Terapia vocal E-Book

Luisa Fernanda Ángel

• Herausgeber: Universidad Nacional de Colombia
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch

Veröffentlichungsjahr: 2017

Beschreibung

La obra describe las estrategias de tratamiento utilizadas por los profesionales de Fonoaudiología en las denominadas terapias comportamentales de la voz, que comúnmente se agrupan en un solo procedimiento conocido como terapia vocal. Dado que en la actualidad es prioritario implementar prácticas basadas en evidencia que den cuenta de la efectividad y la eficacia de las orientaciones comportamentales, en esta obra se recopila evidencia sobre el tema en cuestión, se exponen algunos de sus aspectos metodológicos y se enuncian las herramientas o instrumentos utilizados por los investigadores con el fin de determinar los resultados de la terapia vocal. Considerando el alcance de la práctica fonoaudiológica, los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos no se tratan de manera puntual.

Leseprobe

Catalogación en la publicación Universidad Nacional de Colombia

Ángel, Luisa Fernanda, 1966-

Terapia vocal : práctica basada en evidencia / Luisa Fernanda Ángel . -- Primera edición. -- Bogotá : Universidad Nacional de Colombia (Sede Bogotá). Facultad de Medicina, 2017

170 páginas. -- (Desarrollo Humano).

Incluye referencias bibliográficas al final de cada capítulo

ISBN 978-958- 783-117- 7 (e-book)

1. Fonoaudiología -- Métodos 2. Terapia del lenguaje – Métodos 3. Práctica clínica basada en la evidencia 4. Trastornos de la voz -- Terapia 5. Voz 6.

Calidad de la voz 7. Patología del habla y lenguaje 8. Terapia cognitiva I.

Título II. Serie

CDD-21 616.85506 / 2017

Terapia vocal. Práctica basada en evidencia

© Universidad Nacional de Colombia - Sede Bogotá. Facultad de Medicina

© Luisa Fernanda Ángel

Primera edición, 2017

ISBN: XXX-XXX-XXX-XXX-X (e-book)

Facultad de Medicina

Decano

Ariel Iván Ruiz Parra

Vicedecano de Investigación y Extensión

Fernando Pío de la Hoz Restrepo

Vicedecano Académico

Juan Manuel Arteaga Díaz

Coordinadora Centro Editorial

Angela Manuela Balcázar Muñoz

Preparación editorial

Centro Editorial Facultad de Medicina

[email protected]

Diseño de carátula

Said Cantor Gutiérrez

Corrección de estilo

Laura Flórez Millán/Shaunny Ariza Salas

Diagramación

Oscar Gómez Franco

Corrección ortotipográfica

Javier Carrillo Zamora

Colección

Desarrollo Humano

Hecho en Bogotá, D. C., Colombia, 2017

Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin la autorización escrita del titular de los derechos patrimoniales.

Los conceptos emitidos son responsabilidad de los autores y no comprometen el criterio del Centro Editorial ni de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.

LUISA FERNANDA ÁNGEL

Fonoaudióloga, magíster en Discapacidad e Inclusión Social, profesora asociada del Departamento de Comunicación Humana, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Cuenta con 28 años de ejercicio profesional asistencial en el ámbito clínico y 20 años de experiencia docente. Tiene certificación en tratamiento de voz de Lee Silverman (LSVT) y entrenamiento en Lessac-Madsen, terapia confidencial y ejercicios de la función vocal. Su interés investigativo y publicaciones se han centrado en los procesos de habla y deglución de población adulta, en particular los relacionados con la voz y la disfagia. Ha construido y apoyado diversos procesos en torno a los asuntos gremiales de la práctica fonoaudiológica y la práctica basada en evidencia. Es miembro fundador del Colegio Colombiano de Fonoaudiólogos (CCF), miembro activo de la Asociación Colombiana de Fonoaudiología (Asofono) y miembro internacional de la American Speech–Language–Hearing Association (ASHA).

