Toxicología E-Book

Carlos Damin

• Herausgeber: Editorial El Ateneo
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 510

Veröffentlichungsjahr: 2021

Beschreibung

La obra más completa y actualizada sobre toxicología. -Escrita por los máximos referentes hispanohablantes de la materia. -Organizada de manera práctica, para encontrar rápidamente las sustancias de interés o los síntomas que identifican una intoxicación. -Contiene información sobre 400 sustancias tóxicas para la salud humana; entre ellas, venenos de animales, productos de uso doméstico, asfixiantes, productos cáusticos, gases tóxicos, hidrocarburos, plaguicidas, plantas tóxicas, sustancias de abuso.   Este libro constituye una obra de referencia y consulta rápida para profesionales de la salud en ejercicio o en formación. Para cada sustancia, se detallan los sinónimos, los síntomas, cómo se hace el diagnóstico y el tratamiento óptimo, así como una lista de antídotos con recomendaciones sobre cuándo indicarlos o no. Por ello, resulta una ayuda valiosísima para el diagnóstico temprano de cada intoxicación y para la toma de decisiones sobre su tratamiento.

Leseprobe

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Prólogo

La Toxicología de Urgencia es el campo más importante de la Toxicología Clínica. Se ha incorporado a los Departamentos de Urgencia por la alta demanda de atención que se evidenció en el siglo xx y en lo que hemos recorrido del siglo xxi. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2004, 340.000 personas murieron de intoxicación no intencional en todo el mundo. El 91% de esos fallecimientos se produjo en países de medianos y bajos recursos. A su vez, en el mismo año, las intoxicaciones no intencionales ocasionaron la pérdida de más de 7,4 millones de años de vida ajustados por discapacidad (DALY, por las siglas del inglés Disability Adjusted Life Years).

No existe aún un claro registro que agrupe todos los casos de intoxicación en los diferentes países de América. No obstante, cada una de las naciones presenta centros de información con estadísticas propias. En el Brasil, durante 2012 se registraron 86.028 casos de intoxicación y 312 muertes, mientras que en el Centro Nacional de Control de Intoxicaciones (CNCI) de Costa Rica se atienden alrededor de 10.000 consultas anuales.

La Toxicología –reconocida ya como especialidad médica en la mayoría de los países del continente americano– inicia sus primeros pasos en la República Argentina a comienzos de 1892 en la Universidad de Buenos Aires y desde allí se desarrolla hasta incorporarse en los hospitales pediátricos y generales de agudos por la demanda de atención. El primer Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT) que existió en Latinoamérica se fundó en el Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” de Buenos Aires a fines de octubre de 1962.

Si bien la mayoría de las consultas por intoxicación son de denuncia médica obligatoria, hay un subregistro importante. De hecho, la mayoría de los estudios estadísticos muestran que gran parte de las denuncias y consultas de intoxicación provienen de personas y domicilios particulares. Según estadísticas del Ministerio de Salud de la Nación Argentina, durante los años 2000, 2001 y 2002 se registraron 329.191 consultas por intoxicación. Actualmente, el 8% de los pacientes atendidos en el Departamento de Urgencias del Hospital General de Agudos “Juan A. Fernández” de la Ciudad de Buenos Aires consultaron por una intoxicación aguda. Entre esas consultas, se destacan los abusos de sustancias psicoactivas, las intoxicaciones por gases tóxicos, como el monóxido de carbono, y las ingestas masivas de medicamentos.

El avance en el diagnóstico y tratamiento de la medicina, en general, y de la toxicología en particular ha generado dentro de esta especialidad un importante grupo de áreas de interés. No serían subespecialidades, pero por su especificidad se separan un poco de la disciplina troncal. La Toxicología de Urgencias es la que aporta al campo de la medicina cotidiana, la de todos los días y en todos los ámbitos. Es la que pone al médico de guardia en la tarea de resolver un problema toxicológico de manera inmediata.

Uno de los obstáculos que encuentra hoy el ejercicio de la medicina es la brecha entre el conocimiento con evidencia científica al alcance en la actualidad de todos los galenos y el conocimiento respaldado por la experiencia clínica. Esa brecha que va cerrándose con el andar en el ejercicio de la profesión necesita de ayudas teóricas específicas. Por eso, esta obra intenta integrar una sólida formación académica y una estructura teórica adecuada, para enriquecer la experiencia propia de cada profesional en la tarea de encontrar solución a los problemas concretos de la salud de los pacientes.

Capítulo 1

Tratamiento general del paciente intoxicado

Hay muchas formas de abordar a un paciente intoxicado. Puede ser un paciente con diagnóstico claro y evidente de intoxicación, o uno en el que hay que hacer el diagnóstico o excluirla. Se puede arribar al diagnóstico presuntivo y en lo posible de certeza a través de la anamnesis, cuando resulte factible, o de los estudios complementarios (imágenes, electrocardiograma, laboratorio), pero principalmente a través del cuadro clínico. Es por eso que el conocimiento de los síndromes toxicológicos y de los principales agentes involucrados debe ser el primer elemento diagnóstico a tener en cuenta para correlacionar causa-efecto, ya que el relato del propio paciente y/o de sus acompañantes no siempre es confiable. El laboratorio específico es de gran valor, pero no es un recurso fácilmente disponible.

Pasos del tratamiento general del paciente intoxicado

Evacuación del lugar donde se ha producido la intoxicación en el caso de existir una fuente tóxica ambiental.Evaluación y tratamiento inmediato: Vía aérea permeable.Ventilación y oxigenación adecuada.Mantener la estabilidad cardiovascular.Corrección del medio interno.Evaluar el estado de conciencia.Control de signos vitales.Tratamiento sintomático de la urgencia.Confirmación del diagnóstico o exclusión de la intoxicación: Anamnesis al paciente o familiar acompañante.Examen físico.Estudios complementarios de laboratorio clínico y otros exámenes toxicológicos específicos.Iniciar el tratamiento específico de la intoxicación: Disminuir la absorción.Aumentar la eliminación.Administrar el antídoto y/o antagonista si lo hubiere.Observación y cuidado continuo del paciente.

1. Evacuación del lugar donde se ha producido la intoxicación

Ante la sospecha de una intoxicación de origen ambiental, se debe retirar al paciente del lugar con todas las medidas de seguridad correspondientes. Se debe facilitar su traslado al centro asistencial para que se le pueda brindar el tratamiento necesario. Es de suma importancia que se examine el lugar del hecho para ver si hay elementos que orienten al diagnóstico, como calentadores prendidos, que nos puedan sugerir una intoxicación por monóxido de carbono, o cajas de remedios abiertas o jeringas que puedan orientar hacia una intoxicación de tipo medicamentosa u otras.

2. Evaluación y tratamiento inmediato

La prioridad en los pacientes intoxicados es la de toda urgencia médica. Siempre debe pensarse que es un paciente de riesgo, pues puede suceder que al recibirlo aún no esté establecido el cuadro por completo y puede pasar a un estado de emergencia posteriormente. Por lo cual siempre es necesario asegurar:

Vía aérea permeable

Establecer una vía aérea permeable; en caso de no ser necesaria la intubación del paciente, es conveniente colocarlo en decúbito lateral izquierdo, para evitar la obstrucción de la vía aérea o la aspiración del vómito que puede ocasionar frecuentemente una neumonitis aspirativa.

Adecuada ventilación y oxigenación

En caso de necesidad, se puede administrar oxígeno al 100%, aunque en caso de intoxicación por monóxido de carbono hay que tener una muestra de sangre del paciente antes o inmediatamente después de ponerle la mascarilla con oxígeno, pues rápidamente se pueden producir cambios en la carboxihemoglobinemia, cuyo valor permite indicar el mejor tratamiento a seguir.

Mantener la estabilidad cardiovascular

Evaluar tensión arterial, frecuencia cardíaca, coloración de piel y mucosas. Además, el monitoreo cardíaco constante es importante en los pacientes toxicológicos.

Corrección del medio interno

Vía intravenosa periférica: como en todo caso de urgencia, siempre hay que tener una vía intravenosa para hidratar, realizar las correcciones necesarias para estabilizar el medio interno y suministrar la medicación que necesite el paciente. Además, al poner la vía, es clave tomar una muestra de sangre para los distintos estudios de laboratorio que se puedan requerir.

Estado de conciencia

Muchas intoxicaciones cursan con alteraciones del estado de conciencia, pero también deben descartarse otras etiologías no tóxicas (ataques cerebrovasculares, traumatismos craneales, alteraciones de la glucemia, infecciones, entre otras). En caso de coma sin causa aparente, es necesario administrar: oxígeno, tiamina, glucosa, naloxona y flumazenil.

Control de signos vitales

Además del control que se hace en un primer momento de los signos vitales, se deben seguir controlando la tensión arterial (hipertensión o hipotensión), pulso (taquicardia, bradicardia, arritmias), frecuencia respiratoria (taquipnea, bradipnea), temperatura (hipertermia, hipotermia), lesiones en piel y otros parámetros.

Tratamiento sintomático de la urgencia

Ante la imposibilidad, muchas veces, de saber qué está sucediendo con el paciente, se comienza con el tratamiento sintomático de la urgencia hasta tanto revierta el cuadro o se tenga un diagnóstico de lo que está aconteciendo.

3. Confirmación diagnóstica o exclusión de la intoxicación

Anamnesis o interrogatorio dirigido

Consiste en realizar un interrogatorio destinado a la búsqueda de la fuente y al establecimiento de la relación causa-efecto; este interrogatorio no debe ser agresivo, para permitir que el paciente o su familiar puedan aportar datos fidedignos, sin sentimiento de culpa. Lo ideal es hacer la anamnesis con el paciente. Debe incluir también los antecedentes de enfermedad, consumo de medicamentos y otros datos que puedan ser relevantes. En caso de que el paciente no pueda responder a las preguntas, se puede hablar con familiares o amigos que puedan orientar sobre lo sucedido. Si hay sospecha por parte del profesional, se debe corroborar la historia del paciente con sus familiares. Además, es útil contar con la evaluación del personal de salud que lo trasladó al hospital, pues puede aportar datos sobre elementos hallados en el lugar donde encontró al paciente. Siempre que sea posible, hay que tratar de averiguar la vía de ingreso del tóxico.

