Suizidale Krisen E-Book

Björn Vüst

• Herausgeber: Schattauer
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 287

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Behandlungsmodule für Menschen in einer suizidalen Krise Bisher lag der Fokus bei Suizidalität auf der Therapie der zugrundeliegenden psychiatrischen Erkrankungen. Es ist aber auch notwendig, dem suizidalen Erleben und Verhalten an sich Aufmerksamkeit entgegenzubringen, um dieses für die PatientInnen versteh- und bewältigbar zu machen. Hilfreich kann hierfür insbesondere die Gruppentherapie als wichtige Quelle von Anschluss, Bindung und Verständnis sein, denn suizidale PatientInnen erleben ein Gefühl von Nichtzugehörigkeit. Das Manual ist sowohl im Einzel- als auch im Gruppensetting anwendbar. Es umfasst psychoedukative Elemente, Interventionen bei suizidalen Krisen und bei chronischer suizidaler Symptomatik. Modern: Das modulare Vorgehen basiert auf der Kognitiven Verhaltenstherapie und berücksichtigt Elemente der Schematherapie und ACT Online: Übersichten und Arbeitsblätter für PatientInnen, Materialien für TherapeutInnen

Leseprobe

Cover for EPUB

Björn Vüst | Eva Meisenzahl

Suizidale Krisen

Das Manual für Einzel- und Gruppensettings

Die digitalen Zusatzmaterialien haben wir zum Download auf www.klett-cotta.debereitgestellt. Geben Sie im Suchfeld auf unserer Homepage den folgenden Such-Code ein: OM40075

Impressum

Björn Vüst

c/o Wendenburg und Kollegen

Immermannstraße 11

40210 Düsseldorf

[email protected]

Univ.-Prof. Dr. med. Eva Meisenzahl

Direktorin der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

LVR-Klinikum Düsseldorf

Kliniken der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

Bergische Landstraße 2

40629 Düsseldorf

[email protected]

Besonderer Hinweis:

Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer nur dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Drucklegung des Buches entsprechen können. Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie und der Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollten bitte im allgemeinen Interesse dem Verlag mitgeteilt werden. Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische oder therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung.

In diesem Buch sind eingetragene Warenzeichen (geschützte Warennamen) nicht besonders kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen eines entsprechenden Hinweises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.

