Tramitación de la formalización y ejecución de seguro y reaseguro. ADGN0210 E-Book

Mª del Rosario de la Miyar Martín

• Herausgeber: IC Editorial
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 378

Veröffentlichungsjahr: 2018

Beschreibung

Libro especializado que se ajusta al desarrollo de la cualificación profesional y adquisición de certificados de profesionalidad. Manual imprescindible para la formación y la capacitación, que se basa en los principios de la cualificación y dinamización del conocimiento, como premisas para la mejora de la empleabilidad y eficacia para el desempeño del trabajo.

Leseprobe

Tramitación de la formalización y ejecución de seguro y reaseguro. ADGN0210

María del Rosario de la Miyar Martín

ic editorial

Tramitación de la formalización y ejecución de seguro y reaseguro. ADGN0210

© María del Rosario de la Miyar Martín

1ª Edición

© IC Editorial, 2016

Editado por: IC Editorial

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ISBN: 978-84-9198-226-5

Nota de la editorial: IC Editorial pertenece a Innovación y Cualificación S. L.

Presentación del manual

El Certificado de Profesionalidad es el instrumento de acreditación, en el ámbito de la Administración laboral, de las cualificaciones profesionales del Catálogo Nacional de Cualificaciones Profesionales adquiridas a través de procesos formativos o del proceso de reconocimiento de la experiencia laboral y de vías no formales de formación.

El elemento mínimo acreditable es la Unidad de Competencia. La suma de las acreditaciones de las unidades de competencia conforma la acreditación de la competencia general.

Una Unidad de Competencia se define como una agrupación de tareas productivas específica que realiza el profesional. Las diferentes unidades de competencia de un certificado de profesionalidad conforman la Competencia General, definiendo el conjunto de conocimientos y capacidades que permiten el ejercicio de una actividad profesional determinada.

Cada Unidad de Competencia lleva asociado un Módulo Formativo, donde se describe la formación necesaria para adquirir esa Unidad de Competencia, pudiendo dividirse en Unidades Formativas.

El presente manual desarrolla el Módulo Formativo MF1797_2: Tramitación de la formalización y ejecución de seguro y reaseguro,

asociado a la unidad de competencia UC1797_2: Gestionar los trámites de formalización y ejecución del contrato de seguro y reaseguro,

del Certificado de Profesionalidad Mediación de seguros y reaseguros privados y actividades auxiliares.

Índice

Portada

Título

Copyright

Presentación del manual

Capítulo 1 Elementos formales (la póliza) y materiales que conforman el contrato de seguro

1. Introducción

2. Solicitud-propuesta-cuestionario (presenciales, telefónicas, e-mail y fax)

3. Condiciones generales

4. Condiciones particulares

5. Condiciones especiales

6. Suplementos o apéndices (modificaciones, ampliaciones, reducciones, suspensiones, etc.)

7. Boletín de adhesión y certificado individual

8. Cartas de garantías

9. El recibo del seguro

10. Elementos reales que conforman el contrato de seguro y que requieren revisión en documentos formales

11. Elementos materiales que conforman el contrato de seguro

12. Modalidades de contratación

13. Registro informático de los seguros

14. La póliza del seguro

15. Protección de datos

16. Resumen

Ejercicios de repaso y autoevaluación

Capítulo 2 Proceso de contratación de una póliza de seguros

1. Introducción

2. Captación del cliente

3. Descripción de la operación

4. Selección de productos

5. Aporte de documentación para modificaciones de pólizas

6. Peritaje previo a la aceptación

7. Petición del seguro a la entidad. Emisión de la póliza y del recibo

8. Formalización y revisión del contrato (adecuación a las garantías contratadas)

9. Elementos personales, materiales y formales que deben ser informados en el momento de la firma para su comprensión

10. Actualización de la póliza de seguro

11. Vencimiento de la póliza

12. Técnicas informáticas de registro de datos necesarios para la emisión de suplementos, modificaciones o anexos a las pólizas contratadas

13. Verificar la adecuación de las modificaciones de la póliza a la póliza original

14. Anulación de una póliza

15. Vigilancia del seguro

16. Normativa vigente en el tratamiento de datos. Confidencialidad y seguridad

17. Resumen

Ejercicios de repaso y autoevaluación

Capítulo 3 Extinción del contrato de seguro

1. Introducción

2. Mutuo acuerdo de las partes

3. Expiración del plazo

4. Desaparición del riesgo

5. Desaparición del objeto asegurado

6. Acaecimiento del siniestro

7. Nulidad del contrato

8. Rescisión

9. Trámites a seguir de acuerdo con la normativa vigente para la extinción del contrato

10. Resumen

Ejercicios de repaso y autoevaluación

Capítulo 4 Operaciones de gestión de cobro y pago de primas y la gestión de archivos en la mediación de seguros y reaseguros

1. Introducción

2. Emisión de documentos relativos al cobro y pago de primas: avisos de pago, notificaciones de modificaciones, anulaciones, impagos, etc.

3. Gestión de cobro de recibos: emisión, trámites bancarios, cobro directo, devoluciones y recobros

4. Impagados: aspectos legales

5. Técnicas de comunicación oral y escrita para la formalización de pólizas, modificaciones, anulaciones y gestión de cobro de recibos

6. Gestión de archivos en mediación de seguros y reaseguros

7. Resumen

Ejercicios de repaso y autoevaluación

Glosario

Bibliografía

Capítulo 1

Elementos formales (la póliza) y materiales que conforman el contrato de seguro

1. Introducción

Mediante el contrato de seguro, el tomador de una póliza se obliga a pagar una prestación económica, denominada prima, a cambio de que el asegurador se obligue a cubrir, indemnizando o prestando un determinado servicio, los riesgos que pudieran acaecer en caso de siniestro sobre el objeto asegurado.

De manera general, puede decirse que el contrato de seguro se realiza de forma voluntaria entre el cliente y la compañía de seguros. Todo contrato de seguro debe ser aleatorio, bilateral, oneroso, de buena fe, formal, único y de adhesión.

