Thérapies et interventions brèves E-Book

Jennifer Denis

• Herausgeber: Mardaga
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Französisch

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Apprenez-en davantage sur les thérapies et interventions brèves grâce à cet ouvrage !


Face à une augmentation significative et une diversification des demandes de psychothérapies, les professionnels de la santé mentale sont amenés à adapter leur cadre d’intervention. Mais comment déterminer l’indication ou la contre-indication d’une psychothérapie ? Pourquoi s’orienter vers des interventions brèves ? Où les placer sur le vaste continuum des interventions?
Par la mise en contexte des thérapies et interventions brèves, Jennifer Denis et Stephan Hendrick proposent une réflexion autour de ces dispositifs de soin spécifiques. Ils passent en revue les pistes de traitement qu’ils sous-tendent afin d’outiller les professionnels du soin en santé mentale. Se basant sur les fondements des approches systémiques et psychodynamiques, les auteurs abordent aussi la question du changement et de la persistance à l’intérieur des espaces psychothérapeutiques.



Un ouvrage indispensable aux professionnels concernés par les interventions brèves en psychologie clinique.


À PROPOS DES AUTEURS


Jennifer Denis est docteure en psychologie, professeure associée en psychologie clinique à l’UMONS, psychothérapeute analytique, thérapeute conjugale et familiale, et psycho-traumatologue. Elle est responsable académique du Certificat Universitaire en thérapie conjugale, familiale et interventions systémiques à l’Université de Mons.


Stéphan Hendrick est professeur, psychologue clinicien et psychothérapeute systémicien. Professeur honoraire et membre du Conseil Fédéral des Professions de Soins en Santé Mentale, il a été chef du service de psychologie clinique systémique et psychodynamique à l’Université de Mons.

Leseprobe

Thérapies et interventions brèves

Jennifer Denis Stephan Hendrick

Thérapies et interventions brèves

Indications et traitements

Préface

Dans ce contexte de crise sanitaire, nous assistons à une augmentation des demandes de psychothérapies. Certains ont su faire preuve de créativité pour faire face à la pandémie, mais d’autres présentent des symptômes liés au confinement ou à la peur d’être malade. Le symptôme apparaît souvent à un moment où l’individu doit s’adapter à des circonstances nouvelles alors même que l’expérience l’a amené à se rigidifier. Il a ainsi épuisé son économie de souplesse (Bateson, 1980) et ne parvient pas à modifier son comportement pour composer avec la complexité croissante de la situation. Un comportement symptomatique va alors apparaître. Ce symptôme constitue une réponse au contexte et aux différents messages implicites qui circulent dans notre société, il se construit à partir des coordinations préférentielles au sein des systèmes d’appartenance, mais en même temps, il exprime la nécessité que de nouvelles coordinations puissent s’installer. C’est dans ce sens que le symptôme constitue un premier pas vers le changement, puisqu’il interroge la société et oblige ses membres à inaugurer des apprentissages nouveaux pour faire face à la situation. Le symptôme peut être envisagé comme une perte de souplesse dans les couplages structurels entre l’individu et les contraintes auxquelles il doit s’adapter, d’autant plus complexes que ces contraintes évoluent dans des processus récursifs. Selon Bateson, « la souplesse peut être définie comme une potentialité non engagée de changement » (Bateson, 1980, p. 256), soit une potentialité de régulation. Par leur effet interactif et multiplicateur, les contraintes font que « la perte de souplesse se propage dans le système entier » (Bateson, 1980, p. 255) et qu’un symptôme a pu s’installer. Le travail du thérapeute consiste alors à identifier les contraintes qui rigidifient le système du patient, puis à assouplir les règles d’auto-organisation du système pour actualiser le potentiel.

À l’heure où les dépenses de santé mentale sont en hausse, les gouvernements attendent des interventions brèves et efficaces, donc à moindre coût. L’ouvrage proposé par Jennifer Denis, Stephan Hendrick, Sandie Meillerais, Mathilde Meriaux, Paul Rijnders, Alexandra Stolnicu et Sophie Suberville répond à ces exigences économiques de productivité, à travers la description et l’explicitation de modèles d’interventions et de thérapies brèves. Les auteurs énoncent les postulats de la thérapie brève, explorent différents contextes d’intervention et proposent pour les cliniciens des guides comme le modèle PACITE. Stephan Hendrick est reconnu depuis longtemps par les thérapeutes familiaux comme un spécialiste des thérapies brèves. Son ouvrage Un modèle de thérapie brève systémique, paru en 2007, est une référence dans le champ de la thérapie familiale. Avec lui, l’Université de Mons est devenue un espace de pensée fertile pour la recherche sur les thérapies brèves, pensée collégiale qui a produit plusieurs thèses et de nombreux articles. Fruit de sa collaboration avec d’anciennes doctorantes, cet ouvrage est un témoignage de cette prolificité de ce que nous pourrions appeler l’École de Mons.

J’ai rencontré Stephan Hendrick à Lausanne lors de la journée du 8 novembre 2008 sur « La Recherche et l’Évaluation des Interventions et des Thérapies Systémiques » organisée par la revue Thérapie Familiale. Notre passion commune pour l’étude des processus de changement nous a amenés à collaborer pour nos enseignements respectifs pour le cours « Méthodes d’intervention systémique » dans le Master de Psychologie Clinique à l’Université de Mons et les cours sur la thérapie brève dans le DFSSU « Clinique Familiale et Pratiques Systémiques » à l’Université Paris 8. Ces échanges professionnels m’ont permis d’apprécier au fil du temps son enthousiasme communicatif, son investissement auprès des étudiants, sa réceptivité émotionnelle dans la rencontre avec les patients et ses compétences autoréflexives. Ces qualités relationnelles font de Stephan Hendrick un enseignant, un directeur de recherche et un clinicien apprécié. C’est en organisant mon propos autour de ces thèmes de recherche qui nous sont chers, les processus de changement et la relation thérapeutique, que j’aimerais m’acquitter de ma tâche de préfacière.

Les psychothérapies sont supposées faciliter chez le patient divers changements en lien avec les objectifs envisagés par le thérapeute et le patient et donc influencés par la conceptualisation du changement dans le modèle thérapeutique. Cependant, les thérapies brèves ne proposent pas une théorie étiologique de la psychopathologie. Le thérapeute qui pratique selon le modèle de la thérapie brève n’adhère à aucun manuel et adopte un positionnement de non-savoir théorique. Il s’appuie sur des savoirs expérientiels issus de l’expérience clinique et va s’intéresser au processus plutôt qu’aux causes. Le thérapeute va alors moduler son intervention au cas par cas. Pour rencontrer la singularité de chaque cas, la disponibilité intérieure du thérapeute est un facteur essentiel du processus thérapeutique. Elle suppose qu’il puisse mettre de côté ses préoccupations personnelles pour être pleinement à l’écoute du patient. Les échanges passent par la communication verbale, mais aussi par une communication implicite qui n’est possible que si les deux protagonistes sont pleinement présents. Daniel Stern (2003) a montré que cette disponibilité, cette capacité à vivre pleinement le « moment présent » permet une rencontre émotionnelle entre le patient et le thérapeute, le partage de l’expérience vécue qui peut déboucher sur une connaissance relationnelle implicite entre le thérapeute et le patient. Franz Alexander et Thomas Morton French parlaient déjà en 1946 d’expérience émotionnelle correctrice dans leur ouvrage Psychoanalytic therapy. Principles and application.

Dans la continuité de Milton Erickson qui a fondé toute son approche thérapeutique sur ce principe de l’expérience, la notion d’expérience est au cœur des thérapies brèves. C’est l’expérience, c’est-à-dire le « vécu sensoriel, perceptif, émotionnel, cognitif et imaginaire (fantasmes) » qui fonde la « réalité» du sujet. La plainte est issue de l’expérience et le changement va émerger de l’expérience. Celle-ci, par nature, s’inscrit généralement dans un cadre relationnel. La psychothérapie peut alors être envisagée comme un processus de découverte et de formation de soi à travers l’expérience partagée dans la relation thérapeutique. Cette relation n’est pas objectivable, car les processus thérapeutiques relèvent parfois de l’implicite, qu’il s’agisse de la connaissance relationnelle implicite entre le thérapeute et le patient ou de processus irrationnels. Stern place l’intersubjectivité au cœur des processus thérapeutiques. C’est dans ce contexte où le thérapeute est absorbé par son patient, dans un état de régression ontogénique, qu’il peut donner le meilleur de lui-même. Parfois, ces moments intenses plongent patient et thérapeute dans un état quasi-hypnotique. Cet état de conscience modifiée est propice à l’ouverture et à la clarté.« Freud concevait que, dans les épisodes de rêve ou d’état hypnoïde, nous étions capables d’atteindre des états psychiques de structuration et d’expériences plus anciens… Lorsque la structure psychique “supérieure” est inactivée, en période de transe ou d’hystérie dissociative par exemple, la personnalité seconde apparaît » (Collot, 2011, p. 104). Afin de permettre aux schémas stockés dans une mémoire implicite de passer dans la mémoire explicite, il faut laisser s’exprimer cette personnalité seconde que décrit Collot.

