SOPs in der Orthopädie und Unfallchirurgie E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 484

Veröffentlichungsjahr: 2017

Beschreibung

Transparente Abläufe für eine optimale Patientenversorgung

Die Implementierung von Standards verbessert nachhaltig die Versorgung der Patienten. Dieses Werk bietet Ihnen ausgewählte SOPs für die wichtigsten Erkrankungen und Verletzungen in der Orthopädie und Unfallchirurgie.

Die Vorteile der SOPs auf einen Blick

• Handlungssicherheit, auch für den Umgang mit Komplikationen
• strukturierter Behandlungsablauf nach evidenzbasierten Leitlinien
• Unterstützung bei der Vorbereitung von Eingriffen
• Orientierungshilfe für Berufseinsteiger
• Qualitätsstandard im Behandlungsablauf
• verbesserte Patientensicherheit

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Leseprobe

SOPs in der Orthopädie und Unfallchirurgie

Klaus-Peter Günther, Reinhard Hoffmann

Simon Albrecht-Schoeck, Ursula Dietrich, Alexander Carl Disch, Jens Everding, Sebastian Fischer, Hagen Fritzsche, Jens Goronzy, Paul Alfred Grützner, Johannes Harbering, Franziska Hannemann, Michael H. Amlang, Claus Christoph Harms, Albrecht Hartmann, Kathleen Hartwich, Christine Hofbauer, Christoph H. Hoffmann, Martin Jaeger, Frank Kandziora, Stephan Kirschner, Michael T. Kremer, Dennis Liem, Heino Arnold, Kristina Liebig, Jörg Lützner, Dirk Maier, Ingo Marzi, Tilo Meyner, Thomas Mittlmeier, Wibke Moll, Birgit Noack, Jörg Nowotny, Andreas Pingel, Thomas Auhuber, Ute Posselt, Stefan Rammelt, Michael J. Raschke, Sebastian Rehberg, Klaus-Dieter Schaser, Kay Schmidt-Horlohé, Kristian Schneider, Wolfgang Schneiders, Matti Scholz, David Schramm, Christian Bahrs, Anna Schreiber-Ferstl, Uwe Schweigkofler, Markus Sensenschmidt, Maik Stiehler, Ulrich Stöckle, Norbert Südkamp, Falk Thielemann, Sven Vetter, Oliver Vicent, Heike Vogelbusch, Samuel Beck, Dennis Wincheringer, Philipp Wilde, Stefan Zwingenberger, Peter Bernstein, Achim Biewener, Sebastian Moritz Dettmer

130 Abbildungen

Vorwort

Muskuloskelettale Erkrankungen und Verletzungen verursachen einen sehr hohen ambulanten wie auch stationären Behandlungsbedarf und dieser wird – den demografischen Veränderungen folgend – in den nächsten Jahren weiter steigen. Damit ergeben sich zwangsläufig zunehmende Herausforderungen nicht nur bez. der inhaltlichen Qualität der Behandlung sondern auch im Hinblick auf die Optimierung der hinterlegten Prozesse und der resultierenden Kosten.

Eine wichtige Maßnahme, die alle Aspekte gleichermaßen adressiert, ist die Einführung „klinischer Pfade“. Mittlerweile ist für viele Bereiche der Medizin nachgewiesen, dass sowohl Prozess- und Ergebnisqualität als auch ökonomische Aspekte dadurch ganz wesentlich unterstützt werden. Eine dafür notwendige Definition von „Standard Operating Procedures“ (SOPs) ist deshalb gerade in größeren Zentren der Orthopädie und Traumatologie heute etabliert und auch zur Grundlage von Zertifizierungen unterschiedlichster Art (u.a. EndoCert-Initiative der DGOOC, TraumaNetzwerk DGU) geworden.

Vor diesem Hintergrund haben wir auf der Basis eigener Erfahrungen ausgewählte SOPs für die Versorgung der wichtigsten Erkrankungen und Verletzungen in unserem Fachgebiet zusammengestellt. Sie beginnen bei den bedeutendsten und die unterschiedlichen Prozeduren übergreifenden Maßnahmen im peri- und postoperativen Management. Es folgen Algorithmen zur Schwerverletztenversorgung und zu den wichtigsten operativen Eingriffen an Wirbelsäule und Becken sowie den Extremitäten.

Mit der Zusammenstellung soll den in unterschiedlichsten orthopädischen und unfallchirurgischen Einrichtungen tätigen Kolleginnen und Kollegen eine Möglichkeit geboten werden, ihre eigenen Festlegungen zu überprüfen bzw. bei einer geplanten Erstellung vielleicht die eine oder andere Anregung zu übernehmen.

Auf zwei inhaltliche Besonderheiten dieses Werkes muss hingewiesen werden. Um uns auf die wesentlichen Abläufe zu konzentrieren, haben wir in den einzelnen Kapiteln bewusst auf Hintergrundinformation zu den einzelnen Erkrankungsbildern und Prozeduren verzichtet, denn die Darstellung von Details zu Ätiologie, Untersuchungstechniken, operativen Verfahren etc. kann Lehrbüchern entnommen werden. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass die hier formulierten Standards prinzipiell die in den Einrichtungen der Autoren praktizierte Vorgehensweise abbilden: „So machen wir es“. Dabei besteht bei den einzelnen Algorithmen weder ein Anspruch auf Vollständigkeit noch haben sie verbindlichen Charakter oder können gar als Leitlinie dienen. Dennoch ist die Auswahl wo immer möglich evidenzbegründet, und deshalb hoffen wir eine für den klinischen Alltag nützliche Handreichung geben zu können.

Wir bedanken uns beim Thieme Verlag und hier insbesondere bei der Projektmanagerin Cornelia Haase für alle Anregungen im Verlauf der Konzeption und Drucklegung. Unser besonderer Dank gilt allen Autoren, die mit großem Enthusiasmus ihre Kapitel erstellt haben und damit einen wertvollen Einblick in ihr eigenes Handeln geben. Bei Herrn Dr. Philipp Wilde sowie Herrn Prof. Wolfgang Schneiders und weiteren – namentlich nicht separat genannten – Mitarbeitern unserer Kliniken bedanken wir uns für die durchgängig engagierte Unterstützung bei der Erstellung dieses Buches.

Wir würden uns freuen, wenn die in unserem Buch zusammengefassten Informationen Ihnen als klinisch tätige Kolleginnen und Kollegen bei zunehmendem Zeit- und Leistungsdruck eine Hilfe bei der Bewältigung Ihrer Arbeit sind und damit zur Sicherstellung einer möglichst hohen Qualität in der Patientenversorgung beitragen können.

Klaus-Peter Günther

Reinhard Hoffmann

Dresden und Frankfurt, im Herbst 2017

Abkürzungsverzeichnis

AHD 

akromiohumerale Distanz

AICD 

Automatischer Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator

AIS 

Abbreviated Injury Scale

ALPSA 

Anterio Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsion

AO 

Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese

AOP-Vertrag 

Vertrag nach § 115 b Abs. 1 SGB V – Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus

APS 

Aktionsbündnis Patientensicherheit

ASA 

American Society of Anesthesiologists

ASS 

Acetysalicysäure

ATLS 

Advanced Trauma Life Support

aVK 

arterielle Verschlusskrankheit

AWMF 

Arbeitsgemeinschaft der medizinisch wissenschaftlichen Fachgesellschaften

BÄK 

Bundesärztekammer

BAO 

Bundesverband für ambulantes Operieren e. V.

CE-Winkel 

Centrum-Erker-Winkel

CMI 

Case Mix Index

COX 

Cyclooxygenase

CPP 

Cerebral Perfusion Pressure (zerebraler Perfusionsdruck)

CRP 

C-reaktives Protein

CT 

Computertomografie

DKG 

Deutsche Krankenhausgesellschaft

DMARD 

Disease Modifying Antirheumatic Drugs

DXA 

Dual Energy X-Ray Absorptiometry

EBM 

Einheitlicher Bewertungsmaßstab

EKG 

Elektrokardiografie

EPZmax 

Endoprothetikzentrum der Maximalversorgung

ESIN 

Elastisch-stabile intramedulläre Nagelung

G-AEP-Kriterien 

German Appropriateness Evaluation Protocol, Kriterien zur Überprüfung der Angemessenheit stationärer Krankenhausbehandlung

G-BA 

Gemeinsamer Bundesausschuss

GCS 

Glasgow Coma Score

GKV 

Gesetzliche Krankenversicherung

GOÄ 

Gebührenordnung für Ärzte

HAGL 

Humeral Avulsion of Glenohumeral Ligaments

HIV 

Human Immundeficiency Virus

HSM 

Herzschrittmacher

ISS 

Injury Severity Score

KBV 

Kassenärztliche Bundesvereinigung

KHK 

Koronare Herzkrankheit

KV 

Kassenärztliche Vereinigung

LCP 

Locking Compression Plate

LE 

Lungenembolie

LIV 

Lowest Instrumented Vertebra

mBA 

mechanische Beinachse

MDK 

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

MET 

Metabolisches Äquivalent

MI 

Migrationsindex

MPTA 

Mechanical Medial Proximal Tibial Angle

MRSA 

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus

MRT 

Magnetresonanztomografie

NCP 

Non-Contact Bridging Plate

NISS 

New Injury Severity Score

NMH 

Niedermolekulares Heparin

NOAK 

Nicht-Vitamin-K-abhängige Antikoagulanzien

NSAID 

Non-steroidal antiinflammatory drug

NRS 

Numerische Rating-Skala

NSAR 

Nicht-steroidale Antirheumatika

OPS 

Operationen- und Prozedurenschlüssel

OSG 

oberes Sprunggelenk

pAVK 

periphere arterielle Verschlusskrankheit

pDMS 

periphere Durchblutung, Motorik, Sensibilität

PEI 

Paul-Ehrlich-Institut

RKI 

Robert-Koch-Institut

SGB 

Sozialgesetzbuch

SOP 

Standard Operating Procedure

SpiBu 

Spitzenverband Bund der gesetzlichen Krankenkassen, GKV-Spitzenverband

SSRI 

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

TIA 

Transitorische Ischämische Attacke

UC 

Ultracongruentes Inlay

UCS 

Unified Classifiaction System

UV-GOÄ 

Gebührenordnung für Ärzte (Gesetzliche Unfallversicherung)

