Tabakentwöhnung E-Book

Anil Batra

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 226

Veröffentlichungsjahr: 2024

Beschreibung

Mit dem Rauchen aufzuhören, fällt sehr schwer: Viele entwöhnungswillige Raucher schaffen es nicht, den Zigarettenkonsum selbständig aufzugeben, sondern benötigen professionelle Unterstützung. Dieses Therapeutenmanual gibt Medizinern, Psychologen und Suchttherapeuten, die Tabakentwöhnungsbehandlungen vermitteln und durchführen, ein bewährtes Programm für Einzel- und Gruppentherapien an die Hand. Der Schwerpunkt des Manuals, das die Empfehlungen der S3-Leitlinie aufgreift, liegt dabei auf der Verhaltenstherapie. In der 2. Auflage sind neue Therapiebausteine, Materialien und Empfehlungen zum unterstützenden Einsatz von Medikamenten ergänzt. Über 90 anschauliche Arbeitsmaterialien stehen zum Download bereit.

Leseprobe

Inhalt

Cover

Titelei

Hinweis und Inhaltsverzeichnis zu den Online-Materialien

Material für Buchteil A: Theoretische Grundlagen des Therapieprogramms

Material für Buchteil B: Praktische Umsetzung und wissenschaftliche Evidenz des Therapieprogramms

Material für Buchteil C: Therapiemanual

Vorbereitung

1. Stunde

2. Stunde

3. Stunde

4. Stunde

5. Stunde

6. Stunde

Anhang

Einleitung

Empfehlungen zur Anwendung des Manuals

A Theoretische Grundlagen des Therapieprogramms

Zahlen und Fakten rund um das Rauchen

Konsumformen

Tabakbedingte Gesundheitsschäden

Definition der Tabakabhängigkeit

Entzugssymptome

Biologische und psychosoziale Entstehungsbedingungen des Rauchens

Wege aus der Sucht – Entwöhnungsmethoden und Erfolgsaussichten

Was bestimmt den Erfolg einer Tabakentwöhnung?

Wirkelemente der Verhaltenstherapie

Psychoedukation, d. h. gezielte Informationsvermittlung zum Aufbau einer Therapierationale und Motivationsförderung

Abbau des Problemverhaltens und Aufbau eines Alternativverhaltens

Verhaltensbeobachtung: Selbstbeobachtung und Protokollierung

Situations-/Reizkontrolle (Stimuluskontrolle)

Operante Verstärkung

Soziale Unterstützung/Kurshelfer und Soziale Kontrakte

Aufbau von Alternativverhalten

Rückfallprophylaxe

Progressive Muskelentspannung

»Punkt-Schluss-« versus Reduktionsmethode

Wirkweise der für die Tabakentwöhnung zugelassenen Medikamente

Relevante Empfehlungen aus der Behandlungsleitlinien

B Praktische Umsetzung des Therapieprogramms

Konzeption und Strukturierung des Therapieprogramms

Gliederung der therapeutischen Einheiten

Therapeutische Bausteine

Evaluation des vorliegenden Programms

C Therapieeinheiten im Detail

Vorbereitung/Informationsveranstaltung

Methoden/Vorgehen

1. Erhebung und Dokumentation der Rauchanamnese

2. Diagnosestellung (z. B. nach den ICD-Kriterien für Abhängigkeit) bzw. Abschätzung der Stärke der Abhängigkeit mit Hilfe des Fagerström-Tests für Zigarettenabhängigkeit

3. Vorbereitung der Behandlungs- und Verlaufskontrolle

4. Messung von Kohlenmonoxid in der Ausatemluft: Abstinenzkontrolle und Motivationshilfe

1. Stunde

Therapeutische Bausteine

1. Gegenseitiges Kennenlernen der Gruppenmitglieder/Kontaktaufnahme innerhalb der Gruppe

2. Verstärkung des Abstinenzvorhabens, Motivationsförderung

3. Vermittlung von Informationen zum Rauchen und zur Tabakabhängigkeit – Psychoedukation/Vortrag

4. Physiologische Messung der Rauchbelastung

5. Dokumentation des Fortschritts der Gruppe

6. Klärung der Erwartungen an den Kurs und der Befürchtungen an den Prozess der Tabakentwöhnung

7. Erläuterungen der Therapierationale

8. Erläuterung der verhaltenstherapeutischen Prinzipien

9. Erläuterung der medikamentösen Unterstützung

10. Einleitung der Selbstbeobachtungsphase zur erweiterten Diagnostik

11. Einführung der Feedback-Runde nach jeder Therapiesitzung

12. Ausblick auf die Inhalte der nächsten Therapiesitzung

Material für die 1. Stunde

Motivationskarte

Strichliste

Situationsfragebogen

Tageskarte

Rauchalternativen

Motivationswaage

Motivationskarte

Strichlisten

Situationsfragebogen

Tageskarten

Rauchalternativen

Motivationswaage

2. Stunde

Therapeutische Bausteine

1. Begrüßung und positives Feedback

2. Besprechung der Selbstbeobachtung (Strichliste, Tageskarte und Situationsfragebogen)

3. Festlegen des ersten Nichtrauchertages (möglichst in schriftlicher Form, siehe Material für die 2. Stunde)

4. Veränderung der Umgebung, Aufsuchen einer rauchfreien Umgebung, Beseitigung von Rauchutensilien, Entwicklung von Rauchalternativen

