Welche Leben soll man retten? E-Book

Annette Dufner

• Herausgeber: Suhrkamp Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 392

Veröffentlichungsjahr: 2021

Beschreibung

Annette Dufner befasst sich in ihrem Buch mit dem medizinethischen Dilemma der Verteilungsgerechtigkeit. Im Fokus stehen dabei Situationen, in denen Patient*innen um begrenzte Ressourcen konkurrieren und nicht allen geholfen werden kann, wie es zuletzt auch im Zusammenhang mit dem Corona-Virus zu beobachten war. Derartige Hilfskonflikte sind gekennzeichnet durch ein elementares Spannungsverhältnis zwischen den Geboten der Fairness und der Effizienz. Dufner zeigt, wie diese gegenläufigen Gebote ins Verhältnis gesetzt werden können und was eine solche Position für die Medizin etwa bei der Verteilung von Spenderorganen oder in Triage-Situationen bedeutet.

Leseprobe

Titel

3Annette Dufner

Welche Leben soll man retten?

Eine Ethik für medizinische Hilfskonflikte

Suhrkamp

Übersicht

Cover

Titel

Inhalt

Informationen zum Buch

Impressum

Hinweise zum eBook

Inhalt

Cover

Titel

Inhalt

Vorwort

Einleitung

I

. Moralische Aggregation

1. Personenzahlvergleiche in Konfliktfällen

2. Nutzenvergleiche in Konfliktfällen

3. Niveauvergleiche in Konfliktfällen

4.

ARP

und einige entscheidungstheoretische Zusatzüberlegungen

II

. Der Eurotransplant-Algorithmus

5. Die Rahmenbedingungen der Organverteilung

6. Multipler und wiederholter Organbedarf

7. Lebertransplantationen mit geringer Erfolgsaussicht

8. Schlechtergestelltsein im Sinne von Dringlichkeit

Konklusion: Begrenzte Werturteile und Gerechtigkeit

Appendix: Die Verteilung von knappen Beatmungsgeräten in einer Pandemie

Bibliographie

Register

Fußnoten

Informationen zum Buch

Impressum

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7Vorwort

Dieses Buch ist ein Beitrag zu der schwierigen ethischen Frage, wie man handeln sollte, wenn man mit mehreren dringend hilfsbedürftigen Personen konfrontiert ist, aber aufgrund von Ressourcenknappheit nur einigen davon helfen kann. Diese Frage stellt sich nicht nur auf einer rein individuellen Ebene, sondern mitunter auch in einem institutionellen Kontext, wie etwa bei der Verteilung von Transplantationsorganen oder bei der Zuteilung bestimmter intensivmedizinischer Ressourcen in einer Pandemie. Das deutsche Recht ist auf solche Situationen nur bedingt vorbereitet – was den ethischen Antworten ein umso größeres Gewicht verleiht.

Die größten ethischen Bedenken bestehen darin, dass bei solchen Entscheidungen wichtige Prinzipien der Verteilungsgerechtigkeit ignoriert werden und bei der Auswahl der Personen, denen geholfen werden soll, illegitime Lebenswerturteile eine Rolle spielen. In diesem Buch soll aufgezeigt werden, wie eine grundlegende Ausrichtung auf das Ziel, möglichst vielen Menschen in nichttrivialem Umfang zu helfen, trotz aller Schwierigkeiten mit diesen weiteren ethischen Anliegen in Einklang gebracht werden kann.

Dieses Manuskript entstand größtenteils im Rahmen der DFG-Kollegforschergruppe »Normenbegründung in Medizinethik und Biopolitik« an der Universität Münster, die von Thomas Gutmann sowie von Johann Ach, Kurt Bayertz, Bettina Schöne-Seifert, Ludwig Siep, Reinold Schmücker, Ulrich Willems und Michael Quante ins Leben gerufen wurde. Sämtlichen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, aber auch den Fellows, Gästen und Hilfskräften der Forschergruppe möchte ich für den teils jahrelangen, intensiven und bereichernden Austausch ganz besonders herzlich danken. Die Fertigstellung des Manuskripts fiel teilweise in eine zweijährige, von der Volkswagenstiftung geförderte Professurvertretung am Philosophy & Economics-Studiengang an der Universität Bayreuth, die auf Vermittlung von Rudolf Schüßler zustande kam. Einige der letzten Arbeiten sind auch noch mit der großartigen Unterstützung der Mitarbeiter und Hilfskräfte am Institut für Wissenschaft und Ethik in Bonn erfolgt.

Das Kapitel über Zahlenvergleiche entstand während eines jah8relangen intensiven Austauschs mit Bettina Schöne-Seifert und weist daher einige inhaltliche Überlappungen mit unserem gemeinsamen Aufsatz »Die Rettung der größeren Anzahl« auf, der 2019 in der Zeitschrift für praktische Philosophie erschienen ist. Eine frühe Version des Kapitels über Niveauvergleiche findet sich – mit einer Replik von Derek Parfit – in dem Sammelband Worauf es ankommt, der 2017 bei Meiner veröffentlicht wurde.

Inhaltliche Denkanstöße verdanke ich vor allem den Teilnehmerinnen und Teilnehmern der Jour fixe-Termine und Workshops an der Kollegforschergruppe in Münster, bei denen mehrere Textentwürfe kritisch diskutiert wurden. Zusätzliche inhaltliche Anregungen stammen von Gesprächspartnern auf Tagungen in Europa und Nordamerika, von den Mitwirkenden eines Prioritarismus-Workshops im Rahmen des Kongresses der International Society for Utilitarian Studies, von den Zuhörern mehrerer deutscher Ringvorlesungen sowie auch von einigen Bonner Wissenschaftlern aus den Bereichen Philosophie, Recht und Medizin.

Einige Personen haben die Entstehung dieses Buchs durch Austausch und Gespräche besonders beeinflusst. Dazu gehören Bettina Schöne-Seifert, Birgit Beck, Jim Childress, Jan Gertken, Thomas Gutmann, Oliver Hallich, Stefan Huster, Michael Kühler, Kirsten Meyer, Weyma Lübbe, Jan-Ole Reichardt, Jens Timmermann, John Harris, Andrea Klonschinski, Thomas Schmidt, Volker Schmidt und Alex Voorhoeve. Hilfreich waren auch Kontakte mit Torsten Verrel sowie mit den Transplantationsmedizinern Hartmut Schmidt und Christian Strassburg.

Einige philosophische Grundannahmen dieses Werks wurden mit geprägt durch Thomas Hurka, Wayne Sumner, Sergio Tenenbaum und Dennis McKerlie. Hilfreich war dabei der flankierende Austausch mit ehemaligen Kolleginnen und Kollegen wie etwa Lauren Bialystok, Danielle Bromwich, Michael Garnett, Chad Horne, Doug MacKay, Joe Millum und Chloe Taylor sowie insbesondere Rachel Bryant, Helga Varden und Shelley Weinberg. Die Jahre der Arbeit bereichert haben in unzähligen Hinsichten Menschen wie die Smidts, Doro, Peter, Barbara und ganz besonders Daniel.

9Einleitung

In Zeiten zunehmender Machbarkeit vergrößert sich das Ausmaß, in dem den Menschen in schwierigen Situationen geholfen werden kann. Doch aufgrund der Endlichkeit mancher Ressourcen führt dies nicht nur zu einer Verbesserung der Welt, sondern leider auch zu zunehmenden Verteilungskämpfen. Denn nicht immer steht das Machbare für alle Bedürftigen zugleich zur Verfügung. In dieser Untersuchung geht es daher um die Frage, wie wertvolle Ressourcen unter Knappheitsbedingungen verteilt werden sollten. Es geht um Fälle, in denen bestimmte Hilfsmittel nicht für alle Bedürftigen ausreichen und keiner der Bedürftigen einen eindeutig bevorzugten Anspruch auf Hilfe genießt. In solchen Situationen stellen sich schwierige moralische Fragen bezüglich der Kriterien, die für die Zuteilung entscheidend sein sollten.

