Zahnverschleiß E-Book

Hans van Pelt

• Herausgeber: Quintessence Publishing
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 373

Veröffentlichungsjahr: 2023

Beschreibung

Die Abnutzung von Zähnen ist ein multifaktorielles Geschehen, das zum Verlust von Zahnhartsubstanz führt und komplexe Behandlungen zur Folge haben kann. Mittlerweile gibt es zum Thema Zahnverschleiß neue wissenschaftliche Erkenntnisse und Klassifikationssysteme sowie deutlich verbesserte Behandlungstechniken und Materialien, die in diesem Buch von erfahrenen Klinikern präsentiert werden. Das Buch beginnt mit einem allgemeinen Teil über Terminologie, Diagnostik, Behandlungsmanagement und restaurative Therapie. Der zweite Teil des Buches widmet sich mit zahlreichen anschaulichen Fallpräsentationen der individuellen Erstellung eines Behandlungsplans, der Behandlung bei lokalem Verschleiß sowie bei generalisiertem Verschleiß. Zu jeder Fallpräsentation gehört ein kurzer Überblick zu Anamnese, Diagnostik und Behandlungsablauf sowie eine kritische Betrachtung alternativer Behandlungsoptionen und eine Materialliste. Durch die große Vielfalt gut dokumentierter Behandlungen möchte das Buch die Leserinnen und Leser inspirieren und neue Wege für die Behandlung von Zahnverschleiß aufzeigen.

Leseprobe

ZAHNVERSCHLEISS

Diagnose | Behandlung | Nachsorge

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Titel des niederländischen Originals:

Atlas Gebitsslijtage

Diagnose, behandeling en prognose

© Bohn Stafleu van Loghum, 2018

Bibliografische Informationen der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über <https://dnb.ddb.de> abrufbar.

Postfach 42 04 52; D–12064 Berlin

Ifenpfad 2–4, D–12107 Berlin

© 2023 Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

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Lektorat, Herstellung und Reproduktionen:

Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

ISBN: 978-3-86867-607-5

Redaktion und Autoren

Redaktion

Dr. Hans van Pelt, MSc, PhD, Zahnarzt und Spezialist für Prothetik (EPA) und Restaurative Zahnmedizin (NVvRT), Visiting clinical professor, Medizinisches Zentrum, Universität Groningen/Niederlande

Dr. Cees Kreulen, MSc, PhD, Associate professor, Orale Funktionslehre, Medizinisches Zentrum, Radboud Universität Nijmegen/Niederlande

Prof. Dr. Frank Lobbezoo, MSc, PhD, Spezialist für Funktionsdiagnostik und -therapie von orofazialen Schmerzen, Leiter der Abteilung Orofazialer Schmerz und Dysfunktion, Akademisches Zentrum für Zahnmedizin Amsterdam (ACTA), Amsterdam/Niederlande

Dr. Peter Wetselaar, MSc, PhD, Zahnarzt und Spezialist für Funktionsdiagnostik und -therapie von CMD und Zahnverschleiß, Lehrstuhl in der Abteilung und Klinik für Allgemeine Zahnheilkunde, Akademisches Zentrum für Zahnmedizin Amsterdam (ACTA), Amsterdam/Niederlande

Fallberichte

Dr. Henk Alting, MSc, Zahnarzt und Spezialist für Prothetik (EPA) und Restaurative Zahnmedizin (NVvRT), Privatpraxis und Dozent in der Abteilung für Restaurative Zahnheilkunde, Medizinisches Zentrum, Universität Groningen/Niederlande

Dr. Frans Jozef Dams, MSc, Zahnarzt für Restaurative Zahnheilkunde und Implantologe, Privatpraxis, Arnhem/Niederlande

Dr. Marco Gresnigt, MSc, PhD, Associate professor, Restaurative Zahnheilkunde und Biomaterialen, Medizinisches Zentrum, Universität Groningen und Zentrum für zahnärztliche Spezialbehandlungen, Martini Hospital Groningen/Niederlande.

Dr. Krista Janssen, MSc, Kieferorthopädin, MOrth RCSEd, Privatpraxis, Zahnmedizinisches Zentrum Winschoten/Niederlande; Zentrum für zahnärztliche Spezialbehandlungen Zwolle/Niederlande

Dr. Cees Kreulen, MSc, PhD, Associate professor, Orale Funktionslehre, Medizinisches Zentrum, Radboud Universität Nijmegen/Niederlande

Dr. Manfred Leunisse, MSc, Kieferorthopäde, Privatpraxis, Rotterdam/Niederlande

Dr. Marcel Linssen, MSc, Zahnarzt und Spezialist für Prothetik (EPA) und Restaurative Zahnmedizin (NVvRT), Privatpraxis, Rotterdam/Niederlande

Prof. Dr. Bas Loomans, Professor für Restaurative Zahnheilkunde, Medizinisches Zentrum, Radboud Universität, Nijmegen/Niederlande

Dr. Rob Mulié, Kieferorthopäde, Direktor der Orfeo Klinik Den Haag/Niederlande

Dr. Erik-Jan Muts, MSc, Privatpraxis, Apeldoorn/Niederlande

Dr. Hans van Pelt, MSc, PhD, Zahnarzt und Spezialist für Prothetik (EPA) und Restaurative Zahnmedizin (NVvRT), Visiting clinical professor, Medizinisches Zentrum, Universität Groningen/Niederlande

Dr. Nittert Postema, MSc, Praxis Mook/Niederlande

Prof. Dr. Yijin Ren, Leiterin der Abteilung Kieferorthopädie, Medizinisches Zentrum, Universität Groningen/Niederlande

Dr. Liesbet Renckens, MSc, Zahnärztin und Spezialistin für Prothetik (EPA) und Restaurative Zahnheilkunde (NVvRT), Privatpraxis, Oud-Turnhout/Belgien

Dr. Joanne de Roos, MSc, Privatpraxis, Groningen/Niederlande

Dr. Sjoerd Smeekens, Zahnarzt und Spezialist für Prothetik (EPA) und Restaurative Zahnheilkunde (NVvRT), Direktor der Klinik und Akademie für Rekonstruktive Zahnheilkunde Nijmegen/Niederlande

Dr. Nicole Switzer, MSc, Privatpraxis, Amsterdam/Niederlande

Dr. Kya B. Wabeke, MSc, PhD, Gnathologin/Zahnärztin und Spezialistin für Prothetik (EPA), Maxillofaziale Prothetik und Restaurative Zahnmedizin (NVvRT), Privatpraxis, Den Haag/Niederlande

Dr. Yara Wolf, MSc, Privatpraxis, Lichtenvoorde/Niederlande

Vorwort

Zahnverschleiß ist ein physiologischer Prozess, der schleichend oder unerwartet schnell pathologische Formen annehmen kann. Wenn der Verschleiß derart fortschreitet und man davon ausgehen kann, dass die eigenen Zähne nicht mehr ein ganzes Leben ihren Dienst tun werden, ist eine restaurative Therapie erforderlich. In der Vergangenheit waren in solchen Fällen umfangreiche und kostenintensive prothetische Verfahren notwendig. Mittlerweile sind aber weniger komplizierte Behandlungen möglich. Kompositkunststoffe wurden in den vergangenen Jahrzehnten optimiert und Behandlungstechniken weiterentwickelt. Wissenschaftliche Studien untermauern unser Vorgehen in zunehmendem Maße. Durch die Möglichkeit einer rechtzeitigen minimal-invasiven Restauration kommen wir unserem Ziel, das Gebiss dauerhaft zu erhalten, immer näher.

Diese Vorgehensweise fügt sich gut ein in das Konzept „gesundes Altern“, das im Gesundheitswesen zu einem immer wichtigeren Leitfaden wird und auch in der Zahnmedizin nicht mehr wegzudenken ist: die eigenen Zähne ein Leben lang kostengünstig zu erhalten. Dieser Wunsch unserer Patienten an den zahnärztlichen Berufsstand ist eine große Herausforderung. Wenn nämlich Zahnverschleiß nicht rechtzeitig diagnostiziert oder restaurativ behandelt wird, kann der Verlust der Zahnhartsubstanzen derartige Ausmaße annehmen, dass eine kieferorthopädische Behandlung, die Herstellung von Kronen und Brücken, das Setzen von Implantaten und/oder die Wiederherstellung der Bisshöhe erforderlich werden.

Für das vorliegende Buch konnten wir zahlreiche engagierte und erfahrene Kliniker gewinnen, die eine beachtliche Vielfalt gut dokumentierter Behandlungen des „abgenutzten“ Gebisses zusammengetragen haben. Von früh diagnostizierter Kasuistik bis hin zu komplexen Patientenfällen wird alles unter die Lupe genommen und mit praktischen Tipps und Materialübersichten ergänzt.

