Systemische Therapie im Gesundheitssystem E-Book

Andreas Fryszer

• Herausgeber: Vandenhoeck & Ruprecht
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 444

Veröffentlichungsjahr: 2025

Beschreibung

Nach der sozialrechtlichen Anerkennung ist es für systemisch approbierte Therapeut:innen die Herausforderung der Stunde, die systemischen Kernideen in das Gesundheitssystem einzubringen. Wie kann in den bestehenden Strukturen gewährleistet werden, dass dort, wo systemisch draufsteht, auch wirklich systemisch drin ist? Wie lassen sich Freiräume im Denken und der Kultur des kassenfinanzierten Gesundheitswesens nutzen, damit systemische Ideen implementiert werden können? Wie kann verhindert werden, dass die Organisationstrance nicht dazu führt, sich so anzupassen, dass der systemische Ansatz verwässert wird? Der hohe Anpassungsdruck an die vorgegebenen Denkweisen, Strukturen und Abläufe führt in der Ausbildung leicht dazu, dass Kandidat:innen, Ausbilder:innen und Supervisorinnen dem unterliegen. Wir brauchen Mut und Klarheit, damit die systemische Therapie einen spezifischen und effektiven Beitrag zur Gesundheitsversorgung leisten kann, der einen Unterschied macht. Das Buch vermittelt das notwendige Rüstzeug für den Start einer systemischen Therapie in Klinik, Praxis oder Ambulanz.

Leseprobe

Andreas Fryszer/Thomas Merz

Systemische Therapie im Gesundheitssystem

Praxisimpulse von der Beziehungsgestaltung bis zum Bericht

VANDENHOECK & RUPRECHT

Abkürzungen:

Icons:

Fallbeispiele

Hintergrundtexte, die bestimmte Themen vertiefen

Take-aways, Anregungen, die Leserinnen und Leser einfach mitnehmen und direkt ausprobieren können.

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek:

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über https://dnb.de abrufbar.

© 2025 Vandenhoeck & Ruprecht, Robert-Bosch-Breite 10, D-37079 Göttingen, ein Imprint der Brill-Gruppe (Koninklijke Brill BV, Leiden, Niederlande; Brill USA Inc., Boston MA, USA; Brill Asia Pte Ltd, Singapore; Brill Deutschland GmbH, Paderborn, Deutschland; Brill Österreich GmbH, Wien, Österreich)

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Umschlagabbildung: Benjavisa Ruangvaree Art/Shutterstock

Satz: SchwabScantechnik, Göttingen

EPUB-Erstellung: Bookwire GmbH, Frankfurt am Main

Vandenhoeck & Ruprecht Verlage | www.vandenhoeck-ruprecht-verlage.com

E-Mail: [email protected]

ISBN 978-3-647-99275-4

Inhalt

Vorwort von Sebastian Baumann und Björn Enno Hermans

1Warum wir dieses Buch schreiben

1.1Systemikerinnen*im Gesundheitswesen: Spagat zwischen zwei Kulturen

1.2Braucht es ein weiteres Buch über systemische Grundlagen? Sicher nicht!

1.3Vorsicht Dogma

1.4Warum gerade ein Buch über Therapieanfang und Probatorik?

1.5Das alles in der Probatorik? Bitte nicht!

2Im Therapieraum: Eine positive Kooperationsbeziehung aufbauen – Fallverstehen in der Begegnung

2.1Arbeit an den eigenen Vorbehalten

2.2Ressourcenaktivierung – von Beginn an

2.3Autonomie schützen – bereits am Anfang

2.4Die Klientin willkommen heißen

2.5Einer Haltung von »Quick Fixes« widerstehen

3Im Therapieraum: Relevante Dimensionen für ein systemisches Fallverstehen

3.1Eine Warnung: Kompetenz vor Manualtreue!

3.2Angaben zu spontan berichteten und vertiefend erfragten Beschwerden

3.2.1Einmaligkeit des Leidens versus kategoriales Erfassen mit Befundbegriffen

Hintergrund: Das ganzheitliche systemische Menschenbild

3.2.2Ganzheitliches Erfassen versus Reduktion auf Körper und Psyche

3.2.3Zirkuläre Wechselwirkungen zwischen den vier Ebenen und Kontextualisierung des Leidens

3.2.4Ausnahmen – Nichtauftreten des Leidens

Hintergrund: Cheerleading

Hintergrund: Beschwerden und Medikation

3.3Ressourcen aktivieren

3.4Überweisungskontext

3.5Aktuelle Lebenssituation explorieren

3.6Krankheitsverständnis – multiperspektivische Beschreibung des Problems

Hintergrund: Internationale Entwicklung im Feld interkultureller Therapie

3.7Die für die Symptomatik relevante lebensgeschichtliche Entwicklung

3.8Symptomverstärkende und -reduzierende Bedingungen

3.9Anfängliche Anliegen, Wünsche und Ziele der Klientin explorieren

3.10 Gemeinsame Narration und geteilte Hypothesen

3.11 Wie sieht der anfängliche Kontrakt der Therapie aus?

3.12 Suizidalität ansprechen

3.13 Fragebögen und Tests in der Probatorik

3.14 Das Gespräch über die Diagnose und über den Bericht an den Gutachter

3.15 Mehrpersonensetting in der Probatorik

4Im Reflexionsraum: Fallverstehen auf Systemisch

4.1Reflexion mit unterschiedlicher Fokussierung

Hintergrund: Kybernetik 2. Ordnung und Metaebenen im Therapieraum

4.1.1Fokus 1: Der Klient und sein Lebenssystem

4.1.2Fokus 2: Die Beziehung zwischen der Klientin und dem Therapeuten

Hintergrund: Rollen des Therapeuten: Teacher, Facilitator, Consultant, Evaluator

4.1.3Fokus 3: Die Therapeutin – mit ihrem professionellen und persönlichen Hintergrund

4.2Wie sollen Hypothesen sein, um Entwicklungsräume zu öffnen?

4.2.1Kausalhypothesen – in der Regel wenig hilfreich

4.2.2Intentionalhypothesen – immer, wenn Motive angenommen werden

4.2.3Funktionale Hypothesen – Was ist der Sinn des Problems?

4.2.4Aus negativen »Eigenschaften« konkretes Verhalten machen

4.2.5Belastungen würdigen und Ressourcen aktivieren

4.2.6Die Hypothese bleibt eine subjektive Ansicht

4.2.7Hypothesenbildung in der interkulturellen Beratung

5Am Schreibtisch: Der Bericht an die Gutachterin – nur eine notwendige Pflicht?

5.1Relevante soziodemografische Daten

5.2Symptomatik und psychischer Befund

5.2.1Von der Klientin spontan geschilderte und vertiefend erfragte Beschwerden

5.2.2Auffälligkeiten bei der Kontaktaufnahme, der Interaktion und bezüglich des Erscheinungsbildes

5.2.3Psychischer Befund

5.2.4Krankheitsverständnis des Klienten

5.2.5Ergebnisse psychodiagnostischer Testverfahren

5.3Somatischer Befund/Konsiliarbericht

5.4Behandlungsrelevante Angaben zur Lebensgeschichte, zur Krankheitsanamnese, zum systemischen Erklärungsmodell

5.4.1Behandlungsrelevante Angaben zur Lebensgeschichte

5.4.2Behandlungsrelevante Angaben zur Krankheitsanamnese

5.4.3Systemisches Erklärungsmodell

Hintergrund: Systemanalyse

5.4.3.1Systemisches Erklärungsmodell: Systemanalyse

Hintergrund: Systemisches Erklärungsmodell

5.4.3.2Systemisches Erklärungsmodell: Belastungen

5.4.3.3Systemisches Erklärungsmodell: Problemfördernde Muster und Lösungsversuche

5.4.3.4Systemisches Erklärungsmodell: Ressourcen

5.4.3.5Systemisches Erklärungsmodell: Gemeinsam entwickelte Problemdefinition und Anliegen

5.5Diagnose zum Zeitpunkt der Antragstellung

5.6Behandlungsplan und Prognose

Hintergrund: Therapieplanung versus Prozessorientierung

5.7Zusätzlich erforderliche Angaben bei einem Umwandlungsantrag

5.8Bericht zum Fortführungsantrag

6Mehrpersonensetting oder Heilung als Gemeinschaftsleistung

6.1Zu welchem Zeitpunkt ist ein Mehrpersonensetting sinnvoll?

6.2Themen eines Mehrpersonensettings, die gerade in der Probatorik sinnvoll sind

6.2.1Multiperspektivische Betrachtung des Problems und der Lösung

6.2.2Den Tanz um das Symptom explorieren

6.2.3Ressourcen im System erkunden

6.2.4Praktische Unterstützung organisieren

6.3Hypothesengeleitete Mehrpersonensettings zu späteren Zeitpunkten der Therapie

6.4Wer kann zu einem Mehrpersonensetting eingeladen werden?