Einen paradigmatischen Hilfskonflikt dieser Art stellt die Verteilung der knappen Spenderorgane an die vielen Menschen auf der Warteliste für Transplantationen dar – eine Situation, die für schwierige ethische Abwägungsprobleme bei der Zuteilung sorgt. Das Problem der Organverteilung ist nicht zuletzt deshalb interessant, weil es sich nicht ohne weiteres durch die Aufwendung zusätzlicher monetärer Ressourcen seitens der Politik aus der Welt schaffen lässt. Ein weiteres Beispiel wäre die Verteilung von knappen Beatmungsgeräten in einer Pandemie. In Regionen, in denen mehr Bedürftige als Beatmungsgeräte vorhanden sind, entstehen ähnliche Herausforderungen. Diese Fälle wirken bestürzend, weil bei der Frage, wie die Ressourcen denn nun zu verteilen sind, verschiedene moralische Überzeugungen, wie sie die meisten Menschen in der Regel haben, miteinander in Konflikt geraten.

In dieser Arbeit werden einige aus philosophischer Sicht besonders wichtige moralische Überzeugungen bezüglich einer gerechten Ressourcenverteilung unter Knappheitsbedingungen genauer beleuchtet. (1) Zum einen halten wir es im Allgemeinen für moralisch geboten, in Fällen, in denen nur begrenzte Ressourcen für wichtige Zwecke zur Verfügung stehen, diese Ressourcen möglichst effizient einzusetzen. Das bedeutet in der Regel, mit diesen Ressourcen einen möglichst großen Nutzen herbeizuführen. Dieses Gebot wird 10häufig in einem personenübergreifenden Sinn verstanden, dem zufolge nicht der Nutzen für einzelne Betroffene zu befördern ist, sondern von einem übergeordneten Standpunkt aus der Nutzen für die Gemeinschaft der Betroffenen insgesamt. Das Zusammenfassen des Wohls mehrerer Personen zu diesem Zweck bezeichnet man im Allgemeinen als interpersonelle Aggregation.

Es wird eine der Hauptfragen dieser Arbeit sein, wie ein interpersonell aggregierendes Gebot der Effizienz mit den folgenden weiteren moralischen Überzeugungen ins Verhältnis zu setzen ist: (2) Die meisten Menschen scheinen zu glauben, dass in Hilfskonflikten alle Menschen eine faire Chance darauf haben sollten, Hilfe zu erhalten. Manche Patienten aufgrund bestimmter Kriterien von vorneherein »auszusortieren«, scheint der fundamentalen Gleichwertigkeit aller Menschen nicht gerecht zu werden. (3) Und zudem gibt es die weit verbreitete Ansicht, dass jemand, dem es schlechter geht als anderen, unter diesen Umständen einen gewichtigeren moralischen Anspruch auf unsere Hilfe hat. Bei Menschen, denen es besonders schlecht geht, scheint jede noch so kleine Hilfe mehr auszurichten und auch wichtiger zu sein als bei anderen Menschen.

Unter Knappheitsbedingungen, wie sie bei der Verteilung von Spenderorganen und manchmal auch in anderen tragischen Fällen gegeben sind, können diese moralischen Grundintuitionen nicht alle gleichermaßen befriedigt werden: (a) Eine möglichst ergebniseffiziente Nutzung der Ressourcen kann dazu führen, dass ausgerechnet diejenigen, denen es am schlechtesten geht, zurückgestellt oder sogar von vorneherein jeglicher Chance beraubt werden. Denn wenn man die Ressourcen denjenigen gibt, die individuell betrachtet den größten Nutzen daraus ziehen werden, dann befördert man schließlich auch das personenübergreifend aggregierte Gute. Und da diejenigen, denen es am schlechtesten geht, oftmals gerade nicht den größten Nutzen von einer Hilfeleistung haben werden, kann eine solche Vorgehensweise zu deren Nachteil ausgehen. (b) Umgekehrt können Chancengleichheit für alle und die Priorisierung derjenigen, denen das schlimmste Übel droht, manchmal nur auf Kosten der Effizienz realisiert werden. (c) Und darüber hinaus können – selbst dann, wenn man bereit ist, eine Unterordnung von Effizienzerwägungen zu akzeptieren – Chancengleichheit und die Priorisierung der am schlechtesten Gestellten oft nicht jeweils zugleich in maximalem Umfang gewährleistet werden, sondern man 11muss sich in manchen Fällen entscheiden, welcher Form von Gerechtigkeit man den Vorrang geben möchte.

Man ist insgesamt betrachtet also mit einer Situation konfrontiert, in der mehrere moralische Kriterien – von denen alle prima facie derartig überzeugend erscheinen, dass ihnen mitunter ein universeller und nicht verrechenbarer Geltungsanspruch zugeschrieben wird – offenbar doch gegeneinander abgewogen werden müssen, wenn man nicht, angesichts des Dilemmas gelähmt und zu jeglicher Handlung unfähig, abwarten möchte, bis das Schicksal seinen tragischen Lauf genommen hat.

Konfliktfälle in der Ethik

Um den richtigen Umgang mit dem Spannungsverhältnis zwischen den genannten Prinzipien genauer zu untersuchen, sollen in dieser Arbeit einige klassische Konfliktfälle analysiert werden. Diese Fälle haben in den vergangenen Jahrzehnten für Diskussionen gesorgt und es existiert mittlerweile ein beträchtlicher Fundus an differenzierter Fachliteratur über sie. Probleme der Verteilungsgerechtigkeit können somit kaum noch ohne Bezugnahme auf diese Beiträge verhandelt werden. Die Frage, ob ein überindividuell verstandenes Effizienzgebot oder die Gewährung von Chancengleichheit aus moralischer Sicht wichtiger sein sollte, wird dabei regelmäßig mit Bezugnahme auf eine Variante des sogenannten David-Falls diskutiert, in dem David mit fünf anderen Personen um ein lebensrettendes Medikament konkurriert. David würde für seine Rettung die komplette Dosis des Medikaments benötigen, die anderen fünf Personen jeweils nur ein Fünftel. Den weiteren Annahmen zufolge ist die noch bestehende Lebenserwartung aller betroffenen Personen gleich, keiner hat einen speziellen weiteren Anspruch auf das Medikament, beziehungsweise weitere Faktoren sind schlicht unbekannt. Anhand dieses auf den Kern der Sache heruntergebrochenen hypothetischen Beispiels wird in Kapitel 1 die metaethische Frage verhandelt, ob es ein plausibles überindividuelles Verständnis des Guten gibt, das als Begründung für bestimmte Handlungen herangezogen werden kann. Der David-Fall ist also nicht als bloße »Intuitionspumpe« zu verstehen, sondern als Kristallisationspunkt einer metaethischen Begründungsfrage, über die er zum Nachden12ken einladen soll. Das Kapitel wird sich auf dieser Grundlage für die Rettung der größeren Anzahl aussprechen.

Zu den weiteren hypothetischen Diskussionsfällen gehören Szenarien, in denen die Verhinderung eines beträchtlichen Übels für eine Einzelperson mit der Verhinderung geringfügiger Übel einer riesigen Anzahl anderer Personen konkurriert. In der englischsprachigen Literatur hat sich für diese Fallkategorie mittlerweile zum Teil der Slogan »life versus headaches« – »Leben versus Kopfschmerzen« – eingebürgert. Eine gängige Vorgehensweise, um der merkwürdigen Konklusion vorzubeugen, die diese Fälle provozieren können, besteht darin, lediglich Vergleiche zwischen den Nutzenpotentialen von einzelnen Individuen zuzulassen anstatt Wohl und Wehe von Individuen mit demjenigen ganzer Gruppen zu vergleichen. In Kapitel 2 soll gezeigt werden, wie sich ein solches Vorgehen ausbuchstabieren und in ein Gesamtkonzept integrieren lässt. In Kapitel 3 schließlich soll es um Fälle gehen, in denen geringfügige Vorteile für die Schlechtergestellten mit riesigen Vorteilen für die Bessergestellten in Konflikt stehen. Fälle dieser Art sind Kristallisationspunkte für Diskussionen darüber, auf welche Art und in welchem Umfang den Verteilungsanliegen der Schlechtergestellten moralischer Vorrang gewährt werden sollte. In diesem Kapitel wird eine Argumentation zugunsten des Prioritarismus vorgelegt, der den Schlechtergestellten einen abwägbaren Vorrang einräumt.

