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- Herausgeber: Hogrefe, vorm. Verlag Hans Huber
- Kategorie: Fachliteratur
- Sprache: Deutsch
Das Management-Handbuch zur qualitätsorientierten interprofessionellen Kooperation (QuiK) strebt eine gute medizinisch-pflegerische Zusammenarbeit zum Wohl des Patienten an. Neben einer profunden Analyse der Versorgungssituation beschreiben die Autoren ein Wellen-Modell als Werkzeug, um alle Mitarbeitenden an Veränderungsprozessen - hin zu einer qualitätsorientierten interprofessionellen Kooperation - zu beteiligen und mitzunehmen. Die Vorzüge QuiK-Ansatzes beschreiben die Autoren wie folgt: - QuiK ermutigt zur Zusammenarbeit - QuiK lenkt den Fokus auf das individuelle Verhalten - QuiK verdeutlicht, wie sehr die Handlungsabläufe von den guten Team-Beziehungen bestimmt werden - QuiK zeigt, dass Angehörige der Gesundheitsberufe gleichwertig Beteiligte sind - QuiK weckt Kreativität und Leistungsbereitschaft - QuiK belegt, dass die Verbindung von Kompetenz und berufsethischer Reflexion die Basis von Vertrauen ist - QuiK erklärt, warum alle Health Professionals lernen müssen, sich als Teile einer Verantwortungsgemeinschaft zu verstehen - QuiK zeigt den Nutzen gemeinschaftlichen Handelns - QuiK fordert von allen Beteiligten, sich am Patientenwohl orientiert und veränderungsbereit zu zeigen - QuiK spürt Störfelder auf - QuiK verbindet medizinische und pflegerische Leitlinien mit dem Wissen und der Erfahrung der Mitarbeitenden - QuiK betont die Weisungskompetenz von Führungsverantwortlichen - QuiK unterstützt den Prozess der Zustimmung - QuiK belohnt die Aufmerksamkeit füreinander - QuiK setzt auf die Kraft von Bindung.
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Seitenzahl: 303
Veröffentlichungsjahr: 2018
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Herstellung: René Tschirren
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Satz: Claudia Wild, Konstanz
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Printed in Czech Republic
1. Auflage 2018
© 2018 Hogrefe Verlag, Bern
(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-95802-6)
(E-Book-ISBN_EPUB 978-3-456-75802-2)
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Vorwort
Pflege und Medizin haben in den letzten Jahrzehnten einen sehr hohen Qualitätsstandard erreicht. Das Leistungs- und Sicherheitsniveau ist in der Pflege und in der Medizin, bei der Behandlung mit Arzneimitteln, bei diagnostischen und operativen Interventionen deutlich verbessert worden. Dem persönlichen Willen der Patienten (deren „Autonomie“) wird mit Respekt begegnet und eine mündliche und schriftliche (auch fremdsprachliche) Einwilligung nach erfolgter Aufklärung (informed consent) ist heute gängige Praxis.
Das Gesundheitswesen ist insgesamt leistungsfähiger als je zuvor, ohne dass der Anteil am Bruttoinlandsprodukt (BIP) unverhältnismäßig gestiegen ist.
Dennoch ist von einer Krise des Gesundheitswesens die Rede. Im veröffentlichen Diskurs wird der Alltag in Kliniken, Praxen und Pflegeheimen häufig in düsteren Bildern gezeichnet. Patienten begegnen dem System und den darin arbeitenden Menschen zunehmend mit der misstrauischen Frage: „Meint man es gut mit mir oder hat man nur ein Interesse an mir“?
Genau genommen handelt es sich um eine Krise der ambulanten und stationären Medizin und der Pflege: Es geht um Zugangsgerechtigkeit und Qualität in der kurativen Versorgung. Das weite Feld der öffentlichen Gesundheitspflege (Public Health) hat andere, teilweise komplementäre Aufgaben und eine gesonderte Finanzierung.
Es sind die Mitarbeiter/-innen1, die zunehmend in ein Spannungsfeld zwischen Wert- und Werteorientierung geraten: Ihnen wird ein entscheidender Beitrag zur Qualität der Versorgung und auch der Wirtschaftlichkeit abverlangt, aber eine Einflussnahme auf die Systemregularien bleibt ihnen weitestgehend verwehrt.
Der „Mutterdisziplin“ Medizin stehen heute originäre und selbstbewusste Fachbereiche zur Seite, denen man früher – euphemistisch – eine „dienende“ Funktion zugeschrieben hat.
Die Pflegewissenschaften verfügen zwar noch nicht über eine vergleichbare akademische Tradition und evidenzbasierte Studien sind in den Fächern, die heute einen Masterabschluss ermöglichen (z.B. Logopädie, Physio- und Ergotherapie) noch eher selten, „Augenhöhe“ ist aber längst gegeben: Weder die „herrschende“ Medizin noch die „regierende“ Ökonomie werden auf diese heranwachsenden Kompetenzen verzichten können.
