Widerstände überwinden E-Book

Allan Abbass

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 613

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Erfolgreiche Psychotherapie kann Leiden lindern und Kosten senken - jedoch sprechen die Hälfte aller Klienten nicht auf Psychotherapien an oder zeigen sogar eine Zustandsverschlechterung. Oftmals sind es unbewusste Verhaltensweisen und Widerstände, die eine erfolgreiche therapeutische Zusammenarbeit verhindern und zu Frust und Verlust der Motivation bei Therapeuten und Klienten führen. Das vorliegende Handbuch unterstützt Therapeuten dabei, gemeinsam mit ihren Klienten diese Widerstände zu erkennen, zu bearbeiten und zu überwinden. So wird es möglich, den Menschen hinter dem Widerstand zu erreichen, das therapeutische Bündnis zu stärken und heilsame Prozesse anzustoßen. Das Buch basiert auf der Intensiven Psychodynamischen Kurzzeittherapie und formuliert eine neue Metapsychologie des Unbewussten. Die evidenzbasierten Techniken werden durch reale Sitzungsbeispiele anschaulich beschrieben und sind direkt in der Praxis einsetzbar.

Leseprobe

Der Autor

Allan Abbass, MD, ist Psychiater, Lehrer und Forscher. Er ist Professor für Psychiatrie und Psychologie und Gründungsdirektor des Centre for Emotions and Health an der Dalhousie University in Halifax, Kanada.

Nach seinem Medizinstudium an der Dalhousie University begann Allan eine Karriere als Hausarzt und Notfallmediziner, war aber bald von den Grenzen der üblichen medizinischen Vorgehensweise frustriert. Er stellte fest, dass ein großer Prozentsatz seiner Patienten unter körperlichen und psychischen Symptomen litt, die sich mit Medikamenten nicht behandeln ließen. Also beschloss er, ein Jahr seiner Facharztausbildung zum Allgemeinmediziner an der McGill University zu absolvieren, um eine Form der Kurzzeit-Psychotherapie zu studieren.

Schon bald tauchte er in das Ausbildungs- und Forschungsprogramm von Dr. Habib Davanloo ein, in dem er entdeckte, wonach diese symptomatischen Patienten eigentlich suchten: eine emotional korrigierende Erfahrung mit einem fürsorglichen Fachmann. Bereits bei seinen ersten beiden Patientenkontakten hatte er keinen Zweifel daran, dass die Kraft der menschlichen Beziehung helfen kann, alte Bindungstraumata zu heilen.

Diese Erfahrung hatte eine tiefgreifende Wirkung auf Allan und führte zum Entschluss, ein Psychiatrie-Studium an der Universität von Toronto zu absolvieren, um im Bereich der Psychotherapie zu lehren und zu forschen. Von dort ging er an die Universität von British Columbia, an der er ein universitäres Ausbildungsprogramm für ISTDP aufbaute und eine lokale Tertiärversorgung für Menschen mit schweren Persönlichkeitsstörungen leitete.

1998 kehrte er an die Dalhousie University zurück – zunächst als Leiter der Abteilung für Psychotherapie und dann als Leiter der Ausbildungsabteilung der psychiatrischen Abteilung der Universität. In den ersten sieben Jahren seiner Tätigkeit erhielt er für hervorragende Leistungen in der Lehre Auszeichnungen auf Abteilungs-, regionaler und nationaler Ebene. Im Jahr 2013 wurde er mit dem Douglas-Utting-Preis für seine Beiträge auf dem Gebiet der schweren Depression ausgezeichnet. Sein innovatives Programm zur Diagnose und Behandlung emotionaler Ursachen für medizinisch unerklärliche Symptome in der Notaufnahme wurde mit einem Qualitätspreis und einer nationalen Auszeichnung als »Canadian Leading Practice« prämiert.

Er ist Gastdozent an Institutionen in den Vereinigten Staaten, Italien und England, wo er David Malan Visiting Professor of Psychotherapy am Tavistock College ist.

Seit dem Jahr 2000 wird er von Regierungen, Universitäten und Gesundheitsbehörden in großem Umfang hinsichtlich Kosteneffizienz und Anwendbarkeit von Kurzzeitpsychotherapie konsultiert. Er war weltweit zu mehr als 350 Vorträgen geladen und bietet Fachleuten in mehreren Ländern fortlaufend videobasierte Fortbildungen an. Darüber hinaus hat er über 25 Forschungsstipendien erhalten und über 250 Veröffentlichungen vorgelegt.

Als begeisterter Basketball-Fan und -Spieler verfolgt Allan einen Ansatz, der den Gedanken der kollaborativen Teamarbeit einbezieht: viel üben, anderen helfen, ihr Bestes zu geben, und komplexe Konzepte auf möglichst einfache Weise vermitteln.

Allan Abbass

Widerstände überwinden

Fortgeschrittene psychotherapeutische Techniken

Deutsche Übersetzung von Stefan Griengl, Sebastian Pfaundler, Elisabeth Quade und Eveline Steinmetz

Verlag W. Kohlhammer

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Englische Originalausgabe:

Reaching through Resistance: Advanced Psychotherapy Techniques

Alle Rechte vorbehalten

© Allan Abbass, Seven Leaves Press

Für die deutschsprachige Auflage:

1. Auflage 2022

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-037555-0

E-Book-Formate:

pdf:      ISBN 978-3-17-037556-7

epub:   ISBN 978-3-17-037557-4

Inhalt

Danksagungen

Einleitung

Teil 1  Eine neue Metapsychologie des Unbewussten

1  Bindungstrauma, Übertragung und Gegenübertragung

Übertragung

Gegenübertragung

2  Unbewusste Angst und Abwehrmechanismen

Unbewusste Angst in der quergestreiften (willkürlichen) Muskulatur

Affektisolation

Unbewusste Angst in der glatten Muskulatur

Verdrängung

Denk- und Wahrnehmungsabbruch

Projektion, Projektive Identifikation und Spaltung

Motorische Konversion

Hauptwiderstand gegen Schuldgefühle

Zusammenfassung: Hauptabwehr und korrespondierende Körpermuster

Taktische Abwehrmechanismen

Bewusste versus unbewusste Gefühle und Angst

3  Für ISTDP geeignete Patienten

Spektrum der psychoneurotischen Störungen

Spektrum der Patienten mit fragiler Charakterstruktur

Kontraindikationen für eine ISTDP Erstsitzung (»Probetherapie«)

Vorsichtsmaßnahmen bei der Anwendung von intensiver dynamischer Kurzzeitpsychotherapie

4  Komplexe Übertragungsgefühle und die unbewusste therapeutische Allianz

Drei zentrale Faktoren

Komplexe Übertragungsgefühle

Unbewusste therapeutische Allianz

Arbeiten mit der unbewussten therapeutischen Allianz

Unbewusste therapeutische Allianz versus Psychose

5  Körperliches Erleben der Emotionen

Positive Gefühle

Wut

Schuldgefühle

Trauer

Ein Kontinuum zwischen Gedanken und Gefühlen

Teil 2  Klinische Anwendung

6  Beginn der Behandlung

Schritt 1: Überwinden anfänglicher Barrieren

Schritt 2: Erkennen der Phänomene im Vordergrund

Schritt 3: Psychodiagnostik

Fünf Parameter zur Wahl der richtigen Interventionen

Exploration

7  Wenn die Signale fehlen

Fehlen eines unbewussten Problems

Unbewusste Angst nimmt andere Wege

Charakterabwehr blockiert den Anstieg komplexer Übertragungsgefühle

Organische, zerebrale und weitere Ursachen

Projektion, projektive Identifikation oder Spaltung

Verdrängung

Selbstmordabsichten oder Mordpläne

Technische Probleme

8  Mobilisierung in der Übertragung (gering-, mittel-, hochgradig)

Geringgradige Mobilisierung

Mittelgradige Mobilisierung der komplexen Übertragungsgefühle

Hochgradige Mobilisierung: Widerstand in der Übertragung

9  Druck: Den Widerstand überwinden

Druck versus Herausforderung

Beispiele für die Applikation von Druck

Die Wirkungen von Druck entlang der Spektren geeigneter Patienten

Der richtige Zeitpunkt für Druck

Technische Schwierigkeiten bei der Applikation von Druck

10  Klärung und Herausforderung

Der richtige Zeitpunkt für Klärung

Auswirkungen der Klärung

Herausforderung

Der richtige Zeitpunkt für Herausforderung

Wirkung der Herausforderung

11  Vollkonfrontation

Die Beschaffenheit der Vollkonfrontation

Die Funktion der Vollkonfrontation

Verschiedene Formen der Vollkonfrontation

12  Patienten mit geringem Widerstand: die offene Türe

Behandlungsablauf bei Patienten mit geringem Widerstand

Herausforderungen bei der Arbeit mit Patienten mit geringem Widerstand

Ergebnisse

13  Patienten mit mäßigem Widerstand: der bewachte Keller

Behandlungsphasen bei Patienten mit mäßigem Widerstand

Erstsitzung bei Patienten mit mäßigem Widerstand

Teilweise versus weitgehende versus umfassende Erschließung des Unbewussten

Herausforderungen in der Arbeit mit Patienten mit mäßigem Widerstand

Gegenübertragung bei Patienten mit mäßigem Widerstand

Ergebnisse

14  Patienten mit großem Widerstand: die befestigte Burg

Behandlungsphasen bei Patienten mit großem Widerstand

Erstsitzung (»Probetherapie«)

Behandlungsverlauf nach der Erstsitzung

Die Phase des wiederholten Erschließens

Das Durcharbeiten

Der Abschluss

Herausforderungen bei der Arbeit mit Patienten mit großem Widerstand

Gegenübertragung

Ergebnisse

15  Patienten mit großem Widerstand und Verdrängung: der gelähmte Gefangene

Überlegungen zur Behandlung

Behandlungsphasen

Typische Erscheinungsformen

Ersteinschätzung

Fallvignette: Anfängliche Barrieren bei schwerer Depression

Psychodiagnostik

Fallvignette: Psychodiagnostische Untersuchung

Das abgestufte Format der ISTDP

Technische Aspekte für die Anwendung des abgestuften Formats

Fallvignette: Die vierte einstündige Sitzung

Fallvignette: Die achte einstündige Sitzung

Leitlinien für das Zusammenfassen

Auswirkungen der ersten Erschließung des Unbewussten

Weitgehende Erschließung: Durchtritt von Schuldgefühlen

Verbesserung der unbewussten therapeutischen Allianz: wiederholtes Erschließen des Unbewussten

Beschaffenheit der Interventionen

Verbleibender Behandlungsprozess

Herausforderungen bei der Arbeit mit Patienten mit großem Widerstand und Verdrängung