VKA 

Vitamin-K-Antagonisten

VKB 

Vorderes Kreuzband

VTE 

Venöse Thromboembolie

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Abkürzungsverzeichnis

1 Peri- und postoperatives Management

1.1 Prästationäre Vorbereitung

1.1.1 Von den aktuellen Aufgabenstellungen eines Krankenhauses zur prästationären Patientenvorbereitung

1.1.2 Eingriffsbezogene präoperative Risikoevaluation

1.1.3 Patientenorientierte präoperative Risikoevaluation

1.1.4 Präoperative Anpassung laufender Medikation

1.1.5 Umgang mit immunmodulatorischen Substanzen/Chemotherapeutika

1.1.6 Organisation und Patientenfluss

1.1.7 Zusammenfassung

1.1.8 Literatur

1.2 Organisation ambulanter Operationen

1.2.1 Einleitung

1.2.2 Was ist gesetzlich festgelegt?

1.2.3 Die Organisation im Krankenhaus

1.2.4 Ambulante Operationen

1.2.5 Auswahl der Patienten

1.2.6 Vorbereitung zur Operation

1.2.7 Anästhesie

1.2.8 Aufklärung über Eingriff und Narkose

1.2.9 Sicherungsaufklärung

1.2.10 Abläufe

1.2.11 Literatur

1.3 Postoperatives Schmerzmanagement

1.3.1 Einleitung

1.3.2 Schmerzmessung

1.3.3 Systemische medikamentöse Schmerztherapie mit Analgetika

1.3.4 Lokal- und Regionalanästhesie

1.3.5 Literatur

1.4 Entlassungsmanagement

1.4.1 Hintergrund

1.4.2 Zuständigkeiten

1.4.3 Prozessablauf

1.4.4 Literatur

1.5 Periprothetische und implantatassoziierte Infektionen

1.5.1 Die periprothetische Infektion (PPI)

1.5.2 Die implantatassoziierte Infektion

1.5.3 Literatur

1.6 Behandlungsprinzipen bei malignen Knochen-/Weichteiltumoren und Skelettmetastasen

1.6.1 Einleitung

1.6.2 Primär maligne Knochentumore

1.6.3 Weichgewebesarkome

1.6.4 Knochenmetastasen

1.6.5 Literatur

1.7 Führung einer Knochenbank

1.7.1 Einleitung

1.7.2 Knochenbankformen

1.7.3 Rechtliche Grundlagen

1.7.4 Ablauforganisation einer Knochenbank

1.7.5 Fazit

1.7.6 Literatur

1.8 Umgang mit Schadenfällen in Orthopädie und Unfallchirurgie

1.8.1 Einleitung

1.8.2 Definitionen und Begrifflichkeiten

1.8.3 Betroffene Schadensbereiche

1.8.4 Kernelemente des Schadenmanagements

1.8.5 SOP „Schadenmanagement“, Checkliste

1.8.6 Einbettung in bestehende Managementsysteme

1.8.7 Fazit

1.8.8 Literatur

2 Schwerverletztenversorgung

2.1 Polytrauma

2.1.1 Einleitung

2.1.2 Klassifikation

2.1.3 Präoperative Diagnostik

2.1.4 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

2.1.5 Aufklärung, präoperative Checkliste

2.1.6 Perioperative Maßnahmen

2.1.7 Postoperative Maßnahmen

2.1.8 Literatur

2.2 Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

2.2.1 Einleitung

2.2.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

2.2.3 Schockraummanagement

2.2.4 Traumabedingte Ursachen und Pathophysiologie der intrakraniellen Drucksteigerung

2.2.5 Operative Therapie des schweren SHT

2.2.6 Konservative und postoperative Therapie des schweren SHT

2.2.7 Prognose

2.2.8 Aufklärung und Komplikationen

2.2.9 Präoperative Checkliste

2.2.10 Perioperative Maßnahmen

2.2.11 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

2.2.12 Literatur

3 Wirbelsäule und Becken

3.1 Thorakolumbale Frakturen

3.1.1 Einleitung

3.1.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

3.1.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

3.1.4 Aufklärung und Komplikationen

3.1.5 Präoperative Checkliste

3.1.6 Perioperative Maßnahmen

3.1.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

3.1.8 Literatur

3.2 Elektive lumbale Wirbelsäulenoperationen

3.2.1 Einleitung

3.2.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

3.2.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

3.2.4 Aufklärung und Komplikationen

3.2.5 Präoperative Checkliste

3.2.6 Perioperative Maßnahmen

3.2.7 Postoperative Maßnahmen und Nachbehandlung

3.2.8 Literatur

3.3 Operative Skolioseversorgung

3.3.1 Einleitung

3.3.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

3.3.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl bei idiopathischen Skoliosen

3.3.4 Aufklärung und Komplikationen

3.3.5 Präoperative Checkliste

3.3.6 Perioperative Maßnahmen

3.3.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

3.3.8 Literatur

3.4 Verletzungen des Beckens

3.4.1 Einleitung

3.4.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

3.4.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

3.4.4 Aufklärung und Komplikationen

3.4.5 Präoperative Checkliste

3.4.6 Perioperative Maßnahmen

3.4.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

3.4.8 Literatur

3.5 Hüftnahe Osteotomien im Kindes- und Erwachsenenalter

3.5.1 Einleitung

3.5.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

3.5.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

3.5.4 Aufklärung und Komplikationen

3.5.5 Präoperative Checkliste

3.5.6 Perioperative Maßnahmen

3.5.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

3.5.8 Literatur

4 Obere Extremität

4.1 Akute Verletzungen des vorderen Schultergürtels

4.1.1 Einleitung

4.1.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

4.1.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

4.1.4 Aufklärung und Komplikationen

4.1.5 Präoperative Checkliste

4.1.6 Perioperative Maßnahmen

4.1.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

4.1.8 Literatur

4.2 Rotatorenmanschettenruptur

4.2.1 Einleitung

4.2.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

4.2.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

4.2.4 Aufklärung und Komplikationen

4.2.5 Präoperative Checkliste

4.2.6 Peri- und intraoperative Maßnahmen

4.2.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

4.2.8 Literatur

4.3 Schulterstabilisation

4.3.1 Einleitung

4.3.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

4.3.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

4.3.4 Aufklärung und Komplikationen

4.3.5 Präoperative Checkliste

4.3.6 Perioperative Maßnahmen

4.3.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

4.3.8 Literatur

4.4 Elektive Schulterendoprothese

4.4.1 Einleitung

4.4.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

4.4.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

4.4.4 Aufklärung und Komplikationen

4.4.5 Präoperative Checkliste

4.4.6 Perioperative Maßnahmen

4.4.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

4.4.8 Literatur

4.5 Proximale Humerusfraktur inkl. Fx-TEP

4.5.1 Einleitung

4.5.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

4.5.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

4.5.4 Aufklärung und Komplikationen

4.5.5 Präoperative Checkliste

4.5.6 Perioperative Maßnahmen

4.5.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

4.5.8 Literatur

4.6 Fraktur des Ellenbogengelenks

4.6.1 Einleitung

4.6.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

4.6.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

4.6.4 Aufklärung und Komplikationen

4.6.5 Präoperative Checkliste

4.6.6 Perioperative Maßnahmen

4.6.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

4.6.8 Literatur

4.7 Distale Radiusfraktur

4.7.1 Einleitung

4.7.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

4.7.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

4.7.4 Aufklärung und Komplikationen

4.7.5 Präoperative Checkliste

4.7.6 Perioperative Maßnahmen

4.7.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

4.7.8 Literatur

4.8 Karpaltunnelsyndrom

4.8.1 Einleitung

4.8.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

4.8.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

4.8.4 Aufklärung und Komplikationen

4.8.5 Präoperative Checkliste

4.8.6 Perioperative Maßnahmen

4.8.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

4.8.8 Literatur

4.9 Mittelhandfrakturen

4.9.1 Einleitung

4.9.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

4.9.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

4.9.4 Aufklärung und Komplikationen

4.9.5 Präoperative Checkliste

4.9.6 Perioperative Maßnahmen

4.9.7 Postoperative Maßnahmen und Nachbehandlung

4.9.8 Literatur

5 Untere Extremität

5.1 Hüft-Totalendoprothese (Hüft-TEP)

5.1.1 Einleitung

5.1.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

5.1.3 Indikationskriterien und Verfahrenswahl

5.1.4 Aufklärung und Komplikationen

5.1.5 Präoperative Checkliste

5.1.6 Perioperative Maßnahmen

5.1.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

5.1.8 Literatur

5.2 Hüftimpingement

5.2.1 Einleitung

5.2.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

5.2.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

5.2.4 Aufklärung und Komplikationen

5.2.5 Präoperative Checkliste

5.2.6 Perioperative Maßnahmen

5.2.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

5.2.8 Literatur

5.3 Proximale Femurfraktur

5.3.1 Einleitung

5.3.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

5.3.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

5.3.4 Aufklärung und Komplikationen

5.3.5 Präoperative Checkliste

5.3.6 Perioperative Maßnahmen

5.3.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

5.3.8 Literatur

5.4 Femurschaftfraktur

5.4.1 Einleitung

5.4.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

5.4.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

5.4.4 Aufklärung und Komplikationen

5.4.5 Präoperative Checkliste

5.4.6 Perioperative Maßnahmen

5.4.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

5.4.8 Literatur

5.5 Distale Femurfraktur

5.5.1 Einleitung

5.5.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

5.5.3 Indikation und Therapiezeitpunkt

5.5.4 Verfahrenswahl und Zugangswege

5.5.5 Aufklärung und Komplikationsmöglichkeiten

5.5.6 Präoperative Checkliste

5.5.7 Perioperative Checkliste

5.5.8 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

5.5.9 Literatur

5.6 Periprothetische Femurfraktur

5.6.1 Einleitung

5.6.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

5.6.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

5.6.4 Aufklärung und Komplikationen

5.6.5 Präoperative Checkliste

5.6.6 Perioperative Maßnahmen

5.6.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

5.6.8 Literatur

5.7 Primäre Endoprothetik am Kniegelenk

5.7.1 Einleitung

5.7.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

5.7.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

5.7.4 Aufklärung

5.7.5 Präoperative Checkliste

5.7.6 Perioperative Maßnahmen

5.7.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

5.7.8 Literatur

5.8 Ersatzplastik des vorderen Kreuzbands (VKB)

5.8.1 Einleitung

5.8.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

5.8.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

5.8.4 Aufklärung und Komplikationen

5.8.5 Präoperative Checkliste

5.8.6 Perioperative Maßnahmen

5.8.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

5.8.8 Literatur

5.9 Meniskusoperation

5.9.1 Einleitung

5.9.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

5.9.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

5.9.4 Aufklärung und Komplikationen

5.9.5 Präoperative Checkliste

5.9.6 Perioperative Maßnahmen

5.9.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

5.9.8 Literatur

5.10 Tibiakopffraktur

5.10.1 Einleitung

5.10.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

5.10.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

5.10.4 Aufklärung und Komplikationen

5.10.5 Präoperative Checkliste

5.10.6 Perioperative Maßnahmen

5.10.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

5.10.8 Literatur

5.11 Knienahe Umstellungsosteotomie

5.11.1 Einleitung

5.11.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

5.11.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

5.11.4 Aufklärung und Komplikationen

5.11.5 Präoperative Checkliste

5.11.6 Perioperative Maßnahmen

5.11.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

5.11.8 Literatur

5.12 Unterschenkelfraktur

5.12.1 Einleitung

5.12.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

5.12.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

5.12.4 Aufklärung und Komplikationen

5.12.5 Präoperative Checkliste

5.12.6 Perioperative Maßnahmen

5.12.7 Postoperative Maßnahmen und Nachbehandlung

5.12.8 Literatur

5.13 Sprunggelenkfraktur

5.13.1 Einleitung

5.13.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

5.13.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

5.13.4 Aufklärung und Komplikationen

5.13.5 Präoperative Checkliste

5.13.6 Perioperative Maßnahmen

5.13.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

5.13.8 Literatur

5.14 Arthrodese des oberen Sprunggelenks

5.14.1 Einleitung

5.14.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

5.14.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

5.14.4 Aufklärung und Komplikationen

5.14.5 Präoperative Checkliste

5.14.6 Perioperative Maßnahmen

5.14.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

5.14.8 Literatur

5.15 Akute Achillessehnenruptur

5.15.1 Einleitung

5.15.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

5.15.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

5.15.4 Aufklärung und Komplikationen

5.15.5 Präoperative Checkliste

5.15.6 Perioperative Maßnahmen

5.15.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

5.15.8 Literatur

5.16 Verletzungen von Mittel- und Rückfuß

5.16.1 Verletzungen des Chopart- und Lisfranc-Gelenks

5.16.2 Kalkaneusfraktur

5.17 Arthrodesen am Mittel- und Rückfuß

5.17.1 Einleitung

5.17.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

5.17.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

5.17.4 Aufklärung und Komplikationen

5.17.5 Präoperative Checkliste

5.17.6 Perioperative Maßnahmen

5.17.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

5.17.8 Literatur

5.18 Hallux valgus

5.18.1 Einleitung

5.18.2 Präoperative Diagnostik und Klassifikation

5.18.3 Indikationsstellung und Verfahrenswahl

5.18.4 Aufklärung und Komplikationen

5.18.5 Präoperative Checkliste

5.18.6 Perioperative Maßnahmen

5.18.7 Postoperative Maßnahmen und Nachsorge

5.18.8 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Peri- und postoperatives Management

