Traumabedingte Dissoziation bewältigen E-Book

Kathy Steele

• Herausgeber: Junfermann Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 693

Veröffentlichungsjahr: 2013

Beschreibung

Mit diesem Buch wird erstmals ein strukturiertes Skills-Training für diejenigen vorgelegt, die infolge eines Traumas an dissoziativen Störungen leiden. Die Autoren integrieren die wichtigsten theoretischen und therapeutischen Ansätze auf dem Gebiet Trauma & Dissoziation. Sie bieten in diesem Buch eine Kombination von hilfreichen erläuternden Textabschnitten, Hausaufgaben-Blättern und Übungen. All dies dient der Förderung wesentlicher Lebens-Fertigkeiten von Menschen, die unter Dissoziation leiden. Das Programm lässt sich sowohl in der Einzelbehandlung als auch in Gruppen einsetzen. Am Ende des Buches findet sich ein Leitfaden für Gruppenleiter. Die sich durch das Buch ziehenden Hausaufgaben brechen große Ziele auf kleine machbare Schritte runter.

Leseprobe

Suzette Boon, Kathy Steele & Onno van der Hart

Traumabedingte Dissoziation bewältigenEin Skills-Training für Klienten und ihre Therapeuten

Copyright: © der deutschen Ausgabe: Junfermann Verlag, Paderborn 2013 © der Originalausgabe: 2011 by Suzette Boon, Kathy Steele, and Onno van der Hart

Die Originalausgabe ist 2011 unter dem Titel Coping with trauma-related dissociation: skills training for patients and therapists bei W. W. Norton & Company erschienen.

Übersetzung: Elisabeth Vorspohl

Coverfoto: © Christopher Townson – Fotolia.com

Covergestaltung / Reihenentwurf: Christian Tschepp

Alle Rechte vorbehalten.

Erscheinungsdatum dieser eBook-Ausgabe: 2013

Satz & Digitalisierung: JUNFERMANN Druck & Service, Paderborn

ISBN der Printausgabe 978-3-87387-831-0 ISBN dieses eBooks: 978-3-87387-903-4

Für unsere Patientinnen und Patienten, die uns so vieles gelehrt haben und für dieses Manual die eigentliche Inspirationsquelle waren.

Vorwort

Traumabedingte Dissoziation bewältigen – Ein Skills-Training für Klienten und ihre Therapeuten ist das erste Handbuch für Patientinnen und Patienten mit komplexen, durch Entwicklungstraumata hervorgerufenen Störungen. Dazu zählen zum Beispiel die dissoziative Identitätsstörung (DIS) und die nicht näher bezeichnete dissoziative Störung (NNBDS). Die Behandlung komplexer dissoziativer Störungen gewinnt mittlerweile zunehmend an Bedeutung, da die entsprechenden Diagnosen in zahlreichen Populationen validiert wurden und Behandlungsverfahren, die auf dem Konsens klinischer Experten beruhen, nachweislich zu übereinstimmenden und signifikanten Besserungen führen (zu Behandlungsleitlinien siehe International Society for the Study of Trauma and Dissociation [ISSTD], im Druck). Trotz methodologischer Mängel belegen die bislang durchgeführten Studien, dass Patienten mit einer dissoziativen Störung von einer Behandlung profitieren, die „speziell auf die dissoziative Pathologie fokussiert“; zwei Drittel der Patienten zeigten Besserungen bei vielfältigen Symptomen einschließlich Dissoziation, Angst, Depression, allgemeinem Distress sowie posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) (Brand, Classen, McNary & Zaveri, 2009, S. 652). Vorläufige Bemühungen, diese Behandlungen empirisch zu validieren, haben positive Ergebnisse erbracht (Brand et al., 2009). Weitere Studien sind in Arbeit.

In den 1990er Jahren erschienen die ersten Bücher über das Skills-Training für traumatisierte Menschen und andere Psychotherapiepatienten. An einem speziellen Manual für Menschen mit einer komplexen dissoziativen Störung aber hat es bislang gefehlt. Zahlreiche Buchveröffentlichungen konzentrierten sich auf die Behandlung und das theoretische Verständnis von Problemen, die zwar mit dem Trauma zusammenhängen, aber nicht traumaspezifisch sind; sie bilden somit hilfreiche allgemeine Ergänzungen der Behandlung traumatisierter Patienten. Einige dieser Publikationen wurden als Begleitlektüre zur Einzeltherapie oder zum privaten Gebrauch verfasst, andere für die Arbeit in einem strukturierten Gruppensetting.

Diese wertvollen Manuale decken eine große Bandbreite an Themen ab, darunter Sicherheit, emotionale Regulation und Affektphobie, Sozialangst, Suchterkrankungen, Selbstverletzung, Depression, Angst und Beziehungsschwierigkeiten. Zu den besonders renommierten Behandlungsverfahren, die sich für viele Traumaüberlebende als hilfreich erwiesen haben, zählen die dialektisch-behaviorale Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung (Linehan, 1993), das Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS [Emotionale Stabilität und Problemlösen systematisch trainieren]; Blum et al., 2008; Bos, van Wel, Appelo & Verbraak, 2010), die psychodynamische Kurzzeittherapie der Affektphobie (McCullough et al., 2003) sowie achtsamkeits- und mentalisierungsgestützte Behandlungsansätze wie etwa die Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT; Follette & Pistorello, 2007).

Die im vergangenen Jahrzehnt publizierten Manuale zur Traumabehandlung sind zum Teil auch empirisch validiert worden. Die Mehrzahl der Publikationen, die speziell der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung gewidmet sind, stützt sich auf die kognitiv-behaviorale Therapie (KBT) und die prolongierte Exposition (z. B. Rothbaum, Foa & Hembree, 2007; Williams & Poijula, 2002). Andere PTBS-Manuale kombinieren die kognitiv-behaviorale Therapie mit anderen Verfahren, etwa mit der Emotionsregulation (z. B. Ford & Russo, 2006; Wolfsdorf & Zlotnick, 2001; Zlotnick et al., 1997), mit dem interpersonellen und Fallmanagement für Trauma und Suchterkrankungen (Najavits, 2002) sowie mit einem eklektischen Verfahren (Vermilyea, 2007). Cloitre, Cohen und Koenen (2006) haben als Erste ein auf der kognitiv-behavioralen Therapie und den Bindungs- und Objektbeziehungen beruhendes Psychotherapiemanual speziell für die komplexe posttraumatische Belastungsstörung bei erwachsenen Überlebenden von Kindesmissbrauch erarbeitet.

Im Mittelpunkt einiger dieser traumaspezifischen Manuale steht die Behandlung traumatischer Erinnerungen. Nach übereinstimmender Meinung von Experten liegt jedoch gerade bei Patienten mit einer komplexen dissoziativen Störung ein hohes Risiko vor, dass sie durch eine allzu frühe Konfrontation mit traumatischen Erinnerungen destabilisiert werden und unter Umständen sogar dekompensieren. Die meisten dieser Patienten sind auf eine längere Phase der Stabilisierung und Entwicklung von Fertigkeiten angewiesen, bevor sie traumatische Erinnerungen tolerieren und integrieren können. Nach allgemeinem klinischem Konsens wird zur Behandlung chronisch traumatisierter Patienten einschließlich DIS- und NNBDS-Patienten eine phasenorientierte ambulante Einzeltherapie mit folgenden Komponenten empfohlen: 1) Stabilisierung, Symptomreduzierung und Fertigkeitentraining; 2) Behandlung traumatischer Erinnerungen und 3) Persönlichkeitsintegration und Rehabilitation (Brown, Scheflin & Hammond, 1998; Chu, 1998; Courtois, 1999; Herman, 1992; ISSTD, im Druck; Kluft, 1999; Steele & van der Hart, 2009; Steele, van der Hart & Nijenhuis, 2001, 2005; van der Hart, van der Kolk & Boon, 1998; van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006).

Die Behandlungsleitlinien für DIS und NNBDS (ISSTD, im Druck) sowie andere einschlägige Publikationen bieten nicht nur einen hervorragenden Überblick über die jeweiligen Therapieverfahren, sondern beschreiben auch spezifische Interventionen (z. B. Kluft & Fine, 1993; Kluft, 1999, 2006; Putnam, 1989, 1997; Ross, 1989, 1997; Steele & van der Hart, 2009; van der Hart et al., 2006). Gleichwohl bleibt es dem individuellen Therapeuten überlassen, sich aus der Literatur über dissoziative Störungen und der reichen oralen Tradition seine eigenen, auf Phase I und das Fertigkeitentraining zugeschnittenen Techniken zusammenzusuchen – mit dem Ergebnis, dass die Kreativität des Therapeuten und seine Literaturkenntnis über das Schicksal einer jeden Behandlung entscheiden.

Wir haben in diesem Manual versucht, für Patienten mit dissoziativen Störungen und für ihre Therapeuten grundlegende, in Phase I anzuwendende Stabilisierungstechniken zusammenzustellen. Sie fokussieren speziell auf die Behandlung der Dissoziation, die vielen Symptomen dieser Patienten zugrunde liegt und sie aufrechterhält. Zu diesen Fertigkeiten zählen: Mentalisieren, Achtsamkeit, Emotions- und Impulsregulation, innere Empathie, Kommunikation und Kooperation, Entwicklung innerer Sicherheit sowie kognitive, affektive und relationale Fertigkeiten.

Hervorgegangen ist das Manual aus der rund dreißigjährigen klinischen Erfahrung, die seine Verfasser in Behandlungen von Patienten mit DIS oder NNBDS gesammelt haben; aber auch die hervorragenden Beiträge vieler anderer Kollegen, die wahre Pionierleistungen vollbracht haben, liegen ihm zugrunde. Es ist allgemein bekannt, dass klinische Neuerungen von Klinikern und nicht von Forschern entwickelt werden (Westen, Novotny & Thompson-Brenner, 2004); daher stützen wir uns auf diesen hart erarbeiteten klinischen Wissensschatz, solange nicht genügend randomisiert-kontrollierte Studien über die Behandlung komplexer dissoziativer Störungen vorliegen. Mit diesem Manual steht erstmals ein operationalisiertes, seiner empirischen Validierung harrendes Behandlungsprotokoll für eine außerordentlich bedürftige Patientengruppe zur Verfügung, die in anderen Studien über Traumabehandlungen keine Berücksichtigung gefunden hat.