16  Fragile Charakterstruktur: Terror im Verlies

Metapsychologie von Patienten mit fragiler Charakterstruktur

Spektrum der Patienten mit fragiler Charakterstruktur

Behandlungsphasen bei Patienten mit leicht bis mäßig fragiler Chrarakterstruktur

Phase 1: Ersteinschätzung

Fallvignette: Fragile Charakterstruktur: 45-jähriger Geschäftsmann

Phase 2: Stufenweises Vorgehen – Bringt strukturelle Veränderungen

Phase 3: Erste Durchbrüche und Erschließungen des Unbewussten

Phase 3: Siebente Therapiesitzung – Strukturelle Veränderungen und Erschließung

Phase 3–5: Leicht bis mäßig fragile Charakterstruktur

Herausforderungen bei der Arbeit mit Patienten mit fragiler Charakterstruktur

Ergebnisse

17  Schwerfragile Charakterstruktur: Gebrochen und verängstigt

Behandlungsphasen bei schwerfragiler Charakterstruktur

Phase 2: Multidimensionale Strukturveränderung

Aktivität der Therapeuten

Psychische Integration Vignette 1: Arbeiten mit projektiven Identifikationen

Psychische Integration, Vignette 2: Arbeit mit Selbsthass und Projektion

Deaktivieren sie selbsteskalierende projektive Prozesse: Schuldgefühle

Die Selbsteskalation unterbrechen: Vignette 1

Unterbrechung von Selbsteskalation: Vignette 2

Ergebnisse der Arbeit in Phase 2: Mehr Integration

Phase 3–5 bei schwerfragiler Charakterstruktur

Schlussfolgerung

Anhang Empirische Grundlagen von psychodynamischer Kurzzeitpsychotherapie und intensiver dynamischer Kurzzeitpsychotherapie

Prozesstudien

Ergebnisforschung von Fallserien

Randomisierte kontrollierte Studien

Meta-Analysen

Kosteneffektivität

Literatur

Stichwortverzeichnis

Danksagungen

Dieses Buch basiert auf Fallstudien aus einem Zeitraum von mehr als 20 Jahren und dem Studium der Arbeit von Dr. Habib Davanloo und derer von Kollegen1. Mein erster Dank gilt Dr. Davanloo, dass er mich über die letzten 20 Jahre gelehrt und diese seine Methode über nun mehr als 40 Jahre entwickelt und verbreitet hat. Unter anderen Pionieren psychodynamischer Kurzzeittherapie möchte ich außerdem Dr. David Malan für seine Unterstützung und Ermutigung danken, diese Methode beforscht und gelehrt zu haben. Weiterer Dank geht an meine Forscherkollegen aus verschiedensten Regionen der Welt, mit denen ich das Privileg hatte, zusammen zu arbeiten und von ihnen zu lernen: Dieses Netzwerk war mir eine großartige, warmherzige und unterstützende Familie.

Ich hatte das Privileg mit vielen Patienten und Lernenden zu arbeiten, die mir persönlichen Gewinn und Freude bereitet haben, indem ich ihre Entwicklung bezeugen und nebenbei meinen eigenen Entwicklungsprozess vollziehen konnte. Ich möchte jedem einzelnen für die Erlaubnis danken, diese Reise mit Ihnen zu machen.

Viele meiner früheren Schüler weltweit sind nun versierte Lehrer geworden und ich bin sehr stolz, Teil ihrer Entwicklung gewesen zu sein; So wie mir einst David Malan geschrieben hat: »Ich bestärke Dich auf Deinem Weg vorwärts«.

Ebenso möchte ich meinen internationalen Kollegen dafür danken, dass sie mich ermutigt haben, mein Denken zu erweitern und die Wichtigkeit bestimmter Faktoren im Behandlungsprozess der intensiven psychodynamischen Kurzzeittherapie zu berücksichtigen. Im Besonderen haben mehrere Kollegen Modelle entwickelt, die die Wichtigkeit von positiven Gefühlen und Selbstmitgefühl innerhalb des Behandlungsrahmens betonen. Diese und andere Einflüsse haben meine Art zu lehren und meinen Umgang mit Patienten verändert und Sie werden herausfinden, dass sich dies auch in diesem Buch widerspiegelt. Weiters habe ich intensive dynamische Kurzpsychotherapie sowie generell Psychotherapie kennengelernt als Akt der Liebe; diese Tatsache hat sich in meinem Denken über die letzten 15 Jahre immer mehr herauskristallisiert.

Ich möchte mich bei meiner liebevollen Familie bedanken, dass sie mir erlaubt hat, diesen Behandlungsansatz zu meistern und zu verbreiten, auf Kosten von gemeinsamer Zeit und mit viel Abwesenheiten. Ein besonderer Dank gilt Jon Frederickson (2013) für das große Ausmaß an Beratung, die er mir, nach seiner erfolgreichen Veröffentlichung von Co-Creating Change, hat zukommen lassen. Auch möchte ich jenen danken, die das Manuskript geprüft haben, unter anderem meinen Kollegen Jasen Elliott, Dion Nowoweiski und Joel Town sowie meiner Schwester, der Autorin Lori Gosselin.

1     Zugunsten einer lesefreundlichen Darstellung wird in der Regel in der deutschen Übersetzung die neutrale bzw. männliche Form verwendet. Diese gilt für alle Geschlechtsformen (weiblich, männlich, divers).

Einleitung

Es freut mich, Ihnen dieses Buch vorlegen zu können, welches Ihr Verständnis und Ihre Arbeit mit psychoneurotischen und fragilen Patientengruppen unterstützen wird. Diese Patientenkollektive sind überaus häufig und stellen mehrheitlich die therapieresistenten Patienten in psychiatrischen Kliniken dar. Meist handelt es sich um Menschen, die aufgrund psychischer und körperlicher Beschwerden dauerhaft Medikamente einnehmen.

Diese aus unterschiedlichen Gründen chronisch leidenden Menschen pendeln oft zwischen verschiedensten medizinischen und psychiatrischen Einrichtungen hin und her, was auch mit erheblichen Kosten für die Gesellschaft einhergeht. Knapp gehaltene medizinische Beurteilungen und Therapien maskieren oft das Ausmaß des Leidens, sodass oft nur der Patient selbst und dessen Familie vom chronischen Leiden wissen. Diese Patienten fristen meist ein zurückgezogenes, einsames Dasein, das nicht selten im Gefängnis oder in Anstalten endet. Nachdem diese Menschen in ihrer Kindheit jahrelang Vernachlässigung und Missbrauch erfahren haben, scheitern auch deren gesellschaftliche Bindungsbemühungen und vergrößern das Leiden.

Schließlich landet der Patient bei Ihnen. Mit sich bringt er eine ganze Palette voller Leiden, Symptome und verschiedenster Abwehrmechanismen, mit welchen er Sie auf Abstand hält und sich selbst schädigt. Sie spüren die ganze Schwere, die der Patient auf seinen Schultern trägt. Er ist glücklich auf Sie zu treffen, wenn auch eventuell nur für wenige Sitzungen und der Therapieprozess kann beginnen.

Wie können Sie mitfühlend eine korrigierende Erfahrung anbieten, um ihm zu helfen, etwas von seiner Belastung los zu werden? Wie können Sie jene Person erreichen, die er ursprünglich war, vor all dem Elend?

In diesem Buch werden wir detailliert theoretische Grundlagen und Schritte besprechen, die Sie unternehmen können, um zur Person unter dem Widerstand vorzudringen. Zur Anwendung kommen spezifische Behandlungselemente, die auf jahrzehntelanger fallbezogener Forschung beruhen.

Das Modell der intensiven psychodynamischen Kurzzeittherapie (ISTDP) konzentriert sich auf allgemeine Schlüsselbestandteile moderner Psychotherapie; dazu gehören: die Durchführung von Videoaufnahmen der Therapiesitzungen zur Qualitätsverbesserung, ein schneller Evaluationsprozess, kognitive Restrukturierung wenn erforderlich, ein hohes Maß an emotionalem Engagement sowie ein Fokus auf das Hier-und-Jetzt.

Darüber hinaus beinhaltet dieses Therapiemodell ganz neue Prozesse, wie das Beobachten unbewusster Körpersignale, das rasche Bearbeiten von Abwehrmechanismen, das Fördern des körperlichen Erlebens der Gefühle und die zentrale, heilend wirkende Kraft: die unbewusste therapeutische Allianz (Davanloo 1987a).

Allgemeine Psychotherapiefaktoren sind mit diesen spezifischen Komponenten zu einer homogenen Struktur zusammengesetzt, die Ihnen das Arbeiten mit einem sehr breiten Spektrum von Klienten erlaubt. Um die 40 veröffentlichte Forschungsstudien weisen die ISTDP als hocheffektiv für die Mehrzahl der psychiatrischen Patienten aus, mit Erfolgen, welche in Langzeitkontrollen beständig sind (Abbass et al. 2012, 2013e). Es handelt sich somit um ein Diagnosen übergreifendes Behandlungsmodell, bei dem davon ausgegangen werden kann, dass es auf jene unterschiedlichen Hirnregionen Einfluss nimmt, die bei verschiedenen psychischen Störungen für dysfunktionale Prozesse eine Rolle spielen. Eine effiziente Behandlung therapieresistenter und komplexer Patientengruppen ist mit diesem Therapieansatz möglich (Winston et al. 1994; Abbass 2006; Abbass et al. 2008c; Abbass et al. 2013d; Solbakken und Abbass 2014). Darüber hinaus lässt sich ein direkter Zusammenhang zwischen spezifischen Bestandteilen dieser Behandlung, wie der Arbeit am emotionalen Erleben und den Abwehrmustern, und den Ergebnissen der Behandlung nachweisen (Abbass 2002a; Town et al. 2013; Johansson et al. 2014).

Zahlreiche Studien weisen diese Behandlung als kosteneffizient aus, im Besonderen wenn berücksichtigt wird, welche enormen Kosten diese Patienten sonst im Medizin-, Arbeits- und Sozialsystem verursachen (Abbass und Katzman 2013; Abbass et al. 2013d).

Sollte dieser Behandlungsansatz für Sie neu sein, hoffe ich, Ihnen diesen verständlich vermitteln zu können, ohne Sie mit allzu viel neuem Fachvokabular zu belasten. Falls Sie einen kognitiv-behavioralen Therapiehintergrund haben, kann es hilfreich sein, diesen Ansatz als besonderes Expositionsmodell zu verstehen, mit Elementen von kognitiver Restrukturierung und Reaktionsverhinderung. Es handelt sich hierbei um eine Exposition gegenüber dem Erleben von Gefühlen, was zu weitreichenden Verbesserungen führen kann. Wenn Sie von anderen psychodynamischen Schulen herkommen, vertraue ich darauf, dass Kernelemente und Prozesse genug Ähnlichkeiten aufweisen, um den Brückenschlag zu den neuartigen, beschleunigenden Bestandteilen dieses Therapieansatzes zu ermöglichen. Eine psychodynamische Therapie, die durch rasche Mobilisierung des Unbewussten wirkt, fußt auf den hier beschriebenen allgemeinen Therapiebestandteilen, unabhängig von der jeweiligen Therapieschule.