1.1 Prästationäre Vorbereitung

P. Bernstein, F. Hannemann

1.1.1 Von den aktuellen Aufgabenstellungen eines Krankenhauses zur prästationären Patientenvorbereitung

Krankenhäuser vollführen seit Jahren schon einen Wandel von Betrieben mit „selbstverständlich“ gesicherter Finanzierung zu modern geführten Unternehmen mit strategischen Zielen und einem leistungsorientierten Management. Die ökonomische Steuerung erfolgt dabei anhand von unterschiedlichen Kennzahlen:

Überblick

Ausgewählte Kennzahlen als wesentliche Steuerungsparameter von operativen Krankenhausabteilungen:

Leistungs- und Kostenparameter (u.a. Fälle, CMI, Verweildauer, Sachkosten)

Schnitt-/Naht-Zeit am gebuchten OP-Kontingent, Wechselzeiten

stationäre Tage vor OP (<1), Verhältnis Behandlungs- zu Beköstigungstagen

Anteil von Patienten auf klinischen Behandlungspfaden

Die Optimierung dieser Parameter sollte im modernen Management auch ganz besonders dem Patienten dienen, d.h. Behandlungsqualität und Zufriedenheit mit der Versorgung sicherstellen. Dazu gehören neben anderen Faktoren die Bereitstellung notwendiger zeitlicher Ressourcen für Patientengespräche und eine sorgfältige klinische Untersuchung im Vorfeld geplanter Operationen. Damit soll falschen Erwartungen vorgebeugt werden, es sollen diagnostische Weichen richtig gestellt und teure Untersuchungen vermieden werden, um therapeutische Entscheidungen fokussiert zu treffen.

Ein wesentlicher Baustein zum Erfolg ist die Gestaltung einer „prästationären Patientenvorbereitung“ als möglichst standardisiertes Modul vor stationärer Aufnahme bzw. planbaren operativen Eingriffen. Wenn es mit dieser Maßnahme gelingt, möglichst viele Patienten in patientenzentrierte Behandlungsabläufe einzuschließen, lassen sich Doppeldiagnostik und Informationsfehler an Schnittstellen vermeiden (s. Box) ▶ [10].

Überblick

Ziele und Potenzial einer SOP im Schlüsselbereich „prästationäre Patientenvorbereitung“ und im Rahmen eines patientenzentrierten Behandlungspfads:

zeitliche, personelle und technische Absicherung

Begrenzung des internen Leistungskonsums bei Diagnostik, Dokumentation, Logistik – Vermeidung unnötiger Mehrarbeit

Steigerung von Behandlungsqualität, Patienten- und Einweiserzufriedenheit

Festlegung qualifikationsgerechter Verantwortlichkeit

Senkung von Reorganisationsaufwand und OP-Absagequoten

In Summe handelt es sich hier um eine Schnittstellenproblematik aller beteiligten Berufsgruppen. Gerade für Maximalversorger, die vielfach multimorbide Patienten mit einem höheren präoperativen Diagnostikaufwand versorgen, ist eine prästationäre Patientenvorbereitung die entscheidende Funktionsstelle, um Diagnostik in den ambulanten Bereich vorzuverlagern und damit stationäre Belegungstage zu senken.

Überblick

Ziele der prästationären Patientenvorbereitung:

Evaluation der eingriffsbezogenen Risikokonstellation

Evaluation der patientenbezogenen Risikokonstellation

Komplikationsprophylaxe

indikationsgerechte personelle und strukturelle Eingriffsplanung bzw. -überprüfung

Auch wenn die Ziele der prästationären Vorbereitung letztlich immer identisch sind (s. Box), wird sich die krankenhausbezogene Ausgestaltung der entsprechenden Prozesse und Inhalte bzw. der dazugehörigen SOPs am Profil des Versorgers und der zu erwartenden Patientenströme orientieren müssen (mobile und relativ gesunde Patienten versus Multimorbidität). Die Adaption an die spezifischen Behandlungspfade ist dafür unbedingt notwendig ( ▶ Abb. 1.1). Nachfolgende Abschnitte können daher nur Anhaltspunkte für die individuelle Ausgestaltung sein.

Prästationäre Vorbereitung.

Abb. 1.1 Ablaufschema als Beispiel für den Behandlungspfad zur elektiven Implantation einer Hüftendoprothese in einem EndoProthetikZentrum der Maximalversorgung (EPZmax).

1.1.2 Eingriffsbezogene präoperative Risikoevaluation

Eingriffe in Orthopädie und Unfallchirurgie sind entsprechend der kardiopulmonalen Belastung am ehesten dem niedrigen oder mittleren Risikoprofil zuzuordnen. Gerade im universitären Umfeld konzentrieren sich jedoch Eingriffe bei fortgeschrittenen Krankheitsbildern, die mit einer erhöhten Kreislaufbelastung (Blutverlust, Volumenschwankungen) einhergehen, so dass nach unserer Auffassung eine zusätzliche Kategorie „mittleres bis hohes kardiales Risikoprofil“ gerechtfertigt erscheint ( ▶ Tab. 1.1) ▶ [4].

Tab. 1.1

 Zuordnung von Eingriffen entsprechend dem kardialen Risikoprofil.

Risikoprofil

Eingriffe

niedrig

Vorfuß-, Hand und Unterarmchirurgie

Arthroskopien

oberflächliche Eingriffe

mittel

Osteosynthesen der langen Röhrenknochen und im Bereich der großen Gelenke

Arthrodesen

Endoprothesen an Schulter, Knie und Hüfte

Wirbelsäuleneingriffe

mittel bis hoch

Hemipelvektomie

große Tumorchirurgie am Rumpf/Wirbelsäule

komplexe Revisionsendoprothetik

hoch

Aortenchirurgie

große Gefäßeingriffe

▶ Patientenspezifische Faktoren oder das Eingriffsumfeld (z.B. akutes Trauma, Notfalloperation, aktueller Z. n. Koronarintervention) sind weitere wichtige Faktoren. Zu beachten ist, dass die Risikostratifizierung unter spezifischen Fragestellungen (z.B. Planung der Thromboembolieprophylaxe) eine andere Einteilung ergeben kann.

1.1.3 Patientenorientierte präoperative Risikoevaluation

1.1.3.1 Anamnese und zielgerichtete Diagnostik

In den letzten Jahren ist deutlich geworden, dass Screening-Untersuchungen wie EKG, Röntgen-Thorax und Blutuntersuchungen einen geringen prädiktiven diagnostischen Wert besitzen, solange sie ungezielt eingesetzt werden ▶ [2]. Für die präoperative Risikoevaluation sind eine fokussierte Anamnese und körperliche Untersuchung die stärkeren Prädiktoren. Weiterführende Untersuchungen sind dann entsprechend individuell indiziert.

Eine Übersicht über einen derartigen Anamnese- und Diagnostikbaum bietet ▶ Tab. 1.2.

Tab. 1.2

 Auswahl an Anamnesekategorien, die insbesondere für die chirurgische Risikostratifizierung und OP-Planung in Orthopädie und Unfallchirurgie von Bedeutung sind.

Anamnesekategorie

Spezifika

Hintergrund für die OP-Planung

Blutgerinnung

hämorrhagische Diathese

präoperative Gerinnungsdiagnostik

Bereitstellung entsprechender Substitute

ausreichender Abstand zum OP-Termin (z.B. für Diagnostik, Bridging)

leitliniengerechte und eingriffsangepasste Medikation

OP überhaupt möglich? (z.B. spinaler Eingriff und Clopidogrel)

intra- und perioperatives Blutungsmanagement

Medikation

Gerinnungshemmer

Immunsuppressiva

ausreichender Abstand zum OP-Termin

Kontakt zum behandelnden Fachkollegen

Umsetzung der Medikationsempfehlungen der Fachgesellschaften

siehe spezielle chronische Vorerkrankungen

Kortikosteroide

kritische Dosisanpassung vor Elektiveingriffen

zusätzliche perioperative Gabe je nach Eingriffsschwere (25–100 mg Hydrokortison)

Psychopharmaka

SSRI, MAO-Hemmer: Wechselwirkungen mit Tramadol, Pethidin

SSRI + NSAR: Erhöhung des gastrointestinalen Blutungsrisikos

Kontrazeptiva

ggf. präoperativ absetzen (cave: Möglichkeit einer Schwangerschaft muss ausgeschlossen werden, Reduktion von thromboembolischen Ereignissen bislang nicht eindeutig belegt ▶ [8])

Antidiabetika

siehe Stoffwechsel

Allergie

Metalle

speziell beschichtete Implantate vorhanden? Sonderbestellung notwendig?

Antibiotika/Schmerzmittel /Antithrombotika

Alternativpräparate

Infektionen und Immunsystem

akuter Infekt oder unklar erhöhte Infektparameter

Umplanung des OP-Termins und entsprechende Diagnostik/Therapie

MRSA-Träger oder Risikopatient (z.B. Verlegung aus anderem Krankenhaus, Rehaeinrichtung, Tierkontakt)

präoperative Abstriche und ggf. Eradikationsbehandlung

Zahnstatus

ggf. Sanierung kariöser Befunde

rheumatoide Arthritis

siehe spezielle chronische Vorerkrankungen

HIV/Immunschwäche

Schutz des Personals (spez. Ausrüstung), Infektprophylaxe

Substanzabhängigkeit

Nikotin

Chance, präoperativ Abstinenz zu erreichen (Hinweis auf Wundheilung)

Anpassung des operativen Prozederes an assoziierte Nebenbefunde (z.B. pAVK)

Alkohol

Delirgefahr – strukturelle und personelle Ressourcen vorhanden?

Identifizierung assoziierter Organfunktionsstörungen (z.B. hämorrhagische Diathese)

kardiopulmonale Belastbarkeit

kardiale Risikofaktoren:

Herzinsuffizienz, KHK, pAVK und/oder zerebrovaskuläre Insuffizienz

Diabetes mellitus

Niereninsuffizienz

oder kardiale Symptome

oder OP mit hohem kardialen Risiko (Gefäßchirurgie)

oder Träger eines Herzschrittmachers mit klinischen Symptomen

anamnestisch asymptomatisch + >1 Risikofaktor + mittleres Eingriffsrisiko (s.u.)

EKG

anamnestisch symptomatisch (Herzrhythmusstörung, Klappenerkrankung, Herzinsuffizienz, AICD-Träger)

klinisch symptomatisch (Dyspnoe, Angina pectoris)

EKG

ggf. Echokardiografie

Elektiveingriff ggf. zurückstellen

siehe Abschnitt „Anpassung antiaggregativer Therapie“

HSM- oder AICD-Träger

aktuelle Kontrolle

peri- und intraoperative Abläufe (präoperatives Abschalten notwendig? monopolar verwendbar?)

kardialer Stent

Drug-Eluting-Stent (3–6 Monate) oder Bare-Metal-Stent (4–8 Wochen keine elektive OP möglich) ▶ [4], ▶ [9]

antiaggregative Therapie vorhanden/absetzbar?

OP-Zeitpunkt zu halten oder eher zu verschieben?

Gefäßfunktion

Z.n. Apoplex/TIA

leitliniengerechter Einsatz von Gerinnungshemmern

aVK ohne/mit Intervention

angepasste Narkose- und OP-Abläufe

Aneurysma

aktuelle Interventionsnotwendigkeit? Kontraindikation gegen geplante OP?

