TNM E-Book

Christian Wittekind

• Herausgeber: Wiley-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 245

Veröffentlichungsjahr: 2017

Beschreibung

Die TNM-Klassifikation ist das weltweit am haufigsten verwendete System fur die Beschreibung der anatomischen Ausbreitung maligner Tumoren, gegliedert in einen klinischen und einen pathologischen Teil. Sie wird in Zusammenarbeit mit der Union for International Cancer Control (UICC) herausgegeben und umfasst im Wesentlichen alle anatomischen Regionen gema? den WHO-Richtlinien zur Klassifikation der Krankheiten in der Onkologie.

Die 8. Auflage berucksichtigt die wesentlichen seit 2009 aktualisierten Richtlinien zur Definition der T-, N- und M-Kategorien und der Stadien. Au?erdem werden TNM-Klassifikationen fur einige neu hinzugekommene Tumorentitaten, wie z. B. Thymustumoren, veroffentlicht.

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Cover

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Titel

Herausgeber

Impressum

Widmung

Vorwort

Literatur

Danksagungen

Nationale Komitees und internationale Organisationen

Mitglieder der TNM-Komitees der UICC

Herausgeber der einzelnen Abschnitte

Einleitung

Geschichte des TNM-Systems

Prinzipien des TNM-Systems

Allgemeine Regeln des TNM-Systems („General Rules“)

Grundregeln, die sich auf alle anatomischen Bezirke anwenden lassen

Anatomische Regionen und Bezirke

TNM: Klinische Klassifikation

Unterteilung von TNM

pTNM: Pathologische Klassifikation

Schildwächterlymphknoten („Sentinel Lymph Node“)

Isolierte Tumorzellen

Histopathologisches Grading

Zusätzliche Kennzeichen

Fakultative Deskriptoren

Residualtumor- (R-)Klassifikation

Stadien und prognostische Gruppeneinteilung

Klassifikation der Prognosefaktoren

Beispiele für das UICC-Prognosefaktoren-Gitter*

Essentielles TNM

Kindertumoren

Verwandte Klassifikationen

Literatur

Kopf- und Halstumoren

Mundhöhle (ICD-O-3 C02-C06)

Pharynx (ICD-O-3 C01, C05.1, 2, C09, C10.0, 2, 3, 9, C11–13)

Literatur

Larynx (ICD-O-3 C32.0, 1, 2, C10.1)

Nasenhöhle und Nasennebenhöhlen (ICD-O-3 C30.0, C31.0, 1)

Unbekannter Primärtumor mit Metastasen der Halslymphknoten

p16-negative und p16-positive EBV-positive Karzinome

Malignes Melanom des oberen Aerodigestivtraktes (ICD-O-3 C00–06, C09.1, 09.8, 09.9, 10–14, 30–32)

Große Speicheldrüsen (ICD-O-3 C07, C08)

Schilddrüse (ICD-O-3 C73.9)

Tumoren des Verdauungstraktes

Ösophagus (ICD-O-3 C15) einschließlich ösophagogastraler Übergang (C16.0)

Pathologische prognostische Gruppeneinteilung – Adenokarzinome

Prognosefaktoren-Gitter – Ösophaguskarzinome

Magen (ICD-O-3 C16)

Literatur

Dünndarm (ICD-O-3 C17)

Appendix (ICD-O-3 C18.1)

Kolon und Rektum (ICD-O-3 C18 – C20)

Analkanal und perianale Haut (ICD-O-3 C21.1, 2, ICD-O-3 C44.5)

Leber (ICD-O-3 C 22.0)

Intrahepatische Gallengänge (ICD-O-3 C22.1)

Gallenblase und Ductus cysticus (ICD-O-3 C23.9 und 24.0)

Perihiläre Gallengänge (ICD-O-3 C24.0)

Distale extrahepatische Gallengänge (ICD-O-3 C24.0)

Ampulla Vateri (ICD-O-3 C24.1)

Pankreas (ICD-O-3 C25)

Gut differenzierte neuroendokrine Tumoren des Gastrointestinaltraktes

Gut differenzierte neuroendokrine Tumoren (G1 und G2) des Magens, Dünndarms, Appendix, Kolon und Rektum

Gut differenzierte neuroendokrine Tumoren Pankreas (G1 und G2)

Lungen-, Pleura- und Thymustumoren

Lunge (ICD-O-3 C34)

Pleuramesotheliom (ICD-O-3 C38.4)

Thymustumoren (ICD-O-3 C37.9)

Weiterführende Literatur

Knochen- und Weichteiltumoren

Knochen (ICD-O-3 C40, 41)

Weichteile (ICD-O-3 C38.1–3, C47, 48–49)

Hauttumoren

Karzinom der Haut (ausschließlich Augenlid, Kopf-Hals-Bereich, Perianalbereich, Vulva und Penis) (ICD-O-3 C44.5–7, C63.2)*