Wir hoffen, Sie als unsere Leserinnen und Leser damit inspirieren zu können, und wünschen viel Freude bei der Diagnostik und Behandlung von Zahnverschleiß, diesem faszinierenden Bereich der Zahnheilkunde.

Dr. Hans van Pelt

Dr. Cees Kreulen

Prof. Dr. Frank Lobbezoo

Dr. Peter Wetselaar

Inhaltsverzeichnis

I EINLEITUNG, KLASSIFIKATION, DIAGNOSTIK

1 Einleitung

1.1 Klassifikation und Terminologie

1.2 Ätiologie

2 Tooth Wear Evaluation System (TWES): Diagnostik

2.1 Basisdiagnostik, Einleitung

2.2 Erkennen und Qualifizieren

2.3 Schweregrad festlegen, Quantifizierung

2.4 Dokumentation

2.5 Erweiterte Diagnostik, Einleitung

2.6 Quantifizierung, detailliert okklusal/inzisal und nicht-okklusal/nicht-inzisal

2.7 Anamnese, Fragebögen, Speichelanalyse

3 Tooth Wear Evaluation System (TWES): Management und Therapie

3.1 Management und Therapie

3.2 Behandlungsanliegen vs. Behandlungsgründe

3.3 Therapiebeginn

3.4 Schwierigkeitsgrad

4 Restaurative Therapie

4.1 Allgemeine Ausgangslage

4.2 Frühe Maßnahmen

4.3 Umfassende Maßnahmen

II FALLPRÄSENTATIONEN

5 Erstellung eines Behandlungsplans – Analysen

5.1 Digital Smile Design

5.2 Diagnostik – Begrenzung, Zahnverschleiß bei Klasse II

5.3 Registrierung, Wachsmodellation, Analyse und Kommunikation

5.4 Pfeilwinkelregistrat beim bezahnten Kiefer

5.5 Korrekte Registrierung der Kondylenbahnneigung

5.6 Beschleifen statt Dahl-Prinzip

5.7 Sinnvolle Referenzpunkte

6 Behandlungen – lokaler Verschleiß – Aufbau der Front-Eckzahnführung

6.1 Frühe Intervention bei Dentinexposition

6.2 Direkte Herstellung eines palatinalen Plateaus mit Komposit nach Dahl

6.3 Doppeltes Dahl-Prinzip mit palatinalem Plateau nach Dahl

6.4 Okklusionsaufbau beginnt im Frontbereich

6.5 Dahl zum Quadrat – Dahl-Prinzip plus Kieferorthopädie

6.6 Orale Veneers indirekt aus Komposit

6.7 Dahl-Prinzip bei traumatischem Gaumenbiss

6.8 Symbiose zwischen analog und digital

6.9 Dahl-Prinzip oder Kieferorthopädie

6.10 Dahl-Prinzip in Kombination mit Kieferorthopädie

6.11 Dahl-Prinzip mit indirekten Kunststoffkronen als Vorarbeit

6.12 Wenig Verschleiß, ein Deckbiss und Zahnengstand

6.13 Indirekte orale Veneers und direkte Veneers

6.14 Kieferorthopädie bei Klasse III

6.15 Mit der Bisshöhe spielen

6.16 Schichten mit Komposit

7 Behandlungen – generalisierter Verschleiß – Wiederherstellung der okklusalen Stabilität

7.1 Durchführung des restaurativen Kompromissplans

7.2 Die Indextechnik mit einer Tiefziehschiene

7.3 Die Schienentechnik

7.4 Alles, was möglich ist – von herausnehmbar bis festsitzend

7.5 Mit monolithischem Zirkonoxid kombiniertes Komposit

7.6 Mit Komposit und Keramik – Revisionsbehandlung nach zehn Jahren

7.7 Generalisierten Verschleiß direkt mit Putty-Schlüssel restaurieren

7.8 Blick für Details

7.9 Rehabilitation mit Implantaten und Bisshöhenverlust

7.10 Indirekt und direkt

7.11 Indextechnik – Front- und Seitenzähne

7.12 Nicht erkannte Amelogenesis imperfecta

7.13 Nochmals Kieferorthopädie

7.14 Flow-Komposit

7.15 Bezahnt/unbezahnt – eine Revisionsbehandlung nach 20 Jahren

7.16 Digitaler Workflow

7.17 Wiederherstellung der Anatomie mit direktem Komposit

7.18 Weitgehende Mutilation mit einem Zwangsbiss

7.19 Mehr als reiner Zahnverschleiß

7.20 Alles digital

8 Prognose und Nachsorge

8.1 Nachsorge und Schienen

8.2 Schienenpraxis (Teil I) – sechs Jahre später (Teil II)

8.3 Behandlung mit Presskeramik – ein riskantes Unterfangen? Verlaufskontrolle nach 19 Jahren

8.4 Behandlung endlich abgeschlossen?

Literatur Teil I

Literatur Teil II

Glossar

I

Einleitung, Klassifikation, Diagnostik

Kapitel 1 Einleitung

Kapitel 2 Tooth Wear Evaluation System (TWES): Diagnostik

Kapitel 3 Tooth Wear Evaluation System (TWES): Management und Therapie

Kapitel 4 Restaurative Therapie

1

Einleitung

Peter Wetselaar, Frank Lobbezoo

1.1 Klassifikation und Terminologie

1.2 Ätiologie

1.1 Klassifikation und Terminologie

Zahnverschleiß ist ein multifaktorielles Geschehen, das zum Verlust der Zahnhartsubstanzen, d. h. zunächst von Schmelz und anschließend von Dentin, führt. Je nach Ursache kann er in die Subtypen mechanischer Verschleiß und chemischer Verschleiß unterteilt werden, beide Subtypen wiederum in intrinsisch und extrinsisch. Deshalb unterscheidet man vier Subtypen: intrinsischer mechanischer Verschleiß (durch Kauen und/oder Bruxismus; zuvor Attrition), extrinsischer mechanischer Verschleiß (durch andere Faktoren als Kauen und/oder Bruxismus; zuvor Abrasion), intrinsischer chemischer Verschleiß (durch Magensäure; zuvor Erosion) und extrinsischer chemischer Verschleiß (durch saure Nahrung; zuvor Erosion). Eine unmissverständliche Terminologie gibt es bisher leider nicht. Dadurch kann es bei der Kommunikation zwischen medizinischen Dienstleistern zu Missverständnissen kommen, und der Vergleich von Studien wird unter Umständen erschwert. In den Niederlanden existieren schon eindeutig formulierte Definitionen1,2, die in aktualisierter Form in Tabelle 1-1 zusammengefasst sind.

Tabelle 1-1 Definierte Subtypen des Zahnverschleißes

Intrinsisch mechanisch

Zahnverschleiß durch Kauen und/oder Bruxismus

Extrinsisch mechanisch

Zahnverschleiß durch andere Faktoren als Kauen und/oder Bruxismus

Intrinsisch chemisch

Zahnverschleiß durch Magensäure

Extrinsisch chemisch

Zahnverschleiß durch saure Nahrung

Zahnverschleiß ist fast immer ein multifaktorielles Problem, da jeder Mensch kaut (intrinsischer mechanischer Verschleiß durch Kauen), ein jeder Zahnreinigung vornimmt (extrinsischer mechanischer Verschleiß, abgesehen von Kauen und/oder Bruxismus) und – ausgehend von der aktuellen Ernährungsweise – saure Nahrungsmittel verzehrt (extrinsischer chemischer Verschleiß).

Auch in Bezug auf die Verteilung von Zahnverschleiß im Mund gibt es keine einheitliche Terminologie, aber es wurden hierzu bereits Vorschläge unterbreitet2. Unterschieden wird zunächst zwischen lokalisiertem und generalisiertem Verschleiß. Von lokalisiertem Verschleiß spricht man, wenn ein oder zwei Sextanten einen der in Tabelle 1-2 aufgeführten Verschleißgrade aufweisen, von generalisiertem Verschleiß, wenn drei bis sechs Sextanten ein bestimmtes Maß an Verschleiß zeigen. Sind ausschließlich die Eckzähne betroffen, handelt es sich um lokalisierten Verschleiß. Falls aber die Eckzahnführung verloren geht und eine Gruppenführung entsteht, liegt ein generalisierter Verschleiß vor.

