Schematherapie bei Depressionen E-Book

Samy Egli

• Herausgeber: Hogrefe Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Therapeutische Praxis
• Sprache: Deutsch

Veröffentlichungsjahr: 2019

Beschreibung

Der Band vermittelt praxisorientierte Fertigkeiten zur schematherapeutischen Behandlung von depressiven Störungen. Neben einer Einführung zum Störungsbild der Depression werden Grundlagen der Schematherapie und die Arbeit mit dem Modus-Modell vorgestellt. Bei Depressionen zeigen sich zwei Modus-Konstellationen besonders häufig: Zum einen können erduldende und vermeidende Anteile im Vordergrund stehen, zum anderen aber auch kontrollierende Anteile. Diese beiden Ausprägungen werden ausführlich erläutert und das therapeutische Vorgehen daraus abgeleitet. Die Behandlung verläuft über 7 Wochen, in denen je 14 Gruppen- und Einzelsitzungen angeboten werden. Die Patienten können flexibel in die teiloffenen Gruppen einsteigen, die idealerweise von zwei Therapeuten angeleitet werden. Im Vordergrund der Behandlung stehen die beiden emotions- und erfahrungsfokussierten Techniken Stuhldialog und Imagination. Oft ist es dabei zielführend, von der vorgegebenen inhaltlichen Struktur einer Therapiesitzung abzuweichen, um unmittelbar auf emotionale Reaktionen und Modus-Aktivierungen bei den Patienten einzugehen. Der flexible Umgang mit diesen Abweichungen von der Struktur zugunsten der Emotions- und Bedürfnisorientierung wird ausführlich erklärt. Für die Arbeit mit den verschiedenen Modi können "Modicons" eingesetzt werden (zum Ausdruck auf der CD-ROM). Diese Bilder erleichtern die Kommunikation und können zeigen, welcher Modus aktiv ist. Weiterhin werden hilfreiche Strategien vermittelt, um den Herausforderungen der schematherapeutischen Arbeit auf der Beziehungsebene zu begegnen.

Leseprobe

Samy Egli,Elisabeth Frieß,Patricia Graf,David Höhn,Johannes Kopf-Beck,Martin Ludwig Rein,Amelie Ruderer,Nicole Szesny-Mahlau,Petra Zimmermann,Martin Ekkehard Keck

Schematherapie bei Depressionen

Ein Behandlungskonzept für das (teil)stationäre Setting

Dr. Samy Egli,geb. 1976. Seit 2015 Leitender Psychologe am Max-Planck-Institut für Psychiatrie, München. Supervisor und Dozent in Verhaltenstherapie und Schematherapie in verschiedenen Ausbildungsinstituten und Kliniken.

PD Dr. med. Elisabeth Frieß,geb. 1962. Seit 2004 Leitung der Max-Planck-Tagklinik für Psychiatrie und Psychotherapie mit Therapieschwerpunkt Schematherapie. Supervisorin und Dozentin in Verhaltenstherapie und Schematherapie.

M.Sc. Patricia Graf,geb. 1981. Seit 2015 Tätigkeit am Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München als Psychologin und wissenschaftliche Mitarbeiterin. 2018 Approbation.

Dr. med. David Höhn,geb. 1976. 2008 Promotion am Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München, wissenschaftliche und klinische Tätigkeit dort mit Fokus auf Schematherapie in der Psychiatrie. Dozententätigkeit im Bereich Schematherapie.

Dr. Johannes Kopf-Beck,geb. 1983. Seit 2015 wissenschaftlicher Mitarbeiter am Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München. Psychologischer Psychotherapeut.

Dr. Martin Ludwig Rein,geb. 1977. Seit 2017 Ärztliche Leitung der Psychotherapiestation sowie Privatambulanz am Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München. Supervisor für Kognitive Verhaltenstherapie.

Dr. Amelie Ruderer,geb. 1983. Seit 2014 Psychologische Psychotherapeutin und wissenschaftliche Mitarbeiterin am Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München.