Moralische Aggregation

Die zentrale Position, die sich im Laufe der Untersuchung als plausibel herauskristallisieren wird, besagt, dass in bestimmten Fällen die personenübergreifende Effizienz von Hilfsleistungen eine wichtige (wenn auch nicht die einzige) moralische Rolle spielen sollte. Die Hauptargumentation für diese Position wird in Kapitel 1 dieser Arbeit dargelegt. Dabei soll davon ausgegangen werden, dass interpersonelle Aggregation nicht generell zu befürworten oder abzulehnen ist. Zumindest ist es nicht der Fall, dass es lediglich eine einzige Form von Aggregation gibt. Zunächst einmal gibt es die additive Form, bei der das Zusammenfassen der (bewerteten) Vor- oder Nachteile der betroffenen Personen durch ein einfaches Aufsummieren geschieht. Dann gibt es die Form, bei der die ein13zelnen Vor- oder Nachteile, je nachdem in welcher Situation die Betroffenen sich befinden, unterschiedlich gewichtet und in dieser gewichteten Form aufaddiert werden. So könnten etwa Vorteile für Personen, die sich in einer besonders schlechten Lage befinden, stärker gewichtet werden als ähnlich große Vorteile für andere. Des Weiteren kann Aggregation auch eine »holistische« Form annehmen, der zufolge keine genaue Aussage darüber gemacht werden kann, auf welche Weise die einzelnen Vor- oder Nachteile zusammengefügt werden.

Aggregationsfreundliche Positionen können sich darüber hinaus in vielen weiteren Hinsichten unterscheiden. Sie unterscheiden sich insbesondere in Bezug auf die genauen Grenzen, die sie der interpersonellen Beförderung des Guten setzen. Sie unterscheiden sich aber auch hinsichtlich der genauen Konzeption des Guten, die sie zugrunde legen. Und schließlich können sie sich auch durch die bemühten Begründungsressourcen unterscheiden. Während es offensichtlich sein mag, dass für aggregationsfreundliche Positionen konsequentialistische Begründungsmuster herangezogen werden können, diskutieren manche Autoren, in der Regel im Anschluss an Frances Kamm und Thomas Scanlon, auch deontologische Begründungen.[1] 

Die in dieser Arbeit vorgeschlagene, konkrete Form von Aggregation sieht insbesondere zwei Einschränkungen vor. Wie in Kapitel 2 dargelegt wird, ist sie nur in Fällen geboten, in denen keine der konfligierenden Interessen vergleichsweise geringfügig sind. Solche geringfügigen Interessen sollten gerade in Konfliktfällen, in denen auch sehr viel gewichtigere Interessen auf dem Spiel stehen, nur eine untergeordnete Rolle einnehmen. Darüber hinaus sollten Hilfsleistungen für die Bedürftigsten vergleichsweise stärker gewichtet werden als Hilfsleistungen für Personen, denen es bereits sehr gut geht. Diese Einschränkung wird in Kapitel 3 thematisiert. Mit diesen Einschränkungen können insbesondere zwei Arten von problematischen Fällen vermieden werden: erstens Fälle, in denen triviale Interessen einer sehr großen Anzahl von Personen substantielle Interessen Einzelner zu überwiegen drohen, und zweitens 14Fälle, in denen zusätzliche Vorteile für die Bessergestellten etwas kleinere Vorteile für die Schlechtergestellten aufwiegen.

Eine Rolle für die moralische Beurteilung solcher Konfliktsituationen spielt auch die entscheidungstheoretische Frage, ob die Betroffenen lediglich ein Schadensrisiko haben oder ob Schadensgewissheit besteht. In Fällen mit Schadensrisiko besteht lediglich eine gewisse Wahrscheinlichkeit, dass eine bestimmte Person einen Schaden erleiden wird. In Fällen mit Schadensgewissheit ist hingegen bereits von vorneherein klar, dass der Schaden tatsächlich eintreten wird. In Konfliktfällen kann dieser Unterschied relevant werden. Eine bestimmte Zuteilung von Hilfe vorzuschreiben, wenn von vorneherein klar ist, dass eine bestimmte Person aufgrund ihrer Schadensgewissheit dabei der Verlierer sein wird, ist problematischer als eine Situation, in der alle Betroffenen aufgrund einer bloßen Schadenswahrscheinlichkeit eine Chance darauf haben, von der Regelung zu profitieren.

Insgesamt betrachtet besagt die hier vorgeschlagene Regelung das Folgende:

Befördere das Gute auf personenübergreifende Art und Weise, wann immer alle auf dem Spiel stehenden Interessen moralisch signifikant sind. Gehe dabei prioritaristisch vor und gib Hilfsleistungen für Schlechtergestellte ein höheres moralisches Gewicht als Hilfsleistungen für Bessergestellte. Prüfe, ob eine Kompensation der Verlierer möglich ist, falls für diese Schadensgewissheit bestand.

Abgesehen von der Zusatzregelung für Verlierer, für die Schadensgewissheit bestand, kann diese Position bezeichnet werden als

ARP: Befördere das aggregierte Gute in Konfliktfällen zwischen relevanten Interessen auf prioritaristische Art und Weise.

In Kapitel 4 werden zur Kontextualisierung dieses Prinzips einige entscheidungstheoretische Herausforderungen für aggregationistische Positionen diskutiert und ARP wird im Rahmen dieser teils recht technischen Debatten verortet.

Insgesamt soll in der ersten Hälfte des Buchs zumindest ansatz15weise gezeigt werden, dass sich die Einschränkungen von ARP rein werttheoretisch begründen lassen – obgleich aufgrund der eher angewandten Rahmensetzung der Arbeit nicht alle diesbezüglichen metaethischen Fragen abschließend diskutiert werden können. Gezeigt werden soll aber, dass es personenübergreifende Werturteile geben kann, die als Begründung für gebotene Handlungen herangezogen werden können. Ein solches Vorgehen bedeutet dabei nicht, dass Werturteile lediglich eine andere Terminologie für Richtigkeits- oder Sollens-Aussagen darstellen. Denn aus einem positiven Werturteil folgt nicht automatisch ein Sollen. (Wenn ich einen guten Traum hatte, dann folgt daraus ebenso wenig ein Sollen wie wenn ich eine Naturkatastrophe, die in der entfernten Vergangenheit stattgefunden hat, für schlecht erachte.) Mit Sidgwick könnte man sagen, dass das Sollen insofern eine irreduzible Größe ist, als es im Gegensatz zu Werturteilen immer ein handlungsanleitendes Element beinhaltet. Während sich das Gesollte also nicht buchstäblich auf Werturteile reduzieren lässt, lässt es sich jedoch regelmäßig durch Werturteile begründen.

Auswirkungen auf die Zuteilung von lebensrettenden Ressourcen

Das in dieser Arbeit vertretene Gebot ARP kann auf regulatorischer Ebene für konkrete Probleme wie eine gerechte Verteilung von Spenderorganen nutzbar gemacht werden. Kapitel 5 bietet hierzu zunächst einen Überblick über das in Deutschland und Teilen Europas bestehende System der Organverteilung. ARP würde einige moderate, aggregationsfreundliche Modifikationen des bestehenden Systems stützen. Denn im Gegensatz zu konkurrierenden Positionen wird bei einer Anwendung von ARP immer auch die personenübergreifende Nutzeneffizienz eine vergleichsweise gewichtige Rolle spielen. Die Beförderung des Gemeinwohls kann bei der Ausgestaltung des Vergabesystems im Verhältnis zu gerechter Verteilung also niemals völlig in den Hintergrund geraten.