Tabelle 1-2 Definierter Umfang des Zahnverschleißes

Gering

Verschleiß beschränkt auf den Schmelz

okklusal/inzisal und/oder nicht-okklusal/nicht-inzisal (Grad 1)

Moderat

Verschleiß mit Dentinexposition

okklusal/inzisal und/oder nicht-okklusal/nicht-inzisal

okklusale/inzisale Verkürzung der klinischen Krone < 1/3 (Grad 2)

Schwer

Verschleiß mit Dentinexposition

okklusale/inzisale Verkürzung der klinischen Krone > 1/3 und < 2/3 (Grad 3)

unabhängig von nicht-okklusalem/nicht-inzisalem Verschleiß

Extrem

Verschleiß mit Dentinexposition

okklusale/inzisale Verkürzung der klinischen Krone > 2/3 (Grad 4)

unabhängig von nicht-okklusalem/nicht-inzisalem Verschleiß

Bezüglich des Schweregrades von Zahnverschleiß werden in der Literatur ebenfalls unterschiedliche Begriffe parallel verwendet. Auch hierfür wurde mittlerweile eine eindeutige Terminologie vorgeschlagen2. Gewählt wurden die Begriffe gering, moderat, schwer und extrem (siehe Tabelle 1-2). Die Terminologie geht von Verschleißskalen aus, die in Kapitel 2.3 besprochen werden. Ein Konsensusbericht formuliert schweren Verschleiß als „Zahnverschleiß mit bemerkenswertem Verlust der Zahnhartsubstanz mit Dentinfreilegung und einem erheblichen Verlust (> 1/3) der klinischen Krone“3. In diesem Konsensusbericht werden in Bezug auf das Ausmaß ausschließlich die Begriffe „kein Zahnverschleiß“ und „schwerer Zahnverschleiß“ aufgeführt, obwohl der Gewebeverlust allmählich auftritt. Ebenso wenig werden die Bereiche Herkunft oder Verteilung von Zahnverschleiß thematisiert. In diesem Kapitel werden deshalb die zuvor erwähnten Vorschläge in Bezug auf Herkunft, Ausmaß und Verteilung von Zahnverschleiß ergänzend beschrieben2.

1.2 Ätiologie

Intrinsischer mechanischer Verschleiß wird durch gegenseitigen Kontakt der Zähne verursacht und ist daher an jenen Flächen erkennbar, die bei der statischen und dynamischen Okklusion (okklusal und inzisal alle Zähne sowie palatinal des zweiten Sextanten – die sechs Oberkieferfrontzähne) mit einbezogen sind. Intrinsischer mechanischer Verschleiß entsteht während des Kauvorgangs (physiologischer mechanischer Verschleiß). Studien zufolge beträgt dieser Verschleiß etwa 29 Mikron pro Jahr für Molaren und etwa 15 Mikron pro Jahr für Prämolaren, was einem Verlust von ungefähr 1,7 bzw., 0,9 mm (1740 und 900 Mikron) im Verlauf von 60 Jahren entspricht4. Eine andere Untersuchung weist nach, dass dieser Verlust bei oberen mittleren und unteren Schneidezähnen auf 60 Jahre umgerechnet etwa 1 und 1,5 mm (1010 und 1460 Mikron) beträgt5. Gemäß diesen Studienergebnissen verschleißen also in einem Zeitraum von 60 Jahren die Molaren am meisten (1740 Mikron), gefolgt von den Schneidezähnen im Unterkiefer (1460 Mikron), den Schneidezähnen im Oberkiefer (1010 Mikron) und den Prämolaren (900 Mikron). Ray und Kollegen erkannten bei Männern und bei Frauen gleichermaßen viel Verschleiß; meist wird jedoch bei Männern mehr Verschleiß konstatiert6. In einer kürzlich durchgeführten Studie unter einer repräsentativen Gruppe Erwachsener der niederländischen Bevölkerung wurde bei Männern ebenfalls ein größerer Verschleiß als bei Frauen nachgewiesen7.

Intrinsischer mechanischer Verschleiß wird durch Bruxismus (nicht-physiologischer mechanischer Verschleiß), insbesondere durch Zähneknirschen, beschleunigt. Es liegt kein linearer Zusammenhang zwischen Bruxismus und intrinsischem mechanischem Verschleiß vor8, bzw. es ist vom Ausmaß des Verschleißes nicht ablesbar, ob es sich um Bruxismus handelt, und falls ja, in welchem Maße. Diese Feststellung lässt sich durch die Tatsache erklären, dass der entstandene Zahnverschleiß eine Addition von sowohl auf Bruxismus als auch auf den Kauvorgang zurückzuführenden Verschleiß ist. Ausgesetzt sind die Zähne darüber hinaus den anderen Subtypen des Zahnverschleißes (extrinsischer mechanischer Verschleiß sowie intrinsischer und extrinsischer chemischer Verschleiß).

Verschiedene extrinsische Faktoren lösen extrinsischen mechanischen Verschleiß aus (immer nicht-physiologischer mechanischer Verschleiß). Die häufigste Ursache ist ein übertriebener Gebrauch von (zu) hartem Material für die Mundpflege (bspw. eine harte Zahnbürste). Orale Gewohnheiten, wie Kauen an Fingernägeln oder Stiften, die Nutzung von Mundstücken für Blasinstrumente oder Raucherzubehör, sowie intraorale Piercings können ebenfalls zu extrinsischem mechanischem Zahnverschleiß führen.

Chemischer Verschleiß wird durch Säureeinwirkung verursacht, entweder intrinsisch oder extrinsisch; dies ist immer nicht-physiologisch. Ein intrinsischer Faktor ist Magensäure, die durch Aufstoßen (Regurgitation), häufiges Erbrechen (bspw. wegen Alkoholmissbrauch oder Essstörungen) oder gastroösophageale Refluxkrankheit (gastro-esophageal reflux disease, GERD) in die Mundhöhle gelangt9. Ebenso wie bei Bruxismus liegt keine lineare Beziehung zwischen GERD und intrinsischem chemischem Zahnverschleiß vor10. Abgesehen von intrinsischen Faktoren wie Magensäure lassen sich durch die moderne westliche Ernährung viele extrinsische Faktoren ermitteln, wie die Einnahme von Säure beispielsweise in Form von Zitrusfrüchten, Erfrischungsgetränken, Obstsäften, Sportgetränken, Mixgetränken aus Obstsaft und Alkohol sowie Wein. Andere Ursachen für extrinsischen chemischen Verschleiß sind bestimmte Medikamente (z. B. Vitamin-C-Tabletten und Aspirin) sowie langfristiges Arbeiten in einer sauren Umgebung (z. B. in einem Schwimmbad oder in einer Akkufabrik).

Der Begriff „nicht-physiologischer Zahnverschleiß“ wird oben in Bezug auf die Herkunft verwendet, wobei festzuhalten ist, dass intrinsischer mechanischer Zahnverschleiß teils physiologisch ist (denn der Kauvorgang ist als Ursache immer vorhanden), aber auch teils nicht-physiologisch sein kann (wenn zudem Bruxismus vorliegt). Die übrigen drei Subtypen (extrinsisch mechanisch, intrinsisch chemisch und extrinsisch chemisch) sind immer nicht-physiologisch, denn sie treten nicht zwangsläufig auf. Der Begriff „pathologischer Verschleiß“ wurde schon von Smith und Knight in Bezug auf den Schweregrad des Verschleißes erwähnt11. Sie betrachteten Zahnverschleiß dann als pathologisch, wenn „so viel Verschleiß aufgetreten ist, dass das Gebiss nicht mehr gut funktionieren kann (und/oder es sich äußerlich verschlechtert hat), und Zahnverlust auftritt, bevor der Patient stirbt“. In dem schon erwähnten Konsensusbericht3 wird der Begriff „pathologisch“ ebenfalls in Bezug auf den Verlust von Funktion und Ästhetik eingesetzt, aber auch in Bezug auf das Patientenalter sowie auf die Konsequenzen für den Patienten und auf eventuelle restaurative Maßnahmen („tooth wear which is atypical to the age of the patient, causing pain or discomfort, functional problems, or deteriorations in esthetic appearance, which, if progressing, may give rise to undesirable complications of increasing complexity“). Auch wenn diese Beschreibung korrekt ist, bietet sie dem Behandler unzureichende Anhaltspunkte für die Diagnostik und Behandlung.