CONTENIDO

PREFACIO

SIGLAS Y ABREVIATURAS

1. LA TERAPIA VOCAL

Referencias

2. ENFOQUES

2.1. Terapia indirecta

2.1.1. Higiene vocal

2.1.2. Amplificación de voz

2.2. Terapia directa

2.2.1. Sintomática

2.2.2. Fisiológica

2.2.3. Psicogénica

2.2.4. Ecléctica

Referencias

3. NUEVAS FRONTERAS

3.1. Repotencialización del comportamiento vocal o Behavioral voice–lift

3.2. Inmersión en el tratamiento o Boot camp

3.3. Tecnologías emergentes

3.3.1. Procedimiento

Evidencia

Referencias

EVIDENCIA

4.1. Estado del arte

4.2. Indicadores de eficacia

Resultado

Referencias

CONCLUSIONES

PREFACIO

Este libro es el producto del año sabático de la autora en su labor como docente del Departamento de Comunicación Humana de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia – Sede Bogotá. Su propósito es describir las estrategias de tratamiento utilizadas por los profesionales de Fonoaudiología en las denominadas terapias comportamentales de la voz, que comúnmente se agrupan en un solo procedimiento conocido como terapia vocal. Este trabajo se construyó a partir de la revisión exhaustiva de la literatura periódica, disponible hasta el año 2014, sobre los efectos de la terapia vocal comportamental. Los contenidos se desarrollan según la propuesta de Stemple (2011, 2012) para facilitar la comprensión de la información recopilada.

Dado que en la actualidad es prioritario implementar prácticas basadas en evidencia que den cuenta de la efectividad y la eficacia de las orientaciones comportamentales, en esta obra se recopila evidencia sobre el tema en cuestión, se exponen algunos de sus aspectos metodológicos y se enuncian las herramientas o instrumentos utilizados por los investigadores con el fin de determinar los resultados de la terapia vocal. Considerando el alcance de la práctica fonoaudiológica, los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos no se tratan de manera puntual.

Debe advertirse al lector que los profesionales en Fonoaudología ―también conocidos como patólogos de habla y lenguaje, logopedas, ortofonistas, foniatras, terapeutas del habla, terapeutas de la voz― en adelante se denominarán clínicos, aunque se desenvuelvan en escenarios de salud o educación. Las técnicas serán llamadas también aproximaciones, métodos y programas, términos empleados por los autores e investigadores de las mismas que no implican diferencias semióticas. De igual forma, se conservarán otras expresiones tal y como fueron empleadas por los investigadores. Dado su carácter polémico, la cualidad vocal también se referirá como calidad vocal, bajo la premisa de que el vocablo utilizado (cualidad/calidad) refleja la concepción epistemológica (atributo descrito/valoración atribuida) de quien lo emplea. Asimismo, se preservarán las siglas en inglés mediante las cuales se reconocen algunos conceptos en la literatura internacional.

LA AUTORA

SIGLAS Y ABREVIATURAS

AFFN

Analizador de función fonatoria Nagashima

ASSIDS

Evaluación de inteligibilidad en el habla disártrica

CAPE‒V

Consenso perceptual–auditivo de voz

CETI–M

Índice de efectividad de la modificación de la comunicación

CSCFT

Terapia de fluidez confidencial Casper–Stone

CSL

Analizador computarizado del habla

C‒SV

Cuestionario de síntomas vocales

DME

Evaluación perceptual para la estimación de magnitudes directas

DSI

Índice de severidad de la disfonía

EAC

Escala de aptitud comunicativa

ECV

Escala cualidad/calidad vocal

EF

Esfuerzo fonatorio

EMG

Electrolaringógrafo

Endosc

Endoscopia laríngea

Espec

Espectrograma

Espir

Espirómetro

Estrob

Videoestroboscopia laríngea

ESV

Escala de severidad vocal

ExE

Protocolo estándar para evaluar la voz

GRBAS

Escala de ronquera, voz con escape de aire, astenia y tensión

HSDI

Imágenes digitales de alta velocidad

Laring

Laringoscopia indirecta

LMRVT

Terapia resonante de Lessac‒Madsen

LMT

Terapia manual laríngea

LSVT

Tratamiento de voz de Lee Silverman

MCT

Terapia manual circunlaríngea

MDVP

Programa multidimensional de voz

MSS

Escala de suficiencia Minnesota

Otro Ac

Análisis acústico no especificado

PAE

Percepción articulación y entonación

PAS

Sistema fonatorio aerodinámico

PIW‒IE

Índices de inteligibilidad

PT

Percepción de la terapia

PV

Perfil vocal

SF‒36

Encuesta de salud 36 formato corto

SIT

Índice de estabilidad espacio temporal

SOVTE

Terapia con tracto vocal semiocluido

SPL

Nivel de presión sonora (sonómetro)