Existe una gran variedad de modalidades de seguros, si bien, de manera principal, es posible diferenciar dos grandes grupos: los seguros de personas y los seguros contra daños.

En el presente capítulo, van a exponerse los elementos, personales, formales y materiales necesarios para la formalización del contrato y van a mostrarse las fases previas a la contratación, la información cardinal que debe aparecer en toda póliza de seguro y los aspectos básicos como la duración, la prima o la forma de pago. Así mismo, se explicarán las primordiales modalidades de contratación y los rasgos vitales de cada una de ellas.

2. Solicitud-propuesta-cuestionario (presenciales, telefónicas, e-mail y fax)

Con el transcurso del tiempo, los negocios se han visto obligados a transformarse para adaptarse a las nuevas exigencias sociales y tecnológicas. Fiel reflejo de ello son las diferentes formas de contratación de un seguro. Frente al método tradicional, que consistía en acudir personalmente a la oficina de seguros, hoy en día, se impone el comercio electrónico.

De esta manera, si antaño la única forma posible de contratar era acudir presencialmente a la compañía, actualmente, es posible contratar vía telefónica y a través de internet, lo que ofrece algunas ventajas evidentes como el ofrecimiento de una amplia fuente de información y la posibilidad de comparar precios sin tener que realizar desplazamientos físicos a las entidades, entre otros. Las aseguradoras on-line, generalmente, al no poseer una red extensa de oficinas y agentes, pueden ofrecer precios más competitivos.

La contratación electrónica es sencilla y ofrece múltiples ventajas.

La Ley 34/2002, de 11 de julio, de servicios de la sociedad de la información y de comercio electrónico favorece, tal y como se indica en su exposición de motivos, la celebración de contratos por vía electrónica, ya que afirma, de acuerdo con el principio espiritualista que rige la perfección de los contratos en el derecho español, la validez y la eficacia del consentimiento prestado por vía electrónica y asegura la equivalencia entre los documentos en soporte papel y los documentos electrónicos a efectos de cumplimiento del requisito de forma escrita.

Sabía que...

El contrato celebrado por vía electrónica se define en el anexo de la Ley 34/2002, de 11 de julio, como “todo contrato en el que la oferta y la aceptación se transmiten por medio de equipos electrónicos de tratamiento y almacenamiento de datos, conectados a una red de telecomunicaciones”.

Las compañías aseguradoras pueden solicitar documentación a los clientes presencialmente, telefónicamente o vía e-mail.

La Ley 34/2002, de 11 de julio, señala que la contratación electrónica producirá plenos efectos cuando concurran el consentimiento y los demás elementos para su validez. Así mismo, cuando la ley exija que el contrato o cualquier información relacionada con él consten por escrito, este requisito se verá satisfecho cuando se contenga en soporte electrónico, el cual servirá en juicio como prueba documental.

Esta misma ley regula, a través de su título III, las comunicaciones comerciales por vía electrónica, que están permitidas siempre que el remitente sea claramente identificable y se prohíben cuando no hayan sido solicitadas o expresamente autorizadas por el consumidor. Sin embargo, esto no será de aplicación cuando exista una relación contractual previa, se hayan obtenido los datos de contacto de manera legítima y sea la manera habitual utilizada para el envío de comunicaciones comerciales. Ahora bien, el destinatario, en cualquier momento, puede revocar el consentimiento prestado.

Aunque la petición de documentación puede realizarse por cualquier medio permitido en derecho, no todas las comunicaciones tienen carácter fehaciente, es decir, no todas tienen valor probatorio documental. Según la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, para que la documentación aportada pueda tener fuerza probatoria, es preciso:

Que pueda acreditarse el contenido literal íntegro y la entrega al destinatario mediante la identificación y la firma en caso de personas físicas o el sello de la empresa en caso de personas jurídicas.

Que conste la fecha exacta en la que se realiza la comunicación.

Cuando haya documentación entregada por terceras personas, que se establezca la representación acreditada mediante la identificación de la personas intervinientes.

De esta forma, mientras que, en la actualidad, el burofax es una forma de comunicación fehaciente, no puede decirse lo mismo del fax, el correo certificado, el correo electrónico certificado o el SMS certificado, ya que, en ninguno de ellos, queda constancia de recepción por parte del destinatario.

Importante

Las compañías aseguradoras deben prevenir, en las condiciones generales y particulares, la forma en la que se practicarán las comunicaciones.

En las condiciones contractuales, se dispondrá la manera de realizar las comunicaciones de forma telefónica, por correo electrónico u otra vía previamente pactada. La aceptación de estas condiciones generales y particulares por el tomador del seguro supondrá la admisión de la forma de comunicación.

Entre las cláusulas contractuales, es habitual encontrarse con que las comunicaciones se efectuarán en los datos de contacto facilitados en la póliza, ya que se reconoce su plena validez y se establece la obligación por parte del tomador de comunicar cualquier cambio de dirección, teléfono o correo electrónico.

2.1. Sistemas de verificación de los documentos aportados al proyecto de seguro

Desde que una persona desea concertar una póliza de seguro hasta la conclusión de esta, se desarrolla un proceso en el que pueden distinguirse diversas fases, las cuales se describen a continuación.

La solicitud

Es el documento formal a través del cual el futuro tomador de una póliza, de buena fe, se dirige a la entidad aseguradora con la finalidad de cubrir un determinado riesgo. De forma general, este documento es redactado por la compañía aseguradora, que, tras someter diversos cuestionarios al solicitante, determina el tipo de póliza que mejor se adapta a sus necesidades según las características del riesgo que pretende asegurarse y la cuantía de la prima.

Es decir, por medio de la solicitud, el tomador manifiesta expresamente su deseo de contratar un seguro. Este documento no recoge una verdadera oferta de contrato, sino una declaración de querer conocer las condiciones y el precio de ese futuro contrato.