In Kapitel 2.1 wird ein System beschrieben, das für die Interpretation des Status von Zahnverschleiß sehr hilfreich ist. Es wird erläutert, welche Prozesse den „Angriff“ auf die Zahnhartsubstanzen verursachen. Intraoral gibt es jedoch einen „Verteidigungsmechanismus“, der regelt, in welchem Maß Zahnverschleiß auftreten kann. Unterschiede in der Dicke und Härte des Schmelzes bestimmen, wann diese äußerste Schicht abgenutzt ist, und auch die Zusammensetzung des Dentins beeinflusst den Verschleißprozess. Allerdings lassen sich diese Unterschiede intraoral nicht messen. Das Gleiche gilt für die Zusammensetzung der Pellikel (Schmelzoberhäutchen). Es wurde nachgewiesen, dass die Pellikel nicht nur bei der Entstehung und Prävention von Karies und Gingivitis, sondern auch beim Zahnverschleiß eine wichtige Rolle spielen12. Bisher fehlen noch Instrumente, um die Zusammensetzung der Pellikel direkt am Behandlungsstuhl zu bestimmen. Messbar sind eine Reihe von Speichelfaktoren (Menge, Säuregrad und Pufferkapazität). Wenn die Speichelmenge abnimmt, lässt die schmierende Wirkung nach, sodass mit zunehmendem mechanischem Verschleiß gerechnet werden muss. Sobald die Pufferwirkung nachlässt, kommt es immer häufiger auch zu chemischem Verschleiß. Wenn der Speichel selbst schon relativ sauer ist, kann er nicht als Schutzmechanismus auftreten. Die Speichelfaktoren können sich durch eine Schädigung der Speicheldrüsen ändern. Geringere Speichelproduktion (Hyposalivation) kann folglich zu einem objektiv trockenen Mund oder subjektiven Gefühl der Mundtrockenheit (Xerostomie) führen. Auslöser für eine eingeschränkte Funktion der Speicheldrüsen sind beispielsweise Bestrahlungen im Kopf-Hals-Bereich sowie diverse Autoimmunerkrankungen, wie das Sjögren-Syndrom13, rheumatoide Arthritis14 und Sklerodermie15. Die Einnahme verschiedener Arzneimittelgruppen kann eine geringere Speichelproduktion mit sich bringen, insbesondere wenn mehrere Medikationen gleichzeitig eingenommen werden16. Darüber hinaus haben Rauchen, Kaffee, Alkohol und Drogen einen negativen Einfluss auf die Speichelzusammensetzung17. Die gleichen Faktoren können außerdem zu einem fortschreitenden Bruxismus führen18.

2

Tooth Wear Evaluation System (TWES): Diagnostik

Peter Wetselaar, Frank Lobbezoo

2.1 Basisdiagnostik, Einleitung

2.2 Erkennen und Qualifizieren

2.3 Schweregrad festlegen, Quantifizierung

2.4 Dokumentation

2.5 Erweiterte Diagnostik, Einleitung

2.6 Quantifizierung, detailliert okklusal/inzisal und nicht-okklusal/nicht-inzisal

2.7 Anamnese, Fragebögen, Speichelanalyse

2.1 Basisdiagnostik, Einleitung

Diagnostik und Behandlungsplanung bei Zahnverschleiß sind anspruchsvolle Vorhaben und erfordern deshalb einen vielschichtigen Ansatz2,19. In Bezug auf die Diagnostik sind zwei Schritte unverzichtbar. Der erste wesentliche Schritt beinhaltet das Erkennen von Zahnverschleiß und seinen Subtypen (Qualifizierung der Abnutzung). Im zweiten Schritt sollte man sich einen Eindruck vom Schweregrad des Zahnverschleißes verschaffen (Quantifizierung der Abnutzung). Dies gelingt nur im Vergleich zur ursprünglichen Zahnmorphologie.

Zur Qualifizierung von Zahnverschleiß wurden indirekte Verfahren entwickelt, die einen guten Einblick in den Verschleißprozess erlauben2, sich aber nicht für die tägliche Praxis eignen. Zum Thema der Qualifizierung direkt am Behandlungsstuhl gibt es bereits Veröffentlichungen, z. B. von Gandara und Truelove21 sowie von Ganss und Lussi22, teils mit inhaltlichen Überschneidungen. Mithilfe der in Kapitel 2.2 angeführten klinischen Merkmale sollte es möglich sein, die verschiedenen Subtypen von Zahnverschleiß voneinander zu unterscheiden.

Nach der Qualifizierung ist die Quantifizierung des Zahnverschleißes wichtig. Der Schweregrad des Zahnverschleißes wird mithilfe eines Zahlensystems festgelegt. Für die Quantifizierung von Zahnverschleiß stehen verschiedene indirekte Verfahren zur Verfügung, wie Scannen, Laserverfahren und/oder die Elektronenmikroskopie23,24. Wie präzise und zuverlässig solche Verfahren auch sein mögen – für die tägliche klinische Anwendung sind sie bisher noch nicht einsetzbar. Sie helfen aber, den Verschleißprozess besser zu verstehen. Möglicherweise stehen dem Zahnarzt künftig diagnostische Hilfsmittel zur Verfügung, um Zahnverschleiß während der Behandlung akkurat zu quantifizieren, wobei man auf jeden Fall an einen Intraoralscanner denken sollte.

Für die intraorale Quantifizierung von Zahnverschleiß gibt es zudem viele Indizes. Leider bleibt die Anwendung oft auf die Gruppe der Wissenschaftler beschränkt, die die Messmethode entwickelt hat. Darüber hinaus ist kein einziger Index perfekt25–28. Es besteht also Bedarf an einem universell einsetzbaren System zur Quantifizierung des Zahnverschleißes. Dieses sollte idealerweise eine Reihe von Anforderungen erfüllen. Es sollte:

für die vier Subtypen des Zahnverschleißes verwendbar sein,

sich für alle Zahnflächen eignen,

direkt während der Behandlung, auf intraorale Aufnahmen sowie auf (digitale) Modelle anwendbar sein,

sowohl in der allgemeinen Praxis als auch für Forschungszwecke schnell und leicht einsetzbar sein,

sich zum Screenen eignen, um eine Diagnose zu stellen und den weiteren Verlauf des Verschleißes zu überwachen.

Diese Anforderungen sind vereinbar und realisierbar, wenn sich das System aus verschiedenen Modulen zusammensetzt28. Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, aber auch, um andere notwendige diagnostische Mittel mit einzubeziehen, wurde das Tooth Wear Evaluation System (TWES) entwickelt (siehe Tabelle 2-1). Das TWES wird hier nicht vollständig erläutert; in den folgenden Textabschnitten werden zur Vereinheitlichung und zum Vergleich nur die Module beschrieben, die für die Falldarstellungen in diesem Buch eingesetzt werden. Das TWES besteht sowohl aus diagnostischen Modulen (für Basis- und erweiterte Diagnostik) als auch aus Behandlungsmodulen. Dank des modularen Charakters des TWES kann der Zahnarzt jene Module auswählen, die sich für eine bestimmte Behandlungssituation am besten eignen. In einem Zahnmedizinzentrum mit breitem Leistungsspektrum werden bei umfassender Diagnostik nahezu alle Module des Systems vollauf benötigt. In der allgemeinzahnärztlichen Praxis wird der Behandler für die regelmäßige Basisdiagnostik nur einen begrenzten Teil der Module benötigen.

Tabelle 2-1 Tooth Wear Evaluation System (TWES), Liste der Module

Diagnostik-Module

Basisdiagnostik

Modul Qualifizierung (Kapitel 2.2, Tabelle 2-2)

Modul Quantifizierung, Screening (Kapitel 2.3, Abb. 2-2)

Modul Quantifizierung, klinische Krone

Modul Dokumentation (Kapitel 2.4)

Erweiterte Diagnostik

Modul Quantifizierung, detailliert okklusal/inzisal und nicht-okklusal/nicht-inzisal (Kapitel 2.6, Abb. 2-3)

Modul Anamnese (medizinisch und zahnmedizinisch), Fragebogen (Kapitel 2.7)

Modul Speichelanalyse

Behandlungs-Module

Modul Beschwerden des Patienten vs. Behandlungsgründe (Kapitel 3.2, Tabelle 3-1)

Modul Behandlungsbeginn (Kapitel 3.3, Tabelle 3-2)

Modul Schwierigkeitsgrad (Kapitel 3.4, Tabelle 3-3)