C’est dans ce niveau, plus subtil que le niveau du cadre, que se révèle la singularité de la rencontre et que s’expérimente parfois une transe relationnelle. L’état de transe est propice à la créativité et à la rencontre intersubjective. « La transe en ce qu’elle potentialise la présence suggère la nécessité d’une ouverture et d’une cohérence avec le “tout”, un besoin dereligare, de se relier… »(Collot, 2011, p. 105). La présence pleine et spontanée (Geller et Greenberg, 2002) suppose que le thérapeute accepte d’être touché et ému par le vécu du client, tout en restant enraciné en soi-même et réactif aux besoins et aux expériences du patient. La personnalité du thérapeute semble un des facteurs communs les plus importants en psychothérapie. Pour s’utiliser comme « être singulier », le thérapeute doit bien se connaître et identifier comment sa propre histoire est venue influencer son approche clinique. C’est à cette condition que l’utilisation de son self peut devenir ensuite un outil thérapeutique, mais aussi que l’utilisation des techniques devient pertinente et non une manière de se défendre face aux patients. C’est dans cet état où le thérapeute se donne au patient que ses interventions pourront fonctionner comme des inducteurs de transe, qui donneront lieu à des rituels conversationnels durant les séances, favoriseront la flexibilité psychique et feront émerger le changement dans un contexte de transe relationnelle.

Cette question de la rencontre thérapeute-patient et de l’alliance thérapeutique est un thème récurrent dans les différents chapitres et nous avons souhaité souligner cette dimension. Après ces quelques mots sur la relation thérapeutique, je vous invite à découvrir les interventions et la thérapie brève, selon la perspective des auteurs. Élaboré par des cliniciens et des enseignants-chercheurs, cet ouvrage, très didactique, est une excellente source d’informations sur les dispositifs innovants de la thérapie brève, qui stimulera la réflexion sur des pratiques diverses et sur l’essence de la psychothérapie.

Nathalie Duriez

Maître de conférences-HDR en psychologie clinique Université Paris 8, Saint-Denis, France Thérapeute familiale CSAPA Monceau, Paris, France

Bibliographie

Alexander, F., & French, M.T. (1946). Psychoanalytic therapy. Principles and application. New York : Ronald Press.

Bateson, G. (1980). Vers une écologie de l’esprit, Tome 2. Paris : Seuil.

Collot, E. (2011). La transe comme forme d’alliance thérapeutique. In E. Collot (Ed.), L’alliance thérapeutique (pp. 93-107). Paris : Dunod.

Geller, S.M., & Greenberg, L.S. (2002). Therapeutic presence : Therapists’ experience of presence in the psychotherapeutic encounter. Person-Centered & Experiential Psychotherapies, 1, 71-86.

Stern, D.N. (2003). Le moment présent en psychothérapie. Paris : Odile Jacob.

CHAPITRE 1 Avant-propos

Stephan Hendrick & Jennifer Denis

Depuis quelques années, on assiste à un retour en force de l’idée d’interventions brèves dans le champ de la santé mentale. Tout simplement car la thérapie et les interventions brèves deviennent, de plus en plus,un enjeu de santé publique. Ainsi, l’idée de thérapie brève existe déjà depuis plus de 70 ans. Avec les nombreuses définitions adossées à la notion de psychothérapie et l’engagement de multiples acteurs d’obédience différente dans le domaine, il n’en faut pas plus pour engendrer de la confusion auprès du grand public.

L’engouement pour les interventions brèves correspond à une évolution de la société. Stress, burnout, dépression, tentative de suicide, consommation de substances psychoactives sont autant de pathologies en recrudescence.

Cette progression va de pair avec une croissance exponentielle de la réduction des coûts au sein de notre société et, plus précisément, dans le champ de la santé. Nous pouvons craindre parfois que la nécessité de réduire les dépenses publiques ne devienne la principale justification pour penser des soins brefs, des soins courts là où, en tant que professionnels de la santé, nous sommes d’abord préoccupés par la nécessité de prodiguer des soins de qualité. De nos jours, les managers, diplômés de Hautes Écoles de commerce, se sont substitués aux médecins dirigeants des hôpitaux. C’est un symptôme ! Dans cette perspective, faut-il penser que la nécessité de faire court découle plus de l’exigence de la réduction des coûts que d’une volonté de rendre les soins en santé mentale les plus efficaces possibles ? La notion même d’efficacité nous inquiète. S’il est question d’amélioration des soins, nous sommes évidemment preneurs. Si, par contre, des considérations managériales viennent parasiter le débat, alors tout est à craindre.

En résumé, il est temps de clarifier le contexte actuel en santé mentale et de comprendre les enjeux institutionnels et politiques pour bien différencier la gestion des soins – en admettant que les deux soient liés. Il est temps de redéfinir les places et les rôles de chacun des protagonistes. Il est temps de redéfinir les concepts fondamentaux relatifs à la relation d’aide, aux interventions brèves et aux thérapies brèves.

1.1. Psychothérapie – Intervention brève – Thérapie brève ?

Disons-le d’emblée, il n’y a pas de définition claire et univoque de la notion de thérapie brève.

La première définition remonte environ au début des années 1960 (voire plus tôt si on se réfère à certains pionniers durant la Seconde Guerre mondiale). Dans ce cas, il s’agit d’une thérapie dont le nombre de séances est fixé a priori et est explicitement annoncé au patient en début de prise en charge. Le modèle dit de Palo Alto en Californie est emblématique de cette tendance (lequel fixe le nombre de séances à 10 maximum).

Nous pouvons aussi constater que, de façon générale, relativement à une cure psychanalytique – dont certains discuteront d’ailleurs le statut de psychothérapie –, toutes les autres formes de psychothérapies sont de fait brèves. On peut en effet montrer que de nombreuses études révèlent que le format standard en termes de séances se situe aux alentours de 12 à 16 séances (Barkham et al., 1996, 2006 ; Howard et al., 1996).

La question est du reste singulière dans la mesure où, confronté à la souffrance et à la détresse, on conçoit que les interventions doivent être aussi efficaces et ciblées que possible afin d’apporter rapidement de l’aide et de l’apaisement aux souffrances. Comme l’ont démontré Howard et ses collaborateurs (1996), parmi les effets immédiats d’une thérapie, un patient ressent généralement un mieux-être et reprend espoir au bout de 2 à 4 séances.L’amélioration symptomatique apparaît dans la suite des séances.

Souvent, les différents courants en psychothérapie ont émergé à partir de découvertes cliniques ou scientifiques. La psychanalyse est née de la découverte de la notion d’Inconscient. Les thérapies comportementales prirent leur essor avec les travaux de Pavlov. La naissance du courant systémique s’est inscrite surtout autour des considérations épistémologiques et transdisciplinaires. Le cas de la thérapie interpersonnelle est plus singulier encore puisque, à son origine, il n’était question que de développer un traitement placebo afin de comparer celui-ci à d’autres approches comportementales et/ou pharmacologiques comme la dépression. Au terme de l’expérience, cette approche s’est montrée tout aussi efficace que l’approche à laquelle elle devait être comparée. En effet, les concepteurs du modèle interpersonnel ont élaboré le manuel rassemblant les meilleures preuves de l’efficacité des interventions. Sans doute faut-il y voir l’émergence de ce qu’il est convenu d’appeler aujourd’hui l’EvidenceBased Psychotherapy (EBP).

