Wahnbegegnungen E-Book

Michael Schödlbauer

• Herausgeber: Psychiatrie Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Anthropologische Psychiatrie
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 654

Veröffentlichungsjahr: 2015

Beschreibung

Der erste Band der neuen Reihe »Anthropologische Psychiatrie« zeigt eindrucksvoll, wie philosophische Betrachtungen zum Wesen des Menschen die soziale und somatische Psychiatrie, Medizin und Psychologie bereichern. Sie verschaffen nicht nur Zugang zu neuen therapeutischen Ansätzen, sondern fördern auch den notwendigen Diskurs zwischen allen Akteuren und Akteurinnen in psychiatrischen Berufs- und Erfahrungsfeldern. Wo genau liegen die Grenzen zwischen Formen einer wahnhaften Psychose und anderen psychologischen Phänomenen? Was unterscheidet die kreative Entfremdung vom Gewohnten vom Erfinderwahn, was den Massenwahn von kollektiven Überzeugungen? Anders gefragt: Wo begegnen und berühren sich psychotische und »normale« menschliche Wahrnehmungsmöglichkeiten und Verarbeitungsprozesse? Ein neues Standardwerk sichtet psychiatrisches und philosophisches Wissen und zeigt das ganze Spektrum von Wahnhaftigkeit in Kunst, Wissenschaft, Politik und Religion. Kenntnisreich konturiert der Autor ein rätselhaftes Phänomen und eröffnet so auch therapeutisch neue Zugänge zum wahnerkrankten Menschen. Der Wahn ist das zentrale Moment der psychotischen Erfahrung und Ausdruck des menschlichen Wunsches nach Sinnbildung. Das Buch kontrastiert dimensionale und kategoriale psychiatrische Diagnostik des Wahns und diskutiert souverän die psychiatrische und philosophische Literatur und ihre Fallbeispiele aus zwei Jahrhunderten. Mehr kann man gegenwärtig über Wahnbildung und die Zugänge zu wahnerkrankten Menschen nicht erfahren!

Leseprobe

Michael Schödlbauer

Wahnbegegnungen

Zugänge zur Paranoia

Anthropologische Psychiatrie

Herausgegeben von Prof.Dr.Thomas Bock

Die Reihe »Anthropologische Psychiatrie« will sich sowohl den störungsspezifischen als auch den diagnoseübergreifenden psychiatrischen Phänomenen nähern, und zwar mit dem Verständnis von Anthropologie als der Lehre vom zutiefst Menschlichen. Denn: Der psychisch erkrankte Mensch ist ein Mensch wie alle anderen auch. Er steckt aufgrund sozialer, kultureller, psychischer und biologischer Bedingungen in einer tiefen Krise, bleibt aber dennoch ein handelndes Wesen, bleibt Person und Individuum, dessen Verhalten und Ausdruck einen Sinn haben. Der Zugang zu diesem individuellen Sinn zu finden, erleichtert es, mit dem Menschen in einer Krise in Kontakt zu kommen, angemessene Hilfen anzubieten und mit ihm gemeinsam die existenzielle Erschütterung in einen biografischen Kontext zu stellen, um so die Genesung und persönliche Entwicklung zu unterstützen.

Der Autor von Band I

Dr.Michael Schödlbauer, Dipl.-Psychologe, arbeitet als Psychologischer Psychotherapeut am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, und ist Geschäftsführer, Dozent und Supervisor am Adolf-Ernst-Meyer-Institut für Psychotherapie in Hamburg.

Michael Schödlbauer

Wahnbegegnungen. Zugänge zur Paranoia

Anthropologische Psychiatrie I

1. Auflage 2016

ISBN Print 978-3-88414-620-0

ISBN PDF 978-3-88414-874-7

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

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© Psychiatrie Verlag GmbH, Köln 2016

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Mitherausgebender Redakteur: Uwe Britten, Eisenach

Umschlagkonzeption und -gestaltung: GRAFIKSCHMITZ, Köln, unter Verwendung eines Fotos von The Pepin Press/Agile Rabbit Editions, Amsterdam

Typografiekonzeption und Satz: Iga Bielejec, Nierstein

E-Book-Herstellung: Zeilenwert GmbH 2016

Inhalt

Cover

Titel

Über den Autor

Impressum

Einleitung

Der heimliche Verehrer – ein Fall für die Klinik?

Beziehungsideen

Von der interaktionalen zur progressiven Psychopathologie

Praecoxgefühl

Das Interesse am Wahn

Umgrenzung des Wahns – Definitionsversuche

Das Kriterium »Gewissheit«

Gewissheit und Gewissen: der »Zeiger der Schuld« im depressiven Wahn

Wahn und Zufall

Strindberg: vom Zufall verfolgt

Vom Wahneinfall zum Wahnsystem

Wahngebäude – ein Grundriss

Begleitsymptome des Wahns

Halluzinationen

Zönästhesien

Ich-Störungen

Formale Denkstörungen

Motorische Symptome

Personenverkennung

Die vergiftete Atmosphäre

Wahnbildende Erkrankungen

Persönlichkeitsstörungen

Organische Psychosen

Wochenbettpsychosen

Affektive Psychosen

Die Bandbreite des schizophrenen Wahns

Die »klassische« Paranoia – seltene Erkrankung oder Fiktion?

Wahnverwandtschaften

Wesensunterschiede oder Zonen des Übergangs?

Einfall und Wahneinfall

Kreativer Einfall und Erfinderwahn

Zwangsgedanken

Zwanghafte Beschäftigung mit dem Äußeren – körperbezogener Wahn

Überwertige Idee und Wahnidee

Idiosynkratischer Wahn und kollektive Überzeugung

Wissenschaft und Wahn

Entwicklung des Wahns

Die sensitive Wahnentwicklung

Vom Beziehungsgefühl zum Beziehungswahn

Zwischen Wahnstimmung und Weltuntergang

Trema

Apophänie

Anastrophe

Apokalypse

Wahnarbeit

Wahn und Sinn

Wahn und Sinnlichkeit

Beleghalluzination

Erklärungswahn

Logik der Wahn-Nehmung

Paradoxie

Invasion der Sinne

Der Rahmen des Phantasmas

Das Bild als Schema der Einbildungskraft

Taktile Halluzinose oder Dermatozoenwahn?

Wissenswertes zum Parasitenwahn

Teufelskreis der Selbstbehandlung

Es juckt mich!

Altern – Verlust der Körperlichkeit – Endlichkeit

Sexuelle Bedeutung des parasitären Erregers

Geißel-Tierchen des Gewissens

Das Haut-Ich

Der Parasit als Ersatzpartner

Ansteckungsgefahr

Der Wahn – eine inhaltliche Denkstörung?

Para-Logik

Overinclusing

Psychotische Denkstile in experimentellen Designs

Affektlogik

Verstörungen im Denken

Logik des Wahns

Schrebers Denkwürdigkeiten

Verwerfung des Namens-des-Vaters und religiöser Wahn

Wahn und Halluzination als Selbstheilungsversuch

Glaube, Liebe … Wahn

Liebeswahn

Frühe Beobachtungen des Liebeswahns

Epidemiologie

Zentrale Aspekte des Liebeswahns

Psychodynamik des Liebeswahns

Können Liebeswahnkranke überhaupt lieben?

Behandler als Wahnobjekte

Wahn und Religion

Ist der Wahn eine Form des Glaubens?

Affektive Quellen der Gewissheit

Wahn als Versagen des Glaubens?

Unbefleckte Empfängnis – ein »unmöglicher Inhalt«?

Von der Heilsgewissheit zur Unheilsgewissheit in Psychosen

Die Erschütterung, die Offenbarung, die Apokalypse und das Heilige

Das Numinose in der Gegenübertragung

Sein wie Gott ...

Ekstase

Religiöse Konversionserlebnisse und psychotische Kon-Versionen

Worin besteht die Analogie zur »normalen« Konversion?

Wahnbrüder und Wahnschwestern im Herrn

Wahn: der infrage gestellte Mensch

Die Verrückung des Menschen

Die Wahnarten als anthropologische Grundthemen

Vom Ende der Menschheit

Verbrechen wider die Menschlichkeit

Vernichtung

Metamorphotischer Wahn und die Nichtung der Artgrenzen

Antinomien anthropologischer Psychiatrie: in-human-being

Privation: des Menschseins beraubt?

Literaturverzeichnis

Einleitung

Zuweilen hören wir von Dingen, die kaum zu glauben sind: Nachstellungen, Intrigen im Büro, üble Nachrede in der Nachbarschaft, ein verdächtiges Knacken im Telefonhörer oder der plötzliche Durchbruch zu einer bahnbrechenden Erfindung, ein geheimer Verehrer oder … All das wird uns berichtet und kommt im Leben auch vor. Aber beim Zuhören können uns Zweifel beschleichen. Sollten wir es nicht mit einem Aufschneider oder Wichtigtuer zu tun haben, könnten solche Geschichten Ausdruck psychotischen Erlebens sein? Wenn uns solche Begebenheiten anvertraut werden, stellt sich irgendwann die Frage, wann wir dem Gegenüber, seiner Erzählung und seinen leisen Andeutungen den Glauben aufkündigen sollten. Was sind also Zeichen für einen »Wahn«, und zwar im alltäglichen Miteinander und in der Klinik?

Beginnen wir mit einem Ausnahmezustand, den so gut wie jeder kennt: Liebe. Der Anfang kann ein scheuer Blick sein, ein Augenaufschlag, ein zartes Erröten oder auch das »gewisse Etwas« in der Art, wie uns jemand zwischen Tür und Angel anspricht oder eine Bemerkung fallen lässt. Will die Person etwas von mir? Wenn man aber von einem heimlichen Verehrer hört, der seit Monaten Winke und Zeichen gibt, der Lastwagen der Umzugsfirma »Ehebald« durch die Umgebung schickt, um anzukündigen, dass die Hochzeit unmittelbar bevorsteht, dann wird man zweifeln, dass ein Aufgebot bestellt ist, und vielleicht eher an einen Liebeswahn denken. Das Wahnhafte erkennt nicht der, der dem Wahn verhaftet ist. Der Wahn wird vom anderen zugeschrieben, und zwar dann, wenn uns jemand paranoid anmutet.

