Versorgungsmodelle in Psychiatrie und Psychotherapie E-Book

Thomas Becker

• Herausgeber: Kohlhammer
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2008

Seitenzahl: 378

Beschreibung

Das System der psychiatrischen Versorgung besteht aus einer Vielzahl von Einrichtungen und Diensten und ist schwer durchschaubar. In vielen Ländern wurde über einschneidende oder stufenweise Reformen versucht, dem zunehmenden Bedarf an psychiatrischer Versorgung bei größtmöglicher Gemeindenähe gerecht zu werden. Dieses zugleich praxisorientierte und konzeptionelle Werk führt in wesentliche Problemstellungen und Versorgungsprinzipien ein, beschreibt Kernkomponenten psychiatrischer Versorgung und weist auf Entwicklungsperspektiven hin.

Leseprobe

Das System der psychiatrischen Versorgung besteht aus einer Vielzahl von Einrichtungen und Diensten und ist schwer durchschaubar. In vielen Ländern wurde über einschneidende oder stufenweise Reformen versucht, dem zunehmenden Bedarf an psychiatrischer Versorgung bei größtmöglicher Gemeindenähe gerecht zu werden. Dieses zugleich praxisorientierte und konzeptionelle Werk führt in wesentliche Problemstellungen und Versorgungsprinzipien ein, beschreibt Kernkomponenten psychiatrischer Versorgung und weist auf Entwicklungsperspektiven hin.

Konzepte und Methoden der Klinischen Psychiatrie

Herausgegeben von Wolfgang Gaebel

Thomas Becker, Holger Hoffmann, Bernd Puschner, Stefan Weinmann, unter Mitarbeit von Silvia Krumm und Florian Steger

Versorgungsmodelle in

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1. Auflage 2008 Alle Rechte vorbehalten © 2008 W. Kohlhammer GmbH Stuttgart Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. KG, Stuttgart Printed in Germany