Examen físico

Signos vitales: tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura.Ojos: las pupilas con miosis o midriasis muchas veces son orientadoras del cuadro que padece el paciente. Es también importante ver si hay nistagmus.Piel y mucosas: quemaduras, cianosis, ampollas, diaforesis, ictericia, sitio de punción, etc.Examen neurológico.Emesis: si el paciente vomitó, se debe saber si aparecieron comprimidos de medicamentos (cantidad, color), o si tuvo hematemesis.Exploración general por aparatos para detectar cualquier alteración.Olores: muchos tóxicos pueden aparecer en el aliento o en la orina:

Estudios complementarios

Laboratorio: rutina de laboratorio general: hemograma, hematocrito, coagulación, ionograma, glucemia, uremia, creatinina, análisis de orina. Gasometría sanguínea. Otros: enzimas hepáticas, CPK, mioglobinuria. Determinaciones toxicológicas específicas, como carboxihemoglobina, plombemia, alcoholemia, etc.ECG.Radiografía de tórax, abdomen o tomografía computada según corresponda en cada caso. Existen muchas sustancias, como, por ejemplo, el hierro, que son radiopacas y por ende detectables: Antidepresivos tricíclicosAntihistamínicosBarioCalcioFenotiacinasHidrato de cloralHierro, comprimidosIodurosMetales pesadosPaquetes de cocaínaPotasioTabletas con capa entérica

4. Iniciar el tratamiento específico de la intoxicación

En Toxicología Clínica, hay algunas medidas sencillas de tratamiento, como los métodos de eliminación de los tóxicos, que adquieren particular importancia, fundamentalmente cuando la consulta se efectúa en tiempo útil y la sustancia productora de la intoxicación no tiene tratamiento específico. Los métodos de eliminación actúan disminuyendo o evitando la absorción y aumentando la excreción de los tóxicos.

Disminuir la absorción

Detener ingreso o dificultar la absorción del tóxico.

Descontaminación cutánea

La intoxicación cutánea depende de la integridad de la piel. Si está lesionada o irritada, puede producirse la absorción de una sustancia que de otro modo sería imposible, pero hay sustancias que al ser liposolubles pueden pasar la piel intactas, por ejemplo, los plaguicidas organofosforados. En estos casos, se hace el lavado del cuerpo, quitando las ropas y lavando la superficie expuesta con abundante agua corriente para que actúe por arrastre. En el caso de ser sustancias cáusticas, debe lavarse a chorro la superficie expuesta durante unos 5-10 minutos. Es necesario instrumentar medidas de protección para la persona que efectúa el procedimiento (guantes, mascarilla, delantal plástico, etc.).

Descontaminación ocular

Lavado continuo de los ojos durante por lo menos 15 minutos, mientras se mantienen los párpados separados. Se emplea agua estéril o solución salina isotónica, para que actúe como arrastre. Están contraindicados los antídotos químicos.

Métodos de eliminación gastrointestinal

Vómito provocado (VP)

Esta técnica está actualmente en desuso y contraindicada, salvo expresa indicación médica en situaciones en las que no exista un pronto acceso a un centro de salud y la necesidad de la eliminación del tóxico (por su alta mortalidad) supere los efectos adversos esperados por el vómito provocado.

Lavado gástrico (LG)

Se debe realizar en la primera hora de la ingesta (de preferencia antes de los 30 minutos). La indicación en tiempo posterior estará condicionada al tipo de droga, su forma de presentación y dosis ingerida. La realización de LG nunca debe demorar la administración de carbón activado.

Las drogas que retardan la evacuación gástrica lo hacen por dos mecanismos:

Por aumento del tono pilórico: AtropinaBenzoatropinaCarbamazepinaDifenhidraminaAntidepresivos tricíclicosTrihexifenidiloBiperidenoOpiáceosPor atonía gastrointestinal: BarbitúricosBenzodiacepinasOpiáceos

Contraindicaciones del LG:

Alteración del estado de conciencia.Ingestión de hidrocarburos en dosis elevadas.Ingestión de sustancias cáusticas (ácidos y/o álcalis). Convulsiones en el momento del procedimiento. Inestabilidad hemodinámica.Ingesta de un tóxico con riesgo de aspiración.Riesgo de hemorragia o perforación.Ingestión de sustancia no tóxica o de dosis no significativa.

Metodología:

Para realizar el LG se debe colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y en posición de Trendelenburg con las rodillas flexionadas. Antes, se debe elegir una sonda nasogástrica del mayor diámetro posible. Se debe calcular la longitud a ser introducida, tomando la distancia entre el antitrago de la oreja y la punta de la nariz, y desde el mentón al apéndice xifoides.

La sonda puede ser introducida por la cavidad bucal o por la nasal. Si se ingresa por la cavidad nasal, requiere una sonda de menor diámetro, y muchas veces causa epistaxis, pero tiene la ventaja de que se la puede dejar. Al ser introducida, la sonda nasogástrica pasa dos sobresaltos: el primero es en la narina y el segundo es cuando se llega a la glotis. Entonces se le debe solicitar al paciente que trague saliva o dársele algo de tomar para que se cierre la glotis y la sonda vaya al esófago (cuando la sonda va a tráquea se empaña). Se confirma que la sonda alcanzó el estómago al pedirle al paciente que tosa (si viene aire está en tráquea) o se insufla aire y se escucha con el estetoscopio apoyado a la altura del estómago (se siente el ingreso de aire al estómago). La sonda no se debe fijar a la nariz, pues se debe mover dentro del estómago para realizar un mejor lavado de las paredes gástricas. Además, para sacar el líquido, se baja la punta de la sonda por debajo del nivel gástrico. El líquido sale solo por la diferencia de nivel. Se debe recoger en un recipiente el contenido del lavado para observar si viene algún comprimido o elemento que pueda orientar en el diagnóstico de la intoxicación.

El lavado se hace con solución fisiológica. En cada instilación se emplean pequeñas cantidades para evitar forzar el pasaje a duodeno (en adultos 2-3 litros de a 200-300 cc por vez, y en niños 10-15 cc/kg de a 50-100 ml por lavado). Se debe hacer el lavado hasta que el líquido vuelva tan claro como cuando ingresa.

Debe continuarse el procedimiento hasta recuperar líquido limpio.

Una vez realizado el LG, debe dejarse la sonda colocada para pasar carbón activado (CA), purgante salino u osmótico (PS), (PO), o si lo hubiera, el antídoto específico que correspondiera (deferoxamina para la intoxicación por hierro y N-acetilcisteína para el paracetamol).

Absorción gastrointestinal

Tiene como objetivo reducir la absorción de la sustancia problema. Generalmente se emplea el carbón activado (CA) en dosis única o reiterada. Debe seleccionarse el de óptima calidad según la disponibilidad en plaza, ya que la capacidad de adsorción depende del tamaño de la partícula y de la calidad del producto.

Se administra por vía oral o por la sonda nasogástrica al final del lavado.

Dosis: adultos: 50 g por vez; niños: 1 g/kg de peso por vez. Estas dosis pueden ser únicas o repetidas cada 2 a 4 horas. Dosis repetidas: para los tóxicos que presentan circulación enterohepática. Se conoce esta técnica como diálisis gastrointestinal.

Forma de preparación:

El CA debe diluirse en agua destilada en cantidad suficiente para obtener una consistencia cremosa espesa (cuando se administra directamente por boca). A través de la sonda nasogástrica la dilución será algo mayor para facilitar su administración. La capacidad de adsorción de un gramo de CA es variable según el tipo de sustancia, oscilando entre 100 y 1000 mg. La adsorción es mayor para las sustancias no ionizadas y para las que tienen circulación enterohepática o secreción gástrica.

Contraindicaciones de la absorción gastrointestinal:

Intoxicación por cáusticos y derivados del petróleo.Coma o bajo nivel de conciencia.Paciente hemodinámicamente inestable.Íleo o hipoperistaltismo manifiesto.Perforación gastrointestinal.

Indicación absoluta:

Ingesta masiva de carbamazepinaDapsonaFenobarbitalQuinina o teofilina

Indicaciones relativas:

Ingesta de amitriptilinaDextropropoxifenoDigitoxinaDigoxinaDisopiramidaNadololFenilbutazonaFenitoínaPiroxicam Sotalol

El CA no debe asociarse a jarabe de ipecacuana, N-acetilcisteína ni vitamina K1.

Drogas que tienen circulación enterohepática y/o secreción gástrica:

Digital (digoxina, digitoxina)IsoniazidaCarbamazepinaAcetominofén o paracetamolHidrato de cloralGlutetimidaMetacualonaFenitoínaFenciclidinaFenotiacinasSalicilatosAntidepresivos tricíclicos

No es eficaz en las intoxicaciones por:

Ácido bóricoSulfato ferrosoDDTCianurosArsénicoLitioÁcidos mineralesMoléculas muy ionizadasEtanolMetanolSustancias insolubles en agua

Dar prioridad al antídoto específico.

Sustancias con pequeña o nula adsorción por el CA:

Ácido bóricoÁcidos mineralesAlcohol etílicoAlcohol metílicoCarbamatosCianuroHidróxido de potasioHidróxido de sodioHierroLitioMercurioMetasilicato de sodioOrganocloradosOrganofosforadosPlomo

Catarsis

La administración de purgante tiene por objetivo reducir el tiempo de permanencia del tóxico en el intestino.