Ein Wahn zeigt sich schon hier als Beziehungsphänomen, und das in mehrfacher Hinsicht, wie sich an der folgenden, anonymisierten und für die Aussageabsicht leicht abgewandelten Fallvignette zeigen lässt.

Der heimliche Verehrer – ein Fall für die Klinik?

Eine Kollegin bat mich, sie zu einem Hausbesuch bei einer Patientin zu begleiten. Auf unser Klingeln hin trat nach einer Weile eine Frau von hagerer Gestalt vor die Wohnungstür. Sie mochte Ende dreißig sein, war sehr gepflegt und bieder gekleidet. Ihre Gesichtszüge und ihr etwas scheuer Blick erinnerten mich an die Hauptdarstellerin im Film Die fabelhafte Welt der Amélie.

Beim Öffnen schien sie einen Moment lang unschlüssig, ob sie uns im Hausflur kurz abfertigen oder hineinbitten sollte. Wir traten ein. In der kleinen Wohnung wusste ich nicht, wohin mit mir, und fühlte mich irgendwie deplatziert. Auf dem wenigen Mobiliar und an den Wänden waren feinsäuberlich neue Umzugskartons mit der ganzen Habe gestapelt. Auf Fragen antwortete die Frau nach kurzer Pause mit wenigen knappen Worten, die uns offensichtlich beruhigen, vielleicht auch abspeisen sollten: Sie erwarte den Umzugswagen, den er im Laufe des Tages schicken werde – ja, sie ziehe auf sein Anwesen. Auf unser vorsichtiges Nachfragen wurde klar, dass die Dame bereits seit mehreren Tagen, wenn nicht Wochen, alles feinsäuberlich gepackt hatte. Der Zuversicht in ihren Worten tat das Warten keinen Abbruch: Der Umzug sei jetzt sicher nur noch eine Sache von Stunden.

Auf mich wirkte die Frau wie »bestellt und nicht abgeholt«, eine Szene, die anrührte. Sie schien erschöpft und innerlich angespannt. Wenn sie aber von ihm und seinem Kommen sprach, blitzte ab und zu etwas in ihren Augen auf, was sich als Ausdruck freudiger Erwartung verstehen ließ. Sorgen machten sich eher andere. Nachbarn sahen die Patientin seit einigen Tagen bei Wind und Wetter und bei schon winterlichen Temperaturen über mehrere Stunden an der Straße vor ihrem Haus stehen, wo sie – wartete. Wir hatten gehört, dass sie mehrfach Autos zum Halten gezwungen habe, weil sie ihn am Steuer zu erkennen meinte.

Er, das war ihr früherer Chef, Inhaber einer Rechtsanwaltskanzlei, in der sie ihr Rechtsreferendariat absolviert hatte. Von Anfang an habe er ihr zu verstehen gegeben, dass er ihr Zukünftiger sei; auch unter den Fachkollegen bis zur Reinigungskraft sei ihre Verbindung praktisch ein offenes Geheimnis gewesen, das aber nicht wirklich direkt ausgesprochen werden durfte – noch nicht. Sicher seien das Rücksichten auf seine Familie oder weil er ihr früherer Vorgesetzter sei. Wenn sie ihn in der Kanzlei angerufen habe, sei sie schon seit Längerem nicht mehr zu ihm durchgestellt worden – den Neid der Damen im Vorzimmer habe sie schon früher zu spüren bekommen. Wenn sie ihn vor dem Büro wartend abgefangen habe, sei er der perfekte Schauspieler gewesen. Für andere musste er abweisend ihr gegenüber wirken, wenn er einfach so in seinen Wagen einstieg und grußlos an ihr vorbeifuhr. Aber sie ließ sich nicht täuschen und nahm sein Augenzwinkern natürlich wahr. Sie wusste um seine unverbrüchliche Liebe, auch wenn sie dieses »Spiel« von Zeichen der Zuwendung und gespielter Ignoranz nicht so ganz genau verstand. Musste sie vor der Verlobung womöglich noch eine Aufgabe erfüllen?

Als sie eine Mahnung per Einschreiben wegen der ausstehenden Miete erhielt, war alles klar: Sie musste nur ihre Wohnung kündigen und damit zeigen, dass sie sich für ihn entschieden hat, entschieden, alles Eigene aufzugeben.

Was dieser Frau begegnete, und zwar zum ersten Mal in ihrem Leben, das war: ihre große Liebe.

Wie aber begegnete der Anwalt seiner früheren Assistentin? Die Frage lässt sich in zweierlei Richtung verstehen: Aus ihrer Perspektive begegnet er ihr als Liebhaber – auch wenn das Gebaren ihres Zukünftigen manchmal widersprüchlich scheint –, aber dieser Widerspruch zwischen dem Nichtbeachtetwerden, dem Vereiteln von direktem Kontakt und den Zeichen seiner Liebe wird von ihr als Spiel betrachtet, das sich auflösen wird im Happy End der prunkvollen Hochzeit. Der Anwalt selbst hingegen versuchte ihr mittlerweile so zu begegnen, als wäre sie Luft, er musste schon stöhnen, wenn er sie auf dem Heimweg wieder in der Nähe seines Autos warten sah. Nachdem ihm während der Zusammenarbeit in der Kanzlei irgendwann dämmerte, dass sie Gefühle für ihn hat, hatte er versucht klarzustellen, dass er keinerlei Absichten hege, er überdies ein glücklicher Familienvater sei; schließlich sprach er sogar ein Hausverbot für die Büroräume aus und dachte darüber nach, ob er wegen Stalkings rechtliche Schritte gegen seine frühere Mitarbeiterin einleiten sollte.

Als die Empfangskraft angewiesen wurde, die frühere Kollegin abzuweisen, musste sie sich als »mannstolle Stutenbeißerin« beschimpfen lassen. Die Sekretärin selbst war lange hin- und hergerissen. Sie fand die angehende Juristin beim Kennenlernen im Büro mit ihrer schüchternen Art durchaus sympathisch, aber irgendwie sei sie dann immer »komischer« geworden. Aus ihrem Gesicht sei man nicht wirklich schlau geworden – und dieser Blick manchmal!

Nachbarn der Patientin, die den Sozialpsychiatrischen Dienst informierten, sagten, ihnen sei schon aufgefallen, dass die aparte, scheu wirkende junge Frau seit Längerem tagsüber zu Hause sei; wenn die Postbotin komme, sei sie sofort unten und wirke dann irgendwie enttäuscht, wenn sie ohne Post wieder nach oben schleiche. Schlank sei sie zwar schon beim Einzug vor zwei Jahren gewesen, aber seit geraumer Zeit wirke sie richtig abgemagert. Dass etwas mit ihr nicht stimme, sei erst so richtig aufgefallen, seit sie selbst bei Temperaturen um den Gefrierpunkt auf der Straße vor dem Haus immer hin- und hergegangen sei – und das über Stunden. Oft wirke sie dabei so abwesend, dass man Scheu habe, sie zu grüßen. Sonst stehe sie nur oben an ihrem Fenster, wo seit einiger Zeit auch noch die Gardinen abgehängt seien, und starre nach unten.

Für die Patientin selbst ist dieses Fenster ihr Horch- und Beobachtungsposten. Von hier aus versucht sie herauszufinden, wer zu welcher der beiden »Parteien« gehört, die sich in der Siedlung offensichtlich gebildet haben: Gegner und Befürworter des Ja-Worts. Die grasgrüne Handtasche, mit der die Nachbarin aus dem Haus geht, ist ein Zeichen von Solidarität! Im Nummernschild des Falschparkers auf der Straße stecken drei Ziffern der Telefonnummer der Kanzlei: B-JM 137: Klar – JM bedeutet »Just Married« – die Hochzeit wird dann offensichtlich in Berlin vollzogen, wohl am 13. Juli.

Man sieht an dem Beispiel: Wahn oder Wirklichkeit – eine Frage der Perspektive.

Zur Darstellung der eigentümlichen Perspektivität des Wahns (siehe BLANKENBURG 1991b) bietet sich das filmische Medium an. In der ersten Hälfte des Films Wahnsinnig verliebt (2002) erzählt die Regisseurin Laetitia Colombani die Liebesgeschichte zwischen zwei Nachbarn aus den Augen der Kunststudentin Angélique. Ihr entgeht keines der Zeichen und Gesten des Mannes, der nebenan wohnt. An der Liebe dieses Arztes ist kein Zweifel, bis er seine schwangere Freundin vor ihren Augen umarmt. Der zweite Teil des Films ist allein aus der Perspektive des Kardiologen gedreht, dessen Partnerin, durch die anonym an seine Adresse gesandten Geschenke und die Nachrichten einer Unbekannten misstrauisch gemacht, immer mehr von der Untreue ihres Mannes überzeugt ist und die schließlich von der »liebestollen« Angélique mit dem Wagen angefahren wird. Sieht man von der blutrünstigen Dramatisierung des Liebeswahns ab, zeigt der Film gut die verzerrte und eingeengte Perspektive des Wahnkranken, dessen Makrozoom nichts entgeht, was andere als Nebensächlichkeit oder als Zufall abtun würden. Nummernschilder parkender Fahrzeuge beispielsweise treten ja meist nicht über die Schwelle unserer bewussten Wahrnehmung.

Zurück zu unserer Patientin: Was ist die Perspektive der Behandler, die ausgerechnet mit einem Elektrosmart als Dienstwagen unterwegs sind, dessen Cremeweiß von grellgrünen Streifen unterbrochen wird – ein Zeichen des grünen Gewissens der Universitätsklinik, nicht mehr?

Pragmatisch stellen sich beim Hausbesuch in der Akutsituation Fragen wie: Sind weitere wahnbedingte Fehlhandlungen zu befürchten, indem sich die Dame womöglich wieder einem fahrenden Wagen in den Weg stellt, weil sie ihren Bräutigam darin vermutet? Zugegeben, wir hätten die zerbrechlich wirkende Frau lieber im Schutz der Station als am Straßenrand gesehen. Dennoch war klar: In Erwartung ihres Bräutigams würde sie sich jetzt nicht auf eine stationäre Behandlung einlassen. Veranlasst man aber bei akuter Eigen- oder Fremdgefährdung eine Einweisung, so kann eine Zwangsbehandlung mit richterlichem Beschluss den Rest an Vertrauen, den sie uns entgegenbrachte, so erschüttern, dass sie jede Behandlung beendet. Lässt sie sich über das Wochenende wenigstens auf ein Medikament ein, das in solchen Fällen die innere Anspannung reduzieren und beruhigend wirken kann? Kann man sich mit ihr für Anfang der Woche auf einen Termin verständigen?

