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- Herausgeber: Walhalla und Praetoria
- Kategorie: Geisteswissenschaft
- Sprache: Deutsch
Ratgeber vor, während, nach dem Einsatz
Die Konfrontation mit schlimmsten Erfahrungen - mit Schadensfällen, Katastrophen, Tod, Verletzung und Verwundung - kann traumatischen Stress auslösen.
Mitarbeiter von Katastrophen- und Rettungsdiensten, militärische und polizeiliche Einsatzkräfte sowie ehrenamtliche Helfer sind besonders betroffen. Ein Teil der Traumatisierten erkrankt an einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS).
- Das Handbuch beschreibt die Entstehung von Stress und Trauma, die Erkennung von PTBS und deren Behandlung.
- Fallbeispiele erklären Symptome und Behandlungsmöglichkeiten.
- Ein Fragebogen hilft bei der ersten Erfassung von Reaktionen nach Belastungen und gibt Aufschluss, ob weitere Maßnahmen notwendig sind.
- Rechte und Ansprüche sowie helfende Organisationen.
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Seitenzahl: 276
Veröffentlichungsjahr: 2013
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PTBS - Das unsichtbare Leid von Catri Tegtmeier, Michael A. Tegtmeier2. Auflage
© WALHALLA Fachverlag, Regensburg
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Kurzbeschreibung
Ratgeber vor, während, nach dem Einsatz
Die Konfrontation mit schlimmsten Erfahrungen - mit Schadensfällen, Katastrophen und deren Folgen, das Erleben von Tod, Verletzung und Verwundung - kann traumatischen Stress auslösen.
Mitarbeiter von Katastrophen- und Rettungsdiensten, militärische und polizeiliche Einsatzkräfte sowie ehrenamtliche Helfer sind besonders betroffen. Ein Teil der Traumatisierten erkrankt an einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS).
Das Handbuch beschreibt die Entstehung von Stress und Trauma, die Erkennung von PTBS und deren Behandlung.
Fallbeispiele erklären Symptome und Behandlungsmöglichkeiten.
Ein Fragebogen hilft bei der ersten Erfassung von Reaktionen nach Belastungen und gibt Aufschluss, ob weitere Maßnahmen notwendig sind.
"Entscheidend für die richtige Behandlung einer PTBS ist das frühzeitige Erkennen der Erkrankung. Dieses Praxis-Handbuch beschreibt die Symptome und Behandlungsmöglichkeiten. Eine wertvolle Hilfe für alle, die mit dieser Problematik konfrontiert werden." Dr. Hans-Ingo Schliwienski, Landesbeauftragter der Bundesanstalt THW für Nordrhein-Westfalen
Autor
Dr. Catri Tegtmeier, Chefärztin einer psychosomatischen Klinik, verfügt über umfangreiche therapeutische und praktische Erfahrungen im Umgang mit Stress und Trauma.
Dr. Michael A. Tegtmeier ist Generalstabsoffizier der Bundeswehr. Seine Folgerungen für Dienst und Einsatz beruhen auf seinen eigenen Einsatzerfahrungen.
Erfolgreiche Fachautoren.
Schnellübersicht
Abbildungsverzeichnis
1 Vorworte
2 PTBS - Bedeutung heute
3 Vom Stress zum Trauma (Stressmodelle)
4 Reaktionen auf traumatische Ereignisse bei Einsatzkräften ...
5 PTBS erkennen
6 PTBS behandeln
7 Folgerungen für Dienst und Einsatz
8 PTBS - Kurztest, Informationen und Übungen - Wichtige Adressen
9 Glossar
10 Ausgewählte Literatur
Stichwortverzeichnis
Auszüge aus referenzierten Vorschriften
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1:PTBS bei ausgewählten Berufsgruppen (nach Teegen)Abbildung 2:HHN-AchseAbbildung 3:Phasenmodell (nach Selye)Abbildung 4:Wirkung von StressAbbildung 5:Darstellung der Bewertung von Stress (nach Lazarus)Abbildung 6:Ablauf und Beeinflussung der Stressreaktion (nach McEwen)Abbildung 7:TraumakriterienAbbildung 8:DenkmusterAbbildung 9:Verlauf einer PTBSAbbildung 10:Risikofaktoren für eine PTBSAbbildung 11:Multifaktorielles Rahmenmodell von TraumafolgenAbbildung 12:Teufelskreis der AngstAbbildung 13:Dreieck Denken – Fühlen – HandelnAbbildung 14:ABC-ModellAbbildung 15:Gewinn- und Verlustspirale (nach Hobfoll)Abbildung 16:Multidimensionales Verantwortungs- und Fürsorgemodell1 Vorworte
Vorwort des Bundesvorsitzenden des Deutschen BundeswehrVerbandes Oberst Ulrich Kirsch
PTBS verstehen
Vorwort des Bundesvorsitzenden des Deutschen BundeswehrVerbandes Oberst Ulrich Kirsch
Im Jahr 2013 ist der deutschen Gesellschaft der Begriff der „posttraumatischen Belastungsstörung“ – kurz PTBS – durchaus bekannt. Das liegt unter anderem an der Berichterstattung über eine Vielzahl von Soldatinnen und Soldaten, die im Einsatz eine „Verwundung an der Seele“ erlitten haben. Die so gewonnene Öffentlichkeit dieses Leidens ist wichtig, denn sie ist Voraussetzung für die Akzeptanz in unserer Gesellschaft. Gesellschaftliche Akzeptanz wiederum ist Voraussetzung für einen fürsorglichen Umgang mit den Betroffenen.