Karotisstenose + Apoplex/TIA vor < 3 Monaten

Gefahr des Rezidivereignisses → präoperative Sonografie der Halsgefäße ▶ [4]

ZNS/neuromuskuläre Funktion/Psyche

Demenz

prioritärer OP-Platz zur Delirprophylaxe

Morbus Parkinson

kontinuierliche Medikamentengabe (cave: Interaktionen)

postoperativ spezialisierte Überwachung (Ventilationsstörung, Aspirationsgefahr)

bei Tiefenhirnstimulator Kontakt zum betreuenden Zentrum

myopathische Erkrankung/Myasthenie

cave: med. induzierte myasthene Krise durch Muskelrelaxanzien, Analgetika, Antibiotika, u.a. ▶ [7]

postoperativ spezialisierte Überwachung (pulmonale Funktion meist kompromittiert) ▶ [7]

enge Zusammenarbeit Anästhesie – Neurologie

gezielte Suche nach assoziierten (auch syndromalen) Komorbiditäten (z.B. Kardiomyopathie) ▶ [7]

chronische psychiatrische Erkrankungen

kontinuierliche Medikamentengabe

Beachtung interaktionsbedingter schwerer Komplikationen

siehe Medikamente/Psychopharmaka

Lungenfunktion

neu aufgetretene symptomatische pulmonale Erkrankung

Thoraxdeformität/Struma

Röntgen-Thorax p.a.

Thorax-/Skoliosechirurgie

pulmonale Funktionsdiagnostik

Nierenfunktion

chronische Niereninsuffizienz (kompensierte Retention)

nichtsteroidale Antiphlogistika und andere nephrotoxische Medikamente vermeiden

Dosisanpassung (z.B. Antibiotika)

chronische Niereninsuffizienz (dekompensierte Retention, Dialysepatient)

OP am Tag nach der Dialyse (Hypovolämie, Antikoagulation) planen

Stoffwechsel

Diabetes mellitus/Adipositas

Blutzuckereinstellung

offene Wunden/Infekte ?

Leberschaden

OP überhaupt möglich?

Gerinnungssubstitution

Infektprophylaxe

Schwangerschaft/Stillzeit

-

OP ggf. verschieben

spezielle chronische Vorerkrankungen

chron. entzündliche Systemerkrankungen mit Gelenkbeteiligung, z.B. rheumatoide Arthritis, Morbus Bechterew oder entzündliche Darmerkrankungen

Medikationsmanagement in Absprache mit dem Rheumatologen:

Pause nur definierter DMARD

ggf. Auswaschen von Leflunomid

applikationsfreies Intervall zum OP-Termin bei Biologicals

Dosisanpassung bei Kortikoiden (→ s. Medikamente)

präoperativer Ausschluss einer atlantodentalen Instabilität durch Röntgenaufnahme der HWS seitlich in Anteflexion

Z.n. Organtransplantation

spezialisierte Überwachung der Immunsuppression und der Organfunktion

Sonstiges

Einsatzlimitierung NSAR bei

Niereninsuffizienz

Z.n. Nierentransplantation

gastrointestinalen Ulzera

Medikamentenunverträglichkeit

ggf. perioperative Bestrahlung zur Prophylaxe heterotoper Ossifikationen (z.B. vor Hüftendoprothese)

Verlaufskomplikationen bei Vor-OP

angepasste Vermeidungsstrategie

1.1.3.2 Präoperative Labordiagnostik

Undifferenzierte Screening-Laboruntersuchungen werden heute nicht mehr empfohlen, da eine Vielzahl von Werteschwankungen ohne Relevanz zum weiteren Behandlungsablauf detektiert werden – unabhängig vom Alter des Patienten oder der Schwere des geplanten Eingriffs ▶ [10].

Gezielte Labordiagnostik ist jedoch bei folgenden Konstellationen präoperativ notwendig:

Bei positiver Blutungsanamnese, bekannter Lebererkrankung oder entsprechender Medikamentenanamnese wird eine laborchemische Gerinnungsdiagnostik empfohlen ▶ [2].

Vor Eingriffen mit Einbringung eines Implantats sollte eine Bestimmung des CRP die Infektfreiheit belegen, sie ersetzt allerdings nicht die Dokumentation eines blanden klinischen Befunds.

Die Bestimmung weiterer Laborparameter sollte durch den chirurgischen Eingriff bzw. zu erwartende Nebenwirkungen adjuvanter Maßnahmen (z.B. Nieren- oder Leberfunktionsstörung durch Antibiotika) oder einen entsprechenden klinischen Verdacht begründet sein ( ▶ Tab. 1.3).

Tab. 1.3

 Labordiagnostik (Minimalstandard) vor Eingriffen bei klinischem Verdacht auf Organschädigung.

Labordiagnostik

Organschädigung bzw. andere Faktoren

Aufnahmelabor:

kleines Blutbild

Elektrolyte

Kreatinin

CRP

Verdacht auf Erkrankung von:

Herz/Lunge

Nieren

Blut

spezielle Gerinnungs- und Leberfunktionsparameter

Verdacht auf Lebererkrankung

Nüchternblutzucker

bekannter Diabetes mellitus, Adipositas

kardiale Risikofaktoren

Hochrisikoeingriffe

Eine Blutgruppentypisierung sollte eingriffsbezogen, weitere Labordiagnostik anamnese- und befundbezogen (z.B. TSH, fT3, fT4 bei Schilddrüsenerkrankungen) individuell angeordnet werden.

1.1.3.3 Gezielte kardiale Diagnostik

Die Mortalität chirurgischer Eingriffe beträgt weltweit im Mittel 1%, die Hälfte davon aufgrund kardiovaskulärer Ereignisse.

Entscheidend für die präoperative Diagnostik ist eine gezielte Risikoeinschätzung, welche nach einem Stufenschema erfolgen sollte. Ein solches Stufenschema hat die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie entworfen (http://leitlinien.dgk.org/files/2015_Kommentar_Nicht_kardiale_chirurgische_Eingriffe.pdf). Als Referenzmarke für eine ausreichende kardiale Leistungsreserve wird hierbei eine funktionelle Leistungsfähigkeit von 4 MET (metabolischen Äquivalenten) gesehen, was etwa normalem Laufen entspricht.

Als kardiovaskuläre Risikofaktoren gelten bekannte ischämische Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, Z. n. Schlaganfall/TIA und insulinabhängiger Diabetes mellitus. Die Indikation zu einem präoperativen EKG sollte bei diesen Patienten großzügig gestellt werden ▶ [9].

1.1.4 Präoperative Anpassung laufender Medikation

Die Anpassung einer bereits dem Patienten verordneten Medikation an die perioperative Situation ist eine der häufigsten Fragestellungen in der präoperativen Vorbereitung. Fragen zur Hämostase stehen dabei naturgemäß an erster Stelle. Aufmerksamkeit muss jedoch auch dem Umgang mit immunmodulatorischen Substanzen und Chemotherapeutika gewidmet werden.

1.1.4.1 Anpassung von antiaggregativer Therapie

Nach einem akuten Koronarsyndrom mit und ohne koronarangiografischer Intervention sollte für zwölf Monate keine elektive Operation stattfinden ▶ [9]. Nach Stentimplantation erfolgen bei stabiler KHK eine duale Plättchenaggregationshemmung mindestens für ein bis zwei Monate (Bare-Metal-Stents) bzw. drei bis sechs Monate (Drug-Eluting-Stents) und anschließend eine Fortführung der Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS.

Das Absetzen von Clopidogrel/Ticagrelor sollte mindestens fünf, von Prasugrel sieben Tage vor der OP erfolgen ▶ [9].

Es konnte gezeigt werden, dass ASS bei breiter präoperativer Anwendung im nichtselektierten Patientengut nicht das Risiko eines perioperativen Myokardinfarkts senken konnte, wohl aber das Blutungsrisiko deutlich erhöhte ▶ [4]. Aus diesem Grund ist eine laufende ASS-Therapie vor einer elektiven Operation zu hinterfragen und nur bei zwingenden kardiologischen Gründen fortzuführen.

1.1.4.2 Thromboembolieprophylaxe

Die Planung der Thromboembolieprophylaxe richtet sich nach dem expositionellen thromboembolischen Risikoprofil des Eingriffs ( ▶ Tab. 1.4, modifiziert aus der S3-Leitlinie zur Thromboembolieprophylaxe ▶ [1]) und dem dispositionellen Risiko des Patienten ( ▶ Tab. 1.5).

Tab. 1.4

 Zuordnung der Eingriffsklassen zu bestimmten VTE-Risikogruppen.

VTE-Risiko

Eingriffe

niedrig

kleine operative Eingriffe

Verletzung ohne oder mit geringem Weichteilschaden

kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie

mittel

länger dauernde Operationen

gelenkübergreifende Immobilisation der unteren Extremität im Hartverband

arthroskopisch assistierte Gelenkchirurgie an der unteren Extremität

kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie

hoch

größere Eingriffe in der Bauch- und Beckenregion, Hüftgelenk, Wirbelsäule

größere Eingriffe in Körperhöhlen der Brust-, Bauch- und Beckenregion

Polytrauma, schwere Verletzungen der Wirbelsäule, des Beckens und/oder der unteren Extremität

VTE: venöse Thromboembolie

Tab. 1.5

 Dispositionelle Risikofaktoren und die Bedeutung für die Erhöhung des VTE-Risikos.

Dispositioneller Risikofaktor

Bedeutung für die relative Risikoerhöhung

frühere TVT/LE

hoch

thrombophile Hämostasedefekte

gering bis hoch

maligne Erkrankung

mittel bis hoch

VTE bei Verwandten ersten Grades

mittel

chronische Herzinsuffizienz, Z.n. Herzinfarkt, Adipositas (BMI > 30 kg/m²)

mittel

akute Infektionen/entzündliche Erkrankungen mit Immobilisation

mittel

Modifikation des Sexualhormonhaushalts (Kontrazeption, Postmenopause, Tumorbehandlung, Schwangerschaft, Postpartalperiode)

gering; hoch bei Therapie, substanzabhängig

nephrotisches Syndrom, Varikosis

gering

VTE: venöse Thromboembolie

Kleinere Eingriffe ohne relevante Immobilisation, z.B. an der oberen Extremität, bedürfen in der Regel keiner medikamentösen VTE-Prophylaxe.

Bei allen größeren Eingriffen mit zu erwartender Immobilisation sollte eine medikamentöse Prophylaxe durchgeführt werden ( ▶ Tab. 1.6). Die zu verwendende Substanz sollte innerhalb der Klinik als Standard festgelegt werden. Bei Kontraindikationen gegenüber einer medikamentösen Prophylaxe oder Eingriffen/Verletzungen mit kritischem Nachblutungsrisiko (ZNS) sollte eine physikalische VTE-Prophylaxe erwogen werden ▶ [1].

Tab. 1.6

Zuordnung von typischen Eingriffen in Orthopädie/Unfallchirurgie zu den Substanzgruppen zur medikamentösen VTE-Prophylaxe.

Eingriffe

Substanzen

elektive Hüft- oder Knie-Endoprothese

NMH/Fondaparinux/NOAK

hüftgelenknahe Frakturen, Beckenfrakturen, kniegelenknahe Frakturen und Osteotomien

NMH/Fondaparinux

Arthroskopien mit längerer OP-Zeit, untere Extremität mit immobilisierendem Hartverband

NMH

Wirbelsäulen-OP

NMH

Polytrauma und Verbrennung (bei Immobilisation und/oder zusätzlichen Risikofaktoren)

NMH

NMH: niedermolekulares Heparin; NOAK: Nicht-Vitamin-K-abhängige Antikoagulanzien; VTE: venöse Thromboembolie

1.1.4.3 Bridging bei laufender Therapie mit Antikoagulanzien

Tab. 1.7

 Bridging entsprechend der Risikokonstellation bei laufender Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA).