Print: 978-3-17-019101-3

E-Book-Formate

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978-3-17-027319-1

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Autorenadressen

Danksagungen

1 Einleitung und Kontext

1.1 Einführung

1.2 Aufbau des Buches

1.3 Kontext für Versorgungsmodelle in Psychiatrie und Psychotherapie

1.3.1 Häufigkeit psychischer Erkrankungen in Europa

1.3.2 Politisches Gewicht und europäische Perspektive: Grünbuch, europäische Erklärung und Aktionsplan

1.3.3 Politisch-planerische Rahmenüberlegungen – gibt es Zielformulierungen?

1.4 Schluss

2 Historische Entwicklungen der psychiatrischen Versorgung

2.1 Frühe Formen der Versorgung

2.2 Das 19. Jahrhundert

2.3 Nationalsozialismus

2.4 Die Zeit nach 1945

2.4.1 Zwischen „Euthanasie“ und Reform

2.4.2 Psychiatrie-Enquête und Rodewischer Thesen

2.4.3 Psychiatriereform und Demokratisierung im Zeichen von 1968

2.4.4 Reformalltag und -analysen im interregionalen Vergleich

2.5 Schluss

3 Bevölkerungsbezogene Indikatoren psychiatrischer Versorgung – Phänomene der Transinstitutionalisierung

3.1 Ausgangslage

3.1.1 Deinstitutionalisierung als Kontext

3.1.2 Reinstitutionalisierung

3.1.3 Transinstitutionalisierung

3.1.4 Planung angemessener Versorgung für Menschen mit psychischen Erkrankungen

3.2 Fragestellung

3.3 Messziffern zur Abbildung einer Versorgungsregion

3.4 Aktuelle Richtwerte

3.5 Situation und Planung in europäischen Ländern

3.5.1 Situation in England unter spezieller Berücksichtigung von London

3.5.2 Situation und Planung in Deutschland unter besonderer Berücksichtigung des Bundeslandes Hessen

3.5.3 Psychiatrieplanung in Niederösterreich

3.5.4 Psychiatrieplanung in Luxemburg

3.5.5 Psychiatrieplanung in der Schweiz

3.5.6 Zusammenfassung: Versorgungssituation in Europa

3.6 Kanton Bern

3.6.1 Aktuelle Situation

3.6.2 Wechselwirkung zwischen den verschiedenen Versorgungsbausteinen

3.6.3 Modellszenarien für eine zukünftige Psychiatrie-Versorgung: das Beispiel des Kantons Bern

3.7 Schluss

4 Organisation und Steuerung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung in Deutschland

4.1 Finanzierung psychiatrischer und psychotherapeutischer Dienste

4.2 Arten der Finanzierung

4.2.1 Gesetzliche Krankenversicherung

4.2.2 Private Krankenversicherung

4.2.3 Andere Finanzierungsquellen – Steuern

4.2.4 Sozialwesen

4.2.5 Private Leistungen – Selbstbeteiligungen

4.2.6 Pflegeversicherung

4.2.7 Arbeitslosenversicherung

4.3 Psychiatrische Dienste und ihre Vergütung

4.3.1 Stationäre und teilstationäre Versorgung Strukturen

4.3.2 Ambulante ärztliche Versorgung

4.3.3 Ambulante ärztliche und psychologische Psychotherapie

4.3.4 Institutsambulanzen

4.3.5 Sozialpsychiatrische Dienste und Gesundheitsämter

4.3.6 Ambulante Soziotherapie

4.3.7 Krankenpflege

4.3.8 Rehabilitation

4.3.9 Wohnen

4.3.10 Tageszentren und Tagesstätten

4.3.11 Andere Dienste mit Bezug zur Psychiatrie

4.4 Ausgaben und allgemeine Steuerungsversuche

4.4.1 Ausgaben als finanzielle Inputs

4.4.2 Ausgabenstruktur

4.5 Ansätze zur Bedarfsdeckung

4.5.1 Behandlungs- und Versorgungsbedarf

4.5.2 Gesetzliche Vorgaben und Umsetzung

4.5.3 Gemeindepsychiatrischer Verbund

4.6 Ansätze Integrierter Versorgung und Steuerung

4.7 Schluss

5 Nutzerbeteiligung in der psychiatrischen Versorgung

5.1 Nutzereinbezug in der individuellen Behandlungsplanung

5.2 Qualitätsentwicklung psychiatrischer Angebote

5.2.1 Anstellung von Betroffenen

5.3 Nutzereinbezug in der psychiatrischen Versorgungsforschung

5.4 Politische Interessensvertretung

5.5 Diskussion

5.5.1 Autonomie vs. Fürsorge

5.5.2 Repräsentativität

5.5.3 Konsequenzen des Nutzereinbezugs

5.5.4 Einstellungen gegenüber dem Konzept

5.5.5 Praktische Probleme

5.6 Schluss

6 Module psychiatrischer Versorgung und deren Evaluation

6.1 Darstellung einzelner Ansätze

6.1.1 Assertive Community Treatment

6.1.2 Tagesklinik

6.1.3 Home Treatment

6.1.4 Community Mental Health Teams

6.1.5 Soziotherapie

6.1.6 Psychiatrische Institutsambulanz

6.1.7 Sozialpsychiatrische Dienste

6.1.8 Case Management

6.2 Zusammenschau (Unterschiede und Gemeinsamkeiten)

6.3 Schluss

7 Internationale Perspektive – Europäische Trends und vergleichende Betrachtung

7.1 Deinstitutionalisierung und ihre Folgen

7.1.1 Ökonomische Auswirkungen der Verlagerung der psychiatrischen Versorgung aus Institutionen in die Gemeinde