Auf diesem Feld ist mittlerweile viel erreicht worden, nicht nur bei der Prävention und Behandlung, sondern auch bei der darüber hinausreichenden Unterstützung:
Der Prävention und Früherkennung dient das Rahmenkonzept „Erhalt und Steigerung der psychischen Fitness von Soldaten und Soldatinnen“ mit einem Screening-Verfahren für alle Kontingentteilnehmer vor und nach dem Einsatz. Zur Behandlung und Erforschung einsatzbedingter psychischer Erkrankungen gibt es seit 2010 das Psychotraumazentrum am Bundeswehrkrankenhaus Berlin. Und weit mehr als 100 Kameradinnen und Kameraden haben bis heute die Einstellung in ein sogenanntes „Wehrdienstverhältnis besonderer Art“ nach dem Einsatzweiterverwendungsgesetz erlangt. Die Weiterverwendung verhindert, dass der Soldat nach seinem Dienstzeitende ohne Bezüge und truppenärztliche Versorgung, aber mit einer nur schwer zu beseitigenden gesundheitlichen Schädigung vor seiner weiteren beruflichen Zukunft steht. Die Mehrzahl der so im Dienst verbliebenen Soldatinnen und Soldaten leidet an einer psychischen Erkrankung, häufig an einer PTBS.
Die Aufzählung ließe sich noch lange fortsetzen, doch so erfreulich diese Entwicklung ist: Es wäre falsch, sich auf diesem Stand auszuruhen. Nach wie vor schickt die Bundesrepublik Deutschland ihre Soldatinnen und Soldaten in fordernde und nicht selten lebensgefährliche Auslandseinsätze. Die Zahl der PTBS-Fälle steigt jedes Jahr, und allein in 2012 waren über 1.100 Neuerkrankungen und Weiterbehandlungen zu verzeichnen. Soweit diese Zahl steigt, weil zunächst unerkannte Fälle entdeckt werden, ist das sogar gut. Denn das heißt, dass die Betroffenen selbst oder auch jemand aus ihrem persönlichen Umfeld die Erkrankung als solche wahrgenommen haben und eine professionelle Diagnose und Behandlung suchen konnten. Leider verhindern noch immer Verdrängungsmechanismen, Scham oder sogar Angst vor der Reaktion von Familie, Freunden und Kameraden allzu oft den Gang zum Truppenpsychologen.
Die erste Auflage dieses Buches aus dem Jahr 2011 hat in diesem Zusammenhang einen wichtigen Beitrag geleistet und Betroffene wie Vorgesetzte für das Thema sensibilisiert. Die erweiterte zweite Auflage von „PTBS – Das unsichtbare Leid“ ist erneut eine wertvolle Arbeit. Allen Vorgesetzten in der Bundeswehr möchte ich das neue Kapitel „Führen von Einsatzgeschädigten und psychisch Belasteten“ ans Herz legen. Die Autoren geben dort wichtige Hinweise für den Umgang mit Traumatisierten im täglichen Dienst. Dabei gehen sie nicht nur auf die Verantwortung des Dienstherrn ein, sondern auch auf den Vorgesetzten selbst. Denn auch dieser ist dem Risiko einer psychischen Erkrankung ausgesetzt.
Ich empfehle dieses Buch allen Soldatinnen und Soldaten, ob sie nun im Einsatz waren oder nicht. PTBS und andere psychische Erkrankungen sind Teil der Einsatzarmee Bundeswehr geworden. Es ist daher unerlässlich, sich damit auseinanderzusetzen.
Ulrich Kirsch
PTBS verstehen
„Obwohl der Mensch seit langem das Maß aller Dinge ist, ist er dennoch eine zerbrechliche Kreatur mit Ängsten, Zweifeln und Schwächen, zuweilen aber auch von großem Mut und Stärke. Die Führer auf allen Ebenen müssen daher die tatsächlichen Grenzen der menschlichen Belastbarkeit kennen, haushälterisch mit den menschlichen Ressourcen umgehen und ihre Energien auf deren langfristige Erhaltung konzentrieren.“ 1
Seit Jahren beschäftigen wir uns mit der Frage, wie Einsatzkräfte aus militärischem und zivilem Umfeld, die vielschichtigen traumatischen Situationen ausgesetzt sind, die erlebten schrecklichen Bilder und Belastungen verarbeiten. Welche Rahmenbedingungen müssen geschaffen werden, damit den Betroffenen angemessene Hilfe zukommt?
Während bei uns zunächst das Literaturstudium im Vordergrund stand, haben wir inzwischen vielfältige Erfahrungen gewonnen. Zum einen durch unsere berufliche Tätigkeit als Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, klinische Verhaltenstherapeutin sowie Chefärztin einer psychosomatischen Klinik bzw. als Generalstabsoffizier der Bundeswehr mit eigener Einsatzerfahrung. Zum anderen durch unsere Dissertationen, die sich jeweils mit dem Themenbereich PTBS bei militärischen Einsatzkräften befasst haben.
Mit Freude haben wir gesehen, dass das Thema PTBS inzwischen in das Bewusstsein der Bevölkerung gerückt und in den letzten Jahren einer breiteren Öffentlichkeit bekannt geworden ist. Dennoch findet diese Krankheit in vielen Bereichen kaum Akzeptanz.
Nicht bei allen von traumatischen Erlebnissen Betroffenen bildet sich eine vollständige PTBS gemäß den offiziellen Klassifizierungssystemen der Krankheiten aus. PTBS stellt nur die Spitze des Eisberges dar. Neben PTBS dürfen auch die weiteren möglichen Folgen nach Extrembelastungen (z. B. Depression, Burnout, Angststörungen, Panikattacken oder Suchterkrankungen) nicht außer Acht gelassen werden. Die Anzahl dieser Erkrankten übersteigt bei Weitem die PTBS-Fälle. Daher benötigen auch diese Erkrankten Unterstützung und Behandlung.
Es bleibt zu hoffen, dass die Anerkennung berufsbedingter Traumatisierungen zukünftig vereinfacht wird und damit die soziale Unterstützung, neben dem privaten und beruflichen Umfeld, zum Wohle der Betroffenen weiter wächst. Die im Zuge der Diskussion um PTBS neu geschaffenen gesetzlichen Regelungen, das Einsatzversorgungsverbesserungsgesetz und das Einsatzweiterverwendungsgesetz, tragen maßgeblich zur Unterstützung von psychisch einsatzverwundeten Soldaten bei.
