Schreien und Rufen E-Book

Hans–Werner Urselmann

• Herausgeber: Hogrefe, vorm. Verlag Hans Huber
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 529

Veröffentlichungsjahr: 2021

Beschreibung

"Schreien und Rufen" gehören zu den häufigen und sehr belastenden herausfordernden Verhaltensweisen von Menschen mit Demenz. Der Autor legt das erfolgreiche Fachbuch zum Thema neu auf. Er beschreibt anschaulich das Phänomen "Schreien und Rufen" und illustriert dessen Facetten. Er analysiert Ursachen und beeinflussende Faktoren, die "Schreien und Rufen" hervorrufen oder mildern und zeigt mögliche Interventionen und Entlastungsmöglichkeiten für Pflegende und Angehörige. Die zweite ergänzte Auflage wurde um einen Vergleich das Phänomens Schreien und Rufen mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff sowie den Kriterien für neurokognitive Störungen der DSM V ergänzt. Neue Literatur zu Vokalisationen, herausforderndem Verhalten und Vokalisationsmangement wurde hinzugefügt. "Die für mich wichtigste Erkenntnis dieser Arbeit besteht darin, dass es aus Sicht der Kolleginnen und Kollegen in den Altenheimen kein grundloses Schreien gibt, vielmehr gilt es die Gründe für das Schreien herauszufinden, um sodann adäquat darauf reagieren zu können. Das Schreien wie auch die Interventionen erfolgen unter institutionellen Bedingungen, die einen großen Einfluss auf diese Phänomene haben. Das vorliegende Buch ist ein wahrer Schatz an Beschreibungen dessen, was sich bewährt, was Pflegende tun und wie es ihnen aufgrund ihrer Beziehungsarbeit gelingt, im Schreienden den Menschen zu sehen, der nicht immer geschrien hat. Dieses Buch fordert die Leserschaft auf nachzudenken und vielleicht zu dem Ergebnis zu kommen, den Menschen ein "Recht auf Schreien und Rufen" einzuräumen".

Leseprobe

Schreien und Rufen

Schreien und Rufen

Hans-Werner Urselmann, Jürgen Georg

Wissenschaftlicher Beirat Programmbereich Pflege:

Jürgen Osterbrink, Salzburg; Doris Schaeffer, Bielefeld;

Christine Sowinski, Köln; Franz Wagner, Berlin; Angelika Zegelin, Dortmund

Hans-Werner Urselmann

Jürgen Georg

Schreien und Rufen

Herausforderndes Vokalisationsverhalten bei Menschen mit Demenz

2., überarbeitete und ergänzte Auflage

Mit einem Nachruf auf Wilfried Schnepp

Hans-Werner Urselmann. Dr. rer. medic., Pflegewissenschaftler (MScN), Mitarbeiter der ­KoKoBe (Koordinierungs-, Kontakt- und Beratungsstelle für Menschen mit geistiger ­Behinderung) im Oberbergischen Kreis

Jürgen Georg. Pflegefachmann, Pflegelehrer, Pflegewissenschaftler (MScN), Programmleiter Pflege beim Hogrefe Verlag, Bern

E-Mail: [email protected]

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Lektorat Pflege

z.Hd. Jürgen Georg

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3012 Bern

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www.hogrefe.ch

Lektorat: Jürgen Georg, Angela Ambühl

Herstellung: René Tschirren

Umschlagabbildung: iStock/Feverpitched

Umschlag: Claude Borer, Riehen

Satz: punktgenau GmbH, Bühl

Format: EPUB

2., überarbeitete und ergänzte Auflage 2021

© 2021 Hogrefe Verlag, Bern

© 2013 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern

(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-95952-8)

(E-Book-ISBN_EPUB 978-3-456-75952-4)

ISBN 978-3-456-85952-1

http://doi.org/10.1024/85952-000

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Anmerkung:

Sofern der Printausgabe eine CD-ROM beigefügt ist, sind die Materialien/Arbeitsblätter, die sich darauf befinden, bereits Bestandteil dieses E-Books.

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Geleitwort

Prolog

Einleitung

Aufbau des Buches

1 Begriffserklärungen

1.1 Demenz

1.2 Störendes Verhalten – herausforderndes Verhalten

1.3 Schreien und Rufen

2 Am Anfang war der Schrei?

2.1 Die Bedeutungsebenen von Schreien und Rufen

2.2 Der herausfordernde Schrei oder Ruf

2.3 Warum schreien oder rufen Menschen mit Demenz?

2.3.1 Erklärungsansätze in der Literatur

2.3.2 Schrei- und Rufgründe aus der Praxis

2.4 Prävalenz und Inzidenz

2.5 Differenzierungen der Schrei- und Rufäußerungen in der Literatur

2.5.1 Schrei- und Rufdauer

2.5.2 Schreimuster, Lautstärke, Schreiintensität

2.6 Differenzierungen aus Sicht der Pflegenden

2.6.1 Grundloses Schreien gibt es nicht

2.6.2 Signale erkennen können

2.6.3 Schrei- und Rufverhalten

3 Einfluss nehmende Faktoren

3.1 Extrinsische Einflussfaktoren

3.1.1 Institutionelle Rahmenbedingungen

3.1.2 «Raumnutzung»

3.1.3 Aspekt des «Zeitmangels» und der Personalbesetzung

3.1.4 Sich trotzdem Zeit nehmen

3.1.5 Die Mitbewohner

3.1.6 Reaktionen der Pflegenden im Gruppenraum

3.1.7 «Schreien steckt an»

3.2 Intrinsische Einflussfaktoren

3.2.1 Hohe Motivation – Engagement der Pflegenden

3.2.2 Fehlende Flexibilität der Mitarbeiter

4 Interventionsebene und Strategien der Pflegenden

4.1 Interventionsziele und Motiv

4.1.1 Pflegeziele Ruhe und Wohlbefinden

4.2 Interventionsgestaltung und Strategien der Pflegenden

4.2.1 Suche nach dem Schrei- oder Rufgrund

4.2.2 Klima des detektivischen Wissenwollens

4.2.3 Suche nach einem Schreimuster

4.2.4 Versuch und Irrtum

4.3 Emotionsfokussierte Interventionen

4.3.1 Interventionsbeispiel: reden und nachfragen

4.3.2 Interventionsbeispiel: sich einlassen (können, wollen)

4.3.3 Interventionsbeispiel: Gemeinschaft erleben lassen

4.3.4 Interventionsbeispiel: Alltag (er)leben lassen

4.3.5 Interventionsbeispiel: ablenken und umlenken

4.3.6 Interventionsbeispiel: Anwalt sein

4.3.7 Interventionsbeispiel: Sitzordnung beeinflussen und/oder ­bestimmen

4.3.8 Interventionsbeispiel: das Wohnsetting anpassen

4.4 Körperlich-therapeutische Interventionsansätze

4.4.1 Interventionsbeispiel: «drücken» und «in den Arm nehmen»

4.4.2 Interventionsbeispiel: den Körper spüren lassen – «Basale Stimulation»

4.4.3 Interventionsbeispiel: Anwesenheit «geben»

4.4.4 Interventionsbeispiel: Bewegung – «spazieren gehen»

4.4.5 Interventionsbeispiel: Musik und Musiktherapie

4.5 Medizinisch-medikamentös orientierte ­Interventionsansätze

4.5.1 Bedarfsmedikation

4.5.2 «Stummes» Schreien erleben

4.5.3 Krankenhauseinweisung

4.6 Abwehrorientierte und «restriktive» ­Interventionsansätze

4.6.1 Interventionsbeispiel: «schreien oder rufen lassen»

4.6.2 Interventionsbeispiel: zurückschreien

4.6.3 Interventionsbeispiel: «ins Zimmer bringen»

4.6.4 Fazit

5 Auswirkungen und Konsequenzen

5.1 Hilflosigkeit spüren

5.2 Aggressivität spüren

5.3 Unzufriedenheit spüren

5.4 Mitleid spüren

5.5 «Akzeptieren können» versus «ertragen und aushalten müssen»

5.6 Einschränkungen bei der Interventionsgestaltung erleben

5.6.1 Tunnelblick haben?

5.6.2 Gewaltfantasien haben/«über eigene Gedanken erschrecken»

5.6.3 Schutzschild aufbauen

5.6.4 Die Beziehung ändert sich (nicht)

6 Bewältigungsstrategien

6.1 «Auszeit nehmen» – Arbeit an Kollegen abgeben

6.2 Insel haben

6.3 Fachlichkeit/Kompetenz der Pflegenden

6.4 Berufliche Eignung

6.5 Fazit

7 «Gegenspieler» und «Kompensatoren»

7.1 Reduzierter Stellenanteil

7.2 Energiequellen im Arbeitsumfeld haben

7.2.1 Belastungsmomente ansprechen und reflektieren

7.2.2 Erfahrung der Kollegen nutzen und reflektieren

7.3 Energiequellen durch seine Arbeitshaltung haben

7.3.1 Arbeit macht Spaß

7.3.2 Ausgeglichenheit spüren

7.3.3 Schreien als kreative Herausforderung sehen

7.4 Wünsche haben

7.5 Fazit

8 Erleben und Gestalten der Unerträglichkeit

8.1 Genese der Wahrnehmung von Unerträglichkeit

8.1.1 An Grenzen stoßen

8.1.2 «Schreien macht mir nichts»

8.2 Zerrissenheit spüren

8.3 Eine Erwartung entwickeln/haben

8.4 Aspekt der Unausweichlichkeit

8.5 «Irgendwann ist es einfach unerträglich»

