Schmerzpatienten behandeln E-Book

Stefan Scharnagel

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 317

Veröffentlichungsjahr: 2019

Beschreibung

Lindern Sie den Schmerz!

Pochen, stechen, drücken, hämmern, bohren, klopfen, ziehen – kein Schmerz ist gleich. Und jeder erlebt ihn anders. Immer aber belasten sie den ganzen Menschen, körperlich, psychisch, sozial, spirituell. Jetzt ist in Ihrer Pflege professionelles Schmerzmanagement gefragt: Optimale Medikation kombiniert mit nichtmedikamentösen Maßnahmen.

Mit dem 10-Punkte-Plan in diesem Buch wenden Sie komplementäre Pflegemaßnahmen erfolgreich selbst an. Lindern Sie Schmerzen mit physikalischen Maßnahmen und beeinflussen Sie die Schmerzwahrnehmung positiv.

So sanft, so hilfreich – für Ihre Patienten.

Leseprobe

Schmerzpatienten behandeln

Nichtmedikamentöses und komplementäres Schmerzmanagement

Stefan Scharnagel

Christoph Erdmann, Steffi Glöß, Ulrike Grieshammer, Anita Haberl, Stephan Kutscher, Bernd Linsmeier, Oliver Merker, Cornelia Mögel, Annekathrin Robl, Stefan Scharnagel

91 Abbildungen

Vorwort

Schmerzen haben eine Warnfunktion und sind Teil unseres Lebens. Dennoch werden sie von uns Menschen als sinnlos und als Qual erlebt. Darum ist eine adäquate Schmerztherapie einer der Grundpfeiler der modernen Medizin. Jeder Patient hat einen Rechtsanspruch darauf. Im Vordergrund der Behandlung von Schmerzen stehen meist Medikamente. Diese sind mit Nebenwirkungen behaftet und werden von den meisten Patienten nur ungern genommen. Viele, vor allem ältere Patienten sind stolz darauf, im höheren Alter vielleicht nur eine halbe Blutdrucktablette täglich nehmen zu müssen. Das ändert sich schlagartig, wenn z.B. eine Operation im Krankenhaus nötig wird. Schnell füllt sich der Medikamentendispenser – und somit auch die Nebenwirkungen. Aber muss das sein? Gibt es nicht Möglichkeiten, die Gabe von Analgetika zu reduzieren oder ganz zu vermeiden? Es gibt sie, die nichtmedikamentösen Maßnahmen zur Schmerzreduktion. Leider ist jedoch das Wissen über die umfangreichen Möglichkeiten kaum oder nur sehr lückenhaft vorhanden. Trotz der oft fehlenden Evidenz zur Wirksamkeit dieser Maßnahmen ist die Anwendung sehr zu empfehlen. Die Reaktionen der Patienten sind meist sehr positiv und oft auch mit der Steigerung der Zufriedenheit verbunden. Eine adäquate Schmerzreduktion ist am ehesten mit der Kombination von medikamentösen und nichtmedikamentösen Ansätzen zu erreichen.

Gerade von der Berufsgruppe der Pflege wird gefordert, diese sanften Methoden umzusetzen. Der Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen“ des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege DNQP (Hrsg.) fordert dies explizit. Das Vorhandensein von aktuellem Wissen zu nichtmedikamentösen Maßnahmen und deren Umsetzung am Patienten werden von Pflegekräften erwartet. Leider kommt dieser Themenkomplex in der 3-jährigen Pflegeausbildung viel zu kurz. Woher also das benötigte Wissen nehmen? Bücher zu dieser Thematik, speziell für Pflegende, sind kaum auf dem Markt. Fort- und Weiterbildungen findet man nur vereinzelt. Zwar ist die nichtmedikamentöse Schmerztherapie auch Inhalt in den verschiedenen Weiterbildungen zum pflegerischen Schmerzexperten, jedoch nur mit sehr geringem Stundenumfang. Deshalb wurde zu dieser Thematik an der Klinikum Bayreuth GmbH eine Weiterbildung zum Pflegeexperten für Nichtmedikamentöses Schmerzmanagement (P.N.M.S.®) mit 45 Unterrichtseinheiten entwickelt. Darüber hinaus soll dieses Buch das nötige Wissen zur Anwendung schmerzreduzierender nichtmedikamentöser Maßnahmen vermitteln und die Versorgungslücke komplett schließen.

Im Gesundheitsbewusstsein vieler Patienten findet aktuell ein Rückbesinnen auf altbewährte, teilweise auch naturheilkundliche Verfahren statt. Der Wunsch nach Aufmerksamkeit, emotionaler Zuwendung kombiniert mit qualitativ hochwertigen nichtmedikamentösen Anwendungen treten bei den Patienten immer mehr in den Vordergrund. Diese Methoden sollen aber keinesfalls die schulmedizinischen und medikamentösen Therapien ersetzen. Ein integratives Zusammenspiel und gegenseitige Ergänzung ist das Ziel.

Die Liste der Möglichkeiten an Anwendungen ist sehr vielfältig. Die in diesem Buch beschriebenen Methoden sind natürlich nur eine Auswahl ohne Anspruch auf Komplettheit. Es wurden nur Maßnahmen mit praktischer Relevanz einbezogen, die auch im Alltag umgesetzt werden können. Jede Pflegekraft, die in ihrer täglichen Arbeit mit Schmerzpatienten zu tun hat, sollte diese Maßnahmen kennen, muss diese aber nicht alle selbst in Perfektion beherrschen. Es geht eben um Management. Dazu gehört auch zu wissen, wer die eine oder andere Maßnahme gut beherrscht und anbietet. Hier ist Organisation gefragt. Wichtig ist der Überblick über die Möglichkeiten.

Themenbereiche wie die Anwendung ätherischer Öle, TENS, Taping, Wärme/Kälte, Licht und Farben, Lagerungen, Akupressur und Musik sind Bestandteil dieses Buches. Zusätzlich sollen Strategien der Gesprächsführung mit dem Patienten in besonderen Situationen zur Sprache kommen. Neben den fachlichen Kompetenzen der Pflegenden ist auch die innere Haltung und Einstellung zum Beruf sehr wichtig. Deshalb ist diesem Thema auch ein kleines Kapitel dieses Buches gewidmet.

Einer Schmerztherapie ist immer erst einmal eine Schmerzmessung vorausgesetzt. Da die etablierten Skalen nicht immer das richtige Ergebnis bringen, wurde eine neue Methode zur Schmerzmessung (KPS) entwickelt und in diesem Buch erstmals beschrieben. Am Schluss wird auch auf ein Gesamtkonzept eingegangen und Tipps zur erfolgreichen Umsetzung neuer Projekte gegeben.

Die Schmerztherapie erfordert eine interdisziplinäre und qualifizierte Zusammenarbeit. Deshalb sollte jede Pflegekraft in der Lage sein, das Schmerzmanagement durch nichtmedikamentöse Maßnahmen zu unterstützen. Es gilt eine unzureichende Schmerzlinderung und deren zum Teil schwerwiegende Folgen sowie Chronifizierungen des Schmerzes zu vermeiden. Dieses Buch ist ein weiterer Baustein, um unseren Patienten ein optimales Schmerzmanagement gewährleisten zu können.

