Sozialmedizin E-Book

Gerhard Trabert

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 675

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Sozialmedizin verbindet die medizinische und die sozialwissenschaftliche Sichtweise von Krankheit und Behinderung. Sie reflektiert die Lebenssituation von PatientInnen in ihrer bio-psycho-sozialen praktischen Relevanz. Dies beinhaltet auch eine kritische Auseinandersetzung mit gesellschaftsstrukturellen Beeinflussungsfaktoren. Soziale Medizin bedeutet zudem, eine menschenrechtsorientierte Haltung zu vertreten und deren Umsetzung einzufordern. Aufgrund der Verbindung von Grundlagen und Krankheitslehre sowie der Diskussion zu den Auswirkungen des Gesundheitssystems ist das Buch zu einem Standardwerk insbesondere für die nicht-ärztlichen Berufe im Gesundheitswesen geworden.

Leseprobe

Inhalt

Cover

Titelei

Anstatt eines Vorworts

1 Krankheit und Behinderung

1.1 Krankheit und Krankheitsmodelle

1.1.1 Das biomedizinische Krankheitsmodell

1.1.2 Das psychosomatische Krankheitsmodell

1.1.3 Das Stress-Coping-Krankheitsmodell und die Live-Event-Forschung

1.1.4 Das Verhaltensmodell von Krankheit

1.1.5 Krankheit als abweichendes Verhalten: Das Devianz-Modell von Krankheit

1.1.6 Das sozioökonomische Krankheitsmodell

1.1.7 Das Risikofaktoren-Modell von Krankheit

1.1.8 Das sozialepidemiologische Krankheitsmodell

1.2 Behinderung

2 Epidemiologie

2.1 Grundlagen der Epidemiologie

2.2 Datenquellen der Epidemiologie

2.3 Methoden der Epidemiologie

2.4 Ergebnisse der Epidemiologie

3 Gesundheitswesen

3.1 Systemanalyse des Gesundheitswesens

3.1.1 Institutionen der Gesundheitsversorgung

3.1.2 Berufe im Gesundheitswesen

3.2 Systemgestaltung des Gesundheitswesens

3.2.1 Das System der sozialen Sicherung in Deutschland

3.2.2 Das Krankenversicherungssystem

3.2.3 Wesentliche Veränderungen im Gesundheitssystem durch die Gesundheitsreformen

3.3 Systembewertung des Gesundheitswesens

4 Patienten im Gesundheitswesen

4.1 Patienten zu Hause

4.2 Patienten in ambulanten Einrichtungen

4.3 Patienten in stationären Einrichtungen

4.4 Selbsthilfe und Mitbestimmung im Gesundheitswesen

4.4.1 Selbsthilfe im Gesundheitswesen

4.4.2 Mitbestimmung im Gesundheitswesen

5 Besonders vulnerable Patientengruppen, Gender-Aspekte, Diversität, Umweltaspekte und Krankheit

5.1 Soziale Schicht, Einkommensarmut und Krankheit

5.1.1 Armut und Gesundheit in Deutschland

5.1.2 Kinderarmut und Krankheit

5.1.3 Altersarmut und Krankheit

5.2 Arbeitslosigkeit und Krankheit

5.3 Migration und Krankheit

5.4 Geschlecht, Geschlechtsrollen, Familienfaktoren und Krankheit

5.5 Gewalt, Misshandlung und deren Auswirkungen

5.5.1 Häusliche Gewalt gegenüber Frauen

5.5.2 Gewalt gegenüber Kindern

5.5.3 Mobbing und Cybermobbing

5.5.4 Trauma-Theorien

5.6 Umwelt und Krankheit

5.7 Sexarbeit und Krankheit

5.8 Krankenversicherungsschutz und vulnerable Gruppen

6 Prävention und Gesundheitsförderung

6.1 Prävention

6.1.1 Personenbezogene Prävention

6.1.2 Verhaltensprävention

6.1.3 Verhältnisprävention

6.2 Gesundheitsförderung

6.2.1 Das Konzept der Salutogenese

6.2.2 Das Konzept der Resilienz

6.2.3 Soziales, kulturelles und ökonomisches Kapital im Hinblick auf Gesundheitsförderung

6.3 Gesundheitsarbeit

6.4 Prävention und Gesundheitsförderung als Aufgabe der Gesundheitspolitik

7 Beratung und Sozialtherapie

7.1 Niedrigschwellige Beratung im Setting-Ansatz

7.2 Clearingstellen

7.3 Narrative Medizin – Sprechende Medizin – Leichte Sprache

8  Nachsorge und Rehabilitation

8.1 Nachsorge

8.2 Rehabilitation

9 Pflege und Sterbebegleitung

9.1 Pflege

9.2 Sterbebegleitung/Sterbehilfe

9.3 Palliativmedizinische Versorgung – Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) – Ambulante und stationäre Hospizversorgung

10 Epidemiologisch relevante körperliche Erkrankungen

10.1 Herz-Kreislauf-Erkrankungen

10.1.1 Medizinische Grundlagen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen

10.1.2 Sozialmedizinische Aspekte von Herz-Kreislauf-Erkrankungen

10.2 Krebserkrankungen

10.2.1 Medizinische Grundlagen von Krebserkrankungen

10.2.2 Sozialmedizinische Aspekte von Krebserkrankungen

10.2.3 Kommunikation mit Kindern an Krebs erkrankter Eltern bzw. eines Elternteils und deren psychosoziale Situation

10.3 Infektionserkrankungen

10.4 Erkrankungen der Atmungsorgane

11 Psychische, psychosomatische Erkrankungen und Suchterkrankungen

11.1 Sozialpsychiatrische Grundlagen/Diagnostik

11.2 Psychiatrische Krankheitsbilder

11.2.1 Affektive Störungen (Depression)

11.2.2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen

11.2.3 Psychosomatische Erkrankungen

11.2.4 Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)

11.2.5 Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

11.2.6 Autismus

11.2.7 Angststörungen bei Kindern

11.3 Suchterkrankungen

11.3.1 Alkoholkrankheit

11.3.2 Suchtkrankheiten aufgrund des Konsums illegaler Drogen

11.3.3 Bindungstheorie und Hilfskonzepte für suchterkrankte Eltern und davon betroffene Kinder und Jugendliche

11.4 Transkulturelle Psychiatrie

11.5 Sozialpsychiatrische Praxis

12 Dementielle Erkrankungen

12.1 Demenz

12.1.1 Demenz – Diagnostik

12.1.2 Demenzformen

12.1.3 Therapie, Kommunikation, Validation

13 Menschen mit Behinderungen

13.1 Medizinische Grundlagen bei Menschen mit körperlichen und kognitiven Behinderungen

13.2 Sozialmedizinische Aspekte bei Menschen mit körperlichen und kognitiven Behinderungen

Literatur

Sachwortverzeichnis

Die Autoren

Prof. Dr. Dipl. Soz.päd. Gerhard Trabert, Jahrgang 1956, Studium der Sozialpädagogik/Sozialarbeit in Wiesbaden (Staatsexamen 1979), Studium der Humanmedizin in Mainz (Staatsexamen 1989). Praktische berufliche Erfahrungen in verschiedenen Krankenhäusern als Sozialarbeiter und später als Arzt. 1999 – 2009 Professur an der Georg Simon Ohm-Hochschule Nürnberg, seit 2009 ist er Professor für Sozialmedizin und Sozialpsychiatrie an der Hochschule RheinMain Wiesbaden. Der Autor ist Gründer und Vorsitzender des Vereins »Armut und Gesundheit« und richtete die »Poliklinik ohne Grenzen« sowie das »Arztmobil« als mobile Praxis für Wohnungslose und Menschen ohne Krankenversicherung ein. Er ist zudem Gründer und Vorsitzender des Vereins »Flüsterpost«, der Kinder krebskranker Eltern unterstützt. Für sein humanitäres Engagement erhielt er zahlreiche Auszeichnungen, darunter das Bundesverdienstkreuz, 2014 die Paracelsus-Medaille, die höchste Auszeichnung der Deutschen Ärzteschaft und im Jahre 2019 die Salomon Neumann Medaille, die höchste Deutsche Auszeichnung für einen Sozialmediziner (in der Einleitung dieses Buches finden sich Auszüge aus seiner Rede zu diesem Anlass.) Als erster Fachhochschullehrer überhaupt wurde er vom Deutschen Hochschulverband als »Hochschullehrer des Jahres 2020« gewürdigt.

Prof. Dr. Dr. Heiko Waller M.Sc., Jahrgang 1943, Studium der Medizin (Staatsexamen 1971, Dr.med.1973), Soziologie und Sozialpädagogik (Dr. phil.1978) in Hamburg sowie der Medizinsoziologie (M. Sc. 1976) in London. 1971 – 1974 allgemeinmedizinische und sozialpsychiatrische Tätigkeit, 1974 – 1978 wissenschaftlicher Assistent am Institut für Medizin-Soziologie der Universität Hamburg, von 1978 bis 2008 Professor für Sozialmedizin im Fachbereich Sozialwesen der Fachhochschule Nordostniedersachsen (seit 2005 Leuphana Universität Lüneburg), von 1992 – 2003 geschäftsführender Leiter des dortigen Zentrums für Angewandte Gesundheitswissenschaften. Mitglied im Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention von 1988 – 2001. Sprecher der Sektion Health Promotion der European Public Health Association von 1995 – 2008. Lehr- und Forschungsaufenthalte an den Universitäten East- London, Paris XIII, UC Berkeley, Wien und Rom. Veröffentlichungen zu sozialmedizinischen, sozialpsychiatrischen und gesundheitswissenschaftlichen Themen. Seit 2010 Patientenvertreter im Gemeinsamen Bundesausschuss auf Vorschlag der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e.V.

Gerhard TrabertHeiko Waller

Sozialmedizin

Grundlagen und Praxis

8., erweiterte und überarbeitete Auflage

Verlag W. Kohlhammer

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8., erweiterte und überarbeitete Auflage 2023

Alle Rechte vorbehalten© W. Kohlhammer GmbH, StuttgartGesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:ISBN 978-3-17-035932-1

E-Book-Formate:pdf: ISBN 978-3-17-035933-8epub: ISBN 978-3-17-035934-5

Anstatt eines Vorworts

Rede von Prof. Gerhard Trabert zur Verleihung der Salomon Neumann- Medaille 2019 durch die Deutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention am 17. September 2019 in Düsseldorf (Auszüge)

Die Würde des Menschen ist unantastbar.Gesundheit/Gesundheitsversorgung ist ein Menschenrecht.

