Soziale Arbeit in der Suchthilfe E-Book

Marion Laging

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 347

Veröffentlichungsjahr: 2023

Beschreibung

Suchthilfe und Suchtprävention sind zentrale Tätigkeitsfelder für Fachkräfte der Sozialen Arbeit. Das Wissen um Suchtgefährdung und der fachliche Umgang mit missbrauchenden und abhängigen Menschen sind angesichts der Risiko-Klientel in vielen Bereichen der Sozialen Arbeit (z.B. der Wohnungslosenhilfe, Jugendhilfe) wesentlicher Bestandteil des Berufsprofils. Das Buch ist angelegt als systematisches Grundlagenwerk zur Sozialen Arbeit in der Suchthilfe und Suchtprävention und richtet sich insbesondere an Studierende sowie an Fachkräfte der Sozialen Arbeit. Es entfaltet die Theorie und die relevanten Wissensbestände in enger Ausrichtung auf ihre Bedeutung für die Bewältigung beruflicher Anforderungen und stellt die dafür notwendigen Handlungskonzepte anschaulich vor.

Leseprobe

Inhalt

Cover

Titelei

Vorwort zur Reihe

Zu diesem Buch

1 Sucht – Eine Erkrankung wie jede andere auch?

1.1 Einleitung

1.2 Begriffliche Annäherung

1.3 Substanzgebundene und substanzungebundene Süchte

1.4 Sucht als ein Phänomen der Moderne

1.5 Sucht: Krankheit oder Fehlverhalten?

1.6 Sucht, Kontrolle und Verantwortung

1.7 Ein bio-psycho-soziales Verständnis von Gesundheit, Krankheit und Sucht

1.8 Die salutogenetische Perspektive

1.9 Das soziale Modell von Behinderung

1.10 Soziale Arbeit und Klinische Sozialarbeit

2 Modelle der Entstehung von Sucht

2.1 Einleitung

2.2 Das Konzept der Risiko- und Schutzfaktoren und multifaktorielle Ansätze

2.3 Die entwicklungspsychologische Perspektive

2.4 Sozialpädagogische Ansätze

2.4.1 Lebensweltorientierung

2.4.2 Lebensbewältigung

2.5 Vergleichende Diskussion

3 Psychotrope Substanzen

3.1 Einleitung

3.2 Cannabis

3.2.1 Hintergrund

3.2.2 Substanz und Konsumformen

3.2.3 Wirkungsweise

3.2.4 Risiken und Folgeschäden

3.3 LSD

3.3.1 Hintergrund

3.3.2 Substanz und Konsumformen

3.3.3 Wirkungsweise

3.3.4 Risiken und Folgeschäden

3.4 Ecstasy

3.4.1 Hintergrund

3.4.2 Substanz und Konsumformen

3.4.3 Wirkung

3.4.4 Risiken und Folgeschäden

3.5 Kokain

3.5.1 Hintergrund

3.5.2 Substanz und Konsumformen

3.5.3 Wirkungsweise

3.5.4 Risiken und Folgeschäden

3.6 Alkohol

3.6.1 Hintergrund

3.6.2 Substanz und Konsumformen

3.6.3 Wirkungsweise

3.6.4 Risiken und Folgeschäden

3.7 Heroin

3.7.1 Hintergrund

3.7.2 Substanz und Konsumformen

3.7.3 Wirkungsweise

3.7.4 Risiken und Folgeschäden

4 Die Verbreitung von Alkohol, Drogen, Glücksspielsucht und Internetabhängigkeit

4.1 Einleitung

4.2 Alkohol

4.2.1 Jugendliche und junge Erwachsene

4.2.2 Erwachsene

4.3 Illegale Drogen

4.3.1 Konsum illegaler Drogen bei Jugendlichen und Erwachsenen

4.3.2 Klinisch relevanter illegaler Drogenkonsum bei Erwachsenen

4.4 Glücksspielsucht

4.5 Internetabhängigkeit

4.6 Zusammenfassung

5 Soziale Ungleichheit und Sucht

5.1 Einleitung: Soziale Ungleichheit und Gesundheit

5.2 Bildung und Sucht

5.3 Armut und Sucht

5.4 Arbeitslosigkeit und Sucht

5.5 Diskussion und Schlussfolgerungen für Prävention, Beratung, Begleitung und Behandlung

6 Geschlecht und Sucht

6.1 Einleitung: Gender, Gender Mainstreaming und Sucht

6.2 Substanzkonsum, Suchtentwicklung und Lebensrealitäten unter genderspezifischer Perspektive

6.2.1 Konsumerfahrungen und klinisch relevante Konsummuster

6.2.2 Biografische Hintergründe und Einstieg in den Substanzkonsum

6.2.3 Lebensrealitäten: Gesundheitliche und psychische Belastungen, Traumatisierung, Gewalt, Kriminalisierung und Drogenmortalität

6.2.4 Zugang zum Hilfesystem und Ausstiegsprozesse

6.2.5 Konsummotive, Konsumverhalten und Suchterleben im Spiegel der Geschlechterrollen

6.3 Gender Mainstreaming in der Suchthilfe

6.3.1 Programm und Umsetzung

6.3.2 Gendersensible Suchtprävention und Suchtarbeit

7 Migration und Sucht

7.1 Einleitung: Migrationshintergrund, Multi-‍, Inter- und Transkulturalität

7.1.1 Menschen mit Migrationshintergrund

7.1.2 Multi-‍, Inter- und Transkulturalität

7.2 Suchtgefährdung und Suchtentwicklung bei Menschen mit Migrationshintergrund

7.2.1 Der Migrationsprozess aus stresspsychologischer Perspektive

7.2.2 Epidemiologische Zusammenhänge von Migrationshintergrund und Suchtgefährdung

7.3 Menschen mit Migrationshintergrund in der Suchthilfe

7.3.1 Anteil der Menschen mit Migrationshintergrund in der Suchthilfe

7.3.2 Zugangsbarrieren für Menschen mit Migrationshintergrund in der Suchtprävention und Suchthilfe

Exkurs: Erklärungsmodelle und Deutungsmuster zur Abhängigkeit und zum Hilfesystem bei Jugendlichen mit Migrationshintergrund