Diese sich verändernde soziologische Ausgangssituation wird im kommenden Jahrzehnt einen tiefgreifenden strukturellen Wandel
Teil I:Hochleistungsmedizin und technischer Fortschritt
1Einleitung
Um es vorwegzunehmen: Ärzte und Ärztinnen handeln nicht im Interesse der Shareholder und Pflegende und andere Fachkräfte haben keine „nur“ dienende Funktion! Die Mitarbeiter/-innen im Gesundheitswesen spüren die Notwendigkeit des Wandels. Sie wollen Fortschritt und wirtschaftlichen Erfolg – aber nicht um jeden Preis! Und sie haben gute Gründe mehr Beteiligung einzufordern: Mehr Cooperative statt Corporate Identity.
Wo Menschen anderen Menschen helfen, muss verstanden werden, dass es immer wieder etwas gibt, das nicht geplant und nicht verrechnet werden kann, dass sich nicht alles in die Logik der Erbringung einer Summe von Einzelleistungen, der Standardisierung, der Qualitätskontrolle, der Outcome-Messung usw. bringen lässt.12
Alle gesundheitsfördernden und die Gesundheit wiederherstellenden Maßnahmen brauchen Dauerhaftigkeit. Weder die Salutogenese (A. Antonovsky), noch Heilung und Pflege der Kranken sind Kooperationen auf Zeit.
Das Prinzip der Subsidiarität gilt als ein elementares Prinzip der Sozialen Marktwirtschaft. Sie hat, wie die Solidarität, immer auch einen personalen Aspekt: Das Eintreten des „Starken“ für den „Schwachen“ lässt erkennen, dass es in vielen Situationen sinnvoll sein kann, auf etwas zu verzichten: Subsidiarität ist Einsicht in den Verzicht – auch um seiner selbst willen!
Dies kann als Bürgerbeteiligung oder auch als Mitarbeit am Gemeinwohl verstanden werden. Wir sind nicht der Ansicht, dass das Gesundheitssystem basisdemokratisch revolutioniert werden kann, dazu ist es zu komplex. Die Systeme der sozialen Absicherung sind derzeit noch stabil, bleiben aber weiterhin umbaubedürftig.
Auf der Arbeitsebene der Versorgung sind die etablierten Positionen der verschiedenen Berufsgruppen der zunehmenden Komplexität ebenfalls nicht mehr gewachsen. Was jedoch erlernt werden kann, ist, dass es gerade die konfliktären Differenzen aus den Perspektiven verschiedener Disziplinen sind, die – frei von zunftmeisterlichem Dünkel – dem Patientenwohl am ehesten gerecht werden können.
Einübung des Umgangs mit Perspektivdifferenzen13 bedeutet, dass interprofessionell nach Wegen gesucht wird, wie sich gemeinsames Handeln am konkreten „Fall“ ethisch fundiert begründen lässt und so für die Beteiligten verbindlich wird. Aufgrund der gesellschaftlichen Dynamik kann dies nicht in starren Normen enden. Ethik fragt nicht, was immer und überall, sondern was hier und jetzt richtig ist.14
Was Menschen im Krankheitsfall und Pflegebedürftige suchen, ist Vertrauen,Ehrlichkeit und Verlässlichkeit. Bereits bei der ersten Begegnung geraten Mitarbeiter/-innen in eine Rolle, in der sie, neben den Erwartungen an ihre Kompetenz, zunächst diesen(!) Wünschen gerecht werden müssen.
Mit ihren positiven Eigenschaften (Tugenden) und ihrer moralischen Autorität vermitteln die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen wesentlich deutlicher „den Geist des Hauses“, als dies Zertifikate, die Listen der „Top-Kliniken“, „Top-Medizinern“ oder die auf Hochglanz polierten Fassaden und Homepages je tun könnten. Pflegehandeln und ärztliches Behandeln beruhen auch dann auf einer Subjekt-Subjekt-Beziehung (K. Dörner), wenn Apparaturen und Pharmazeutika zur Hilfe genommen werden.
Das Patientenwohl beginnt mit der auf eine konkrete Person bezogenen Indikation zu diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen und bleibt der Maßstab auch dann, wenn über eine Therapiezieländerung am Lebensende entschieden wird.
Behandeln oder Unterlassen: das persönliche Beteiligtsein der Therapeut/-innen bleibt! Leitlinien dienen (nur) der Orientierung, die Erkenntnisse aus der persönlichen Begegnung können eine größere Bedeutung haben als der „Standard“.