2.2 Erkennen und Qualifizieren

Zur Zeit werden viele Begriffe und Beschreibungsweisen verwendet, um anzugeben, welche Subtypen des Zahnverschleißes angesichts der Untersuchung der Mundhöhle vermutet werden. Wie bereits erwähnt, bietet die Übersicht von Gandara und Truelove21 eine gute, kohärente Zusammenstellung zum Thema. Sie beinhaltet klinische Merkmale von chemischem und mechanischem Verschleiß (jeweils intrinsisch und extrinsisch). Die Übersicht wird in Tabelle 2-2 wiedergegeben, ergänzt mit den von Ganss und Lussi22 sowie Wetselaar et al.1 zusammengestellten klinischen Merkmalen. Die erfassten Merkmale können in das dafür konzipierte Modul eingetragen werden. Je mehr Merkmale eines Subtyps auftreten, desto wahrscheinlicher ist es, dass dieser Subtyp Teil des komplexen Erscheinungsbildes ist. Indem festgelegt wird, welche Subtypen (am meisten) zu dem Verschleißprozess beigetragen haben, lassen sich die ätiologischen Faktoren gezielter benennen. Damit können systematische Beratungen begonnen und präventive Maßnahmen durchgeführt werden. In Bezug auf den diagnostischen Prozess, die Überwachung und die präventiven Maßnahmen sei darauf hingewiesen, dass einige klinische Merkmale auf einen aktiven Prozess, andere auf einen inaktiven Prozess hinweisen können. Zeichen für aktive Prozesse sind:

Tabelle 2-2 TWES, Qualifizierungs-Module

Klinische Zeichen für intrinsischen und extrinsischen chemischen Verschleiß

•  1.Okklusale Kelch-, inzisale Furchen- und Kraterbildung*, Abrundung von Höckern und Fissuren**

•  2. Verschleiß nicht-okkludierender Flächen*

•  3.Hochstehende Restaurationen*, **

•  4. Breite Vertiefungen in glattem Oberflächenschmelz*, Abflachung von Erhebungen, Bildung von Vertiefungen, größere Breite als Tiefe**

•  5. Erhöhte inzisale Transluzenz*

•  6. Blankes, nicht angelaufenes Erscheinungsbild von Amalgamfüllungen*

•  7.Erhalt des Schmelzrandes in Höhe des Sulcus gingivalis***

•  8. Keine Plaque, kein Belag oder Zahnstein*

•  9. Überempfindlichkeit*

•  10. Zahnschmelz: glattes, seidig schimmerndes, seidig glänzendes Erscheinungsbild, mitunter stumpfe Oberfläche**

Klinische Zeichen für intrinsischen mechanischen Verschleiß

•  1.Glänzende Facetten*, flach und spiegelglatt**

•  2.Schmelz und Dentin nutzen sich gleichermaßen ab*

•  3.Übereinstimmender Verschleiß an okkludierenden Flächen*, korrespondierende Merkmale an den Antagonisten**, Bruxieren nach anterior, rechtslateral und/oder linkslateral***

•  4. Mögliche Frakturen von Höckern oder Restaurationen*

•  5. Abdrücke in Wange, Zunge und/oder Lippe***

Klinische Zeichen für extrinsischen mechanischen Verschleiß

•  1.Lokalisiert in den Zahnhalsbereichen*

•  2. Läsionen sind eher breit als tief *

•  3. Prämolaren und Eckzähne sind betroffen*

* nach Gandara und Truelove21

** nach Ganss und Lussi22

*** nach Wetselaar, van der Zaag und Lobbezoo1

Kursiv angegeben sind klinische Merkmale, die wiederkehrend und pathognomonisch sind.

Nicht vorhandene Beläge, Plaque oder Zahnstein (aktiver chemischer Prozess),

Schmerz oder Empfindlichkeit der Zähne (aktiver chemischer Prozess),

Anzeichen im Weichgewebe (aktiver mechanischer Prozess wie Bruxismus, Pressen des Kiefers) oder orale Gewohnheiten wie das Pressen der Zunge.

Sichtbare Anzeichen für Zahnverschleiß im Hartgewebe entwickeln sich über Jahre, weshalb sich daraus nicht der Zeitpunkt ihrer Entstehung ableiten lässt. Obwohl bezüglich der klinischen Merkmale keine „Rangordnung“ besteht, gibt es durchaus einige, die wiederkehrend und pathognomonisch sind (in Tabelle 2-2 kursiv angegeben). Die verschiedenen klinischen Anzeichen für Zahnverschleiß sind in Abbildung 2-1 zusammengestellt.

Abb. 2-1 Klinische Zeichen für Zahnverschleiß: a) Furchenbildung; b) Kelchbildung; c) Kraterbildung; d) hochstehende Restaurationen; e) Erhaltung des Schmelzrandes in Höhe des Sulcus gingivalis; f) glänzende Facetten; g) Schmelz und Dentin verschleißen gleichermaßen; h) Übereinstimmender Verschleiß an okkludierenden Flächen; i) Prämolaren und Eckzähne sind betroffen.

2.3 Schweregrad festlegen, Quantifizierung

Wenn der Zahnverschleiß wie angegeben qualifiziert und quantifiziert wurde, kann die zuvor erwähnte eindeutige Benennung in Bezug auf Herkunft, Verteilung und Schweregrad erfolgen. Dies gibt dem Behandler und auch dem Patienten eine Vorstellung vom ermittelten Zahnverschleiß und Hinweise auf einen möglichen Behandlungsbedarf sowie auf Behandlungsoptionen (siehe Kapitel 3.2 und 3.3).

2.4 Dokumentation

Eine orale Befundung ist bei jeder Kontrolluntersuchung erforderlich. Für Zahnverschleiß eignet sich der schon erwähnte TWES-Screening-Index. Abgesehen von der Quantifizierung lässt sich der orale Befund mithilfe intraoraler Aufnahmen und (digitaler) Zahnmodelle dokumentieren. Studien belegen, dass sich das Ausmaß von Verschleiß intraoral etwas besser bewerten lässt als auf Zahnmodellen, dass aber beide Vorgehensweisen zuverlässig sind31. Zudem wurde nachgewiesen, dass sich das Ausmaß des Zahnverschleißes auf intraoralen Aufnahmen ebenso gut wie auf Zahnmodellen bewerten lässt32,33. Auch aufgrund eines generell langsam fortschreitenden Verschleißprozesses ist es wohl nicht nötig, jedes (halbe) Jahr orale Aufnahmen zu erstellen. Alle zwei Jahre scheint offenbar angemessen zu sein, auch im Vergleich zu häufigeren Bissflügelaufnahmen bei erhöhtem Kariesrisiko. Zuvor erstellte Aufnahmen können hinzugezogen werden, wenn der Patient Beschwerden hat oder der Behandler einen eindeutig andersartigen Verschleiß wahrnimmt. Wenn aufgrund von Zeitmangel eine Quantifizierung während der regulären Kontrolle nicht möglich ist, kann diese mithilfe von intraoralen Aufnahmen im Nachhinein durchgeführt werden. Die Anfertigung von Zahnmodellen sollte erst erfolgen, wenn ein restaurativer Behandlungsplan erstellt wurde. Röntgenbilder können das Fortschreiten von Zahnverschleiß nicht dokumentieren.

2.5 Erweiterte Diagnostik, Einleitung

Es gibt drei Gründe, warum sich ein Zahnarzt für eine erweiterte Diagnostik entscheidet: Erstens, weil der Behandler in dem Screening-Modul einen Zahnverschleiß mit einem okklusalen/inzisalen Verschleißgrad von 2 oder höher (also zumindest moderatem Verschleiß) feststellt; zweitens für eine sorgfältige Überwachung des Verschleißes, um sicherzustellen, dass die vorgeschlagenen Präventivmaßnahmen (die Überwachung des Zahnverschleißes) funktionieren; drittens, weil auch dann eine detailliertere Graduierung nötig sein kann, wenn bereits ein Behandlungsplan erstellt wurde. Dafür gibt es im TWES das Modul Quantifizierung, detailliert okklusal/inzisal und nicht-okklusal/nicht-inzisal.

2.6 Quantifizierung, detailliert okklusal/inzisal und nicht-okklusal/nicht-inzisal

Wo der TWES-Screening-Index mit dem DPSI vergleichbar ist, könnte das Zahndiagramm aus diesem Modul mit einem Parodontalstatus verglichen werden. Für die Quantifizierung des okklusalen/inzisalen Verschleißes wird eine achtstufige Ordinalskala eingesetzt. Diese Skala wurde basierend auf der schon erwähnten fünfstufigen Ordinalskala weiterentwickelt30. Die achtstufige Ordinalskala für okklusale/inzisale Flächen kombiniert mehrere Systeme, die von Pullinger und Seligman34, Lobbezoo und Naeije30 und John et al.35 beschrieben wurden. Um nicht-okklusalen/nicht-inzisalen Zahnverschleiß quantifizieren zu können, wurde eine dreistufige Ordinalskala entwickelt, ausgehend von den Systemen, wie sie Lussi et al.36 und Ten Cate und Imfeld37 beschrieben haben. Sowohl die achtstufige als auch die dreistufige Ordinalskala haben sich als zuverlässig erwiesen. Dies gilt sowohl für den intraoralen Gebrauch als auch den Einsatz auf Zahnmodellen31. Nachgewiesen wurde, dass mit diesen detaillierteren Skalen Veränderungen des Zahnverschleißausmaßes über einen längeren Zeitraum dokumentiert werden können38. Das dafür einsetzbare Schema wird in Abbildung 2-3 dargestellt.