8.6 Kumulation versus Energiequellen aktivieren (können)

8.7 Anmerkungen zum Phasenverlauf bis zur Unerträglichkeit

8.8 Denkanstöße für die Pflegepraxis

8.9 Beziehungsfeld zwischen Auslöser und ­Bewältigungserleben

8.10 Bewältigungserleben

8.11 Fazit

9 Zusammenfassende Gedanken

9.1 Ergebnisse zum herausfordernden Schrei oder Ruf

9.2 Ergebnisse zu Interventionsgestaltung und Strategien der Pflegenden

9.3 Fazit

10 Empfehlungen für die Pflegepraxis

10.1 Empfehlung 1: in der Pflegeausbildung thematisieren

10.2 Empfehlung 2: in Fort- und Weiterbildungseinheiten thematisieren

10.3 Empfehlung 3: im Team austauschen

10.4 Empfehlung 4: (pflegewissenschaftliche) ­Fachbegleitung

10.5 Empfehlung 5: keine unerfüllbaren Wünsche haben

10.6 Empfehlung 6: Segregation kontra Inklusion?

10.7 Empfehlung 7: Paternalismus vermeiden

10.8 Empfehlung 8: Recht auf Schreien oder Rufen ­einräumen!

10.9 Empfehlung 9: Schreien oder Rufen nicht als ­aggressives Verhalten werten

10.10 Empfehlung 10: Pflegende brauchen eine besondere Unterstützung!

10.11 Empfehlung 11: Ruhe nicht «erkaufen» oder ­«erzwingen»

11 Schlusswort

12 Literaturverzeichnis

13 Schreien und Rufen als ­herausforderndes Verhalten bei Menschen mit Demenz

13.1 Definitionen und Differenzierung

13.2 Herausforderndes Verhalten im neuen Pflegebe­dürftigkeitsbegriff und der Pflegebegutachtung

13.3 Vorkommen herausfordernden Verhaltens in der Praxis

13.4 Ansätze zum Verständnis herausfordernden Verhaltens

13.4.1 Das Adaptation-Coping-Modell

13.4.2 Das Modell der unbefriedigten Bedürfnisse

13.4.3 Das Modell der niedrigeren Stress-Schwelle

13.4.4 Das Modell der Ursachen störender Vokalisationen (disruptive vocalizations)

13.5 Herausforderndes Verhalten im Pflegeprozess

13.5.1 Pflegeassessment herausfordernden Verhaltens

13.5.2 Pflegediagnosen und herausforderndes Verhalten

13.5.3 Pflegeinterventionen bei herausforderndem Verhalten

13.5.4 Pflegeinterventionen zum Management übermäßiger Vokalisationen

113.6 Ausblick

Literatur

Literaturverzeichnisse (dt.)

Das Dementia-Care-Programm des Verlages Hogrefe

Herausforderndes Verhalten – bei Menschen mit Demenz

Autorenverzeichnis

Nachruf auf Prof. Dr. Wilfried Schnepp

Sachwortverzeichnis

Geleitwort

Sehr verehrte Leserinnen und Leser,

«Hilfe, Hilfe, holt mich hier raus, holt mich hier raus» war das erste, was ich draußen vor einem Altenheim hörte, als ich gemeinsam mit meinem Sohn meine Schwiegermutter beim Einzug in dieses Altenheim begleitete. Mein Sohn, damals noch keine 20 Jahre alt, der seiner Großmutter eng verbunden war, erschrak sehr und konnte sich nicht vorstellen, dass ein geliebter Mensch fortan dort leben solle, wo andere Menschen laut schreien und um Hilfe rufen. Diese kurze und persönliche Beschreibung macht deutlich, dass die demen­tielle Erkrankung eines Menschen nie nur ihn alleine betrifft, sondern alle Personen, die diesem Menschen nahe stehen.

Auf Schreien und Rufen reagieren Menschen zu Recht mit Unbehagen, Angst, Irritation und Hilflosigkeit. Professionell Pflegenden, insbesondere in der Altenpflege sind mit diesem Phänomen vertraut. Dies bedeutet keineswegs, dass sie anders als andere Menschen auf ständiges Schreien und Rufen reagieren, oder vielleicht doch? Aber was kann man tun, was bewährt sich, wenn Menschen Schreien und Rufen?

«Hildegard, ich heiße Hildegard» rief beispielsweise nahezu pausenlos eine meiner Patientinnen, die ich deshalb nicht vergesse, weil ich mir nie meiner eigenen Hilflosigkeit bewusster war als in dieser Situation: das laute Schreien und Rufen dieser alten, an Demenz leidenden Frau wurde als ein sehr unangenehmer Störfaktor auf der chirurgischen Station angesehen, den es «abzustellen» galt, aber wie?

Mit diesen Phänomen, die so belastend sein können, die zu so viel Irritation und erlebter Hilflosigkeit führen können, hat sich Hans-Werner Urselmann in seiner Doktorarbeit in der Pflegewissenschaft in aller Tiefe auseinandergesetzt. Seine Doktorarbeit wurde mit großem Lob von der Universität Witten/Her­decke bewertet und sie verdient es, in verständlicher Version einem breiten Fachpublikum zugänglich gemacht zu werden. Hans-Werner Urselmann, der selbst Altenpfleger ist, ging dort hin, wo diese Menschen leben und hat vor Ort, im «wirklichen Leben» seine Daten mittels Interviews und beeindruckenden Beobachtungen, sowohl der zumeist an Demenz leidenden Menschen, wie auch der professionellen Pflege, insbesondere der Altenpflege erhoben. Sein Interesse bestand darin herauszufinden, was es mit diesem Schreien und ­Rufen auf sich hat, was das eigentlich genau ist, wie wir es aufgrund unser menschlichen Erfahrungen verstehen und deuten können und – vor allen Dingen – welche professionellen Interventionen zu welchen Ergebnissen ­führen. So gesehen hat diese Arbeit eine hohe Relevanz für die praktische ­Pflege dieser Menschen, aber auch für die Pflegewissenschaft, da diese Arbeit uns hilft, besser zu verstehen, was es mit dem Rufen und Schreien auf sich hat.

Die für mich wichtigste Erkenntnis dieser Arbeit besteht darin, dass es aus Sicht der Kolleginnen und Kollegen in den Altenheimen kein grundloses Schreien gibt, vielmehr gilt es die Gründe für das Schreien herauszufinden, um sodann adäquat darauf reagieren zu können. Das Schreien wie auch die Interventionen erfolgen unter institutionellen Bedingungen, die einen großen Einfluss auf diese Phänomene haben. Das vorliegende Buch ist ein wahrer Schatz an Beschreibungen dessen, was sich bewährt, was Pflegende tun und wie es ihnen aufgrund ihrer Beziehungsarbeit gelingt, im Schreienden den Menschen zu sehen, der nicht immer geschrien hat. Dieses Buch fordert die Leserschaft auf nachzudenken und vielleicht zu dem Ergebnis zu kommen, den Menschen ein «Recht auf Schreien und Rufen einzuräumen».

Liebe Leserinnen und Leser, ich wünsche Ihnen lehreiche Stunden bei der Lektüre dieses Buches. Für mich war es eine Ehre, diese Studie und Hans-Werner Urselmann als Doktorvater betreuen zu dürfen.

Wilfried Schnepp

Witten, im April 2013

Prolog

«Ruuuuudiiiiii, Ruuuuudiiiiii, ...» Sehr langsam schüttelt die alte Frau mit fragendem Blick ihren Kopf hin und her. Mir fällt sofort auf, dass ihr das dunkelgrüne, altmodische Kleid viel zu eng ist, und an der rechten Hand bemerke ich drei auffallend große Ringe. Mit zitternder Hand greift sie ihre Handtasche und stellt sie sehr langsam, fast wie in Zeitlupe, von der rechten auf die linke Tischseite. Plötzlich schaut sie zur Tür und ich höre wieder ihre Schreie: ­«Ruuuudiiiiiii, Ruuuudiiiiii, Rudi …» Sie lässt die Zimmertür nicht aus den Augen. Ihr Blick ist auf eine große Tafel gerichtet, die gegenüber der geöffneten Glastür an der weißen Wand hängt. In der Mitte klebt ein großes DIN-A3-Blatt mit einem lachenden Clownsgesicht: «Am 11.11. um 11.11 Uhr geht es wieder los», steht da in Versalien. «Wir wollen zusammen den Karnevalsauftakt bei Musik und guter Laune feiern.» Was für ein Gegensatz, denke ich. Hier höre ich die schreiende Frau in ihrem viel zu engen Kleid, die sich doch unwohl fühlen muss, so glaube ich zu wissen, und dort sehe ich das bunte Plakat, das gute Laune verspricht. Die beklemmende Atmosphäre, die ich schon seit Minuten spüre, wird immer greifbarer. Warum nur? Es ist doch ein schöner heller Raum, Blumen stehen auf jedem der vier Tische und bunte Zeichnungen hängen an der Wand. «Ich habe dich so lieb Oma», steht auf einer Kinderzeichnung. Trotzdem steigt mein Unbehagen. Ein alter Mann, der in einer anderen Ecke des Zimmers sitzt, schaut die ganze Zeit interessiert aus dem Fenster. Ich folge seinem Blick und sehe ein junges Mädchen, das durch den Regen läuft. Der alte Mann lacht leise und schaut dem Mädchen interessiert nach. Plötzlich wieder diese schrille Stimme: «Ruuuudiiiiii, Ruuuudiiiiii.» Mit schnellen Schritten geht eine Mitarbeiterin des Altenheims an uns vorbei. Kein Blick in den Raum. Hat sie die Schreie nicht gehört? Ich denke sofort, das war doch nun wirklich nicht zu überhören. Warum reagiert sie nicht? Die alte Frau legt ihre Brille mit den auffallend dicken Gläsern mit zitternden Händen neben ihre Tasse. Sie versucht aufzustehen, aber irgendetwas hält sie an dem Stuhl fest. Sie versucht es erneut – wieder vergebens. Ich habe das Gefühl, dass ich etwas tun muss. Die Situation erscheint mir unerträglich. Hilflos starte ich einen Gesprächsversuch: «Ich glaube, es regnet nicht mehr so stark. Als ich vor einer halben Stu… .» «Ruuuudiiiiii, Ruuuuuudiiiiii», sofort werde ich unterbrochen. «Rudiii, ich kann nicht mehr, Rudiii.» Laut, sehr schrill und durchdringend klingt ihre Stimme. Der alte Mann, der am Fenster sitzt, dreht sich um und plötzlich schreit auch er: «Ich kann auch nicht mehr. Wenn du nicht endlich die Schnauze hältst, stopfe ich dir dein ewig grölendes Maul. Halte endlich die Schnauze, du alte Hexe.» Mit der geballten Faust droht er der Frau, die scheinbar ohne Reaktion wieder zur Tür schaut. Blitzschnell betritt die Altenpflegerin, die eben an dem Raum vorbei lief, das Zimmer und schüttelt den Kopf. «Was ist denn hier schon wieder los?» fragt sie übertrieben laut, wartet nicht auf eine Antwort, sondern flüstert leise: «Eine ewig brüllende Frau und ein aggressiver Kerl. Ich liebe die Nachmittage auf diesem Wohnbereich.»