Diese Anwendung von ARP wird im zweiten Teil der Arbeit anhand einiger konkreter Problemfälle der Organvergabe illustriert. Kapitel 6 widmet sich dem Umgang mit Patienten, die zeitgleich oder sukzessive mehr als ein Organ benötigen. Patienten mit mehr16fachem Organbedarf zu helfen, bedeutet immer, dass die transplantierten Organe mehreren anderen bedürftigen Patienten nicht mehr zur Verfügung stehen. Da es international bereits dokumentierte Fälle gibt, in denen teils gleichzeitig, teils sukzessive über 10 Organe an einzelne Personen gingen, bedeutet dies auch nicht, dass »nur« zwei oder drei anderen Personen nicht geholfen werden kann. Die mögliche Zahl derer, die in solchen Fällen unberücksichtigt bleiben, ist mit dem Fortschritt der medizinischen Möglichkeiten längst größer geworden. Wie in diesem Kapitel argumentiert wird, sollten Patienten mit multiplem Organbedarf zumindest nicht vorrangig vor anderen Patienten behandelt werden, sofern die anderen relevanten Faktoren, wie etwa die Dringlichkeit der Behandlungen, sich die Waage halten. Sogar eine Zurückstellung der Patienten mit multiplem Organbedarf wäre nicht notwendigerweise eine illegitime Benachteiligung – zumindest dann nicht, wenn die Vorhersehbarkeit des Gesundheitsproblems für sie vorab nicht höher war als für andere Personen.

Kapitel 7 befasst sich mit den Zuteilungskriterien eines bestimmten Organs, der Leber. Da ein Leberversagen grundsätzlich lebensgefährlich ist und keine längerfristige Alternative zur Transplantation existiert, wird die aktuelle Dringlichkeit der einzelnen Patienten bei der Vergabe von Lebern besonders stark gewichtet. In Kapitel 7 wird argumentiert, dass in diesem Bereich stärker als bislang darauf geachtet werden sollte, ob einige dieser Patienten möglicherweise nur marginale Chancen haben, die Behandlung um einen signifikanten Zeitraum zu überleben. Es steht ansonsten zu befürchten, dass Lebern zukünftig an immer noch kränkere Patienten mit immer noch geringeren Erfolgsaussichten vergeben werden. Solche Patienten sollten, sofern die anderen relevanten Faktoren sich die Waage halten, posteriorisiert werden, um eine etwas effizientere Nutzung der begrenzten Ressourcen zu gewährleisten. Auch eine solche Vorgehensweise stellt in vielen Fällen keine illegitime Benachteiligung der negativ betroffenen Patienten dar.

Es ist des Weiteren darüber nachzudenken, ob die hohe Gewichtung des Faktors Dringlichkeit bei einigen Organarten nicht generell einer Modifikation bedarf. Denn die Idee, diejenigen Patienten, deren Behandlung am dringlichsten ist, zuerst zu behandeln, dürfte sich aus der Annahme speisen, die weniger dringlichen Behandlungen bei den anderen Patienten könnten problem17los auch noch später getätigt werden. In komplexen Konfliktfällen wie dem Organverteilungssystem trifft diese Annahme aber leider nicht zu. Ein genaueres Verständnis des Gebots der Priorisierung der am schlechtesten Gestellten dürfte daher notwendig sein und ist Gegenstand von Kapitel 8 der vorliegenden Untersuchung.

In einem Appendix wird abschließend noch untersucht, welche ethisch relevanten Ähnlichkeiten es zwischen der Verteilung von Organen und der Verteilung von Beatmungsgeräten in einer Pandemie gibt, wenn es in der Pandemie in einer Region mehr Bedürftige als medizinische Kapazitäten gibt. Auch in diesem Fall stellt sich insbesondere die Frage, wie hoch man das Prinzip der Chancengleichheit gewichten sollte, wenn einige der besonders Bedürftigen nur noch vergleichsweise niedrige Überlebensaussichten haben. Ein moderat aggregationistisches Vorgehen, das sich auch in den traditionellen Triage-Systemen in der Notfallmedizin wiederfindet, würde in diesem Fall so aussehen, dass man versucht, einer möglichst großen Zahl an Patienten zu helfen und zugleich einige Einschränkungen zu beachten. Da die Rettung einer möglichst großen Anzahl es erfordern kann, bestimmte Patienten, bei denen sehr langwierige Verläufe drohen, zurückzustellen, muss dabei insbesondere sichergestellt werden, dass die genauen Auswahlkriterien dabei keine ethisch illegitimen Diskriminierungen implizieren.

Abgrenzungen

In vielen denkbaren Einzelfällen, in denen mehrere Personen oder Personengruppen um dringend benötigte Hilfe konkurrieren, gibt es keine einfache Lösung, der auf Seiten der Betroffenen nicht irgendjemand widersprechen könnte, und keine Lösung, die klar im Interesse eines jeden Betroffenen läge. Dies gilt insbesondere, wenn man annimmt, dass Personen manchmal von vorneherein wissen, dass sie in eine konkrete, besonders schlimme Konfliktlage geraten werden und nun über ein Prinzip entscheiden sollen, das auch diesen Einzelfall regeln soll. In einer solchen Situation könnte innerhalb eines kontraktualistischen Rahmens womöglich keine Lösung oder nur noch eine Lotterielösung für einwilligungsfähig gehalten werden – die dann aber in starken Konflikt geraten kann mit einer möglichst effizienten Nutzung der Hilfsressourcen im Sinne des 18personenübergreifenden Gemeinwohls. Kontraktualistische Rechtfertigungen für Positionen der Verteilungsgerechtigkeit müssen aus diesen Gründen geschickt von schwierigen Einzelfällen und dem Wissen der einzelnen Individuen über ihre eigene Zukunft abstrahieren. Angesichts dieser Schwierigkeiten bietet sich als Alternative ein Rückgriff auf die Frage an, welche Ziele im Rahmen der Zuteilungsentscheidung befördert werden sollten. Sofern dabei die Interessen aller Betroffenen gleichermaßen berücksichtigt werden, kann die Realisierung des personenübergreifend besseren Ergebnisses in solchen Fällen eine geeignete Grundlage und moralische Begründung der Handlungsentscheidung sein.

Wie im Verlauf der Untersuchung an verschiedenen Stellen deutlich werden wird, sind die Resultate einer solchen Herangehensweise zwar dennoch dergestalt, dass sie sich im Ergebnis auch in sinnvoll ausgearbeiteten kontraktualistischen Theorien wiederfinden lassen könnten. Dennoch soll die Möglichkeit einer kontraktualistischen Rahmengebung hier nicht im Zentrum der Aufmerksamkeit stehen. Der Wertediskurs, den die hier untersuchte Vorgehensweise impliziert, kann den Blick auf eine andere – vielleicht sogar direktere – Weise auf den Kern des Problems richten als der Diskurs über die genaue Konstruktion einer hypothetischen Entscheidungssituation, wie sie notwendig ist, um eine konkrete Lösung generieren zu können. Werttheoretische Überlegungen als Handlungsgründe anzugeben, wie auch die klassische Figur eines benevolenten und unparteiischen Beobachters dies tun würde, stellt demnach eine durchaus geeignete, eigenständige Möglichkeit dar, zum Kern dieses sehr schwierigen Problems vorzustoßen.