Dr. Nicole Szesny-Mahlau,geb. 1981. Seit 2015 eigene Praxis für Psychologische Psychotherapie mit Schwerpunkt Schematherapie und Dozententätigkeit. Mitarbeit im Bereich Kindertraumatologie an der Hochschulambulanz der KU Eichstätt.

Dr. Petra Zimmermann,geb. 1971. Seit 2015 eigene Praxis für Psychotherapie in München. 2017 Mitgründung des Instituts für Schematherapie München (IST-M).

Prof. Dr. Dr. Martin Ekkehard Keck,geb. 1968. Seit 2014 Direktor und Chefarzt der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Neurologie des Max-Planck-Instituts für Psychiatrie in München. www.martinkeck.info

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Illustrationen: Daniela Wurst (©DanyWurst)

Satz: Beate Hautsch, Göttingen

Format: EPUB

1. Auflage 2019

©2019Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG,Göttingen

(E-Book-ISBN [PDF]978-3-8409-2971-7; E-Book-ISBN [EPUB]978-3-8444-2971-8)

ISBN978-3-8017-2971-4

http://doi.org/10.1026/02971-000

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Anmerkung:

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Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Kapitel 1 Einführung

1.1 Schematherapie

1.1.1 Modi und Modicons

1.1.2 Übergeordnete Ziele

1.1.3 Die Zielgruppe

1.1.4 Einzel- und Gruppensitzungen

1.2 Relevante allgemeine psychotherapeutische Prinzipien

1.3 Aufbau und Struktur des Manuals

Kapitel 2  Diagnostik und Behandlung der Depression

2.1 Epidemiologie

2.2 Ätiologie

2.3  Erscheinungsbild und Diagnostik

2.4 Behandlung

2.4.1 Psychotherapie

2.4.2 Psychopharmakologie

2.4.3 Weitere Methoden

Kapitel 3  Schematherapie und ihre Evidenz

3.1 Schematherapie

3.1.1 Modell

3.1.2 Therapieablauf und Techniken

3.2 Evidenz

3.3 OPTIMA-Psychotherapie-Studie

Kapitel 4 Schematherapeutisches Interventionsmodell der Depression

4.1 Typ I: Erduldende und vermeidende Anteile stehen im Vordergrund

4.2 Typ II: Kontrollierende Anteile stehen im Vordergrund

4.3 Anpassung an den Schweregrad und Kontraindikationen

Kapitel 5 Strukturelle Aspekte der Schematherapiegruppen

5.1 Aspekte des Settings

5.2 Übungen zum Einstieg

5.3 Übungen zum Ausstieg

5.4 Emotions- und Bedürfnisorientierung und Abweichung von der Struktur zugunsten des Prozesses

Kapitel 6 Emotionsfokussierte Gruppe (EFG)

6.1 Stuhlübung

6.2 Imaginationsübung

Kapitel 7 Bewusstmachen- und Transfergruppe (BTG)