Das war mein erster Tag in einem Altenheim. Ich hatte mich damals als Aushilfskraft beworben und sollte nur einen Augenblick in dem Aufenthaltsraum warten. Ich erinnere mich noch sehr gut an dieses Erlebnis, obwohl es viele Jahre zurückliegt. Oft denke ich an meine Ohnmacht, die ich damals hautnah spürte. Die erlebte Situation hat mich nie wirklich losgelassen – sie war und ist neben dem wissenschaftlichen Interesse der Motor für die vielen Fragen, die mich das Phänomen Schreien und Rufen von Menschen mit Demenz untersuchen lassen.

Einleitung

Schreien und Rufen ist für jeden Menschen ein wichtiger und elementarer Ausdruck seiner Gefühle, seiner Wünsche und seiner Stimmung. Obwohl Schreien und Rufen untrennbar zum Leben und zum menschlichen Bild gehört, unterliegt diese verbale Äußerung strengen gesellschaftlichen Regeln und Zwängen, die es einzuhalten gilt. Es kann in der Gemeinschaft nicht überall und jederzeit uneingeschränkt geschrien oder gerufen werden. Der Schrei wird in die Disziplin der Selbstbeherrschung eingebunden, sagen Buchholz et al. (1983) und sie betonen, dass darüber hinaus «Schreie in die Dimensionen gesellschaftlicher Macht» (Seite 7) eingefädelt werden. Die Mitglieder einer Gemeinschaft halten sich an ihre Normen und Vorgaben und geschrien und gerufen wird nur in gesellschaftlich nicht tabuisierten Freiräumen.

Zahlreiche Menschen mit Demenz können dieses Wissen aber nicht mehr abrufen und viele nutzen deshalb den Schrei oder den Ruf in allen Lebens­situationen als einzig verbliebene verbale Kommunikationsmöglichkeit. Diese Schreie oder Rufe können als herausforderndes Verhalten interpretiert werden, und besonders in der stationären Altenhilfe werden sie als Störung erlebt. An dieser Stelle ist zu bedenken, dass in vielen deutschen Einrichtungen der Altenhilfe eine Gemeinschaft auf engem Raum und in einem Kontext wohnt, der einerseits für die Bewohner deren Lebens- und Wohnmittelpunkt darstellt und andererseits für die Pflegenden der Arbeitsplatz ist.

In stationären Einrichtungen der Altenhilfe gehören Schreie und Rufe zu den häufigsten Formen der herausfordernden Verhaltensweisen. Dabei stoßen die Schreie und die Rufe von Menschen mit Demenz auf unterschiedliche ­Toleranz der Mitmenschen. Hier ist von großer Bedeutung, dass jeder Schrei und jeder Ruf nicht nur einen hochkomplexen und multifaktoriellen Kontext widerspiegelt, sondern immer auch die Individualität eines Menschen transparent werden lässt (Urselmann, 2006).

Der Schrei eines Menschen mit Demenz ist und bleibt Ausdruck einer Person.

In der Literatur wird hinreichend beschrieben, dass der Schrei oder Ruf eines Menschen mit Demenz auf einer divergenten ätiologischen Ursachenbasis fußt. Unbestritten ist auch, dass eine zweifelsfreie und eindeutige Zuordnung der unterschiedlichsten Ausdrucksvarianten oft spekulativ bleibt und vielfach nur zu ätiologischen Hypothesen führt (Urselmann, 2004, 2006; Halek/Bartholomeyczik, 2006; Höwler 2008; 2010a; u.a.). Zusätzlich ist von großer Bedeutung, dass der Anteil der alten Menschen mit Demenz in deutschen ­Altenheimen zunimmt. Die prognostizierten Zuwachsraten, die demografische Entwicklung sowie die hieraus resultierenden Kosten und Auswirkungen für die Gesellschaft evozieren eine Herausforderung, die durch einen wachsenden Handlungsbedarf geprägt ist.

Dabei ist insgesamt betrachtet über das Phänomen der herausfordernden Schreie oder Rufe von Menschen mit Demenz und insbesondere über die Perspektive der Pflegenden wenig bekannt. Wenn Ergebnisse (Halek/Bartholomeyczik, 2006; Brown, 2007; Höwler 2008, 2010a; James, 2013) vorliegen, wird das Phänomen Schreien und Rufen von Menschen mit Demenz als ein Teil unter vielen anderen herausfordernden Verhaltensweisen in einem Gesamtkontext untersucht oder beschrieben. Die Fragen, wie Pflegende das Schreien oder Rufen erleben, wie sie interagieren, wie sie intervenieren und wie, wann und in welchem Umfang extrinsische und intrinsische Einflussfaktoren bei diesem Phänomen wirken, ist nicht deutlich. Außerdem ist zu beobachten, dass seit einigen Jahren zwar innovative Konzepte für die Wohnsituation für Menschen mit Demenz erprobt und untersucht werden (Hallensleben/Jaskulewicz, 2005; Weyerer et al., 2006; Brown, 2007; Schäufele et al., 2008); oft fehlt aber die explizite Antwort auf die Frage, wie das Wohnumfeld Einfluss auf das Phänomen Schreien oder Rufen nimmt.

Halek und Bartholomeyczik (2006) betonen vor diesem Hintergrund, dass noch vieles unklar und verschwommen ist. «Trotz der mittlerweile großen Anzahl an empirischen Untersuchungen über Ursachen und Auslöser herausfordernden Verhaltens fehlt ein genaueres Wissen darüber» (ebd.: 81) sagen sie und sie richten an Wissenschaft und Forschung die Aufforderung: «… qualitative Ergebnisse zu integrieren» (ebd.: 83). Ähnlich sehen es Schäufele et al. (2008: 16), die das Fehlen von Studien bemängeln: «Allerdings mangelt es nicht nur in Deutschland an Studien, die die Auswirkungen verschiedener Betreuungs- und Versorgungskonzepte mit fundierter wissenschaftlicher Methodik untersucht haben.» Sie bemerken weiter: «Die Diskussion um das ‹richtige› Konzept, die ‹richtige› Wohnform oder die ‹richtigen Baulichkeiten› für die Betreuung von Menschen mit Demenz wird deshalb noch immer eher von ideologisch gefärbten Meinungen und kommerziellen Interessen als von gesicherten Erkenntnissen dominiert.» (ebd.: 17). Festzuhalten ist, dass die beiden beispielhaft genannten Zitate von 2006 und 2008 weiterhin aktuell sind und trotz der bislang vorliegenden Untersuchungen über das herausfordernde Verhalten immer noch zu wenig bekannt ist. Das gilt insbesondere für einzelne Phänomene wie das herausfordernde Schreien und Rufen von Menschen mit Demenz. In Deutschland wurde bislang kein Buch veröffentlicht, dass den herausfordernden Schrei oder Ruf eines Menschen mit Demenz explizit darstellt.

Aus den genannten Gründen stellt dieses Buch das herausfordernde Verhalten der Menschen mit Demenz in Form von Schreien oder Rufen in den Mittelpunkt.

Aufbau des Buches

Dieses Buch ist in mehrere Kapitel unterteilt, wobei anzumerken ist, dass der Inhalt in weiten Teilen auf einer aktuellen Studie basiert, die als Dissertation an der Privaten Universität Witten Herdecke eingereicht und angenommen wurde (Urselmann, 2011). Die Ergebnisse stehen in engstem Zusammenhang mit der wissenschaftlichen Vorgehensweise und der Auswertung dieser qualitativen Studie. Die zitierten Beschreibungen, Erzählungen, dargestellten Erlebnisse, Pflegesituationen, Personenbeschreibungen und Interviewzitate stammen aus dieser Studie und sind nicht frei erfunden. Damit die Anonymität der interviewten Personen umfassend garantiert ist, wurde der Dialekt in einigen Interviewsequenzen ins Hochdeutsche übertragen. Das wurde erforderlich, weil die Befragungen und Beobachtungen multizentrisch in der Bundesrepublik Deutschland erhoben wurden und eventuell Rückschlüsse auf die Interviewteilnehmer möglich wären.

Um die Lesbarkeit der Texte zu erhöhen, wurde vielfach die männliche Form der Schreibweise gewählt, soweit sie sich nicht direkt auf die Angabe der Interviewpartner beziehungsweise Interviewzitate beziehen – gemeint sind oftmals beide Geschlechter.

Erklärung der Icons:

Praxisbeispiel

Denkanstoß

Protokoll

Memo

Interview

1 Begriffserklärungen

Hans-Werner Urselmann

In diesem Kapitel werden zentrale Begriffe im kontextuellen Zusammenhang kurz skizziert. Im Vordergrund steht neben der Kurzdefinition der Demenz auch der Begriff des herausfordernden Verhaltens, der hier in Verbindung und Trennung zum «störenden» Schreien oder Rufen gestellt wird.

1.1 Demenz

Zu den häufigsten und folgereichsten psychiatrischen Erkrankungen im höheren Alter zählt die Demenz, die mit zunehmendem Lebensalter stark ansteigt (Weyerer et al., 2006). In Deutschland leben schätzungsweise etwa 1,4 Millionen Menschen mit Demenz (Informationsblatt der Deutschen Alzheimer Gesellschaft, 2012). Die Prognosen zeigen, dass diese Zahl erheblich steigen wird. Bei gleich bleibenden altersspezifischen Prävalenzraten werden im Jahr 2050 schätzungsweise 2290000 Demenzkranke in Deutschland leben. Demenz ist darüber hinaus der wichtigste Grund für eine Heimaufnahme, so dass in sta­tionären Einrichtungen der Anteil der Menschen mit Demenz kontinuierlich zugenommen hat und zunehmen wird. In stationären Einrichtungen der Altenhilfe haben heute etwa 60% der Heimbewohner eine demenzielle Erkrankung (Weyerer, 2005).