Hautkarzinom des Kopf-Hals-Bereiches (ICD-O-3 C00.0, 1, 6 C44.0 C44.2–4)

Karzinom der Haut des Augenlids (ICD-O-3 C44.1)

Malignes Melanom der Haut (ICD-O-3 C44, C51.0, C60.9, C63.2)

Merkelzellkarzinom der Haut (ICD-O-3 C44.0–9, C23)

Mammatumoren

Gynäkologische Tumoren

Vulva (ICD-O-3 C51)

Vagina (ICD-O-3 C52)

Cervix uteri (ICD-O-3 C53)

Uterus – Endometrium (ICD-O-3 C54, C55)

Uterussarkome (Leiomyosarkom, Endometriales Stromasarkom, Adenosarkom) (ICD-O-3 C53, 54)

Ovar (ICD-O-3 C56) Tube (ICD-O-3 C57) und primäres Peritonealkarzinom (ICD-O-3 C48)

Trophoblastäre Schwangerschaftstumoren (ICD-O-3 C58)

Urologische Tumoren

Penis (ICD-O-3 C60)

Prostata (ICD-O-3 C61)

Literatur

Hoden (ICD-O-3 C62)

Niere (ICD-O-3 C64)

Nierenbecken und Harnleiter (ICD-O-3 C65, C66)

Harnblase (ICD-O-3 C67)

Harnröhre (ICD-O-3 C68.0, C61)

Nebennierenrindentumoren

Augentumoren

Karzinom der Konjunktiva (ICD-O-3 C69.0)

Malignes Melanom der Konjunktiva (ICD-O-3 C69.0)

Malignes Melanom der Uvea (ICD-O-3 C69.3, 4)

Retinoblastom (ICD-O-3 C69.2)

Orbitasarkom (ICD-O-3 C69.6)

Karzinom der Tränendrüsen (ICD-O-3 C69.5)

Hodgkin-Lymphom

Einführende Bemerkungen

Klinische Stadien (cS)

Leberbefall

Milzbefall

Lymphatische und extralymphatische Erkrankung

Klinische Stadien (cS)

A- und B-Kategorien der Allgemeinsymptome

Literatur

Non-Hodgkin-Lymphome

Essentielles TNM (siehe S. 19)

Regeln zur Klassifikation

Kodierung der Elemente des essentiellen TNM

Kindertumoren

Tumoren des Verdauungstraktes

Knochen- und Weichteiltumoren

Gynäkologische Tumoren

Urologische Tumoren

Nephroblastom (Wilms Tumour)

Augentumoren

Maligne Lymphome

Peripheres Nervensystem

Zentralnervensystem

Literatur

Endbenutzer-Lizenzvereinbarung

List of Illustrations

Augentumoren

Abb 11.1. Klassifikation der malignen Melanome des Ziliarkörpers und der Chorioidea basierend auf Dicke und Durchmesser.

Essentielles TNM (siehe S. 19)

Abbildung 2. Essentielles TNM für Tumoren des Kolon und Rektum

Abbildung 3. Essentielles TNM für Mammatumoren

Abbildung 4. Essentielles TNM für Tumoren der Cervix uteri

Abbildung 5. Essentielles TNM für Tumoren der Prostata

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Wittekind, C., Asamura, H., Sobin, L. H. (Hrsg.)

TNM Atlas

2015ISBN: 978-3-527-33612-8

Wittekind, C. (Hrsg.)

TNM-SupplementErläuterungen zur einheitlichen Anwendung

2012ISBN: 978-3-527-33508-4

TNM – Klassifikation maligner Tumoren

Herausgegeben von

Christian Wittekind

Achte Auflage

Herausgeber

Prof. Dr. Christian WittekindUniversitätsklinikum LeipzigInstitut für PathologieLiebigstr. 2604103 LeipzigDeutschland

This Work is a co-publication between the UICC and John Wiley & Sons, Ltd.

Titel der englischen Ausgabe:J.D. Brierley, M.K. Gospodarowicz,Ch. Wittekind (eds.): TNMClassification of Malignant Tumours,8th Edition

Copyright © 2017 by John Wiley & Sons. All rights reserved.

Achte Auflage 2017

2., korrigierter Nachdruck 2018

Alle Bücher von Wiley-VCH werden sorgfältig erarbeitet. Dennoch übernehmen Autoren, Herausgeber und Verlag in keinem Fall, einschließlich des vorliegenden Werkes, für die Richtigkeit von Angaben, Hinweisen und Ratschlägen sowie für eventuelle Druckfehler irgendeine Haftung.

Bibliografische Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

© 2017 WILEY-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA, Boschstr. 12, 69469 Weinheim, Germany

Alle Rechte, insbesondere die der Übersetzung in andere Sprachen, vorbehalten. Kein Teil dieses Buches darf ohne schriftliche Genehmigung des Verlages in irgendeiner Form – durch Photokopie, Mikroverfilmung oder irgendein anderes Verfahren – reproduziert oder in eine von Maschinen, insbesondere von Datenverarbeitungsmaschinen, verwendbare Sprache übertragen oder übersetzt werden. Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen oder sonstigen Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige gesetzlich geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche markiert sind.