La propuesta

También denominada en ocasiones proposición o proyecto, es un documento redactado por la aseguradora, una vez conocidas las características del riesgo, que incluye las condiciones y las coberturas del contrato a suscribir con una prima correspondiente.

La proposición vincula durante los quince días posteriores a su emisión, esto es, el asegurado dispondrá de quince días para aceptar o rehusar la oferta realizada por la compañía de seguros. Ahora bien, esta vinculación lo es a efectos de mantener la oferta realizada por parte del asegurador y no ampara ningún tipo de cobertura ni indemnización en caso de producirse un evento dañoso.

Recuerde

La solicitud y la propuesta no son el mismo documento. La solicitud carece de fuerza vinculante y no generará, en ningún caso, obligaciones para ninguna de las partes contratantes. Sin embargo, la propuesta vincula al asegurador durante quince días, por lo que este debe mantener inalterable la oferta propuesta durante este tiempo.

El cuestionario

Con carácter previo a la contratación, el asegurador someterá al futuro tomador a una serie de preguntas a través de un cuestionario.

Este cuestionario es imprescindible en orden a detectar todas aquellas cuestiones que pueden influir en la valoración del riesgo. El tomador del seguro está obligado a responder verazmente. En caso de reserva o inexactitud, el asegurador podrá rescindir el contrato por este motivo en el plazo de un mes desde su conocimiento (artículo diez de la Ley 50/1980, de 8 de octubre de Contrato de Seguro (LCS)).

El asegurador tiene la obligación de efectuar un cuestionario al tomador antes de la contratación, quien debe responder conforme a la verdad.

El cuestionario vincula al asegurado, pues, en caso de no responder con la verdad o de ocultar información, si se produjera el riesgo, no tendría derecho a percibir indemnización por parte del asegurador.

La sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, del 11 de mayo del 2007 (CJ 17307/2007) fija el criterio de dolo por parte del asegurado definiéndolo como:

Reticencia en la expresión de las circunstancias conocidas por el tomador del seguro que puedan influir en la valoración del riesgo y que, de haberlas conocido el asegurador, hubieran influido decisivamente en la voluntad de celebrarlo.

La jurisprudencia del Tribunal Supremo, a través de diferentes pronunciamientos que relaciona con la Ley de Contrato de Seguro (LCS), indica que el concepto de dolo no solo comprende la insidia directa e inductora, sino también la reticencia dolosa del que calla o no advierte debidamente —sentencias del 6 de junio de 1953, del 7 de enero de 1961 y del 20 de enero de 1964—, siendo esta segunda forma o modalidad de dolo a la que se refiere el inciso final del párrafo tercero del artículo diez de la LCS.

No obstante, debe considerarse ausencia de dolo o de culpa grave cuando haya falta de notificación de patologías no preguntadas por la aseguradora, ya que, como se ha visto anteriormente, es quien tiene la obligación de preguntar. Debe realizar un cuestionario previo al tomador del seguro para conocer con detalle el estado del objeto del seguro antes de la contratación.

Importante

Si no se realiza el formulario, el asegurador estará obligado al pago de la indemnización en caso de producirse el riesgo y el asegurado quedará exento de toda responsabilidad.

En algunas ocasiones, las resoluciones judiciales se han hecho eco del abuso por parte de las aseguradoras y han indicado que el hecho de que el agente de la aseguradora sea quien rellena el cuestionario y que el tomador del seguro solo se limite a firmar equivale a una falta de presentación del cuestionario y sus consecuencias, por tanto, no pueden hacerse recaer sobre el asegurado. Buen ejemplo de lo anterior lo constituyen las sentencias del Tribunal Supremo del 6 de abril del 2001, del 4 de abril del 2007, del 20 de abril del 2009 o del 4 de enero del 2008.

En conclusión, el asegurador debe realizar un cuestionario previo, el solicitante debe contestar verazmente las preguntas que se le formulen y la compañía de seguros puede comprobar la veracidad de lo manifestado solicitando la documentación que estime procedente conforme al derecho. Bajo estas premisas, habrá que dirimir el régimen de responsabilidad y la obligación o no de indemnizar.

Actividades

1. Explique qué significa que el asegurado actúe con dolo.

2. Enumere en qué casos se exime al asegurador de pagar la indemnización al asegurado.

3. Argumente por qué el asegurador debe someter al asegurado a un cuestionario previo.

Verificación de la constatación del cuestionario y los documentos aportados

Es posible que la aseguradora prevea sistemas de análisis y pruebas tendentes a verificar tanto las manifestaciones declaradas por el tomador del seguro como los documentos requeridos y entregados.

Como ha quedado expuesto, para la verificación, quien quiera contratar está obligado a exhibir a la aseguradora cuantos documentos le sean requeridos para comprobar la veracidad de lo manifestado y la realidad del bien asegurado.

Frecuentemente, estos cuestionarios son utilizados en caso de seguros de vida y enfermedades con la finalidad de conocer el estado de salud preexistente al momento de la contratación y evaluar los riesgos. Pueden consistir en pruebas médicas o en la aportación del historial médico.

Generalmente, no estará cubierta ninguna enfermedad, lesión o defecto, ya sea congénito o por secuelas de accidentes o enfermedades, anteriores a la formalización del contrato de seguro.

Importante

La declaración sobre el estado de salud por parte del asegurado en las pólizas de vida puede sustituir al reconocimiento médico en caso de asegurados hasta una edad determinada y para capitales no excesivamente elevados. Sin embargo, en función del tipo de seguro, en algunas ocasiones, se requerirá el reconocimiento médico.

La declaración debe estar suscrita por el asegurado y por el tomador si es persona distinta.

El cuestionario es bastante extenso y comprende, entre otras, preguntas referentes al estado de salud, a los antecedentes familiares, al historial clínico, a la constitución física, al peso, a la altura, a la tensión arterial, a la profesión, a la práctica de deportes peligrosos y a las costumbres.