7.4 Inter- und transkulturelle Öffnung in der Suchthilfe und Suchtprävention

7.4.1 Dimensionen der inter- und transkulturellen Öffnung

7.4.2 Models of Good Practice

8 System der Suchtkrankenhilfe

8.1 Einleitung

8.2 Der normative Rahmen

8.3 Das Abstinenzparadigma und zieloffene Hilfen

8.4 Adressaten und Adressatinnen

8.5 Strukturen und Angebote

8.6 Versorgungssituation und Umsetzungsprobleme

9 Prävention von Suchterkrankungen

9.1 Einleitung

9.2 Geschichte und Konzepte der Suchtprävention in Deutschland

9.2.1 Konzept der abschreckenden Information

9.2.2 Funktionale Äquivalente und Risikoalternativen

9.2.3 Lebenskompetenzförderung

9.2.4 Schadensminimierung

9.2.5 Risikokompetenz

9.2.6 Setting-Ansatz und Policyentwicklung

9.3 Fachliche Anforderungen, Bereiche, Strukturen und Akteure der Suchtprävention in Deutschland

9.3.1 Fachliche Anforderungen und Bereiche der Suchtprävention

9.3.2 Strukturen, Akteure und Akteurinnen in den Kommunen, Ländern und auf Bundesebene

9.3.3 Suchtprävention als Querschnittsthema

9.4 Handlungsfelder und Projekte der Suchtprävention

9.4.1 Internetgestützte Maßnahmen der Suchtprävention

9.4.2 Familie

9.4.3 Gemeinde/Kommune

9.5 Suchtpräventive Praxis und Anforderungen an die Soziale Arbeit

9.6 Kritik und Perspektiven der Suchtprävention

10 Angehörige von suchtkranken Menschen

10.1 Einleitung

10.2 Belastungslagen von Angehörigen

10.3 Das Konzept der Co-Abhängigkeit

10.4 Angebote der Sozialen Arbeit für Angehörige

10.4.1 Community Reinforcement and Family Training (CRAFT)

10.4.2 Diskussion

11 Diagnostik und Diagnosen in der Suchthilfe

11.1 Einleitung

11.2 Die bio-medizinischen Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-5

11.3 Das bio-psycho-soziale Klassifikationssystem ICF

11.4 Soziale und psycho-soziale Diagnostik

11.5 Zusammenfassung und Diskussion

12 Profil und ausgewählte Arbeitsansätze der Sozialen Arbeit im multidisziplinären Feld der Suchthilfe

12.1 Einleitung

12.2 Soziale Arbeit im multidisziplinären Gefüge der Suchthilfe

12.3 Zuständigkeit und Aufgaben der Sozialen Arbeit in der Suchthilfe

12.4 Soziale Arbeit in der ambulanten Suchthilfe

12.4.1 Niedrigschwelliger Kontakt/Schadensminimierung

12.4.2 Aufsuchende Maßnahmen der Betreuung und Beratung

12.4.3 Maßnahmen der Beratungsstellen/Beratung

12.4.4 Betreuung

12.4.5 Behandlung/Rehabilitation

12.4.6 Soziale Integration

12.4.7 Institutionelle Arbeit, Koordination, Kooperation und Öffentlichkeitsarbeit

12.4.8 Zusammenfassung und Diskussion

12.5 Motivierende Gesprächsführung

12.5.1 Motivation, Widerstand und Verhaltensänderung

12.5.2 Die Prinzipien der Motivierenden Gesprächsführung

Literaturverzeichnis

Stichwortverzeichnis

Grundwissen Soziale Arbeit

Herausgegeben von Rudolf Bieker

Das gesamte Grundwissen der Sozialen Arbeit in einer Reihe: theoretisch fundiert, immer mit Blick auf die Arbeitspraxis, verständlich dargestellt und lernfreundlich gestaltet – für mehr Wissen im Studium und mehr Können im Beruf.

Eine Übersicht aller lieferbaren und im Buchhandel angekündigten Bände der Reihe finden Sie unter:

https://shop.kohlhammer.de/grundwissen-soziale-arbeit

Die Autorin

Dr. Marion Laging ist Professorin für Theorien und Konzepte der Sozialen Arbeit mit den Schwerpunkten Suchtprävention und Suchtarbeit an der Hochschule Esslingen. Nach der Ausbildung zur Diplom-Sozialpädagogin und Sozialarbeiterin war sie zunächst als Fachkraft für Prävention im Gesundheits-‍, Alkohol- und Drogenbereich beschäftigt, bevor sie ihre Promotion am Institut für Soziologie der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg mit der Forschungsarbeit Riskanter Suchtmittelkonsum bei Jugendlichen erhielt. Ihre aktuellen Forschungsarbeiten liegen im Bereich der Suchtprävention.

Marion Laging

Soziale Arbeit in der Suchthilfe

Grundlagen – Konzepte – Methoden

3., überarbeitete Auflage

Verlag W. Kohlhammer

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3., überarbeitete Auflage 2023

Alle Rechte vorbehalten© W. Kohlhammer GmbH, StuttgartGesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:ISBN 978-3-17-043003-7

E-Book-Formate:pdf: ISBN 978-3-17-043004-4epub: ISBN 978-3-17-043005-1

Vorwort zur Reihe

Mit dem sogenannten »Bologna-Prozess« galt es neu auszutarieren, welches Wissen Studierende der Sozialen Arbeit benötigen, um trotz erheblich verkürzter Ausbildungszeiten auch weiterhin »berufliche Handlungsfähigkeit« zu erlangen. Die Ergebnisse dieses nicht ganz schmerzfreien Abstimmungs- und Anpassungsprozesses lassen sich heute allerorten in volumigen Handbüchern nachlesen, in denen die neu entwickelten Module detailliert nach Lernzielen, Lehrinhalten, Lehrmethoden und Prüfungsformen beschrieben sind. Eine diskursive Selbstvergewisserung dieses Ausmaßes und dieser Präzision hat es vor Bologna allenfalls im Ausnahmefall gegeben.

Für Studierende bedeutet die Beschränkung der akademischen Grundausbildung auf sechs Semester, eine annähernd gleich große Stofffülle in deutlich verringerter Lernzeit bewältigen zu müssen. Die Erwartungen an das selbständige Lernen und Vertiefen des Stoffs in den eigenen vier Wänden sind deshalb deutlich gestiegen. Bologna hat das eigene Arbeitszimmer als Lernort gewissermaßen rekultiviert.

Die Idee zu der Reihe, in der das vorliegende Buch erscheint, ist vor dem Hintergrund dieser bildungspolitisch veränderten Rahmenbedingungen entstanden. Die nach und nach erscheinenden Bände sollen in kompakter Form nicht nur unabdingbares Grundwissen für das Studium der Sozialen Arbeit bereitstellen, sondern sich durch ihre Leserfreundlichkeit auch für das Selbststudium Studierender besonders eignen. Die Autoren und Autorinnen der Reihe verpflichten sich diesem Ziel auf unterschiedliche Weise: durch die lernzielorientierte Begründung der ausgewählten Inhalte, durch die Begrenzung der Stoffmenge auf ein überschaubares Volumen, durch die Verständlichkeit ihrer Sprache, durch Anschaulichkeit und gezielte Theorie-Praxis-Verknüpfungen, nicht zuletzt aber auch durch lese‍(r)-freundliche Gestaltungselemente wie Schaubilder, Unterlegungen und andere Elemente.

Prof. Dr. Rudolf Bieker, Köln

Zu diesem Buch

Dieser Band verfolgt das Ziel, die theoretischen und empirischen Grundlagen sowie die Konzepte und Handlungsansätze der Sozialen Arbeit in der Suchthilfe zu vermitteln.

Dieses zunächst einfach zu beschreibende Anliegen zeigt sich auf den zweiten Blick als durchaus komplex und anspruchsvoll, denn Sucht ist nicht gleich Sucht und weitaus mehr als körperliche und psychische Abhängigkeit. Suchtgefährdung, Suchtentwicklung und Suchtbewältigung sind eng verwoben mit sozialen, wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Bedingungen und Problemlagen, die ihnen vorausgehen oder die in der Folge zutage treten und die die Lebenswelten der Menschen entscheidend prägen.

Hinzu kommt, dass bis heute süchtiges Verhalten moralischen Bewertungen unterliegt: Suchterkrankungen zählen zu den Merkmalen von Menschen, die starke soziale Missbilligung erfahren und oftmals gedeutet werden als Zeichen eines schwachen Charakters, als Ausdruck von Zügel- und Haltlosigkeit oder als mangelnde Willensstärke und Leistungsbereitschaft. Doch Sucht ist keine Entartung, sondern Risiko in einer schnelllebigen Gesellschaft, die ihren Mitgliedern immer härtere Anforderungen zumutet in Hinblick auf ihre Leistungsfähigkeit und auf ihre Fähigkeit, spannungsreiche Zustände auszuhalten.

Dementsprechend bietet sich den Akteuren und Akteurinnen in der Suchthilfe ein breites Spektrum an Themen, Aufgaben und Herausforderungen, die regelmäßig oder häufig mit dem Phänomen Sucht und dessen Bearbeitung verbunden sind. Dazu zählen beispielsweise die Zusammenhänge von sozialer Ungleichheit und Sucht, Migration und Sucht und von Geschlecht und Sucht, aber auch die besondere Situation der Angehörigen, denen jeweils in diesem Buch eigene Abschnitte gewidmet wurden. Diese Themenkomplexe werden jeweils zunächst theoretisch und empirisch fundiert, bevor die Frage nach den hier relevanten und adäquaten Praxisansätzen für die Soziale Arbeit gestellt wird. Dieser Systematik folgen fast alle Kapitel dieses Buches.