Eine Definition der Demenz liefert die ICD-10-GM (2013). Hier wird die Demenz in Kapitel V (Psychische Krankheiten und Verhaltensstörungen (F00–F99) als organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen aufgeführt und unter F00–F03 spezifiziert. Im Einleitungstext heißt es:

Demenz (F00–F03) ist ein Syndrom als Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit des Gehirns mit Störung vieler höherer kortikaler Funktionen, einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsvermögen. Das Bewusstsein ist nicht getrübt. Die kognitiven Beeinträchtigungen werden gewöhnlich von Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des So­zialverhaltens oder der Motivation begleitet, gelegentlich treten diese auch eher auf. Dieses Syndrom kommt bei Alzheimer-Krankheit, bei zerebrovaskulären Störungen und bei Zustandsbildern vor, die primär oder sekundär das Gehirn betreffen. (ICD-10-GM, Version 2013)

Kitwood (2004) sind eher organisch bezogene Definition zu kurz gefasst. Er sagt, dass Demenz nicht nur als organisch bedingte psychische Erkrankung verstanden werden kann und betont, dass Demenz sich immer auf die ganze Person bezieht. Er weist darauf hin, dass neben den kognitiven Abbau- und Veränderungsprozessen des Gehirns sich auch eine parallel verlaufende Veränderung im sozialpsychologischen Umfeld des Menschen vollzieht. Beide Arten der Veränderung, die neurologischen und die sozialpsychologischen, hängen laut Kitwood untrennbar zusammen und lassen sich unmöglich unterscheiden. Damit macht er deutlich, dass das allein auf einem medizinischen Standardparadigma beruhende Rahmenwerk kein umfassendes Bild der Demenz zeichnen kann. Ein Mensch kann und darf demnach nicht allein auf sein Gehirn und auf hirnorganische Abbau- und Veränderungsprozesse reduziert werden.

Neben der Beeinträchtigung der kognitiven Fähigkeiten sind bei einer Demenz auch nichtkognitive Systeme wie die Wahrnehmung, die Affektivität und die Persönlichkeitsmerkmale betroffen. Häufig treten deshalb bei ­Demenz psychische Auffälligkeiten wie Depression, Schlafstörung, Unruhe, Angst, Wahnwahrnehmungen, Halluzinationen und Aggressionen auf. Nichtkogni­tive Symptome der Demenz führen zu einer Verschlechterung der Lebens­qualität der Betroffenen und zu erheblichen Belastungen der Betreuenden (Weyerer, 2005).

Der Verlauf der fortschreitenden Abbau- und Veränderungsprozesse wird vielfach in drei Phasen unterteilt: Es werden leichte, mittelschwere und schwere Demenzformen unterschieden. Beim Auftreten der ersten Symptome, die sich mit kognitiven Störungen wie zum Beispiel Erinnerungslücken zeigen können, kann der erkrankte Mensch noch allein zurechtkommen, weil der Versorgungsbedarf gering ist. Bei mittlerer Demenz ist die erkrankte Person bei der Bewältigung der gewöhnlichen Lebensführung auf Hilfe, Beaufsichtigung und Anleitung angewiesen (Grond, 1998; Kitwood, 2004; Weyerer, 2005). In der zweiten, mittelschweren Phase zeigen sich vermehrt Verhaltensweisen wie Schreien oder Rufen, körperliche Aggressivität oder das Hin-und-her-Wandern (wandering, ruheloses Umhergehen, …), die vielfach als problematische Verhaltensstörungen oder Unruhezustände beschrieben werden (Vink, 2003). Im fortschreitenden Demenzprozess verliert der erkrankte Mensch auch die Fähigkeit der selbstständigen Lebensführung, so dass er im Spätstadium (schwere Demenz) auch den einfachsten alltäglichen Anforderungen nicht mehr gewachsen ist. Er ist somit auf kontinuierliche und umfassende Versorgung, Hilfe und Unterstützung angewiesen (Kitwood, 2004; Weyerer, 2005).

Es gibt darüber hinaus weitere Versuche, die Grade von Demenz zu beschreiben und in Stadien einzuteilen. Hier ist an erster Stelle Reisberg et al. (1982) zu nennen, der eine Skala mit sieben Stadien definiert hat, die durch eine Verschlechterung des Gesundheitszustands gekennzeichnet sind. Die einzelnen Stadien werden jeweils in klinische Charakteristika und psychometrischen Begleiterscheinungen unterteilt und beschreiben damit den Zustand der Abhängigkeit und den Verlust von psychomotorischen Fertigkeiten. Kitwood (2004) wertet diese Skalen zwar als hilfreich, kritisiert aber diese Beschreibungsversuche, weil sie sich auf einem eher technischen Niveau bewegen.

1.2 Störendes Verhalten – herausforderndes Verhalten

Schreien oder Rufen von Menschen mit Demenz wird häufig als störendes, unruhiges oder unangemessenes Verhalten bezeichnet. In der Literatur finden sich Begriffe wie Verhaltensstörungen, -auffälligkeiten, Verhaltensprobleme oder im englischen Sprachraum Begriffe wie disruptive vokalisation, disruptive screaming, disruptive behaviour, inappropriate behaviour oder disordered behaviour.

Schreien oder Rufen von Menschen mit Demenz kann störend sein und von der Umwelt als belastend wahrgenommen werden. Eine Störung wird vielfach negativ konnotiert, weil es, laut Duden (1968), mit «hindern» und «belästigen» in Zusammenhang gebracht wird. Der «Störenfried» wird abwertend betrachtet, weil er den Frieden stört. Es kommt zur Unterbrechung einer Tätigkeit oder einer Situation, die ungestört fortgesetzt und abgeschlossen werden will. Der den Störimpuls aussendende Mensch nimmt Einfluss auf die Situation, manipuliert gleichzeitig den Fortgang des Geschehens, so dass die Störung zur Belästigung und schließlich zur Last wird. Andererseits kann eine Störung zur Unterbrechung und zur Reflexion zwingen, eine Neupositionierung ermöglichen und neue Türen öffnen (Urselmann, 2004). Unberücksichtigt bleibt bei der Verwendung der Begriffe Verhaltensstörung oder Verhaltensprobleme, dass die Perspektive und die Intention des Menschen mit Demenz vielfach ausgeblendet werden und der Fokus allein auf sein Verhalten gerichtet wird. Der schreiende oder rufende Mensch mit Demenz und sein Schrei oder Ruf werden als sinnlos, störend, belästigend und unruhig bezeichnet. Es ist deshalb nicht ohne Bedeutung, welche Begrifflichkeiten gewählt werden.

Grond hat bereits im Jahr 1997 (Seite 37) darauf hingewiesen, dass «eine allgemein gültige Definition für psychische Störungen […] bis jetzt noch» nicht vorliegt. Das ist nicht ohne Bedeutung, weil der Begriff der Störung oder Auffälligkeit sich immer auf das Verhalten des Menschen mit Demenz bezieht und/oder direkt beziehungsweise indirekt in eine Bewertungsskala zwischen normal und abweichend zwingt. Halek und Bartholomeyczik (2006) verweisen auf den im angloamerikanischen Sprachraum gebräuchlichen Begriff des «challenging behaviour – herausforderndes Verhalten» und rücken damit die Interpretationen der Umgebung in den Vordergrund. Sie sagen, dass bei der Wahl des Begriffs «es an der Interpretation des Partners einer Demenzkranken liegt, ob ein Verhalten als herausfordernd empfunden wird und nicht primär an den Demenzkranken selbst» (ebd.: 22).

Bartholomeyczik et al. (2007) einigten sich in den Rahmenempfehlungen auf den Begriff «herausfordernd», unter anderem deshalb, weil der Begriff ­Anforderungen an das Verhalten der Pflegenden stellt und damit das Verhalten des Menschen mit Demenz nicht a priori als intrinsisch festlegt. Sie greifen mit dieser Festlegung die in der Heilpädagogik schon lange verwendete ­Begrifflichkeit und die dort geführte Argumentation auf. Mit ihrer Festlegung fordern Bartholomeyczik et al. einen Perspektivwechsel in der Pflege, weil Verhalten als Herausforderung verstanden werden soll. Die Fokussierung soll auf die Umgebung und die dort agierenden Personen gerichtet werden, so dass das Verhalten von Menschen mit Demenz nicht unreflektiert als Störung erklärt wird. Andere Autoren (Schwerdt/Tschainer, 2002; Rückert, 2008) hatten schon vorher deutlich gefordert, dass die Bezeichnung «störendes Verhalten» aufgegeben werden sollte, um fremdartiges Verhalten von Menschen mit ­Demenz nicht als bloße Störung zu brandmarken. Schwerdt und Tschainer (2002) bemerken außerdem kritisch, dass der Begriff Verhaltensstörung zeigt, «dass nicht kranke, ‹normale› Menschen sich durch die kranken gestört fühlen, die ihrerseits verstört sind» (S. 244). In diesem Zusammenhang fordern sie, dass gerade die als extremsten Störungen wahrgenommenen Verhaltensweisen als Versuche des Menschen mit Demenz verstanden werden sollten, sich in seiner in Unordnung geratenen Umwelt zurechtzufinden. Da ein Mensch mit Demenz die wahrgenommene Umwelt nicht zureichend deuten kann und seine Anpassungsfähigkeit sowie Verhaltensplastizität krankheits­bedingt begrenzt sind, fordern Schwerdt und Tschainer, dass die Initiative zu einem angemessenen Umgang immer von nicht dementen Menschen ausgehen muss. Im gleichen Kontext weist Wüllenweber (2001: 89), der sich auf Theunissen und andere bezieht, darauf hin, dass sich in der Theorie und Praxis ein Wandel vollzieht, «wonach die von der Umwelt problematisierten Verhaltensweisen als subjektiv sinnvoll interpretiert werden können, also als ein aus der psychischen und sozialen Logik des Subjekts nachvollziehbares und verstehbares Verhalten». Jantzen und Schnittka (2001: 40) machen in diesem Zusammenhang darauf aufmerksam, dass «Verhalten und damit auch Verhaltensstörungen immer eine soziale Konstruktion ist, die zwischen den sich in diesem Prozeß entwickelnden und selbstorganisierenden biotischen Voraussetzungen einerseits und der sozialen Welt von Gemeinschaft und Gesellschaft andererseits besteht. Dies geschieht im Prozeß vielfältiger Transaktionen.» Hieraus folgern sie, dass «Verhalten immer sinnvoll und systemhaft ist, weil es der Ausdruck sinnhafter und systemhafter Prozesse des Psychischen ist» (ebd.: 40). In diesem Kontext verweisen sie auf Wittgenstein («logisch-philosophischer Traktat»), der sagt: «Wir können nicht Unlogisches denken, weil wir sonst unlogisch denken müßten.» (zitiert nach Jantzen/Schnittka: 40). Jantzen und Schnittka betonen zudem, dass «die interne Logik des Subjekts von der externen Logik der umgebenen Welt gebrochen und bewertet» (ebd.: 40) wird.