Daneben melden sich diagnostische Fragen: Eine Aufnahme im Krankenhaus könnte man mit Untersuchungen verbinden, um eine mögliche organische Ursache des Wahns auszuschließen. Wenn es in der Vorgeschichte keine Hinweise auf längere Phasen von Hochstimmung und andere maniforme Symptome gibt – Letzteres würde für einen Liebeswahn im Rahmen einer affektiven oder schizoaffektiven Psychose sprechen –, könnte es sich um eine paranoide Schizophrenie handeln. Abgesehen von fraglichen Antwortlatenzen zeigte die Patientin beim Hausbesuch aber keine formalen Auffälligkeiten im Denken, das völlig geordnet, wenn auch fixiert auf das Wahnthema schien. Die Fehlhandlungen im Verkehr sind Hinweise auf illusionäre Verkennungen des Wagenführers als ihres früheren Chefs – solche Personenverkennungen kommen bei schizophrenen Patienten durchaus vor und jeder Mensch kennt sie. Erlebt sie sich mit dem gewähnten Liebhaber in gedanklicher Verbindung (Ich-Störungen) oder hört sie womöglich in der Wohnung wie auf der Straße seine sonore, teils betörende Stimme (akustische Halluzinationen)? Sollte es neben dem Liebeswahn keine Hinweise auf solche weiteren psychotischen Symptome geben, liegt der Verdacht auf eine »reine Wahnstörung« (klassische Paranoia) nahe, was prognostisch als eher ungünstig gilt. Medikamentös würde man versuchen, diesem seit Monaten anhaltenden Wahn mit Neuroleptika zu begegnen.

Aber was, wenn diese erst in einigen Wochen wirken? Was bleibt dieser völlig vereinsamt lebenden, mittlerweile arbeits- und mittellosen Patientin mit ihren Mietschulden, der gekündigten Wohnung, wo bleibt sie mit ihren enttäuschten Hoffnungen auf die Ehe mit einem intelligenten, reifen und begüterten Mann, der sie seit vielen Wochen auf jede erdenkliche Weise umwirbt und begehrt? Jetzt wartet sie auf den Umzugswagen und den Mann ihres Lebens – bei Remission des Wahns aber warten womöglich Depression, Verzweiflung oder auch tiefe Gefühle von Scham auf sie, wenn sie realisiert, wie sie diesem Mann über Monate nachgestellt, ja ihn belagert und sich selbst vor früheren Kollegen und Nachbarn »unmöglich« gemacht hat. Bleibt die Patientin mit all dem allein, wird sie mit großer Wahrscheinlichkeit eine antipsychotische Medikation, die ihre Wirksamkeit entfaltet, wieder absetzen. Sie wird lieber wieder in ihrem Wahn leben als sich damit auseinanderzusetzen, was ihr fehlt und dass sie psychotisch war.

Was der Liebeswahn mit seiner therapeutischen Behandlung gemeinsam hat: Es ist alles eine Frage der Beziehung. Der geschilderte Fall vom Chef als heimlichem Liebhaber, der sich in Andeutungen ergeht, gehört zu den typischen »Wahnfabeln« beim Liebeswahn. Wahnfabeln sind immer Beziehungsgeschichten. Ein Liebeswahn ist Ausdruck des verzweifelten Wunsches nach Beziehung. Was der Behandler seinerseits anzubieten hat, ist: nichts als Beziehung!

Dabei kann sich die therapeutische Begegnung wahnbedingt sehr unterschiedlich gestalten: Paranoide Patientinnen und Patienten werden ihrem Behandler zumeist mit mehr oder weniger Misstrauen begegnen, er kann aber auch als »Retter« idealisiert und als »Kuppler« verkannt werden, der ihn mit dem Wahngeliebten zusammenbringen werde. Es kann ebenfalls der Verdacht aufkeimen, dass der Therapeut mit den Widersachern »unter einer Decke steckt«, dass der doch längst wie alle anderen »weiß«, was da wirklich für ein Spiel getrieben wird; auf der Station kann das Behandlungspersonal eine Spaltung erfahren in Personen, mit denen sich der Betroffene verbunden erlebt, und solche, die er als »feindlich« gesinnt wahrnimmt: Der Arzt macht der Patientin schöne Augen, vermittelt ihr sein geheimes Einverständnis; die Stationspsychologin dagegen neidet ihr das und intrigiert, wo sie nur kann …

In den ersten Kontakten mit betroffenen Personen wird es wichtig sein, den wahnhaften Beziehungsgeschichten Gehör zu schenken und dahinter die innere Not und Bedrängnis, aber gegebenenfalls auch das Befriedigende im Wahn wahrzunehmen. Beizeiten wird man sich in der Behandlung für die Geschichte der sogenannten Objektbeziehungen der Patienten interessieren, also für Beziehungsgeschichten im Sinne früher Beziehungserfahrungen, aber auch für deren innerpsychischen Niederschlag, für die Weise, wie der Patient Beziehungen in seinem Leben gestaltet oder vermieden hat – und das nicht nur unmittelbar vor der akuten Psychose und in ihr. In der Behandlung liegt das Augenmerk auch darauf, wie sich im Verlauf das Beziehungsgeschehen zwischen Patient und Therapeut entwickelt und darstellt. Das therapeutische Beziehungsangebot kann auch »wahnhaft« beantwortet bzw. interpretiert werden.

Steht nicht zu befürchten, dass der Liebeswahn sich mit der Person des Behandlers wiederholt und die Patientin einen Liebeswahn in Bezug auf ihren männlichen Therapeuten entwickelt oder wähnt, die Therapeutin gehöre zu den neiderfüllten Widersacherinnen und wolle ihr den Geliebten nur abspenstig machen? Wenn man die Entwicklung einer solchen Übertragungspsychose rechtzeitig realisiert und anspricht, bietet das eine Chance zur Bearbeitung des psychotischen Beziehungsmusters und seiner Hintergründe. In einer solchen psychotischen Krise per se einen therapeutischen Kunstfehler zu argwöhnen, ist ebenso verfehlt, wie sie zu einer notwendigen Durchgangsphase der Psychosenpsychotherapie zu erklären. In jedem Fall handelt es sich um eine mögliche Bruchstelle, und zwar eine, die dem Aufbau einer neuen Form von Beziehung dienen kann.

Beziehungsideen

Um Beziehungen geht es auch im Kernsyndrom der Patientin im vorherigen Kapitel: Die mit Rotstift versehenen Anmerkungen des Chefs auf der Tischvorlage, die sie als Mitarbeiterin erstellt hat, waren keine kritischen Korrekturen, vielmehr gab der Chef damit seiner Leidenschaft ihr gegenüber Ausdruck; an einem anderen Tag habe er seine Krawatte auch noch farblich auf ihren Rock abgestimmt, den sie seit dem Vortag trug. Als der Chef auf dem Weg zum Gericht sagte, er hoffe nur, dass er schnell im Verkehr durchkomme, zauberte das eine verlegene Röte auf die Wangen der Patientin. In der Psychopathologie spricht man hier sehr passend von »Beziehungsideen«. Beim Beziehungswahn stellen sich überall Beziehungen her zwischen dem, was um den Wahnkranken herum passiert, was er zum Beispiel an Worten »aufschnappt«, was er beobachtet und was er sonst als untrügliche Zeichen versteht. Im Beziehungserleben wird ein Detail aus der Umgebung, also aus dem Feld der Wahrnehmung, als auf die eigene Person selbst bezogen erfahren. Das psychotische Erleben hakt bei etwas in der Wirklichkeit ein und bewirkt zugleich, dass man dadurch der Wirklichkeit der anderen entrückt und entfremdet wird.

»Die pychotischen Inhalte treffen in den gesetzten Beziehungen den wesentlichen Aspekt des Wirklichen: seine Beziehungshaftigkeit« (TAMM 1968, S. 113), und sie relativieren die neuzeitliche Subjekt-Objekt-Trennung und fordern eine relationale Sicht.

Aber ist die Beziehung zwischen Krawatte und Rock, die sich in der gleichen Farbe geltend macht, nicht eine allenfalls fragwürdige Relation unter Dingen, unvergleichbar mit einer wirklich menschlichen Beziehung? Nun, die Krawatte als längenverstellbares Attribut des gepflegten Mannes erweist sich hier womöglich als »Zeigzeug« (Heidegger) und »Phallussymbol« (Freud), das seine Zugehörigkeit zum Rock-Schoß der Frau bezeugt. Im Affekt kann alles zum Zeichen der Liebe werden. Schon in der normalen Verliebtheit, schreibt der Psychiater Karl Birnbaum (1878–1950), kann es zu »eine[r] ganze[n] Anzahl hart ans Pathologische grenzender Begleiterscheinungen [kommen], speziell auch wahnhaft gefärbter […]: wahnhafte Mißdeutungen indifferenter Vorgänge, Eigenbeziehungen, Erinnerungsfälschungen« (BIRNBAUM 1915, S. 45).

Von Clemens Neisser (1861–1940; NEISSER 1894) stammt der Begriff der »krankhaften Eigenbeziehung«. Damit ist gemeint, dass zum Beispiel im Beziehungserleben alles als auf die eigene Person bezogen, als um sie zentriert erlebt wird. Gerd Huber und Gisela Gross (1977) nehmen den »Subjektzentrismus« als eine Basisstörung der Schizophrenie an (nach KLOSTERKÖTTER 1992, S. 162). Aber der oft für den Schizophrenen behauptete Narzissmus bzw. Autismus zeigt inmitten aller Eigenbeziehungen eine Bezogenheit auf den anderen, hier auf den Geliebten oder – wie wir beim Verfolgungswahn sehen werden – auf den Widersacher als »verfolgenden Wahnpartner« (KISKER 1970, S. 56).