1.1Das ökonomisch-soziale Missverstehen
„Das Medizin- und Pflegesystem leidet unter einem Missverstehen des Ökonomischen“, sagt der in Herdecke lehrende Soziologe Werner Vogd: Das Primat der betriebswirtschaftlichen, … Rationalität droht … zu scheitern, weil gerade diese in volkswirtschaftlicher Hinsicht nicht rational ist.15
Heißt: Wenn die Kosten für das Gesundheitswesen nicht steigen sollen, die Erträge der Praxen und Kliniken aber sehr wohl und wenn dabei auch noch der Patientennutzen verbessert werden soll, dann geht diese Rechnung so nicht auf! Sie wurde vom Homo oeconomicus aufgestellt, jenem zweckrationalen Homunkulus der Makroökonomie, den es in Reinform nicht gibt – mit dem aber weiterhin ständig „gerechnet“ wird.
Michael E. Porter und C. Guth sehen das deutsche Gesundheitswesen auf Kollisionskurs mit der ökonomischen Realität.16. Die Autoren meinen, dass die zu messende Ergebnisqualität und der Patientennutzen zu wichtigen Faktoren des Wettbewerbs werden könnten und auf dieser Basis solle das Vergütungssystem zukünftig Exzellenz in der Versorgung einzelner Krankheitsbilder durch die Krankenkassen belohnen!
Dieses (amerikanische) Modell scheitert in Deutschland an zwei Punkten: an der Marktillusion und an der Messbarkeitsillusion.17
Dass sich ein Patient … wie ein souveräner und kenntnisreicher Konsument verhalten könne,18ist eine weitere Illusion. Einen Gesundheits-Markt, auf dem sich der Preis über Exzellenz, Patientennutzen und Wettbewerb findet, gibt es nicht! Er ist in unserem subsidiären System mit seinen Anrechten auf Gesundheitsleistungen19 und der staatlichen Pflicht zur Daseinsvorsorge – zum Glück für das Gemeinwohl – auch nicht erwünscht.
Die „lernende“ Vergleichbarkeit (Benchmarking) scheitert ebenfalls an der Messbarkeit schon in den unteren Ausbaustufen. Nicht einmal die Kategorien und sensitiven Indikatoren der Ergebnisqualität sind einheitlich definiert: Was wird denn „gemessen“, wenn z.B. bereits die Indikation zu einer Therapiemaßnahme (etwa durch Fehlanreize?) nicht stimmt?
Mitarbeitende sind zwar bereit, die Qualität ihrer Arbeitsleistung zu dokumentieren, aber wie „misst“ und verschlüsselt man Zuwendung, aktives Zuhören und die aufwendigen Gespräche bis hin zum „informed consent“? Mitarbeitende wollen sehr wohl wissen, wie gut sie sind und wo Korrekturbedarf besteht. Ihre Zielsetzung ist aber zunächst einmal – am Bett stehend – nicht die Vergütung mit all ihren Möglichkeiten, sondern die Abwägung des medizinischen und pflegerischen Notwendigen. Aus dem Raster volks- und betriebswirtschaftlichen Denkens fallen sie damit heraus. Anderseits ist die „unfreiwillige“ Beteiligung der Pflegenden und Ärzte an einem Dokumentationssystem, das primär der Abrechnung und evtl. noch der Vermeidung des Haftungsrisikos dient, für beide Berufe nicht nur Ausdruck einer Geringschätzung: Sie erleben sich in einer fremd-editierten Zwangslage.
Der durch die volks- und betriebswirtschaftlichen Vorgaben entstehende „Druck“ ist nicht evolutionär – aus ihm entsteht nichts Neues. Er zwingt die Mitarbeitenden zu einem mehr desselben, was praktisch nie zu einer Lösung führt. Weil sie ihren Patienten nicht schaden wollen, geht dies schließlich zu ihren eigenen Lasten. Ärzte und Pflegenden sind weder altruistische Heroen noch hochtrainierte Versorgungsathleten! Es bleibt deshalb nicht aus, dass sie ein ausweichendes Verhalten entwickeln, um dem Druck zu entgehen. Dies wiederum schadet ihrer beruflichen Identität und damit ein weiteres Mal ihnen selbst – und am Ende auch den Patienten.
Wie aber kommen die patientennah Tätigen aus diesem holzschnittartig dargestellten Dilemma heraus?
Die Politik hat unbestritten die (volkswirtschaftliche) Führungsverantwortung, delegiert aber – zu Recht – die Handlungsverantwortung, die Qualitätsbelange und ethischen Gesichtspunkte in den „Haushalt“ (griech.: Oikos) der Praxen, Heime und Kliniken. Diese Delegation ist mit dem Auftrag verbunden, dort wirtschaftlich und patientenorientiert verantwortungsvoll zu handeln.