Risikokonstellation

Vorgehensweise

subakute VTE > 4 Wochen

arterielle Embolie > 3 Monate

Vorhofflimmern

mechanischer Aortenklappenersatz ohne zusätzliche Risikofaktoren

Absetzen VKA

ab INR < 2,0 Bridging mit gewichtsadaptiertem NMH (z.B. Fraxiparin) s.c. 1× tgl. ab dem 1. postoperativen Tag

frische VTE < 4 Wochen

frische arterielle Embolie < 3 Monate

mechanischer Aortenklappenersatz + Vorhofflimmern/Herzinsuffizienz

mechanischer Mitralklappenersatz

Absetzen VKA

ab INR < 2,5 Einzelfallentscheidung über Bridging, in der Regel 2× tgl. NMH gewichtsadaptiert s.c.

unmittelbar perioperativ ggf. auf 1× tgl. reduzieren

Für den Umgang mit NOAK müssen spezielle, auf das jeweilige Medikament, dessen Indikation und die renale Ausscheidung abgestimmte Vorgehensweisen erst noch etabliert werden. In der Regel erfolgt hier die Stratifizierung nach Eingriffsschwere und der Eingriff nach einer Medikationspause von 24–72 Stunden.

1.1.5 Umgang mit immunmodulatorischen Substanzen/Chemotherapeutika

Bei Patienten, die nach einer Organtransplantation Immunsuppressiva erhalten, ist ein enger fachlicher Austausch mit der betreuenden Organambulanz zwingend. Perioperativ sind die Medikamentenspiegel engmaschig zu kontrollieren.

Bei Patienten unter Chemotherapie besteht ebenfalls kein einheitliches Procedere. Zu unterscheiden sind hier spezifische Antikörper, die mitunter keinen Einfluss auf den operativen Ablauf und die Wundheilung haben, von klassischer Chemotherapie, die zuvor beendet werden sollte. Dies sind aber alles Einzelfallentscheidungen, die interdisziplinär mit dem behandelnden Onkologen im Tumorboard getroffen werden müssen.

1.1.6 Organisation und Patientenfluss

Die Gestaltung und ggf. Anpassung der Abläufe, welche eine effiziente Operationsplanung erlauben und die Operabilität der Patienten sicherstellen, werden wesentlich vom Versorgungsprofil und der Struktur des Krankenhauses mitbestimmt. Beispielhaft sollen hier die infrastrukturellen Voraussetzungen der prästationären Vorbereitung für einen elektiven Eingriff bei multimorbiden Patienten dargestellt werden ( ▶ Abb. 1.2). Prozessbegleitend können Checklisten die Ergebnisqualität sichern.

Prästationäre Vorbereitung.

Abb. 1.2 Einbindung beteiligter Institutionen.

1.1.7 Zusammenfassung

Ein gezieltes präoperatives Assessment erhöht zum einen die Patientensicherheit, auf der anderen Seite steigert es die Effizienz der Behandlungsabläufe, da unnötige Wartezeiten und Doppeldiagnostik vermieden werden. Für viele Komorbiditätskonstellationen existieren inzwischen eine breite Datenbasis bzw. gut ausgearbeitete Leitlinien, so dass Konsiliaranfragen auf ein Minimum reduziert werden können. Standardisierte Abläufe in der prästationären Diagnostik haben somit nicht nur die Patienten-, sondern auch Mitarbeiterinteressen zum Ziel.

1.1.8 Literatur

[1] AWMF S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). 2. Aufl. 2015. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/003–001l_S3_VTE-Prophylaxe_2015–12.pdf

[2] Bohmer AB, Wappler F, Zwissler B. Preoperative risk assessment - from routine tests to individualized investigation. Dtsch Arztebl Int 2014; 111 (25): 437–445; quiz 446

[3] Chee YL, Crawford JC, Watson HG et al. Guidelines on the assessment of bleeding risk prior to surgery or invasive procedures. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol 2008; 140 (5): 496–504

[4] Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin, Deutsche Gesellschaft für Chirurgie. Präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nichtkardiochirurgischen Eingriffen. Der Kardiologe 2011; 5 (1): 13–26

[5] Duceppe E, Mrkobrada M, Thomas S et al. Role of aspirin for prevention and treatment of perioperative cardiovascular events. J Thromb Haemost 2015; 13 Suppl 1: 297–303

[6] Encke A, Haas S, Kopp I. Clinical practive guideline: The prophylaxis of venous thromboembolism. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 532–538

[7] Gerbershagen MU, Wappler F. Anesthesia with neuromuscular diseases. Der Anaesthesist 2010; 59 (10): 953–968

[8] Hutchison GL. Oral contraception and post-operative thromboembolism: an epidemiological review. Scott Med J 1989; 34 (6): 547–549

[9] Kelm M, Schächinger V, Böhm M et al. Kommentar zu den 2014-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Anästhesiologie (ESA) zum Management kardiovaskulärer Erkrankungen bei nicht-kardialen chirurgischen Eingriffen. Kardiologe 2015; 9: 283–288

[10] Salfeld R, Hehner S, Wichels RC. Modernes Krankenhausmanagement: Konzepte und Lösungen. 1. Aufl. Berlin, Heidelberg: Springer; 2007

[11] Smetana GW, Macpherson DS. The case against routine preoperative laboratory testing. Med Clin North Am 2003; 87 (1): 7–40

[12] Spyropoulos AC, Al-Badri A, Sherwood MW et al. Periprocedural management of patients receiving a vitamin K antagonist or a direct oral anticoagulant requiring an elective procedure or surgery. J Thromb Haemost 2016; 14 (5): 875–885

1.2 Organisation ambulanter Operationen

T. C. Auhuber, S. Albrecht-Schoeck

1.2.1 Einleitung

Definition

Ambulante Operation

Erbringung bestimmter chirurgischer Leistungen in einer Praxis, Praxisklinik oder einem Krankenhaus ohne vorangehende oder anschließende Übernachtung (Hospitalisation).

Ambulante Operationen sind ein wichtiger Bestandteil der operativen Versorgungsoptionen in unserem Gesundheitssystem. Möglichst lange vor und nach einem Eingriff im häuslichen Bereich zu bleiben, ist ein häufiger Patientenwunsch. Ambulantes Operieren ist auch ein wichtiger Beitrag zur Vermeidung von Folgen unnötiger Hospitalisationen und der Reduktion von im Krankenhaus erworbenen Infektionen. Um eine hohe Patientensicherheit und eine ausreichende Erlössicherung zu gewährleisten, müssen einige Verfahrensweisen und Regularien bei der Auswahl der ambulant durchführbaren Eingriffe und der Auswahl der Patienten beachtet werden.

1.2.2 Was ist gesetzlich festgelegt?

Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115 a SGB V) sowie ambulant (§ 115 b SGB V) erbracht. Versicherte haben nur dann Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.

Im § 115 b Abs. 1 SGB V werden ambulante Operationen für GKV-Versicherte geregelt. Vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen (SpiBU), der Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und durch die Bundesverbände der Krankenhausträger und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) wird ein Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe mit einer einheitlichen Vergütung (EBM) festgelegt.

Sämtliche Bedingungen werden in einem sog. AOP-Vertrag vereinbart und regelmäßig jährlich angeglichen. Die Regelungen und der Katalog sind auf den Internetseiten der Selbstverwaltungspartner abrufbar.

Für niedergelassene Vertragsärzte sind die Leistungen des ambulanten Operierens genehmigungspflichtig und müssen bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung beantragt werden. Im Gegensatz dazu sind Krankenhäuser zur Erbringung der im AOP-Katalog aufgeführten Leistungen zugelassen, sofern diese auch stationär erbracht werden. Vor einer Durchführung ambulanter Eingriffe muss jedoch eine Mitteilung an bundeslandspezifische Ansprechpartner erfolgen. Auch niedergelassene Vertragsärzte können diese ambulanten Leistungen in einer Klinik erbringen.

Die erbrachten Leistungen werden über die gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet und richten sich nach der regional gültigen Euro-Gebührenordnung (Kapitel 31 des EBM). Für privatversicherte Patienten und Patienten der gesetzlichen Unfallversicherung findet die GOÄ bzw. die UV-GOÄ Anwendung.

1.2.3 Die Organisation im Krankenhaus

Sämtliche Sachmittel wie Verbrauchs- und Verbandsmaterial, Arzneimittel sowie Hilfsmittel, die nicht einkalkuliert sind, werden pauschal an die Krankenkassen als Aufschlag von 7% auf das Honorar bzw. als Einzelabrechnung gelegt.

Die postoperativen Leistungen können mit einem Abschlag von 27,5% für maximal 14 Tage berechnet werden.

Die Verordnung von Heilmitteln ist nicht vorgesehen.

Die Arbeitsunfähigkeit kann bis zu fünf Tage bescheinigt werden. Die Verordnung einer häuslichen Krankenpflege ist auf drei Tage postoperativ begrenzt.

Der Zugang des Patienten zu ambulanten Operationen erfolgt mit einer Krankenversichertenkarte und einem Überweisungsschein.

Präoperative Leistungen werden im besten Fall vom überweisenden Arzt bzw. Hausarzt zur Verfügung gestellt. Krankentransporte und Krankenhauseinweisungen werden nach Richtlinien des G-BA verordnet und benötigen keine Genehmigung der Krankenkassen.

Im AOP-Vertrag sind ebenfalls Qualitätsmaßnahmen (§ 135 [2] SGB V) und Hygienevorschriften (Infektionsschutzgesetz) geregelt. Auch die Vorgaben des Robert Koch-Instituts (RKI), die Richtlinien der Bundesärztekammer (BÄK) und die Leitlinien der AWMF sind zu beachten.

Notfallbehandlungen, Ermächtigungsambulanzen, vor- und nachstationäre Behandlungen und sonstige Sprechstunden unterliegen vielfältigen Regularien, die in gesonderten Gesetzen und Richtlinien festgelegt sind.

1.2.4 Ambulante Operationen

Welche Eingriffe ambulant durchgeführt werden können, werden in den Anhängen des AOP-Katalogs ( ▶ Abb. 1.3) mit amtlichen Prozedurenschlüsseln (OPS-Ziffern) festgelegt. Sämtliche Eingriffe werden in zwei Kategorien unterteilt. Mit Ziffer „1“ werden in der Regel ambulant durchführbare Leistungen gekennzeichnet. Mit Ziffer „2“ werden Leistungen festgelegt, die sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden können, aber vorrangig ambulant erbracht werden sollen.

Organisation ambulanter Operationen.

Abb. 1.3 Ausschnitt aus dem AOP-Katalog.

Die Klassifizierung, ob ein Eingriff im ambulanten oder stationären Setting im Einzelfall erfolgen soll, wird im Team vom Operateur zusammen mit dem Anästhesisten entschieden ( ▶ Abb. 1.4).

Cave

Leistungen mit der Ziffer 1 in der Regel ambulant, mit der Ziffer 2 ambulant und stationär (mit Begründung) möglich!

Organisation ambulanter Operationen.

Abb. 1.4 Beispiel einer Umsetzung der Dokumentation einer Aufnahmebegründung.

Cave

Wird eine Maßnahme durchgeführt, die nicht im AOP-Katalog aufgelistet ist, ist mit dem zuständigen Kostenträger eine Vergütungsvereinbarung bei ambulanter Leistungserbringung zu vereinbaren.