Dieses E-Book basiert auf der aktuellen Auflage der Printausgabe

Schattauer

www.schattauer.de

© 2022 by J. G. Cotta’sche Buchhandlung Nachfolger GmbH, gegr. 1659, Stuttgart

Alle Rechte vorbehalten

Cover: Jutta Herden, Stuttgart

unter Verwendung einer Abbildung von © iStock/PeopleImages

Gesetzt von Eberl & Koesel Studio, Altusried-Krugzell

Icons Arbeitsblätter: Björn Vüst

Gedruckt und gebunden von Friedrich Pustet GmbH & Co. KG, Regensburg

Lektorat: Marion Drachsel

Projektmanagement: Dr. Nadja Urbani

ISBN 978-3-608-40075-5

E-Book ISBN 978-3-608-11967-1

PDF-E-Book ISBN 978-3-608-20597-8

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Inhalt

Vorwort

Einleitung

1 Suizidalität und Behandlungsleitlinien

2 Rechtliche Aspekte

3 Anforderungen an die Behandelnden

4 Theoretische Grundlagen

4.1 Das transtheoretische Modell der Verhaltensänderung

4.2 Das bio-psycho-soziale Modell

4.3 Psychologische Störungsmodelle

4.3.1 Cry of Pain-Modell

4.3.2 Integratives motivational-volitionales Modell suizidalen Verhaltens

4.3.3 Modell der Interpersonalen Theorie suizidalen Verhaltens

4.3.4 Self-Regulatory Executive Function(S-REF)-Modell

4.3.5 Der Modus-Begriff

5 Diagnostik von Suizidalität

6 Das Manual

6.1 Nutzung in der Einzel- und Gruppentherapie

6.1.1 Einzeltherapie und Gruppensetting

6.1.2 Instrumentelle Gruppenbedingungen

6.1.3 Verlauf der Sitzungen

6.2 Nutzung im multiprofessionellen Setting

6.3 Nebenwirkungen von Einzel- und Gruppentherapie

7 Behandlungsplan

7.1 Sitzung 1: Beziehungsaufbau und Gruppenkohäsion

7.1.1 Psychoedukation

7.1.2 Intervention

7.1.3 Hausaufgabe

7.1.4 Arbeitsmaterial

7.1.5 Anteil für den Notfallplan

7.2 Sitzung 2: Interpersonale Theorie suizidalen Verhaltens

7.2.1 Psychoedukation

7.2.2 Intervention

7.2.3 Hausaufgabe

7.2.4 Arbeitsmaterial

7.2.5 Anteil für den Notfallplan

7.3 Sitzung 3: Die individuelle Suizidgeschichte

7.3.1 Psychoedukation

7.3.2 Intervention

7.3.3 Hausaufgabe

7.3.4 Arbeitsmaterial

7.3.5 Anteil für den Notfallplan

7.4 Sitzung 4: Analyse des suizidalen Geschehens

7.4.1 Psychoedukation

7.4.2 Intervention

7.4.3 Hausaufgabe

7.4.3 Arbeitsmaterial

7.4.4 Anteil für den Notfallplan

7.5 Sitzung 5: Umgang mit Stressoren

7.5.1 Psychoedukation

7.5.2 Intervention

7.5.3 Hausaufgabe

7.5.4 Arbeitsmaterial

7.5.5 Anteil für den Notfallplan

7.6 Sitzung 6: Eigene Gefühle und Bedürfnisse berücksichtigen

7.6.1 Psychoedukation

7.6.2 Intervention

7.6.3 Hausaufgabe

7.6.4 Arbeitsmaterial

7.6.5 Anteil für den Notfallplan

7.7 Sitzung 7: Umgang mit Scham und Schuld

7.7.1 Psychoedukation

7.7.2 Intervention

7.7.3 Hausaufgabe

7.7.4 Arbeitsmaterial

7.7.5 Anteil für den Notfallplan

7.8 Sitzung 8: Mein Suizidaler Modus I

7.8.1 Psychoedukation

7.8.2 Intervention

7.8.3 Hausaufgabe

7.8.4 Arbeitsmaterial

7.8.5 Anteil für den Notfallplan

7.9 Sitzung 9: Mein Suizidaler Modus II

7.9.1 Psychoedukation

7.9.2 Intervention

7.9.3 Hausaufgabe

7.9.4 Anteil für den Notfallplan

7.10 Sitzung 10: Training wesentlicher Kompetenzen – Soziale Kompetenzen I

7.10.1 Psychoedukation

7.10.2 Intervention

7.10.3 Hausaufgabe

7.10.4 Arbeitsmaterial

7.10.5 Anteil für den Notfallplan

7.11 Sitzung 11: Training wesentlicher Kompetenzen – Soziale Kompetenzen II

7.11.1 Psychoedukation

7.11.2 Intervention

7.11.3 Hausaufgabe

7.11.4 Arbeitsmaterial

7.11.5 Anteil für den Notfallplan

7.12 Sitzung 12: Training wesentlicher Kompetenzen – Problemlösen I

7.12.1 Psychoedukation

7.12.2 Intervention

7.12.3 Hausaufgabe

7.12.4 Arbeitsmaterial

7.12.5 Anteil für den Notfallplan

7.13 Sitzung 13: Training wesentlicher Kompetenzen – Problemlösen II

7.13.1 Psychoedukation

7.13.2 Intervention

7.13.3 Hausaufgabe

7.13.4 Arbeitsmaterial

7.13.5 Anteil für den Notfallplan

7.14 Sitzung 14: Mein Notfallkoffer I

7.14.1 Psychoedukation

7.14.2 Intervention

7.14.3 Hausaufgabe

7.14.4 Arbeitsmaterial

7.15 Sitzung 15: Mein Notfallkoffer II

7.15.1 Psychoedukation

7.15.2 Intervention

7.15.3 Hausaufgabe

7.15.4 Arbeitsmaterial

7.16 Sitzung 16: Abschluss der (Gruppen-)Therapie

7.16.1 Psychoedukation

7.16.2 Intervention

7.16.3 Arbeitsmaterial

8 Super- und Intervision

Literatur

Anhang

Arbeitsblatt 1 

»Sicherer Ort«

Arbeitsblatt 2 

»Mein Notfallplan«

Arbeitsblatt 3 

Non-Suizid-Vertrag

Arbeitsblatt 4

Verlauf der Therapie (Flipchart)

Arbeitsblatt 5

Interpersonale Theorie suizidalen Verhaltens (Flipchart)

Arbeitsblatt 6

Risikofaktoren, die zu meinem Suizidversuch geführt haben

Arbeitsblatt 7 

Verhaltensanalyse

Arbeitsblatt 8 

Verhaltensanalyse

Arbeitsblatt 9 

Eigenes Verhalten verstehen

Arbeitsblatt 10

Stresserleben (Flipchart)

Arbeitsblatt 11

Umgang mit Stress (Informationsblatt)

Arbeitsblatt 12 

Stresserleben

Arbeitsblatt 13

Emotionen und Bedürfnisse (Flipchart)

Arbeitsblatt 14

Versorgung eigener Emotionen

Arbeitsblatt 15

Wie gehe ich mit meinen Gefühlen um?

Arbeitsblatt 16 

Mein Suizidaler Modus

Arbeitsblatt 17

Umgang mit schwierigen sozialen Situationen (Informationsblatt)

Arbeitsblatt 18 

Beziehungen aufbauen und aufrechterhalten

Arbeitsblatt 19 

Um Sympathie werben

Arbeitsblatt 20 

Rechte einfordern

Arbeitsblatt 21 

Unberechtigte Forderungen ausschlagen

Arbeitsblatt 22

»Was ist mir wichtig?«

Arbeitsblatt 23 

Modus-Interview mit Suizidalem Modus

Arbeitsblatt 24 

»Was hilft mir?«

Arbeitsblatt 25 

Nutzen eigener Stärken zur Problemlösung (Hausaufgabe)

Arbeitsblatt 26

Mein Notfallkoffer

Vorwort

Im Jahr 2020 nahmen sich in Deutschland über 9000 Menschen das Leben.1 Aus der Forschung ist bekannt, dass Suizidversuche als Risikofaktor für weitere Suizidversuche wirken. Symptomatisch betrachtet sind zudem suizidale Gedanken, Absichten und Pläne weiter verbreitet als Suizidversuche. Dennoch werden suizidale Krisen oft nicht entdeckt, auch wenn Patienten2 Kontakt mit Haus- und Fachärzten oder mit Psychotherapeuten im Versorgungssystem haben. Daraus ergibt sich zuerst und insbesondere für alle professionellen Fachkräfte im ambulanten und stationären Sektor eine besonders hohe Anforderung und Verantwortung hinsichtlich der Implementierung verschiedener fachlicher Methoden der Suizidprävention. International bestehen bereits Leitlinien, welche ein genaues klinisches Fallmanagement bei suizidalen Krisen vorgeben. Strukturiertes und institutionalisiertes Suizidmanagement ist grundsätzlich auf die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den Berufsfachgruppen in Psychiatrie und Psychotherapie ausgelegt. Der Anwendung von psychopathologischen Messinstrumenten, z. B. zum Risikoassessment und dem klinischen und psychotherapeutischen Fallmanagement eines suizidal eingestuften Patienten, sollte ein größerer Stellenwert eingeräumt werden. Aus unserer Sicht ist die psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung der akuten suizidalen Krise ein wichtiger methodischer Baustein des allgemeinen klinischen Suizidmanagements. Es stehen noch immer wenige manualisierte Therapieprogramme zur Verfügung, die in der klinischen Routine Anwendung finden. Neben der leitliniengerechten Behandlung der häufig zugrunde liegenden psychiatrischen Erkrankung gehört die spezifische Behandlung der suizidalen Krise selbst in den Mittelpunkt des strukturierten Suizidmanagements. Hier möchte unser Manual eine Lücke schließen. Unser Buch bietet ein Programm, welches im psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgungsalltag als strukturierte Einzel- und Gruppentherapie eingesetzt werden kann. Da die Gruppentherapie als Setting in der psychiatrischen Routineversorgung eine große Rolle spielt, ist es uns ein wichtiges Anliegen, hierfür Behandlungsmodule zur Verfügung zu stellen. Bei der Gelegenheit möchten wir auf das neue nationale E-Learning-Programm SUPRIMA Campus verweisen (https://elearning.suprima-campus.de/), welches kostenlos in drei Modulen (vier Stunden) Lehrinhalte und Lehrvideos zur Verfügung stellt, um die Grundlagen von Suizidalität, der Erhebungsinstrumente und der interdiziplinären psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung zu erlernen oder zu vertiefen.