Die Suchthilfe in Deutschland ist ein über mehr als 100 Jahre gewachsenes Arbeitsfeld, das auch durch seine Multidisziplinarität geprägt ist. In der Suchthilfe engagieren sich neben der Sozialen Arbeit die Psychologie, verschiedene Fachgebiete der Medizin, Pädagogen und Pädagoginnen und eine Vielzahl weiterer Berufe. Über alle Disziplinen hinweg herrscht heute ein allgemeiner Konsens darüber, dass es sich bei der Sucht um bio-psycho-soziales Geschehen handelt, das multidisziplinäre Antworten erfordert. Der Sozialen Arbeit – als Spezialistin für die sozialen und für Teile der psycho-sozialen Dimensionen des Krankheitsgeschehens – kommen damit bedeutsame Aufgaben für die Prävention und Bewältigung von Abhängigkeitserkrankungen zu, die im Konzert der beteiligten Professionen komplex zu erbringen sind. Mal braucht es soziale Hilfen vor einer Krankenbehandlung, mal sind diese nach einer Behandlung erforderlich, häufig ist ein zeitgleiches und abgestimmtes Miteinander der Professionen angezeigt.

Arbeitsfeldstudien zeigen durchgängig, dass die Soziale Arbeit in der Suchthilfe auf einem fachlich hohen Niveau wichtige und eigenständige Beiträge in der Prävention, Begleitung und Bewältigung von Suchterkrankungen erbringt. Trotzdem ist es der Sozialen Arbeit bislang noch nicht vollständig gelungen, sich entsprechend ihrer Bedeutsamkeit kompetent in dem Arbeitsfeld der Suchthilfe zu positionieren und die Rolle einer Kooperationspartnerin auf Augenhöhe mit den anderen im Feld vertretenen Professionen einzunehmen. Vor diesem Hintergrund versteht sich dieses Buch auch als ein Versuch, eine erste – und gewiss noch erweiterbare – Skizze eines eigenständigen transdisziplinären Wissenskorpus für die Soziale Arbeit in der Suchthilfe zu entwerfen. Dieses Buch verfolgt dementsprechend den Ansatz, im Spannungsbogen von Theorie/Empirie und Praxisansätzen diejenigen Wissensbestände zusammenzustellen, die für eine selbstbewusste, wissenschaftsbasierte Praxis der Sozialen Arbeit in der Suchthilfe hilfreich sein können.

Eine detaillierte Beschreibung des Aufbaus der Kapitel in diesem Band unterbleibt an dieser Stelle. Dieser ergibt sich aus dem Inhaltsverzeichnis und den jeweils einleitenden Worten vor jedem neuen Abschnitt, in dem die zentralen Themen und Diskussionspunkte der jeweiligen Kapitel zusammengefasst werden.

An dieser Stelle möchte ich meinem Partner und Lebensgefährten Anton Ritter meinen Dank aussprechen, der mir immer die Zeit und die Kraft gegeben hat, mich diesem Buchprojekt zu widmen.

Esslingen, im November 2022Marion Laging

1 Sucht – Eine Erkrankung wie jede andere auch?

T Was Sie in diesem Kapitel lernen können

In diesem Kapitel lernen Sie die Begriffe »Sucht« und »Abhängigkeit« kennen und es wird Ihnen nahegebracht, welche grundlegenden Vorstellungen sich mit den Begriffen verbinden. Sie erfahren, welche Implikationen in Hinblick auf Verantwortung, Schuld und Selbstbestimmung mit unterschiedlichen Suchtmodellen assoziiert sind und welche allgemeineren Modelle von Krankheit und Gesundheit dahinterstehen. Abschließend werden Ihnen das Selbstverständnis und die Aufgaben der Sozialen Arbeit und der Klinischen Sozialarbeit innerhalb dieser Diskurse kurz vorgestellt.

1.1 Einleitung

Jeder Betrachtung von Gesundheit und Krankheit liegt ein bestimmtes Menschenbild zugrunde. Menschenbilder implizieren Vorstellungen darüber, wie Menschen krank werden, wie sie wieder gesunden können und welche Anteile sie am Krankheits- und Genesungsprozess tragen. Diese Vorstellungen können explizit oder implizit sein, bewusst oder unbewusst, rational oder irrational. Sie berühren auch immer ethisch-normative Fragen: Sind wir verpflichtet, im Falle einer Erkrankung alles für eine Genesung zu tun? Was ist kranken Menschen zumutbar, was kann man ihnen abverlangen und an welchen Stellen und in welchem Ausmaß sollte die Solidargemeinschaft eintreten? Sucht als eine »Krankheit des Willens« steht in der Mitte solcher Auseinandersetzungen.

Sucht wurde in Deutschland im Jahr 1968 durch ein Urteil des Bundessozialgerichts als Krankheit mit allen sozialleistungsrechtlichen Folgen und Ansprüchen anerkannt. Trotzdem handelt es sich bei der Sucht für viele Menschen nicht um eine »Krankheit wie jede andere auch«. Sie stellt sich dar als ein schillerndes, herausforderndes Geschehen, das immer wieder durch Medien verschiedenster Art aufgegriffen und inszeniert wird und sich zudem offenbar für Projektionen jeder Art denkbar gut eignet.

In diesem Kapitel soll eine Annäherung an die verschiedenen Sichtweisen, Verständnisse von Sucht vorgenommen werden. Nach einer Auseinandersetzung um die Begriffe Sucht und Abhängigkeit bewegt sich die Auseinandersetzung um die Frage, inwieweit Sucht tatsächlich als eine Erkrankung wie jede andere auch zu verstehen ist und – falls es so sein sollte – welches Modell von Krankheit und Gesundheit dann sinnvoll angewendet werden kann.

1.2 Begriffliche Annäherung

Das Wort »Sucht« (germ. suhti-‍, ahd. suht, suft, mhd. suht) geht etymologisch auf »siechen« (ahd. siuchan, mhd. siechen) zurück, das Leiden an einer Krankheit. Diese Bedeutung findet sich noch heute in vielen Krankheitsbezeichnungen wieder, wie z. B. der Gelbsucht, Schwindsucht oder Wassersucht. Mit dem Begriff »suchen« ist das Wort Sucht nicht verwandt, obgleich eine Suchtdynamik häufig als erfolglose Suche nach Sinn, nach extremen Erlebnissen, Zuständen oder ähnlichem charakterisiert wird.

In der Alltagssprache hat der Suchtbegriff einen festen Platz erhalten. Sowohl die Abhängigkeit von Substanzen als auch ein als zwanghaft erlebtes Verhalten wird oftmals als »süchtig« bezeichnet. »Süchtig nach Dir«, »Süchtig nach Schokolade« oder ähnliche Redewendungen beschreiben ein zwanghaftes Sich-Hingezogen-Fühlen zu Gegenständen, Personen oder auch Verhaltensweisen.

Begriffe wie »Geltungssucht«, »Tobsucht« beziehen sich eher auf Persönlichkeitsmerkmale von Menschen. In ihnen klingt aber ebenfalls das Merkmal der Übertreibung an und die mangelnde Fähigkeit oder ein Unwille, diese »übertriebenen« Eigenschaften in gemäßigtere Bahnen zu lenken.

In der Fachwelt wurde und wird der Begriff »Sucht« auch kritisch diskutiert: Der Begriff »Sucht« sei äußerst negativ besetzt und würde die Diskriminierung und Marginalisierung von Betroffenen vorantreiben, Stigmatisierungsprozesse verstärken und einen offenen und unvoreingenommenen Umgang mit dem Problem eher verhindern. Vor dem Hintergrund dieser Argumente hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO), die das diagnostische Manual der International Classification of Diseases (ICD-10, ▸ Kap. 11) herausgibt, im Jahr 1963 den Begriff »Sucht« (addiction) durch den Begriff der »Abhängigkeit« (dependence) bzw. durch das »Abhängigkeitssyndrom« ersetzt.