À côté des découvertes, il y a les innovations. En renonçant au dogme de la boîte noire, et en intégrant les apports des sciences cognitives, les thérapies comportementales se sont transformées en thérapie cognitivo-comportementale. L’essor de la psychologie développementale et des théories de l’attachement a profondément influencé certains courants psychanalytiques et systémiques. La mise en évidence des processus cybernétiques à l’œuvre au sein des interactions ne s’est pas contentée de féconder le courant systémique. À terme, elle a eu aussi des répercussions profondes sur l’approche psychanalytique et sur les approches cognitivo-comportementales. La prise en compte du contexte familial fait aujourd’hui partie du répertoire de l’ensemble des cours en psychothérapie. À titre d’exemple, il ne viendrait plus à l’esprit à un psychologue, rédigeant une analyse fonctionnelle, de mettre de côté les phénomènes de rétroaction positive que l’on a conceptualisés en systémique.

En résumé, nous assistons à un phénomène d’intégration, voire d’osmose.

Traditionnellement, on se formait à un modèle en adoptant une position épistémologique1. En se formant, on adhérait d’abord à un modèlede référence psychanalytique, humaniste, systémique ou cognitivo-comportemental.

Actuellement, de nouvelles façons d’envisager la formation sont apparues. La première envisage le schéma traditionnel, mais en y ajoutant les apports de la recherche sur les psychothérapies. Une autre semble vouloir faire abstraction des modèles traditionnels et puiser directement dans la recherche. Loin de nous l’intention d’arbitrer entre ces deux façons d’envisager la formation. Disons tout simplement que notre démarche professionnelle s’appuie sur la première d’entre elles : les deux principaux auteurs de cet ouvrage sont formés aux approches systémiques et à la thérapie psychanalytique. Ils complètent leurs grilles de lecture en intégrant progressivement les résultats de la recherche dans le champ de la psychothérapie au sens large du terme. Mais il n’est pas obligatoire d’envisager les choses de cette façon pour bénéficier des apports du présent ouvrage.

Du reste, en pratique, avec l’expérience, la plupart des psychothérapeutes deviennent, avec le temps, plus ou moins éclectiques, plus ou moins intégratifs.

Il subsiste néanmoins quelques points de bifurcation relatifs à des choix anthropologiques fondamentaux :

a) L’homme est-il animé de motivations fondamentalement positives, comme le pensent les humanistes ? En ce cas, la psychopathologie ne s’exprime alors que dans des situations où ce processus est contrarié ; ou bien le psychisme est-il le siège de conflits entre des forces positives (pulsion de vie) et négatives (pulsion de mort), comme le pensent les psychanalystes, et auquel cas, les troubles psychopathologiques sont la résultante de cette confrontation ;

b) Qu’est-ce qui est le plus fondamental dans l’émergence des troubles mentaux ? La composante biologique ou les composantes environnementales ? Si c’est la composante biologique, alors la psychothérapie ne constitue qu’une variable d’ajustement à un traitement fondamentalement pharmacologique, lequel traitement relève alors essentiellement de la médecine. Si c’est la composante environnementale, la psychothérapie devient le traitement fondamental, elle relève de la psychologie clinique et c’est la pharmacothérapie qui devient la variable d’ajustement ;

c) Si la composante environnementale s’avère essentielle, faut-il donner l’accent aux conditions sociales d’existence en premier lieu ou bien est-ce la famille, par exemple, qui doit faire l’objet de l’essentiel des préoccupations comme le pensent les systémiciens ?

d) Faut-il donner la priorité au psychisme ou aux interactions lors des interventions ?

Chacune de ces perspectives se justifie dans certaines situations cliniques ou semble au contraire obsolète dans d’autres. Est-ce que les choses dépendent de la pathologie, de la personnalité ou du caractère du patient, des caractéristiques du thérapeute ou des spécificités de son modèle favori ? La réponse est variable et il est absolument impossible de trancher une bonne fois pour toutes la question, si ce n’est au cas par cas.

De nos jours, la psychothérapie telle qu’elle est pratiquée consiste en un savant mélange entre ces modèles et ces épistémologies et sans doute que chaque thérapeute est obligé de moduler ses réponses au cas par cas. C’est là l’essence même du mot « clinique ».

Ceci laisse donc une place considérable pour le savoir d’expérience : cette forme de connaissance que l’on ne peut acquérir qu’au travers de l’expérience, souvent par un jeu d’essais et d’erreurs, au terme de nombreux tâtonnements. Car ne l’oublions pas, comme la médecine, la psychothérapie est certes une science, mais aussi un art, voire un artisanat.

Par conséquent, la psychothérapie constitue un savant mélange entre savoirs scientifiques et savoirs d’expériences. L’enjeu est de pouvoir les intégrer. Ainsi, les novices partent de leurs savoirs théoriques pour ensuite devenir des praticiens expérimentés et compléter ces savoirs théoriques par des savoirs scientifiques et expérientiels.

Reste à arbitrer le délicat problème : la différence entre psychothérapie et interventions (psycho)thérapeutiques. En première approximation, la première relève d’une spécialisation (en psychothérapie), ce qui implique auparavant une formation de base dans un métier de la santé mentale (médecin psychiatre, psychologues cliniciens, orthopédagogues cliniciens), alors que les secondes devraient pouvoir être portées par n’importe quels travailleurs de la santé en général (médecins généralistes, infirmiers, kinésithérapeutes, etc.).

Comme nous allons le montrer, pour mener une psychothérapie, l’indication doit avoir été posée. Et cette indication implique des connaissances préalables en psychopathologie et psychodiagnostic. Concrètement, nous sommes d’accord avec le législateur belge qui réserve la psychothérapie à des professionnels qui disposent des compétences que nous venons de dire : psychologues cliniciens, orthopédagogues cliniciens ou médecins psychiatres.

Ce qui ne veut pas dire que des personnes disposant d’autres diplômes dans le champ de la santé mentale ou de l’aide soient exclues des interventions (psycho)thérapeutiques.

Dans les chapitres qui vont suivre, nous allons développer toute une série de principes et de méthodes susceptibles de produire un effet thérapeutique. Et cet effet doit être cherché aussi bien par d’autres professionnels que par des médecins et des psychologues. Un infirmier qui travaille en psychiatrie, par exemple, doit pouvoir écouter les patients, les accompagner dans leur projet et collaborer avec le psychiatre ou le psychologue clinicien. Cet infirmier doit donc s’approprier lui aussi les principes et méthodes dont nous allons parler. Par contre, ce n’est pas son rôle de poser une indication de traitement psychothérapeutique et de le réaliser.

Nous pensons que c’est l’intensité des changements visés et les risques encourus face aux potentiels de ces changements qui constituent le point de bifurcation entre la psychothérapie et les interventions psychothérapeutiques. Autrement dit, la question qu’il faut se poser est : ai-je le niveau de formation suffisant pour réguler un processus de changement complexe et en gérer les risques et les dérives possibles ?

1.1.1. La thérapie brève en tant que système de valeurs

Budman et Gurman (1988) ont identifié huit différences majeures entre le système de valeurs des thérapies « brèves » et celui des thérapies « longues » (Tableau 1.1). Il peut sembler étrange que nous débutions la réflexion à partir des systèmes de valeurs. En quoi cela peut-il avoir un impact sur les traitements ? Il faut se souvenir que Homo sapiens est avant tout un animal symbolique. Ce qui est décisif, c’est ce qui fait sens pour l’homme.

Cet animal symbolique possède un corps et un cerveau façonnés par la génétique et l’évolution des espèces et reste tributaire de ses instincts. Il est aussi symbolique dans la mesure où ses comportements sont gouvernés par la pensée et la culture. De cette dualité peuvent naître beaucoup de difficultés, mais aussi beaucoup de ressources. Pour le dire autrement, une personne sera toujours à minima influencée par la communauté à laquelle elle appartient – c’est-à-dire par son système de valeurs. Cette influence se marquera notamment à travers ses représentations et ses comportements.

Dès lors, la façon même dont le thérapeute, et son patient, pense la maladie, ses origines et son traitement aura en soi un effet déterminant sur la durée de la cure. Et ce qui est plus surprenant, c’est qu’il importe peu que ses croyances soient vraies ou fausses. Ce qui importe, c’est le degré de conviction des protagonistes dans leurs croyances.