Entwicklung des Manuals für das Fertigkeitentraining

Dieses Manual beruht unter anderem auf den Lernerfahrungen, die wir im Laufe der vergangenen zehn Jahre in niederländischen Tagesklinikprogrammen für Patienten mit dissoziativer Identitätsstörung gewonnen haben. Diese ambulanten Programme, die gewöhnlich von Montag bis Freitag entweder halb- oder ganztags durchgeführt wurden, boten ergänzende Therapien an, beispielsweise Kunst- und Bewegungstherapien. Dies unterschied sie von den eher kognitiv orientierten Kursen, die man für Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung entwickelt hat. Es stellte sich allerdings heraus, dass die nonverbalen, erfahrungsbezogenen Komponenten jener Behandlungsprogramme bei vielen Patienten mit komplexer dissoziativer Störung in den Frühstadien ihrer Therapie außerordentlich destabilisierend wirkten. Diese Behandlungsmodalitäten können traumatische Erinnerungen und dissoziative Persönlichkeitsanteile reaktivieren und infolgedessen die gesamte Persönlichkeitsorganisation erschüttern; dies gilt insbesondere dann, wenn die Phobie der Patienten vor dem eigenen inneren Erleben in unverminderter Intensität bestehen bleibt. Ebendiese Schwierigkeiten veranlassten eine der Autorinnen (S. B.), einen zeitlich begrenzten manualisierten Kurs zu entwickeln, der zwar Ähnlichkeiten mit dem Fertigkeitentraining etwa der dialektisch-behavioralen Therapie (Linehan, 1993) und des STEPPS-Programms (Blum et al., 2008; Bos et al., 2010) aufweist, aber speziell auf Patienten mit komplexen dissoziativen Störungen zugeschnitten ist.

Ein in den Niederlanden von Ethy Dorrepaal, Kathleen Thomaes und Nel Draijer entwickelter und empirisch getesteter Stabilisierungskurs für Patienten mit komplexer PTBS, (Dorrepaal, Thomaes & Draijer, 2006, 2008) wurde für unser Skills-Training für Klienten und ihre Therapeuten zur wichtigsten publizierten Inspirationsquelle. Im Rahmen einer randomisiert-kontrollierten Studie leitete eine der Autorinnen (S. B.) mit jenem niederländischen Manual, das unter dem Titel Vroeger en Verder (Früher und weiter; Dorrepaal et al., 2008) erschienen ist, eine Gruppe für PTBS-Patienten und war von den Ergebnissen tief beeindruckt. An der Gruppe nahmen indes keine Patienten mit dissoziativen Störungen teil – ein weiterer Anlass, ein für dissoziative Störungen spezifisches Manual auszuarbeiten.

Während der vergangenen sechs Jahre haben etliche erfahrene Kliniker, so auch eine der Autorinnen (S. B.), mit einer Vorgängerversion des Manuals in den Niederlanden und neuerdings auch in Norwegen und Finnland Fertigkeitengruppen geleitet. Die Änderungsvorschläge, die sich daraus ergaben, sind in die nun vorliegende, verbesserte und erweiterte Fassung eingegangen, die das Autorenteam in den vergangenen drei Jahren in intensiver gemeinsamer Arbeit erstellt hat. Darüber hinaus haben wir zahlreiche weitere Kollegen und auch einige Patienten konsultiert und um Kommentare und Vorschläge gebeten, weil uns an einem breitgefächerten Feedback gelegen war.

Wir haben das Manual zwar ursprünglich als strukturierte fertigkeitengestützte Gruppentherapie konzipiert, aber sehr rasch erkannt, dass es auch Patienten, die sich in Einzeltherapie befinden, als ungemein wertvolle Ergänzung dienen und überdies von Therapeuten als Handbuch genutzt werden kann. Mithin kann es sowohl in der Gruppenarbeit als auch im Rahmen von Einzeltherapien Verwendung finden. Darüber hinaus ist sein Inhalt, wiewohl es speziell für Patienten mit komplexer dissoziativer Störung entwickelt wurde, auch für Menschen mit komplexer PTBS und traumabedingten Persönlichkeitsstörungen hochrelevant.

Therapeuten, die in Einzeltherapien mit dem Manual arbeiten, sollten beachten, dass das 34. Kapitel – „Vorstellungssitzung“ – und das 35. Kapitel – „Abschiedssitzung“ – nur für die Arbeit in Gruppen bestimmt sind.

Wir weisen alle Kliniker und Patienten ausdrücklich darauf hin, dass dieses Manual weder eine umfassende Behandlung dissoziativer Störungen ersetzt noch als Ersatz für eine qualifizierte Ausbildung in der Behandlung komplexer dissoziativer Störungen und entsprechende Supervisionen dient. Wir raten jedem Leser des Manuals, sich gründlich mit den aktualisierten Behandlungsleitlinien für DIS und NNBDS der International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD, im Druck) vertraut zu machen.

Weitere Informationen über die Behandlung dissoziativer Störungen finden Sie auf der Webseite der International Society for the Study of Trauma and Dissociation unter http://www.isst-d.org oder auf der Webseite der Europäischen Gesellschaft für Trauma und Dissoziation unter http://www.estd.org.

Zusätzliche Informationen über das Manual, seine Verfasser sowie über Spezialtrainings für Therapeuten finden Sie auf unserer Webseite unter http://www.copingwithdissociation.com.

Danksagung

Zahlreiche unserer Kolleginnen und Kollegen haben wichtige Beiträge zu diesem Manual geleistet, indem sie eigene Trainingsgruppen entwickelten, uns von ihren Ideen berichteten und Vorschläge ausarbeiteten. Den Teams und Kollegen und Kolleginnen in den Niederlanden, die mit einer der Autorinnen (S. B.) zusammenarbeiten, verdanken wir unschätzbar wertvolle Beiträge zur Behandlung komplexer dissoziativer Störungen sowie zur Entwicklung des Fertigkeitentrainings. Einen besonderen Dank sprechen wir Sheri Miller, LCSW, und Kate O’Mullan, BA, für ihre überaus wichtige Mitarbeit am 30. Kapitel – „Umgang mit Isolation und Einsamkeit“ – aus.

In erster Linie aber danken wir unseren Patienten, die nicht nur den Mut hatten, uns von sich zu erzählen, sondern unermüdlich an ihrer Heilung gearbeitet haben und für dieses Manual zu unserer wichtigsten Inspirationsquelle geworden sind. Zahlreiche Teilnehmer der Kurse, die wir während der vergangenen sechs Jahre in den Niederlanden, aber auch in den USA durchgeführt haben, gaben uns wertvolle Kommentare zu früheren Manualversionen und halfen uns auf diese Weise, es zu verbessern. Wir sind ihnen für ihre Vorschläge und Kommentare zutiefst dankbar.

Dieses Manual enthält zahlreiche Techniken. Leider ist es in manchen Fällen unmöglich, altbewährte, häufig mündlich tradierte und zum Teil weltweit verbreitete psychotherapeutische Techniken auf ihre Ursprünge zurückzuverfolgen. Wir haben sie nach bestem Wissen und Gewissen belegt und entschuldigen uns, wenn wir eine Quelle versehentlich nicht zitiert haben.

Einführung für Patienten[*]

Dieses Manual wurde für Menschen mit einer komplexen traumabedingten dissoziativen Störung, also einer dissoziativen Identitätsstörung (DIS) oder einer nicht näher bezeichneten dissoziativen Störung (NNBDS), entwickelt. In der Öffentlichkeit werden diese Störungen häufig missverstanden; die Literatur über ihre Behandlung richtet sich vorwiegend an Experten, nämlich an Psychiater, Psychotherapeuten usw. Von der Unterstützung durch ihren behandelnden Therapeuten einmal abgesehen, ist es für die Betroffenen deshalb schwierig, verlässliche praktische Hilfe zu finden. Viele Menschen, die mit dissoziativen Störungen ringen, haben über viele Jahre immer wieder Kontakte mit dem psychiatrischen Versorgungssystem, bevor ihre grundlegenden Dissoziationsprobleme erkannt und behandelt werden. In diesem Manual finden Sie praktische Lösungen für Dissoziationsprobleme in der ersten Phase Ihrer Therapie. Wir erklären die Dissoziation und weitere traumabedingte Symptome in einer einfachen Sprache und helfen Ihnen, dissoziierte Selbstanteile zu verstehen und konstruktiv mit ihnen zu arbeiten. Sie werden wichtige Überlegungen und Lernthemen kennenlernen, deren Durcharbeitung Ihre Heilung von Dissoziation und Trauma fördert, und Sie werden praktische Fertigkeiten erwerben, die Ihnen im Alltagsleben eine Hilfe sind.

Wir raten Ihnen dringend, dieses Manual ausschließlich im Rahmen einer Einzeltherapie oder aber in einer strukturierten, von ausgebildeten Klinikern geleiteten Fertigkeitengruppe zu verwenden; nur so werden Sie optimal von der Arbeit profitieren und außerdem die erforderliche Unterstützung erhalten. Das Manual richtet sich nicht an Menschen mit dissoziativer Störung, die nicht in Therapie sind, wenngleich manche Kapitel auch in diesem Fall hilfreich sein können. Seine Lektüre kann es aber auch Ihren Angehörigen erleichtern, Sie besser zu verstehen und effektiver zu unterstützen.

Jedes Kapitel behandelt ein für Trauma und Dissoziation relevantes Lernthema; außerdem lernen Sie Strategien kennen, die es für Sie einfacher machen, mit Ihrer Dissoziation und anderen traumabedingten Schwierigkeiten umzugehen. Zu jedem Lernthema gibt es Hausaufgaben, die Ihnen helfen, neue Fertigkeiten einzuüben (die Arbeitsblätter, die Sie als Hausaufgabe oder zusammen mit Ihrem Therapeuten ausfüllen können, befinden sich im Kapitel „Arbeitsblätter“. Wenn Sie dieses Manual nicht in einer Gruppe, sondern in Ihrer Einzeltherapie benutzen, können Sie die „Agenda“ zu Beginn eines jeden Kapitels ignorieren; Gleiches gilt für den gesamten achten Teil, also für die speziell an Gruppenmitglieder adressierten Kapitel 33–35.

Natürlich sind für Sie nicht alle Kapitel bzw. Lernthemen gleichermaßen relevant. Dennoch finden Sie auch in Kapiteln, die Sie persönlich weniger interessieren, hilfreiche Tipps; lesen Sie deshalb zumindest kurz hinein, bevor Sie beschließen, ein Kapitel zu überspringen.

Es ist möglich, dass Sie sich manchen Themen im Augenblick noch nicht gewachsen fühlen. Das ist in Ordnung. Lassen Sie die entsprechenden Kapitel aus und machen Sie da weiter, wo es für Sie richtig ist.

Die regelmäßigen Übungen, die Sie bei Bedarf modifizieren und Ihren Bedürfnissen anpassen können, sind ein wesentlicher Bestandteil Ihrer Hausaufgaben. Die Lektüre des Manuals ist sicherlich lehrreich, kann aber das konsequente Üben, das Ihnen neue Fertigkeiten einträgt, nicht ersetzen. Wir raten Ihnen dringend, das Manual zusammen mit Ihrem Therapeuten durchzuarbeiten.