Ejemplo

Posibles preguntas del cuestionario sobre vida y salud:

¿Padece actualmente alguna enfermedad o consecuencias de un accidente?

¿Padece de alguna deficiencia física?

¿Ha sido tratado por alguna enfermedad, intervención quirúrgica o accidente?

¿Tiene prevista alguna intervención quirúrgica?

¿Padece enfermedades del aparato digestivo, de las vías urinarias y genitales o del sistema sensorial; enfermedades infecciosas, u otras como diabetes, reuma, gota, ganglios, tumores, hernia o deformaciones?

¿Ha estado asegurado anteriormente o dispone de otro seguro sobre la vida?

El médico reconocedor, en su caso, efectuará determinadas exploraciones (diferentes según la compañía) y deberá elaborar un informe.

Algunas de las pruebas que se exigen en el reconocimiento médico pueden ser: análisis de orina, electrocardiograma, electrocardiograma con prueba de esfuerzo, pruebas de laboratorio, hemograma, velocidad de sedimentación globular, glucosa sanguínea en ayunas, colesterol de suero y triglicéridos, creatinina, bilirrubina sanguínea, VIH, etc.

En los seguros de automóviles, dependiendo de las coberturas que quieran contratarse, la compañía de seguros puede prever una verificación para conocer el estado del vehículo en el momento de la contratación. Por ejemplo, en un seguro de automóvil con cobertura de lunas, será probable que la entidad aseguradora compruebe que el vehículo dispone de las lunas intactas en el momento de la contratación.

En los seguros de crédito, el asegurador podrá requerir al asegurado o al tomador del seguro para presentar cualquier documento relacionado con el crédito objeto del seguro, tal y como señala el artículo setenta y dos de la LCS.

Aplicación práctica

Usted acaba de adquirir un vehículo de segunda mano y decide buscar información sobre las garantías y los precios que ofrecen las compañías de seguros para el seguro de automóvil. Para realizar este estudio, enumere los pasos que debería seguir y nombre los documentos que debería realizar. En caso de querer contratar un seguro a todo riesgo, razone si la entidad aseguradora utilizaría algún sistema de verificación.

SOLUCIÓN

Ante todo, debe considerarse que la localización de la empresa aseguradora puede realizarse on-line, por teléfono o acudiendo físicamente a la oficina de seguros.

Para pedir información sobre las coberturas y el precio, debe realizarse una solicitud y la empresa ha de entregar una propuesta. Para realizar la propuesta, la aseguradora realizará una serie de preguntas (cuestionario) y, para garantizar que lo manifestado es veraz, puede prever un sistema de comprobación.

En caso de querer contratar un seguro a todo riesgo, antes de formalizar la cobertura, la aseguradora efectuará una peritación para comprobar el estado del vehículo, ya que los daños preexistentes no quedarán garantizados en caso de ocurrir un siniestro.

La póliza

A pesar de que la ley exige la formalización del contrato por escrito, el contrato de seguro es consensual y surte plenos efectos desde el momento en que existe acuerdo entre la oferta y la aceptación del asegurador y el tomador de la póliza. El artículo quinto de la LCS exige, a efectos probatorios, la formalización escrita del contrato, así como de sus modificaciones o adiciones, y obliga al asegurador a entregar al tomador la póliza o documento de cobertura provisional.

La póliza es el documento más importante del contrato de seguro, ya que, en virtud de esta, puede probarse la existencia y el contenido del contrato. Toda póliza debe englobar un contenido mínimo e imprescindible:

Nombre y apellidos o denominación social de las partes contratantes y su domicilio, así como la designación del asegurado y beneficiario, en su caso.

El concepto en el cual se asegura.

Naturaleza del riesgo cubierto, describiendo, de forma clara y comprensible, las garantías y coberturas otorgadas en el contrato, así como respecto a cada una de ellas, las exclusiones y limitaciones que les afecten destacadas tipográficamente.

Designación de los objetos asegurados y de su situación.

Suma asegurada o alcance de la cobertura.

Importe de la prima, recargos e impuestos.

Vencimiento de las primas, lugar y forma de pago.

Duración del contrato con expresión del día y la hora en los que comienzan y terminan sus efectos.

Si interviene un mediador en el contrato, el nombre y el tipo de mediador.

En una póliza flotante, se especificará, además, la forma en la que debe hacerse la declaración del abono.

En la póliza, se incluyen las condiciones generales, las condiciones particulares y, en su caso, las condiciones especiales. Además, puede completarse por un apéndice o suplemento.

Recuerde

Pasos previos a la contratación de una póliza de seguro:

Solicitud: no dispone de fuerza vinculante.

Propuesta: vincula al asegurador durante quince días. Durante este tiempo, no puede modificar la oferta.

Cuestionario: el asegurador está obligado a realizarlo. El asegurado debe responder conforme a la verdad.

Verificación/peritación: comprobar la veracidad de lo manifestado y el estado del objeto del seguro.

Póliza: es el documento más importante y la prueba irrefutable de la existencia y el contenido del seguro.

2.2. Revisión de objetos para su formalización: peritajes

Algunas veces, las compañías de seguros, con el fin de verificar que lo manifestado por el solicitante del seguro es cierto, reclaman la entrega de algunos documentos que deben ser presentados antes de la contratación o la realización de una peritación que demuestre la naturaleza del bien o persona objeto del seguro.

Por ejemplo, para formalizar la cobertura de un seguro de automóviles, las compañías aseguradoras suelen solicitar la ficha técnica del vehículo, el permiso de circulación, el permiso de conducir, el permiso de conducir convalidado (en caso de haber aprobado el permiso de conducir fuera de España), el certificado de siniestralidad, el recibo del seguro anterior, las condiciones particulares del seguro anterior, el DNI o tarjeta de residencia, la factura de compra del vehículo, el certificado de ITV y un peritaje del vehículo efectuado por un técnico especialista en la materia designado por la compañía de seguros. En estos seguros, suele solicitarse el permiso de circulación con el interés de comprobar quién es el propietario del vehículo y constatar si también es el tomador del contrato o conductor habitual. Así mismo, en caso de concertarse algunas garantías adicionales sobre la responsabilidad civil exigida legalmente, la compañía efectuará una peritación para comprobar el estado del vehículo.