An dieser Stelle möchte ich mich bei allen Autoren für die Erstellung der einzelnen Kapitel und der guten Zusammenarbeit bedanken. Besonderer Dank gilt Fr. Ilse Wittal, der stv. Pflegedirektorin am Klinikum Bayreuth GmbH. Sie hat mich ermutigt, dieses Buch zu schreiben. Alle neuen Projekte wie z.B. die Entwicklung der neuen Schmerzskala (KPS) und der P.N.M.S.®-Weiterbildung fanden Ihre volle Unterstützung. Natürlich gilt mein Dank auch dem Thieme Verlag in Stuttgart, hier insbesondere Fr. Grützner, für die Möglichkeit, dieses Buch zu verfassen. Mein Dank richtet sich auch an all jene, die mit ihrer Hilfestellung zum Gelingen dieses Buches beigetragen haben, insbesondere alle Mitarbeiter(innen) des Akutschmerzdienstes.

Stefan Scharnagel

Bayreuth, im November 2018

Noch ein Schmerzbuch?

Diese Frage mag man sich stellen beim Blick auf die bereits gut gefüllten Bücherregale zum Thema Schmerzen und Schmerztherapie. Beim hier vorliegenden Werk handelt es sich aber gerade nicht um ein weiteres „Standardwerk“. Dieses Buch setzt da ein, wo viele andere Werke aufhören und führt den Leser in Bereiche der Schmerztherapie, die eben gerade über diesen Standard hinausgehen. Bekanntes (Physiologie des Schmerzes) dient als Ausgangspunkt für eine spannende Auseinandersetzung mit Herausforderungen in der täglichen Praxis, für die bei Weitem mehr erforderlich ist, als das reine Verständnis über Schmerzentstehung und ihre Unterdrückung. Schon beim Thema Schmerzerfassung hinterfragen die Autoren traditionelle Verfahren kritisch und bieten mit der innovativen „Keyword Pain Scale“ ein attraktives, einfach klinisch umsetzbares Instrument der Schmerzmessung, das einzig und allein die Bedürfnisse des jeweils individuellen Patienten im Fokus hat.

Ganz bewusst verzichten die Autoren auf die Darstellung der Grundlagen der klassisch medikamentösen Schmerztherapie; diese können in oben erwähnten Standardwerken nachgelesen werden. Die in diesem Buch vermittelten Strategien konzentrieren sich vielmehr auf die vielfältigen Optionen der nichtmedikamentösen Verfahren zur Schmerzreduktion, um die die klassische medikamentöse Therapie ergänzt, in einigen Fällen vielleicht sogar ersetzt werden kann. Neben physikalischen Maßnahmen (z.B. Lagerung und Wärme bzw. Kälte) sind hier vor allem Verfahren zu nennen, die die positive Beeinflussung der individuellen psychischen Schmerzwahrnehmung zum Ziel haben (z.B. Licht-, Musik- und Aromatherapie).

Zum Abschluss erhält der Leser ganz praktische Hilfestellungen, die für jede Art einer erfolgreichen Schmerztherapie – klassisch und/oder komplementär – wertvoll sind. Hier exemplarisch zu nennen ist der sogenannte „Time Out Room“, der die neben der physiologischen Schmerzweiterleitung insbesondere oftmals ebenso kritische Aufrechterhaltung oder Verstärkung von Schmerz durch äußere oder innere Störfaktoren durchbrechen soll und auf die ganz individuellen Bedürfnisse unserer Patienten maßgeschneidert werden kann. Mit einem 10-Punkte-Plan wird der Leser – so unsere Überzeugung – abschließend in die Lage versetzt, das hier Gelesene auch erfolgreich in die klinische Praxis umzusetzen.

Ich wünsche den Leserinnen und Lesern dieser Lektüre viel Spaß beim Entdecken der schmerztherapeutischen Optionen jenseits der Standardwerke, viele Eindrücke beim Besuch des begleitenden Kurses zur nichtmedikamentösen Schmerztherapie und – nicht zuletzt – viel Erfolg beim Umsetzen in die Praxis!

Herzliche Grüße

Prof. Dr. med. Jörg Reutershan, MHBA

Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin

Klinikum Bayreuth GmbH

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Vorwort

Noch ein Schmerzbuch?

1 Nozizeption und Schmerz – physiologische Grundlagen

1.1 Definition Schmerz

1.1.1 Komponenten der Schmerzempfindung

1.1.2 Akuter Schmerz

1.1.3 Chronischer Schmerz

1.2 Nozizeption und Schmerzverarbeitung

1.2.1 Physiologie der Reizaufnahme, Weiterleitung und zentralen Verarbeitung

1.2.2 Absteigendes antinozizeptives System und segmentale Hemmung

1.3 Schmerzeinteilung

1.3.1 Überblick

1.4 Schmerzanamnese

1.4.1 1. Schritt: Allgemeine Anamnese

1.4.2 2. Schritt: Spezielle Schmerzanamnese

1.4.3 3. Schritt: psychosoziale Anamnese

1.4.4 4. Schritt: Körperliche Untersuchung

1.4.5 5. Schritt: Laborchemische und apparative Diagnostik

1.4.6 6. Schritt: Bisherige Therapieversuche und Therapieplanung

1.5 Störungen im nozizeptiven System

1.6 Aspekte der Schmerzchronifizierung

1.6.1 Das 3-Phasen-Modell zur Entstehung chronischer Schmerzen

1.6.2 Konsequenzen für die praktische Schmerzmedizin

2 Psyche

2.1 Definition Psyche

2.1.1 Psyche in der Antike

2.1.2 Anatomisches Korrelat der Psyche: das limbische System

2.1.3 Psyche und Schmerz – voneinander trennbar?

2.2 Psychologische Grundlagen von Schmerz

2.2.1 Gate-Control-Theorie (GCT)

2.2.2 Schmerzverhalten

2.2.3 Kognition

2.2.4 Einfluss der Psyche auf Schmerzerlebnis und Schmerzverarbeitung

2.3 Schmerzgedächtnis

2.3.1 Explizites deklaratives Gedächtnis

2.3.2 Implizites Gedächtnis

2.4 Bindungskonzepte zur Schmerzchronifizierung

2.4.1 Bindungstheorie von J. Bowlby (1969)

2.4.2 Prinzip der Lernvorgänge

2.4.3 Triade aus Angst, Depression und Schmerz

2.5 Placeboeffekte in der Schmerzmedizin

2.5.1 Entstehung des analgetischen Placeboeffekts

2.5.2 Neurobiologie der Placeboanalgesie

2.5.3 Evidenzbasierte Wirksamkeit des analgetischen Placeboeffekts

2.5.4 Empfehlungen der AWMF und Nutzbarkeit im klinischen Alltag

2.6 Psychoedukation

3 Keyword Pain Scale (KPS)

3.1 Voraussetzungen und Rechtsanspruch auf eine gute Schmerztherapie

3.2 Die Problematik mit den etablierten Schmerzskalen

3.2.1 Schmerzschubladen

3.3 Keyword Pain Scale (KPS) – eine neue Methode zur Schmerzmessung

3.4 Therapeutische Konsequenz

3.5 KPS vs. NRS

3.6 Nachteile der NRS

3.7 Vorteile der KPS

3.8 Allgemeine Feststellungen

3.9 Grenzen der KPS

3.10 Fazit

4 Gesprächsstrategien

4.1 Was ist Kommunikation und Gesprächsführung?

4.2 Bedeutung der Kommunikation bei der Behandlung von Schmerzpatienten

4.3 Kommunikation verstehen

4.3.1 100 % Verstehen gibt es nicht!