Zuerst möchte ich mich ganz herzlich für die Verleihung der Salomon Neumann-Medaille bedanken. Es ist mir eine große Ehre, diese Auszeichnung in Gedenken an den jüdischen Sozialmediziner Salomon Neumann entgegen nehmen zu dürfen. Religionszugehörigkeiten werden normalerweise nicht besonders betont, ich möchte es dennoch tun, gerade in der heutigen Zeit, in der Rechtspopulismus, Nationalismus, Antisemitismus und Rassismus in unserem Land wieder erstarken. So ist es mir besonders wichtig, in Solidarität mit Menschen, die einer anderen als der christlichen Religionsgemeinschaft angehören, ob dies der islamische Glaube oder im Falle Salomon Neumanns, der jüdische Glaube ist, dies explizit hervorzuheben.

Ich habe meine heutige Rede mit der Überschrift: Die Würde des Menschen ist unantastbar – Gesundheit – Gesundheitsversorgung ist ein Menschenrecht betitelt.

Noch nie wurden in den westlichen Demokratien so viele und so brutal die Einhaltung der Menschenrechte, gerade im Kontext der Gesundheit, verletzt bzw. ignoriert wie in der Gegenwart.

Die Menschenrechte, deren Einhaltung und deren Schutz scheinen sehr stark mit der Frage des wirtschaftlichen, des ökonomischen Wohlergehens verbunden zu sein. Das Thema Menschenrechtsverletzungen hat in meinen Augen sehr viel mit der gesellschaftlichen Realität von Verarmung und Bereicherung, von Armut und Reichtum zu tun.

Mahatma Gandhi sagte vor über einem halben Jahrhundert: »Armut ist die schlimmste Form von Gewalt.« Daran hat sich nichts geändert.

In unserer Gesellschaft wird privater Reichtum gefördert und zugleich öffentliche wie private Armut in Kauf genommen.

Wir alle besitzen den Reichtum, in einem wohlhabenden Land leben zu dürfen. In Sicherheit, ohne Krieg, ohne Hungersnot, häufig in materiellem Reichtum.

Es ist wohl eine menschliche Eigenschaft, oder ist es speziell eine Verhaltensweise von Menschen mit Besitz, diesen Besitz schützen zu wollen, sich abzugrenzen, Grenzen zu schaffen, dass niemand diesen Reichtum bedroht, und man diesen Reichtum auch nicht teilen muss. Das geschieht in Deutschland durch eine unzureichende finanzielle Unterstützung sozial benachteiligter Menschen. Das sogenannte Existenzminimum, Arbeitslosengeld II oder Sozialgeld ist eindeutig zu niedrig. Diese materiellen sozialen Transferleistungen ermöglichen eben nicht eine partizipative Teilhabe an den Privilegien und Errungenschaften unserer freien demokratischen Gesellschaft, wie immer wieder fälschlicherweise, gerade von Politikern, suggeriert wird. Ein finanzielles Ernährungsbudget von 2,92 Euro für Frühstück, Mittagessen und Abendbrot, für ein 5-jähriges Kind, ist inhuman, da es keineswegs die Grundlage für ein gesundes Essen darstellt. Das Menschenrecht auf eine adäquate Gesundheitsversorgung wird tausendfach in Deutschland verletzt. Es wird strukturell verletzt. Von Einkommensarmut betroffene Menschen sind kränker und sterben früher. So besteht ein Lebenserwartungsunterschied von 11 Jahren bei den Männern und von 8 Jahren bei den Frauen zwischen dem reichsten und dem ärmsten Viertel der deutschen Bevölkerung. Fast ein Drittel der von Einkommensarmut betroffenen Männer erreicht nicht das 65. Lebensjahr.

Arm zu sein, bedeutet einer großen psychosozialen Belastung ausgesetzt zu sein, besonders in unserer leistungsbezogenen Gesellschaft. Erschwerend kommt zudem hinzu, dass es immer noch eine Unkultur der Diffamierung und Schuldzuweisung gegenüber sozial benachteiligter Menschen gibt. So ist die Bezeichnung »Sozial schwach« eine terminologische Form der Diskriminierung! Die Menschen sind nicht sozial schwach, sie sind einkommensschwach, und dies ist eine der Folgen einer verfehlten Sozialpolitik. Die zudem häufig zu einem ausgeprägten Selbstwertverlust der Betroffenen führt.

Fehlende Versorgungsstrukturen, Abgrenzung und Ausschluss, diese Form der Menschenrechtsverletzungen findet tagtäglich strukturell verankert in Deutschland statt. Diese Grenzziehung und Abschottung geschieht in ganz Europa, auf allen Kontinenten. Wir bauen imaginäre, aber auch reale Grenzen auf. Durch Diskriminierung, durch unsoziale, ungerechte gesetzliche Bestimmungen, durch Zäune, durch fehlende Hilfe ganz akut zum Beispiel im Mittelmeer. Wir verbannen die Not vieler Menschen. Ausländischen Mitbürgern vermitteln wir immer deutlicher, dass sie doch in ihrer Heimat bleiben mögen. Wir haben doch schon genug Hilfe geleistet. Gibt es ein genug an Hilfe für Hilfebedürftige, gibt es für Humanität eine Grenze, eine Obergrenze? In meinen Augen nicht!!

Ich habe das Leid, die Hoffnungslosigkeit und das stille Sterben vieler Menschen, in Deutschland, in vielen anderen Ländern, auf allen Kontinenten, aber insbesondere im Mittelmeer, erfahren müssen. Eine Not, ein Tod der immer stärker aus dem öffentlichen Bewusstsein verdrängt wird. Das Mittelmeer ist die gefährlichste Grenze auf der Erde. Über 30.000 Menschen sind in den letzten 4 Jahren dort ertrunken. Mein letzter Hilfseinsatz als Arzt fand vor 6 Wochen im Mittelmeer vor der libyschen Küste statt. Es war ein stiller Einsatz. Keine Rettungsmeldung, keine an Bord genommenen sogenannten Bootsflüchtlinge. Ich stehe hier, zurück in einer anderen Welt und doch befinde ich mich mit meinen Gedanken im Mittelmeer. Es bleibt Trauer und Enttäuschung. So nah gewesen zu sein und doch nicht helfen zu können. Es sind wohl wenige Seemeilen von uns entfernt über 100 Menschen ertrunken. Wir kamen zu spät oder waren zu weit entfernt von den Menschen in Not! Eine brutale Realität, die immer wieder negiert und ignoriert wird. Es entsteht, aufgrund der Rettungsberichte oft der Eindruck, es sei ein Automatismus, die Seenotretter sind vor Ort und retten die Menschen. Das ist die Ausnahme, viele Menschen sterben ohne dass wir davon erfahren.

Dass das Ignorieren von Flucht und dem Sterben auf der Flucht anhält, ist auch eine skandalöse Realität. Dass Europa, wohl der reichste Kontinent, seinen Reichtum, seinen Wohlstand abschottet und abgrenzt um den Preis des willentlichen und bewussten Akzeptierens, dass Menschen auf dem Weg zu uns sterben, ist so unfassbar menschenverachtend. Menschen, die sich nichts anderes wünschen, als ein Leben in Frieden mit der Möglichkeit, genügend zu Essen und zu trinken zu haben, eine bezahlte Arbeit zum eigenständigen Verdienen des Lebensunterhaltes zu bekommen, und wenn sie krank werden einen Zugang zu einer medizinischen Versorgung zu erhalten. Sie, die sich als unsere Interessensvertreter bezeichnen, taktieren, diskutieren, profilieren sich und nehmen dabei diesen Tod in Kauf. Es ist eine Schande, dass die Vertreter von ca. 750 Millionen Europäer es nicht schaffen, einige tausend Menschen vor dem Ertrinken im Mittelmeer zu bewahren und in Europa aufzunehmen. Wir tragen alle eine Mitverantwortung für das Leben und das Sterben unserer Mitmenschen, egal wo auf dieser Erde.

Der Feind ist schon längst in uns selbst, wenn wir wegschauen und die Menschen vergessen, wenn das Schicksal von sozialer Benachteiligung betroffener Menschen, von Menschen, die vor Armut und Terror flüchten, zu einer Routinemeldung der Nachrichtenagenturen werden.

Dante Alighieri, ein italienischer Dichter und Philosoph im 13. Jahrhundert, sagte zu dieser Verhaltensweise: »Wer eine Not erblickt und wartet, bis er um Hilfe gebeten wird, ist ebenso schlecht, als ob er sie verweigert hätte.«

Wegschauen, nicht Handeln bedeutet demnach selbst Teil eines Unrechtsystems zu sein. Wir sollten aus Geschichte lernen, gerade wir Deutschen. Martin Buber, österreich-israelisch jüdischer Religionsphilosoph und Verfechter eines religiösen Sozialismus sagt: »Es kommt einzig darauf an, bei sich zu beginnen, und in diesem Augenblick habe ich mich um nichts anderes in der Welt als um diesen Beginn zu kümmern.«

Dem folgend, sollte jeder bei dem Thema Menschenrechte und persönliche Wachsamkeit bei sich selbst anfangen, so auch ich. Deshalb möchte ich Ihnen von zwei sehr persönlichen zentralen »Sei wachsam!«-Erlebnissen berichten:

Im Juli 2017 habe ich im Rahmen eines medizinischen Hilfseinsatzes in Mosul, im Nordirak als Arzt gearbeitet. Nachdem mein Kollege Stefan mir das Anlegen der schusssicheren Keramikweste gezeigt hatte, dann einen passenden Schutzhelm herausgesucht und mit mir die Funktionsweise der Gasmaske ausprobiert hatte, werden wir zu einem Notfall gerufen. Zwei junge Männer sind in eine Sprengfalle geraten. Der eine von beiden ist schwerverletzt. Das linke Bein ist zerfetzt, er hat einen Pneumothorax, zudem massive Wunden am gesamten Oberkörper, am Kopf und den Händen und Füßen. Er wird mit einem Pick-up Lastwagen zu uns gebracht und schnell auf die Untersuchungsliege gehoben. Stefan, ein amerikanischer Arztkollege, irakische Rettungssanitäter und ich untersuchen den Patienten und fangen sofort mit den Hilfsmaßnahmen an. Ich stehe direkt an der Untersuchungsliege (...).

Er packt in seinem Kampf gegen den Tod und für das Leben meine Hand. Wieder beginnt es in mir zu arbeiten. »Ich habe noch keine Schutzhandschuhe an, die Hand dieses Menschen ist immer noch blutverschmiert. Könnte ich mich, mit irgendeiner Infektionskrankheit, mit was auch immer, infizieren. Ich muss doch Handeln, etwas machen.« Wieder entziehe ich mich diesem unmittelbaren Kontakt, dieser Nähe, diesem Versuch, eines im Todeskampf sich befindenden Menschen Halt zu finden. Nähe und Zuwendung durch einen anderen Menschen spüren zu dürfen.

Wir funktionieren als Team. Der Mann, dieser schwerverletzte Mensch, wird schließlich mit einem Krankenwagen ins nächstgelegene Krankenhaus gebracht. Er lebt! Er lebt noch!