Contraindicaciones absolutas:

Ingestión de cáusticos (riesgo de aumentar la extensión de la lesión intestinal).Alteración preexistente del equilibrio hidroelectrolítico (en estos casos, la indicación de un catártico debe ser considerada recién en una etapa posterior a la corrección del disbalance hidroelectrolítico).Íleo paralítico. Antecedentes de intervención quirúrgica abdominal reciente.

Los catárticos están en desuso. Solo se considera su posible indicación cuando se prescriben dosis repetidas de carbón activado, pero incluso esta indicación es discutible y no todos los expertos la comparten. Se emplean purgantes salinos y osmóticos:

Purgantes salinos (PS): Sulfato de magnesio o sulfato de sodio. Dosis: niños: 250-300 mg/kg; adolescentes y adultos: 30 g.Leche de magnesia (hidróxido de magnesio). Dosis: niños: 10-20 ml; adolescentes y adultos: 30-40 ml.Contraindicaciones: sales de magnesio: enfermos renales, expuestos a sustancias nefrotóxicas, pacientes con riesgo de hemoglobinuria y/o mioglobinuria. Sulfato de sodio: pacientes con hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva.Precaución: vigilar la posible hipernatremia.Purgantes osmóticos: su indicación queda reducida a los casos de intoxicaciones por sustancias no adsorbibles por el carbón activado y que conviene eliminar de la luz intestinal con la mayor rapidez posible por su toxicidad potencial. Polietilenglicol. Dosis: 9 meses a 12 años: 25 ml/kg/hora; mayores de 12 años: 1500 a 2000 ml/hora. En ambos casos, por 4 a 6 horas o hasta que el efluente rectal sea claro.Contraindicaciones: íleo, obstrucción intestinal, inestabilidad hemodinámica, deshidratación, vía aérea no protegida, peritonitis, megacolon.

Aumentar la eliminación

Alteración del pH urinario: diuresis alcalina.Diálisis: hemodiálisis, diálisis peritoneal.Hemoperfusión.Carbón activado seriado: interrupción de la circulación enterohepática, diálisis intestinal.Plasmaféresis.Exanguinotransfusión.

La diuresis forzada es una técnica actualmente en desuso. No se recomienda porque aumenta el riesgo de provocar edemas cerebral y pulmonar. Otra técnica que cayó en desuso y no se recomienda es la acidificación.

La alteración del pH urinario se basa en que cuanto más ionizada esté una sustancia, menor reabsorción a través del túbulo distal posee, pues las membranas celulares son más permeables a las sustancias no polares, siendo estas reabsorbidas rápidamente. Pero si la sustancia está polarizada, se produce un atrapamiento iónico, porque no puede atravesar la membrana quedando en la luz tubular sin ser reabsorbida. Se elimina entonces por la orina.

La polarización de la sustancia depende de su pKa y del gradiente de pH a través del epitelio tubular. Por lo cual las drogas con un pKa ácido (3,0-7,5) se eliminan mejor en una orina alcalina y aquellas que tienen un pKa básico (7,5-10,5) lo hacen mejor con un pH urinario ácido.

La alcalinización se utiliza en aquellas sustancias que tienen un pKa ácido; se hace con bicarbonato de sodio 2 mEq/kg (hasta lograr pH sanguíneo de 7,5 a 7,6) durante la primera hora. Continuar luego con bicarbonato de sodio con 2-4 mEq/kg durante 6 a 12 horas, hasta obtener pH urinario de 7,5-8. Siempre hay que chequear antes y después el pH urinario, como también el flujo urinario. Una complicación que puede aparecer en la alcalinización es la alcalosis metabólica y la depleción de potasio, por lo que puede ser necesaria la incorporación de cloruro de potasio.

Las drogas que se eliminan mejor al alcalinizar la orina son fenobarbital, primidona, mefobarbital y salicilatos.

La utilización de la hemodiálisis depende de la sustancia tóxica, que debe pasar de la sangre a través de una membrana semipermeable hacia el líquido de diálisis. Por ello es necesario que la molécula del tóxico sea de bajo peso molecular (500 Dalton), hidrosoluble, que tenga baja unión a proteínas y lípidos, que posea un bajo volumen de distribución y que se difunda rápidamente por la membrana de diálisis. Se debe anticoagular al paciente para que no se formen coágulos en el dializador.

Se indica la hemodiálisis según el estado crítico del paciente o por factores relacionados con la sustancia ingerida. Está contraindicada cuando hay un antídoto o el paciente posee una coagulopatía o un shock cardiogénico.

Drogas en que se puede indicar hemodiálisis:

Alcoholes (etílico, metílico, glicoles y otros)AnfetaminasBromurosEstricninaHidrato de cloralIsoniazidaPropanololLitioFenobarbitalPotasioQuinidinaSalicilatosTeofilinasTiocianato

Drogas en que la hemodiálisis está contraindicada:

AntidepresivosAntihistamínicosBenzodiacepinasDigitalEtclorvinolGlutetimidaMetacualonaMetiprilónOpiáceosFenotiacinas

En el caso de diálisis peritoneal, la membrana de diálisis es el peritoneo. La ventaja de la técnica es que no requiere anticoagulación, ni equipamiento, pero su eficacia es un poco menor y demora más. Se utiliza en niños.

La hemoperfusión es similar a la hemodiálisis, pero en el cartucho hay capilares con CA o resinas adsorbentes. La anticoagulación debe ser mayor que en la hemodiálisis y tiene una mayor eficacia, pues el tamaño molecular, la hidrosolubilidad y la unión a proteínas no afectan la adsorción. Además, es más rápida, pero tiene más complicaciones por embolizaciones y destrucción de elementos formes de la sangre.

Drogas en las que se puede indicar hemoperfusión:

Amanita phalloidesBarbitúricos de larga duraciónCloranfenicolCarbamazepinaDifenilhidantoínaEtclorvinolFenobarbitalFenitoínaMetacualonaMetotrexatoMetilfenobarbitalParaquatPentobarbitalSalicilatosTeofilina

Se denomina hemofiltración a la hemofiltración arteriovenosa continua, a través de un gradiente de concentración de una membrana semipermeable; pero solo pasan las sustancias que no están unidas a proteínas. También requiere anticoagulación. La ventaja es que no son necesarios aparatos, ni personal especializado, pues se pone un filtro entre la circulación arterial y la venosa. No obstante, no es tan efectiva como la hemodiálisis y la hemoperfusión.

En la plasmaféresis, a través del pasaje de la sangre por un filtro, se produce la separación del plasma del resto de la sangre. Se sustituye por plasma fresco o con una solución coloidal. También requiere anticoagulación. Se utiliza en sustancias con fuerte unión a proteínas plasmáticas o que no atraviesan la membrana de diálisis.

La diálisis gastrointestinal es un proceso de difusión pasiva o transporte activo desde el espacio vascular (capilar de la vellosidad intestinal) a la luz del tubo digestivo a través de la administración seriada de carbón activado. El tóxico adsorbido así por el carbón se excretará por el tubo digestivo.

La exanguinotransfusión es el cambio total o parcial del volumen sanguíneo. Se utilizaba en casos de extrema gravedad, cuando no se disponía de otro medio de eliminación del tóxico en la sangre. Por ejemplo, en una metahemoglobinemia que no respondía al azul de metileno. Se encuentra en desuso y no es una técnica recomendada.

Los quelantes son la sustancia que se une al tóxico. Lo neutraliza al formar un complejo hidrosoluble y permite que se eliminen juntos por orina, como dimercaprol o BAL (British Anti-Lewisite), que se utiliza en intoxicación aguda con Hg, Ar, Pb.

Administrar el antídoto y/o antagonista si lo hubiere

Se verá con detalle en el capítulo 3 “Antídotos”.

5. Observación y cuidado continuo

Luego de haber hecho el diagnóstico e iniciado el tratamiento específico de la intoxicación, se debe continuar con la observación y el cuidado continuo del paciente, por la posibilidad de que pueda agravarse o aparecer cualquier tipo de complicación. Además, cuando se considere necesario, debería ser evaluado por el equipo de psicopatología. Esto debería indicarse después de que el paciente haya superado la urgencia médica y cuando se encuentre en condiciones de ser entrevistado por ese equipo.

Capítulo 2

Signos, síntomas y sustancias tóxicas asociadas

Durante toda la formación académica, el médico aprende a conocer y a entender los signos y síntomas de una enfermedad. Ya en Semiología aprende que la coloración azulada de la piel y las mucosas puede significar cianosis, y a su vez que esta última es generada por distintas enfermedades, como por ejemplo una neumonía. Aprende que la ictericia se debe al aumento de la bilirrubina, que se origina en el hígado o en los glóbulos rojos, y que la fiebre tiene múltiples orígenes. Sabe que una enfermedad puede ser de causa autoinmune o infecciosa, tumoral o incluso tóxica. Cada signo y síntoma tiene un mecanismo fisiopatológico y una etiología causal y cada enfermedad tiene muchos signos y síntomas concomitantes.

El buen médico aprende a utilizar esa habilidad de asociación, relación y detección. Para eso, debe conocer. Debe saber. “El que no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra”, escribió el médico francés Claude Bernard (1813-1878). Conocer los signos y los síntomas permite formular un síndrome. Y conocer los síndromes permite diagnosticar una enfermedad. El médico se transforma en una suerte de “detective del cuerpo”, un sabueso que busca claves que le ayuden a descifrar la identidad de la dolencia que aqueja al paciente.