Auch die Behauptung, die betroffenen Personen hätten bestimmte Rechte oder Ansprüche, die dann zu einer Lösung des Konflikts herangezogen werden können, ist nicht unbedingt zielführend. In vielen denkbaren Hilfskonflikten kann nämlich gerade nicht behauptet werden, dass manche der Betroffenen von vorneherein ein größeres Anrecht oder einen größeren Anspruch auf die Hilfeleistung hätten als andere. In vielen Fällen scheinen alle Betroffenen, falls sie überhaupt irgendein Anrecht haben, ein gleich großes Anrecht zu besitzen. In diesem Fall tritt dann ein bekanntes Problem rechtebasierter Ethiken auf: nämlich die Frage, wie vorzugehen ist, wenn nicht alle Rechte zugleich erfüllt werden können – 19und diese Rechte noch dazu alle gleich fundamental sind. Häufig wird an dieser Stelle zur Lösung auf ein gerechtes Entscheidungsverfahren gepocht. Doch eine solche Vorgehensweise kann, wie bereits angedeutet, mit der Beförderung des allgemeinen Wohls in beträchtlichen Konflikt geraten.

Durch eine allzu große Scheu vor der Frage, was in Verteilungsfragen denn nun eigentlich wie viel wert sein sollte, droht eine lange ethische Denktradition an Nachbardisziplinen der Ethik, wie etwa die Ökonomie oder die Gesundheitsökonomie, delegiert zu werden. Insbesondere die normativen Komponenten dieser Frage sollten aber nicht nur in der Ökonomie, sondern auch in anderen Disziplinen verhandelt werden – insbesondere in solchen, die hierzu schon lange einiges vorzuweisen haben und die vielleicht dazu dienen können, geeignete Rahmen- und Zielsetzungen für das ökonomische Instrumentarium zu liefern. Das Hauptaugenmerk soll im Rahmen dieser Untersuchung daher auch nicht auf der ökonomischen Operationalisierbarkeit und Handhabbarkeit einer wertbasierten Herangehensweise an Verteilungskonflikte liegen, wie das etwa in den Arbeiten von John Broome oder Rainer Trapp zu großen Teilen der Fall ist. Ausgegangen werden soll stattdessen von der These, dass es nach wie vor strittig ist, was beziehungsweise welche Wertsetzungen da eigentlich operationalisiert werden sollen, sodass es keineswegs unplausibel sein dürfte, das Ob und das etwaige Wie der Operationalisierbarkeit zugunsten einer grundsätzlicher angelegten Diskussion noch einmal hintanzustellen.

Es gibt einflussreiche Kritiken in Bezug auf die ökonomische Operationalisierbarkeit der in Hilfskonflikten relevanten Bewertungsgrundlagen. Im deutschsprachigen Raum argumentiert insbesondere Weyma Lübbe, eine wirklich konsistente Beantwortung der Frage, welche Gerechtigkeitsaspekte in komplexen Hilfskonflikten unter allen erdenklichen Rahmenbedingungen wie viel wert sein sollen, sei bei einer konsequentialistischen Vorgehensweise überhaupt nicht möglich. Es sei demnach keine von allen Kontextbedingungen separierbare Bewertungsgrundlage für ein konsequentialistisches Vorgehen zu haben. Eine der Prämissen dieses Buches lautet, dass diese Kritik berechtigt sein könnte. Zwar sollen hier stattdessen die metaethischen Begründungsressourcen einer wertbasierten Ethik im Vordergrund stehen, doch in Kapitel 4 wird dem Leser das Instrumentarium an die Hand gegeben, mit dem die 20vorgeschlagene Position in diesen teils recht technischen Debatten verortet werden kann.

Die Beschreibung einer Wertgrundlage, die unter allen erdenklichen Rahmenbedingungen – ähnlich wie eine mathematische Formel – die richtige Handlungsempfehlung generieren kann, soll hier also erst gar nicht versucht werden. Die Aggregation des Guten bedeutet ein nicht notwendigerweise axiomatisch bestimmbares überindividuelles »Zusammenfügen von Wertaspekten«. Trotzdem sind zumindest manche personenübergreifenden »Besser-als«-Aussagen sinnvoll und können als Handlungsbegründungen herangezogen werden. Auch Positionen, die zum Prozess des Zusammenfügens keine axiomatischen Angaben machen, können demnach als aggregationistische Positionen verstanden werden.

Worum es in dieser Arbeit nicht geht

Vor dem Einstieg in die Diskussion sind noch einige Worte dazu sinnvoll, worum es in dieser Arbeit nicht gehen soll. Obwohl die hier vertretene These die Beförderung der personenübergreifenden Nutzeneffizienz innerhalb bestimmter Grenzen befürwortet, soll es explizit nicht um eine Verteidigung des Utilitarismus oder eine andere Form des Konsequentialismus gehen. Es geht vielmehr um die genauen Grenzen der Aggregation, also des Aufaddierens und Gegeneinander-Abwägens personenübergreifenden Nutzens im Rahmen einer Werttheorie. Dabei soll nicht ausgeschlossen werden, dass Moraltheorien unterschiedlicher Façon eine in geeigneter Weise begrenzte Form von Aggregation zulassen können und auch zulassen sollten. Es wird im Rahmen dieser Arbeit daher nicht geleugnet, dass auch deontologische oder kontraktualistische Begründungen für bestimmte Formen von Aggregation sprechen können. Es soll auch nicht die These verteidigt werden, derartige Ansätze seien immer ohne Probleme klar voneinander abgrenzbar und kategorisierbar. Um all diese Debatten, die von anderen längst ausführlicher geführt wurden, soll es hier nicht primär gehen. Im Zentrum stehen soll vielmehr die Darlegung eines moderaten, werttheoretischen Pendants zu den eher deontologischen Lösungen. Dabei soll die Debattenlage von Vorurteilen und technischen Hürden befreit 21und eine unvoreingenommene Weiterführung der Diskussion ermöglicht werden.

Obwohl diese Arbeit also ein auf wertethischen Überlegungen basierendes Projekt ist, soll es dabei auch nicht primär darum gehen, ob denn nun hedonistische Auffassungen des Guten, präferenzbasierte Auffassungen, fähigkeitenbasierte Ansätze, tugendethische Ansätze oder andere, objektive Theorien des Guten die relevante Grundlage für ein gutes Leben und damit womöglich auch für Verteilungsentscheidungen in Konfliktfällen darstellen sollten. Stattdessen soll vielmehr von der vergleichsweise schlichten Annahme ausgegangen werden, dass eine Hilfeleistung für eine Person, die von einem Übel bedroht wird und die die Hilfeleistung gegen dieses Übel auch begrüßen würde, in irgendeiner Form als gut für diese Person gewertet werden sollte. Die zugrunde gelegte Theorie des Guten hat also ein zumindest teilweise subjektives Element, dem zufolge es relevant ist, ob eine Person eine Hilfeleistung begrüßen würde oder nicht. Genauere Annahmen über eine vollständige Theorie des Guten sollen aber gerade nicht der zentrale Bestandteil dieser Untersuchung sein und sind zum Teil auch gar nicht notwendig, um für Verteilungskonflikte einige interessante Ergebnisse gewinnen zu können. Es soll vielmehr um die Frage gehen, welche Wichtigkeit die auf solche Hilfsleistungen bezogene Nutzeneffizienz einerseits und Aspekte wie Chancengleichheit, Ergebnisgleichheit oder die Priorisierung der Bedürftigsten andererseits haben sollen, wenn Fälle auftreten, in denen mehrere Parteien eine Hilfeleistung benötigen, diese auch haben möchten und nicht alle der genannten Kriterien gleichermaßen erfüllt werden können. Der Nutzenbegriff soll dabei in einer umgangssprachlichen Weise verwendet werden, der zufolge er die Tendenz zur Entstehung von Gutem oder dieses Gute selbst bezeichnet.