Es ist wichtig, dass Sie selbst das Tempo Ihrer Arbeit bestimmen. Wann immer Sie sich überwältigt fühlen, halten Sie inne, führen Sie Erdungsübungen durch und konzentrieren Sie sich auf den gegenwärtigen Augenblick. Falls nötig, beraten Sie sich mit Ihrem Therapeuten. Ihre Heilung braucht Zeit, und wenn Sie sich allzu sehr unter Druck setzen, kommen Sie vermutlich nicht schneller, sondern langsamer voran. Andererseits verzögern Sie Ihre Heilung, wenn Sie sich grundsätzlich nie unter Druck setzen, sondern schmerzvollen, schwierigen Angelegenheiten ausweichen oder die neuen Fertigkeiten nicht üben. Finden Sie Ihr eigenes Tempo; falls nötig, bitten Sie Ihren Therapeuten um Hilfe, damit Sie gemeinsam herausfinden können, in welchen Situationen Sie ein wenig drängen und wann Sie einen Gang zurückschalten sollten.

Die Übungen in diesem Manual sind freiwillig. Wir haben sie so zu gestalten versucht, dass sie für ganz unterschiedliche Menschen geeignet sind; natürlich ist es trotzdem möglich, dass Ihnen manche Übungen nicht helfen oder sich nicht gut für Sie anfühlen. Trotz zahlreicher Gemeinsamkeiten weisen Menschen mit einer dissoziativen Störung auch viele Unterschiede auf. Sie werden von dem Kurs optimal profitieren, wenn Sie die Übungen möglichst oft durchführen; achten Sie aber sorgfältig darauf, was Ihnen hilft und was Ihnen vielleicht nicht guttut. Sie können die Übungen modifizieren und Ihren Bedürfnissen anpassen, Sie können eigene Übungen durchführen oder mit Hilfe Ihres Therapeuten weitere Möglichkeiten finden, um sich die verschiedenen Fertigkeiten, die wir in diesem Manual erläutern, anzueignen.

In diesem Manual werden Sie immer wieder gefragt, ob Sie bei den Hausaufgaben auf Schwierigkeiten getroffen sind. Die bewusste Wahrnehmung solcher Hindernisse ist der erste Schritt zu ihrer Überwindung. Es ist ungemein wichtig, dass Sie alle Schwierigkeiten in Ihrer Einzeltherapie besprechen, denn dort bekommen Sie die nötige Hilfe und Unterstützung.

TEIL I

DISSOZIATION UND TRAUMABEDINGTE STÖRUNGEN VERSTEHEN

1. Die Dissoziation verstehen

Agenda

Begrüßung und Gedanken zur einführenden SitzungÜbung: Lernen, präsent zu seinThema: Die Dissoziation verstehenEinführungLernen, präsent zu seinDie Dissoziation verstehenUrsprünge chronischer DissoziationDissoziative StörungenHausaufgabenLesen Sie das Kapitel ein zweites MalÜben Sie Lernen, präsent zu sein zweimal täglich, morgens und abends, oder führen Sie eine entsprechende Übung durch, von der Sie und Ihr Therapeut glauben, dass sie für Sie besser geeignet istFüllen Sie das Arbeitsblatt 1.1 – Reflexionen über das, was Sie gelernt haben – aus

1.1 Einführung

Dieses Manual soll es Ihnen erleichtern, die Dissoziation und die wichtigsten dissoziativen Störungen sowie damit zusammenhängende Erfahrungen und Probleme zu verstehen und zu bewältigen. Es ist wichtig, dass Sie mit diesem Manual und in Ihrer Therapie von Anfang an in dem Tempo arbeiten, bei dem Sie sich wohlfühlen. Wahrscheinlich werden Sie merken, dass Ihre Angst vorübergehend wächst, sobald Sie sich auf Ihre Dissoziationssymptome konzentrieren; wenn Sie aber nach und nach besser verstehen, was in Ihnen vorgeht, und Methoden erlernen, um effektiver damit zurechtzukommen, werden Sie Ihrem inneren Erleben schon bald entspannter und gelassener begegnen können. Falls Ihre Angst bei der Arbeit mit diesem Manual an irgendeinem Punkt allzu intensiv wird, sollten Sie eine Pause einlegen und die Übung Lernen, präsent zu sein, die Sie am Schluss dieses Kapitels finden, oder andere in diesem Buch beschriebene Übungen durchführen. Sie erleichtern es Ihnen, wieder ruhig zu werden und sich zu erden. Sie können die Arbeit jederzeit an der Stelle, an der Sie unterbrochen haben, wieder aufnehmen. Zunächst werden Sie etwas darüber lernen, wie Sie präsent bleiben können. Sobald Sie die entsprechende Übung durchgeführt haben, können Sie sich unseren Erläuterungen über die Dissoziation zuwenden.

1.2 Lernen, präsent zu sein

In der Gegenwart präsent zu sein, also die Umwelt und sich selbst bewusst wahrzunehmen, ist eine wesentliche Voraussetzung für das Lernen, für die Weiterentwicklung und für die Heilung von einer dissoziativen Störung. In dem Augenblick, in dem Sie präsent sind, liegt die Vergangenheit hinter Ihnen. Bevor wir irgendein anderes Thema zur Sprache bringen, beginnen wir mit einer Übung, die Ihnen hilft, sich auf das Präsentsein zu konzentrieren, weil wir wissen, dass es für Menschen mit einer dissoziativen Störung zuweilen ungemein schwierig ist, sich in der Gegenwart zu erden. Diese Fertigkeit bildet die Grundlage der gesamten weiteren Arbeit, die Sie mit diesem Manual und in Ihrer Therapie leisten werden.

Menschen mit einer dissoziativen Störung stehen oft vor Problemen, die es ihnen schwer machen, präsent zu sein und präsent zu bleiben. Vielleicht haben Sie bereits eigene Methoden entwickelt, um dem Druck auszuweichen und sich von der Gegenwart zu distanzieren, sobald Sie unter Stress geraten, in einem quälenden Konflikt hin- und hergerissen sind oder ein sehr intensives Gefühl empfinden. Ein solcher Rückzug bewirkt zwar, dass Sie sich vorübergehend besser fühlen; langfristig aber hat er zur Folge, dass Sie der Gegenwart immer häufiger zu entfliehen versuchen. Ihre Probleme werden dadurch umso schlimmer.

Vielleicht erleben Sie gelegentlich Situationen, in denen Sie sich benommen fühlen, wie benebelt oder nicht ganz klar im Kopf. Es kann passieren, dass Sie die Verbindung zur Gegenwart verlieren, ohne sich dessen überhaupt bewusst zu sein. Erst im Nachhinein realisieren Sie, dass Sie nicht wirklich präsent waren. Vielleicht werden Sie von negativen Bildern, Gefühlen oder Gedanken aus der Vergangenheit eingeholt und überwältigt oder von Zukunftsängsten, die Ihre ganze Aufmerksamkeit in Anspruch nehmen, sodass Sie die Gegenwart nicht länger bewusst wahrnehmen können. Mitunter tauchen womöglich Momente auf, in denen Sie das, was Sie gerade tun, wie ein äußerer Beobachter registrieren, ohne aber Ihr eigenes Handeln unter Kontrolle zu haben – ein Zustand, in dem Sie zugleich anwesend und abwesend sind! Manche Menschen mit komplexen dissoziativen Störungen verlieren darüber hinaus auch jedes Zeitgefühl, das heißt, sie können sich an mehr oder weniger lange Zeiträume aus der jüngsten Vergangenheit nicht erinnern und sind außerstande zu erklären, was in diesen Phasen passiert ist. Andere schalten vorübergehend vollständig ab und nehmen nichts mehr wahr, und manche Menschen tauchen in Phantasien oder Tagträume ein, wenn das Leben allzu schwierig wird.

Die folgende Konzentrationsübung kann Ihnen helfen, Ihre Aufmerksamkeit auf das Hier und Jetzt zu richten. Sie lernen zunächst, was Sie selbst gegen das Abdriften tun können, um präsent zu bleiben und Ihre Dissoziation schließlich weitgehend zu überwinden. Denken Sie daran, sorgfältig zu beobachten, ob Ihnen die folgende Übung hilft. Wenn Sie den Eindruck haben, dass sie Ihnen nicht guttut, sollten Sie sie abbrechen oder modifizieren.

 Übung

Lernen, präsent zu sein

Suchen Sie sich drei Gegenstände im Zimmer aus. Nehmen Sie ihre Details (Form, Farbe, Oberflächenstruktur, Größe usw.) sehr aufmerksam wahr. Achten Sie darauf, dass Sie diesen Teil der Übung ohne jede Hast durchführen. Lassen Sie den Blick auf jedem der Gegenstände ruhen. Dann sprechen Sie jeweils drei Eigenschaften laut aus, zum Beispiel: „Er ist grün. Er ist groß. Er ist rund.“Konzentrieren Sie sich auf drei Geräusche, die Sie im Augenblick hören. Achten Sie auf ihre Eigenschaften. Sind sie aufdringlich oder sanft, gleichförmig oder unterbrochen, angenehm oder unangenehm? Sprechen Sie drei Eigenschaften des Geräusches laut aus, zum Beispiel: „Es ist laut, grell und entschieden unangenehm.“Berühren Sie nun drei Gegenstände in Ihrer Nähe mit der Hand und beschreiben Sie laut, wie sich die Oberflächen anfühlen, zum Beispiel rau, glatt, kalt, warm, hart oder weich usw.Lenken Sie Ihre Aufmerksamkeit nun wieder auf die drei Gegenstände, die Sie zur genauen Betrachtung ausgesucht haben. Konzentrieren Sie sich, während Sie die Dinge ansehen, auf die Tatsache, dass Sie sich zusammen mit diesen Gegenständen hier und jetzt in der Gegenwart, in diesem Raum, befinden. Anschließend achten Sie auf die Geräusche und konzentrieren sich darauf, dass Sie sich in diesem Raum mit diesen Geräuschen befinden. Und schließlich machen Sie dasselbe mit den Gegenständen, die Sie angefasst haben. Sie können diese Übung erweitern, indem Sie sie mehrmals wiederholen: Konzentrieren Sie Ihren Blick, Ihre Ohren und Ihren Tastsinn zuerst auf drei Gegenstände, dann auf zwei und auf einen, im nächsten Durchgang wieder auf zwei und schließlich auf drei Dinge. Damit die Übung nicht langweilig wird, können Sie auch neue Gegenstände einbeziehen.