Übertragen auf die herausfordernden Schreie und Rufe eines Menschen mit Demenz besteht demnach immer die Gefahr, dass der Schrei oder Ruf mit seinem individuell gefärbten Sinn von der Umwelt nicht verstanden, gedeutet, erklärt und in Zusammenhang gebracht werden kann. Es besteht immer die Gefahr, dass von der externen, den Schreienden oder Rufenden umgebenden Umwelt, dieser Sinn bewertet, aberkannt und in den Raum der Sinnlosigkeit geschoben wird. Das kann ungeachtet der Tatsache geschehen, dass jeder Schrei oder Ruf eines Menschen mit Demenz einen Grund und damit einen subjektiven Sinn hat.

Die Wahl eines Begriffs ist also nicht unwichtig ist, und deshalb muss eine Abkehr vom personenorientierten Störungsverständnis erfolgen. Eine Störung impliziert immer auch eine Wertigkeit, wobei Schreien oder Rufen sehr oft eine negative Zuschreibung erfährt. Diese negative Zuschreibung steht wiederum mit der Definitionsmacht der nicht dementen Menschen in kausaler Beziehung. Der nicht demente Mensch, also die Umwelt des Schreienden oder Rufenden, legt fest, was stört und was nicht störend ist.

1.3 Schreien und Rufen

Schreien und Rufen von Menschen mit Demenz sind zwei verschiedene Verhaltensweisen und Begriffe. Rufen beinhaltet in seinen Ausdrucksformen einzelne Sätze oder Wörter, die laut artikuliert werden, während Schreie unartikuliert ausgestoßene Laute sind (Duden, 1997).

Sloane et al. (1999) differenzieren die Schreie und vokalen Äußerungen der Menschen mit Demenz und nehmen eine Unterteilung in «screamer» und «talker» vor. «Screamer» werden in dieser Untersuchung als Menschen mit Demenz mit einer schweren kognitiven Beeinträchtigung beschrieben, die über nahezu keine Sprachfähigkeit mehr verfügen und dementsprechend ­unartikulierte Laute schreien. «Talker» dagegen verbalisieren einzelne Worte, Phrasen oder Sätze und sind im Vergleich zu den «screamern» weniger stark kognitiv beeinträchtigt.

Sachweh (2008) weist darauf hin, dass Menschen mit Demenz im fortschreitenden Krankheitsverlauf erhebliche Teile ihrer verbalen Kommunika­tionsfähigkeit einbüßen. Beginnend mit dem Fehlen einzelner Ausdrücke ist später das «Sprechenkönnen» auf wenige und oft automatisierte Begriffe reduziert. Im fortgeschrittenen Stadium der Demenzerkrankung steht manchen Menschen mit Demenz nur noch die Körpersprache als einzig verbleibende Kommunikationsform zur Verfügung.

List und Supprian (2009: 112) bemerken ergänzend, dass «es sich bei den inadäquaten Vokalisationen nicht um ein Krankheitsbild handelt, sondern um ein Symptom, das bei verschiedensten Störungen auftreten kann».

2 Am Anfang war der Schrei?

An dieser Stelle wird die Darstellung des Ursprungs der Sprache in Verbindung mit der Bedeutung des Schreis kurz skizziert.

Trabant (2008) schreibt, dass im 18. Jahrhundert der Schrei an den Anfang der menschlichen Sprache gestellt wurde, wonach Condillac die Sprache aus dem «cri des passions», dem Schrei der Leidenschaft entstehen ließ. Herder übersetzte diesen «cri des passions» als «Geschrei der Empfindungen». Demnach empfand der «Urmensch» ein Bedürfnis wie Hunger oder Durst, das er nicht unmittelbar und alleine befriedigen konnte, so dass er, begleitet durch eine Bewegung seines Körpers, einen Schrei ausstieß. Dieser Schrei wurde von den anderen Menschen wahrgenommen und in einem Akt des Mit-Leids ­kamen sie ihm zu Hilfe. Trabant (2008) bemerkt weiter, dass Rousseau diese Entstehung kritisierte, weil er an dem angeborenen Instinkt des Mit-Leids zweifelte. In seinem 1. Discours stellt Rousseau den Schrei ebenfalls als ­Ursprung der Sprache des Menschen dar:

Le premier langage de l’homme [...] est le cri de la Nature. [...] Quand les idées des hommes commencérent à s’étendre et à se multiplier, et qu’il s’ établit entre eux une communication plus étroite, ils [...] exprimoient [...] les objets visibles et mobiles par des gestes, et ceux qui frappent l’ouye, par des sons imitatifs [...]; on s’avisa enfin de lui [au geste] substituer les articulations de la voix, qui, sans avoir le même rapport avec certaines idées, sont plus propres à les représenter toutes, comme signes institués; substitution qui ne put se faire que d’un commun consentement (I, 122; Herv. P.G.)

Die erste Sprache des Menschen ist der Schrei der Natur. Als die Vorstellungen der Menschen sich zu erweitern und zu vermehren begannen und eine engere Kommunikation unter ihnen aufkam, drückten sie die sichtbaren und beweglichen Gegenstände durch Gebärden und diejenigen, die das Gehör wahrnimmt, durch nachahmende Laute aus: schließlich ließ man es sich einfallen, die Gebärde durch die Artikulation der Stimme zu ersetzen, die, ohne die gleiche Beziehung zu bestimmten Vorstellungen zu haben, geeigneter sind, sie als eingeführte Zeichen alle zu repräsentieren: eine Ersetzung, die nur mit allgemeiner Zustimmung geschehen konnte. (Übersetzung nach Geyer (2005)

Trabant (2008: 50) bemerkt dazu, dass im 18. Jahrhundert Rousseau unter Sprache «im Wesentlichen ein kommunikatives soziales Verhalten, also etwas Gesellschaftliches» verstand, während Herder vor allem «Sprache als Erzeugung von Gedanken begriff». Weiter äußert Trabant in diesem Zusammenhang, dass im 18. Jahrhundert die Suche nach dem Sprachursprung nicht ­unter dem Gesetz der Biologie stand, sondern unter dem der Philosophie. Er bemerkt weiter (ebd.: 30): «Im 18. Jahrhundert geht, wie immer sich auch die Geschichten über den Ursprung der Sprache im Detail unterscheiden, Sprache aus dem Schrei hervor: Stille → Schrei → Interjektion → artikulierte Sprache. Die Sprache ist ein Zähmen des Schreis durch Artikulation.» Trabant (2008) weist zudem darauf hin, dass damals die Philosophie die Religion infrage stellte und die philosophische Emanzipation besonders das Verhältnis zu Gott in den Vordergrund stellte und er betont, dass es auch heute um dieselbe Frage geht. «Nur daß Gott jetzt nicht mehr Gott, sondern ‹die Evolution› heißt.» (Trabant, 2008: 51).

Schnell (2005: 37) schlägt bei dem Thema Sprache den Bogen zur Pflege, wenn er die These formuliert: «Dass das Zur-Sprache-Kommen der Pflege damit zusammenhängt, dass die Pflege sich als ein Ort konstituiert hat oder noch dabei ist, sich als ein Ort zu konstituieren, an dem auf das artikulierte Befinden eines Menschen eingegangen werden kann und in Zukunft noch besser eingegangen werden könnte. Eingehen bedeutet: sich dem anderen Menschen zuzuwenden, kommunikativ, ethisch, alltagspraktisch.» Schnell spricht von artikuliertem Befinden eines Menschen und fasst so den Schrei eines Menschen mit Demenz ein. Die Bedeutung der artikulierten Bedürfnisse wird dem Menschen mit Demenz nicht abgesprochen, sondern deutlich unterstrichen. Abt-Zegelin und Schnell (2005: 13) betonen, dass auch Menschen mit Demenz als Gesprächsteilnehmer gelten, wobei die Kommunikation besonderen Bedingungen unterliegt. Sie sagen: «Während kleine Kinder sich in der Phase der Vorsprache hinsichtlich der Artikulation, Bedeutung und Regelhaftigkeit befinden, treten Menschen mit Demenz allmählich in eine Phase nach der Sprache ein, die nicht auf vollen Spracherwerb aus ist, sondern gerade den Abschied von ihm bedeutet.» Sachweh (2008: 135) weist in diesem Zusammenhang ausdrücklich darauf hin: «wenn demenziell erkrankte Menschen im fortgeschrittenen Krankheitsstadium in die Welt ihrer Kindheit regrediert sind oder von sich aus keinen Kontakt mehr zu uns aufnehmen [können], heißt das nicht, dass sie nicht mehr kommunizieren wollen und dass wir sie deshalb ignorieren können».

2.1 Die Bedeutungsebenen von Schreien und Rufen

Schreien und Rufen eines Menschen hat immer eine Bedeutung, weil die Schreie oder Rufe absichtsvoll und zielgerichtet sind und weil sie zum Beispiel Ausdruck von Emotionen sein können. Schreien besitzt sehr vielschichtige, komplexe und ineinandergreifende Ebenen. Wichtig ist jedoch, dass jeder Schrei und jeder Ruf nicht isoliert betrachtet wird, sondern der räumliche und gesellschaftliche Kontext sowie die soziale Lebenswelt der Menschen immer und umfassend Berücksichtigung finden. Die Schreie und die Rufe, die stets eine individuelle Färbung einer Person tragen, sind mehr als unartikulierte und laut ausgestoßene Laute, wie der Duden (1997) es kurz zusammenfasst. Es geht um viel mehr als allein um die Intention der Schreienden oder Rufenden, die den Informationsgehalt ihrer Nachricht auch in weiter Entfernung gehört wissen wollen (Urselmann, 2004).

Buchholz et al. (1983) greifen diese Zusammenhänge auf und fragen provokativ: «Wer schreit denn noch?» Sie stellen diese Frage mit einem Blick auf die «Disziplin der Selbstbeherrschung», die alle Menschen in ihren Sozialisierungsphasen erlernt haben. «Nimm-dich-zusammen», «Schreie nicht so rum», «Verliere nicht die Fassung», «Wer schreit, hat unrecht» sind nur einige plakative Postulate, die unseren Erziehungsprozess begleiten. Es ist eine zu erlernende Disziplin, sich zu beherrschen, sich anzupassen und nicht aufzufallen. Es gibt keine Gesellschaft, in der Schreien oder Rufen die «normale» verbale Kommunikationsebene darstellt. Das muss gelernt werden. Gelernt wird allerdings auch, dass es Ausnahmen gibt. Ein Beispiel ist der Schrei, der ein Bild der Macht und Machtlosigkeit widerspiegeln kann und einzelne Stufen der gesellschaftlichen Hierarchie betont. Gemeint ist die Situation, in der es einem Vorgesetzten durchaus erlaubt sein kann, den Untergebenen mit pseudojovialen Gesten, wie auf die Schulter klopfen, zu begegnen oder ihn in Konfliktsituationen anzuschreien (Urselmann, 2004). Schreie und Rufe können zur Macht in der Statushierarchie transzendieren, wie Buchholz et al. (1983: 8) an einem anderen Beispiel deutlich machen: «… beschwert man sich bei seiner türkischen Schneiderin darüber, daß sie einen wertvollen Stoff zerschnitten hat, und brüllt sie laut zurück, so wird eine Dimension ihrer Macht spürbar, der wir – die wir den Schrei zu unterdrücken gelernt haben – uns nicht gewachsen fühlen».