Wir sind alle angespannt und voller Emotionen. Ich setze mich allein auf unser Feldbett in unserer halbzerstörten Unterkunft und gehe gedanklich das Geschehene nochmals vor meinem inneren Auge durch. Wie habe ich reagiert, habe ich mein Fachwissen richtig eingesetzt, habe ich schnell gehandelt usw. Und was war da noch mit der Hand des Patienten, als er versucht hatte, Halt zu finden, Berühren zu können und berührt zu werden in dieser Situation zwischen Leben und Tod.

Sei wachsam! Wie schnell kann man, kann ich die notwendige Zuwendung, Nähe, zwischenmenschliches Verhalten verdrängen, vergessen, aufgrund angeblich äußerer Zwänge ignorieren. Ich war in dieser Situation nicht als Mensch für einen Menschen da, ich habe Distanz und keine Nähe geschaffen, muss ich erkennen. Mir war die Sauberkeit meiner Hose wichtiger, als Nähe zuzulassen. Mir war die irrationale Angst vor Berührung einer blutverschmierten Hand wichtiger als diesen direkten Halt geben, von Mensch zu Mensch.

Ich war in diesem so wichtigen und entscheidenden Moment nicht sensibel, nicht empathisch, nicht wirklich da. Ein Mensch sucht in seinem Todeskampf meine Nähe und ich entziehe mich dieser Nähe. Das war falsch, es war arrogant, ignorant von mir. Ich, der ich doch so viele Notsituationen, Situationen in denen Menschen zwischen Tod und Leben schweben, schon erlebt habe, der glaubt sensibel und einfühlsam zu sein, hat falsch gehandelt, hat einen Menschen im Stich gelassen.

Es geht nicht um eine selbstzerstörerische Kritik, es geht um tabulose Kritik, es geht um stetige Wachsamkeit dem eigenen Leben, dem eigenen Handeln und dem fremden Leben gegenüber. Es geht um gelebte Zwischenmenschlichkeit, es geht um das »Einhalten« der Menschenrechte im Kleinen wie im Großen. Im konkreten individuellen Verhalten von Mensch zu Mensch, wie auch im Einfordern von strukturellen Bedingungen, die für die Umsetzung der Menschenrechte elementar sind.

Ich, wir alle, dürfen diese Sensibilität der eigenen Wachsamkeit, der Wachsamkeit unserem Verhalten gegenüber, niemals verlieren, nicht vergessen. Und wir müssen uns ihr offen und ehrlich stellen und als Ergebnis dieses Reflexions-‍, dieses Denkprozesses unsere Konsequenzen und Rückschlüsse ziehen. Für mich bedeutete dies während meiner Zeit im Irak und danach, Berührung, Kontakt nie mehr auszuschlagen. Begegnung auch in einer solchen Notfallsituation zuzulassen, und wachsam zu sein. Wachsam für die Not und das Bedürfnis des Anderen und Wachsam gegenüber meinen irrationalen Ängsten zu sein. Und zugleich die Demut zu leben, wie schmal der Grat zwischen falschem und richtigem Handeln oft ist.

Eine zweite sehr persönliche Erfahrung begann im Jahre 2015. Im Rahmen der großen Fluchtbewegung vor Armut und Krieg habe ich für insgesamt 7 Menschen aus Syrien eine Verpflichtungserklärung unterzeichnet, also als Bürge fungiert. Die Einforderungen von über 50.000 Euro, mit dem Hinweis, dass die Forderungen um ein Vielfaches noch höher sein werden, durch die Jobcentren in den Jahren 2017 und 2018 aufgrund einer unklaren rechtlichen Situation, haben meine ökonomische Existenz bedroht, dennoch war ich vollkommen im Gleichklang mit mir und meiner Entscheidung. Mir begegneten viel Argwohn und Hass aus der nationalistischen deutschen Szene, aber auch viel Solidarität und Zuspruch von ganz unterschiedlichen Menschen. Interessant war für mich die große öffentliche mediale Resonanz bezüglich meines Verhaltens, während gefährliche Kriseneinsätze häufig nicht so diskutiert und anerkannt wurden. In unserer materialistischen Gesellschaft ist das Eingehen von Risiken bezüglich der eigenen finanziellen Situation scheinbar das Unglaublichste. Oder es ist viel näher an der Lebensrealität der Menschen, die in Deutschland, in leistungs- und finanzfokussierten Gesellschaftsformen, leben.

Wir können nicht behaupten, nichts gewusst zu haben. Jetzt geht es wieder um das Leben von zahlreichen Menschen, dieses Mal hauptsächlich islamischen Glaubens. Schauen wir, wir Deutschen wieder, schaue ich weg! Wir wissen um den Tod tausender Menschen auf ihrer Flucht vor Krieg, Gewalt, Hunger, Dürre und Perspektivlosigkeit. Auch um den Tod von vielen Menschen, die schon immer in Deutschland leben und von extremer Armut betroffen sind. Wenn Geld das entscheidende Mittel ist, um Menschen aus Gefahrenzonen zu holen, sie in Sicherheit zu bringen, dann ist es unsere Pflicht, dies zu tun. Wenn dies, wie in meinem Fall, die ökonomische Existenz gefährdet, dann steht dies in keinem Verhältnis zur physischen Bedrohung der Menschen, die zu Recht auf unsere Hilfe hoffen. Dann sagt dies aber auch sehr viel über unsere Gesellschaft, über unser heutiges Verständnis von Menschenrechten, Humanität und Ungerechtigkeit aus.

Dieses Vergessen, Wegschauen und Ignorieren hat mittlerweile eine Form von struktureller Gewalt angenommen, die scheinbar zu einem politischen Handlungsinstrument geworden ist. Zunehmend wird ziviles Engagement bestraft. Die Kriminalisierung von friedlichen Demonstranten, wie während des G20-Gipfels in Hamburg geschehen, ist genauso zu verurteilen, wie die Kriminalisierung von Hilfsorganisationen, wie dies derzeit im Mittelmeer praktiziert wird. Die gewalttätigen Übergriffe von staatlichen Organen werden dabei oft verharmlost und ignoriert. Genauso ist natürlich auch die Gewalt gegenüber Repräsentanten dieses Landes, gegenüber der Polizei, sowie Hilfskräften wie Feuerwehr und Rettungsdienst zu verurteilen.

Wieder verstecken sich viele Menschen in unserer so leistungsorientierten Demokratie zunehmend hinter Gesetzen und Bestimmungen und legen damit ihre soziale Verantwortung ab. Vergessen dabei oft, zu was dieses verdrängende und ignorierende Verhalten konkret bei von Armut und Ausgrenzung betroffenen Menschen führt.

Pierre Abbé, französischer Theologie, der die Emmaus-Bewegung gründete, sagte einmal: »Habe Respekt vor Gesetzen, wenn diese sich respektvoll in der Anwendung für die Menschen zeigen.« Die Menschenrechte tun dies, etliche Gesetze, die auf nationaler und internationaler Ebene in den letzten Jahren beschlossen wurden, tun dies nicht. Die Politik, die deutsche Politik versagt hierbei in vielen Bereichen. Dass es eine AfD gibt, dass es einen massiven Rechtsruck in unserer Gesellschaft gibt, hat sehr viel mit dem politischen Versagen der etablierten Parteien zu tun. Wenn Herr Seehofer, unser Bundesinnenminister, behauptet, dass die Mutter aller politischen Probleme die Migration sei, dann irrt er gewaltig. Es ist eben nicht die Migration, sondern die politisch und wirtschaftlich zu verantwortende soziale Ungerechtigkeit, die ungerechte Verteilung von finanziellen Ressourcen, die Zunahme von Armut in Deutschland und überall auf der Erde.

Armut darf nicht gegen Armut ausgespielt werden und Rassismus darf nie mehr toleriert werden. Wer AfD wählt, wählt eine rassistische, nationalsozialistische Partei. Wenn etablierte Volksparteien sich dieser Ideologie annähern, haben sie nichts aus der Geschichte Deutschlands gelernt. Alle demokratischen gesellschaftlichen Kräfte müssen klar und eindeutig sich positionieren und sich dieser antidemokratischen Entwicklung entgegenstellen! Und es muss auch nicht in jeder Talkshow ein Vertreter dieser rassistischen Partei sein!

Saul Friedländer, Überlebender des Holocaust, erinnerte bei seiner Rede im Bundestag zum Gedenktag an die Opfer des Nationalismus, dem 27. Januar, in diesem Jahr in Berlin, an den 16-jährigen Mosche Flinker. Dieser tief religiöse Jugendliche erahnte, was die Nazis vorhatten, und schrieb am 21. Januar 1943, als er und seine Familie in Brüssel Zuflucht fand, in sein Tagebuch:

»Es ist, als wäre man in einem großen Saal, in dem viele Menschen fröhlich sind und tanzen, während eine kleine Gruppe Menschen still in der Ecke sitzt. Ab und an holen sie aus diesem Grüppchen ein paar Leute, schleppen sie in ein Nebenzimmer und drücken ihnen die Kehle zu. Die anderen feiern gelassen weiter. Es berührt sie nicht. Vielleicht haben sie ja dadurch noch mehr Spaß.«

Mosche und seine Eltern wurden am 7. April 1944 verhaftet und im Mai nach Auschwitz gebracht; er starb im Januar 1945 in Bergen-Belsen.

Wie damals viele Deutsche wussten, was mit den Juden geschieht, wissen wir heute, was mit den Menschen im Mittelmeer, in libyschen, in syrischen, auch teilweise in europäischen Flüchtlingslagern geschieht. Die Ignoranz der Europäer diesem Leid gegenüber ist zu groß, zu mächtig, zu brutal, zu nationalistisch...

An diesem Prozess, an diesem Wegschauen, an diesem Unrecht sind auch viele Wirtschaftskonzerne und Unternehmen direkt oder indirekt beteiligt.

Unsere Wirtschafts- und Handelspolitik trägt Mitschuld, ja ist Teil von Menschenrechtsverletzungen. Reichtum, der durch den Export von Waffen und dem damit verbundenen Sterben aufgebaut und erhalten wird, ist ein zu bekämpfender Reichtum. Mit deutschen Waffen wird permanent getötet, das dürfen wir niemals akzeptieren. Wir benötigen auch kein größeres militärisches Engagement Deutschlands in der Welt, sondern ein größeres und ehrliches humanitäres Hilfsangebot.

Die deutsche und europäische Flüchtlingspolitik, die europäische Grenzpolizei Frontex, hat nichts mehr mit der Einhaltung der Menschenrechte zu tun. Sie ist mitverantwortlich für das Leid an den Grenzen Europas! Die Schließung der Balkan-Route wirkt wie ein Domino-Effekt. Dann schließt die Türkei die Grenze zu Syrien. Die Menschen müssen in der Folge dieser Politik unter katastrophalen Lebensbedingungen in syrischen Flüchtlingslagern irgendwie versuchen zu überleben. Und dies in der Regel unter Ausschluss der Öffentlichkeit.