También, en los seguros de vida, se realizarán pruebas médicas o se solicitarán certificados e informes médicos con la finalidad de conocer el estado de salud previo de la persona que va a concertar el seguro.

En los seguros de hogar, la aseguradora podrá solicitar una tasación pericial, donde conste un estudio pormenorizado y detallado del valor, los metros cuadros y los elementos del inmueble objeto del seguro.

Si se tratase de un seguro de crédito, podría solicitarse cualquier documento relacionado con el crédito y, en un seguro de transporte, un certificado de entrega de la mercancía.

3. Condiciones generales

La elaboración y utilización de las condiciones generales viene impuesta por la naturaleza del seguro. En el sector de los seguros, no es posible, teniendo en cuenta la propia naturaleza de los negocios, tratar un contrato único o aislado para cada cliente, sino que, al igual que en otros sectores de actividad económica, se desarrollan actos en masa, que los clientes aceptarán o rehusarán sin posibilidad de negociación.

Las condiciones generales pueden definirse como el conjunto de reglas por las que el asegurador regula la operación jurídica del contrato. Son aquellas condiciones que una entidad aseguradora incluye en todos los contratos que emite de una determinada clase, lo que establece cierta igualdad y uniformidad entre todos los contratantes.

Por ello, el contrato de seguro se define como contrato de adhesión. Las cláusulas son establecidas por el asegurador y el asegurado solo puede aceptarlas o rechazarlas. Solo en algunas ocasiones podrá el asegurado, en aras de la libertad de pactos, escoger cláusulas adicionales ofrecidas, pero nunca podrá variar el contenido esencial del contrato.

El artículo tercero de la LCS dispone que “habrán de incluirse por el asegurador en la proposición de seguro si la hubiere y necesariamente en la póliza de contrato o en un documento complementario.” En ningún caso, las condiciones generales pueden ser lesivas para los asegurados; la cláusula lesiva será nula y el contrato regirá en todos los demás efectos.

Definición

Cláusula lesiva

Cuando, en contra de la buena fe, se ocasiona un desequilibrio injusto entre los derechos y deberes del tomador y los del asegurador.

4. Condiciones particulares

Son aquellas que se redactan de manera específica para cada contrato de seguro que el tomador va a suscribir. Tienen carácter individualizado y, por tanto, su aplicación es preferente a las condiciones generales.

A diferencia de las condiciones generales, no se aplican en masa a todos los contratos de un mismo tipo.

Pueden definirse como aquellas cláusulas, que, por voluntad de las partes, determinan los datos propios e individuales del contrato, concretando su objeto y alcance, completando o modificando lo dispuesto en las condiciones generales, siempre dentro del margen permitido legalmente.

Importante

Las condiciones generales y particulares se redactarán de forma clara y precisa (artículo tercero de la LCS).

Las condiciones particulares solo pueden ampliar o aclarar cuestiones desarrolladas en las condiciones generales. Suele formar parte de su contenido:

La identificación del asegurador:

nombre y dirección.

Los datos identificativos del tomador de la póliza:

nombre, NIF, dirección, datos de contacto, etc.

El tipo de seguro:

hogar, vida, decesos, etc.

Las coberturas:

alcance de los riesgos cubiertos.

La determinación del objeto asegurado:

la persona —en caso de seguro de vida, se especificará la edad— o el bien, en caso de seguro de automóviles, será precisa la identificación exacta del vehículo, con la marca, modelo, matrícula, etc.

La existencia de beneficiarios en su caso.

El capital asegurado:

se reflejará el límite máximo de indemnización por parte de la compañía en caso de siniestro.

La prima:

forma de pago.

La duración del contrato y fecha de efecto.

Ejemplo de cláusulas particulares

5. Condiciones especiales

Son aquellas cláusulas que matizan o perfilan las condiciones generales y particulares del contrato. Según la jurisprudencia del Tribunal Supremo (SS. TS del 16 de octubre del 2000, RC n.º 3125/1995, del 12 de noviembre del 2009, RC n.º 1212/2005, del 15 de julio del 2009, RC n.º 2653/2009, del 1 de octubre del 2010, RC n.º 601/2010 y RC n.º 2273/2006), pueden ser:

De delimitación del riesgo asegurado:

cláusulas cuya finalidad es concretar el riesgo que se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito especial.

Limitativas:

restringen, condicionan o modifican el derecho a la indemnización del asegurado.

Para que puedan ser válidamente aceptadas, deben constar de manera expresa y destacada en el contrato de seguro (en ocasiones, aparecen en negrita o subrayadas) y deben ser específicamente aceptadas por escrito (normalmente, a través de la firma del tomador) según impone el artículo tercero de la LCS. Si falta alguno de estos requisitos, no podrán ser aplicadas por la entidad aseguradora. Las cláusulas especiales, negociadas previamente por el cliente y la empresa aseguradora, incluidas en el contrato y expresamente aceptadas, prevalecen sobre las condiciones generales.

Ejemplo

Algunas de las condiciones especiales pueden ser:

Los datos personales necesarios para el contrato serán incluidos en un fichero responsabilidad de la entidad para el cumplimiento del contrato y los fines comerciales.

En caso de conflicto, las partes podrán someter sus divergencias al procedimiento arbitral.

Los conflictos judiciales serán resueltos por los juzgados y tribunales sitos en XXX.

El tomador declara conocer y aceptar la aplicación de las condiciones generales y demás normativa y legislación aplicable.