Ainsi, Frank et Frank (1991) estiment que pour qu’un modèle psychothérapeutique soit efficace, il suffit que l’on mette à disposition des soignants et des patients un exposé raisonné des pathologies ou problèmes humainset un exposé raisonné relatif à la façon de les traiter. Cette analyse a d’abord été confortée par les travaux des anthropologues. Claude Lévi-Strauss parle quant à lui de « guérison symbolique ». Wampold (2012) confirme que ce qui importe, c’est que la croyance soit partagée.

Tableau 1.1. Comparaison des systèmes de valeurs des thérapies « brèves » et des thérapies « longues »

1.1.2. La thérapie brève en tant qu’ensemble de principes thérapeutiques spécifiques

Dans cette acception, la thérapie brève est donc une forme de psychothérapie qui présente certaines caractéristiques spécifiques (Hendrick, 2007 ; Dewanet al., 2004 ; Budman & Gurman, 1988). Rappelons-en ici brièvement quelques-unes :

Focalisation constante sur un point précis :

Il s’agit de fixer un objectif précis, susceptible d’être atteint facilement afin de redonner rapidement espoir, facteur essentiel pour une issue favorable du traitement.

Encouragement du client à modifier ses expériences :

Il s’agit moins de convaincre que de modifier l’expérience du patient. Et ce qui est acquis par l’expérience a généralement un retentissement bien plus important que ce qui est acquis par des lectures ou des échanges.

Focalisation sur les interactions :

Ceci est sans doute un corollaire du principe précédent : l’expérience, par nature, s’inscrit généralement dans un cadre relationnel.

L’adaptation constante de l’action thérapeutique aux compétences actuelles du client :

Les personnes disposent de bien plus de compétences et de ressources qu’elles ne le pensent de façon générale. Utiliser ou activer ces ressources et compétences permet de gagner beaucoup de temps dans le traitement. Les techniques actuelles d’empowerment illustrent ce principe : il s’agit de développer la confiance et le sentiment d’auto-efficacité.

Sélection des patients :

Il va de soi que les interventions brèves conviennent moins à certains patients, en particulier à ceux qui sont confrontés à des carences ou des traumatismes sévères et précoces. À tout le moins, ces situations méritent des aménagements spécifiques.

Nous aurons l’opportunité dans un chapitre ultérieur de reprendre ces éléments plus en détail et de les compléter.

1.1.2.1. De l’importance des processus morbides et salutogènes2

Prenons l’exemple d’une personne dépressive. Dès lors que celle-ci est persuadée que de nouveaux choix s’offrent à elle, elle n’est peut-être pas encore « guérie », mais les processus salutogènes qui y conduisent sont (ré)amorcés.

Nous avons indirectement suggéré qu’il fallait passer d’une clinique du faire à une clinique de l’être. Dans notre exemple, il nous est de peu d’utilité de savoir si un patient « est » dépressif ou non. Par contre, il devient tout à fait intéressant de savoir « comment il fait » sa dépression. Quels sont les processus, réfléchis et pré-réfléchis, qui sont activés (ou désactivés) et qui conduisent à l’état dépressif ? Cette vision consiste souvent à inverser les raisonnements habituels des patients, mais également des étudiants en apprentissage. Raisonnements qui s’attellent à s’attacher, de manière rassurante, au tableau symptomatologique de la dépression : parce que je sais que le patient « colle » au tableau de la dépression, mon regard sur lui est évident. Erreur que de tomber dans cette évidence !

Ainsi, il est fréquent de penser que parce que le patient est dépressif, il devient inactif. Nous avons tendance à penser que c’est aussi et surtout, l’inverse qui se produit : parce que le patient est inactif, il s’enfonce dans la dépression. En effet, c’est parce que nous nous levons le matin – même parfois à contrecœur – avec des objectifs que nous sommes heureux et dynamiques : nous nous adonnons à des activités, en fin de compte, agréables (prendre une douche, boire un café), nous retrouvons des gens que nous aimons fréquenter, nous menons à bien des projets qui nous intéressent, nous faisons des rencontres surprenantes et intéressantes. Certes, certaines journées sont moins intéressantes que d’autres, mais l’un dans l’autre, le simple fait que ces perspectives soient possibles suffit à notre santé psychique. Par contre, celui qui est durablement privé de ces petites et grandes perspectives sombre rapidement dans un processus dépressif. Processus, car, plus il se décourage, moins il se donne des buts et puise dans ses ressources sociales ; et moins il se donne des buts et puise dans ses ressources sociales, plus il se décourage. Et ainsi de suite. C’est évidemment un schéma un peu simplifié, mais il correspond à notre vision des processus morbides. Et aussi à notre vision des processus thérapeutiques. En effet, une définition possible du terme psychothérapie consiste à dire que celle-ci vise à « faire le contraire du passé ».

Ceci nous rappelle deux idées importantes. Premièrement, que la vie mentale et la vie tout court sont elles-mêmes des processus dynamiques. Deuxièmement, qu’il importe de s’intéresser tout autant aux processus « salutogènes » qu’aux processus morbides. Dans ce dernier cas, il est essentiel d’observer le phénomène en changeant tout simplement la manière de l’observer – c’est une affaire de ponctuation, comme dirait Watzlawick.

1.1.2.2. Une nouvelle conception de la « santé » mentale – la santé comme processus

Selon nous, le but premier d’une intervention brève est de relancer des processus de santé. Comme il existe des cercles vicieux, la santé résulte de cercles vertueux, c’est-à-dire de processus qui contribuent au maintien de la santé psychique. La santé n’est pas un état inerte, mais le résultat de processus dynamiques qui maintiennent en bon état l’état psychique de la personne.

Une autre idée essentielle se profile en filigrane de celle que nous venons d’énoncer : les processus morbides sont souvent des dérives de simples excès, des déficits des processus salutogènes. Ainsi, avec Albert Demaret, psychiatre et éthologue, nous pensons que les troubles anxieux reposent notamment sur des principes de précaution à la base sains et naturels. De même, les personnes dites obsessionnelles usent avec excès de processus de contrôle par ailleurs utiles et nécessaires. Bon nombre de personnes psychotiques sont à peine plus en dehors de la réalité que de nombreux artistes dont nous saluons pourtant la créativité et l’originalité.

Cette conception s’articule parfaitement avec la vision de Milton Ericksonqui envisage la plupart des problèmes humains comme des compétences mal utilisées.

1.1.3. La thérapie brève en tant que système épistémologique

1.1.3.1. Un peu d’épistémologie

L’épistémologie est cette discipline qui décrit les moyens et les processus par lesquels nous construisons de la connaissance. Or, elle n’est pas réservée aux seuls scientifiques puisque tout être humain, dès sa naissance, est conduit à construire de la connaissance. À ce propos, l’œuvre de Jean Piaget constitue un socle important pour comprendre les processus de (non-)changements en psychothérapie.

La psychothérapie repose sur un ensemble de principes issus à la fois de ce qu’il est convenu d’appeler les savoirs expérientiels et des savoirs scientifiques. Le savoir expérientiel se définit comme l’ensemble des connaissances et des pratiques faisant l’objet d’un consensus parmi les professionnels. Le savoir scientifique, dans le domaine de la psychothérapie, est beaucoup plus récent. Ceci explique pourquoi beaucoup de principes issus du savoir expérientiel n’ont pas fait l’objet de validation scientifique. Une autre raison qui explique ce retard réside dans le fait que la psychothérapie constitue un domaine d’une rare complexité.

La distinction qui est opérée en biologie entre les expériences in vivo et in vitro constitue une bonne approximation de la différence entre ces deux formes de savoir. Mais alors que l’on peut manipuler des boîtes de pétri ou des souris de laboratoire avec facilité et sans trop de barrières éthiques, il n’en est pas de même – et heureusement – lorsqu’il s’agit de l’être humain.

L’application de la méthode scientifique, du moins celle à laquelle on a recours dans le cadre des études pharmacologiques, par exemple, présente des limites que nous avons exposées par ailleurs et sur lesquelles nous ne reviendrons pas dans ce texte, mais qui ne sont pas sans rapport avec la différence entre la souris de laboratoire et l’être humain (Hendrick, 2009a).