Vor genau einer Woche war ich in Nordsyrien u. a. in Kobanê und einem Flüchtlingslager in Ayn Issa. Bei meinen 6 Besuchen ist die Anzahl der Menschen in diesem Lager von 1.500 Anfang 2017 auf 25.000 im Jahre 2019 angestiegen.

Eine europäische Abschiebepolitik, die sogenannte Dublin III Praxis, die Flüchtlinge kriminalisiert, und dabei toleriert, dass die häufig traumatisierten Menschen bei Abschiebung in Gefängnissen landen oder auch in die Wohnungslosigkeit geraten; die Menschen nach Afghanistan abschiebt, als in Teilen sicheres Herkunftsland bezeichnet, gleichzeitig aber das Mandat des militärischen bundesdeutschen Engagements in dieser Region verlängert, ist ein Verbrechen gegen die Menschlichkeit.

(...)

Das meistverletzte Menschenrecht steht in Artikel 25:Jeder hat das Recht auf einen Lebensstandard, der seine und seiner Familie Gesundheit und Wohl gewährleistet, einschließlich Nahrung, Kleidung, Wohnung, ärztliche Versorgung und notwendige soziale Leistungen, sowie das Recht auf Sicherheit im Falle von Arbeitslosigkeit, Krankheit, Invalidität oder Verwitwung, im Alter sowie bei anderweitigem Verlust seiner Unterhaltsmittel durch unverschuldete Umstände. [Artikel 25‍(1)].

Es geht um Rechte, die den Menschen nicht gewährt werden, es geht nicht um Wohlfahrt, Almosen, Charity! Nelson Mandela hat dies sehr treffend formuliert:

»To overcome poverty is not a gesture of charity. It is about an act of justice. It is the protection of an fundamental human right, the right to dignity and a decent life.«

Es braucht immer, aber in der heutigen Zeit ganz besonders, eine Haltung. Eine Haltung die auf der Umsetzung von Inhalten, auf der Realisierung und Einforderung der Menschenrechte beruht.

Stéphane Hessel, ehemaliges Résistance-Mitglied, der das Konzentrationslager Buchenwald der Nazis überlebte und Mitverfasser der Menschenrechtserklärung der Vereinten Nationen war, hat im Jahre 2010 eine bemerkenswerte Streitschrift verfasst, mit dem Titel: »Empört Euch!«. In dieser Streitschrift kritisiert Hessel die europäische Politik. Dies tut er, indem er die gezielte Unterdrückung, den Verlust an Menschenrechten beanstandet und die Macht des Finanzkapitalismus anprangert. Er schließt mit den Worten: »Neues schaffen heißt Widerstand leisten. Widerstand leisten heißt Neues schaffen.«

Leisten wir alle der Fremdenfeindlichkeit, dem Rassismus und dem Rechtspopulismus gegenüber Widerstand. Leisten wir einer Verharmlosung der Aussagen, Inhalte und Meinungen der Mitläufer und Verantwortlichen Widerstand und leisten wir einer ungerechten, unsozialen deutschen und europäischen Politik Widerstand. Eine Politik, die Banken rettet, aber Menschen diffamiert, abschiebt, ausgrenzt und sterben lässt; die Waffengeschäfte durchführt und damit das Töten von Menschen billigend in Kauf nimmt. Diese Politik, diese menschenverachtende Politik der etablierten Parteien, unterstützt von einer Marktwirtschaft – speziell Finanzwirtschaft – die ihre soziale Verantwortung abgelegt hat und ignoriert, die hierdurch Rechtspopulismus mitverantwortlich verursacht hat, diese Politik macht mir Angst. Wir dürfen nicht müde werden, wachsam gegenüber diesen Entwicklungen zu sein und Ungerechtigkeit beim Namen zu nennen und zu handeln.

Im Sinne Albert Camus: Nicht die Revolution ist entscheidend, sondern die permanente, andauernde Revolte. Bleiben wir beharrlich und konsequent in unserer permanenten Revolte gegen soziale Ungerechtigkeit und für die weltweite Einhaltung der Menschenrechte.

Der dänische Familientherapeut Jesper Juul hat einen interessanten Begriff in die deutsche Sprache quasi »eingeführt«, den Begriff der Gleichwürdigkeit. Diesen Begriff gibt es im Deutschen nicht, wohl aber in anderen Sprachen. Für mich drückt dieser Begriff eine fundamentale menschliche Beziehungs- und Kommunikationsebene aus. Menschen in Würde zu begegnen und ihnen damit ein Stück Würde, die gerade Menschen am Rande vieler Gesellschaften verweigert wird, wieder zurückzugeben.

Seien wir alle wachsam, diesen Respekt und diese Würde in der Begegnung zu leben. Und fangen wir damit sofort bei uns selbst an.

Hans von Dohnanyi, ein Schwager von Pastor Bonhoeffer, ehemaliger Beamter im Justizministerium des Deutschen Reichs, dann Abwehroffizier während des Krieges, half, unter größter persönlicher Gefahr, Juden aus Berlin, in die Schweiz zu fliehen. Er wurde im April 1943 verhaftet und wie Dietrich Bonhoeffer zum Tod durch den Strang verurteilt. Im April 1945, kurz bevor beide hingerichtet wurden, antwortete er auf die Frage, was ihn zum Widerstand bewogen habe, mit einem Satz, der in seiner Schlichtheit für alle Zeiten und an jedem Ort seine Gültigkeit hat: »Es war einfach der zwangsläufige Gang eines anständigen Menschen.« Was ist in der heutigen Zeit der Gang eines anständigen Menschen? Jeder und Jede möge für sich und für sein Leben diese Frage beantworten!!! Und dann danach handeln!

Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit!

Gerhard Trabert

1 Krankheit und Behinderung

Bevor wir uns mit unterschiedlichen Theorien über Krankheit und Behinderung befassen, möchten wir anhand einiger Beispiele zeigen, dass sich Krankheit und Behinderung immer in einem sozialen Kontext präsentieren. Das erste Beispiel entstammt der Geschichte der Sozialmedizin.

1.1 Krankheit und Krankheitsmodelle

Im Jahre 1849 wurde unter anderem der Pathologe R. Virchow vom Preußischen Gesundheitsministerium beauftragt, über die in Oberschlesien grassierende Typhus-Epidemie zu berichten und Vorschläge zu ihrer Eindämmung zu machen. Virchow hat die Ergebnisse seines Berichts in dem Buch: »Mitteilungen über die in Oberschlesien herrschende Typhusepidemie« zusammengefasst. Virchows Bericht ist eine brillante medizin-soziologische Analyse der durch Armut, Hunger und Ausbeutung gekennzeichneten Lebensbedingungen in Oberschlesien. Virchows Diagnose über die Ursachen der Typhusepidemie (der Erreger des Typhus war damals noch nicht bekannt, er wurde erst 30 Jahre später als Bakterium identifiziert) lautete:

»Aller Wahrscheinlichkeit nach sind es die lokalen Verhältnisse der Gesellschaft, welche die Form der Krankheit bestimmen, und wir können bis jetzt als ein ziemlich allgemeines Resultat hinstellen, dass die einfache Form umso häufiger ist, je armseliger und einseitiger die Nahrungsmittel und je schlechter die Wohnungen sind« (Virchow 1848, S. 162).

Diese sozialökonomische Analyse des Zusammenhangs von benachteiligten Lebensbedingungen und Krankheit sowie die daraus abzuleitende Funktion der Medizin hat Virchow in späteren Arbeiten präzisiert. 1849 schrieb er:

»Die künstlichen Seuchen sind vielmehr Attribute der Gesellschaft, Produkte der falschen oder nicht auf alle Klassen verbreiteten Cultur; sie deuten auf Mängel, welche durch die staatliche und gesellschaftliche Gestaltung erzeugt werden und treffen daher auch vorzugsweise diejenigen Klassen, welche die Vortheile der Cultur nicht mitgenießen« (Virchow 1849, S. 47).

In einer späteren Schrift prägte Virchow den viel zitierten Satz:

»Die Ärzte sind die natürlichen Anwälte der Armen und die soziale Frage fällt zu einem erheblichen Teil in ihre Jurisdiction« (Virchow 1879, S. 4).

Ein weiteres Beispiel über die enge Verknüpfung medizinischer und sozialer Tatbestände stammt aus der Medizinsoziologie. In seiner heute ebenfalls schon »klassischen« Untersuchung »Krankheit in Regionville« untersucht der amerikanische Medizinsoziologe E. L. Koos (1954; deutsch 1967) Fragen der Krankheitsdefinition und des Krankheitsverhaltens von Angehörigen unterschiedlicher sozialer Schichten in einer Kleinstadt. So legte Koos unter anderem den Befragten eine Liste von Krankheitssymptomen vor und forderte sie auf, für jedes aufgeführte Symptom anzugeben, ob es einen Arztbesuch erforderlich machen würde. Das Ergebnis dieser Befragung ist in der ▶ Tab.  1.1 zusammengefasst.

Die Tabelle zeigt signifikante Unterschiede zwischen den Befragten unterschiedlicher sozialer Schichten: Befragte der Oberschicht (Gruppe I) maßen den meisten Symptomen eine besondere Bedeutung bei, während Angehörige der Mittelschicht (Gruppe II) und insbesondere Angehörige der Unterschicht (Gruppe III) bei den meisten Symptomen keinen Anlass für einen Arztbesuch sahen. Wir wollen an dieser Stelle nicht weiter auf die methodischen Schwierigkeiten bzw. Mängel dieser Untersuchung eingehen (z. B. auf das Problem der genauen Definition von Symptomen – was heißt z. B. »hartnäckiges« Rückenweh – oder auf das Problem der Diskrepanz von Einstellungen und tatsächlichem Verhalten), sondern im Wesentlichen auf die sozialschichtenspezifische Variabilität von Definitionen über behandlungsbedürftige Beschwerden, was eine Befragungsperson folgendermaßen ausdrückt:

»Wenn ich nur wüßte, was Sie eigentlich unter Krankheit verstehen? Manchmal habe ich mich elend gefühlt, dass ich mir am liebsten die Decke über die Ohren gezogen hätte, um zu sterben; aber ich musste ja weiter machen, weil jemand sich um die Kinder kümmern musste und wir außerdem nicht das Geld für einen Arzt hatten: Wie konnte ich da krank sein? ... Wie weiß man es überhaupt, dass man krank ist? Manche Leute können es sich leisten, sich ziemlich beliebig mit jeder Kleinigkeit ins Bett zu legen, aber die meisten von uns dürfen nicht krank sein – selbst wenn wir es nötig hätten« (Koos 1967, S. 304).