Umschlaggestaltung  Wiley Satz  le-tex publishing services GmbH, Leipzig, Deutschland

Print ISBN 978-3-527-34280-8ePDF ISBN 978-3-527-80758-1ePub ISBN 978-3-527-80759-8Mobi ISBN 978-3-527-80760-4

Die sind weise zu nennen, die Dinge in die rechte Ordnung bringen

Thomas von Aquin,Summa contra gentiles, Buch 1, Kapitel 1

Die 8. Auflage ist dem Pathologen Dr. Leslie H. Sobin gewidmet, dem langjährigen Vorsitzenden des „TNM Prognostic Factor Committee“ der UICC. Les, wie er von Kollegen in aller Welt genannt wird, hat sich in seinen verschiedenen Tätigkeiten ganz wesentlich damit beschäftigt, internationale und einheitliche Krankheits-Klassifikationen speziell von Krebserkrankungen und insbesondere dem „cancer staging“ voranzubringen.

Dieses ist die erste Auflage seit der Publikation der 4. Auflage im Jahr 1987, die nicht von seinem direkten Einfluss profitiert hat. Seine anregenden Gedanken lassen sich in dieser achten Auflage immer wieder erkennen, besonders in den Forderungen nach Evidenz und in den Bemühungen um eine Harmonisierung mit den Schriften des AJCC.

Vorwort

In der 8. Auflage der TNM-Klassifikation maligner Tumoren blieben die meisten Tumoren gegenüber der 7. Auflage [1] unverändert. Einige Tumorentitäten und anatomische Lokalisationen wurden neu eingeführt, bei anderen wurden Modifikationen vorgenommen. Damit wurde der Basisphilosophie gefolgt, die Klassifikationen über einen längeren Zeitraum stabil zu halten.

Die Modifikationen und Ergänzungen basieren auf neuen Daten zur Prognose und neuen Methoden zur Bestimmung der Prognose [2]. Einige der Veränderungen wurden bereits im TNM Supplement [3] als Vorschläge publiziert. Unterstützende Daten rechtfertigen ihre Aufnahme in die 8. Auflage. Neue Vorschläge für Tumoren der Nebenschilddrüse und von Paragangliomen werden in der nächsten Auflage des TNM-Supplement veröffentlicht werden.

In der 7. Auflage wurde eine neue Vorgehensweise eingeführt, um die Stadiengruppierungen von den prognostischen Gruppierungen abzugrenzen, wobei in Letzteren neben den T-, N- und M-Kategorien auch andere Prognosefaktoren berücksichtigt wurden. Diese neuen prognostischen Gruppen wurden für Tumoren des Ösophagus und der Prostata vorgestellt. Die Bezeichnung „Stadium“ wird in der 8. Auflage für Situationen gebraucht, in denen nur Beschreibungen der anatomischen Ausbreitung verwendet werden und der Terminus „Prognostische Gruppeneinteilung“ wenn zusätzliche Prognosefaktorenmit einbezogen werden.

Inhaltliche Änderungen der vorliegenden 8. Auflage gegenüber der 7. Auflage sind durch eine Linie am linken Rand des Textes gekennzeichnet. Gleiches gilt für neue Klassifikationen von bisher nicht klassifizierten Tumoren. Um Verwechslungen zu vermeiden, werden die TNM-Nutzer dringend aufgefordert, die Auflage (Erscheinungsjahr) der TNM-Klassifikation, die sie verwendet haben, im Literaturverzeichnis anzugeben.

Eine TNM-Homepage im Internet mit häufig gestellten Fragen (Frequently Asked Questions (FAQs)) und ein Formblatt um Fragen einzureichen oder Kommentare abzugeben sind zu finden unter: www.uicc.org.

Das UICC TNM Prognostic Factors Project hat ein Verfahren institutionalisiert, um Vorschläge zur Verbesserung der TNM-Klassifikation zu evaluieren. Das Verfahren zielt auf eine kontinuierliche, systematische Verbesserung hin und besteht aus zwei Armen:

Verfahren zur Bearbeitung formaler Vorschläge von TNM-interessierten Forschern;

Periodische Literatursuche nach Artikeln, die Verbesserungen der TNM-Klassifikation zum Inhalt haben.

Die Vorschläge der Autoren und die Ergebnisse der Literatursuche werden durch ein Expertenpanel der UICC und durch die Mitglieder des TNM Prognostic Factors Project Committee ausgewertet [5]. Die nationalen TNM-Komitees einschließlich des American Joint Committee on Cancer (AJCC) beteiligen sich an diesem Prozess. Detaillierte Angaben und eine Checkliste, die die Formulierung von Vorschlägen erleichtern soll, kann über die Webseite: www.uicc.org bezogen werden.1)

Literatur

1 International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of Malignant Tumours. 7th ed. Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind Ch., eds., New York, Wiley; 2009.