7.1 BTG-Themen für die Arbeitsphase

7.2 Beispiel für eine BTG-Sitzung (BTG 2: Vor- und Nachteile der Bewältigungsmodi)

Kapitel 8  Einzelsitzungen

Kapitel 9 Schwierige Therapiesituationen, Varianten und Techniken

9.1 Schwierige Situationen und Abweichungen von der Struktur

9.2 Varianten

9.3 Techniken

Literatur

Anhang

Übersicht über die Materialien auf der CD-ROM

Materialien auf CD

|7|Vorwort

Ich freue mich, als einer der Supervisoren, die bei der Entwicklung dieses Manuals zur Seite gestanden haben, das Vorwort zu schreiben. Mit diesem Manual schließt sich ein Kreis. Die Schematherapie kehrt zu ihren Anfängen zurück. Jeffrey Young, der Begründer der Schematherapie, war ein enger Mitarbeiter von Aaron Beck an dessen kognitivem Therapieinstitut in Philadelphia, in dem schwerpunktmäßig depressive Patienten behandelt wurden. Er beobachtete, dass eine bestimmte Gruppe von Patienten nicht gut von dem Therapieansatz profitierte. Zum einen gestaltete sich der Beziehungsaufbau schwierig und die Patienten kooperierten nicht oder versuchten, den Prozess und die Therapeuten zu kontrollieren. Kurz: Die für eine erfolgreiche kognitive Therapie tragende Arbeitsbeziehung ließ sich nur schwer aufbauen. Rückblickend würde man sagen: Diese Patienten litten an Persönlichkeitsstörungen oder zumindest -akzentuierungen. Young fragte sich: Wie müssen Therapeuten die Beziehung gestalten und therapeutisch vorgehen, um auch diese Patienten zu erreichen – und entwickelte die Schematherapie (Young, 1990).

Im Weiteren wurde in Studien in den Niederlanden unter der Leitung von Arnoud Arntz die Schematherapie modusorientiert weiterentwickelt und erfolgreich zunächst zur Behandlung von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen (Giesen-Bloo et al., 2006), später auch bei Patienten mit anderen Persönlichkeitsstörungen eingesetzt (Bamelis, Evers, Spinhoven & Arntz, 2014). Inzwischen gilt die Schematherapie als eine der vier anerkannten Methoden zur Behandlung von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen. Was lag näher, als diesen modifizierten Ansatz wieder auf chronisch-depressive Patienten anzuwenden, bei denen die Entwicklung ihren Ausgang nahm? In einer ersten Studie von Carter und Kollegen (2013) wurden im ambulanten Bereich mit einer Schematherapie vergleichbare Ergebnisse wie mit einer kognitiven Verhaltenstherapie erzielt.

Für eine Evidenzbasierung braucht es aber hochwertige Studien, die mit einem großen Aufwand verbunden sind, den viele Versorgungseinrichtungen neben dem Versorgungsalltag kaum zu leisten vermögen. Von daher freue ich mich, dass nun in einer großen randomisiert-kontrollierten Studie auf Basis dieses Manuals die Wirksamkeit stationärer und teilstationärer Schematherapie an depressiven Patienten systematisch untersucht wird. Dabei haben viele Elemente des zunehmend weiterentwickelten Schematherapieansatzes (Young, Klosko & Weishaar, 2003, 2005; Jacob & Arntz, 2015) sowie metakognitive Elemente (Roediger, 2016) Eingang gefunden.

Im anglo-amerikanischen Sprachraum wird noch stark mit dem ursprünglichen Schemamodell gearbeitet, während in den Niederlanden und Deutschland der Schwerpunkt auf dem von den Patienten leichter ange|8|nommenen Modusmodell liegt. Das ist besonders in der Behandlung von depressiven Patienten wichtig, die sich dem eingängigen und lebenspraktischen Modusmodell viel leichter öffnen. Auch für den Einsatz in Gruppen bewährt es sich, mit dem zu arbeiten, was alle in der Gruppe sehen können – und das sind die Modi. Zusätzlich wird der biografische Bezug zur Schemaebene vor allem in den Einzelgesprächen hergestellt und dann in der Gruppe genutzt. Es besteht daher die Hoffnung, dass mit den Ergebnissen der geplanten Studie, wie in der Studie von Carter und Kollegen (2013), in der mit dem älteren Modell gearbeitet wurde, eine Wirksamkeit belegt werden kann.

Besonders praktisch finde ich die Differenzierung in zwei Prägnanztypen: die erduldend-vermeidenden (eher internalisierenden) und die kontrollierenden und nicht selten passiv-aggressiven (eher externalisierenden) Patienten. Eine solche Grundorientierung erleichtert besonders jungen Therapeuten, die ja die Mehrzahl der Behandler in Studien darstellen, die Einschätzung der Patienten und die Behandlungsplanung. Nach einem gelungenen Einstieg in die Arbeit ergibt sich die notwendige Individualisierung und Differenzierung dann im Prozess. Die Fallbeispiele, die genauen Anleitungen und besonders die Transkripte der Sitzungen veranschaulichen die Umsetzung des Konzeptes in der Praxis. Sehr hilfreich finde ich darüber hinaus die Hinweise zu schwierigen Therapiesituationen und Varianten des Vorgehens in Kapitel 9, in denen die praktische Erfahrung der Autoren und deren Flexibilität bei der Anwendung des Modells deutlich werden.