Par ailleurs, le savoir scientifique au sens strict n’est pas exempt de présupposés, comme Kuhn (1983) l’a montré. Une fois ces présupposés acquis, Kuhn nous explique à quel point il est difficile de les remettre en question, même si des faits indiscutables viennent les remettre en question. On cite souvent le procès de Galilée pour illustrer ce phénomène, mais l’histoire des sciences récentes montre que même de nos jours, il est difficile, voire périlleux, de remettre les « certitudes » scientifiques en question.

Il est assez croustillant de constater que ce phénomène de résistance face aux faits constitue aussi une source de problème chez les patients entrant en thérapie. Ainsi Watzlawick (1976, 1978) a montré« qu’une fois notre esprit emporté par une explication séduisante, une information la contredisant, loin d’engendrer une correction, provoquera une élaboration de l’explication. Ce qui signifie que l’explication devient autovalidante ».

Kuhn (1983) nous explique encore que tout projet scientifique repose sur un paradigme qui se définit comme « un ensemble de croyances de base qui compose avec des principes ultimes. […] Le paradigme représenteune vision du monde qui définit la nature du monde, la place de l’individu dans ce monde et l’ensemble des relations possibles avec ce monde et ses constituantes » (Guba & Lincoln, 1994, p. 107).

Il résulte de ces considérations que la psychothérapie constitue un domaine qui, paradoxalement, peut souffrir des mêmes travers que ce que l’on observe chez les sujets qu’elle est supposée traiter. Par exemple, c’est un domaine qui se scinde en une multitude d’écoles de pensée, qui connaît des querelles d’école parfois violentes et qui repose souvent sur des présupposés et des postulats invérifiés, voire invérifiables étant donné la complexité de l’objet d’étude.

En aucune façon ce constat ne doit conduire à l’inaction : des gens souffrent et ont besoin de soins. Bien souvent, on constate généralement des améliorations après des interventions psychothérapeutiques, mais, de façon générale, on ne peut garantir avec certitude ce qui a provoqué ces améliorations. Est-ce le fruit d’une relance thérapeutique ou celui d’une autre variable issue de l’environnement du patient ? Comment les processus thérapeutiques sont-ils opérants cognitivement et émotionnellement chez un patient ? Il existe encore des zones d’ombre dans la recherche sur les facteurs d’efficacité en psychothérapie, et ce, eu égard à la complexité du phénomène étudié qui s’inscrit davantage dans une clinique du cas par cas ; une clinique de l’art de la dentelle.

1.1.3.2. Posture épistémologique du présent ouvrage

Il nous faut ici annoncer d’emblée la couleur concernant la conception du présent ouvrage. Ce n’est pas un traité scientifique au sens strict, à savoir fondé essentiellement sur ce qu’il est convenu d’appeler le savoir scientifique (au sens de recherche essentiellement de type hypothético-déductive visant ensuite à tester des hypothèses théoriques).

La démarche est en fait à l’opposé : nous allons d’abord nous baser sur des savoirs expérientiels, l’expérience clinique. En effet, pour tester les hypothèses, il faut d’abord une théorie suffisamment élaborée. Dans le cas présent, il s’agirait à la fois de déployer une théorie décrivant la façon dont les problèmes et les troubles psychopathologiques s’expriment, et à la fois d’élaborer une théorie décrivant comment y mettre un terme. Dans ces deux domaines, il faut avoir la modestie de reconnaître que nous restons largement dans l’incertitude. D’un point de vue épistémologique, nous nous appuyons davantage sur des recherches qualitatives de type phénoménologique et inductif. Les méthodologies de recherche qualitative ont toujours dû gagner leurs lettres de noblesse et sont assurément une approche épistémologique respectueuse de son objet d’étude : le psychisme et l’univers relationnel des Hommes.

Cette manière de construire la connaissance se justifie parfaitement lorsque, précisément, on ne dispose pas d’une théorie préalable suffisamment élaborée et que l’on cherche à identifier des phénomènes – ici des expériences vécues par des patients, des familles, des thérapeutes –, par définition des phénomènes imprévisibles, imprécis et difficilement mesurables. Car, en effet, pour mesurer, il faut un instrument de mesure et pour construire un instrument de mesure, il faut bien connaître ce que l’on cherche à mesurer. Or, par définition, un phénomène clinique demeure largement méconnu, car souvent caché, inaperçu, parfois inavouable et toujours complexe.

On peut toujours essayer de mesurer des phénomènes comme le transfert, la fonction du symptôme, les secrets de famille. Parfois, cela n’aboutit à rien pour les raisons épistémologiques que nous venons d’exposer et parfois, on aboutit à des approximations. L’approche hypothético-déductive peut même aboutir à des notions intéressantes – nous songeons ici à la notion d’accommodation familiale, qui constitue une approximation intéressante de la notion de fonction du symptôme. Cependant, ce qui arrive souvent ensuite, c’est que certains chercheurs et certains praticiens oublient qu’il s’agit d’une approximation et tentent de réduire la réalité clinique aux observées mesurées. C’est là une façon de réduire la complexité de l’univers à des chimères et des illusions.

Le fait est que pour l’instant, les théories dont nous aurions besoin demeurent incomplètes, imparfaites. Penser le contraire confine à une croyance religieuse et dogmatique.

Par ailleurs, de nombreux chercheurs – dont nous sommes – estiment que la nature humaine, en particulier sa vie mentale et relationnelle, échappera toujours, en partie, voire totalement, aux méthodes scientifiques développées, par exemple, dans les sciences du vivant, en particulier les études dites « contrôlées » (qui selon nous ne contrôleront jamais qu’une faible partie des paramètres permettant de décrire et de comprendre les phénomènes cliniques3).

D’un autre côté, pourquoi faudrait-il se défier des connaissances empiriques accumulées depuis des décennies dans le domaine de la psychothérapie ? Le monde de la psychothérapie est peuplé pour l’essentiel de médecins, de psychologues et de travailleurs sociaux. La plupart de ces personnes sont des gens sérieux et consciencieux. Certains chemins se sont révélés être des impasses, d’autres ont préparé le terrain à des découvertes déterminantes. Bien souvent, la recherche hypothético-déductive confirme par la suite ce que les cliniciens avaient annoncé : le rôle de l’alliance de travail avec les patients ; l’importance de règles de base telles que l’empathie, la neutralité bienveillante, etc. ;l’aliénation des patients dans des contraintes et des histoires qui ne sont pas les leurs ; le rôle tantôt positif, tantôt délétère de l’entourage familial, etc.

Que ceci ne nous empêche pas non plus de nous montrer prudents, critiques à l’égard des savoirs expérientiels. Il faut croiser les sources, analyser les processus, tester les effets. Et chaque fois que c’est possible, lorsque la recherche hypothético-déductive progresse, nous pensons qu’il faut se faire un devoir d’intégrer ces nouvelles connaissances dans les pratiques cliniques.

De ce point de vue, nous adhérons pleinement au courant de l’Evidence-Based Practice (EBP) qui vise à organiser les soins de santé en intégrant les meilleures preuves issues d’études et de recherches sur les soins aux patients à l’expertise des cliniciens, mais aussi aux préférences et aux valeurs des patients.

Nous allons du reste mettre en application les principes et les recommandations que nous venons de formuler en commençant par nous montrer critiques à l’égard de certains savoirs expérientiels. Plus précisément, nous allons remettre en question certains postulats issus des paradigmes classiques de la psychothérapie pour en formuler de nouveaux.

1.1.3.3. Paradigmes « classiques » de la psychothérapie et les postulats qui en découlent

La psychologie clinique – discipline relativement jeune au regard de la biologie ou de la médecine – semble chercher sa légitimité en imitant et en empruntant les méthodes et les préceptes de ces dernières. C’est là un fait d’histoire qui a eu des effets sur la façon d’aborder les pathologies mentales et la façon de les soigner.

> Postulat numéro 1 – On doit nécessairement connaître la cause d’une maladie pour la traiter

Cette première idée nous vient de la médecine, qu’elle érige en postulat (nommons-le postulat numéro 1), que l’on doit nécessairement connaître la cause d’une maladie pour pouvoir la traiter. Par conséquent, à l’instar de ce qu’ont fait les botanistes au XIXe siècle avec les plantes, on a entrepris de répertorier, classer et codifier les maladies mentales (c’est en particulier le projet des concepteurs du DSM, toutes versions confondues). Ce qui est cohérent puisqu’une maladie se définit comme un trouble dont on connaît la cause, le processus et par conséquent le traitement.