Ich werde spezifische Interventionen vorstellen, welche unterschiedliche neurobiologische und psychologische Wirkungen entfalten. Es gibt Interventionen, um Fähigkeiten bzw. Kapazität des Patienten aufzubauen, wie das Verknüpfen und das Zusammenfassen, während andere, wie Klärung,Herausforderungund Vollkonfrontation, zum Überwinden von Abwehrverhalten dienen. Das Applizieren von Druck ist die bedeutsamste Intervention überhaupt, um den Menschen hinter dem Widerstand zu erreichen bzw. einen Widerstand zu überwinden helfen. Auf Basis von Selbstmitgefühl soll der Patient im Rahmen der Behandlung zum größtmöglichen Einsatz für sich selbst ermutigt werden. Mit den dargestellten Interventionen stehen Ihnen Werkzeuge zur Verfügung, dem Patienten zu helfen, psychische Stärke aufzubauen, seine Beziehungsfähigkeit zu verbessern, schwierige Gefühle zu ertragen und sich aus festgefahrenen, selbst-zerstörerischen Mustern zu befreien.

Das Buch ist in zwei Hauptteile gegliedert. Der Erste bespricht eine neue Metapsychologie des Unbewussten, abgeleitet von Tausenden von Fallstudien, und geht sehr detailliert auf die theoretischen und technischen Grundlagen dieser Methode ein. Der zweite Teil fokussiert sich auf die klinische Anwendung dieser Metapsychologie, beginnend mit dem Anfang des Therapieprozesses einschließlich der Psychodiagnostik, gefolgt von der Mobilisierung und der Arbeit mit dem Unbewussten des Patienten. Es ist möglich, die Patienten einem von zwei Krankheitsspektren zuzuteilen. Im Anhang des Buches wird die gegenwärtige Evidenzlage für psychodynamische Kurzzeitpsychotherapie und intensivedynamische Kurzzeitpsychotherapie dargestellt.

Ich hoffe, dass dieses Buch Ihre Fähigkeit fördern wird, jene Menschen zu unterstützen, die sich Hilfe suchend an Sie wenden. Im Besonderen soll es Sie bei der Herausforderung unterstützen, sich selbst als therapeutisches Instrument einsetzen zu können.

Teil 1   Eine neue Metapsychologie des Unbewussten

1          Bindungstrauma, Übertragung und Gegenübertragung

Stellen Sie sich eine Mutter Angesicht zu Angesicht mit ihrem Baby vor; das ganze Gesicht des Babys strahlt vor Freude als Reaktion auf eine freundliche, zugewandt agierende Mutter. Wenn Sie dies sehen, fühlen Sie sich gut. Weshalb? Es geschieht etwas Gutes: Bindung, mit all dem biologischen und psychologischen Nutzen, der daraus resultiert. Ein Kind, das mit intakter elterlicher Bindung aufwächst, wird fähig sein, eine Beziehung zu anderen Menschen einzugehen, ohne übermäßige Furcht, Angst oder Abwehrhaltung.

Aber was passiert, wenn diese Bindung durchbrochen wird, sei es durch Tod, Missbrauch, Trennung oder durch eine mentale Erkrankung eines Elternteils? Dieses Bindungstrauma verursacht schmerzhafte Gefühle. Wenn ein Kind diesen Schmerz mithilfe einer geliebten Bezugsperson verarbeiten kann, wird es sich normal entwickeln und später im Leben nahe Beziehungen eingehen. Wenn aber für die Verarbeitung der schmerzhaften Gefühle nicht die Unterstützung einer nahestehenden Bezugsperson zur Verfügung steht, wird das Kind diese Gefühle genauso vermeiden wie die Art von Beziehungen, welche solche Gefühle auslösen. Es wird unter Ängsten vor Nähe und Intimität leiden.

Auch kann der intensive Schmerz starke Gefühle von Wut auf den verlorenen, abwesenden oder missbrauchenden Elternteil auslösen. Außerstande, sich bei der Verarbeitung seiner Gefühle auf diesen Elternteil verlassen zu können, ist das Kind mit seiner noch unreifen seelischen Entwicklung stattdessen auf seine Abwehrmechanismen angewiesen. Die bewusst wahrgenommenen Wutgefühle verursachen Leid, daher wird das Kind diese leidvollen Gefühle letztendlich in das Unbewusste verschieben. Das Kind differenziert nicht zwischen seinen Gefühlen und wirklichen Taten: es wird die starken Wutgefühle als real erleben, ganz so, als hätte es tatsächlich seine Eltern verletzt oder ermordet. Als Folge davon entstehen komplexe gemischte Gefühle von Liebe, Schmerz, Wut, Sehnsucht und Schuldgefühle über diese Wut. Das Kind wird daher versuchen, Situationen oder Personen zu vermeiden, die diese komplexen schmerzhaften Gefühle aktivieren könnten.

Ein Kind, das seine komplexen Gefühle unterdrückt, kann zu einem Jugendlichen werden, der zwischenmenschliche Beziehung vermeidet und selbstzerstörerisches Verhalten oder psychische Erkrankungen wie Angst, Depression oder Anorexie entwickelt. Je früher das Trauma erfolgt ist, desto intensiver werden Schmerz, Wut und Schuldgefühle erlebt, und umso stärker ausgeprägt werden folglich die Abwehrmechanismen und der Hang zur Selbstzerstörung sein ( Kap. 3). Der Zusammenhang zwischen diesen Traumata und langanhaltenden Schwierigkeiten wurde in verschiedenen Studien über schädigende Kindheitserfahrungen beobachtet (Felitti et al. 1998).

Wenn ein Elternteil auf sein Kind nicht eingehen kann oder will, bleiben die Bindungsbedürfnisse des Kindes unbefriedigt. Kinder ohne sichere Bindung entwickeln krankhafte Muster, wie zum Beispiel eine fragile Charakterstruktur (Davanloo 1995a) oder eine Borderline-Persönlichkeitsorganisation (Kernberg 1976). Sie werden infolge ihrer frustrierten Bindungsbemühungen unter den Folgen von massivem Schmerz, Wut und Schuldgefühlen leiden. Sie sind auf sogenannte primitive Abwehrformen wie Projektion, Spaltung oder projektive Identifikation angewiesen und in ihrer Fähigkeit beeinträchtigt, ein integrierendes Selbst aufrecht zu erhalten. Unbewusste Angst zeigt sich bei ihnen in Verwirrtheitszuständen und zahlreichen neurologischen Symptomen, man spricht dann von verminderter Angsttoleranz.

Übertragung

Aktuelle Beziehungen mobilisieren die von einem Bindungstrauma herrührenden komplexen Gefühle; das gilt im Besonderen für die Psychotherapie. Weshalb ist das so? Sie als Therapeut sind eine fürsorgliche Person, die dem Patienten Bindung anbietet und Achtung entgegenbringt. Wenn Sie ihm diese therapeutische Beziehung anbieten, wird dies den Patienten an seine früheren gescheiterten Bindungen und seine missglückten Bindungsbemühungen erinnern. Bei diesem Prozess der Emotionsaktivierung handelt es sich um eine Übertragung, bei welcher frühere Gefühle, Angst und Abwehrmechanismen durch die aktuelle therapeutische Beziehung aktiviert werden. Auch wenn der Übertragungsprozess nicht den Ursprung sämtlicher emotionalen Reaktionen des Patienten darstellt, so ist er doch der zentrale Fokus der ISTDP und der meisten Arten psychodynamischer Therapien.

Zur Vereinfachung der Terminologie verwendete Habib Davanloo (1990) den Begriff Übertragung auch zur Beschreibung der therapeutischen Beziehung überhaupt. Sie ist das T des klassischen Personendreiecks (Malan 1979), in dem C für Personen im aktuellen Leben und P für Personen aus der Vergangenheit steht ( Abb. 1.1).

Abb. 1.1: Das Personendreieck

Gegenübertragung

Der Begriff Gegenübertragung hat viele verschiedene Bedeutungen. Otto Kernberg schlägt eine umfassende Definition von Gegenübertragung vor, indem sie für alle Gefühle steht, die ein Therapeut mit einem Patienten erleben kann. Er beschreibt drei Arten von Gegenübertragung, die alle für ISTDP hochrelevant sind:

•  ObjektiveGegenübertragung: Der Patient ruft im Therapeuten emotionale Reaktionen hervor, welche die meisten Menschen haben würden. Würde beispielsweise ein Patient wiederholt fluchen, wären die meisten Therapeuten wie auch andere Menschen aufgrund eines solchen Verhaltens objektiv verärgert.

•  SubjektiveGegenübertragung: Der Patient ruft im Therapeuten Gefühle hervor, die dem Therapeuten etwas über das Innenleben des Patienten sagen. Kernberg (1965) beschreibt zwei Arten von subjektiver Gegenübertragung.

–  Bei der konkordantenGegenübertragung identifiziert sich der Therapeut mit dem Erleben des Patienten. Dieser Prozess ist Produkt der empathischen Einstimmung und ermöglicht dem Therapeuten zu fühlen, was der Patient selbst fühlt. Als soziale Wesen sind wir in der Lage, Gefühle anderer Menschen zu fühlen und können, bis zu einem gewissen Grad, diese auch körperlich erleben. Beispielsweise kann Ihnen als Therapeut das Gefühl im eigenen Magen Hinweis geben, dass die Angst des Patienten gerade in die glatte Muskulatur seines Magens kanalisiert wird. Oder Sie können Wut in Form von aufsteigender Hitze in Ihrer Brust fühlen, als Zeichen, dass die Wut des Patienten an die Oberfläche kommt.

–  Um komplementäreGegenübertragung handelt es sich, wenn der Therapeut die Gefühle des Patienten im Übertragungswiderstand des Patienten fühlt. Zum Beispiel: der Patient lehnt Sie ab sowie er selbst abgelehnt worden ist und Sie nehmen ähnliche Wutgefühle wahr, wie der Patient sie hatte, als er in der Vergangenheit abgelehnt worden war.