Insgesamt bietet dieses Manual die bisher umfassendste und konkreteste Beschreibung eines stationär-teilstationären Vorgehens mit dem Fokus auf depressive Störungen, in dem naturgemäß die Arbeit in Gruppen eine große Rolle spielt. Der in diesem Buch beschriebene Zugang ist leichter umsetzbar als der anspruchsvolle (wenngleich sehr wirksame) Gruppenschematherapieansatz, wie er von Joan Farrell und Ida Shaw ursprünglich für mehrmonatige ambulante Behandlung in geschlossenen Gruppen entwickelt und später an stationäre Bedingungen adaptiert wurde (Reiss, Farrell & Shaw, 2015). Der einfachere Ansatz ist auch für junge Therapeuten leistbar. Das Konzept ist auf den klinischen Alltag mit immer wieder wechselnden Gruppenzusammensetzungen ausgerichtet und setzt weniger auf die längerfristig tragfähigen Bindungen in der Gruppe, als auf die verbindende Kraft des Modells und Effekte des Übertragungs- bzw. Modelllernens (vicarious learning). Dabei wird das Potential der emotionsaktivierenden Techniken wie Imaginationsübungen und Modusdialoge auf Stühlen voll genutzt. Man kann diesem Manual nur eine breite Anwendung wünschen, um den schweren Verläufen, die für die von chronisch-depressiven Störungen betroffen Patienten sehr belastend sind, wirkungsvoll begegnen zu können sowie der auf diesem Manual basierenden OPTIMA-Studie (www.optima-studie.de) einen erfolgreichen Verlauf.

Eckhard Roediger im Mai 2019

Das Autorenteam des vorliegenden Therapiemanuals ermuntert die Leserinnen und Leser, ihm alles mitzuteilen, was hilfreich für sie ist oder noch verbessert werden kann. Kontakt: Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München, [email protected].

|9|Kapitel 1Einführung

Das vorliegende Manual stellt ein schematherapeutisches Behandlungskonzept von Depressionen im stationären und teilstationären Setting vor. Es beinhaltet sowohl Gruppen- als auch Einzelsitzungen, die konzeptuell und inhaltlich integriert werden können. Das Manual wurde im Rahmen der am Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München durchgeführten OPTIMA-Psychotherapie-Studie entwickelt und hat sich zum Ziel gesetzt, psychotherapeutisch arbeitenden Kollegen1 schematherapeutische Konzepte bei depressiven Störungen und verschiedene Therapietechniken als Leitfaden an die Hand zu geben.

Der grundlegende Behandlungsansatz der Schematherapie ist es, neben der Bewusstmachung auch das Erleben und die Versorgung von Grundbedürfnissen der Patienten mit Depression zu fördern. Dieses Manual gibt den Therapeuten dazu einerseits verschiedene Therapietechniken an die Hand, andererseits soll die Anwendung dieser Techniken über die Gruppen- und Einzelstunden hinweg aus wissenschaftlichen Gründen aber möglichst vergleichbar sein. Dies kann z. B. immer dann in Konkurrenz zueinander stehen, wenn die vorgegebene Struktur der Stunden aufgrund der Tagesverfassung einzelner Patienten bzw. Störungen/Problemaktualisierungen oder Kontextvariablen durchbrochen werden muss.

Die Schematherapie ist derzeit eines der wirksamsten Therapieverfahren bei potenziell krank machenden Persönlichkeitsmerkmalen (Bamelis, Evers, Spinhoven & Arntz, 2014), welche zur Entstehung und Aufrechterhaltung einer Depression beitragen können.