Einleitung

Dieses Manual bietet Behandlungsmodule zur Therapie von Menschen, die suizidale Symptome erleben, chronisch suizidal sind oder sich in einer suizidalen Krise befinden. Es richtet sich an Behandelnde mit verschiedenem therapeutischem Hintergrund und kann sowohl in einzeltherapeutischen als auch in Gruppensettings sowie in stationären Behandlungen eingesetzt werden. Das Manual nutzt ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Vorgehen. Berücksichtigt wird vor allem die Interpersonale Theorie suizidalen Verhaltens (IPTS) als Orientierung gebender theoretischer Unterbau bzw. Erklärungs- und Prognoseansatz, um Suizidalität zu verstehen sowie erneute Risikosituationen schneller erkennen und bewältigen zu können.

Angelegt ist dieses Manual vor allem zur Anwendung in einer Gruppe mit einer Dauer von 90 Minuten und zwei zehnminütigen Pausen. Im Setting einer Klinik wird eine Frequenz von zwei bis drei Sitzungen pro Woche empfohlen. Die zeitliche Gestaltung sollte den Verweildauern in psychiatrischen Einrichtungen entsprechen und je nach Dauer des Aufenthaltes auch eine Nachsorge bieten. Die Taktung der Sitzungen ist zudem im Sinne der engmaschigeren Versorgung der suizidalen Patienten, von denen bekannt ist, dass sie meist einen Verlust von Bindung erleben und so eine regelmäßige Bezugsgruppe erleben können. Die sitzungsinterne Gestaltung sollte der Tatsache Rechnung tragen, dass das Thema »Suizid« oftmals als belastend sowie scham- und schuldbesetzt erlebt wird. Daher sollte den Patienten Zeit zur Emotionsregulation eingeräumt werden und Patienten mit kognitiven Defiziten, z. B. bei schweren depressiven Episoden, sollten eine Ruhepause erhalten. Im Einzelsetting kann und sollte die Sitzungsfrequenz an den individuellen Bedarf angepasst sein.

Suizidales Erleben und Verhalten werden meist als Teil einer psychischen Störung aufgefasst, demzufolge wird die »zugrunde liegende« Störung behandelt. Mit Blick auf die Forschungskriterien des DSM-5 wird jedoch sichtbar, dass es sich bei suizidalem Erleben und Verhalten auch um ein eigenes Syndrom handeln kann. Meerwijk et al. (2016) plädieren aufgrund der Auswertung im Rahmen einer Metaanalyse für eine spezifische Intervention bei suizidalen Gedanken und Verhalten.

Häufig werden gruppentherapeutische Angebote in Kliniken gemacht, ohne die Indikation einer Gruppe zu klären. In diesem Zusammenhang sei auf die Untersuchung von Méndez-Bustos et al. (2019) verwiesen, die davon ausgehen, dass gruppentherapeutische Maßnahmen eine kosteneffektive und gleichzeitig mehr zu untersuchende Behandlungsmodalität in Bezug auf Suizidalität darstellen. Insgesamt haben sich in der Kognitiven Verhaltenstherapie Interventionen bei der Behandlung suizidaler Krisen als wirksam bzw. vielversprechend erwiesen, welche Sicherungsstrategien/-pläne berücksichtigen, die unter anderem Warnsignale und Bewältigungsstrategien umfassen (O’Connor und Nock 2014). Demnach soll dieses Programm Behandlungsmodule spezifisch für suizidales Erleben und Verhalten bieten.

1 Suizidalität und Behandlungsleitlinien

Das folgende Kapitel soll eine Übersicht über die leitliniengerechte Behandlung psychischer Störungen geben, bei denen Suizidalität ein mögliches klinisches Phänomen darstellt. Zudem werden Leitlinien berücksichtigt, in denen die Behandlung von Suizidalität explizit erwähnt wird. Es soll den Behandelnden Orientierung zur Planung und Durchführung der Therapie geben und gleichzeitig den Referenzrahmen der Evidence-based Medicine/Psychotherapy für dieses Buch aufzeigen. Ebenfalls können die dargelegten Bezüge zur Planung der Behandlung, für den Bericht an den Gutachter bei einer ambulanten Psychotherapie und zum besseren Verständnis von Suizidalität als Phänomen bei psychischen Störungen genutzt werden.

Die moderne Medizin und Psychotherapie ist auf eine leitliniengerechte Behandlung ausgelegt (Flückiger 2020). Ziel ist es, Evidenz für die Behandlung von psychischen Störungen zu sammeln und daraus konkrete Behandlungsempfehlungen abzuleiten. In diesem Zusammenhang ist auch die Qualitätssicherung von Psychotherapie zu erwähnen. In den Leitlinien befinden sich entsprechende Behandlungsstandards, an denen sich die Qualität einer Psychotherapie messen lassen kann und muss. Mit unterschiedlichem Evidenzgrad werden bestimmte Behandlungsmethoden und -techniken als Behandlungsstandards ausgewiesen, für die es eine ausreichende wissenschaftliche Evidenz zur Wirksamkeit gibt.

Konkrete Empfehlungen zur Behandlung von suizidalen Krisen werden (zum Zeitpunkt der Recherche für dieses Buch) in den Leitlinien marginal bei verschiedenen Störungsbildern berücksichtigt. Eine eigene Leitlinie zum Umgang mit suizidalen Krisen bei Erwachsenen fehlt bisher. Da dieses Buch auf die Behandlung erwachsener Patienten ausgerichtet ist, können keine unmittelbaren Bezüge zu den Leitlinien hergestellt werden. Der Umgang mit Suizidalität und suizidalen Krisen bei Kindern und Jugendlichen hat eine eigene Leitlinie erhalten (DGKJP 2016).

In verschiedenen Störungsbildern spielt Suizidalität eine unmittelbare Rolle. Dabei kann es sich je nach Störung um ein eigenes Symptom handeln (z. B. Depression und Emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ) oder die Störung stellt einen Risikofaktor dar, unter dem Suizidalität erhöht ist (z. B. Depression). Auch kann Suizidalität als weiteres Symptom im Störungsverlauf auftreten (z. B. imperative Stimmen im Rahmen einer psychotischen Störung).