Die zitierten Beispiele dokumentieren in unterschiedlicher Weise unsere Sicht, dass Krankheit und Behinderung sowohl medizinische als auch sozialwissenschaftliche Kategorien sind:

Eine Epidemie ist nur verständlich (und beherrschbar) vor dem Hintergrund der sozialen und ökonomischen Lebensbedingungen der Menschen: Ernährungssituation, Wohnungsverhältnisse, hygienische Verhältnisse inklusive Impfschutz sind die entscheidenden Merkmale dafür, ob sich ein Krankheitserreger ausbreiten kann oder nicht. Der Krankheitserreger ist die notwendige Bedingung einer Infektion, nicht jedoch hinreichend für seine epidemische Ausbreitung. Diese ist primär durch die sozioökonomischen Verhältnisse einer Gesellschaft (Gemeinde, Bevölkerungsgruppe etc.) bestimmt.

Ebenso ist das Krankheitsverhalten einer Bevölkerungsgruppe geprägt von psychischen und sozialen Faktoren, die außerhalb der eigentlichen Beschwerden bzw. Erkrankungen liegen, die Entscheidung aber, z. B. medizinische Hilfe aufzusuchen, ebenso stark mitbedingen wie die Art und die Intensität von Symptomen.

Die Verknüpfung von medizinischen und sozialen Faktoren bei dem Phänomen Krankheit ist also vielfältig. Soziale Faktoren haben eine Bedeutung bei

·

der Krankheitsentstehung,

·

der Krankheitsdefinition,

·

dem Krankheitsverhalten,

·

den Krankheitsfolgen,

·

der medizinischen Versorgung im Krankheitsfall.

Wir werden uns im Laufe dieses Buches mit allen genannten Aspekten beschäftigen, im Rahmen dieses Kapitels soll nun aber die Verknüpfung medizinischer und sozialer Faktoren bei der Krankheitsentstehung ausführlicher betrachtet werden, und zwar aus der Perspektive unterschiedlicher Krankheitstheorien.

Krankheitstheorien lassen sich zuerst einmal danach einteilen, ob es sich um Laienkonzepte oder um wissenschaftliche Konzepte handelt. Faltermaier hat sich ausführlich mit den Laienkonzepten (oder auch subjektiven Konzepten) von Krankheit beschäftigt. Er unterscheidet in seiner Literaturübersicht zwischen

·

den Vorstellungen von kranken Menschen von ihrer spezifischen Krankheit,

·

den Vorstellungen von relativ gesunden Laien von spezifischen Krankheitseinheiten und

·

den Vorstellungen von relativ gesunden Laien von Krankheit im Allgemeinen.

An dieser Stelle soll auf die zuletzt genannten Vorstellungen etwas näher eingegangen werden (1994, S. 95 ff.):

»Das Wissen über Krankheit ist sozial organisiert und wird kulturell tradiert. Vorstellungen über Krankheit und Gesundheit sind nicht nur durch gesellschaftliche und soziale Verhältnisse geprägt. Sie können auch als kulturelles System verstanden werden, das in sozialen Gruppen und Gesellschaften von Generation zu Generation weitergetragen wird. Daher ist von der Existenz relativ eigenständiger Gesundheitskulturen und verborgener Wissensbestände in der Bevölkerung auszugehen; diese drücken sich etwa aus im Verhältnis zum Körper und zu körperlichen Phänomenen wie Schmerz, in der Bedeutung der Ernährung oder eben in den Laientheorien von Krankheiten und von ihren Ursachen.

Ein historischer Blick auf den Wandel in den Vorstellungen von Krankheit, wie in der Untersuchung von Herzlich und Pierret (1991) unternommen, zeigt die Eigenständigkeit der Laienkultur gegenüber dem medizinischen Diskurs, aber auch ihre wechselseitige Beeinflussung noch klarer. Krankheit wird immer am Körper wahrgenommen. Der Körper ist aber ebenso das Medium der Arbeit, der Lust und des Wohlbefindens, wie er der Sitz von Krankheit, Schmerz und Tod ist. Da die Interpretation des Körpers immer auch eine soziale Konstruktion ist, zeigt sich in der Wahrnehmung des kranken Körpers auch eine kulturelle Ordnung, ein Weltbild und ein Menschenbild. So wie in frühen Zeitaltern die Krankheit am veränderten und gepeinigten Körper ablesbar und mit Unglück, Sünde und dem Bösen verbunden war, so ist die moderne Krankheit unsichtbar, in einem stummen, äußerlich oft unversehrten Körper, der wie eine Maschine von der Medizin kontrollierbar ist.

Ähnlich wie das Verhältnis zum kranken Körper haben sich die Vorstellungen von der Ursache der Krankheit im historischen Verlauf verändert. Das einschneidende Ereignis einer Krankheit hat immer Erklärungen ausgelöst, die über das Körperliche hinausgehen. Bis zum Ende des 18. Jahrhunderts dominierten Erklärungen, die die Ursache von Krankheit in einer Strafe Gottes sahen oder – damit in engem Zusammenhang – in Störungen der Natur: Kalte, feuchte oder verdorbene Luft konnte ebenso zu Krankheit führen wie verdorbene Sitten. Die Vorstellung, dass Krankheiten durch Ansteckung entstehen können, war schon lange im Volk verbreitet, bevor sie im 19. Jahrhundert nach der Entdeckung der Bakterien auch von der Medizin übernommen wurde. Die heute sehr aktuelle Theorie, dass Krankheiten durch die moderne Lebensweise und Ernährung erzeugt werden, ist schon in der beginnenden Industrialisierung aufgekommen, als das Leben in den Städten und die Mangelernährung für die Entstehung von Krankheiten verantwortlich gemacht wurden. Gleichfalls entstand in dieser Phase der raschen Industrialisierung die Vorstellung, dass der Verschleiß durch Arbeit eine wesentliche Krankheitsursache ist ... Heute stehen allerdings nicht mehr die körperlichen Abnutzungserscheinungen im Vordergrund, sondern nervöse Spannungen und die Überforderung im Beruf. Überhaupt rückten in neuerer Zeit mehr das Individuum und seine seelische Verfassung in den Mittelpunkt ätiologischer Vorstellungen. Die endogene Auffassung, Krankheit entstehe aus dem Individuum heraus, war zwar schon im 19. Jahrhundert präsent, damals stand aber noch die Idee einer Vererbung oder einer Störung der körperlichen Harmonie im Vordergrund. Heute dagegen wird immer mehr die seelische Verfassung, das Leiden an der eigenen Persönlichkeit als Ursache von Krankheit thematisiert; in der Psychosomatik wurde sie wissenschaftlich ausgearbeitet«.

Bevor wir uns mit den wissenschaftlichen Krankheitstheorien beschäftigen, sollte man sich mit folgender grundsätzlicher Einsicht vertraut machen: Die unterschiedlichen Krankheitsmodelle sind keine konkurrierenden Theorien, d. h., sie schließen sich nicht gegenseitig aus, sondern sie betrachten das Phänomen Krankheit aus ganz unterschiedlichen Perspektiven und sind von daher alle mehr oder weniger zutreffend und – möchte man sich die Aufgabe stellen, ein kompliziertes Theoriegebäude von Krankheiten zu entwickeln – kombinierbar.

Um dies zu verdeutlichen, wollen wir ein Beispiel zitieren, das Armstrong (1994) gegeben hat. Die Entstehung einer Depression könnte z. B. vereinfacht wie folgt dargestellt werden: Schlechte Wohnbedingungen → Stress → Katecholamin-Mangel → Depression. Die Ursache der Depression kann also – je nach theoretischer Ausrichtung – sehr unterschiedlich gesehen werden:

So wird z. B. der Sozialarbeiter, der in einem Stadtteil mit vielfältigen sozialen Problemen konfrontiert ist, die Ursache der Depression einiger seiner Klienten in den schlechten Wohnbedingungen sehen.

Ein Psychologe, der beispielsweise in einer Beratungsstelle arbeitet, zu der der Sozialarbeiter seine Klienten geschickt hat, wird evtl. eher dazu neigen, die übermäßige psychische Belastung und die geringe emotionale Unterstützung als Ursache der Depression anzusehen.

Der Psychiater, der den gleichen Patienten in einem psychiatrischen Krankenhaus behandelt, wird mit großer Wahrscheinlichkeit eher der medizinischen Theorie einer Major Depression anhängen, die durch einen Katecholamin-Mangel (mit)‌bedingt ist.

Es stehen sich also drei verschiedene Erklärungen von Depression gegenüber: eine soziologische, eine psychologische und eine biomedizinische. Und es wird deutlich, wie unsinnig der häufige Streit zwischen den Vertretern biologischer und psychosozialer Richtungen in der Psychiatrie ist, wenn wir uns klarmachen, dass es Ursachen auf verschiedenen theoretischen Ebenen gibt und dass es ebenfalls logischerweise Interventionen auf verschiedenen Ebenen geben muss.

Gemeinwesenarbeit im Stadtteil, Psychotherapie und psychopharmakologische Therapie sind aus den jeweiligen theoretischen Ansätzen konsequent ableitbare Interventionen, nur mit – bezogen auf die Ursachenkette – unterschiedlicher zeitlicher Bedeutung: Gemeinwesenarbeit wäre eine präventive Intervention, d. h., sie will die Entstehung von Erkrankungen verhindern, während Psychotherapie und Psychopharmakotherapie unterschiedliche Ansätze der Behandlung sind zu einem Zeitpunkt, wo sich die Krankheit schon entwickelt hat.

Zwischen den Laiendefinitionen und den wissenschaftlichen Definitionen bzw. Theorien von Krankheit lässt sich die sozialversicherungsrechtliche Definition von Krankheit verorten: Danach ist Krankheit »ein regelwidriger körperlicher, geistiger oder seelischer Zustand, der Arbeitsunfähigkeit oder Behandlung oder beides nötig macht« (Bundessozialgericht 16. 5. 1972).

Wir wollen jetzt zu unserem Vergleich der unterschiedlichen Krankheitsmodelle zurückkommen und die einzelnen theoretischen Modelle etwas näher beschreiben.

1.1.1 Das biomedizinische Krankheitsmodell

Das biomedizinische Modell von Krankheit ist das die derzeitige Theorie und Therapie der Medizin (und des Gesundheitswesens) beherrschende Modell. Es gründet sich auf folgende Annahmen (vgl. Dubos 1959):

1.

Jede Erkrankung besitzt eine spezifische Ursache.

2.

Jede Krankheit zeichnet sich durch eine bestimmte Grundschädigung aus. Diese Schädigung ist entweder in der Zelle lokalisiert, im Gewebe oder besteht in der Fehlsteuerung von mechanischen oder biochemischen Abläufen.

3.

Krankheiten haben typische äußere Zeichen (Symptome) und können von daher durch wissenschaftlich geschultes Personal (Ärzte) erkannt werden.

4.

Krankheiten haben beschreibbare und vorhersagbare Verläufe, sie verschlimmern sich ohne medizinische Intervention.