Sauf que, en ce qui concerne la majorité des troubles mentaux, la plupart du temps, les causes sont soit inconnues, soit partiellement connues ; il en va de même des processus et des traitements. Les processus morbides sont complexes, multifactoriels et souvent obscurs.

On prend l’exemple de la schizophrénie, inscrite dans plus de 70 ans de recherche et des centaines de milliers d’articles. On sait beaucoup de choses la concernant, mais il n’existe actuellement aucune théorie robuste permettant d’expliquer les causes et les processus de cette maladie. Et par conséquent, il n’existe pas non plus de traitement permettant de garantir la guérison de cette terrible pathologie. Tout au plus peut-on, dans certains cas, en atténuer les symptômes et les retentissements sur le patient et sa famille. Et malgré ça, elle demeure un monopole de la psychiatrie et de la pharmacologie.

> Postulat numéro 2 – On doit d’abord modifier sa vision du monde pour ensuite modifier sa façon d’agir

Ce postulat semble quant à lui d’abord reposer sur la tradition cartésienne occidentale. Depuis le siècle des Lumières – dont nous n’entendonspas remettre en question les bienfaits –, on a posé comme principe que la raison devait nécessairement conduire l’action et la pensée. Mais comme c’est souvent le cas, ce principe de base, raisonnable en lui-même, s’est mué en dogme rigide et inébranlable.

Cette dérive explique pourquoi les théories freudiennes ont été violemment critiquées – et le sont encore aujourd’hui – dans une société qui a pour projet de maîtriser et de contrôler la nature (on constate aujourd’hui les limites de ce projet). Car ce que nous dit Freud était et demeure politiquement incorrect au regard de ce projet. Il nous dit que a) nos comportements sont en grande partie gouvernés par notre inconscient (donc qu’ils ne sont pas totalement sous notre contrôle) ;b) que cet inconscient est peuplé de mobiles sexuels et/ou violents ;et c) que cette sexualité et cette violence habitent notre inconscient dès l’enfance. Ajoutons à ceci que d) l’inconscient n’est pas ou peu abordable par la méthode dite« scientifique »(il faut en fait ici comprendre :par la méthode hypothético-déductive où l’on pose des hypothèses, l’on mesure des variables4, l’on effectue des comparaisons, des corrélations ou des analyses factorielles).

Ce sont là des propositions proprement imbuvables dans le cadre de nos sociétés occidentales, férues de rationalité, peuplées de fantasmes de maîtrise, fondamentalement engoncées dans le modèle traditionnel de la pensée linéaire – nous allons y revenir un peu plus loin – et enlisées du discours de la méthode pourtant battu en brèche par Edgar Morin (1990)5.

Paradoxalement, ce postulat doit néanmoins aussi beaucoup à la tradition freudienne, du moins telle qu’elle a été comprise et transmise par certaines écoles. Avec les méthodes et le vocabulaire qui lui sont propres, la psychanalyse a en effet tenté de répertorier les pathologies mentales et de les expliquer. Une bonne partie du traitement repose sur un diagnostic, c’est-à-dire sur l’établissement des causes de la pathologie. Par ailleurs, l’essentiel du traitement repose sur l’interprétation et la prise de conscience du sens du symptôme6. Pourtant, Alexander et French (1946) – via le concept d’expérience émotionnelle correctrice – prétendent, à tort ou à raison, que Freud avait évolué dans sa pensée – ce qui est en soi un fait incontestable – et qu’il était en place d’inverser son paradigme en prétendant que l’expérience devait précéder la prise de conscience.

> Postulat numéro 3 – Le passé détermine le présent, indépendamment de tout contexte

Revenons au modèle traditionnel de la pensée linéaire. Dès lors que l’on admet le principe, il est possible d’envisager qu’un symptôme ou une souffrance peuvent être appréhendés dans le cadre strict de l’appareil psychique du patient. En effet, on s’insère alors dans un cadre parfaitement déterministe et, en ce cas, l’histoire du sujet explique de façon satisfaisante sa trajectoire et parfois les impasses auxquelles elle conduit. Par exemple, si une personne a vécu de multiples maltraitances, on conçoit que cela ait altéré son humeur et sa quiétude et que sa destinée en souffre de façon significative.

Les théories de l’attachement, en particulier la notion de Modèles Internes Opérants (MIO), constituent un exemple assez probant. Le fait d’avoir été exposés de façon durable à des comportements éducatifs incohérents et imprévisibles peut conduire à une évolution vers des patterns de type insécure-désorganisé et constitue un facteur de risque probable et sérieux de troubles graves de personnalité à l’âge adulte (Lyons-Ruth, 2005).

Ce qui revient à dire que le passé détermine le présent.

Nous allons montrer que, si cette idée est difficilement contestable, elle est néanmoins incomplète.

1.1.3.4. La nouvelle alliance – Vers de nouveaux postulats

L’essence même de la thérapie brève, au sens où nous la définissons, ne réside pas tant dans la durée du traitement – le vocable « brève » nous semble peu informatif et finalement secondaire –, mais gît fondamentalement dans la remise en question des trois postulats classiques que nous venons de décrire et leur remplacement par de nouveaux postulats.

Par conséquent, il convient de reformuler de nouveaux postulats soutenant des thèses opposées.

> Néo-postulat 1 – Plutôt que de connaître la cause d’un problème, il importe d’en décrire le processus, essentiellement idiosyncratique

Trois idées clefs constituent la charpente de ce premier néo-postulat. Les voici :

Première idée, la santé est en soi un processus dynamique et non un état statique. En d’autres termes, il nous paraît abusif d’affirmer que l’on est en bonne santé. En lieu et en place de cette affirmation, il est plus adéquat de dire que l’on fait en sorte de demeurer en bonne santé, en particulier en bonne santé mentale.

La psychologie du quotidien nous apprend que bien souvent, ce qui nous maintient en vie résulte d’une myriade de petits gestes que l’on pose : d’abord, s’occuper de soi (se préparer des repas, assurer sa propre hygiène, maintenir des relations sociales satisfaisantes) ; ensuite, veiller à assurer le contrôle de son environnement et de sa sécurité (respecter ses engagements, payer ses factures, etc.). La psychologie positive vient confirmer ce point de vue au travers de concepts tels que : le sentiment d’auto-efficacité.

Le Sentiment d’Efficacité Personnelle (SEP) renvoie aux jugements que les personnes font à propos de leur capacité à organiser et réaliser des ensembles d’actions requises pour atteindre des types de performances attendus, mais aussi aux croyances à propos de leurs capacités à mobiliser la motivation, les ressources cognitives et les comportements nécessaires pour exercer un contrôle sur les événements de sa vie (Bandura, 1978).

C’est pourquoi, dans notre conception de la thérapie brève, il est essentiel de soutenir le patient dans ses entreprises visant à réguler toute une série de comportements et d’attitudes ayant pour fonction de maintenir, voire d’accroître, le SEP. Même dans le cas de dépressions profondes – lesquelles ont généralement pour effet d’immobiliser le patient et de le plonger dans la rumination –, il nous semble essentiel de remobiliser le SEP. Dans ces situations, on observe une chute de l’élan vital7. Géné­ralement, le patient estime que cet élan est devenu insuffisant pour entreprendre quelques actions que ce soit. Ce qui a généralement pour effet de l’enfoncer dans la dépression. C’est pourquoi il faut réamorcer ce processus en ajoutant des prescriptions : il ne s’agit pas de faire les choses parce qu’on en a envie, mais bien de les faire parce qu’elles ont été prescrites. Plus globalement, on voit ici que le « geste thérapeutique » consiste à briser un cercle vicieux – entraînant le patient dans un processus dépressif toujours plus profond – qui doit être remplacé par un cercle vertueux l’aidant à remonter à la surface jusqu’à un niveau de SEP suffisant8.

En résumé, la santé mentale n’est pas un état statique ou acquis définitivement. Elle requiert notre attention quotidienne afin d’en assurer son bon fonctionnement. Dans ce contexte, le travail thérapeutique consiste, du moins en partie, à relancer l’ensemble des processus de santé, psychiques vitaux, lorsqu’ils sont altérés.

Deuxième idée : les troubles psychopathologiques sont eux-mêmes des processus d’adaptation face à des circonstances exceptionnelles. Ces processus se présentent généralement comme des réactions, soit par excès, soit par déficit, face à des circonstances adverses.