Auch das Problem des Selbstverschuldens von Bedürftigkeit wird im Folgenden nicht thematisiert. In manchen Verteilungskontexten, wie etwa bei der Verteilung von Erwerbseinkommen oder Rentenansprüchen, dürfte das Prinzip der Eigenverantwortung aus Sicht vieler eine große Rolle spielen. Die Beispiele der vorliegenden Untersuchung befassen sich aber mit Anwendungsszenarien aus dem Bereich der Gesundheit und der Nothilfe. Während man natürlich auch in diesen Bereichen einen relevanten Anwendungsbereich für das Prinzip der Eigenverantwortung ausmachen könnte, 22soll hier davon ausgegangen werden, dass Menschen in Not auch dann zu helfen ist, wenn sie für ihre Lage in irgendeiner Form mitverantwortlich sind. Darüber hinaus sollte Selbstverschulden in medizinethischen Allokationsfragen vermutlich nach wie vor eine untergeordnete Rolle spielen, weil die genauen Kausalverhältnisse zwischen beeinflussbarem Lebensstil, genetischer Veranlagung und bestimmten Erkrankungen trotz aller Fortschritte nach wie vor nicht vollständig geklärt sind. So führt ein vergleichbar ungesunder Lebensstil bei verschiedenen Personen offenkundig nicht zu identischen Erkrankungen und in manchen Fällen auch überhaupt nicht zu Erkrankungen. Dennoch soll an dieser Stelle keineswegs die Behauptung verteidigt werden, das Prinzip der Eigenverantwortung werde im Gesundheitswesen niemals irgendetwas zu suchen haben. Behauptet werden soll lediglich, dass die Kenntnisse über Erkrankungsursachen hierfür bislang nicht ausreichen und dass – selbst wenn sie ausreichen würden – noch immer die davon unabhängige Frage im Raum stünde, ob es mit dem Solidaritätsprinzip zu vereinbaren wäre, erkrankte Menschen sich selbst zu überlassen oder schlechter zu behandeln, wann immer sie für die Erkrankung mitverantwortlich sind und nicht über genügend Ersparnisse verfügen, um die notwendigen Maßnahmen selbst zu bezahlen.

Es soll hier also nicht darum gehen, eine vollständige Theorie der Gerechtigkeit geschweige denn eine komplette Moraltheorie vorzuschlagen. Auch eine vollständige Behandlung von Verteilungsfragen bedürfte sehr viel ausführlicherer Untersuchungen, als sie im Rahmen dieser Abhandlung geleistet werden können. Diese Arbeit will jedoch einen Beitrag zur anhaltenden Diskussion der Frage der Verteilungsgerechtigkeit in Fällen von Hilfskonflikten liefern und dabei die Ressourcen einer Herangehensweise ausloten, die im deutschsprachigen Philosophiebetrieb bislang weniger ausführlich diskutiert wurde als ihre Alternativen.

23I. Moralische Aggregation

251. Personenzahlvergleiche in Konfliktfällen

Dieses Kapitel befasst sich mit der Frage, wie mit Situationen umzugehen ist, in denen man entweder eine bestimmte Person (A) oder eine Gruppe anderer Personen (B,C,D,…) retten kann, nicht aber alle betroffenen Personen gleichermaßen. Der paradigmatische Fall, der dazu diskutiert werden soll, geht davon aus, dass mit einer bestimmten Dosis eines Medikaments entweder eine einzelne Person oder eine Gruppe von fünf anderen Personen gerettet werden kann, aber nicht alle sechs Personen gemeinsam. Der Grund für diese Einschränkung besteht schlicht in der von den jeweiligen Betroffenen benötigten Medikamentenmenge. Um das Leben der Einzelperson zu retten, wäre die gesamte vorhandene Ration notwendig, während jede der fünf anderen Personen nur ein Fünftel der Menge benötigen würde. Dieser Fall wurde ursprünglich von Philippa Foot in die Diskussion eingeführt[1]  und 10 Jahre später von John Taurek erneut aufgegriffen.[2]  Er illustriert auf zugespitzte Weise die grundlegenden Probleme, die angesichts möglicher Ressourcenknappheit im Gesundheitswesen auftreten können.

Taurek, von dem lediglich ein einziger, dafür aber sehr einflussreicher Aufsatz bekannt ist, diskutiert den Fall besonders ausführlich. Er nennt den Einzelnen in seinem Aufsatz David. Zwar führt er mit dieser Namensnennung zunächst eine Fallvariante ein, in der der Entscheider David kennt und mag (und wohl deshalb seinen Namen weiß),[3]  der sprachlichen Einfachheit wegen soll im Folgenden aber ganz grundsätzlich von David-Fällen die Rede sein, ohne dabei anzunehmen, dass der Entscheider die Einzelperson persönlich kennt. Der Ausgangsfall dieser Untersuchung ist damit ein Fall, in dem aus Sicht des Entscheiders keine personenbezogenen, moralisch relevanten Unterschiede zwischen den Betroffenen be26stehen, sodass der Fokus der Untersuchung ausschließlich auf der unterschiedlichen Anzahl an Personen in den beiden betroffenen Gruppen liegen kann.

Obwohl dieser Fall in der dargestellten Form hypothetisch ist, können solche Fälle durchaus eintreten, und zwar insbesondere immer dann, wenn mit begrenzten Ressourcen die Rettung mehrerer Menschen sichergestellt werden soll. Bei den Ressourcen muss es sich nicht um Medikamente handeln, es kann beispielsweise auch um Zeit, Geld, menschliche Spenderorgane oder Rettungsboote gehen. Ein medizinethisches Beispiel, in dem die notwendige Ressource menschliche Spenderorgane sind, wäre der Fall von Patienten mit mehrfachem Organbedarf. Wenn mehrere Spenderorgane verfügbar sind, mit denen man einer Person mit mehrfachem Organbedarf helfen kann, könnten die betreffenden Organe alternativ dafür genutzt werden, mehreren anderen Personen auf der Warteliste zu helfen, die jeweils nur ein Organ benötigen. Man hätte dann mit denselben Ressourcen mehrere Menschen statt nur eine Person gerettet.

Solche Szenarien stellen insbesondere deshalb eine grundlegende Herausforderung an das Gerechtigkeitsempfinden vieler Menschen dar, weil dabei die effiziente Nutzung von Ressourcen zum Zweck der Rettung von Menschenleben und das Prinzip der Chancengleichheit miteinander in Konflikt geraten. Würde man die Gruppe retten, so hätte man den effizientesten Gebrauch der begrenzten Ressourcen umgesetzt und die größtmögliche Anzahl an Menschenleben gerettet. Allerdings gilt auch das Folgende: Sollte man sich dazu entschließen, die Gruppe zu retten – weil es sich hierbei um die größere Anzahl an Menschen handelt –, so würde man Personen wie David aufgrund ihrer größeren Bedürftigkeit von vornherein keinerlei Chance einräumen.

Demgegenüber steht insbesondere die Möglichkeit, in solchen Fällen allen Betroffenen die gleiche Chance einzuräumen. Wie John Taurek in seinem Aufsatz vorschlägt, könnte dies beispielsweise dadurch geschehen, dass man eine Münze wirft. Was zunächst merkwürdig anmuten mag – wer möchte schon mittels eines profanen Münzwurfs über Menschenleben entscheiden –, hat einen durchdachten Grund: So würde ein Münzwurf nämlich tatsächlich allen Betroffenen die gleiche Überlebenschance einräumen – eine Möglichkeit, die im Allgemeinen durchaus dem Ge27rechtigkeitsempfinden der Menschen entspricht. Der Vorschlag, das Problem mittels Münzwurf zu lösen, basiert also auf einem der einflussreichsten Gerechtigkeitsprinzipien überhaupt: dem Prinzip der Chancengleichheit.