TOM

Medida de resultado de terapia

VAI

Índice de articulación vocálico

VAS

Escala visual analógica

VFE

Ejercicios de la función vocal

VHI

Índice de discapacidad vocal

VoiSS

Escala de severidad de síntomas vocales

VP

Visi‒Pitch

VPA

Análisis del perfil vocal

VPQ

Cuestionario de interpretación vocal

VRP

Perfil de rango vocal o fonetograma

VRQOL

Calidad de vida relacionada con la voz

VSA

Área del espacio vocálico

VTD

Escala de incomodidad del tracto vocal

CAPÍTULO 1

LA TERAPIA VOCAL

La terapia vocal es una táctica comportamental empleada para cambiar la manera de producir la voz. Su objetivo primario es restablecer cuando sea posible los niveles óptimos de la voz y su funcionalidad en contextos laborales, interacciones sociales y actividades de la vida diaria. Para cumplir este propósito, el profesional en Fonoaudiología cuenta con una amplia gama de orientaciones comportamentales.

Ahora bien, no hay una fórmula específica para cada situación problemática de la voz, en parte porque el diagnóstico médico no determina la manera como una persona usa el mecanismo vocal. Por ello, los terapeutas de la voz integran una variedad de técnicas para rebalancear este mecanismo. Estas se aplican, por lo general, con una variedad de enfoques terapéuticos «híbridos», los cuales suelen denominarse programas de tratamiento individualizado o terapia vocal ecléctica (Stemple, 2009).

Las metas de este programa terapéutico deben establecerse de manera individual según el diagnóstico inicial. El objetivo ideal de normalización de la función vocal no siempre puede alcanzarse, por ende, el terapeuta debe reconocer los factores limitantes y preparar al sujeto para aceptar un objetivo realista. El pronóstico y la eficacia del programa terapéutico dependen de: el comportamiento vocal inicial, la patología subyacente, la adecuada elección del sujeto —de acuerdo con las recomendaciones indicadas para la aplicación del método— y la adherencia del sujeto a recomendaciones generales y de higiene vocal en el futuro. En última instancia, la técnica terapéutica vocal elegida dependerá de la comparación de la respuesta del sujeto con los indicadores pronósticos (Rattenbury, Carding y Finn, 2004, apéndice 3).

Las numerosas orientaciones con las que cuenta el profesional en Fonoaudiología pueden implementarse en el marco de la terapia vocalconvencional o del tratamiento preventivo, que difieren principalmente en sus objetivos. Mientras que el primero apunta a la recuperación de una disfunción vocal, el segundo se orienta a la prevención de esta. Asimismo, ambos enfoques terapéuticos se dirigen a usuarios diferentes. Los candidatos a terapia vocal suelen tener manifestaciones iniciales de síntomas vocales y ser examinados primero por un médico general. Por el contrario, los candidatos a tratamiento preventivo no suelen manifiestar síntomas en la voz o la laringe y se muestran interesados en la preservación de su salud vocal debido a que sus ocupaciones les exigen un uso excesivo de la voz. Este tratamiento no implica un examen médico y suele administrarse en el lugar de trabajo o en un escenario no médico. Por último, el tratamiento preventivo se realiza de forma grupal, en tanto que la terapia vocal convencional se lleva a cabo de forma individual.