2 International Union Against Cancer (UICC): Prognostic Factors in Cancer. 3rd ed. Gospodarowicz MK, O’Sullivan B, Sobin LH, eds., New York: Wiley; 2006.

3 International Union Against Cancer (UICC): TNM Supplement. A commentary on uniform use. 4th ed. Wittekind Ch, Compton CC, Brierley J, Sobin LH, eds. Oxford: Wiley Blackwell Publications, 2012.

4 American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual 8th ed., Amin MB, Edge SB, Greene FL et al. (eds.) New York: Springer, 2017.

5 Webber C, Gospodarowicz MK, Sobin LH et al. Improving the TNM Classification: findings from a 10 year continuous literature review. Int. J. Cancer 2014; 135: 371–378.

1)

Union for International Cancer Control (UICC)62, route de Frontenex1207 Geneva, SwitzerlandFax ++41 22 8091810.

Danksagungen

Die Herausgeber danken für die große Unterstützung, die sie von den Mitgliedern der TNM Prognostic Factors Core Group und den National Staging Committees, den Global Representatives und den internationalen Organisationen, die auf den Seiten XVII und XVIII aufgeführt sind, erhalten haben.

Wir danken Frau Professor Patti Groome und Frau Colleen Webber für die Durchführung der Literaturauswertung von Beginn an bis 2015 und 2016.

Die 8. Auflage der TNM-Klassifikation maligner Tumoren ist nicht zuletzt das Ergebnis zahlreicher Treffen, die von den Sekretariaten der UICC und des AJCC organisiert wurden.

Diese Publikation wurde durch eine finanzielle Unterstützung des Center for Disease Control and Prevention (CDC) (grants 1U58DP001818 and 1U58DP004965) ganz wesentlich gefördert. Die Autoren sind verantwortlich für den Inhalt der Publikation, die nicht notwendigerweise die offizielle Ansicht des CDC repräsentiert.

Dem Verlag Wiley-VCH (Weinheim) und seinen Mitarbeitern danken wir für die redaktionelle Betreuung und die gediegene Ausstattung.

Anmerkung des Übersetzers

Mein besonderer Dank gilt wieder Herrn Professor Dr. med. Dr. h.c. Paul Hermanek für die konstruktive und unermüdliche Unterstützung auch bei der Neubearbeitung dieser 8. Auflage.

Nationale Komitees und internationale Organisationen

Mit dem TNM-System assoziierte Organisationen

CDC

Centers for Disease Control and Prevention (USA)

FIGO

International Federation of Gynaecology and Obstetrics

IACR

International Association of Cancer Registries

IARC

International Agency for Research on Cancer

IASLC

International Association for the Study of Lung Cancer

ICCR

International Collaboration on Cancer Reporting

WHO

World Health Organization

Nationale Komitees

Australien und Neuseeland:

National TNM Committee

Österreich, Deutschland, Schweiz:

Deutschsprachiges TNM-Komitee

Belgien:

National TNM Committee

Brasilien:

National TNM Committee

Kanada:

National Staging Advisory Committee

China:

National TNM Cancer Staging Committee of China

Dänemark:

National TNM Committee

Golf-Staaten:

TNM Committee

Indien:

National TNM Committee

Israel:

National Cancer Staging Committee

Italien:

Italian Prognostic Systems Project

Japan:

Japanese Joint Committee

Lateinamerika und Karibik:

Sociedad Latinoamericana y del Caribe de Oncología Médica

Niederlande:

National Staging Committee

Polen:

National Staging Committee

Singapur:

National Staging Committee

Spanien:

National Staging Committee

Südafrika:

National Staging Committee

Türkei:

Turkish National Cancer Staging Committee

Vereinigtes Königreich:

National Staging Committee

Vereinigte Staaten von Amerika:

American Joint Committee on Cancer

Mitglieder der TNM-Komitees der UICC

1950 bestellte die UICC ein Committee on Tumour Nomenclature and Statistics. 1954 wurde dieses Komitee in Committee on Clinical Stage Classification and Applied Statistics umbenannt. Seit 1966 nannte es sich Committee on TNM Classification. Unter Berücksichtigung neuer Prognosefaktoren wurde das Komitee 1994 in TNM Prognostic Factors Project Committee umbenannt und 2003 wurde dem Hauptkomitee der Namen TNM Prognostic Factors Core Group gegeben.

UICC TNM Prognostic Factors Core Group: 2016

Asamura, H.

Japan

Brierley, J.D.

Kanada

Compton, C.C.

USA

Gospodarowicz, M.K.

Kanada

Lee, Anne

China

Mason, M.

Vereinigtes Königreich

O’Sullivan, B.

Kanada

Van Eycken, E.

Belgien

Wittekind, Ch.