Actividades

4. Ponga cinco ejemplos de cláusulas especiales ofrecidas por diferentes compañías de seguros.

6. Suplementos o apéndices (modificaciones, ampliaciones, reducciones, suspensiones, etc.)

Con esta denominación, se conoce a los cambios que operan en una póliza ya formalizada. Es preciso que se redacten por escrito y sean firmadas por las mismas partes que suscribieron la póliza inicial. Deben estar numerados y han de contener la fecha de efecto a partir de la cual van a aplicarse.

Algunos supuestos típicos son:

Aumento o disminución del capital asegurado.

Cambio de lugar de los objetos asegurados o de sus características o desaparición del objeto de cobertura.

Modificación en la naturaleza de los riesgos.

Rectificación de errores.

Cambio de beneficiarios.

Solo afectan a una parte del contrato, por lo que no se suspende la aplicación del resto de condiciones, que seguirán empleándose en tanto no sean contrarias a las nuevas rectificaciones.

En ocasiones, los suplementos se realizan para incluir nuevas personas en la póliza para que también estén aseguradas en caso de que se produzca el riesgo. Por ejemplo, en los casos en los que un hijo alcanza la mayoría de edad, obtiene el carné de conducir y utiliza a diario el vehículo de sus padres, será preciso que esta circunstancia se ponga en conocimiento de la aseguradora para incluir al hijo como conductor habitual, pues, en caso contrario, si ocurriese un siniestro, el asegurador no estaría obligado a prestar cobertura.

Las compañías de seguros y mediadores tienen la obligación de facilitar al tomador del seguro una copia de las nuevas condiciones estipuladas tras la realización de cualquier suplemento.

7. Boletín de adhesión y certificado individual

Es común hablar de boletines de adhesión en seguros colectivos, por medio de los cuales los partícipes que desean formar parte de un sistema plural de protección rellenan un formulario facilitado por la aseguradora y pasan a adherirse al programa descrito.

Son ejemplos ilustrativos un seguro colectivo de accidentes para socios de una asociación vecinal o un seguro de responsabilidad civil para miembros pertenecientes a un colegio oficial.

En todo caso, el boletín de adhesión debe contener las diferentes modalidades posibles de aseguramiento, las características de las coberturas ofrecidas, los límites de las garantías y la referencia de las condiciones generales, particulares y especiales aplicables a la póliza, así como la duración, la fecha y la firma del interesado. Sirve de base para la emisión de un certificado de póliza colectiva.

Las pólizas colectivas tienen un único número de contrato y, partir de este, de manera sucesiva en la numeración, se emiten certificados individuales, que suponen un extracto de la póliza. En los certificados, se incorporan todos los deudores en cierto tipo de operaciones y se garantiza la posición de los beneficiarios en caso de siniestro.

Ejemplo

El boletín de adhesión de un contrato de seguro de salud para los empleados de una entidad deberá contener, al menos, los siguientes datos:

Datos del solicitante: nombre, NIF, fecha de nacimiento, sexo, domicilio, provincia, teléfono,

e-mail,

número de empleado, etc.

Datos de la póliza: número de identificación, prima, modo de pago, periodicidad de pago, etc.

Datos de los asegurados: nombre, parentesco con el titular, sexo y fecha de nacimiento, etc.

Cuestionario de salud: para el titular y asegurados (peso, estatura, enfermedad, tratamiento médico, operación quirúrgica, póliza similar, etc.).

Firma.

8. Cartas de garantías

En algunas ocasiones, cuando la entidad aseguradora no ha tenido tiempo de emitir la correspondiente póliza, se hace preciso para el asegurado justificar la existencia de un seguro de manera inmediata, por lo que puede solicitar una carta de garantía para que pueda probar la existencia de una determinada cobertura.

El artículo quinto de la LCS recoge la obligación que tiene el asegurador de entregar al tomador del seguro la póliza o el documento de cobertura provisional.

Importante

La carta de garantía se trata de un documento provisional que, solicitado por el asegurado, será sustituido, posteriormente, por la póliza definitiva.

Puede decirse que la principal función de la carta de garantía es agilizar el proceso de contratación y facilitar que el asegurado esté cubierto en un breve periodo de tiempo en caso de que ocurra un siniestro hasta que se ultiman los detalles de la póliza definitiva.

Se trata de un documento que sirve de prueba y su peculiaridad es que tiene carácter provisional. La duración es limitada, bien hasta el momento de emisión de la póliza, bien hasta el momento en el que terminan las negociaciones sin acuerdo entre asegurador y tomador.

Importante

La emisión de la póliza no afectará a la validez y duración del contrato.

Actividades

5. En caso de siniestro, cuando aún no se ha formalizado la póliza, indique si la entidad aseguradora debe responder de los riesgos sobre el objeto asegurado si se ha entregado previamente una carta de garantías. Ponga un ejemplo.

9. El recibo del seguro

Puede definirse como el comprobante que acredita el pago de un determinado servicio, en este caso, del seguro. Es el documento que justifica el pago de la prima y que otorga el derecho a la cobertura que debe ser prestada por la compañía aseguradora durante un tiempo determinado.

De esta forma, si el contrato es anual, aunque se pacte el fraccionamiento de pago en dos, tres o más periodos durante el año y se emitan varios recibos por cada parte de prima satisfecha, la prima es única e indivisible y deberá ser considerada en su globalidad como un único concepto.

En caso de que se solicite la correspondiente prestación por parte de la compañía aseguradora, por ejemplo, tras la ocurrencia de un siniestro, podrá demostrarse la vigencia de la póliza a través del recibo, que justifica el pago de la prima.

Con carácter general, el recibo se expide por duplicado, uno para cada parte interviniente. Todo recibo debe contener, como mínimo, la siguiente información:

Número identificador del recibo.

Datos del emisor.

Persona física o jurídica que realiza el pago.

Importe (a veces, en números y letras).

Concepto por el que se efectúa el pago.

Fecha y lugar del pago.

Nombre y firma del que recibe el pago.

Por medio del recibo del seguro, el tomador de una póliza puede justificar el pago de la prima.