Las enfermedades muchas veces tienen más de un síndrome, e incluso un síndrome puede corresponderse a muchas enfermedades distintas. Pero la detección de la enfermedad es la llave para la correcta interpretación del paciente, “quien hace diagnóstico, sienta pronóstico”, y quien sabe el pronóstico, actúa correctamente y en consecuencia. No obstante, aunque la Semiología sea una de las materias más antiguas en la formación del profesional, se trata de un capítulo de la medicina muy dinámico. En la actualidad, el médico de urgencias no solo debe conocer los síndromes propios de las patologías existentes más habituales, sino también sobre patologías provocadas por los distintos tóxicos existentes que aumentan con asiduidad. Año tras año se incrementa el número de sustancias químicas utilizadas como sustancias de abuso o como productos de uso doméstico. Incluso hay un sobrecrecimiento constante en el espectro de los medicamentos, en el que la oferta es más y más variada. De esta manera, como se verá en el presente capítulo, cada síntoma puede ser causado por distintos medicamentos y sustancias. A su vez, existen nueve síndromes tóxicos, que incluyen a la mayoría de las sustancias tóxicas conocidas. Conocerlos permite sospechar y posteriormente detectar de manera veloz el agente causal y poder así actuar en consecuencia. En el presente capítulo se describirán todos ellos, con sus síntomas, signos y las probables sustancias involucradas.

Síntomas y sustancias tóxicas asociadas

Abortivos: ergotamina, misoprostol, quinidina, ruda.Agranulocitosis: acetominofén (paracetamol), alopurinol, anfotericina b, captopril, cloranfenicol, cisplatino, colchicina, diclofenac, enalapril, gentamicina, haloperidol, ibuprofeno, interferón, ketorolac, nifedipina, tamoxifeno, vancomicina, zidovudina, dipirona, clozapina.Aleteo/fibrilación auricular: aluminio, anfotericina b, atropina, dopamina, fluoxetina, levodopa, nicotina, nitratos, fisostigmina, verapamilo, cocaína, tolueno.Amnesia: diazepam, diltiazem, flunitrazepam, midazolam, ritonavir, zolpidem, ácido domoico (algas).Anemia aplásica: acetazolamida, arsénico, colchicina, DDT, ibuprofeno, ketorolac, lindano, prednisona.Anisocoria: atropina, etilenglicol, hiosciamina, escopolamina, mordedura de cascabel, mordedura de coral.Bloqueo a-v: amiodarona, amitriptilina, antimonio, atenolol, clorpirifós, diclorvós, digoxina, diliazem, hidroclorotiazida, plomo, litio, magnesio, malatión, nifedipina, propofol, quinina, verapamilo.Distrés respiratorio del adulto: antidepresivos tricíclicos, salicilatos, ácido sulfúrico, picadura de escorpión venenoso Tityus trivittatus.Extrapiramidalismo: amantadina, bromocriptina, gabapentin, haloperidol, litio, manganeso, pemolina, talio, tolueno, ácido valproico, quetiapina, risperidona, lurasidona, levomepromazina, tioridazina.Ginecomastia: amiodarona, cimetidina, digoxina, diltiazem, enalapril, compuestos de oro, ketoconazol, marihuana, metoclopramida, sertralina.Hipercalcemia: aluminio, calcio, colecalciferol, furosemida, litio, tamoxifeno, vitamina A, vitamina D, teofilina.Hiperkalemia: aluminio, amiloride, diclofenac, enalapril, ibuprofeno, ketorolac, naftaleno, piroxicam, verapamilo, zopiclona, litio, naproxeno.Hipernatremia: colchicina, litio, malatión, iodopovidona, ácido valproico, estricnina.Hiperuricemia: acetazolamida, etanol, ketoconazol, lisinopril, metotrexato, prednisona, salicilatos, vincristina.Hipo: bromatos, dexametasona, fentanilo, flumazenil, midazolam, propofol.Hipocalcemia: acetazolamida, alendronato, bario, clortalidona, cisplatino, colchicina, fenitoína, fluconazol, fósforo blanco, ketoconazol, manganeso, ácido fluorhídrico, ácido oxálico, ácido bórico, ácido acetilsalicílico (aspirina), ácido valproico, glicoles, xileno, tolueno, benceno.Hipokalemia: acetazolamida, amitraz, bario, bupropión, dexametasona, digoxina, dobutamina, fluconazol, fluoxetina, furosemida, litio, salicilatos, teofilina, tolueno, estricnina, agonistas beta.Hiponatremia: acetominofén (paracetamol), bromocriptina, carbamazepina, diclofenac, fentanilo, fluoxetina, ibuprofeno, ketamina, metformina, metanfetamina, piroxicam, propofol, salicilatos, sertralina, venlafaxina, vitamina D.Hirsutismo: clonazepam, danazol, fluoxetina, minoxidil, prednisona, sertralina, tamoxifeno, testosterona, triamcinolona.Impotencia: betabloqueantes, bupropión, catinonas, cocaína, estrógenos, finasteride, gabapentin, metadona, plomo, risperidona, tolueno, venlafaxina, verapamilo.Priapismo: bupropión, cocaína, Latrodectus, mirtazapina, nefazodona, Phoneutria, trazodona.Prolongación QRS: betabloqueantes, carbamazepina, digitoxina, digoxina, difenhidramina, litio, potasio, verapamilo, clorpromazina, tioridazina, levomepromazina, antidepresivos tricíclicos.Prolongación QT: antimonio, clorpirifós, dexametasona, ketoconazol, lidocaína, litio, paratión, potasio, risperidona, tioridazina, venlafaxina.Acidosis metabólica con anión gap elevado: metanol, glicoles, metformina, hierro, isoniacida, salicilatos, tolueno.Acúfenos, tinnitus, sordera: aminoglucósidos, cisplatino, bromato de potasio, metales, quinidina, salicilatos.Agitación: anticolinérgicos, hipoglucemiantes, fenciclidina, agentes simpaticomiméticos, agentes sedativos hipnóticos, abstinencia alcohólica, abstinencia a opiáceos.Alopecia: quelantes, radiación, selenio, talio, clonazepam, vitamina A, hidrato de cloral.Alucinaciones: anticolinérgicos, agonistas dopaminérgicos, ergotamina, cornezuelo de centeno, alcohol, abstinencia alcohólica, LSD, fenciclidina, agentes simpaticomiméticos, abstinencia a opiáceos, cannabinoides.Ataxia: benzodiacepinas, carbamazepina, monóxido de carbono, alcohol, hipoglucemiantes, litio, mercurio, óxido nitroso, fenitoína.Bradicardia: agonistas y antagonistas adrenérgicos, baclofeno, bloqueantes cálcicos, ciguatera, alcaloides de la ergotamina, opioides, inhibidores de la colinesterasa.Bradipnea: agonistas adrenérgicos, botulismo, etanol y otros alcoholes, ácido hidroxibutírico, opioides, bloqueantes musculares, plaguicidas organofosforados, sedativos hipnóticos.Cefalea: monóxido de carbono, hipoglucemia, síndrome serotoninérgico, vasodilatadores, nitritos, popper, sildenafil.Cianosis: metahemoglobinemia, amiodarona, plata, propano, metano, butano, monóxido de carbono, sulfuro de hidrógeno, cianuro-ácido cianhídrico, fosgeno.Constipación severa: opioides, anticolinérgicos, plomo, botulismo, antihistamínicos, vitamina D.Convulsiones: piretroides, plaguicidas organoclorados, bupropión, monóxido de carbono, antidepresivos tricíclicos, hongo Gyromitra, hipoglucemiantes, isoniacida, metilxantinas, abstinencia a alcohol, abstinencia por sustancias sedativas-hipnóticas, cocaína, éxtasis, anfetaminas, metanfetaminas, derivados anticolinérgicos, nicotina, estricnina, ácido cianhídrico (cianuro).Debilidad muscular: botulismo, diuréticos, intoxicación paralítica por moluscos y otros pescados, esteroides, tolueno, inhibidores de la colinesterasa.Decoloración de encías: arsénico, bismuto, hipervitaminosis A, plomo, mercurio.Diaforesis: anfetaminas, colinérgicos, hipoglucemiantes, abstinencia a opioides, salicilatos, síndrome serotoninérgico, simpaticomiméticos, abstinencia a alcohol, sedativos hipnóticos.Diarrea: arsénico y otros metales, plantas irritantes, catárticos, colinérgicos, hierro, litio, síndrome de abstinencia a opioides, radiación, cocaína, inhibidores de la colinesterasa, warfarínicos.Disminución de la agudeza visual o ceguera: lesión directa por cáusticos, cocaína, cisplatino, mercurio, metanol, talio.Hipertensión arterial: alcaloides de la ergotamina, simpaticomiméticos, fenciclidina, inhibidores de la monoaminooxidasa, intoxicación crónica por plomo.Hipertermia: alopurinol, amitriptilina, arsénico, atropina, azatioprina, boratos, carbamazepina, catinonas, ciguatera, clozapina, cocaína, estricnina, estreptoquinasa, fenitoína, fluoxetina, fósforo blanco, haloperidol, imipramina, hierro, paraquat, paroxetina, plomo, prometazina, salicilatos, tramadol, vancomicina, anticolinérgicos, aciclovir, plaguicidas fenoxiacéticos, hipertermia maligna, IMAO, síndrome neuroléptico maligno, fenciclidina, sedativos hipnóticos, abstinencia alcohólica, síndrome serotoninérgico, síndrome simpaticomimético, suplemento tiroideo.Hipotensión arterial: antagonistas adrenérgicos, antihipertensivos, antiarrítmicos, bloqueantes cálcicos, antidepresivos tricíclicos, etanol y otros alcoholes, hierro, metilxantinas, nitratos y nitritos, sildenafil, metanfetaminas.Hipotermia: alcohol etílico, agonistas adrenérgicos, biperideno, clorpirifós, cianuro, déficit de tiamina, diclorvós, heroína, hipoglucemiantes, ivermectina, marihuana (cannabis), monóxido de carbono, morfina, nafazolina, níquel, paratión, valproato.Ictericia: hongo Amanita phalloides, alopurinol, danazol, dapsona, eritromicina, prometazina, quinidina, verapamilo, vitamina E, warfarina, tetracloruro de carbono.Midriasis: amitriptilina, atropina, anticolinérgicos, benceno, botulismo, abstinencia a opioides, catinonas, cocaína, difenhidramina, efedrina, etilenglicol, éxtasis, escopolamina, marihuana, metanfetamina, prometazina, sertralina, tolueno.Miosis: amitraz, clorpirifós, diclorvós, eucaliptus, fisostigmina, lidocaína, malatión, paratión, tetrodotoxina, valproato, zolpidem, opioides, benzodiacepinas.Nistagmus: barbitúricos, carbamazepina, monóxido de carbono, etanol, litio, inhibidores de la monoaminooxidasa, fenciclidina, fenitoína, quinidina, éxtasis, ácido valproico, ibuprofeno, benzodiacepinas.Parestesias: arsénico, ciguatera, cocaína, colchicina, talio, ingesta de moluscos en marea roja (saxitoxinas), plomo, mercurio, organofosforados, organoclorados, piretrinas.Piel roja: anticolinérgicos, ácido bórico, disulfiram, escombroide, vancomicina, sildenafil.Púrpura: rodenticidas anticoagulantes, clopidogrel, heparina, mordedura por víbora venenosa como yarará, quinidina, salicilatos, warfarínicos.Rabdomiólisis: monóxido de carbono, simpaticomiméticos (cocaína), Tricholoma equestre, cianuro, metanfetaminas, éxtasis, antidepresivos tricíclicos, catinonas.Salivación: arsénico, cáusticos, colinérgicos, ketamina, mercurio, fenciclidina, estricnina.Taquicardia: anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, disulfiram/etanol, abstinencia alcohólica, hierro, metilxantinas, fenciclidina, fenotiacina, simpaticomiméticos, suplemento tiroideo, monóxido de carbono, cianuro, propano, butano, metano, pegamentos (tolueno-xileno), poppers (nitritos), abstinencia a opiáceos, nicotina, cannabinoides.Taquipnea: epinefrina, etilenglicol, sulfuro de hidrógeno, metanol, sustancias metahemoglobinizantes, metilxantinas, nicotina, salicilatos, simpaticomiméticos, monóxido de carbono, cianuro.Temblor: antipsicóticos, arsénico, monóxido de carbono, colinérgicos, etanol, litio, mercurio, simpaticomiméticos, suplemento dietarios, abstinencia alcohólica, abstinencia a opiáceos.