6.5Einladung und Motivation zum Mehrpersonensetting

6.6Rahmen schaffen: Frequenz, Dauer des Mehrpersonensettings und Follow-up

6.7Methodenvielfalt statt ausschließlich verbaler Interventionen

6.8Etablieren von »sowohl als auch« statt »entweder … oder«

6.9Destruktive Muster dominieren die Kommunikation

6.10 Haltungsfragen: Loyalität, Allparteilichkeit und Neutralität

6.11 Wer kommt da zu Besuch? – eine kleine Typologie

6.11.1Ein Besuch, um Therapie kennenzulernen

6.11.2Eine Beobachterin, die ihre Sicht mitteilt

6.11.3Ein Beobachter mit der Bereitschaft, zu hören und sich selbst zu reflektieren

6.11.4Eine Unterstützerin, die praktisch tätig wird

6.11.5Ein Kunde, der mit eigenen Entwicklungsanliegen ins Mehrpersonensetting kommt

6.11.6Klagende und andere schwierige Kommunikationsmuster im Mehrpersonensetting

6.12 Schwierige Aufträge – offene, heimliche, unterschiedliche, eigene innere

6.13 Das Mehrpersonensetting mit zwei Therapeutinnen

7Konturen einer weiterentwickelten systemischen Therapie – denn nur der Wandel ist beständig

7.1Weiterentwickeltes systemisches Erklärungsmodell

7.2Weiterentwickeltes systemisches Vorgehen: Einzeltherapie und Mehrpersonensetting

Dank

Literatur

Anhang

Anhang 1: »Beipackzettel« systemische Psychotherapie

Anhang 2: Zwischen den Sitzungen: After-Session-Intervention

Anhang 3: Fragebogen zu Ihrer Psychotherapie

Anhang 4: Formblatt Bericht an die Gutachterin bzw. den Gutachter

Anhang 5: Bericht an die Gutachterin – Beispielfall Frau A

Anhang 6: Bericht zum Umwandlungsantrag – Beispielfall Herr K

Anhang 7: Bericht zum Umwandlungsantrag – Beispielfall Herr L

Die Anhänge 1, 2, 3 und 4 stehen auch zum Download zur Verfügung auf www.vandenhoeck-ruprecht-verlage.com bei diesem Buch unter der Rubrik »Downloads«.

*Im Sinne der Gendergerechtigkeit verwenden wir beide Geschlechter in alternierender Reihenfolge. Die wechselnde Schreibweise führen wir in Abhängigkeit vom Kontext nicht immer stringent durch.

Vorwort

»Ein Buch, das es unbedingt braucht«, das war die spontane Resonanz beim Lesen, »und das unglaublich praktisch ist«. Die systemische Therapie ist noch recht neu als Richtlinienverfahren im Gesundheitswesen. Die Frage, wie systemisches Arbeiten in diesem Kontext mit anderen Spielregeln gelingen kann, ja, wie die systemische Therapie ihren Grundüberzeugungen treu bleiben kann, treibt viele um. Andreas Fryszer und Thomas Merz zeigen einen Weg auf, der nicht nur gangbar ist, sondern auch Freude an der systemischen Arbeit ermöglicht und es erlaubt, die Erkenntnisse systemischer Therapie auch im reglementierten Richtlinienkontext anzuwenden. Sie beschreiben praxistauglich, wie man durch einen Spagat die Anforderungen des Kassenkontextes mit seinen vielen Leitplanken verbindet mit den Prämissen und Anwendungen systemischer Therapie.

An vielen konkreten Beispielen zeigen die Autoren, wie radikal anders ein systemischer Blick auf Menschen und ihre Symptome ist. Sie bedienen sich dabei der Idee, dass vieles, was Systemikerinnen machen, in den Regularien zwar nicht vorgesehen oder gar vorgeschrieben ist, aber eben auch nicht verboten oder ausgeschlossen. Sie zeigen, wo der gewohnte Umgang bei der Entstörung von Störungen verändert werden muss, um hilfreich und wirksam sein zu können. So etwa bei der Erweiterung von der ICD-orientierten Suchbewegung nach somatischen und psychischen Prozessen auf zwischenmenschliche und durch Rollen definierte. Oder bei der Exploration der höchstpersönlichen Empfindung von Leid eben nicht davon auszugehen, Therapeutinnen und Klienten sprächen unter Zuhilfenahme von Störungsbegriffen von den jeweils selben Phänomenen, die obendrein – ihrem Kontext entrissen – zu geradezu verdinglichten Entitäten werden. Die Stärke des Buches ist es dabei, diese hohe theoretische Differenzierung ins Therapiezimmer und in die konkrete therapeutische Praxis zu bringen. Man merkt den Ausführungen an, dass die Autoren viel Erfahrung aus der täglichen Arbeit im Ausbildungsinstitut haben. Sie haben eine so feingliedrige und in hohem Maße praxistaugliche Vorgehensweise und Umsetzung beschrieben, dass diese unmittelbar nutzbar wird und Anwendung finden kann.

Immer wieder mal hat uns und viele Kolleginnen die Sorge umgetrieben, die systemische Therapie werde sich zu sehr dem Gesundheitssystem anpassen, mit seiner am medizinischen Modell angelehnten Vorstellung, psychische Entwicklungsaufgaben seien in Wahrheit inne liegende biologische Krankheiten. Das vorliegende Buch bietet erprobte und sofort umsetzbare Möglichkeiten an, wie systemisches Arbeiten in diesem Kontext gelingen kann. Wer Hinweise und Best Practice für Beziehungsgestaltung, die Arbeit mit Klientensystemen und die Verfassung von Berichten sucht, kann sich von diesem Buch vielfältig inspirieren und bereichern lassen.

Zum Glück ist es gelungen, in den KBV-Regularien zu implementieren, dass Berichte und Anträge unter Einbeziehung der Adressatinnen geschrieben werden. Auch dieses Buch folgt der entsprechenden Logik: An verschiedenen Stellen wurden Psychotherapeutinnen in Ausbildung gebeten, das Geschriebene zu kommentieren und aus der eigenen Perspektive zu ergänzen – echte Highlights des Buches.

Einen prominenten Teil widmen Andreas und Thomas dem Verfassen von Berichten und Anträgen an die Gutachterinnen. Anhand vieler Praxisbeispiele und ihrer eigenen Tätigkeit stellen sie Schritt für Schritt dar, wie sich die Vorgaben aus den Formblättern mit Leben und Inhalten füllen. Dabei wird ein besonderes Augenmerk auf die leichte Übersetzung der Therapiegespräche in Antragssprache gelegt. Eine wichtige Erweiterung und Neufassung bestehender Angebote auf dem Buchmarkt und mit Sicherheit eine große Hilfe und Unterstützung für viele Psychotherapeutinnen in Aus- und Weiterbildung.

Ganz besonders gefreut haben wir uns darüber, dass der Arbeit im Mehrpersonensetting, unserem Herzensthema, ein eigenes ausführliches Kapitel gewidmet wird. Darin sind nicht nur Reflexionen darüber enthalten, welche Rahmung es für dessen Ermöglichung braucht. Wieder werden anhand zahlreicher Falldarstellungen Hinweise dafür gegeben, wann das Setting besonders indiziert ist, welche Kompetenzen dafür benötigt werden, wie mit schwierigen Auftragskonstellationen umgegangen werden kann und welche Methoden und Techniken sich besonders eignen. Deutlich wird einmal mehr, wie bedeutsam und sinnstiftend dieses Setting für die systemische Psychotherapie ist.

Dieses Buch sollte nicht nur als Pflichtlektüre in jeder Bibliothek von Ausbildungsinstituten stehen. Wenn es noch Zweifel an der Umsetzbarkeit originärer systemischer Therapie im Gesundheitswesen gegeben haben sollte, so dürften diese sich nach der Lektüre des Buches deutlich reduziert haben. Wir empfehlen es deshalb ausdrücklich allen Personen, die systemisch(er) im Gesundheitswesen arbeiten möchten.

Sebastian Baumann und Björn Enno Hermans

1Warum wir dieses Buch schreiben

Seit dem 1. Juli 2020 wird die systemische Therapie von der Krankenkasse finanziert. Jetzt sollten wir als Systemikerinnen auch dafür sorgen, dass nicht nur systemische Therapie draufsteht, sondern dass systemische Therapie auch drin ist. Dazu wollen wir gern mit diesem Buch beitragen! Diese Aufgabe wird noch aktueller, da die systemische Kinder- und Jugendlichentherapie seit dem 1. Juli 2024 ebenfalls ein durch die Krankenkasse abrechnungsfähiges Verfahren ist. Die systemische Perspektive ins Gesundheitswesen zu integrieren, ist Pionierarbeit. Der Anpassungsdruck an die dort vorherrschenden Denkweisen, Strukturen und Abläufe führt leicht dazu, dass Therapeutinnen, Ausbildungskandidatinnen, Supervisorinnen und Ausbildende dem unterliegen. Systemische Sichtweisen und Vorgehensweisen gehen dann verloren, verblassen, verlieren ihre Kraft. Die Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (2024) beschreibt im § 18 zwar die systemische Sicht, in der Symptome als kontraproduktive Lösungsversuche psychosozialer und psychischer Probleme verstanden werden. Gleichwohl wird eine individuelle Diagnostik nach ICD verlangt, die sich ausschließlich auf körperliche und psychische Phänomene bezieht und kommunikative und gesellschaftliche Aspekte außer Acht lässt. Im Leitfaden zum Erstellen des Berichts an die Gutachterin oder den Gutachter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (2020) wird ein Behandlungsplan für die Psychotherapie gefordert. Aus dem systemischen Ansatz heraus empfiehlt sich aber ein prozessorientiertes Vorgehen. Der Mensch wird als ein komplexes System verstanden, das nicht instruierbar ist. Die Systemikerin im Gesundheitswesen wird auf diese Weise mit einer Reihe von weiteren Widersprüchen konfrontiert. Wir brauchen deshalb Mut und Klarheit, damit die systemische Therapie einen wirksamen Beitrag zur Gesundheitsversorgung leisten kann.