Beispiele

Anblick: Schauen Sie sich im Zimmer um und wählen Sie etwas oder auch jemanden aus, das oder der Sie daran erinnern kann, dass Sie in der Gegenwart sind. Sie können ein Kleidungsstück auswählen, das Sie gerade tragen und das Ihnen gut gefällt, eine bestimmte Farbe oder Form oder Oberflächenbeschaffenheit, ein Bild an der Wand, irgendeinen kleinen Gegenstand oder ein Buch. Sagen Sie laut den Namen des Gegenstands, den Sie sich ausgesucht haben.Geräusch: Lassen Sie sich von den Geräuschen, die Sie umgeben, dabei helfen, die Konzentration auf das Hier und Jetzt zu richten. Lauschen Sie zum Beispiel auf die Alltagsgeräusche, die Sie hören: das Surren der Klimaanlage, das Brummen des Kühlschranks, menschliche Stimmen, Türen, die sich vernehmlich öffnen oder schließen, Verkehrslärm, zwitschernde Vögel, ein sirrender Ventilator. Erinnern Sie sich laut: „Das sind die Geräusche des Alltagslebens, und ich bin mittendrin. Ich bin sicher. Ich bin hier.“Geschmack: Versorgen Sie sich mit einer geschmacksintensiven Kleinigkeit zum Lutschen oder Kauen, zum Beispiel Pastillen, Pfefferminzbonbons, süße oder saure Drops oder auch Obst, etwa einem Orangenspalt oder einem Stück Banane. Wenn Sie das Gefühl bekommen, den Boden unter den Füßen zu verlieren, nehmen Sie Ihren Notproviant in den Mund, konzentrieren Sie sich auf das Aroma, das Gefühl beim Lutschen oder Kauen, und Sie werden merken, dass Sie ins Hier und Jetzt zurückkehren.Geruch: Stecken Sie einen kleinen, duftenden Gegenstand in Ihre Tasche, zum Beispiel eine Tube mit Ihrer Lieblingshandcreme, ein kleines Parfümflakon, ein Fläschchen mit Ihrem Aftershave oder auch eine duftende Mandarine. Wenn Sie in eine Benommenheit hineingleiten oder Ihr Präsentsein auf andere Weise verlieren, kann ein angenehmer Geruch Sie an die Gegenwart erinnern.Tastsinn: Probieren Sie mindestens eine der folgenden Tastübungen aus und entscheiden Sie, was sich Ihrer Meinung nach gut anfühlt. Berühren Sie den Stuhl oder das Sofa, worauf Sie gerade sitzen, oder Ihre Kleidung. Fahren Sie prüfend mit den Fingern darüber, um sich die Beschaffenheit des Stoffes genau einzuprägen. Tun Sie so, als wollten Sie den Fußboden mit Ihren Füßen von sich wegschieben. Spüren Sie, dass der Boden Sie trägt? Ballen Sie die Hände zur Faust, um den Druck und die Wärme zu spüren – diese Eigenschaften erinnern Sie daran, dass Sie im Hier und Jetzt sind. Pressen Sie die Zunge fest an den Gaumen. Kreuzen Sie die Arme über der Brust zusammen, sodass die Fingerspitzen Ihre Schlüsselbeine berühren; dann klopfen Sie abwechselnd mit der linken und der rechten Hand leicht auf Ihren Brustkorb, um sich daran zu erinnern, dass Sie in der Gegenwart und sicher aufgehoben sind. Artigas und Jarero (2005) nennen diese Übung Schmetterlingsumarmung.Atmen: Die Art, wie wir atmen, kann uns erheblich dabei helfen, präsent zu sein. Wenn Menschen dissoziieren oder „abdriften“, atmen sie gewöhnlich sehr oberflächlich und schnell, oder sie halten die Luft zu lange an. Nehmen Sie sich Zeit und versuchen Sie in aller Ruhe, langsam und regelmäßig ein- und auszuatmen. Atmen Sie durch die Nase ein; dabei zählen Sie im Geiste langsam bis drei. Halten Sie die Luft an und zählen Sie erneut bis drei. Dann atmen Sie durch den Mund aus und zählen wiederum langsam „eins, zwei, drei“. Nehmen Sie Ihre Atmung aufmerksam wahr, und wiederholen Sie die Übung mehrmals hintereinander.

Vielleicht haben Sie schon eine neue Methode entdeckt, die Ihnen die Erdung in der Gegenwart erleichtert?

1.3 Symptome der Dissoziation

In den folgenden Abschnitten informieren wir Sie über Dissoziationsvorgänge, die auf erlittene Traumata zurückzuführen sind. Dieses Konzept beruht auf jahrelangen sorgfältigen Beobachtungen und Studien (Boon, 1997; Boon & Draijer, 1993; van der Hart & Boon, 1997; van der Hart et al., 2006) einschließlich historischer Untersuchungen über die Anfänge der einschlägigen Literatur im 19. Jahrhundert und die Erkenntnisse, die wir den Pionieren der Dissoziationsforschung des späten 20. Jahrhunderts verdanken (z. B. Braun, 1986; Chu, 1998; Horevitz & Loewenstein, 1994; Kluft, 1985; Kluft & Fine, 1993; Loewenstein, 1991; Michelson & Ray, 1996; Putnam, 1989, 1997; Ross, 1989, 1997). Das Wort Dissoziation wird für zahlreiche verschiedenartige Symptome verwendet und überdies von den Angehörigen unterschiedlicher Disziplinen unterschiedlich verstanden. Wir erklären zunächst die Integration, also den Zustand, den Sie als ein wesentliches Element Ihrer Heilung anstreben.

Integration

Um verstehen zu können, was Dissoziation bedeutet, müssen wir uns zunächst über ihr Gegenteil, nämlich die Integration, kundig machen. Im Zusammenhang mit dissoziativen Störungen kann man die Integration als Vereinheitlichung all unserer unterschiedlichen Persönlichkeitsaspekte (einschließlich unseres Selbstgefühls) zu einem Ganzen verstehen, das auf kohärente Weise funktioniert.

Jeder Mensch wird mit einer natürlichen Tendenz geboren, seine Erfahrungen zu einer in sich zusammenhängenden, vollständigen Lebensgeschichte zu integrieren und ein stabiles Gefühl seiner selbst zu entwickeln. Unsere Integrationsfähigkeit hilft uns nicht nur, die Vergangenheit von der Gegenwart zu unterscheiden, sondern ermöglicht uns auch, in der Gegenwart sogar dann verankert zu bleiben, wenn wir uns an die Vergangenheit zurückerinnern oder uns Gedanken über die Zukunft machen. Sie hilft uns überdies, ein Selbstgefühl zu entwickeln. Je sicherer und zuverlässiger die emotionale und äußere Umwelt ist, in der wir aufwachsen, desto besser kann sich diese angeborene Integrationsfähigkeit entfalten und stabilisieren.

Wir alle entwickeln typische und beständige Denk- und Empfindungsweisen, Verhaltens- und Wahrnehmungsweisen; sie machen das aus, was wir als unsere Persönlichkeit bezeichnen. Freilich ist die Persönlichkeit kein „Ding“, das man sehen kann oder das lebt und atmet. Der Begriff ist vielmehr eine Abkürzung für das komplexe lebendige System, das all unsere unverwechselbaren, charakteristischen Verhaltensweisen in sich vereint. Im Normalfall funktionieren Menschen auf eine koordinierte Weise. Das heißt, die Übergänge zwischen ihren Reaktionsmustern, die ihnen die Anpassung an unterschiedliche Situationen ermöglichen, sind fließend – ähnlich wie das Wechseln der Gänge beim Autofahren. Sie können sich morgens auf den Weg zur Arbeit begeben und ihr Denken, Fühlen, ihre Entscheidungsprozesse und ihr Verhalten entsprechend anpassen und verändern, ohne sich deshalb als Person verändert zu fühlen. So gesehen ist unsere Persönlichkeit stabil und berechenbar. Um aber in unserem Leben möglichst effektiv sein zu können, müssen wir mit jeder neuen Erfahrung, die wir machen, unsere Persönlichkeit subtil verändern, anpassen und umorganisieren. So gesehen ist unsere Persönlichkeit flexibel.

Selbstgefühl

Im Laufe unserer Entwicklung lernen wir nach und nach, die Lebenserfahrungen, die wir in unterschiedlichsten Situationen sammeln, mit unserem Selbstgefühl in Verbindung zu bringen. So gewinnen wir eine recht klare Vorstellung davon, wer wir sind, und können diese Erfahrungen als integralen Bestandteil unserer Autobiographie in unsere „Lebensgeschichte“ einpassen. Jeder von uns hat ein Selbstgefühl, das Teil seiner Persönlichkeit ist und das im Verlauf der Entwicklung und in unterschiedlichen Situationen beständig bleiben sollte: „Ich bin ich, ich bin ich als Kind, als Jugendliche, als Erwachsene, als Mutter, als Berufstätige. Ich bin ich, ob in angenehmen oder schwierigen oder gar überwältigenden Situationen. Diese äußeren Umstände und die Erfahrungen gehören zu mir. All meine Gedanken, Verhaltensweisen, Gefühle, Empfindungen und Erinnerungen – ganz gleich, wie angenehm oder unangenehm sie sein mögen – gehören zu mir.“

Dissoziation

Die Dissoziation resultiert aus einer schweren Störung der Integrationsfähigkeit, die unser Selbstgefühl und unsere Persönlichkeit in Mitleidenschaft zieht und verändert. Wenn wir traumatisiert sind, kann unsere Integrationsfähigkeit chronisch beeinträchtigt sein. Vorübergehend beeinträchtigt wird sie manchmal durch extreme Übermüdung, hohen Stress oder schwere Erkrankungen. Traumatisierungen im Kindesalter können die Fähigkeit, unsere Erfahrungen zu einer kohärenten, in sich stimmigen Lebensgeschichte zu integrieren, drastisch herabsetzen, weil sie in den ersten Lebensjahren begrenzter als im Erwachsenenalter und noch nicht ausgereift ist.

Natürlich zieht nicht jedes Integrationsdefizit Dissoziationen nach sich. Wir können uns solche Defizite des Integrationsvermögens auf einem Kontinuum vorstellen. Dissoziation bedeutet, dass wir eine Erfahrung als eigene Erfahrung gleichzeitig anerkennen und nicht anerkennen: Während ein bestimmter Teil Ihrer selbst sie wahrnimmt, weist ein anderer sie von sich. Infolgedessen fühlen sich Menschen mit einer dissoziativen Störung nicht integriert, sondern fragmentiert. Sie haben Erinnerungen, Gedanken, Gefühle, Verhaltensweisen usw., die sie als fremd und für sich selbst untypisch erleben, als etwas, das scheinbar gar nicht zu ihnen gehört. Ihre Persönlichkeit ist nicht imstande, von einem Reaktions- oder Verhaltensmuster reibungslos – wie die Gangschaltung im Auto – in ein anderes zu wechseln. Stattdessen verändern sich ihr Selbstgefühl und ihre Reaktionsmuster je nach Situation, sodass es ihnen schwerfällt, sich neue Bewältigungsstrategien anzueignen. Sie haben nicht nur ein Selbstgefühl, sondern mehrere Selbstgefühle, und sie nehmen diese Selbste so wahr, als gehörten sie nicht (vollständig) zu einer Gesamtpersönlichkeit.