Zu den spezifischen Ursachen im biomedizinischen Krankheitsmodell zählen genetische Veränderungen, Mikroorganismen (Viren, Bakterien etc.), chemische (z. B. Asbest, Benzol), physikalische (z. B. Strahlen, Hitze), mechanische (z. B. Unfälle) und biochemische Einwirkungen (z. B. Insulinmangel). Die meisten »erblichen« Erkrankungen sind das Ergebnis eines – in den Einzelheiten noch weitgehend unverstandenen – Zusammenwirkens von Erbe und Umwelt. Nach einer von Schmidtke (2003, S. 61 ff.) vorgeschlagenen Einteilung lassen sich »erbliche Erkrankungen« im engeren Sinne von »genetisch bedingten Dispositionen« unterscheiden. Die erste Gruppe hat eine geschätzte Häufigkeit in der Bevölkerung von 0,5 %, zu ihr gehören – um nur zwei häufige Beispiele zu nennen – die Sichelzellkrankheit (Bildung deformierter roter Blutkörperchen, betroffen sind Bevölkerungen bestimmter tropischer und halbtropischer Gebiete mit einer Häufigkeit von 1:50) und die Trisomie 21 (Down-Syndrom, verursacht durch eine numerische Chromosomenaberration, mit einer Häufigkeit von 1:650 Geburten). Die 2. Gruppe der »genetisch bedingten Dispositionen« ist in ihrer Größenordnung nur sehr schwer abzuschätzen. Potentiell gehören hierzu alle multifaktoriellen chronischen Erkrankungen. Es wird davon ausgegangen, dass jeweils etwa 5 – 10 % dieser Erkrankungen auf die ganz überwiegende Wirkung eines Einzelgens zurückzuführen sind und sich dann auch als »familiäre Häufung« zeigen können.

Das biomedizinische Krankheitsmodell ist häufig kritisiert worden. Wir wollen diese Kritik hier etwas ausführlicher nachzeichnen, da sie zum Teil zur Entwicklung der später darzustellenden anderen Krankheitstheorien beigetragen hat. Wesentliche Aspekte dieser Kritik sind:

·

Das biomedizinische Krankheitsmodell ist einseitig biologisch orientiert, es kann deshalb nur einen Teil der Krankheitsursachen erfassen.

So hat beispielsweise die schematische Übertragung des biomedizinischen Krankheitsmodells auf psychische Störungen und damit auf deren Thematisierung als Stoffwechseldefekte des Gehirns bis heute trotz immenser Forschungsanstrengungen nur begrenzte Einsichten gebracht. Bei der Erklärung der großen Gruppe psychosomatischer Erkrankungen (wie z. B. der Magersucht) musste das biomedizinische Krankheitsmodell vollständig »passen«. Doch auch einige der heutigen Volkskrankheiten werden durch das biomedizinische Modell nicht umfassend erklärbar. So erklären beispielsweise die Risikofaktoren Bluthochdruck, erhöhter Cholesterinspiegel und Rauchen nur ca. 50 % des Vorkommens des Herzinfarkts. Auch bei anderen chronischen Massenerkrankungen unserer Zeit – wie z. B. Krebs oder rheumatischen Erkrankungen – konnte das biomedizinische Krankheitsmodell nicht alle Ursachen aufdecken (über die sich daraus ergebende Notwendigkeit zur Entwicklung weiterer Krankheitsmodelle siehe später).

·

Das biomedizinische Krankheitsmodell ist für die Bewältigung von Krankheiten nur begrenzt effektiv.

Diese insbesondere von McKeown aufgestellte These bezieht sich auf die Wirksamkeit der Medizin bei der Bekämpfung der Masseninfektionskrankheiten, also auf einen Bereich, in dem sich die Medizin besonders erfolgreich wähnt. McKeown konnte anhand ausführlichen statistischen Materials nachweisen, dass die bedeutendsten Einflüsse zur Gesundheitsverbesserung im 19. Jahrhundert primär umwelt-‍, ernährungs- und verhaltensbedingt waren und dass der Beitrag individuenbezogener Maßnahmen demgegenüber nur von drittrangiger Bedeutung ist. Als Beispiel für seine Argumentation soll der Einfluss der Entdeckung des Tuberkelbazillus (Medizinische Ätiologie), der Entwicklung von Streptomycin (Medizinische Therapie) und der Einführung der BCG-Impfung (Medizinische Prävention) auf den Rückgang der Tuberkulosesterblichkeit zitiert werden (▶ Abb. 1.1).

Wie die Abbildung zeigt, erfolgte ein kontinuierlicher Rückgang der Tuberkulosesterblichkeit bereits lange vor der Entdeckung ihres Erregers im Jahre 1882, die wiederum keine statistisch nachweisbare deutliche Veränderung der Tuberkulosesterblichkeit zur Folge hatte. Die wesentlichen Ursachen des Rückgangs der Tuberkulosesterblichkeit in dieser Zeit sind in gesamtgesellschaftlichen Entwicklungen im Sinne einer Verbesserung von Arbeits-‍, Ernährungs- und Wohnbedingungen begründet.

»Die Geschichte der Tuberkulose verdeutlicht vielleicht besser als die irgendeiner anderen Infektion einen allgemeinen Gesichtspunkt über den Beitrag medizinischer Behandlung. Wirkungsvolles klinisches Eingreifen fand spät in der Geschichte einer Krankheit statt. Während des gesamten Zeitraums, in der sie zurückging, war dessen Beitrag klein, verglichen mit dem anderer Einflüsse. Waren auch die mit Tuberkulose verbundenen Probleme in der Mitte des 20. Jahrhunderts kleiner als die im frühen 19. Jahrhundert, handelte es sich doch um eine verbreitete, oft tödliche Krankheit. Zwei ihrer Formen, die tuberkulöse Meningitis und die Miliartuberkulose, waren stets tödlich. Die Herausforderung an die medizinische Wissenschaft und Praxis bestand dann darin, den Rückgang der Sterblichkeitsrate zu beschleunigen und, wenn möglich, die Bedrohung durch diese Krankheit, die für fast zwei Jahrhunderte eine infektiöse Haupttodesursache gewesen war, zu beseitigen. Hierbei war die Medizin ungeheuer erfolgreich. Und es wäre genau so unvernünftig, die Errungenschaften zu unterschätzen, wie es unvernünftig wäre, die Tatsache zu übersehen, dass ihnen eine Verbesserung der Bedingungen vorausging, die dazu beitrug, dass Tuberkulose zu einer so schrecklichen Krankheit werden konnte. Es waren dies die geringere Widerstandskraft durch Unterernährung und ein hoher Ausgesetztheitsgrad durch Überbevölkerung« (McKeown 1982, S. 140).

Abb. 1.1:Rückgang der Tuberkulosesterblichkeit – mittlere jährliche Todesraten für England und Wales, standardisiert auf die Bevölkerung von 1901 (McKeown 1982, S. 136)

·

Das biomedizinische Modell von Krankheit ist individuenzentriert und kurativ orientiert.

Diese Kritik schließt an die bisherige Kritik an. Eine überwiegend biologische und auf den einzelnen Menschen begrenzte Sichtweise von Krankheit kann logischerweise weder nicht-biologische noch außerhalb des einzelnen Menschen liegende Krankheitsursachen in den Griff bekommen. D. h., der gesamte Bereich der Prävention – also der Verhütung von Krankheit – durch andere als medizinische Maßnahmen bleibt ausgespart. Die Medizin wird erst wirksam und kompetent, wenn Krankheit bereits eingetreten ist. Doch durch die kurative Dominanz der Medizin bleiben nicht nur präventive Maßnahmen unterentwickelt, sondern ebenso rehabilitative Maßnahmen. Bei vielen der heutigen Massenkrankheiten kann von einer eindeutigen Heilung im Sinne der Wiederherstellung von Gesundheit nicht die Rede sein, ihr Verlauf ist vielmehr chronischer Natur und die Aufgabe der Medizin häufig auf die Verhütung der Verschlechterung oder von Rückfällen begrenzt. Da der Verlauf von Krankheiten aber nicht nur biologisch, sondern auch wesentlich psychosozial determiniert ist, muss auch in diesem Bereich die Wirksamkeit der Medizin begrenzt bleiben.

·

Das biomedizinische Modell stabilisiert die Dominanz der Ärzte im Gesundheitswesen und führt zur Medikalisierung der Gesellschaft.

Diese insbesondere von Illich (1977) vorgetragene Kritik des biomedizinischen Modells beinhaltet nicht nur die »Enteignung der Gesundheit« durch medizinische Experten, sondern darüber hinaus die Produktion von neuen Krankheiten durch die Medizin selbst. Nach Illich haben wir uns vom machtvollen Medizinsystem (insbesondere den Ärzten) abhängig gemacht, um unsere alltäglichen Probleme und Beschwerden zu lösen. Anstatt die Lösung dieser Probleme und Gesundheitsstörungen selbst in die Hand zu nehmen, lassen wir sie von Ärzten durch Medikamente, Psychotherapie oder andere Maßnahmen lösen. Dabei werden wir immer schwächer und abhängiger von Ärzten, und die Medizin selbst wird immer mächtiger. Dies hat auch zur Konsequenz, dass durch die Medikalisierung sozialer Probleme keine wirkliche Lösung dieser Probleme erfolgt, sondern nur eine Verschiebung in das Gesundheitswesen mit der Entstehung von medizinischen Karrieren und Krankheiten durch vielfältige »Nebenwirkungen« medizinischer Maßnahmen (Beispiel: Arbeitslosigkeit → Schlafstörungen → Schlafmittelgebrauch → Sucht). Auf die mit diesem Aspekt verwandte Kritik der gesellschaftlichen Kontrollfunktionen der Medizin werden wir später eingehen.

Da das biomedizinische Modell die Ärzte als die eigentlichen Experten für Gesundheit und Krankheit rechtfertigt, haben es andere Gesundheitsberufe schwer, im Gesundheitswesen entsprechend ihrer Bedeutung Fuß zu fassen. Auch dieser Aspekt wird uns noch ausführlicher beschäftigen (▶ Kap. 3).

1.1.2 Das psychosomatische Krankheitsmodell

Schwenkmezger (1992) unterscheidet psychoanalytische, psychobiologische und psychosoziale Theorie-Modelle der Psychosomatik. Allen genannten Richtungen ist gemeinsam, dass sie den Einfluss des Seelischen auf körperliche Erkrankungen des Menschen verfolgen. Sie unterscheiden sich in der Vorstellung darüber, wie sich Psychisches in Somatisches umsetzt.

·

Zu den psychoanalytischen Modellen gehören das Konversionsmodell, das Modell krankheitsspezifischer Konflikte und das Alexithymie-Modell:

Im Konversionsmodell von Freud wird das Auftreten körperlicher Beschwerden bei intrapsychischen Konflikten als Folge der Umleitung psychischer Energien in den körperlichen Bereich erklärt. Der Ablauf lässt sich ganz grob folgendermaßen skizzieren:

1.