Der systemische Ansatz hat außerhalb des Gesundheitswesens (Jugendhilfe, Sozialarbeit, Supervision, Coaching, Organisationsberatung) eine enorme Verbreitung erfahren. Seine Stärken, Komplexität zu erfassen, Ressourcen in Veränderungsprozessen zu nutzen, mit ganzheitlicher Sicht auf den Menschen zu blicken, flexibel zu intervenieren, ohne starr und schablonenhaft vorzugehen, mit maximaler Augenhöhe und unter weitgehendem Erhalt von Autonomie der Betroffenen Beziehungen zu gestalten, üben auch auf Therapeuten im Gesundheitswesen eine hohe Anziehung aus. Sie identifizieren sich mit diesen Werten und entscheiden sich für eine systemische Ausbildung. Dies, obwohl die Anzahl der genehmigten Behandlungsstunden in anderen Verfahren höher ist und die Bezahlung von Einzelsitzungen und Mehrpersonensitzungen gleich hoch ist.

Nach Erfahrungen aus über vier Jahren systemischer Therapie sowie Approbationsausbildung1 in der Gesundheitsversorgung wollen wir vorstellen, wie die Ideen des systemischen Ansatzes in den Rahmenbedingungen und Haltungen, die im Gesundheitswesen vorherrschen, realisiert werden können – ohne dass die systemischen Therapeutinnen einer Überanpassung an das vorherrschende Denken im Gesundheitswesen erliegen. In den letzten Jahren haben wir über unsere Praxis als Therapeuten, Ausbilder usw. Punkte erleben dürfen, in denen systemische Sichtweisen und Sichtweisen im Gesundheitswesen unterschiedlich bis widersprüchlich sind. Kurz vor Abgabe unseres Manuskripts erschien eine Ausgabe des »Kontext«2, die ausschließlich die Fragen diskutiert, wie systemische Therapie unter den Bedingungen des Gesundheitswesens gestaltet werden kann: ein deutliches Zeichen, wie relevant dieser Diskurs nun ist.

Gerade der Start einer Therapie eignet sich für unser Anliegen besonders. Der Einstieg in eine Psychotherapie im System der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt über maximal drei Sprechstundensitzungen, zwei bis vier probatorische Sitzungen, die Erhebung der biografischen Anamnese, die Diagnostik und den Bericht an den Gutachter. Zunächst wird im Therapieraum die Beziehung zur Klientin3 aufgebaut; die Symptome, die zum Leidensdruck führen, werden ebenso exploriert wie jene Bereiche des Lebens, die für ein systemisches Fallverstehen dieser Symptomatik von Relevanz sind. Es werden Grundlagen einer gemeinsamen Sicht auf die Therapie, ihre Ziele und ihre Themen mit der Klientin erarbeitet. Danach erfolgt – quasi im Reflexionsraum – ein Innehalten und Auswerten der Therapeutin: die Fallkonzeptionalisierung. Und schließlich wird am Schreibtisch der Bericht an den Gutachter geschrieben, der dann mit der Klientin besprochen und zur Beantragung der Therapie eingereicht wird. Der Aufbau des Buches folgt – nach diesem einführenden 1. Kapitel – im Wesentlichen diesem zeitlichen Ablauf.

Wir bleiben zunächst im Therapieraum: Was empfiehlt speziell der systemische Ansatz im Hinblick auf die Beziehungsgestaltung zur Klientin? Welche innere Haltung der Therapeutin ist für ein gutes Beziehungsangebot – aus systemischer Sicht – hilfreich? Wie kann die Therapeutin ihre Aufmerksamkeit vor der Sitzung fokussieren? Wie kann sie aus dieser Fokussierung heraus entsprechende Beziehungsangebote machen? (Kapitel 2)

Wir bleiben noch weiter im Therapieraum: Welche Themen im Dialog sind hilfreich und sinnvoll für ein systemisches Fallverstehen? Welche Themen geben gute Anregungen für eine systemische Therapiekonzeptionalisierung? Wie können wir den Dialog so gestalten, dass die Klientin aus der Problemtrance in einen entspannten, kreativen Zustand gelangt, in dem ihr das Entdecken von Lösungen leichter fällt? Wie können innerhalb einer systemischen Haltung Diagnostik und der Bericht an den Gutachter gerahmt, besprochen und genutzt werden? (Kapitel 3)

Danach verlassen wir den Therapieraum und wenden uns der Reflexion der Therapeutin zu: Wie können wir wesentliche Grundideen der systemisch-konstruktivistischen Erkenntnistheorie für unsere Fallreflexion nutzen? (Kapitel 4)

Am Schreibtisch entsteht danach der Bericht an den Gutachter: Wie kann ein Bericht an den Gutachter aussehen, der zugleich der systemischen Perspektive entspricht und die Vorgabe der kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV/PTV 3) berücksichtigt? Auf welche zentralen systemischen Sichtweisen sollten wir dabei nicht verzichten? Welche theoretischen Modelle stehen im Hintergrund bei dem von der Bundesvereinigung verwendeten systemischen Erklärungsmodell? (Kapitel 5)

Im Kapitel 6 wenden wir uns dem Mehrpersonensetting (MPS) zu und widmen dem ein eigenes Kapitel. Dadurch, dass die Psychotherapie im System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) stets für ein einzelnes Kassenmitglied zur Behandlung seiner individuellen »Krankheit« genehmigt wird – und nicht etwa für die Familie eines erkrankten Menschen –, entstehen neue Fragen für die systemische Therapeutin. Wie lassen sich einzeltherapeutische Sitzungen und MPS sinnvoll ergänzen? Was ist bei einem Wechsel vom einzeltherapeutischen Setting zum MPS zu beachten? Wie kann das MPS – ein Herzstück des systemischen Ansatzes – innerhalb einer Einzeltherapie schon in der Probatorik genutzt werden?

Im kurzen Kapitel 7 skizzieren wir erste Weiterentwicklungen der systemischen Therapie, die durch die Anwendung unter den Bedingungen des Gesundheitswesens entstehen.

1.1Systemikerinnen im Gesundheitswesen: Spagat zwischen zwei Kulturen

Kollegen sagen manchmal, die Systemikerinnen hätten sich mit dem Eintritt in die GKV in ein Prokrustesbett4 gelegt. Uns interessieren hier die Fragen: Was aus dem systemischen Ansatz passt ganz gut rein in das Bett der GKV? Wo schmerzt es die systemische Therapeutin in diesem Bett, und wo liegt es sich bequem und vertraut? Welche Spielräume lassen sich nutzen und wo engen wir uns unnötig ein? Was wird nur etwas gequetscht? Und was wird sogar amputiert vom systemischen Ansatz? Aber vor allem: Was ist für ein systemisches Vorgehen unverzichtbar? Oder positiv: Wie kann die Therapeutin entspannt das Beste aus beiden Welten nutzen? Unser Text beschränkt sich dabei auf den Start einer systemischen Therapie in Klinik, Praxis oder Ambulanz.

Generell gilt: Die systemische Kassentherapeuten sind wie Grenzgänger zwischen zwei Kulturen. Kultur ist hier gemeint im Sinne von Thomas (1996, S. 112; zit. nach Schroll-Machl, 2013, S. 27) als »ein universelles, für eine Gesellschaft, Organisation und Gruppe aber sehr typisches Orientierungssystem […] Es beeinflusst das Wahrnehmen, Denken, Werten und Handeln aller ihrer Mitglieder und definiert somit deren Zugehörigkeit.«

In der Approbationsausbildung werden die jungen Kolleginnen zunächst in der praktischen Tätigkeit über lange Zeit in den Kliniken beruflich sozialisiert. Ihr Wahrnehmen, Denken, ihr Werten und ihr Handeln müssen dort mit den Anforderungen des Renten-, Kranken-, Arbeitslosen- und Unfallversicherungssystems kompatibel werden. In der systemischen Ausbildung in den Instituten werden sie in einer anderen Kultur mit einem etwas anderen Aufmerksamkeitsfokus oder Orientierungssystem geschult: Eben wie aus dem systemischen Ansatz heraus Beziehungen zu Klienten gestaltet werden, Klienten wahrgenommen und verstanden werden, welcher Wahrnehmungsfokus, welches Denken, welches Werten unter dieser Perspektive gilt und welches Handeln unter diesem Fokus als »richtig« empfunden wird. Noch komplizierter wird die Situation für die Lernenden, da es kein einigermaßen kohärentes und von fast allen Systemikerinnen geteiltes Metakonzept der systemischen Therapie gibt, welches es ermöglichen würde, konkretes Handeln unter systemischer Perspektive als »richtig« und »falsch« einzuordnen. Der systemische Ansatz verfügt im Sinne der oben zitierten Definition von Kultur zudem als Orientierungssystem über unterschiedliche Variationen mit übereinstimmenden und teilweise gegenteiligen Elementen. Dies ist – wie bei anderen Therapierichtungen auch – seiner Geschichte von nun mehr als 70 Jahren geschuldet. In dieser Zeit sind unterschiedliche systemische Schulen entstanden. In dieser Situation ist es für die Ausbildungskandidatin schwierig, zu der Empfindung zu kommen, dass das, was sie tut, »richtig« ist. Zudem haben viele Dozierende an den Ausbildungsinstituten auch keinen Bezug zu den Kliniken mehr, da sie in diesem Arbeitsumfeld schon lange nicht mehr arbeiten, sondern eher in psychotherapeutischen Praxen oder Beratungsstellen. Das macht die Verständigung über die verschiedenen Kulturen auch nicht leichter.