Abb. 2-3 TWES, Quantifizierungs-Modul, detailliert okklusal/inzisal und nicht-okklusal/nicht-inzisal. Damit das Schema so eindeutig und so schnell wie möglich einsetzbar ist, sollte man die nachstehende Reihenfolge beachten:

1. Durchkreuzen der nicht vorhandenen Zähne, um das Ausfüllen entsprechender Fächer zu vermeiden;

2. Durchkreuzen der Zähne mit direkter oder indirekter Restauration, die (nahezu) alle Flächen einschließt, denn hier lässt sich kein Verschleißgrad mehr bestimmen;

3. erst den okklusalen/inzisalen Verschleißgrad (achtstufige Ordinalskala) aller Zähne notieren, beginnend bei Zahn 18 bis Zahn 48;

4. anschließend den bukkalen Verschleißgrad (dreistufige Ordinalskala) aller Zähne notieren, beginnend bei Zahn 18 bis Zahn 48;

5. schließlich den palatinalen/lingualen Verschleißgrad (dreistufige Ordinalskala) aller Zähne notieren, beginnend bei Zahn 18 bis Zahn 48.

2.7 Anamnese, Fragebögen, Speichelanalyse

Mit einer sorgfältigen medizinischen und zahnmedizinischen Anamnese beginnt jede (zahnmedizinische) Behandlung39. Natürlich gilt dies auch bei Zahnverschleiß. Wenn in der allgemeinen Praxis die medizinische Anamnese vorgenommen wurde, kann nach der Überweisung das Erstgespräch direkt mit diesem Thema beginnen. Die Erhebung der medizinischen Anamnese ergibt die sogenannte ASA-Klassifikation (American Society of Anaesthesiologists score I, II, III, IV und V), die für die Einschätzung eines eventuellen Behandlungsrisikos wichtig ist40 (New Classification of Physical Status. Anesthesiology, 1963). So können eventuell vorhandene systemische Erkrankungen erkannt werden. Von einigen dieser Erkrankungen ist bekannt, dass sie sich auf das Ausmaß des Zahnverschleißes auswirken können. Dazu gehören Asthma, Diabetes, Autoimmunerkrankungen wie das Sjögren-Syndrom und die gastroösophageale Refluxkrankheit (gastro-esophageal reflux disease, GERD). Wichtig sind außerdem Fragen in Bezug auf Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich, Erbrechen, Speicheldrüsendysfunktion und Xerostomie sowie zu eingenommenen Medikamenten, zum Konsum von Genussmitteln (Rauchen, Alkohol, Drogen, Koffein) und zur Ernährungsweise.

Bei der zahnmedizinischen Anamnese ist auch eine Reihe spezifischer Fragen essenziell. Falsche Putzgewohnheiten (harte Zahnbürste, grobe Putzmittel) können extrinsischen mechanischen Zahnverschleiß auslösen. Der Gebrauch von Mundspüllösungen (saure Komponenten) kann extrinsischen chemischen Zahnverschleiß (mit-)verursachen, während der Gebrauch von Fluorid eine schützende Wirkung haben kann41.

Fragebögen zum Thema Zahnverschleiß sind noch kaum in Gebrauch. Fachzahnärzte nutzen diese bereits häufiger als Allgemeinzahnärzte. Erläuterungen der für den Zahnverschleiß einsetzbaren Fragebögen wurden bereits an anderer Stelle ausführlich dargelegt2,42.

Speichel stellt den wichtigsten intraoralen biologischen Faktor für die Prävention von Zahnverschleiß dar. Der Speichel spielt eine Rolle bei der Ausbildung der Zahnpellikel, kann einer Demineralisierung vorbeugen und die Remineralisierung unterstützen43. Auf einfache Weise kann der Zahnarzt eine Reihe von Speichelparametern erheben. Auch das ist nicht Thema dieses Buches, wird aber an anderer Stelle besprochen2,42.

3

Tooth Wear Evaluation System (TWES): Management und Therapie

Peter Wetselaar, Frank Lobbezoo

3.1 Management und Therapie

3.2 Behandlungsanliegen vs. Behandlungsgründe

3.3 Therapiebeginn

3.4 Schwierigkeitsgrad

3.1 Management und Therapie

Nach sorgfältiger Diagnose des vorliegenden Zahnverschleißes mithilfe oben beschriebener TWES-Module erstellt der Behandler zusammen mit dem Patienten einen Behandlungsplan. Geklärt werden sollte natürlich, ob der Patient überhaupt ein Behandlungsanliegen hat. Anschließend muss der Zahnarzt die Gründe für eine Behandlung erläutern und klassifizieren. Dafür eignet sich das TWES-Modul Behandlungsanliegen vs. Behandlungsgründe (Tabelle 3-1)44.

Tabelle 3-1 TWES, Modul Behandlungsanliegen vs. Behandlungsgründe

Kein Behandlungsanliegen

Keine Behandlungsgründe

>> keine restaurative Behandlung, reine Überwachung

Behandlungsanliegen

Keine Behandlungsgründe

>> Beratung und Überwachung

>> eventuell restaurative Behandlung

Kein Behandlungsanliegen

Behandlungsgründe

>> Beratung (überzeugt Patienten möglicherweise von der Notwendigkeit restaurativer Behandlung), Präventivmaßnahmen ergreifen und überwachen

Behandlungsanliegen

Behandlungsgründe

>> restaurative Behandlung

3.2 Behandlungsanliegen vs. Behandlungsgründe

Es lassen sich unterschiedliche Gründe benennen, weshalb Patienten mit Zahnverschleiß um Behandlung bitten:

Überempfindlichkeit und/oder Schmerzen

Eingeschränkte (Kau)funktion

Eine unzureichende Ästhetik

Absplittern der Zähne und/oder Restaurationen

Ein fünfter Grund, weshalb Patienten um Behandlung bitten können, kann die Sorge über den Zustand und/oder die Prognose des Gebisses sein, beispielsweise nach einem Beratungsgespräch oder bei einem altersspezifisch atypischen Verschleiß. Wie bereits erläutert, können Differenzen zwischen dem, was den Patienten beunruhigt, und den Einschätzungen des Behandlers bestehen45. Deshalb haben sich die Behandlungsansätze im Laufe der Zeit von einem Experten- zu einem Patientenansatz verschoben. Untersuchungen in einer Überweisungspraxis46 zeigten, dass ein ästhetisches Behandlungsanliegen öfter vorkam als andere Gründe (Empfindlichkeit, Schmerz, eingeschränkte Funktion). Als Hilfestellung für den Allgemeinzahnarzt wurde das Modul Behandlungsbeginn entwickelt.

3.3 Therapiebeginn

Der Zahnarzt hat die Wahl zwischen zwei Behandlungsoptionen, nämlich Beraten und Beobachten oder einer restaurativen Therapie. Bei einer Beratung werden dem Patienten die möglichen Ursachen für vorhandenen Zahnverschleiß sowie die Möglichkeiten, weiteren Zahnverschleiß zu verlangsamen oder zu vermeiden (Präventivmaßnahmen) erläutert. Beobachten beinhaltet die regelmäßige systematische Kontrolle des Zahnverschleißes mithilfe der Quantifizierungsmethoden des TWES sowie der Erstellung von oralen Aufnahmen (siehe Kapitel 2.4, Dokumentation). So lässt sich feststellen, ob die Präventivmaßnahmen Wirkung zeigen. Die Überwachung ist ein aktiver Prozess, der Zeit und Achtsamkeit erfordert. Ziel ist es, weiteren Zahnverschleiß zu verzögern oder ihm vorzubeugen. Ein zweites wichtiges Ziel besteht darin, eine restaurative Therapie so lange wie möglich hinauszuzögern, die allerdings folgende Vorteile bietet:

Verminderung oder Behebung von Sensitivität und/oder Schmerz;

Verbesserung der Kaufunktion;

Verbesserung der orofazialen Ästhetik;

weiteres Abbröckeln/Zerbrechen von Restaurationen und/oder Zahnhartsubstanzverlust verhindern.