Unabhängig davon bleibt die Verantwortung der entsendenden Organisationen unverändert bestehen. Kommen Mitarbeiter im dienstlichen Auftrag zu Schaden – dies betrifft auch psychische Schädigungen –, sind alle Maßnahmen zur Wiederherstellung der Gesundheit zu ergreifen.
Dieses Handbuch soll dazu beitragen, Einsatzkräften und Angehörigen, aber auch Therapeuten das Thema PTBS näherzubringen und sie über die Besonderheiten von traumatischem Stress in der Einsatzvorbereitung sowie während und nach einem Einsatz zu informieren. Es gibt Hilfestellung bei der Erkennung von PTBS und ermöglicht einen Einblick in die Behandlung. Bei Verdacht auf eine PTBS-Erkrankung bietet der Fragebogen in Kapitel 8 die Möglichkeit einer diagnostischen Unterstützung. Keinesfalls kann er das Aufsuchen professioneller Hilfe zur Diagnostik ersetzen.
Unser besonderer Dank gilt Frau Roswitha Wendt, Herrn Hartmut Becker sowie Herrn Sebastian Lohmüller, die unsere Arbeit wie immer kritisch-konstruktiv begleitet und wertvolle Anregungen gegeben haben. Darüber hinaus danken wir all denen, die mit unzähligen Hinweisen und Empfehlungen dazu beigetragen haben, dass viele unterschiedliche Aspekte in die zweite Auflage dieses Buchs einfließen konnten. Ganz besonders möchten wir den Beitrag von Carolin- Charlotte Tegtmeier hervorheben, die uns den notwendigen Freiraum geschaffen und eigene Ansprüche zurückgestellt hat.
Dr. Catri TegtmeierDr. Michael A. TegtmeierHartmann, K.: Gefechtsstreß: Können wir ihn weiterhin ignorieren? Defence Force Journal, 1989, 77, S. 44–54
2 PTBS - Bedeutung heute
Wachsende Zahl der Betroffenen
Volkswirtschaftliche Dimension psychischer Erkrankungen
Fürsorgepflicht des Staates
Dunkelziffer
Suizid
Wachsende Zahl der Betroffenen
Kriege und Gewalt bestimmen seit Jahrhunderten das menschliche Zusammenleben. Die enormen psychischen Schäden, die der Mensch durch kriegerische Auseinandersetzungen erleiden kann, wurden besonders im Ersten Weltkrieg im zermürbenden und menschenverachtenden Stellungskrieg an der Westfront deutlich. Viele Soldaten kamen verwundet aus dem Krieg zurück, ohne durch Waffen im herkömmlichen Sinne verletzt worden zu sein.
Besonders nach dem Vietnamkrieg wurden die aufgetretenen Phänomene wissenschaftlich untersucht. Dabei kam man zu der Erkenntnis, dass Soldaten durch Stress ausgelöste, posttraumatische Erkrankungen, eine sogenannte Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) (engl.: Post Traumatic Stress Disorder – PTSD), erlitten hatten. Diese wurde bei rund 30 Prozent der amerikanischen Vietnamveteranen nachgewiesen.
Aktuelle Untersuchungen zeigen, dass – abhängig von der Intensität des Einsatzes – etwa neun Prozent der Soldaten, die an einem militärischen Einsatz teilnehmen, erkranken können. Daneben haben große dramatische Ereignisse im zivilen Bereich (z. B. Flugzeugabsturz in Ramstein, Grubenunglück von Borken, Eisenbahnunglück in Eschede) die Bedeutung der psychischen Behandlung von Helfern und Überlebenden aufgezeigt. Die Konfrontation mit grausamen Bildern und Situationen, die außerhalb des Vorstellungsvermögens von Menschen liegen, gehört weltweit zum Tagesgeschehen.
Besonders betroffen sind neben militärischen Einsatzkräften Polizisten, Angehörige von Katastrophen- und Rettungsdiensten, aber auch Intensivpflegekräfte (vgl. Abbildung 1). Nicht vernachlässigt werden dürfen die Zahl an Opfern häuslicher und körperlicher Gewalt, aber auch die Betroffenen jeglicher Form von Gewaltherrschaft.
Für Einsatzkräfte müssen Strategien im Umgang mit Stress, seine Prävention, aber auch die Behandlung möglicher Folgen unabdingbarer Teil aller Einsatzkonzepte sein.
Dieses Handbuch beschreibt die Entstehung von Stress und Trauma, die Erkennung von PTBS und deren Behandlung. Anhand von Fallbeispielen werden Symptome erläutert und Behandlungsmöglichkeiten aufgezeigt. Mit einem Fragebogen kann eine erste Erfassung von Reaktionen nach Belastungen erfolgen und darüber Aufschluss geben, ob weitere Maßnahmen notwendig sind.
Volkswirtschaftliche Dimension psychischer Erkrankungen
Psychische Erkrankungen verursachen hohe Kosten – das verdeutlichen besonders die Statistiken der Kranken- und Rentenversicherungen, in denen psychische Erkrankungen inzwischen einen hohen Stellenwert einnehmen. Gleiches spiegelt sich in den hohen Ausfallzeiten, bedingt durch Arbeitsunfähigkeit, wider: Seit 1997 haben sich unter anderem die Fehltage aufgrund psychischer Erkrankungen verdoppelt; ihr Anteil am Krankenstand betrug im Jahr 2010 12,1 Prozent. Zusätzlich zeigt sich dies in der zunehmenden Zahl der Neubewilligung von Erwerbsunfähigkeitsrenten.
Aktuell sind psychische Erkrankungen mit etwa zehn Prozent (1976: zwei Prozent) die viertwichtigste Krankheitsgruppe (Zuwachs 2009 zu 2010: ca. 13 Prozent). Dieser klar erkennbare Trend wird absehbar dazu führen, dass der Anteil an psychischen Erkrankungen und somit ihre Bedeutung an künftigen Gesundheits-, Renten- und Sozialkosten noch deutlich weiter ansteigen wird. 3
Früherkennung vermeidet Folgekosten
Das Beispiel PTBS zeigt nur eine Facette einer psychischen Störung. Die Lebenszeitprävalenz für PTBS wird in der Bevölkerung mit fünf bis neun Prozent angenommen und hat damit die Dimension einer Volkskrankheit. Ein frühzeitiger Behandlungsbeginn reduziert die Gefahr einer Chronifizierung einer PTBS. Unbehandelte Patienten mit PTBS nach Unfällen haben beispielsweise längere Aufenthaltsdauern in Krankenhäusern. Eine frühzeitige Intervention nach dem Erkennen einer psychischen Erkrankung wirkt diesem Trend entgegen und kann so einen deutlichen Beitrag bei der Verminderung von Krankheits- und Folgekosten leisten.