Según el modelo tradicional, la terapia vocal se administra en una o dos sesiones de 40 a 45 minutos por semana, durante un período de ocho semanas (Carding, Horsley y Docherty, 1999) con un solo clínico. La evidencia disponible sugiere que este modelo es exitoso, pero no tanto como se desea (Speyer et al., 2002; Gordon, Pearson, Paton y Montgomery, 1997). La eficacia inmediata del tratamiento no es clara en los informes, que van del 41 % al 96 % (Speyer et al., 2002; Speyer, Wieneke y Dejonckere, 2004; Gordon et al., 1997). El resultado a largo plazo (más de un año) sugiere una alta tasa de recurrencias parciales de disfonía, que oscilan entre el 51°% y 68°% de los individuos. Por otra parte, el éxito de la terapia vocal tradicional puede sobreestimarse porque no incluye la deserción del sujeto, que según los reportes, tiende a aumentar debido a su dificultad para adherirse al régimen de tratamiento.

La tasa de deserción entre 16 % y 65 % (Roy et al., 2003; Van Lierde, Claeys, De Bodt y Van Cauwenberge, 2007; Sellars, Carding, Deary, MacKenzie y Wilson, 2002; MacKenzie, Millar, Wilson, Sellars y Deary, 2001; Hapner, Portone–Maira y Johns, 2009), junto con la reducción de las tasas de éxito de la terapia vocal tradicional, sugiere la necesidad de desarrollar nuevas aproximaciones de aplicación del tratamiento para mejorar la eficacia del mismo.

Aun así, no se encontraron investigaciones sistemáticas para determinar la duración ideal del tratamiento en condiciones vocales específicas, excepto la terapia vocal de Lee Silverman (LSVT, por su sigla en inglés), desarrollada para tratar las alteraciones de la voz en sujetos con Parkinson. Esta terapia ha revelado efectos benéficos en un período de cuatro sesiones por cada una de las cuatro semanas de duración total, bajo un régimen terapéutico intensivo (Ramig, Countryman, Thompson y Horii, 1995; Sapir, Spielman, Ramig, Story y Fox, 2007). Sin embargo, existe poca evidencia científica sobre la longitud ideal y el número más eficaz de sesiones para otros desórdenes de la voz.

Referencias

Carding, P., Horsley, I., y Docherty, G. (1999). A study of the effectiveness of voice therapy in the treatment of 45 patients with nonorganic dysphonia. Journal of Voice, 13(1), 72–104.

Gordon, M., Pearson, L., Paton, F., y Montgomery, R. (1997). Predictive assessment of vocal efficiency (PAVE). A method for voice therapy outcome measurement. The Journal of Laryngology & Otology, 111(1), 129–133.

Hapner, E., Portone–Maira, C., y Johns, M. (2009). A study of voice therapy dropout. Journal of Voice, 23(1), 337–340.

MacKenzie, K., Millar, A., Wilson, J., Sellars, C., y Deary, I. (2001). Is voice therapy an effective treatment for dysphonia? A randomized controlled trial. British Medical Journal, 323(1), 658–661.

Ramig, L., Countryman, S., Thompson, L., y Horii, Y. (1995). Comparison of two forms of intensive speech treatment for Parkinson disease. Journal of Speech Language and Hearing Research, 38(6), 1232–1251.

Rattenbury, H., Carding, P., y Finn, P. (2004). Evaluating the effectiveness and efficiency of voice therapy using transnasal flexible laryngoscopy: a randomized controlled trial. Journal of Voice, 18(4), 522-533.

Roy, N., Weinrich, B., Gray, S., Tanner, K., Stemple, J., y Sapienza, C. (2003). Three treatments for teachers with voice disorders: a randomized clinical trial. Journal of Speech Language and Hearing Research, 46(3), 670–688.

Sapir, S., Spielman, J., Ramig, L., Story, B., y Fox, C. (2007). Effects of intensive voice treatment (the Lee Silverman Voice Treatment [LSVT]) on vowel articulation in dysarthric individuals with idiopathic Parkinson disease: acoustic and perceptual findings. Journal of Speech Language and Hearing Research, 50(4), 899–912.

Sellars, C., Carding, P., Deary, I., MacKenzie, K., y Wilson, J. (2002). Characterization of effective primary voice therapy for dysphonia. The Journal of Laryngology & Otology, 116(12), 1014–1018.