5. Soziale Kontrolle: ja oder nein?

6. Einsatz kognitiver Strategien

7. Versuchungssituationen beobachten, protokollieren und mögliche Rauchalternativen diskutieren

8. Einsatz sportlichen Ausgleichs, um die körperliche Fitness zu steigern

9. Weitergehende Empfehlungen und Anleitung zur Anwendung der medikamentösen Unterstützung

10. Feedback-Runde

Material für die 2. Stunde

Problemlösung: Ersatz der Funktion einer Zigarette

Bekanntgabe des ersten Nichtrauchertages

Der persönliche Motivationssatz

Meine einfachen Rauchalternativen

Umgang mit Entzugssymptomen

Meine einfachen Rauchalternativen

Umgang mit Entzugssymptomen I

Umgang mit Entzugssymptomen II

3. Stunde

Therapeutische Bausteine

1. Begrüßung, Abstinenzkontrolle und positive Rückmeldung

2. Besprechen des Erfolges/Misserfolges

3. Bei Scheitern des Abstinenzvorhabens: Festlegen eines weiteren Nichtrauchertages

4. Einführung operanter Verstärker, Abschluss von Vereinbarungen, Funktion von Belohnungen als Motivationsverstärker erklären

5. Abschluss von Vereinbarungen

6. Einbeziehung eines Kurshelfers (Freund, Partner oder Therapeut)

7. Adaptation der medikamentösen Unterstützung, Besprechen von Nebenwirkungen, unter Umständen von fehlerhaften Anwendungsstrategien

8. Aufbau einer gesunden, wenig belastenden, kalorienarmen Ernährung

9. Feedback-Runde

Material für die 3. Stunde

Belohnungskarte

Verstärkerliste

Verpflichtende Vereinbarung

Belohnungskarte

Informationen für den Kurshelfer

Informationen zur gesunden Ernährung

Informationsblatt für den Kurshelfer

Tipps zur Ernährung

4. Stunde

Therapeutische Bausteine

1. Positives Feedback – Rückmeldung über die erreichten Ziele

2. Motivationserhöhung durch Rückmeldung der positiven Veränderungen

3. Rückbesinnung auf die ursprüngliche Motivation und Überprüfung sowie Ergänzung derselben

4. Intensivierung der operanten Verstärkung und Ausbau des Alternativverhaltens

5. Rückfälle und rückfallkritische Situationen

6. Ausführliche Besprechung von rückfallkritischen Situationen, Vorbereitung durch Rollenspiele

7. Anleitung zum Entspannungstraining

8. Ermutigung zur langfristigen Anwendung medikamentöser Unterstützung

9. Feedback-Runde

Material für die 4. Stunde

»Meine Bewältigungsstrategien«

Umgang mit negativen Gedanken/kognitive Umstrukturierung

Übungsanleitung zur Muskelrelaxation nach Jacobson

Verpflichtende Vereinbarung (siehe Materialien für die 3. Stunde)

Meine Bewältigungsstrategien

Umgang mit negativen Gedanken/Anleitung zur kognitiven Umstrukturierung

Rollenspielübungen

Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson – Übungsanleitung

5. Stunde

Therapeutische Bausteine

1. Rückmeldung über die erreichten Ziele

2. Einsatz operanter Verstärker

3. Fortführung der Vereinbarungen, des Muskelentspannungstrainings, der Alternativverhaltensweisen und der medikamentösen Unterstützung

4. Interventionen für den Fall, dass noch geraucht wird

5. Informationen über die Rückfalldynamik

6. Ausarbeitung eines Krisenplanes

7. Feedback-Runde

Material für die 5. Stunde

Persönlicher Rückfall-Krisenplan

Verpflichtende Vereinbarung (siehe Materialien für die 3. Stunde)

6. Stunde

Therapeutische Bausteine

1. Stärkung der Motivation und Rückmeldung über die erreichten Ziele

2. Einsatz operanter Verstärker

3. Fortführung der Vereinbarungen, des Muskelentspannungstrainings, der Alternativverhaltensweisen und der medikamentösen Unterstützung

4. Interventionen für den Fall, dass noch geraucht wird

5. Hilfestellung zum Therapiebaustein »Rückfallprophylaxe«

6. Abschluss-Feedback

Material für die 6. Stunde

Einführung in das Stressmanagement

D Probleme in der Rauchentwöhnung

Umgang mit Rückfälligkeit

Ablehnung der medikamentösen Unterstützung

Warum ist es sinnvoll, Nikotinersatzmittel anzuwenden?

Die Angst vor der Gewichtszunahme

Mangelnder Einsatz von Belohnungen

Ablehnung von sozialen Kontrakten

Scheitern der Selbstbeobachtung

Anhang

Informationen zur Verwendung von Nikotinpflaster

Informationen zur Verwendung von Nikotinkaugummi

Informationen zur Verwendung von Nikotinlutschtabletten

Informationen zur Verwendung von Nikotinnasalspray

Informationen zur Verwendung von Nikotinmundspray

Informationen zur Verwendung von Bupropion (Zyban

®

)

Informationen zur Verwendung von Cytisin (Asmoken

®

)

Informationen zur Verwendung von Vareniclin (Champix

®

)

Erläuterungen zur online verfügbaren Powerpoint-Präsentation (Teil A »Theoretische Grundlagen des Therapieprogramms«)

Links und weiterführende Literatur

Daten und Fakten zum Rauchen

Aktuelle Informationen zu Studien und Veranstaltungen

Anerkennung von Kursen zur Tabakentwöhnung

Online-Hilfen für Rauchende (kostenfrei)