4.3.2 Die Beziehung muss stimmen

4.3.3 Stress schädigt produktive Gespräche

4.3.4 Unsere Wahrnehmung spielt uns Streiche

4.3.5 Nonverbal wird viel übertragen

4.3.6 Auf welcher Ebene kommunizieren wir?

4.3.7 Klassische No-Gos

4.3.8 Von oben sehen wir mehr: Metakommunikation

4.4 Kommunikationswerkzeuge

4.4.1 Rückformulieren

4.4.2 Aktives Zuhören

4.4.3 Wer fragt, der führt

4.4.4 Du- und Ich-Botschaften

4.4.5 Feedback geben und nehmen

4.4.6 Weitere Hilfe einbinden

4.4.7 Schweigen kann Sprechen ermöglichen

4.4.8 Verstehen mit allen Sinnen

5 Schmerzreduzierende Lagerungen

5.1 Einleitung

5.2 Schmerz und Wundheilung

5.3 Lagerung

5.4 Schmerzreduzierende Lagerung als therapieergänzende Maßnahme

5.4.1 Allgemeine Überlegungen zur schmerzreduzierenden Lagerung

5.4.2 Wichtige Aspekte einer schmerzreduzierenden Lagerung

5.4.3 Beispiele schmerzreduzierender Lagerungen

5.5 Fazit

6 Aromapflege im Schmerzmanagement

6.1 Einführung

6.2 100 % naturreine ätherische Öle

6.3 Qualität ist entscheidend

6.4 Wirkweisen ätherischer Öle

6.4.1 Olfaktorische Anwendung – der Weg über die Nase

6.4.2 Topische Anwendung – der Weg über die Haut

6.4.3 Innere Anwendung – der Weg über den Verdauungstrakt

6.5 Fette Pflanzenöle

6.5.1 Johanniskrautöl

6.6 Aromatherapie, Aromapflege und Aromakultur

6.6.1 Aromatherapie

6.6.2 Aromapflege

6.6.3 Aromakultur

6.7 Wissenswertes für fachkompetente Anwendungen

6.7.1 Verträglichkeitstest

6.7.2 Haltbarkeit

6.7.3 Dosierung

6.8 Schmerzmanagement in der Pflege

6.8.1 Schmerzlindernde Wirkung ätherischer Öle

6.8.2 Aromapflege bei akuten und chronischen Schmerzen

6.8.3 Studien zu ätherischen Ölen bei Schmerzen

6.9 Fallbeispiele

6.10 Duftkompressen oder Raumbeduftung für Schmerzpatienten

6.10.1 Persönliches Dufttüchlein

6.10.2 Raumspray

6.10.3 Elektrisch betriebene Geräte

7 Positiver Einfluss von Licht und Farben auf das Schmerzempfinden

7.1 Mensch und Farbe

7.2 Wissenschaft der Farben

7.3 Farben und ihre direkten und indirekten Einflüsse auf das Schmerzerleben

7.4 Welche Farbe für welchen Patienten?

7.4.1 Intuitive Auswahl (präventiver Ansatz)

7.4.2 Auswahl über die zu erzielende Wirkung (therapeutischer Ansatz)

7.4.3 Komplementäre Auswahl (oppositärer Ansatz)

7.5 Farbanwendungen mit positiver Wirkung auf das Schmerzempfinden

7.5.1 Raumhelligkeit

7.5.2 Farbliche Gestaltung der Patientenumgebung

7.6 Fazit

8 Thermotherapie

8.1 Wärmeanwendung

8.1.1 Definition von Wärme

8.1.2 Physiologische Wirkung von Wärme

8.1.3 Indikationen für Wärmeanwendung in der Schmerzbehandlung

8.1.4 Kontraindikationen für Wärmeanwendungen

8.1.5 Anwendungsmöglichkeiten

8.1.6 Vorsichtsmaßnahmen und Hinweise

8.1.7 Therapeutische Hyperthermie

8.2 Kälteanwendung

8.2.1 Definition von Kälte

8.2.2 Physiologische Wirkung von Kälte

8.2.3 Indikationen für Kälteanwendungen

8.2.4 Kontraindikationen

8.2.5 Anwendungsmöglichkeiten

8.2.6 Praktische Anwendungen in der Krankenpflege

8.3 Heiße Anwendung

8.3.1 Feucht-heiße Kompresse und milde Dampfkompresse

8.3.2 Heiße Rolle

8.4 Temperierte Anwendung

8.4.1 Temperierte Ölkompresse mit Johanniskrautmazerat

8.5 Feucht-kalte Anwendungen

8.5.1 Quarkkompresse

8.5.2 Kohlwickel

8.6 Schonende Anwendung für Kinder und Senioren

8.6.1 Warmes Kirschkernkissen

8.6.2 Kaltes Kirschkernkissen

9 Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)