Vertieft man sich in solche Symptome, so zeigt sich oft, dass Wahnkranke über Beziehungsideen einerseits Beziehungen herstellen (etwa zum Wahngeliebten) und sie zugleich auf der Ebene der »Realbeziehungen« zerstören oder diese vermeiden, indem sich die Kranken immer weiter zurückziehen und isolieren. Psychotische Symptome dienen auch der Regulation von Beziehung, von Nähe und Distanz. Einzelne psychotische Symptome bis hin zu komplexen Wahnsyndromen lassen sich als Beziehungsphänomene auffassen. Wahn wird deshalb im vorliegenden Buch am Leitfaden der Beziehung entwickelt.

Dem – wenn man so will – »Leid-Faden« der Beziehung kann man auch fremdanamnestisch nachgehen: Vorboten einer psychotischen Erkrankung können sich lange vor der Wahnbildung im Miteinander zeigen. Das Prodrom einer sich anbahnenden schizophrenen Psychose lässt sich erfragen, indem man Angehörige und Freunde nach Momenten erster Irritation fragt, die »ein Moment der Unsicherheit in die Beziehung zum Präpatienten« brachten. Es sind »erste Beziehungsstörungen«, die »das Verhältnis des Präpatienten zum Laien modifizieren« (GLATZEL 1976, S. 363) können – und umgekehrt. Das betrifft in besonderer Weise beginnende wahnbildende Erkrankungen.

Von der interaktionalen zur progressiven Psychopathologie

Klassisch psychiatrisch beginnt der diagnostische Prozess mit dem psychopathologischen Befund. Ohne das Herstellen einer gewissen Vertrauensbasis wird man schwer eruieren können, welche verschiedenen Symptome oder Syndrome beispielsweise in einen Liebeswahn eingehen: Sind es nur Beziehungsideen oder kommt es auch zur Übertragung von Gedanken, zum Riechen des Aftershave des Geliebten oder zum Hören seiner Stimme? Der psychopathologische Befund wird nicht einfach am Patienten objektiv gefunden, sondern vom Diagnostiker mit konstituiert, ja »konstruiert« (KÜCHENHOFF 2012, S. 10). Differenzialdiagnostisch wichtige Fragen nach Einzelsymptomen zeichnen einen Horizont vor, in den sich das psychotische Erleben des Patienten einschreiben soll. Nachfragen diktieren also in gewisser Weise das Erfragte. So kann etwa die Frage, wie lang die Patientin denn den »Mann ihres Lebens« schon kenne, Wahnerinnerungen provozieren (schon als sie 15 Jahre gewesen sei, habe ihr der Mann, der später ihr Chef wurde, im Bus einen unverhohlenen Blick zugeworfen).

So ist der Diensthabende in der Klinik nicht nur Zuhörer einer Wahnerzählung, er ist an der Art, ob und wie der Wahn erzählt wird, wie er sich gestaltet, aktiv mitbeteiligt: durch die Art der Zuwendung oder Distanz, die Weise des Zuhörens, des Nachhakens, das Abfragen von diagnostischen Kriterien nach ICD-10, das Konfrontieren des Erlebens mit dem, was man »gesunden Menschenverstand« nennt. Wahn ist also kein Symptom oder Syndrom, das sich einfach deskriptiv feststellen lässt, keiner der »Einzeltatbestände des Seelischen« (JASPERS 1973, S. 45).

Nicht nur die geschilderten psychotischen Symptome und deren Auftreten, auch das psychotische Erleben selbst kann vom Gegenüber mitbestimmt und eingefärbt sein. So hat Kahlbaum 1863 einen Patienten beschrieben, der sich zuweilen als Leichnam fühlte. Der Psychiater konnte aber bei diesem Fall von nihilistischem Wahn beobachten, dass das Symptom nur in Gegenwart bestimmter Personen auftrat (siehe SCHARFETTER 2012, S. 27, 164). Es kann also sein, dass zum Beispiel die Lebendigkeit, die wir Helfenden mehr oder weniger ausstrahlen, bewirkt, dass der andere sich als tot erlebt. Phänomene wie diese machen deutlich, wohin die Forderung einer interaktionalen Psychopathologie geht. Sie stellt die Frage: »Wieweit [wird] die Erscheinungsweise der Einzelaspekte dieser [diagnostischen] Merkmale von der Gegenwart der Interaktionspartner und ihrer besonderen Beziehung zu dem Kranken mitbestimmt […]« (GLATZEL 1976, S. 362)? Symptome wie Wahn, Halluzination, Ich-Störungen und Beziehungserleben können auf ihre Beziehungsqualität hin untersucht werden. Interaktionale Psychopathologie ist »Psychopathologie der Beziehung« (GLATZEL 1977, S. 132), einer Beziehung, die der Behandler mitgestaltet, in die er dialogisch involviert, von der er tangiert und betroffen ist.

Dies hat nicht nur Konsequenzen für die Auffassung des diagnostischen Prozesses und dessen Gestaltung, sondern auch für die Therapie. Aus der Erfahrung, dass und wie sich psychopathologische Symptome während der Behandlung verändern, hat Gaetano Benedetti das Konzept der »progressiven Psychopathologie« entwickelt. Wenn Wahninhalte und Wahnformen sich in der therapeutischen Beziehung wandeln, dann kann man daraus ableiten, dass das Symptom nicht mehr nur Teil der autistisch abgeschotteten Welt des Kranken ist, sondern potenziell zum Mittel und Medium der Kommunikation mit dem Therapeuten wird, es sich also um »kommunikative Psychopathologie« handelt (BENEDETTI 1998 b, S. 51). Das Symptom wird vom reinen Krankheitszeichen zum Moment therapeutischen Wandels.

Ähnlich wie Sigmund Freud 1914 in der Behandlung von Neurosen die Beobachtung machte, dass Symptome während der Psychoanalyse entsprechend der Beziehung zum Therapeuten Übertragungsbedeutung annehmen, sodass sich eine »Übertragungsneurose« als »artefizielle Krankheit« (FREUD 1946 a, S. 135) entwickelt, so spricht Benedetti analog zu dieser neurotischen »Neuauflage« (FREUD 1944 b, S. 462) bei der Psychosentherapie von einer »progressive[n] Psychopathologie, die in der Psychotherapie zu einer Neuausgabe der Psychose« werde (BENEDETTI 1998 b, S. 10). Wahnsymptome stellen sich, »progressiv« gewendet, als Form und Gestaltung in der dialogischen Beziehung dar (siehe MOLDZIO 2004, S. 191). So spricht Benedetti von einer »progressiven Wahnidee […], die im Verlaufe der Psychotherapie als Trägerin der Beziehungsdynamik entsteht«, wobei aus dem Psychotischen heraus Dualität gestiftet werde (BENEDETTI 1998 b, S. 71).

Nach diesem Ausblick in die therapeutische Relevanz einer dialogisch verstandenen Psychopathologie zurück zur diagnostischen Fragestellung: Wenn es sich bei Wahnerkrankungen um Beziehungsstörungen handelt, kommt der Beobachtung der Interaktion und dessen, was der andere in einem selbst auslöst an Gefühlen, Fantasien, Impulsen und Gedanken, eine diagnostische Bedeutung zu. Der »teilnehmende« Psychopathologe achtet auf Besonderheiten im Kontakt, er spürt zum Beispiel dem Gefühl eigenen »Befremdens« nach, das uns im Kontakt mit psychotischen Patienten beschleichen kann (GLATZEL 1981, S. 151).

Praecoxgefühl

Henricus C. Rümke (1893–1967) hat für die schwierige Diagnose symptomarmer Psychosen, die nicht oder noch nicht typische Produktivsymptome wie Wahn, Halluzination, Ich-Störungen oder formale Auffälligkeiten im Denken zeigen, sich selbst zum Diagnostikum gemacht. Es ist die Art der »Resonanz«, über die der »Untersucher in den diagnostischen Akt mit einbe[zogen]« ist (WINKLER 1967, S. 64; siehe auch WINKLER 1971, S. 113), also das, was die Psychoanalyse »Gegenübertragung« nennt.

Rümke spricht vom »Praecoxgefühl« (RÜMKE 1958, S. 50) als einer Anmutung, die sich oft bei Menschen mit einer schizophrenen Erkrankung einstelle – und das womöglich, bevor das erste Wort gewechselt wird, als »Innewerden eines ›krankhaft verzerrten Anders-Seins‹« (FELDMANN/SCHMIDT-DEGENHARD 1997, S. 227).

Die Kontaktstörung ist aber nicht nur ein Befund des Patienten, sie kann leicht auf den Behandler übergreifen und ihn seinerseits in seiner Beziehungsfähigkeit dem Patienten gegenüber einschränken. Auf diesen Aspekt des Praecoxerlebnisses als einen unbewussten Widerstand und als Abwehr aufseiten des Behandlers hat Walter Th. Winkler hingewiesen. Wenn dieser im Praecoxerlebnis eine »tiefe Kluft« zum Patienten spürt, ist die Kontaktstörung des Patienten eine, die sich dem Therapeuten dergestalt mit-teilen kann. Der sogenannte schizophrene Autismus zeigt sich dann als »Produkt wechselseitiger, primär unbewußter Interaktionen« (WINKLER 1967, S. 65). Der Vorhang schizophrener Kälte (BLANKENBURG 1965, S. 286), wie das Praecoxerlebnis auch umschrieben wurde, droht den Behandler selbst zu umfangen. Man erlebt den anderen wie abgeschnitten, als »unnahbar fern und unerreichbar« (MOLDZIO 2004, S. 78) und bleibt seinerseits dem Patienten gegenüber »instinktiv« auf Abstand. Die bei Schizophrenen oft reduzierte affektive Schwingungsfähigkeit kann sich dann in einem »typisch schizophrenen induzierten Empathiedefekt des Zuhörers« (ebd.) verdoppeln. Diese Gefahr eines Empathiedefekts besteht vor allem in der Begleitung von symptom- und affektarmen Verläufen der Schizophrenie (Schizophrenia simplex), aber auch bei chronifizierten Verläufen paranoider Formen, wenn Betroffene in stereotyper Weise seit Jahren an ihrem Restwahn festhalten.