Doch auch der Abhängigkeitsbegriff erfuhr Kritik: Er verallgemeinere zu stark und verharmlose das Krankheitsgeschehen. Eine Abhängigkeitserkrankung im Sinne des ICD-10 sei beispielsweise mit der Abhängigkeit des Kleinkindes von seinen Bezugspersonen in keiner Weise vergleichbar und würde dem Leid, das oftmals mit einer Abhängigkeitserkrankung verbunden ist, nicht gerecht werden.

So hat sich in der Fachwelt die durch die WHO vorgenommene Umbenennung von »Sucht« nach »Abhängigkeit« nicht vollständig durchsetzen können: Die größte deutsche Fachzeitschrift heißt »Sucht«, eine der bedeutsamsten internationalen Fachzeitschriften »addiction«, die Drogenbeauftragte der Bundesregierung gibt jährlich einen »Sucht- und Drogenbericht« heraus und die »Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen« vertritt mit wenigen Ausnahmen sämtliche Träger der ambulanten Beratung und Behandlung, der stationären Versorgung und der Selbsthilfe. Die Beratung abhängiger Menschen findet in der Regel in »Suchtberatungsstellen« statt.

Heute findet sich dementsprechend meist ein synonymer Gebrauch der Begriffe »Sucht« und »Abhängigkeit«, dem auch in diesem Buch gefolgt wird. Wenn jedoch der Begriff »Sucht« manchmal zu überwiegen scheint, so ist dies dem Umstand geschuldet, dass sich manche Konstrukte nicht durch den Abhängigkeitsbegriff ausdrücken lassen: Es gibt ein Suchthilfesystem in Deutschland, aber kein Abhängigkeitshilfesystem.

Konsequenter ist die Umstellung des Begriffs »Rauschgift« gelungen: Dieser wurde in den vergangenen Jahren und vor dem Hintergrund der o. g. Argumente durch die wertneutraleren Begriffe »Substanzen«, »psychoaktive Substanzen« oder »psychotrope Substanzen« fast durchgängig ersetzt.

1.3 Substanzgebundene und substanzungebundene Süchte

Grundsätzlich kann zwischen substanzgebundenen und substanzungebundenen Süchten unterschieden werden. Substanzgebundene oder auch stoffgebundene Süchte sind immer mit dem Konsum psychoaktiver Substanzen verbunden; demgegenüber steht bei den substanzungebundenen bzw. stoffungebundenen Süchten ein bestimmtes Verhalten im Zentrum des Suchtgeschehens.

Die WHO geht davon aus, dass das Abhängigkeitssyndrom als Krankheit nur dann zu diagnostizieren ist, wenn dies mit einem Substanzkonsum verbunden ist. Im Kontext des Konsums folgender Substanzen bzw. Substanzgruppen kann laut WHO eine Abhängigkeit entstehen: Alkohol, Opioide, Cannabinoide, Sedativa und Hypnotika, Kokain, weitere Stimulanzien einschließlich Koffein, Halluzinogene, Tabak, flüchtige Lösungsmittel, andere psychotrope Substanzen (Dilling et al. 2015: 46). Damit sind legale Substanzen (z. B. Tabak), illegale Substanzen (z. B. Cannabinoide) und bestimmte Medikamente (z. B. Sedativa) gleichermaßen im ICD-10 aufgenommen, ohne dass der ICD-10 in Hinblick auf den rechtlichen Status einer Substanz eine Unterscheidung vornimmt. In der Tat gibt es hier auch zahlreiche Überschneidungen: Opioide können beispielsweise sowohl als illegales »Straßenheroin« als auch legal in Form von bestimmten Medikamenten konsumiert werden und dabei gleichermaßen Abhängigkeitserkrankungen auslösen.

Das ebenfalls bedeutsame Diagnostische und Statistische Manual Psychischer Störungen hat in seiner fünften Revision (DSM-5, Falkai und Wittchen, 2015) demgegenüber die Glücksspielsucht als erste stoffungebundene Sucht in die Gruppe der Abhängigkeitserkrankungen mit aufgenommen.

Andere zwanghafte Verhaltensweisen, wie sie z. B. mit den Begriffen Sexsucht und Kaufsucht ebenfalls als Abhängigkeitserkrankung diskutiert werden, gehören aus der Perspektive von ICD-10 und DSM-5 nicht in die Gruppe der Abhängigkeitserkrankungen. Andere Autoren und Autorinnen verweisen darauf, dass nicht der Substanzkonsum im Zentrum einer Abhängigkeitsentwicklung steht, sondern dass vor allem die dahinterstehende Psycho-Dynamik relevant sei (▸ Kap. 2) und dass diese bei den substanzungebundenen wie bei den substanzgebundenen Süchten durchaus vergleichbar sei. Sie plädieren dementsprechend dafür, auch die substanzungebundenen Süchte als Süchte zu betrachten.

In diesem Buch wird in den nachfolgenden Darstellungen der Fokus auf die Substanzen und Suchtformen gelegt, die aus der Perspektive der Praxis der Suchtkrankenhilfe relevant sind.

1.4 Sucht als ein Phänomen der Moderne

Dem übermäßigen Konsum von psychoaktiven Substanzen einen »Krankheitswert« zuzuordnen, ist ein Phänomen der Moderne. Auch wenn es in vormodernen Zeiten übermäßigen und schädlichen Substanzkonsum gegeben hat (z. B. die legendären mittelalterlichen Trinkgelage), so ist eine Verknüpfung von einem bestimmten Konsumverhalten mit einer Krankheitszuschreibung eine neuzeitliche Idee, weswegen auch von der »Erfindung der Sucht« gesprochen wird (Groenemeyer und Laging 2012). Die »Erfindung« der Sucht fand in einem gesellschaftlichen Zusammenhang statt, in dem die gesellschaftlichen Anforderungen an den Menschen in Bezug auf Rationalität und Selbstkontrolle sehr viel stärker wurden. Damit wurde Trunkenheit erstmals als ein Mangel an Selbstdisziplin und als Verlust von Selbstkontrolle erfahrbar. Benjamin Rush (1745 – 1813) war der erste, der übermäßigen Alkoholkonsumformen einen Krankheitswert zugewiesen hat. Seine Krankheitskonzeption nahm bereits zentrale Merkmale vorweg, die 175 Jahre später mit den Arbeiten von Elvin Morton Jellinek (1890 – 1963) allgemeine Anerkennung erlangten (▸ Kap. 3). Rush ging davon aus, dass der Liebe zum Alkohol zunächst eine willentliche Entscheidung vorausgeht, die über ein gewohnheitsmäßiges Trinken dann allerdings zu einer Notwendigkeit wird. Diesen Zustand bezeichnet Rush dann als eine »Krankheit des Willens«. Aus diesem bereits als Sucht bezeichneten Verlangen nach Alkohol wird von Rush der ökonomische Ruin und der soziale Abstieg der betroffenen Individuen abgeleitet; eine soziale Komponente findet sich dementsprechend von Beginn der Auseinandersetzung an um das Phänomen Sucht (ebenda).

Aber erst im Juni 1968 stellte das Bundessozialgericht in Deutschland fest, dass Sucht als Erkrankung anzuerkennen sei und damit die Krankenkassen und die Rentenversicherungsträger für die Kosten von Behandlung und Rehabilitation einzutreten haben. Doch ungeachtet dessen gibt es weiterhin Thematisierungen auf unterschiedlichen Ebenen (Fachöffentlichkeit, medial, unter Betroffenen, z. B. Anonymen Alkoholikern) zu der Frage, ob und inwieweit Sucht tatsächlich eine Erkrankung ist, die einen Menschen »treffen« kann, wie beispielsweise Rheuma oder Parkinson, oder ob es sich bei der Sucht nicht doch zum großen Teil um eine Art moralisches Fehlverhalten handele. Beide Modelle – Sucht als eine Erkrankung im medizinischen Sinne und Sucht als ein Fehlverhalten – sind aber nicht die einzigen diskutierten Modelle, Vorstellungen bzw. Denkstile zu dem Phänomen Sucht (vgl. Wolf 2003). Sie sollen aber hier herausgestellt werden, da sie in einem engen Bezug zu der Frage stehen, inwieweit ein suchtkranker Mensch für seine Sucht persönlich zur Verantwortung zu ziehen ist und dementsprechend auch, welche Haltung suchtkranken Menschen im Kontext der jeweiligen Modelle zuteilwerden sollte.