Die Nachteile einer restaurativen Therapie werden oft ignoriert. So kann eine restaurative Therapie auch den Restaurations- und/oder Zahnhartsubstanzverlust fördern (insbesondere, wenn die Restauration mithilfe indirekter invasiver Behandlungsmethoden durchgeführt wird). Man sollte sich unbedingt vor Augen führen, dass jede Behandlung, auch bei Zahnverschleiß, eine begrenzte Lebensdauer hat47 und dass der Restaurationszyklus, sobald er einmal eingeleitet wurde, stets wiederholt werden muss. Wenn ein eindeutiges Behandlungsanliegen vorliegt, kann das Modul Behandlungsbeginn dem Behandler bei der Entscheidung für eine der beiden oben genannten Behandlungsoptionen helfen. In dem Modul Behandlungsbeginn wird zwischen primären und sekundären Kriterien unterschieden. Die primären Kriterien sind:

Verschleißgrad (Schweregrad);

betroffene Flächen;

Anzahl betroffener Zähne (Verteilung).

Die sekundären Kriterien sind:

Geschwindigkeit des Verschleißprozesses;

Alter des Patienten;

Ätiologie (Herkunft) des Zahnverschleißes.

Der wechselseitige Zusammenhang wird in Tabelle 3-2 dargestellt.

Tabelle 3-2 TWES, Modul Behandlungsbeginn

Beratung/Kontrolle

Therapie

Verschleißgrad

0, 1, 2

3, 4

Betroffene Flächen

Nicht-okklusal/nicht-inzisal | nicht palatinal Sextant 2

Okklusal/inzisal | palatinal Sextant 2

Betroffene Zähne/Sextanten

Lokal

Generalisiert

Geschwindigkeit

Langsam

Schnell

Alter

Alt

Jung

Ätiologische Faktoren

Beeinflussbar

Nicht beeinflussbar

3.3.1   Primäre Kriterien

Die primären Kriterien beziehen sich auf das Ausmaß des Zahnhartsubstanzverlusts, auf den konstatierten Verschleißgrad (Schweregrad), auf die betroffenen Flächen und auf die Anzahl der Zähne/Sextanten mit Verschleiß (Verteilung).

Verschleißgrad (Schweregrad)

Wie bereits erwähnt, sollte sich der Zahnverschleiß idealerweise auf den Schmelz beschränken, denn:

a.der Schmelz wirkt schützend (Empfindlichkeit/Schmerz);

b.die Haftung von Komposit oder anderen Restaurationsmaterialien ist am Zahnschmelz stärker als am Dentin;

c.das weichere, freiliegende Dentin verschleißt schneller als der Schmelz;

d.eine restaurative Therapie kleineren Umfangs ist einfacher, als wenn bereits ein großer Teil eines Zahns verloren gegangen ist.

Betroffene Flächen (beteiligt an statischer/dynamischer Okklusion)

Wenn das Dentin auf den statisch/dynamisch okkludierenden Flächen exponiert ist, kann ein beschleunigter Zahngewebeverlust zu einer Verkürzung der klinischen Krone, einer dentoalveolären Kompensation und/oder einem Verlust der Bisshöhe führen. Deshalb wird Gewebeverlust auf diesen Flächen schneller zu einem restaurativen Eingriff führen als auf den anderen Flächen. Die Palatinalflächen der Zähne des Oberkieferfrontsextanten können dem Behandler schnell entgehen. Deshalb muss ihnen besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden. In einer Studie wurde festgestellt, dass bei chemischem Verschleiß der Palatinalflächen der Oberkieferfrontzähne mit Dentinexposition sofort eine restaurative Therapie begonnen werden müsse48. Eine gute Behandlungsoption (frühe Intervention) ist die Methode nach Dahl (siehe Kapitel 4.2). Wie nachstehend erläutert wird, hängt die Wahl noch von anderen Faktoren (sekundären Kriterien) ab.

Die Anzahl der Zähne (Verteilung)

Je mehr Zähne/Sextanten Zahnverschleiß zeigen, desto schwieriger kann die restaurative Wiederherstellung werden (analog zu den Gründen in Punkt 2: Betroffene Flächen). Auch hier kann eine frühzeitige Intervention etwas bewirken, beispielsweise bei einem Patienten mit intrinsischem mechanischem Zahnverschleiß, dessen vier Eckzähne exponiertes Dentin aufweisen, die Schneidezähne und Prämolaren aber durch die Eckzahnführung noch vor einem Verschleiß geschützt sind. Schreitet der Verschleiß der Eckzähne fort, so werden auch die Nachbarzähne (Schneidezähne und Prämolaren) sowie später noch weitere Zähne fortschreitenden Verschleiß aufweisen, weil die Eckzahnführung in eine Gruppenführung übergegangen ist. In solch einem Fall kann präventiv eine restaurative Therapie angeboten werden (siehe Kapitel 4.2). Natürlich kann die Eckzahnführung nur erreicht werden, wenn die Relation zwischen den Zahnbögen dieses Führungskonzept zulässt.

3.3.2   Sekundäre Kriterien

Wie bereits erwähnt, handelt es sich bei der Geschwindigkeit des Verschleißprozesses, dem Alter des Patienten und der Ätiologie des Zahnverschleißes um sekundäre Kriterien49. Eine restaurative Therapie muss frühzeitig erwogen werden, wenn der Verschleißprozess schnell voranschreitet, der Patient jung ist und die Ätiologie nicht oder nur schwer zu beeinflussen ist. Die Geschwindigkeit, mit welcher der Zahnverschleiß verläuft, lässt sich nur dann beurteilen, wenn der Zahnverschleiß schon zu früheren Zeitpunkten dokumentiert wurde. Die regelmäßige Dokumentation ist also unerlässlich. Es liegen kaum Daten über einen „normalen“ physiologischen Verschleißgrad in Bezug auf ein bestimmtes Alter vor. Dazu ist uns lediglich eine einzige Abhandlung bekannt50. Die Autoren teilten Patienten in fünf Alterskategorien ein (≤ 25; 26–35, 36–45, 46–55, 56–65 und ≥ 66 Jahre) und gaben an, in der Altersgruppe 36–45 Jahre dürfe der okklusale/inzisale Verschleiß nicht mehr als Grad 2 in ihrem Tooth Wear Index betragen (TWI; Schneidezähne: „loss of enamel just exposing dentin“; Eckzähne: „defect less than 1 mm deep“; Prämolaren/Molaren: „loss of enaml exposing dentin for less than one third of the surface“). Mehr Verschleiß in dieser Altersgruppe betrachteten sie als pathologisch.

Zu ätiologischen Faktoren, die sich schwer beeinflussen lassen, gehören beispielsweise Schlafbruxismus und Essstörungen. Als durchaus beeinflussbare Faktoren gelten beispielsweise das Essmuster sowie bestimmte Putzgewohnheiten.

3.4 Schwierigkeitsgrad

Die restaurative Therapie des Zahnverschleißes kann mühsam und zeitraubend sein. Zu den allgemeinen Schwierigkeiten, die nachstehend beschrieben werden, gibt es auch eine Reihe spezifischer Faktoren für den Zahnverschleiß, welche die Therapie erschweren. Diese spezifischen Faktoren werden in dem TWES-Modul Schwierigkeitsgrad dargestellt (Tabelle 3-3). Die Tabelle gilt als Leitfaden für den Hauszahnarzt. Er kann die in der Tabelle aufgeführten Faktoren Punkt für Punkt abarbeiten und so verhindern, dass während der Behandlung unvorhergesehene Probleme auftreten. Darüber hinaus kann der Behandler auf der Grundlage dieses Moduls entscheiden, ob er die Behandlung selbst durchführt oder einen auf diesem Gebiet erfahreneren Kollegen hinzuzieht. Bestimmte spezifische komplizierende Faktoren aus dem Modul Schwierigkeitsgrad (z. B. zuvor vorgenommene Behandlungen auf Zahn- und Dentinebene, andere dentale Probleme, die maxillomandibuläre Relation und/oder eine gestörte statische und/oder dynamische Okklusion) werden den Behandler in die Richtung einer bestimmten Behandlungsoption leiten. Beispielsweise kann bei einem verschlissenen Gebiss mit bisher wenigen Vorbehandlungen eine direkte Komposittechnik angewendet werden, aber bei einem Gebiss, bei dem bereits eine indirekte restaurative Behandlung stattgefunden hat, besteht der neue Behandlungszyklus wieder aus indirekten restaurativen Behandlungsoptionen.

Tabelle 3-3 TWES, Modul Schwierigkeitsgrad

Faktoren

Definition

Grund

Verschleißgrad

Grad 0, 1a, 1b, 1c, 2, 3a, 3b, 4

Je mehr Zahngewebeverlust besteht, desto größer ist der anatomische Formverlust und desto schwieriger gestaltet sich die Restauration.