Deutschland

Herausgeber der einzelnen Abschnitte

Allgemeine Regeln

J.D. Brierley, M.K. Gospodarowicz, B. O’Sullivan, Ch. Wittekind

Kopf- und Hals

B. O’Sullivan

Schilddrüse

J.D. Brierley

Oberer Gastrointestinaltrakt

Ch. Wittekind

Unterer Gastrointestinaltrakt

J.D. Brierley

Hepatobiläres System

Ch. Wittekind

Lunge, Pleura und Thymus

H. Asamura

Knochen und Weichteile

B. O’Sullivan

Haut

Anne Lee, J.D. Brierley, B. O‘Sullivan

Mamma

E. van Eycken

Gynäkologische Tumoren

Lynette Denny

Urologische Tumoren

M.K. Gospodarowicz, M. Mason

Augentumoren

Ch. Wittekind

Maligne Lymphome

M.K. Gospodarowicz

Essentielles TNM

J.D. Brierley, B. O’Sullivan

Kindertumoren

S. Gupta, J. Brierley

AJCC Liaison

M.B. Amin

Zusätzlich möchten die Herausgeber den nachfolgenden Personen für die wertvolle Unterstützung danken:

Kopf-Hals-Tumoren

UICC Berater-Komitee (siehe

www.uicc.org

)

Thymustumoren

F. Detterbeck

Plattenepithelkarzinome der Haut

C. Schmults, K. Nehal

Pädiatrische Tumoren

L. Frazier, J. Aitken

Essentielles TNM

F. Brey, M. Parkin, M. Pineros, K. Ward, M. Ervik, A. Znaor

Mitglieder der Expertengruppen

Siehe

www.uicc.org

Einleitung

Geschichte des TNM-Systems

Das TNM-System zur Klassifikation der malignen Tumoren wurde von P. Denoix (Frankreich) in den Jahren 1943–1952 entwickelt [1].

1950 bestellte die UICC ein Committee on Tumour Nomenclature andStatistics. Dieses Komitee griff für die Klassifikation der klinischen Stadien die vom Subkomitee der WHO zur Registrierung von Krebserkrankungen und ihrer statistischen Erfassung [2] vorgeschlagenen allgemeinen Definitionen der lokalen Ausdehnung maligner Tumoren auf.

1958 veröffentlichte das Komitee seine ersten Empfehlungen für die klinische Stadieneinteilung des Brust- und Larynxkrebses und für die Darstellung der Behandlungsergebnisse [3]. Eine zweite Veröffentlichung im Jahr 1959 enthielt revidierte Vorschläge für die Klassifikation des Brustkrebses, deren klinische Anwendung und die Auswertung einer 5-Jahres-Periode (1960–1964) [4].

1968 wurden vorausgegangene Broschüren in einem Taschenbuch, dem „Livre de Poche“ [5], zusammengefasst. Ein Jahr später erschien ein Ergänzungsband mit Empfehlungen für die Durchführung von Feldstudien, für die Darstellung von Endergebnissen sowie für die Bestimmung von Überlebensraten [6]. Das „Livre de Poche“ wurde nach und nach in 11 Sprachen übersetzt. 1974 und 1978 erschienen die 2. und 3. Auflage [7, 8] mit Klassifikationen neuer anatomischer Bezirke und Verbesserungen früher veröffentlichter Klassifikationen. Die 4. Auflage der TNM-Klassifikation wurde 1987 veröffentlicht [9].

1993 veröffentlichte das TNM Committee das „TNM Supplement“ [10]. Der Zweck dieses Buches war, die einheitliche Anwendung von TNM durch die Veröffentlichung von detaillierten Erklärungen mit praktischen Beispielen zu fördern. Eine 2. Auflage erschien 2001 [11], die 3. Auflage 2003 [12] und die 4. Auflage 2012 [13].

Das Komitee veröffentlichte auch den TNM-Atlas als illustrierten Leitfaden für die Klassifikation maligner Tumoren. Die 6. Auflage wurde 2014 publiziert und entsprach in ihrem Inhalt der 7. Auflage der TNM-Klassifikation maligner Tumoren [14].

1995 veröffentlichte das TNM Committee das Buch „Prognostic Factors in Cancer“ [15], eine Zusammenstellung und Diskussion von anatomischen und nichtanatomischen Prognosefaktoren bei Krebserkrankungen verschiedener Lokalisation. Eine 2. Auflage erschien 2001 [16] die 3. Auflage im Jahr 2006 [17].

Die vorliegende 8. Auflage enthält Regeln für die Klassifikation und das Staging, die im Wesentlichen denen der 8. Auflage des AJCC Cancer Staging Manual (2016) [18] entsprechen. Wiewohl UICC und AJCC identische Klassifikationen haben möchten, gibt es kleinere Unterschiede, die als Anmerkungen gekennzeichnet sind. Wo immer möglich basiert die Klassifikation der UICC auf publizierten Evidenz-basierten Empfehlungen.