Die Unterschiede zwischen den beiden Orientierungssystemen (Anforderungen des Gesundheitswesens, wie es in den Kliniken erlebt wird, und systemischer Therapie) sind manchmal nur marginal oder leicht divergierend, manchmal sind sie diametral entgegengesetzt. Da braucht es Bewusstheit, Klarheit, Flexibilität und letztlich die Fähigkeit zu einem spielerischen Wechseln zwischen diesen beiden kulturellen Sichtweisen. Wir greifen aus unserer Erfahrung im Buch an einigen Stellen unterschiedliche Sichtweisen beider Systeme auf – wie wir sie erleben. Das ist sicher selektiv und subjektiv sowohl in Bezug auf den systemischen Ansatz5 als auch in Bezug auf das Orientierungssystem des Gesundheitswesens6. Unsere Ausführungen werden deshalb manchmal auch zu Widerspruch reizen.7

So bringt Baumann (2024) einige wesentliche Widersprüche zwischen der Denkweise des Gesundheitswesens und dem systemischen Ansatz auf den Punkt, die auch wir – neben anderen – sehen.

»Leben in zwei Welten

Es gilt nun, den erkenntnistheoretischen Grundlagen genügend Raum zu geben und mit einem Spagat die Logiken der Richtlinie und der Systemischen Therapie miteinander zu verbinden. Das bedeutet z. B.:

•veränderungsneutral8 zu bleiben, auch wenn Krankenkassen Erfolge sehen möchten

•lösungsorientiert9 zu bleiben, auch wenn die Behandlungsbedürftigkeit explizit dargestellt werden muss10

•die Unvorhersagbarkeit von Therapieprozessen zu akzeptieren, auch wenn ein stringenter, linearer Behandlungsplan erstellt wird11

•psychotherapeutisch zu ›behandeln‹ und zu ›versorgen‹, auch wenn (nicht nur) Systemische Therapie lediglich Selbstorganisationsprozesse in Systemen anregen kann (Haken und Schiepek 2010)12

•flexibel mit Abständen zwischen Sitzungen umzugehen, auch wenn der Praxisalltag rein aus organisatorischen Gründen die Entscheidung für wöchentliche Kontakte begünstigt13

•nach dem Prinzip zu handeln, dass jede Sitzung die letzte sein könnte, auch wenn ein bestimmtes Stundenkontingent bewilligt wurde

•regelhaft im Mehrpersonen-Setting zu arbeiten, auch wenn das für alle Beteiligten herausfordernd sein kann und die Praxisorganisation darauf eingestellt werden müsste14

•die Perspektive einzunehmen, dass Symptome Sinn machen und durchaus im Einsatz für einen ›gesunden‹, lösungsorientierten Anteil von Menschen stehen können15, auch wenn dieser für Symptome sorgende Teil als ›krankheitswertig‹ beschrieben wird16« (S. 133 f.).

Die Fußnoten im Zitat sind von uns eingefügt, um zu bestimmten Ideen und Begrifflichkeiten auf Stellen in unserem vorliegenden Buch sowie auf vertiefende Literatur zu verweisen. In unserem Buch diskutieren wir die Widersprüche, die Baumann hier aufführt, und noch weitere, die zwischen der Logik des Gesundheitswesens und der systemischen Therapie bestehen. Pragmatisch bietet sich im Umgang mit den Widersprüchen an, die geforderten Setzungen des Gesundheitswesens zu bedienen und doch im Sinne von Baumann die Perspektive des systemischen Ansatzes umzusetzen.

Darüber hinaus kann man diesen Spagat zwischen zwei Welten durchaus auch produktiv für sich nutzen: Grundsätzlich ist ein Spagat kein Problem, sondern eine Körperübung! Sie zerreißt oder zerstört den Körper nicht, wenn man sie achtsam und unter Akzeptanz der eigenen Grundbeweglichkeit durchführt. Mit der Zeit erhöht die Übung die eigene Beweglichkeit, Flexibilität und Weichheit. Sie ermöglicht neue Bewegungen, erweitert Selbstwirksamkeit und Funktionslust.

Wie lassen sich diese Widersprüche zur eigenen Entwicklung als Therapeutin nutzen? Will man die Widersprüche in diesem Sinne nutzen, gilt es zunächst, sie in ihrer Widersprüchlichkeit klar zu erkennen. Von der Kybernetik 2. Ordnung (siehe Hintergrundtext »Kybernetik 2. Ordnung und Metaebenen im Therapieraum«, S. 103 ff.) können wir lernen unterschiedliche, auch gegensätzliche Sichtweisen nebeneinander stehen zu lassen – ohne zu entscheiden, welche wahr oder die richtige ist. Physiker sehen Licht als Teilchen und damit als Materie und gleichzeitig als Energiewelle. Je nach Situation und Beobachtung wird Licht in der Physik als Teilchen beschrieben und berechnet oder aber als Welle. Wie in der Kybernetik 2. Ordnung wurde die Frage, welche Sichtweise wahr oder richtig ist, abgelöst durch die Frage, welche Sichtweise in welcher Situation sinnvoll und nützlich ist. In der Dialektik sind Widersprüche Mittel, um Erkenntnis zu gewinnen. Das geht nur, wenn wir ihre Widersprüchlichkeit klar erkennen und sie nebeneinander stehen lassen können – ohne eine Seite des Widerspruchs zu verwerfen und der anderen Seite Treue zu schwören. Sich dann zwischen den Widersprüchen zu bewegen, beide Seiten des Widerspruchs ernst zu nehmen und nicht eine Seite abzuwerten und die andere völlig zu übernehmen, regt zu Erkenntnisgewinn an.

Wir möchten ermutigen, die systemische Perspektive zu leben, auch wenn Kollegen anderer Ausrichtung in den Kliniken vielleicht dadurch irritiert werden. Nur so können wir die hilfreiche systemische Perspektive für unsere Klienten nutzen und selbst Orientierung in Therapien finden. Nur dadurch können Systemikerinnen auf Dauer einen zusätzlichen Beitrag zum bestehenden Gesundheitssystem beisteuern und systemische Therapie Klienten tatsächlich zur Verfügung stellen. Wir Systemiker können dagegen umgekehrt weniger vertraute Sichtweisen (wie oben im Zitat die Setzungen im Gesundheitswesen) erproben und prüfen, wie hilfreich (oder auch nicht) diese für Klienten und die Therapie je nach Situation sein können und wie wir damit umgehen wollen. Zusammenleben von verschiedenen Kulturen ist anregend, aber nicht immer konfliktfrei und birgt viele Anlässe für Irritation, Widerspruch und Reibung. Aber darin liegt eben auch die Chance, die Ressourcen der verschiedenen Welten zu erfahren, sich zu eigen zu machen und neue Lösungen zu finden.

Wir finden den Begriff der »Organisationstrance«17 hilfreich. Wann immer man sich länger in einer Organisation befindet, wird man – leider nicht immer bewusst – in seinem Wahrnehmen, Denken, seinem Werten und Handeln durch die Organisation beeinflusst. Der Fokus der eigenen Aufmerksamkeit verschiebt sich hin zu Sichtweisen, die im jeweiligen System gelebt werden und dort zur »Normalität«, zur »gelebten Selbstverständlichkeit« geworden sind: Das Orientierungssystem des Kontextes verschiebt den eigenen Fokus. Systemische Therapeutinnen könnten so – mehr oder weniger bewusstlos – zwischen zwei Organisationstrancen pendeln. Dies würde definitiv Leiden schaffen, weil man keiner Organisation oder Kultur gerecht würde. Bei Kulturen und Orientierungssystemen geht es ja um »richtiges« Wahrnehmen, »richtiges« Verstehen der Welt und »richtiges« Handeln. Man würde es »nie richtig machen«. Wir schlagen als Lösung das bewusste Wechseln der kulturellen Perspektive vor, d. h. eine klare und bewusste Erfassung der kulturellen Unterschiede. Dann kann man erproben, was an welcher Stelle brauchbar, für einen selbst und für die Klienten passend und hilfreich ist.

1.2Braucht es ein weiteres Buch über systemische Grundlagen? Sicher nicht!

Nicht deshalb, weil systemische Grundlagen nun schon oft dargestellt wurden. Und doch, weil mit der sozialrechtlichen Zulassung der systemischen Therapie ein neuer Kontext für systemische Therapie entstanden ist. Zu schnell gehen zentrale Gedanken des systemischen Ansatzes in der Organisationstrance des Gesundheitswesens unter! Bei der Begleitung der Ausbildungskandidatinnen in der Ambulanz bemerkten wir, dass bestimmte Inhalte des systemischen Ansatzes in den Therapien nicht umgesetzt werden – auch wenn sie in Seminaren gelehrt werden. Es sind für uns wesentliche Inhalte der systemischen Therapie. Das liegt nicht nur an der Organisationstrance des Gesundheitswesens. Es liegt auch an der unterschiedlichen Begleitung durch die systemischen Supervisoren und Dozierenden, die sich an unterschiedlichen systemischen Traditionen orientieren. Alle blicken etwas anders auf die Fälle und nutzen nicht dieselbe Sprache, um Prozesse zu beschreiben. Das macht es für die Lernenden der systemischen Therapie schwierig, sich zu orientieren. Genau auf solche systemischen Inhalte, die aus unserer Erfahrung leicht verloren gehen, haben wir uns konzentriert. Deshalb erscheint unsere Auswahl an systemischen Inhalten in diesem Buch vielleicht manchem willkürlich. Unsere Auswahl orientiert sich vor allem an den Teilen des systemischen Ansatzes, von denen wir finden, dass sie – ohne größere Not – im Gesundheitswesen oft nicht genutzt werden.