Leitlinien

Weiterführende Literatur

Publikationen mit Bezug zum Programm und zitierte Literatur

Stichwortverzeichnis

Störungsspezifische Psychotherapie

Herausgegeben vonAnil Batra und Alexandra Philipsen

Weitergeführt vonAnil Batra und Fritz Hohagen

Begründet vonAnil Batra und Gerhard Buchkremer

Eine Übersicht aller lieferbaren und im Buchhandel angekündigten Bände der Reihe finden Sie unter:

https://shop.kohlhammer.de/stoerungsspezifische-psychotherapie

Die Autoren

Prof. Dr. med. Anil Batra ist Leiter der Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung und stellv. Ärztlicher Direktor der Abteilung Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie mit Poliklinik am Universitätsklinikum Tübingen.

Prof. Dr. med. Gerhard Buchkremer war bis 2009 als Ärztlicher Direktor der Abteilung Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie mit Poliklinik am Universitätsklinikum Tübingen tätig.

Beide Autoren haben über viele Jahrzehnte Forschung zur Tabakentwöhnung betrieben.

Anil BatraGerhard Buchkremer

Tabakentwöhnung

Ein verhaltenstherapeutisches Manual

2., erweiterte und überarbeitete Auflage

Verlag W. Kohlhammer

Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Pharmakologische Daten, d. h. u. a. Angaben von Medikamenten, ihren Dosierungen und Applikationen, verändern sich fortlaufend durch klinische Erfahrung, pharmakologische Forschung und Änderung von Produktionsverfahren. Verlag und Autoren haben große Sorgfalt darauf gelegt, dass alle in diesem Buch gemachten Angaben dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Da jedoch die Medizin als Wissenschaft ständig im Fluss ist, da menschliche Irrtümer und Druckfehler nie völlig auszuschließen sind, können Verlag und Autoren hierfür jedoch keine Gewähr und Haftung übernehmen. Jeder Benutzer ist daher dringend angehalten, die gemachten Angaben, insbesondere in Hinsicht auf Arzneimittelnamen, enthaltene Wirkstoffe, spezifische Anwendungsbereiche und Dosierungen anhand des Medikamentenbeipackzettels und der entsprechenden Fachinformationen zu überprüfen und in eigener Verantwortung im Bereich der Patientenversorgung zu handeln. Aufgrund der Auswahl häufig angewendeter Arzneimittel besteht kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und sonstigen Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind.

Es konnten nicht alle Rechtsinhaber von Abbildungen ermittelt werden. Sollte dem Verlag gegenüber der Nachweis der Rechtsinhaberschaft geführt werden, wird das branchenübliche Honorar nachträglich gezahlt.

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2., erweiterte und überarbeitete Auflage 2025

Alle Rechte vorbehalten© W. Kohlhammer GmbH, StuttgartGesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:ISBN 978-3-17-022268-7

E-Book-Formate:pdf: ISBN 978-3-17-023881-7epub: ISBN 978-3-17-043873-6

Hinweis und Inhaltsverzeichnis zu den Online-Materialien

Wichtige Informationen sowie den Link, unter dem die Zusatzmaterialien verfügbar sind, finden Sie in am Ende von ▸ Teil C »Therapieeinheiten im Detail«.

Das Online-Material enthält

1.

sämtliche im Buch (Haupttext sowie Anhang) abgedruckten Materialien sowie

2.

weitere Materialien, die die Textinhalte der theoretischen Grundlagen und der Therapieeinheiten grafisch veranschaulichen.

Die online verfügbaren Materialien lassen sich gemäß der jeweiligen eigenen Praxiserfahrungen und -bedürfnisse individuell anpassen.

Material für Buchteil A: Theoretische Grundlagen des Therapieprogramms

Psychoedukationsfolien-/Vortragsfolien (mit Kommentaren) zu

Epidemiologie,

Folgeerkrankungen,

Diagnostik und

Therapie (Kommentare siehe Anhang)

Fagerströmtest für ZigarettenabhängigkeitAufklärungsbögen zu medikamentösen Unterstützungen (siehe Anhang)

Nikotinersatzprodukten

Bupropion

Cytisin

Vareniclin

Linkliste, Verzeichnis weiterführender Literatur

Material für Buchteil B: Praktische Umsetzung und wissenschaftliche Evidenz des Therapieprogramms

Publikationen mit Bezug zum Programm und zitierte Literatur

Material für Buchteil C: Therapiemanual

Vorbereitung

Dokumentationsbogen Rauchanamnese

Therapieprotokoll

1. Stunde

Motivationskarte

Strichlisten

Situationsfragebogen

Tageskarten

Rauchalternativen (Vorlage zum Ausfüllen)

Motivationswaage (Vorlage zum Ausfüllen)

2. Stunde

Problemlösung: Ersatz der Funktion einer Zigarette

Mein erster Nichtrauchertag

Mein persönlicher Motivationssatz (Vorlage zum Ausfüllen)