9.1 Frequenz, Frequenzbereiche, Han-Stimulation und Stromstärke

9.2 Die Kaada-Stimulation

9.3 Indikationen, Vorteile, Nachteile und Nebenwirkungen

9.3.1 Indikationen

9.3.2 Vorteile

9.3.3 Nachteile

9.3.4 Nebenwirkungen

9.4 Kontraindikationen

9.4.1 Lokal

9.5 Stromformen

9.6 Elektroden, Größen, Polung und Abstand

9.6.1 Elektroden

9.6.2 Anlegen der Elektroden, Abstand

9.7 TENS und die traditionelle chinesische Medizin (TCM)

9.7.1 Dünndarm 3

9.7.2 Dickdarm 4

9.8 Allgemeine Ratschläge, Medizinproduktegesetz (MPG)

9.9 Anwendung der TENS-Geräte durch das Pflegepersonal

9.10 Verordnung oder frei käuflich?

10 Schmerzreduktion durch Musik

10.1 Einleitung

10.2 Heilende Wirkung der Musik – von der Antike bis heute

10.3 Musik und Therapie ▶ [79], ▶ [80]– ▶ [82]

10.4 Wirkung von Musik

10.5 Auswahlkriterien und Anwendung von Musik zur Schmerzreduktion

10.5.1 Aktives Erleben von Musik

10.5.2 Passive (= rezeptive) Musikintervention

10.5.3 Kontraindikationen für das Anbieten von Musik

10.6 Technische Ausstattung

10.7 Rechtliches

11 Tuina und Akupressur

11.1 Einführung

11.2 Meridiansystem

11.2.1 12 Hauptmeridiane

11.2.2 Akupunktur- bzw. Akupressurpunkt und seine Lokalisation

11.3 Schmerz in der traditionellen chinesischen Medizin

11.3.1 Ba Gang

11.3.2 Behandlungsprinzipien in Anlehnung an den Diagnosekriterien nach Ba Gang

11.3.3 De-Qi-Gefühl und Akupressur/Tuina

11.4 Technische Anwendung in der Akupressur

11.4.1 Grundtechniken

11.5 Tuina – Module und praktische Anwendungen

11.5.1 Nackenschmerzen

11.5.2 Lumbalschmerzen

11.6 Praktische Anwendungen in der Akupressur

11.6.1 Die Zwölf-Himmel-Sternpunkte

11.6.2 Die 6 Kommandopunkte

11.6.3 Zwölf-Himmel-Sternpunkte in Kombination mit anderen Punkten

12 Innere Haltung im Umgang mit Schmerzpatienten

12.1 Was ist eine innere Haltung?

12.2 Welche innere Haltung ist förderlich im Umgang mit Schmerzpatienten?

12.3 Wie entsteht eine innere Haltung?

12.4 Wie kann ich an meiner Haltung arbeiten?

13 Kinesio-Taping

13.1 Grundlagen der Kinesio-Taping-Methode

13.1.1 Theorie

13.1.2 Eigenschaften des Kinesio-Tape

13.1.3 Vermutete Wirkmechanismen

13.1.4 Indikationen

13.1.5 Anwendungsbeispiele

13.1.6 Kontraindikationen

13.1.7 Tipps zur Anlage und Entfernung

13.1.8 Farbenlehre – Farbenpsychologie

13.2 Anlagetechniken

13.2.1 Muskelanlagen

13.2.2 Ligamentanlagen

13.2.3 Spacetape – Anlage

13.2.4 Korrekturanlagen

13.2.5 Lymphanlagen

14 Perzeptives Gesamtkonzept zum nichtmedikamentösen Schmerzmanagement

14.1 Habituation und Sensitivierung als Schmerzverstärker

14.2 Wahrnehmungskanäle des Menschen

14.3 Perzeptives Gesamtkonzept

14.3.1 Time Out Room

14.4 Möglichkeiten des perzeptiven Schmerzmanagements

14.4.1 1. Visuelle Wahrnehmung

14.4.2 2. Auditive Wahrnehmung

14.4.3 3. Olfaktorische Wahrnehmung

14.4.4 4. Gustatorische Wahrnehmung

14.4.5 5. Haptisch/taktile Wahrnehmung

14.4.6 5a. Thermische Wahrnehmung

14.4.7 5b. Nozizeptive Wahrnehmung

14.4.8 5c. Vibratorische Wahrnehmung

14.5 Vorbereitung des Patienten

14.6 Vorbereitung des Time Out Rooms

14.7 Ende der Anwendung

14.8 Umstellung auf Einzelanwendungen und Skills

14.8.1 Skills

14.9 Fazit

15 Implementierung und Projektstrategie

15.1 Wissen und Motivation – wie geht es weiter?

15.1.1 Motivation und Durchhaltevermögen

15.1.2 10-Punkte-Plan zum Erfolg

15.1.3 Fazit

Autorenvorstellung

Herausgeber

Autoren

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Paavo Blåfield |

1 Nozizeption und Schmerz – physiologische Grundlagen

Einführung in die physiologischen Grundlagen

Annekathrin Robl

Was macht die Schmerzverarbeitung besonders? Warum nehmen wir Schmerzen unterschiedlich wahr? Wie kann man Schmerz verstehen und einteilen? Wie entsteht chronischer Schmerz?

1.1 Definition Schmerz

Info

Schmerz

Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. (International Association for the Study of Pain, IASP 1994)

Diese Definition zeigt, dass sich Schmerz wie ein komplexes Puzzle aus verschiedenen Teilen zusammensetzt und nur als Ganzes betrachtet fassbar wird.

1.1.1 Komponenten der Schmerzempfindung

Die Komponenten der Schmerzempfindung sind:

sensorisch-deskriminativ

affektiv-motivational

kognitiv

vegetativ

motorisch

1.1.2 Akuter Schmerz

Der akute Schmerz hat eine sinnvolle und sogar lebenserhaltene Funktion. Er warnt den Organismus vor drohenden Beschädigungen und hilft, diese abzuwenden, indem er Reaktionen zum Schutz des Körpers in Gang setzt. So löst eine Schmerzwahrnehmung in einer Körperregion die entsprechende Schutzreaktion aus, z.B. das Wegziehen der Hand von der heißen Herdplatte (sensorisch-deskriminative und motorische Komponente) oder bei großer Gefahr alle Kräfte zu mobilisieren, um zu entfliehen, z.B. Kampf und Flucht (vegetative, kognitive und motorische Komponente). Zudem fördert akuter Schmerz die Wundheilung, indem die verletzte Körperregion vom Körper ruhiggestellt wird (Schonhaltung) ▶ [5].

1.1.3 Chronischer Schmerz

Info

Chronischer Schmerz

Verliert der Schmerz seine sinnvolle Melde-, Schutz- und Heilfunktion und bildet sich der Schmerz nicht innerhalb von 3 bis 6 Monaten nach Ausheilung des Gewebedefekts zurück, spricht man von chronischem Schmerz.

Chronischer Schmerz führt zu physischer, psychischer und sozialer Belastung des Patienten und wird zur eigenständigen Schmerzkrankheit. Es kann zu einem schmerzbedingten Psychosyndrom mit depressiver Verstimmtheit, Reizbarkeit und Schwäche einhergehend mit eingeengten Interessen und verminderter sozialer Aktivitäten kommen. Dieser kräftezehrende Prozess mündet oft darin, dass Betroffene ihre gesamte Aufmerksamkeit auf ihren eigenen Körper und den empfundenen Schmerz verlagern. Man spricht hierbei von Schmerzchronifizierung. Während der Begriff chronischer Schmerz lediglich den Zeitraum der Schmerzempfindung beschreibt, werden bei der Schmerzchronifizierung die Mehrdimensionalität und die damit verbundenen Einschränkungen im Alltagsleben berücksichtigt ▶ [5].

1.2 Nozizeption und Schmerzverarbeitung

Nozizeption ist die physiologische Grundlage der Schmerzweiterleitung, während der eigentliche Schmerz lediglich dessen Endprodukt darstellt, was nachfolgend anhand des akuten Schmerzes dargelegt wird.

1.2.1 Physiologie der Reizaufnahme, Weiterleitung und zentralen Verarbeitung

Die Nozizeption gliedert sich in 4 wichtige neuronale Hauptstrukturen ( ▶ Abb. 1.1).

Abb. 1.1 Nozizeption, 1. Neuron.

Zunächst findet die Reizaufnahme über Nozizeptoren (Schmerzrezeptoren, 1. Neuron in der Schmerzweiterleitung) statt. Nozizeptoren sind histologisch freie Nervenendigungen (pseudounipolare Nervenzellen). Sie agieren polymodal, d.h. sie reagieren auf verschiedene Reize mechanischer, chemischer oder thermischer Art. Diese physikalischen oder chemischen Reize werden im Nozizeptor in elektrische Reize umgewandelt (Transduktion und Transformation in elektrische Aktionspotenziale, AP). Die Intensität des einwirkenden Reizes wird hierbei durch die Entladungsfrequenz (Anzahl der Aktionspotenziale) kodiert.

Nozizeptoren sind sogenannte Proportionalfühler. Werden diese wiederholt gereizt, sinkt die Schmerzschwelle (Sensibilisierung) und es werden noch mehr Impulse an das zentrale Nervensystem weitergeleitet.