Die große Zahl der geschaffenen (teuren) Kontrollinstitute deutet bereits darauf hin, dass dies bisher noch nicht hinreichend gelungen ist. Den (konkurrierenden) Krankenkassen, die zu einer Steuerung (z.B. im Sinne von M. Porter) bereit wären, wird dies ebenfalls ohne die patientennahen Akteure nicht gelingen können.
Fazit: Die Beamten des Gesetzgebers halten sich an Normsetzungen, ebenso die Vertreter der Kassen. Die Berufsverbände, die Mandatsträger der Ärzte- und Pflegekammern und die „gewählten“ Patientenvertreter werden jene Hände nicht „beißen“, die sich bei ihrer Wahl für sie gehoben haben. Alles ist politisch legitimiert und auf Einigung angelegt, „Funktionäre“ verbleiben aber in der Zweck-Mittel-Relation ihrer jeweiligen Sphären (W. Vogd) und enden dann gemeinsam in der bekannten (unproduktiven) Verteilungsarithmetik. Man könnte die gesundheitspolitische Praxis der letzten 30 Jahre in Anlehnung an Odo Marquard auch als Inkompetenzkompensationskompetenz20 bezeichnen. In einem Wahljahr (2017) die Finanzierung von 8000 Pflegestellen (= 4/Klinik) zu beschließen, während 30 – 40000 Stellen unbesetzt bleiben, ist dafür ein beredtes Beispiel.
Im antiken Griechenland war Oikos („Haus“) eine kleine Wirtschaftsgemeinschaft (z.B. die Familie, ein Dorf), wo unter einem Dach ein ökologischer Verband generiert werden konnte, indem alle Beteiligten in Hinblick auf ihre jeweiligen … Aufgaben … angemessen zur Geltung kommen, um die Differenz der Sphärenproduktiv zum Ausdruck zu bringen.21 Genau dieses ist im Gesundheitswesen nicht der Fall. Dort herrschen Eigeninteressen, die den Wechsel der Perspektive sichtlich beschränken: die Interessen der Patienten, der Pflegenden und Ärzte, der Praxisinhaber, Kliniken, Heime, Kassen etc.
Mit der Erfahrung, dass das zentralistische, „real-sozialistische“ Modell vor unseren Augen in absurder Weise gescheitert ist, müsste den sozialpolitischen Akteuren klar sein, dass neue Wege beschritten werden müssen.
1.2Fehlende sozialwissenschaftliche und sozialethische Perspektive
Die Sozialwissenschaft kann mit ihrem organisations-, arbeitssoziologischen und sozialpsychologischen Wissen helfen, die Konflikte zwischen der Ökonomie und den klassischen Gesundheitsberufen aus einer anderen Sicht zu erklären. Dabei geht es um die Fähigkeit zur Interoperabilität: Mit verschiedenen Professionen, Techniken und Systemen das gemeinsame Ziel einer qualitätsorientierten Versorgung möglichst wirtschaftlich und reibungsfrei zu erreichen.
Die Kompetenz zum Perspektivwechsel kennzeichnet die „Eliten“! Eliten können andere in ihrer Andersartigkeit verstehen und sind in der Lage, sie „mitzunehmen“ und für einen strukturierten Dialog zu gewinnen. Die Umsetzung gemeinsamer Ziele braucht keine noch strengere Moral, noch genauere Dokumentation und keine zeitraubenden Konferenzen. Wirtschaftlichkeit und Gewinne sind auch dann möglich, wenn sich die Akteure in einer ebenso nüchternen wie empathischen Haltung fragen: Was dient wem zu wessen Nutzen?
1.3Die qualitätsorientierte, interprofessionelle Kooperation: QuiK
QuiK basiert auf einer Vertrauenskultur, die immer gefährdet ist und deshalb stets erarbeitet, d.h. gepflegt werden muss. Hinterhuber hält es sogar für nötig, einen Weg zu den Herzen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu finden: „ …damit sie über lange Zeiträume ihr Bestes zum Wohle des Ganzen geben“.22 Ob das „Ganze“ als die eigene Gruppe, Institution, Nation, die eigene Religion oder die „ganze“ Welt verstanden wird, ändert daran nichts.
Lösungsansatz
Die qualitätsorientierte interprofessionelle Kooperation (QuiK) stellt die konkrete Arbeitswelt der pflegerischen, medizinischen und andere an der Fürsorge beteiligte Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen in den Mittelpunkt, denn der wirtschaftliche Erfolg beruht auch im Sozialwesen auf der Arbeit fähiger, leistungswilliger und mitfühlender Menschen, die Diversität als Chance verstehen.