•  NeurotischeGegenübertragung: Der Therapeut hat Gefühle dem Patienten gegenüber, die aus dem eigenen ungelösten Bindungstrauma des Therapeuten herrühren. Im Besonderen werden die aus der Vergangenheit stammenden ungelösten Gefühle im Therapeuten aktiviert, wenn er sich mit dem Patienten emotional verbindet und sie zeigen sich in einer Kombination aus unbewusster Angst und Abwehr.

Therapeuten, die intensive Therapien anbieten, müssen sich dieser Reaktionen bewusst sein, um sie therapeutisch nutzen und negative Konsequenzen für die Patienten vermeiden zu können. Mit Gegenübertragung zusammenhängende Schwierigkeiten werden unter Bezug auf verschiedene Patientenkategorien in den Kapiteln 13–17 besprochen.

Ein Bindungstrauma stellt für eine Reihe von Krankheiten die zentrale pathogene Kraft dar. Übertragung bedeutet, dass ungelöste Gefühle eines Patienten aus der Vergangenheit in der aktuellen Beziehung zum Therapeuten oder zu anderen Personen aktiviert sind. Von objektiver Gegenübertragung spricht man, wenn der Patient beim Therapeuten Gefühle hervorruft, die bei den meisten Menschen ausgelöst würden. Subjektive Gegenübertragung stellt das Auslösen von Gefühlen beim Therapeuten dar, die im Zusammenhang mit dem individuellen inneren Erleben des Patienten stehen. Bei neurotischer Gegenübertragung werden vom Therapeuten unbewusst eigene ungelöste Gefühle auf den Patienten übertragen. Gegenübertragungsantworten können hilfreiche Hinweise sein und den Therapeuten bei der Auswahl psychotherapeutischer Interventionen leiten.

2          Unbewusste Angst und Abwehrmechanismen

Unbewusste Wut, Schmerz und Schuldgefühle, die auf einem Bindungstrauma basieren, lösen unbewusste Angst und unbewusste Abwehrmechanismen gegen diese Angst aus. ( Abb. 2.1) Dieser Zusammenhang wird im Konfliktdreieck (Malan 1979) elementar dargestellt. Unbewusste Angst und Abwehrmechanismen sind somit Hinweise und Signale für unbewusste Gefühle.

Abb. 2.1: Das Konfliktdreieck

Daraus lassen sich nun unterschiedliche Muster unbewusster Angst und Abwehrmechanismen ableiten.

Unbewusste Angst in der quergestreiften (willkürlichen) Muskulatur

Das erste Muster ist unbewusste Angst in derquergestreiftenMuskulatur (Davanloo 2001; Abbass 2005). Die quergestreifte Muskulatur ist jene Muskulatur des Körpers, die sich willkürlich bewegen lässt. Der Ausbreitungsweg der Angst in der quergestreiften Muskulatur beginnt bei den Daumen, steigt über Hände, Arme, Schultern und Nacken auf und setzt sich über Brust, Bauch, Beine und Füße fort. Dieser neurobiologische Prozess folgt der an der Seite aufsteigenden Erregung des zerebralen Kortex. Sichtbar werden dann ein Kneten der Hände und tiefe Seufzer, wenn sich die Muskeln von Brust und Zwerchfell zusammenziehen und wieder entspannen.

Eine Person, die unbewusste Angst vorwiegend in die Skelettmuskulatur ableitet, kann unter Schmerzen oder Krämpfen leiden, wie sie bei chronischen Kopf-, Rücken-, Nacken- und Schulter-, Brust- und Bauchschmerzen oder Fibromyalgie zu sehen sind. Des Weiteren können Atemnot, Hyperventilation mit Schwindel und Taubheitsgefühl in Händen und Füßen auftreten und zum Erleben von Panikzuständen führen. Unbewusste Angst in der quergestreiften Muskulatur kann auch Erstickungsgefühle, Stimmprobleme, Tics und Zittern auslösen oder verschlimmern. Eine Auswahl häufig auftretender medizinischer Probleme ist in der Tabelle 2.1 aufgeführt.

Tab. 2.1: Symptome bei Angst in der quergestreiften Muskulatur

Fallvignette: Unbewusste Angst in der quergestreiften Muskulatur

Es handelt sich um eine Therapiesitzung mit einem Mann mit Fibromyalgie und chronischen Schmerzen aufgrund verspannter Muskulatur, der mit zusammengeballten Fäusten dasitzt, während er von einem Konflikt mit seiner Frau berichtet.

Therapeut (Th):    Um welchen Konflikt handelte es sich?

Patient (Pt):           Hm, Probleme mit dem Nachbarn. Meine Frau war der Ansicht, dass ich zu viel Zeit damit verbringe, mit diesem Mann zu streiten und vielleicht hatte sie ja recht.

Th:                            Es ging bei diesem Konflikt also um dieses Thema? [Druck, konkret zu sein.]

Pt:                            Hmm.

Th:                            Und was haben Sie dabei gefühlt? [Druck, Gefühle zu erkennen.]

Pt:                            Nun, ich bin es leid, diesen Vorwurf schon wieder zu hören.

Th:                            Wie fühlen Sie ihr gegenüber? [Druck, Gefühle zu erkennen.]

Pt:                            [Seufzt tief.] Ich bin sauer.

Th:                            Sauer, meinen Sie verärgert? [Klärung.]

Pt:                            Ja, verärgert.

Th:                            Wie spüren Sie den Ärger innerlich, direkt in ihrem Körper? [Druck, Wut zu spüren.]

Pt:                            Ich bin sehr, sehr angespannt.

Th:                            Diese Anspannung, das ist Angst. [Klärung.]

Pt:                            Ja das stimmt, da ist Angst.

Th:                            Aber wie haben Sie den Ärger ihr gegenüber gespürt? [Druck, Wut zu spüren.]

Pt:                            Das ist schwer zu erklären.

Th:                            Sie wurden ängstlich, nicht wahr? [Klärung.]

Pt:                            Ja, das stimmt.

Th:                            Sie werden also angespannt, wenn Sie verärgert sind? Der Ärger in Ihnen macht Sie ängstlich? [Klärung.]

Pt:                            Ja, und dann fange ich an, sie zu ignorieren.

Th:                            Diesen Mechanismus verwenden Sie, um den Ärger runter zu drücken? [Klärung.] Aber wie spüren Sie den Ärger, der darunter liegt? [Druck, Wut zu spüren.]

Pt:                            Wie schon gesagt, es ist wirklich schwer, das in Worte zu fassen. Aber ich werde richtig sauer.

Th:                            Sie meinen, sie werden richtig wütend?

Pt:                            Ja, es ist wie Wut.

Th:                            Wie spüren Sie die Wut? [Druck, Wut zu spüren.]

Pt:                            [Seufzt tief.]

Das Fokussieren auf Gefühle des Patienten zu seiner Frau hat unbewusste Angst in der quergestreiften Muskulatur ausgelöst: Anstelle des Spürens seiner Gefühle wurde er lediglich angespannt und bekam Schmerzen.

Affektisolation

Konnte dieser Mann verstandesmäßig die Gefühle seiner Frau gegenüber erkennen? Wie lautete seine Antwort auf die Frage nach den Gefühlen? Er sagte »sauer«.

Er ist also in der Lage, sein Gefühl verstandesmäßig einzuordnen, aber spürt er das Gefühl in seinem Körper? Nein, er wird lediglich starr vor Anspannung. Nimmt er dies bewusst wahr? Nein. Er kann zwar die verstandesmäßige Bezeichnung (Ärger), nicht aber das körperliche Erleben seines Gefühls beschreiben. Dies bezeichnet man als Affektisolation. Kann ein Mensch seine Gefühle verstandesmäßig erfassen und vom Spüren distanzieren, entsteht unbewusst Angst, die in die quergestreifte Muskulatur abgeleitet wird. Diese Kapazität beruht, parallel zur Selbstreflexionsfähigkeit, auf einer Aktivierung des dorsolateralen präfrontalen Kortex. Bei Davanloo werden Abwehrmechanismen gegen das Spüren von mörderischer Wut in Therapiesitzungen Hauptwiderstände genannt. Die Affektisolation ist von diesen der Erste.

Angst in der quergestreiften Muskulatur stellt grundsätzlich das beste Muster der Angstableitung dar, hat im Falle dieses Patienten aber aufgrund der ausgeprägten chronischen Anspannung viele Muskelschmerzen verursacht. Nachdem er die darunter liegenden Wut- und Schuldgefühle gespürt hatte, nahmen Anspannung und Schmerzen rasch ab.

Unbewusste Angst in der glatten Muskulatur

Der zweite Ausbreitungsweg unbewusster Angst läuft über die glatteMuskulatur. Glatte Muskulatur ist unwillkürliche Muskulatur, kann also vom Menschen nicht kontrolliert werden und findet sich in Atemwegen, Darm, Harnblase und Blutgefäßen. Menschen, die Angst hauptsächlich in die glatte Muskulatur ableiten, leiden unter zahlreichen körperlichen Symptomen und suchen Hilfe bei Ärzten aus verschiedenen Fachbereichen. Eine Auswahl häufiger Symptome ist in Tabelle 2.2 aufgelistet.

Tab. 2.2: Symptome bei Angst in der glatten Muskulatur

Medizinisches FachgebietKrankheitsbilder bei Angst in der glatten Muskulatur

Fokussiert der Therapeut auf die Gefühle und der Patient leitet seine unbewusste Angst in die glatte Muskulatur ab, so findet sich keine Anspannung in der quergestreiften Muskulatur. Aufgrund dieser fehlenden Anspannung wirken die Patienten nicht ängstlich und landen aufgrund ihrer körperlichen Symptome oft bei somatischen Spezialisten anstatt in psychologischen Praxen. Patienten mit unbewusster Angst auf diesem Ausbreitungsweg haben vielfach zwei oder mehrere der oben aufgelisteten Leiden. Beispielsweise fand sich in einer großen Stichprobe bei der Hälfte der Patienten mit Migräne auch ein Reizdarmsyndrom (Johansson et al. 2014).

Fallvignette: Unbewusste Angst in der glatten Muskulatur

Wir befinden uns in einer Konsultation mit einer Frau mittleren Alters, die unter Migräne und Reizdarmsyndrom leidet. Sie wirkt sehr ruhig, eine Anspannung in der Muskulatur ist nicht beobachtbar.

Th:    Können Sie mir von einem typischen Konflikt berichten, damit wir beobachten können, wie das ihre Symptome beeinflusst? [Druck, konkret zu sein; Druck auf den Auftrag.]

Pt:    Gerate ich mit jemandem in Konflikt, bekomme ich Kopfschmerzen. [Hinweis auf eine Verbindung zu gemischten Gefühlen.]

Th:    Können Sie von einem konkreten Vorfall berichten? [Druck, konkret zu sein.]

Pt:    Es passiert manchmal mit meinem Mann.

Th:    Haben Sie ein bestimmtes Beispiel einer solchen Situation? [Druck, konkret zu sein.]

Pt:    Ja, einmal gab mein Mann während einer Reise unser gesamtes Geld aus, sodass wir nichts mehr für unsere Miete übrig hatten. Ich war derart sauer, dass ich ihn angeschrien habe. Etwas später bekam ich Kopfschmerzen und Übelkeit.

Th:    Sie reagierten also mit Schreien darauf, aber wie fühlten Sie ihm gegenüber? [Klärung von Handeln versus Fühlen; Druck, Gefühle zu erkennen.]

Pt:    Ich dachte mir, »Ich bin aber keine gute Frau.« [Kein Anzeichen für Angst in der quergestreiften Muskulatur.]

Th:    Sie haben sich also selbst kritisiert? [Klärung.]

Pt:    Ja, das habe ich. Jetzt im Moment fühlt sich mein Magen gerade gar nicht gut an.

Th:    Was passiert mit Ihrem Magen gerade? [Verstandesmäßiges Überprüfen, um Angst zu senken und Gefühle zu isolieren.]

Pt:    Hier sind gerade Krämpfe, so als ob Blähungen hochkämen. [Zeigt mitten auf ihren Bauch.]

Th:    Wenn wir also über diese Konfliktsituation und Frustration reden, reagiert ihr Magen. Ist es das, was gerade abgelaufen ist? [Zusammenfassen: Gefühle-Angst.]

Pt:    Ja, das scheint so zu sein.

Th:    Die Frustration über ihren Mann schlägt Ihnen gewissermaßen auf den Magen oder führt zu Kopfschmerzen. Denn auch hier reagiert ihr Magen, sobald Sie über den Ärger ihm gegenüber sprechen und damals bekamen Sie Kopfschmerzen. [Wiederholen der Zusammenfassung.]

Pt:    Ja, genau das passierte.

Th:    Wollen Sie verstehen, was hier abläuft? [Druck auf Aufgabe und Wille der Patientin.]

Pt:    Ja, das möchte ich auf jeden Fall.

Überwachen der Reaktion

Der Therapeut beobachtet, dass die Patientin völlig entspannt aussieht, ohne Anspannung in der quergestreiften Muskulatur. Die unbewusste Angst dieser Frau entlädt sich nicht in die quergestreifte Muskulatur, sondern wird in die glatte Muskulatur des Magen-Darmtrakts verdrängt. Beim aktuellen Ereignis scheint die Angst bei ihr Kopfschmerzen zu erzeugen. Die Patientin tendiert auch dazu, sich selbst zu kritisieren, sobald sie jemand anderem gegenüber Ärger empfindet, ein typischer Befund bei Patienten mit Verdrängung. Um zu verifizieren, dass die Angst in die glatte Muskulatur kanalisiert wird und um die Schwelle der Angsttoleranz dieser Patientin zu ermitteln, wiederholt der Therapeut den Prozess mit einem anderen Fokus.

Th:    Was passiert bei Ihnen, wenn wir hier zusammenkommen? Welche Gefühle entstehen hier mit mir, während wir miteinander reden? [Druck, Gefühle zu erkennen.]

Pt:    Nun, ich weiß es nicht. [Lächelt, zeigt aber keine sichtbare Anspannung.]

Th:    Lassen Sie uns erkunden, welche Gefühle hier hochkommen und diese Auswirkung auf Ihren Magen haben. [Wiederholte Applikation von Druck.]

Pt:    Bei mir…mein Magen reagiert wieder. [Wieder wirkt sie völlig entspannt, ohne Reaktion in der quergestreiften Muskulatur.]

Th:    Wenn Sie über Gefühle reden, reagiert Ihr Magen also wieder mit Krämpfen. [Zusammenfassung, Verknüpfen von Gefühlen und Angst.]

Beurteilung

Der Therapeut konnte somit bestätigen, dass sich die unbewusste Angst dieser Frau anstatt in die quergestreifte Muskulatur in die glatte Muskulatur ihres Darms entlädt. Sie zeigte nur eine begrenzte Fähigkeit zur Affektisolation, konnte ihre Gefühle also nur unzureichend verstandesmäßig erfassen. Aufgrund dieses Befundes ist davon auszugehen, dass eine rasche Mobilisierung unbewusster Gefühle mit zu viel Angst einhergeht und ihre Magen-Darm-Symptome verschlimmern könnte, sobald die Grenze ihrer Angsttoleranz überschritten würde. Folglich muss der Therapeut, bevor er ihr helfen kann, ihre unbewussten Gefühle zu tolerieren, ihre Angsttoleranz durch das stufenweiseVorgehen von ISTDP aufbauen, wie es in Kapitel 15 besprochen wird. (Davanloo 1995b, c; Whittemore 1996; Abbass und Bechard 2007).

Verdrängung

War die Frau aus der Fallvignette in der Lage, ihre Emotionen zu erkennen? Nein. Sie begann über ihren Ärger zu sprechen und endete dort, wo ihre Gefühle hingehen – beim Magen. Die Gefühle wurden sofort verdrängt. Sie erreichten das Bewusstsein nicht, sondern wurden unmittelbar im Körper verdrängt. Neueste Forschung legt nahe, dass dieser Prozess zumindest teilweise durch den subgenualen Teil des vorderen cingulären Kortex vermittelt wird. Depressive Patienten mit Überaktivität in dieser Hirnregion sprechen nicht auf kognitive Therapie, kognitive Verhaltenstherapie oder bestimmte Antidepressiva an (Abbass et al. 2014b).

Der Mechanismus der Verdrängung stellt die zweite Kategorie der Hauptwiderstände dar. Verdrängung ist ein unbewusster Prozess, bei dem Gefühle aus dem Bewusstsein weggeschoben werden. Es besteht ein Unterschied zur Unterdrückung, bei welcher der Patient Gefühle bewusst vermeidet.

Denk- und Wahrnehmungsabbruch

Beeinträchtigt die unbewusste Angst Sinne und Denkfähigkeit eines Menschen, spricht man in der ISTDP vom Denk- und Wahrnehmungsabbruch. Dieser Ausbreitungsweg der Angst ins ZNS kann auf vielerlei Weise erkennbar werden, beispielsweise in Form von Seh- oder Hörstörungen, bekannt auch als sensorische Konversion. Der Betroffene kann vorübergehend vollständig blind oder taub werden. Er kann von einem »leeren« Kopf berichten oder sogar das Bewusstsein verlieren im Sinne eines Ohnmachtsanfalls oder eines psychogenen nichtepileptischen Anfalls. Auch können sich Halluzinationen oder vorübergehend psychotische Symptome zeigen. Diese Patienten werden oft beim Neurologen vorstellig, gefolgt von spezialisierten Untersuchungen wie beispielsweise einer Magnetresonanztomografie. Nicht selten wird die Fehldiagnose einer Psychose gestellt. Eine auszugsweise Liste von klinischen Phänomenen bei Denk- und Wahrnehmungsabbruch ist in Kasten 2.1 aufgeführt.

Kasten 2.1: Symptome bei Denk- und Wahrnehmungsabbruch

Verschwommenes Sehen, Sehverlust, Tunnelblick

Hörstörung oder Hörverlust

Gedächtnisverlust, Verwirrtheit

Bewusstseinsverlust

psychogener nichtepileptischer Anfall

Dissoziation

Halluzinationen in allen fünf Sinnen

Bei einem Patienten mit einem Denk- und Wahrnehmungsabbruch aufgrund hoher Angst wird ein Fokussieren des Therapeuten auf unbewusste Gefühle den Patient verwirren und einige der oben genannten Symptome auslösen.

Fallvignette: Denk- und Wahrnehmungsabbruch

Es handelt sich um eine Therapiesitzung mit einem Mann, der unter einer paranoiden Persönlichkeitsstörung leidet. Er reibt sich die Augen und zeigt keinerlei Anzeichen von Anspannung in der quergestreiften Muskulatur.

Pt:    Sie müssen entschuldigen, heute fühlt sich bei mir alles wie benebelt an.

Th:    Wie benebelt? [Klärung des Erlebens.]

Pt:    Ja.

Th:    Ist es Ihr Denken, das wie benebelt, wie unklar ist? [Klärung des Erlebens.]

Pt:    Genau, wie benebelt und unklar.

Th:    Wie ist Ihr Sehen? [Klärung des Erlebens.]

Pt:    Unscharf.

Th:    Ist es wie ein Tunnelblick oder eher so, als ob Sie durch ein Sieb schauen würden? [Klärung des Erlebens.]

Pt:    Eher wie ein Tunnelblick.

Th:    Sodass es schwierig ist, den Rand Ihres Blickfeldes zu erfassen, aber geradeaus im Raum sehen Sie gut? [Klärung des Erlebens.]

Pt:    Ja.

Th:    Wann hat das angefangen? [Druck, konkret zu sein.]

Pt:    Hmm, ungefähr vor zwei, drei Tagen … irgendwie bemerkt habe ich es aber erst heute Morgen.

Th:    Wir haben zuletzt diese Symptome als Zeichen der Angst angesehen, richtig? [Druck, gelernte Inhalte zu erinnern.]

Pt:    Ja.

Th:    Und Sie hatten diese Symptome wirklich die letzten zwei Tage lang? [Klärung des Erlebens.]

Pt:    Eigentlich mehr oder weniger erst seit heute, als ich aufgewacht bin.

Th:    Okay, wieso haben Sie jetzt gerade Angst? [Druck, Ursachen zu erkennen.]

Pt:    Ist das Angst?

Th:    Das ist, was wir das letzte Mal herausgefunden haben. [Druck, gelernte Inhalte zu erinnern.]

Pt:    Für mich fühlt es sich eher an, als wäre ich total bekifft.

Th:    So wie abgetrennt. Distanziert von dem was passiert. [Klärung.]

Pt:    Ja.

Th:    Und haben Sie Ideen, was Ihnen heute Morgen Angst macht? [Druck, Ursachen zu erkennen.]

Pt:    Ich denke nicht, dass es etwas mit meinem Hierherkommen zu tun hat.

Th:    Sie meinen, es hat nichts mit unserem Treffen zu tun?

Pt:    Nein, es hat nichts damit zu tun, dass ich Sie heute treffe.

Th:    Das macht Ihnen keine Angst?

Pt:    Nein, glaube nicht.

Th:    Wie erklären Sie sich dann die Angst? Was machen Sie dafür verantwortlich? [Druck, Ursachen zu erkennen.]

Pt:    Morgen habe ich Schule und darüber habe ich mir letzte Nacht Gedanken gemacht.

Th:    Aber warum dann die Angst heute? [Druck, Ursachen zu erkennen.]

Pt:    Hmm, ich weiß es nicht. Aber Sie haben Recht, jetzt flaut sie gerade ab!

Th:    Die Angst nimmt jetzt gerade ab?

Pt:    Ja.

In dieser Fallvignette zeigte der Patient keine Angst in der quergestreiften Muskulatur. Konnte er dem Therapeuten über seine Emotionen berichten? Nein, er war sich weder der Gefühle noch der Angst bewusst. Daher sprechen wir von unbewusster Angst. Da sich diese Patienten ihrer Gefühle und ihrer Angst nicht bewusst sind, suchen sie medizinische Hilfe oft aufgrund körperlicher Beschwerden.

Projektion, Projektive Identifikation und Spaltung

In früheren Sitzungen projizierte dieser Patient seine Wutgefühle auf andere und fürchtete sie dann. In dieser Konsultation beendete er seine Projektion und untersuchte seine eigenen Gefühle und die damit zusammenhängende Angst. Sobald er dem Therapeuten vertraute und seinen Gefühlen begegnen konnte, zeigte sich die Angst in Form eines Denk- und Wahrnehmungsabbruchs. Projektion ist eine Hauptabwehr gegen Denk- und Wahrnehmungsabbruch. Dadurch, dass er seine Wut auf andere projizierte, musste er die von seiner inneren Wut herrührende unbewusste Angst nicht fühlen. Stattdessen litt er unter bewusster Angst und Wutgefühlen, da er von anderen Aggressionen erwartete.

So wie die Projektion ist auch die projektive Identifikation mit Denk- und Wahrnehmungsabbruch assoziiert. Projektive Identifikation bedeutet in diesem Zusammenhang, dass eigene Anteile projiziert werden, beispielsweise »der Missbräuchliche«, »der Missachtende« oder »der Kritiker«. Diese projizierten Anteile können bei anderen eine übereinstimmende (wir sind beide Kritiker) oder komplementäre Reaktion (du kontrollierst mich, also werde ich mich dir widersetzen) hervorrufen. Spaltung bezeichnet das Aufrechterhalten einer eindimensionalen Sichtweise auf Personen und Ereignisse, um jegliche komplexe Gefühle und Angst zu verhindern. Idealisierung und Selbstabwertung stellen Beispielen für Spaltung dar. Die hier dargestellten, sogenannten primitiven Abwehrformen bilden die 3. Kategorie der Hauptwiderstände. Zu finden sind sie beispielsweise bei Patienten mit dissoziativen oder psychotischen Störungen ( Kap. 16–17).

Motorische Konversion

Ein anderes Reaktionsmuster im Zusammenhang mit unbewussten Gefühlen und Impulsen ist die motorische Konversion. Bei aktiver motorischer Konversion wird ein Patient schwach und lahm, verliert also anstelle einer Anspannung in der quergestreiften Muskulatur in einer oder mehreren Muskelgruppen die Kraft.

Beispielsweise kann er die Fähigkeit zur Bewegung seiner Arme, Beine oder Stimmbänder verlieren. Manchmal erleben Patienten auch hohe Anspannung und Schwäche in schneller Abfolge, wie es sich beim Zittern zeigt.

Ein Patient, bei dem Angst zur Konversion führt, sieht aufgrund fehlenden Tonus in der quergestreiften Muskulatur entspannt aus. Es handelt sich hier um das bekannte Phänomen der sogenannten »belle indifference«, bei der eine Person aufgrund von Lähmungserscheinungen entspannt wirkt. In diesem Zustand imponiert der Patient weder ängstlich noch abwehrend, weil sowohl Angst als auch Abwehr in Schwäche umgewandelt werden.

Zur Klärung, viele Neurologen bezeichnen auch andere Symptome unbewusster Angst in der quergestreiften Muskulatur als Konversion, aber der ablaufende Mechanismus ist offensichtlich anders. Patienten mit Ableitung von Angst in die quergestreifte Muskulatur zeigen selten das Phänomen der »belle indifference«; Patienten mit motorischer Konversion jedoch schon. Patienten mit Angst in der quergestreiften Muskulatur zeigen Signale einer Mobilisierung von unbewussten Gefühlen und Angst, dies ist bei Patienten mit motorischer Konversion nicht der Fall. Auch imponieren Patienten mit Angst in der quergestreiften Muskulatur angespannt und stark, während Patienten mit motorischer Konversion keine Anspannung, sondern ausgeprägte Schwäche zeigen. Patienten mit Angst in der quergestreiften Muskulatur gebrauchen taktische Abwehrformen und Affektisolation, hingegen werden jene mit motorischer Konversion wenig Abwehr zeigen, weil ihre Gefühle und Ängste verdrängt werden und sich als Schwäche manifestieren.

So wird deutlich, dass sich die Behandlung dieser beiden Kategorien von Konversion unterscheiden muss.

Fallvignette: Motorische Konversion

Es handelt sich um die Konsultation mit einem Mann mit episodischer Schwäche und Stürzen sowie fallweise stunden- bis tagelangen Lähmungen, der im Rollstuhl ins Besprechungszimmer kommt. Er zeigt ausgeprägte Schwächeerscheinungen und Spasmen, bewegt sich im Rollstuhl von einer Seite auf die andere, so als ob er herausfallen könnte.

Th:    Ich habe gehört, dass Sie wegen einiger Probleme einen Neurologen aufgesucht haben und dieser habe Ihnen dann empfohlen, sich bei mir zu melden. Was sind Ihre aktuellen Schwierigkeiten? [Druck, konkret zu sein.]

Pt:    [Zeigt ausgeprägte Zuckungen im Oberkörper.]

Th:    Haben Sie jetzt gerade körperliche Symptome? [Klärung der Symptome, Ermutigung zur Selbstreflexion.]

Pt:    Ja.

Th:    Was erleben Sie gerade jetzt in ihrem Körper? Was nehmen Sie wahr, wenn Sie wie von innen her beobachten? [Druck auf Selbstreflexion.]

Pt:    Hm, ich kann diese Symptome immer besser verstehen. [Selbstreflexion mit klarem Kopf.]

Th:    Hm, nun, was beobachten Sie in Ihrem Körper? [Ermutigung zur Selbstreflexion.]

Pt:    Eigentlich fühlt es sich recht okay an. [Selbstreflexion.]

Th:    Sind Sie sich einer Angst bewusst? [Ermutigung zur Selbstreflexion.]

Pt:    Nein, ängstlich bin ich nicht.

Th:    Spüren Sie Anspannung in Ihren Muskeln? [Ermutigung zur Selbstreflexion.]

Pt:    Sie meinen, ob ich angespannt hier hereingekommen bin?

Th:    Ja, ob da Muskelanspannung in Ihrem Körper wahrnehmbar ist. [Ermutigung zur Selbstreflexion.]

Pt:    Oh ja, die nehme ich wahr.

Th:    Wieso werden Sie angespannt, wenn Sie mich treffen? Was steckt da dahinter? Welche Gefühle lösen diese Anspannung ihres Körpers aus? [Druck, Gefühle zu erkennen.]

Die Reaktion auf den Fokussierungsprozess

Nach sieben Minuten des Fokussierens auf Körpersensationen und darunterliegende Gefühle wird der Patient deutlich entspannter und die Zuckungen hören auf. Das Fehlen von Seufzern und Händekneten weist darauf hin, dass sich die emotionalen Kräfte als Konversion manifestieren. Er beginnt den Konflikt mit seiner neuen Frau zu thematisieren, der vor einem Jahr begonnen hatte und den Symptomen vorausgegangen war.

Pt:    Bei meiner Frau müssen gewisse Dinge immer nach ihren speziellen Wünschen ablaufen und wenn nicht, dann schreit und flucht sie herum.

Th:    Hm.

Pt:    Und das kotzt mich so richtig an.

Th:    Können Sie sich gerade an einen konkreten Vorfall mit ihr erinnern? [Druck, konkret zu sein.]

Pt:    Ja, ich konnte sie da hören, wie sie herumlief und alles verfluchte.

Th:    Wie fühlten Sie zu diesem Zeitpunkt ihr gegenüber? [Druck, Gefühle zu erkennen.]

Pt:    Sehr wütend!

Th:    Wie fühlt sich das jetzt in Ihrem Körper an, wenn Sie daran denken? Wie zeigt sich das in Ihrem Körper? [Druck, Wut zu spüren.]

Pt:    In meinem Körper? [Selbstreflexion.]

Th:    Wenn Sie sich jetzt daran erinnern, welche Anzeichen dieser Wutgefühle entdecken Sie in ihrem Körper? [Druck, Wut zu spüren.]

Pt:    Uff! [Selbstreflexion; macht einen tiefen Seufzer.]

Von der Konversion hin zur Angst in der quergestreiften Muskulatur

Dieser Seufzer des Patienten ist ein Zeichen dafür, dass sich der Ausbreitungsweg der Angst aus der Konversion heraus hin in die quergestreifte Muskulatur verlagert. Dieser Wechsel des Ausbreitungswegs ist Folge des fokussierten Drucks zur Mobilisierung seiner unbewussten Gefühle und der Bestärkung, seinen Körper zu beobachten und Gefühle zu isolieren. Da er das darunterliegende Gefühl zu erkennen begann, verschoben sich die emotionalen Kräfte weg von der Konversion hin zur Angstausbreitung in der quergestreiften Muskulatur. Dies versetzte ihn in die Lage, einen Teil der gemischten komplexen Gefühle seiner Frau gegenüber zu spüren, unter anderem etwas körperliche Wut- und Schuldgefühle. Diese Gefühle seiner Frau gegenüber waren wiederum verknüpft mit komplexen Gefühlen zu seiner Mutter, aufgrund verbaler Gewalt in der Vergangenheit. Heute ist seine Mutter eine nette ältere Dame; es war der Konflikt mit seiner Ehefrau, der diese ungelösten Wut- und Schuldgefühle mobilisierte.

Am Ende der Sitzung zeigte sich der Patient in allen Gliedmaßen derart gestärkt, dass er das Zimmer ohne Bedarf an Gehstock oder Rollstuhl verlassen konnte. Der Therapieprozess ermöglichte, dass motorische Konversion durch emotionales Erleben ersetzt wurde. Dies beruhte auf einer stufenweisen Erkundung der Gefühle, um den Weg der Angstableitung aus der motorischen Konversion hin in die quergestreifte Muskulatur zu verändern. In Kapitel 15 wird dieses »stufenweise Vorgehen« detailliert beschrieben. Das grundsätzliche Prinzip ist, dass der Therapeut dem Patienten hilft, seine Gefühle zu erkennen, wodurch sich der Ausbreitungsweg unbewusster Angst in die quergestreifte Muskulatur verschiebt.

Hauptwiderstand gegen Schuldgefühle

Der Widerstand gegen Schuldgefühle, auch bezeichnet als bestrafendes Über-Ich (strafendes Gewissen), bildet die vierte Kategorie der Hauptwiderstände. Bei diesem Hauptwiderstand handelt es sich um eine Kraft, die Davanloo den Gewalttäter aus dem Unbewussten nennt. (Davanloo 1987b, 1988, 2005). Der Widerstand gegen Schuldgefühle äußert sich im ständigen Bedürfnis, den Behandlungsprozess zu bekämpfen und zu sabotieren, um das Spüren unbewusster Impulse und Gefühle zu vermeiden. Er findet sich bei hochresistenten und fragilen Patienten und basiert auf intensiven Schuldgefühlen aufgrund mörderischer und primitiver Wutgefühle gegenüber geliebten Menschen. Unbewusste Schuldgefühle treiben ein übermächtiges Gewissen an, welches den Patienten für seine komplexen Gefühle bestraft. Der Patient schadet sich selbst, um Schuldgefühle zu vermeiden, die im Wunsch andere zu schädigen begründet liegen. Folgen dieses Widerstands sind belastete Beziehungen, reduzierte Selbsteinsicht, verminderte Leistungsfähigkeit und reduzierte Lebensfreude. Sobald sich der Therapeut den komplexen Gefühlen des Patienten annähert, wird der Über-Ich-Widerstand die Sitzung stören. So ist dieser Widerstand ein mächtiger Gegner des therapeutischen Prozesses und erfordert erhebliche Bemühungen des Therapeuten, den Patienten gegen diesen zu wenden. Bei Therapieresistenz in psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungen stellt der Widerstand gegen Schuldgefühle oft den entscheidenden Faktor dar. Die massiven Schuldgefühle aufgrund der Wutgefühle gegen geliebte Menschen verhindern, dass sich der Patient auf ein heilendes Bündnis mit dem Therapeuten einlassen darf. Um diesen mächtigen Widerstand zu überwinden, müssen zeitgerecht Interventionen wie Druck, Herausforderung und Vollkonfrontation zur Anwendung kommen ( Kap. 15).

Zusammenfassung: Hauptabwehr und korrespondierende Körpermuster

Wir beschäftigten uns mit spezifischen Körpermustern unbewusster Angst und mit dem Abwehrmechanismus der motorischen Konversion. Die beschriebenen Muster (quergestreifte Muskulatur, glatte Muskulatur, Denk- und Wahrnehmungsabbruch sowie Konversion) korrespondieren mit spezifischen Hauptwiderständen. Das Erkennen dieser Muster und Zusammenhänge gibt uns direkte Informationen darüber, wie im psychotherapeutischen Prozess fortzufahren ist ( Tab. 2.3). Bei manchen Patienten dominieren zu unterschiedlichen Zeiten verschiedene Ausbreitungswege der Angst; die dann jeweils erforderlichen Interventionen werden wir besprechen.

Tab. 2.3: Körpermuster und korrespondierender Widerstand

KörpermusterWiderstand

Taktische Abwehrmechanismen

Im Gegensatz zur Hauptabwehr werden taktische Abwehrmechanismen eher lose gehalten und können leicht überwunden oder umgangen werden. Sie imponieren entweder als Satelliten rund um die Hauptabwehr oder können selbständige Abwehrcluster eines Patienten darstellen (Davanloo 1996a, b). Anstelle einer strengen Dichotomie stellt sich der Übergang von taktischen zu Hauptabwehrmechanismen eher auf einem Kontinuum dar ( Abb. 2.2).

Abb. 2.2: Kontinuum zwischen taktischen und Hauptabwehrmechanismen:

Beispiele für taktische Abwehrmechanismen:

•  Deckworte: Verwenden von Worten, um die eigenen wahren Gefühle zu verbergen

–  Deckworte für Ärger: »Es hat mich genervt« oder »Es hat mich aufgeregt.«

–  Deckworte für mörderische Wut: »Ich bin frustriert.«

–  Deckworte für emotionale Verschlossenheit: »Ich bin verlegen.«

–  Deckworte wie dumm oder doof: »Es war eine dumme Situation.«

•  Verwirrtheit als taktische Abwehr: »Ich bin verwirrt.«

•  Weinen als Abwehr: Gebrauch regressiver Abwehrmechanismen

•  Pauschalaussagen: Beispielsweise »Ich war komplett überfordert.«

•  Gebrauch von Fachjargon: Beispielsweise »Ich war voller Existenzangst.«

•  Indirekte Sprache: Beispielsweise »Ich war vermutlich wütend.«

•  Grübeln: Unspezifisches Umherschweifen der Gedanken ohne Fokus oder Ziel

•  Vagheit: Auf eine Frage keine klare Antwort geben

•  Rationalisieren: Den Grund für ein Gefühl, anstatt das Gefühl selbst beschreiben

•  Intellektualisieren: Eine sachliche Beschreibung frei von emotionalem Erleben geben

•  Generalisieren: Nicht spezifisch sein

•  Diversifizieren: Einen klaren Fokus vermeiden

•  Nichterinnern: Unterdrücken und Ignorieren von Emotionen bzgl. Erlebtem

•  Verleugnen: Aktuelle Erlebnisse oder Taten bestreiten

•  Externalisieren: Andere für eigene innere Probleme verantwortlich machen

•  Sich nicht entscheiden: Hinsichtlich der Beschaffenheit von Problemen oder Gefühlen unentschlossen bleiben

•  Sturheit,Trotz: Oppositionelles Verhalten zeigen

•  Oberflächlichkeit: Vermeiden eines spezifischen Fokus auf Probleme oder Gefühle

•  Somatisieren: Beschreiben von Symptomen anstatt aktueller Gefühle

•  Reden, um Gefühlserleben zu vermeiden: Darüber reden, anstatt Gefühle zu spüren

•  Körperbewegungen, um Gefühle zu vermeiden: Beispielsweise Vermeiden von Augenkontakt

•  PassiveFolgsamkeit: Dem Willen des Therapeuten folgen

Um festzustellen, ob eine Abwehr taktischer Natur ist oder zu einem Hauptwiderstand gehört, kann der Therapeut versuchen, die Abwehr zu unterbrechen oder sie ignorieren und beobachten, ob sie verschwindet. Tritt die Abwehr beständig oder wiederholt auf, so gehört sie mit großer Wahrscheinlichkeit zu den fest gehaltenen Hauptwiderständen gegen mörderische Wut.

Zu den möglichen Interventionsmaßnahmen zur Bewältigung taktischer Abwehrmechanismen gehören: Klären, Druckapplizieren, Ignorieren, Blockieren und Herausfordern (Davanloo 2005). Im Allgemeinen kann taktische Abwehr ignoriert werden, solange unbewusste Signale auftreten und Zugang zu Gefühlen gegeben ist. Hält ein Patient an einer taktischen Abwehr fest, so ist sie Teil eines Hauptwiderstandes und muss geklärt sowie direkt herausgefordert werden.

Patienten mit geringemWiderstand verwenden ausschließlich taktische Abwehrmechanismen. Patienten mit mäßigem Widerstand nutzen sowohl taktische als auch Hauptabwehrmechanismen. Bei hochresistenten Patienten mit Verdrängung und Patienten mit fragiler Charakterstruktur kann taktische Abwehr fehlen, da als Hauptabwehr Verdrängung und Projektion vorliegen.

Bewusste versus unbewusste Gefühle und Angst

Wie oben beschrieben gibt es unbewusste Angst, deren Ursachen sich die Patienten nicht bewusst sind. Im Gegensatz dazu wird bewusste Angst bemerkt und erlebt. Beispielsweise hat ein Patient bei Konsultation eines Chirurgen Angst vor dem Eingriff und dem Resultat. Es handelt sich hier in erster Linie um eine kognitive Angst im Sinne einer Sorge bezüglich möglicher Schmerzen oder eines schlechten Befunds und kann von etwas Muskelspannung begleitet sein. Solch eine Angst ist adaptiv, passend zum Kontext und vorübergehend. Natürlich kann der Besuch beim Chirurgen aber auch noch unbewusste Angst auslösen und sich beispielsweise im Auftreten von Durchfall vor solchem Treffen zeigen. Dann liegen sowohl bewusste als auch unbewusste Angst vor.

Gleichermaßen verhält es sich bei den Gefühlen. Bewusste Gefühle werden erlebt und mit bewussten Auslösern verknüpft. Beispielsweise löst ungerechtfertigte Kritik eines Vorgesetzten Ärger aus, der bewusst wahrgenommen wird und frei von unbewusster Angst oder Abwehr ist. Möglich ist aber, dass der bewusst erlebte Ärger unbewusste, noch unverarbeitete Gefühle aktiviert, wie beispielsweise Wut- und Schuldgefühle bezüglich in der Kindheit erlebter Missachtung. In diesem Fall kommt es zur Aktivierung unbewusster Angst und Abwehr.

Unbewusste Impulse und Gefühle können sich in Form von vier typischen Körpermustern darstellen und korrespondieren mit entsprechenden Hauptwiderständen. Taktische Abwehrmechanismen können unabhängig vorkommen oder Teil eines Hauptwiderstands sein. Taktische und Hauptabwehrformen verlaufen entlang eines Kontinuums. Jegliche Abwehr ist Zeichen aktivierter, unbewusster Impulse und Gefühle. Bewusste Gefühle und Angst werden durch bewusste Auslöser getriggert und beinhalten keine Komponenten unbewusster Angst oder Abwehr.

3          Für ISTDP geeignete Patienten

In diesem Kapitel werden jene Kategorien von Patienten vorgestellt, die sich für eine Behandlung mit ISTDP eignen (Davanloo 1995b, 2001). Die Einteilung in diese Kategorien erfolgt anhand von Ausprägung und Beschaffenheit der Abwehrmechanismen und Angstzeichen ( Abb. 3.1.).

Abb. 3.1: Spektren der für ISTDP geeigneten Patienten

Diese Kategorien nehmen Bezug auf das Ausmaß der unterdrückten, unverarbeiteten Gefühle und Impulse. Dieses hängt wiederum mit dem Alter zusammen, in welchem eine Traumatisierung passierte ( Abb. 3.2).

Abb. 3.2: Die schuldbeladenen aggressiven Impulse im Hintergrund

Spektrum der psychoneurotischen Störungen

Psychoneurotische Störungen stellen das Erste zweier Spektren dar (Davanloo 1995a). Es erstreckt sich vom geringen über den mäßigen bis hin zum großen Widerstand.