Zwei Beispiele:

In Kapitel 3.2.2 empfehlen wir beim Erfassen der Beschwerden im Sinne des ganzheitlichen Menschenbildes im systemischen Ansatz nicht nur körperliche und psychische Aspekte zu erfragen, sondern auch die Veränderungen in der Kommunikation und in der Ausübung gesellschaftlicher Rollen der Klientinnen sowie die Wechselwirkung dieser vier verschiedenen Systemebenen und natürlich auch Ausnahmen. Im Gesundheitswesen (ICD) werden dagegen nur körperliche und seelische Symptome erfragt und erfasst.

In Kapitel 3.14 empfehlen wir, die Diagnose mit dem Klienten zu besprechen und zu diskutieren und dies auch im Bericht (5.5) entsprechend sprachlich auszudrücken. Die Idee, im systemischen Ansatz maximal auf Augenhöhe zu gehen und deutlich zu machen, dass jede Beschreibung subjektive Sicht eines Beobachters bleibt, lässt sich durchaus auch im Gesundheitswesen leben. Dazu gehört auch im Sinne einer psychoedukativen Intervention die oft verbreitete Auffassung, Diagnosen seien objektiv zu dekonstruieren. Die scheinbare Objektivität von Diagnosen, wie sie im Gesundheitswesen leicht entsteht, wird durch den Zahlenschlüssel im ICD verstärkt sowie durch die gängige Praxis, dass die Diagnose durch die Therapeutin oder Ärztin vergeben wird und nicht eine mit dem Klienten gemeinsam entwickelte momentane, am ehesten zutreffende Beschreibung seines Zustands ist.

Wir haben uns in der Hessische Akademie für integrative Psychotherapie (HAiP) entschlossen, für die Lernenden bis zur Zwischenprüfung ca. alle sechs Wochen eine »Fallkonzeptualisierung« anzubieten. Dort können die Teilnehmerinnen aller Ausbildungsgänge bei Bedarf Fälle aus der praktischen Tätigkeit einbringen und wir entwickeln in den Sitzungen für eingebrachte Fälle eine systemische Fallkonzeptualisierung. Die Rückmeldung dazu ist sehr positiv, da in den Kliniken wenig Unterstützung für eine Konzeptualisierung unter systemischer Perspektive gegeben wird.

Manche Systemiker können beim Lesen unseres Textes den Eindruck haben, hier werden Dinge wieder gesagt, die doch schon selbstverständlich sind und in der systemischen Literatur oft ausgedrückt wurden. Dieser Gefahr setzt sich die systemisch gebildete Leserin in der Tat aus! Systemische Grundlagen sind im Gesundheitswesen aber eben nicht unbedingt selbstverständlich und werden eben nicht auf ihre Vereinbarkeit mit dem Gesundheitswesen diskutiert. Oft ist es nicht einfach, wach und klar zu erkennen, wo systemische Selbstverständlichkeiten im Widerspruch zum kulturellen Mainstream des Gesundheitswesens stehen. Dies ist aber wichtig für Systemiker, um einen guten Weg für sich zu finden und nicht aus einer Organisationstrance heraus erfolgreiche Sicht- und Vorgehensweisen zu verlieren.

1.3Vorsicht Dogma

In der Approbationsausbildung und auch in Diskussionen mit systemischen Kollegen im Gesundheitswesen begegnet uns die Frage »Was ist eigentlich systemisch?« immer wieder. Sie hat uns auch beim Schreiben dieses Buches permanent beschäftigt. Im Kapitel 1.1 haben wir ausgeführt, wie schwer es für Systemikerinnen bei den verschiedenen Sichtweisen innerhalb der systemischen Tradition ist, eine konsensfähige Antwort zu finden. Umso größer sind die Schwierigkeiten für Teilnehmerinnen der Approbationsausbildung, eine gute Antwort auf diese Frage zu finden, denn ihre verschiedenen Ausbilder und Supervisoren vertreten durchaus verschiedene Ansätze. In der Psychotherapie in den Kliniken sollen sie bereits den systemischen Ansatz gegenüber Patienten und Kolleginnen erklären und vertreten, bevor sie selbst gelernt haben, systemische Fallkonzeptualisierungen zu entwickeln. Dies ist oft eine Überforderung.

So ist das Buch auch ein Text, in dem wir formulieren, was für uns im Kern der systemische Ansatz in den Strukturen des Gesundheitswesens sein kann. Als Dogmen, als verbindliche Lehrsätze möchten wir unsere Empfehlungen beispielsweise zu folgenden Punkten dennoch nicht verstanden wissen:

zum Aufbau einer Beziehung im Therapieraum;

dazu, die subjektiven Beschwerden der Klientin immer in den vier Ebenen (körperlich, seelisch, in der Kommunikation, in den gesellschaftlichen Rollen) und mit Ausnahmen zu erfassen und darzustellen (Kapitel 3.2.2 und 5.2.1);

Diagnosen und den Bericht an die Gutachterin immer mit der Klientin zu besprechen;

Diagnosen mantraartig immer so zu formulieren, dass betont wird, dass dies im Konsens mit der Klientin nur die momentan treffendste Beschreibung ihres Zustands aus dem ICD ist;

in der Fallkonzeptualisierung immer äußere soziale Beziehungsstrukturen und innere Muster zu erfassen;

das Entstehen von inneren Mustern aus Beziehungsstrukturen zu erklären und den Einfluss von inneren Mustern auf äußere Beziehungsstrukturen zu erfassen.

Wir versuchen damit der Systemikerin im Gesundheitswesen vielmehr eine Orientierung zu geben, welche zentralen Gedanken des Ansatzes auf welche Weise und an welcher Stelle des Prozesses berücksichtigt werden sollten – damit es systemische Therapie ist. Wir halten dies vor allem für die Approbationsausbildung aus didaktischen Gründen für hilfreich. Gleichwohl sind diese Setzungen nicht unbedingt Konsens in der systemischen Community.

Für uns bleibt trotz dieses Dilemmas der Text ein für uns momentan möglicher pragmatischer Weg, um Orientierung im Feld anzubieten. So ist für uns der Bericht an die Gutachterin nicht nur eine lästige Übung, nötig, damit die Therapie finanziert wird. Wir sehen darin eine Chance für Psychotherapeutinnen in Ausbildung, über das Erlernen der systemischen Fallkonzeptualisierung eine Identität als systemische Therapeutinnen zu entwickeln. Dazu braucht es Supervisoren und Ausbilder, die – neben ganz individuellen Auslegungen ihrer systemischen Identität – bereit sind, darüber konstruktiv eine Auseinandersetzung zu führen, was denn einigermaßen konsensfähige Grundsätze des systemischen Ansatzes sind. Es ist diese Einsicht, die uns zu diesem Text motiviert hat – wir wollen unsere vorläufigen Antworten finden auf die drängende Frage der Systemikerinnen in der Ausbildung: Was ist denn nun konkret systemisch an unserem Tun?

1.4Warum gerade ein Buch über Therapieanfang und Probatorik?

Der systemische Ansatz fokussiert zu Beginn der Therapie auf die Beziehungsgestaltung, Auftragsklärung, gemeinsame Hypothesenbildung, Ressourcen- und Lösungsorientierung und die Vereinbarung eines Kontraktes. Gleichzeitig gibt die GKV ein starres Schema vor: Eine Diagnose nach ICD-10 muss gesichert, Anträge ausgefüllt, ein Konsiliarbericht eingeholt und ein Bericht an die Gutachterin verfasst werden. Eine erste Fallkontextualisierung erfolgt in dieser Phase, wird verschriftlicht und oft wird dem Klienten ein Therapieangebot gemacht. Aus unserer Sicht eignet sich deshalb der Therapieanfang besonders, darauf hinzuweisen, wie grundlegende systemische Ideen hier integriert werden können.

Wir wollen Möglichkeiten aufzeigen, wie der Spagat zwischen den Kulturen zufriedenstellend gelingen kann, ohne dass auf systemische Grundlagen verzichtet werden muss. Ein Spagat ist ein Kunststück, welches eine gewisse Meisterschaft erfordert und Bewunderung verdient!

Der weitere Therapieablauf sollte nach unserer Auffassung sehr auf die Einmaligkeit des Klienten und seine Lebenssituation zugeschnitten sein. Das therapeutische Vorgehen sollte sich stets an die sich verändernde Situation und die Veränderung der Bedürfnisse des Klienten anpassen. Jede Therapie verläuft unseres Erachtens einmalig und unwiederholbar. Deshalb ist es aus unserer Sicht weniger nötig, für den weiteren Therapieverlauf noch mal neu und besonders in Bezug auf das Gesundheitswesen systemisches Wissen zu beschreiben.

Wir vermuten allerdings, dass im Gesundheitswesen systemische Therapien insgesamt weniger Mehrpersonensettings aufweisen als in anderen Bereichen. Ebenso beobachten wir in den Ambulanzen der Ausbildungsinstitute oft nur einen Wochenabstand zwischen den Sitzungen. Die hohe Zahl von Einzelsitzungen ist sicher auch der Honorarstruktur18 und der für die Finanzierung nötigen Diagnose eines Individuums geschuldet. Vielleicht spielt hier auch die Erwartung vieler Klienten, Einzelsitzungen zu erhalten, eine Rolle. Der häufige Wochenabstand zwischen Sitzungen in den Ambulanzen der Ausbildungsinstitute ergibt sich aus der Ausbildungsstruktur.19 Beides verändert die systemische Therapie, wie wir sie außerhalb des Gesundheitssystems kennen. Vielleicht verliert sie dadurch wesentliche Wirkfaktoren, die sie bisher zu einem besonders effektiven Verfahren machten. Vermutlich braucht es noch mehr Zeit und Erfahrung, um auszuwerten, wie sich die Strukturen in Gesundheitswesen und Ausbildung auf die systemische Therapie auswirken.