Speyer, R., Wieneke, G., y Dejonckere, P. (2004). Documentation of progress in voice therapy: Perceptual, acoustic, and laryngostroboscopic findings pretherapy and posttherapy. Journal of Voice, 18(3), 325–340.

Speyer, R., Weineke, G., Hosseini, E., Kempen, P., Kersing, W., y Dejonckere, P. (2002). Effects of voice therapy as objectively evaluated by digitized laryngeal stroboscopic imaging. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 111(10), 902–908.

Stemple, J. (2009). Principles of voice therapy. 3.a ed. San Diego, EE.UU.: Plural Publishing, Inc.

Van Lierde, K., Claeys, S., De Bodt, M., y Van Cauwenberge, P. (2007). Long–term outcome of hyperfunctional voice disorders based on a multiparameter approach. Journal of Voice, 21(2), 179–188.

CAPÍTULO 2

ENFOQUES

Por tradición, el programa de terapia vocal utiliza una combinación de los enfoques de tratamiento directo e indirecto, cuya diferencia se concentra en la acción directa o indirecta sobre la producción de la voz, como se analizará más adelante.

Al principio, los investigadores intentaron describir y comparar la eficacia de las terapias vocales directas e indirectas. Por un lado, Roy et al. (2002) concluyeron que las indirectas fueron más eficaces que las directas. Por otro lado, Speyer (2008) y Behrman, Rutledge, Hembree y Sheridan (2008) argumentaron que las terapias de voz directas parecían más eficaces que las indirectas. Pese a lo anterior, la literatura ha reconocido que los tratamientos directos e indirectos no son excluyentes entre sí; por el contrario, los primeros requieren alguna técnica indirecta como parte de su protocolo. Esta es quizás la razón por la que: a) no se encuentran estudios que evalúen solo la eficacia de la terapia directa (Ruotsalainen, Sellman, Lehto, Jauhiainen y Verbeek, 2007) y b) existen pocos datos que comparen la aplicación de la terapia indirecta y la directa en la práctica clínica (Gartner–Schmidt, Roth, Zullo y Rosen, 2013).

La evidencia que sustenta los beneficios y la eficacia de la confluencia de ambos enfoques se expone en cinco estudios (Carding, Horsley, y Docherty, 1999; Gillivan–Murphy, Drinnan, O’Dwyer, Ridha y Carding, 2006; MacKenzie et al., 2001; Rattenbury et al., 2004; Simberg, Sala, Tuomainen, Sellman y Rönnemaa, 2006). También se usaron tres estudios de ensayos aleatorizados (Gillivan–Murphy et al., 2006; MacKenzie et al., 2001; Carding et al., 1999) que muestran cómo la combinación de la terapia vocal directa e indirecta mejora el funcionamiento vocal.

2.1. Terapia indirecta

La terapia vocal indirecta o entrenamiento indirecto no implica ninguna acción sobre la producción de la voz; busca modificar los factores externos que mantienen o agravan un problema de voz —por ejemplo, los patrones de abuso de la voz o de falta de higiene vocal— a fin de disminuir o eliminar sus efectos. También interviene otras estructuras y funciones mentales o corporales que influyen de forma colateral en la producción de voz.

Sus técnicas se desarrollan como un proceso educativo que ayuda a las personas a identificar, evitar o cambiar los factores que afectan los comportamientos vocales antes de cualquier daño, para luego potencializar los factores saludables que permiten un óptimo desempeño vocal. Entre los enfoques indirectos están la educación del sujeto, el entrenamiento auditivo y los programas de higiene vocal.

Este método parte del supuesto de que un comportamiento fonatorio inadecuado es síntoma de la demanda excesiva de la voz, la ansiedad personal, los niveles de tensión o la falta de conocimiento sobre la producción vocal saludable. Por lo tanto, en el enfoque indirecto se busca que la gestión de los factores precipitantes, predisponentes y perpetuantes (Stemple, 1984) restaure la normalidad de la voz. Debido a este propósito se le reconoce una orientación o tendencia etiológica a nivel conceptual.