Dieser Umstand ist verbunden mit einer umfangreichen Aufklärung und der besseren Kenntnis der verschiedenen psychischen Krankheitsbilder, einer inzwischen niedrigeren Hemmschwelle der Betroffenen, sich zu diesen Krankheiten zu bekennen, einer besseren gesamtgesellschaftlichen Akzeptanz und eines deutlichen Ansteigens der anerkannten Fälle von PTBS, nicht nur bei der Bundeswehr.
Gleichwohl wird sich dieser Trend künftig aber auch deswegen weiter verstärken, da bei der zu erwartenden weiteren Anerkennung des Krankheitsbildes in der Öffentlichkeit die bisher hohe Dunkelziffer derjenigen, die sich aus Scham und Angst vor einer Stigmatisierung nicht zu ihrer Erkrankung bekannt haben, diese jetzt öffentlich eingestehen. Insgesamt ist davon auszugehen, dass die Zahl der tatsächlich Erkrankten somit deutlich höher liegt, künftig weitere Kosten im Gesundheitssystem entstehen und dies zu einer bisher noch nicht überschaubaren finanziellen Belastung führen, für die erkennbar keine Vorsorge getroffen wurde.
Entgeltfortzahlungen, die von den öffentlichen und privaten Arbeitgebern aufgrund rechtlicher Verpflichtungen bei Arbeitsunfähigkeit gezahlt werden, spiegeln die wirtschaftliche und soziale Situation eines Staates wider. In der Bundesrepublik Deutschland werden erhebliche finanzielle Mittel für die Wiederherstellung der Gesundheit und die Milderung von Krankheitsfolgen eingesetzt. Im Jahr 2006 wurden im Gesundheitswesen Kosten von 236 Milliarden Euro aufgewendet. Der Arbeitsausfall wurde dabei auf rund vier Millionen verlorener Erwerbstätigkeitsjahre geschätzt.
Der Krankenstand in Deutschland betrug im Jahr 2012 im Durchschnitt 3,6 Prozent, das heißt im Jahresdurchschnitt waren 3,6 Prozent der in den gesetzlichen Krankenkassen Pflichtversicherten arbeitsunfähig gemeldet. Seit einigen Jahren ist der Krankenstand – im historischen Vergleich betrachtet – auf einem äußerst niedrigen Niveau und hat in den vergangenen 35 Jahren kontinuierlich abgenommen.
Während der Krankenstand in der Bundesrepublik Deutschland und somit auch die Entgeltfortzahlungen in den Jahren 2002 bis 2006 noch stark rückläufig waren, stiegen die Zahlen der Arbeitnehmer im Krankenstand und die damit einhergehenden Kosten für die Entgeltfortzahlung seit dem Jahr 2007 wieder an. Bezogen auf einzelne Krankheitsbilder lagen im Jahr 2008 psychische und Verhaltensstörungen mit Krankheitskosten von insgesamt rund 28,7 Milliarden Euro (11,3 Prozent) auf Rang drei und mit 16,1 Prozent der verlorenen Erwerbstätigkeitsjahre an zweiter Stelle der jeweiligen Statistik.
Psychische und Verhaltensstörungen haben damit gegenüber 2002 (13,7 Prozent) deutlich an Relevanz gewonnen. Während andere Erkrankungsarten in den letzten zehn Jahren stetig abgenommen haben, erfolgte bei den Fehlzeiten aufgrund psychischer Erkrankungen seit 1995 ein Anstieg um 80 Prozent. Im Vergleich zu anderen Erkrankungen sind psychische Erkrankungen häufig mit langen Ausfallzeiten verbunden. Durchschnittlich fehlt ein Arbeitnehmer aufgrund einer Erkrankung der Atemwege 6,4 Tage, bei einer psychischen Erkrankung 28 Tage. Auf die gesamten medizinischen Kosten bezogen ist die PTBS die teuerste Angsterkrankung.
Im Jahr 2009 hatte die Deutsche Rentenversicherung über 171.000 Zugänge an Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit zu verzeichnen. Davon ging mit über 64.000 Rentenneuzugängen fast ein Drittel zulasten psychischer Störungen als Erstdiagnose. Mit einem Anteil von etwa 38 Prozent bei Frauen und 28 Prozent bei Männern stellen psychische Störungen inzwischen die häufigste Ursache für Berentungen wegen verminderter Erwerbsfähigkeit bei beiden Geschlechtern dar. 4
Pressemitteilungen der DAK-Ersatzkrankenkasse: http://www.krankenkassensuche.de/krankenkassen/pressemitteilungen/122/55/859 (Abruf am 05.04.2011)
4Statistisches Bundesamt (Hrsg.): Datenreport 2012
Fürsorgepflicht des Staates
Das deutsche Sozialsystem ist darauf ausgelegt, den Lebensunterhalt durch eigene Arbeit zu bestreiten. Darüber hinaus hat es das Ziel, den Bürgern ein menschenwürdiges Dasein zu sichern und sie vor allem dort zu unterstützen, wo sie dies durch eigene Arbeit nicht selbst gewährleisten können. Diese soziale Absicherung genießt jeder Bürger ohne Berücksichtigung der Ursache für seine Hilfsbedürftigkeit.