1.5Das alles in der Probatorik? Bitte nicht!

Im Kapitel 2 empfehlen wir, sich Zeit zu lassen, die Klientin willkommen zu heißen und sie gut zu informieren über unser Vorgehen.

Im Kapitel 3 schlagen wir nicht weniger als 15 verschiedene Module vor, die alle sinnvoll sind, um eine Konzeptionalisierung des Falls zusammen mit der Klientin hinzubekommen.

Im Kapitel 6 empfehlen wir dringend, ein Mehrpersonensetting in Form einer Doppelstunde in der Probatorik zu machen.

All das ist in den bis zu sechs Sitzungen (Sprechstunde und Probatorik) schlicht nicht möglich. Zu Beginn einer Therapie unter Stress zu stehen, ist für den Beziehungsaufbau und den Therapieerfolg nicht förderlich. Daher gleich zu Beginn ein Hinweis zu einer schnellen Priorisierung aus unserer Sicht:

Eine positive Beziehungsgestaltung, wie in Kapitel 2 beschrieben, ist die Grundlage jeder erfolgreichen Therapie und hat oberste Priorität.

In einer systemischen Therapie halten wir den Einbezug der wichtigen Mitglieder des Lebenskontextes zu Beginn in einem Mehrpersonensetting (Kapitel 6) für wesentlich im Hinblick auf eine erfolgreiche Therapie.

Von den 15 Modulen des Kapitels 3 kann dagegen viel zunächst entfallen. Für unverzichtbar halten wir die gründliche Exploration der Beschwerden (siehe 3.2). Unumgänglich ist zudem eine mit der Klientin geteilte Hypothese, die der Therapie eine gemeinsame inhaltliche Grundlage gibt.

Auch das Gespräch über die Diagnose und den Bericht (siehe 3.14) halten wir für unverzichtbar in einer Therapie, die im Gesundheitswesen stattfindet.

Alles andere kann, muss aber nicht in der Probatorik stattfinden. Wir empfehlen hier, immer nur Methoden/Module in den Sitzungen vorzuschlagen, die in der jeweiligen Sitzung für das Klientensystem anschlussfähig sind und für die situativ bei der Klientin echtes Interesse besteht.

Begründungen für diese Priorisierung finden sich in den jeweiligen Kapiteln. Offen für die Klientin zu sein und Zeit für ihre Anliegen und Sorgen zu haben, sollte an oberster Stelle stehen. Das heißt immer wieder, im Zweifelsfall methodische Forderungen des systemischen Ansatzes, eigene Vorstellungen und Ideen eines systemischen Manuals hintenanzustellen, um nicht selbst unter Stress zu kommen. Das erfordert manchmal innere Arbeit und Abgrenzung gegenüber einem möglicherweise vorhandenen »systemischen Über-Ich«. Das erfordert auch, wach zu bleiben für die eigene Intuition und dem, was jetzt stimmig ist, Gewicht zu geben.

1Die Autoren Andreas Fryszer und Thomas Merz arbeiten als Ausbildungs-, Ambulanz- und Selbsterfahrungsleiter sowie als Supervisoren und Approbationsprüfer meist für die Hessische Akademie für integrative Psychotherapie (HAiP), aber auch für andere Ausbildungsinstitute. Thomas Merz hat zudem eine systemische Kassenzulassung und ist Gutachter für Anträge auf eine systemische Therapie.

2Kontext – Zeitschrift für Systemische Therapie, 2024, 55 (2).

3Nach Abwägung haben wir uns für die Bezeichnung Klientin entschieden, obwohl man üblicherweise bei Eintritt ins Gesundheitssystem als Patientin bezeichnet wird. Patient leitet sich ab vom lateinischen »patiens« »erduldend, ertragend, fähig zu erdulden«, Klient von »cliens« ab und dem werden folgende Bedeutungen zugeordnet: »Person, die von einer anderen betreut/vertreten wird, […] Schutzbefohlener« (Wiktionary, 2024). Die Bedeutungen von »Klient« decken sich aus unserer Sicht mehr mit einer systemischen Sicht auf Menschen und auf die Beziehungsgestaltung im Therapieraum.

4»Bedeutungen (2): 1. Schema, in das etwas gezwängt wird. 2. unangenehme Lage, in die jemand mit Gewalt gezwungen wird. Herkunft: nach dem Räuber der altgriechischen Sage, der arglose Wanderer in ein Bett presste, indem er überstehende Gliedmaßen abhieb oder zu kurze mit Gewalt streckte« (Duden Wörterbuch, 2023).

5Was ist systemisch? Diese Frage stellte die Deutsche Gesellschaft für Systemische Therapie, Beratung und Familientherapie (DGSF) vor einigen Jahren ihren Mitgliedern. Die Antworten fielen sehr unterschiedlich aus. Die verschiedenen systemischen Traditionen unterscheiden sich zudem in ihren Grundauffassungen und ihrem Vorgehen. Auch Hilzinger, Schweitzer und Hunger (2016, S. 338) gingen letztlich bei der Entwicklung der Systemtherapeutischen Adhärenzskala (STAS) von ihrer subjektiven Auffassung, was systemisch sei, aus: »Während wir Kennzeichen gruppierten, die für uns untrennbar mit systemischer Therapie verbunden sind […]«.

6Es ist schon etwas vermessen, von einem Orientierungssystem des Gesundheitswesens zu sprechen. Glücklicherweise sind die Unterschiede zwischen den Akteuren dort sehr groß. Ärztliche Sichtweisen, tiefenpsychologische und verhaltenstherapeutische Sichtweisen unterscheiden sich. Und innerhalb dieser Kategorien wiederum gibt es riesige Unterschiede zwischen den Akteuren. So erleben wir es tagtäglich. Trotzdem lassen sich aufgrund von Erfahrung – wenn man bereit ist, mit Vergröberung zu leben – markante Punkte herausarbeiten, in denen man mehr oder weniger große Unterschiede zu wesentlichen Ideen des systemischen Ansatzes feststellen kann.

7Widersprüche der Art: »Ich sehe den systemischen Ansatz ganz anders!« oder »Nein, die übliche Sicht des Gesundheitswesens ist doch ganz anders!«

8In Kapitel 2.5 diskutieren wir genau die Paradoxie von Symptombeseitigung versus Veränderungsneutralität und über Umgehensweisen damit in der systemischen Tradition. Dabei ist oft eine uneindeutige Haltung gegenüber Veränderung und Nichtveränderung hilfreich. Siehe dazu auch das Zitat von Selvini Palazzoli im Interview mit Deissler im Hintergrundtext »Systemanalyse« (S. 155) sowie Simon und Rech-Simon (2018), Eggemann-Dann und Fryszer (2022, S. 71 ff.), Schwing und Fryszer (2015, S. 85 ff.).

9Siehe Kapitel 3.3 und das Zitat von de Shazer (S. 155 f., zitiert nach Baumann, 2024).

10Psychotherapierichtlinie § 2 Seelische Krankheit (Gemeinsamer Bundesausschuss, 2020): »In dieser Richtlinie wird seelische Krankheit verstanden als krankhafte Störung der Wahrnehmung, des Verhaltens, der Erlebnisverarbeitung, der sozialen Beziehungen und der Körperfunktionen.«

11Siehe Kapitel 5.6 und Hintergrundtext »Therapieplanung versus Prozessorientierung« (S. 182 ff.).

12Siehe Kapitel 2.3.

13siehe Kapitel 3.11.

14Siehe Kapitel 6.

15Siehe Kapitel 4.1.1.

16Siehe Kapitel 4.2.3.

17Wir verdanken den Begriff Kurt Hahn. Im Diskurs (2022) über das Thema wies er uns auf den Begriff hin, den er von Gunther Schmidt gelernt hat.

18Einzelsitzungen und MPS werden mit dem gleichen Satz abgerechnet. Natürlich erfordert ein MPS mehr Aufwand und Vorbereitung.

19Um die 600 Stunden Therapie in der Ambulanz zeitnah zusammenzubekommen, sind natürlich Wochenabstände vorteilhaft.