Stellt sich nach einer zunächst ambulant geplanten Operation heraus, dass ein Patient aus medizinischer Sicht (ärztlich oder pflegerisch) nicht entlassen werden kann, ist dies sorgfältig zu dokumentieren, um die Notwendigkeit einer stationären Behandlungsfortführung rechtfertigen zu können. Es empfehlen sich dafür standardisierte Dokumentationen ( ▶ Abb. 1.5).

Organisation ambulanter Operationen.

Abb. 1.5 Beispiel einer standardisierten Dokumentation nach einer ambulanten Operation sowie zur Begründung einer stationären Behandlungsfortführung.

1.2.5 Auswahl der Patienten

Schon beim ersten Patientenkontakt kann eine Selektion erfolgen. Es eignen sich Patienten, die sich in einem gutem Allgemeinzustand mit leichten Nebenerkrankungen befinden, klassifiziert wird hier nach ASA. Patienten der Klassen I und II können eingriffsspezifisch ambulant operiert werden. Klasse-III-Patienten können nach individueller Abwägung ebenfalls eingeschlossen werden.

Im AOP-Vertrag werden auch allgemeine Tatbestände definiert, die eine stationäre Operation rechtfertigen können. Die G-AEP-Kriterien A bis F entsprechen den Grundlagen der Prüfverfahren des MDK und können eine stationäre Behandlung rechtfertigen. Es empfiehlt sich für den betroffenen Bereich, die allgemeinen Kriterien mit versorgungsspezifischen Fragestellungen zu konkretisieren ( ▶ Abb. 1.6).

Organisation ambulanter Operationen.

Abb. 1.6 Beispiel einer Umsetzung der allgemeinen G-AEP-Kriterien für eine orthopädisch-unfallchirurgische Klinik.

1.2.6 Vorbereitung zur Operation

Mindestens 24 Stunden vor einem Eingriff müssen Anamnese, Untersuchung, Indikationsstellung und sämtliche Aufklärungen erfolgen. Möglichst durch den Hausarzt sollten Labor und EKG durchgeführt werden und nicht älter als ein Monat sein. Die Hausärzte können die Untersuchungen außerhalb des begrenzten Honorarbudgets abrechnen. Gerinnungshemmende Medikamente müssen abgesetzt und/oder umgestellt werden und bestenfalls ambulant im Labor kontrolliert werden. Zur Strukturierung der gesamten Abläufe bieten sich spezifische Checklisten an.

Cave

Vertragsärzte können Untersuchungen im Zusammenhang mit einem operativen Eingriff extrabudgetär abrechnen.

1.2.7 Anästhesie

Es sind unterschiedliche Anästhesieverfahren möglich – von der Lokal- bis hin zur Allgemeinanästhesie. Durch eine gute Steuerbarkeit sind nahezu alle Medikamente denkbar. Je nach Lokalisation eignen sich auch Plexusanästhesien, Nervenblockaden, intravenöse Regionalanästhesien oder Spinal-/Periduralanästhesien. Die Allgemeinanästhesie wird als Larynxmaskennarkose oder Intubationsnarkose angewendet.

1.2.8 Aufklärung über Eingriff und Narkose

Eine Aufklärung muss mündlich und schriftlich erfolgen und bei Elektiveingriffen mindestens 24 Stunden vor dem geplanten Eingriff abgeschlossen sein. Es ist vorgeschrieben, dem Patienten eine Kopie der Aufklärung auszuhändigen.

Die Aufklärung enthält eine verständliche Darstellung der geplanten Operation mit Hinweis auf Alternativen, spezifische Risiken und Komplikationen. Empfohlen werden standardisierte Aufklärungsbögen, die mit lesbaren handschriftlichen Notizen und Zeichnungen ergänzt werden.

1.2.9 Sicherungsaufklärung

Die zu operierenden Patienten müssen über das Verhalten nach einer anstehenden Operation genau informiert werden. Eine Aufklärung über Tauglichkeit im Straßenverkehr nach einer Sedierung muss ebenso zwingend erfolgen. Auch die anschließende häusliche Versorgung sollte rechtzeitig organisiert und dokumentiert werden. Wenn die Versorgung nicht gewährleistet ist, kann der Eingriff auch stationär durchgeführt werden (siehe ▶ Abb. 1.6).

1.2.10 Abläufe

Für einen reibungslosen Ablauf von ambulanten Operationen werden eine strukturierte Terminplanung und ein entsprechendes EDV-System benötigt.

Im Rahmen eines vereinbarten präoperativen Termins sollten die chirurgischen und anästhesiologischen Aufklärungen erfolgen und das geplante operative Vorgehen sowie Narkoseverfahren erklärt und erörtert werden. Die erforderlichen und ggf. ergänzende Untersuchungen sollten zu diesem Zeitpunkt durchgeführt werden. Die Regelung der postoperativen Versorgung ist zu besprechen. Idealerweise werden Voruntersuchungen zu diesem Termin bereits mitgebracht.

Ambulante Eingriffe werden möglichst am Morgen respektive Vormittag durchgeführt, um auch eine zeitlich ausreichende postoperative Überwachung zu gewährleisten. Für einen reibungslosen Ablauf ist ein eigener ambulanter Operationsbereich zu empfehlen.

Sämtliche Abläufe im ambulanten OP werden möglichst von einer Person als Koordinator durchgeführt. Nach aktueller Rechtsprechung muss der Operateur nach einer Narkose einen Transport nach Hause gewährleisten, und es muss eine Begleitperson für den Weg und in der Nacht zur Verfügung stehen. Eine ggf. erforderliche häusliche Versorgung und Pflege sind im Vorfeld zu veranlassen.

Eine telefonische Erreichbarkeit des Operateurs wird vor Entlassung besprochen und ein gesonderter Überweisungsschein ausgestellt, wenn die Behandlung bei einem niedergelassenen Vertragsarzt erfolgen muss. Die Abrechnung erfolgt nach Maßgabe der postoperativen Behandlungskomplexe des Abschnitts 31.4 des EBM.

1.2.11 Literatur

[13] Kalbe P, Lorenz R, Hoffmeister D. Ambulant Operieren. Teil 1: Juristische Aspekte, Organisation, Indikation, Patientenauswahl und -sicherheit. Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2013; 7 (2): 75–93

[14]www.awmf.org

[15]www.dkgev.de

[16]www.g-ba.de

[17]www.gkv-spitzenverband.de

[18]www.kbv.de

1.3 Postoperatives Schmerzmanagement

O. Vicent, A. Hartmann

1.3.1 Einleitung

Neben einer ethischen und juristischen Verpflichtung zur postoperativen Schmerztherapie bestehen auch medizinische und ökonomische Argumente. Die postoperative Schmerztherapie bildet einen wesentlichen Pfeiler im perioperativen Behandlungsprozess, der über eine Stressreduktion die postoperative Morbidität und über eine bessere Mobilisierbarkeit auch die Behandlungsdauer und Krankenhausverweildauer positiv beeinflussen kann ▶ [19].

Gerade orthopädisch-traumatologische Operationen gehören zu den schmerzhaftesten Eingriffen ▶ [23]. So begünstigen starke postoperative Schmerzen die Entwicklung chronischer Schmerzsyndrome. Eine suffiziente Schmerztherapie ermöglicht die intensive physiotherapeutische Nachbehandlung und Mobilisation, welche für das Erreichen eines optimalen Operationsergebnisses essentiell ist ▶ [26]. Nicht zuletzt hängt die Patientenzufriedenheit auch von einer suffizienten Schmerztherapie ab.

Trotz Verfügbarkeit verschiedener potenter systemischer Analgetika, moderner Regionalanästhesietechniken als auch lokaler Lokalanästhetika-Applikation ist die Qualität der postoperativen Schmerztherapie im Alltag häufig unzureichend. Vor allem wird das Schmerzniveau vermeintlich kleiner Eingriffe meist unterschätzt ▶ [23]. In einer anonymisierten Patientenbefragung durch Maier et al. wurde die postoperative Schmerztherapie in über 50% der Fälle schlecht benotet, vor allem bei körperlicher Belastung ▶ [22]. Zu dieser Problematik könnte beitragen, dass moderne Regionalanästhesieverfahren und standardisierte Schmerztherapiekonzepte mit Verfügbarkeit einer potenten Bedarfsmedikation zu selten genutzt werden.

Generell verbessern standardisierte Schmerztherapiekonzepte bzw. Schmerztherapiealgorithmen die reproduzierbare Qualität der postoperativen Schmerztherapie. Vor allem der multimodale Ansatz ist von herausragender Bedeutung. Dieser sollte systemische Basisanalgetika, systemische niedrigpotente bis hin zu hochpotenten Opioiden, Regionalanästhesieverfahren und lokale Maßnahmen wie Kryotherapie sowie eine lokale Wundinfiltration mit Lokalanästhetika beinhalten.

Das multifaktorielle balancierte Vorgehen nutzt synergistische und additive analgetische Effekte verschiedener Medikamente und Regionalanästhesietechniken, um Nebenwirkungen, Komplikationen oder eine unzureichende Wirkung einzelner Substanzen oder Verfahren zu minimieren. Eine schnell verfügbare Bedarfsmedikation und patientenkontrollierte Verfahren steigern die Zufriedenheit und Selbstständigkeit der Patienten.

Innerhalb dieser Algorithmen sollte die medikamentöse Schmerztherapie idealerweise stufenartig durch eine Eskalation eigenständig vom Pflegepersonal ohne erneute Arztkonsultation angepasst werden können und nur eine begrenzte und standardisierte Anzahl an Analgetika mit klaren Dosierungsangaben verwendet werden. Darüber hinaus ist es wichtig, für bestimmte operative Eingriffe und dem spezifisch zu erwartenden Schmerzniveau angepasst Schmerztherapiestandards festzulegen ( ▶ Abb. 1.7, ▶ Abb. 1.8).

Postoperatives Schmerzmanagement.

Abb. 1.7 Klassifikation operativer Eingriffe anhand der zu erwartenden Schmerzintensität (postoperatives Schmerztherapieschema am Universitätsklinikum Dresden).

(Prof. R. Sabatowski, J. Lorber, Dr. S. Heitfeld, Universitätsklinikum Dresden)

Postoperatives Schmerzmanagement.

Abb. 1.8 Stufenschema für die Gabe oraler Schmerzmittel (postoperatives Schmerztherapieschema am Universitätsklinikum Dresden).

(Prof. R. Sabatowski, J. Lorber, Dr. S. Heitfeld, Universitätsklinikum Dresden)

1.3.2 Schmerzmessung

1.3.3 Systemische medikamentöse Schmerztherapie mit Analgetika

Für kleinere, nicht sehr schmerzhafte Operationen reicht häufig eine Basisanalgesie durch eine Regelmedikation und Bedarfsmedikation mit Nichtopioiden aus. Jedoch sollte bei mittleren und größeren schmerzhaften Eingriffen zumindest eine Bedarfsmedikation, wenn nicht gar eine Regelmedikation, mit niedrigpotenten oder besser hochpotenten Opioiden zusätzlich zur Anwendung kommen. Entsprechende Algorithmen sind in ▶ Abb. 1.7 und ▶ Abb. 1.8 zusammengefasst.

1.3.3.1 Basisanalgesie mit Nichtopioiden

Basis einer systemischen postoperativen Schmerztherapie sind nichtopioidartige Analgetika, wie nichtsteroidale Antiphlogistika, Metamizol oder Paracetamol. Sofern nicht alleinig ausreichend, vermindern sie den postoperativen Opioidbedarf und opioidassoziierte Nebenwirkungen. Die folgenden Substanzen bzw. Substanzklassen sind verfügbar.