Parallel gesteht das Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland jedem Bürger das Recht auf körperliche Unversehrtheit zu. Das Handeln im staatlichen Auftrag, zum Beispiel als Angehörige von Pflege- und Rettungsdiensten, aber auch der Polizei und Bundeswehr, kann Personen mit traumatischen Situationen konfrontieren, die bei diesen zeitlich begrenzte oder dauerhafte psychische Schädigungen hervorrufen können. Setzt der Staat Menschen bewusst in Situationen ein, bei denen es zu Schäden an Leib und Leben kommen kann, ist er auch verpflichtet, für die Folgen einzustehen.
Nicht alle Menschen sind in der Lage, die Risiken gegen existenzbedrohende Einschnitte in das Leben, z. B. Arbeits- oder Erwerbslosigkeit, aber auch Pflegebedürftigkeit, selbst abzusichern und entsprechende Rücklagen zu bilden. Deshalb ist die Absicherung dieser existenzbedrohenden Risiken eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe.
Die Basis für die staatlichen Regelungen bildet das Grundgesetz (GG) in folgenden Artikeln:
Art. 1 Abs. 1: „Die Würde des Menschen ist unantastbar.“
Art. 2 Abs. 2: „Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit.“ 5
Art. 20 Abs. 1: „Die Bundesrepublik Deutschland ist ein demokratischer und sozialer Bundesstaat.“
Auf dieser Grundlage sind die sozialen Rechte der Bundesbürger im Sozialgesetzbuch festgehalten. Ziel der Sozialgesetzgebung in Deutschland ist es, allen Bürgern ein menschenwürdiges Dasein zu sichern. Somit hat sich die Soziale Marktwirtschaft, als Wirtschaftsordnung in Deutschland, am Wohle des Menschen zu orientieren. In seiner engeren Begriffsdefinition umfasst das System der sozialen Sicherung „die Summe aller Einrichtungen und Maßnahmen, die das Ziel haben, die Bürger gegen die Risiken zu schützen, die verbunden sind mit dem vorübergehenden oder andauernden, durch Krankheit, Unfall, Alter oder Arbeitslosigkeit bedingten Verlust von Arbeitseinkommen, mit dem Tod des Ernährers (Ehepartner oder Eltern) und mit den unplanmäßigen Ausgaben im Falle von Krankheit, Mutterschaft, Unfall oder Tod.“ 6
Die fünf Säulen der sozialen Sicherung
Unter dem System der sozialen Sicherung werden die Bausteine verstanden, die unter dem Begriff Sozialversicherung zusammengefasst sind. Das deutsche Sozialversicherungssystem besteht im engeren Sinne aus den fünf Säulen:
Arbeitslosenversicherung
Rentenversicherung
Krankenversicherung
Unfallversicherung
Pflegeversicherung
Darüber hinaus zählen zu diesem System die Kriegsopferversorgung, die Sozialhilfe und weitere Sozialleistungen z. B. in Form von Ausbildungsfördermaßnahmen und Unterstützungsleistungen in der Familienpolitik. 7
Diese Leistungen sollen gewährleisten, dass in einer lebenswerten Gesellschaft alle am gesellschaftlichen und politischen Leben teilhaben können und Menschen füreinander einstehen. Dabei sind die Bekämpfung von Armut und sozialer Ausgrenzung eines der vorrangigen Ziele der Bemühungen und eine ständige gesellschaftliche Aufgabe. Soziale Sicherung im weiteren Sinne bedeutet auch, dem Einzelnen in Notlagen zu helfen, wenn er aus eigener Kraft nicht mehr dazu in der Lage ist, und darüber hinaus durch langfristig angelegte Maßnahmen weiteren Notlagen vorzubeugen. 8
Die Sicherung des Sozialstaatspostulats ist durch die Sozialversicherung, Sozialversorgung und die Sozialhilfe gewährleistet. Das Kernstück bilden hierfür die zwölf Bücher des Sozialgesetzbuchs.
Anspruch auf soziale Entschädigung
Soziale Entschädigung in Deutschland beinhaltet, dass Personen, die einen gesundheitlichen Schaden erleiden, für dessen Folgen die Gemeinschaft in besonderer Weise einzustehen hat, Anspruch auf Versorgung im Rahmen des sozialen Entschädigungsrechts haben. Dieses Leistungssystem hat seinen Ursprung in der Kriegsopferversorgung, das die Versorgung derjenigen regelt, die durch Kriegseinwirkungen eine gesundheitliche Schädigung erlitten haben oder deren Angehörige verstorben oder verschollen sind.
Die Leistungen der sozialen Entschädigung richten sich nach dem Gesetz über die Versorgung der Opfer des Krieges (Bundesversorgungsgesetz – BVG), das ursprünglich für die Kriegsbeschädigten und Kriegshinterbliebenen des Zweiten Weltkrieges geschaffen wurde. Die Versorgung orientiert sich an Umfang und Schwere der Schädigungsfolgen sowie dem jeweiligen Bedarf, der sich ggf. auch aus mehreren Einzelleistungen zusammensetzt. 9
In diesem Kontext ist die Verantwortung des Staates oder staatlicher Institutionen zu sehen, die Menschen mit hoheitlichen Aufgaben betrauen, in deren Folge Schädigungen an Leib und Leben eintreten können. Hierunter sind auch die Einsätze zu subsumieren, bei denen z. B. Pflege- und Rettungsdienste, Polizei und Bundeswehr in Ausübung staatlicher Aufgaben mit traumatischen Ereignissen konfrontiert werden, die eine psychische Erkrankung bei den Betroffenen nach sich ziehen.
Zu dieser staatlichen Aufgabe gehört es darüber hinaus, sich um Menschen, die im Einsatz Schädigungen – auch in Form von psychischen Beeinträchtigungen – erlitten haben, angemessen zu kümmern. Dies führt u. a. § 31 des Gesetzes über die Rechtsstellung der Soldaten (Soldatengesetz – SG) aus:
Der Bund hat im Rahmen des Dienst- und Treueverhältnisses für das Wohl des Berufssoldaten und des Soldaten auf Zeit sowie ihrer Familien, auch für die Zeit nach Beendigung des Dienstverhältnisses, zu sorgen.