Dissoziierte Persönlichkeitsanteile

Diese abgespaltenen Selbstgefühle und Reaktionsmuster werden als dissoziierte Persönlichkeitsanteile bezeichnet. Es scheint, als bestünden zwischen verschiedenen Selbstgefühlen und ihren jeweiligen Reaktionsmustern nicht genügend Verknüpfungen oder psychische Verbindungen. So kann zum Beispiel eine Frau, die unter einer dissoziativen Störung leidet, den Eindruck haben, dass bestimmte quälende Kindheitserinnerungen gar nicht ihre eigenen Erinnerungen seien: „Ich habe diese schlimmen Erfahrungen nicht gemacht; ich bin nicht dieses kleine Mädchen. Das Mädchen hat Angst, aber das ist nicht meine Angst. Es ist hilflos, aber das ist nicht meine Hilflosigkeit.“ Diese fehlende Realisation, dieses „Nicht-Ich“-Erleben, ist das eigentliche Charakteristikum dissoziativer Störungen.

Die Funktionen aller dissoziierten Persönlichkeits- oder Selbstanteile können extrem eingeschränkt sein oder auch recht hohe Entwicklungsniveaus erreichen. Letzteres trifft insbesondere auf die dissoziative Identitätsstörung zu, die wir im 3. Kapitel ausführlicher erläutern. Dissoziationen treten in mannigfaltiger Gestalt auf. Dazu mehr im folgenden, den Symptomen gewidmeten Kapitel. Viele Dissoziationssymptome sind für Menschen mit dissoziativen Störungen typisch, doch jeder Mensch kann überdies sein ureigenes, subjektives Dissoziationserleben entwickeln.

1.4 Ursprünge chronischer Dissoziation

Eine Dissoziation taucht im Allgemeinen auf, wenn eine Erfahrung für den Betroffenen allzu bedrohlich ist oder ihn überwältigt, sodass er sie nicht umfassend integrieren kann – erst recht nicht ohne angemessene emotionale Unterstützung. Menschen, die in der frühen Kindheit traumatisiert wurden, haben die chronische Dissoziation von Teilen ihrer Persönlichkeit oder ihres Selbst mitunter zu einer „Überlebensstrategie“ entwickelt. In gewissem Umfang ermöglicht die Dissoziation ihnen ein normales Leben, indem sie es konsequent vermeiden, von extrem belastenden Erfahrungen, die ihnen in der Gegenwart zustoßen könnten oder in der Vergangenheit zugestoßen sind, überwältigt zu werden. Leider hat dies zur Folge, dass dabei einer oder mehrere Persönlichkeitsanteile in unbewältigten Erfahrungen gleichsam „steckenbleiben“, während ein anderer Teil unablässig versucht, diesen nicht integrierten Erfahrungen auszuweichen oder sie zu vermeiden.

Es ist wichtig für Sie, zu wissen, dass Sie sich auf Ihrem Weg zum Verständnis und zum effektiven Umgang mit Ihrer Dissoziation nicht unverzüglich auf die schmerzvolle Vergangenheit konzentrieren müssen. Vielmehr besteht unser erstes Ziel darin, die dissoziativen Aspekte Ihrer Persönlichkeit zu verstehen und zu lernen, sie effektiver zu handhaben, damit es Ihnen im alltäglichen Leben besser geht. Erst wenn Sie gelernt haben, in der Gegenwart mit Ihrer äußeren wie auch inneren Welt besser fertigzuwerden, wenden wir uns der Vergangenheitsbewältigung zu.

Biologische, soziale und Umweltfaktoren machen jeden von uns für Dissoziationsvorgänge anfällig. Manche Menschen haben eine biologische Tendenz zu dissoziieren; andere haben organische Probleme mit dem Gehirn, die ihnen die Integration ihrer Erfahrungen grundsätzlich erschweren. Für kleine Kinder ist es aufgrund der Unreife ihres Gehirns schwieriger als für Erwachsene, traumatische Erfahrungen zu integrieren. Weil es ihrem Selbstgefühl und ihrer Persönlichkeit noch an Kohärenz, an Zusammenhalt, mangelt, neigen sie stärker zum Dissoziieren. Außerdem wissen wir seit Langem, dass Menschen, die ohne angemessene soziale und emotionale Unterstützung aufwachsen, in besonderem Maß dazu tendieren, chronische traumabedingte Störungen zu entwickeln. Dies gilt insbesondere für Menschen, die als Kinder chronisch missbraucht und vernachlässigt wurden. Und schließlich gibt es viele Familien, die schlechterdings nicht in der Lage sind, mit schwierigen Gefühlen und Themen umzugehen; in solchen Familien finden Kinder niemanden, der ihnen dabei hilft, Fähigkeiten zur angemessenen Verarbeitung überwältigender Erfahrungen und Gefühle zu erwerben. Auf solche Fähigkeiten sind wir jedoch angewiesen, um Dissoziationen überwinden und traumatische Erfahrungen meistern zu können. Dieses Manual hilft Ihnen, unter anderem auch diese Fähigkeiten zu erwerben.

1.5 Dissoziative Störungen

Bei Menschen, die chronisch in einem Maß dissoziieren, das ihr Leben beeinträchtigt, wird vermutlich eine dissoziative Störung diagnostiziert. Weil es unterschiedliche dissoziative Störungen gibt, ist es wichtig zu wissen, dass diese Klassifizierungen kein Individuum umfassend beschreiben können; im Übrigen wissen wir über Dissoziationen beileibe nicht alles. Im Großen und Ganzen aber stimmt man darin überein, dass die schweren, komplexen dissoziativen Störungen sich normalerweise bereits in der Kindheit entwickeln, wenn die Integration der kindlichen Persönlichkeit und des kindlichen Selbstgefühls massiv beeinträchtigt wird. Die Folgen solcher Beeinträchtigungen machen sich bis ins Erwachsenenalter hinein bemerkbar.

Zurzeit stehen uns zwei diagnostische Klassifikationssysteme zur Verfügung, die gewisse Unterschiede aufweisen. Da wäre zum einen das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), das gegenwärtig in der 4. Auflage vorliegt (American Psychiatric Assoziation, 1994); die 5. Auflage ist in Vorbereitung. Jede neue Auflage enthält Veränderungen der Kriterien für die Diagnostizierung psychischer Störungen, die auf neuen Forschungserkenntnissen und anderen Weiterentwicklungen beruhen. Das DSM ist das Klassifikationssystem, das in den USA und in vielen anderen Ländern vorrangig benutzt wird. Das zweite Klassifikationssystem wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) unter dem Titel International Classification of Diseases (ICD) herausgegeben. In manchen europäischen und außereuropäischen Ländern wird anstelle des DSM vorrangig die aktuelle 10. Auflage des ICD (WHO, 1992) benutzt. Auf einem Kontinuum traumabedingter Störungen – anhebend mit der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS), die sich bei Menschen jeden Alters im Anschluss an eine Traumatisierung entwickeln kann – sind komplexe dissoziative Störungen eine tiefergreifende Anpassung der Entwicklung an ein Kindheitstrauma; sie nähern sich deshalb dem anderen Endpol des Kontinuums an.

Dieses Manual beschäftigt sich in erster Linie mit zwei spezifischen dissoziativen Störungen, nämlich mit der dissoziativen Identitätsstörung und einer weiteren dissoziativen Störung, die eine Art Sammelbegriff für Menschen ist, deren Symptome denen der DIS ähneln, aber weniger stark ausgeprägt sind. Man bezeichnet diese Störung als Dissociative Disorder Not Otherwise Specified, Type 1b (DDNOS), zu Deutsch Nicht näher bezeichnete dissoziative Störung, Typ 1b (NNBDS; siehe Anhang A). Von dieser Störung ist die Mehrzahl der Menschen betroffen, die sich wegen einer dissoziativen Störung in Behandlung begeben. Die zentrale Schwierigkeit beider Störungen ist eine Dissoziation der Persönlichkeit und des Selbst, die zur Folge hat, dass dissoziierte Anteile die Kontrolle über das Verhalten und Erleben des Menschen übernehmen oder ihr Verhalten und ihr Erleben beeinflussen. Freilich gehören auch all die dissoziierten Anteile zur Gesamtpersönlichkeit des Individuums (ISSTD, im Druck; Kluft, 2006; Putnam, 1989; Ross, 1997; van der Hart et al., 2006).

Sie sollten Ihre Diagnose mit Ihrem Therapeuten besprechen, wenn Sie Fragen oder Bedenken haben. Vergessen Sie nicht: Diagnosen sind keine Etiketten, die etwas darüber aussagen, wer Sie sind. Diagnosen sind nichts anderes als Möglichkeiten, breitgefächerte Erfahrungen zu kategorisieren, damit Ihr Therapeut Ihnen helfen kann. Die meisten Menschen mit einer komplexen dissoziativen Störung begeben sich zunächst wegen anderer Beschwerden in Therapie, zum Beispiel wegen Angst, Panik, Depressionen, Ess- und Schlafschwierigkeiten, Substanzmissbrauch, Selbstverletzungen, suizidalen Tendenzen, somatischen Problemen, Pseudoanfällen und Beziehungsschwierigkeiten. Wenn der Therapeut das klinische Bild nicht sorgfältig auf eine zugrunde liegende dissoziative Störung hin untersucht, verbringt der Betroffene womöglich viel Zeit in Behandlung, ohne dass sich sein Befinden wirklich bessert. In der Regel können die Probleme gelöst oder die Symptome erfolgreich behandelt werden, wenn sich herausstellt, wie sie mit einer zugrunde liegenden Dissoziation der Persönlichkeit zusammenhängen. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Dissoziation diese Symptome so lange aufrechterhält, bis sie bearbeitet wird.

In diesem Manual gilt das Augenmerk nicht der Diagnose; vielmehr möchten wir Ihnen eine praktische Hilfe bei der Bearbeitung Ihrer Dissoziationssymptome an die Hand geben. Freilich ist die Diagnose wichtig, denn sie dient Ihnen und Ihrem Therapeuten als Orientierungshilfe. Weil sich die Diagnosekriterien aber von Zeit zu Zeit ändern und sie überdies zu Recht umstritten sind, empfehlen wir Ihnen, sich nicht allzu viele Gedanken über Ihre Diagnose zu machen, sondern sich stattdessen auf das zu konzentrieren, was Ihnen dabei helfen kann, die Dissoziation zu überwinden, die Ihr Leben beeinträchtigt.