Pour chaque pathologie, il existe des processus morbides qui entraînent les patients dans des spirales délétères. Par conséquent, il convient d’identifier ces processus afin de les enrayer. Cette conception présente néanmoins un risque majeur : les protocoles ! Un protocole de soins est un ensemble de principes et d’actions génériques, c’est-à-dire valable pour tous. Cette vision du soin est évidemment plus que contestable, car elle met de côté les spécificités de chaque personne et se situe en même temps en total porte-à-faux avec la notion même de démarche « clinique ». Outre que l’approche par protocole constitue une erreur théorique et méthodologique, elle participe d’une logique aux finalités totalement étrangères à la notion même de soin ; une logique fondée sur la marchandisation9 et la rationalisation gestionnaire des soins totalement déshumanisante.

Par contre, il existe sans doute certains invariants dans les processus morbides qu’il convient de prendre en compte dans la planification des soins en psychothérapie. Par exemple, le courant systémique a montré que des symptômes peuvent prendre une fonction dans la dynamique familiale. Plus récemment, les approches TCC ont mis en évidence le processus dit d’accommodation familiale, très proche de la notion de fonction du symptôme. Un autre exemple est celui des processus interactionnels circulaires que nous décrirons un peu plus bas. Nous aurons l’occasion de revenir sur d’autres processus encore dans un chapitre ultérieur.

En résumé, la santé et le bien-être ainsi que les pathologies mentales sont sous-tendus par des processus à la fois génériques et spécifiques qu’il convient de mettre à jour afin d’aider le patient à reprendre le contrôle sur son existence et à restaurer sa capacité de choisir sa trajectoire.

Troisième idée : ces processus sont idiosyncratiques vu qu’ils sont spécifiques et singuliers à chaque individu et contexte. Nous l’avons déjà souligné ci-dessus, chaque histoire est unique. Chaque personne vit dans un contexte familial, culturel et social qui lui est propre. Une thérapie réussie doit nécessairement intégrer ces facteurs idiosyncratiques essentiels dans la planification des soins. Comme déjà formulé, la clinique, c’est de la fine dentelle.

Faut-il rappeler ici la signification du mot « clinique » ? Au chevet du patient ! Ce qui veut dire, au cas par cas. Celle-là est une approche exigeante, qui prend du temps et qui demande un gros investissement intellectuel et une approche pluridisciplinaire. Or, nous savons aujourd’hui que l’idéologie gestionnaire s’est emparée de la santé mentale avec lesdérives dénoncéespar de nombreux auteurs, dont nous-mêmes (Hendrick, 2018). Les managers rêvent en effet d’un modèle de soins par protocoles – un seul et même soin pensé pour toutes les personnes souffrant d’une même pathologie –, ce qui rend évidemment les soins moins coûteux. Mais bien évidemment, ceux-ci sont bien moins efficaces et en deviennent presque toujours inhumains10. Nous nous opposons évidemment énergiquement à cette vision du soin qui n’en est plus une et qui devient violence autant pour les patients que pour les soignants.

En résumé, le premier principe de la thérapie brève consiste à modifier des processus plutôt que de chercher les causes d’un problème (lesquelles par ailleurs sont toujours multiples, très souvent enfouies dans un passé lointain et sur lesquelles nous n’avons généralement plus aucune prise).

> Néo-postulat 2 – Si vous voulez voir, apprenez à agir

Watzlawick (2000) reprend l’énoncé de ce postulat dans le titre d’un chapitre, tiré lui-même d’un essai rédigé par le célèbre cybernéticien Heinz von Foerster et que ce dernier qualifie d’impératif esthétique. Watzlawick poursuit en rappelant les observations de Jean Piaget qui a montré que, au début de son développement, l’enfant construit sa réalité au moyen d’actions d’exploration plutôt qu’il ne se façonne une image du monde à travers sa perception pour ensuite agir selon cette représentation. À la naissance, s’il possède indiscutablement des compétences opérantes, notamment celle d’explorer (Brazelton, 1979), il ne dispose d’aucune représentation a priori. C’est en agissant sur le monde qu’il appréhende ce dernier. Ce n’est que par la suite qu’il utilisera les pré-représentations ainsi élaborées pour envisager de nouvelles explorations selon le processus bien connu d’assimilation-accommodation.

Watzlawick poursuit en disant que : « Piaget non seulement démontre que l’idée qu’un monde “extérieur” existe indépendamment de soi résulte d’actions d’exploration, mais il explique aussi la formation de concepts aussi fondamentaux de la causalité, le temps, et en dernier ressort, de ce qu’ils appellent “élaboration de l’univers” » (Watzlawick, 2000, p. 26).

Dans le développement ultérieur, il apparaît évident que l’univers ne se limite pas au monde physique, mais aussi relationnel. Un processus de façonnage réciproque s’instaure dans la relation mère-enfant d’abord, dans la relation de l’individu avec son entourage familial et social ensuite.

Il découle de ces idées que le travail psychothérapeutique, dans la perspective de la définition que nous donnons aux thérapies brèves, consiste moins à modifier les représentations du patient qu’à l’inviter à explorer le monde, à explorer de nouveaux « possibles ». Il s’agit donc avant tout de l’entraîner dans un travail d’exploration. Exploration essentiellement relationnelle. Ce travail d’investigation a certes pour objectif de modifier en retour les représentations du patient, de façon à consolider le changement.

Ce qu’il importe ici de souligner, c’est que ces modifications dans les représentations ne résultent pas tant d’un travail de persuasion de la part du thérapeute, mais se produisent sur base des conclusions que le patient tire lui-même de ses expériences.

En outre, comme souligné ci-dessus, l’homo sapiens déteste que les autres cherchent à modifier ses représentations. Et souvent, il va lutter, et même s’opposer par principe, avec énergie, parfois en dépit du bon sens, pour conserver ses certitudes. C’est du reste là une attitude que l’on prête facilement aux adolescents, alors qu’en réalité c’est une constatation que l’on fait à tout âge. Qu’il s’agisse de croyances religieuses, sociales, politiques ou alimentaires, celles-ci sont généralement inattaquables. Une des raisons est que les croyances sont souvent intriquées avec l’identité de la personne et ses loyautés.

Les pédagogues connaissent aussi ce phénomène qu’ils tentent de contourner par une stratégie qu’ils nomment : « Learning by Doing ». Milton Erickson a fondé toute son approche thérapeutique sur ce principe de l’expérience.

En résumé, un deuxième principe fondamental de la thérapie brève est que le changement s’appuie d’abord sur l’expérience et que les modifications des représentations ne précèdent pas le changement.

> Néo-postulat 3 – Le futur détermine le présent, et dépend du contexte

C’est là une autre idée apparemment contre-intuitive, si on omet de préciser que le futur dont il est question est celui que la personne s’imagine. Il s’agit d’un corollaire du néo-postulat 1 développé ci-dessus. Nos comportements ne dépendent pas tant du passé que du futur tel que nous l’imaginons.

Certes, une personne qui a été gravement maltraitée durant son enfance peut en arriver à élaborer des stratégies défensives qui, hélas, ont parfois pour effet de provoquer de nouvelles maltraitances. C’est là une observation courante en unité psychiatrique.

Ainsi, tel patient s’attendant à être rejeté par le personnel soignant, comme il l’a peut-être été antécédemment en institution pour enfants et/ou dans sa famille, se montrera évitant ou même agressif, provoquant de la sorte des sentiments de rejet parmi les soignants ou les éducateurs. Cette expérience, à laquelle il a en partie contribué malgré lui, le renforce évidemment dans ses anticipations et rigidifie encore davantage ses comportements d’évitement ou son agressivité. Il s’agit d’un processus interactionnel circulaire où patient et personnel soignant se renforcent l’un l’autre dans leurs convictions et leurs stratégies.

On constate que les anticipations des uns et des autres à propos de ce à quoi le futur pourrait ressembler ont pour effet de produire dans la réalité ce qui n’était au départ que des hypothèses, des spéculations et des comportements défensifs censés éviter des blessures psychiques.

Ce type de processus – le contre-postulat n° 1 en soulignait déjà l’importance – indique comment le futur peut déterminer le présent et la façon dont il crée un contexte autovalidant.