Síndromes

Síndrome opioide

Síntomas

Tríada característica: depresión del sensorio, bradipnea, miosis puntiforme. Eventualmente, bradicardia, hipotermia, hipotensión, coma.

Sustancias que lo provocan

Sustancias opioides.

Tratamiento

Mantenimiento de la permeabilidad de vía aérea y ventilación.Administración de antídoto específico, naloxona. Dosis: si se sospecha dependencia a opioides, 0,4 mg intravenoso o subcutáneo, que se puede repetir cada minuto para evitar síndrome de abstinencia hasta los 2 mg. Si se tiene certeza de que no existe dependencia, 2 mg iniciales. Si la respuesta es parcial, se puede repetir hasta los 10 mg. Niños: 0,001 mg/kg.La vida media de la naloxona es de 30 a 100 minutos, mucho más corta que la mayoría de los opioides, por lo que requiere control permanente por 6 a 12 horas.En caso de intoxicación por opioides de larga vida media, como metadona, puede realizarse infusión continua de naloxona.

Síndrome serotoninérgico

Síntomas

Leve: taquicardia, diaforesis, midriasis, mioclonías, hiperreflexia.Moderado: hipertensión arterial, hiperreflexia, hipertermia de más de 40 °C, clonus (inducible, espontáneo, ocular).Grave: delirio, convulsiones, shock, rigidez con hipertermia de más de 40 °C.

Criterios de Hunter para diagnóstico

El paciente debe haber tomado un agente serotoninérgico y mostrar uno de los siguientes signos: clonus espontáneo, clonus inducible más agitación o diaforesis, clonus ocular más agitación o diaforesis, clonus inducible o clonus ocular más hipertonía e hipertermia, temblor más hiperreflexia.

Sustancias que lo provocan

Antidepresivos tricíclicos, sibutramina, ritonavir, IMAO, clorimipramina, trazodone, venlafaxina, fentanilo, pentazocina, litio, valproato, triptofano, hipérico, dextrometorfano, LSD, MDMA.Mayor riesgo en la asociación de un IMAO (inhibidor de la monoaminooxidasa) con un IRSS (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina).

Tratamiento

Leve y moderado: internación y observación. Lorazepam 2 a 10 mg en infusión continua. Si hay hipertermia, medidas estándar de enfriamiento.Grave: el paciente debe ser sedado e intubado. Antagonista potente de 5-HT2a: ciproheptadina 12 mg, seguidos de 2 mg/2 horas. Una vez lograda la estabilización, continuar con 8 mg/6 horas. Dosis diaria total para adultos: 0,5 mg/kg/día. La administración será por sonda nasogástrica, triturando los comprimidos.

Síndrome simpaticomimético

Síntomas

Hiperactividad, sudoración, hipertensión arterial, dilatación pupilar, taquicardia, inquietud, hipertermia, convulsiones, arritmias.

Sustancias que lo provocan

Cocaína, anfetaminas, metilxantinas, efedrina, broncodilatadores, teofilina.

Tratamiento

Benzodiacepinas. Véase tratamiento específico de la sustancia involucrada.

Síndrome alucinógeno

Síntomas

Alucinaciones, excitación psicomotriz, hipertermia, midriasis.

Sustancias que lo provocan

Anfetaminas, Amanita muscaria, Psilocybe, LSD, floripondio, cocaína, ketamina, popper, peyote, san pedro, ayahuasca-yagé.

Tratamiento

Benzodiacepinas y antipsicóticos. Véase tratamiento específico de la sustancia involucrada.

Síndrome anticolinérgico

Síntomas

Midriasis, hipertermia, diplopía, inquietud, temblor, alucinaciones, insomnio, ataxia, disartria, somnolencia, nerviosismo, obnubilación, delirio, convulsiones, coma, taquicardia, hipotensión, constipación, disminución de la motilidad intestinal, sequedad de piel y mucosas, globo vesical.Los síntomas anticolinérgicos periféricos pueden no estar presentes (más frecuente en niños y ancianos)

Sustancias que lo provocan

Atropina, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas, escopolamina, toxina botulínica, neurolépticos, plantas: Atropa belladona Datura stramonium - Brugmansia, biperideno, trihexifenidilo.

Tratamiento

Proteger al paciente agitado de posibles lesiones. Monitorear función cardíaca, presión arterial y diuresis. Puede utilizarse diazepam 5-10 mg intravenoso hasta conseguir mejoría clínica.Antídoto: fisostigmina 1-2 mg intravenoso lento, que puede repetirse luego de 30 minutos hasta un máximo de 4 mg. Solo se utiliza en intoxicaciones graves.

Síndrome colinérgico

Síntomas

Efecto muscarínico: sialorrea, diarrea, urgencia miccional, vómitos, lagrimeo, broncorrea, bradicardia, miosis.Efecto nicotínico: fasciculaciones, mioclonías, hipertensión arterial, hiperglucemia, taquicardia transitoria.SNC: ansiedad, letargo, confusión, convulsiones, coma.

Sustancias que lo provocan

Organofosforados, carbamatos, Clitocybe, picadura por Latrodectus, picadura por Tityustrivittatus, sarín, tabún, somán.

Tratamiento

Atropina: atropinización (revierte los síntomas muscarínicos) hasta obtener disminución de las secreciones, piel y mucosas secas, aumento de la frecuencia cardíaca. Comenzar con 1-2 mg/EV (0,02 mg/kg en niños) seguidos de una nueva dosis cada 3 a 5 minutos hasta conseguir atropinización.También se puede preparar una infusión endovenosa continua de 10 a 20 mg de atropina en 250 ml de dextrosa al 5% o solución fisiológica.Regular goteo hasta signos de atropinización. Aproximadamente 1-10 mg/hora (0,02 mg/kg/hora en niños). Mantener tiempo necesario según requerimiento clínico del paciente. Promedio 48 horas o más. No suspender bruscamente. Disminuir paulatinamente la dosis; pasar a vía oral según mejoría clínica.Otro esquema: dosis de ataque 2-4 mg cada 10 minutos EV-SC-IM en adultos y 0,05 mg/kg cada 10 minutos EV-SC-IM en niños; seguidos de 0,02-0,08 mg/kg/hora EV. Controlar al paciente por 24 horas, en caso de asintomáticos, y 48 horas, en caso de sintomatología.Alta con seguimiento por consultorio para descartar complicaciones tardías.Pralidoxima: desfosforila la colinesterasa. Administración: endovenosa lenta con 10 a 100 ml de solución fisiológica. Proteger de la luz. Útil dentro de las primeras 18 horas posteriores a la exposición.Dosis de ataque: adultos 1-2 g endovenosa en 15-30 minutos; niños 20-40 mg/kg/dosis (máximo 2 g) EV en 15-30 minutos. Dosis de mantenimiento: 1 g en perfusión endovenosa cada 6 horas; niños 25 mg/kg/dosis en perfusión endovenosa cada 6 horas. En casos severos algunos autores recomiendan perfusión continua: adultos 500 mg/hora y en niños: 10-20 mg/kg/hora (máximo 500 mg/hora).Véanse capítulo 3 “Antídotos” y tratamiento específico de la sustancia involucrada.