2Im Therapieraum: Eine positive Kooperationsbeziehung aufbauen – Fallverstehen in der Begegnung20

»Only fools use only tools.«(Unbekannter angloamerikanischer Weiser)

»Don’t be a tooligan!«(Anderer Weiser, vermutlich ebenfalls aus dem angloamerikanischen Kulturraum)

»Was ist der Unterschied zwischen einem Gesprächstherapeuten und einem Verhaltenstherapeuten?Stellen Sie sich vor, eine Katze liegt in der Mitte unter einem Lastwagen.Ein Gesprächstherapeut könnte wissen, wie er die Katze anlockt, aber nicht, was er dann tun soll. Ein Verhaltenstherapeut wüsste, wie er mit der Katze arbeiten kann, aber nicht, wie er sie dazu bringen kann, zu ihm zu kommen.«(Ellert Nijenhuis erzählte die Geschichte 2016 in einem Seminar in Stuttgart)

Anfänge lassen sich nicht wiederholen. Ausschlaggebend für eine gelungene Therapie ist immer eine gute, vertrauensvolle, offene Kooperationsbeziehung zwischen Therapeutin und Klient. Die Qualität der Beziehung trägt nach einigen Untersuchungen mehr zum Therapieerfolg bei als die Methodik:

»So kamen Ted Asay und Michael Lambert (2001) nach der Analyse zahlloser Psychotherapie-Wirksamkeitsstudien über unterschiedlichste Verfahren hinweg zu dem Schluss, dass die jeweiligen Techniken nur etwa 15 % Anteil am Erfolg von Psychotherapie ausmachen. […] Eine wichtige Rolle spielt die therapeutische Beziehung (30 %), zu der die Beraterin mit Akzeptanz, Wärme und Empathie beitragen kann« (von Schlippe u. Schweitzer, 2016, S. 212).

Die probatorischen Sitzungen sind der Rahmen, in dem nicht nur Fallverstehen stattfindet, sondern auch der Rahmen, in dem die Grundlage der Therapeutin-Klient-Beziehung gelegt wird. Welche Momente tragen nun zum Aufbau einer positiven Kooperation zwischen Therapeutin und Klient bei? Welche Fokussierungen der Aufmerksamkeit beim Beziehungsaufbau empfiehlt der systemische Ansatz?

Uns gefällt der Ausdruck von Welter-Enderlin und Hildenbrand (2004) eines »Fallverstehens in der Begegnung« sehr. Fallverstehen ist immer mit einem Beobachter und einer Beziehung verbunden (Kybernetik 2. Ordnung; siehe dazu den erläuternden Hintergrundtext »Kybernetik 2. Ordnung und Metaebenen im Therapieraum«, S. 103 ff.). Unsere eigene Voreinstellung, der Fokus unserer Aufmerksamkeit und unsere Beziehung zum Klienten bestimmen unsere Beschreibung des Klienten, unser Fallverstehen. Diese spezielle Art der Reflexion ist für uns zentral im systemischen Ansatz. Später beschäftigen wir uns mit dem Fallverstehen (Kapitel 4, S. 100 ff.) genau unter dieser Perspektive ausführlich.

Dieses Denken im Rahmen der Kybernetik 2. Ordnung ist für manche nichtsystemischen Kollegen vielleicht zunächst irritierend. Immerhin behaupten wir damit, dass andere Therapeuten den Fall anders sehen und anders diagnostizieren werden, den Fall höchstwahrscheinlich anders verstehen werden. Kybernetik 2. Ordnung geht davon aus, dass Fallverstehen viel mit der Therapeutin und ihrer Art, die Beziehung zum Klienten zu gestalten, zu tun hat und nur bedingt mit dem Klienten. Das ist eine erhebliche Provokation und eine Attacke auf angeblich objektive Falldarstellungen und Diagnosen. »Der Patient ist so«, das gibt es dann nicht mehr, sondern nur: »Ich sehe den Patienten so.« Das steht im Widerspruch zum objektivierenden Anspruch und der entsprechenden Art, zu formulieren (im Gespräch, in Berichten, in Diagnosen) im Gesundheitswesen (Kapitel 5).

Eben weil unser Bild vom Klienten und unsere Äußerungen über ihn so sehr von unserer Beziehung zu dem Klienten abhängen, haben wir eine so große Verpflichtung dafür, dass wir eine Begegnung herstellen, die positiv, offen und kooperativ ist – wenn wir die Kybernetik 2. Ordnung wirklich ernst nehmen. Das ist nicht nur eine notwendige gute Arbeitsgrundlage für die Therapie, sondern auch wesentlich dafür, welches Bild in uns über den Klienten entstehen wird und wie wir uns über ihn äußern werden. Eigene Vorbehalte gegenüber dem Klienten, Antipathien in uns und wahrgenommene Störungen in Bezug auf den Klienten sind deshalb ein wichtiger Arbeitsansatz und -gegenstand für die Therapeutin in der Anfangsphase einer systemischen Therapie. Gerade vor dem Hintergrund der Epistemologie der systemischen Therapie ist es deshalb besonders sinnvoll, zu Beginn einer Therapie die eigenen inneren Vorbehalte und die Beziehung zum Klienten zu reflektieren. Wir beschäftigen uns in Kapitel 2.1 mit dieser Forderung.

Was sind weitere zentrale Erwartungen – neben der Reflexion eigener Vorbehalte – des systemischen Ansatzes an unsere Begegnung mit dem Klienten bzw. der Klientin? Zentrale Forderungen der systemischen Kultur an die Beziehungsgestaltung im Therapieraum erscheinen uns darüber hinaus zu sein:

die Fokussierung auf die Ressourcen (2.2),

der Erhalt der Autonomie des Klienten (2.3)21,

den Klienten »willkommen heißen«, so dass er erlebt, dass die Therapeutin sich Zeit nimmt und ihm die volle Aufmerksamkeit schenkt (2.4),

die Vermeidung einer allzu starken Fixierung der Therapeutin auf Veränderung im Sinne von »Quick Fixes« (2.5).

Ohne gute Beziehung zwischen Therapeutin und Klient geht wenig Veränderung – mit einer solchen erstaunlich viel! Zwei Momente wirken in systemischen Therapien zusammen: verstehen und irritieren. Verstehen im Sinne von »einfühlen können«, die Klientin erst mal so annehmen können, sie so akzeptieren können, wie sie ist. Damit werden wir uns im Kapitel 2.1 beschäftigen. Diese Art der Akzeptanz müssen wir uns oft erarbeiten. Sie gibt Klienten Sicherheit und ist somit die Voraussetzung dafür, dass Klienten Irritationen annehmen können. Irritationen meint Neues sehen und fühlen können, alte Gewissheiten in Frage stellen, früheres Fühlen hinterfragen. Nach unserer Erfahrung ist diese Art von sich irritieren lassen Klienten nur möglich aus erlebtem Verstehen und Angenommenwerden.

2.1Arbeit an den eigenen Vorbehalten

Wir möchten Sie zu einem kleinen Gedankenexperiment einladen. Stellen Sie sich vor, Sie werden von jemandem beschrieben, mit dem Sie einen Konflikt haben und von dem Sie wissen, dass er/sie ärgerlich auf Sie ist. Jemand, von dem Sie glauben, er versteht Sie nicht wirklich und gibt sich auch keine große Mühe, Sie tiefer zu verstehen. Schreiben Sie nun fünf Eigenschaftswörter untereinander, die dieser Mensch Ihnen zuordnen könnte. Welche Eigenschaften würde er bei Ihnen also besonders wahrnehmen? Zeichnen Sie nun einen Rahmen um diese Aufzählung von Adjektiven. Das ist ein mögliches Bild von Ihnen.

Nun stellen Sie sich jemanden vor, von dem Sie wissen, dass er Sie mag und wertschätzt, ja vielleicht sogar liebt. Jemand, der viel Entwicklungsoptimismus in Bezug auf Ihre Fähigkeiten und Ihr Gestaltungsvermögen in Bezug auf eine gute Zukunft hat. Bitte überlegen Sie, welche fünf Eigenschaftswörter dieser Mensch nennen würde, um Sie zu beschreiben. Schreiben Sie bitte auch diese Adjektive untereinander und zeichnen Sie einen Rahmen darum. Ein anderes mögliches Bild von Ihnen ist entstanden.

Wenn Sie die Wirkung beider Bilder auf sich vergleichen: Welche Wirkung hat jedes Bild auf Sie? Welche Empfindungen und welche Körpergefühle entstehen in Ihnen, wenn Sie das jeweilige Bild auf sich wirken lassen? Spüren Sie, wie sich Ihre Lebensfreude, Ihr Optimismus und Ihre Kraft in Bezug auf Ihre Zukunft je nach Bild verändern? Angenommen, Sie wären selbst in einer Therapie. Haben Sie Assoziationen, wie diese Therapie wohl aussehen würde, wenn Ihre Therapeutin Sie wie in dem einen Bild sehen würde, und wie die Therapie aussehen würde, wenn sie Sie wie in dem anderen Bild sehen würde? Was würde das für Ihr Gefühl in Bezug auf Ihre Therapie und für Ihre Einschätzungen von Erfolg oder Misserfolg Ihrer Therapie verändern?

Eine wesentliche Frage zu Beginn einer Therapie ist, ob wir einen liebevollen, wertschätzenden und wirklich interessierten Blick auf den Klienten haben – neben allen Schwierigkeiten und dysfunktionalen Mustern, die wir möglicherweise ebenfalls bei ihm wahrnehmen. Genau dieser positive Blick ist unser notwendiger Beitrag dazu, dass die Beziehungsaufnahme und die Therapie gelingen. Empfinden wir zudem so etwas wie einen Entwicklungsoptimismus in Bezug auf den Klienten? Mit dysfunktionalen Mustern des Klienten in der Beziehung zum Therapeuten meinen wir Kommunikationsmuster des Klienten, die die Kooperation mit ihm einschränken und deshalb für den Therapeuten durchaus ärgerlich sein können:

Ein Klient lässt sich nicht in seiner Exploration anleiten und unterstützen. Er nimmt deshalb Vorschläge der Therapeutin in der Regel nicht oder nur mit offensichtlichem Widerstreben an.