Dennoch stehen die Geschädigten oftmals vor dem Problem, dass ihre berechtigten Forderungen nicht anerkannt werden und unzählige Hürden bis zu einer Entschädigung überwunden werden müssen. Das US-Verteidigungsministerium hat demgegenüber eine neue Verordnung auf den Weg gebracht, die den Betroffenen die Anerkennung einer PTBS erleichtern soll. Danach müssen die Betroffenen nicht mehr beweisen, dass ihre PTBS durch feindliche, militärische oder terroristische Aktivitäten hervorgerufen wurde. Künftig reicht die Bestätigung eines Psychiaters oder Psychologen aus, dass der Hauptgrund der Erkrankung durch feindliche militärische oder terroristische Aktivitäten hervorgerufen wurde. Hierdurch werden Betroffene schneller und unbürokratischer Hilfe erhalten können. 11
Wachsende Kosten für Entschädigung
Die aktuell und zukünftig aufzuwendenden Kosten müssen beachtet werden. Im Jahr 2009 erhielten etwa 390.000 Versorgungsberechtigte (Beschädigte, Witwen/Witwer, Waisen und Eltern) Leistungen nach dem BVG, dabei wurden Zahlungen von rund 2,7 Milliarden Euro geleistet. Die Entschädigungsleistungen, u. a. im Bereich der Kriegsopferversorgung, sind seit Jahren rückläufig. Der Anteil dieser Leistungen am Sozialbudget beträgt mittlerweile nur noch einen halben Prozentpunkt, während es im Jahr 1960 noch 12,5 Prozent waren. 12
Aus US-amerikanischen und kanadischen wissenschaftlichen Studien kann man jedoch ableiten, was auf unsere Gesellschaft zukommen wird. Eine Untersuchung an fast 300.000 US-amerikanischen Armeeangehörigen, die von 2002 bis 2008 im Irak oder in Afghanistan eingesetzt waren, ergab, dass 21,8 Prozent an einer PTBS, 17,4 Prozent an einer Depression und 36,9 Prozent an einer anderen psychischen Erkrankung litten. Darüber hinaus wiesen Soldaten im Alter von ca. 25 Jahren und mit Kampferfahrung die höchsten Raten an PTBS, Drogen- oder Alkoholmissbrauch auf. 13 In den USA erhielten 544.455 amerikanische Veteranen im August 2012 Entschädigungszahlungen für erlittene PTBS-Beeinträchtigungen. 14
Am Beispiel PTBS wird deutlich, mit welchen Zahlen an Betroffenen allein im Bereich PTBS bei Soldaten gerechnet werden muss. Daneben müssen jedoch auch diejenigen betrachtet werden, die vergleichbare Schädigungen im zivilen staatlichen Einsatz erleiden. Die Ausgaben für Leistungen auf dem Gebiet der sozialen Entschädigung in Deutschland werden zukünftig weiter ansteigen.
Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland vom 23. Mai 1949, Artikel 2 Abs. 2 Satz 3 lautet: „In diese Rechte darf nur aufgrund eines Gesetzes eingegriffen werden.“
6Althammer, J./Lambert, H.: Lehrbuch der Sozialpolitik. Springer Verlag, Berlin, 2004, S. 235 ff.
7Vgl. Deutsche Sozialversicherung: Sparten der Sozialversicherung, 2010
8Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales: Soziale Sicherung, 2010
9Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales: Soziale Entschädigung, 2010: „In Nebengesetzen haben auch Gewaltopfer (Verbrechensopferentschädigung, OEG), Wehrdienstbeschädigte, Zivildienstbeschädigte, Opfer staatlichen Unrechts in der DDR (SED-Unrechtsentschädigungsgesetz) und Impfgeschädigte (Impfgeschädigtenversorgung, ImpfG) sowie deren Hinterbliebene Ansprüche auf Entschädigung. Zur Versorgung gehören u. a. Sach- und Geldleistungen (Renten oder Heil- und Krankenhausbehandlungen, Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation). Rentenleistungen an Geschädigte und Hinterbliebene, die zum Ausgleich schädigungsbedingter Mehraufwendungen dienen oder ggf. vorrangig ideellen Charakter haben, werden ohne Berücksichtigung des eigenen Einkommens gezahlt. Die Höhe anderer Leistungen, sofern diese nicht ausschließlich mit der Schädigung im Zusammenhang stehen, hängen hingegen vom Einkommen des Berechtigten ab.“
10Gesetz über die Rechtsstellung von Soldaten – Soldatengesetz vom 14.01.2001 (BGBl. I S. 232)
11Angriff auf die Seele: http://www.angriff-auf-die-seele.de/ptbs/informationen/aktuelles/191-us-regierung-vereinfacht-die-anerkennung-einer-ptbs.html (Abruf am 22.08.2013)
12Vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales: Soziale Entschädigung, 2010
13Lukowski, T.: Psychische Erkrankungen Armeeangehöriger. Was auf unsere Gesellschaft zukommen wird. DNP – Der Neurologe & Psychiater, Springer Medizin, 2/2010, S. 22–25
14United States Department of Veterans Affairs, VA Benefits & Health Care Utilization, Updated 11.08.2012
Dunkelziffer
Bei Soldaten und anderen klassischen Männerberufen steht der Typus des keine Schwäche zeigenden harten Mannes im Vordergrund. Viele gestehen sich daher nicht ein, an einer psychischen Verletzung oder Verwundung zu leiden.