1.5 Sucht: Krankheit oder Fehlverhalten?

In einem Aufsatz von Morse (2004) finden sich zusammenfassend die zentralen Argumente der beiden o. g. Perspektiven. Dabei ist wichtig, sich zunächst die Implikationen eines bio-medizinisch geprägten Krankheitsmodells zu vergegenwärtigen.

Der bio-medizinische Blick auf Sucht als Erkrankung hat weitreichende Implikationen: Die Medizin geht im Allgemeinen bei einer Erkrankung von einer zugrundeliegenden Störung und darauf bezogenen Symptomen aus, so wie beispielsweise eine Grippeinfektion die Symptome Schnupfen, Husten und Fieber hervorbringt. Zudem wird davon ausgegangen, dass der Erkrankte weder für die zugrundeliegende Störung noch für die jeweiligen Symptome und Anzeichen verantwortlich ist und dass grundsätzlich Erkrankungen als unwillkommene und unangenehme Zustände von Menschen erlebt werden. Die Anzeichen und Symptome unterliegen nicht der willentlichen Steuerung, sondern sie sind lediglich mechanische, biophysische Effekte bzw. Ausdrucksformen der darunterliegenden Pathologie.

Insofern sind die meisten Krankheitsanzeichen und Symptome nicht intentional; Menschen erleiden sie, ohne sie durch willentliche Anstrengung vermeiden zu können. In dieser Logik ist der Suchtkranke nicht verantwortlich für sein Craving (Craving umschreibt das kontinuierliche und nahezu unbezwingbare Verlangen eines Suchtkranken, sein Suchtmittel zu konsumieren, und ist eines der zentralen Momente des Abhängigkeitssyndroms, ▸ Kap. 11) und für die Verhaltensweisen, die er zeigt, um das Craving zu beeinflussen oder zu beenden. Moralisch (und ebenfalls juristisch) kann der Mensch nur für das Verhalten verurteilt werden, bei dem er selbst eine Chance hatte, es zu steuern. In diesem Kontext ist eine medizinisch orientierte Antwort nicht wertend, nicht bestrafend und stattdessen therapeutisch ausgerichtet.

Ein zentraler Vorteil der bio-medizinischen Perspektive liegt dementsprechend darin, dass sich hieraus ein akzeptierender, freundlicher, wertschätzender, verständnisvoller und auf Hilfe und Unterstützung ausgerichteter Umgang mit betroffenen Menschen ableiten und begründen lässt (Morse 2004).

Dies ist ein ebenso starkes wie erforderliches Moment in einer Gesellschaft, in der Menschen mit Suchtverhalten immer noch starker Diskriminierung und Stigmatisierung ausgesetzt sind – der eben skizzierte bio-medizinische Blick in der Bevölkerung also nicht zu dominieren scheint. Room (2005) konnte in einer Übersichtsarbeit zeigen, dass Drogen- und Alkoholabhängigkeit zu den Merkmalen von Menschen zählen, die die stärkste soziale Missbilligung erfahren – und das international. Stigmatisierung und Marginalisierung findet statt in Familien, aber auch in sozialen Institutionen und im öffentlichen Leben. Bei drogen- und alkoholabhängigen Menschen wird oftmals verallgemeinernd davon ausgegangen, dass sie in den wichtigen sozialen Rollen (vor allem in der Familie und im Berufsleben) versagen, dass sie gewaltbereit sind und weitgehend unfähig sind, Verantwortung zu übernehmen (Room 2005). So kann man davon ausgehen, dass sich das oben skizzierte bio-medizinische Modell bislang nicht durchsetzen konnte und verurteilende Haltungen gegenüber abhängigen Menschen nach wie vor hochprävalent sind. Hierin wird einer der Hauptgründe für die häufig vorfindbaren Verleugnungstendenzen von suchtkranken Menschen gegenüber ihrer eigenen Erkrankung gesehen, mit der Folge, dass Unterstützung oftmals nur sehr spät im Krankheitsverlauf in Anspruch genommen wird und mögliche Genesungs- und Bewältigungsprozesse erschwert oder verunmöglicht werden (vgl. Lloyd 2013; Palamar 2013).

1.6 Sucht, Kontrolle und Verantwortung

Aber auch wer eine zugewandte, nicht verurteilende und unterstützende Haltung gegenüber Menschen mit Suchtverhalten in unserer Gesellschaft erreichen möchte, muss anerkennen, dass es Situationen gibt, in denen es unübersehbar wird, dass auch im ausgeprägten Suchtverhalten Elemente von individueller Steuerungsfähigkeit enthalten sind: Die Suche und der Gebrauch von Drogen sind intendierte Handlungen; die Willkürmotorik ist beteiligt. Das ist etwas anderes, als bei Masern einen Ausschlag zu bekommen – der Drogenkonsum ist dann eher dem Kratzen vergleichbar. Von daher ist es mehr als nur plausibel anzunehmen, dass der Erkrankte in der Lage ist, zu einem gewissen Grad intentionale Kontrolle über den Drogenkonsum auszuüben bzw. zu erlangen. Darüber hinaus ist es ein hilfreiches und bewährtes Schlüsselelement in der Beratung und Behandlung von suchtkranken Menschen, wenn Suchtberater und -beraterinnen suchtkranke Personen ermutigen können, »Verantwortung für das eigene Verhalten zu übernehmen«, sie also genau auf ihre (verbliebene) Steuerungsfähigkeit ansprechen und diese positiv herausheben. Gleiches gilt für die Betonung der Entscheidungsfähigkeit und Autonomie der abhängigkeitskranken Menschen in beratenden und behandelnden Kontexten, der ebenfalls entscheidende Bedeutung für die Bewältigung und Genesung zukommt (▸ Kap. 12).

Es kann zu Verwerfungen kommen, wenn verantwortliche Menschen nicht als verantwortlich gesehen und behandelt werden. Wenn die bio-medizinische Perspektive in ihrer puristischen Ausprägungsform auch auf intentionales Handeln angewendet wird, führt dies zu einer Objektivierung des Menschen, zu einer bevormundenden, demütigenden Umgangsweise und Herabwürdigung (Morse 2004). Wenn der Wille eines Menschen zur Disposition steht, dann ergeben sich kaum noch Mitspracherechte, z. B. in Hinblick auf Hilfeformen und Behandlungsarten. In aller Regel bringt paternalistisches Verhalten Widerstand hervor, der als Ausdruck des Willens nach Selbstbestimmung zu deuten ist und der die Beziehung zwischen abhängigem Menschen und Berater beeinträchtigen und die Arbeit am »eigentlichen Thema« und eine Krankheitsbewältigung erschweren kann.

Dies ist insbesondere in der Suchthilfe – in der Kontrollaspekte der Sozialen Arbeit eine besondere Rolle spielen – von hervorgehobener Bedeutung. Einen Ausweg aus diesem Dilemma bietet hier zum einen eine konsequente Trennung von Person und Verhalten. Das Suchtverhalten darf diskutiert und kritisch hinterfragt werden, auch in Hinblick auf die dadurch hervorgerufenen Risiken und Schäden bei der suchtkranken Person und in ihrem Umfeld. Die Person ist aber dabei immer als unverletzbares Subjekt zu betrachten, dem in jeder Situation uneingeschränkt Würde und Respekt zukommt. Zum anderen gewinnt in der Suchtkrankenhilfe nach langen Jahren der Dominanz der abstinenzorientierten Hilfen das Paradigma der »zieloffenen Hilfen« zunehmend an Bedeutung, das den Selbstbestimmungsrechten von abhängigen Menschen Rechnung trägt (▸ Kap. 8).