Ahora bien, la terapia vocal etiológica presume que cada desorden de voz tiene una causa que puede ser identificada, modificada o eliminada, para mejorar así la cualidad/calidad vocal. Según esta tendencia, cuando el factor etiológico ha sido tratado, el comportamiento vocal mejora sin la manipulación directa de la voz. Entre los muchos factores etiológicos que contribuyen a los desórdenes de voz se incluyen el abuso, el mal uso, algunas condiciones médicas y ciertos factores de la personalidad.

La terapia indirecta asume que la persona necesita desarrollar un enfoque informado y racional de su condición vocal. Es decir, el sujeto debe ser capaz de identificar los factores psicológicos y sociales que influencian la salud de su voz. Esta intervención busca que el usuario pueda modificar dichos factores para disminuir o eliminar sus efectos nocivos sobre la voz y, así, mejore su cualidad/calidad vocal. Por lo general, lo anterior se logra mediante una combinación de algunas de las siguientes opciones: educación del sujeto, tranquilidad, relajación general, asesoramiento, entrenamiento auditivo, eliminación del abuso/mal uso diario de voz, programa de higiene vocal, no consumo de sustancias irritantes y conciencia ambiental. Los clínicos reportan que esta sesión dura entre 10 y 20 minutos y la implementación de estrategias indirectas se prolonga el doble de tiempo (Carding et al., 1999).

En resumen, el enfoque terapéutico indirecto pretende regular un problema de voz, mejorar la comprensión de la producción vocal y fomentar la modificación del entorno y los estilos de vida. Esto con el fin de facilitar las condiciones ideales de una buena producción vocal. Las categorías y técnicas específicas del tratamiento indirecto que han sido objeto de investigación se describen a continuación.

2.1.1. Higiene vocal

En la mayoría de los casos, la higiene vocal no trata la producción de la voz de manera directa sino marginal. En general, los programas de higiene vocal suelen centrarse en los factores que pueden afectar la salud genérica de la mucosa vocal, tales como los comportamientos fonotraumáticos, la hidratación, el reflujo laringofaríngeo, el aclaramiento agresivo de la garganta o el tipo de inicio de la fonación.

El programa de higiene vocal tradicional hace hincapié en la conservación de la voz, incluyendo —pero sin limitarse a— la dosificación de esta, el reposo vocal combinado con la hidratación, el monitoreo del volumen y la elusión de los llamados patrones vocales abusivos. En resumen, es una actividad educativa que brinda información sobre asuntos la ergonomía de la voz y sobre cómo modificarla en una situación con demandas vocales particulares.

Los programas de higiene vocal suelen ser grupales, ya que no se adaptan al perfil de cada persona, sino a listas generales sobre «qué hacer» y «qué no hacer», según comportamientos que se creen pertinentes para la salud vocal. Por ello, estos programas pueden ser valiosos para la prevención de los problemas vocales (Nanjundeswaran et al., 2012).

Procedimiento

Cabe aclarar que, aunque existe gran diversidad de estrategias, solo se describen las reportadas en los artículos de investigación. La higiene vocal incluye: a) educación del usario acerca de cómo se produce la voz normal, b) identificación de usos abusivos relacionados con la voz (gritar) y usos abusivos no relacionados con la voz (el medio ambiente lleno de humo), c) educación sobre las posibles etiologías, entre ellas los nódulos vocales y los efectos en la producción de la voz, y d) reducción/eliminación del abuso vocal a través de programas para tal fin. Los asistentes ven un video con información estándar acerca de cómo se produce la voz y cuál es la descripción de las fuentes de abuso vocal. El clínico presenta información sobre la patología vocal relacionada. Clínicos y participantes identifican fuentes de abuso vocal específicos en la vida diaria y discuten cómo limitar o eliminar estas fuentes (Holmberg, Hillman, Hammarberg, Sodersten y Doyle, 2001).

Las instrucciones deben ser extensivas. Se recomienda hidratación constante y abstención de gritos, chillidos o aullidos, tos, inicios glóticos duros para el habla, consumo de alcohol o cafeína y carraspeo. También se aconseja hablar con frases cortas y optimizar el soporte respiratorio durante la fonación (Nanjundeswaran et al., 2012).