Die Leitlinien zur »Unipolaren Depression« und zur »Notfallpsychiatrie« widmen dem Thema Suizidalität größere Aufmerksamkeit (Pajonk et al. 2019; Schneider et al. 2017). Die wesentlichen Weisungen befassen sich mit der Exploration suizidaler Symptome zur Risikoeinschätzung. Eine Leitlinie zum »Umgang mit Suizidalität« wurde am 11.01.2021 mit geplanter Fertigstellung zum 30.09.2024 eingereicht3.

Die oben genannten Empfehlungen zum Umgang mit Suizidalität sind in Tabelle 1-1 zusammengefasst und greifen wesentliche Punkte auf, ohne den Anspruch zu haben, diese erschöpfend darzustellen. Diese Übersicht soll lediglich einen Überblick bieten und dazu anregen, sich mit den entsprechenden Behandlungsempfehlungen auseinanderzusetzen.

Leitlinie

Evidenz-

grad

Hinweise der Leitlinie

Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression

(Schneider et al. 2017)

S3

Ausprägungen und Risikofaktoren, Prävention und Notfallintervention, Nachsorge und Kontaktangebot; Indikation für eine stationäre Behandlung; Pharmakotherapie (u. a. Antidepressiva [nicht zur Behandlung akuter Suizidalität], Stimmungsstabilisierer [besonders Lithium], ggf. Benzodiazepine [nicht länger als 14 Tage akut]), Beachtung der Letalität einiger Substanzen; Krisenintervention und spezifische Psychotherapie (v. a. Kognitive Verhaltenstherapie, Problemlösetherapie, psychodynamische Kurzzeittherapie); Nachuntersuchungen (z. B. zeitnah nach Entlassungen, da das Risiko nach stationären Aufenthalten erhöht ist); Fokus auf Entlastung und Förderung der therapeutischen Beziehung

www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-005.html (letzter Zugriff: 19.05.2022)

Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen

(Pfennig et al. 2012)

S3

potenziell antisuizidale Wirksamkeit von Medikamenten (v. a. Lithium); weitere Empfehlungen zu Psychopharmaka decken sich mit der Leitlinie zur Unipolaren Depression (Prävention und Psychotherapie, Psychoedukation, Einbezug der Familie, Problemlösefertigkeiten und Kommunikationsstrategien, Erfassung von Warnsignalen)

www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-019.html (letzter Zugriff: 19.05.2022)

Schizophrenie

(Gaebel et al. 2019)

S3

erhöhtes Risiko bei schizophrenieformen Störungen und damit entsprechendes Risikotracking/-management (ggf. 1 : 1-Betreuung); Suizidprophylaxe in der Remissionsphase und nach der Stabilisierungsphase; Indikation einer Elektrokonvulsionstherapie (EKT) bei Schizophrenie mit depressiver Verstimmung mit Suizidalität; Verweis auf hohes Risiko für Suizidalität bei Akathisie und komorbidem Substanzkonsum (diesen reduzieren) sowie unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW); Einzel- oder Gruppenangebote für Hinterbliebene; externe Supervision

www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-009.html (letzter Zugriff: 19.05.2022)

Notfallpsychiatrie

(Pajonk et al. 2019)

S2k

Suizidalität gilt als einer der psychiatrischen Notfälle, Einschätzung des Risikos (u. a. häufiges Unterschätzen in der Notaufnahme), jede Aussage hinsichtlich Suizidalität sollte ernst genommen werden (es bleibt auch trotz eines ausführlichen Vorgehens eine Restunsicherheit bei Absprachen mit Patienten); Hinweise zu diagnostischem Vorgehen einschl. kritischer Anmerkung zu selbsteinschätzenden Fragebögen, Hinweise zur bisher geringen Evidenz zu Therapien; rechtliche Hinweise und Möglichkeiten bei suizidalen Menschen, die nicht in Untersuchung und Behandlung einwilligen; Aufnahme einer offenen, akzeptierenden therapeutischen Haltung; Einleitung einer akuten Behandlung und aufbauend eine Behandlung der Grunderkrankungen; Hinweise zum Vorgehen in verschiedenen Settings – akute Suizidalität ist Aufgabe der Psychiatrie

www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-023.html (letzter Zugriff: 19.05.2022)

Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen

(Becker et al. 2018)

S3

Hinweise zu Risiken von Betroffenen und Angehörigen; Nutzen einer Therapie von Menschen, die Angehörige haben, die sich suizidierten (Verhaltenstherapie und Gruppentherapie); Psychoedukation bei schweren Störungen sollte das Risiko von suizidalen Krisen berücksichtigen; Allokation zu Behandlungen und Rehabilitationen in verschiedenen Settings unter Berücksichtigung, ob Suizidalität vorliegt

www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-020.html (letzter Zugriff: 19.05.2022)

Persönlichkeits-

störungen (Borderline-Persönlichkeits-

störung)

(DGPPN et al. 2015)

S2

Berücksichtigung von Suizidalität bei verschiedenen spezifischen Persönlichkeitsstörungen (Emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ, Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung, Narzisstische Persönlichkeitsstörung); bei suizidalen Krisen sollten diese im Behandlungsansatz berücksichtigt und entsprechende Pläne zum Umgang mit suizidalen Krisen angefertigt werden; keine gesicherte Evidenz zu pharmakologischen Behandlungsansätzen (aufgrund von Studienbedingungen bezüglich der Patienten in akuten Krisen); klare Absprachen im Umgang mit suizidalen Krisen (suizidale Krisen haben in der Behandlung Vorrang); hohe Evidenz für Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) und Übertragungsfokussierte Therapie (Transference-focused Psychotherapy, TFP) jeweils bei der Emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ; Risiko der Letalität bei bestimmten Psychopharmaka ist zu berücksichtigen

Für einzelne Persönlichkeitsstörungen liegen unterschiedliche Evidenzgrade zugrunde; die Emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ erhält eine eigene Leitlinie und befand sich zum Zeitpunkt der Recherche für dieses Buch in Bearbeitung mit geplanter Fertigstellung zum 31.12.2021

www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/038-015.html (letzter Zugriff: 19.05.2022)

Tab. 1-1: Übersicht über aktuelle Leitlinien, die suizidale Symptome, Krisen und deren Behandlung einbeziehen

In den Leitlinien wird insgesamt auf eine gute therapeutische Beziehung abgezielt und die Entaktualisierung der Krise fokussiert. Zusätzlich wird für eine Entlastung der betroffenen Person und die Sicherung über das Setting, z. B. über eine stationäre Aufnahme, plädiert. Die in diesem Buch vorgestellten Maßnahmen orientieren sich an den Empfehlungen der Leitlinien, die damit auch den Rahmen des vorliegenden Programms bilden. Aufgrund der entsprechenden Evidenz, die den Leitlinien zugrunde liegt, wird bei Fragen zur Wahl des Settings und Hinweisen zu Diagnostik und Therapie (psychotherapeutisch und pharmakologisch) auf deren Lektüre verwiesen.