El recibo es el medio del que dispone el tomador para acreditar el pago de una prima.

Actividades

6. Busque información acerca de si es obligatorio llevar el recibo bancario del seguro en el coche o la moto.

10. Elementos reales que conforman el contrato de seguro y que requieren revisión en documentos formales

Todo contrato debe estar formado por una serie de elementos personales, reales y, en su caso, formales.

Los elementos personales son los sujetos que van a intervenir en el contrato, toda persona física o jurídica con capacidad para obligarse. Las figuras personales que pueden intervenir en el contrato de seguro son las siguientes:

Asegurador:

persona que se obliga a indemnizar el daño a cambio de la percepción de una prima. Actualmente, la actividad aseguradora puede desempeñarse por sociedades anónimas, mutuas, cooperativas, mutualidades de previsión social y entidades de derecho público que hayan sido autorizadas por el Ministerio de Economía y Hacienda y se hallen inscritas en el Registro Especial de Entidades de Seguros. Así mismo, las entidades de seguros extranjeras también podrán ejercer la actividad en España siempre que cumplan una serie de condiciones.

Tomador:

persona, física o jurídica, que contrata con el asegurador. Las obligaciones que surjan del contrato, incluido el pago de la prima, corresponde al tomador, excepto aquellos deberes que, por su propia naturaleza, deban ejecutarse por el asegurado.

Asegurado:

titular del interés asegurado. Puede ser la misma persona que contrata (contrato en nombre propio) u otra distinta (contrato por cuenta ajena). También es posible identificar a los asegurados con un colectivo determinado, como el personal de una empresa.

Beneficiario:

tercero a favor del cual se estipula el contrato y es legitimario de la indemnización.

Puede decirse que los elementos reales de un seguro son aquellos esenciales e imprescindibles para que pueda existir el contrato; normalmente, coinciden con la cosa o el servicio objeto del contrato.

Los elementos formales son aquellos requisitos que, en algunas ocasiones, son necesarios para la celebración de los contratos. Por ejemplo, cuando se requiere forma escrita o que sea elevado a escritura pública.

A través de este apartado, van a exponerse los siguientes elementos reales que concurren en el contrato de seguro: la prestación, el capital, el servicio y la reposición.

10.1. Prestación garantizada

A través del contrato de seguro, el asegurador se obliga, a cambio de una prima, a responder en caso de producirse el evento cuyo riesgo se asegura. Esta prestación puede ser en forma de indemnización, mediante la entrega de un capital o renta o en la realización de cualquier otra prestación que se haya expresamente pactado (artículo primero de la LCS).

La determinación de la prestación es esencial, ya que, si no se indica, el contrato no surte efecto, y resultaría ineficaz de pleno derecho.

La función primordial de la prestación es la compensación de los daños sufridos en el asegurado en caso de producirse el riesgo cubierto.

Para que proceda la prestación por parte de la compañía de seguros, es preciso que se cumplan los siguientes requisitos:

Que se haya declarado el siniestro por parte del tomador del seguro o el asegurado dentro del plazo estipulado para ello.

Que se haya efectuado la tasación pericial y las demás investigaciones necesarias para determinar la cuantía de los daños producidos.

El asegurado tiene el deber de comunicar al asegurador el acaecimiento del siniestro en el plazo máximo de siete días desde que haya conocido el siniestro, salvo que, en la misma póliza, se haya establecido un plazo más amplio (artículo dieciséis de la LCS).

Por su parte, el artículo dieciocho de la LCS obliga al asegurador a pagar una indemnización al asegurado que cubra el importe de los daños derivados de un siniestro cubierto por el seguro. Para ello, el asegurador debe efectuar las pesquisas pertinentes, pero, en todo caso, dentro de los cuarenta días siguientes a la declaración del siniestro, debe ofrecer el pago mínimo que deba.

La prestación puede ser plena o parcial. Será plena cuando los riesgos ocasionados sean susceptibles de ser cuantificados económicamente, por ejemplo, en los seguros de automóvil o de hogar. Serán parciales cuando no pueda cuantificarse exactamente en términos dinerarios, así, en los seguros de vida o de accidentes.

También es posible diferenciar tipos de prestación según la modalidad de pago. Puede tratarse de una prestación económica, pago de un importe monetario determinado exactamente, una prestación en especie, mediante la reparación o reposición del objeto siniestrado o suministro de algún producto o una prestación de servicios.

Por último, según la frecuencia de cobro, la prestación en forma de capital significará un pago único a la fecha de vencimiento, mientras que la renta será un pago fraccionado a lo largo de un periodo de tiempo.

Capital

La prestación puede consistir en el pago de una indemnización única, lo que supondrá la entrega por parte del asegurador de un capital.

El capital asegurado puede definirse como “el valor de los bienes que quedan cubiertos por un contrato de seguro, siendo el importe máximo a que está obligado el asegurador en caso de siniestro” (artículo veintisiete de la LCS).

Es preciso que el capital asegurado coincida con el valor del interés asegurado. En los seguros contra daños, cuando el asegurado soporta parte del riesgo, se establece una situación de infraseguro y el importe de la indemnización que debe la aseguradora se calcula de acuerdo con la regla proporcional. Cuando el capital asegurado supera el valor del interés asegurado, la situación se define como sobreseguro, en cuyo caso, el límite indemnizatorio es la cuantía del daño efectivamente causado por el siniestro, siempre que el asegurado no intervenga de mala fe, pues, en este caso, el contrato se considerará ineficaz (artículos treinta y treinta y uno de la LCS).

Bajo ningún concepto el seguro puede ser objeto de enriquecimiento injusto para el asegurado.

En los seguros de vida, el capital asegurado es referido a la suma que van a percibir los beneficiarios, que, en algunas ocasiones, podrá ser el propio tomador (por ejemplo, en los seguros de vida-ahorro). Para el cálculo del capital asegurado, es preciso considerar los ingresos presentes y futuros, así como los gastos previstos. En los seguros de vida, no es posible hablar de infraseguro ni sobreseguro.