Führen Sie die Übung durch, die wir zu Beginn dieses Kapitels beschrieben haben: Lernen, präsent zu sein. Nehmen Sie sich dafür mindestens zweimal täglich einige Minuten Zeit. Sie können zum Beispiel gleich nach dem Aufstehen oder unmittelbar vor dem Schlafgehen üben. Im Übrigen aber lässt sich diese Art Übung zu jeder beliebigen Tageszeit und ganz gleich, wo Sie sind, ein paar Minuten lang praktizieren.

2. Dissoziationssymptome

Agenda

Begrüßung und Gedanken über die vorangegangene SitzungÜbung: Lernen, präsent zu seinThema: DissoziationssymptomeEinführungProbleme mit der Identität oder dem SelbstgefühlZu wenig empfinden und wahrnehmen: dissoziative Symptome, die mit einem scheinbaren Verlust an Funktion einhergehenZu viel empfinden und wahrnehmen: dissoziative Symptome, die mit Intrusionen einhergehenWeitere BewusstseinsveränderungenErweiterung der Übung Lernen, präsent zu sein: Finden Sie Ihre eigenen GegenwartsankerHausaufgabenLesen Sie das Kapitel ein zweites MalFüllen Sie das Arbeitsblatt 2.1 – Dissoziative Symptome begreifen – ausFühren Sie die Übung Lernen, präsent zu sein weiterhin zweimal täglich, zum Beispiel morgens und abends (s. Kap. 1), durchFüllen Sie das Arbeitsblatt 2.2 – Liste sicherer Gegenwartsanker – aus

2.1 Einführung

Die Dissoziation umfasst eine breite Vielfalt leichter bis schwerer, vorübergehender und chronischer Symptome. Bei Menschen mit einer dissoziativen Störung sind die Symptome grundsätzlich chronisch; das heißt auch, dass das tägliche Leben zumindest zu einem gewissen Grad durch sie beeinträchtigt wird. Manche dissoziativen Symptome treten nicht nur bei dissoziativen Störungen, sondern auch bei anderen psychiatrischen Erkrankungen auf. Die Experten streiten sich nach wie vor darüber, welche Symptome als dissoziativ zu betrachten sind oder eher als häufiger auftretende, mit Gewahrseins- und Bewusstseinsveränderungen zusammenhängende Symptome, die in gewissem Umfang jeder Mensch kennt. In diesem und in den folgenden Kapiteln beschreiben wir die wichtigsten Dissoziationssymptome.

2.2 Probleme mit der Identität oder dem Selbstgefühl

Die meisten Menschen mit einer dissoziativen Störung klagen keineswegs über Identitätsprobleme oder über ein unsicheres Selbstgefühl, wenn sie sich in Therapie begeben. Vielmehr suchen sie wegen anderer Beschwerden Hilfe, zum Beispiel weil sie unter Depressionen leiden, unter Angst, Schlafstörungen oder Beziehungsschwierigkeiten. Aber sie nehmen auch fremdartige und verstörende Symptome an sich wahr, die ihnen unbegreiflich sind und sie häufig fürchten lassen, „verrückt“ zu sein. Oft können sie dieses innere Erleben nicht recht beschreiben. Sie empfinden es als beschämend und bringen es womöglich gar nicht zur Sprache, solange sie nicht direkt danach gefragt werden. Tatsächlich hängen solche Symptome in der Regel mit den nicht anerkannten Aktivitäten anderer Persönlichkeits- oder Selbstanteile zusammen. Sobald diese Menschen ihre dissoziativen Symptome verstehen, erscheinen sie ihnen zumeist weniger befremdlich und besorgniserregend.

Eines der zentralen Symptome der Dissoziation ist ein Gefühl der Unfreiwilligkeit, das heißt, man nimmt bestimmte Gedanken, Gefühle, Verhaltensweisen, Erinnerungen und Ereignisse usw. in sich wahr, hat aber den Eindruck, als gehörten sie nicht zum eigenen Selbst. Sie werden als „Nicht-ich“-Erfahrungen empfunden. Manche Menschen haben das Gefühl, „mehr als eine Person“ zu sein oder verschiedene „Stimmen“ oder Identitäten zu besitzen, mitunter mit jeweils eigenem Namen, Alter und weiteren charakteristischen Eigenschaften, die mit dem Identitätserleben des Betroffenen nicht im Einklang stehen.

Potenziell kann jeder dissoziierte Persönlichkeitsanteil eine relativ individuelle Sicht auf das Selbst, auf andere Menschen und auf die Welt entwickeln, die mit je eigenen Gedanken, Vorhersagen, Gefühlen und Verhaltensweisen – wenngleich in sehr begrenztem Umfang – einhergehen. Infolgedessen fällt es Menschen mit einer dissoziativen Störung schwer zu sagen, wer sie wirklich sind: Ihre Gedanken, Gefühle, Handlungen, Wünsche oder körperlichen Wahrnehmungen sind in hohem Maße verwirrend. Dissoziierte Persönlichkeitsanteile sind keine voneinander getrennten Identitäten oder Persönlichkeiten in einem einzigen Körper, sondern Anteile eines Individuums, die allerdings noch nicht bruchlos, koordiniert und flexibel miteinander funktionieren können. Im nächsten Kapitel werden wir dissoziierte Persönlichkeitsanteile detaillierter beschreiben.

Die innere Spaltung der Persönlichkeit kann sich in mannigfaltigen Symptomen äußern, die allesamt darauf hinauslaufen, dass man „zu wenig“ oder „zu viel“ empfindet.

2.3 Zu wenig empfinden und wahrnehmen: dissoziative Symptome, die mit einem scheinbaren Verlust an Funktionen einhergehen

Manche dissoziativen Symptome sind mit einem scheinbaren Verlust bestimmter Funktionen oder Erfahrungen verbunden, die Sie eigentlich besitzen sollten. Infolgedessen weisen Sie ein Wahrnehmungsdefizit auf. Denkbar ist zum Beispiel, dass Sie an einer Amnesie leiden, das heißt, die Erinnerung an wichtige Ereignisse oder Phasen Ihres Lebens verloren haben. Oder Ihnen scheinen eine bestimmte Fähigkeit oder bestimmte Kenntnisse, die eigentlich ganz selbstverständlich zu Ihrem Leben gehören, plötzlich abhandenzukommen – Sie können nicht mehr Autofahren oder nicht mehr mit Geld umgehen. Die meisten dissoziierenden Menschen berichten auch, dass sie urplötzlich keine Gefühle mehr empfinden oder ihren Körper nicht mehr wahrnehmen können: Sie werden emotional oder physisch taub. Diese Verluste sind weder dauerhafter Natur noch liegt ihnen eine organische Erkrankung, etwa eine Demenz oder ein neurologisches Problem, zugrunde. Sie werden vielmehr durch die Aktivität anderer Persönlichkeitsanteile hervorgerufen, die sich gewissermaßen von Ihnen abgetrennt und verselbständigt haben.

Verluste dieser Art sind „scheinbar“, weil die Funktion oder Erfahrung, die Ihnen vorerst nicht mehr zur Verfügung steht, einem anderen Teil Ihrer selbst durchaus verfügbar sein kann. Auch wenn Sie sich beispielsweise nicht daran erinnern, als Kind Angst gehabt zu haben, wird ein anderer Selbstanteil Angst oder Panik empfinden, sobald Sie auf geeignete Auslöser treffen, die bestimmte Ereignisse aus Ihrer Kindheit wiederaufleben lassen. Das heißt: Auch wenn Sie zu wenig empfinden und wahrnehmen (emotionale Taubheit), kann ein anderer Anteil Ihrer selbst zu viel empfinden und zum Beispiel von Gefühlen überwältigt werden. An späterer Stelle in diesem Kapitel werden wir die Symptome beschreiben, die auftreten, wenn Sie „zu viel“ empfinden und wahrnehmen.

Dissoziative Amnesie (Erinnerungsverlust)

Jeder Mensch hat eine natürliche Amnesie, die die ersten drei Lebensjahre betrifft und auf die Unreife des frühkindlichen Gehirns zurückzuführen ist. Auch an die nachfolgenden Jahre bis zur Einschulung haben viele Menschen nur vage Erinnerungen. Freilich kann sich niemand an alles erinnern, was er jemals erlebt hat; Vergesslichkeit und Erinnerungsverzerrungen sind zu einem gewissen Grad normal. Im Großen und Ganzen aber sollten Kinder, sobald sie eingeschult werden, weitgehend stimmige Erinnerungen an ihr Leben und an bedeutsame Ereignisse besitzen und in der Lage sein, sie in eine schlüssige Geschichte über sich selbst zu fassen.

Eine Amnesie ist weit mehr als bloße Vergesslichkeit. Sie hängt mit gravierenden Erinnerungsschwierigkeiten zusammen, die nicht krankheitsbedingt oder auf extreme Müdigkeit, Alkoholisierung, bewusstseinsverändernde Drogen oder Medikamente oder auf ganz normales Vergessen zurückzuführen sind. Man kann die Amnesien auf einem Kontinuum anordnen. Menschen mit einer dissoziativen Störung erinnern sich möglicherweise an einzelne Aspekte eines bestimmten Vorgangs, die wesentlichen Elemente aber sind ihrem Gedächtnis entglitten. Bisweilen kann überhaupt keine Erinnerung an bestimmte Ereignisse abgerufen werden. Manche Menschen mit einer dissoziativen Störung vergleichen ihre Erinnerungen aufgrund ihrer Lückenhaftigkeit mit „Schweizer Käse“; andere berichten von „trüben“ oder „diffusen“ Erinnerungen oder von Erinnerungen „voller schwarzer Löcher“. Sie haben den Verdacht, dass irgendetwas mit ihnen geschehen ist, und vielleicht wurde ihnen sogar von anderen Menschen erzählt, dass ihnen etwas zugestoßen ist – sie können sich aber an kein bestimmtes Ereignis erinnern und geraten häufig in Angst, wenn sie darüber nachzudenken beginnen. Es kommt vor, dass längere Zeiträume, in denen das normale Leben weiterging, einer Amnesie unterliegen, sodass sich jemand zum Beispiel an nichts erinnern kann, was nach seinem 5. Schuljahr passiert ist, oder im Alter zwischen neun und zwölf Jahren.