ZUSAMMENFASSUNG

In diesem Kapitel wurde dargelegt, inwieweit und mit welchen Empfehlungen Suizidalität in den Behandlungsleitlinien vertreten ist. Eine eigene Leitlinie zum Management von Suizidalität war zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Manuals noch nicht erschienen. In verschiedenen Leitlinien zu Störungsbildern wird das Vorgehen bei Suizidalität aufgegriffen. Gleiches gilt in Bezug auf die Notfallpsychiatrie und die psychosozialen Therapien bei schweren psychischen Störungen. Die Empfehlungen der Leitlinien umfassen eine Risikoabschätzung, den Einsatz entsprechender Medikamente (v. a. Lithium und Benzodiazepine; Beachten der Letalität von Substanzen) und die Gestaltung/Herstellung einer angemessenen Beziehung zur Reduktion suizidaler Tendenzen. Psychotherapeutische Empfehlungen umfassen Psychoedukation, den Aufbau von Problemlösefertigkeiten, soziale bzw. Kommunikationskompetenzen und das Management/Erkennen von Warnsignalen. Neben psychodynamischen und gruppentherapeutischen Ansätzen wird als vorrangiges Verfahren die Kognitive Verhaltenstherapie empfohlen.

2 Rechtliche Aspekte

Suizidalität gilt als einer der Notfälle in der Psychiatrie und Psychotherapie. Demzufolge kann es für Behandelnde wichtig sein, sich rechtlich abzusichern, wenn suizidale Krisen in der Behandlung eine Rolle spielen. Zu nennen sind hier vor allen Dingen die Dokumentationspflicht, die Schweigepflicht und die notfallgemäße Unterbringung nach dem Psychisch-Kranken-Gesetz (PsychKG).

Es ist zu fordern, bei suizidalen Krisen eine ausführliche Exploration der entsprechenden Gedanken, Gefühle, Verhaltensweisen, Risiko- und protektiven Faktoren vorzunehmen und zu dokumentieren. Dies ermöglicht einerseits eine angemessene Risikoabschätzung mit einem hohen fachlichen Standard einer notwendigen Diagnostik und das Stellen einer Indikation für ein angemessenes therapeutisches Vorgehen, andererseits kann diese Dokumentation im Fall eines rechtlichen Verfahrens als entsprechender Nachweis angeführt werden, wie mit der suizidalen Krise umgegangen worden ist.

Ebenfalls bietet es sich an, einen Non-Suizid-Vertrag (Arbeitsblatt 3)4 mit den Patienten zu vereinbaren und zu unterzeichnen. Dieser ist in seiner Anwendung jedoch kritisch zu betrachten (Dorrmann 2005). Bisher muss davon ausgegangen werden, dass die Evidenz für die therapeutische Wirkung solcher Verhaltensverträge gering ist (Kelly und Knudson 2000; Lewis 2007; McMyler und Pryjmachuk 2008; Schneider et al. 2017). Ein entsprechender Vertrag kann zwar die Selbstkontrolle erhöhen, sich nicht zu suizidieren und andere Maßnahmen zuvor zu ergreifen (Schneider et al. 2017; Teismann et al. 2016), verhindert jedoch nicht unbedingt einen Suizid (Althaus und Hegerl 2004). Dennoch kann er unter dem rechtlichen Aspekt nützlich sein: Er zeigt, dass Behandelnde die suizidale Krise erkannt, Maßnahmen getroffen und im Idealfall entsprechende Schweigepflichtsentbindungen eingeholt sowie Behandlungsmaßnahmen vereinbart haben. Die Anwendung eines Non-Suizid-Vertrags ist als Intervention zum Schutz der Patienten zu intendieren; er dient nicht zur juristischen Absicherung der eigenen Person (Dorrmann 2005). Da beide Vertragspartner unterschreiben, kann ein Non-Suizid-Vertrag auch in die Dokumentation aufgenommen und als Nachweis vorgelegt werden, wie mit der suizidalen Krise umgegangen wurde – unter Berücksichtigung der eben ausgeführten Einschränkung.

Mit einem solchen Vertrag sollte auch eine Schweigepflichtsentbindung eingeholt werden, um entsprechende Stellen kontaktieren zu können, wenn Patienten nicht erscheinen oder kein Notfall bzw. Gefahr im Verzug zu erwarten ist. Dies bietet einerseits Behandelnden Orientierung (»Was ist passiert, als die Patientin nicht kam?«) und bedingt andererseits ein höheres Commitment bei den Patienten (»Ich habe es meiner Behandlerin fest [vertraglich] zugesagt, dass ich mir nichts tue!«; »Wenn ich nicht erscheine, dann wird er meinen Mann anrufen, der sich dann auch noch Sorgen macht«). Patienten wissen damit auch, dass das soziale Umfeld gegebenenfalls involviert wird, was sich motivierend auswirken kann, um die Therapie weiterhin aufzusuchen.

Besteht akuter Handlungsbedarf oder ist Gefahr im Verzug, kann die Schweigepflicht gebrochen und das Ordnungsamt, der Rettungsdienst oder die Polizei informiert werden. In entsprechenden Fällen hat dies Vorrang vor dem Kontaktieren der Personen, die im Non-Suizid-Vertrag eingetragen wurden. Die Sicherung des Lebens der Patienten steht nun im Fokus. Eine Unterbringung kann über das Psychisch-Kranken-Gesetz (PsychKG) eingeleitet und begründet werden. Bei gerechtfertigtem Notstand entsteht kein strafrechtlich relevanter Bruch der Schweigepflicht (§ 203 StGB). Im Gegenteil: Behandelnde sind bei entsprechender Evidenz dazu verpflichtet, aktiv Maßnahmen zu ergreifen, um das Leben der Patienten zu schützen. Auch dies sollte im Non-Suizid-Vertrag vermerkt sowie mit den Patienten besprochen und vereinbart werden, damit diese über den möglichen Einbezug von Behörden oder des Rettungsdienstes informiert sind. Letzteres kann Patienten zusätzlich vermitteln, dass Behandelnde suizidale Krisen sehr ernst nehmen, um ihr Leben zu schützen. Allerdings ist den Patienten ebenfalls deutlich zu vermitteln, dass auf rechtlicher Grundlage Behörden und andere Helfersysteme auch dann einbezogen werden, wenn dem Non-Suizid-Vertrag nicht zugestimmt wurde.