Freude an guter Arbeit und an Leistung hat weniger mit Dopamin, Oxytozin, endogenen Opioiden und intrinsischen, fotosensiblen Ganglienzellen zu tun, als vielmehr mit Resonanzerfahrungen (H. Rosa) innerhalb der Gruppe. Erst dadurch werden Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen ermutigt, sich kreativ zu beteiligen und sich auch korrigieren zu lassen. Entscheidend ist, dass jeder einzelne sich als das Glied einer Kette versteht und jeder ein Interesse daran hat, dass die Kette hält: Ein noch so güldener Ring macht eben noch keine Kette! Wer „schwächelt“ gefährdet das Ergebnis aller! Er muss belehrt und gestützt werden. Mannschaftsdienlichkeit wird zum Qualitätskriterium des eigenen Beitrags. Niemand kann alles besser als alle anderen. Weder auf dem Spielfeld, noch im Orchestergraben und ebenso wenig im Kirchenchor.
Individuelles Können verdient – immer noch – einen besonderen Respekt und eine ebensolche Entlohnung. Allein agierende, ehrgeizige Einzelkämpfer passen nicht mehr in die moderne Arbeitswelt. Ihr Verhalten stört vielmehr das „innere Band“ (G. Huether) der Gruppe.
Und die Patienten wissen längst, dass die Spitzenleistungen Einzelner immer auf dem gelungenen Zusammenspiel vieler beruhen. Erfolgreich werden zukünftig nur diejenigen sein können, die gut über Professions- und Versorgungssektoren hinweg zu arbeiten verstehen.
Die moralische Verantwortung für professionelle Sorgfalt schränkt die jeweils eigene Willkür ein und stützt sich auf weitere drei Pfeiler: Sie ist den Patienten geschuldet, den Kollegen und Kolleginnen und der „tragenden“ Institution.
Dabei bleiben „betriebsverfassungsrechtliche Mitbestimmungsorgane“ (Personal- und Betriebsräte) entscheidende Dialogpartner. Sie achten auf die Einhaltung gesetzlicher Regeln: Arbeits-, Umwelt- und Rechtsschutz, Gleichberechtigung, die Integration Behinderter und der Auszubildenden. Unverzichtbar bleiben sie ein stabilisierender Ordnungsfaktor, der darauf achtet, dass Mitarbeitende eben nicht als eine nur ökonomische Größe (miss-) verstanden werden: Sie sind weder betriebswirtschaftliches Humankapital23 noch eine personelle Rationalisierungsreserve.
Personaleinsparung ist in der technischen Produktion und in administrativen Bereichen durch Technisierung (Roboter und Digitalisierung) möglich. Diese Art des (betriebswirtschaftlichen) Denkens ist im Gesundheitswesen aber schlicht falsch! AnPersonal zu sparen ist hier ebenso unangebracht wie am Personal zu sparen. Beides führt zu einer Verminderung: der Leistung, der Qualität und Fehlervermeidung, der Möglichkeit zur persönlichen Ansprache, Behandlung, usw. Das Gegenteil ist erfolgversprechender.24 Personal- und Betriebsräte sind wichtige Mitgestalter, die sich einer qualitätsorientierten, interprofessionellen Kooperation (QuiK) nicht verweigern.
Die Sorgen vieler leitenden Ärzte und Ärztinnen, durch QuiK würden Entscheidungen komplizierter und die Rangordnungen durcheinander geraten, sind unbegründet. G. Atzenis Untersuchungen haben gezeigt, dass die Rolle der Ärzte und Ärztinnen durch eine gute Kooperation sogar eher gestärkt wird.25 Kooperatives Verhalten wird dort „produktiv“, wo Führungsverantwortliche, die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen in ihrem Wunsch nach Anerkennung, Leistungsbereitschaft entwickeln und ein Bewusstsein davon erwerben, dass Rechte und Pflichten in bestimmten Aufgabenbereichenverteilt sind26– und auch weiterhin bleiben werden.
Top down-Entscheidungen wird es nicht nur im Notfall auch weiterhin geben: Vieles lässt sich oft erst retrospektiv verstehen und, wo nötig, auch korrigieren.
Eine (am besten sozialwissenschaftlich validierte) bottemup-Kommunikation verläuft indes ruhiger, dafür aber meist auch nachhaltiger. Sie könnte das Gesundheitswesen mit seinen vielfältigen Facetten durch das Überschreiten von ursprünglichen Rollengrenzen durch eine gelungene Transprofessionalität gesellschaftlich zum Modellfall werden lassen.
QuiK appeliert an das Ethos der Führungsverantwortlichen und Mitarbeiter/-innen, ist aber kein herstellbares Produkt. QuiK formuliert vielmehr die („Geschäfts-“)Grundlagen für die gemeinsame Arbeit: Patienten sind Fremde, die wir wie Freunde behandeln!