Diese Schmerzweiterleitung kann auf zwei Wegen erfolgen:

markhaltige, schnell leitende Aδ-Faser (15 m/s) mit saltatorischer Schmerzweiterleitung ( ▶ Abb. 1.2a): Vermittlung des hellen, gut lokalisierten Schmerzes mit Aktivierung der Schutzreaktionen (Flucht, motorische Komponente)

marklose, langsam leitende C-Faser (1 m/s) mit kontinuierlicher Schmerzweiterleitung ( ▶ Abb. 1.2b): Vermittlung des dumpfen Schmerzes mit inaktivierendem Charakter (Schonhaltung zur Geweberegenerierung)

Abb. 1.2 Reizweiterleitung.

Abb. 1.2a Saltatorische Weiterleitung.

Abb. 1.2b Kontinuierliche Weiterleitung.

Abb. 1.3 Nozizeption, 2. Neuron.

Anschließend gelangt der Schmerzimpuls über elektrische Aktionspotenziale via Aδ-Fasern und C-Fasern zum Hinterhorn des Rückenmarks. Hier erfolgt die Umschaltung auf die Gegenseite im Rückenmark in den Tractus spinothalamicus ( ▶ Abb. 1.4).

Abb. 1.4 Rückenmark und Tractus spinothalamicus.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Kopf, Hals und Neuroanatomie. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2015)

Abb. 1.5 Nozizeption, 3. Neuron.

Dieser wiederum gelangt in die Thalamuskerne des Zwischenhirns ( ▶ Abb. 1.6). Hier erfolgt die Umschaltung und Selektion sensorischer Informationen, d.h., bereits in der Eintrittsebene zur zentralen Verarbeitung entscheidet sich, welche Informationen passieren dürfen (Gate-control-Theorie des Schmerzes).

Abb. 1.6 Thalamus.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Kopf, Hals und Neuroanatomie. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2015)

Info

Thalamus

Das „Tor des Bewusstseins“: Hier entscheidet sich, welche Reize aus der Umgebung wahrgenommen werden. Maßgeblich verantwortlich hierfür sind Konzentration und Fokussierung, aber auch unbewusste Prozesse (z.B. lese ich ein Buch, konzentriere ich mich auf dessen geschriebene Inhalte und weniger auf die Umgebung/Gespräche anderer). Durch Ablenkung kann sich der Fokus jedoch verschieben (z.B. durch akustische Reize schrecke ich beim Lesen auf und unterbreche die Arbeit, um nachzusehen, was geschehen ist).

Abb. 1.7 Nozizeption, 4. Neuron.

Im seitlichen Kerngebiet des Thalamus werden über das laterale Schmerzsystem die gefilterten Informationen an den somatosensorischen Kortex weitergeleitet ( ▶ Abb. 1.8). Als sensorisch- deskriminativer Aspekt der Schmerzempfindung erfolgen Reizdetektion (Was?), Lokalisation (Wo?), Qualitäts- (Welche Art?) und Intensitätsdiskrimination (Wie stark?).

Abb. 1.8 Hirnkarte nach Brodmann, primär somatosensorischer Kortex Area 1–3.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Kopf, Hals und Neuroanatomie. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2015)

Gleichzeitig werden über die mittleren Kerngebiete des Thalamus im medialen Schmerzsystem Informationen an den limbischen Kortex weitergegeben ( ▶ Abb. 1.9). Es erfolgt die Bewertung der Situation (affektiv-motivationale Komponente).

Abb. 1.9 Limbisches System und Gyrus cinguli.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Kopf, Hals und Neuroanatomie. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2009)

Abb. 1.10 Amygdala: erlernte Angstreaktion und angstbedingte Schmerzunterdrückung.

Durch die Bewertung und situative Einordnung des Schmerzes durch die Amygdala, können wir uns in akut gefährdeten Situationen mit der angstbedingten Schmerzunterdrückung kurzfristig in Sicherheit bringen ( ▶ Abb. 1.10). Dies erbrachte dem Menschen Überlebensvorteile in der Wildnis (Evolution).

1.2.2 Absteigendes antinozizeptives System und segmentale Hemmung

1.2.2.1 Absteigendes antinozizeptives System

Gibt es jedoch weitere Möglichkeiten Schmerz zu unterdrücken?

Die Antwort lautet „ja“: Der Organismus ist in der Lage, Schmerzimpulse mittels des absteigenden antinozizeptiven Systems und mittels segmentaler Hemmmechanismen zu modulieren und zu unterdrücken. Gerade wenn die eigentliche Warnfunktion des Akutschmerzes erfüllt ist, bedient sich unser Körper vorrangig dieser Schmerzunterdrückung.

Was passiert hierbei physiologisch?

Die Zellen des antinozizeptiven Systems (auch deszendierende Bahnen genannt) hemmen die Umschaltung des Schmerzsignals auf das 2. Neuron der Schmerzbahn (Hinterhorn des Rückenmarks) und desensibilisieren zugleich die peripheren Nozizeptoren ( ▶ Abb. 1.11). Weniger Schmerzimpulse werden somit zum Thalamus weitergeleitet und erreichen unser Bewusstsein.

Abb. 1.11 Deszendierende Schmerzbahn.

Als Transmitter der deszendierenden Hemmbahnen wurde vor allem Serotonin (direkte Reduktion der Nozizeptoraktivität) und Noradrenalin (Aktivierung schmerzhemmender Zellen, sogenannter Interneurone, im Hinterhorn des Rückenmarks) identifiziert, was eine große praktische Relevanz für den Einsatz der Antidepressiva in der Schmerztherapie darstellt ▶ [5].

Werden die Interneurone im Hinterhorn des Rückenmarks durch das antinozizeptive System aktiviert, schütten sie endogene Opioide (= Endorphine) aus. Diese Endorphine binden an Opiatrezeptoren und hemmen die Schmerzweiterleitung.

1.2.2.2 Segmentale Hemmung

Das Prinzip der segmentalen Hemmung basiert auf der Annahme, dass bereits in der Eingangsebene im Rückenmark eine Modulation der Schmerzweiterleitung stattfindet. Maßgeblich sind hierbei Impulse aus den Fasern der Druckrezeptoren (Aβ-Fasern) beteiligt, die die Interneurone des antinozizeptiven Systems im Rückenmark aktivieren. Es kommt zu einer Freisetzung von Endorphinen und zu einer Hemmung der Schmerzweiterleitung noch bevor der Schmerzreiz den Thalamus erreichen kann (Bestandteil der Gate-control-Theorie).

Anschaulich wird dies durch ein Beispiel: Eine Person reibt sich das angestoßene Knie. Hierbei kommt es (neben der Aktivierung der Nozizeptoren durch das Trauma) durch Berührungsreize zur Aktivierung der Druckrezeptoren, die mittels ihrer Aβ-Fasern auf Rückenmarksebene schmerzhemmende Interneurone aktivieren. Die Endorphinausschüttung hemmt als Folge die Schmerzweiterleitung ▶ [5]. Die segmentale Schmerzhemmung hat therapeutische Relevanz gerade in Hinblick auf nichtmedikamentöse Schmerztherapien. So stellt sie die Grundlage für die physiologische Wirksamkeit von Gegenirritationsverfahren, wie z.B. hochfrequenter transkutaner elektrischer Nervenstimulation (TENS), intrakutaner Quaddelung und Akupunktur dar.