ZUSAMMENFASSUNG

Rechtliche Aspekte, die es zu beachten gilt, sind das Psychisch-Kranken-Gesetz (PsychKG) zum konkreten Management von suizidalen Krisen, wenn beispielsweise eine stationäre Aufnahme gegen den Willen der Betroffenen erfolgen soll, die Dokumentationspflicht sowie die Schweigepflicht. Mit Ausnahme des PsychKG sind die Dokumentations- und Schweigepflicht Standards im klinischen Alltag (es muss jeden Tag dokumentiert werden, jeden Tag muss man bei der Familie über seine Fälle schweigen – sehr vereinfacht gesagt). Die Anwendung des PsychKG stellt im Vergleich einen selteneren Fall dar und ist im Rahmen suizidaler Krisen, bei gegebenem Risiko oder zur notwendigen Veränderung des Settings der Behandlung angezeigt. Allerdings gibt es auch Behandlungssettings, in denen das PsychKG zur täglichen Arbeit gehört.

3 Anforderungen an die Behandelnden

Die Behandlung von Menschen in suizidalen Krisen stellt hohe Anforderungen an die Therapeuten. Erforderlich sind u. a. diagnostische Kompetenzen, vor allem zur präzisen Risikoabschätzung, und entsprechende therapeutische Kompetenzen zur Intervention. Tabelle 3-1 gibt eine Übersicht über die Fertigkeiten, die für die Anwendung dieses Manuals als hilfreich bzw. nötig erachtet werden. Bei einigen Problemstellungen und Fragen bezüglich einzelner Komponenten kann auch eine Super- und Intervision als hilfreich erlebt werden (→ Kap. 8). Gemäß dem Vorgehen von Linden et al. (2007) werden die Anforderungen an die Behandelnden auf verschiedenen Ebenen analysiert und mit den korrespondierenden Fertigkeiten besetzt, die in der Arbeit mit diesem Manual hilfreich sind.

Ebene

Fertigkeiten im Rahmen dieses Programms

Beziehungsmerkmale

Empathie, Echtheit, Transparenz (sensu Rogers 2010), Validierung (DBT sensu Linehan 1993), »Gemeinsam gegen die Störung«-Haltung, »Alle Karten auf den Tisch«-Haltung (sensu Teismann et al. 2016)

Basistechniken (der Kognitiven Verhaltenstherapie)

Verhaltens-, Situations-, Problem- und Plananalysen (Letztere sensu Caspar 2018); Exploration, sokratischer Dialog sowie Motivational Interviewing (sensu Rollnick und Miller 1995)

Störungsspezifische Techniken1

emotionsfokussierte Techniken zur Aktivierung von und den Umgang mit Modusaktivierungen (sensu Roediger 2016; Young et al. 2005), Aufbau von Problemlösestrategien (u. a. sensu D’Zurilla und Goldfried 1971 und sensu Kanfer et al. 2012) und sozialen Kompetenzen (u. a. sensu Hinsch und Pfingsten 2015) bezüglich Thwarted Belongingness und Perceived Burdensomeness (→ Kap. 4)

Stundenstrategie

durch das Manual werden entsprechende Stundenstrategien vorgeplant: Beginn der Sitzung mit Blitzlicht zum aktuellen Befinden, Besprechen der Hausaufgaben, Psychoedukation und Intervention sowie Blitzlicht zum Befinden am Ende der Sitzung

Prozessstrategie

durch das Manual wird die entsprechende Abfolge der Behandlungselemente vorgeplant

Heuristik

das Manual nutzt theoretische und störungsspezifische Modelle aus der Forschung zu Suizidalität, aus der Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) und vorwiegend aus zwei »Dritte Welle«-Verfahren der KVT, nämlich Schematherapie und Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT)

1An dieser Stelle sei erneut angemerkt, dass es sich bei Suizidalität um kein eigenes Störungsbild handelt. Entsprechend aufgelistete Techniken beziehen sich auf das Vorgehen im Rahmen dieses Manuals.

Tab. 3-1: Mehrebenen-Modell psychotherapeutischer Kompetenz (nach Linden et al. 2007)

Zudem sei an dieser Stelle auf die Gestaltung der therapeutischen Beziehung und die therapeutische Haltung hingewiesen. Es empfiehlt sich, einer motivorientierten Beziehungsgestaltung (Sachse 2018; Sachse et al. 2011) zu folgen. Die Patienten, die sich in aktuellen psychischen Krisen befinden, erleben sich – gemäß den theoretischen Erwartungen – vor allen Dingen als Last, ausgeschlossen und haben bereits Erfahrungen mit Schmerz, suizidalen Verhaltensweisen und seelischem Leid gemacht. Dabei ist zu beachten, dass auch sozialer Ausschluss zu einer Veränderung des Schmerzerlebens führen kann (Bernstein und Claypool 2012; Eisenberger 2012a, b). Um weiteres Erleben von Insuffizienz, Ablehnung, Fremdartigkeit, Schmerz und ähnlichen Gefühlen zu reduzieren, wird empfohlen, sich an den Motiven der Patienten zu orientieren, wie dies beispielsweise in den Ansätzen zur klärungsorientierten Therapie nach Sachse (Sachse 2018; Sachse et al. 2011), der Plananalyse nach Caspar (2018) sowie der Schematherapie (Roediger 2016; Young et al. 2005) erfolgt. Hinsichtlich der therapeutischen Haltung geben Teismann et al. (2016) Empfehlungen: Sie beschreiben eine Haltung der Offenheit, Transparenz und Gemeinsamkeit bei gleichzeitiger Wahrung von Autonomie der Patienten. Diese Haltung folgt den Grundannahmen der Ethik in der Medizin nach Beauchamp und Childress (2001), welche die wesentlichen ethischen Prinzipien Fürsorge, Schadensvermeidung, Gerechtigkeit und Autonomie der Patienten beschreiben, und weist Bezüge zur therapeutischen Haltung der Gesprächspsychotherapien nach Rogers (2010) auf.

Die folgenden Hinweise zur Einnahme der eigenen therapeutischen Haltung beziehen sich auf die ethischen Prinzipien in der Medizin (und Psychotherapie) nach Beauchamp und Childress (2001). Die aufgelisteten Aspekte sind dem Manual von Teismann et al. (2016) entlehnt, welche die Haltung differenziert darstellen. Die unten aufgelisteten Aspekte sind gemäß den theoretischen Annahmen des Programms (→ Kap. 4) modifiziert.