Meine einfachen Rauchalternativen

Umgang mit Entzugssymptome I

Umgang mit Entzugssymptome II

3. Stunde

Belohnungskarte

Verstärkerliste

Verpflichtende Vereinbarung, das Rauchen aufzugeben

Informationsblatt für den Kurshelfer

Tipps zur Ernährung

4. Stunde

Meine Bewältigungsstrategien

Umgang mit negativen Gedanken / Anleitung zur kognitiven Umstrukturierung

Rollenspielübungen

Muskelrelaxation nach Jacobson – Übungsanleitung

Verpflichtende Vereinbarung, das Rauchen aufzugeben

5. Stunde

Persönlicher Rückfall-Krisenplan

Verpflichtende Vereinbarung, das Rauchen aufzugeben

6. Stunde

Einführung in das Stressmanagement

Persönlicher Rückfall-Krisenplan

Verpflichtende Vereinbarung, das Rauchen aufzugeben

Anhang

Informationen zur Verwendung von Nikotinpflaster

Informationen zur Verwendung von Nikotinkaugummi

Informationen zur Verwendung von Nikotinlutschtabletten

Informationen zur Verwendung von Nikotinmundspray

Informationen zur Verwendung von Nikotinnasalspray

Informationen zur Verwendung von Bupropion (Zyban®)

Informationen zur Verwendung von Cytisin (Asmoken®)

Informationen zur Verwendung von Vareniclin (Champix®)

Einleitung

Wenigen Rauchern gelingt es schon bei ihrem ersten Versuch, einen regelmäßigen Tabakkonsum erfolgreich und anhaltend zu beenden. Meist sind mehrere Abstinenzversuche erforderlich, ehe der Raucher bzw. die Raucherin zum/zur Ex-Raucher‍(in)1 wird.

In vielen Fällen entsteht die Abstinenzmotivation als Folge erster gesundheitlicher Einschränkungen, eventuell auch bei Gewahr werden der eigenen Abhängigkeit oder bei einem aufkeimenden Wunsch, der Verantwortung eines Erziehungsberechtigten nachzukommen und den eigenen Kindern ein gutes Vorbild zu sein. Manchmal ist aber auch eine ärztliche Empfehlung, den Tabakkonsum aufzugeben, gepaart mit regelmäßigen Konsultationen, bei denen nach den Fortschritten des Abstinenzvorhabens gefragt wird, bei der Motivationsbildung und Umsetzung des Wunsches, zum Ex-Raucher zu werden, hilfreich.

Andererseits sind viele entwöhnungswillige Raucher trotz einer hohen Abstinenzmotivation und trotz zahlreicher gesundheitlicher Beeinträchtigungen nicht in der Lage, den Zigarettenkonsum aus eigener Kraft anhaltend aufzugeben.

Nach vergeblichen Abstinenzversuchen sollte entwöhnungswilligen Rauchern daher die Teilnahme an einer professionell unterstützten Tabakentwöhnungsbehandlung empfohlen werden.

Mit verhaltenstherapeutischen Techniken kann das Rauchverhalten langfristig überwunden werden. Mit einer zusätzlichen medikamentösen Unterstützung stehen wirkungsvolle, wissenschaftlich fundierte und praktikable Therapiemöglichkeiten zum Umgang mit einer Entzugssymptomatik zur Verfügung. Die Kombination der psychotherapeutisch orientierten Behandlung mit einer medikamentösen Unterstützung ist wünschenswert – nur sie zielt auf die Behandlung der psychischen und zugleich der physischen Bedingungen des Rauchens. Die Kombination hilft dem Raucher, die körperlichen Entzugssymptome zu überwinden und zugleich eine Verhaltensänderung im Umgang mit Versuchungssituationen zu erzielen.

Das vorliegende, auf sechs Einheiten ausgelegte Gruppentherapieprogramm des Arbeitskreises Rauchentwöhnung am Universitätsklinikum Tübingen richtet sich nicht nur an ausgewiesene Suchtexperten, sondern an alle Mediziner, Psychologen und Pädagogen, die sich in der Vermittlung und Durchführung der Behandlung von aufhörwilligen Rauchern engagieren wollen.

Dieses Therapieprogramm entstand im Rahmen von Forschungsprojekten (mit Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG)) zur Effektivität und Praktikabilität der Tabakentwöhnung in der Praxis des niedergelassenen Arztes und zu den Behandlungsaussichten bei schwangeren Raucherinnen oder stark abhängigen Rauchern. Seither wurde es immer wieder auf der Basis von Studienergebnissen weiterentwickelt. Der Arbeitskreis Rauchentwöhnung beforscht seit 1991 in Studien zur Psychotherapie und Pharmakotherapie Möglichkeiten zur Optimierung der Vorgehensweise. Fragestellungen der Forschung konzentrierten sich u. a. auf die individualisierte Auswahl von Techniken (Torchalla et al. 2013), die Integration von rückfallpräventiven Strategien (Schröter et al. 2006), die Tabakentwöhnung bei Patienten mit psychischen Störungen (Batra 2000, 2008, 2010), die Reduktion des Rauchens zur Stärkung der Abstinenzmotivation (Batra et al. 2005), die Wirksamkeit im Vergleich zur Hypnotherapie (Batra et al. 2023) bzw. in Ergänzung zu Cue exposure in der virtuellen Realität (Kroczek et al. 2023).

Die Inhalte des vorliegenden Therapieprogramms wie auch die Empfehlungen zur medikamentösen Unterstützung stehen im Einklang mit den Empfehlungen der aktuellen 2. Auflage der S3-Leitlinie zur Behandlung des Rauchens und der Tabakabhängigkeit der Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) e.V. (AWMF 2021, Batra et al. 2022).