Paracetamol (z.B. Ben-u-ron, Perfalgan)

Die analgetische Potenz ist bei oraler Einnahme vergleichsweise gering, jedoch bei intravenöser Applikation mit anderen Nichtopioiden vergleichbar. Weiterhin ist es in der Schwangerschaft das Nichtopioid-Analgetikum der ersten Wahl. Demgegenüber steht eine sehr geringe Nebenwirkungsrate ohne gastrointestinale oder gerinnungshemmende Nebenwirkungen. Beachtenswert sind die Lebertoxizität in höherer Dosierung (Tagesmaximaldosierungen beachten!) und dementsprechend die Kontraindikation bei hepatischen Begleiterkrankungen.

Metamizol (z.B. Novamin)

Metamizol ist ein potentes Basisanalgetikum der Nichtopioide für die orale und intravenöse Anwendung. Trotz guter Verträglichkeit und geringer Nebenwirkungsrate wird Metamizol häufig nur als Reserve-Analgetikum verwendet, da es in extrem seltenen Fällen zur Agranulozytose und – bei schneller intravenöser Injektion – zu Blutdruckabfällen kommen kann.

Nichtsteroidale Antiphlogistika (non-steroidal antiinflammatory drug, NSAID)

NSAID wie Diclofenac (z.B. Voltaren), Ibuprofen (z.B. Imbun), Ketoprofen oder Naproxen werden am häufigsten als orale Basisanalgetika in der Orthopädie und Unfallchirurgie eingesetzt. Sie bieten über eine gute Analgesie hinaus antiphlogistische Eigenschaften, die nach traumatologischen Operationen sinnvoll erscheinen. Weiterhin werden sie – insbesondere Ibuprofen – häufig zur Prophylaxe von periartikulären heterotopen Ossifikationen nach der Implantation von Hüftendoprothesen genutzt. Nachteil sind häufige gastrointestinale Nebenwirkungen, wie Magenschmerzen und gastrale Ulzerationen, die mit der Anwendungsdauer korrelieren. Daher werden NSAID üblicherweise bei längerer Einnahme mit Protonenpumpenhemmern zum Schutz der Magenschleimhaut kombiniert. Weiterhin erhöhen NSAID das Risiko der perioperativen kardialen Morbidität und einer Niereninsuffizienz, sodass bei kardial und renal relevant vorerkrankten Patienten auf NSAID für eine längerdauernde Anwendung verzichtet werden sollte. Hinsichtlich des kardialen thromboembolischen Risikos besitzt vermutlich Ibuprofen im Vergleich zu Diclofenac das bessere Nutzen-Risiko-Verhältnis. Weiterhin muss perioperativ ggf. ein gesteigertes Blutungsrisiko durch eine Hemmung der Thrombozytenfunktion beachtet werden.

Selektive COX-2-Hemmer (Coxibe)

Coxibe hemmen selektiv die Cyclooxygenase 2 (COX-2) und bewirken eine den NSAID gleichwertige Anlagesie. In Summe treten Magenschleimhautschäden und renale Komplikationen, die durch eine Hemmung der Cyclooxygenase 1 bedingt sind, seltener auf. Typische Vertreter sind Etoricoxib (Arcoxia), Parecoxib (Dynastat) und Rofecoxib (Celebrex), wobei nur Parecoxib für die postoperative Schmerztherapie als intravenöses Medikament zugelassen ist. Weiterhin wurden auch unter COX-2-Hemmern vermehrt kardiovaskuläre Ereignisse beobachtet, sodass die Anwendung bei kardiovaskulären Risikopatienten ähnlich kritisch zu sehen ist wie bei den NSAID.

1.3.3.2 Bedarfs- und Regelmedikation mit Opioiden

Opioide haben aufgrund ihrer im Vergleich zu Nichtopioid-Analgetika höheren Potenz in postoperativen Schmerztherapieschemata gerade bei mittelmäßig und stark schmerzhaften Eingriffen einen festen Stellenwert und werden in mittelstarke und starke Opioide eingeteilt. Nachteilig sind typische Nebenwirkungen wie Übelkeit, Schwindel, Erbrechen, Juckreiz, Sedierung und Obstipation. Opioide sollten daher nicht als Monotherapie, sondern in Kombination mit Nichtopioiden angewendet werden, damit über eine Dosisreduktion opioidtypische Nebenwirkungen minimiert oder vermieden werden.

Niedrigpotente Opioide

Übliche Vertreter für die orale Anwendung sind Tramadol (z.B. Tramal) und Tilidin-Naloxon (z.B. Valoron), wobei Tramadol auch in intravenöser Applikationsform verfügbar ist. Aufgrund der Tageshöchstdosierungen sind niedrigpotente Opioide für stark schmerzhafte Eingriffe ungeeignet. Zudem stellen Übelkeit und Schwindel häufige Nebenwirkungen dar, die besonders bei der intravenösen Applikation von Tramadol, oft in Form des „Würzburger Schmerztropfes“, zu berücksichtigen sind.

Hochpotente Opioide

Zu den hochpotenten Opioiden, die in der postoperativen Schmerztherapie etabliert sind, zählen Piritramid (Dipidolor), Morphin, Oxycodon (Oxygesic), Oxycodon und Naloxon in fixer Dosiskombination als Retardtablette (Targin) und Hydromorphon (Dilandid, Palladon). Diese Opioide sind nicht nur oral, sondern auch parenteral applizierbar, wobei Piritramid nur als Injektionslösung im Handel ist. Sofern eine orale Nahrungsaufnahme möglich ist, sollte die orale Opioidgabe der parenteralen Gabe bevorzugt werden ▶ [22].

Die intravenöse Anwendung ist besonders bei akuten starken postoperativen Schmerzen indiziert und sollte im Sinne der individuellen Bedarfsabschätzung und Vermeidung von potenziell lebensbedrohlichen Nebenwirkungen (Sedierung, Atemdepression) titriert durch – in der Anwendung erfahrenes und unterwiesenes – Personal erfolgen. Die subkutane Injektion durch Pflegepersonal stellt eine weitere parenterale Option dar, die allerdings in der perioperativen Schmerztherapie nur eine untergeordnete Rolle spielen sollte.

Als parenterale Sonderform bietet die intravenöse patientenkontrollierte Applikation über programmierbare Pumpensysteme Patienten eine größere Autonomie und ist eine Option, wenn mit den oralen Schmerztherapie-Algorithmen keine ausreichende Analgesie zu erwarten oder zu erzielen ist. Gerade bei Patienten mit präoperativ vorbestehender Opioiddauertherapie ist die patientenkontrollierte intravenöse Applikation eine potente Form der Bedarfsmedikation.

Insbesondere die intravenöse Gabe geht häufig mit stärkeren opioidtypischen Nebenwirkungen wie Übelkeit, Schwindel, Erbrechen und Sedierung einher. Bei mittelstarken bis starken Schmerzen können die hochpotenten Opioide Oxycodon, Oxycodon und Naloxon in Kombination, Morphin, aber auch Hydromorphon oral angewendet werden. Dies lässt sich hervorragend in Analgesiealgorithmen integrieren. Dabei werden retardierte Opioide für die Regelmedikation mit nichtretardierten Opioiden wegen des schnellen Wirkeintritts als Bedarfsmedikation eingesetzt. Zur Vermeidung einer opioidinduzierten Obstipation kann Targinverwendet werden, das neben Oxycodon den im Darm wirksamen Opioidantagonisten Naloxon enthält.

1.3.4 Lokal- und Regionalanästhesie

Im Vergleich mit einer systemischen medikamentösen Schmerztherapie bieten Lokalanästhesie- und Regionalanästhesieverfahren (LA- und RA-Verfahren) bei vielen operativen Eingriffen eine überlegene Analgesie. Folglich empfehlen nationale und internationale Leitlinien und Handlungsempfehlungen für die postoperative Schmerztherapie auch vorrangig die Durchführung von Lokal- und Regionalanästhesieverfahren ▶ [20], ▶ [22]. Diese Verfahren senken zudem den Bedarf an systemisch verabreichten Analgetika, insbesondere Opioiden. Die typischen Opiat-Nebenwirkungen kommen durch Einsatz der Regionalanästhesieverfahren i.d.R. hier nicht mehr zum Tragen.

Über die Analgesie hinaus verbessern Regionalanästhesieverfahren postoperativ signifikant die Qualität des Nachtschlafes und der funktionellen Nachbehandlung ▶ [21]. Da eine einmalige präoperative Applikation (Single-Shot-Verfahren) selbst von langwirksamen Lokalanästhetika nur eine begrenzte Wirkdauer von maximal 12–18 Stunden hat, ist für eine effektive Verlängerung der Analgesie über 24 Stunden und darüber hinaus die kontinuierliche perineurale Applikation von Lokalanästhetika über einen Katheter sinnvoll. Die kontinuierliche Lokal- oder Regionalanästhesie wird bevorzugt mittels Infusionspumpe und dem Lokalanästhetikum Ropivacain 0,2% verabreicht. Durch sorgfältige Dosierung (Konzentration des Lokalanästhetikums/Laufrate der Pumpe) sollte eine differenzierte Blockade – Hypästhesie/Analgesie bei fehlender motorischer Blockade – angestrebt werden.

1.3.4.1 Regionalanästhesie

Die Auswahl des RA-Verfahrens hängt primär von der Art der Operation und dem entsprechenden Innervationsgebiet wie auch von der Komorbidität und der Begleitmedikation des Patienten ab. Im Falle mehrerer alternativ in Frage kommender Techniken sollte einer Nutzen-Risiko-Analyse folgend das jeweils risikoärmste Verfahren gewählt werden. Es stehen sowohl periphere Regionalanästhesien an der oberen und unteren Extremität als auch die rückenmarknahen zentralen Regionalanästhesietechniken zur Wahl.

Aufgrund geringerer Nebenwirkungen und Komplikationsmöglichkeiten, wie Hypotension, Miktionsstörungen, Rückenmarksschädigungen etc., sollten periphere Blockadeverfahren gegenüber den rückenmarknahen Techniken wie Epidural- und Spinalkatheter bevorzugt werden, auch wenn die komplexe Innervation der unteren Extremität teilweise zeitgleich mehrere periphere Regionalanästhesiekatheter an verschiedenen Nerven erfordert. Vor allem das Risiko für epidurale bzw. spinale Hämatome mit möglicher Paraparese der Beine bei rückenmarksnahen Regionalanästhesien erscheint gerade bei orthopädischen Patienten bemerkenswert hoch ▶ [25].

Rückenmarknahe Regionalanästhesieverfahren sind bei Patienten mit manifesten Gerinnungsstörungen kontraindiziert. In Leitlinien sind Zeitintervalle zwischen Einnahme/Absetzen von Antikoagulanzien vor/nach neuroaxialen Verfahren festgeschrieben ▶ [27]. Diesbezüglich zeigen periphere Regionalanästhesietechniken ein deutlich besseres Nutzen-Risiko-Verhältnis und werden bei Eingriffen an der unteren Extremität – wann immer einsetzbar – bevorzugt.

Die Anwendung der Epiduralanästhesie ist inzwischen nur noch sehr ausgedehnten proximalen Eingriffen an der unteren Extremität wie Hemipelvektomien und Wirbelsäuleneingriffen, z.B. bei Skolioseaufrichtungen, vorbehalten.

Dank sonografisch gestützter Anlagetechniken sind periphere Blockaden an der oberen/unteren Extremität sehr sicher und zuverlässig. Permanente Nervenschäden als verfahrensassoziierte Komplikation sind extrem selten. Allerdings sollte beachtet werden, dass periphere Nervenblockaden aufgrund von Hypästhesien und motorischen Blockaden an der unteren Extremität das Sturzrisiko erhöhen können, dem aber mit Vorsichtsmaßnahmen begegnet werden kann.