Herstellen einer therapeutischen Beziehung Die Herstellung einer stützenden therapeutischen Beziehung wird bereits in den Leitlinien erwähnt (→ Kap. 1). Das Bedürfnis nach Zugehörigkeit sollte durch die therapeutische Beziehung zumindest teilweise befriedigt werden (Joiner et al. 2009). Gemäß der Interpersonalen Theorie suizidalen Verhaltens (Joiner 2005) dürften damit suizidale Wünsche reduzierbar sein, da Patienten einen zwischenmenschlichen Kontakt erhalten, jemanden, der sich für sie interessiert und sie annimmt, wie sie sind. Auch an dieser Stelle sei auf die Orientierung an den Grundbedürfnissen verwiesen (Grawe 2004; Roediger 2016; Young et al. 2005). Patienten erhalten mit den Behandlern vorübergehend einen festen Bezugspunkt. Jemanden, an den sie sich in Krisen wenden können. Das Interesse an den Patienten und ihrem Wohlergehen sollte expliziert werden. Es ist darauf zu achten, dass ausreichend Zeit und Ruhe für Gespräche bestehen, denn Störungen, Unterbrechungen oder Zeitdruck können das Vertrauen in den Therapeuten infrage stellen (Teismann et al. 2016). Gemäß den Interaktionsvorschlägen nach Jobes (2016) könnte sich der Behandelnde z. B. neben den Patienten setzen und mit ihm gemeinsam eine Risikoeinschätzung vornehmen. So wird eine Haltung eingenommen, die einem »Wir gemeinsam gegen die Krise« entspricht. Im Sinne des »Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy« (CBASP; McCullough 2006) kann ein diszipliniertes persönliches Einlassen des Therapeuten genutzt werden, in dem Patienten Ansichten und Erleben der Behandelnden erfahren, die diese zielführend nutzen können, um einerseits Nähe aufzubauen und andererseits ein Gefühl für die Lösbarkeit des Problems etablieren zu können.

Autonomie der Patienten Es ist wichtig, den Patienten und seinen Wunsch, sterben zu wollen, ernst zu nehmen und respektvoll mit ihm umzugehen. Dabei kann es hilfreich sein, sich in seine Lage hineinzuversetzen und den Lösungsversuch (Suizid) nachzuvollziehen. So werden Autonomie und Kontrolle als wesentliche Grundbedürfnisse in der Psychotherapie berücksichtigt (Grawe 2004; Young et al. 2005). Die Behandelnden sollten dazu in der Lage sein, den Patienten in seiner Situation zu verstehen und zu validieren. Dabei ist nicht vorgesehen, dass sie den Lösungsversuch der Patienten gutheißen. Bei allen suizidalen Patienten ist davon auszugehen, dass eine Ambivalenz vorliegt, wenn sie zur Therapie kommen. Eine validierende und respektvolle Haltung der Behandelnden ermöglicht es ihnen, eher deren lebensbejahende Sichtweise anzunehmen. Auf der Interaktionsebene ist ein Wechsel zwischen Rückzug und Widerstand seitens der Behandelnden zu beachten, zwischen Nähe und dem Setzen von Grenzen (Teismann et al. 2016). Behandelnde sollten flexibel wechseln können, um den Patienten Raum für eigene Absichten und Wünsche zu lassen. Die persönliche Wahlfreiheit einer Lösungsstrategie der Patienten muss respektiert und betont werden. In der Gesprächsführung kann dabei auf das »Motivational Interviewing« (Rollnick und Miller 1995) zurückgegriffen werden. Auch ein Fokus auf die Ressourcen, Kompetenzen und die Selbstwirksamkeit der Patienten ist förderlich und kann für die Patienten erlebbar gemacht werden. Dies ist in der Interaktion mit den Behandelnden realisierbar, wenn Patienten sich und ihre Ansichten sowie Lösungsvorschläge explizieren können. Zur Wahrung der Autonomie gehört es auch, die Patienten über die Behandlung und die gegebenenfalls einzuleitenden Schritte aufzuklären. Zu empfehlen ist hier eine »Alle Karten auf den Tisch«-Haltung (Joiner et al. 2009), d. h., dass der Therapeut offen alle Aspekte der Behandlung anspricht. Dabei ist auch an das Bedürfnis nach Orientierung zu denken (Grawe 2004). Schwierige Aspekte wie eine Einweisung in die Psychiatrie, die Verlegung auf eine geschützte Station oder das Brechen der Schweigepflicht wären hier zu explizieren. Den Patienten sollte vermittelt werden, dass nicht jede Äußerung unmittelbar zu einer Einweisung führen muss, wie meist befürchtet, und weiterhin ein gutes Verhältnis zwischen ihnen und den Behandelnden bestehen bleibt, auch wenn sie schwierige Themen oder Aspekte ihres Erlebens äußern. Sie werden demzufolge über die Risikoabschätzung der Behandelnden, den Fortgang der Krisenintervention und die Behandlung informiert (Rudd et al. 2009). Ergänzend kann der Eindruck zum angenommenen Stadium der Veränderung vermittelt werden (→ transtheoretisches Modell der Verhaltensänderung, Kap. 4.1, und Abb. 4-1). Insgesamt ist die hier vorgeschlagene Haltung mit dem Prinzip der informed consent (informierte Einwilligung) in Verbindung zu bringen: Patienten sind über alle Behandlungen aufzuklären, damit sie eigenständig darüber entscheiden bzw. mitentscheiden können (Tress und Erny 2008; spezifischer für suizidale Patienten z. B. Rudd et al. 2009).