Aktuell erleiden etwa drei Prozent der in Afghanistan eingesetzten Soldaten eine PTBS. Gleichwohl warnt der Wehrbeauftragte des Deutschen Bundestags davor, diese Zahlen als allein verlässliche Grundlage anzusehen. Er weist darauf hin, dass Expertenschätzungen zufolge die Dunkelziffer der an PTBS erkrankten Soldaten etwa viermal höher ist, und führt weiter aus, dass Wehrpsychologen vermuten, dass sich viele Soldaten nach wie vor stigmatisiert fühlen, wenn sie sich psychologisch behandeln lassen. Während Soldaten bei physischen Verletzungen selten mit Laufbahnbenachteiligungen rechnen, befürchten viele einen Karriereknick, wenn sie ihren Vorgesetzten psychische Probleme eingestehen. Sie behalten deshalb ihre Ängste und Beschwerden oft lieber für sich. 15
Im Jahr 2006 hatte die Bundesregierung die Absicht bekundet, zu prüfen, ob eine Studie in Auftrag gegeben wird, um Erkenntnisse zur Dunkelziffer der von posttraumatischen Belastungsstörungen betroffenen Soldaten, die sich nicht zur medizinischen Betreuung melden, zu gewinnen. 16
Die Studie wurde im Jahr 2010 vom Sanitätsdienst der Bundeswehr an die TU Dresden in Auftrag gegeben. Erste Ergebnisse wurden im Deutschen Ärzteblatt im September 2012 unter dem Titel „Traumatische Ereignisse und posttraumatische Belastungsstörungen bei im Ausland eingesetzten Soldaten“ veröffentlicht:
Bei 2,9 Prozent der Einsatzrückkehrer wurde eine PTBS festgestellt.
Jeder zweite PTBS-Fall bleibt unerkannt und unbehandelt, die sogenannte Dunkelziffer liegt bei 45 Prozent.
Der Auslandseinsatz erhöht das Risiko um bis zum Vierfachen, an einer PTBS zu erkranken.
Zusätzlich erfüllten weitere 1,7 Prozent der Soldaten vor dem Einsatz die Kriterien einer PTBS, aber nicht in den zwölf Monaten nach dem Einsatz. Dies ist möglicherweise eine weitere Hochrisikogruppe, die durch die bisherigen Auswahlverfahren vor dem Einsatz nicht erfasst wird.
Die Gesamtzahl PTBS-Erkrankter der Bundeswehr seit Beginn der deutschen Auslandseinsätze geht – konservativ geschätzt – in die Tausende.
Es wird ein mehrfach höheres Risiko (als PTBS) für einsatzbedingte andere Formen psychischer Störungen, z. B. Depressionen oder Schlafstörungen festgestellt.
PTBS stellt nur die Spitze des Eisbergs einsatzbedingter psychischer Störungen dar.
Die durch die Bundeswehr veröffentlichten Daten zu PTBS-Erkrankungen sind defizitär und widersprüchlich. Eine Untersuchung der Datenlage zur Abschätzung des wahren Ausmaßes an PTBS ist dringend erforderlich.
Es ist ein zusätzlicher Bedarf an Diagnostik, Beratung oder Therapie vorhanden.
In den amerikanischen Streitkräften scheint das Thema Stigmatisierung auch latent vorhanden zu sein. Erkenntnisse des US Departements of Defense zeigen, dass circa 60 Prozent der PTBS-Opfer keine professionelle Hilfe aufsuchen, weil sie Angst vor negativen Auswirkungen auf ihren Dienst haben. Auch die im New England Journal of Medicine veröffentlichten Daten zeigen, dass nur 23 bis 40 Prozent der PTBS-Betroffenen nach Hilfe suchen, da in ihrem militärischen Umfeld das Auftreten psychischer Probleme verneint oder nicht akzeptiert wird. 17
Deutscher Bundestag, 16. Wahlperiode, Bundestags-Drucksache 16/8200, 04.03.2008. Unterrichtung durch den Wehrbeauftragten des Deutschen Bundestages, Jahresbericht 2007 (49. Bericht)
16Deutscher Bundestag, 16. Wahlperiode, Bundestags-Drucksache 16/3970, 27.12.2006. Posttraumatische Belastungsstörungen von Soldatinnen und Soldaten (Nachfrage zu Bundestagsdrucksache 16/2587)
17House of Commons – Defence Committee, Medical care for the armed forces, Seventh Report of Session 2007–08, 18th February 2008
Suizid
Neben der oben beschriebenen Dunkelziffer gibt es einen weiteren Bereich, an dem sich das gesamte Ausmaß der Folgen von Einsätzen deutlich machen lässt: die hohe Selbsttötungsrate. Im Jahr 2012 haben sich mehr Soldaten der USA suizidiert, als im Afghanistaneinsatz gefallen sind. Nach offiziellen Angaben haben sich 349 Soldaten im Jahr 2012 das Leben genommen, das ist praktisch ein Selbstmord pro Tag. Zwischen 2001 und 2012 sind 6.436 amerikanische Soldaten im Irak und in Afghanistan gefallen. Im selben Zeitraum haben 2.676 Soldaten den Freitod gewählt. In einer Vielzahl an Programmen versuchen die amerikanischen Streitkräfte, dem Problem der steigenden Suizidzahlen mit zahlreichen Hilfs- und Betreuungsangeboten entgegenzuwirken. Die unmittelbaren Erlebnisse im Einsatz treiben die Soldaten vermutlich nicht in den Selbstmord, da nur elf Prozent der Suizide bzw. fünf Prozent der Suizidversuche in den Einsatzgebieten verübt wurden. Aber nicht nur die aktiven Soldaten muss man bei diesen erschreckenden Zahlen im Auge behalten. Es ist auch wichtig, sich um die Veteranen zu kümmern. Im Jahr 2009 schätzte das amerikanische Veteranenministerium, dass circa 6.400 Veteranen pro Jahr Selbstmord begehen würden – dies sind 18 Suizide pro Tag, oder alle 80 Minuten einer. 17a
Für den Bereich der Bundeswehr wurden bisher keine Zahlen bzw. Statistiken zu diesem Themenbereich veröffentlicht.
Loyal, Magazin für Sicherheitspolitik, Heft 10/ 2012, S. 17
3 Vom Stress zum Trauma (Stressmodelle)
Was ist Stress?
Stressreaktionen
Stressindizierende Situationen (Stressoren)
Stresskonzepte
Möglichkeiten der Stressbewältigung
Stress und Trauma
Was ist Stress?