1.3 Schmerzeinteilung

Schmerzen können sich sehr vielfältig darstellen. Wichtig ist zu erkennen, welche Art von Schmerzen den Patienten plagen. Dies kann den Schmerztherapeuten oft – gerade im Erstkontakt des Patienten – vor eine besondere Herausforderung stellen, da der Behandler nicht umfassend von Vorerkrankungen und Lebensumständen des Hilfesuchenden informiert ist. Jedoch ist das Erkennen der Schmerzart einer der wichtigsten Schritte zu einer gelungenen Schmerzanamnese, da es teils sogar die weiterführenden Therapieverfahren vorgibt.

Schmerzen können nach ihrem Ursprung eingeteilt werden.

1.3.1 Überblick

Abb. 1.12 Schmerzeinteilung.

1.3.1.1 Nozizeptorschmerz

Durch direkte Erregung der Nozizeptoren (z.B. aufgrund eines Traumas) entsteht der akute Nozizeptorschmerz mit typischer Indikation für (antipyretische und evtl. zusätzlich morphinhaltige) Analgetika ▶ [5].

1.3.1.2 Projizierter und neuropathischer Schmerz

Normalerweise beginnt die Schmerzauslösung und -weiterleitung am Nozizeptor. Die Nervenfasern (Axone) sind üblicherweise als reine Verbindungen zwischen den Neuronen ausschließlich für die Schmerzweiterleitung verantwortlich. Werden Nervenfasern in ihrem Verlauf irritiert, kann es jedoch auch zu einer Impulsauslösung kommen. Dabei wird die Schmerzempfindung in dem Ursprungsgebiet des Nervs, also somit des Nozizeptors, wahrgenommen (Schmerzprojektion). Man spricht bei diesem Phänomen auch von neuropathischen Schmerzen.

Neuropathische Schmerzen können auch durch eine Kompression oder Schädigung z.B. eines peripheren Nervs (z.B. Bandscheibenvorfall), eines Spinalganglions (z.B. postzosterische Neuralgie) oder im Bereich des Thalamus (z.B. zentraler Schmerz nach Apoplex) entstehen. Der Schmerzcharakter wird als anfallsartig, einschießend oder brennend, dumpf beschrieben.

Bei neuropathischen Schmerzen haben klassische Analgetika oft nur wenig Erfolg. Bessere Therapieergebnisse erzielt man mit dem Einsatz von trizyklischen Antidepressiva, Antiepileptika und evtl. mittels Nervenblockaden. Durch trizyklische Antidepressiva werden deszendierende Bahnen im Schmerzsystem aktiviert (Wirkmechanismus über Erhöhung von Serotonin und Noradrenalin, welches der Transmitter im antinozizeptiven System ist). Unterstützend sollte man daher auch Mechanismen der segmentalen Hemmung über nichtmedikamentöse Schmerztherapien mit einbeziehen (erhöhte Endorphinfreisetzung) ▶ [5].

1.3.1.3 Deafferenzierungsschmerz

Ein Beispiel für einen Deafferenzierungsschmerz (auch bekannt als Phantomschmerz) stellt die Durchtrennung eines einzelnen peripheren Nervs oder gar der Ausriss des Plexus axillaris als häufige Begleitfolge schwerer Motorradunfälle dar. Es kommt zu ausgeprägten Schmerzzuständen. Da die segmentalen Hemmmechanismen im Rückenmark über die Aβ-Fasern (Berührungsrezeptorbahnen) aufgrund einer amputierten Extremität wegfallen, kann es zu Veränderungen in der neuronalen Verarbeitung und zu einer spontanen Hyperaktivität im nun enthemmten Rückenmark kommen. Während der Einsatz klassischer Analgetika nur wenig erfolgversprechend ist, helfen hier teils Antidepressiva und Antiepileptika weiter. Eine wichtige Therapieergänzung stellen Verfahren zur nichtmedikamentösen Therapie dar ▶ [5].

1.3.1.4 Reflektorischer Schmerz

Der reflektorische Schmerz entsteht vor allem durch Fehlregulationen im motorischen oder sympathischen Systemkreis. Ein typisches Beispiel hierfür stellt der Muskelhartspann bei Rückenschmerz oder Spannungskopfschmerz dar. Durch die Muskelverspannung werden Schmerzrezeptoren erregt. Der Schmerz wiederrum verstärkt die Muskelverspannung. Ein Teufelskreis entsteht. Bei dieser Schmerzart werden nichtmedikamentöse schmerztherapeutische Verfahren bevorzugt. Nur in Ausnahmefällen sollte eine medikamentöse Therapie, z.B. mit Lokalanästhetika, erfolgen ▶ [5].

1.3.1.5 Psychosomatischer Schmerz

Manchmal können Schmerzen auch Ausdruck seelischer Belastungen sein. Gerade bestimmte Kopfschmerzformen oder Rückenschmerzen sprechen sehr gut auf eine psychologische Schmerztherapie mit Änderung der Alltagswahrnehmung und Lebensführung an. Rein psychogene Schmerzen sind jedoch recht selten und werden oft in ihrer Häufigkeit überschätzt. So gewinnt bei einer Schmerzchronifizierung die psychosoziale Komponente einen enormen Bedeutungszuwachs, der umso größer ist, je länger die Erkrankung besteht. Oft ist dann sogar der ursprüngliche organisch bedingte Schmerzfaktor nicht mehr nachvollziehbar. Später entsteht häufig ein Mischbild aus somatischen, somatopsychischen und psychosomatischen Schmerzen ▶ [5].

1.3.1.6 Somatischer/viszeraler Schmerz

Der somatische Schmerz wird in einen Oberflächen- und einen Tiefenschmerz unterteilt. Der Oberflächenschmerz wird bevorzugt von Nozizeptoren der Haut vermittelt (z.B. Schnittwunde, Quetschung, Verbrennung). Er enthält einen aktivierenden Charakter (z.B. Wegziehen der Hand von der heißen Herdplatte), der durch die schnell leitenden Aδ-Fasern vermittelt wird, und einen durch die C-Fasern geleiteten regenerierenden Charakter (z.B. Schonhaltung der verletzten Hand). Der Tiefenschmerz stammt von Nozizeptoren im Muskel- oder Bindegewebe. Er hat einen eher dumpfen Charakter und kann in entlegene Körperregionen ausstrahlen.

Davon abzugrenzen ist der viszerale Schmerz, der von den inneren Organen ausgeht. Er ist schlecht lokalisierbar und wird als dumpf wahrgenommen. Oft wird er von vegetativen Reaktionen (z.B. Übelkeit) begleitet. Diese Schmerzart wird vor allem durch C-Fasern vermittelt. Bei viszeralen Schmerzen kommt es häufig zum sogenannten übertragenen Schmerz, wobei Schmerzen in korrespondierenden Haut-/Körperregionen (Head-Zone) wahrgenommen werden ▶ [5].