Anonyme Alkoholiker und ihr Suchtverständnis

Eine besondere, radikale Position in dieser Debatte um die Steuerungsfähigkeit des Menschen bei einer Suchterkrankung nehmen die Anonymen Alkoholiker ein. Sie folgen strikt dem bio-medizinischen Krankheitsmodell und gehen davon aus, dass der »Alkoholiker sein Trinken nicht kontrollieren kann« (Anonyme Alkoholiker Interessensgemeinschaft e. V. 2021: 55 ff.).

Die Erkrankung im Verständnis der Anonymen Alkoholiker ergreift die körperliche, geistige und seelische Dimension des Menschen, ist fortschreitend, und vollständige Genesung und Gesundheit ist nicht mehr erreichbar. Alkoholismus trifft damit einen Menschen wie der Verlust eines Beines. Anonyme Alkoholiker bestreiten jede eigene Steuerungsfähigkeit über den Alkoholkonsum momentan und für die Zukunft: »Der Wahn, dass wir wie andere sind oder je wieder sein können, muss zerschlagen werden« (Anonyme Alkoholiker Interessensgemeinschaft e. V. 2021: 55). Dabei muss aber trotzdem die Frage beantwortet werden, wie es sein kann, dass auf der einen Seite der Kontrollverlust und die Aufgabe der Selbstbestimmung als total beschrieben werden, auf der anderen Seite aber zugleich doch zumindest Linderung in Aussicht gestellt wird und diese für viele Menschen offensichtlich auch schon erreichbar war.

Dieses Problem wird im Konzept der Anonymen Alkoholiker derart gelöst, dass die eigene fehlende Steuerungskraft externalisierend spirituellen Kräften zugeschrieben wird: »Unser heutiges Dasein basiert auf der absoluten Gewissheit, dass unser Schöpfer auf eine wunderbare Art den Weg zu unseren Herzen gefunden hat und in unser Leben eingetreten ist. Er hat für uns Dinge vollendet, die wir aus eigener Kraft nie zustande gebracht hätten« (Anonyme Alkoholiker Interessensgemeinschaft e. V. 2021: 50 f.). So gelingt es, radikal am Konzept der permanent und unwiderrufbar aufgelösten eigenen Steuerungsfähigkeit festzuhalten und gleichzeitig Genesung möglich zu machen und zu erklären.

1.7 Ein bio-psycho-soziales Verständnis von Gesundheit, Krankheit und Sucht

Vor dem Hintergrund eines Wandels im Krankheitspanorama wurde in den 1970er Jahren ein Perspektivwechsel von der bio-medizinischen Perspektive zur bio-psycho-sozialen Perspektive eingeläutet. Die Bedeutung der Infektionskrankheiten nahm durch die breite Verfügbarkeit von Antibiotika und durch verbesserte hygienische Bedingungen ab; hingegen gewannen die chronischen und chronisch-degenerativen Erkrankungen (z. B. Herz-Kreislaufstörungen) im Gesamtspektrum der Erkrankungen an Bedeutung, ebenso wie die psychischen Störungen, zu denen auch die Suchterkrankungen zählen. Das bio-medizinische Modell, das im Hintergrund der großen medizinischen Fortschritte des vergangenen Jahrhunderts stand (z. B. bei der Bekämpfung von Infektionskrankheiten) und einen weitgehend »moralfreien« und damit entlastenden Blick auf Erkrankungen und Erkrankte erlaubt hatte (s. o.), stand nun zunehmend in der Kritik (Pauls 2013: 98). Die Einwände zielten zum einen darauf, dass im Rahmen des bio-medizinischen Modells der erkrankte Mensch zum Erduldenden und Erleidenden passiviert wird und ihm Subjektivität, Gestaltungswille und -kraft abgesprochen werden. Zum anderen sind im bio-medizinischen Modell die biografischen und sozialen Komponenten aus Krankheitsentwicklung, Krankheitsgeschehen und Krankheitsbewältigung ausgeblendet; Krankheit wird »entpersonalisiert« und »entsozialisiert« (Pauls 2013: 96).

Der Psychiater Engel legte im Jahr 1977 (Engel 2012) ein bio-psycho-soziales Krankheitsmodell vor, das er neben den somatischen auch psycho-soziale Faktoren zur Erklärung von Erkrankungen heranzog. Damit wurde das Modell des Menschen als einer Art komplexen Maschine abgelöst von einem Modell des Menschen als einem körperlich-seelischen Wesen in seiner ökosozialen Lebenswelt. Die grundlegende Idee dieses Modells besteht darin, dass drei große Bedingungsgefüge von Krankheitsentwicklung existieren – biologisch-organisch, psychisch und sozial –, die in einem sich kontinuierlich ändernden Wechselverhältnis zueinanderstehen (Pauls 2013: 98 f). Soziale Faktoren sind in diesem Modell als kausale Faktoren für die Krankheitsentwicklung bedeutsam. Eine grobe Adaptation dieses Modells findet sich in dem multifaktoriellen Modell zur Suchtentwicklung von Kielholz und Ladewig wieder (▸ Kap. 2), in dem die Ursachen einer Suchtentwicklung den drei großen Bedingungsfaktoren Mensch – Umwelt – Droge zugeordnet werden. Die Bedeutsamkeit sozialer Faktoren für Suchtentwicklung und Suchtbewältigung ist mittlerweile empirisch gut belegt (▸ Kap. 5; ▸ Kap. 6; ▸ Kap. 7).

Liel (2020) transferiert und konkretisiert das bio-psycho-soziale Modell auf den Suchtbereich und diskutiert die Konsequenzen für das Zusammenspiel der Disziplinen Medizin, Psychologie und Soziale Arbeit. Ursachen und Folgen von Sucht können in allen drei Dimensionen (bio-psycho-sozial) zu finden sein. Liel proklamiert dementsprechend für die Soziale Arbeit eine gleichberechtigte Expertise für die soziale Dimension, die sie als »soziale Gesundheit« klassifiziert, neben der Psychologie und der Medizin, und betont die Bedeutsamkeit von gleichberechtigter, interdisziplinärer Kollaboration (Liel 2020: 69 – 77).

1.8 Die salutogenetische Perspektive

Eine Erweiterung des bio-psycho-sozialen Krankheitsmodells wurde mit dem Konzept der Salutogenese von Antonovsky vorgelegt: Die Salutogenese fragt nicht danach, was den Menschen krankmacht, sondern versucht zu ergründen, warum Menschen trotz Belastungen und Risiken aus dem bio-psycho-sozialen Spektrum gesund bleiben. Neben diesem Blick auf Gesundheit hat die Salutogenese den entscheidenden Beitrag geleistet, Menschen nicht dichotom in gesund und krank zu klassifizieren, sondern ihre jeweiligen Zustände auf einem multidimensionalen Gesundheits-Krankheits-Kontinuum zu lokalisieren (Pauls 2013: 103; Razum und Kolip 2020: 23). Damit ergeben sich auch entscheidende neue Perspektiven für die Betrachtung einer Suchterkrankung und ihrer Bewältigungs- und Genesungsmöglichkeit: Es mag sein, dass der Wille und die Steuerungsfähigkeit eines Menschen zu großen Teilen beschädigt sind, aber es gilt, die gesunden Anteile zu identifizieren, dem Bewusstsein zugänglich zu machen und diese zu stärken. Damit wird die Ressourcenorientierung zu einem zentralen Anknüpfungspunkt für eine Genesung.