Searl (1983: 33) sieht den Schrei bei Säuglingen sogar als «... einzige machtvolle Waffe in jeder Situation des inneren oder äußeren Unbehagens oder der Gefahr». Er sagt weiter: «Die früheste menschliche Reaktion auf Gefahr ist nicht Flucht, sondern ein Schrei.» Säuglinge können nicht nur schreien, sondern sie müssen schreien. Für sie steht der Schrei am Anfang der mensch­lichen Kommunikation. Diese Schreie müssen gehört und verstanden werden, weil indem «die Mutter die jeweils schreiend artikulierte Not oder Wut des Babies versteht, verleiht sie dem Schrei einen zunehmend differenzierten ­Bedeutungsgehalt, der in subtile Ausdrucksformen befriedigend und befriedend übergeht» (Buchholz et al., 1983: 9). Der Säugling kann und muss auf Verständnis und Toleranz der Eltern bauen, weil sein Schrei gehört, befriedigt und befriedet werden muss. Aber auch erwachsene Menschen können mit ihren Schreien oder Rufen durchaus auf Toleranz hoffen. Ein Beispiel ist der körperliche Schmerzschrei oder der kollektive Schrei bei einem Tor eines Fußballspiels. Bis zu einer bestimmten, situativ und kontextuell festgelegten Grenze werden Schreie gesellschaftlich toleriert (Urselmann, 2004).

An dieser Stelle stellt sich jedoch die Frage, wie auf die Schreie und Rufe reagiert wird, die auf den ersten Blick völlig sinnlos erscheinen und für die es offenbar keinen Grund gibt. Gemeint ist der Schrei der «Verrückten», deren Geschrei zum bestätigenden Zeichen ihrer «Geistesgestörtheit» wird. Dieses Geschrei wird nicht verstanden, es stört, und diesem Schreien oder Rufen will man sich entziehen. Hierbei wird oft vergessen, dass diese Menschen aufgrund ihrer Erkrankung vielfach in einer anderen, nicht leicht zugänglichen Welt ­leben. Es ist eine Welt, die verrückt ist, verrückt im Sinne von verschoben und nicht leicht erreichbar. Erst wenn es gelingt, Eingang in diese Welt zu finden, erscheinen diese Schreie nicht mehr sinnlos. Den Schrei gilt es also aus seiner ordnenden Alltäglichkeit zu lösen und er gehört nicht an das Ende der verbalen Kommunikation, sondern kann auch den Anfang bilden (Urselmann, 2004). Steppe (1983: 130) sagt in diesem Zusammenhang, als sie zwei Erlebnisse aus ihrer Pflegearbeit im Krankenhaus schildert: «Das Schreien hat weniger Lärm verursacht als viele leise Sachen» und sie deutet an, dass der Schrei zum Anfang eines Dialoges wurde.

Die Abbildung 2-1 zeigt eine Vielzahl der Ausdrucksebenen der unterschied­lichen Schreie und Rufe. Beginnend mit dem präverbalen Verhalten des ­Säuglings geht es später zum sukzessiven Erlernen der «Disziplin der Selbstbeherrschung». Eine Phase, in der das Kind lernt, dass Schreie oder Rufe kontextkonform sein müssen. Zeitgleich und nachfolgend lernt der Mensch, dass es immer wieder zu Ausdrucksformen der Schreie und Rufe in unserer Gesellschaft kommt, die auf unterschiedliche Toleranz stoßen. Es wird unterschieden zwischen den Schreien, die «stören» und dem Schrei oder Ruf, der auf ­gesellschaftliche Akzeptanz bauen kann.

Abbildung 2-1: ­Vielzahl von Ausdrucksbedeutungen der Schreie und Rufe (Buchholz et al., 1983; ­Urselmann, 2004).

2.2 Der herausfordernde Schrei oder Ruf

Wenn ein Mensch in einer stationären Einrichtung der Altenhilfe schreit oder ruft, kann das ein ganz «normales» Ereignis sein. Vielleicht will der schreiende oder rufende Mensch eine Information übermitteln, vielleicht freut er sich, ärgert sich über eine andere Person oder er will einem Wunsch oder einem Bedürfnis lauten Nachdruck verleihen. Beispiele gibt es genug: der Hausmeister eines Seniorenheims, der seinen Kollegen anschreit, weil er einen groben Fehler gemacht hat oder die Pflegende, die einer Kollegin hinterherruft, weil sie an das Formularblatt denken soll, das sie gleich braucht. Oder der alte Mann, der nach dem Mittagessen heute nicht zum Mittagsschlaf in sein Zimmer will und dies laut artikuliert. Diese Schreie können stören, aber sie sind «normal», weil sie sich in die «Normalität des Alltags» einordnen lassen. Was ist aber mit den Schreien oder Rufen, die keine Tageszeit kennen, die mitten in der Nacht lang anhaltend zu hören sind? Oder die Schreie oder Rufe, die so stören, dass die Mitbewohner sich stundenlang nicht mehr unterhalten können? Was ist mit den Schreien oder Rufen, die in jedem weit entfernten Raum hörbar sind? Oder der schrille und intermittierende Schrei oder Ruf während des Mittagessens, des Gottesdienstes oder während einer Feier, auf die sich alle schon lange gefreut haben.

Wo ist der Unterschied zwischen diesen Schreien oder Rufen? Die Antwort scheint leicht und selbstverständlich: Die Schreie oder Rufe der Menschen mit Demenz sind nicht nur laut, vielfach situationsinadäquat, sondern sie sind auch «unberechenbar», weil sie sich in kein Muster pressen lassen. Sie sind unvorhersehbar, weil der Schrei- oder Rufgrund vielfach nicht leicht erkennbar ist. Pflegende stehen vor der Aufgabe, bedürfnisorientiert und personenzentriert zu handeln. Viele wissen, dass diese Schreie oder Rufe immer Ausdruck einer Person sind und viele wissen, dass der Schrei oder der Ruf vor dem Hintergrund einer progredienten Krankheit steht. Viele professionell Pflegende suchen deshalb die Ursache des Schreis oder Rufs, den sie befriedigen und befrieden wollen. Sie wollen eine Atmosphäre schaffen, die keine Störung kennt – und das vor dem Hintergrund, dass sie in der Schrei- und Rufatmosphäre selbst eng eingebunden und manchmal auch gefangen scheinen.

Das zentrale Phänomen dieses Buch ist das Schreien oder Rufen von Menschen mit Demenz. Nachfolgend werden unter anderem die herausfordernden Schreie oder Rufe mit den Schrei- oder Rufursachen und das Schrei- oder Rufverhalten der Menschen mit Demenz dargestellt.

2.3 Warum schreien oder rufen Menschen mit Demenz?

Die Antwort scheint sehr leicht, weil jeder Schrei und jeder Ruf eines Menschen mit Demenz seinen Grund hat und jeder Schrei und jeder Ruf der verbale Ausdruck einer Person ist. Die Antwort erhält allerdings eine besondere Bedeutung, wenn bedacht wird, dass die überaus große Vielzahl der potenziellen Schreigründe manchmal interagieren, sich also wechselseitig beeinflussen und einander auslösen können. Die Antwort könnte aber auch lauten: Warum spricht ein Mensch? Dieser Vergleich ist möglich, greift allerdings oft zu kurz, unter anderem deshalb, weil der schreiende oder rufende Mensch den Schreigrund nicht benennen kann. Eine Nachfrage ist vielfach nicht möglich, so dass die zweifelsfreie Zuordnung eines Schreis zu einer bestimmten Ursache oft spekulativ bleibt. Allein aus diesem Grund lassen sich bisher wissenschaftlich evidenzbasierte Nachweise für die Ätiologie der herausfordernden Verhaltensweisen in Form von Schreien oder Rufen von Menschen mit Demenz nicht finden (Urselmann, 2006).

In der Literatur wird übereinstimmend beschrieben, dass die Schreie oder Rufe eines Menschen mit Demenz auf einer divergenten Ätiologie basieren, wobei eine zweifelsfreie und eindeutige Zuordnung in der Pflegepraxis oft ­spekulativ bleibt und vielfach nur zu ätiologischen Hypothesen führt (Cohen-­Mansfield et al., 1989, 1990; Urselmann, 2004, 2006; Halek/Bartholomeyczik, 2006; von Gunten et al., 2008; Höwler, 2010a; List/Supprian, 2009; Manière et al., 2010). Diese ausgeprägte Divergenz wird als ein komplexes Zusammenspiel von unterschiedlich beteiligten Faktoren beschrieben, die zu verschiedenen Interventionsansätzen von Pflegenden führen.

Die Ätiologie der herausfordernden Schreie und Rufe von Menschen mit Demenz steht in enger Beziehung zu deren Begriffsbestimmung. In diesem Zusammenhang liefert Ryan et al. (1988: 370) eine differenzierte Definition:

The noisy patient shows a chronic pattern of perseverative verbal behavior. The pattern may be continuous or intermittent, goal directed or without apparent purpose. It may vary in loudness, content, and impact. This definition would include, for example, the constant plaintive whisper of one patient and the abusive screaming of another. Finally, this definition includes both patients who have dementia and those who do not.

Die Kernaussagen dieser Definition (fortlaufend, intermittierend, in Häufigkeit, Lautstärke und Intensität sehr variierende Muster von stimmlichen Äußerungen) betonen die Bandbreite der vokalen Äußerung und die möglichen Ausdrucksformen.