Síndrome sedativo-hipnótico

Síntomas

Deterioro progresivo del sensorio, depresión respiratoria, hipotensión, hipotermia, pupilas variables, confusión, estupor, coma.

Sustancias que lo provocan

Anticonvulsivantes, antipsicóticos, barbitúricos, benzodiacepinas, alcohol, antidepresivos, GHB, marihuana, etilenglicol, metanol.

Tratamiento

Véase tratamiento específico de la sustancia involucrada.

Síndrome extrapiramidal

Síntomas

Rigidez del tono muscular, temblor en reposo, trismo, hiperreflexia, coreoatetosis, hemibalismo, distonía.

Sustancias que lo provocan

Risperidona, fenotiacinas, monóxido de carbono, cocaína, haloperidol, metoclopramida, fluoxetina, sertralina.

Tratamiento

Depende del tipo de sintomatología. Distonía aguda y parkinsonismo: biperideno (inhibe la acetilcolina en SNC); 2 a 24 mg/día, repartidos cada 8 o 12 horas. Parkinsonismo: difenhidramina 50 a 200 mg/día repartidos cada 8 o 12 horas. Acatisia: propranolol 10 mg cada 8 horas, incrementando la dosis cada 2 días hasta un máximo de 120 mg/día.

Síndrome neuroléptico maligno

Síntomas

Rigidez, hipertermia, trastornos del sensorio, disautonomía.

Sustancias que lo provocan

Antipsicóticos, haloperidol, clorpromazina, risperidona, metoclopramida, halotano, olanzapina, quetiapina.

Tratamiento

Suspensión inmediata de los neurolépticos. Hidratación amplia con corrección del desequilibrio hidroelectrolítico. Lorazepam 1 a 2 mg según necesidad.En casos más leves: bromocriptina 5 mg cada 8 horas por vía oral, con incrementos diarios de 5 mg, según respuesta clínica, hasta un máximo de 45 mg/día. O puede administrarse amantadina 100 mg cada 8 horas por vía oral.En casos de extrema rigidez y elevación de temperatura: dantrolene sódico 1 a 2,5 mg/kg cada 6 horas por vía intravenosa, que se modificará según temperatura y control de CPK.

Capítulo 3

Antídotos

Los antídotos son sustancias que, a través de diferentes mecanismos, neutralizan o contrarrestan el efecto de un tóxico. Estos impiden, mejoran o revierten algunos signos y síntomas de las intoxicaciones. Si bien es de saber popular que ante un veneno existe un antídoto que lo contrarresta, la idea no es del todo cierta: la mayoría de las intoxicaciones no tienen un antídoto puntual que se pueda administrar. En esos casos, el manejo clínico, los métodos de descontaminación y las técnicas de depuración son las únicas herramientas existentes como se ha visto en el capítulo 1.

Es importante saber que no todos los antídotos fueron desarrollados como tales. Su indicación es el resultado de una verdadera serendipia, a diferencia de los antivenenos de toxinas animales. Al tener en cuenta la farmacología, sabemos que una sustancia puede ser agonista, agonista parcial, antagonista y antagonista inverso. Por lo tanto, muchos fármacos que se utilizan con otro propósito pueden resultar para ese objetivo. Un típico caso es el de la atropina, que es un antídoto que se utiliza en el síndrome colinérgico por plaguicidas organofosforados.

Los antídotos tienen diferente forma de actuar: pueden transformar la estructura química del tóxico por neutralización, óxido-reducción o hidrólisis, o también pueden bloquear su acción por dilución, adsorción, como en el caso del carbón activado, o por precipitación para evitar la absorción. Otras formas de actuar de los antídotos incluyen la quelación, que es fundamental en las intoxicaciones por metales o la transformación de la estructura química del xenobiótico en un producto menos tóxico utilizando reacciones del propio organismo. Esta última forma de acción es el caso de la vitamina B12 (cobalamina) en la intoxicación por cianuro.

Existen más de 30 antídotos distintos, sin contar los antivenenos de animales. Conocer cuál es el que hay que utilizar no es suficiente. Porque es importante también conocer sus características, sus indicaciones específicas, sus formas de administración y, sobre todo, sus contraindicaciones y complicaciones.

Es por esto que en este capítulo se mencionarán y describirán 31 de los antídotos más frecuentemente utilizados en la práctica médica y toxicológica diaria:

Anticuerpos antidigitalAtropinaAzul de metilenoAzul de PrusiaBenzoato de sodioBicarbonato de sodioBiperideno (akineton)CalcioCarbón activadoCiproheptadinaDantrolenoDeferoxaminaDifenhidraminaDimercaprolD-penicilaminaEDTA calcio disódicoEtanolFisostigminaFlumazenilFomepizolHidroxicobalamina (vitamina B12)Kit cianuro (nitrito de amilo - nitrito de sodio - tiosulfato de sodio)Lavado intestinal totalL-carnitinaN-acetilcisteínaNaloxonaPralidoxima y obidoximaProtaminaSilibilinaSuccímero o DMSA (ácido meso 2-3-dimercaptosuccínico)Vitamina K

Anticuerpos antidigital

Características

Anticuerpo de origen ovino que se une a la digoxina libre y la inactiva.

Indicaciones

Intoxicación por digitálicos, como la digoxina, digitoxina, planta Digitalis purpurea u otras relacionadas.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a productos ovinos, papaína, quimopapaína y papaya.

Complicaciones

Empeoramiento por deprivación digitálica de insuficiencia cardíaca, arritmias o hipotensión; anafilaxia; enfermedades del suero; hipopotasemia; flebitis.

Forma de administración

Administrar por vía endovenosa; 38/40 mg de antídoto fijan aproximadamente 0,5 mg de digoxina ingerida.Conociendo la cantidad ingerida: número de ampollas es igual a los miligramos ingeridos sobre 0,5 mg.Conociendo la concentración de digoxina en sangre: número de ampollas es igual a la concentración de digoxina en sangre por peso sobre 100.Si se desconoce dosis ingerida y los niveles plasmáticos: administrar 10 ampollas en adultos y 5 en niños (menores de 20 kg comenzar con 1 o 2 ampollas).Para su administración, diluir cada ampolla en 4 ml de agua para inyección y diluir en 100 ml de suero fisiológico y administrar en 15-30 minutos.En caso de paro cardíaco, administrar en bolo.Una vez preparado, administrar inmediatamente o en caso de refrigerar, hacerlo antes de las 4 horas.

Atropina

Características

Anticolinérgico que bloquea competitivamente la acción de la acetilcolina en los receptores muscarínicos. Actúa mejorando las manifestaciones muscarínicas, pero carece de efecto sobre las manifestaciones nicotínicas.

Indicaciones

Intoxicación por insecticidas organofosforados, intoxicación por insecticidas carbamatos, intoxicación por armas químicas acetilcolinesterásicas (ej. sarín, somán), síndrome colinérgico producido por consumo de hongos tóxicos como Inocybe y Clitocybe.

Contraindicaciones

Relativas: glaucoma de ángulo estrecho, uropatía obstructiva, miastenia gravis, obstrucción intestinal.

Complicaciones

Retención aguda de orina, sequedad de boca, visión borrosa, midriasis, taquicardia, estreñimiento, delirio, alucinaciones.

Forma de administración

Atropinización (revierte los síntomas muscarínicos) hasta obtener disminución de las secreciones, piel y mucosas secas o aumento de la frecuencia cardíaca. Comenzar con 1-2 mg/EV (0,02 mg/kg en niños) seguidos de una nueva dosis cada 3 a 5 minutos hasta conseguir atropinización.También se puede preparar una infusión endovenosa continua de 10 a 20 mg de atropina en 250 ml de dextrosa al 5% o solución fisiológica.Regular goteo hasta signos de atropinización. Aproximadamente 1-10 mg/hora (0,02 mg/kg/hora en niños). Mantener tiempo necesario según requerimiento clínico del paciente. Promedio, 48 horas o más.No suspender bruscamente. Disminuir paulatinamente la dosis; pasar a vía oral según mejoría clínica.Otro esquema: dosis de ataque 2-4 mg cada 10 minutos EV-SC-IM en adultos y 0,05 mg/kg cada 10 minutos EV-SC-IM en niños; seguidos de 0,02-0,08 mg/kg/hora vía EV.Controlar al paciente por 24 horas, en caso de asintomáticos, y 48 horas, en caso de sintomatología. Alta con seguimiento por consultorio para descartar complicaciones tardías.

Azul de metileno

Características

Agente reductor que incrementa la conversión de metahemoglobinemia (Met-Hb) en metahemoglobina. Es necesario glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) normal.Es excretado por la orina pudiendo aparecer esta de un color azul-verdoso.Amplia distribución en todos los compartimientos, con una vida media de 5,25 horas.

Indicaciones

Metahemoglobinemia con niveles de Met-Hb superiores al 20%. Metahemoglobinemia con signos o síntomas de hipoxemia.

Contraindicaciones

Déficit de G6PD. Ineficaz, pudiendo provocar hemólisis.Insuficiencia renal severa.Déficit de metahemoglobinemia reductasa.

Complicaciones

Náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, mareos. Metahemoglobinemia paradójica por exceso de dosis (mayor de 7 mg/kg total), al oxidar la hemoglobina. Hemólisis en neonatos. Anemia. Cambios en la coloración de la piel.

Forma de administración

Dosis: 1-2 mg/kg EV en adultos y niños diluida en 100 ml de suero glucosado a pasar en 10 minutos. En caso de falta de respuesta, repetir la dosis cada 30-60 minutos sin superar 7 mg/kg total.

Azul de Prusia

Características

Ferrocianuro férrico, hexacianoferrato férrico. Pigmento que en el tubo digestivo se une al cesio y talio incrementando su excreción fecal.