QuiK benennt die Ansprüche an alle professionell Beteiligte und dient der Orientierung für junge, ebenso wie für erfahrene (neue) Mitarbeiter/-innen. Und QuiK vermittelt den vielen Fachkräften, die aus anderen Kulturkreisen stammen, die medizinethischen Prinzipien und fordert die Einhaltung von Regeln, die in unserer pluralen Gesellschaft gelten.
Für die Praxis bedient sich die qualitätsorientierte, interprofessionelle Kooperation eines Wellen-Modells (Kap. 7) als methodischer Anleitung Mitarbeitende in Gestaltungsprozesse zu integrieren. Die Welle bzw. „Wave of Change®“ ist ein Modell, das seit vielen Jahren international erfolgreich in Organisationen eingesetzt wurde, um durch Wertschätzung der Menschen eine gemeinsame Wertschöpfung zu gestalten.
Das Modell ist leicht zu verstehen und ermöglicht ein Projektmanagement bereits auf der Ebene der Station, bzw. der Abteilung: Das Potenzial des homo honestus kann sich entfalten und wird Wertschätzung erfahren. Als Maßstab für gutes Handeln gilt es, ethisch möglichst gut begründete, die individuellen Wertüberzeugungen der Betroffenen respektierende Entscheidungen zu fällen.28
Mit QuiK werden notwendige Veränderungsprozesse möglich, in dem Mitarbeitende an der Aufgabenanalyse und der Aufgabensynthese beteiligt werden: Die Entscheidungen sind allen transparent, sie erfordern die Einhaltung von Vereinbarungen und die Eigenkontrolle. Damit könnte auch die Erfassung von „Qualität“ verlässlicher dokumentiert werden, deren Ergebnisse dann wiederum dem operativen Controlling zugänglich wären.
Wir setzen auf die Begeisterungsfähigkeit und die Bereitschaft zu guter Leistung, nicht durch Fügsamkeit, sondern durch Beteiligung! Langjährige Erfahrungen im Beruf werden ebenso wie die akademische Ausbildung nichtärztlicher Gesundheitsberufe zukünftig zu einem Qualifikationsmix29mit einer deutlich höheren fachlichen Poolkompetenz führen. Pflege und Medizin werden über die nötigen „Tools“ verfügen, sich argumentativ mit anderen Sichtweisen auseinanderzusetzen und ermöglichen auch neue Aufgabenverteilungen.
Wenn du einen Teil deiner Kraft darauf verwendest, innerhalb des Bereichs, in dem du dich auskennst, scharf darüber nachzudenken, was andere tun; dann werden Interessierte erfahren wollen, was du tun kannst, innerhalb des Bereichs, in dem sie sich auskennen. Ian Hacking30
Abbildung 1-1: Das Wellenmodell von QuiK (eigene Darstellung)
2Praxen, Pflegeheime und Kliniken: soziale Leuchttürme oder medizinische Warenhäuser?
2.1Kliniken auf höchstem Niveau
Der Sinn des Leuchtturms besteht seit Jahrhunderten darin, Schiffe vor Untiefen zu bewahren, bei schwerer See Orientierung zu geben und in den sicheren Hafen zu leiten. Entgegen früheren Zeiten weisen heute Leuchttürme nicht mehr nur die Richtung, sie warnen vor Stürmen, Nebel, geben Wetterdaten durch und bestimmen den Wasserstand. Dies alles mit neuester, Satelliten-gestützter Navigations- und Informationstechnik. Krankenhäuser verfügen heute ebenfalls über eine technische Ausstattung, die in einigen Bereichen einen Vergleich mit einem Weltraumlabor nicht scheuen muss. Und in der Behandlung von Tumorkranken und Unfallopfern ist ein Behandlungsniveau erreicht worden, dass vor zehn Jahren, vor zwanzig Jahren nicht einmal denkbar war. Der Fortschritt zeigt eine ungebremste Beschleunigung und diese technischen Entwicklungen bis hin zur „Hochleistungsmedizin“ haben dem Ansehen der Kliniken aus Sicht der Patienten nichtgeschadet. Dabei sollte nicht vergessen werden, dass es nicht die großen chirurgischen Errungenschaften waren, welche die Medizin modernisiert haben und die Lebenserwartungen der heute Lebenden so deutlich erhöht haben. Dem öffentlichen Gesundheitswesen und der Hygiene, der Radiologie und der Molekularbiologie verdanken mehr Menschen ihr Leben als exzellenten Operateuren; ohne entsprechende Pharmaka könnte z.B. kein Organ transplantiert werden. Und in ihrer großen Leistungsbreite bietet die Medizin heute ein hohes Maß an Sicherheit.