Amnesien betreffen nicht ausschließlich die Vergangenheit. Auch die Gegenwart kann einer Amnesie unterliegen. Man bezeichnet dies als Zeitverlust. Der Zeitverlust ist ein charakteristisches Symptom der dissoziativen Identitätsstörung. Menschen, die darunter leiden, finden sich unter Umständen an einem Ort wieder, ohne zu wissen, wie sie dorthin gelangt sind; oder sie berichten, dass ihnen die Erinnerung an alles fehlt, was sie im Laufe bestimmter Stunden oder sogar Tage getan haben. Oder sie stellen plötzlich fest, dass sie offensichtlich etwas getan haben (zum Beispiel einkaufen gegangen sind oder in der Bibliothek waren), wissen es aber nicht mehr. Sie treffen Menschen, von denen sie erkannt werden, ohne sich daran erinnern zu können, ihnen jemals begegnet zu sein. Und manchmal merken sie im Gespräch mit anderen, dass diese über ein bestimmtes Thema so sprechen, als hätte man sich zuvor schon darüber unterhalten – aber ihnen ist kein entsprechender Austausch in Erinnerung geblieben, und das Thema kommt ihnen nicht vertraut vor.

Diese Symptome hängen, wenn sie nicht auf stressbedingte Unaufmerksamkeit zurückzuführen sind, häufig damit zusammen, dass ein bestimmter Persönlichkeitsanteil aktiv ist, ein anderer dies aber gar nicht oder nur begrenzt zur Kenntnis nimmt. So gibt es Anteile, die einkaufen gehen oder die Bibliothek aufsuchen, und Anteile, die eigene Freunde haben, denen die übrigen Anteile nie begegnet sind. Der häufige oder lang andauernde Zeitverlust ist für die dissoziative Identitätsstörung typischer als für die nicht näher bezeichnete dissoziative Störung.

Zeitverzerrungen

Mit einer dissoziativen Störung gehen häufig Probleme einher, die als Zeitverzerrung bezeichnet werden (van der Hart & Steele, 1997). Die Betroffenen haben das Gefühl, dass die Zeit viel zu langsam oder aber zu schnell vergeht; sie sind überrascht zu merken, wie viel Zeit verstrichen ist, oder haben den Eindruck, dass eine Stunde sich genauso lang hinzieht wie ein ganzer Tag. Manche Persönlichkeitsanteile sind desorientiert; sie können nicht angeben, wo sie sich räumlich und zeitlich befinden, und glauben, noch immer in der Vergangenheit zu leben.

Entfremdung von sich selbst und vom eigenen Körper (Depersonalisation)

Viele Menschen erleben temporäre Formen der Depersonalisation, wenn sie müde sind oder unter Stress stehen. Solche vorübergehenden Depersonalisationserscheinungen treten bei zahlreichen psychischen Störungen auf. Die Experten diskutieren noch darüber, welche Depersonalisationserscheinungen als dissoziative Symptome zu betrachten sind oder aber zutreffender als Bewusstseinsveränderungen anderer Art (Boon & Draijer, 1993, 1995; Steele et al., 2009; van der Hart et al., 2006). Wir beschreiben diese nicht dissoziationsbedingten Bewusstseinsveränderungen im vorletzten Abschnitt dieses Kapitels.

Wenn Sie das Gefühl entwickeln, sich selbst fremd zu sein, treten häufig dissoziierte Persönlichkeitsanteile auf den Plan, beispielsweise ein Anteil, der sich taub anfühlt, leer oder diffus; gleichzeitig fühlt sich ein anderer Teil wahrscheinlich überwältigt. Möglich ist auch, dass Sie das Gefühl haben, sich selbst von außen zuzuschauen; das heißt, Sie beobachten einen anderen, aktiven Anteil Ihrer selbst so, als wäre er eine andere Person.

Manche Menschen mit einer dissoziativen Störung können sich an das, was in einer bestimmten Situation geschehen ist, erinnern – sie leiden also nicht unter einer Amnesie –, haben aber dennoch das Gefühl, als sei das, was ihnen in Erinnerung geblieben ist, nicht wirklich passiert. Vielmehr kommt es ihnen so vor, als sei ein Film oder ein Traum vor ihnen abgelaufen. Oder sie wissen, was passiert ist, ohne indes zu realisieren, dass es ihnen selbst zugestoßen ist; es scheint jemand anderen getroffen zu haben. Auf diese Weise gelingt es ihnen, sich von überwältigenden Erfahrungen zu distanzieren. Sie koppeln sich von ihren Gefühlen ab und glauben, ausschließlich „in ihrem Kopf“ zu existieren, so als seien sie innerlich tot oder „in Watte eingepackt“; manche Menschen fühlen sich wie ein „Stück Karton“ oder „eindimensional“. Es scheint, als seien sie in der Gegenwart nicht wirklich präsent; sie fühlen sich unwirklich, nicht existent und unfähig, ihr eigenes Handeln zu steuern. Andere beschreiben den Eindruck, „auf Autopilot“ oder „wie ein Roboter“ zu funktionieren.

Wenn Menschen mit einer dissoziativen Störung den eigenen Körper als fremd wahrnehmen, sind sie nicht selten unempfindlich gegenüber körperlichem Schmerz oder in einzelnen Teilen empfindungslos. Manche Menschen berichten, dass sie Hitze und Kälte nicht immer zutreffend wahrnehmen, dass sie nicht merken, ob sie hungrig oder müde sind oder sich körperlich wie abgestorben fühlen. Auch in solchen Fällen nehmen andere Anteile des Selbst sowohl körperlichen Schmerz, Hunger als auch andere körperliche Empfindungen sehr wohl wahr.

Wir kennen eine Vielzahl von Depersonalisationssymptomen. Sie alle aber erfüllen die Funktion, überwältigende Gefühle oder Wahrnehmungen zu meiden oder zu regulieren. Depersonalisationssymptome können vorübergehender oder chronischer Natur sein.

Entfremdung von der Umwelt (Derealisation)

Man kann sich nicht nur sich selbst entfremden, sondern auch das beunruhigende Gefühl entwickeln, dass die Umwelt oder die Menschen, die einen umgeben, unwirklich seien. So kann Ihr eigenes Haus Ihnen fremd vorkommen, absonderlich oder irreal, wie ein Haus, in dem sie nur zu Besuch sind. Auch andere Menschen, die Sie eigentlich gut kennen, erscheinen Ihnen fremd. Sie empfinden die ganze Welt als unwirklich, wie in einem Traum oder einem Theaterstück. Manchmal wirkt Ihre Umgebung verschwommen, nebelig oder wie in die Ferne gerückt. Sie hören die Stimmen anderer Menschen, als kämen sie von weit her, sie scheinen aus den Tiefen eines langen Tunnels an Ihr Ohr zu dringen, obwohl diese Menschen direkt vor Ihnen stehen. Oder Sie sehen jemanden, der neben Ihnen sitzt, wie aus weiter Ferne. Bei Menschen mit einer dissoziativen Störung sind diese Fremdheits- und Unwirklichkeitssymptome zumindest manchmal an Persönlichkeitsanteile gekoppelt, die für immer in einer Zeit der Traumatisierung leben; das heißt, sie können zwischen Vergangenheit und Gegenwart nicht unterscheiden und die Gegenwart deshalb nicht als real oder vertraut empfinden. Diese Persönlichkeitsanteile können Ihre Realitätswahrnehmung in einem solch hohen Maß beeinträchtigen, dass Sie Verwirrtheitszustände entwickeln.

2.4 Zu viel empfinden und wahrnehmen: dissoziative Symptome, die mit Intrusionen einhergehen

Als dissoziative Intrusionen werden jene Symptome bezeichnet, die auftreten, wenn ein dissoziierter Persönlichkeitsanteil in das Erleben eines anderen Anteils eindringt. Intrusionen können in sämtlichen Bereichen des Erlebens auftreten: Erinnerungen, Gedanken, Gefühle, Wahrnehmungen, Vorstellungen, Wünsche, Bedürfnisse, Bewegungsabläufe oder Verhaltensweisen. Dies ist der Grund, weshalb so viele Symptome letztlich durch eine Dissoziation hervorgerufen werden.

Dissoziative Intrusionen umfassen zum Beispiel Flashbacks traumatischer Ereignisse aus der Vergangenheit, Gefühle, Gedanken, Impulse oder Verhaltensweisen, die Sie „wie aus heiterem Himmel“ überkommen, unerklärliche Schmerzen oder andere Empfindungen ohne ersichtliche organische Ursache, das Gefühl, körperlich von jemand anderem oder von anderen Mächten gesteuert zu werden, das Hören von Stimmen, die im Hintergrund Kommentare abgeben, streiten, kritisieren, weinen oder sprechen, oder andere aufdringliche innere Empfindungen, die Sie als fremd, als nicht zu Ihnen selbst gehörend, erleben. Solche Wahrnehmungen überfallen Sie, wenn ein dissoziierter Selbstanteil in Ihr Bewusstsein eindringt und Sie das, was dieser Anteil erlebt, zumindest partiell miterleben. Symptome dieser Art treten je nach den äußeren Umständen und abhängig von dem Stress, unter dem Sie gerade stehen, auf, können aber auch wieder verschwinden.

Zumindest in den Anfangsphasen der Therapie lässt sich oft schwer sagen, ob ein Symptom tatsächlich dissoziativ ist, das heißt, mit einem dissoziierten Persönlichkeitsanteil zusammenhängt. Es ist wichtig, dass Sie sich genügend Zeit lassen, um den Ursprung und die Bedeutung Ihrer Symptome zu verstehen. Ein Grund, der es so schwierig macht, Dissoziationen zu erkennen, ist, dass die Betroffenen manchmal keine Worte finden, um ihre Symptome zu beschreiben. Deshalb müssen Sie lernen, Ihr inneres Erleben bewusst wahrzunehmen und in Worte zu fassen, ganz gleich, ob es dissoziiert ist oder nicht. Im Laufe der Zeit ermöglicht ein solches Gewahrsein es Ihnen, all das, was Sie empfinden und erleben, besser zu verstehen und nach und nach auch erfolgreicher damit umzugehen. Die Übungen am Ende des Kapitels sollen Ihnen helfen, Ihre dissoziierten Erfahrungen bewusster wahrzunehmen und sie zu beschreiben.