Eine andere Klientin redet sehr viel und kontrolliert so die Situation. Das kann den Therapeuten durchaus nerven, weil er kaum dazu kommt, der Klientin Anregungen zu geben oder seinerseits überhaupt auf ihre vielen Beiträge zu reagieren. Wenn es ein Mehrpersonensetting ist, dann kommen die anderen Beteiligten nicht zu Wort. Wenn der Therapeut dem Mann der Klientin eine Frage stellt, antwortet dann doch sehr schnell die Klientin (seine Frau) für ihn.

Ein Klient ist offensichtlich tief betroffen und schockiert über das, was ihm gerade – innerhalb oder außerhalb der Therapie – begegnet. Das löst bei der Therapeutin das menschliche Bedürfnis aus, Anteil zu nehmen, zu trösten und Verständnis zu zeigen. Der Klient kann dies aber gar nicht annehmen, leugnet vielleicht die offensichtliche Betroffenheit.

Ein Klient gebärdet sich in der Therapiesituation in Mimik und Gestik versteckt bedrohlich, wirkt auf die Therapeutin abweisend und entwertend, ist sehr raumeinnehmend.

Der Beispiele gäbe es viele mehr (siehe dazu Kapitel 4.1.3). Für Therapeuten macht es den Umgang mit Klienten, die solche und ähnliche Kommunikationsmuster haben, schwer. Eine zielführende Kommunikation und Kooperation in der Therapie ist erschwert und das Selbstwirksamkeitserleben der Therapeutin wird beschädigt. Liebel-Fryszer und Biondi (2019) beschreiben solche Einschränkungen in der Kommunikation und Kooperation. Sie führen das darauf zurück, dass solche Muster bei Klienten entstehen, wenn diese bestimmte Bindungshandlungen von Bindungspersonen nicht lernen konnten (z. B. sich trösten lassen zu können, sich in der Exploration führen zu lassen, Resonanz für Gefühle bekommen zu haben, sich in schwierigen Situationen an die Hand nehmen zu lassen). Natürlich sind Mängel an guter Ausstattung von kommunikativen Fähigkeiten und Kooperationskompetenz besonders bei Klienten in Psychotherapie – aber nicht nur dort – erwartungsgemäß anzutreffen.

Der positive Blick auf den Klienten, der solche Muster im Therapieraum zeigt, entsteht nicht von allein. Ihn entstehen zu lassen, gehört zum professionellen Handwerk in der Therapie und ist vor allem zu Beginn der Therapie von großer Bedeutung. Deshalb sind die Wahrnehmung und Auseinandersetzung der Therapeutin mit ihren Vorbehalten gleich von Beginn an so wesentlich.

Wir plädieren also für eine Professionalität, die einen ehrlichen Blick nach innen und die Bereitschaft zur Selbstreflexion erfordert. Professionalität heißt nicht, schwierige Empfindungen und Antipathien nicht zu erleben! Professionalität heißt, solche Empfindungen bei sich wahrnehmen zu können und sich Zeit dafür zu nehmen. Supervisionen – mit Supervisor oder als Intervision in der kollegialen Peergroup – sind genau für solche Fragen und besonders zu Beginn einer Therapie da.

Eine professionelle Reflexion der eigenen Sicht auf den Klienten und seine Interaktionsmuster zu Beginn der Therapie lässt sich in den folgenden Schritten beschreiben. Außerdem schlagen wir Fragen vor, die bei der Erkundung und Erforschung der therapeutischen Beziehung helfen können:

Sie beginnt mit der Untersuchung der eigenen Empfindungen gegenüber dem Klienten und den eigenen inneren emotionalen Reaktionen auf seine Interaktionsmuster und auf die therapeutische Beziehung, die daraus entsteht.

Wie fühle ich mich, wenn ich mit dem Klienten in einem Raum bin? Welche Sicht vermute ich bei dem Klienten auf mich als Therapeutin? Wer bin ich für ihn? Welchen Blick des Klienten auf mich als Menschen vermute ich? Wie nimmt er mich wohl wahr? Was ist mir an seinem Verhalten bzw. seinem Erzählten (zu Beginn, während oder am Ende der Sitzung) Besonderes, Einmaliges aufgefallen? Welche Interaktionsmuster kann ich daraus ableiten?

Sie setzt sich fort mit der Bereitschaft, auch unangenehme/negative Empfindungen zuzulassen und zu äußern.

Welche Vorbehalte habe ich gegenüber diesem Klienten? An welchen Stellen im Gespräch ist er mir unsympathisch? Stört und ärgert er mich? Wodurch macht er das? An welchen Stellen kommen in den Sitzungen Ärger, Angst, vielleicht sogar Wut in mir hoch?

Fühle ich mich durch ihn kontrolliert und eingeschüchtert? Spüre ich leichte Angst vor ihm in der Begegnung? Wie und durch was kontrolliert er mich? Wie und durch was fühle ich mich in meiner Handlungsfähigkeit als Therapeutin eingeschränkt? Empfinde ich Langeweile in der Sitzung mit ihm? Habe ich Lust dazu, ihn und mit ihm sein Leben zu erforschen? Oder muss ich mich dazu zwingen?

Empfinde ich unangenehmen Leistungsdruck in der Begegnung – habe ich das Gefühl, besonders gut, besonders schnell, besonders effektiv sein zu müssen? Was hat das mit ihm und was hat das mit mir zu tun?

Empfinde ich so etwas wie Hoffnungslosigkeit in Bezug auf die Entwicklungsmöglichkeiten des Klienten? Raubt er mir Optimismus in seine Entwicklung? Wie genau macht er das?

Nach einer der ersten Sitzungen kann eine Skulptur, die die Beziehung Klient – Therapeutin darstellt, hilfreich sein in der Peersupervision. Dies kann die Erforschung der Vorbehalte und die empfundenen Einschränkungen der Therapeutin unterstützen.

Es folgt die exakte Untersuchung, durch was und wie der Klient dieses Empfinden bei der Therapeutin auslöst. Diese exakte und nüchterne Beschreibung der Auslöser der unmittelbaren Vorbehalte und Hindernisse eines wertschätzenden, annehmenden und liebevollen Blickes der Therapeutin ist eine erste Distanzierung von ihren intuitiven Reaktionen.

Durch was genau löst dieser Klient diese Empfindungen aus? Was tut oder sagt er genau, oder genau nicht? Ist es die äußere Erscheinung? Was an der äußeren Erscheinung ist es? Sind es Mimik, Gestik, Körperhaltung, Bewegungen, Betonung, bestimmte Formulierungen? Wie lassen sich diese Beobachtungen präzise beschreiben? Wie würde der innere nüchterne Beobachter der Therapeutin diese auslösenden Momente ganz sachlich beschreiben?

Nun können Hypothesen gebildet werden einerseits, warum der Klient so auftritt, und andererseits, warum bei der Therapeutin die aversiven Reaktionen erfolgen.

Was wissen wir zu diesem frühen Zeitpunkt schon über den Klienten und seine Geschichte, wodurch ein solches Auftreten plausibel wird? Was sollten wir auf dem Hintergrund dieser Hypothesen in den nächsten probatorischen Sitzungen explorieren, um besser verstehen zu können, wie dieses auslösende Verhalten erklärbar wird?

Was hat das mit biografischen Erfahrungen der Therapeutin zu tun?

Die Therapeutin kann mit der Technik der »emotional bridge« arbeiten: Diese Empfindungen, die der Klient bei ihr auslöst, wie genau fühlen die sich an (körperlich, psychisch, im Kommunikationsverhalten, in der Rollengestaltung)? In welchen Situationen in ihrem Leben hatte sie genau diese oder sehr ähnliche Reaktionen und Empfindungen? Wie hat sie diese Situationen für sich gelöst?

Schließlich gehört der Versuch dazu, eine wohlwollende Sicht auf den Klienten zu entwickeln. Dazu können auch Vorsätze gehören, den Dialog im Therapieraum anders zu führen, sodass die Therapeutin sich wohl damit fühlt und auf Kontrollstrukturen durch den Klienten kompetent reagieren kann.

Welche Ressource steckt in dem Muster, das der Klient im Therapieraum zeigt? Wann könnte dieses Verhalten einmal Sinn gemacht haben? In welchem (Lebens-)Kontext und mit welchem nachvollziehbaren Ziel könnte das gewesen sein? Was ermöglicht dieses Interaktionsmuster des Klienten im Hier und Jetzt? Welches wichtige Bedürfnis des Klienten wird damit möglicherweise befriedigt?

Was kann die Therapeutin in der nächsten Sitzung tun (Körperhaltung, Distanz, Positionierung im Raum, Sagen oder Tun), um aus diesem Erlebensraum hinauszukommen, um die unkomfortable innere Haltung zu brechen?

Ein solcher Reflexionsprozess in der Supervision hilft in der Regel, den Blick auf den Klienten zu ändern, eigene Vorbehalte und Befangenheiten bewusst zu machen oder in den folgenden Sitzungen aufzulösen. Manchmal ist es nicht leicht, solche Vorbehalte gegenüber Klienten aufzulösen. Manchmal ist dazu auch Selbsterfahrung der Therapeutin nötig. So kann dann eine kooperative, unterstützende Therapiebeziehung gelingen, auch mit für uns schwierigen Klienten. Nicht immer wird das gelingen. Dann ist es vielleicht sinnvoll, mit diesem Klienten nicht zu arbeiten.

Weitere Anregungen zum methodischen Vorgehen bei der Reflexion der therapeutischen Beziehung und Vorbehalten der Therapeutin geben wir in den Kapiteln 4.1.2 und 4.1.3. Neben Methodik benötigt diese Reflexion auch eine Haltung