Konflikt

2.

Unfähigkeit, eine Lösung des Konfliktes zu finden → Verdrängung

3.

Steigerung der inneren Spannung als Folge der Verdrängung führt zu

4.

Angst, Depression, feindseliger Haltung

5.

Konversion, Regression. Zuerst Stadium der »unorganisierten« Krankheit (funktionelle Störungen), dann eventuell »organisierte« Krankheit (Asthma bronchiale, Ulcus duodeni usw.).

Das Modell krankheitsspezifischer Konflikte von Alexander geht ebenfalls davon aus, dass eine psychosomatische Störung auf einem unbewussten emotionalen Konflikt basiert, dessen nicht abgeführte emotionale Spannung chronisch-vegetative Veränderungen auslöst.

Im Alexithymie-Konzept wird die Manifestation psychosomatischer Erkrankungen auf die Unfähigkeit zurückgeführt, eigene Gefühle wahrzunehmen und adäquat auszudrücken.

·

Die psychobiologischen Modelle werden in allgemeine und spezifische Modelle unterschieden:

»Allgemeine Modelle basieren auf der Überlegung, dass Basisemotionen wie Angst, Depression, Ärger, Wut, Trauer usw. zu einer Aktivierung des sympathischen Nebennierenmarksystems und des Hypophysen-Nebennierenrindensystems führen, welche dann ursächlich eine Erkrankung auslösen. Dies gilt vor allem dann, wenn eine Emotion chronifiziert, d. h. häufig und intensiv auftritt und über lange Zeit persistiert, obwohl sie möglicherweise ihre evolutionäre Bedeutung verloren hat« (Schwenkmezger 1992, S. 6, vgl. dazu die Ausführungen zum Stress-Modell der Psychosomatik in ▶ Kap. 1.1.3). Spezifische Theorien beziehen sich dagegen auf einzelne Erkrankungen.

·

Die psychosozialen Modelle werden in direkte, indirekte und interaktive Modelle eingeteilt:

»Bei den direkten Modellen wird davon ausgegangen, dass Emotionen ursächlich psychologische und physiologische Veränderungen des Organismus hervorrufen, die dann direkt zu einer Erkrankung führen, sei es, dass das Immunsystem beeinträchtigt oder die physiologische Reaktivität chronisch erhöht ist. Ein indirekter Weg liegt vor, wenn nach emotionaler Erregung Verhaltensweisen folgen, die ihrerseits Risikofaktoren darstellen (Rauchen, Drogenkonsum, unangemessenes Essverhalten usw.) oder Emotionen das Vorsorgeverhalten oder die Compliance (Befolgung ärztlicher Anweisungen) beeinträchtigen (...). Bei interaktiven Modellen werden emotionale Dispositionen oder Prozesse postuliert, die Personen in die Konfrontation mit bedrohlichen Situationen einbringen und sie für Krankheiten anfälliger machen (Vulnerabilitätsaspekt). Emotionen können zu einer unangemessenen Krankheitsverarbeitung führen, welche die Genesung oder Rehabilitation beeinträchtigt. Es ist aber auch denkbar, dass emotionale Prozesse oder Dispositionen eine krankheitsprotektive Funktion haben und entweder direkt oder kompensierend das Krankheitsrisiko reduzieren bzw. präventives Verhalten fördern« (Schwenkmezger 1992, S. 9).

Der Autor betont weiterhin, dass die genannten Modelle sich nicht gegenseitig ausschließen, sondern z. T. nur andere Akzentsetzungen vornehmen.

Die psychosomatische Medizin greift auch auf Laien-Vorstellungen über den Zusammenhang von Psyche und Soma zurück, die in der Alltagssprache eine lange Tradition haben. Jores (1981, S. 66 f.) hat eine Reihe dieser Äußerungen zusammengetragen:

»Herz

Es drückt mir das Herz ab.

Man nimmt sich etwas zu Herzen.

Es bricht mir das Herz.Verdauungsorgane

Es ist zum Kotzen.

Das ist ein schwerverdaulicher Bissen.

Der Bissen bleibt mir im Halse stecken.

Mein Hals ist mir wie zugeschnürt.

Das hängt mir zum Halse heraus.Magen

Das schlägt mir auf den Magen.

Er frißt alles in sich hinein.

Er ärgert sich ein Loch in den Bauch.

Das liegt einem schwer im Magen.

Mir dreht sich der Magen um.

Das kann ich nur schwer verdauen.

Er reagiert sauer.Gallenblase

Die Galle läuft mir über.

Man ärgert sich grün und gelb.

Man spuckt Gift und Galle.

Sich schwarz ärgern.Stuhlgang

Er ist ein Korintenkacker.

Jemanden anscheißen.

Ich habe Schiß davor.

Ich bin durchgefallen.Nieren

Das geht mir an die Nieren.

Auf Herz und Nieren prüfen.Atmung

Es bleibt einem die Luft weg.

Es verschlägt mir den Atem.

Es stockt mir der Atem.

Man glaubt ersticken zu müssen.Nase und Geruch

Ich kann einen Menschen nicht riechen

Ich habe die Nase voll.

Er ist verschnupft über etwas.Kopf

Sich den Kopf zerbrechen.

Dieses oder jenes kann einem Kopfschmerzen machen«

Die Kritik des psychosomatischen Krankheitsmodells ist ähnlich wie die Kritik am biomedizinischen Modell: Wenn auch eine weitere wichtige Ursachenvariable eingeführt wird (»Das Psychische«), so bleibt das Modell doch individualistisch und kurativ orientiert. Mit der Fixierung auf die übermäßige Bedeutung des Psychischen im Krankheitsgeschehen geraten der Psychosomatik zudem sehr häufig soziale Zusammenhänge aus dem Blickfeld. So bleiben beispielsweise Ergebnisse der Umweltmedizin, d. h. der direkten, ohne psychische Mechanismen vermittelten Beeinflussung von Gesundheit und Krankheit, außerhalb des Interesses psychosomatischen Denkens. Aber auch andere Zusammenhänge, die dem psychosomatischen Krankheitskonzept näher stehen – wie z. B. die Bedeutung des sogenannten Typ-A-Verhaltens in der Genese des Herzinfarkts (▶ Kap. 10) – werden häufig auf ihren psychologischen Gehalt reduziert und von ihren sozialen Zusammenhängen entkleidet. Schließlich darf im Hinblick auf die therapeutische Effizienz des psychosomatischen Modells nicht unerwähnt bleiben, dass die meisten Therapieformen zeitlich und ökonomisch sehr aufwändig sind und eine deutliche Mittelschichtenorientierung zeigen und somit die Hauptgruppe der besonders benachteiligten körperlich und psychosomatisch Leidenden nicht erreichen. Durch das am 1. 1. 1999 in Kraft getretene Psychotherapeutengesetz können auch breitere Bevölkerungsschichten von einer psychotherapeutischen Behandlung profitieren.

Das Stress-Modell der Psychosomatik ermöglicht eine noch engere Verknüpfung zwischen psychologischen und physiologischen Abläufen im Organismus. Da es auch für das Verständnis des noch darzustellenden Stress- und Coping-Modells bedeutsam ist, werden wir es hier etwas ausführlicher darstellen (▶ Abb. 1.2).

Abb. 1.2:Stressreaktionen im Organismus (Seller 1978, S. 35)

Die Entwicklung des Stressmodells geht im Wesentlichen zurück auf die Arbeiten von Selye, Cannon, Wolff etc. Selye (1953) entdeckte eine immer gleiche Reaktion des Organismus auf unterschiedliche äußere belastende Einwirkungen (Stressoren wie Hitze, Kälte, Schock etc.). Die Reaktionen des Organismus (Stressreaktionen) teilte er wie folgt ein:

1.

Alarmstadium,

2.

Abwehrreaktion,

3.

Erschöpfungsstadium.

Dabei ließen sich im Einzelnen die in ▶ Abb. 1.2 skizzierten Abläufe im Organismus entdecken.

Die erhöhte Ausschüttung von Katecholaminen (Adrenalin und Noradrenalin) wirkt u. a. auf das Kreislaufsystem und erschließt somit wissenschaftlich ableitbare Möglichkeiten der Analyse von Ursachen der Kreislauferkrankungen (insbesondere Herzinfarkt) aus psychosozialen Stressoren. Über den Zusammenhang des Katecholaminstoffwechsels mit dem Serotoninstoffwechsel, der eine Bedeutung bei der Pathogenese der Depression hat, werden auch hier psychosoziale Erklärungen möglich. Darüber hinaus eröffnet die Bedeutung der erhöhten Corticoid-Ausschüttung für die Hemmung des körperlichen Abwehrsystems ein Verständnis für die psychosoziale Entstehung von Infektionen, sogenannten Autoaggressionserkrankungen bis hin zum Krebsgeschehen.

Dieses Modell lässt sich mit ganz unterschiedlichen Stressoren verknüpfen. Während Selye primär an den Wirkungen physikalischer und mechanischer Stressoren interessiert war, wandte z. B. Wolff (1950) das Stress-Konzept auf soziale Stressoren, Engel (1962) auf psychologische Stressoren an.

Die Faszination, die vom Stresskonzept ausgeht, ist verständlich, liefert es doch zum ersten Mal ein Erklärungsmodell von Krankheit, das Belastungsfaktoren außerhalb des Körpers messbar mit Reaktionsabläufen innerhalb des Körpers auf eine Art verknüpft, die wissenschaftlichen Standards Rechnung trägt. Diese Faszination hat sich auch auf die Sozialmedizin und die Medizinsoziologie übertragen. Wie wir im nächsten Abschnitt sehen werden, entwickelten sie das Stresskonzept dahingehend weiter, dass sie die Bedeutung und Wirkung sozialer Stressoren analysierten und spezifizierten, insbesondere in Abhängigkeit von den jeweils gegebenen individuellen und kollektiven Bewältigungsmöglichkeiten (Coping) der von besonderen Belastungen betroffenen Individuen. Dies hat zu der Entwicklung des »Stress- und Coping-Modells« geführt, wobei heute der Bedeutung von Coping für die Entwicklung von Krankheit eine mindestens ebenso große Aufmerksamkeit zuteil wird wie der Bedeutung der Stressoren.

1.1.3 Das Stress-Coping-Krankheitsmodell und die Live-Event-Forschung

Das nun zu besprechende Krankheitsmodell steht in seiner theoretischen Fundierung zwischen dem psychosomatischen und den noch darzustellenden soziologischen Krankheitsmodellen. Es verknüpft in idealer Weise das organisch-somatische Geschehen mit sozialstrukturellen Bedingungen der Betroffenen über ihr psychosoziales Erleben.