Laut Leitlinien (DGPPN et al., 2015) beeinflussen Persönlichkeitsstile nachteilig die Wirkung und Wirksamkeit von Kurzzeitpsychotherapie, Pharmakotherapie (Newton-Howes, Tyrer & Johnson, 2006) und Elektrokrampftherapie (Sareen et al., 2000) bei depressiven Störungen. Dies betrifft ein verzögertes Ansprechen auf die Therapie, eine geringere Remissionsrate, eine höhere Wahrscheinlichkeit für einen Rückfall bzw. ein Rezidiv sowie eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine Chronifizierung.

Die Schematherapie setzt in unseren Augen genau dort an. Sie erweitert die Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie um Elemente psychodynamischer Konzepte und anderer bewährter Therapieverfahren wie beispielsweise der Transaktionsanalyse, der Hypnotherapie und der Gestalttherapie. Insofern kann die Schematherapie eine Alternative zu anderen Therapieformen wie der Verhaltenstherapie vor allem bei chronischen Depressionen mit ausgeprägten Persönlichkeitsstilen sein, oder sie kann diese in der Wirksamkeit z. B. bezüglich Rückfallhäufigkeit ggf. sogar übertreffen. Die Frage zu beantworten, ob dies für eine Behandlung im (teil)stationären Setting zutrifft, und wenn ja für welche Patienten, ist das Ziel der oben erwähnten OPTIMA-Studie (www.optima-studie.de).

1.1 Schematherapie

In der Schematherapie wird davon ausgegangen, dass in der Kindheit und im Verlauf des Lebens Schemata, d. h. Erlebens- und Verhaltensmuster, erworben werden, die Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und Körperempfindungen beinhalten und das Verhalten so beeinflussen können, dass es zu Symptomen oder einer psychischen Störung kommen kann. Ein sogenanntes maladaptives Schema entsteht häufig durch schädliche Kindheitserlebnisse, die auf der Verletzung menschlicher Grundbedürfnisse basieren. Durch das Erkennen der Schemata kann das symptom- oder störungsrelevante Verhalten günstig beeinflusst wer|10|den. Wenn die früh im Leben erworbenen Schemata in aktuell belastenden- oder Stresssituationen aktiviert werden, können diese ihrerseits wiederum gewisse Persönlichkeitszustände aktivieren, die das Erleben und Verhalten beeinflussen. Diese Persönlichkeitszustände werden Modi (Singular: Modus) genannt und beinhalten:

Dysfunktionale Modi (die in Form von kritischen und abwertenden Gedanken auftreten),

Kindmodi (die z. B. in Form von Gefühlen wie Verletzung, Angst oder Wut auftreten),

Bewältigungsmodi (die in Form von Schutzverhalten wie Vermeidung, Unterwerfung oder Überkompensation auftreten) und

erwachsene Modi (die in Form von Flexibilität und funktioneller Befriedigung von Grundbedürfnissen auftreten).

Das Ziel der Schematherapie ist es, die dysfunktionalen Modi zu erkennen und zu begrenzen, die Emotionen und dahinter stehenden Bedürfnisse der Kindmodi wahrzunehmen und zu versorgen, die Bewältigungsmodi weniger starr einzusetzen, und den erwachsenen Modus und damit die funktionale Bedürfnisbefriedigung zu fördern.

1.1.1 Modi und Modicons

In diesem Manual werden gewisse Abweichungen von der in der Schematherapie üblichen Terminologie für die Modi vorgeschlagen (vgl. Tab. 1). Zum einen halten wir es für sinnvoll, für den in der Schematherapie ursprünglich als „dysfunktionaler Elternmodus“ benannten Selbstanteil die Bezeichnung „dysfunktionaler Modus“ als Oberbegriff (bzw. „dysfunktional-fordernder“/„dysfunktional-strafender“ Modus/„innerer Forderer/Antreiber/Kritiker/Strafer“) zu benutzen. Dies trägt insbesondere zwei Aspekten Rechnung: erstens der Tatsache, dass sich bestimmte Schemata auch im Rahmen von Erfahrungen mit anderen Bezugspersonen (z. B. Lehrern oder der Peer-Group im Falle des Schemas „soziale Isolation“) und ohne direkten Bezug zum Elternverhalten entwickeln können. Und zweitens erleichtert die hierdurch auch sprachlich klarer markierte Trennung die Unterscheidung zwischen den Erinnerungen an die realen Elternbilder, wie sie beispielsweise in der Imaginationsübung auftauchen, von den zugehörigen (inneren) Selbstanteilen. Dabei kann und sollte, wo zutreffend, allerdings durchaus immer wieder auf die enge Verwandtschaft dieses Selbstanteils zu dysfunktionalen Anteilen von Elternverhalten wert gelegt werden.