Man steht in David-Fällen also vor der Wahl, möglichst vielen Menschen zu helfen oder allen Betroffenen die gleichen Überlebenschancen einzuräumen. Beide Prinzipien entsprechen im Allgemeinen dem Gerechtigkeitsempfinden, können hier aber nicht gleichermaßen vollumfänglich berücksichtigt werden. Die nun folgende Untersuchung soll zunächst einige Rahmenbedingungen des Problems klären, um anschließend die zum genaueren Verständnis notwendige Unterscheidung eines personen-relativen und eines personen-neutralen Begriffs des Guten als Handlungsgründe implizierende moralische Größe zu diskutieren.

1.1 David oder der Fünfer-Gruppe helfen?

Vor dem Einstieg in die Diskussion ist es sinnvoll, den geschilderten David-Fall von einigen anderen berühmten Problemfällen aus der philosophischen Literatur abzugrenzen und deren Unterschiede aufzuzeigen. Ein Szenario dieser Art stellt der sogenannte Trolley-Fall dar, der ebenfalls von Philippa Foot in die Debatte eingeführt wurde.[4]  Dieser Fall stipuliert, man befinde sich in der Nähe einer Eisenbahnweiche und könne mittels Umlegen eines Hebels verhindern, dass ein heranrasender führerloser Zug eine Gruppe von fünf ahnungslosen Menschen überrollt – allerdings sitzt auf dem anderen Gleis, auf das man den Zug dadurch umleiten würde, ebenfalls eine ahnungslose Person, aber eben nur eine.

Dieser Fall ähnelt durchaus dem hier diskutierten David-Fall, mit dem Unterschied, dass hier ein aktiver Eingriff in eine Kausalkette getätigt werden müsste, die dann relativ unmittelbar den Tod einer Person zur Folge hätte. Dieser Umstand ist im klassischen David-Fall nicht gegeben. In diesem Fall würde der Tod einer oder mehrerer Personen nicht auf unmittelbare Weise durch eine ak28tive Handlung herbeigeführt. Stattdessen wäre der Tod der Person oder der Personen die Folge einer Unterlassung, diese zu retten. Der Trolley-Fall provoziert also unter anderem Fragen zur moralischen Abgrenzung von aktiven Handlungen und Unterlassungen, die im David-Fall, bei dem es nur um Tode durch Unterlassungen geht, keine Rolle spielen.

Ein weiterer einschlägiger Fall, in dem ein Menschenleben mehreren anderen gegenübersteht, der vom David-Szenario abgegrenzt werden sollte, ist der notorische Fall des »übergewichtigen Mannes« von Judith Jarvis Thomson.[5]  Der äußerst übergewichtige Mann, um den es geht, könnte von einer Brücke gestürzt werden, um mit seinem Körper einen Zug zu blockieren, der andernfalls mehrere ahnungslose Menschen überrollen würde. Der Gedanke, jemanden von einer Brücke in den Tod zu stoßen, erzeugt selbstverständlich großen intuitiven und moralischen Widerstand – und zwar auch dann noch, wenn durch diese Handlung mehrere andere Personen gerettet werden könnten. Verortet wird das Problem in diesem Fall klassischerweise bei der Instrumentalisierung, die die Tötung des übergewichtigen Mannes darstellen würde. Der Tod des Mannes wäre demnach ein Mittel zur Rettung der anderen. Man müsste ihn zum bloßen Mittel für anderweitige Zwecke machen, um die anderen Personen zu retten. Auch dieser Umstand ist im David-Fall nicht gegeben. Der Tod von David ist kein Mittel zum Zweck der Rettung der anderen. Das Mittel zum Zweck der Rettung der anderen ist vielmehr das Medikament.

Fragen der gerechten Allokation medizinischer Hilfsmaßnahmen bei begrenzten Ressourcen sind strukturell gesehen David-Fälle. Die Problematisierung des aktiven Beitragens zu Sterbeprozessen sowie mögliche Instrumentalisierungen von Patienten spielen zwar auch in der Medizinethik eine wichtige Rolle, doch für reine Allokationsfragen sind sie nicht entscheidend. Dies begründet auch den Umstand, dass das sogenannte Flugzeugabschussurteil des Bundesverfassungsgerichts von 2008, das einige sehr anti-aggregationistische Aussagen enthält, für medizinische Hilfskonflikte nur eingeschränkte Bedeutung hat. In diesem Urteil kritisierten die Richter, der Abschuss eines Passagierflugzeugs (mit der dadurch implizierten aktiven Tötung der Insassen) zum Zwecke der Rettung 29einer größeren Anzahl von Personen am Boden sei eine Verdinglichung und eine Instrumentalisierung der Flugzeuginsassen.[6]  Diese beiden Faktoren sind in den medizinischen Rettungskonflikten, um die es hier gehen soll, nicht gegeben.

Nach dieser kurzen Verortung der Problematik im Feld ähnlicher berühmt-berüchtigter Konfliktfälle (fortan auch: Trade-off-Fälle), in denen es um die Rettung verschiedener Leben geht, soll nun noch kurz auf einige relevante Vorannahmen in David-Fällen hingewiesen werden. In einem David-Fall wird klassischerweise davon ausgegangen, dass keinerlei entscheidende Regelungen ex ante getroffen wurden. Typische Regelungen dieser Art wären das Vorhandensein eines Vertrages, eine relevante Versicherungspolice oder vielleicht eine amtliche Regelung. Darüber hinaus geht der David-Fall davon aus, dass keiner der Betroffenen Eigenschaften aufweist, die eine Rettung seiner Person moralisch gewichtiger erscheinen lassen als die Rettung der anderen. Darüber hinaus ist es auch nicht der Fall, dass die verbleibende Lebenserwartung der Personen sich unterscheidet. Diese Beschränkungen der Diskussion dienen der Fokussierung auf ein ganz bestimmtes Teilproblem von Trade-off-Fällen: nämlich auf den Umstand, dass manche Trade-off-Situationen hauptsächlich auf Unterschiede in der Anzahl der Betroffenen hinauslaufen. Natürlich kann es alle erdenklichen Arten von anderen schwierigen und weniger schwierigen Trade-off-Fällen geben, aber die Teilprobleme solcher Fälle lassen sich möglicherweise nicht alle gleichzeitig lösen, sodass ein jeweils isoliertes Betrachten der einzelnen Problemstellungen vermutlich sinnvoll ist.

1.2 Gleiche Chancen für alle – was bedeutet das eigentlich?

In David-Fällen gibt es also einen Konflikt zwischen dem Gebot, die größtmögliche Anzahl zu retten, und der Gewährung von Chancengleichheit. Die Gewährung von Chancengleichheit kann verschiedene Formen annehmen. Methode eins wäre die klassische Zwei-Parteien-Lotterie, wie sie von John Taurek vorgeschlagen wurde. Indem man eine Münze wirft, gesteht man sowohl der Ein30zelperson David als auch der Gruppe – und damit allen Einzelpersonen in der Gruppe – eine jeweils fünfzigprozentige Überlebenschance zu. Es wird damit also beiden konkurrierenden Parteien, unabhängig davon, wie viele Personen sich in jeder Partei befinden, eine gleich große Chance zugestanden. Der Einfachheit halber wird im weiteren Verlauf der Diskussion um Chancengleichheit häufig nur auf diese erste Möglichkeit Bezug genommen werden.

Eine weitere Möglichkeit wäre eine sogenannte individuelle Lotterie, wie sie im Anschluss an Überlegungen von Frances Kamm durch Jens Timmermann in die Debatte eingeführt wurde und auch von Kirsten Meyer vertreten wird.[7]  Eine individuelle Lotterie sieht davon ab, allen Betroffenen eine fünfzigprozentige Überlebenschance zuzubilligen wie bei Taureks Münzwurf. Stattdessen soll sowohl David als auch jeder der fünf Personen in der konkurrierenden Gruppe eine Chance von einem Sechstel zugestanden werden. Der Vorteil dieser Lotterie besteht darin, dass sie einerseits allen Betroffenen eine gleich hohe Überlebenschance zubilligt und andererseits die Wahrscheinlichkeit, dass wir am Ende die Gruppe retten können, auf fünf Sechstel erhöht.