1.3.1.7 Übertragener Schmerz

Im Bereich des Hinterhorns (= 2. Neuron in der Schmerzweiterleitung) werden Nervenbahnen aus den inneren Organen und Hautarealen zusammen auf ein gemeinsames zentrales Neuron geschaltet. Somit kann nicht mehr unterschieden werden, ob die eingegangene Information aus dem Gebiet der inneren Organe oder der Haut kam. Da gemäß Lernprozessen ein Schmerzreiz nahezu immer aus der Haut stammt, interpretiert der Körper nach dem Prinzip „häufiges ist häufig, seltenes ist selten“ den eingegangenen Reiz. So kann es passieren, dass ein viszeraler Schmerzreiz im entsprechenden Hautbezirk wahrgenommen wird (Head-Zone). Bekanntestes Beispiel sind hierbei der Herzinfarkt mit Schmerzen im linken Arm oder die Gallenkolik mit Schulterschmerzen. Eine sofortige weiterführende Diagnostik (laborchemisch, sonographisch) mit anschließender medikamentös-interventioneller Therapie ist oft unabdingbar und lebensrettend ▶ [5].

1.4 Schmerzanamnese

Für eine erfolgreiche Schmerztherapie ist, wie bereits erwähnt, das Stellen der (Verdachts-)Diagnose bezüglich der Schmerzursache entscheidend. Zur sicheren Diagnosestellung ist eine ausführliche Schmerzanamnese erforderlich, die sich in sechs Einzelschritte gliedert:

1.4.1 1. Schritt: Allgemeine Anamnese

Bei der allgemeinen Anamneseerhebung werden Vorerkrankungen des Patienten sowie vorangegangene Operationen, Rauch- und Trinkgewohnheiten, Medikamenteneinnahme, familiäre Hintergründe, Leistungsfähigkeit, Schlaf- und Gewichtsverhalten erfragt.

1.4.2 2. Schritt: Spezielle Schmerzanamnese

In einem ausführlichen Gespräch wird die spezielle Schmerzanamnese erhoben. Es ist wichtig, hierbei auf die Schmerzlokalisation einzugehen. Dabei soll der Patient die schmerzenden Körperbereiche stets (mit Zeigefinger) genau aufzeigen und auch Schmerzausstrahlungen beschreiben.

Der Behandler muss mittels Anamnese auch ein zeitliches Schmerzmuster der Schmerzproblematik erfassen:

Wann haben die Schmerzen begonnen?

Wie häufig kommt es zu Schmerzattacken?

Sind die Schmerzen konstant (immer vorhanden) oder intermittierend (wechselnd)?

Kann man tageszeitliche Schwankungen ausmachen oder gibt es Faktoren, die den Schmerz verschlimmern?

Ist der Schmerz abhängig von der Körperhaltung oder Bewegung?

Hat sich der Schmerz im Laufe der Zeit verändert?

Leidet der Patient gerade unter einer psychischen Belastungssituation?

Der Schmerzcharakter ist ein entscheidender Hinweis für die Schmerzart und letztlich für die Diagnosefindung. So können Schmerzen als brennend, einschießend, intermittierend, wellenförmig oder dauerhaft beschrieben werden.

Der Weg vom Symptom zur Diagnose mittels ausführlicher Anamnese zeigt das folgende Beispiel.

Beispiel

Frau Maier

Frau Maier hat gehäuft Migräneattacken. Da sie bei ihrer beruflichen Arbeit einer hohen psychischen Belastung mit Leistungsdruck ausgesetzt ist, konnte sie sich keine Ruhephasen gönnen und griff zu Schmerzmitteln, die den Migräneschmerz (pulsierend, einseitiger Kopfschmerz, intermittierend auftretend) zunächst gut beseitigten. Nun stellt sich die Patientin bei Ihnen vor, da sich der Kopfschmerz verändert hat und ihr die Medikamente nur noch für immer kürzere Zeitspannen helfen. Der Schmerz wird als dauerhaft, drückend beschrieben. Oft umfasst der Schmerz nun den gesamten Kopf.

Bei Frau Maier kam es zum chronischen Dauerkopfschmerz durch Schmerzmittelabusus. Um bleibende Schäden (vor allem auch organische Schäden aufgrund der Arzneimittelnebenwirkungen) zu verhindern, wird hier eine Änderung der Therapie notwendig.

1.4.3 3. Schritt: psychosoziale Anamnese

Besonders bei chronischen Schmerzen sollte stets die Frage nach Auseinandersetzungen im Berufsalltag, in der Familie oder mit Freunden gestellt werden. Auch muss der allgemein psychische Leidensdruck des Patienten unter der Schmerzsymptomatik erfasst werden. So werden in der psychosozialen Anamnese gegebenenfalls Symptome einer Depression erkannt. Hilfreich ist es hierbei, in der Gesprächsführung vorwiegend offene Fragen zu verwenden. Auf die subjektive Sichtweise des Krankheitsbilds, die aktuelle Lebenssituation, Zukunftspläne, Wünsche und Hoffnungen wird näher eingegangen. Der Behandler richtet hierbei sein besonderes Augenmerk auf die Art der Schilderung und das nonverbale Verhalten des Patienten (siehe Kap. ▶ 4).

1.4.4 4. Schritt: Körperliche Untersuchung

Neben einer ausführlichen Patientenanamnese darf eine körperliche Untersuchung des Patienten nicht fehlen. Diese beschränkt sich nicht nur auf die schmerzenden Körperregionen, sondern umfasst eine allgemeine körperliche Untersuchung in Form von Inspektion, Auskultation (Abhorchen), Palpation (Ertasten), funktionelle Untersuchung des Bewegungsapparats und eine neurologische Untersuchung mit zusätzlicher Untersuchung des Gefäßstatus. Es gilt hierbei eine evtl. orthopädische (z.B. Muskelhartspann), neurologische (z.B. Bandscheibenvorfall) oder angiologische (z.B. akuter Gefäßverschluss) Ursache bereits in der Erstvorstellung zu detektieren und zügig zu behandeln.

1.4.5 5. Schritt: Laborchemische und apparative Diagnostik

Zur weiteren Abklärung der Schmerzsymptomatik, z.B. bei auffälligem körperlichen Untersuchungsbefund, können gegebenenfalls laborchemische Untersuchungen (Blutbild, Elektrolyte, Rheumafaktoren, Urinuntersuchungen) angeschlossen werden. Auch eine apparative Diagnostik (Ultraschall, Röntgen, CT, MRT) können zur Sicherung der Diagnose hilfreich sein.

1.4.6 6. Schritt: Bisherige Therapieversuche und Therapieplanung

Zuletzt werden auch die bisherigen Therapieversuche festgehalten, um eine unnötige Wiederholung eines zuvor erfolglosen Therapieansatzes zu vermeiden.

Anschließend erfolgt ein ausführliches Gespräch, in dem das geplante Vorgehen und die Therapieziele realistisch dargelegt werden. So ist eine komplette Schmerzfreiheit oft nicht zu erreichen. Hier muss man stets ehrlich und verständlich mit dem Patienten kommunizieren, was maßgeblich die Motivation des Patienten und den Therapieerfolg beeinflusst (siehe Kap. ▶ 4). Ursachen und Zusammenhänge der Erkrankung müssen ausführlich besprochen werden. Besondere Betonung finden hierbei die nötige Mitarbeit des Patienten und seine Selbstverantwortlichkeit. Auch können Schmerzbewältigungsstrategien frühzeitig angeboten werden. Wichtig ist stets ein gutes, vertrauensvolles Verhältnis zwischen Patient und Behandler, da sonst bei zunächst nur geringem Therapieerfolg eine Abwanderung des Patienten droht (Behandler-Hopping) ▶ [5].