Indicaciones

Intoxicación por cesio radiactivo, intoxicación por talio radiactivo, intoxicación aguda por talio.

Contraindicaciones

No presenta.

Complicaciones

Dolor abdominal, estreñimiento, hipopotasemia, color azulado en materia fecal y dientes.

Forma de administración

Adultos: 3 g cada 8 horas durante 3 días. Niños de 2 a 12 años: 1 g cada 8 horas durante 3 días.En caso de cesio radiactivo se mantiene tratamiento durante un mínimo de 30 días y se va reduciendo la dosis a 1 o 2 g/día en función de la radiactividad.

Benzoato de sodio

Características

Es una sal blanca, cristalina y gelatinosa o granulada. Tiene propiedades antisépticas, antifúngicas (en presencia de un medio ácido) y bacteriostáticas. Esta última característica hace que sea muy empleado como conservante. Es soluble en agua y ligeramente en alcohol. Es ampliamente utilizado en alimentos ácidos, como aderezos para ensaladas (vinagre), bebidas carbonatadas (ácido carbónico), jugos de frutas (ácido cítrico), encurtidos (vinagre) y condimentos. También conocido como ácido benzoico, benzoato de soda y benzoato de sosa.

Indicaciones

Hiperamonemia neonatal con valores de amonio superiores a 180 umol/l y sin diagnóstico de certeza.

Forma de administración

El benzoato sódico puede prepararse en fórmula magistral. Se suministra una dosis de carga de 250 mg/kg por vía intravenosa en 90 minutos, seguida por perfusión de 250 a 500 mg/kg/día.La preparación requiere 1 g en 50 ml de glucosa al 5 o 10% en un frasco de vidrio protegido de la luz.

Bicarbonato de sodio

Características

Soluciones para uso endovenoso 1M al 8,4% (1 mEq/ml): ampollas de 10 ml y frascos de 250 ml (ambos hipertónicos).Agente tampón que reacciona con el ion hidrógeno corrigiendo la acidosis y produciendo alcalosis.La alcalinización de la orina mediante depuración renal (diuresis alcalina) incrementa la eliminación de algunos medicamentos que son ácidos débiles (salicilatos, fenobarbital y otros). Como consecuencia de la alcalinización y la sobrecarga de sodio, revierte el efecto Na dependiente y estabilizador de membrana (efecto quinidina-like) de los antidepresivos tricíclicos y antihistamínicos, entre otros.

Indicaciones

Acidosis metabólica por metanol, etilenglicol, salicilatos, cianuros o exceso de láctico por shock u otras causas.Incrementa la eliminación de salicilatos, fenobarbital, clorpropamida, herbicida 2,4 D. Previene daño renal por rabdomiólisis. Tratamiento de cardiotoxicidad, ensanchamiento del QRS y/o hipotensión de antidepresivos tricíclicos, antiarrítmicos 1A y 1C y otros medicamentos.

Contraindicaciones

Alcalosis, hipernatremia, edema pulmonar, hipocalcemia.

Complicaciones

Alcalosis metabólica, hipopotasemia, hipernatremia, hiperosmolaridad, hipocalcemia, edema pulmonar, sobrecarga de volumen, necrosis tisular en la zona de inyección.

Precauciones

Forma de administración: Acidosis metabólica: pH menor de 7,2:0,5-1 mEq/kg en 30 minutos susceptible de readministración hasta llegar a un pH de 7,4. Incrementar la eliminación urinaria (diuresis alcalina): objetivo pH en orina mayor de 7,5. Administrar 1 mEq/kg de bicarbonato sódico en bolo EV a pasar en 60 minutos y continuar con perfusión EV de bicarbonato sódico 1/6 a un ritmo de 250 ml cada 4 horas.Cardiotoxicidad: Administrar 1-2 mEq/kg (bicarbonato sódico 1M EV) en bolo y continuar con bicarbonato 1/6 M para mantener un pH de 7,5.Solo es necesaria la alcalinización durante las primeras 24 horas.

Biperideno (akineton)

Características

Es un medicamento con estructura de amina terciaria, con efecto antagonista competitivo de la acetilcolina (anticolinérgico). Se utiliza en el tratamiento de los cuadros extrapiramidales y en la enfermedad de Parkinson. Anticolinérgico con acción antisecretora, antiespasmódica, midriática y nicotínica.

Indicaciones

Reacciones distónicas agudas (cuadros extrapiramidales) asociados a sobredosis o empleo de medicamentos o drogas de abuso.

Contraindicaciones

Acalasia, discinesia tardía, glaucoma de ángulo estrecho, hipersensibilidad al fármaco, hipertrofia prostática, obstrucción intestinal, miastenia gravis. No aconsejado en menores de 3 años.

Complicaciones

Estreñimiento, náuseas, debilidad muscular, hipertermia, anhidrosis, psicosis, alucinaciones, sedación, visión borrosa, disuria, retención urinaria, taquicardia, xerostomía.

Forma de administración

Parenteral. Adultos: 2,5 mg EV en bolo lento o IM. Niños mayores de 3 años: 0,04-0,1 mg/kg susceptible de readministración a los 30 minutos si no hay respuesta (máximo 4 dosis).Oral. Adultos: 2 mg cada 8-12 horas durante 2 a 3 días. Niños mayores de 3 años: 0,04 mg/kg durante 2 a 3 días.

Calcio

Características

Gluconato de calcio. Cloruro de calcio (inyectables). Gluconato de calcio tópico.Catión utilizado en el funcionamiento corporal. Se une rápidamente al flúor neutralizando su efecto tóxico. Antagoniza la cardiotoxicidad del potasio y el inotropismo negativo de los antagonistas de calcio.

Indicaciones

Exposición oral o tópica al ácido fluorhídrico o hexafluorosilicato (pulidor de suelos). Hipocalcemia sintomática por etilenglicol, fluoruros, oxalatos o citrato sódico. Bradicardia y/o hipotensión por antagonistas del calcio. Hiperpotasemia o hipermagnesemia con manifestaciones cardíacas.

Contraindicaciones

Hipercalcemia, toxicidad digitálica.No administrar cloruro de calcio en forma subcutánea o intraarterial por riesgo de necrosis y vasoespasmo.

Complicaciones

Irritación o necrosis tisular, bradicardia, hipotensión y arritmias, debilidad muscular, hipercalcemia.

Forma de administración

Lesiones cutáneas eritematosas por ácido fluorhídrico o hexafluorosilicato: aplicar tópicamente el gel de gluconato de calcio al 2,5% masajeando durante 10 minutos. Aplicar cada 3 horas.Quemaduras por ácido fluorhídrico: inyección subcutánea de gluconato de calcio al 10% (0,5 ml/cm bajo el tejido lesionado).Afección moderada/severa de manos y pies por ácido fluorhídrico: infusión intraarterial (radial, braquial, tibial posterior o femoral) de gluconato de calcio.Solución mezcla de 10 ml (en niños 0,2 ml/kg) de gluconato de calcio al 10% y 40 ml de suero glucosado. Se infunde en 4 horas. Si el dolor no cede, repetir la infusión.Hipocalcemia: cloruro de calcio EV lento en dosis de 10 ml al 10% (niños: 0,2 ml/kg) susceptible de readministración si es necesario.Bradicardia y/o hipotensión por antagonistas de calcio: cloruro de calcio al 10% EV en 5 minutos (adulto 10 a 20 ml; niños 0,1-0,2 ml/kg) susceptible de readministración cada 15 minutos (máximo 4 dosis).

Carbón activado

Características

Descontaminante selectivo del tracto digestivo. Sustancia obtenida por pirólisis de materias orgánicas que adsorbe gran cantidad de sustancias químicas. Fija y adhiere las sustancias permitiendo su eliminación por la materia fecal. Interrumpe la circulación enterohepática de los tóxicos. Adsorbe medicamentos u otras sustancias que son excretadas activamente al intestino o difunden pasivamente a la luz intestinal.

Indicaciones

Dosis única: mayoría de tóxicos, excepto etanol; metanol o etilenglicol; metales como hierro y plomo, etc.; litio; cáusticos; potasio. Administrar 1 a 2 horas posteriores a la ingesta.Dosis repetidas: para aquellos tóxicos que presentan circulación enterohepática.Indicación absoluta: ingesta masiva de carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina o teofilina.Indicaciones relativas: ingesta de amitriptilina, dextropropoxifeno, digitoxina, digoxina, disopiramida, nadolol, fenilbutazona, fenitoína, piroxicam, sotalol.

Contraindicaciones

Ingesta de derivados del petróleo o cáusticos. Coma o bajo nivel de conciencia. Paciente hemodinámicamente inestable. Íleo o hipoperistaltismo manifiesto. Perforación gastrointestinal.

Complicaciones

Estreñimiento, distensión gástrica, regurgitación, vómitos, aspiración pulmonar, neumonitis, diarrea, deshidratación, hipermagnesemia, hipernatremia.

Forma de administración

Dosis única: 0,5-1 g/kg en 300 ml de agua templada.Dosis repetidas: 0,5-1 g/kg cada 4 horas.

Ciproheptadina

Características

Derivado de la piperidina (antagonista de los receptores serotoninérgicos e histaminérgicos). Tiene efecto antiserotoninérgico 5-HT1a y 5-HT2 y antihistamínico H1. También tiene efecto anticolinérgico y sedante.

Indicaciones

Síndrome serotoninérgico (manifestaciones leves a moderadas).

Contraindicaciones

Hipersensibilidad. Porfiria. Glaucoma de ángulo estrecho. Recién nacidos y prematuros. Hipertrofia de próstata. Obstrucción intestinal. Megacolon.

Complicaciones

Somnolencia, náuseas, vómitos, midriasis, retención aguda de orina.