Betroffene Flächen

Okklusal/inzisal und Palatinalflächen des Sextanten Oberkieferfront vs. sonstige nicht-okklusale/nicht-inzisale Flächen

Wenn es in diesen Bereichen zu einem Verlust von Zahngewebe kommt, kann es zu einem Verlust der Bisshöhe und/oder einer Störung der statischen und/oder dynamischen Okklusion kommen. Das Gebiss ist in diesem Fall schwieriger aufzubauen, als wenn andere Bereiche betroffen sind.

Anzahl betroffener Zähne

Lokal vs. generalisiert

Wenn mehrere Zähne betroffen sind, wird die Wiederherstellung immer schwieriger, weil immer mehr Referenzpunkte verloren gegangen sind.

Zu restaurierende(r), schon zuvor behandelte(r) Zahn/Zähne

Fissurenversiegelung oder direkte Restauration

Eine unzulängliche Versiegelung oder nicht adhäsiv befestigte Restauration muss erst entfernt werden; Lokalanästhesie ist ggf. notwendig; Möglichkeit eines anderen dentalen Problems (Karies oder endodontisch).

Indirekte Restauration

Wenn Zahnbogen, Bisshöhe usw. angepasst werden müssen, ist die Anpassung bzw. der Ersatz bestehender indirekter Restaurationen evtl. ebenfalls notwendig; Risiko anderer Probleme (Karies, endodontisch oder parodontal).

Schon zuvor behandeltes Gebiss

Herausnehmbarer Zahnersatz

Einerseits gelten die gleichen Argumente wie bei der indirekten Restauration, andererseits lässt sich eine Behandlung durch bestehenden Zahnersatz vereinfachen.

Anderes dentales Problem

Karies

Muss erst behoben werden; Behandlung wird länger dauern; Lokalanästhesie ist ggf. notwendig; wenn Karies nicht behoben wird, könnte ein endodontisches Problem entstehen.

Endodontische Probleme

Müssen erst behoben werden; Behandlung kann wesentlich länger dauern; Behandlung kann restaurative Therapie ermöglichen (Zahnerhalt); Behandlung kann zu Zahnverlust führen.

Parodontalprobleme

Müssen erst behoben werden; Behandlung kann wesentlich länger dauern; Behandlung kann restaurative Therapie ermöglichen (klinische Kronenverlängerung); Behandlung kann zu Zahnverlust führen.

Kieferorthopädische Probleme

Behandlung kann wesentlich länger dauern.

Maxillomandibuläre Relation

Angle-Klasse I, II oder III;Relation der Front- bzw. Seitenzähne

Bei einer Angle-Klasse I ist die Restauration einfacher als bei einer Angle-Klasse II oder III; die Relation der Frontzähne ist dabei wichtiger als die Relation der Seitenzähne.

Notwendige Anpassung statische/dynamische Okklusion

Passiver Zahndurchbruch (kompensatorische Elongation)

Länger bestehender Verschleiß kann zu Elongation führen; bei lokalem Verschleiß kann dadurch die restaurative Therapie erschwert und der Behandlungsablauf verlängert werden (Dahl-Effekt abwarten); bei generalisiertem Verschleiß kann die restaurative Therapie erschwert werden, und die Bisshöhe ist erneut festzulegen.

Fehlende Anzahl funktioneller Einheiten (Diastemata/verkürzte Zahnbögen)

Wenn therapiewürdige Diastemata vorliegen, kann die Behandlung schwieriger werden (Brückenversorgung, Implantate), und es besteht die Möglichkeit eines endodontischen Problems oder einer Periimplantitis; bei verkürzten Zahnbögen kann unverhältnismäßig viel Krafteinwirkung auf das Restgebiss oder ungünstige kompensatorische Elongation auftreten und es besteht die Möglichkeit eines endodontischen oder parodontalen Problems.

Abweichender Biss (Deckbiss, Tiefbiss, Kreuzbiss)

Kann bei restaurativer Therapie den anatomischen Formen durch Platzmangel im Wege stehen.

Hanausche Quint (Kondylenbahnneigung, verschobene Okklusionsebene, Kurvenproblematik, Höckerneigung und Inzisalbahn)

Restaurative Therapie kann erschwert werden, indem direktes Restaurieren nicht mehr vorhersehbar oder sogar unmöglich ist; Möglichkeit eines endodontischen oder parodontalen Problems.

3.4.1   Allgemeine komplizierende Faktoren

Allgemeine komplizierende Faktoren können jegliche zahnärztliche Handlungen beeinflussen. So selbstverständlich sie auch zu sein scheinen, lohnt sich eine genauere Betrachtung durchaus. Nach einer guten medizinischen Anamnese ist der Zahnarzt über die allgemeine Gesundheit sowie über mögliche medizinisch-zahnmedizinische Wechselwirkungen informiert. Außerdem ist zu klären, ob der Patient körperlich imstande ist, sich einer langfristigen Behandlung zu unterziehen. Ferner sind die Position der zu behandelnden Zähne in den Zahnbögen, der Grad der Mundöffnung und eventuelle kraniomandibuläre Schmerzen zu ermitteln. All diese Faktoren können die Behandlung beeinflussen. Sind die Erwartungen eines Patienten mit verfärbten Zähnen, einer hohen Lachlinie und/oder einem „gummy smile“ bezüglich der Ästhetik hoch, so kann dies ebenfalls ein komplizierender Faktor sein.

3.4.2   Spezifische komplizierende Faktoren

Spezifische Faktoren, die die restaurative Therapie des Zahnverschleißes beeinflussen, sind:

Der Schweregrad des Zahnhartsubstanzverlusts (Verschleißgrad, Flächen sowie Anzahl betroffener Zähne/Sextanten, beziehungsweise die primären Kriterien des TWES-Moduls Behandlungsbeginn).

Zuvor durchgeführte Behandlungen am Zahn (Versiegelung, direkte/indirekte Restauration).

Zuvor durchgeführte Behandlungen am Kiefer (umfassende Kronen- und Brückenversorgung, herausnehmbare Prothesen).

„Andere“ dentale Probleme:

a.kariologisch (Primär- und/oder Sekundärkariesläsionen);

b.endodontisch (Verschleiß bis in die Pulpahöhle);

c.parodontologisch (z. B. die Notwendigkeit einer klinischen Kronenverlängerung oder mobile Frontzähne, die die Dahl-Methode verhindern; die Dahl-Methode wird in den Fallpräsentationen erläutert);

d.kieferorthopädisch (z. B. die Notwendigkeit erst Zahnengstand zu beseitigen oder eine andere Optimierung der Zahnpositionen in den Zahnbögen).

Die maxillomandibuläre Relation (Optimierung des Verhältnisses beider Zahnbögen mithilfe orthognater Chirurgie).

Gestörte statische und/oder dynamische Okklusion (z. B. dentoalveoläre Kompensation, verminderte vertikale Dimension, verminderte Bisshöhe, abweichende Bissverhältnisse wie ein Tiefbiss, Gaumenbiss und/oder Kreuzbiss und/oder eine reduzierte Anzahl okklusaler Einheiten).

4

Restaurative Therapie

Peter Wetselaar, Frank Lobbezoo

4.1 Allgemeine Ausgangslage

4.2 Frühe Maßnahmen

4.3 Umfassende Maßnahmen

4.1 Allgemeine Ausgangslage

Im vorliegenden Buch wird eine Reihe restaurativer Behandlungsoptionen bei Zahnverschleiß vorgestellt. Der Zahnarzt verfügt über die gleichen Möglichkeiten wie sie ihm auch sonst bei Gewebeverlust (Karies, endodontologische oder parodontale Probleme, Trauma an Zahn oder Gebiss) zur Verfügung stehen. Zur Anwendung kommen direkte Methoden (im Mund gefertigte Restaurationen), semidirekte Methoden (teils im Mund, teils laborgefertigte Restaurationen), indirekte Methoden (laborgefertigte Restaurationen) oder eine Kombination dieser Möglichkeiten. Die Wahl der Methoden und Materialien hängt einerseits von dem Behandlungswunsch des Patienten ab, z. B. bei einem hohen ästhetischen Anspruch. Andererseits spielen die in Kapitel 3 erwähnten spezifischen komplizierenden Faktoren eine Rolle, die den Schweregrad bestimmen, wie das Ausmaß des Zahnhartsubstanzverlusts, zuvor durchgeführte Behandlungen, „andere“ dentale Probleme, kieferorthopädische Probleme sowie eine gestörte statische und/oder dynamische Okklusion.

Für die Behandlung von Zahnverschleiß liegen keine Richtlinien mit wissenschaftlich bewiesener Wirkung vor. In einem Review konnte nicht nachgewiesen werden, dass eine bestimmte Restaurationsweise bei „generalisiertem Verschleiß“ einer anderen überlegen ist51