Grundlage dieses Therapeutenmanuals ist das 1997 erstmals publizierte Selbsthilfeprogramm für entwöhnungswillige Raucher (Arbeitskreis Rauchentwöhnung), das mittlerweile in seiner 6. Auflage im Kohlhammer-Verlag erschienen ist (Batra & Buchkremer 2017)2.

Die Vorteile dieses Programms liegen in der strukturierten, manualisierten Vorgehensweise, die sich streng an verhaltenstherapeutischen Grundsätzen orientiert.

Dieses Manual erläutert das therapeutische Vorgehen des sechswöchigen Behandlungsverlaufs, nennt mögliche Fallen auf dem Weg des Rauchers zum Nichtraucher, liefert Materialien, die im Rahmen des Therapieprozesses verwendet werden können, und illustriert zudem die biologischen und psychischen Grundlagen der Tabakabhängigkeit.

Tübingen, im Mai 2024Anil Batra

Endnoten

1Der besseren Lesbarkeit dieses Buches wegen haben wir darauf verzichtet, stets die männliche und die weibliche Form von Rauchern und Raucherinnen, Nichtrauchern und Nichtraucherinnen etc. nebeneinander zu verwenden. Im Folgenden schließt der Gebrauch der männlichen Form sowohl in der Einzahl als auch in der Mehrzahl alle Geschlechtsformen (m/w/d) mit ein.

2Wir danken den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern im Arbeitskreis Rauchentwöhnung (AKR), die zur Weiterentwicklung des Manuals beigetragen haben, insbesondere Klara Sattler, Martina Schröter und Axel Mühleck.

Empfehlungen zur Anwendung des Manuals

Dieses Manual beinhaltet eine Einführung in die wichtigsten theoretischen Grundlagen des Rauchens. Epidemiologische Daten, Folgeschäden und insbesondere wissenschaftliche Modelle der psychischen und biologischen Abhängigkeit des Rauchers von Tabak bzw. Nikotin helfen, das Verständnis für die Therapierationale des verhaltenstherapeutischen Tabakentwöhnungsprogramms zu schaffen. Die psychotherapeutischen Handlungsempfehlungen werden durch Empfehlungen zur medikamentösen Behandlung des Rauchers ergänzt. Beide Komponenten – Psychotherapie und medikamentöse Behandlung – erfüllen die Empfehlungen deutscher und internationaler Leitlinien zur Behandlung der Tabakabhängigkeit.

Die Aufteilung dieses medikamentös gestützten, abstinenzorientierten Programms für die Raucherbehandlung in sechs Abschnitte hat sich in zahlreichen Behandlungen als zweckmäßig erwiesen. Die einzelnen Abschnitte sollten am besten im Abstand von einer Woche durchgeführt werden. Variationen sind aber durchaus möglich: Einerseits kann gegen Ende der Behandlung der Abstand zwischen den letzten drei Therapiesitzungen verlängert werden, andererseits können die Abstände zwischen den Therapiesitzungen aus organisatorischen Gründen – z. B. im Rahmen stationärer Angebote für Patienten in einer psychosomatischen oder Rehabilitationseinrichtung – verkürzt werden.

Die Durchführung erfolgt zweckmäßigerweise in Gruppenbehandlungen mit sechs bis zehn Teilnehmern. Die einzelnen Abschnitte nehmen zwischen maximal 120 Minuten (Sitzungen 1 bis 3) und 90 Minuten (Sitzungen 4 bis 6) in Anspruch. Alternativ ist die Durchführung im Rahmen einer Einzelbehandlung möglich.

Parallel kann die als Selbsthilfemanual konzipierte Version dieses Manuals ausgegeben werden (Batra A, Buchkremer G (2017) Nichtrauchen! Erfolgreich aussteigen in sechs Schritten. 6. Auflage, Kohlhammer, Stuttgart). Das vorliegende Therapeutenmanual stellt die Vorgehensweise für die Einzel- oder Gruppenbehandlung in Anlehnung an die Inhalte dieses Selbsthilfemanuals vor. Online verfügbar sind sämtliche Materialien als veränderbare Dateien, so dass jeder Therapeut jederzeit eine Aktualisierung und Anpassung an den eigenen Stil bzw. die eigenen Erfahrungen vornehmen kann.

Die Behandlung des abhängigen Rauchers kann noch nicht mit den Leistungsträgern abgerechnet werden – entsprechend hat der Raucher noch selbst für die Behandlungskosten aufzukommen. Diese beinhalten neben den Aufwendungen für die medikamentöse Begleitbehandlung in Höhe von 150 – 400 Euro im Verlauf von zwei bis drei Monaten auch die Kosten für die sechs Termine psychotherapeutischer Sitzungen (insgesamt zwölf Psychotherapiestunden in der Gruppe).

Eine Gebühr von z. B. 160 – 250 Euro (in Abhängigkeit von Gruppengröße, Aufwand) erscheint hier angemessen.

Das vorliegende Programm ist von der Zentralen Prüfstelle Prävention im Auftrag der Kranken- und Gesundheitskassen geprüft und als Konzept (»Nichtraucher in 6 Wochen« Konzept-ID: KO-SU-MX18HT) anerkannt worden. Damit ist die anteilige Erstattung der Kursgebühren nach dem Leitfaden Prävention zur Umsetzung des § 20 SGB V durch die Krankenkassen möglich, wenn eine qualifizierte Kursleiterschulung durchlaufen wurde.