7.1.2 Psychische Krankheit und Gewalt

7.2 Psychiatriepolitik weltweit

7.3 Methoden zur Beschreibung der Strukturqualität psychiatrischer Versorgungssysteme

7.4 Psychiatriepolitik in Europa

7.5 Ergebnisqualität psychiatrischer Versorgung in Europa

7.6 Schluss

8 Schlaglichter auf die Entwicklung der psychiatrischen Versorgung in Italien und England

8.1 Schlaglicht 1: Italien

8.1.1 Historische Entwicklung der psychiatrischen Versorgung nach 1945

8.1.2 Aktuelle Organisation der psychiatrischen Versorgung

8.1.3 Aktuelle Finanzierung psychiatrischer Versorgung

8.1.4 Stand der Umsetzung der Reformen

8.1.5 Die Qualitätsbewertung der psychiatrischen Versorgung

8.1.6 Diskussion

8.2 Schlaglicht 2: England und Wales

8.2.1 Historische Entwicklung

8.2.2 Organisation und Finanzierung

8.2.3 Struktur der psychiatrischen Versorgung

8.2.4 Qualität der psychiatrischen Versorgung

8.2.5 Diskussion

8.3 Schluss

9 Trends und Perspektiven psychiatrischer Versorgungsmodelle

Literatur

Abkürzungen

Stichwortverzeichnis

Vorwort

Wie auch immer psychische Gesundheit und Krankheit genau definiert und abgegrenzt werden, es gibt in unserer Kultur einen generellen Konsens, dass ein beträchtlicher Anteil der Bevölkerung an psychischen Krankheiten leidet. Darüber hinaus herrscht weitgehend Einigkeit darüber, dass die betroffenen Menschen eine respektvolle und – soweit möglich – hilfreiche Versorgung verdienen. Da hören die Gemeinsamkeiten aber auch schon auf. Wie sollen die Patienten am besten versorgt werden? Wie viel Geld ist das unseren Gesellschaften wert? Welche Versorgungsansätze, -einrichtungen und -maßnahmen haben sich bewährt, und welche nicht? Diese und viele andere Fragen werden weiterhin kontrovers diskutiert.

Zum Teil ist dies eine Debatte über Werte. Zum Beispiel erfordert die Frage, in welcher Höhe Investitionen in das psychiatrische Versorgungssystem angemessen sind, eine Einschätzung des prinzipiellen Wertes einer solchen Versorgung und eine politische Abwägung von Prioritäten. Zum Teil geht es aber auch um Fakten, auch wenn diese vielleicht nicht leicht zugänglich sind. Die Diskussion darüber, wie die Versorgung an unterschiedlichen Orten tatsächlich aussieht, ist oft von Impressionen, Einzelfällen und Ideologien geprägt (natürlich auch von materiellen und anderen Eigeninteressen, aber das ist ein anderes Thema). Empirische Daten werden eher selten bemüht, was unter anderem auch den Grund hat, dass diese häufig gar nicht existieren. Während es relativ leicht ist, detaillierte, aber therapeutisch kaum nutzbare Informationen über komplexe Neurotransmitterveränderungen bei bestimmten psychischen Erkrankungen nachzulesen, ist es zum Beispiel sehr viel schwerer – wenn nicht gar unmöglich –, simple Daten über die Zahl der psychiatrischen Krankenhausbetten in Frankreich oder Schweden im Jahre 2007 herauszufinden. Bei spezifischeren Fragestellungen wird die Datenlage noch problematischer. Wer weiß zum Beispiel schon, wie viele Patienten mit bipolaren Störungen und Alkoholproblemen 2007 in Deutschland in Einrichtungen des Betreuten Wohnens behandelt wurden, seit welchem Zeitraum und mit welchen Behandlungszielen, und ob diese Ziele erreicht wurden? Weder öffentliche noch fachöffentliche Diskussionen können sich auf eine große Menge verlässlicher Daten stützen. Das vorliegende Buch ist besonders wertvoll in der Darstellung, wie sich psychiatrische Versorgung nicht nur regional, sondern auch international unterscheidet. Die europäische Dimension bietet ja eine vielfältige, aber noch zu selten genutzte Möglichkeit, Ansätze und Ergebnisse zu vergleichen. Die meisten Länder in Europa teilen das Prinzip einer gesellschaftlichen Verpflichtung zu einer humanen und effektiven psychiatrischen Versorgung, im Wesentlichen getragen von einer umfassenden medizinischen Versorgung und dem staatlich organisierten sozialen Unterstützungssystem. Wie das aber in der Praxis umgesetzt wird, unterscheidet sich zum Teil erheblich. So lassen sich Gemeinsamkeiten und Unterschiede eruieren, um von einander zu lernen und die besten Ansätze zu fördern. Das ist leichter gesagt als getan.

