizin, die die allgemeingültigen Gesetzmäßigkeiten des Körperlichen entsprechend dem naturwissenschaftlichen Paradigma erforscht. Andererseits verfolgt sie einen lebensgeschichtlichen, hermeneutischen und kulturwissenschaftlichen Ansatz, der das einzelne Subjekt in seiner individuellen Subjektivität mit seinen lebensgeschichtlichen Bezügen zu verstehen sucht. Es ist die ärztliche Kunst in der Psychosomatischen Medizin, beide Ebenen miteinander zu betrachten und in Beziehung zu setzen. Auf den einzelnen Patienten bezogen, versucht sie die Frage zu beantworten: Warum erkrankt ein Patient in dieser Situation an dieser Erkrankung? Konkret geht es um die Fragen,

was einen Menschen anfälliger macht, eine bestimmte Störung zu entwickeln (Vulnerabilität, Prädisposition),

was zum ersten Auftreten oder zum Wiederauftreten der Störung führt (auslösende Situation) und

welche Faktoren den Verlauf und die Chronifizierung bestimmen (Chronifizierungsfaktoren).

Diese Fragen werden in der Psychosomatischen Medizin primär nicht aus einem akademischen Interesse heraus gestellt. Die Beantwortung der Fragen ist für die Therapieplanung von großer Bedeutung. Daher sind bei jedem Patienten in der Psychosomatik die bio-psycho-sozialen Zusammenhänge individuell zu diagnostizieren, die dann Grundlage für die Behandlungsplanung werden.

Merke

Die individuelle Diagnose psychosomatischer Interaktionen ist Voraussetzung für die individuumzentrierte Therapieplanung.

Dieses entspricht dem klassischen Vorgehen in der Medizin. Ausgangspunkt für die Forschung und Praxis in der Medizin ist folgende Situation: Ein Mensch, ein Patient, kommt mit einer Symptomatik zum Arzt und sucht Hilfe. Er möchte behandelt und möglichst geheilt werden. Die Medizin ist eine Anwendungs- und Handlungswissenschaft. Um Erkrankungen erkennen, behandeln und ihnen vorbeugen zu können, wird auf die Methoden und Theorien der Chemie, der Physik, Biologie und Genetik, aber auch der Sozial- und Geisteswissenschaften zurückgegriffen. Der Rückgriff erfolgt aber primär unter dem Gesichtspunkt, die Erkrankung, ihre Ätiologie und Pathogenese zu verstehen, um bessere therapeutische Strategien daraus ableiten zu können. Ziel ist es, empirische Regeln zu entwickeln, die im Behandlungsfall anzuwenden sind. Das ärztliche Können zeigt sich darin, diese im konkreten Einzelfall so anzuwenden, dass es für den Patienten hilfreich ist. Je komplexer die Störungsbilder sind, umso mehr muss man die individuellen Faktoren in der Therapieplanung berücksichtigen.

Aus zahlreichen empirischen prospektiven Studien kennen wir Risikofaktoren in der Kindheit, die die Wahrscheinlichkeit erhöhen, in späteren Lebensphasen psychische und psychosomatische Störungen zu entwickeln. Sie lassen sich in 4 Gruppen einteilen (vgl. ▶ [157]):

soziale Faktoren wie z.B. niedriges Familieneinkommen, geringe Schulbildung der Eltern, Arbeitslosigkeit der Eltern, junge Mütter, Trennung der Eltern, Tod eines Elternteils etc.,

biologische Faktoren wie die genetische Disposition, hohe Irritierbarkeit des Säuglings (Temperament), geringe Intelligenz, körperliche Erkrankung,

Psyche der Bezugsperson, insbesondere psychische Störungen, Delinquenz oder ein unsicherer Bindungsstil der Eltern,

Faktoren der Kind-Umwelt-Interaktion wie der Erziehungsstil der Eltern (Mangel an emotionaler Wärme und Fürsorge, Überprotektion in der Jugend), geringe Feinfühligkeit und Misslingen der Einstimmungsprozesse zwischen Mutter und Kind, schwere Vernachlässigung sowie sexuelle, psychische und körperliche Misshandlungen.