Seeleute in unsicheren Gewässern und Piloten am wolkenverhangenen Himmel bauen auf die Verlässlichkeit ihrer Instrumente ebenso wie Intensivmediziner auf ihre Monitore. Ohne das Vertrauen in die Technik ist moderne Medizin nicht mehr denkbar, auch wenn dadurch der Wunsch manch eines Patienten nebst Angehörigen nach dem ruhigen Flair eines idyllischen Sanatoriums nicht erfüllt werden kann. Über den Einsatz und die solide Beherrschung chirurgischer, diagnostischer und hygienischer Maßnahmen kann es keine zwei Meinungen geben. Die fachspezifischen Expertisen und das Expertentum lassen Kliniken im Erscheinungsbild zwar „nüchtern und kalt“ erscheinen, auf sie zu verzichten käme aber einem Versäumnis gleich. Anderseits belegen detaillierte Leistungskataloge im Format von Werbemagazinen nicht die Qualität der Fürsorge. Zertifizierungen sind zum großen Teil vom Gesetzgeber vorgeschrieben und folgerichtig zieren gerahmte Leistungsnachweise unübersehbar die Klinikwände. Überzeugungskraft haben sie bei den Patienten wohl eher nicht.
2.2Kliniken als Warenhäuser?
Warenhäuser richten ihr Sortiment nach den Kundenbedürfnissen und nach den Angeboten der Konkurrenten aus. Dabei wird eine breite Palette von Waren für eine Zielgruppe zu einem möglichst niedrig kalkulierten Preis angeboten und entsprechend beworben. Die Tendenz zu immer größeren Geschäftseinheiten wird vom Kunden gewünscht: Er hat „alles unter einem Dach“ und selten bestehen Parkplatzprobleme. „Spezialisten“ wie die Discounter setzen auf raschen Umsatz eines eng ausgerichteten Sortiments. Was zählt ist der Preis und dabei wird der Verlust an fachlich guter Beratung bewusst in Kauf genommen. Man ist eben kein „Fachgeschäft“, minimierte die Serviceleistungen, reduziert so die Kosten und wirbt dann mit besonders günstigen Angeboten, damit der (informierte) Kunde das Produkt gezielt aus dem Regal nehmen kann. Beim Erwerb eines Duschgels oder eines Bücherregals ist allen dieses Verhalten vertraut. Beim Kauf von Lebensmittel aber sind wir zwischenzeitlich schon kritischer geworden. Sorgen um den Kunden als Suchenden, Fragenden oder gar Verantwortung für dessen Entscheidungen muss im Warenhaus niemand übernehmen – darin liegt der Unterschied. Anspruch auf eine Behandlungs-Flatrate haben Patienten in unserem Versorgungssystem ebensowenig wie auf ein Omnia Omnibus Ubique.31
Medizinische Zentren haben zwei große Verantwortungsbereiche: Sie müssen sich a) um das Wohl und Können ihrer Mitarbeiter kümmern, weil b) davon das Wohl der Patienten (ihrer „Kunden“) entscheidend abhängt. Und damit nicht genug: Für Praxen, Heime und Kliniken kommt erschwerend hinzu, dass Versorgungsqualität und wirtschaftliches Denken unvereinbar zu sein scheinen. Mehr noch, wenn Investitionen in (privaten) Krankenhäusern einen Gewinn abwerfen, wird der Eindruck vermittelt, dies sei per se unanständig.
(Plan-)Krankenhäuser investieren (meist durch die Länder), weil sie eine flächendeckende, regional ausgeglichene und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung (§ 1, Abs. 1 KHG) auf hohem Niveau zu garantieren haben und Vertragsärzte investieren persönlich, um ihren Sicherstellungsauftrag (§ 72, SGB V) zu erfüllen. Wertschöpfung im betriebswirtschaftlichen Sinn ist materieller Zugewinn. Ein Zugewinn, der für die Versorgung dringend benötigt wird.
Weil die (Versorgungs-)Planung auf Bundes- und Landesebene versagt, sollen Markt und Wettbewerb zur Lösung beitragen. Es gleicht der Quadratur des Kreises, wenn die GKV Einnahmen (= Beiträge) möglichst nicht steigen sollen, die Ausgaben (Personal-, Energie- und Sachkosten) betriebsunabhängig festgelegt werden und sich die Preise für Leistungen (Einnahmen) nicht „am Markt“ finden lassen dürfen. Die Kosten für neue Formen der Behandlung sind dabei nicht einmal berücksichtigt.
Ein Bäcker backt Brötchen nicht um den Hunger in der Welt zu beseitigen und der Bio-Bauer lässt nicht Bio-Eier legen, um den Eiweißbedarf der Menschheit zu sichern. Beide handeln so, weil sie sich und ihren Familien Wohlstand verschaffen wollen. Die Qualität kann auch dort nur gewährleistet werden, wenn der Preis verhandelbar ist und (mindestens) die Kosten deckt.