Forma de administración

12 mg, seguidos de 2 mg/2 horas. Una vez lograda la estabilización, continuar con 8 mg/6 horas.Dosis diaria total para adultos: 0,5 mg/kg/día.Niños: 0,25 mg/kg/día vía oral divididos cada 6 horas hasta un máximo de 12 mg/día.La administración será por sonda nasogástrica, triturando los comprimidos.

Dantroleno

Características

Relajante del músculo esquelético por acción directa sobre la respuesta contráctil.Interfiere con la liberación de calcio en el retículo sarcoplasmático, lo que produce una disociación del proceso excitación-contracción del músculo esquelético.

Indicaciones

Profilaxis y tratamiento de hipertermia maligna por anestésicos (halotano, succinilcolina y otros). Síndrome neuroléptico maligno.

Contraindicaciones

Contraindicaciones relativas: hepatopatías.

Complicaciones

Debilidad muscular generalizada con riesgo de depresión respiratoria. Somnolencia, fatiga, mareos, diplopía, fotosensibilidad, hepatotoxicidad fatal con dosis crónicas o dosis altas (más de 800 mg/día). Elevación de transaminasas en 10% de los pacientes.

Precauciones

Esclerosis lateral amiotrófica. Problemas de contractilidad cardíaca postinfarto de miocardio. Insuficiencia respiratoria o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Potencia el efecto depresor sobre el SNC de los psicofármacos. El uso concomitante de dantroleno y antagonistas del calcio puede producir hiperpotasemia.Proteger baxter de la luz.

Forma de administración

Crisis de hipertermia maligna por anestésicos: 1 a 2,5 mg/kg cada 6 horas por vía intravenosa, que se modificará según temperatura y control de CPK.Prevención de la recurrencia de hipertermia: 1-2 mg/kg EV u oral (hasta 100 mg como máximo) 2-4 dosis en 24 horas durante 2-3 días.La dosis diaria no debe superar los 400 mg/día.

Deferoxamina

Características

Quelante que fija tanto el hierro libre, como el de la ferritina y el de la hemosiderina. No afecta al hierro unido a la hemoglobina, transferrina o citocromos. Forma un complejo hierro-deferoxamina, llamado ferroxamina, que se excreta por vía renal dando un color rosado en la orina.

Indicaciones

Intoxicación aguda por hierro cuando la sideremia es superior a 500 mcg/dl.Intoxicaciones agudas por hierro con manifestaciones clínicas de gravedad, como shock, acidosis metabólica, insuficiencia hepatorrenal, coma, masa radiopaca de hierro en el estómago.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a la deferoxamina.

Complicaciones

Dolor e induración en el sitio de la inyección. Hipotensión o hipersensibilidad (frecuente si infusión rápida). Ototoxicidad. Trastornos oculares. Distrés respiratorio con dosis altas.

Precauciones

Evitar la vía endovenosa rápida. Insuficiencia renal o anuria. Puede interferir con la cuantificación de la sideremia (falsamente baja).

Forma de administración

Dosis en adultos: 15 mg/kg/hora en infusión EV en 100 ml de suero glucosado; o 1 g IM y continuar con 500 mg cada 4 horas.En niños: igual que en adultos vía EV o vía IM hasta 50 mg/kg/dosis cada 6 horas.Dosis máxima: 6 g/día.Duración máxima de la quelación: 24 horas.Finalizar terapia con normalización del color de la orina, ausencia de síntomas y niveles de ferremia menores de 180 ug/dl.

Difenhidramina

Características

Medicamento sintético con efecto antihistamínico H1, anticolinérgico y antitusígeno. Se usa como antihistamínico y en el tratamiento de los cuadros extrapiramidales, por su efecto anticolinérgico en niños.

Indicaciones

Antihistamínico en reacciones alérgicas. Reacciones distónicas agudas (cuadro extrapiramidal) asociadas a sobredosis o empleo terapéutico de medicamentos (neurolépticos).

Contraindicaciones

Glaucoma de ángulo estrecho. Hipersensibilidad a algunos de sus componentes. Hipertrofia prostática.

Complicaciones

Sedación, somnolencia, ataxia, visión borrosa, disuria, retención urinaria, debilidad muscular, hipertermia, anhidrosis, psicosis, alucinaciones, taquicardia, sequedad de boca.

Precauciones

Uso concomitante con IMAO. Puede incrementar el efecto anticolinérgico de otros medicamentos.

Forma de administración

Alergia: adultos: 25-50 mg oral cada 4-6 horas. Niños de 2 a 6 años: 6,5 mg oral cada 4-6 horas. Niños de 6 a 12 años: 12,5-25 mg oral cada 4-6 horas.Reacciones distónicas agudas (cuadro extrapiramidal): adultos: 50 mg EV lento o IM profunda, susceptible de readministración una vez a los 30-60 minutos. Niños: 0,5-1 mg/kg EV lento o IM profunda, susceptible de readministración una vez a los 30-60 minutos.

Dimercaprol

Características

Se une a grupos sulfhídricos y forma un complejo dimercaprol-metal, estable y rápidamente excretable. Agente quelante. También conocido como BAL (British Anti-Lewisite).

Indicaciones

Quelante en intoxicaciones por plomo en combinación con el EDTA cálcico disódico.

Contraindicaciones

Alergia al maní.

Complicaciones

Dolor o infección en la zona de inyección. Hipertensión. Taquicardia. Sensación de quemazón. Náuseas. Vómitos. Cefalea. Parestesias. Temblor. Rinorrea.

Precauciones

Insuficiencia hepática o renal.

Forma de administración

Dosis: 3 a 5 mg/kg/dosis por vía intramuscular profunda, cada 4 horas, por 5 días y luego cada 8 y 12 horas durante 7 días.

D-penicilamina

Características

Quelante de metales pesados. Forma complejos solubles que se excretan con mayor facilidad por la orina.

Indicaciones

Intoxicación aguda por plomo, de forma aislada o asociada a EDTA cálcico disódico o BAL. Intoxicación aguda por cobre y arsénico.

Contraindicaciones

Alergia a la penicilina. Embarazo y lactancia. Intoxicaciones por cadmio (incrementa su eliminación renal y, por lo tanto, su nefrotoxicidad). Discrasias sanguíneas (anemia aplásica o agranulocitosis).

Complicaciones

Fiebre, escalofríos, hemorragias, reacciones de hipersensibilidad, prurito, rash, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica, anemia aplásica, agranulocitosis, hepatitis, pancreatitis, hematuria y proteinuria, anorexia, náuseas, vómitos, úlceras orales, estomatitis, dolor en epigastrio, alteraciones del gusto.

Precauciones

El empleo concomitante con sales de oro, inmunosupresores, antimaláricos o fenilbutazona incrementa el riesgo de discrasias sanguíneas.Insuficiencia renal.

Forma de administración

Dosis: 1 g/día por vía oral repartido en 3 a 4 tomas en series de 10 días o 15-25 mg/kg/día en niños con control renal, hepático y hematológico en forma periódica y en cada serie que se inicie. Administrar lejos de las comidas, 4 horas antes o después.

EDTA calcio disódico

Características

Quelante que reduce las concentraciones sanguíneas y tisulares de plomo. El calcio en su estructura es reemplazado por metales divalentes o trivalentes, especialmente por el plomo, de tal manera que se forma un complejo estable más fácilmente eliminado por orina.

Indicaciones

Intoxicación aguda o crónica por plomo (saturnismo).

Contraindicaciones

Anuria. Hepatitis.

Complicaciones

Náuseas. Vómitos. Dolor abdominal. Mialgia. Cefalea. Fiebre. Hipotensión. Tromboflebitis (si la concentración es superior a 5 mg/ml). Arritmias con inversión de la onda T. Hipersensibilidad y alergias. Nefrotoxicidad e insuficiencia renal aguda; elevación de las transaminasas. Déficit de zinc. Anemia y depresión de médula ósea.

Precauciones

No confundir con EDTA disódico (edetato disódico), utilizado para hipercalcemia, ni con EDTA dicobalto, usado en la intoxicación por cianuro.Insuficiencia renal o nefropatía por plomo.

Forma de administración

Dosis: 30-50 mg/kg/día diluidos en 500 ml de dextrosa al 5% a pasar por goteo endovenoso en 6 a 8 horas por 5 días consecutivos.Antes de comenzar el tratamiento quelante, evaluar función renal por peligro de nefrotoxicidad.Presentación: Calcium-c-Inca al 20%, la ampolla de 5 ml contiene 1 gramo del quelante.

Etanol

Características

Alcohol de cadena corta utilizado como antídoto en la intoxicación aguda por metanol y etilenglicol. Es biotransformado por la alcohol deshidrogenasa compitiendo con metanol y etilenglicol. La alcohol deshidrogenasa tiene 10 a 20 veces más afinidad por el etanol que por el metanol y etilenglicol. Se precisa que el etanol alcance en sangre niveles superiores a 100 mg/dl (1 g/l).

Indicaciones

Intoxicación aguda por metanol (ingesta de más de 10 ml) o etilenglicol, que cumpla los siguientes criterios: síntomas extradigestivos: trastornos de la conciencia, trastornos de conducta, trastornos visuales, papiledema en fondo de ojo, acidosis metabólica. Osmol gap mayor de 15 mOsm/l. Metanol o etilenglicol más de 0,2 g/l (20 mg/dl). Acidosis con anión gap aumentado de etiología desconocida.

Contraindicaciones

Empleo de medicamentos que pueden causar reacciones tipo disulfiram: metronidazol, clorpropamida, algunas cefalosporinas.

Complicaciones

Depresión del SNC (embriaguez, sedación, letargia), hipoglucemia, sobrecarga de líquidos, hiponatremia, inestabilidad hemodinámica, flebitis.

Precauciones

Potencia el efecto depresor o hipoglucemiante de otros fármacos.