2.5 Weitere Bewusstseinsveränderungen

Die Dissoziation hängt aufs Engste mit weiteren Bewusstseinsveränderungen zusammen, die jeder von uns kennt und die auch bei anderen psychischen Störungen auftreten. Sie sind also kein spezifisches Merkmal dissoziativer Störungen. Diese Symptome können ohne Weiteres durch Müdigkeit, Krankheit oder Stress hervorgerufen werden, durch Medikamente, Drogen oder Alkohol und klingen dann häufig von selbst wieder ab. Dazu zählen zum Beispiel das Gefühl, nicht wirklich präsent zu sein, das Abdriften, extreme Vergesslichkeit und der Verlust des Zeitgefühls, Konzentrationslosigkeit oder Unaufmerksamkeit, aber auch die Erfahrung, sich in irgendeine Aktivität (zum Beispiel in die Lektüre eines Buches oder das Anschauen eines Filmes) so sehr zu vertiefen, dass Sie nicht mehr merken, was um Sie herum vorgeht. Weitere Symptome dieser Art sind das Tagträumen, das Phantasieren oder auch ein tranceähnliches Verhalten einschließlich der Autobahnhypnose: Sie fahren automatisch, ohne bewusst darauf zu achten, können sich später kaum an die Tour erinnern und haben womöglich sogar Ihre Ausfahrt verpasst; Zeitverzerrungen und eine verminderte geistige Leistungsfähigkeit zählen ebenfalls zu solchen Veränderungen des Bewusstseins.

Diese Symptome können in leichter, aber auch in schwerer Form auftreten; sie können sich lediglich als besonders ausgeprägte Formen normalen Verhaltens äußern oder das Gesamtfunktionieren des Menschen gravierend beeinträchtigen. Sie können vorübergehend oder tendenziell chronisch sein (Steele et al., 2009; van der Hart et al., 2006). Menschen mit einer dissoziativen Störung leiden häufig unter zahlreichen solcher Bewusstseinsveränderungen und darüber hinaus unter Symptomen, die mit den dissoziierten Anteilen ihrer Persönlichkeit oder ihres Selbst zusammenhängen. Tatsächlich kann jeder dissoziierte Anteil diese Probleme in der einen oder anderen Form erleben; überdies kann der Bewusstseinszustand auch durch die Intrusion dissoziierter Anteile verändert werden.

 Übung

Erweiterung der Übung Lernen, präsent zu sein: Finden Sie Ihre eigenen Gegenwartsanker

Sie können die Übung aus dem 1. Kapitel erweitern und Ihren individuellen Bedürfnissen anpassen. Führen Sie die Übung zu Hause durch und suchen Sie sich in jedem Zimmer mehrere Gegenwartsanker aus. Sie sollten ausgeruht sein, wenn Sie mit der Übung beginnen. Üben Sie während des Tages, denn das Licht hilft Ihnen, präsent zu bleiben. Wir empfehlen, neue Übungen grundsätzlich durchzuführen, wenn Sie sich topfit fühlen, denn in dieser Verfassung können Sie am meisten davon profitieren. Sobald sich die Übungen eingespielt haben, werden sie Ihnen auch dann leichter fallen, wenn Sie gestresst sind.

Wandern Sie durch Ihre Wohnung und konzentrieren Sie sich in jedem Zimmer auf die Dinge, die Sie dort sehen, auf die Geräusche, die Sie hören, die Gerüche, die Sie erschnuppern, die Lebensmittel, die in der Küche zum Probieren bereitliegen, die Gegenstände, die Sie berühren oder in die Hand nehmen können. Wichtig ist, dass Sie sich neutrale Gegenstände aussuchen, die Sie als angenehm empfinden – Dinge, auf denen Ihr Auge gern verweilt, Geräusche, die Sie mögen, Oberflächen, die sich gut anfühlen. All dies bindet Sie in die Gegenwart ein. Betrachten Sie zum Beispiel ein Bild oder ein Poster an der Wand, legen Sie Musik auf, die Ihnen gefällt, naschen Sie in der Küche etwas Leckeres usw. Sie sollten sich in jedem Zimmer drei Dinge aussuchen, die Sie sehen, hören, fühlen oder berühren können. Vielleicht möchten Sie eine Liste dieser Anker anlegen, die Sie jederzeit zur Hand haben? Notieren Sie sich Ihre Anker, denn unter Stress vergisst man häufig, sie zu Hilfe zu nehmen. Sie können sogar jemanden bitten, eine Liste dieser Gegenstände für Sie auf Band zu sprechen; wann immer Sie unter Stress geraten, können Sie sich die Aufzeichnung anhören. Entscheidend ist, dass Sie Ihre Konzentration auf Gegenstände lenken, die Ihnen helfen, sich fest in der Gegenwart zu verankern, und dass Ihnen diese Gegenstände zur Verfügung stehen, wenn Sie sich zu Hause in der Gegenwart erden und orientieren müssen. Somit sollte nun jedes Ihrer Zimmer mit Ankern ausgestattet sein, vertrauten Plätzen oder Gegenständen, die Sie erden und die Sie daran erinnern, präsent zu sein. Wenn es Ihnen nicht gut geht oder eine Situation allzu schwierig wird, werden Ihre Anker Ihnen und all Ihren Persönlichkeitsanteilen dabei helfen, der sicheren Gegenwart verhaftet zu bleiben.

Vielleicht möchten Sie sich sogar eine Kleinigkeit kaufen, die Sie an das Präsentbleiben erinnert und in Ihrem Zuhause einen besonderen Platz erhält – ein Foto vielleicht, ein Stein, eine kleine Figur, kurz alles, was Ihnen oder inneren Anteilen Ihrer selbst hilft, den Kontakt zur Gegenwart nicht zu verlieren. Jedes Mal, wenn Sie diesen Gegenstand betrachten oder in die Hand nehmen, erinnern Sie sich daran, dass er Teil der Gegenwart ist und dass Sie hier und jetzt mit ihm zusammen sind. Manche Anteile Ihrer Persönlichkeit werden vielleicht andere Gegenwartsanker bevorzugen als Sie selbst. Und einigen werden die Dinge, die Sie ausgewählt haben, womöglich nicht behagen. Persönlichkeitsanteile, die sich für jünger halten, suchen sich vielleicht etwas aus, das den erwachsenen Anteilen kindisch erscheint. Häufig aber ist es gerade für diese jungen Selbstanteile am schwierigsten, in der Gegenwart zu bleiben. Deshalb sind sie auf Hilfe angewiesen. Versuchen Sie, alle Anteile Ihrer selbst zu respektieren und ihnen das zuzugestehen, was sie brauchen, um sich geborgen und sicher zu fühlen.

Hinweis. Wenn Sie zu Hause nach Gegenwartsankern suchen, fallen Ihnen wahrscheinlich auch Gegenstände ins Auge, die Sie an schmerzvolle Ereignisse aus der Vergangenheit erinnern. Wenn Sie irgend können, räumen Sie solche Dinge vorläufig weg! Im 15. Kapitel finden Sie spezifische Empfehlungen, die Ihnen helfen, diese Auslöser traumatischer Erinnerungen zu meiden oder zu reduzieren. Manche Gegenstände werden lediglich in einem bestimmten Selbstanteil quälende Erfahrungen aktivieren und in anderen nicht; deshalb ist es wichtig, die Bedürfnisse und Gefühle sämtlicher Anteile möglichst umfassend zu berücksichtigen, wenn Sie entscheiden, welche Dinge Sie wegräumen oder künftig meiden wollen.

3. Dissoziierte Persönlichkeitsanteile verstehen

Agenda

Begrüßung und Gedanken über die vorangegangene SitzungErläuterung der HausaufgabenThema: Dissoziierte Persönlichkeitsanteile verstehenEinführungDie innere Welt des dissoziierenden MenschenBedeutung und Funktionen spezifischer Typen der PersönlichkeitsanteileRückblick auf die Übung zum Finden persönlicher AnkerHausaufgabenLesen Sie das Kapitel ein zweites MalFühren Sie die Übung Lernen, präsent zu sein weiterhin regelmäßig durchVervollständigen Sie Ihre Liste der AnkerFüllen Sie das Arbeitsblatt 3.1 – Dissoziative Symptome erkennen – ausFüllen Sie das Arbeitsblatt 3.2 – Dissoziierte Selbstanteile erkennen – aus

Hinweis. Dieses Kapitel ist sehr materialreich. Wenn Sie das Manual in einem Gruppensetting benutzen, ist es vielleicht hilfreich, für die Erarbeitung des Inhalts zwei oder mehr Sitzungen zu veranschlagen.

3.1 Einführung

Menschen mit einer komplexen dissoziativen Störung haben eine dissoziative Persönlichkeitsorganisation, das heißt, ihre Persönlichkeit besteht aus zwei oder mehr dissoziierten Teilen mit jeweils (zumindest minimal) unterschiedlichen Reaktionen, Gefühlen, Gedanken, Wahrnehmungen, körperlichen Empfindungen und Verhaltensweisen. In der inneren Welt dieser Menschen spielen sich Interaktionen zwischen unterschiedlichen Persönlichkeitsanteilen ab, die nicht zwangsläufig ins Bewusstsein gelangen. Wie schon erwähnt, ist die menschliche Persönlichkeit ein komplexes dynamisches System, in dem – wie in allen Systemen – kontinuierliche Aktionen und Reaktionen ablaufen und einzelne Bestandteile gutartige oder auch bösartige Verbindungen eingehen. Dissoziierte Anteile können die Gesamtpersönlichkeit mehr oder weniger lückenlos unter ihre Kontrolle bringen. Wie oben erwähnt, handelt es sich bei diesen Anteilen – ganz gleich, wie abgetrennt sie Ihnen erscheinen mögen – nicht um andere „Personen“ oder vollständige „Persönlichkeiten“, sondern vielmehr um Manifestationen der Art und Weise, wie Ihre Persönlichkeit aufgebaut ist. Sie sind und bleiben eine Person, auch wenn Sie mitunter das Gefühl haben, „mehrere“ zu sein.

3.2 Die innere Welt des dissoziierenden Menschen

Bilder von der „inneren Welt“ dissoziierter Selbstanteile

Viele (wenngleich nicht alle) Menschen mit einer dissoziativen Störung visualisieren einen inneren Raum oder eine innere Welt als Sitz ihrer einzelnen Anteile; manchmal visualisieren sie auch einen bestimmten Teil. Sie beschreiben innere Szenarien, etwa Gänge mit Türen, Häuser mit mehreren Zimmern oder bestimmte Plätze, an denen einzelne Teile „leben“ – zum Beispiel ein Kind, das sich in einer Ecke zusammenkauert, oder ein wütend dreinschauender Teenager mit strähnigem Haar. Diese Bilder sind hilfreich, denn sie können therapeutisch verändert werden, um Ihre innere Sicherheit und die Kommunikation in Ihrer inneren Welt zu verbessern. Zum Beispiel lassen sich in den Zimmern Sprechanlagen installieren, die die Kommunikation erleichtern; dem Bild von dem zusammengekauerten Kind kann eine warme Decke oder ein Stofftier hinzugefügt werden, um ein Gefühl der Sicherheit und Geborgenheit zu erzeugen.

Die Grundfunktionen der verschiedenen Persönlichkeitsanteile