Mit der dichotomen Festsetzung von Gesundheit und Krankheit als zwei sich gegenseitig ausschließende Zustände werden auch zugleich bestimmte Normwerte für Gesundheit und Krankheit festgelegt und kommuniziert. Wenn Krankheit als Abnormität definiert wird, wird damit zugleich Gesundheit als Normalität festgesetzt. Gleichzeitig manifestieren sich diese Normwerte in den diagnostischen Systemen des ICD-10 und DSM-5 (▸ Kap. 11). Dass die Festlegung dieser Normwerte gesellschaftlichen Einflüssen unterliegt und auch als ein Ergebnis gesellschaftlicher Macht- und Aushandlungsprozesse verstanden werden muss, wurde bereits im ersten Abschnitt dieses Kapitels unter dem Stichwort »Erfindung der Sucht« hervorgehoben.

1.9 Das soziale Modell von Behinderung

Der Begriff der Behinderung ist im Kontext von Abhängigkeitserkrankungen insofern äußerst relevant, da eine Suchterkrankung als »seelische Behinderung« im Sinne des SGB IX gilt.

»Behinderung« ist im Kontext des sozialen Modells von Behinderung kein Merkmal einer Person, sondern lässt sich beschreiben als ein komplexes Geflecht von Bedingungen, von denen viele vom gesellschaftlichen Umfeld geschaffen werden. Die Bewältigung dieses Problems obliegt von daher auch nicht dem Gesundheitssystem, sondern es erfordert die gemeinschaftliche Verantwortung der Gesellschaft in ihrer Gesamtheit, die Umwelt so zu gestalten, wie es für eine volle Partizipation der Menschen mit Behinderung an allen Bereichen des sozialen Lebens erforderlich ist (DIMDI 2005: 24 f).

Im Rahmen des bio-medizinischen Modells ist der zentrale Anknüpfungspunkt die medizinische Versorgung, und vom politischen Standpunkt aus gesehen geht es grundsätzlich darum, die Gesundheitspolitik zu reformieren. Im Rahmen des sozialen Modells wird dieses Thema zu einer Frage der Menschenrechte. Für dieses Modell ist Behinderung ein politisches Thema (ebenda).

1.10 Soziale Arbeit und Klinische Sozialarbeit

Vor dem Hintergrund des bio-psycho-sozialen und des salutogenetischen Modells von Gesundheit und Krankheit öffnet sich – neben der Medizin – das Feld der Bearbeitung von Erkrankungen für weitere Disziplinen und Professionen. Der Sozialen Arbeit kommen im Kontext der Gesundheit und Krankheit von Menschen wichtige Funktionen und Aufgaben zu. Sie sollen an dieser Stelle kurz skizziert werden. Eine ausführliche Besprechung findet sich im Kapitel 12: Profil und ausgewählte Arbeitsansätze der Sozialen Arbeit im multidisziplinären Feld der Suchthilfe (▸ Kap. 12).

Als Expertin für die Soziale Dimension macht sich die Soziale Arbeit für die angemessene Berücksichtigung der sozialen und psycho-sozialen Faktoren in der Krankheitsentstehung, Krankheitsbewältigung und Gesunderhaltung stark. Vor dem Hintergrund der engen Zusammenhänge von sozialer und gesundheitlicher Ungleichheit setzt sie sich für mehr Chancengerechtigkeit in den Feldern von Gesundheit und Krankheit ein. So fragt sie z. B. bei der Entwicklung und Einführung neuer Programme in der Suchtprävention, -beratung und -behandlung danach, welche Bevölkerungsgruppen voraussichtlich besonders profitieren und inwieweit neue Programme und Angebote einen Beitrag leisten können zur Verminderung von sozialer und gesundheitlicher Ungleichheit. Die Frage des Zugangs und der Zielgruppenspezifität von Angeboten erfährt unter dieser Perspektive besondere Relevanz.

Die Soziale Arbeit bringt darüber hinaus eine kritische Reflexivität in Hinblick auf normative Zuschreibungen ein und sucht hier grundsätzlich die Spielräume von Normalität zu erweitern, statt diese zu verkürzen. Die oben angesprochene weit verbreitete Stigmatisierung von Suchtkranken ist nach wie vor ein großes soziales Hindernis der Krankheitsbewältigung, und eine anwaltschaftliche Vertretung von marginalisierten Gruppen der Gesellschaft – auch in der öffentlichen Wahrnehmung – gehört zum Aufgabenspektrum der Sozialen Arbeit.

Zudem macht sich die Soziale Arbeit stark für einen Umgang mit Erkrankung, der nicht nur auf Heilung zielt, sondern ihre Aufgabe auch darin sieht, Menschen auf dem Kontinuum von Gesundheit und Krankheit zu begleiten und sie in den einzelnen Phasen entsprechend zu beraten und zu unterstützen. Dabei sind der Respekt und die Achtung vor der Autonomie des Menschen – gerade auch im Bereich der Suchterkrankungen – zentral. Dazu gehört auch ein akzeptierender Umgang mit Lebensentwürfen, die gesundheitsbewusstes Handeln nicht zum Maßstab der Dinge erklären, sondern andere Prioritäten setzen. Er bildet sich auch ab in einer Breite der zur Verfügung stehenden Hilfs- und Unterstützungsangebote für suchtkranke Menschen und für ein System der »zieloffenen« Hilfen (▸ Kap. 8).

Innerhalb der Sozialen Arbeit hat sich seit einigen Jahren die »Klinische Sozialarbeit« etabliert, die sich als eine Fachsozialarbeit insbesondere in den Feldern des Gesundheitswesens versteht (Pauls 2013: 17). Als eine spezialisierte Form der Sozialen Arbeit zeichnet sich die Klinische Sozialarbeit durch einen deutlichen Problembezug aus; sie sieht ihr Gegenüber als hilfebedürftige Klienten und Klientinnen, zu denen auch Drogen- und Alkoholabhängige zählen (Pauls 2013: 18). Klinische Sozialarbeit ist spezialisiert auf beratende und behandelnde Soziale Arbeit in den Feldern des Sozial- und Gesundheitswesens. Sie betont die subjektive Erfahrung von Krankheit im Gegensatz zur Krankheit als einer objektiv vermessbaren Störung und sieht ihre Aufgaben vor allem in der Krankheitsbewältigung (Ningel 2011: 68). Jedoch wird ebenfalls an dem doppelten Auftrag der Sozialen Arbeit – Hilfe für den Einzelnen und Änderung der Lebensbedingungen – festgehalten (Pauls 2013: 19 f). Der Bezug zur Lebenswelt differenziert damit die Klinische Sozialarbeit von der Psychotherapie. Es wird kontrovers diskutiert, ob mit der Etablierung einer Klinischen Sozialarbeit die Disziplin und Profession der Sozialen Arbeit eher geschwächt oder gestärkt wird. Eine Übersicht der diesbezüglichen Argumente findet sich bei Ningel (2011: 80). Die diesbezügliche Diskussion wird in Kapitel 12: Profil und ausgewählte Arbeitsfelder der Sozialen Arbeit in der Suchthilfe wiederaufgenommen (▸ Kap. 12).

Weiterführende Literatur

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Antonovsky, A., 1987, Unraveling the Mystery of Health: How People Manage Stress and Stay Well, Jossey-Bass, San Francisco.

Bauer, R., 2014, Sucht zwischen Krankheit und Willensschwäche, Francke, Tübingen.

Rummel, C. & Gaßmann, R. (Hg.), 2020, Sucht: bio-psycho-sozial. Die ganzheitliche Sicht auf Suchtfragen – Perspektiven aus Sozialer Arbeit, Psychologie und Medizin. Stuttgart.

Pauls, H., 2013, Klinische Sozialarbeit: Grundlagen und Methoden psycho-sozialer Behandlung, 3. Auflage, Beltz Juventa, Weinheim.

2 Modelle der Entstehung von Sucht

T Was Sie in diesem Kapitel lernen können

In diesem Kapitel lernen Sie vier verschiedene Ansätze kennen, die die Entstehung von Substanzkonsum und Suchtentwicklung erklären. Diese Ansätze sind sehr bedeutsam für die Konzeptualisierung von Prävention, Beratung und Begleitung in der Suchtkrankenhilfe. Abschließend werden die Gemeinsamkeiten, aber auch die Unterschiede der vier Ansätze herausgearbeitet.