Inmitten dieser Gesetzmäßigkeiten des Marktes sollen sich die Mediziner am Prinzip des Wohltuns (beneficence), des Nicht-Schadens (nonmaleficence) und der Gerechtigkeit orientieren32 und natürlich auch noch das Recht des Patienten auf Autonomie wahren. Seit 2003 werden stationäre Behandlungen standardisiert abgerechnet und seit 2009 ist länderspezifisch ein Basisfallwert verbindlich. Die Liegezeit wurde zwischen 2003 und 2011 von 12,4 auf 7,8 Tage verkürzt und in gleichem Zeitraum die Zahl der Behandlungen um 4,6% erhöht. Im genannten Zeitraum wuchsen die Verbraucherpreise um 14,4%. Die Kosten für die stationäre Behandlung erhöhten sich um 23,4%.
Patienten fragen zu Recht auch nach Service- und Komfortleistungen. Gerade bei den weniger dramatischen Erkrankungen (Leistenbruch, einfache Ohroperationen, unkomplizierte Frakturen und vieles mehr) gilt es, diesem Rechnung zu tragen. Wenn Praxen und Kliniken an diesen Patienten auch ein wirtschaftliches Interesse haben, dann ist dadurch zunächst das „Patientenwohl“ keineswegs gefärdet. Wer aber wacht über den „Wettbewerb um lukrative Patienten“33, wer verantwortet die sich ergebenden Verschiebungen in der Versorgungslandschaft, wenn Medizin und ambulante stationäre Pflege von ökonomischen Interessen bestimmt werden? Entscheidend wird sein, dass Ärzte und Pflegehandelnde sich nicht schablonenhaft zu Handlungen verleiten lassen, die letzten Endes ihrer Glaubwürdigkeit schaden und die sich verdächtig macht, nur auf Profit aus zu sein. Die ehrliche ärztliche Beratung, die gute Pflege und die freundliche Administration sind wesentliche „Qualitätsmarker“ für Patienten. Es wäre weltfremd, sich hier am Begriff der „Kundenorientierung“ zu stoßen, denn natürlich sucht sich ein Patient (außer im Notfall) – wie ein Kunde – seine Praxis oder Klinik aus.
Wo er die Wahl hat, und dies ist in Ballungszentren nahezu immer der Fall, entscheidet er sich nach den für ihn wichtigen Kriterien. Wo eine notwendige Kostenreduktion an Bereiche herangeht, die für Patienten als „Marker“ gelten, müssen die Betriebsverantwortlichen sich sehr wohl überlegen, ob Veränderungen der Positionierung „am Markt“ schaden.
Zufriedene Patienten, auch solche mit „leichteren“ Erkrankungen, die Vertrauen gefasst und Zuwendung erfahren haben, sind die besten Multiplikatoren. Dies müssen auch Ethiker bedenken, die von Zielen schreiben, die die Faktizität des Normalen leugnen: Auf dem Markt lernt man die Leute besser kennen als im Tempel, sagt ein Sprichwort. Auch Haus- und Gebietsärzte lassen sich als „Zuweiser“ von Werbebroschüren so leicht nicht täuschen, eben weil es nicht reicht, nur den Anschein zu erwecken, dass apparatetechnisch ausschließlich Premium-Qualität angeboten wird. Qualität heißt, für fragende, hilfesuchende oder leidende Menschen Ansprechpartner zu sein.
Exkurs
Seit Aufhebung des strikten Werbeverbotes für (Zahn-)Ärzte auf dem Dt. Ärztetag in Rostock 2002 haben sich insbesondere Zahnärzte und „Schönheitschirurgen“ in zahlreiche Verfahren ihr Recht auf Werbung bis hin zum Verfassungsgericht erkämpft und gegen die Urteile der Berufs- und Kammergerichte durchgesetzt. Es war einlanger und für die Ärzte und Zahnärzte mitunter steiniger Weg …, den Ärzten und Zahnärzten zur verfassungsrechtlich verankerten Werbefreiheit zu verhelfen, schreibt die Rechtsanwältin Beate Bahner34. Ob damit das Vertrauen in die (Zahn-) Ärzteschaft gestärkt wird, bleibt fraglich. Wo Medizin der Steigerung des Wohlbefindens dient und sie dies plakativ und in (erkauften) TV-Spots bewirbt, werden Gesundheitsleistungen tatsächlich zur Ware, deren Wert eingeklagt werden kann. Der Arzt wird hier, unvereinbar mit seinem Berufethos, zum Anbieter und der Patient zum Kunden in einer Wettbewerbsgesellschaft. Der Patient, der in „gute“ Hände gerät, muss dabei nicht der Verlierer sein. Er muss aber wissen, auf was er sich einlässt.
Wie sorglos und unbeschwert sich Medizin als marktkonform präsentieren kann, zeigt folgendes Beispiel:
