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- Herausgeber: Hogrefe, vorm. Verlag Hans Huber
- Kategorie: Fachliteratur
- Sprache: Deutsch
Das Buch versteht sich als ein Gegenentwurf zu einem ökonomisierten, ergebnisorientierten Pflegeverständnis. Der Autor definiert Pflege auf patientenorientierte Weise, als Antwort auf die besondere Verletzlichkeit des erkrankten Menschen. Patienten legen Wert darauf, dass Pflegende nicht nur fachkompetent sind, sondern auch über ethische Tugenden wie Vertrauenswürdigkeit, Gerechtigkeit, Ehrlichkeit, Mut und Offenheit verfügen. Deshalb plädiert Derek Sellman dafür, pflegerische Ethik auf professionelle Tugenden zu gründen, statt auf Regeln und Normen. Die ethische Leitfrage sollte nicht lauten "Was sollen wir tun?", sondern "Wodurch sollten wir uns als Menschen (Pflegende) auszeichnen?". Dies entspricht den Bedenken der Patienten: "Kann ich mich dieser Pflegeperson anvertrauen? Wird sie meine persönlichen Werte achten?" Das einleitende Essay betrachtet Derek Sellmans philosophische Fundierung der pflegerischen Praxis und Ausbildung im Licht europäischer Forschungsdiskurse.
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Seitenzahl: 276
Veröffentlichungsjahr: 2017
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Werteorientierte Pflege
Derek Sellman
Wissenschaftlicher Beirat Programmbereich Pflege:
Jürgen Osterbrink, Salzburg; Doris Schaeffer, Bielefeld; Christine Sowinski, Köln; Franz Wagner, Berlin; Angelika Zegelin, Dortmund
Derek Sellman
Werteorientierte Pflege
Was macht eine gute Pflegende aus? Grundlagen ethischer Bildung für Pflegende
Aus dem Englischen von Sabine Umlauf-Beck
Deutschsprachige Ausgabe herausgegeben von Dr. Diana Staudacher
Derek Sellman Prof. Dr. Pflegefachmann für psychiatrische Pflege, RN, BSc (Hons), MSc, PhD, Herausgeber der Zeitschrift „Nursing Philosophy“, Professor für Pflegewissenschaft an der Universität von Alberta, Kanada
Diana Staudacher (dt. Hrsg.). Dr. phil., freie Publizistin mit Schwerpunkt Pflege, Medizin und Gesundheit. Sie arbeitet als wissenschaftliche Mitarbeiterin am Universitätsspital Zürich und an der Fachhochschule St. Gallen
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Umschlag: Claude Borer, Riehen
Satz: Claudia Wild, Konstanz
Druck und buchbinderische Verarbeitung: Hubert & Co., Göttingen
Printed in Germany
Das vorliegende Buch ist eine Übersetzung aus dem Englischen. Der Originaltitel lautet „What Makes a Good Nurse“ von Derek Sellman.
© Derek Sellman 2011, Foreword copyright © Alan Cribb 2011. This translation of „What Makes a Good Nurse?“ is published by arrangement with Jessica Kingsley Publishers Ltd., London.
1. Auflage 2017
© 2017 Hogrefe Verlag, Bern
(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-95665-7)
(E-Book-ISBN_EPUB 978-3-456-75665-3)
ISBN 978-3-456-85665-0
http://doi.org/10.1024/85665-000
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In Erinnerung an Paul Wainwright, 1948–2010
Geleitwort
„Es geht darum, wer die Pflegenden sind – nicht nur darum, was sie tun“
Wer sich glücklich schätzen kann, mit Pflegenden befreundet zu sein, weiß: Es sind die charakterlichen Qualitäten, die wir an ihnen bewundern und die sie zu hervorragenden Pflegenden machen. Wer das Glück hatte, von Pflegenden betreut und versorgt zu werden, ist sich bewusst: die bewundernswerten charakterlichen Qualitäten (oder „Tugenden“) dieser Menschen sind prägend für ihr pflegerisches Handeln. Es geht darum, „wer sie sind“ und nicht nur darum, „was sie tun“.
Wie Derek Sellman uns in diesem Buch aufzeigt, besteht jedoch eine gravierende Kluft zwischen dem persönlichen Eindruck und der Sprache der Pflege, die teilweise in der Ausbildung, auf der Leitungsebene und sogar in der Berufspraxis zu hören ist.
In Großbritannien ist es erforderlich, dass ein Gutachter eine „Erklärung über den guten Charakter“ einer examinierten Pflegefachperson unterschreibt, bevor sie sich registrieren lassen kann. Es stellt sich jedoch die Frage: Ist den Verantwortlichen bewusst, was eine solche Unterschrift bedeutet? Sind nicht andere Aspekte weitaus wichtiger im Hinblick auf die Ausbildung und Beurteilung angehender Pflegefachpersonen?
Beschreiben wir Menschen in unserer Umgebung, die wir bewundern und die uns wichtig sind, ist es für viele von uns natürlich, besonders ihren Charakter hervorzuheben. Wir sprechen dann vielleicht gerne über das außergewöhnliche Mitgefühl, den bemerkenswerten Mut und die Integrität einer bestimmten Person. Sollen wir jedoch unsere Arbeitskolleg(inn)en „beurteilen“, sind wir oft gezwungen, uns in einer fremden und verarmten Sprache zu äußern. Wir müssen dann über die „Kompetenzen“ und das „transferierbare Wissen“ unserer Kolleg(inn)en sprechen oder ihren Beitrag zu „wichtigen Leistungsindikatoren“ erwähnen. Diese Verarmung der Sprache ist das oberflächliche Zeichen eines ernsthaften grundlegenden Defizits. Dereks Sellmans Buch ist wichtig, weil es uns hilft, diesen Missstand zu erkennen, zu verstehen und darauf konstruktiv zu reagieren.
Die Kluft zwischen dem, was wir auf persönlicher Ebene wissen und dem, worüber wir im beruflichen Kontext sprechen können, entsteht aus einem besonderen Grund. Menschen sind häufig unsicher, wie sie über Tugenden sprechen sollen. Sie fühlen sich dabei unwohl oder es ist ihnen sogar peinlich. Manche finden es sogar völlig unpassend, altmodisch, elitär oder wertend.
Derek Sellmans sorgfältige Analyse zeigt uns, wie falsch und möglicherweise schädlich diese Empfindungen und Wahrnehmungen sind. Der Autor erklärt und verteidigt die unmissverständliche Bedeutung beruflicher Tugenden in der Pflege. Er eröffnet uns einen Einblick in das Wesen der Tugenden. Auch ihre philosophischen Fundamente zeigt er auf, ebenso ihre ethische und praktische Schlüsselrolle.
Derek Sellman fordert, die Charaktereigenschaften und das praktische Urteilsvermögen der Pflegenden neu zu gewichten. Dies hat etwas Heilsames. Es geht darum, eine Sprache wiederzufinden und zu erneuern. Diese Sprache ist fähig, wichtige und entscheidende Urteile darüber zu fällen, was wir in unserer Arbeit und in unserem Leben tun und was wir anstreben sollten. Es geht jedoch nicht nur um einen sprachlichen Heilungsprozess, sondern auch um eine feinere, klügere Art und Weise, die Welt zu sehen und in ihr zu leben. Zugleich geht es um eine andere, mögliche Zukunft – innerhalb der Pflege, im Gesundheitswesen und auch in unserer Gesellschaft.
Professor Alan Cribb
Centre for Public Policy Research
King’s College London
Februar 2011
Danksagung
Die Entstehung dieses Buches verdanke ich so vielen Menschen, dass es unmöglich wäre, sie hier zu erwähnen. Das Buch ging aus den vielen Diskussionen hervor, die ich jahrelang an unterschiedlichen Orten mit verschiedenen Menschen führte. Fast alle diese Diskussionen haben auf ihre je eigene Art mein Denken und Schreiben geprägt. Aus dieser Fülle der Diskussionen stechen einige besonders heraus. Mein großer Dank gilt Paul Wainwright. Unsere jahrelange Freundschaft und seine Ermutigung waren für mich von unschätzbarem Wert. Paul entwickelte im Rahmen seiner Promotion ein Konzept der Pflegepraxis, das sich an der Philosophie Alasdair Maclntyres orientierte. Ich bin dankbar für Pauls Großzügigkeit und seine kritische Auseinandersetzung mit den Themen, die uns bewegten. Ebenso danke ich Graham Haydon, der richtungsweisend für dieses Buch war. Auch Patricia White, die meine Doktorarbeit so sorgfältig beaufsichtigt hat, gilt mein Dank.
Dank schulde ich auch denjenigen, deren Gesprächsbeiträge mich bei dieser Arbeit inspiriert haben: Ann Gallagher, Steven Edwards, John Drummond, John Paley, Stephen Pattison, Trevor Hussey, John White, Terrance MaLaughlin, Janet Holt, Paul Snelling, Martin Lipscomb, Mark Risjord, Peter Allmark und Alan Cribb.
Jessica Kingsley möchte ich dafür danken, dass sie mich dazu ermutigt hat, meine Gedanken in einem Buch zusammenzufassen und zu veröffentlichen. Ebenso danke ich den Verlagen, die mir die Genehmigung erteilten, einige bereits veröffentlichte Arbeiten in diese Publikation einzubeziehen1.
Vorwort
Dieses Buch ist der schriftlich zum Ausdruck gebrachte Höhepunkt einer Diskussion, die vor vielen Jahren begann. Eine Mentorin fragte mich auf der Station: Wie soll ich einen Schüler beurteilen, der zwar technisch kompetent ist, aber ein Verhalten zeigt, das ich als ungeeignet für die Pflege empfinde? Die Orientierung, die ich ihr bieten konnte, basierte auf Kriterien, die damals in dieser Einrichtung maßgeblich waren, um Lernende zu beurteilen. Der Schüler hat seine Prüfung bestanden. Doch uns beiden war klar, dass dies eine unbefriedigende Situation war. Seitdem hat die Diskussion viele Wendungen genommen. Ich habe während dieser Zeit verschiedene pädagogische Aufgaben übernommen und mit Lernenden, Kolleg(inn)en, Führungsspersonen, Pädagog(inn)en und Wissenschaftler(inn)en über diese Frage gesprochen. Alle haben auf ihre Weise zu den Gedanken beigetragen, die ich in diesem Buch vorstelle.
Das Projekt nahm viele Jahre in Anspruch, um bis zur Publikation zu gelangen. Ich habe den Eindruck, dass nun der richtige Zeitpunkt gekommen ist, um die Thematik zur Diskussion zu stellen. Zudem hoffe ich, dass andere Menschen diese Diskussion weiterführen werden. Dabei könnte es mehrere Richtungen geben und jede könnte einen fruchtbaren Boden für weitere Diskussionen bieten. So hoffe ich, dass dieses Buch die Leser(inn)en inspiriert, sich an dieser Diskussion zu beteiligen und sie voranzubringen.
Derek Sellman
Edmonton, Alberta
Oktober 2010
„Das Leben eines Menschen in den Händen halten“ – Einleitendes Essay
Dr. Diana Staudacher
Derek Sellmans philosophische Fundierung pflegerischer Praxis und Ausbildung im Licht der Forschungsdiskurse
„Zurück bleibt die unheilbar fragile, schutzlose persönliche Existenz“(Bauman, 2000)
In einer Welt, die das Soziale und Solidarische zunehmend zu verlieren droht, erweist sich die Pflege als einer der wenigen Orte, an denen die verletzlichsten Menschen der Gesellschaft ethische Sensibilität für ihr Leiden und ihre Lebenssituation finden können. Pflegende Menschen gehören zu den wenigen, die bereit sind, nicht nur für sich selbst Verantwortung zu übernehmen, sondern sich auch für jene Menschen einzusetzen, die zeitweise krankheitsbedingt ihren Selbstschutz und ihre Selbstsorge nicht mehr aus eigener Kraft leisten können. Die verletzlichsten Menschen einer Gesellschaft sind existenziell darauf angewiesen, dass es Mitmenschen gibt, die ihren Nöten und Anliegen nicht gleichgültig und distanziert gegenüberstehen.
In einer lebensbedrohlichen, traumatisierenden oder existenziell hochverletzlichen Situation keinen vertrauenswürdigen, offenen Menschen zu begegnen, wäre seelisch unerträglich. Die Pflege als ethischer Schutzort der Solidarität mit den Verletzlichsten ist auf Menschen angewiesen, die bereit sind, nicht ausschließlich ihre Selbstinteressenzu verfolgen, sondern auch für die Interessen derjenigen einzustehen, die krankheitsbedingt ihre körperliche, seelische und soziale Integrität nicht mehr selbst bewahren können.
Pflege ist somit weit mehr als eine Profession, die hohe fachliche und psychosoziale Kompetenz sowie evidenzbasiertes Wissen erfordert. Das Besondere des Pflegeberufs lässt sich möglicherweise am Besten erfassen durch die Frage: Wer sind die Pflegenden?
Diese ungewöhliche Perspektive auf die Pflegenden – statt auf „diePflege“ – zeichnet Derek Sellmans Buch aus. Es wendet sich Fragen zu, die häufig im Schatten der Diskussion über professionelle Pflege stehen: In wessen Hände legen Menschen ihr Leben, wenn sie krank sind und leiden? Sind die Personen, denen sie vertrauen, ihres Vertrauens würdig? Werden sie wirklich im Interesse der Patientin oder des Patienten handeln? Oder werden sie ihr Eigeninteresse sowie die ökonomischen Anforderungen ihrer Institution höher gewichten?
Vor dem Hintergrund solcher Fragen formuliert Derek Sellman eine patientenorientierte Definition der Pflege: Pflege ist die Antwort auf die besondere Verletzlichkeit des erkrankten Menschen. Kranksein bedeutet auch, sich nicht mehr aus eigener Kraft selbst schützen zu können. In einer solchen Situation stellen Pflegende den Schutz der körperlichen, seelischen und sozialen Integrität sicher. Hierfür reichen fachliche Kompetenzen nicht aus. Gefragt sind Persönlichkeiten mit hoher ethischer Sensibilität. Denn die Verantwortung für die körperliche, seelische und soziale Integrität besonders verletzlicher Menschen hat eine ethische Dimension. Um dieser Verantwortung gerecht zu werden, erfordert der Pflegeberuf Menschen mit einer besonderen „inneren Bereitschaft“. Diese „innere Bereitschaft“ bezeichnet Derek Sellman mit einem zentralen Begriff der antiken Philosophie: „Tugend“. Dieser Begriff bezieht sich auf die Fähigkeit eines Menschen, sein Eigeninteresse und die Befriedigung seiner eigenen Bedürfnisse zurückzustellen, um sich für andere Menschen einzusetzen. Derek Sellmann geht davon aus, dass nur eine tugendorientierte Ethik („Tugendethik“; „value ethics“) ein tragendes Fundament bilden kann, um der Verantwortung gegenüber besonders verletzlichen Menschen gerecht zu werden. Tugendorientierte Ethik bezieht sich nicht auf Regeln und Normen, die „von außen“ auferlegt sind, sondern auf die menschliche Persönlichkeit. Sie handelt aus „innerer Bereitschaft“ prosozial und nicht ausschließlich selbstbezogen. In diesem Verständnis konzentriert sich „Ethik“ primär auf die Beziehung eines Menschen zu seinem Mitmenschen: Das ethisch „Gute“ besteht darin, sich für einen anderen Menschen einzusetzen. „Unethisch“ wäre es hingegen, Mitmenschen gegenüber „seelenlose Indifferenz“ zu zeigen (Bauman, 2000).
Den Schutz besonders verletzlicher Menschen als übergreifendes und handlungsleitendes Ziel der Pflege hervorzuheben, hat bedeutsame Folgen. Die pflegerische Ethik wird dadurch primär zu einer Ethik der Verantwortung für die Verletzlichkeit eines anderen Menschen. Diese Ethikauffassung unterscheidet sich von traditionellen Konzeptionen, in denen Autonomie im Zentrum steht. Der pflegerische Schutzauftrag für die verletzlichsten Menschen der Gesellschaft bildet das Leitmotiv von Derek Sellmans Buch. Fast auf jeder Seite ist dieses Motiv erwähnt – stets mit dem Hinweis, dass es sich um besonders verletzliche Menschen handelt. Der stetige Verweis auf die besondere Verletzlichkeit wirkt wie ein besorgter Appell des Autors an die Pflegenden, sich diese Verletzlichkeit bewusst zu machen und ihr in verantwortungsvoller Weise gerecht zu werden. Der Autor erinnert daran, dass Verletzlichkeit zum Menschsein gehört. Patientin oder Patient zu werden, erhöht jedoch die menschliche Verletzlichkeit. Denn der schwer erkrankte Mensch ist existenziell auf andere Menschen angewiesen. Seine körperliche, seelische und soziale Integrität ist bedroht – und er kann sie nicht mehr in ausreichender Weise selbst schützen. Der Schutz seiner Integrität ist nur möglich, wenn andere Menschen seiner Verletzlichkeit nicht gleichgültig gegenüberstehen. Somit kommt dem Phänomen der „Angewiesenheit“ in Derek Sellmans Verständnis pflegerischer Ethik ein zentraler Stellenwert zu. Das Menschenbild dieser Ethik ist geprägt von hochgradiger Fragilität. Jederzeit kann ein Mensch seine Autonomie, Selbstständigkeit und Unabhängigkeit verlieren. Die Integrität eines Menschen ist somit keine statische, immerwährende Eigenschaft, sondern etwas, das in jedem Moment des Lebens bedroht ist und somit eine Situation der Hilfebedürftigkeit und des Angewiesenseins entstehen kann. Wer auf die Hilfe einer Person angewiesen ist, hofft nicht nur auf hohe Fachexpertise und klinische Erfahrung. Ebenso wichtig ist es, der Person auch vertrauen zu können. Auch sollte sie nachvollziehen können, was innerlich in einer Patientin oder einem Patienten vor sich geht. Somit sind die persönlichen Eigenschaften einer helfenden Person für betroffene Menschen genauso bedeutsam wie die fachliche Qualifikation. Dennoch findet die Frage „Welche Persönlichkeiten sind im Pflegeberuf gefragt?“ kaum Aufmerksamkeit. Wie lässt sich sicherstellen, dass die verletzlichsten Menschen der Gesellschaft auf Pflegende treffen, die ihres Vertrauens würdig sind? Wodurch zeichnen sich ethisch verantwortungsvolle Pflegende aus? Welchen Beitrag kann „ethische Bildung“ im Sinne einer „Kultivierung der Tugenden“ hierzu leisten? Reicht es aus, Pflege als Wissenschaft aufzufassen oder wird dies der ethischen Dimension der Pflege nicht ausreichend gerecht?
Ausgehend von solchen Fragen zeichnet sich in Derek Sellmans Buch umrisshaft das Profil der ethisch sensibilisierten pflegenden Persönlichkeit ab, die aus innerer Bereitschaft – und nicht aufgrund von Regeln oder Indoktrination – Verantwortung für besonders verletzliche Menschen übernimmt. Hierbei wird der einzigartige gesellschaftliche Beitrag der Pflegenden deutlich: In einer Zeit, die durch den „Verlust des Ethischen“, eine „ausschließliche Selbstverantwortung“ und somit eine wachsende „Gleichgültigkeit gegenüber dem Anderen“ geprägt ist, tritt die pflegende Persönlichkeit in eine gesellschaftliche und ethische Leerstelle ein (Bauman, 2000). Sie bewahrt Werte, die der Gesellschaft mehr und mehr fehlen: Verantwortung für Andere, Unterstützung und Solidarität mit den verletzlichsten Menschen. Somit enthält Derek Sellmans Buch auch eine Zeitdiagnose: Es verdeutlicht das komplexe, höchst spannungsreiche Verhältnis zwischen dem Pflegeberuf und einer individualistischen, ökonomisierten Gesellschaft.
Diese Einführung skizziert einige zentrale Aspekte und Fragestellungen des Buches im Kontext thematisch relevanter Diskurse.
Da sich der Autor ausschließlich auf englische und amerikanische Referenzautor(inn)en bezieht, erfolgen hier auch Hinweise auf „postmoderne“ Ethikkonzepte von Zygmunt Bauman, Emmanuel Levinas und Jacques Derrida, um Berührungspunkte und Differenzen aufzuzeigen.
Ethische Sensibilität – eine Frage der Persönlichkeit
Wer sind wir? Wie möchten wir sein? Diese Fragen haben im Rahmen einer „Tugendethik“ Priorität gegenüber der traditionellen ethischen Frage: Was sollen wir tun? Tugendethik zeichnet sich somit aus durch den „Mut zur Person“ (Wald, 2004). Nicht Regeln, Maximen oder Konventionen stehen im Zentrum der „Tugendethik“, sondern die einzelne Persönlichkeit. Somit richtet sich Tugendethik gegen die „Reduktion des Menschen auf Konformismus und Rolle. Der Mensch als Person muss respektiert werden“ (Holm, 2011).
Derek Sellman rückt das Konzept der Tugendethik ins Zentrum seines Buches, weil es den Menschen als selbständig fühlendes, denkendes und entscheidendes Wesen würdigt. Ein tugendorientierter Mensch handeltfrei – er beugt sich nicht den Konventionen des gesellschaftlichen Wertesystems. Mit diesem Fokus grenzt sich der Autor von einem Ethikverständnis ab, das sich auf „Gehorsam“ gegenüber Regeln und Normen bezieht.
Der philosophische Begriff der Tugend bezeichnet „ultimum potentiae“ – „das Äußerste dessen, was ein Mensch sein kann, […] die Erfüllung menschlichen Seinkönnens“ (Pieper, 2000). Menschsein bedeutet somit, sich ein Leben lang entwickeln zu können. Das „Äußerste“ zu erreichen, stellt einen Horizont dar, dem sich der Mensch immer nur annähern kann. Die Ausrichtung auf diesen Horizont und der Weg des Sich-Annäherns zählen – nicht primär das Erreichen der leitenden Vision (Pieper, 2000).
In Bezug auf den Pflegeberuf besteht das „Äußerste“ darin, derjenige Mensch zu werden, dem eine erkrankter Person in einer Situation äußerster Verletzlichkeit begegnen möchte – vertrauenswürdig, einfühlungsfähig, offen für individuelle Bedürfnisse und Anliegen, ohne Vorurteile, nicht gleichgültig und nicht selbstbezogen. Welche Persönlichkeitseigenschaften ermöglichen es, dass Patient(inn)en sich Pflegenden anvertrauen können und nicht befürchten müssen, auf soziale Kälte und Indifferenz zu stoßen? Mit dieser Frage greift der Autor eine Thematik auf, die in allgemeiner, nicht-pflegespezifischer Weise, in der Soziologie, der Psychologie und den „interpersonalen Neurobiologie“ Aufmerksamkeit findet: Die Fähigkeit des Menschen, prosozial und nicht egozentrisch zu handeln (Keltner, 2014).
Was in der Philosophie als „Tugend“ gilt, ist aktuell Gegenstand der Forschung zu „ethical sensitivity“, „trait emphatic concern“ und „theory of mind“ als Grundlagen prosozialen Verhaltens (Feldmann-Hall et al., 2015; Moll et al., 2008). [„Theory of mind“ bzw. „Mentalisierung“ bezeichnet die Fähigkeit zur Perspektivenübernahme (Wiesmann et al., 2017), Anm. d. Lek.]
Ethik nicht als Regel- und Normensystem zu verstehen, sondern als eine spezifische Form der „Sensibilität“, als „fünften Sinn“ des Menschen, ist ein Grundprinzip der „Neurophysiologie der Prosozialität“ (Mendez, 2009; Keltner et al., 2014). Eine zentrale Erkenntnis dieser Forschung lautet: ethische Sensibilität ist eine Frage der Persönlichkeit. Dies spricht grundsätzlich für den Ansatz der „Tugendethik“. Als Grundlage menschlicher „Tugenden“ gilt die „ethische Sensibilität“ eines Menschen. Was genau ist darunter zu verstehen? In der Literatur finden sich zu dieser Frage vielfältige Antworten:
Hohe „ethische Sensibilität“ ist eine Eigenschaft von Personen, die eine ausgeprägte persönliche Achtsamkeit für die Psyche und das Empfinden anderer Menschen haben („Theory of Mind“). Sie sind fähig, die Gedanken, Gefühle und Vorstellungen ihrer Mitmenschen zu erfassen, zu berücksichtigen und wertzuschätzen: Wie wird sich diese Person fühlen, wenn ein bestimmtes Ereignis eintreffen wird? Wie wird sie reagieren? Welche Art von Unterstützung wird sie dann benötigen? (Mendez, 2009).Was in einem Mitmenschen innerlich vorgeht, lässt sich nicht an seinem äußeren Verhalten erkennen. Es braucht die Fähigkeit, in der Psyche des anderen Menschen lesen zu können. Zugleich muss die Perspektivenübernahme innere Betroffenheit auslösen, damit sie überhaupt prosoziales Handeln aktivieren kann (Lonigro et al., 2014). „Theory of Mind“ ist ein kognitives Prinzip (Lamothe et al., 2014). Gelingt es, sich in die Gedanken und Gefühle eines anderen hineinzudenken, sinkt die Gefahr emotionaler Erschöpfung bei der Begegnung mit leidenden oder schmerzbetroffenen Menschen. Perspektivenübernahme ermöglicht, kognitive Ressourcen für wirksames, bedürfnisgerechtes Hilfeverhalten freizusetzen.
Personen, die ausgeprägte Muster der Perspektivenübernahme zeigen, erweisen sich als prosozial (Killen et al., 2011; Loureiro & Souza, 2013).
Ein hoher Grad an Empathie als handlungsleitende Motivation für prosoziales Verhalten zeichnet ethisch sensibilisierte Menschen aus (Decety & Grèzes, 2006). Empathie ist die Fähigkeit, das Denken und Fühlen eines anderen Menschen in sich selbst zu vergegenwärtigen, jedoch ohne die Distanz zwischen sich selbst und der anderen Person aufzugeben. Je ausgeprägter die Fähigkeit zur Identifikation ist und je intensiver ein Mensch das Erleben einer anderen Person teilen kann, desto höher ist die Bereitschaft, nicht selbstbezogen, sondern prosozial helfend zu handeln. Als zentral gilt hierbei die Fähigkeit, bis zu einem gewissen Grad „eine andere Person in die eigene Selbstkonzeption einbeziehen zu können“ (Mathur et al., 2010; Aron et al., 2004)Ethisch sensibilisierte, prosozial handelnde Menschen sind bereit, sich durch die Situation eines anderen Menschen innerlich erschüttern und berühren zu lassen. Dies löst im Organismus eine Reaktion aus, „als wäre man selbst durch Schmerz betroffen“ (Decety et al., 2016). Beobachtet ein ethisch sensibilisierter Mensch einen schmerzbetroffenen Mitmenschen, sind bei ihm genau die Gehirnbereiche aktiviert, die auch bei persönlich erlebtem Schmerz betroffen sind (Decety et al., 2016).Empathiegeleitetes prosoziales Verhalten beruht in hohem Maße auf der Fähigkeit, die eigenen Emotionen regulieren zu können. Ist es nicht möglich, in der Begegnung mit einem schmerzbetroffenen Menschen die eigenen Emotionen zu kontrollieren, tritt eine Stressreaktion ein. Hierbei handelt es sich um eine selbstbezogene, emotionale Antwort. Sie zwingt dazu, sich selbst vor überwältigenden Emotionen zu schützen und sich vor dem schmerzbetroffenen Menschen zurückzuziehen. Prosoziales helfendes Handeln ist dadurch unmöglich (Decety et al., 2016).Eine ethisch sensibilisierte, prosoziale Haltung zu verwirklichen, erfordert die Fähigkeit, sich vom Selbst „dezentrieren“ zu können. Erforderlich ist ein Wechsel von einem selbstbezogenen Referenzsystem in ein Bezugssystem, das sich am anderen Menschen orietiert („other-centered reference-system“) (Thirioux et al., 2016). Dieser Prozess ist verbunden mit einer Unterscheidung zwischen dem eigenen Selbst und dem Anderen. So lässt sich verhindern, die beobachtete Emotion sich selbst zuzuschreiben.Dennoch ist es für prosoziales Handeln unverzichtbar, sich innerlich spürbar zu vergegenwärtigen, „wie es sich anfühlt“, in einer solchen Situation zu sein. Selbstregulationsprozesse sorgen dafür, dass die Differenz zwischen Selbst und Anderem aufrechterhalten bleibt, um emotionaler Erschöpfung vorzubeugen. Nur auf diese Weise ist es möglich, der Einzigartigkeit des anderen Menschen gerecht zu werden, ohne ihn „zum Objekt“ zu machen (Thirioux et al., 2016).
Um ethische Sensibilität in prosoziales Handeln umzusetzen, sind handlungsförderliche Rahmenbedingungen erforderlich. Besteht keine Möglichkeit, aus Betroffenheit heraus unverzüglich helfend zu handeln, kann eine Stressreaktion folgen (Decety, 2016).Wie diese Forschungsergebnisse andeuten, sind Tugenden mit psychischen und physiologischen Mustern und Reaktionen verbunden. Nicht alle Menschen sind fähig, sich in der Begegnung mit verletzlichen Personen empathisch, verständnisvoll und prosozial zu verhalten. In Bezug auf den Pflegeberuf ist es somit wichtig, zu fragen: Ist eine Person fähig, sich mit Schmerz und Leiden anderer Menschen zu konfrontieren, ohne hiervon emotional überwältigt zu werden? Gelingt es dieser Person, sich in das Erleben von Patient(inn)en hineinzuversetzen? Ist sie fähig, sich von ihrem Selbsterleben bis zu einem gewissen Grad zu distanzieren, um sich auf die Erfahrung und die situationsbezogenen Bedürfnisse der Patient(inn)en zu beziehen?
Vor diesem Hintergrund wird deutlich, wie relevant Derek Sellmans Anliegen ist, der ethischen Sensibilität und der Fähigkeit prosozialen Handelns im Rahmen der Pflege einen weit höheren Stellenwert zuzugestehen als bisher. Mit Blick auf die verletzliche Situation der Patient(inn)en ist die Frage „Wer sind die Pflegenden?“ sehr bedeutsam. Sie verdient ebensoviel Aufmerksamkeit wie die vieldiskutierte Frage „Was ist Pflege?“
Eine Ethik der Verletzlichkeit
Niemals ist ein Mensch verletzlicher als in der Situation der Krankheit (Pellegrino, 2001). Schmerz, Leiden und eine schwere Erkrankung machen bewusst, wie fragil und gefährdet menschliches Leben ist. Verletzlichkeit ist der Schlüsselbegriff in Derek Sellmans Verständnis der Pflege und ihrer ethischen Verantwortlichkeit. Nicht auf die Krankheiteines Menschen antwortet die Pflege, sondern auf seine besondere Verletzlichkeit. Der Autor erinnert daran, dass alle Menschen verletzlich sind. Wer jedoch schwer erkrankt, zeitweise sein Bewusstsein verliert, nicht mehr sprechen oder laufen kann, ist in elementarer Weise verletzlich. In einer Situation des Nicht-mehr-Könnens ist es ihm nicht mehr möglich, für sich selbst zu sorgen und sich selbst zu schützen. Er ist auf Menschen angewiesen, die ihm ein Mindestmaß an Schutz bieten. Auf dieses Schutzbedürfnis des besonders verletzlichen Menschen antworten die Pflegenden.
Es ist bedeutsam, dass der Autor Verletzlichkeit und nicht Krankheit ins Zentrum des Nachdenkens über Ethik in der Pflege rückt. Dadurch distanziert er sich von einer ausschließlich körperzentrierten Sichtweise und bezieht sich auf den Menschen als ein fühlendes, denkendes und zutiefst fragiles Wesen, das auf die ethische Sensibilität seiner Mitmenschen angewiesen ist. Mit diesem Menschenbild distanziert sich Derek Sellman vom gesellschaftlichen Idealbild der Autonomie, Gesundheit, Leistungsfähigkeit, Stärke und Unabhängigkeit (Maillard, 2011).
Schwere Krankheit macht sichtbar, dass ein Mensch nicht immer ein autonomes Wesen ist. Er ist Situationen ausgesetzt, die er nicht selbst gewählt hat und nicht aus eigener Kraft lösen kann. Somit kann seine Autonomie jederzeit erschüttert werden oder verloren gehen: „Verletzlich zu sein, bedeutet, in Bezug auf das gesamte Menschsein Schaden nehmen zu können“ (LeBlanc, 2008).
Krankheit, Schmerz und Leiden betreffen nicht nur den Körper. Sie verletzen auch das innerste Selbst eines Menschen. Somit lässt sich Kranksein als „verwundetes Menschsein“ verstehen (Pellegrino, 2001).
In der Sichtweise Derek Sellmans antworten Pflegende nicht nur auf die körperlichen oder seelischen Symptome der Patient(inn)en. Sie beziehen sich auf das verletzliche Menschsein. Somit geht es nicht nur darum, ein „Defizit“ wieder „in Ordnung“ zu bringen. Dies wäre eine rein technisch-mechanische Vorstellung von Pflege. Vielmehr geht es darum, Verantwortung für einen Menschen zu übernehmen, der sich in einer besonders verletzlichen Situation befindet. Diese besondere Verletzlichkeit hat eine ethische Dimension. Sie erfordert den Schutz eines Mitmenschen – und somit mehr als das Lindern von Schmerz und Leiden.
Mit dem Leitbegriff der Verletzlichkeit erinnert der Autor daran, dass Menschsein nicht gleichzusetzen ist mit „autonomem Fähigsein“ und „Funktionieren“ („Ableism“; Campbell, 2008). Gesundheit und Nichtbehinderung gelten als gesellschaftliche Ideale, an denen sich alle menschlichen Körper zu bewähren haben (Campbell, 2008). Personen, die diesem Schema nicht entsprechen können, spricht die Gesellschaft einen verminderten Status des Menschseins zu. Mit dem Bild des verletzlichen Menschen distanziert sich Derek Sellman von der gesellschaftlich anerkannten Tendenz, Menschen danach zu klassifizieren, was sie jeweils können oder nicht können. Anhand dieses normativen Körperideals erfolgt eine Auf- bzw. Abwertung ihres Menschseins (Maskos, 2011). Tiefe Scham über das eigene Menschsein und den eigenen Körper entsteht, wenn Personen diesem gesellschaftlich akzeptierten Ideal nicht entsprechen können und somit dem Status des souveränen, autonomen Erwachsenen nicht entsprechen können. Eine pflegerische Ethik der Verletzlichkeit ermöglicht erkrankten Menschen, sich selbst anzunehmen und setzt sich für ihre unverlierbare Würde ein. Inmitten ihrer Verletzlichkeit, ihrer Schwäche, ihrem Nichtkönnen gehören sie in die Mitte der Gesellschaft. Sie erinnern die Gesellschaft an die verdrängte menschliche Verletzlichkeit und machen deutlich, dass Autonomie, Selbständigkeit und Stärke allen Menschen jederzeit verloren gehen können oder möglicherweise noch nie voll ausgeprägt waren, wie es dem Ideal entspricht (Tervooren, 2003).
Mit dem Fokus auf die Verletzlichkeit des Menschen teilt der Autor auch eine Zeitdiagnose, wonach „Ungewissheit, Instabilität und Verletzlichkeit die verbreitetsten und zugleich schmerzhaft gefühlten Merkmale des zeitgenössischen Lebens sind“ (Bauman, 2000a). Besondere Verletzlichkeit jedoch, die durch Krankheit entsteht, ist bedrohlich in einer Gesellschaft, in der Menschen „in allen Belangen nur für sich selbst verantwortlich sein sollen“ (Bauman, 2000b). Denn in einer Gesellschaft der „Selbstverantwortung“ übernehmen Menschen kaum noch Verantwortung für Andere: „Zurück bleibt die unheilbar fragile, schutzlose persönliche Existenz“ (Bauman, 2000a).
Umsomehr braucht es Menschen, die bereit sind, Verantwortung für besonders verletzliche Mitmenschen zu übernehmen. Denn diese sind der Gefahr ausgesetzt, in ihrem Menschsein nicht mehr als vollwertig anerkannt und somit ihren Status zu verlieren.
Im Licht dieser soziologischen Deutungen wird offensichtlich, welchen eminenten ethischen Stellenwert das prosoziale, verantwortungsvolle Verhalten der Pflegenden hat. Für Patient(inn)en ist es wesentlich, Persönlichkeiten zu begegnen, die einen hohen Grad an Empathie und Perspektivenübernahme aufweisen. Denn dadurch erleben sie einfühlsame soziale Resonanz, Anteilnahme und Anerkennung. Empathie und Perspektivenübernahme stellen „Brücken“ dar, um die Verletzlichkeit der Patient(inn)en zu teilen. Die gemeinsam geteilte Verletzlichkeit stiftet Gemeinschaft in einer Situation, die durch emotionale und soziale Isolation geprägt ist.