2.3.1 Erklärungsansätze in der Literatur

Schreie und Rufe und ihre auslösenden Anlässe sind nicht isoliert zu betrachten, sondern stehen immer in einem kontextuellen Zusammenhang mit Ort, Zeit und weiteren Milieufaktoren. Es ist oft ein Zusammen- und Wechselspiel von unterschiedlichen Ursachen. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass der ­auslösende Grund für einen Schrei nicht immer eindeutig zu erkennen ist. Cohen-Mansfield et al. (1990) zeigten in ihrer Studie, dass bei 87% der beobachteten Schrei- und Rufmomente der auslösende Grund nicht eindeutig erkannt werden konnte. Sie betonen, dass die Identifikation und die Zuordnung der einzelnen Anlässe schwierig sein kann. Die Autoren konnten aber nachweisen, dass bei den Menschen mit Demenz, die herausforderndes Verhalten in Form von Schreien oder Rufen zeigten, eine schwerwiegende kognitive Beeinträchtigung (cognitive impairment) und eine ausgeprägte Pflegebedürftigkeit vorlag. Ein ist ein Ergebnis, das auch andere Studien bestätigten (Cariaga et al., 1991; Sloane et al., 1999).

Andere Autoren sehen «störendes» Schreien oder Rufen als Folge einer fortschreitenden Gehirndegeneration, die bestimmte Areale des Gehirns betreffen und im ursächlichen Zusammenhang mit herausfordernden Verhalten stehen können (Holst et al., 1997; Sloane et al., 1997; Grond, 1998; Nagaratnam et al., 2003). Eine direkte Beziehung zwischen der zerebralen Veränderung und den Schreien oder Rufen eines Menschen mit Demenz bleibt aber letztlich hypothetisch, weil ein direkter Nachweis der kausalen Beziehung fehlt (Nagaratnam et al., 2003). Es zeigten sich allerdings Hinweise auf einen assoziativen Zusammenhang zwischen dem herausfordernden Schreien und einer höheren kognitiven Beeinträchtigung (Dwyer/Byrne, 2000). Nagaratnam et al. (2003) leiten aus der Vielfalt der potenziellen Schädigungsorte des Gehirns ab, dass es allein aus diesem Grund eine einzige wirksame Therapie/Intervention nicht geben kann. Einige Autoren (Grond, 1998; Draper et al., 2000; Urselmann, 2006; List/Supprian, 2009) weisen darauf hin, dass auch körperliche Bedürfnisse (Harn- und Stuhldrang, …) ursächliche Auslöser für Schreie und Rufe sein können. Da die verbale Kommunikationsmöglichkeit der Menschen mit Demenz fehlt oder höhergradig eingeschränkt ist, sind die Schreie und Rufe deshalb immer auch als Signal zu werten.

Schmerz wird als Auslöser und Ursache in zahlreichen Untersuchungen genannt (Cohen-Mansfield et al., 1990; Draper et al., 2000; Sloane et al., 1997; Manière et al., 2010). Außerdem sind alle körperlichen (Mangel-)Zustände als Schrei- und Rufgrund möglich (Sloane et al., 1997; Grond, 1998). Hingewiesen wird auch auf Schlafstörungen, die im ursächlichen Zusammenhang mit herausforderndem Schreien oder Rufen stehen könnten (Cohen-Mansfield et al., 1989; Cohen-Mansfield/Marx, 1990; Cariaga et al., 1991). Schlafmangel, so Cariaga et al. (1991), könnte zu einer gesteigerten Müdigkeit während des ­Tages führen, die dann zu einer erhöhten Reizbarkeit führt, welche sich in Schreien oder Rufen ausdrückt. Ebenso kann eine eingeschränkte Hör- und Sehfähigkeit herausfordernde Schreie und Rufe auslösen (Grond, 1998; Sloane et al., 1999).

Depression wird in vielen Studien ebenfalls als potenzieller Grund diskutiert, weil ein ursächlicher Zusammenhang mit den herausfordernden Schreien oder Rufen vermutet wird (Greenwald et al., 1986; Carlyle et al., 1991; Wetterling et al., 1998; Dwyer/Byrne, 2000). Vokal herausforderndes Verhalten und Depression könnten eine gemeinsame Ätiologie besitzen, mutmaßen Draper et al. (2000) und sie vermuten auch, dass Schreie indirekt eine Depression auslösen könnten. Schreien wäre demnach der Ausdruck einer emotionalen Verzweiflung, die nicht anders artikuliert werden kann. Schreien kann aber auch der Ausdruck von Einsamkeit und Angst sein oder vielleicht sogar eine bestehende Suizidalität reflektieren (Burgio et al., 1994; Dwyer/Bryne, 2000).

Holst et al. (1997) weisen darauf hin, dass zwischen den früheren Persönlichkeitsmerkmalen eines Menschen und seinem späteren herausfordernden Verhalten ein ursächlicher Zusammenhang bestehen könnte. Eine lebenslang kontrollierte neurotische Persönlichkeitsstruktur würde demnach mit der fortschreitenden Demenz demaskiert.

Cohen-Mansfield et al. (1990) beobachteten, dass Schreien immer dann häufiger auftrat, wenn die Bewohner allein waren. Auf der Toilette und beim Baden würde sehr häufig geschrien, ohne dass eine eindeutige Ursachenzuschreibung möglich wäre. Es könnte jedoch sein, dass der Mensch mit Demenz auf der Toilette deshalb schreit, weil er sich einer anderen Person unbekleidet zeigen muss und in dieser intimen Situation auf Hilfe angewiesen ist.

Grond (1998) macht darauf aufmerksam, dass auch Trauer, Wut und Er­regung herausforderndes Verhalten von Menschen mit Demenz auslösen ­können, so dass sie mit diesem Verhalten Zuwendung und Aufmerksamkeit ­erzwingen und einfordern wollen.

Auf einen anderen Aspekt weist schließlich Kipp (1992) hin, der im Schreien und Rufen eine Erkrankung und gleichzeitig einen Selbstheilungsversuch sieht. Der Mensch mit Demenz würde die Realität beziehungsweise die von ihm wahrgenommene Wirklichkeit assoziativ festzuhalten versuchen, indem er fortwährend eine Orientierung herzustellen versucht. Es könnte eine Flucht in biografisch gute Zeiten sein, die als Ich-Regression zu betrachten ist und im Dienste der Angstbewältigung steht. Angst vor der von ihm nicht mehr fass­baren Realität, so dass er um Hilfe schreit.

Auf soziale Aspekte als Schrei- oder Rufanlass weisen zahlreiche Autoren hin (Cohen-Mansfield et al., 1990; Burgio et al., 1994; Sloane et al., 1997; Grond, 1998) und sehen in dem Schreien die Antwort auf eine soziale Isola­tion. Draper et al. (2000) berichten, dass die Menschen mit Demenz, die herausfordernd schreien, den ganzen Tag in ihrem Zimmer allein verbringen mussten. Dass Isolation zur Deprivation führen kann und das Schreien oder Rufen weiter verstärkt, wird von anderen Autoren bestätigt (Cariaga et al., 1991; Sloane et al., 1997). Böhm (1999) bemerkt in diesem Zusammenhang, dass der in seinem Zimmer isolierte Mensch mit Demenz Angst vor geschlossenen Räumen spüren könnte und möglicherweise deshalb schreit.

Reizüberflutung, zu viele oder fremde Menschen, zu viele fremde Ein­drücke, zu viel Hektik können nach Grond (1998) und Sloane et al. (1997) zu einer Überstimulation führen und Schreie und Rufe auslösen. Aber auch die Raumtemperatur und die Frage, ob es zu kalt oder zu warm ist, kann Schreien oder Rufen auslösen. Oder der Mensch mit Demenz schreit, weil er den vorherrschenden Geräuschpegel übertönen will. Schließlich wäre es auch möglich, vermutet Grond (1998), dass der Mensch mit Demenz das Ver­halten eines schreienden Menschen (Bewohner, Pflegeperson, …) imitiert. Cariaga et al. (1991) sehen unter anderem in dem Schreien den Wunsch und die Sehnsucht des Menschen mit Demenz, der aktuellen Situation zu entfliehen.

List und Supprian (2009) äußern die Vermutung, dass Lautäußerungen auch Folge von Enthemmungsmechanismen zu sein scheinen und sie dann als Form automatisierten Verhaltens zu deuten sind. Sie schlussfolgern daraus, dass in diesen Fällen auch sorgfältig optimierte Pflegesituationen oder Milieugestaltung sich als ineffektiv erweisen können. Kitwood (2004) dagegen sieht hier jedoch reduktionistische Erklärungsversuche, die eine Depersonalisierung durch andere Menschen vornimmt und den Menschen mit Demenz aus der Welt der Personen ausschließen. Dem Menschen mit Demenz wird, folgt man diesem medizinisch-biologischen Krankheitsverständnis, die absichtsvolle und zielgerichtete Intention seines Verhaltens und das Person-Sein abgesprochen (Müller-Hergl, 2003).

Die verschiedenen Einflussfaktoren werden von den Autoren unterschiedlich gegliedert. Eine bewusst vereinfachte Einteilung ist die Gruppierung in physiologische, psychologische und soziale Aspekte, in denen die einzelnen Schrei- und Rufanlässe/-gründe sich zuordnen lassen (Urselmann, 2004). Bartholomeyczik et al. (2007) orientieren sich am NDB-Modell (need driven dementia compromised behaviour modell), wonach das Verhalten der Menschen mit Demenz unterteilt wird in Hintergrundfaktoren, die durch Interventionen kaum beeinflussbar scheinen, und in die proximalen Faktoren, die eher beeinflussbar scheinen. Sloane et al. (1997) haben die poten­ziellen Ursachen für herausfordernde Verhaltensweisen in interne und externe Faktoren geteilt und die unterschiedlichen hypothetischen Schrei- und Rufgründe in einen kausalen Zusammenhang gestellt, wie die Abbildung 2-2 zeigt:

Abbildung 2-2: ­Ursachen von «disruptive vocalization» nach Sloane et al. (1997: 676).