Nicht-Schädigung Eine medizinisch-psychotherapeutische Behandlung sollte zu keiner Verschlechterung führen bzw. nicht schädlich sein. Bei einigen operativen Eingriffen können iatrogene Schäden entstehen, das ist nicht auszuschließen. Jedoch sollte eine Behandlung immer darauf abzielen, den damit verbundenen möglichen Schaden mindestens gering zu halten. Im Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie ist über die Behandlung und alle ihre Aspekte aufzuklären (Patientenrechtegesetz § 630e BGB, Aufklärungspflichten). Auch eine psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung kann unerwünschte Nebenwirkungen haben (→ Kap. 6.3). Das beste Beispiel ist der nach Grawe (2000) beschriebene Wirkfaktor der Problemaktualisierung. In einer Therapie können unangenehme bzw. belastende Erlebensaspekte deutlicher werden – und müssen es je nach therapeutischer Situation auch, um das Problem bewältigen zu können, z. B. bei Expositionen in der Verhaltenstherapie oder konfrontativem Vorgehen in psychodynamischen Therapien. Auch kann dadurch die Motivation zur Verhaltensänderung bedingt werden (Motivationale Klärung). Sowohl Problemaktualisierung als auch Motivationale Klärung stellen Wirkfaktoren nach Grawe (2000) dar, die im therapeutischen Prozess wichtig sind. Die Furcht vor Schädigung durch Induktion von Suizidgedanken, bei der Exploration von suizidalen Gedanken, lässt sich anhand der aktuellen Studienlage relativieren (DeCou und Schumann 2018; → auch Kap. 5; für eine hochstandardisierte Gruppentherapie → auch Miegel et al. 2022). Das Ansprechen von belastenden und traumatischen Inhalten, die Arbeit mit belastenden Kognitionen und Emotionen sind ein Teil der Therapie und mit dem ethischen Prinzip der Fürsorge abzuwägen. Vereinfacht gesagt rechtfertigt der langfristige Nutzen die möglichen Kosten der vorübergehenden Belastung.

Umgang mit Risikosituationen Unter diesen Aspekt fallen die Erreichbarkeit zwischen Sitzungen, der Umgang mit parasuizidalem Verhalten, die Veränderung des Settings und die Wahrung der Autonomie der Patienten. Verschiedene Ansätze aus unterschiedlichen therapeutischen Richtungen schlagen z. B. eine Erreichbarkeit zwischen Therapiesitzungen vor, wenn Patienten in eine Krise geraten und keine Ressourcen bzw. Möglichkeiten haben, die Krise selbst zu bewältigen. Im Fall der DBT wird ebenfalls vereinbart, unter welchen Umständen Patienten die Behandelnden kontaktieren dürfen, z. B. 24 Stunden nach Selbstverletzungen (Linehan 1993). Es ist den Patienten gegenüber transparent zu vermitteln, wie und ob sie die Therapeuten zwischen den Sitzungen erreichen können (z. B. per Telefon oder E-Mail). Dabei kann auch abgesprochen werden, ob und inwieweit die Behandelnden antworten oder antworten können bzw. möchten (eigene realistische Grenzen der Behandelnden – ausreichende Psychohygiene).

ZUSAMMENFASSUNG

Vorgestellt wurde hier als Rahmen für die psychotherapeutischen Anforderungen die Systematik von Linden et al. (2007). Im Kern handelt es sich bei diesem Programm um ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Vorgehen mit Elementen aus der Schematherapie und der Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT). Es nutzt ein Vorgehen mit dem Fokus auf zwischenmenschlichem Erleben und emotionsfokussierten Techniken.

Darüber hinaus wurden allgemeine Faktoren zum Umgang mit Patienten in suizidalen Krisen ausgeführt. Hergestellt wird eine therapeutische Beziehung mit hoher Transparenz und Nähe bei gleichzeitiger Wahrung der Autonomie der Patienten. Über alle Aspekte der Behandlung und des Vorgehens sollte Transparenz geboten werden. Zudem ist an das ethische Prinzip der Nicht-Schädigung zu denken, vor allem wenn in der Therapie konfrontativer gearbeitet werden muss. Schließlich wurde ausgeführt, wie mit Risikosituationen umgegangen werden kann.

4 Theoretische Grundlagen

Im Folgenden werden verschiedene Modelle vorgestellt, die unter anderem als Störungsmodelle zur Beschreibung, Erklärung und Vorhersage suizidaler Gedanken und Handlungen dienen. Sie sollen ebenfalls im Sinne einer Makroanalyse nutzbar sein, um die (Vor-)Bedingungen sowie die auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren suizidaler Gedanken und Handlungen verstehen zu können. An entsprechenden Stellen werden Hinweise gegeben, wie diese Modelle auch im Rahmen von Makroanalysen genutzt werden können.

4.1 Das transtheoretische Modell der Verhaltensänderung

Als umfangreiches Rahmenmodell für dieses Buch dient das transtheoretische Modell der Verhaltensänderung nach Prochaska und DiClemente (1982), welches den Ablauf der Veränderung menschlichen Verhaltens im und über den therapeutischen Prozess hinweg beschreibt, sowohl störungsübergreifend als auch losgelöst von klinischen Kontexten.

Das Modell versucht die verschiedenen Phasen der Veränderungen von Verhalten zu beschreiben, zu erklären und vorherzusagen. Es benennt fünf, in einigen Darstellungen auch sechs Phasen, in denen und über die hinweg Veränderungen stattfinden. Auch die Verläufe von Psychotherapien können durch dieses Modell beschrieben werden, eingeschlossen das Erkennen des Problems und das Aufsuchen einer Therapie:

Die erste Phase Precontemplation ist die Phase, in welcher noch kein Problembewusstsein besteht und z. B. dysfunktionales Verhalten weiter fortgesetzt wird, weil es in Bezug auf seine negativen Konsequenzen nicht als dysfunktional erkannt wird.

In der zweiten Phase, der Contemplation, wird eine Veränderung des aktuellen Denkens, Fühlens und Verhaltens als eine Alternative einbezogen, eine Verhaltensänderung wird in Erwägung gezogen.

Aufbauend auf der Entscheidung werden in der dritten Phase, der Preparation, Veränderungen emotional und kognitiv geprüft und geplant.

Diese in die Tat umzusetzen ist die Phase der Action.

In der fünften Phase, Maintenance, sind die vorgenommenen Veränderungen dann weiter aufrechtzuerhalten.

Eine mögliche sechste Phase ist die des Rückfalls, Relapse, bei der auf vorherige Stufen der Veränderung bzw. alte Muster zurückgegriffen wird.

Veränderungen sind also langfristig zu stabilisieren, um Rückfälle möglichst zu verhindern. Dieser Gedanke ist verhaltenstherapeutisch besonders von Kanfer et al. (2012) im Selbstmanagement-Ansatz berücksichtigt.

An dieser Stelle sei auch auf die Ausführungen von Teismann et al. (2016) verwiesen, die dieses Modell auf suizidale Prozesse und die Therapie von Suizidalität anwenden. Basierend auf diesen Überlegungen sollen in der folgenden Grafik die wesentlichen Elemente des transtheoretischen Modells mit den Überlegungen von Teismann et al. (2016)