1.5 Störungen im nozizeptiven System

Durch akute Schäden kann es zu nachfolgend aufgeführten Störungen im nozizeptiven System kommen:

Allodynie: Schmerzen auf normalerweise nicht schmerzhafte Stimuli (z.B. Tastschmerz bei Sonnenbrand)

Hyperalgesie: verstärkte Schmerzantwort auf normalerweise schmerzhafte Stimuli (z.B. Druckschmerz bei entzündeter Wunde)

Hypoalgesie: Herabsetzung der Schmerzempfindlichkeit (z.B. diabetisches Fußsyndrom)

Analgesie: aufgehobenes Schmerzempfinden (z.B. medizinisch durch Lokalanästhesie oder seltene Gendefekte)

1.6 Aspekte der Schmerzchronifizierung

Im Gegensatz zur Schmerzweiterleitung und Verarbeitung des akuten Schmerzes, ist die Entstehung des chronischen Schmerzes weitaus komplexer. Wichtigstes Kennzeichen des chronischen Schmerzes ist die Entkopplung von seiner ursprünglichen Warnfunktion. Der Schmerz wird chronisch, wenn er den normalen Heilungsprozess überdauert. Oft wird jedoch aus pragmatischen Gründen eine Mindestdauer von 3 bis 6 Monaten gefordert ▶ [2]. Der chronische Schmerz mündet häufig in die Schmerzchronifizierung und muss damit als ein dreidimensionales, biopsychosoziales Modell betrachtet werden. Hierbei spielt die Interaktion von somatischen, psychologischen und sozialen Faktoren eine entscheidende Rolle. Anders als zur Behandlung des Akutschmerzes wird hier daher eine multimodale Schmerztherapie notwendig.

1.6.1 Das 3-Phasen-Modell zur Entstehung chronischer Schmerzen

Die Entstehung des chronischen Schmerzes kann man in 3 Phasen gliedern ( ▶ Abb. 1.13).

Abb. 1.13 Das 3-Phasen-Modell zur Entstehung chronischer Schmerzen ▶ [1],​ ▶ [6].

1. Phase In der 1. Phase kommt es zum Akutschmerz (z.B. Nadelstich) mit der typischen Reizverarbeitung. Durch die neuronale Aktivität wird nach kurzer Zeit auch das antinozizeptive System mit entsprechenden Kontrollsignalen aktiviert. Der Schmerz wird demgemäß als kurz andauernd wahrgenommen.

2. Phase In der 2. Phase kommt es durch Entzündungsprozesse (z.B. bei größeren Verletzungen) zu einer peripheren (Nozizeptoren) und zentralen (ZNS) Sensibilisierung. Das Nervensystem ist in der Lage, sich umzustrukturieren und Schmerzimpulse vermehrt und längerfristig an das ZNS zu melden (synaptische Plastizität). Diese Modulation bewirkt eine verstärkte Schonhaltung zur Geweberegeneration, wird generell durch jede (größere) Verletzung aktiviert und ist reversibel.

3. Phase In der 3. Phase führen Nervenverletzungen durch Degenerations- und Regenerationsprozesse zu einer grundsätzlichen und irreversiblen Änderung synaptischer Verbindungen (Modifikation). Der andauernde Entzündungsprozess führt zur geänderten Genexpression, wodurch sich die Signalkanäle der Nervenzelle spontan und unkontrolliert öffnen. Diese abnormale Nozizeption kann in letzter Konsequenz zu chronischem Schmerz führen ▶ [1], ▶ [6].

1.6.2 Konsequenzen für die praktische Schmerzmedizin

Die Einteilung in ein 3-Phasen-Modell eröffnet neue Aspekte in der Schmerzmedizin. So kann zwischen einem chronischen Schmerz als persistierenden Akutschmerz (Phase 2) und einem chronischen Schmerz als eigene Entität (Phase 3) unterschieden werden. Einen persistierenden und damit noch reversiblen Akutschmerz kann man mittels diagnostischer Nervenblockade oder durch Infusionstests klinisch detektieren und medikamentös allgemein besser behandeln als einen chronischen Schmerz der Phase 3.

Um einem Patienten mit Schmerzchronifizierung der Phase 3 gerecht zu werden, müssen spezielle nichtmedikamentöse therapeutische Verfahren präferiert werden.

Literatur

[1] Cervero F, Laird JMA. One pain or many pains? A new look at pain mechanisms. In: News Physiol Sci 1991; 6: 268–273

[2] Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. 2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994, 1

[3] Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Kopf, Hals und Neuroanatomie. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2015

[4] Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Kopf, Hals und Neuroanatomie. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2009

[5] Striebel W. Therapie chronischer Schmerzen – ein praktischer Leitfaden. Stuttgart: Schattauer; 2002

[6] Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science 2000; 288: 1765–1769

Paavo Blåfield |

2 Psyche

Einfluss auf Schmerzerlebnis und Schmerzverarbeitung

Annekathrin Robl

Was ist die Psyche? Welchen Einfluss hat die Psyche auf unser Schmerzerlebnis? Können psychische Faktoren die Schmerzverarbeitung verändern? Wie kann ich mir die Psyche zur Schmerzlinderung zu Nutze machen?

2.1 Definition Psyche

Kaum ein anderer Begriff ist so vielschichtig und wirft uns so viele Rätsel auf wie die Psyche. Wie oft hören wir von unseren Mitmenschen „Ich weiß nicht, wieso ich so reagiert habe, ich war einfach außer mir, hab mich bedrängt/schlecht/wütend/traurig/missverstanden gefühlt“? Unser gesamtes Gefühlsleben wird in diesem kurzen Wort „Psyche“ zusammengefasst und doch hat es Einfluss auf fast alle Entscheidungen, die wir im Leben fällen.

Info

Psyche

Der Begriff Psyche kommt aus dem Altgriechischen (Atem, Hauch) und wird oft im Deutschen mit dem Begriff Seele in Verbindung gebracht. Er kann als Ort des menschlichen Fühlens und der Emotionen verstanden werden und umfasst die Summe aller geistigen Eigenschaften und Persönlichkeitsmerkmale, die einen Menschen formen. Während die Seele transzendente Elemente enthält, wird die Psyche als reiner Gegenpart zum Körper definiert.

2.1.1 Psyche in der Antike

In der Antike wurde die Psyche als kostbarstes und wertvollstes Gut des Menschen angesehen. In der ursprünglichen Übersetzung der Psyche mit „ich atme/ich lebe“ spiegelte somit das Wort Psyche Lebendigkeit und Lebenskraft wider und konnte mit dem Leben als solches gleichgesetzt werden. Außerdem beinhaltete die Psyche die Eigenschaften Gemüt, Herz, Mut, Leidenschaft und Geist mit Verstand, Klugheit und Denkvermögen. Kurzum: Die Psyche war all das, was den Menschen wirklich ausmachte.

Bereits in der Antike wurden literarische Werke, wie z.B. das Märchen von „Amor und Psyche“ von Apuleius, zum Verständnis der menschlichen Psyche geschrieben. Bis heute lässt uns der Wunsch nach Erkenntnis der menschlichen Psyche nicht los.

2.1.2 Anatomisches Korrelat der Psyche: das limbische System