Eine besondere Bedeutung in der Betrachtung der Schrei- und Rufgründe scheint auch das Wohnumfeld einzunehmen. Seit einigen Jahren werden ­innovative Konzepte für die Wohnsituation von pflegebedürftigen Menschen und insbesondere für Menschen mit Demenz erprobt, untersucht und beschrieben (Koch-Straube, 2003; Hallensleben/Jaskulewicz, 2005; Weyerer et al., 2006; Brown, 2007; Schäufele et al., 2008; Pfammatter, 2010). Die Wohnformen sind vielfältig und lassen sich grob vereinfacht in Einrichtungen mit traditionellem Konzept und Einrichtungen mit segregativem Konzept unterteilen. In traditionellen Wohnformen leben Menschen mit und ohne Demenz zusammen, während in Wohnformen mit segregativem Konzept ausschließlich Menschen mit Demenz leben. Insgesamt betrachtet lässt sich jedoch feststellen, dass bei der Beschreibung der Wohnformen vielfach eindeutige Kriterien fehlen. Immer wieder werden Mischformen dargestellt und in der Praxis Begriffe verwendet, die einen direkten Vergleich der unterschiedlichen Wohnformen nicht möglich machen (siehe Abbildung 2-3).

Abbildung 2-3: ­Traditionelle Wohnform – Segregation

2.3.2 Schrei- und Rufgründe aus der Praxis

Wenn Pflegende die Schreie oder Rufe von Menschen mit Demenz hören, wollen sie wissen, warum dieser Mensch schreit. Sie wollen die möglichen Auslöser kennen und sie möchten das schrei- oder rufauslösende Bedürfnis befriedigen. Oft ist dieser Wunsch mit der Intention verknüpft, eine potenzielle Störung zu verhindern. Die Pflegenden wollen deshalb wissen, was los ist, und die Situation begreifen und verstehen können. Der Schrei wird damit zum Signal und er wird verstanden als ein Symptom, ein Bedürfnis, ein Wunsch oder eine diffuse, subjektiv gefärbte Äußerung eines Menschen mit Demenz, die nicht anders verbal artikuliert werden kann.

Beispiele von Auslöser der Schreie oder Rufe von Menschen mit Demenz, die von Pflegenden selbst genannt wurden, sind in Tabelle 2-1 aufgelistet. Sie können in folgende Rubriken gruppiert werden:

emotionaler Ausdruck des schreienden oder rufenden Menschen mit Demenzphysische Bedürfnisse, Symptome oder ErkrankungenUmwelt- und Kontextfaktorensonstige Auslöser.

Eine Rangfolge innerhalb der Auslöser wird von den Pflegenden nicht per se vorgenommen, sondern alle genannten Schrei- oder Rufauslöser bewegen sich gewissermaßen gleichberechtigt auf einem Level. Die Auslöser stehen jedoch vielfach in einer wechselseitigen und multifaktoriellen Beziehung.

Oft ist der genannte Auslöser das Ergebnis einer hypothetischen Annäherung an den realen Schrei- oder Rufgrund und die Pflegenden bewegen sich in einem Raum der Vermutungen.

Ein Beispiel: Wenn ein Mensch mit Demenz bei der Intimpflege schreit, lässt sich der Schreigrund vielfach an seiner Reaktion und seinen Körpersignalen ablesen, so dass ein kausaler Zusammenhang hergestellt werden kann. Wenn ein Mensch mit Demenz jedoch schreit, weil er «auch mal […] Töne machen muss, um zu merken, ich bin noch da», so die Worte und die Einschätzung einer Altenpflegerin, die einen Wohnbereich eines traditionellen Seniorenheims leitet, ist die Ursachenzuschreibung immer der Versuch einer hypothetischen Annäherung an den Schrei- oder Rufgrund. Ein direkter ­kausaler Zusammenhang wie bei der genannten Intimpflege fehlt häufig und deshalb wird in der Pflege nach einer greifbaren Ursache gesucht, um den Schreiauslöser benennen und befriedigen zu können.

Ist die Annäherung an den Schrei- oder Rufgrund nicht möglich, werden sehr diffuse Gründe genannt. Eine Pflegeperson, die in einem segregativen ­Seniorenheim tätig ist, sagt in diesem Zusammenhang: «Das kommt von ­innen und man kann sich das schlecht vorstellen, was das dann für ein Drang ist, dass man so losschreien muss.» Eine andere Pflegende beschreibt den aus­lösenden Schreigrund ebenso diffus und sagt, das «ist irgendein zerebraler Defekt dann […] wenn so ’ne Demenz weiter fortschreitet, dass es dann auch irgendwie zerebral bedingt ist».

2.4 Prävalenz1 und Inzidenz2

Es wurde bereits darauf hingewiesen, dass schätzungsweise etwa 1,4 Millionen Menschen mit Demenz in Deutschland leben und etwa 60% der Heimbewohner von demenziellen Krankheiten betroffen sind (Informationsblatt der Deutschen Alzheimer Gesellschaft, 2012; Weyerer et al., 2006). In diesem Zusammenhang ist von Bedeutung, dass der Anteil der Menschen mit Demenz in stationären Einrichtungen weiter steigen wird. Jakob et al. (2002) ermittelten in einer epidemiologischen Untersuchung die Prävalenz- und Inzidenzraten demenzieller Erkrankungen bei über 75-jährigen Heimbewohnern. Sie stellten fest, dass die Prävalenzrate3 in ihrer Studie bei 47,6% lag, und ermittelten eine jährliche Inzidenzrate von 17,2%. Auf der Grundlage ihrer Ergebnisse sagen sie: «Der hohe Anteil an Bewohnern mit kogni­tiven Beeinträchtigungen verlangt danach, die Konzepte der Pflege in den Heimen zu überdenken und der veränderten Situation anzupassen.» (Jacob et al., 2002: 480).

Die Angaben zur Prävalenz zum herausfordernden Verhalten in Form von Schreien und Rufen schwanken in der Literatur zwischen 15% und 40%, gemessen an der Gesamtbewohnerzahl einer stationären Einrichtung oder Wohngruppe (Ryan et al., 1988; Cohen-Mansfield et al., 1990; Cariaga et al., 1991; Burgio et al., 1994; Dwyer/Byrne, 2000; Manière et al., 2010). Diese ­voneinander abweichenden Prävalenzraten überraschen nicht, weil heraus­forderndes Schreien oder Rufen in den Studien unterschiedlich definiert ist. ­Außerdem ist zu berücksichtigen, dass Schreien oder Rufen sich sehr komplex und individuell höchst variabel darstellen. Zudem unterscheiden sich Schreie oder Rufe unter anderem in der Ausdrucksform, in der Schrei- und Rufdauer, der Häufigkeit, der Lautstärke, der Intensität und dem Auftreten (Urselmann, 2006; von Gunten et al., 2008).

Die große Spannweite der Angaben zur Prävalenz wird durch eine segregative Einrichtung noch stärker verändert. In diesem Seniorenheim mit segregativem Wohnkonzept wurde ein Wohnbereich eingerichtet, in welchem nur Menschen mit Demenz leben, die schreien oder rufen. Würde diese Wohngruppe einbezogen, würde die Prävalenzrate zwischen 15% und 100% schwanken (Urselmann, 2011).

Kritisch ist zu bemerken, dass die Auswahl der Stichprobe in den unterschiedlichen Studien nicht immer ausreichend beschrieben ist. In der Studie von Cariaga et al. (1991) zum Beispiel wurden die «störenden Vokalisierer» von den in der teilnehmenden Einrichtung tätigen Pflegenden ausgewählt. Die Stichprobenauswahl basierte also weitgehend auf einer subjektiven Bewertung durch Pflegende. Insgesamt betrachtet ist ein Vergleich der genannten Prävalenzraten zum Phänomen Schreien oder Rufen nicht beziehungsweise nur eingeschränkt möglich.

2.5 Differenzierungen der Schrei- und Rufäußerungen in der Literatur

Nachfolgend werden die Schrei- oder Rufäußerungen hinsichtlich der Schrei- und Rufdauer, der identifizierbaren Schreimuster, der Lautstärke und der Schrei- oder Rufintensität kurz vorgestellt, wie sie in der Literatur beschrieben werden.

2.5.1 Schrei- und Rufdauer

Bezüglich der Schreidauer finden sich in der Literatur ebenfalls recht deutliche Angaben. Sloane et al. (1999: 442) listen zum Beispiel die Charakteristika der Vokalisationen auf und beschreiben unter anderem die Lautstärke, die Schreidauer, die Länge der Vokalisationsepisoden und die Wirkung der Schreie auf die Anderen. Hierbei bemerken sie, dass der «störende» Charakter der herausfordernden Vokalisationen unter anderem auch aus der Schreidauer resultieren kann. Sie nennen Zeitspannen mit unterschiedlichen Schreiphasen, die von unter zwei Minuten bis über eine Stunde am Tag reichen. Kurze intermittierende Schreiphasen und auch lang anhaltendes Schreien über Stunden werden von Draper et al. (2000) beschrieben. Burgio et al. (1994) stellten fest, dass ihre elf Studienteilnehmer etwa 22-mal pro Stunde schrien, wobei jede Schreiphase etwa 24 Sekunden dauerte, sodass summiert betrachtet etwa 17% des Tages von dieser Personengruppe geschrien und/oder verbales unruhiges Verhalten gezeigt wurde.

2.5.2 Schreimuster, Lautstärke, Schreiintensität

«Inadäquate Vokalisationen» werden in Studien auch hinsichtlich der Lautstärke und Schreiintensität differenziert. Snowdon et al. (1994) berichten zum Beispiel von einer alten Frau, die sehr laut schrie und in ihrem Schreiverhalten gleichzeitig ein Schreimuster entwickelt hatte: Zwei Tage lang schrie sie anhaltend sehr laut bis zur totalen Erschöpfung. Dann folgte ein Tag, an dem sie nicht schrie. In regelmäßigen Rhythmus zeigte sich dieses Schreimuster.

Die Schreiartikulationen und die -intensität werden in der Literatur unterschiedlich beschrieben und unter verschiedenen Formen der Artikulation subsumiert. Sie reichen vom (unverständlichen) Schreien bis zu anderen ­verbalen Äußerungen wie Glucksen und Jammern (Ryan et al., 1988; Cohen-­Mansfield, 1990; Dwyer/Byrne, 2000; Draper et al., 2000). Sloane et al. (1999) geben an, dass 98% ihrer Studienteilnehmer so laut schrien, dass man sie in der Entfernung von etwa 15 Metern hören konnte. 62% der gleichen Stichprobe schrien zeitweise sogar so laut, dass man sie in einem Abstand von mehr als 30 Meter noch hören konnte.

2.6 Differenzierungen aus Sicht der Pflegenden

Wie differenziert sich die Sicht der Pflegenden in der Praxis darstellt, wird nachfolgend in ausgewählten Beispielen thematisiert.

2.6.1 Grundloses Schreien gibt es nicht