Wer immer versucht hat, das Gesundheitssystem eines anderen Landes zu verstehen, mag die Erfahrung gemacht haben, dass jede erhaltene Information unmittelbar weitere Fragen aufgeworfen hat, und am Ende nur die Erkenntnis blieb, dass das System des anderen Landes eben doch ganz anders als das eigene sei. Gesundheitssysteme unterscheiden sich nicht nur in der Art, wie Details konkret organisiert werden, sondern diese Organisationsunterschiede beruhen häufig auf unterschiedlichen Denkweisen und Ansichten, die wiederum in der jeweiligen Kultur, Sprache und Tradition verwurzelt sind. Das lässt sich nicht leicht auf eine einzige Terminologie – notgedrungen in der Sprache des jeweiligen Betrachters – reduzieren und noch weniger in Tabellen ausdrücken. Diese Schwierigkeiten des internationalen Vergleichs müssen immer berücksichtigt werden – und die Autoren des vorliegenden Buches tun dies auch –, können aber natürlich kein Grund sein, das Unterfangen des Vergleiches gar nicht erst zu starten.

Vor diesem Hintergrund ist es den Autoren des vorliegenden Werkes hoch anzurechnen, dass sie sich auf den mühsamen Weg gemacht haben, aus unterschiedlichen Quellen Informationen über verschiedene Modelle psychiatrischer Versorgung zusammenzutragen. Es stellt Modelle und Entwicklungen in den zum Verständnis unabdingbaren historischen Kontext und enthält Erklärungen zu vielen der dargestellten Informationen. Das Resultat ist eine Zusammenstellung von Informationen und Daten, die in dieser Form neu ist und die Diskussion insbesondere in der Fachöffentlichkeit bereichern kann. Der aufmerksame und interessierte Leser wird in dem Buch viele Anregungen und ‚harte Fakten‘ finden. Wenn er am Ende mit mehr offenen Fragen als zuvor dastehen sollte, wäre das gut so und sicher ein lohnender Verdienst des Buches. Die zukünftige Forschung zur psychiatrischen Versorgung und die Debatte um ihre Weiterentwicklung brauchen zunächst einmal klare und präzise Fragen sowie Menschen mit Interesse an der Verbesserung der Versorgung und hinreichendem Kenntnisstand darüber, was bisher erreicht wurde und was nicht. Wir hoffen sehr, dass das Buch beim Leser beides erreichen kann: Kenntnisse vermitteln und Fragen präzisieren.

Stefan Priebe und Heinrich Kunze

London/Kassel im Januar 2008

Autorenadressen

Prof. Dr. med. Thomas Becker, Dr. phil. Bernd Puschner, Silvia Krumm MA soz.

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II der Universität Ulm

Bezirkskrankenhaus Günzburg

Ludwig-Heilmeyer-Str. 2

D-89312 Günzburg

PD Dr. med. Holger Hoffmann

Universitäre Psychiatrische Dienste Bern (UPD)

Murtenstrasse 46

Postfach 52

CH-3000 Bern 10

PD Dr. phil. Florian Steger

Institut für Geschichte und Ethik der Medizin

Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Glückstraße 10

D-91054 Erlangen

Dr. med. Dr. P. H. Stefan Weinmann

Danksagungen

Das vorliegende Buch ist in Teamarbeit entstanden. Es gab Zeiten, in denen wir nur noch die große zeitliche Verzögerung sahen. Aber dann hat jemand aus dem Kreis der Beteiligten den Faden wieder aufgenommen.

Zur Arbeitsverteilung bei der Arbeit am Buch: Für Kapitel 1, 7 und 8 hatte Thomas Becker die Federführung inne. Kapitel 2 geht auf Florian Steger zurück. Kapitel 3 hat Holger Hoffmann erarbeitet, Kapitel 4 ist durch Stefan Weinmann entstanden. Kapitel 5 verdanken wir Silvia Krumm, bei Kapitel 6 und 9 war Bernd Puschner federführend.

Dank für Anregungen zum Kapitel 3 geht an Herrn J. Binder, Fachstelle Psychiatrie der GEF Bern; Prof. Dr. H.D. Brenner, Bern; Dr. P. Denk und Frau Mag. B. Weibold, Gugging; Prof. Dr. B: Eikelmann, Karlsruhe; Prof. Dr. W. Felder, Bern; Prof. Dr. H. Katschnig, Wien; Prof. Dr. H. Kunze, Bad Emstal/Kassel; Prof. Dr. W. Rössler, Zürich; Prof. Dr. St. Priebe, London, und Prof. Dr. W.K. Strik, Bern. Für die Kapitel 4 und 7 waren Hilfe und Hinweise von Hans Joachim Salize, Mannheim, sowie Heinrich Kunze, Bad Emstal/Kassel, wichtig.