Die Entstehung des Begriffs Stress lässt sich nicht mehr eindeutig zuordnen, seine Bedeutung hat sich im Laufe der Zeit aber gewandelt. So wurden im 17. Jahrhundert in der amerikanischen Umgangssprache negative Gefühlszustände wie Leid, Missgeschick oder Bedrängnis mit Stress umschrieben. Im 18. Jahrhundert hatte Stress eher die Bedeutung von Anspannung, Anstrengung oder Druck. In der englischen Sprache kommt „Stress“ aus dem Arbeitsbereich Materialprüfung und bezeichnet die Anspannung und Verzerrung von Metallen oder Glas. 18 Im medizinischen Bereich wurde man erst in den 1930er-Jahren auf das Phänomen „Stress“ aufmerksam: 1936 veröffentlichte Hans Selye, Assistenzprofessor an der englischen Universität von Montreal, Kanada seinen ersten Artikel über die Forschungsergebnisse zum Bereich Stress.
Heute gehört der Begriff „Stress“ zum täglichen Sprachgebrauch und wird in den meisten Fällen mit einer starken Anspannung oder subjektiv empfundenen Überlastung verbunden und ist überwiegend negativ belegt. So werden in allen Lebensbereichen Situationen als „stressig“ bewertet, z. B. Stress in der Schule, im Beruf oder auch in der Ausbildung. Selbst in die Freizeit hat Stress Einzug gehalten, denn mehrere dicht gestaffelte private Termine oder auch der Besuch von Familie und Verwandtschaft in Verbindung mit Feiertagen werden sehr häufig als stressig bezeichnet. Der Mensch reagiert auf verschiedenen Ebenen auf Stress.
Unter Stress versteht man den Zustand eines Organismus, in dem sein allgemeines Wohlbefinden bedroht ist und keine Reaktionen zur Verfügung stehen, um diese Bedrohung zu mindern. Ob eine Situation als Stress erlebt wird, hängt von der Bewertung der Situation als Bedrohung, von der sekundären Bewertung sowie von den zur Verfügung stehenden Bewältigungsmechanismen ab. Zentrales Element ist folglich die subjektive Bewertung der Situation. Die Betroffenen sehen sich in diesen Situationen nicht in der Lage, die entsprechende Situation zu beeinflussen oder durch ihre Ressourcen bewältigen zu können.
Juli, D./Engelbrecht-Greve, M.: Streßverhalten ändern lernen. Reinbeck bei Hamburg 1992, S. 22
Stressreaktionen
Die körperlichen Reaktionen auf Stress spiegeln sich in vielen Redewendungen wider: „Ärger schlägt uns auf den Magen“ oder „wir erstarren vor Schreck“ und „Probleme nehmen wir uns zu Herzen“. Tatsächlich kommt es während einer Stresssituation im sogenannten vegetativen Nervensystem zur Ausschüttung verschiedener Hormone (ACTH, Cortisol, Noradrenalin). Stress bedeutet somit, den Körper auf eine Kampf-Flucht-Reaktion vorzubereiten, die in der Gegenwart jedoch häufig nicht mehr notwendig ist. Die Stressmechanismen haben sich an das heutige Leben nicht adaptiert, so dass Stress gerade nicht durch Kampf oder Flucht abgebaut werden kann. Vielmehr treten körperliche Symptome wie Steigerung der Herz- und Atemfrequenz, Schweißausbruch, Anstieg des Blutdrucks, stärkere Durchblutung der Muskulatur usw. auf. Ein Abreagieren von Stress in Form körperlicher Aktivitäten ist in der Gegenwart nicht mehr möglich.
Das sympathische Nervensystem
Während einer Stressreaktion kommt es zu einer Aktivierung des sympathischen Nervensystems. Diese dient der schnellen Bereitstellung von Energie mit dem Ziel, adäquat und schnell auf Stress reagieren zu können. Es wird auch aufgrund der schnellen Ansprechbarkeit als Notfallreaktion bezeichnet. Die Aktivierung des sympathischen Nervensystems führt zur Ausschüttung von Adrenalin und Noradrenalin aus dem Nebennierenmark sowie über die Aktivierung entsprechender Strukturen auch im zentralen Nervensystem. Daraus resultiert letztendlich eine Steigerung der Durchblutung mit dem Ziel, wichtige Organe wie Herz, Muskeln und Gehirn besser mit Sauerstoff und Energie zu versorgen. Als Folge steigen Blutdruck sowie Herz- und Atemfrequenz und es kommt zum Schwitzen.
Die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HHN-Achse, HHNA)
Das System der sogenannten HHN-Achse reagiert im Vergleich zum sympathischen Nervensystem langsamer auf Stress. Letztendlich kommt es durch die Aktivierung verschiedener Hormone und Neuropeptide zum Ausschütten von Cortisol aus der Nebennierenrinde. Die Aktivierung der HHN-Achse stellt ein komplexes System dar und wird von verschiedenen Faktoren wie Alter, Tageszeit, Nikotin oder Koffein beeinflusst. Auch das Geschlecht spielt eine Rolle: Untersuchungen ergaben, dass Männer schneller reagieren als Frauen. 19
Die körperlichen Reaktionen auf Stress stellen somit ein komplexes System von Reaktionen dar, deren Abstimmung eine entscheidende Voraussetzung für eine optimale Funktion ist. Kommt es zu Störungen in diesem System, kann die Folge eine inadäquate Stressreaktion oder die Unfähigkeit sein, die Stressantwort zu beenden, was zu Veränderungen in der Cortisol-Konzentration führt.
Die psychischen Stressreaktionen hängen von der Wahrnehmung und Bewertung der entsprechenden Situationen ab. In diesem Zusammenhang spielen auch umwelt- und personenbezogene Faktoren eine entscheidende Rolle. Es sind Reaktionen im Bereich der Denk- und Wahrnehmungsprozesse sowie im Bereich der Gefühle und Befindlichkeiten zu finden. Ein Stressor löst auf diesen verschiedenen Ebenen eine Reaktion aus, wobei sich die unterschiedlichen Bereiche gegenseitig beeinflussen, das heißt sich verstärken oder reduzieren.
Kudielka, B. M./Kirschbaum, C.: Sex differences in HPA axis responses to stress: a review. Biol. Psychol. 69, 2005, S. 113–132 Elsevier GmbH