Patienten mit geringem Widerstand sprechen rasch auf die Therapie an. Im Fokus steht hierbei ein einzelnes Verlusterlebnis mit verzögerter Trauer. Das auslösende Ereignis ist typischerweise nach dem 7. Lebensjahr passiert. Solche Patienten zeigen meist nur wenige taktische Abwehrmechanismen ohne Hauptwiderstand, da keine unbewusste Wut oder Schuldgefühle vorhanden sind ( Kap. 12).

Bei Patienten mit mäßigem Widerstand finden sich Symptome und Charakterprobleme mittlerer Schwere. Das Bindungstrauma ereignete sich für gewöhnlich nach dem 5. Lebensjahr, einhergehend mit unverarbeitetem Schmerz, mörderischer Wut, Schuldgefühlen und Trauer. Unbewusste Angst wird über die quergestreifte Muskulatur entladen und Affektisolation steht als Abwehr im Vordergrund, gegebenenfalls findet man auch Verdrängung. Diese Patienten erkennen in gewissem Ausmaß ihre Probleme und Abwehrmechanismen, aufgrund der Widerstände gegen emotionale Nähe und habitueller Charakterabwehrmechanismen liegen aber gewisse Einschränkungen des allgemeinen und sozialen Funktionsniveaus vor ( Kap. 13).

Auf der rechten Seite des Spektrums befinden sich hochresistente Patienten mit komplexen Symptomen und Charakterschwierigkeiten. Diese Patienten erlitten frühe Traumatisierungen, in der Regel vor dem 4. Lebensjahr, sodass sich in ihrer psychischen Struktur Schichten von intensiver Trauer, Wut und daraus resultierenden Schuldgefühlen ausbildeten. Aufgrund ihrer Abwehrmechanismen erleiden diese Patienten auch Verluste, die wiederum zu Schuldgefühlen und Trauer führen. All die beschriebenen Gefühle sind in der Regel miteinander verschmolzen und daher kaum separat erlebbar. Wenn die Wut eine sexualisierte Komponente aufweist (beispielsweise einen Drang zu vergewaltigen), dann findet sich eine starke Verschmelzung mit primitiver Wut und Schuldgefühlen. Hochresistente Patienten haben aufgrund unbewusster primitiv-mörderischer Wut und diesbezüglicher Schuldgefühle ein strafendes Über-Ich. Ihre Charakterabwehrmechanismen sind synton, dies bedeutet, dass sie ihre Abwehrmechanismen nicht als problematisch erkennen. Ebenso zeigen diese Patienten Widerstände gegen emotionale Nähe, wobei Verdrängung und Affektisolation typischerweise die Hauptwiderstände darstellen. Die Patienten können extrem abgeschottet und abwehrend imponieren sowie selbstdestruktives Verhalten zeigen. Sie leiden oft unter einer erheblichen Symptombelastung und sind von Familie und medizinischen Fachleuten oft schon aufgegeben worden.

Spektrum der Patienten mit fragiler Charakterstruktur

Das andere Spektrum bilden Patienten mit fragiler Charakterstruktur (Davanloo 1995a). Sie machen etwa ein Viertel der Patienten einer psychiatrischen Praxis aus (Abbass 2002a). Diese Patienten haben gegenüber Personen aus der Vergangenheit unbewusst intensive, primitive Wut, sowohl mit der Absicht zu töten als auch zu foltern und damit einhergehend Schuldgefühle und Trauer. Den Bezugspersonen aus der Vergangenheit war es nicht gelungen, eine sichere Bindung aufzubauen oder eine unterbrochene Bindung zu heilen. Als Hauptwiderstände fragiler Patienten finden sich vorzugsweise primitive Abwehrmechanismen wie Projektion, projektive Identifikation, Spaltung und Verdrängung. Unbewusste Angst imponiert als Denk- und Wahrnehmungsabbruch in Form von geistiger Verwirrtheit, Dissoziation, Ohnmacht oder Halluzinationen. Es handelt sich um Patienten mit vielfältigen Störungen, die auch gehäuft in Gefängnissen oder verletzt in Spitälern landen. Sie sind nicht in der Lage, ihre eigenen Emotionen auszuhalten, sodass in der Therapie diese Kapazität in einer ersten Phase aufgebaut werden muss, bevor die Patienten den tiefer liegenden Gefühlen begegnen können.

Auf der milden Seite dieses Spektrums befinden sich fragile Patienten, die nur bei hohem Angstlevel primitive Abwehrmechanismen zeigen. Diese Patienten können ein gewisses Maß an Angst tolerieren. Auf der schweren Seite des Spektrums befinden sich Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstruktur, die Projektion und projektive Identifikation bereits bei sehr geringem Angstlevel verwenden. Mäßig fragile Patienten befinden sich zwischen diesen beiden Polen ( Kap. 16–17).

Kontraindikationen für eine ISTDP Erstsitzung (»Probetherapie«)

Es gibt relativ wenige absolute Kontraindikationen für eine ISTDP Erstsitzung. Die Methode zeichnet sich durch eine engmaschige Beobachtung der Reaktionen des Patienten sowie Techniken zum Senken der unbewussten Angst aus und ist daher in der Regel auch bei Patienten mit schwereren psychischen Störungen sicher anwendbar. Nichtsdestotrotz sollten folgende Kontraindikationen beachtet werden.

Patienten mit aktiver Manie sollten keine ISTDP Erstsitzung absolvieren, da eine Verschlechterung der Symptome sehr wahrscheinlich wäre. Ebenso sollte Patienten mit instabilen psychotischen Symptomen bis zu einer Stabilisierung keine ISTDP Erstsitzung angeboten werden. Im Besonderen ist Therapeuten mit wenig Erfahrung in dieser Methode von der Nutzung derselben bei der Behandlung von psychotischen Patienten abzuraten. Bei Patienten mit aktiver Colitis ulcerosa,Morbus Crohn, Multipler Sklerose und Rheumatischer Arthritis sollte dieser Therapieansatz mit großer Vorsicht angewendet werden, da der durch die Behandlung verursachte Anstieg von Angst die autoimmunen Krankheitsprozesse verschlimmern kann.

Eine aktive Substanzabhängigkeit stellt eine relative Kontraindikation für diesen Behandlungsansatz dar. Patienten, die intoxikiert in die Sitzungen kommen oder ohne Alkohol ihren Alltag nicht bewältigen, brauchen vorhergehend eine medizinische Entgiftungsbehandlung und eine Phase der Abstinenz, um ausreichend von dieser Methode zu profitieren. Patienten mit täglichem Marihuana Konsum können sich einer ISTDP Erstsitzung ohne größere Schwierigkeiten oder Bedenken hinsichtlich Entzugserscheinungen unterziehen.

Bei aktiv suizidalen Patienten ist eine ISTDP Erstsitzung möglich, sofern sie (nach Einschätzung des Therapeuten) in der Lage sind, ehrlich zu versprechen, während des Behandlungsversuchs suizidalen Impulsen nicht nachzugeben. Bestehen diesbezüglich hinsichtlich Willen und Fähigkeit des Patienten irgendwelche Zweifel, sollten erweiterte Behandlungsoptionen (stationär, medikamentös, Notfallsetting) in Betracht gezogen werden.

Vorsichtsmaßnahmen bei der Anwendung von intensiver dynamischer Kurzzeitpsychotherapie

Die ISTDP ist so aufgebaut, dass eine sichere Anwendung gut möglich ist. Hierbei gilt aber, dass Therapeuten nur innerhalb ihres aktuellen Levels an Wissen und Fähigkeiten sicher arbeiten können. Diese Richtlinie ist von zentraler Bedeutung für alle Therapeuten und gehört zum Kern professioneller Ethik. Ein unsicherer Therapeut läuft eher Gefahr, eine Missallianz oder unerwünschte Therapieeffekte auszulösen. Anhand eines auf Videoaufnahmen basierenden Trainings können Therapeuten lernen, Abwehrmechanismen und Körpersprache zu erkennen und diesen beschleunigten Behandlungsansatz sicher anzuwenden. Darüber hinaus sollten Therapeuten mit komplexeren Patienten, wie Patienten mit Verdrängung, Depression, Konversion und kognitivem Wahrnehmungsabbruch, nur unter Supervision oder engmaschiger Prüfung von Video-Aufnahmen der Therapiesitzungen und einer Art Peergruppenintervision arbeiten. In der therapeutischen Arbeit die eigenen Möglichkeiten und Grenzen zu überschreiten, kann mit nachteiligen Effekten für Therapeuten wie für Patienten einhergehen (Abbass 2004).

Die Mehrheit der psychiatrischen Patienten ist für den ISTDP-Ansatz geeignet und kann zwei breiten Spektren zugeordnet werden. Patienten mit fragiler Charakterstruktur haben frühe Bindungsdefizite und Traumatisierungen erfahren, was in der Folge mit der Neigung zu Denk- und Wahrnehmungsabbruch und primitiven Abwehrmechanismen einhergeht. Patienten mit psychoneurotischen Störungen haben sicherere Bindungen aufbauen können, sodass sie frühe Abwehrmechanismen nicht regelmäßig einsetzen. In bestimmten Fällen ist bei der Anwendung dieses Therapieansatzes Zurückhaltung geboten.

4          Komplexe Übertragungsgefühle und die unbewusste therapeutische Allianz

Um direkten Zugang zum Unbewussten der Patienten zu bekommen, ist bei allen, außer denen mit geringen Abwehrmechanismen, die Mobilisierung und das direkte Erleben komplexerÜbertragungsgefühle erforderlich. Dieser Vorgang reduziert nämlich effektiv den Widerstand und fördert im Patienten eine heilende Kraft, die Davanloo (1987a) als unbewusste therapeutischeAllianz bezeichnete.

Drei zentrale Faktoren

Davanloo (2005) entdeckte, dass der Zusammenhang zwischen komplexen Übertragungsgefühlen, unbewusster therapeutischer Allianz und Widerstand von zentraler Bedeutung ist. Die komplexen Gefühle gegenüber dem Therapeuten stellen eine Art Nachhall dar von Schmerz, Wut und diesbezüglicher Schuldgefühle, ausgehend von einem Bindungstrauma in der Vergangenheit. Werden diese komplexen Gefühle in der Beziehung zum Therapeuten aktiviert, mobilisiert dies gleichzeitig unbewusste Angst und Abwehrmechanismen (Widerstand). Das bewusste Erleben der komplexen Gefühle ermöglicht das Überwinden dieser Angst und der Abwehrmechanismen und direkt proportional dazu eine Stärkung der unbewussten therapeutischen Allianz. Der gesamte Prozess wird als Erschließung desUnbewussten bezeichnet (Davanloo 1995d).

Komplexe Übertragungsgefühle