Einen Überblick über etablierte rückenmarknahe und periphere Regionalanästhesietechniken und mögliche Indikationen bietet ▶ Tab. 1.8. Dabei ist die komplexe Innervation der unteren Extremität beachtenswert. So werden beispielsweise das Femur als auch das Hüft- und Kniegelenk gemeinsam von N. femoralis, N. obturatorius und N. ischiadicus innerviert. Folglich sind für eine optimale Analgesie der unteren Extremität mitunter Schmerzkatheter an zwei verschiedenen Nerven sinnvoll.

Tab. 1.8

 Überblick über etablierte rückenmarknahe und periphere Regionalanästhesietechniken und mögliche Indikationen.

Blockade

Region des operativen Eingriffe

interskalenärer Plexus-brachialis-Block

Schulter

supraklavikulärer Plexus-brachialis-Block

Schulter, Oberarm

infraklavikulärer Plexus-brachialis-Block

Oberarm bis Hand

axillärer Plexus-brachialis-Block

distaler Oberarm bis Hand

Nervus-femoralis-Block

ventraler Oberschenkel, Femur, Hüft- und Kniegelenk

Nervus-obturatorius-Block

Femur, Hüft- und Kniegelenk

Psoaskompartimentblockade

Becken, Femur, Oberschenkel, Hüft- und Kniegelenk

Nervus-saphenus-Block

medialer Unterschenkel und Fuß

N. ischiadicus proximal

Hüft- und Kniegelenk, Femur, dorsaler Oberschenkel, u.U. Unterschenkel/Fuß

N. ischiadicus distal

Unterschenkel, Fuß

Paravertebralblockade

Thorax

Bauchwandblockaden

Beckenkamm, Hüfte

Epiduralanästhesie

Wirbelsäule, Thorax, Becken/Hüfte, untere Extremität

1.3.4.2 Lokalanästhesie

Auch über in die Wundfläche oder ins Gelenk eingebrachte Katheter kann postoperativ eine Infusion von Lokalanästhetika die Analgesie verbessern. Als Beispiele seien hier intraartikuläre Infiltrationen bzw. Katheter in der Knieendoprothetik und die Wundinfiltration nach Beckenkammosteotomien genannt. Ebenso kann der Operateur bei Amputationen einen Katheter intraoperativ an den Nervenstumpf legen und transkutan ausleiten. Hier sollte dann niedrig konzentriertes Lokalanästhetikum kontinuierlich über Pumpen appliziert werden.

1.3.5 Literatur

[19] American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology 2012; 116 (2): 248–273

[20] AWMF-S3-Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“ (DIVS). Registernr. 001 – 025. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001–025.html

[21] Chelly JE, Ghisi D, Fanelli A. Continuous peripheral nerve blocks in acute pain management. Br J Anaesth 2010; 105 Suppl 1: i86–96

[22] Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain 2016; 17 (2): 131–157

[23] Gerbershagen HJ, Aduckathil S, van Wijck AJ et al. Pain intensity on the first day after surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures. Anesthesiology 2013; 118 (4): 934–944

[24] Maier C, Nestler N, Richter H et al. The quality of pain management in German hospitals. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (36): 607–614

[25] Moen V1, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990–1999. Anesthesiology 2004; 101 (4): 950–959

[26] Singelyn FJ, Deyaert M, Joris D et al. Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous three-in-one block on postoperative pain and knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty. Anesth Analg 1998; 87 (1): 88–92

[27] Waurick K, Riess H, Van Aken H et al. S1-Leitlinie Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thrombembolieprophylaxe/antithrombotische Medikation. 3. überarbeitete Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Anaesth Intensivmed 2014; 55: 464–492

1.4 Entlassungsmanagement

H. Vogelbusch, F. Hannemann

1.4.1 Hintergrund

Entlassungsmanagement versteht sich als „die zielgerichtete und systematische Überleitung aus dem Krankenhaus in die ambulante oder stationäre Nachbehandlung“ ▶ [28].

Der Anspruch des Patienten auf ein funktionierendes Entlassungsmanagement ist gesetzlich verankert ▶ [29]. Demnach haben Patienten einen „Anspruch auf Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche“ [2]. Konkret heißt das, dass die Krankenhausbehandlung auch ein Entlassungsmanagement „zur Lösung von Problemen beim Übergang in die Versorgung nach der Krankenhausbehandlung“ umfasst ▶ [30]. Entsprechende Maßnahmen sind durch die Klinik mit Unterstützung durch Kranken- bzw. Pflegekasse umzusetzen. „Das Entlassungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen“ ▶ [30].

Ziel eines guten Entlassungsmanagements ist die Erhöhung der Patientenzufriedenheit durch Minimierung von Versorgungsbrüchen und die Vermeidung unnötiger stationärer Wiederaufnahmen. Gleichzeitig sollen verlängerte Aufenthalte durch eine verzögerte Entlassungsplanung verhindert werden. Der strukturierte Prozess soll zugleich das beteiligte Personal entlasten.

1.4.2 Zuständigkeiten

Die Zuständigkeiten zur Organisation und Etablierung eines Entlassungsmanagements sind in ▶ Tab. 1.9 dargestellt. Entlassungsmanagement erfolgt interprofessionell und erfordert das Zusammenwirken aller Berufsgruppen. Unter der Voraussetzung, dass nicht originäre Tätigkeiten der einzelnen Berufsgruppen betroffen sind, können Tätigkeiten innerhalb des Entlassungsmanagements durch die im Bereich dafür am besten geeignete Berufsgruppe durchgeführt werden. Die zu übernehmenden Tätigkeiten werden einvernehmlich zwischen Ärzten, Pflegedienst und Sozialdienst vereinbart, Case Manager (CM) können dabei koordinierende Funktion übernehmen. Die Auswahl der Tätigkeiten erfolgt anhand organisatorischer Kriterien und dient der Verbesserung der Prozesse. Die erfolgten Absprachen sind schriftlich festzuhalten ( ▶ Abb. 1.9).

Entlassungsmanagement.

Abb. 1.9 Aufgabenverteilung.

(Quelle: Universitätsklinikum Carl Gustav Carus)

1.4.3 Prozessablauf

Im Folgenden ist beispielhaft der Prozessablauf beschrieben, wie er im UniversitätsCentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie (OUC) am Universitätsklinikum Dresden zur Gestaltung des Entlassungsmanagement genutzt wird.

1.4.3.1 Identifikation der Patienten mit Bedarf an Entlassungsplanung

Die Identifikation von Patienten mit poststationärem Versorgungsbedarf ist der wichtigste Schritt im Entlassungsmanagement. Die Pflegekräfte nutzen den Pflegestatus im Krankenhausinformationssystem (ORBIS/P-DOK) als Assessment zur Einschätzung des Bedarfs der Patienten und orientieren sich zusätzlich an klinikspezifisch vorgegebenen Kriterien. Ärzte oder Mitarbeiter im Case Management (CM) bzw. Sozialdienst erfassen potenzielle Entlassungsprobleme bei der Aufnahmeanamnese.

Die Durchführung des Entlassungsmanagements bedarf der Einwilligung des Patienten. Die Einwilligungserklärung in die Organisation der nachstationären Weiterversorgung ist im Behandlungsvertrag integriert.

1.4.3.2 Informationsweitergabe nach Identifikation der Patienten

Die Anforderung des Sozialdienstes erfolgt einheitlich über eine Konsilanforderung in ORBIS, dafür ist ein Leistungsstellenmanagement für den Sozialdienst eingerichtet. Die Anforderung kann durch Pflegekräfte und Ärzte bzw. Case Management erfolgen.

1.4.3.3 Koordination der Entlassungsplanung

Der Sozialdienst bzw. das Case Management übernimmt in steuernder Rolle die Koordination der Entlassungsplanung. Nach Erhalt von Anforderung und geplantem Entlassdatum kontaktieren die Mitarbeiter den Patienten und bei Bedarf seine Angehörigen. Sie beraten und planen die erforderlichen Maßnahmen. Sie besprechen mit dem medizinischen Personal die weiteren Schritte und stimmen ab, wer zusätzlich involviert werden muss.

Nach ihrer Verteilung werden die Aufgaben in der Entlassungsplanung interprofessionell erledigt. Medizinische/pflegerische Probleme oder Veränderungen des Patientenzustands, die einer erfolgreichen Entlassung entgegenstehen, und daraus resultierende erforderliche Abwandlungen in der Planung werden zeitnah kommuniziert. Dies gilt auch für neu identifizierte Patienten, welche bei ihrer Aufnahme noch keinen Bedarf an poststationärem Versorgungsbedarf erkennen ließen, diesen im stationären Verlauf aber entwickeln.

Der Informationsaustausch zwischen den Stationen und dem Sozialdienst erfolgt über einen festgelegten Ansprechpartner auf Station, der im persönlichen Kontakt alle relevanten, während der Visite erhobenen Informationen weitergibt.

Der gesamte Ablauf des Entlassungsmanagements im OUC ist in ▶ Abb. 1.10 wiedergegeben.

Entlassungsmanagement.

Abb. 1.10 Im OUC.

1.4.3.4 Vollständigkeit der Unterlagen

Um die Sicherung der Vollständigkeit der Unterlagen und mitzugebenden Medikamente, Verbandstoffe o.ä. zu gewährleisten, wird eine Checkliste eingesetzt ( ▶ Abb. 1.11).

Entlassungsmanagement.

Abb. 1.11 Checkliste für die Patientenentlassung.

1.4.3.5 Informationsweitergabe nach extern

Für die pflegerische Übergabe wird ein pflegerischer Entlassbericht (ORBIS/Formular P-DOK) angefertigt. Die Ärzte erstellen einen ärztlichen Entlassungsbrief spätestens zum Entlassungszeitpunkt.

Die Information der poststationär weiterversorgenden Einrichtungen oder Personen (Hausarzt, ambulante oder stationäre Pflegeeinrichtungen, Rehakliniken, Wundschwestern, Ernährungsspezialisten u. a.) erfolgt möglichst am Vortag der Entlassung, bei ungeplanten Entlassungen spätestens jedoch zum Entlassungszeitpunkt.

1.4.3.6 Dokumentation

Erfolgte Tätigkeiten werden vom Sozialdienst sowie den anderen Berufsgruppen im Krankenhausinformationssystem dokumentiert (ORBIS/Befundbericht LSTM bzw. Freitext Krankengeschichte).

1.4.4 Literatur

[28] Blum K, Offermanns M. Prozesse in der Entlassungsplanung und Patientenüberleitung. Das Krankenhaus 2009; 3: 221–228

[29] § 11, Absatz 4, SGB V, Abruf 28.08.2015

[30] § 39, Absatz 1, SGB V, Abruf 31.08.2015

1.5 Periprothetische und implantatassoziierte Infektionen

J. Harbering

1.5.1 Die periprothetische Infektion (PPI)

1.5.1.1 Epidemiologie

In Deutschland werden jährlich ca. 390000 endoprothetische Eingriffe an Knie- und Hüftgelenken durchgeführt ▶ [33]. Ein endoprothetischer Schultergelenkersatz wird in Deutschland etwa 3000 Mal pro Jahr durchgeführt. Exakte Zahlen zum endoprothetischen Gelenkersatz von Ellbogen- und Sprunggelenken liegen nicht vor. Bei 1–2% aller Primärimplantation kommt es zu einer bakteriellen Besiedlung des Implantats ▶ [31]. Bei Revisionseingriffen liegt die Inzidenz deutlich höher. Aufgrund der weiterhin hohen Rate an endoprothetischen Eingriffen mit längeren Prothesenstandzeiten ist mit einer Zunahme der Inzidenz der PPI zu rechnen.

1.5.1.2 Pathophysiologie