Der Aufbau und die Weiterentwicklung eines allgemein anerkannten Klassifikationssystems konnten nur auf der Basis engster Zusammenarbeit aller nationalen und internationalen Komitees gelingen. Nur so ist eine einheitliche Sprache aller Onkologen beim Vergleich ihres klinischen Krankengutes und bei der Bewertung ihrer Behandlungsresultate zu erreichen. Während die Klassifikationen generell auf publizierter Evidenz basieren, sind sie in Abschnitten ohne sehr gute Evidenz auf einem internationalen Konsensus aufgebaut. Nach wie vor bemüht sich die UICC um eine allgemeine Zustimmung zur Klassifikation der anatomischen Ausbreitung der Erkrankung.

Genauere Angaben zur Geschichte sind auf der UICC-Website verfügbar: www.uicc.org

Prinzipien des TNM-Systems

Aus der Erfahrung, dass die Überlebensraten bei lokalisierten Krebserkrankungen höher liegen als bei Ausbreitung über das Ursprungsorgan hinaus, entwickelte sich die Praxis, Krebspatienten nach sog. Stadien in verschiedene Gruppen zu unterteilen. Diese Gruppen wurden häufig als „Früh-“ bzw. „Spätfälle“ bezeichnet, wobei eine stetige Progression während des Krankheitsverlaufes angenommen wurde. Dabei kann das Stadium der Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nicht nur die Wachstumsrate und die Ausdehnung der Geschwulst, sondern auch die Art des Tumors und die Tumor-Wirt-Beziehung widerspiegeln.

Es ist wichtig, für jede Lokalisation exakte Angaben über die Tumorausbreitung zu registrieren, um folgende Ziele zu erreichen:

dem Kliniker bei der Behandlungsplanung zu helfen,

Hinweise auf die Prognose zu geben,

zur Auswertung der Behandlungsergebnisse beizutragen,

den Informationsaustausch zwischen Behandlungszentren zu erleichtern,

zur kontinuierlichen Erforschung der menschlichen Krebserkrankungen beitragen und

Bemühungen zur Kontrolle von Krebserkrankungen zu unterstützen.

Die Bestimmung der anatomischen Ausbreitung (Cancer staging) ist sowohl für die Forschung betreffend die Betreuung der Patienten als auch zur Kontrolle von Krebserkrankungen sehr wichtig. Aktivititäten zur Beherrschung der Krebserkrankungen schließen neben direkten die Patienten-Betreuung betreffenden Bemühungen auch die Entwicklung und Implementierung von klinischen Handlungs-orientierten Leitlinien mit ein. Dazu kommen zentralisierte Aktivitäten wie Feststellung der Tumorausbreitung in Krebsregistern zum Zwecke der Überwachung. Diese verschiedenen Komponenten erleichtern die Auswertung von Erkrankungen in einer bestimmten Population. Die Feststellung der Stadien ist sehr wichtig für die Auswertung klinischer Handlungs-orientierter Leitlinien und Krebsprogramme. Um die Langzeitverläufe in Populationen auswerten zu können, ist es wichtig, dass Klassifikationen stabil bleiben. Dabei kann es zu Konflikten kommen, dadurch dass eine Klassifikation als relevant erkannt und klinisch angewandt wird und damit gebräuchliches medizinisches Wissen unterstützt, während andererseits eine Klassifikation beibehalten wird und damit die Durchführung langfristiger (longitudinaler) Studien unterstützt. Die UICC unterstützt beide Ziele. Eine internationale Verständigung über die Klassifikation von Krebserkrankungen nach ihrer anatomischen Ausbreitung bietet eine Methode an, klinische Erfahrungen Anderen in eindeutiger Weise zur Verfügung zu stellen.

Es gibt viele Grundlagen oder Achsen einer Klassifikation, z. B. der anatomische Sitz sowie die klinische und pathologische Ausbreitung der Erkrankung, die anamnestische Dauer der Beschwerden oder Symptome, Geschlecht und Alter der Patienten, der histologische Typ und Differenzierungsgrad. Alle diese Parameter haben einen Einfluss auf den weiteren Verlauf der Erkrankung. Das TNM-System behandelt in erster Linie die Klassifikation nach anatomischen Ausbreitung der Erkrankungen. Der Kliniker hat vordringlich die Prognose zu beurteilen und eine Entscheidung hinsichtlich der wirkungsvollsten Behandlung zu treffen. Diese Beurteilung und diese Entscheidung erfordern – unter anderem – eine objektive Bestimmung der anatomischen Ausbreitung der Erkrankung.

Um die genannten Anforderungen zu erfüllen, benötigen wir ein Klassifikationssystem, das

in seinen grundlegenden Prinzipien ungeachtet der Behandlung auf alle anatomischen Bezirke anwendbar ist und

spätere Ergänzungen durch Informationen, die erst durch histopathologische Untersuchung und/oder chirurgische Eingriffe erhältlich sind, zulässt.