Das Interesse am Wahn

Der Wahn hat etwas Ergreifendes. Die Patientin, die am Straßenrand auf ihren Bräutigam wartet, der von Angst gehetzte junge Mann, der sich überall verfolgt und bespitzelt wähnt, die alte Dame, die mit Teflonpfannen im Bett ihren Unterleib vor den penetrierenden Strahlen des Nachbarn unter ihr zu schützen versucht – sie machen etwas mit dem teilnehmenden Psychopathologen, wenn er Anteil nimmt. Und sie alle wecken unterschiedliche Gefühle, Assoziationen, Impulse, zum Beispiel den Betreffenden zu schützen, abzuschirmen oder ihm die Wunscherfüllung im Wahn zu gönnen. Man wird dem angespannten Maniker mit seinem Größenwahn, seinem intelligenten Sprachwitz und seiner direkten Art, mit der er einen getroffen hat, anders begegnen als dem unnahbar wirkenden, eine eigene Würde ausstrahlenden schizophrenen Erlöser auf der geschlossenen Station. Hier wird man »durch das wahnhafte Erleben unmittelbar angesprochen […] und [kann] jenes Numinose des Schizophrenen stets während des Gespräches« verspüren (GLATZEL 1970, S. 329). All das kann einen berühren, verwirren, anziehen, abstoßen und färbt das vielschichtige Interesse am Wahn ein.

Der Wahn gilt als eines der faszinierendsten menschlichen Phänomene der Psychiatrie. Die verschiedenen Wahnformen thematisieren Grundthemen und Grundfragen des Menschen und der Gemeinschaft: Abstammungswahn, Beeinträchtigungswahn, Eifersuchtswahn, Erfinderwahn, Plagiatswahn, hypochondrischer Wahn, Liebeswahn, politischer Wahn, religiöser Wahn, Schuldwahn, Verfolgungswahn, Weltuntergangswahn. Anhand dieser Wahnthemen machen Vertreter der anthropologischen Psychiatrie das Menschliche, Allzumenschliche des Wahns geltend. Allerdings ist der Wahn ein Syndrom, das die Erkrankten oft faktisch gerade von der menschlichen Gemeinschaft und vom Common Sense trennt (sozialer Rückzug, Stigmatisierung, aber auch die Distanzierung der Mitmenschen). In akuten Psychosen kann die sogenannte Realität immer mehr durch eine psychotische Eigen- oder Parallelwelt ersetzt werden. Die als gemeinsam unterstellte Realität infrage zu stellen unterminiert diese aber auch, was stark irritierend sein kann.

Der Wahn gehört – wie die Halluzinationen – zu den »produktiven« Symptomen der schizophrenen Psychose. Der Wahn ist also ein Ausdruck dieser Produktivität. Er imponiert als Akt der Schöpfung zum Beispiel nach einem psychotischen Weltuntergangserlebnis und kann faszinierend auf uns wirken. Die darin beschlossene erkenntnistheoretische Problematik – was ist real, was ist »wirklich«? – führt uns zum interdisziplinären Interesse am Wahn. Rainer Tölle bemerkt einleitend in seiner Monografie über den Wahn, dass das paranoide Syndrom »literarische, philosophische, theologische, historische und politische Aspekte« habe (TÖLLE 2008, S. V). Darüber hinaus bietet die Paranoia aber die Möglichkeit einer para-disziplinären Entgrenzung üblicher »Fächer« wie Psychiatrie, Philosophie, Theologie, Kulturgeschichte und Technik – doch das wäre ein gesondertes Projekt, dem man den Arbeitstitel »Kulturen des Wahns« geben könnte. Darin wäre der Wahn kein »Gegenstand«, der aus verschiedenen einzelwissenschaftlichen Perspektiven behandelt wird, sondern ein »Knotenpunkt«, in dem sich eben »verschiedene Diskurse verknoten« (UNTERTHURNER/KADI 2012, S. 7). Gesetzt, dass es sich beim Wahn um einen solchen Knotenpunkt handelt, kann man sich fragen, was aus den Diskursen, der Trennung in Fächer und Disziplinen würde, wenn man diesen Knoten lösen würde. Vielleicht ist das der Grund dafür, dass das Wahnproblem, wie Walter von Baeyer sagt, »im Prinzip ungelöst« (VON BAEYER 1979, S. 1) ist. Ungelöst ist schon die Definition des Wahns.

Umgrenzung des Wahns – Definitionsversuche

In seiner Allgemeinen Psychopathologie (1913/1973) hat Karl JASPERS (1883–1969) drei Kriterien des Wahns benannt:

1.  subjektive Gewissheit,

2.  Unkorrigierbarkeit durch Erfahrungen oder zwingende logische Argumente,

3.  Unmöglichkeit des Inhalts.

Diese Definition des Wahns gilt als ebenso klassisch wie umstritten. Das beginnt beim dritten Punkt: Man bezeichnet als nicht »bizarr« all jene Wahninhalte, die auch im sogenannten wirklichen Leben vorkommen können, beispielsweise üble Nachrede, Bespitzelung, Intrige, Verfolgung (Verfolgungswahn), Verarmung, Krankheit, Schuld (typische Wahnthemen bei schwerer Depression), Liebe (Liebeswahn) und Untreue (Eifersuchtswahn). Die in Klammern gesetzten Wahninhalte sind also ihrem Inhalt nach gerade nicht unmöglich. »Der Paranoide berichtet Wahrnehmungen und Begebenheiten, die keineswegs von vornherein als unmöglich oder als gänzlich unwahrscheinlich bezeichnet werden müßten« (GLATZEL 1981, S. 148). Aber mehr noch: Der Inhalt eines Wahns kann nicht nur möglich, sondern sogar von der Wirklichkeit gedeckt sein. Man kann einen Eifersuchtswahn auch dann als solchen diagnostizieren, wenn der Partner des Betroffenen wirklich einen »Seitensprung« gemacht hat.

Was Überzeugungen ideologischer, weltanschaulicher, metaphysischer oder religiöser Art betrifft, wie sollte der Psychopathologe über deren Möglichkeit oder Unmöglichkeit befinden? Gerade aus transkultureller Sicht erweist sich das dritte Wahnkriterium für die vergleichende Psychiatrie im Allgemeinen wie für die Psychopathologie von Patienten mit Migrationshintergrund im Besonderen als nicht tragfähig – in fremden Kulturen verbreitete Glaubens- und Überzeugungssysteme könnten allzu schnell unter Wahnverdacht geraten.

Wenn wir von »Überzeugungen« sprechen, meinen wir sowohl das, was mit Überzeugung vertreten wird – also den Inhalt –, als auch den Grad an Überzeugung (erster Punkt oben). Im Wort »Überzeugung« steckt aber auch schon der potenzielle Bezug auf den anderen, den man gegebenenfalls von der eigenen Überzeugung eben überzeugen will, womit sich umgekehrt die Frage verbindet, ob der Betroffene die Sichtweise des anderen wiederum auf sich wirken lassen kann (zweiter Punkt). Die Wahndefinition von Jaspers trennt dagegen den Inhalt (dritter Punkt) von der Gewissheit (erster Punkt) und der Frage der Unkorrigierbarkeit (zweiter Punkt).

Dabei scheint mir das Kriterium der Un-/Korrigierbarkeit bereits den von Jaspers gesetzten Rahmen einer von außen beobachtenden, deskriptiven Psychopathologie zu sprengen und einen interaktionalen Zugang zum Wahnproblem zu verlangen: Ist der Betreffende für die Sicht eines Dritten, für seine Argumente und den Zweifel, den er anmeldet, überhaupt noch erreichbar?

Kritisch wurde auch diskutiert, ob die Unkorrigierbarkeit nicht als bloße Folge des Gewissheitserlebens anzusehen ist. Nehmen wir den eingangs geschilderten Fall: Die junge Frau ist der tiefen Gefühle ihres früheren Chefs so absolut gewiss, dass die Liebe durch nichts angefochten wird, nicht einmal, wenn der Wahngeliebte sie völlig ignoriert. »Sie lieben also den Wahn wie sich selbst« (FREUD 1986, S. 110). Selbst wenn der Frau ein Platzverweis und Annäherungsverbot (in Deutschland nach §27a Polizeigesetz) erteilt wird, weil sich der Inhaber der Kanzlei belästigt oder bedroht fühlt, wirkt eine solche Maßnahme nicht als korrigierende Erfahrung, sondern wird als Beweis für das Agieren der intriganten Gegenseite gewertet.

Bei Karl Jaspers kommen die drei Wahnkriterien wie diagnostische Letztheiten daher. Können sie aber nicht ihrerseits hinterfragt werden auf ihre Genese? Psychologisch fragt sich, woher kommen Gewissheit, Unkorrigierbarkeit und Inhalt, woher speisen sie sich dynamisch und vielleicht auch biografisch?

Im Rahmen einer frühen brieflichen Mitteilung zur paranoischen Form der Abwehr schreibt Freud: »In allen Fällen wird die Wahnidee gehalten mit derselben Energie, mit welcher eine andere, unerträglich peinliche Idee vom Ich abgewehrt wird. Sie lieben also den Wahn wie sich selbst. Das ist das Geheimnis« (FREUD 1986, S. 110). Wahngewissheit wird hier konzeptualisiert als Energie, mit der ein Inhalt, eine »Idee«, besetzt wird und mit der daran festgehalten wird – auch gegenüber anderen Personen (Unkorrigierbarkeit). Der Wahninhalt deckt und verdeckt eine andere untragbare, unerträgliche Vorstellung, die zu einer Art Implosion des Psychischen führen könnte.

Man könnte von der Notwendigkeit des Wahns für das Leben sprechen – wovon auch Otto Kant die Unkorrigierbarkeit herleitet (O. KANT 1927 b, S. 643). In diese Richtung ließe sich der kryptisch wirkende Satz verstehen: Sie lieben also den Wahn wie sich selbst. Diese freudsche Variation des christlichen Gebots der Nächstenliebe lässt sich auch dahingehend lesen, dass der Wahn sich dem wirklichen Bezug zum Nächsten substituiert: Die Psychose ist eine Beziehungsstörung oder, wie es Freud früh nannte: eine narzisstische Neurose, bei der man nur noch um die eigene Person kreist.