2.1 Einleitung

Zur Erklärung der Entstehung von riskantem Konsum, Missbrauch und Abhängigkeit liegt eine Vielzahl von Modellen unterschiedlicher wissenschaftlicher Disziplinen vor.

Verschiedene Schulen innerhalb der Psychologie (z. B. lernpsychologische Ansätze, psychoanalytische Ansätze) haben unterschiedliche Theorien zu Konsum und Abhängigkeitsentwicklung vorgelegt. Ebenso die Soziologie, die Suchtentstehung in vielen Ansätzen in den Kontext devianten Verhaltens stellt, aber auch als ein Lifestyle-Phänomen beschreibt (vgl. Laging 2005: 123 – 152). Auch die Medizin, die Gesundheitswissenschaften und die Wissenschaft Soziale Arbeit haben sich mit der Frage auseinandergesetzt, durch welche Faktoren Konsum, riskanter Konsum und abhängige Konsumformen entstehen können. Dieses Buch kann es nicht leisten, einen auch nur annähernd vollständigen Überblick über die vorliegenden Theorieansätze und diesbezüglichen Konzepte zu vermitteln. Vielmehr wird hier ein lediglich kleiner Ausschnitt aus den vorliegenden Ansätzen vorgestellt. Die Auswahl wurde unter dem Gesichtspunkt vorgenommen, dass diejenigen Theorien hier dargestellt und ausführlicher besprochen werden sollen, die in der Prävention, in der Beratung und Begleitung von abhängigen Menschen eine relevante Rolle spielen bzw. auf die sich innerhalb dieser Arbeitsfelder vornehmlich bezogen wird.

2.2 Das Konzept der Risiko- und Schutzfaktoren und multifaktorielle Ansätze

Das Konzept der Risiko- und Schutzfaktoren entstammt der Epidemiologie als einem Zweig der Gesundheitswissenschaft. Die Epidemiologie untersucht den Zusammenhang von Risikofaktoren (Expositionen) und Gesundheitsproblemen (Outcomes) in der Bevölkerung (Razum et al. 2016: 275). Ein Risikofaktor ist demnach ein Merkmal einer Person oder ihrer Umgebung, das das Auftreten einer Erkrankung wahrscheinlicher werden lässt. Risikofaktoren werden in epidemiologischen Studien bestimmt, in denen z. B. festgestellt wird, dass Kinder aus suchtbelasteten Familien häufiger eine Suchtstörung entwickeln als Kinder aus unbelasteten Elternhäusern. Die zentrale Frage der Pathogenese (Krankheitsentstehung) lautet dementsprechend: »Was sind die Risikofaktoren für eine Suchterkrankung?«

Eine ebenfalls große Rolle bei der Erklärung von Suchtentstehung spielt das salutogenetischeKonzept bzw. die Salutogenese. Sie basiert auf der Beobachtung, dass es trotz des Vorliegens vieler Risikofaktoren vielen Menschen gelingt, gesund zu bleiben. Die hier relevante Frage ist nicht die, was Menschen krankmacht, sondern, was Menschen trotz Risiken und Belastungen gesund erhält. Dabei wird davon ausgegangen, dass eine Stärkung der Schutzfaktoren für die Gesundheit wirkungsvoller sein kann als eine Zurückdrängung der Risikofaktoren (Hurrelmann et al. 2016: 677).

In multifaktoriellen Modellen der Suchtentstehung wird das Wissen um die bekannten Risiko- und Schutzfaktoren zusammengetragen und geordnet. Der erste Vorschlag eines solchen multifaktoriellen Modells wurde im Jahr 1973 von Kielholz und Ladewig vorgelegt (Kielholz und Ladewig 1973: 23 – 36). Die grundlegende Idee lag darin, das damals bekannte Wissen über Risiko- und Schutzfaktoren in eine Systematik der drei Kategorien »Droge«, »Person« und »Umwelt« einzuordnen (Kielholz und Ladewig 1973: 24) (▸ Abb. 1).

Abb. 1:Trias der Suchtentwicklung (eigene Darstellung)

Das Modell fand außerordentlich große Resonanz. In der Praxis wurde es immer wieder herangezogen, um mit den Klienten und Klientinnen der Suchthilfe zu den Ursachen der Suchtentstehung ins Gespräch zu kommen; aber auch in weiteren Forschungsarbeiten hat man sich immer wieder darauf bezogen. Heute gilt es als allgemeiner Konsens, dass es sich bei einer Abhängigkeitsentwicklung um ein multifaktorielles Geschehen handelt, auch wenn einzelne theoretische Richtungen einzelne Faktoren besonders hervorheben und andere dementsprechend in den Hintergrund stellen (s. u.).

Seit der Einführung des multifaktoriellen Modells von Kielholz und Ladewig im Jahr 1973 wurde eine fast unüberschaubare Vielzahl von Forschungsarbeiten vorgelegt, um weitere Risiko- und Schutzfaktoren zu identifizieren bzw. bereits vorhandene Befunde zu untermauern oder zu widerlegen. Aufgrund dieser Fülle von Einzelstudien wurden diese nun wieder in Übersichtsarbeiten zusammengefasst und systematisiert. Dabei dominieren vor allem Arbeiten aus den USA. Die National Academy of Sciences hat im Jahr 2009 aus den verfügbaren Übersichtsarbeiten diejenigen Faktoren zusammengestellt und herausgehoben, deren Einfluss auf die Entwicklung eines Substanzmissbrauchs wiederholt und belastbar nachgewiesen werden konnte. Bühler und Bühringer (2016: 59) haben auf der Basis dieser Zusammenschau eine Grafik erstellt, die einen Überblick über das zurzeit vorhandene Wissen zu Risiko- und Schutzfaktoren vermittelt und zugleich – im Gegensatz zu der Systematik von Kielholz und Ladewig – die Einflussfaktoren nach Lebenswelten ordnet (▸ Abb. 2). Dabei können Einflussfaktoren spezifisch sein, also ›nur‹ für ein bestimmtes Verhalten gelten (z. B. der Preis der Substanz) oder unspezifisch für mehrere Problemverhaltensweisen bedeutsam sein (z. B. Erziehungsverhalten).

Abb. 2:Risiko- und Schutzfaktoren des Substanzkonsums (modifiziert nach Bühler, A. & Bühringer, G., 2016, ›Evidenzbasierung in der Suchtprävention – Konzeption, Stand der Forschung und Empfehlungen‹, In: U. Walter und U. Koch (Hg.), Prävention und Gesundheitsförderung in Deutschland: Konzepte, Strategien und Interventionsansätze der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, 55 – 67, Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), Köln, hier S. 59)

Es darf nicht davon ausgegangen werden, dass einzelne Faktoren unabhängigen Einfluss ausüben. Vielmehr stehen viele der Faktoren miteinander in Beziehung, so hängt z. B. die Stärke des Einflusses der Freundesgruppe auch mit der familiären Situation zusammen. Die Ursachenlage ist immer komplex (Bühler und Bühringer 2016: 58 ff). Für die Begründung von Präventionsmaßnahmen hat sich das Konzept der Risiko- und Schutzfaktoren als außerordentlich bedeutsam erwiesen: Präventionsmaßnahmen haben das Ziel, den Einfluss der bekannten Risikofaktoren zu vermindern und die Wirkung der Schutzfaktoren zu stärken.

2.3 Die entwicklungspsychologische Perspektive

Da der Konsum psychoaktiver Substanzen fast immer in der Jugendphase aufgenommen, erprobt und teilweise habitualisiert wird, wurden der jugendliche Substanzkonsum und damit eventuell verbundene riskante und abhängige Entwicklungen wesentlich intensiver in den Fokus von Forschung genommen als der Substanzkonsum in anderen Phasen des Lebenslaufs.

Mit dem Fokus auf Jugendliche haben das Konzept der Entwicklungsaufgaben