Das TNM-System entspricht diesen Erfordernissen.

Allgemeine Regeln des TNM-Systems („General Rules“)

Das TNM-System zur Beschreibung der anatomischen Ausbreitung der Erkrankung beruht auf der Feststellung der 3 Komponenten:

T

Ausbreitung des Primärtumors

N

Fehlen oder Vorhandensein und Ausbreitung von regionären Lymphknotenmetastasen

M

Fehlen oder Vorhandensein von Fernmetastasen

Durch Hinzufügen von Ziffern zu diesen 3 Komponenten wird die Ausbreitung der malignen Erkrankung angezeigt:

Im Grunde ist das System eine „Kurzschrift“ zur Beschreibung der Ausdehnung eines bestimmten malignen Tumors.

Grundregeln, die sich auf alle anatomischen Bezirke anwenden lassen

Alle Fälle sollen mikroskopisch bestätigt sein. Alle nicht auf diese Weise verifizierten Fälle müssen gesondert aufgeführt werden.

Für jede Lokalisation werden 2 Klassifikationen beschrieben:

a)

Klinische Klassifikation:

die prätherapeutische klinische Klassifikation, bezeichnet als

TNM

(oder

cTNM

), ist wichtig für die Auswahl und Bewertung der Therapie. Sie basiert auf vor der Behandlung erhobenen Befunden. Solche ergeben sich aufgrund von klinischer Untersuchung, bildgebenden Verfahren, Endoskopie, Biopsie, chirurgischer Exploration und anderen relevanten Untersuchungen.

b)

Pathologische Klassifikation:

die postoperative histopathologische Klassifikation, als

pTNM

bezeichnet, wird für die Indikation zur adjuvanten Therapie verwendet und liefert zusätzliche Daten um die Prognose abzuschätzen und Endergebnisse zu berechnen. Bei dieser Klassifikation wird der vor der Behandlung festgestellte Befund ergänzt oder abgeändert durch Erkenntnisse, die beim chirurgischen Eingriff und durch die pathologische Untersuchung gewonnen werden.Die pathologische Beurteilung des Primärtumors (pT) erfordert eine Resektion des Primärtumors oder Biopsien, die zur Bestimmung der höchsten pT-Kategorie adäquat sind.Die pathologische Beurteilung der regionären Lymphknoten (pN) erfordert die Entfernung von Lymphknoten in einem Ausmaß, das die Aussage über das Fehlen regionärer Lymphknotenmetastasen (pN0) verlässlich macht und andererseits zur Bestimmung der höchsten pN-Kategorie ausreicht.Eine Exzisionsbiopsie eines Lymphknotens ohne pathologische Untersuchung des Primärtumors ist nicht ausreichend, um die pN-Kategorie vollständig festzulegen und entspricht deswegen einer klinischen Klassifikation.Die pathologische Feststellung von Fernmetastasen (pM) erfordert die mikroskopische Untersuchung.

Nach der Festlegung von T-, N- und M- und/oder pT-, pN- und pM-Kategorien können diese zu Stadien gruppiert werden. TNM-Klassifikation und Stadien müssen, einmal festgesetzt, in den medizinischen Aufzeichnungen unverändert bleiben. Klinische und pathologische Parameter können kombiniert werden, wenn nur unvollständige Informationen hinsichtlich der klinischen oder der pathologischen Klassifikation vorliegen.

Bestehen im Einzelfall Zweifel bezüglich der korrekten Zuordnung zu der T-, N- und M-Kategorie, soll die niedrigere, d. h. weniger fortgeschrittene Kategorie gewählt werden. Dies soll auch bei der Festlegung der Stadien berücksichtigt werden.

Im Falle multipler simultaner Tumoren in einem Organ soll der Tumor mit der höchsten T-Kategorie klassifiziert und die Multiplizität oder die Anzahl der Tumoren in Klammern angegeben werden, z. B. T2(m) oder T2(5). Bei simultanen bilateralen Krebsen paariger Organe soll jeder Tumor für sich klassifiziert werden. Bei Tumoren der Leber, des Ovars und des Eileiters ist die Multiplizität ein Kriterium der T-Klassifikation. Bei Tumoren der Lunge kann die Multiplizität sowohl in der T- als auch in der M-Klassifikation berücksichtigt werden.

Definitionen der TNM-Klassifikation und der Stadiengruppierungen können für klinische oder wissenschaftliche Zwecke erweitert („teleskopisch ramifiziert“) werden, solange die vorgegebenen Definitionen nicht geändert werden. So kann jedes T, N oder M in Untergruppen, z. B. T2a, T2b und T2c, unterteilt werden.

Für weitere Details zur Klassifikation werden die Leser auf das TNM-Supplement verwiesen.

Ein Lernmodul ist auf der Website der UICC verfügbar: www.uicc.org

Anatomische Regionen und Bezirke

Die Lokalisationen werden in dieser Klassifikation nach den Code-Nummern der Internationalen Klassifikation der Krankheiten für die Onkologie [19]. Die Beschreibung jeder Region bzw. jedes Bezirkes gliedert sich in folgende Abschnitte.