Später geht Freud so weit, dass er in jedem Wahninhalt einen Teil (oft traumatischer) Realität vermutet. Aus diesem »Stück historischer Wahrheit« (FREUD 1950, S. 54) rühre der »Glaube, den der Wahn findet« (ebd.), aus dem »Körnchen Wahrheit« speise sich das ihm »anhaftende Überzeugungsgefühl« (FREUD 1941 b, S. 108). Das verbindet er therapeutisch mit der Forderung, dass man den Psychotiker nicht von der Unmöglichkeit des Inhalts überzeugen und den Widerspruch zur Realität aufzeigen solle, sondern unter der »Anerkennung des Wahrheitskern[s] […] das Stück historischer Wahrheit von seinen Entstellungen und Anlehnungen an die reale Gegenwart zu befreien und es zurechtzurücken an die Stelle der Vergangenheit, der es zugehört« (FREUD 1950, S. 55).

Im Folgenden soll das Kriterium der Gewissheit genauer betrachtet werden, und zwar im Hinblick auf seine philosophischen Hintergründe, seine paralogischen Abgründe, auf seine differenzialdiagnostischen und klinischtherapeutischen Aspekte sowie im Zusammenhang von Gewissen und Gewissheit.

Das Kriterium »Gewissheit«

Es ist die besondere, die »unzweifelhafte Gewißheit« (Kraepelin, zitiert nach SCHMITT 2011, S. 18), die »unvergleichliche subjektive Gewissheit« (JASPERS 1973, S. 80), die den Wahn auszeichnet, ja ihn vielleicht sogar »konstituiert« (WEINSCHENK 1955, S. 289), unvergleichlich nicht nur, was den Grad, sondern womöglich auch, was die Qualität des Erlebens von Gewissheit betrifft. Manche Autoren gehen davon aus, dass absolute Gewissheit nur dem Psychotiker zuteil wird. Um dennoch eine Vorstellung vom Grad der Wahngewissheit zu geben, hat man Beispiele bemüht, in denen üblicherweise Gewissheit gesucht oder auch methodisch hergestellt wird:

Die Gewissheit ist etwas, was Wahnkranken geschieht, während Mathematiker, Logiker, Philosophen, Theologen und andere Wissenschaftler sich um dieses hohe Gut erst bemühen müssen.

Ein schizoaffektiver Patient, der seit jeher zerrissen ist zwischen unersättlicher Wissbegier und den Fragen nach den letzten Gründen sowohl der Atomphysik als auch der Metaphysik, berichtet, dass seine Psychosen immer mit einem diffusen Bedrohungsgefühl beginnen würden. Aber während der Psychose passe plötzlich alles, was er wahrnehme, zusammen und füge sich auch ein in frühere Erlebnisse, die dann zu seinen Wahnannahmen passten: »alles stimmt – zusammen«, es »ist so«, also diese Gewissheit, das sei schon ein »tolles Gefühl«, dass es keinen Zweifel mehr gebe; er sei dann überhaupt »voll mit allen Sinnen« – aber das sei wohl der Filterstörung geschuldet –, und dann bastele er eben an immer mehr »Erklärungen« – dem, was man seit Karl Jaspers als »Erklärungswahn« bezeichnet, der das Gewissheitsgefühl rational abstützt.

Mit dem Kriterium der Gewissheit steht der Bezug von Gewissheit und Wissen infrage, denn der Wahnkranke »weiß primär« (Gruhle, zitiert nach SCHMITT 2011, S. 22), er weiß sich in der »Sicherheit des Wissens« (SCHARFETTER 2012, S. 90).

Umgekehrt stellt sich aber auch die Frage nach der Wahnhaftigkeit einer Wissenschaft, wann immer sie absolute Gewissheit sucht bzw. proklamiert – auch in der psychiatrischen Forschung, wenn sie Gewissheit beansprucht über das, was der Wahn und wann etwas ein Wahn sei und wann nicht. Womöglich trägt das »Wissen um den Wahn selbst wahnhafte Züge« (KUPKE 2012, S. 107). Pointiert spitzt das Christian Scharfetter zur Frage zu: »Wähnen wir zu wissen, was Wahn sei, was nicht?« (SCHARFETTER 2003, S. 15).

Kurioserweise findet man in der deutschen Version des DSM-5 als Definition des Wahns: »Der Wahn beschreibt eine feste Überzeugung, die trotz gegenteiliger Evidenz nicht verändert werden kann« (APA 2015, S. 117). Nicht nur, dass das Kriterium der Wahngewissheit hier zur festen Überzeugung verwässert wird, nun beansprucht der Untersucher sogar »Evidenz« für das Gegenteil.

Geht die Rechnung mit der Gewissheit aber immer auf?

Auch viele Denker sind von dem Wunsch nach Gewissheit getrieben. Gerade in der philosophischen Richtung, bei der die anthropologische Psychiatrie Anleihen suchte – der Phänomenologie von Edmund Husserl (1859–1938) und dem Begründer dieser Forschungsrichtung Franz Brentano (1838–1917), – spielt die Gewissheit, die Evidenz, eine zentrale Rolle, sodass sich der Psychiater Hemmo Müller-Suur der Hoffnung hingab, dass »der Streit der Philosophen um die absolute und die relative Evidenzauffassung von der Analyse der Wahnevidenz aus einen nicht uninteressanten Aspekt« (MÜLLER-SUUR 1950, S. 50) aufnehmen könne. Meines Wissens wurde diese Anregung bisher nicht aufgenommen. Wenn man sie ernst nimmt, könnte das bedeuten, dass sich die Psychiatrie nicht nur interdisziplinär philosophischer Ansätze bedient, sondern dass die Philosophie selbst mit klinischen Phänomenen wie dem Wahn an ihren Rand und an den Rand ihrer Disziplin gebracht werden kann. An solchen Rändern bewegt sich immer wieder das vorliegende Buch. Halten wir an dieser Stelle fest, dass Gewissheit in einem Feld zwischen Denken, Glaube, Wissen und Wahn verhandelt wird, dass dabei aber auch die Grenzen zwischen Disziplinen (Philosophie, Theologie etc.) und dem Paranoiden zur Disposition stehen.

Wie verhalten sich die drei genannten Beispiele, die als Inbegriff von Gewissheit gelten, zum Paranoiden? Nehmen wir zunächst den Satz von Descartes: Interessanterweise ist die neuere psychiatrische Wahnforschung auf ihn und den egologischen Aussagentypus wieder zurückgekommen.

In seiner Monografie zum Wahn sucht Manfred Spitzer zu Wahnurteilen »strukturell identisch[e]« Phänomene beim Normalen. Gibt es Aussagen, bei denen »sich Gesunde ›absolut sicher‹ [erstes Wahnkriterium von Jaspers] sind, so daß sie sich durch keine denkbaren Argumente korrigieren [zweites Kriterium] lassen? – Wenn es solche Aussagen gibt, dann besitzen sie formale, genauer gesagt: erkenntnistheoretische Ähnlichkeit zu Wahnurteilen, hinsichtlich derer Wahnkranke gemäß der Jasperschen Wahnkriterien gewiß und unkorrigierbar sind« (SPITZER 1989, S. 86).

Ähnliche Gedanken finden sich schon bei Harald DELIUS (1974) und Johann GLATZEL (1977, S. 142 f.). Spitzer schreibt: »Es besteht also eine epistemologisch-formale Analogie zwischen der Aussage ›ich denke gerade‹ einer gesunden Person und der Aussage ›man ist hinter mir her‹ eines Wahnkranken« (SPITZER 1989, S. 89, auch SPITZER 1988 b, S. 132). Das Denken, aber auch das Spüren von Empfindungen und Schmerzen sei dem denkenden bzw. dem empfindenden Ich so gewiss und unkorrigierbar wie dem Paranoiker, dass der hagere Typ im Lodenmantel sich an seine Fersen geheftet hat und die nächste Gelegenheit sucht, ihn zu liquidieren. Aussagen einer Person über ihre »mental states« sind nach Spitzer so unbezweifelbar und absolut gewiss wie der Wahn für den Wahnhaften (SPITZER 1988 b, S. 130 f.), nur beansprucht der Wahnhafte für Sachverhalte, die nicht in seinem Innenleben beschlossen liegen, die gleiche Gewissheit, wie wir sie für unsere jeweiligen mentalen Zustände haben.

Zu diesen Überlegungen Spitzers ist aber kritisch anzumerken:

1. Spätestens mit der Psychoanalyse sollte sich herumgesprochen haben, dass das Ego als supponierter Träger des Bewusstseins von den meisten seiner Empfindungen, Affekte und Prozesse so wenig weiß, dass man sagen kann: Nicht das Ich denkt, sondern Es (das Unbewusste). »F. v. Baader ging so weit, dem ›cogito ergo sum‹ Descartes’, ein ›cogitor ergo sum‹ entgegenzuhalten« (BLANKENBURG 1988, S. 189): Ich werde gedacht, also bin ich. Für psychotische Phänomene kann man vereinfacht gesagt annehmen, dass Produkte des Unbewussten als von Dritten »gemacht«, eingegeben erlebt werden.

2. Der philosophische Satz »cogito ergo sum« entstammt selbst einer wahnhaften Idee: Schließlich arbeitet sich Descartes in seinem Denken an der letztlich psychotischen Idee des »Gemachten« ab (die Außenwelt ist womöglich gar nicht »materiell« da, sondern pures Traumbild, gemacht von einem betrügerischen Gott). Im Fortgang seiner Meditationen findet Descartes dann als (vermeintliches) Fundament der Gewissheit und des Wissens sein »cogito ergo sum«, mit dem er letztlich die Ausflucht aus dem »Psychotischen« sucht. Aber, so steht zu vermuten, die Idee des Gemachten verfolgt das Ego des Cogito und seine Cogitationes.