Die ethische Sensibilität und Prosozialität der Pflegenden eröffnet Patient(inn)en einen sozialen Raum, in dem sie sich angenommen, respektiert und wertgeschätzt fühlen – inmitten ihrer Schwäche, Unvollkommenheit und Hilfebedürftigkeit. Dieses Erlebnis des Angenommenseins bewahrt sie vor Scham.
Zur ethischen Sensibilität der Pflegenden zählt für Derek Sellman somit auch die Fähigkeit, sich der eigenen Verletzlichkeit bewusst zu sein, sie anzuerkennen und mit Patient(inn)en zu teilen. Auf diese Weise können sich wertvolle Momente des geteilten Menschseins ereignen (Kirklin & Richardson, 2001). Aus pflegewissenschaftlicher Sicht zeigt sich, dass für Patient(inn)en die feinfühlige emotioanle Resonanz und Anteilnahme der Pflegenden existenziell bedeutsam ist. Dies erlaubt ihnen, „ein Mensch zu werden in den Augen eines Mitmenschen“ (Öhlen et al., 2002). Die empathische Resonanz der Pflegenden eröffnet ihnen einen „persönlichen Rückzugsraum“ (Öhlen et al., 2002). Darin fühlen sie sich zuhause im existenziellen Sinn („feel at home in an existential sense, at home in yourself“). Sie können sich selbst und ihren Körper annehmen und akzeptieren – wie stark er auch immer durch Krankheit gezeichnet sein mag. Anders als in der Außenwelt, empfinden sie in diesem geschützten Raum kein Schamgefühl. Sie erleben Würde und spüren dies auch körperlich (Öhlen et al., 2002). Gelingt es Pflegenden, einen solchen „Rückzugsraum“ zu gestalten, können Patient(inn)en in ihrem „verwundeten Menschsein“ Integrität erleben. Somit lässt sich der pflegerisch gestaltete Raum auch als „ethischer Raum“ beschreiben (Varcoe & Kilminster, 2014). Er füllt die Leerstelle, die durch den „Rückzug des Ethischen“ aus der Gesellschaft entstanden ist.
Die Integrität des besonders verletzlichen Menschen – das Ziel der Pflege
Nicht das Lindern der Symptome, sondern der Schutz der Integrität und das Wohl des besonders verletzlichen Menschen bildet in Derek Sellmans Konzeption das Ziel der Pflege. Diese Zielbestimmung reicht über das lindernde oder heilsame Handeln hinaus und fokussiert eine ethische Dimension. Dadurch sind Patient(inn)en nicht auf ihren Körper und auf ihre Krankheit reduziert, sondern ein ethisches Verhältnis tritt hinzu. Dies hat weitreichende Folgen für die Entscheidungsfindung der Pflegenden: eine körperlich-physiologisch wirksame Maßnahme kann zwar Wirksamkeit versprechen, entspricht jedoch nicht unbedingt dem umfassenden „Wohl“ einer Patientin oder eines Patienten. Denn das „Wohl“ bezieht sich nicht nur auf die körperliche, sondern auch auf die seelische und soziale Integrität eines Menschen. Angesichts seiner besonderen Verletzlichkeit soll seine psychische und soziale Integrität unbedingt bewahrt bleiben. Er soll also kein entwürdigendes und seelisch verletzendes Erleben zu befürchten haben. Pflegende gestalten also einen geschützten Raum, in dem ihm keinerlei Demütigung und Herabsetzung droht. Es verbietet sich, einen Menschen in einer Situation existenzieller Betroffenenheit zu beschämen, ihn auszunutzen, zu bedrohen oder ihm die emotionale Resonanz zu verweigern, sein Selbstwertgefühl zu verletzen bzw. ihn zu überfordern.
Um diesen Gefahren vorzubeugen, hat die Pflege in Derek Sellmans Buch eine ethische Dimension und ist von der ethischen Sensibilität der Pflegenden abhängig. Diese Konzeption impliziert einen Blickwechsel vom medizinisch Guten zum ethisch Guten (Pellegrino, 2008). Um das ethisch Gute für eine Patientin und einen Patienten erkennen bzw. verwirklichen zu können, benötigen Pflegende bestimmte Eigenschaften.
Eine solche Ausrichtung auf das „ethisch Gute“ und das „Wohl“ des Patienten wirft jedoch vielfältige Fragen auf. Derek Selmans Buch regt dazu an, solche Fragen zu reflektieren:
Um zu erfassen, worin genau das „ethisch Gute“ und das „Wohl“ einer Patientin oder eines Patienten besteht, ist ein tiefgreifendes Verständnis seiner Lebenssituation erforderlich. Dies erfordert einen intensiven Dialog. Nur der betroffene Mensch selbst kann die Frage beantworten, was das „ethisch Gute“ für ihn darstellt. Das „Gute“ und das „Wohl“ eines Menschen sind somit höchst individuell. Ohne die Stimme des betroffenen Menschen zu hören, wäre es zutiefst unethisch, im Sinne des „ethisch Guten“ und des „Wohls“ einer Patientin oder eines Patienten Entscheidungen zu treffen (Pellegrino, 2004).