A Theoretische Grundlagen des Therapieprogramms

Zahlen und Fakten rund um das Rauchen

In der Bundesrepublik Deutschland stieg zwischen 1950 und 1975 die Zahl der jährlich konsumierten Zigaretten von durchschnittlich ca. 500 pro Person auf etwa 2.000 an. Nach einem Rückgang der Konsumzahlen in den 1970er Jahren wurde lange Zeit keine wesentliche Veränderung mehr registriert.

Erst in den letzten Jahren, die durch pandemiebedingte Einschränkungen gekennzeichnet waren, ist es wieder zu einem Anstieg der Rauchprävalenzen gekommen. Die DEBRA-Studie (www.debra-study.info) untersucht regelmäßig im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) die Entwicklung der Rauchprävalenzen. Ende 2022 wurde der Anteil der Rauchenden mit 35,5 % angegeben, im Jahr 2018 waren es noch 28,8 %. In allen Altersgruppen waren Anstiege zu verzeichnen: so stieg die Prävalenz jugendlicher (14- bis 17-jähriger) Rauchender zwischen 2018 und Ende 2022 von 8 % auf 15,9 %, die 18- bis 24-Jährigen rauchen mit einer Wahrscheinlichkeit von 40,8 % und die über 25-Jährigen weisen eine Raucherquote von 35,6 % auf. Der Anteil der Entwöhnungswilligen sank auf nur noch 8 % (2018: 21 %). Unbeantwortet ist die Frage, ob veränderte soziale Lebensbedingungen, die vorübergehend eingeschränkte Zugänglichkeit von Behandlungsmaßnahmen oder eine Steigerung der Attraktivität des Rauchens durch neue Konsumrituale (Shisha-Rauchen in Clubs), neue Produkte (E-Zigaretten, Tabakerhitzer, rauchfreie Vorrichtungen) zu erklären ist. Die Entwicklung steht im Kontrast zu den zahlreichen gesetzlich verankerten verhältnispräventiven Maßnahmen wie Steuererhöhungen, Werbeverboten, Jugendschutz- oder Nichtraucherschutzgesetzen.

Der Anteil der abhängigen Raucher unter allen Rauchenden wird auf Basis international vergleichbarer Ergebnisse mit 50 – 60 % angegeben. Damit ist der Anteil abhängiger Raucher bedeutend höher als die Prävalenz des schädlichen oder abhängigen Alkoholkonsums – dies kann als Hinweis auf die hohe Suchtgefahr des Rauchens interpretiert werden.

Tabakkonsum ist weiterhin ein bedeutsamer Wirtschaftsfaktor: Neben den hohen Einnahmen der Tabakindustrie und assoziierter Industriezweige sind auch tabakbezogene Steuereinnahmen ein relevanter Faktor: diese lagen zuletzt bei 14,7 Mrd. Euro. Die direkten Kosten durch Krankheit, Pflege und Rehabilitation wurden für das Jahr 2019 mit ca. 30,32 Mrd. Euro beziffert (Tabakatlas 2020) – unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten scheint dies ein eindeutiges Verlustgeschäft zu sein.

Konsumformen

Nach wie vor wird Tabak überwiegend in Form von Zigaretten konsumiert. Zigarillos, Zigarren oder Pfeifentabak machen einen verhältnismäßig geringen Anteil des Konsums aus. Die Shisha (Wasserpfeife) gewinnt insbesondere unter Jugendlichen an Popularität. Nutzer von Schnupftabak oder Kautabak sind dagegen selten.

Neu und etwa seit 2008 verfügbar sind E-Zigaretten – diese Vorrichtungen erhitzen »Liquids« (Lösungen mit Propylenglykol und Glyzerin, ergänzt durch Geschmacksstoffe, überwiegend in Verbindung mit Nikotin). Der Konsument steuert die Erhitzung und erzeugt damit einen inhalierbaren Dampf. Der Dampf enthält weniger Schadstoffe als die Zigarette, aber auch zusätzlich andere, in ihrer langfristigen Wirkung noch kaum erforschte Inhaltsstoffe. Der Einsatz zur Tabakentwöhnung als Alternative zu Zigaretten (gewissermaßen in einer Form der Substitution) wird in den letzten Jahren diskutiert, aber von vielen auch sehr kritisch gesehen. Die E-Zigarette ist weiterhin ein Produkt, das von den Herstellern nicht mit dem Ziel entwickelt worden ist, ein Entwöhnungsmittel zur Verfügung zu stellen, und das über Werbung insbesondere junge Zielgruppen ansprechen und für sich gewinnen könnte (und vermutlich schon einen Einfluss auf das Konsumverhalten der Jugendlichen hat). Daraus könnten spätere Tabakkonsumenten entstehen. Es ist zudem in arzneimittelrechtlichem Sinne kein vom Bundesinstitut für die Zulassung von Arzneimitteln und Medizinprodukten geprüftes Produkt. Damit ist der therapeutische Einsatz aufgrund der unbekannten Risiken und Nebenwirkungen für einen therapeutischen Einsatz schwer zu verantworten.

»Tabakerhitzer« (auch: Heat-not-Burn-Produkte) sind erst in den letzten Jahren auf den Markt gekommen. Die Tabakindustrie bietet damit eine »nicht-brennende Zigarette« an: »Tabakstifte«, werden in einer Vorrichtung, die äußerlich einer Zigarette ähnelt, auf ca. 250 – 300° C erhitzt, dabei werden Geschmackstoffe und Nikotin abgegeben. Der durch Verschwelung entstandene Dampf wird wie Zigarettenrauch inhaliert. Die Schadstoffbelastung soll dadurch um bis zu 80 % gemindert werden.