Tabelle 1: Übersicht über verwendete Abkürzungen und Terminologie der Modi

Abkürzung

Bedeutung

Anteile

DM

Dysfunktionale Modi

Fordernde und/oder strafende Anteile (ursprünglich: dysfunktionale Elternmodi)

KM

Kindmodi

Emotions- und Bedürfnisanteile: glücklich, verletzlich/ängstlich, wütend, undiszipliniert

BM

Bewältigungsmodi

Hauptanteile Vermeidung, Unterwerfung/Erduldung, Überkompensation (ursprünglich: dysfunktionale Bewältigungsmodi)

EM

Erwachsene Modi

kümmernde (um KM) und/oder begrenzende Anteile (die DM) (ursprünglich: gesunder erwachsener Modus)

Zum anderen schlagen wir bezüglich der in der Schematherapie ursprünglich verwendeten Bezeichnung „gesunder Erwachsenenmodus“ (healthy adult mode) eine alternative Bezeichnung vor, da insbesondere im psychiatrischen Kontext zurecht die Frage gestellt werden kann, was genau ein „gesunder Erwachsener“ sein soll – es ist ja nicht in erster Linie „Symptomfreiheit“ gemeint. Aus unserer Sicht bietet es sich hier an, den Zusatz „gesund“ wegzulassen und nur noch die Bezeichnung „erwachsener Modus“ (EM) zu verwenden (vgl. Tab. 1). Wesentliche Merkmale dieses Selbstanteils sind die Wahrnehmung und Akzeptanz von Emotionen (Kindmodi) sowie die Begrenzung bzw. Entmachtung dysfunktionaler (Eltern-)Modi. Schließlich schlagen wir vor, statt der Bezeichnung „dysfunktionale Bewältigungsmodi“ nur noch „Bewältigungsmodi“ zu verwenden. Die Bezeichnung als dysfunktional ist insofern irreführend, als dass die Bewältigungsmodi ja gerade durch ihre Funktionalität aufrechterhalten werden. Natürlich haben die Bewältigungsmodi auch Nachteile, aber eben auch Vorteile. Welche Bezeichnung verwendet wird, kann aber auch davon abhängig gemacht werden, welche Präferenzen der Patient hat (vgl. Tab. 1). Grundsätzlich sollte, wann immer möglich, individuellen bzw. idiosynkratischen Bezeichnungen der Modi durch die Patienten der Vorzug gegeben werden. So werden die besten Lerneffekte erzielt und eine optimale Anpassung des Modells auf den jeweiligen individuellen Fall und das jeweilige individuelle Genesemodell unterstützt.

|11|Tabelle 2: Modicons und Unterformen der Modi

Modus/Oberbegriff

Modicon

Unterform

Dysfunktionale Modi (DM)

Strafender Modus

Bestrafer

abwertend, verletzend, beschämend, beschuldigend

Fordernder/antreibender Modus

Kritiker, Bewerter, Forderer, Antreiber

Vernachlässigender Modus

abwesender, nicht verfügbarer, nicht interessierter Modus

Kindmodi (KM)

Trauriger Modus

Verletzlicher Modus

Ängstlicher Modus

Verlassener/vernachlässigter Modus

Wütender Modus

ist wütend, da Grundbedürfnisse frustriert werden

Panischer Modus