Unser Dank für vielfältige Arbeit an und Hilfe mit den Quellen, Texten, Tabellen, Abbildungen und Referenzen gilt Frau Susanne Becker, Frau Monika Erath, Frau Anita Lewandowski sowie Frau Bettina Röth, Mitarbeiterinnen der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II der Universität Ulm.

Frau Beate Dillinger, Günzburg/Ulm, hat immer Mut gemacht, mit großer Geduld geholfen und den langwierigen Prozess der Erstellung des Buchmanuskripts zusammengehalten. Dafür gilt ihr unser aufrichtiger Dank. Ihre nachhaltige Unterstützung war ebenso essentiell wie die enorme Geduld und durchgehende Unterstützung durch Herrn Dr. Ruprecht Poensgen beim Kohlhammer Verlag, dem wir dafür herzlich danken. Wir sind froh, dass das Projekt mit Hilfe aller Genannten zu einem guten Abschluss gekommen ist.

Schließlich geht unser Dank an Professor Michele Tansella, Verona, dem wir das Zitat verdanken, das am Anfang des Buches steht.

Thomas Becker, Holger Hoffmann, Bernd Puschner und Stefan Weinmann Günzburg, Ulm und Bern, im Mai 2007

1 Einleitung und Kontext

1.1 Einführung

Das vorliegende Buch beschäftigt sich mit Modellen psychiatrischer Versorgung. Bei diesem Unterfangen war es wichtig, die Grenzen der Themenstellung im Blick zu haben. Die Art und der Ort der Erbringung psychiatrisch-psychotherapeutischer Hilfeleistungen sind nicht die Hilfe selbst, sondern stellen den Rahmen dar, in dem Hilfeleistungen wirksam werden. Die Person oder (in der Regel) die Personen, welche die Hilfen erbringen, sind eng mit Erfolg oder Misserfolg der Behandlung verbunden. Die Güte ihrer Ausbildung, ihre klinische Erfahrung, Fertigkeiten in der Beziehungsaufnahme, die psychotherapeutische Kompetenz und Teamfähigkeit sind für den Behandlungserfolg wesentlich. Die in der Psychiatrie tätigen Berufsgruppen blicken jeweils auf eine lange Tradition ihrer klinischen Arbeit zurück. Diese hat zum einen berufsgebundene Aspekte. So ist die ärztlich-therapeutische Tradition mit der Geschichte des medizinischen Faches Psychiatrie, für die Pflegeberufe mit der Entwicklung der psychiatrischen Krankenpflege als Subdisziplin verbunden. Zum anderen ist die therapeutische Grundorientierung (das therapeutische Paradigma) in der Psychiatrie immer auch ein fachübergreifendes Phänomen, das Berufsgruppen-Grenzen überschreitet und die gemeinsamen Grundvorstellungen einer therapeutischen Kultur reflektiert. Die klinische Psychiatrie, klinische Psychologie und psychiatrische Pflege sowie die Ergotherapie und Sozialpädagogik bzw. psychiatrische Sozialarbeit haben eigene Methoden und Ansätze in der therapeutischen Arbeit mit Menschen mit psychischen Erkrankungen entwickelt. Das therapeutische Milieu, das Setting, in dem Hilfeleistungen erbracht werden, ist aber auch berufsgruppenübergreifend für die psychiatrische Behandlung wichtig. Das Setting besteht aus den in der Psychiatrie Tätigen, den Räumen, in denen sie arbeiten, der Organisationsform, die sie ihrer Arbeit geben, den Orten und der Frequenz, an denen bzw. mit der sie Termine vereinbaren, Diagnosen stellen, psychosoziale Problemstellungen erkennen und Hilfsangebote machen. Die Eigenschaften des therapeutischen Settings umfassen die Formen des Dialogs sowie die klinischen, pharmakologischen, psychotherapeutischen und psychosozialen Konzepte, die den Gesprächen, der Beziehungsgestaltung und den Interventionen im psychiatrischen Alltag zugrunde liegen.