Noch nicht im Handel sind »Nikotinpouches«, nikotingetränkte Zellulosebeutel, die an das skandinavische Produkt »Snus« erinnern. Snus, ein mit Tabak gefüllter Beutel, wird unter die Lippe geschoben und gibt Nikotin und Geschmacksstoffe (und Schadstoffe) direkt an die Mundschleimhaut ab. Bei den Pouches wird auf Tabak verzichtet.

Tabakbedingte Gesundheitsschäden

Die gesundheitsschädlichen Wirkungen des Rauchens sind vieltausendfach nachgewiesen worden. Jährlich sterben allein in Deutschland etwa 120.000 Menschen an den Folgen des Rauchens.

Im Tabakrauch sind neben dem Nikotin über 5.300 weitere Inhaltsstoffe registriert worden, darunter über 250 giftige Substanzen, potenziell 90 krebserregende und zahlreiche gefäßschädigende Substanzen. Benzol, Blausäure, Acetaldehyd, Formaldehyd, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe, Kohlenmonoxid, Cadmium und die Schwermetalle Nickel, Chrom und Blei seien hier nur stellvertretend genannt. Der online verfügbare »Tabakatlas 2020« des Deutschen Krebsforschungszentrums gibt dazu eine gute Übersicht.

Viele Krankheiten und Todesursachen sind auf die Wirkung dieser Substanzen zurückzuführen. Stellvertretend seien die wichtigsten lebensbedrohlichen Folgeerkrankungen genannt:

Herz-Kreislauf- und Gefäßerkrankungen: Herzinfarkt und Schlaganfall

Krebserkrankungen (insbesondere in der Lunge, Kehlkopf, Mundhöhle, Rachen, aber auch Speiseröhre, Bauchspeicheldrüse, Harnblase, Gebärmutter, Leukämie)

Atemwegserkrankungen (chronische Bronchitis, Emphysem, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD))

Für den (jugendlichen) Raucher sind diese Spätfolgen des Rauchens wenig abschreckend. Die langfristigen Konsequenzen sind zu weit von der eigenen Lebensführung entfernt, als dass sie verhaltenssteuernd wirksam werden könnten. Hier sind – wenn gesundheitliche Gründe überhaupt eine Rolle spielen – vor allem Beeinträchtigungen der körperlichen Leistungsfähigkeit von größerer Bedeutung. Als Argumente für eine Tabakabstinenz könnten bei Jugendlichen zählen:

Kurzatmigkeit und Verstärkung von Asthma

Erhöhte Infektanfälligkeit

Erhöhte Blutdruckwerte

Beschleunigte Hautalterung

Impotenz und Unfruchtbarkeit

Reduzierte sportliche Fitness

Im statistischen Mittel verlieren Raucher im Schnitt acht bis zehn Jahre ihres Lebens. Mehr als die Hälfte aller Todesfälle im Alter zwischen 35 und 69 Jahren sind durch das Rauchen bedingt. Vor allem die starken Raucher tragen ein hohes Risiko, an den Folgen des Tabakkonsums zu sterben.

Studien bestätigen, dass auch Passivraucher (Nichtraucher, die den schadstoffreicheren »Nebenstromrauch« einatmen, der beim Verglimmen der Zigarette im Aschenbecher oder in der Hand der rauchenden Person bei niedrigeren Verbrennungstemperaturen entsteht) einem erhöhten Gesundheitsrisiko ausgesetzt sind. Das Lungenkrebsrisiko ist für Passivraucher eindeutig erhöht. Kinder aus Haushalten, in denen regelmäßig geraucht wird, leiden häufiger unter Atemwegserkrankungen. Neugeborene rauchender Mütter zeigen ein geringeres Geburtsgewicht und eine reduzierte Körpergröße. Außerdem tragen sie ein erhöhtes Risiko für Atemwegserkrankungen oder den plötzlichen Kindstod.

Definition der Tabakabhängigkeit

Die Tabakabhängigkeit umfasst sowohl psychische als auch körperliche Anteile – die »Macht der Gewohnheit« und der »Nikotinschmacht«, wie viele Raucher sagen. Im medizinischen Sinne gilt als tabakabhängig, wer (1) einen starken Wunsch oder eine Art Zwang zu rauchen verspürt und nicht abstinent leben kann, wer (2) Entzugserscheinungen entwickelt, wenn das Rauchen eingeschränkt oder aufgegeben wird, (3) die Menge des Zigarettenkonsums steigern musste, um die ursprüngliche Wirkung aufrechtzuerhalten (Toleranzentwicklung), wer (4) schon erfolglos versucht hat, das Rauchen einzuschränken oder aufzugeben (Merkmal des Kontrollverlusts) oder (5) weiterraucht, obwohl bereits schädliche Folgen aufgetreten sind und (6) seinen Alltag mit Blick auf die Beschaffung oder den Konsum umorganisiert. Von diesen genannten sechs Kriterien müssen drei im Verlauf der letzten zwölf Monate erfüllt sein, um die Diagnose eine Tabakabhängigkeit nach ICD-10 (International Classification of Diseases der WHO) zu stellen.

Unter all den Stoffen im Tabakrauch ist Nikotin verantwortlich für die körperliche Abhängigkeitsentwicklung. Menschen, die früh anfangen zu rauchen, tragen ein hohes Risiko, ihr Leben lang Tabak zu konsumieren.