El seguro de vida puede ser de capital diferido, a través del cual el asegurador se obliga a entregar la suma asegurada al vencimiento del término del contrato, o de renta vitalicia, mediante la que el asegurador pagará una renta mensual, trimestral, semestral, anual o en cualquier otra periodicidad pactada a una o varias personas hasta el momento de su muerte.

Servicio

Como su propio nombre indica, este tipo de prestación consiste en la prestación de un servicio determinado por parte del asegurador. Habrá que atender a las cláusulas particulares del contrato para comprobar los efectos y obligaciones de las partes contratantes.

Ejemplo

Seguros de decesos: el asegurador se obliga, a cambio de una prima, al pago de los gastos de sepelio. Las cláusulas del contrato podrán incluir garantías adicionales como, por ejemplo, el traslado de restos mortales dentro del territorio nacional o internacional o la inhumación o incineración.

Seguros de defensa jurídica: se refieren a la obligación por parte del asegurador a prestar asistencia jurídica al asegurado, judicial y extrajudicial, excluyendo el pago de multas y demás sanciones que hayan podido imponerse al asegurado por autoridades administrativas o judiciales.

Seguros de asistencia en viaje: el asegurador cubrirá todas las incidencias que ocurran tanto al vehículo (avería, robo, inmovilización, etc.) como a las personas (fallecimiento, lesión, enfermedad, etc.) durante un viaje.

Reposición

El último inciso del artículo dieciocho de la LCS establece que “cuando la naturaleza del seguro lo permita y el asegurado lo consienta, el asegurador podrá sustituir el pago de la indemnización por la reparación o la reposición del objeto siniestrado”.

El valor de reposición es la suma de dinero que cuesta reparar el objeto asegurado, es decir, que, en caso de que proceda la reposición, la entidad aseguradora debe reintegrar el importe que supondría reponer el mismo bien. La póliza de seguro determinará el valor de reposición y especificará el límite máximo de cobertura, esto es, si la póliza recoge que cubrirá hasta diez mil euros, aunque el valor de reposición sea mayor, la compañía de seguros no cubrirá este exceso.

La finalidad de la reposición es reponer la situación al momento inmediatamente anterior al siniestro.

Valor de nuevo:

valor de adquisición en el mercado del objeto del seguro con independencia de la antigüedad o depreciación.

Valor venal:

valor del objeto inmediatamente anterior al siniestro (algunas pólizas también reconocen un valor venal mejorado).

Valor de reposición:

valor real y actualizado del objeto asegurado en el momento, pero teniendo en cuenta la depreciación del siniestro.

Ejemplo

Hace 2 años, se adquirió un ordenador por 2.000 €. En la actualidad, ha sufrido una depreciación y cuesta 1.000 €. Como consecuencia de un siniestro, por el que han resultado mojados todos los componentes eléctricos, el valor actualizado del ordenador es de 400 €:

Valor de nuevo: 2.000 €.

Valor venal: 1.000 €.

Valor de reposición: 400 €.

Otros

El seguro es un contrato consensual y, por lo tanto, tanto el asegurador como el tomador pueden pactar en el contrato cualquier tipo de prestación que no esté incluida en los supuestos anteriores siempre que se respeten los límites establecidos por la ley.

10.2. Coberturas y exclusiones

La cobertura es la garantía que otorga la entidad aseguradora, mediante la cual se hace cargo de las consecuencias económicas que se derivan de un siniestro hasta el límite de la suma asegurada.

Normalmente, la cobertura se encuentra descrita en la póliza, ya que es fundamental, antes de contratar un seguro, conocer los tipos de cobertura que se ofrecen.

Las exclusiones se encuentran relacionadas con el objeto del seguro y son aquellos supuestos en los que las garantías no van a ser prestadas por parte de la entidad.

De conformidad con el artículo octavo de la LCS, las exclusiones y las limitaciones que afectan al asegurado deben estar destacadas tipográficamente en la póliza. Deben ser claras, comprensibles y estar específicamente aceptadas por escrito por el tomador, bien en la propia póliza junto a las condiciones generales y particulares, bien en otro documento anexo. En todo caso, han de ser escritas y aceptadas.

En caso de duda sobre las cláusulas, debe tenerse en consideración la regulación contemplada en el artículo 1.288 del Código Civil, a través del cual se dispone que las cláusulas oscuras no deben favorecer a la parte que hubiese ocasionado la oscuridad. Así mismo, la interpretación debe realizarse siempre de la manera más favorable al consumidor; en caso de declararse la nulidad de una de las estipulaciones, esta no alcanza al contrato, solo a la cláusula de la que se trate.

En la práctica de las aseguradoras, suele ser habitual encontrar exclusiones relacionadas con los daños o lesiones ocurridos fuera del periodo de vigencia de la póliza, con las reclamaciones o lesiones sufridas y conocidas por el asegurado antes de la fecha de efecto de la póliza suscrita o cuando interviene dolo o mala fe por parte del asegurado.

Recuerde

Las exclusiones deben destacarse tipográficamente en la póliza.

10.3. Adecuación de las garantías contratadas en la póliza con las establecidas en los manuales de las organizaciones

Concertada una póliza de seguro, será preciso comprobar que lo contratado a través de las condiciones particulares y generales coincide con las coberturas ofrecidas por los manuales de las entidades aseguradoras.

De esta manera, una de las notas características del contrato de seguro es que se trata de un contrato de adhesión. Las cláusulas generales son establecidas por la entidad aseguradora, así que el tomador únicamente puede aceptar o rehusar el contrato.

No obstante, partiendo de esta característica de adhesión, debe considerarse que las entidades aseguradoras ofrecen distintos productos y diferentes coberturas, por lo que el tomador debe elegir aquellas que mejor le convengan atendiendo a ciertos factores como, por ejemplo, el valor del bien asegurado y las posibilidades de que ocurra un siniestro.

Ejemplo