Bateson et ses collaborateurs (1981) avaient déjà décrit comment les protagonistes d’une interaction pouvaient co-construire des contextes pathogènes. En effet, les prémisses de la communication sont généralement autojustificatrices et produisent des distorsions de l’apprentissage. Par leur fonctionnement même, elles peuvent créer le consensus qui semblera les justifier a posteriori. Un des auteurs de ce chapitre a illustré comment dans une unité psychiatrique, l’esprit « dérangé », comme celui du personnel soignant, pouvait créer continuellement autour de lui l’environnement qui fournit l’étiologie typique de ses habitudes communicationnelles et de ses symptômes (Hendrick, 2001).

De façon plus générale, le phénomène des prédictions autoréalisatrices a été largement décrit. Ainsi, la crainte d’une pénurie peut créer la pénurie. Voici un exemple qui aurait été comique s’il ne s’était produit dans un contexte tragique. La crise de la Covid-19 a curieusement engendré une crainte de rupture de stock de rouleau de papier w.c. De nombreuses personnes ont par conséquent constitué des « réserves », ce qui n’a pas manqué de créer la pénurie.

En résumé, le troisième principe fondamental est que le présent est déterminé par le futur, autant sinon davantage que le passé, et dépend plus du contexte co-créé par la dynamique – systémique – d’un groupe d’individus en interaction que des individus eux-mêmes.

1.2. Pourquoi des thérapies « brèves » ?

Si on se réfère aux enquêtes de consommateurs relatives au recours des usagers aux professionnels de la santé mentale, on se rend compte rapidement que les usagers sont à la recherche de mesures d’aide efficaces. Dans l’esprit du consommateur, « efficace » signifie : qui produit des résultats dans un délai court.

On pourrait se plaindre qu’il s’agit là d’une attitude de consommateurs qui n’est guère réaliste, mais qui est bien dans l’air du temps où tout doit aller vite. C’est le point de vue auquel nous serions prêts à adhérer si ce n’est qu’il s’agit d’un phénomène qui s’impose aux cliniciens comme une contrainte, quoi qu’ils en pensent. Dans le présent ouvrage, centré essentiellement sur les pratiques, nous évitons ce débat de société, mais cette question reste intéressante.

Par conséquent, considérons cette attitude comme une donnée clinique avec laquelle nous sommes obligés de composer. D’autant plus que l’attente des effets à court terme peut découler d’un autre facteur et qu’à nos yeux, le plus important reste la souffrance et la détresse psychologique.

1.2.1. Soulager la souffrance dès que possible

Tout est dans le titre. Il n’y a strictement aucune raison de permettre à ce qu’une souffrance perdure dès lors qu’on dispose des moyens pour la soulager. C’est un principe humaniste qui ne soulève aucune discussion.

Mais est-ce possible lorsqu’il s’agit de santé mentale ? La psychanalyse ne nous a-t-elle pas appris que le changement prenait du temps ? Et de quels changements parle-t-on ? S’il s’agit de changer la personnalité – une posture existentielle, le résultat de toute une éducation –, alors oui probablement, ça peut prendre du temps, ça peut même être une mission impossible dans certains cas. Mais la souffrance derrière la personnalité et/ou un trouble ?

Robert Neuburger (1984) nous dit que toute demande peut se décliner en trois volets : le symptôme, la souffrance, et ce qu’il appelle « l’allégation » à savoir, une déclaration qui informe un tiers de la situation. Il ajoute que lorsque ces trois volets sont portés par une seule et même personne, alors on se situe clairement dans le cadre d’une prise en charge individuelle. Plus souvent, ces trois volets se manifestent à des intensités différentes. On a alors une indication de prise en charge familiale et/ou conjugale. Par exemple, le fils est schizophrène, la mère souffre de voir l’état de son fils et le père téléphone à l’hôpital pour obtenir un rendez-vous. Le fils est apathique et ne demande rien, la mère est effondrée et ne cesse de se plaindre, le père est excédé et cherche une solution. Ceci est un peu caricatural évidemment, car on peut imaginer que chacun souffre à sa façon. Mais chacun assume aussi une place spécifique, un rôle et une fonction précise dans le processus de demande.

La souffrance constitue donc un des aspects d’une dynamique complexe. Dans l’exemple du fils schizophrène, on se doute bien que la consultation – ou même celles qui vont suivre – ne va pas permettre de modifier profondément le volet symptomatique.

Par contre, un seul entretien, s’il est bien mené, peut apaiser beaucoup d’angoisse, redonner de l’espoir et mobiliser l’ensemble de la famille autour d’un projet constructif. Et la création d’un tel contexte peut avoir des effets décisifs sur le symptôme, c’est-à-dire sur l’état du patient et la qualité de vie de l’ensemble de la famille. À l’opposé, si la famille est mal accueillie, si elle fait l’expérience d’un contact pénible avec le système soignant ou le thérapeute, ceci s’ajoutant à sa souffrance initiale, alors l’avenir thérapeutique peut être durablement gâché.

Les anthropologues nous ont beaucoup appris au travers de leurs recherches sur les guérisons symboliques. Sandner (1995) nous rappelle qu’il n’y a pas d’existence sans souffrance, mais que celle-ci ne peut devenir tolérable qu’à la condition d’avoir du sens. Ceci rejoint la thèse de Lévi-Strauss relative à la notion de l’efficacité symbolique. Il s’agit de relier les symptômes et la souffrance à des structures symboliques, sociales, qui permettent de réinscrire ceux-ci dans un ensemble cohérent. Lorsque des parents qui ont perdu des enfants dans un accident de voiture créent une ASBL visant à mieux protéger les usagers de la route, ils ne suppriment pas leurs souffrances, mais ils tiennent à lui donner un sens : si la mort de leurs enfants permet d’épargner la vie d’autres enfants, alors peut-être que cette mort est moins inacceptable ! Dit autrement, si en tant qu’individu, j’ai échappé au camp de concentration, mais que je peux témoigner de ces horreurs afin que celles-ci ne se produisent plus, alors peut-être que je peux accepter mon sentiment de culpabilité d’y avoir survécu.

Nous pouvons vivre longtemps avec des symptômes, des difficultés, des maladies, mais il n’est pas possible de vivre longtemps avec une souffrance intense. Quelque chose doit être fait, le plus rapidement possible, surtout pour rendre cette souffrance plus supportable.

1.2.2. Dans un temps court, est-ce possible ?

Il faut soulager la souffrance, l’affaire est entendue. Mais dans un temps court, est-ce possible ? La réponse est affirmative !

Dès 1996, Howard et ses collaborateurs ont réalisé une méta-analyse portant sur 15 études (N = 2431) et qui concernait des patients souffrant de troubles névrotiques. Les résultats sont les suivants :50 % des patients ont vu leur état s’améliorer significativement avant la 8e séance ; 75 % avant la 26e séance ; 83 % avant la 52e séance. Et 15 % avant la 1re séance.

Lambert et ses collaborateurs (2001) ont mené un programme de recherche visant à améliorer la qualité des interventions psychologiques. Les données de plus de 10 000 patients ont été analysées pour comprendre l’association entre le nombre de séances de traitement et une amélioration cliniquement significative. Les analyses des données dose-réponse ont montré que 50 % des patients avaient besoin de 21 séances de traitement avant de répondre aux critères d’amélioration cliniquement significative.

En plus d’une relation dose-réponse potentielle, des courbes de récupération typiques ont été générées pour des patients à différents niveaux de perturbation et ont été utilisées pour identifier les patients dont la progression était inférieure aux attentes (cas « signal »). Il semble en effet que les premiers entretiens soient particulièrement importants puisque, lors de l’entretien de follow-up, les participants rapportent, en premier lieu, des événements significatifs ayant eu lieu pendant le premier et le deuxième entretien (Gelin, Denis, Livement & Hendrick, 2013).

Lambert et Ogle (2003) ont à leur tour mené une méta-analyse qui a montré que 15 séances produisaient la même amélioration qu’une rémission spontanée étalée sur 2 ans et que 50 % des sujets étaient suffisamment améliorés après 7 séances et 75 % après 14 séances. Par contre, seulement 59 % des sujets de l’étude dits « caractériels » avaient récupéré au terme de 52 séances.

De nombreuses recherches confirment ces constatations et ont conduit à la découverte d’un processus appelé fenêtre d’opportunité