3. Auch die Gedanken selbst können als »gemacht« erlebt werden (der Satan hat mir den Gedanken eingegeben). Wie Wolfgang Blankenburg bereits kritisch einwendet, ist Spitzers Satz »Alle meine Gedanken sind meine Gedanken, sonst wären sie überhaupt nicht« ein Postulat, dessen lebendes Dementi der Schizophrene darstellt (BLANKENBURG 1988, S. 190). Spitzer selbst räumt ein, dass seine egologische Wahntheorie nicht zur Erklärung gemachter Empfindungen (zum Beispiel: Ich spüre, wie ein Infrarotapparat meine Eierstöcke versengt) und anderer sogenannter Ich-Störungen tauge. Man kann also sagen: Das »Ich denke, also bin ich« kann in der Psychose dekliniert werden zu einem: »Ich werde gedacht, also bin ich nicht mehr.«

Eine Patientin sagte, sie erlebe es so, dass »die Gedanken einen haben und nicht ich einen Gedanken habe«, wobei sie die Gedanken als von »Dämonen« oder bösen »Geistern« eingegeben erlebte. Die Gedankeneingebung als eine Form der Ich-Störung kann dazu führen, dass man sich zum bloßen Medium des Gedachtwerdens, zur untoten Hülle fremder Einflüsse und Gedanken gemacht erlebt. Auch im nihilistischen Wahn, schon verstorben zu sein, schließt das Denken nicht aus, dass man sich oder seiner Seele das Sein abspricht.

René Descartes selbst spekuliert über einen Gedanken, den man versucht sein kann, »paranoid« zu nennen – freilich nur, um sich des Gedankens zu entledigen. Versuchsweise, in einem Gedankenexperiment, fingiert er einen Gott, der täuscht, einen »deus« oder »genius malignus«, der sich einen Jux daraus machen könnte, den Erdlingen Vorstellungen und Inszenierungen zu geben, die unsereiner für die harte Realität hält. Zum paranoiden Syndrom gehört das Gefühl des Gemachten bis hin zur Erfahrung totaler Manipulation. Mit einem bestimmten Film kam etwas auf, was man Truman-Show-Syndrom nennen kann. Ein Patient erlebte sich in einer riesigen Inszenierung, ähnlich wie in dem Film The Truman Show (1998) von Peter Weir. Er hörte »Regieanweisungen« für andere, nach denen diese sich dann auch zu verhalten schienen, hörte eigene Anweisungen (imperative Stimmen), zu denen er sich aber konträr verhielt. Er entwickelte dafür einen technischen Erklärungswahn, dass er einen »Chip im Gehirn« habe, meinte auch, etwas im linken Ohr zu spüren. Schließlich wähnte er, dass die ganze Welt eine einzige Inszenierung sei und dass er – ähnlich dem Film Matrix – nur den Ausgang zur wahren Realität finden müsse.

Alain Juranville sieht ausgehend von Jacques Derrida im hyperbolischen Zweifel, für den Descartes’ Denken steht, die »Hypothese des Wahnsinns« (JURANVILLE 1990, S. 186). »Der Wahnsinnige kennt nur den betrügerischen anderen [den täuschenden Gott]; er vermag nicht an den Anderen [Gott als großen Anderen] zu glauben; er ist versunken in dem, was Lacan im Anschluß an Freud als Unglauben bezeichnet« (ebd.).

Damit haftet schon dem cogito bei Descartes etwas Wahnhaftes an. Deshalb muss sich Descartes auch der Wahnsinnigen so erwehren. Die erste Meditation fragt, was nicht zu bezweifeln sei:

» vollends daß eben dies meine Hände, daß dieser gesamte Körper der meine ist, wie könnte man mir das abstreiten? Ich müsste mich denn mit ich weiß nicht welchen Wahnsinnigen vergleichen, deren Gehirn durch widrige Dünste infolge schwarzer Galle so geschwächt ist, daß sie hartnäckig behaupten, sie seien Könige, während sie bettelarm sind, oder in Purpur gekleidet, während sie nackt sind, oder sie hätten einen tönernen Kopf, oder sie seien gar Kürbisse oder aus Glas; – aber das sind eben Wahnsinnige, und ich würde ebenso wie sie von Sinnen zu sein scheinen, wenn ich das, was von ihnen gilt, auf mich übertragen wollte « (DESCARTES 1965, S.12).

Als Reverenz an Descartes bietet sich als Formel für die Paranoia an: »Ich werde verfolgt, also bin ich.« Die (psychologische) Ableitung des Satzes folgt später. Schizophrene können nicht nur ihre Gedanken, sondern auch die Bewegungen ihres Körpers marionettenhaft von einer Maschine gesteuert erleben. Dusan Hirjak hat einen Vergleich gezogen zwischen der cartesianischen Konzeption des Leibes und dessen Trennung von der Seele zu solchen Ich-Störungen und sieht eine »Analogie zwischen dem psychopathologischen Phänomen der pathologischen Objektivierung [in Gestalt der schizophrenen Beeinflussungsmaschine] und der cartesianischen Menschenmaschine« (HIRJAK 2012, S. 123).

Nach dieser psychotischen Inversion der Gründungsfigur abendländischer Gewissheit (ich denke, also bin ich) noch ein Blick zur Wendung, die der Syllogismus im Zeichen des Wahns nimmt. Folgende Schlussform nennt die mittelalterliche Scholastik den »modus barbara«:

Obersatz: Alle Menschen sind sterblich.

Untersatz: Caius ist ein Mensch.

Conclusio: Also ist Caius sterblich.

Der Schluss auf die Sterblichkeit im besonderen Fall ist nur gültig, wenn die beiden Prämissen richtig sind. Sollte Caius einem Größenwahn verfallen und sich als Gott erleben, weiß er sich gewiss gegen den Tod gefeit. Die besondere Gewissheit und Gültigkeit abgeleiteter Schlüsse sei erwähnt, weil die Wahnforschung den Syllogismen schon früh Beachtung geschenkt hat: Als besondere Form des (para-)logischen Schließens (VON DOMARUS 1923, S. 89) wurde die Wahnbildung seit Emil Kraepelin (»Störungen des Urteils und der Schlußbildung«, zitiert nach SIGMUND 1998, S. 390) über das Von-Domarus-Prinzip 1925 bis zur Neuropsychologie diskutiert und es wurden auch entsprechende Interventionstechniken daraus abgeleitet.

In Psychosen gibt es verschiedene Gewissheiten:

1. Gewissheiten, die ›erschlossen‹ werden. Das geschieht typischerweise nach einem Modus, den man als para-logisch bezeichnen kann, zum Beispiel (SPITZER 1989, S. 55; siehe auch MOLDZIO 2004, S. 87):

Napoleon war eingesperrt.

Ich bin eingesperrt.

Ergo: Ich bin Napoleon.

Im Unterschied zur als gültig angesehenen aristotelischen Logik wird nach dem Von-Domarus-Prinzip im Wahn von der Gleichheit der Prädikate auf die Gleichheit der Subjekte geschlossen.

2. Am Übergang vom irritierenden Beziehungserleben in einen mit Gewissheit verbundenen Wahngedanken:

Alle sehen einen so sonderbar an – etwas ganz Besonderes steht bevor!

Hier wird das Beziehungserleben (alle Blicke gelten der eigenen Person) wahnhaft weiterverarbeitet (zum Beispiel ist etwas Geheimes im Gang, in das alle anderen außer mir eingeweiht sind).

3. Gewissheiten, die unseren Ansprüchen an Konsistenz, Logik und Wahrscheinlichkeit in keiner Weise genügen, denn es werden »auch absurde« (MÜLLER-SUUR 1950, S. 45) und sich widersprechende Wahninhalte als sicher behauptet.

4. Annahmen, die sich in der systematisierenden Wahnarbeit immer mehr zur Gewissheit verdichten. Dabei nimmt der »Gewißheitsgrad mit dem Einbau in ein unwidersprüchliches Beziehungssystem« zu (ebd., S. 47). Die zu Beginn einer Psychose auftretenden Wahnideen werden miteinander mehr oder weniger schlüssig verbunden; Bemerkungen von Passanten, die man aufschnappt, werden damit in Verbindung gebracht, Begebenheiten der Vergangenheit erschließen sich nun endlich in ihrer »wahren« Bedeutung.

Man kann eine in der »Wahnarbeit« (Freud) »erschaffene« Gewissheit von jener unterscheiden, die einem plötzlich zustößt. Typisch ist Letztere für den plötzlichen Wahneinfall (zum Beispiel zur Nachfolge des Bundespräsidenten bestimmt zu sein) und für die sogenannte Wahnwahrnehmung: Eine junge Frau sieht, dass eine rote Blüte am Boden liegt. Ihr ist mit einem Mal bewusst: Sie soll heute defloriert werden. Eine Wahnwahrnehmung ist klassischerweise so definiert, dass »ohne Anlass […] eine abnorme Beziehung zwischen dem Wahrnehmungsinhalt und dessen Bedeutung gesetzt [wird]« (MÜLLER-SUUR 1950, S. 44).

Es wurde darüber spekuliert, dass die unmittelbare Gewissheit (im Beispiel die bevorstehende Entjungferung) in einer solchen Wahnwahrnehmung von der Wahrnehmungsgewissheit ausgehe, zum Beispiel wenn die roten Vorhänge am Fenster den unmittelbar bevorstehenden apokalyptischen Weltenbrand ankündigen: »Dadurch erstrecke sich der von Haus aus nur der Wahrnehmung zukommende Charakter der unmittelbaren Evidenz nunmehr auf die aus der Verschmelzung hervorgegangene Einheit, so daß auch die Idee des Weltunterganges unmittelbare Gewißheit erlange. Mit einem Schlage sei mit der Wahrnehmung auch die Gewißheit des Gedankens gegeben« (SCHMIDT 1940, S. 120). Eine solche Ableitung der Gewissheit aus der Wahrnehmung selbst scheint aber wenig plausibel und trägt jedenfalls zur Klärung des Rätsels des Gewissheitserlebens in allen anderen Formen des Wahnerlebens nichts bei.

Fast scheint es, als suche die Psychiatrie Gewissheit über das, was der Wahn ist, gerade in der Frage der Wahngewissheit, etwa wenn Hemmo Müller-Suur das Wesen des Wahns als in seiner »abnormen Gewißheit selbst faßbar« sieht (MÜLLER-SUUR 1950, S. 44). Das gilt auch für Johann Glatzel, wenn er sich in der psychiatrischen Diagnostik von fraglich psychotischen Patienten auf eine Evidenz beruft, die er für seinen intuitiven Spürsinn in Anspruch nimmt. Er spricht von einer »vorwissenschaftliche[n] Gewißheit, es mit einem Wahnkranken zu tun zu haben« (GLATZEL 1977, S. 134). Den Wunsch nach Gewissheit teilt also offenbar so mancher Psychiater mit seinen Patienten. Von daher verwundert es nicht, dass gerade Psychiater mit philosophischem Hintergrund der Gewissheit des Psychotikers große Aufmerksamkeit geschenkt haben.