Regeln zur Klassifikation mit den Verfahren für die Bestimmung der T-, N- und M-Kategorien

Anatomische Bezirke bzw. Unterbezirke, falls erforderlich

Definition der regionären Lymphknoten

TNM: klinische Klassifikation

pTNM: pathologische Klassifikation

G: histopathologisches Grading, sofern es sich von dem unten genannten (siehe Seite 12) unterscheidet

Stadien und prognostische Gruppen

Prognosefaktoren-Gitter

TNM: Klinische Klassifikation

Folgende allgemeine Definitionen werden stets angewendet:

T – Primärtumor

TX

Primärtumor kann nicht beurteilt werden

T0

Kein Anhalt für Primärtumor

Tis

Carcinoma in situ

T1–T4

Zunehmende Größe und/oder lokale Ausdehnung des Primärtumors

N – Regionäre Lymphknoten

NX

Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden

N0

Keine regionären Lymphknotenmetastasen

N1–N3

Zunehmender Befall regionärer Lymphknoten

M – Fernmetastasen*

M0

Keine Fernmetastasen

M1

Fernmetastasen

Anmerkung

*Die Kategorie MX wird als unzureichend angesehen, da für die Bestimmung der klinischen M-Klassifikation die klinische Untersuchung ausreichend ist (Die Verwendung von MX kann zum Ausschluss vom Staging führen).

Die Kategorie M1 kann wie folgt spezifiziert werden:

Lunge

PUL (C34)

Knochenmark

MAR (C42.1)

Knochen

OSS (C40, 41)

Pleura

PLE (C38.4)

Leber

HEP (C22)

Peritoneum

PER (C48.1, 2)

Hirn

BRA (C71)

Nebenniere

ADR (C74)

Lymphknoten

LYM (C77)

Haut

SKI (C44)

Andere Organe

(OTH)

Unterteilung von TNM

Manche Hauptkategorien sind dort, wo eine größere Spezifität benötigt wird, weiter unterteilt (z. B. T1a, T1b oder N2a, N2b).

pTNM: Pathologische Klassifikation

Folgende allgemeine Definitionen werden stets angewendet:

pT – Primärtumor

pTX

Primärtumor kann histologisch nicht beurteilt werden

pT0

Kein histologischer Anhalt für Primärtumor

pTis

Carcinoma in situ

pT1–pT4

Zunehmende Größe und/oder lokale Ausdehnung des Primärtumors bei histologischer Untersuchung

pN – Regionäre Lymphknoten

pNX

Regionäre Lymphknoten können histologisch nicht beurteilt werden

pN0

Histologisch keine Lymphknotenmetastasen

pN1–pN3

Zunehmender Befall regionärer Lymphknoten bei histologischer Untersuchung

Anmerkungen

Direkte Ausbreitung des Primärtumors in Lymphknoten wird als Lymphknotenmetastase klassifiziert.

„Tumour deposits“ (Satelliten) sind makroskopisch oder mikroskopische Nester oder Knötchen im Lymphabflussgebiet eines Primärtumors ohne histologisch erkennbare Residuen eines Lymphknotens. Sie können einer diskontinuierlichen Ausbreitung, einer Veneninvasion (V1, V2) oder komplett metastatisch durchsetzten regionären Lymphknoten entsprechen. Wenn ein derartiges Tumorknötchen durch den Pathologen als komplett metastatisch durchsetzter Lymphknoten angesehen wird (im Allgemeinen mit glatter Kontur), soll es als positiver Lymphknoten dokumentiert werden. In diesem Fall ist in der definitiven pN-Klassifikation jedes derartige Tumorknötchen als eigener befallener Lymphknoten zu zählen.

Metastasen in anderen als nichtregionären Lymphknoten sind als Fernmetastasen zu klassifizieren.

Wenn die Größe ein Kriterium der pN-Klassifikation ist, wird die Größe der Metastase(n) gemessen und nicht die Größe des Lymphknotens.

Fälle, bei denen nur Mikrometastasen vorliegen, d. h. Metastasen, die 0,2 cm oder kleiner sind, können durch den Zusatz (mi) kenntlich gemacht werden, z. B. pN1(mi).

pN0

Wenn die untersuchten Lymphknoten tumorfrei sind, aber die Zahl der üblicherweise untersuchten Lymphknoten nicht erreicht wird, soll pN0 klassifiziert werden und in Klammern die Zahl der untersuchten Lymphknoten hinzugefügt werden.

Anmerkung der Übersetzer

Die Angabe der Zahl der untersuchten Lymphknoten ist in der englischen Fassung nicht vorgesehen, wird aber in der organspezifischen Tumordokumentation [20–22] empfohlen.

Schildwächterlymphknoten („Sentinel Lymph Node“)