Gegenüber der Zwei-Seiten-Lotterie, die durch Taureks Münzwurf repräsentiert wird, hat die Sechs-Seiten-Lotterie auch noch einen weiteren Vorteil. Taurek müsste sowohl in Fällen, in denen David mit einer weiteren Person konkurriert, als auch in Fällen, in denen David mit fünf weiteren Personen konkurriert, eine Zweier-Lotterie veranstalten. Das bedeutet im Grunde, dass er die Anwesenheit der vier weiteren Personen schlicht ignoriert. Ob sie da sind oder nicht, spielt für ihn zumindest bei der Wahl des Verfahrens keine Rolle. Mit dem Gebot, die Existenz aller Betroffenen gleichermaßen zu respektieren und anzuerkennen, ist dieser Umstand möglicherweise nicht vollständig in Einklang zu bringen.

Einen unschönen Aspekt weist die individuelle Lotterie allerdings auch auf: Ein Teil der intuitiven Plausibilität dieser Lösung 31besteht nämlich darin, dass wir mit einer Wahrscheinlichkeit von fünf Sechsteln die Gruppe retten können, ohne dabei das Prinzip der Chancengleichheit zu verletzen. Doch gerade dieser Umstand folgt aus der Lotterie eigentlich gar nicht. Würde die Lotterie nämlich zugunsten einer der Personen in der Fünfergruppe ausgehen, so hätte die Lotterie lediglich entschieden, dass diese eine Person in der Fünfergruppe gerettet werden soll. Die These, dass wir dann mit den übrig gebliebenen Ressourcen die vier weiteren Personen in der Gruppe retten sollten, folgt gerade nicht aus der Lotterie. Die Lotterie hat nämlich lediglich die Entscheidung gestützt, dass wir diejenige Einzelperson retten sollen, die die Sechserlotterie gewonnen hat. Der Rest folgt dann aus dem Prinzip der effizienten Nutzung der restlichen Rettungsressourcen (für die dann auch keine Konkurrenzverhältnisse mehr bestehen), nicht aus der Lotterie selbst. Und die Behauptung, man solle gegebenenfalls lediglich diejenige Person aus der Fünfergruppe retten, die direkt durch die Lotterie ausgewählt wurde, ist im Grunde deutlich kontraintuitiver als Taureks ursprünglicher Vorschlag des Münzwurfs.[8] 

Zusätzlich zur Zwei-Seiten-Lotterie und zur Sechs-Seiten-Lotterie gibt es auch noch eine weitere Art von Reaktion auf den David-Fall, die das Prinzip der Chancengleichheit für sich in Anspruch nimmt. Diese Lösung besteht darin, die »natürliche Lotterie« entscheiden zu lassen. Einige Vertreter dieser Lösung argumentieren, die Lotterie habe bereits stattgefunden, als David einer Krankheit zum Opfer fiel, deren Heilung fünfmal mehr Ressourcen verbrau32chen würde als die Krankheit seiner Konkurrenten.[9]  Dies kann immer dann behauptet werden, wenn alle Betroffenen statistisch gesehen eine ähnlich hohe Wahrscheinlichkeit hatten, eine ressourcen-intensive Krankheit zu erleiden. Es wird dann angenommen, dass es infolge einer »natürlichen Lotterie« die einen getroffen hat und die anderen nicht. Dieser Umstand stelle ein naturgemachtes Unglück für David dar, das wir keineswegs ausgleichen müssten. Lediglich menschengemachte Ungleichheiten müssen demnach aus moralischen Gründen ausgeglichen werden. Natürliche Ungleichheiten wie Davids ressourcen-intensivere Krankheit gehörten demnach ebenso wenig zu den Ungleichheiten, die eines moralischen Ausgleichs durch menschliche Handlungen bedürfen, wie der Umstand, dass Helmut leider ohne jegliches Talent für Mathematik geboren wurde und deshalb nicht erfolgreich Mathematik studieren kann. Es ist ja auch nicht vorgesehen, dass die Allgemeinheit den Untalentierten, die das gerne so hätten, aus moralischen Gründen einen Studienplatz für Mathematik finanziert.[10] 

Die besondere Herausforderung bei dieser Art von Lösung besteht offensichtlich darin, dass man natürliche von menschengemachten Umständen unterscheiden muss und das Argument weiter zu untermauern hat, wonach die Moral die natürlichen Umstände nicht ausgleichen muss. Denn nur so kann davon ausgegangen werden, dass die relevante (hier: die natürliche) Lotterie bereits stattgefunden hat und dass der hierbei für David entstandene Nachteil auch nicht ausgeglichen werden muss.

Nun könnte man zu dem Schluss gelangen, dass die Forderung, es sei in David-Fällen stets die größere Anzahl zu retten, dem Gebot der Chancengleichheit komplett entgegensteht. Doch diese Position kann sich zumindest darauf berufen, ein generelles Gleichbehandlungsgebot einzuhalten. Sie orientiert sich nämlich am Bentham’schen Diktum, dem zufolge jede Person als eine zu zählen hat 33und niemand mehr wert sein darf als ein anderer. Dieses zunächst einmal streng personenbezogene Denken impliziert selbst bereits einen generellen Respekt für die Gleichheit aller Personen. Wenn im Rahmen dieser Position David also dem Tod überlassen wird, dann nicht deshalb, weil David weniger wert ist als die anderen, sondern aus einem anderen Grund: weil er nämlich nicht mehr wert ist als ein jeder in der Gruppe, mit der er konkurriert. Und da im Rahmen dieser Interpretation argumentiert werden kann, dass Davids Leben nicht mehr wert ist als fünf Leben, folgt hier auf der Grundlage der gleichen Berücksichtigung aller betroffenen Personen, dass man die größere Anzahl retten soll. Vertreter dieser Position würden also argumentieren, dass sie alle Betroffenen gleichermaßen berücksichtigten und eine darüber hinausgehende Form der gleichen Berücksichtigung moralisch überhaupt nicht erforderlich sei.

Falls man hingegen Chancengleichheit im Sinne einer Zwei-Seiten oder einer Sechs-Seiten-Lotterie gewähren möchte, muss noch geklärt werden, welche Anwendungsgrundlage das Prinzip der Chancengleichheit haben sollte. Insbesondere in Fällen von wiederholter Patientenbedürftigkeit, wie etwa bei den später noch genauer zu diskutierenden Wiederholungstransplantationen, stellt sich nämlich die Frage, ob Chancengleichheit präsentistisch – also einmal pro Bedarfssituation – oder stattdessen einmal pro Leben – also eher personenbezogen – zu verstehen ist. Wenn Chancengleichheit präsentistisch verstanden wird, muss sie immer wieder gewährt werden, auch wenn der betreffende Patient bei vergangenen Lotterien bereits mehrfach zum Zuge gekommen ist und man daher argumentieren könnte, er habe seine Chance eigentlich bereits erhalten. Bei einem personenbezogenen Verständnis von Chancengleichheit müsste man – wenn man davon ausgeht, dass eine Person ein zeitlich ausgedehntes Wesen ist – eine konkrete Hilfeleistung im Konfliktfall nur einmal pro Person gewähren. Im Wiederholungsfall kämen dann also andere Personen zum Zuge.

Abschließend sollte an dieser Stelle noch darauf aufmerksam gemacht werden, dass das Spannungsverhältnis zwischen einer sofortigen Rettung der größeren Anzahl und den verschiedenen Ausbuchstabierungen von Chancengleichheit auch dafür herangezogen werden kann, in David-Fällen zu stipulieren, es sei angesichts dieses Prinzipienkonflikts – zumindest wenn Privatpersonen die Akteure 34