Die Trennung zwischen abhängigen und nichtabhängigen Rauchern ist in gewisser Hinsicht hilfreich für die Auswahl der Intensität einer notwendigen Unterstützung. Für die Empfehlung, den Konsum zu beenden, ist es belanglos: jeder Tabakkonsum ist schädlich und daher sollte jeder Rauchende den Tabakkonsum aufgeben. Nicht die Abhängigkeitsdiagnose, sondern der individuelle Bedarf an Unterstützung entscheidet über das Angebot einer therapeutischen Unterstützung.

In der Praxis hat es sich dennoch bewährt, den »Grad der Abhängigkeit« zu bestimmen, um daraus gezielte Strategien für eine Tabakentwöhnungsbehandlung abzuleiten. Der Fagerström-Test for Nicotine Dependence (FTND, Heatherton et al. 1991) erfasst neben dem Umfang des Zigarettenkonsums auch andere Variablen des Rauchverhaltens, die mit der körperlichen (z. B. morgendliches Rauchen wegen der Entzugserscheinungen) und psychischen Abhängigkeit (z. B. Rauchverzicht in bestimmten Situationen) verbunden sind. Fagerström selbst hat 2012 vorgeschlagen, den Test umzubenennen: auch wenn die Nikotinabhängigkeit hinter den erfragten Merkmalen des Rauchens steht, so fragt der Test streng genommen nach dem Zigarettenkonsum. In der neuesten, deutschsprachigen Version lautet der Name des Instrumentes daher bei gleichbleibendem Inhalt »Fagerström-Test für Zigarettenabhängigkeit« (FTZA).

Der Fagerström-Test für Zigarettenabhängigkeit ist das international anerkannteste und geläufigste Instrument zur Erfassung der Abhängigkeit des Rauchenden. Er wird auch in der aktuellen Auflage der S3-Behandlungsleitlinie zur Anwendung empfohlen. Insgesamt können zwischen 0 und 10 Punkte erreicht werden. Raucher, die innerhalb von fünf Minuten nach dem Aufstehen die erste Zigarette rauchen und insgesamt mehr als 30 Zigaretten pro Tag konsumieren, erhalten bereits 6 Punkte. Die Stärke der Abhängigkeit wird als sehr niedrig (0 – 2 Punkte), niedrig (3 – 4), mittel (5), hoch (6 – 8) und sehr hoch (9 – 10 Punkte) eingestuft.

Fagerström-Test für Zigarettenabhängigkeit (FTND / FTZA)

Nachfolgend finden Sie eine Reihe von Aussagen, die im Zusammenhang mit dem Rauchen zutreffen können.1. Wann rauchen Sie Ihre erste Zigarette nach dem Erwachen?

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Innerhalb von 5 Minuten3 Punkte

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Innerhalb von 6 bis 30 Minuten2 Punkte

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Innerhalb von 31 bis 60 Minuten1 Punkt

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Es dauert länger als 60 Minuten0 Punkte

2. Finden Sie es schwierig, an Orten, wo das Rauchen verboten ist (z. B. in der Kirche, in der Bibliothek, im Kino usw.) darauf zu verzichten?

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ja1 Punkt

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nein0 Punkte

3. Auf welche Zigarette würden Sie nicht verzichten wollen?

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Die erste nach dem Erwachen1 Punkt

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Eine andere0 Punkte

4. Wie viele Zigaretten rauchen Sie pro Tag?

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Mehr als 303 Punkte

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21 – 302 Punkte

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11 – 201 Punkt

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10 oder weniger0 Punkte

5. Rauchen Sie in den ersten Stunden nach dem Erwachen im Allgemeinen mehr als am Rest des Tages?

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ja1 Punkt

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nein0 Punkte

6. Kommt es vor, dass Sie rauchen, wenn Sie krank sind und tagsüber im Bett bleiben müssen?

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ja1 Punkt

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nein0 Punkte

Auswertung: 0 – 2: sehr niedrig; 3 – 4: niedrig; 5: mittel; 6 – 7: hoch; 8 – 10: sehr hochDeutsche Übersetzung des Fagerström-Test for Nicotine Dependence3

Das Ergebnis des Fagerström-Tests korreliert mit den zu erwartenden Entzugssymptomen und mit der Abstinenzaussicht (Batra 2000)!

Dieser einfache Fragebogen eignet sich damit nicht nur zur Abschätzung der Therapieaussichten, sondern auch zur differenziellen Therapieplanung.

Entzugssymptome

Bei einer Tabakabhängigkeit können bereits nach einer Abstinenzphase von wenigen Stunden körperliche und psychische Entzugserscheinungen auftreten. Die Symptome halten zumeist maximal ein bis sechs Wochen, nur in Ausnahmefällen über Monate an. Entzugssymptome aufgrund eines Nikotinverzichts sind nicht bedrohlich oder lebensgefährlich. Dennoch stellen sie in vielen Fällen einen Rückfallgrund dar: sie sind unangenehm und durch die allgegenwärtige Verfügbarkeit von Zigaretten »einfach zu bekämpfen«. Das Ausmaß der zu erwartenden Entzugssymptome steht in engem Zusammenhang mit der Stärke der Abhängigkeit. Im Einzelnen können nachfolgende Entzugssymptome auftreten:

Starkes Rauchverlangen (Nikotin-Craving)

Unruhe und Schlafstörungen

Vermehrte Irritierbarkeit, Konzentrationsstörungen

Verminderte Frustrationstoleranz