Man hat zum Beispiel schon 1927 versucht, aus dem Unterschied von erarbeiteter und erlittener Gewissheit (siehe MUNDHENK 2007, S. 164) und den entsprechenden klinischen Phänomenen diagnostische Hinweise abzuleiten. Hier geht es um die Differenzialdiagnose zwischen dem reinen Paranoiker (alias: klassische Paranoia oder Wahnhafte Störung nach ICD-10) und dem Schizophrenen, der neben dem Wahn noch andere psychotische Symptome zeigt (etwa akustische Halluzinationen, Inkohärenz des Denkens, Ich-Störungen).

» Der Paranoiker beginnt als der Mißtrauische, sammelt mehr und mehr Belege für seine Ahnungen und bekommt so zuletzt sein System fertig, das nichts ins Schwanken bringen kann. Der Schizophrene ist von Anfang an sicher, daß er recht hat. Die Gewißheit gibt ihm das primäre Wahnerlebnis, und er hat nicht das Bedürfnis, ein festes System aufzubauen, um zu einer festeren Überzeugung zu gelangen. Er hat in einem Erlebnis erfahren, daß es so ist, und das ist ihm genug. Diese Gewißheit des primären Erlebnisses zersprengt gleichsam die gesammelten Erfahrungen eines ganzen Lebens « (HEDENBERG 1927, S.729).

Auch nach Hemmo Müller-Suur kommt in der Schizophrenie die Gewissheit über den Betroffenen, sei es in der Gestalt von Wahngedanken, Wahnwahrnehmungen oder dem Wahneinfall als einem »›Zu-Fall‹, einer erlittenen Evidenz«, wie Andrea Moldzio schreibt (MOLDZIO 2004, S. 101) – während bei der reinen Wahnstörung (»klassische Paranoia«, Wahnhafte Störung) die Gewissheit in einem typischerweise um sich greifenden, sehr konsistenten Wahnsystem errungen, ausgebaut wird: Das Wahnsystem dichtet sich gegen mögliche Einwände immer mehr ab. Dabei sollen die Keime einer solchen chronischen Wahnentwicklung oft Erlebnisse oder Gedanken sein, die anfangs nur mit »relativer, mehr oder minder zwingender Gewißheit« geglaubt würden, wobei der Grad an Gewissheit mit dem Aufbau des Wahns typischerweise zunimmt (MÜLLER-SUUR 1950, S. 45). Schematisierend heißt es: »Der schizophrene Wahn beginnt also mit einer erlebnismäßigen Tatsache: der paranoische Wahn [der Wahnhaften Störung] dagegen beginnt mit einer erlebnismäßigen Vermutung« (ebd., S. 46) – oder wie Kraepelin bereits über die Paranoia schrieb: »Der Wahn pflegt hier ganz langsam, binnen vieler Jahre zu reifen« (Kraepelin, zitiert nach SCHMIDT-DEGENHARD 2011, S. 36; siehe auch SCHMIDT-DEGENHARD 1998, S. 317, 322), sodass sich hier die Evidenz kumulativ entwickele, wie Michael Schmidt-Degenhard ebenso wie Harald FELDMANN (1988, S. 19) meint.

» Mit jeder neuen Beobachtung wächst die wahnhafte Überzeugung, daß an seinem primären Argwohn ›etwas daran‹ ist. Von Akkumulation sprechen wir, weil alle wahnhaft gedeuteten Begebenheiten sich schrittweise synergistisch und im Modus wechselseitiger Bestätigung zum eigentlichen paranoischen Wahnkontext zusammenschließen. Die wahnhaft gedeuteten Begebenheiten bestimmen diesen wahnhaften Kontext und reichern ihn stetig an, reziprok erfahren sie jedoch von ihm aus ihr eigenes Bestimmtsein als ›Beweis‹ z.B. des Verfolgtseins. Der paranoischen Erfahrungsbildung liegt damit eine besondere Logik im Sinne des hermeneutischen Zirkels zugrunde« (SCHMIDT-DEGENHARD 1998, S. 322) – eines Zirkels, der allerdings »pervertiert « (ebd.) sei.

So anregend und elegant diese Unterscheidung zwischen erarbeiteter, erkämpfter, erstrittener Gewissheit auf der einen und erlittener, zustoßender, zufallender Gewissheit auf der anderen Seite ist, würde ich darauf allein keine Differenzialdiagnostik von Schizophrenie (ICD-10: F 20) und Wahnhafter Störung (ICD-10: F 22) stützen wollen. Zum einen dürfte es schwerfallen, bei einer Paranoia, die sich über Jahre entwickelt und befestigt hat, die Gewissheit der ersten Wahnkeime zu eruieren, zum anderen kennt man auch bei der paranoiden Form der Schizophrenie Fälle, in denen der Betroffene mehr oder weniger lange mit Verdachtsmomenten und Misstrauen kämpft, bis sich der eigentliche Wahn bildet und mit zunehmender Konsistenz der Wahnerzählung diese immer mehr Gewissheit verliehen bekommt.

Diagnostisch wegweisender ist das Phänomen der Wahnwahrnehmung als Form erlittener Gewissheit. Wahnwahrnehmungen gelten nämlich als besonders typisch für schizophrene Psychosen, ja es gibt Autoren, die allein aufgrund des Vorliegens dieses Symptoms eine Schizophrenie für gesichert ansehen. Wegen ihrer pathognomonischen Bedeutung gab es eine Fülle von Arbeiten zur Wahnwahrnehmung, angefangen von Kurt Schneider (1887–1967) (Wahnwahrnehmung als Symptom ersten Ranges bei der Schizophrenie) bis Paul Matussek (abnormer Vorrang von Wesenseigenschaften). Es handelt sich um ein Konzept, das in Vergessenheit geraten ist, weswegen man das Symptom wohl heute kaum mehr in einem psychopathologischen Aufnahmebefund liest. Aber nicht das Phänomen selbst ist verschwunden, es ist nur aus der klinischen Wahrnehmung gerückt. Das könnte sich in unterschiedlichen Zahlen ausdrücken, was die Häufigkeit des Symptoms angeht. Während in der 1979 veröffentlichten Langzeituntersuchung (Hubers »Bonn-Studie«) bei 42 Prozent der schizophrenen Patientinnen und Patienten Wahnwahrnehmungen zu finden waren, berichtet Manfred Spitzer von Studien von K. Koehler und H. Sauer bzw. Andreas Marneros, wonach man sie bei nur 15,5 bzw. 19 Prozent dieser Patienten finde (SPITZER 1989, S. 24, Anmerkung 5; siehe auch GROSS/HUBER 2001, S. 100).

Wenn man den Grad der Gewissheit bei Patienten eruiert, ist es wichtig zu wissen, dass im Verlauf psychotischer Erkrankungen und ihrer Behandlung immer mit Fluktuationen in der Wahngewissheit zu rechnen ist (HUBER 1955, S. 21; GROSS/HUBER 2001, S. 101; STOMPE/SCHANDA 2013, S. 17). Es kann eine Verschiebung der Gewissheit auf neue Wahninhalte geben, ein Wahn kann in den Hintergrund treten und unter Belastung plötzlich wieder »aufblühen«. Wenn bestimmte Inhalte von einem stationär behandelten Patienten nicht mehr im Brustton der Überzeugung vertreten werden, kann das ein Zeichen sein, dass das Wahnerleben zurückgeht. Betroffene kreisen dann nicht mehr ständig um die gleichen Gedanken und bringen ihren Wahn nicht mehr »up to date«, indem sie alte Wahnideen mit aktuellen Ereignissen verbinden oder in dem, was man in der Umgebung wahrnimmt oder »aufschnappt«, Bestätigung für paranoide Annahmen suchen. Möglich ist aber auch, dass der Betroffene nur realisiert, dass er nicht mehr so viel und so entschieden über seine Gedanken und Erlebnisse sprechen sollte, weil das weitere Dosiserhöhungen von antipsychotischen Medikamenten und damit verbundene Nebenwirkungen, medikamentöse Umstellungsversuche oder gar die Verlängerung einer etwaigen gerichtlichen Unterbringung zur Folge hat. In dem Fall behält der Wahnkranke lieber seine Gedanken für sich (dissimuliert). Ein solches Bebrüten des Wahns im Stillen kann allerdings zu einer weiteren Festigung der Überzeugung führen, weil nun jedes soziale Korrektiv wegfällt.

Was wir »Krankheitseinsicht« nennen, das bedeutet immer auch: Verlust an Gewissheit. Krankheitseinsicht ist etwas, was sich in einem oft mehrwöchigen bis mehrmonatigen, oft schmerzlichem und irritierendem Prozess erst allmählich herstellt. Wahngewissheiten werden vom Zweifel angenagt oder geraten ins Wanken, was wiederum enorm verunsichern kann. Auch bei weitgehender Distanzierung vom psychotischen Erleben zieht sich die Wahngewissheit oft auf einige Inseln zurück. »Im sogenannten ›Residualwahn‹ dagegen bleibt die ›falsche‹ Realitätsgewißheit für den inselartig ausgesparten Wahnkomplex […] isoliert bestehen« (WEITBRECHT1964, S. 163). Ein Patient sagt dann zum Beispiel: »Also, das mit der Kamera im Knopf der Duscharmatur und dass man mich in der Duschzelle vergasen wollte, das habe ich mir eingebildet, aber man hat mich eben systematisch vorher verrückt gemacht, indem dauernd Sachen in meiner Wohnung verlegt wurden, weg waren und plötzlich wieder aufgetaucht sind.« Solche insulären Gewissheiten erlauben es dem Patienten, sein Gesicht zu wahren: Etwas von seinem Erleben lässt er sich nicht nehmen. Karl Peter Kisker hat sehr treffend von »Wahn-Reservate[n]« (KISKER 2007, S. 161) gesprochen. Diese Inseln können aber ein Archipel bilden, von dem aus bei einer späteren psychotischen Krise der Wahn wieder Fahrt aufnehmen kann.