In Anlehnung an einen Vorschlag der beiden Medizinsoziologen L. und C. von Ferber lässt sich dieses Konzept wie in ▶ Abb. 1.3 skizzieren.

Die Intensität bzw. Pathogenität der Stressoren ist nicht unabhängig von den Möglichkeiten der Individuen, mit Belastungen umzugehen. Deshalb sprechen wir auch von einem Stress-Coping-Modell und heben damit die Bedeutung von unterschiedlichen Bewältigungsmöglichkeiten der Individuen im Umgang mit Belastungen als gleichberechtigten Mechanismus in der Krankheitsentstehung bzw. -vermeidung hervor. Bewältigungsmöglichkeiten können sowohl persönlicher wie kollektiver Natur sein. Unter persönlichen Bewältigungsmöglichkeiten verstehen wir das Gefühl, »Herr der Lage« zu sein und eine Reihe von Strategien zur Hand zu haben, um Probleme erfolgreich lösen zu können. Dabei ist auch von Interesse, dass inadäquate persönliche Bewältigungsaktivitäten – wie z. B. der Gebrauch von Alkohol – wiederum selbst als krankheitsverursachend wirken können.

Unter kollektiven Bewältigungsmöglichkeiten (soziale Unterstützung, soziales Netzwerk, soziale Integration etc.) verstehen wir das Vorhandensein von positiven sozialen Beziehungen primärer (Ehepartner, Familie, Freundschaften etc.) und sekundärer (Arbeitskollegen, Nachbarn, Vereine etc.) Art.

Diese sozialen Bindungen wirken im Sinne der Gesunderhaltung bzw. Krankheitsbewältigung durch Abschirmung gegenüber sozialen Belastungen bzw. durch Hilfe bei deren Bewältigung.

Es ist offensichtlich, dass persönliche und kollektive Bewältigung vielfältig miteinander verbunden und zum Teil wiederum abhängig von sozialstrukturellen Bedingungen sind. So werden individuelle Persönlichkeits- und Verhaltensmerkmale wesentlich in der frühkindlichen Sozialisation erworben und sind somit gesellschaftlich vermittelt. Andererseits beeinflussen Art, Dichte und Dauer sozialer Beziehungen Persönlichkeitsmerkmale wie Selbstbewusstsein, Optimismus etc., die wiederum entscheidend sind für die Ausprägung individueller Bewältigungsaktivitäten.

Abb. 1.3:Stress-Coping-Modell von Krankheit (v. Ferber und v. Ferber 1978, S. 45)

Der amerikanische Sozialpsychiater Caplan hat eine Systematik sozialer Unterstützung vorgelegt. Er unterscheidet:

1.

»Psychosoziale Hilfen wichtiger Bezugspersonen, die die psychischen Ressourcen des einzelnen mobilisieren und dadurch zur Meisterung emotionaler Belastungen beitragen.

2.

Praktische Hilfen, die den einzelnen bei der Bewältigung seiner Aufgaben entlasten.

3.

Finanzielle Unterstützung, materielle Unterstützung und kognitive Orientierungen zum Zurechtfinden in schwierigen sozialen Situationen« (Caplan 1974, zit. n. Badura 1981, S. 27).

Gerade diese Ausführungen von Caplan kennzeichnen die Bedeutung des Stress-Coping-Modells von Krankheit als theoretische Basis der Tätigkeit psychosozialer Berufe im Gesundheitswesen. Die idealtypische Beschreibung der Aufgaben z. B. des Sozialarbeiters im Gesundheitswesen umfasst ja diese von Caplan genannten Merkmale: materielle, finanzielle und praktische Unterstützung vermitteln, psychosoziale Hilfestellung geben, Beziehungen (wieder) herstellen, soziale Netze knüpfen helfen, z. B. durch Vermittlung in Selbsthilfegruppen, Gemeindeclubs etc. (▶ Kap. 6.3).

Berkman und Syme (1979) haben zum gesundheitsfördernden Effekt sozialer Netzwerke und sozialer Unterstützung eindrucksvolle Forschungsergebnisse vorgelegt: Bei einer Zufallsauswahl von fast 7 000 Erwachsenen zeigte sich, dass Personen mit einem dichten Netz sozialer Bindungen ein weitaus geringeres Sterberisiko hatten (in einem 9-Jahres-Zeitraum nach der Untersuchung) als Personen mit weniger intensiven sozialen Kontakten. Diese Beziehung war unabhängig von Gesundheitsstatus, Sozialschicht, Gesundheitsverhalten hinsichtlich Rauchen, Trinken, Übergewicht, Bewegung und einigen anderen Faktoren.

Life-Event Forschung

Wir haben uns bisher primär mit der Frage der Bewältigungsstrategien beschäftigt. Doch auch im Hinblick auf die Art und Wirkung von Stressoren haben Sozialwissenschaftler inzwischen eine Reihe von Analysen und Forschungsarbeiten vorgelegt.Hier ist besonders die sogenannte »Life-Event-Forschung« zu nennen, die besonders belastende Lebensereignisse als krankmachende Stressoren thematisiert und – für die wissenschaftliche Akzeptanz des Konzepts wichtig – messbar macht. Lebensereignisse sind aber – abgesehen von »Schicksalsereignissen« – nicht unabhängig von sozialstrukturellen Bedingungen zu sehen, wie z. B. Brown (1976) gezeigt hat. Er unterscheidet:

·

Hintergrundmerkmale, wie z. B. Soziale Schicht,

·

chronische Belastungen, wie z. B. langdauernde Ehekonflikte,

·

akute Lebensereignisse (life-events),

die somit auf der Basis der oben genannten Faktoren Auslöse-Ereignisse (trigger) für die Herausbildung von Krankheit darstellen. Empirisch werden die genannten Merkmale in ausführlichen sog. Intensivinterviews erhoben, die auch die subjektive Bedeutung von Lebensereignissen für die Betroffenen mitberücksichtigen (so kann beispielsweise das Lebensereignis »Scheidung« je nach Ausgangssituation eine belastende wie auch entlastende Bedeutung haben).

Im Zuge einer detaillierten und komplexeren Bestimmung psychosozialer Stressoren wurden »Life-event-Fragebögen« entwickelt. In diese Fragebögen wurden 43 Lebensereignisse aufgenommen, »... die gemäß klinischer Erfahrung besondere Relevanz im Hinblick auf individuelle Anpassungsleistungen haben ...« (Holmes und Rahe 1967). Die Adaptationsleistung bezüglich dieser Life-event-Items wurde dann in sogenannten »life-change-units« (LCU) gemessen.

Das Ergebnis der Addition der LCU-Werte entspricht dann wiederum dem individuellen Adaptationsleistungsindikators für ein bestimmtes zeitliches Intervall, wobei die Skala von 11 LCU (kleine Gesetzesübertretungen) bis 100 LCU (Tod des Ehepartners) reicht. Es konnten für einen 12-monatigen Zeitraum aufgrund verschiedener retrospektiver Untersuchungen folgende LCU-Morbiditätskorrelationen festgestellt werden:

·

> 300 LCU-Punkte:hohes Morbiditätsrisiko,

·

200 – 299 LCU-Punkte:mittleres und

·

150 – 199 LCU-Punkte:geringes Morbiditätsrisiko.

Die 6 Lebensereignisse mit den höchsten Anpassungsleistungswerten waren (die Punktwerte in Klammern verdeutlichen hierbei das Ausmaß der Anpassungsleistung):

1.

Tod des Ehepartners(100)

2.

Scheidung( 73)

3.

Eheliche Trennung( 65)

4.

Gefängnis( 63)

5.

Tod eines nahen Angehörigen( 63)

6.

Persönliche Verletzung/Krankheit( 53)

Der Verlust der Arbeit, die Kündigung, steht an 8. Stelle dieser Prioritätenliste mit einem LCU-Punktwert von 43.

In einer Reihe von empirischen Untersuchungen ist diese Skala mit unterschiedlichen Erkrankungen in Beziehung gesetzt worden. Dabei ließ sich die Hypothese der Autoren, dass die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung mit zunehmender Dichte von Lebensereignissen zunimmt, bestätigen. Allerdings sind die meisten dieser Untersuchungen retrospektiv angelegt, d. h., sie beziehen sich auf Interviews mit bereits erkrankten Personen über deren Lebensereignisse vor Eintritt der Krankheit, was erhebliche methodische Forschungsprobleme mit sich bringt.

Zur Kritik des Stress-Coping-Krankheitsmodells lassen sich folgende Gesichtspunkte anführen:

·

Soziale Belastungen werden im Stresskonzept nur wirksam, wenn sie eine psychische Korrelation aufweisen. Direkte Einwirkungen des sozialen Umfeldes wie z. B. durch bestimmte Arbeitsvollzüge oder Schadstoffe in der Umwelt können im Stresskonzept nicht thematisiert werden.

·

Die Erforschung der körperlichen Reaktionen auf Stressoren erfolgt zumeist in Laborsituationen oder in Tierversuchen, sodass die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf den Menschen fraglich bleibt.

·

Die festgestellten körperlichen Folgen unter chronischem Stress (wie z. B. Blutdruckerhöhung, vermehrte Ausschüttung von Harnsäure, Veränderung der Blutgerinnung etc.) sind eher als Krankheitsvorboten zu bezeichnen und konstituieren noch keine Krankheit im medizinischen Sinne.

·

Die Ursachenkette: soziale Situation → Stress → Krankheit ist anhand retrospektiver Studien nicht immer eindeutig nachweisbar, insbesondere dann, wenn weitere Merkmale wie Bewältigung, soziale Unterstützung etc. einbezogen werden.

Trotz dieser Einschränkungen gehört das Stress-Coping-Konzept zu den wichtigsten Krankheitsmodellen der Sozialmedizin.

1.1.4 Das Verhaltensmodell von Krankheit

Das Verhaltensmodell von Krankheit geht davon aus, dass gesundheitsgefährdende Verhaltensweisen für die Entstehung heutiger Volkskrankheiten von Bedeutung sind. Das gilt insbesondere für das Rauchen, den übermäßigen Alkoholkonsum, für Über- oder Fehlernährung, riskantes Sexualverhalten sowie riskantes Verhalten im Verkehr oder am Arbeitsplatz. Der Zusammenhang zwischen diesen gesundheitsgefährdenden Verhaltensweisen und epidemiologisch bedeutsamen Krankheiten ist in vielen Untersuchungen empirisch nachgewiesen worden. So sind die gesundheitlichen Folgen des Rauchens seit langem gut erforscht und unumstritten: Ca. 1⁄3 aller Krebserkrankungen sind durch das Rauchen verursacht. Dabei sind insbesondere folgende Organe betroffen: Mundhöhle, Lunge, Kehlkopf, Speiseröhre, Harnblase, Niere, Bauchspeicheldrüse, Magen. Weiterhin werden ca. 1⁄4